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43
L
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6.
Indicacin
A) Lnea de base de la frecuencia cardaca fetal. Segn Caldeyro Barcia (3), es la frecuencia cardaca fetal medida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensos
transitorios. Su promedio al final de la gestacin es de 143 latidos/minuto. Sus valores normales oscilan entre 120 y 160 latidos/minuto, aunque algunos autores los sitan entre 120
y 150 latidos/minuto, considerndose que existe una bradicardia o una taquicardia si la FCF es inferior o superior a
este rango de normalidad.
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C. SANTIAGO BLZQUEZ
dioinhibidores, y el equilibrio entre ambos sistemas establece la frecuencia cardaca normal. Como resultado del citado equilibrio dinmico, la FCF muestra oscilaciones o
fluctuaciones rpidas, latido a latido, conocidas con el
nombre de variabilidad de la FCF a corto plazo. La variabilidad puede ser de cuatro tipos, segn la clasificacin
de Hammacher (17): Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto),
Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min), Tipo II u ondulatoria (10-25 lat/min) y Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min).
La variabilidad tipo I y II es considerada normal, mientras
que el tipo O puede corresponder a hipoxia fetal (siempre
hay que descartar un perodo fisiolgico de sueo fetal y el
efecto de los frmacos sedantes) y el tipo III es difcil de
valorar, ya que se cree que las causas que provocan los
cambios de la FCF son potencialmente peligrosas para el
feto.
Tcnica
C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardaca fetal. Son aumentos de la lnea de base de la FCF, en forma
transitoria, asociados a mltiples causas, aunque a los que
se asignan mayor valor pronstico son los relacionados con
los movimientos fetales. Existen mltiples clasificaciones de
ellos, pero la ms conocida es la de Aladjen (2): AT Omega
(incremento promedio de FCF de 13 5 lat/min y duracin
media de 27 12 segundos); AT Lambda, con incremento
ms descenso de la FCF y relacionados con la patologa
funicular (incremento de 13 6 lat/min, duracin de
34 14 segundos y descenso de 10 4 lat/min); AT elpticos (incremento de 17 5 lat/min y duracin de 87 40 segundos), y AT peridicos, sucesin de AT Omegas (incremento de 14 6 lat/min y duracin de 83 39 segundos).
Los AT Omega y AT peridicos son considerados de buen
pronstico fetal. El AT Lambda est relacionado con una
oclusin temporal del cordn umbilical, por circular de cordn u otra causa, y el AT elptico est relacionado con un
estmulo hipxico, especialmente cuando conduce a un cambio en la lnea de base de la FCF.
c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un intervalo entre el ltimo cigarrillo y el test basal de al menos
una hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produce
efectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18).
D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fueron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como
un parmetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Su
asociacin con las aceleraciones transitorias de la FCF es
el punto clave del test basal. Parece ser que existe un patrn de cintica fetal a lo largo del embarazo e incluso a
lo largo de cada da de la vida fetal (1), aunque los resultados son muy variables. Los movimientos fetales se han
clasificado de distintas formas, aunque la ms aceptada es
la que los divide en mltiples (M) e individuales (I) (2),
predominando los movimientos mltiples, sin que su diferenciacin tenga una especial importancia en la interpretacin del test basal.
Criterios de valoracin
d) Si la paciente est sometida a un tratamiento farmacolgico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, debe
realizarse la prueba antes de la toma de dicho frmaco.
e) La duracin debe tener un mnimo de 20 minutos.
Si tras este perodo se cumplen las condiciones exigidas
para valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo,
pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debe
procederse a estimular el feto por palpacin del abdomen
materno con el objetivo de despertarlo (el perodo de sueo
fisiolgico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el perodo
de actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrando
a la embarazada una solucin de glucosa. Tras estas maniobras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorar
el test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducida
por la movilizacin fetal tiene el mismo valor pronstico que
la espontnea.
Existen mltiples criterios y clasificaciones para valorar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal
y diferenciados entre s en los parmetros que definen el
feto reactivo, en funcin del nmero, amplitud y duracin
de las aceleraciones transitorias de la FCF.
No obstante, el ms utilizado en la prctica clnica, por
su sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), el
cual clasifica a los test basales en dos grupos: test basal
reactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2
y Tabla 2).
CONTROL
MTODOS
TABLA 2.
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BIOFSICOS Y BIOQUMICOS
120-160 latidos/minuto
> 6 latidos/minuto
Ausentes, < 5/20 minutos
Ausentes
< 15 latidos/minuto
< 15 segundos
TABLA 1.
120-160 latidos/minuto
> 6 latidos/minuto
Presentes, > 5/20 minutos
Presentes
> 15 latidos/minuto
> 15 segundos
PRUEBA DE LA OXITOCINA
Concepto
La prueba de la tolerancia a las contracciones uterinas
es un mtodo de evaluacin del estado de salud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal, y concretamente en la
presencia de Dips o deceleraciones tipo II o tardas, en relacin con las contracciones uterinas (13).
Objetivo
366
TABLA 3.
Parmetro .............................................................
FCF .......................................................................
Variabilidad...........................................................
Cintica fetal ........................................................
C. SANTIAGO BLZQUEZ
Test de Dexeus
1
100-120 o 160-180
5-10 o 25
< 20/hora o M/I 0,2-1
2
120-160
10-25
> 20/hora o M/I > 1
0
< 100 o > 180
<5
Sin movimientos
o M/I < 0,2
Sin cambios
Deceleraciones tardas
Aceleraciones
Interpretacin
Normal..................
Prepatolgico ........
Patolgico .............
Puntuacin de 9 a 10.
Puntuacin de 7 a 8.
Puntuacin inferior a 7.
Fundamento
La prueba de la tolerancia fetal a las contracciones uterinas se fundamenta en dos pilares fundamentales de la fisiologa obsttrica, descritos por la escuela uruguaya de Caldeyro Barcia y Pose (21):
a) Estasis del espacio intervelloso, producido por la
contraccin uterina al interrumpirse totalmente la circulacin en el espacio intervelloso (EIV), siendo ms duradera
la interrupcin correspondiente al lecho venoso. Como consecuencia de esta interrupcin de la circulacin en el EIV,
se produce un descenso fisiolgico de la PO2 fetal.
b) Nivel crtico de oxgeno fetal y reserva respiratoria. El nivel de la PO2 de un feto debe ser normal, alrededor de 24 mmHg, para que la reduccin del flujo uteroplacentario que se produce en el momento de la contraccin
uterina no lo disminuya hasta el nivel crtico de 18 mmHg,
que es el nivel por debajo del cual empiezan a aparecer en
el registro de la FCF unos descensos transitorios llamados
Dips II o tardos. La reserva respiratoria fetal de oxgeno es
la diferencia entre la PO2 fetal en situacin normal y el nivel crtico de 18 mmHg, por debajo del cual el miocardio
fetal entrara en hipoxia. Cuando el feto est en hipoxia, es
decir, cuando el nivel de la PO2 est por debajo del nivel
crtico de 18 mmHg, el miocardio fetal entra en hipoxia y
el corazn, en un intento de ahorrar oxgeno, produce una
accin vagal como consecuencia de la estimulacin del sistema nervioso parasimptico, a consecuencia de la cual se
produce un descenso transitorio y tardo de la FCF, llamado
Dips II.
En el esquema de Pose (Fig. 3), en la parte A, que corresponde a un feto normal, con la reserva de oxgeno alta
CONTROL
MTODOS
BIOFSICOS Y BIOQUMICOS
367
Figura 4. Prueba negativa o normal. No hay Dips II, segn Fabre y cols. (13).
Figura 5. Prueba positiva o patolgica. Hay Dips II, segn Fabre y cols. (13).
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como positiva o patolgica el descartar los hechos que puedan dar lugar a un falso positivo de la prueba, con presencia desde un 20 hasta un 57% de los casos. En el metaanlisis de Thacker realizado sobre 30 estudios, la incidencia
de falsos positivos fue mayor del 50%. Estas situaciones
son las siguientes (13):
a) Hiperestimulacin de la contractilidad uterina. Esta
es, a veces, difcilmente detectable por los mtodos habituales de registro externo o en las pacientes obesas.
b) Efecto Poseiro, por compresin de la arteria aorta
materna por el tero contrado, con la consiguiente produccin de una hipotensin materna y una bradicardia fetal. En estos casos, es de obligado cumplimiento, antes de
calificar la prueba como patolgica, cambiar la posicin de
la madre a decbito lateral izquierdo, y esperar la respuesta
de la FCF ante nuevas contracciones uterinas en dicha posicin, incluso despus de haber suspendido temporalmente
la infusin de oxitocina.
c) Ansiedad materna o efecto del tabaco sobre el feto,
al disminuir el flujo uterino.
d) Confusin de los Dips variables con los Dips II o
tardos. Los Dips variables ocurren en el 10-30% de las
pruebas y no deben ser confundidos con Dips II, cuya incidencia es menor.
La conducta clnica ante una prueba de la oxitocina positiva depender, lgicamente, de la etapa del embarazo en
que haya sido realizada y de la madurez fetal, aceptndose
por lo general que, si el feto est maduro, el embarazo debe
finalizar, bien por induccin monitorizada, bien por cesrea
electiva tras la evaluacin detallada del caso. En nuestra
casustica antes referida (13), cuando calificamos una prueba
como positiva, el 28% de ellas fueron seguidas por cesrea
electiva, y el 72%, por induccin de parto monitorizada, y
de estos partos inducidos finalizaron por cesrea por registro cardiotocogrfico patolgico el 70%, lo cual conduce a
unas cifras totales de finalizacin por cesrea de ms de un
80% de los casos, con una prueba de oxitocina positiva; cifras coincidentes con la mayora de los autores.
C. SANTIAGO BLZQUEZ
Tcnica
Con la paciente monitorizada se utiliza un laringfono
que proporciona estmulos acsticos y vibratorios con una
intensidad que oscila, segn las marcas, entre 85 y 110 dB
y una banda de frecuencias de 100 a 9.000 Hz. Se coloca
en la pared abdominal, sin importar la presentacin fetal,
CONTROL
y se realiza una estimulacin, nica o repetida y de duracin variable durante unos segundos. Esta prueba puede
realizarse durante el test basal, acortando la duracin del
mismo.
Interpretacin de la prueba
Clnicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce en
una serie de cambios en los patrones de la frecuencia cardaca, en la actividad somtica y en los movimientos respiratorios fetales.
A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada normal. Podra decirse que el feto pasa tras la EVA de un estado de sueo a vigilia, manifestado por una serie de cambios conductuales, que habitualmente son indicadores de
bienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetal
inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 segundos tras la estimulacin con el laringfono, se objetiva
en el registro cardiotocogrfico en el 90% de los casos en
una aceleracin transitoria de la FCF de 30 9 latidos de
amplitud y 271 170 segundos de duracin (16). Una hiptesis posible es que la aceleracin transitoria de la FCF,
habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco del
feto, se produce por una estimulacin del sistema nervioso
simptico del feto. Tambin es frecuente observar, tras la
EVA, el inicio de una contraccin uterina (Fig. 6).
La respuesta fetal a la EVA no slo es inmediata, sino
que manifiesta a lo largo de un perodo de tiempo posterior
variable una serie de modificaciones de ciertos patrones de
la FCF, como los siguientes: aumento significativo de la lnea de base, aumento de la variabilidad, aumento del nmero de aceleraciones transitorias, etc. Tambin se produce
un aumento de los movimientos somticos fetales y de los
movimientos respiratorios del mismo. Este perodo de res-
Figura 6. Respuesta acelerativa de la frecuencia cardaca fetal tras el estmulo vibroacstico, segn Gonzlez y cols. (16).
MTODOS
BIOFSICOS Y BIOQUMICOS
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Figura 7. Respuesta adversa tras la estimulacin vibroacstica. Obsrvese la coexistencia de una contraccin uterina, segn
Gonzlez y cols. (16).
370
ran inicialmente cuatro variables biofsicas mediante el empleo del ultrasonido dinmico: movimientos respiratorios,
movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de
lquido amnitico. Aaden a las cuatro anteriores una quinta
variable, la FCF, registrada durante los mtodos de ultrasonido doppler. Cada variable se valora como normal o anormal con arreglo a criterios fijos y despus de un lapso de
observacin de hasta 30 minutos (Tabla 4).
Un principio fundamental de la medicin del perfil biofsico es que la prueba es completa siempre que se observen todas las variables normales. En la experiencia clnica
acumulada por Manning, el lapso promedio para completar
una puntuacin normal es menor de ocho minutos. Menos
del 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de observacin de 30 minutos completos. Para facilitar el sealamiento de los datos, se asigna a cada variable una puntuacin arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal,
con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. La
puntuacin de los resultados de esta prueba vara desde
10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas
las variables son anormales). Posteriormente, se han descrito diversos perfiles biofsicos (Vintzileos [27], Carrera [6], etc.), que estudian y evalan globalmente otros parmetros biofsicos (caractersticas de la placenta, doppler
umbilical y fetal, etc.).
Variables biofsicas
Los movimientos fetales se definen como episodios de
movimiento del tronco y las extremidades, juntos o por separado. El tono fetal se describe por extensin y flexin de
los miembros, de preferencia por observacin de apertura o
cierre del puo fetal. Los movimientos respiratorios del feto
TABLA 4.
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Parmetro
Normal (2 puntos)
Anormal (0 puntos)
Menos de 2 cm
Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos.
De Manning y Plat, 1980.
CONTROL
TABLA 5.
MTODOS
BIOFSICOS Y BIOQUMICOS
Inspeccin
Evaluacin funcional
Evaluacin hemodinmica
Ecografa ....................
Ecografa
Cardiotocografa
Doppler funicular
Movimientos fetales
Tono
Patrn CTG
Reflejos (EVA)
Ecografa
Doppler uterino
Doppler fetal
Patrn hemodinmico uteroplacentario
Patrn hemodinmico fetal:
Aorta
Cartida primitiva
Cerebral media
Biometra fetal............
Lquido amnitico.......
Placenta......................
OVF umbilical
Perfil funcional
371
Perfil hemodinmico
372
TABLA 6.
Tcnica doppler
Efectos sobre IP
en insuficiencia
placentaria
DC DP DCC
DC DP DCC
DC DP
DC DP
(Cuantit.)
DP DCC
DP
DP
DP DCC
DP DCC
DCC
DP DCC
DP DCC
DP DCC
Circulacin uteroplacentaria
A. uterina.................................
A. arcuata ................................
Circulacin fetoplacentaria
A. umbilical..............................
Vena umbilical..........................
Circulacin fetal
A. cerebral media.....................
A. cartida interna...................
A. cartida primitiva ................
Aorta torcica ..........................
Aorta abdominal ......................
A. renal ....................................
A. ilaca externa .......................
A. femoral................................
Ductus arterioso.......................
IP = ndice de pulsatilidad; DC = doppler continuo; DP = doppler pulsado; DCC = doppler codificado en color.
nas ideas de los principales vasos fetales que vamos a estudiar con el doppler, y que son los siguientes (12):
a) Circulacin fetoplacentaria. La importancia del estudio doppler en la circulacin fetoplacentaria se basa en la
posibilidad de hacer un screening del estado de bienestar
fetal mediante un estudio de la circulacin placentaria. Se
estudian dos vasos: arteria umbilical y vena umbilical.
C. SANTIAGO BLZQUEZ
b) Circulacin fetal. La importancia del estudio doppler en la circulacin fetal se basa en la relacin entre el
proceso de la hipoxia fetal y la distribucin del flujo sanguneo; es decir, el fenmeno conocido como centralizacin
del flujo sanguneo fetal. La circulacin fetal puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante la
valoracin de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediante
la valoracin de las arterias cerebrales, y c) circuito perifrico, mediante la valoracin de las arterias renal y femoral.
CONTROL
MTODOS
BIOFSICOS Y BIOQUMICOS
373
Figura 10. Onda patolgica de arteria umbilical, con flujo diastlico ausente (tipo III).
Figura 11. Onda patolgica de arteria umbilical con flujo reverso (tipo IV, relacionada con muerte fetal inminente).
sal en 1984. De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y posterior, la cerebral media ha sido la ms estudiada
con la tecnologa doppler, ya que es la ms fcil de localizar mediante doppler pulsado, y mejor an con su modificacin en color, lo cual nos facilita mucho la correcta localizacin de las arterias cerebrales fetales, situadas en el
polgono de Willis. La eleccin de una arteria cerebral u
otra no altera los resultados.
Numerosos estudios coinciden en que la aplicacin doppler en las arterias cerebrales mejora la sensibilidad del mtodo para la deteccin del retardo del crecimiento fetal y
las patologas fetales en general. La principal indicacin del
estudio doppler en las arterias cerebrales del feto consiste
en la evaluacin del fenmeno conocido como centraliza-
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C. SANTIAGO BLZQUEZ
En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias diastlicas finales estn siempre presentes durante el segundo
y tercer trimestres del embarazo. Los ndices de resistencia
y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la semana 32. La disminucin de los ndices de resistencia y
pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,
parece traducir una reaccin vasomotora de compensacin
en el riego sanguneo, que ante la disminucin del riego en
el cordn umbilical tratara de favorecer al cerebro fetal.
En la figura 12 se muestra la arteria cerebral media fetal normal (ndices de resistencia y pulsatilidad altos), y en
las figuras 13 y 14 se muestran dos grficos de doppler en
arteria cerebral patolgicos (ndices de resistencia y pulsatilidad bajos, por aumento de la distole), reflejo de una vasodilatacin cerebral, como ocurre en la fase secundaria de
la hipoxia fetal, con el flujo reverso final.
CONTROL BIOQUMICO
El estudio del equilibrio cido-base fetal durante el embarazo se realiza mediante la cordocentesis. La principal indicacin hoy, aunque en desuso, por la mejor utilizacin de
las otras tcnicas biofsicas, es el caso del feto con restriccin del crecimiento intrauterino.
CONTROL
zarse desde el segundo trimestre hasta el trmino del embarazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertido
en el mtodo ideal de obtencin de sangre fetal.
Previo control ecogrfico preliminar para evaluacin general fetoplacentaria, se determina el punto de puncin. El
lugar ms recomendado para dicha puncin en el cordn
umbilical es a 2 cm de su insercin placentaria, lo que constituye un blanco relativamente fijo para la puncin. En general, la puncin del cordn es ms fcil en una placenta
anterior, y de dificultad mxima en las placentas posteriores. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemorragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se crea
en otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoinmunizacin previa o precipitar una nueva sensibilizacin a
los antgenos.
BIBLIOGRAFA
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