Qu es la Capnometra y la Capnografa?.

Conceptos Bsicos

La capnometra es la medida del dixido de carbono (CO2) en la va area de un paciente durante su ciclo respiratorio. Su lectura se obtiene de un dgito a travs de un aparato, el capngrafo, y es la representacin nmerica de la PCO2 inhalada y exhalada por un individuo. La Capnografa es la representacin grfica de la medida de la PCO2 en funcin del tiempo, es decir, se refiere a la medida y visualizacin de los parmetros bsicos de la CO2, que incluye la CO2 al final de la expiracin (ETCO2), el CO2 inspirado y el Capnograma (figura 1)

La Capnografa es una pieza muy valiosa que nos aporta datos en tiempo real sobre la ventilacin, el metabolismo y la hemodinmica de un paciente. Sin embargo, existe cierta confusin entre los especialistas sobre su interpretacin, ya que es un concepto falso pero generalizado que la CO2 medida mediante el capngrafo es igual a la presin arterial de CO2, la PaCO2.

El propsito de este captulo es ayudar al estudiante, especialista y todo aquel profesional envuelto en el tratamiento y cuidado de pacientes bajo ventilacin mecnica, en la comprensin y entendimiento de la fisopatologa de la capnografa.

Qu es el Capnograma?

El capnograma es la representacin grfica de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio (figura 2). Al aparato que despliega grficamente la onda de la CO2 as como su representacin numrica se le denomina

capngrafo. La figura 2 ilustra la estructura completa de una onda de capnografa normal, pero para una correcta interpretacin, tenemos antes que describir una serie de conceptos fisiolgicos claves que nos ayudarn a la correcta interpretacin. A-B = Lnea de base, fase inspiratoria; B-C = Comienzo de la espiracin; C-D = Meseta o plateau espiratorio; D = Concentracin final espiratoria, ETCO2; D-E = Comienzo de la fase inspiratoria.

Figura 2. Muestra la imagen de un capnograma normal en tiempo real;

El volumen tidal o volumen corriente es la cantidad de gas que un individuo inhala y exhala durante cada ciclo respiratorio. La cantidad de CO2 que este individuo inhala durante la inspiracin es 0, ya que la cantidad de CO2 en el aire es igualmente despreciable. El dixido de carbono solo est presente en el gas expirado, y este es transportado a los pulmones a travs de la circulacin venosa, como resultado de la respiracin o del metabolismo celular.

Luego el primer concepto claro referente al capnograma es que est solo se refiere al CO2 del aire espirado que viene del alveolo, por tanto, la onda del capnograma se inicia al comienzo de la exhalacin (B), subiendo de forma abrupta hasta que todo el gas alveolar se mezcla con el gas contenido en el espacio muerto y que no contiene CO2 (B-C). A continuacin la curva adquiere una forma linear o zona denominada plateau (C-D) y que representa el equilibrio entre el CO2 del alveolo con el del gas contenido en el espacio muerto, que no tiene CO2, el extremo final de esta meseta o plateau (D) corresponde a la PCO2 al final de la expiracin o ETCO2. En este punto la expiracin finaliza y comienza la inspiracin cayendo los niveles de CO2 otra vez a 0.

Qu es la PCO2 Alveolar?

Produccin de CO2, Transporte y Eliminacin El dixido de carbono es el producto del metabolismo celular. Su produccin aumenta o disminuye

dependiendo dedistintas condiciones clnicas: Causas de disminucin de produccin CO2 Causas de aumento de produccin CO2

Aumento actividad muscular Fiebre Sepsis Hipertiroidismo

Disminucin actividad muscular Hipotermia Shock hipovolmico Hipotiroidismo Anestesia General

El dixido de carbono se transporta desde las clulas a los pulmones por la sangre venosa, en su mayor parte en forma de bicarbonato (HCO3) y en pequeas cantidades disuelto en el plasma y unido a la hemoglobina. En un adulto sano la PCO2 normal de la sangre venosa mixta (PvO2) es de 45-50 mmHg. El CO2 se difunde en los pulmones desde los capilares pulmonares hacia los alvelos. El contenido venoso de CO2 es dependiente del flujo sanguneo al alveolo, mientras que el contenido y por lo tanto la PCO2 arterial (PaCO2) es una funcin casi directa de la ventilacin alveolar. La PvCO2 es solo 5-10 mmHg superior a la PaCO2. El concepto de la PCO2 alveolar (PACO2)

La PCO2 alveolar (PACO2), es decir, la concentracin de dixido de carbono en el alveolo viene determinado por el grado en el que el CO2 se aade al alveolo y la velocidad o el grado en el que este es eliminado.

La cantidad de CO2 que tiene el alveolo est determinada por su produccin y el flujo de sangre venosa del alveolo, es decir, su perfusin (Q). Por otra parte, su eliminacin es una funcin casi directa de la ventilacin alveolar (V).

Por lo tanto, la PACO2 es el resultado de la relacin entre la ventilacin y la perfusin: El cociente = V / Q

En el caso en el que la ventilacin alveolar iguale a la perfusin sangunea pulmonar, la PACO2 es muy similar a la PaCO2, en estos casos los cambios en al PaCO2 son un reflejo casi exacto de los observados en la PACO2 (figura 3).

Sin embargo, existen otros dos supuestos en los que no hay tal coincidencia, as, en aquellos casos en los que la ventilacin es inapropiadamente alta con respecto a la perfusin, es decir existe un alto grado de espacio muerto (VD), la PACO2 es considerablemente inferior a la PaCO2 (figura 4).

Finalmente, en aquellos casos en los que la ventilacin disminuye en relacin a la perfusin, la PACO2 se aproxima a los valores de la PCO2 de la sangre venosa, es decir de la PvCO2, y d como resultado una relacin V/Q baja. Esto ocurre en aquellas situaciones clnicas en las que las vas areas o alveolares estn enfermas o un aumento en la perfusin sangunea pulmonar (figura 5).

Que es la PCO2 final expirada o ETCO2?

La presin parcial de CO2 final expirada o ETCO2 es la cantidad de ese gas que abandona el alveolo al finalizar la expiracin, siendo este el resultado de la mezcla total de gas que viene simultneamente de millones de alveolos. Como hemos visto en las figuras 3, 4 y 5, los pulmones no son fisiolgicamente homogneos y por lo tanto la ETCO2 representa la media de la mezcla de todas las PaCO2 de los diferentes tipos de alveolos. Cuando existe una funcin pulmonar normal, es decir, la relacin V/Q es tambin normal, los valores de la PaCO2 y la ETCO2 son similares y sus cambios son paralelos o similares entre ellos.

Cuando existe un predominio en el pulmn, de alveolos en los que la relacin V/Q es alta, la ETCO2 va a ser considerablemente inferior a la PaCO2. En este caso la diferencia entre ambas es un reflejo de la cantidad de la ventilacin del espacio muerto. Por lo tanto, una disminucin o un aumento del espacio muerto, da como resultado una disminucin o un aumento en la misma proporcin de la diferencia o el gradiente entre ambas. De forma que si este permanece constante, aunque los valores absolutos de ambos no sean iguales, los cambios de la ETCO2 sern un reflejo de los de la PaCO2. A veces la ETCO2 puede ser mayor que la PaO2, esto ocurre cuando en el pulmn hay un predominio de alveolos con relaciones V/Q muy bajas, sin embargo, esta posibilidad es muy poco frecuente. Por lo tanto, la ETCO2 est determinada por el predominio de alvelos con una determinada relacin V/Q, en otras palabras, desde el punto de vista terico y fisiolgico sera un monitor de la relacin V/Q del pulmn.

La diferencia o gradiente normal entre PaCO2- ETCO2

Se denomina gradiente PaCO2-ETCO2 a la diferencia que existe entre la presin de CO2 arterial y la presin de CO2 en el alveolo (ETCO2), que normalmente es de 1-5 mmHg.Esta pequea diferencia es debida al pequeo espacio muerto que existe en condiciones normales.

Esta diferencia es tambin un reflejo de que ese pulmn es fisiolgicamante normal, en otras palabras un gradiente pequeo PaCO2-ETCO2 indica normalidad.

Hay una serie de situaciones clnicas diferentes en las que este gradiente significativamente aumenta o disminuye. Por ejemplo, un aumento significativo de este gradiente se produce en pacientes con aumentos de su espacio muerto, es decir, cuando hay un incremento entre la relacin V/Q o una disminucin en la perfusin relativo a la ventilacin.

Aplicacin Clnica de la ETCO2 El error ms frecuente en la interpretacin clnica de la ETCO2, es pensar que esta es un fiel reflejo de la PaCO2, es decir, de la medida de la PaCO2 mediante una gasometra, siendo este extremo falso o al menos no totalmente verdadero ya que la

ETCO2 tiene tres determinantes fundamentales: a) La produccin de CO2 y su transporte, b) La perfusin pulmonar c) La ventilacin. Una ETCO2 de 0 habitualmente significa que el paciente no est respirando, sin embargo, tambin puede ser el resultado de un mal funcionamiento del respirador o de una desconexin del mismo. Adems, una intubacin esofgica o una desconexin del tubo de muestreo tambin dan lecturas de 0. La cada de los valores de la ETCO2 sugiere una produccin disminuida de CO2, hipotermia por ejemplo, o una disminucin en su transporte, un bajo gasto cardiaco. Un exceso de la ventilacin alveolar, hiperventilacin o un mal funcionamiento del respirador tambin dan lecturas bajas de la ETCO2 Finalmente, un aumento de la ETCO2 puede ser el resultado de una produccin excesiva de CO2, la hipertermia o sepsis, o una disminucin de la ventilacin alveolar, hiperventilacin y/o mal funcionamiento del respirador o una combinacin de ambas.

Un aumento del CO2 a lo largo del tempo, puede ser debido a: - Una disminucin de la frecuencia respiratoria, - Una disminucin volumen corriente - Un aumento del metabolismo y del consumo de O2 - Un rpido incremento de la temperatura corporal, por ejemplo hipertermia maligna. La disminucin de la CO2 a lo largo del tempo, puede ser debido a : - Un aumento de la frecuencia respiratoria - Un aumento del volumen corriente - Una disminucin del metabolismo y por lo tanto del consumo de O2 - Una disminucin de la temperatura corporal. Una elevacin de la lnea basal de CO2 indica habitualmente rehinalacin. Las causas mas frecuentes de este evento son: - Defecto en la vlvula espiratoria del respirador o equipo de anestesia - Flujo inspiratorio inadecuado - Circuitos de rehinalacin parciales - Tiempo espiratorios insufientemente cortos - Funcionamiento inadecuado del sistema de absorcin de

CO2 del equipo de anestesia

La obstruccin del flujo de gas espirado tiene como expresin un cambio en la pendiente del extremo ascendente de la onda del capnograma. Las causas mas frecuentes de este evento son: - Obstruccin del extremo espiratorio del circuito - Un cuerpo extrao en la va area superior - Broncoespasmo La accin o mejor dicho la no accin de los relajantes musculares tiene su reflejo cuando aparecen unas hendiduras o melladuras en la meseta o plateau de la onda del capnograma. Estas aparecen cuando comienza a ceder la accin de estos frmacos, retomando el paciente su ventilacin espontnea. Sus caractersticas son: - La profundidad de la hendidura es inversamente proporcional al grado de accin del frmaco. - Su localizacin es relativamente constante en cada paciente pero no tienen porque estar presentes en cada respiracin La aparicin de un capnograma normal es la mejor evidencia de que el tubo endotraqueal, est colocado en la trquea. Cuando ocurre una intubacin esofgica, no se percibe CO2 y se pueden observar curvas pequeas y decrecientes correspondiendes al escaso CO2 residual, que puede encontrase en el tracto digestivo alto. La prdida de aire por un fallo en el sello del tubo o cnula endotraqueal, se constata porque la pendiente descendente del la meseta se mezcla con la parte descendente del capnograma. Las causas son: - Manguito del tubo endotraqueal o traqueostoma desinflado o pinchado - La va area artificial es demasiado para el tamao de la del paciente

Evaluacin de la onda: - Lnea basal elevada - Extremo descendente del capnograma anormal - Permite al paciente rehinalar el gas exhalado Las oscilaciones cardiacas aparecen al final de la meseta o plateau,y durante el extremo descendente del capnograma. Estas oscilaciones se producen por la pequea compresin, que los latidos cardiacos causan al chocar con el pulmn. Sus caractersticas son: - Las oscilaciones son rtmicas y sincronizadas con la frecuencia cardiaca observada en el ECG. - En pacientes peditricos bajo ventilacin mecnica se observan durante frecuencias respiratorias bajas y/o tiempos espiratorios prolongados.