SOLICITUD DE INSCRIPCIN

POSGRADO DE ESPECIALIZACION EN SEGURIDAD, HIGIENE Y

MEDIO AMBIENTE EN LA INDUSTRIA DE LOS HIDROCARBUROS

DATOS DEL CURSO / PROGRAMA

1 Duracin

160 horas lectivas.

2 Fecha del :

al :

3 Horario:
II

DATOS PERSONALES
4

Apellidos y nombres
Apellido Paterno

Apellido Materno

Direccin electrnica (personal o de Oficina)

5 Documento de Identidad

) DNI N

6 Nacionalidad

) Peruano

7 Sexo

) Femenino

8 Direccin
Av. Jr. Calle Pasaje

Urb./ Km.

7 Formacin Profesional Universitaria

Universidad

8 Otros cursos superiores:

Especialidad

Institucin

III

DATOS DE LA ORGANIZACIN EN LA QUE TRABAJA

9 Razn Social:
10 RUC:

11 Direccin:
Av. Jr. Calle Pasaje

Urb./ Km.

Direccin electrnica (personal o de Oficina)

Telfono oficina

12

IV

Anexo

Marcar con una "X" el rea de Actividad

Fax

Comercio

DATOS DE SU CARGO
13 Cargo:
14 Area:

VI

MEDIO PUBLICITARIO POR EL CUAL SE ENTERO DEL CURSO

Pgina web

afiche

e - mail

aviso en el periodico

recomendacin

otro ___________________

INFORMACIN ADICIONAL QUE DEBE PRESENTAR

Formulario de inscripcin debidamente llenado.

Copia del Titulo Profesional

Recibo de Pago de la Matricula
Fotocopia del DNI.
2 fotos a color tamao carnet

Fecha

Firma

Declaro que la informacin aqu proporcionada es veraz.

Nota: Una vez completa esta ficha de inscripcin, favor enviarla al correo electronico al informes@ipegauni.edu.pe
(*)la fecha puede correr 15 das si no se completa el mnimo de participantes.

Nombres

Telfono y Celular

Urb./ Km.

ialidad

) Carnet de Extranjeria N

) Extranjero

) Masculino

Distrito

Grado obtenido

Curso

Urb./ Km.

Distrito

Fax
(
Industria

_____________

Servicios

Sector
) Pblico ( ) Privado
Otros (especificar)

edu.pe