Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guia Ges CACU
Guia Ges CACU
INDICE
Glosario de trminos
Recomendaciones Claves
Flujograma
1. INTRODUCCIN
1.1 Epidemiologa del problema de salud
1.2 Alcance de la gua
1.3 Declaracin de intencin
2. OBJETIVOS
3. RECOMENDACIONES
3.1 Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica
3.1.1 Qu medidas de prevencin primaria se utilizan para el cncer
cervicouterino?
3.1.2 Cul es la mejor opcin de tamizaje?
3.1.3 Qu nomenclatura debe utilizarse en los informes citolgicos?
3.1.4 Cul es el grupo de riesgo en que el tamizaje debe ser focalizado e
intervalo de tiempo recomendado?
3.1.5 Cul es la conducta a seguir en una paciente con PAP atpico?
3.1.6 Cundo debe ser una mujer derivada a un especialista o/a la Unidad
de Patologa Cervical?
Recomendaciones claves en prevencin primaria, secundaria y sospecha
diagnstica
3.2 Confirmacin diagnstica
3.2.1 Cmo se realiza la confirmacin diagnstica de lesiones preinvasoras
e invasoras de cncer cervicouterino?
Recomendaciones claves para la confirmacin diagnstica
3.3 Intervenciones recomendadas para el tratamiento y seguimiento de
neoplasias intraepiteliales y sus recidivas
3.3.1 Cules son las alternativas de tratamiento y seguimiento para lesiones
intraepiteliales grado I?
3.3.2 Cules son las alternativas de tratamiento en lesiones intraepiteliales
de alto grado (NIE II y III/CIS)?
3.3.3 Cul es el seguimiento de las lesiones intraepiteliales NIE II y III/CIS?
3.3.4 Cul es el tratamiento para pacientes con adenocarcinoma In Situ?
3.3.5 Cules son las alternativas teraputicas y seguimiento de pacientes
que presenten recidivas de lesiones pre-invasoras?
Recomendaciones para tratamiento y seguimiento de lesiones pre-invasoras y
recidivas
3.4 Etapificacin del cncer crvico uterino
Recomendaciones para etapificacin del cncer crvico uterino
3.5 Intervenciones recomendadas para tratamiento de cncer crvico uterino
segn etapa clnica
3.5.1 Cul es el tratamiento para CaCu invasor etapa IA1?
3.5.2 Cul es el tratamiento para CaCu invasor etapa IA2?
3.5.3 Cul es el tratamiento para CaCu invasor etapa IB1?
5
6
7
8
8
9
9
10
10
10
11
12
13
14
14
15
17
18
18
22
23
23
24
25
26
26
30
31
31
32
32
33
34
35
36
37
37
38
39
39
41
42
43
43
43
60
61
44
45
45
45
46
48
48
49
49
50
59
GLOSARIO DE TRMINOS
CaCu
Cncer cervicouterino
Comit de
Oncologa
FIGO
IARC
PAP
VPH
HC II
Captura Hbrida II
PCR
UPC
IPD
NIE
Neoplasia Intraepitelial
CIS
LEC
Legrado Endocervical
Rx
Radiografa
TAC
AIS
Adenocarcinoma In Situ
LDR
HDR
RECOMENDACIONES CLAVES:
RECOMENDACIONES (nivel de evidencia)
La implementacin de programas institucionalizados favorece la
prevencin y control de cncer cervicouterino (2).
Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido
contacto con los genotipos incorporados en la vacuna, como
complemento de un Programa de tamizaje con citologa (1).
Tamizaje con citologa del cuello uterino (PAP) a las mujeres entre
25 y 64 aos con una periodicidad de 3 aos (2).
Lograr y mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al
80% en mujeres de 25-64 aos, reduce la morbi-mortalidad por
cncer cervicouterino (2).
Toda mujer con un informe de PAP positivo y/o con sospecha
clnica de cncer de cuello uterino, debe ser derivada a consulta
con especialista (2).
La confirmacin diagnstica de lesiones preinvasoras o cncer
cervicouterino, requiere del informe histolgico, emitido por mdico
anatomopatlogo (2).
Conizacin Cervical es un procedimiento diagnstico y
eventualmente teraputico en los casos que se sospeche una
microinvasin o disociacin colpo-citohistolgica en mujeres no
embarazadas (2).
A las pacientes con NIE I y antecedente de citologa previa de Bajo
Grado o atpico inespecfico, hacer seguimiento con control
citolgico cada 6 meses o con tipificacin viral para VPH a los 12
meses (2).
Pacientes con cncer invasor en etapa IA1, sin compromiso
vascular ni linftico se sugiere histerectoma total extrafascial o tipo
I de Piver (2).
Pacientes con cncer invasor en etapa IA2 que quiere conservar
fertilidad se puede realizar traquelectoma radical (2).
Pacientes con cncer invasor en etapa IB1 se sugiere histerectoma
radical tipo Piver II o III y linfadenectoma pelviana completa
bilateral. Como alternativa se puede utilizar la radioterapia con un
porcentaje similar de curacin (2).
El tratamiento de eleccin para pacientes con cncer invasor en
etapa IB2 a IVA es Radioterapia en conjunto con quimioterapia con
cisplatino (1).
Grado
Recomendacin
A
A
A
A
A
A
A
A
A
FLUJOGRAMA DE ATENCIONES
CANCER CERVICOUTERINO
Nivel Primario
Nivel Secundario
Nivel Terciario
ALTA
PAP(-)
Consultorio
BIOPSIA (-)
Laboratorio
de
Citologa
Unidad
de
Patologa
Cervical
BIOPSIA (+)
PAP (+)
Mujer PAP(+) y sospecha clnica
A. DOLOR C.P
Deteccin
Anatoma
Patolgica
MUJER
CNCER
(+)
Exmenes
Apoyo
Ginecologa
Oncolgica
(Ciruga)
Radioterapia Quimioterapia
Diagnstico
Tratamiento
1.
1.1
INTRODUCCION
Epidemiologa del problema de Salud
Total muj.
24
Ajustada
> de 15 aos
> 25 aos
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total muj.
Ajustada
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
12
11
11
10
10
10
10
10
9,7
8,9
8,1
7,6
7,5
9,8
9,6
9,3
8,7
7,6
6,9
7,2
6,8
6,6
6,1
5,9
9,8
9,7
12,3 11,3
11
11,8 10,4
> de 15 aos
17
16
15
17
15
14
14
14
14
13
12
12
11
11
11
11
10,6
> 25 aos
23
21
20
22
20
19
18
18
17
17
16
15
14
14
14
14
entre los aos 1987 y 2005, mostrando que la mayor variacin porcentual positiva,
o sea la mayor reduccin de la tasa ajustada mortalidad por cncer cervicouterino,
se logr en las regiones de Tarapac y Aysn con porcentajes de 80 y 65% de
reduccin respectivamente. La menor reduccin ocurri en la regin de Atacama
con un 20%3.
La incidencia estimada por la Unidad de Cncer del Ministerio de Salud,
basada en la evaluacin informatizada anual de los 28 Servicios de Salud del
Sistema Pblico, indica que en el ao 2008 se produjeron aproximadamente 1.000
casos nuevos. La distribucin por etapas, segn clasificacin FIGO de los casos
diagnosticados muestra que el 68,3% se diagnostica en etapas precoces (etapa I y
II) y el 7,7% en etapa IV (no se tiene informacin de los casos nuevos
diagnosticados por el Sistema Privado de Salud)4. Los nicos dos registros
poblacionales de Cncer del pas, en las Regiones de los Ros y de Antofagasta
muestran que el cncer cervicouterino corresponde al tercer lugar en ambos
registros con una tasa de 22,5 y 15 por 100.000 mujeres, respectivamente5,6.
1.2
Alcance de la Gua
1.3
Declaracin de Intencin
OBJETIVO
RECOMENDACIONES
3.1
Introduccin
Las recomendaciones de la OPS/OMS para la prevencin y control de este
cncer, tienen relacin con la existencia de un Programa institucionalizado para la
prevencin y control del cncer cervicouterino, con objetivos, estrategias
claramente definidas y ampliamente difundidas, las cuales consideren desde la
promocin hasta la paliacin.
Programas que han demostrado impacto en la reduccin de la mortalidad,
usando la citologa convencional como mtodo de tamizaje, como los
desarrollados en Finlandia, Dinamarca, Suecia, Columbia Britnica en Canad,
consideran adems, coberturas iguales o superiores al 80% focalizando el
tamizaje en mujeres entre 25 a 64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos,
existencia de registros y sistemas informticos adecuados, que permitan el
monitoreo permanente. Otro componente muy importante en el Programa es el
funcionamiento de laboratorios de Citopatologa.
Igualmente relevante es la implementacin de la atencin continua y de
calidad en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos detectados7.
10
Prevencin Primaria
3.1.1 Qu medidas de prevencin primaria se utilizan para el Cncer
Cervicouterino?
Las principales medidas descritas para prevencin primaria son la
educacin a la poblacin en relacin a la importancia de sta patologa, sus
factores de riesgo y de prevencin, como tambin la vacunacin por virus
papiloma humano (VPH).
a) Educacin a la poblacin: acerca de los factores de riesgo y posibles modos
de prevencin.
Entre los factores de riesgo conocidos destacan la edad temprana al primer
coito8, mltiples parejas sexuales, multiparidad (7 o ms partos)9, antecedentes de
infecciones de transmisin sexual, tabaquismo, inmunosupresin y otros como mal
nutricin, uso prolongado (mayor de 5 aos) de anticonceptivos orales10, esto
ltimo se relaciona especialmente con una mayor incidencia de la variedad
histolgica adenocarcinoma del cuello uterino, este aumento de incidencia, no
implica aumento en la mortalidad11.
Tambin, existen factores protectores como una dieta balanceada que
incluya consumo de frutas y verduras (rica en Betacaroteno)12,13.
En los ltimos 20 aos ha habido importantes avances en la comprensin
de la historia natural del cncer cervicouterino. Las publicaciones, indican que el
factor imprescindible y necesario para lesiones precursoras y cncer cervical son
los genotipos de alto riesgo del VPH (que se adquieren por contacto sexual)
establecindose con certeza la asociacin causal entre la presencia de algunos
genotipos de VPH de alto riesgo con el desarrollo de cncer crvico uterino14-16.
Estudios prospectivos y retrospectivos de alta calidad, han identificado la
existencia de al menos 15 genotipos con potencial carcinogentico y que son la
causa necesaria de prcticamente todos los tipos ms frecuentes de cncer de
cuello uterino y lesiones pre-invasivas17-19. No obstante, la prevalencia de la
infeccin por VPH en la poblacin, es mucho ms elevada que aquella de lesiones
precursoras y cncer; la evidencia indica que es necesario, adems, la presencia
de cofactores de riesgo.
La educacin a la poblacin acerca del conocimiento respecto a la gnesis
del cncer cervicouterino y de sus factores y cofactores, es una de las principales
herramienta a utilizar en la prevencin primaria. Esta estrategia debe incluir una
adecuada educacin en salud sexual y paternidad responsable, especialmente en
grupos adolescentes, as como la promocin acerca de los beneficios de una
alimentacin saludable. Se ha observado en estudios randomizados de
intervencin comunitaria, que la educacin aumenta el nivel de conocimiento en
las mujeres y tambin favorece en menor medida la actitud positiva para la toma
del examen de Papanicolaou (PAP) y la adherencia a los programas de tamizaje.
Adems, estudios descriptivos han demostrado que el uso de estrategias para
11
del cuello uterino, con un cepillo que se deposita en un frasco con fijador y que se
enva al laboratorio. Las clulas se homogenizan mediante un mtodo de agitacin
o centrifugado y son depositadas en la lmina portaobjetos, todo dentro de un
procesamiento tcnico automatizado. Este mtodo deja muestras muy limpias y
ms fciles de diagnosticar17. Otro mtodo que se ha planteado para tamizaje es
la deteccin del virus papiloma, el cual se realiza mediante tcnica de Reaccin
en Cadena de Polimerasa (PCR) o Captura Hibrida II (HCII) y en zonas de
escasos recursos con poblacin de difcil acceso tambin se ha planteado como
alternativa la inspeccin visual con acido actico (VIA) con tratamiento
inmediato28,29.
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas es variable, segn las
diferentes referencias. Para la citologa convencional, un meta-anlisis de estudios
observacionales report una sensibilidad de 62% y especificidad de 95%, para
lesiones preinvasoras (NIE) de alto grado o ms30, mientras que otros estudios
con poblaciones mayores a 2000 mujeres, la sensibilidad vara desde 44 a 86% y
la especificidad de 62 a 98 % 17.
En general, se ha observado que la citologa lquida y la tipificacin VPH
son ms sensibles, pero menos especficas que la citologa convencional. Un
meta-anlisis que incluy 15 estudios de HC II y 6 estudios de PCR, estima una
sensibilidad resumen de 90% y 81% y especificidad de 87% y 95%
respectivamente30.
Un estudio de cohorte, en 850 mujeres llevado a cabo en Guanacaste
(Costa Rica), demostr una sensibilidad y especificidad para citologa
convencional de 63% y 93.7%, respectivamente (PAP atpico). Para citologa
lquida fue de 87.5% y 87.8%. La tipificacin de VPH (PCR y HCII) mostr una
sensibilidad de 85.3% y especificidad de 88.2%29.
En Chile, el costo de realizar citologa en base lquida o HCII es muy
superior a la citologa convencional. Algunos autores, han planteado realizar una
prueba de HCII en primera instancia, dado que ella es ms sensible (pero menos
especfica que PAP), y luego citologa convencional para los casos positivos. Esto
permitira realizar la prueba con un mayor intervalo en el tiempo y se ha estimado
que con este mtodo, solo 6-10% necesitara de una citologa convencional. Se
necesitan ms estudios para confirmar que estas medidas a nivel de salud pblica
permitiran una reduccin en la morbi-mortalidad de esta patologa y adems se
precisan estudios de costo efectividad actualizados para cada escenario31,32.
Sospecha Diagnstica
3.1.6 Cundo debe ser una mujer derivada a un especialista o/a la
Unidad de Patologa Cervical?
Las conclusiones de Bethesda as como los consensos de la Sociedad
Americana de Colposcopa y Patologa Cervical, de los aos 2001 y 2006 y de
expertos nacionales, permiten distinguir diferentes situaciones que requieren una
referencia a especialista para su diagnstico. Toda mujer que cumpla con alguna
de estas dos condiciones, ya sea presentar un PAP positivo o sospecha clnica (de
cncer invasor), debe ser derivada a la Unidad de Patologa Cervical, o al
especialista debidamente calificado, para su estudio diagnstico y considerada
caso GES (AUGE)34,48,49.
Definicin de caso sospechoso (GES):
1. PAP positivo: es aquel PAP que presente alguna de las siguientes
situaciones:
a. PAP sugerente de cncer invasor
b. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in Situ)
c. Primer PAP Atpico que no pueda descartar lesin de alto grado o
mayor
d. Primer PAP Atpico glandular
e. Segundo PAP Atpico inespecfico
2. Sospecha Clnica:
a. Visualizacin a la especuloscopa de lesin exocervical proliferativa,
sangrante y/o friable
15
* Adaptacin basada en Wright TC et al Consensus Guidelines for the Management of Women with
Cervical Cytological Abnormalities JAMA 2002;287(16)2120-9
16
17
3.2
Confirmacin diagnstica
ii.
iii.
18
19
Los casos derivados por sospecha clnica o citologa positiva en los cuales
la colposcopa y/o biopsia, no detecten lesin, debern reevaluarse en 60 das en
la UPC.
Para efectos de registro, el caso debe considerarse como excepcin y no
cerrarse. Desde el punto de vista clnico el caso no debe cerrarse, pues en ese
caso debiera referirse al nivel primario de atencin o su equivalente y no al nivel
secundario o su equivalente.
Si el resultado de la reevaluacin es normal o negativa, se debe derivar la
paciente a su consultorio de origen o al nivel primario de procedencia, con una
epicrisis que indique claramente los procedimientos realizados y la indicacin de
los prximos controles citolgicos, los cuales dependern de la citologa cervical
(PAP) que origin la derivacin a la Unidad de Patologa Cervical.
En el caso de una paciente que no se presenta a una citacin, la garanta
expira para el proceso asociado a la inasistencia.
Para efectos de registro, deben quedar claramente establecidas
razones de incumplimiento de las GES.
las
20
Grado
Recomendacin
A
21
3.3
y seguimiento
3) Casos especiales:
23
24
Las intervenciones
preinvasoras incluyen:
recomendadas
para
seguimiento
en
lesiones
25
26
27
28
Grado
Recomendacin
B
A
A
A
B
C
A
A
B
A
B
29
3.4
Grado
Recomendacin
B
B
B
30
3.5
32
33
c) Radioterapia:
En pacientes con contraindicacin quirrgica:
Irradiacin plvica externa, con dosis de 4500-5000 cGy en 5 semanas,
seguido de radioterapia intracavitaria, considerando una dosis con cantidad
suficiente para 8.000-8500 cGy en volumen a determinar si se utiliza tcnica de
baja tasa de dosis (LDR)108,110. Si tcnica de alta tasa de dosis (HDR), se
recomienda en forma concomitante con la Radioterapia externa. Datos de la
literatura no son concluyentes en cuanto al nmero de fracciones a utilizar y va a
depender de la experiencia de cada centro. Dos, tres o ms fracciones han
demostrado similar control local, sobrevida y complicaciones114,115. La Sociedad
Americana de Braquiterapia en el ao 2000, recomienda una media de 5
fracciones a una dosis media de 6 Gy/frac115,116.
En casos tratados con ciruga radical que presenten mrgenes de seccin
positivos para cncer invasor o compromiso linftico, deber efectuarse radioquimioterapia complementaria86, igualmente en aquellos casos con ganglios
negativos y que renan 2 de los factores de riesgo siguientes:
Compromiso parametrial.
34
35
36
38
La braquiterapia con baja tasa de dosis (LDR) versus braquiterapia con alta
tasa de dosis (HDR), no demuestra diferencias en trmino de control local,
sobrevida y complicaciones130,131.
39
40
Grado
Recomendacin
A
B
B
B
A
A
A
B
41
3.6
Seguimiento50
42
Grado
Recomendacin
3.7
Grado
Recomendacin
B
B
44
4.
4.1
IMPLEMENTACIN DE LA GUA
Diseminacin
4.2
45
5.
5.1
DESARROLLO DE LA GUA
Grupo de trabajo
46
47
48
5.3
Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para los
profesionales del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el
siguiente sistema de clasificacin de evidencia y grados de recomendacin para
todas las guas clnicas. Este sistema es compatible con la mayora de los
existentes en guas anglosajonas.
Tabla 1: Niveles de evidencia
Nivel
Descripcin
Ensayos aleatorizados
Estudios descriptivos
Opinin de expertos
5.4
Descripcin
49
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
51
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
52
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
Lonky NM, Sadeghi M, Tsadik GW, Petitti D. The clinical significance of the
poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral
cytologic results. Am J Obstet Gynecol. 1999;181:560-566.
Wright TC, Jr., Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001
Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical
Cytological Abnormalities. J Low Genit Tract Dis. 2002;6:127-143.
Hoskins WJ, et al. Principle and practice of gynecologic oncology. Second
Edition ed: Lippincott-Raven; 1996.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of cervical cancer.
A national clinical guideline. In: Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
ed. NHS Quality Improvement Scotland; January 2008.
Ontario Cervical Screening Program, Gynecology Cancer Disease Site
Group, McLachlin CM, et al. Cervical Screening. Toronto: Cancer Care
Ontario; 2005:39.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Management of abnormal cervical cytology and histology. Washington (DC):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG),; 2008.
Bigrigg MA, Codling BW, Pearson P, Read MD, Swingler GR. Colposcopic
diagnosis and treatment of cervical dysplasia at a single clinic visit.
Experience of low-voltage diathermy loop in 1000 patients. Lancet.
1990;336:229-231.
Brown FM, Faquin WC, Sun D, Crum CP, Cibas ES. LSIL biopsies after
HSIL smears. Correlation with high-risk HPV and greater risk of HSIL on
follow-up. Am J Clin Pathol. 1999;112:765-768.
Luesley DM, Cullimore J, Redman CW, et al. Loop diathermy excision of the
cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smears.
BMJ. 1990;300:1690-1693.
Martin-Hirsch P, Paraskevaidis E, Kitchener H. Ciruga para la neoplasia
intraepitelial cervical. Cochrane Databes of Systematic Reviews. 2008.
Wright TC, Jr., Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon
D. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical
intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol.
2007;197:340-345.
Kalliala I, Nieminen P, Dyba T, Pukkala E, Anttila A. Cancer free survival
after CIN treatment: comparisons of treatment methods and histology.
Gynecol Oncol. 2007;105:228-233.
Kyrgiou M, Tsoumpou I, Vrekoussis T, et al. The up-to-date evidence on
colposcopy practice and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: the
Cochrane colposcopy & cervical cytopathology collaborative group (C5
group) approach. Cancer Treat Rev. 2006;32:516-523.
Nuovo J, Melnikow J, Willan AR, Chan BK. Treatment outcomes for
squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol Obstet. 2000;68:25-33.
Soutter WP, Sasieni P, Panoskaltsis T. Long-term risk of invasive cervical
cancer after treatment of squamous cervical intraepithelial neoplasia. Int J
Cancer. 2006;118:2048-2055.
53
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
54
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
55
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
Halperin E, Perez CA, Brady LW. Perez and Brady's principles and practice
of radiation oncology. 5th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 2008:xvi, 1544 p.
Hoskins W, Perez C, Young R, Barakat R, Markman M. Principles and
Practice of Gynecologic Oncology 4th ed: Lippincott Williams & Wilkins, ;
2004.
Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al. Randomised study of radical surgery
versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet. 1997;350:535540.
Follen M, Levenback CF, Iyer RB, et al. Imaging in cervical cancer. Cancer.
2003;98:2028-2038.
Hricak H, Yu KK. Radiology in invasive cervical cancer. AJR Am J
Roentgenol. 1996;167:1101-1108.
Piver MS, Chung WS. Prognostic significance of cervical lesion size and
pelvic node metastases in cervical carcinoma. Obstet Gynecol.
1975;46:507-510.
Patel FD, Rai B, Mallick I, Sharma SC. High-dose-rate brachytherapy in
uterine cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:125-130.
Viani GA, Manta GB, Stefano EJ, de Fendi LI. Brachytherapy for cervix
cancer: low-dose rate or high-dose rate brachytherapy - a meta-analysis of
clinical trials. J Exp Clin Cancer Res. 2009;28:47.
Nag S, Chao C, Erickson B, et al. The American Brachytherapy Society
recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the
cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52:33-48.
Nag S, Erickson B, Thomadsen B, Orton C, Demanes JD, Petereit D. The
American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate
brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2000;48:201-211.
Baeza R, Olfos P, Surez E. Resultados terapias combinadas en cncer de
cuello uterino de gran volumen Congreso Chil. Obstet. Ginecol.; 1999.
Rubin SC, Hoskins WJ. Cervical cancer and preinvasive neoplasia. Vol 189:
Lippincott-Raven; 1996.
Thoms WW, Jr., Eifel PJ, Smith TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a
23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23:491-499.
Monk BJ, Tewari KS, Koh WJ. Multimodality therapy for locally advanced
cervical carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol.
2007;25:2952-2965.
Haie-Meder C, Fervers B, Chauvergne J, et al. [Concomitant
radiochemotherapy for cancer of the cervix: critical analysis based on the
Standards, Options and Recommendations methodology]. Cancer
Radiother. 2000;4:60-75.
International commission of radiation units and measurements I.
Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. In: ICRU, ed. Vol
Report 50; 1993.
Rotman M, Choi K, Guse C, Marcial V, Hornback N, John M. Prophylactic
irradiation of the para-aortic lymph node chain in stage IIB and bulky stage
IB carcinoma of the cervix, initial treatment results of RTOG 7920. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19:513-521.
57
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
58
ANEXOS
5.5
A
A1
B
C
D
D0
D1
D2
D3
E
E1
E2
F1
F9
G0
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
G8
H1
H2
H3
H4
I
J1
J2
J3
J5
J6
K
N
O3
O5
S
T
1
59
5.6
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Firma ..
Firma ..
Firma ..
NOTA:
Este formulario fue elaborado por Directorio PANDA, y revisado por Unidad de Etica del Ministerio de Salud.
Debe ser revisado por el Comit Hospitalario de Etica de los Centros PANDA.
60
5.7
Etapa I
Etapa IA:
Etapa IA1
Etapa IA2:
Etapa IB:
Etapa IB1:
Etapa IB2:
Etapa II
Etapa IIA:
61
Etapa IIB:
Etapa III
Etapa IIIA:
Etapa IIIB:
Etapa IV
Etapa IVA:
Etapa IVB:
62