Luis Carlos Maya Hijuelos

Evaluacin y tratamiento de las

e

quemaduras en la niez
q

Luis Carlos Maya Hijuelos

Profesor del Departamento de Pediatra de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital La
Misericordia
Coordinador Acadmico de la Unidad de Urgencias y Cuidado
Crtico del Departamento de Pediatra de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional

Ms del 80% de las lesiones trmicas en nios son prevenibles, y no es difcil

imaginarse la magnitud del problema en nuestro medio. La mortalidad de las lesiones
por quemaduras es muy alta en la niez y depende del grado de afectacin sistmica y
el tipo de tratamiento instaurado durante el curso de la quemadura. En la dcada de los
40, el 50% de los nios que sufran quemaduras de 50% del rea de superficie corporal
(ASC) moran irremediablemente; en los ltimos aos, esa mortalidad ha disminuido y
los nios con quemaduras de hasta 90% de ASC tienen 50% de supervivencia.

Este aumento en la supervivencia se ha dado

gracias al mejor conocimiento de la fisiopatologa de las quemaduras y al tratamiento
multidisciplinario en centros especializados con
pediatras, cirujanos, personal de enfermera y
el grupo de terapias que hacen que estas vctimas de lesiones trmicas puedan tener una
vida til y productiva. El cuidado multidisciplinario del paciente quemado no solo debe
preservar la funcin orgnica, promoviendo
una buena cicatrizacin y tratando las complicaciones, sino que tambin debe considerar las
necesidades psicosociales del nio en el plan
de tratamiento.
Histricamente, la aproximacin al cuidado
de los pacientes quemados ha descansado en
observaciones empricas y subjetivas, lo que
puede dar lugar a diferentes prcticas, algunas

o muchas de ellas opuestas en sus tcnicas

y filosofas. Es por lo tanto necesario que se
establezcan en los diferentes Centros las guas
del cuidado del paciente quemado.
Debido a la gran magnitud del problema, los
lineamientos que se muestran se limitarn solo
al cuidado de emergencia e inicial del paciente
quemado. Representan la experiencia recogida
en el Hospital La Misericordia en la atencin en
los servicios de Urgencias y UCI.

Diferencias del nio y adulto

Cuando se afronta el reto de tratar nios con
lesiones trmicas se deben tener en cuenta diferencias significativas entre nios y adultos:
La va area de los nios es ms vulnerable. Esto es de
suma importancia en las lesiones por inhalacin, por
la mayor probabilidad de obstruccin de la va area

CCAP Ao 3 Mdulo 2

23

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Los nios son ms susceptibles a la intoxicacin

por CO
Los nios tienen mayor predisposicin a la hipotermia,
por su mayor ASC
Al compararse con los adultos, los nios tienen diferentes proporciones en cuanto al ASC, lo que puede
afectar el clculo de la extensin de la quemadura
La piel del nio es de menor espesor que la del adulto,
por lo que las lesiones son ms profundas y graves

Anatoma y fisiologa de la piel

La piel cumple funciones muy importantes que
se pierden cuando hay lesiones trmicas:
Protege al cuerpo de la infeccin: cuando la piel est
intacta, pues constituye una barrera contra las bacterias y los organismos patognicos
Regula el balance hidroelectroltico y mantiene la
temperatura corporal: cuando la piel se quema las
prdidas de lquidos y calor al medio ambiente estn
aumentadas
Es un rgano sensitivo: los receptores nerviosos
localizados en la piel permiten la deteccin de las
sensaciones de presin y dolor. En las quemaduras
intermedias las terminales estn expuestas, lo que
causa dolor; en las profundas, se encuentran destruidas y la sensacin de dolor se pierde
Determina la apariencia fsica y la identidad

Respuesta local a la lesin trmica

La lesin trmica produce reacciones sistmicas y locales. La respuesta local que se manifiesta en el rea de trauma trmico incluye
edema, prdida de lquidos y estasis circulatoria. La respuesta local a la quemadura no
solo implica el dao directo, sino tambin las
reacciones vasculares en el tejido circundante
que contribuyen a la inflamacin y edema local. En 1947, el doctor DM Jackson describi
por primera vez tres zonas concntricas que
se aprecian de manera inmediata en la zona
afectada por la agresin trmica.
Una primera zona que es el rea de coagulacin, que representa el rea de mayor contacto
trmico y est caracterizada por la coagulacin
de las protenas por el efecto trmico. El rea
de disminucin de la perfusin que rodea la
anterior es la zona de estasis. La zona externa
o de hiperemia representa uno de los primeros
intentos de curacin. Con reanimacin adecuada
y cuidados ptimos, las dos ltimas zonas se
pueden recuperar y curar; sin tratamiento, el
flujo sanguneo en la zona de estasis disminuir

24 Precop SCP

Ascofame

aun ms, con produccin de mayor necrosis y

aumento de la prdida de tejidos.

Respuesta sistmica a la lesin

por quemadura
Todos los sistemas orgnicos se ven afectados
por una quemadura grave. El grado de destruccin tisular producido por las lesiones trmicas
depende de la temperatura y la duracin de la
exposicin a la fuente de calor. Reacciones sistmicas ocurren con quemaduras mayores de
15% de superficie corporal quemada y el impacto fisiolgico de la lesin vara con la cantidad
total del ASC afectada y su profundidad. El entendimiento de la fisiopatologa de la quemadura
es imperativo para proveer una intervencin
apropiada y oportuna.
La zona de isquemia est rodeada por tejido
inflamatorio. En el sitio de la quemadura se
producen y liberan varios mediadores qumicos
(citocinas, quininas, histamina, tromboxano A2
y radicales libres) que aumentan la permeabilidad capilar localmente y a distancia cuando las
quemaduras son muy extensas. En los primeros
cinco das despus de la lesin trmica aumentan
los niveles sricos de IL1, IL6, IL8 y FNT. No
importa cul sea el mecanismo fisiopatolgico
involucrado, la lesin por quemadura sigue el
patrn general del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
La respuesta hipermetablica a la lesin
trmica es enorme y generalmente excede las
alteraciones metablicas que se ven en otras
formas de trauma y est relacionada con la extensin de la quemadura. La tasa metablica puede
estar aumentada hasta 2-3 veces y es debida a
la prdida de lquidos y calor por la quemadura.
Como respuesta al hipermetabolismo se liberan
cortisol, catecolaminas y glucagn, que aumentan
la proteolisis, liplisis y gluconeognesis.
Clnicamente, estos cambios producen disminucin de la masa muscular, hgado graso,
hepatomegalia y alteracin funcional de muchos
sistemas. La liberacin de catecolaminas produce un estado hiperdinmico que se manifiesta
por taquicardia, aumento del gasto cardaco y
aumento en el consumo miocrdico de oxgeno.
Con este exceso de catecolaminas pueden su-

Luis Carlos Maya Hijuelos

ceder cambios cardacos como miocardiopata,

necrosis focal y miocarditis.
Esa respuesta hipermetablica debe ser
tratada nutricional y farmacolgicamente, en
un esfuerzo para lograr balance nitrogenado,
evitar la infiltracin grasa del hgado y mejorar la actividad cardaca. Se hacen intentos de
modular esta respuesta con bloqueadores no
selectivos para disminuir el trabajo cardaco
y tambin con la administracin de hormona
de crecimiento como agente anablico, pues
mejora la sntesis proteica muscular y acelera
el proceso de cicatrizacin.
Despus de la lesin por quemadura se
afecta en mayor o menor grado la actividad
inmunolgica del paciente quemado, lo que
lo predispone a infecciones. Se han postulado
factores nutricionales, factores derivados del
intestino, productos de degradacin del complemento y polipptidos inmunosupresores como
causales de esta alteracin.
Se ha demostrado disminucin en la poblacin de linfocitos y de la actividad de macrfagos y neutrfilos, as como disminucin en
los niveles de opsoninas, inmunoglobulinas y
factores de quimiotaxis. Aunque todava no hay
intervenciones teraputicas especficas para
revertir estas anomalas de la funcin inmune,
se abre un terreno de prctica hacia el futuro. Se
debe estar siempre en la bsqueda del proceso
infeccioso, para establecer medidas de control
tempranas que disminuyan la enfermedad y
muerte asociadas con este.

Choque por quemaduras

Los cambios circulatorios que ocurren inmediatamente despus de una lesin trmica se
denominan choque por quemadura. En las quemaduras graves se liberan gran cantidad de mediadores inflamatorios, que producen alteracin
de la permeabilidad microvascular tanto del tejido quemado, como del no quemado, con prdida
de lquido rico en protenas del compartimento
intravascular al extravascular.
En los pacientes quemados, el volumen circulante efectivo se reduce rpidamente pudiendo
llegar hasta la disminucin de 20% con respecto
al nivel basal. Con la reanimacin adecuada,

el gasto cardaco alcanza valores normales en

24-36 horas, pudiendo tornarse hiperdinmico a
las 48 horas (aumento del gasto cardaco y disminucin de la resistencia vascular sistmica).
Afortunadamente, la frecuencia del choque
por quemadura ha disminuido al aumentar el
conocimiento del proceso de la reanimacin y
la administracin rpida de lquidos.
Inmediatamente despus de la quemadura
hay aumento de la permeabilidad por trastorno
de la integridad microvascular, adems de un
discreto aumento de la presin hidrosttica,
lo que permite el escape de agua, electrolitos
y molculas de peso hasta de 350.000 daltons del espacio vascular al intersticio, con la
consecuente formacin de edema. Aunque el
incremento de la permeabilidad no se ve en los
tejidos no quemados a las veinticuatro horas,
este aumento todava se observa en los tejidos
quemados a las 72 horas.
Recientemente se ha descubierto que la presin hidrosttica de los tejidos quemados es ms
negativa de lo que normalmente se encuentra,
estando en el rango de 20 a 40 mm Hg en la
piel quemada a los 10-20 minutos despus de
la lesin. Este cambio en la presin hidrosttica
del lquido intersticial aumenta la presin neta
de filtracin. El mecanismo de este fenmeno
no es bien entendido, pero parece ser por la
desnaturalizacin del colgeno.
La presin arterial sistmica inicialmente
puede estar normal y por lo tanto no es un
indicador fidedigno del estado de afeccin
circulatoria en un paciente quemado, por lo
menos en las primeras horas. Este cambio que
se observa en la niez parece explicarse por
aumento de catecolaminas circulantes y renina
plasmtica elevada. En la tabla 1 se agrupan los
efectos sistmicos y fisiolgicos que ocurren en
los pacientes quemados.
En la figura 1 se muestra un flujograma
sobre la fisiopatologa de las quemaduras.

Gua que se debe seguir ante

un paciente quemado
El tratamiento del paciente quemado debe empezar desde el momento mismo de la lesin. La
enfermedad y la muerte estn ampliamente inCCAP Ao 3 Mdulo 2

25

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Tabla 1. Efectos sistmicos y cambios fisiopatolgicos en pacientes quemados

Sistema

Efectos

Dermatolgico

Evaporacin y prdida de calor con tendencia a la hipotermia

Neurolgico

Letargia, delirio, convulsiones y coma

Cardiovascular

Tempranos: disminucin del gasto cardaco; aumento de las resistencias sistmicas y

pulmonares; depresin miocrdica y aumento de la permeabilidad capilar
Tardos: aumento del gasto cardaco, disminucin de la resistencia vascular perifrica

Pulmonar

Estridor, edema de la va area, disminucin de la compliance, aumento del espacio

muerto fisiolgico, atelectasias, hipoxemia, edema intersticial, alteracin V/Q*, SDRA**

Renal

Tempranos: oliguria, necrosis tubular aguda si la reanimacin no es adecuada

Tardos: disfuncin renal proximal tubular, glucosuria, proteinuria

Heptico

Infiltracin grasa, disfuncin heptica, aumento de gluconeognesis, disminucin

de albmina

Gastrointestinal

Gastritis erosiva, lceras de estrs, leo adinmico

Endocrinolgico y metablico Aumento de consumo de oxgeno, de gluconeognesis, de produccin de CO2,

de catecolaminas y de liplisis; hiperglicemia; catabolismo proteico; hiponatremia;
hipocalcemia e hipofosfatemia
Hematolgico

Tempranos: aumento de viscosidad sangunea, disminucin de la vida media de eritrocitos,

trombocitopenia, aumento de productos de degradacin de fibringeno y disminucin de
factores V y VIII
Tardos: anemia y coagulopata

Inmunolgico

Disminucin de la inmunidad, con mayor susceptibilidad a infecciones

* Relacin ventilacin-perfusin
** Sndrome de dificultad respiratorio del adulto
Fuente: Elaborada con base en: Abdi S, Cortiella J. Burn injury-related anesthetic emergencies. Seminars in Anesthesia,
Perioperative Medicine and Pain 1998; 17(2):140.

fluenciadas por el cuidado primario. El examen

fsico inicial de una vctima por quemaduras debe
enfocarse en el ABC de la reanimacin; simultneamente se evala el tiempo, tipo, extensin,
profundidad de las quemaduras y lesiones asociadas. La aproximacin debe ser organizada y
prctica, sin pasar por alto ningn detalle.

Evaluacin primaria del paciente

Los pacientes con lesin trmica deben evaluarse de manera idntica a un paciente con
politraumatismo grave:
Permeabilidad de la va area y ventilacin: es prioritario
durante la evaluacin inicial, ya que el edema masivo
de la va area puede producir obstruccin y muerte.
Se debe administrar oxgeno al 100%; todo nio con
cuadro clnico de obstruccin de la va area o afeccin
marcada del estado de conciencia debe ser intubado.
Adems, debe tenerse un alto ndice de sospecha de
lesiones por inhalacin
Circulacin: en las quemaduras grandes, una de las
prioridades es iniciar la reanimacin con lquidos tan
pronto como sea posible. Los cambios hemodinmicos

26 Precop SCP

Ascofame

postquemadura son significativos y deben tratarse

cuidadosamente para optimizar el volumen intravascular, mantener la perfusin de los rganos y mejorar
el transporte de oxgeno a los tejidos

Deben asegurarse por lo menos dos accesos

venosos perifricos. Si no hay tejido sano, se
justifica poner estos accesos en la quemadura
temprana, cuando la escara todava est estril,
recordando que retardar la reanimacin hdrica
acarrea una gran mortalidad. En ocasiones, este
acceso es difcil, en cuyo caso se debe estar listo
para practicar infusin intrasea, cateterismo
venoso central o venodiseccin, que pueden
hacerse en el mismo servicio de urgencias. Los
accesos centrales generalmente son necesarios
en los quemados graves.

Evaluacin de la quemadura:
gravedad y clasificacin de la lesin
La gravedad de una quemadura se estima por su
profundidad y extensin. El grado de destruccin
tisular est determinado por el agente agresor,

Luis Carlos Maya Hijuelos

Lesin trmica
Descarga simptica
Integridad
Aumento de presin
Membranas
Bloqueo de
Radicales libres de O2
microvascular
onctica del tejido
celulares
respuestas
cido araquidnico
quemado
inmunes
Cascada del complemento
Vasodilatacin
Aumento de permeabilidad
Edema intracelular
Desplazamiento de Na+
Trombosis
e intersticial
extracelular y K+ intracelular
microvascular
(Hiponatremia e hiperpotasemia)
Disminucin del volumen
plasmtico
Necrosis

Isquemia

Hipovolemia
Hipoxia

Sepsis
Disminucin de ATP

Acidosis metablica
Disminucin de flujo tisular
Figura 1. Fisiopatologa de las quemaduras
Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el tratamiento del nio quemado. Bogot:
s. e.; 1991: 38-9.

su temperatura y la duracin de la exposicin a

este agente. Es necesario determinar con exactitud la extensin de la quemadura, porque las
frmulas de reanimacin con lquidos se basan en el ASC quemada. Independientemente
de la frmula que se use, el clculo inicial del
porcentaje de rea quemada solo predice los
requerimientos iniciales de lquidos.

Clculo de la extensin
La extensin de una quemadura se expresa
como un porcentaje del total del ASC afectada
por la lesin trmica. Cuando se determina la
extensin de una quemadura, solo las intermedias y profundas se incluyen. Se explicarn la
regla de los nueves, el mtodo palmar y la tabla
de Lund y Browder.

Regla de los nueves (Wallace). Aunque no es

precisamente la ms exacta en nios, es un mtodo fcil de recordar que se usa ampliamente.
En esta regla todas las partes del cuerpo estn
divididas en porcentajes de un total, en mltiplos
de nueve. Para explicar la mayor rea ceflica

y las extremidades ms pequeas en nios, se

hizo una modificacin para nios menores de
diez aos (vase tabla 2 y figura 2).
En los miembros inferiores, una vez que
se ha hecho el ajuste segn la edad, debe
tenerse en cuenta que cada pie tiene 2% y
el resto corresponder al muslo y la pierna,
siendo el porcentaje del muslo 2% mayor que
el de la pierna.

Mtodo palmar. Cuando hay dudas para la

evaluacin de la quemadura, se puede aproximar la extensin quemada calculando que el
puo cerrado del nio representa 1% de su ASC.
El rea afectada ser tantas veces como est
el rea de la superficie palmar en la zona quemada. Este es el llamado clculo de extensin
por extrapolacin, que es til cuando se trata
de extensiones menores.

Tabla de Lund y Browder. La extensin de la

quemadura puede determinarse de manera ms
exacta en los nios utilizando esta tabla. Est
diseada para tener en cuenta los cambios en el
CCAP Ao 3 Mdulo 2

27

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Tabla 2. Regla de los nueves

Segmento corporal

Porcentaje

Cabeza

9%
Menor de 10 aos: 36 - (10 edad
en aos) + 9

Trax anterior

18%

Dorso

18% (incluidos glteos)

Miembros superiores 9% cada uno

Miembros inferiores

36%
Menor de 10 aos: 36 - (10 - edad
en aos)
Para cada miembro, dividir por 2

profunda y profundas describen mucho mejor

la lesin y, por lo tanto, permiten planear mejor
el mtodo de tratamiento.

Superficial. Afecta la epidermis y no se extiende a la dermis. Como la destruccin se hace

en el tejido superficial hay pocas alteraciones de
ndole general. La piel es rojiza y aclara con la presin; no hay formacin de vesculas y son bastante
dolorosas. Evoluciona con descamacin, prurito y
curan espontneamente sin secuelas en 3-7 das.
El ejemplo tpico es la quemadura solar.

Profundidad

Intermedia. Abarca toda la epidermis y gran

parte del corion. La piel se vuelve rosada, edematizada y la caracterstica principal es la formacin
de ampollas. Son quemaduras extremadamente
dolorosas porque las terminales nerviosas estn
expuestas al medio ambiente. La rapidez de la
regeneracin de la quemadura depende de la profundidad de la destruccin de las capas cutneas
y de si hay o no hay infeccin.

Muchos clnicos todava usan la clasificacin de

primero, segundo y tercer grado para indicar la
gravedad y profundidad de la lesin por quemadura, pero los trminos ms comprensivos
de superficial, intermedia parcial, intermedia

En las quemaduras intermedias superficiales

la reparacin suele ocurrir sin problemas en un
perodo de 10-14 das, a menos que se infecten.
Generalmente curan espontneamente en 1021 das (vase figura 3).

tamao corporal que ocurren con el crecimiento y

la mayor rea de superficie corporal en la cabeza
y la menor en los miembros inferiores, comparada con los adultos. Los porcentajes cambian en la
medida que el nio crece (vase tabla 3)

18%

9% cada uno

18%

Mayores de 10 aos: 9%
Menores de 10 aos:
(10 - E) + 9
Mayores de 10 aos:
18% cada uno
Menores de 10 aos:
36 - (10 - E) 2

Figura 2. Porcentaje por superficie quemada

28 Precop SCP

Ascofame

Luis Carlos Maya Hijuelos

Tabla 3. Tabla de Lund y Browder

rea
Cabeza

Edad en aos

% 2o grado

0-1

1-4

5-9

10-15

19

17

13

10

% 3o grado

% total

Adulto

Cuello

Tronco anterior

13

13

13

13

13

Tronco posterior

13

13

13

13

13

Glteo derecho

Glteo Izquierdo

Genitales

Brazo derecho

Brazo izquierdo

Antebrazo derecho

Antebrazo izquierdo

Mano derecha

Mano izquierda

Muslo derecho

Muslo izquierdo

Pierna derecha

Pierna izquierda

Pie derecho

Pie izquierdo

Total
Fuente: Murphy JT, Purdue GF. Burn injury. En: Levin DL, Morriss FC (ed). Essentials of Pediatric Intensive Care. 2 ed. USA: Churchill
Livingstone; 1997: 1013.

Las quemaduras intermedias profundas son

lesiones que se extienden hasta las capas profundas del corion. La superficie quemada puede
estar hmeda, pero el exudado que se forma no
es tan abundante como en la intermedia superficial; tiene un aspecto moteado, con predominio
de zonas blancas en vez de rojas o rosadas.
La regeneracin epitelial se hace a expensas del recubrimiento epitelial de glndulas
sudorparas y folculos pilosos. Si se protege
adecuadamente la lesin se cubrir con una
capa delgada de epitelio en trmino de 25-35
das, pero tambin puede haber cicatriz gruesa.
Muchas de las quemaduras que se diagnostican
como profundas son en realidad quemaduras
intermedias profundas (vase figura 4).

Profunda. Toda la dermis, hasta la capa gruesa

de grasa subcutnea, es destruida por la necrosis

de coagulacin. La piel es seca y acartonada, con

coloracin caf o de aspecto carbonizado por las
partculas de la dermis destruida. Esta lesin
es indolora, ya que las terminaciones nerviosas
han sido destruidas. Estas quemaduras requieren injertos, pues todas las capas de la piel han
sido destruidas y no quedan clulas cutneas
que permitan el crecimiento de nueva piel. Si la
quemadura es pequea, los injertos pueden ser
innecesarios (vase figura 5).
En la tabla 4 se resumen los signos y sntomas de la lesin por quemaduras.

Criterios para remisin de un

paciente quemado
Hay indicaciones para el traslado de pacientes
a centros especializados de atencin de quemados, advirtiendo que la remisin depende de la
CCAP Ao 3 Mdulo 2

29

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Figura 3. Pacientes con quemaduras intermedias superficiales

evaluacin de la gravedad de la lesin trmica.

Es necesario tener en cuenta que un traslado
oportuno puede mejorar el pronstico de los
pacientes. Se recomiendan las normas establecidas por la Asociacin Americana de Quemaduras (Demuth ME, Dimick AR, Gillespie RW et al. (1994).

corporal, pues la hipotermia es un problema

grave en el transporte de los pacientes quemados, por lo que deben adoptarse las medidas
que permitan tener un ambiente con adecuada
temperatura, tanto en la ambulancia de transporte como en el sitio de recepcin.

Advanced burn life support course providers manual.

Es imperativo tener la seguridad de que el

paciente no sufre otras lesiones graves. Debe
enviarse al centro de remisin una clara documentacin de todas las intervenciones hechas
en el sitio de atencin primaria. El transporte de
un quemado desde el sitio del accidente hasta
el hospital debe ser hecho en forma ordenada y
cmoda, recordando que es responsabilidad del
mdico remisor procurar que el paciente llegue
en estado satisfactorio a su destino final.

USA: American Burn Association; 1994):

Quemaduras intermedias de ms de 10% del ASC

Quemaduras profundas de ms de 5% del ASC
Quemaduras que afectan reas especiales: cara, manos, pies, genitales, perin y grandes articulaciones

Quemaduras elctricas
Quemaduras qumicas con grave riesgo de alteracin
funcional o cosmtica

Lesiones por inhalacin

Quemaduras circulares de extremidades y trax

Los pacientes deben ser trasladados en

las mejores condiciones posibles con una va
area asegurada, buenos accesos venosos, administracin de lquidos, sonda vesical, sonda
nasogstrica y mantenimiento de la temperatura

Figura 4. Pacientes con quemaduras intermedias profundas

30 Precop SCP

Ascofame

Clasificacin de las quemaduras

Las quemaduras se clasifican en graves, moderadas y leves. Las quemaduras graves son:

Luis Carlos Maya Hijuelos

ble, de tal manera que permita incluir otras lesiones graves, adems de las complicaciones.
Los pacientes con quemaduras graves deben ser hospitalizados para su tratamiento; la
mayora de pacientes con quemaduras moderadas requieren hospitalizacin, pero no terapia
intensiva. Los pacientes con quemaduras leves
pueden ser tratados ambulatoriamente. En la
figura 9 se muestra un flujograma con los criterios de hospitalizacin.
Figura 5. Paciente con quemadura profunda

Quemaduras intermedias de ms de 10% de extensin

Quemaduras profundas de ms de 5% de extensin

Todas las quemaduras que afecten cara, ojos, pabellones
auriculares, manos, pies y perin

Todas las quemaduras elctricas y todas las quemaduras complicadas con lesin por inhalacin o
trauma asociado (vanse figuras 6 y 7)

Las quemaduras moderadas son:

Quemaduras intermedias de 5-10% de extensin
Quemaduras profundas de 2-5% de extensin que no
afecten alguna de las reas denominadas especiales:
cara (ojos, pabelln auricular), cuello, manos, pies y
perin (vase figura 8)

Las quemaduras leves son:

Quemaduras intermedias de menos de 5% de extensin
Quemaduras profundas de menos de 2% de extensin

Criterios de hospitalizacin del

paciente quemado
Estos deben ceirse a un protocolo establecido,
el que a su vez debe ser lo suficientemente flexi-

Tratamiento del paciente

quemado
Se analizar el tratamiento ambulatorio (pacientes con quemaduras menores) y el tratamiento
del paciente hospitalizado.

Tratamiento ambulatorio
La decisin de tratar un paciente ambulatoriamente debe ser tomada por un profesional
de suficiente experiencia en el tratamiento de
quemados. La decisin debe incluir variables
como la extensin, profundidad, localizacin,
ausencia de afeccin de la va area, lesin por
inhalacin, quemaduras elctricas y lesiones
asociadas. Adems, se debe contar con una familia que pueda aprender el tratamiento y entienda la importancia de los controles.
Se pueden tratar ambulatoriamente si
cumplen los anteriores criterios los pacientes
con quemaduras de menos de 10% de ASC
intermedias y menos de 2% profundas, de la
siguiente manera:
Aplicar compresas fras en el sitio de la quemadura
solo si el nio se ha quemado 30-60 minutos antes
del ingreso al servicio de urgencias. Nunca se deben
aplicar aceites, pues tienden a atrapar calor en la piel

Tabla 4. Signos y sntomas en pacientes con quemaduras

Grado de profundidad
Causa
Apariencia
Superficie
Sensibilidad

Superficiales

Intermedias

Profundas

Quemadura solar

Lquido hirviente

Llama

Eritematosa

Eritematosa

Pardusca

Seca

Hmeda

Seca

Dolorosa

Muy dolorosa

Indolora

CCAP Ao 3 Mdulo 2

31

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Figura 6. Paciente con quemadura de cara y pabelln

Escoger el analgsico que se administrar

Lavar la herida con gasas y agua estril para remover
todo tejido necrtico; se debe utilizar tcnica asptica
Secar la herida y cubrirla con un antibitico tpico
como sulfadiazina de plata o nitrofurazona. Si la
quemadura es adyacente a la boca u ojos, se debe
utilizar vaselina y cubrir la herida con gasas
Administrar toxoide tetnico, si la ltima dosis la
recibi hace ms de diez aos o si el nio ha recibido
menos de tres dosis
Si las circunstancias lo permiten, las curaciones las
pueden hacer los padres en la casa, siempre y cuando
el nivel sociocultural y el inters por el nio permitan
una adecuada instruccin en tcnicas de curacin:
Lavar la herida con jabn desinfectante dos veces al
da. La crema antibitica tpica debe ser removida
completamente antes de aplicar una nueva capa.
Debe administrar el analgsico ordenado antes de
este procedimiento
Secar la herida y aplicar la crema antibitica tpica
formulada. Poner gasas sobre la herida
Cuando la herida haya epitelializado, los lavados se
deben reducir a una vez al da. Se debe aplicar una
crema emoliente para mantener hmedo el epitelio

Figura 7. Paciente con quemadura elctrica

y debe advertirse que en el proceso de cicatrizacin

puede haber prurito marcado
Debe instruirse a la familia para consultar inmediatamente si hay enrojecimiento de la piel alrededor de
la quemadura o si el rea quemada se torna dolorosa
o de mal olor; si hay secrecin abundante o si hay
fiebre y escalofros

Tratamiento hospitalario
Este tratamiento incluye reanimacin hdrica,
aplicacin de coloides, analgesia y nutricin.

Reanimacin hdrica
Una de las prioridades en el paciente quemado
es el inicio de la reanimacin con lquidos tan
pronto como sea posible. Los nios con quemaduras que excedan 15% de ASC requieren terapia hdrica para el tratamiento del choque por
quemaduras. Esta terapia con lquidos debe ser
suficiente para compensar las prdidas hdricas,
suplir el dficit de sodio, restaurar el volumen
circulante efectivo, proveer buena perfusin,
corregir la acidosis y mejorar la funcin renal.
Los anlisis retrospectivos de los requerimientos hdricos de los pacientes quemados han
permitido el desarrollo de mltiples regmenes
de lquidos que se basan en la extensin de la
quemadura. La controversia se centra en el
volumen, la composicin de los lquidos y el
tipo de monitorizacin para evaluar el nivel de
hidratacin del paciente.

Figura 8. Paciente con quemadura intermedia profunda de

rea especial

32 Precop SCP

Ascofame

No hay una frmula que de manera exacta

pueda predecir el volumen que requiere un
paciente en particular. La falta de exactitud de
ellas requiere que deban ser manejadas de tal

Luis Carlos Maya Hijuelos

manera que permitan alcanzar unos objetivos

especficos de reanimacin.

Extensin de la quemadura:

Hay gran variedad de frmulas como guas

de reanimacin. Cada unidad de quemados debe
adquirir su propia experiencia. En la Unidad de
Quemados del Hospital de La Misericordia se
usa la frmula de Carvajal modificada (Shriners
Burns Hospital, de Galveston).

Superficiales de ms de 10%
Profundas de ms de 5%

Hospitalizar

No

Edad
Tiempo de evolucin
reas especiales:
Cara (ojos, pabelln auricular)
No

Cuello

Hospitalizar

Manos
Pies
Perin
Tipo de quemadura:

Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (lqui-

No

Elctrica

Hospitalizar

Qumica
Lesiones asociadas:
Trauma de tejidos blandos
No

Fracturas

Hospitalizar

Lesin por inhalacin

TCE
Enfermedad asociada:
Diabetes
Hospitalizar

No

Neumopata
Enfermedad acidopptica
Problemas asociados:
Hospitalizar

Desnutricin
Tratamiento ambulatorio

Figura 9. Criterios de hospitalizacin de pacientes quemados

dos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de

mantenimiento), sin administrar potasio
Segundo da: 4000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento),
sin administrar potasio
Tercer da: 3000 mL x ASC quemada (lquidos de
sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento). Empezar la administracin de potasio: 30
mEq/ ASC/da

La mitad del volumen total calculado se administra en las primeras ocho horas, contadas
estas desde el momento de la quemadura y no
desde el momento de su llegada al servicio de
urgencias. El resto debe administrarse en las
siguientes diecisis horas.
Se debe tener en cuenta que durante las
primeras ocho horas ocurre la mayor prdida de
plasma, la cual empieza a disminuir despus de
doce horas. Esa es la razn por la que se administra mayor cantidad de lquidos en la fase
inicial: para tratar de compensar esas prdidas.

Cardiopata

Nio maltratado

La frmula original tiene glucosa al 4,75%

y 1,25% de albmina. Se prefiere esta frmula
porque los nios tienen mayor ASC con respecto al peso que los adultos (los regmenes
para quemados expresados en ASC son ms
apropiados que los basados en el peso corporal). Esta frmula, que usa lactato de Ringer,
es la siguiente:

Fuente: Maya, LC. Gua a seguir ante un paciente quemado. En: Sastoque C. Gua prctica para el
tratamiento del nio quemado. Bogot: s. e.; 1991: 38-9.

En las siguientes diecisis horas se necesita

menor volumen de lquidos. En lo posible debe
evitarse la administracin de bolos que pueden
aumentar el edema tisular, al incrementar la
frecuencia y el tiempo en que el plasma escape
al espacio intersticial.
La capacidad de gluconeognesis de los escolares y adolescentes es alta, lo que permite
que estos no requieran glucosa durante las
fases iniciales de la reanimacin. Los lactantes

CCAP Ao 3 Mdulo 2

33

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

y preescolares con menos de 20 kg requieren

monitorizacin estricta de los niveles de glicemia, pues en ellos puede ser necesario el uso
de glucosa de mantenimiento.

Aplicacin de coloides
El coloide puede empezarse a administrar
despus de las primeras veinticuatro horas. El
tipo de coloide recomendado puede variar, pero
en la mayora de centros se usa la albmina al
5% isotnica (vase tabla 5).
Tabla 5. Coloides en reanimacin del paciente quemado
ASC quemada

Albmina

0-30%

Ninguna

3050%

0,3 mL/kg/ASC quemada/24 horas

5070%

0,4 mL/kg/ASC quemada/24 horas

70-100%

0,5 mL/kg/ASC quemada /24 horas

Fuente: Elaborada con base en: Sheridan RL. The seriously burned
child: resuscitation through reintegration. Part 1. Curr Probl Pediatr
1998; 28(4): 118.

Las soluciones hipertnicas se han propuesto como una medida para disminuir el volumen
de lquidos administrados y para mejorar la
funcin miocrdica.

Analgesia
Los nios quemados requieren alguna forma
de sedacin y analgesia. El tratamiento de las
lesiones trmicas necesariamente implica aliviar
el dolor y el sufrimiento. Ignorar el dolor que
acompaa a la quemadura no solo es inhumano,
sino que niega innumerables estudios sobre los
efectos deletreos del dolor, que altera las respuestas neuroendocrinolgicas y la termorregulacin y aumenta el metabolismo.
Sulfato de morfina es la droga de eleccin
en las quemaduras graves; produce analgesia,
euforia y sedacin. Adems, tiene amplia distribucin y se elimina rpidamente. La dosis
es 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas. Esta
dosis, calculada segn el peso del paciente, debe
ser adecuada a las necesidades individuales de
cada uno de ellos.
Fentanilo es cien veces ms potente. La dosis
usual es 1-2 g/kg intermitentemente cada 1-2

34 Precop SCP

Ascofame

horas o infusin continua de 1-5 g/kg/hora;

debe vigilarse la ocurrencia de depresin respiratoria. Ketorolac, antiinflamatorio no esteroide,
se usa en dosis de 0,5 mg/kg dosis cada seis
horas. Acetaminofn es otro potente analgsico
en el tratamiento de pacientes quemados.
Ketamina es til para procedimientos como
los cambios de vendajes. Produce anestesia disociativa y para evitar las alucinaciones durante
la recuperacin se recomienda el uso concomitante de midazolam. Cuando se administra por
va IV se alcanza un nivel de inconsciencia en
treinta segundos, y la duracin de accin puede
ser hasta de diez minutos. Es una droga que
permite efectuar los procedimientos de manera
rpida y efectiva.
Cuando se utilizan estos medicamentos en
los pacientes quemados se debe recordar que
ellos tienen alterados parmetros farmacocinticos como absorcin, biodisponibilidad,
unin a protenas, volumen de distribucin
y aclaramiento.

Monitorizacin. Los lquidos que se administran y el estado del volumen intravascular deben
estarse reevaluando frecuentemente durante
la reanimacin aguda, porque es fundamental
estar seguros de cuando los intentos de reanimacin han sido exitosos o fallidos. Los objetivos
de la reanimacin en nios quemados son:
Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabilidad

Temperatura distal: que est tibio perifricamente

Diuresis: que tenga mnimo 1 mL/kg/hora (sin glucosuria)

Exceso de bases: que se mantenga en < 2

La monitorizacin del gasto urinario es un

indicador clave de la reanimacin exitosa. El
reemplazo de lquidos debe mantenerse en un
volumen que asegure un gasto urinario de 1-2
mL/kg/hora en nios menores de 30 kg y 30-50
mL/hora en los dems.
En los nios bien reanimados generalmente
hay disminucin en los requerimientos hdricos
despus de veinticuatro horas de la lesin trmica, cuando empieza a mejorar la integridad
microvascular. La administracin de lquidos
debe disminuirse a medida que aumente el
gasto urinario.

Luis Carlos Maya Hijuelos

Durante las primeras veinticuatro horas

son raras las alteraciones electrolticas, porque
la reanimacin con cristaloides generalmente
compensa las prdidas hidroelectrolticas de los
pacientes quemados. Sin embargo, es necesario
monitorizar los niveles sricos de sodio, potasio,
cloro, calcio y magnesio.

Nutricin
El estado hipercatablico-hipermetablico marcado de los pacientes con quemaduras graves
hace del soporte nutricional uno de los retos
principales en el tratamiento. La supervivencia
de los pacientes quemados se puede deber en
gran parte a la especial atencin que se les hace
en este campo.
Los requerimientos calricos para los
pacientes quemados han sido ampliamente
estudiados: en nios se han descrito ms de
veintitrs mtodos. Las siguientes son las
recomendaciones sobre los requerimientos
nutricionales en nios quemados:
Menores de doce aos: la frmula revisada de
Galveston es la que se aproxima ms a los requerimientos energticos en quemaduras de ms
del 30%: kcal/da: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x
ASC quemada
Mayores de doce aos: la ecuacin de Harris-Benedict, a la que se agrega un factor de ajuste segn la
gravedad de la quemadura

Frmula de Harris-Benedict (gasto energtico basal):

Hombres: 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla en
cm) - (6,8 x edad en aos)

Mujeres: 655 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x talla en

cm) - (4,7 x edad en aos)

En la tabla 6 se puede ver el ajuste de la

frmula segn la gravedad de la quemadura.

La administracin de nutricin enteral en las

primeras veinticuatro horas de las quemaduras
es beneficiosa, pues disminuye la frecuencia de
infeccin, promueve la cicatrizacin temprana,
disminuye el catabolismo proteico, mejora el
balance de nitrgeno y atena la respuesta
hipermetablica en el paciente quemado. El
objetivo principal es evitar la sobrealimentacin
y al tiempo dar los sustratos necesarios para
limitar el catabolismo.

Cuidado de la herida
por quemadura
En el cuidado de la lesin por quemadura el
clnico debe recordar los principios bsicos de
la cicatrizacin de las heridas. El plan teraputico debe permitir que la herida se mantenga
en un medio hmedo, pero limpio, que ofrezca
proteccin para el trauma adicional y promueva
funcin y actividad ptimas. El objetivo es la
prevencin de la infeccin, la remocin del tejido
necrtico y la curacin de la herida.
La escarectoma extensa y temprana es el
tratamiento de eleccin en las quemaduras
profundas; si es posible, debe hacerse en las
24-48 horas posteriores a la lesin trmica,
una vez que el paciente se encuentre estable
hemodinmicamente. Esta escisin temprana
disminuye la frecuencia de infeccin y sepsis y
promueve la cicatrizacin rpida.
Debe recordarse que las quemaduras son
heridas tetangenas, por lo que debe documentarse el estado de inmunizacin del paciente. Si hay alguna duda debe administrase
inmunizacin activa. Lo anterior es muy importante en quemaduras extensas, profundas
y muy contaminadas.

Tabla 6. Ajustes segn gravedad de la quemadura

Extensin (ASC quemada) Gasto energtico basal

Protenas

Caloras no proteicas / caloras proteicas

Sanos

1 g/kg/da

150:1

15-30%

Normal x 1,5

1,5 g/kg/da

100-120:1

31-49%

Normal x 1,5-1,8

1,5-2 g/kg/da

100:1

> 50%

Normal x 1,8-2

2-2,3 g/kg/da

100:1

CCAP Ao 3 Mdulo 2

35

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

Fase de rehabilitacin del

paciente quemado
Esta fase debe empezar en el hospital y puede
durar toda la vida. El proceso depende de la
dedicacin del nio y la familia en el seguimiento
del programa diseado para el paciente. Todas
las quemaduras requieren atencin para evitar
alteraciones en el movimiento, manteniendo
especial atencin en conservar la flexibilidad y
funcin de las articulaciones, especialmente de
dedos y manos. Dentro de las posibles limitaciones individuales debe tratar de restablecerse
el estilo de vida que se tena antes de la quemadura, incluyendo el regreso al colegio.

Evaluacin secundaria
Se debe evitar que pasen inadvertidas otras lesiones que pueden revestir mayor gravedad,
recordando que hay otras lesiones traumticas
que requieren atencin inmediata. En estos casos, la quemadura puede esperar.
Para finalizar, se resume la atencin inicial del
paciente quemado en el siguiente protocolo:
Evaluacin del paciente:
Diagnstico basado en:
Localizacin
Extensin
Profundidad
Factor causal
Edad

36 Precop SCP

Ascofame

Decidir si el paciente es ambulatorio o requiere hospitalizacin

Pacientes hospitalizados:
Evaluar la va area con inmovilizacin de la

columna cervical, si est indicado (accidente

automovilstico o explosiones)
Oxgeno al 100%
Remover la ropa. Si esta se encuentra adherida a
la quemadura no se retira: simplemente se corta
alrededor de ella
Monitorizar al paciente y obtener signos vitales
Evaluar el estado circulatorio
Obtener accesos venosos
Obtener las pruebas de laboratorio necesarias
Tomar peso y talla, para determinar superficie
corporal
Establecer de manera exacta la extensin y profundidad de las quemaduras
Diagramacin
Aplicar analgesia, que puede ser IV o IM
Iniciar reanimacin hdrica segn el modelo
del Servicio
Mantener la temperatura corporal
Evaluar la perfusin arterial en las extremidades
afectadas con quemaduras profundas
Determinar la necesidad de escarotoma en
quemaduras circunferenciales del tronco y
las extremidades.
Poner sonda de Foley, especialmente si hay quemaduras de perin
Poner sonda nasogstrica en quemaduras de ms
del 25%
Administrar toxoide tetnico
Hacer la primera curacin, segn el protocolo
Poner las extremidades por encima del nivel
del corazn para disminuir el edema y mejorar
la circulacin
Aplicar medidas tendientes a disminuir la infeccin
Hacer reconocimiento secundario, para buscar
lesiones asociadas

Luis Carlos Maya Hijuelos

Lecturas recomendadas
Elstein JL, Schwartz SB, Madden MR et al. Pediatric burns: an
overview. Pediatr Clin North Am 1992; 39(5): 1145-63.
Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin-Maghit M et al. Current
advances in the initial management of major thermal burns.
Intensive Care Med 2000; 26(7): 848-856.
Lorente JA, Gordo F, Arvalo JM. Cambios hemodinmicos en
pacientes con quemaduras. En: Lorente JA, Esteban A (ed).
Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona:
Springer- Verlag Ibrica; 1998: 353-369.
Lund T, Onarhein H, Reed RK. Pathogenesis of edema formation
in burn injuries. World J Surg 1992; 16(1): 2-9.
Maya LC. Manejo del nio quemado. En Soto E, Sarmiento F (ed).
Pediatra, Diagnstico y tratamiento. 2 ed. Bogot: Celsus;
2003: 383-398.
Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med 1996;
335(21): 1581-1586.

Morehouse JD, Finkelstein JL, Marano MA et al. Resuscitation

of the thermally injured patient. Crit Care Clin 1992; 8(2):
355-65.
Ramrez R, Wolf SE, Barrow RE et al. Growth hormone treatment
in pediatric burns. A safe therapeutic approach. Ann Surg
1998; 228(4): 439-48.
Ramzy PI, Barrett JP, Herndon DN. Thermal injury. Crit Care Clin
1999; 15(2): 333-52.
Rubin WD, Mani MM, Hiebert JM. Fluid resuscitation of the
thermally injured patient. Clin Plast Surg 1986; 13(1): 9-20.
Sheridan RL. The seriously burned child: resuscitation through
reintegration. Part 1. Curr Probl Pediatr 1998; 28(4): 105-127.
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Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002; 30(11 Suppl): S500-14.

CCAP Ao 3 Mdulo 2

37

examen consultado

Evaluacin y tratamiento de las quemaduras en la niez

38 Precop SCP

11. Cul es el porcentaje del rea de

superficie corporal afectada en un
paciente de seis aos que sufre
quemaduras en regin gltea,
perin y toda la extensin de los
miembros inferiores?:

A.
B.
C.
D.

36%
40%
38%
42%

12. Cules son los requerimientos de

lquidos para las primeras 24 horas
despus de una lesin trmica en
un paciente con superficie corporal
de 1 m2 que tiene afectado 40%
de su superficie corporal por
quemaduras intermedias?:

A.
B.
C.
D.

4000 mL
3500 mL
4500 mL
3000 mL

13. Las siguientes son caractersticas

de las quemaduras intermedias
profundas, excepto:

A. Afecta la porcin superficial del corion

B. Es una quemadura hmeda con formacin
de exudado
C. Es extremadamente dolorosa
D. Tiene un aspecto moteado, con predominio
de zonas blancas en vez de rosadas

14. Cul de los siguientes criterios no corresponde a una

quemadura grave?:

A.
B.
C.
D.

Quemaduras intermedias de 10-15%

Quemaduras profundas de 5%
Quemaduras intermedias de 5-10%
Quemaduras asociadas con inhalacin

15. El volumen de albmina al 5%

que debe administrarse en 24
horas a un paciente de 30 kg y
35% de quemaduras es:

A.
B.
C.
D.

525 mL
420 mL
315 mL
500 mL

Ascofame