Mejorando la capacidad resolutiva

Bloqueos de rama
Susana Snchez Ramn
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Marta Moya de la Calle

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Puntos clave

respecta a su prevalencia o asociacin con otras cardiopatas y factores de riesgo cardiovascular.

Los bloqueos de rama son retrasos o defectos en la

conduccin elctrica intraventricular.
Los bloqueos de rama tienen caractersticas comunes en el ECG: QRS ensanchado y con alteracin en
su configuracin e inversin de la onda T.
El bloqueo de rama derecha tiene un QRS ancho, un
patrn en V1 rSR, y en V6 qRS (patrn en orejas de
conejo).
El bloqueo de rama izquierda tiene un QRS ancho,
un patrn en V1 rS ancho, y en V6 R grande y ancha.
El bloqueo de rama derecha es ms frecuente (la derecha es una rama ms delgada y vulnerable) y suele indicar patologa ms leve, cuando se asocia a
problemas.
El bloqueo de rama izquierda es indicativo normalmente de patologa ms grave, ya que la afectacin es mayor por ser una rama ms fuerte, gruesa y
ancha.
Cuando el bloqueo de rama sea un hallazgo casual,
sin clnica, debemos hacer seguimiento y valorar la
derivacin a consulta de cardiologa.
Si son sintomticos, debemos hacer diagnsticos
diferenciales, ser precavidos y derivarlos al servicio
de urgencias hospitalarias ms cercano.

Introduccin y prevalencia de los bloqueos

de rama
El concepto de bloqueos de rama (BR) fue introducido
hace ms de un siglo por Eppinger y Tothberger1. Se refiere a un retraso en la conduccin de los impulsos elctricos
a travs del sistema de conduccin intraventricular que
puede originar una asincrona del msculo cardaco y,
como consecuencia, distintas entidades clnicas.
Los BR han suscitado un notable inters en la literatura
mdica y son un hallazgo habitual para todos los mdicos
que realizan prctica clnica. Pese a la bibliografa de la
que se dispone, hay importantes discrepancias en lo que
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Aunque los BR se consideran, en la prctica clnica, hallazgos electrocardiogrficos frecuentes, la informacin

sobre su prevalencia real en la poblacin general es escasa. Los estudios epidemiolgicos asocian estos defectos
de conduccin a una mayor edad. En el estudio de Framingham2, el hallazgo de QRS 0,12 s fue excepcional en
individuos menores de 50 aos y alcanz una prevalencia
de casi el 11% en los hombres en la octava y la novena
dcadas de la vida. En otro estudio realizado en hombres
de la poblacin sueca, la prevalencia de BR fue del 1,2% a
los 50 aos, del 12,2% a los 75 y del 17% a los 803.

Mecanismo de produccin
La conduccin del impulso elctrico se produce desde el
nodo auriculoventricular (AV) a los ventrculos a travs de
las ramas derechas e izquierdas del haz de His. Cada ventrculo es activado por la rama correspondiente (derecha o
izquierda) con gran rapidez a travs de sus ramificaciones
(fibras de Purkinje) hasta el miocardio. El complejo QRS
del electrocardiograma mide la duracin de la despolarizacin ventricular y en condiciones normales es menor de
0,12 ms. La onda Q a veces no existe y cuando se ve es no
patolgica: estrecha ( 0,04 s de duracin y 1-2 mm
de amplitud).
El trmino BR indica un retraso en la conduccin de estos
impulsos elctricos a travs del sistema de conduccin
intraventricular. Una de las ramas del haz de His deja
de conducir el impulso de activacin y el ventrculo que
de ella depende se activa por una va accesoria, a travs
del miocardio, de forma lenta y errtica. Esto se reflejar
en el electrocardiograma (ECG) con un ensanchamiento
del complejo QRS ( 0,12 s) y una alteracin de la morfologa de ste que variar dependiendo de en qu rama
del haz de His se haya producido la alteracin de la conduccin. Adems, al igual que se altera la despolarizacin, tambin se alterar la repolarizacin ventricular, lo

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que se traducir como una desviacin de la onda T en

direccin opuesta a la desviacin principal del complejo QRS.

Cmo reconocerlos.
Criterios electrocardiogrficos

FIGURA 1

Criterios electrocardiogrficos de los bloqueos

de rama derecha (BDR) e izquierda (BRI)
ECG en el BRD

ECG en el BRI

QRS ancho mayor de 0,12 s

QRS ancho mayor de 0,12 s

QRS

En la mayora de los casos, las mejores derivaciones para valorar un bloqueo son de V1 a V6, y en muchos casos
valorando slo V1 podemos llegar a un diagnstico preciso. En la tabla 1 podemos ver reflejadas las caractersticas
bsicas de los BR4.
Deberemos, a continuacin, saber cul es la rama que no
conduce de manera adecuada el impulso elctrico para
saber si existe un bloqueo de rama derecha (BRD) o izquierda (BRI) (figura 1)4.
Bloqueo de rama derecha (figura 2). La rama derecha
est bloqueada por lo que el impulso debe atravesar el
tabique interventricular para llegar al ventrculo derecho, as que la conduccin va con retraso. Esto se
traduce como un QRS ancho, con un patrn en V1 rSR
(al principio una onda r pequea, luego una onda S
profunda y luego una onda Ralta al final). Se le llama
patrn en M o en orejas de conejo. En V6 observaremos un QRS ancho, con una pequea onda q, en patrn
qRS.
Bloqueo de rama izquierda (figura 3). Cuando la que se
bloquea es la rama izquierda, el impulso elctrico viaja
de manera rpida por la rama derecha, dando lugar a la
despolarizacin del ventrculo derecho y despus de
manera lenta, a travs del tabique interventricular y finalmente del ventrculo izquierdo, de manera inversa a
la despolarizacin normal4. Observaremos en la derivacin V1 un patrn rS o QS (un complejo QS profundo y

En V1 patrn QRSqRS
en rSR

En V1 QS o rS profundo y ancho

rSR
rSR

En I y V6 onda S grande y ancha

QRS

qRS

rS

rS

En I y V6 onda R grande y ancha

ECG: electrocardiogramas.

ancho sin onda R. En V6 se puede observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco marcada, posiblemente con una escotadura) o bien un patrn rSR.

TABLA 1

Criterios electrocardiogrficos
de los bloqueos de rama (BR)
Caractersticas comunes en los BR
(analizar preferentemente en V1 y V6)

Importancia clnica

Complejo QRS ensanchado: la duracin normal del

QRS es de 0,06 a 0,10 s, pero en los bloqueos es
de 0,12 s o mayor

La mayora de los BR son asintomticos, pero en ocasiones estn relacionados con otros problemas graves que
requieren actuacin urgente. Debemos tener en cuenta
que los sntomas del paciente orientarn ms que el hallazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la clnica conjuntamente, no el ECG de manera aislada. Los BR pueden
ser causados o estar asociados a un nmero importante
de enfermedades5 y, por el contrario, pueden hacernos
creer que hay problemas en un corazn sano. Por eso es
muy importante reconocerlos y utilizar la informacin clnica para decidir su manejo.

Alteracin en la configuracin del QRS: la seal

elctrica fluye por una va diferente y anmala a travs
de los ventrculos, lo que se convierte en un complejo
QRS distinto
Inversin de la onda T: desviacin de la onda T en
direccin opuesta a la desviacin principal del complejo
QRS

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FIGURA 2

Circunstancias en las que se producen

Bloqueo de rama derecha

Existen diversas causas que pueden producir BR y debemos saber cmo se relacionan con stos:

Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

Existen discrepancias en los estudios respecto a su

asociacin con cardiopatas y con factores de riesgo cardiovasculares. Su relacin con la hipertensin arterial
(HTA), enfermedad coronaria o insuficiencia cardaca ha
sido objeto de diversos trabajos con resultados discordantes5. Estudios ms recientes muestran una asociacin clara entre BRI y las principales enfermedades cardacas, como HTA y coronariopatas. Existen ciertos
casos en los que los BR estn relacionados con la frecuencia cardaca y slo aparecen cuando sta supera un
valor determinado4.
El BRD es ms frecuente en la poblacin general, es decir,
en los pacientes que no presentan alteraciones cardacas
estructurales3,4,6,7, porque la rama derecha, relativamente
delgada, es ms vulnerable a su rotura que la izquierda,
con su corto tronco principal, grueso y ancho y los fascculos de amplia distribucin. Una lesin relativamente
pequea puede interrumpir la rama derecha y provocar un
bloqueo, mientras que se requiere una lesin mucho ms
extensa para bloquear el tronco principal de la rama izquierda, menos frgil. La deteccin de un BRI se asocia,
en el 48% de los casos, con el desarrollo de enfermedades coronarias o fallo cardaco congestivo6,8.

Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en la poblacin sana (ms del 50% de los casos)8,10. Sin embargo, en algunos grupos pueden coexistir enfermedades
cardacas y de las arterias coronarias. El BRD se asocia
a infarto agudo de miocardio (IAM) (3-7%)8 y cuando esto ocurre, la coincidencia de BRD e infarto o
enfermedad isqumica predice una tasa ms alta de
mortalidad5,8. El estudio de Framingham sugiere que el
desarrollo de un BRD, teniendo previamente un patrn
electrocardiogrfico normal, es sugestivo de enfermedad orgnica cardaca2. Sin embargo, el BRD en pacientes jvenes generalmente no indica enfermedad
cardaca2,6.
El BRD tambin se ha relacionado con otras enfermedades potencialmente mortales, pero no cardacas, como el tromboembolismo pulmonar (6-67%, si incluimos
el bloqueo de rama incompleto)8. Tambin est relacionado con la enfermedad de Chagas, as como con la
HTA (en el caso de que se afecte el tabique interventricular), cor pulmonale, miocarditis, tumores cardacos,
miocardiopatas y enfermedades cardacas congnitas
(tabla 2).
Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos
suele encontrarse una cardiopata de base10. En general,
es ms usual en personas ancianas con alteraciones
cardacas. Las etiologas ms habituales son cardiopata hipertensiva y miocardiopata (solas o combinadas)8. El BRI es un marcador de cardiopata isqumica,
HTA de larga evolucin, miocardiopata o valvulopata
grave4. Tambin se puede observar BRI en el IAM (en el
2-4%)5. La presencia de un marcapasos puede ocasionar una morfologa de BRI si el electrodo est en el ventrculo derecho (tabla 3).

FIGURA 3

Bloqueo de rama izquierda

TABLA 2

Causas de bloqueo de rama derecha (BRD)

BRD

Corazn sin evidencia de cardiopata

estructural
Enfermedad obstructiva crnica y
cor pulmonale crnico
Enfermedades degenerativas del sistema
de conduccin

BRD nuevo
o de aparicin
aguda

Infarto agudo de miocardio anteroseptal

Tromboembolismo pulmonar agudo
Insuficiencia cardaca congestiva aguda
Pericarditis o miocarditis aguda

Fuente: Servicio de Urgencias Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.

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FIGURA 4

Manejo-derivacin del bloqueo de rama izquierda (BRI)

BRI

Pacientes asintomticos

Pacientes sintomticos

Sncope

Sndrome
coronario agudo
Factores de riesgo

Fallo cardaco
congestivo

Valoracin de
derivacin a consulta
de cardiologa

Si sncope de riesgo,
bradicardia y/o
cardiopata previa

Si dolor
torcico tpico

Realizar diagnstico
diferencial: infarto
agudo de miocardio,
miocarditis,
pericarditis,
valvulopatas

Holter
Ecocardiograma

Derivacin a SUH en
ambulancia medicalizada.
Monitor con parches
marcapasos preparados
y posibilidad de terapia
elctrica. O2 gafas 2 l/min
Tratamiento

Derivacin a SUH en
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento

Derivacin a SUH en
ambulancia medicalizada.
Monitor. O2 para
mantener SAT  92%
Tratamiento

Si descartan patologas
de valoracin en
cardiologa, realizar
seguimiento en controles
de salud habituales

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalaria (SUH) en ambulancia medicalizada.
Monitor con parches marcapasos preparados y posibilidad de terapia elctrica. O2 gafas 2 l/min

Manejo de los BR. Cundo derivar?

TABLA 3

Causas de bloqueo de rama izquierda (BRI)

BRI nuevo o de aparicin aguda
Infarto agudo de miocardio anteroseptal
Insuficiencia cardaca congestiva aguda
Pericarditis o miocarditis aguda
Traumatismo cardaco agudo
Marcapasos

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(figuras 4 y 5)
En principio, un BR nuevo asintomtico, como nico dato
aislado encontrado en la consulta, no requiere derivacin
ni tratamiento, pero s debemos indagar con la historia
clnica y exploracin fsica del paciente, las posibles circunstancias ya descritas en las que se pueden haber producido. Si est asintomtico, podemos hacer seguimiento
en nuestra consulta en el caso de los BRD, tras descartar una posible patologa cardaca, con controles ECG peridicos,
dado que refleja una alteracin de la conducBiopsia
cin, sin mayor repercusin. Para ello, deberemos realizar
una anamnesis minuciosa analizando posibles sntomas
de cardiopata isqumica, sobre todo de ngor, as como

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FIGURA 5

Manejo-derivacin del bloqueo de rama derecha (BRD)

BRD

Pacientes asintomticos

Pacientes sintomticos

Tromboembolismo
pulmonar

Sndrome
coronario agudo.
Factores de riesgo

Si clnica de disnea
brusca, valoracin
clnica con escalas
de Wells y Ginebra

Si dolor
torcico tpico

Derivacin a SUH en
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento

Derivacin a SUH en
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento

Fallo cardaco
congestivo

Realizar diagnstico
diferencial: infarto
agudo de miocardio,
miocarditis,
pericarditis

Derivacin a SUH en
ambulancia.
Monitor con parches
preparados y posibilidad
de terapia elctrica.
O2 gafas 2 l/min
Tratamiento

Seguimiento en consulta
AP, descartando causas
con la exploracin
(soplos de valvulopatas,
signos insuf. cardaca),
control hipertensin
arterial (valorar
cardiopata hipertensiva),
radiografa trax
(cardiopata, insuf.
cardaca, tumores
cardacos) y analtica
bsica (incluir
Tripanosoma cruzi
si sospecha de enfermedad
de Chagas)

Si el paciente presenta bloqueo alternante, derivar al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) en ambulancia medicalizada.
AP: atencin primaria.

de valvulopatas, pericarditis, insuficiencia cardaca y cor

pulmonale. En la exploracin fsica tendremos que valorar
signos de las enfermedades ya descritas: edemas, soplos
cardacos, crepitantes, etc., y valorar la presin arterial
para descartar cardiopata hipertensiva. Nos puede ayudar en el reconocimiento etiolgico la realizacin de una
radiografa de trax, para valorar insuficiencia cardaca,
crecimiento cardaco, tumores cardacos, etc. Si la clnica
fuese compatible, podemos valorar la posibilidad de una
enfermedad de Chagas, realizando cuando sea posible
serologa del tripanosoma cruzi. Si nos encontramos ante
un BRI asintomtico, debemos estudiar la posible cardiologa de base y valorar la realizacin de un Holter y un
ecocardiograma, as como su valoracin por cardiologa.
Cuando el paciente est sintomtico, nos guiar la clnica
y el hallazgo ECG apoyar el diagnstico. En estos casos,
debemos valorar, segn el contexto clnico, derivar al servicio de urgencias hospitalarias (SUH) ms cercano, en
53

ambulancia, para descartar todas las patologas urgentes

y graves asociadas.
Cuando se observa la presencia de un BRD alternando con
un BRI, este dato es suficiente para considerar la posibilidad de un trastorno avanzado del sistema de conduccin,
que afectar a dos ramas, con el riesgo de bloqueo infrahisiano completo, por lo que se debe derivar a un SUH para
valorar la necesidad de intervenciones complejas, en una
ambulancia medicalizada, con posibilidad de monitorizacin y terapia elctrica (monitor desfibrilador de traslado)
y de uso profilctico del marcapasos externo transitorio, es
decir, con posibilidad de conectar los parches de marcapasos y tenerlos preparados para intervenir rpidamente si el
paciente comienza a mostrar signos clnicos9.
Si nos encontramos ante un paciente con clnica sugestiva
de IAM, y un BRI en el ECG, el diagnstico puede ser complicado ya que el BRI puede distorsionar las modificacio-

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nes del segmento ST que utilizamos para diagnosticar el

IAM. No se pueden valorar las ondas Q coexistentes ni la
repolarizacin inicial. De este modo, si tiene clnica sugestiva de dolor torcico tpico y patrn de BRI, tenemos
que derivarlo de manera urgente a un SUH. Hay que tener
en cuenta que la asociacin IAM-BR empeora el pronstico, ya que aumenta la incidencia de arritmias malignas,
como la taquicardia ventricular, la fibrilacin ventricular o
el bloqueo auriculoventricular completo (sobre todo si se
asocia a la presencia de bloqueo AV de primer o segundo
grado) y posiblemente necesite la implantacin de un
marcapasos9. Sin embargo, si se asocia dolor torcico y
BRD, debemos valorar al paciente por la clnica, y el patrn electrocardiogrfico ya que el BRD no nos impide ver
las ondas Q patolgicas, ni los signos de isquemia aguda9.
Si la clnica que presenta el enfermo es de mareo, presncope o sncope, y un BR nuevo con bradicardia, puede indicar la existencia de enfermedad degenerativa del sistema de conduccin y puede evolucionar a bloqueo AV
completo, sobre todo si el paciente es cardipata previo.
Suele requerir traslado en ambulancia medicalizada, con
posibilidad de monitorizacin y de marcapasos externo
transitorio profilctico (figuras 4 y 5).

Futuras investigaciones
Ya conocemos el papel como marcador de mal pronstico
de los BR cuando se asocian a infarto o a enfermedad
coronaria crnica, con independencia del grado de disfuncin sistlica o de la extensin de las lesiones coronarias.
Sabemos que los defectos de conduccin se asocian con
mayor edad, y con el sexo masculino2,3. Uno de los retos
de este siglo ser establecer el papel de los bloqueos de
rama por s solos, como predictores de la mortalidad o
morbilidad cardiovascular. Esto nos ayudar en la consulta y en nuestro quehacer diario a poder atender cada vez
mejor a nuestros pacientes.

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Lecturas recomendadas
Huszar, RJ. Arritmias. Principios, interpretacin y tratamiento. Ediciones Harcourt. 2002. Es un compendio muy completo de la etiologa,
fisiopatologa y diagnstico de todas las arritmias, en algunos casos
completado con tratamientos. Posee un gran nmero de figuras y
casos clnicos.
Vlez D. Pautas de electrocardiografa. Ediciones Marban. 2006. Se trata de un manual de bolsillo sobre la interpretacin electrocardiogrfica, tanto bsica, como avanzada. Muy recomendable para la consulta diaria.

Bibliografa
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