ANATOMIA, HISTOLOGIA Y

FISIOLOGA RENAL

Dr. WILMER
GUZMAN
VENTURA

INTERNISTA NEFROLOGO

C
A
V
A
R
I

I
N
F
E
R
I
O
R

A
O
R
T
A

R
I

UBICACION
RETROPERITONEO
ESPACIO ENTRE
PERITONEO PARIETAL POSTERIOR
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN

RIONES

DOS CARAS : ANTERIOR Y POSERIOR

DOS BORDES: LATERAL Y MEDIAL

DOS POLOS: SUPERIOR E INFERIOR

HILIO RENAL

RIONES

El rin derecho est algo mas bajo que le izquierdo.

Tamao: 12-13cm. de longitud, 6 cm. de anchura y 4 cm.

de grosor, estando su peso alrededor de 130-170gr.

Est cubierto por una fascia que forma una celda y

rodeado por una capa de tejido graso .
4

CONFIGURACIN INTERNA
Clices
menores
Papila

Clices
mayores

Pelvis
renal

Cpsula
Corteza

Urter

Mdula

Pirmides medulares
Columnas renales (de Bertini)

SISTEMA ARTERIAL
Renal posterior
Segmentaria
antero superior
Segmentaria
antero inferior

Radiales
Arciformes

Interlobulares

Segmentaria
superior
Suprarrenal
Inferior
Arteria renal

Segmentaria
inferior
Ureteral

SISTEMA SANGUINEO RENAL

ARTERIA RENAL
ARTERIOLA AFERENTE
GLOMRULO
ARTERIOLA EFERENTE
CAPILAR
VNULA
VENA RENAL

NEFRONA :
UNA UNIDAD
FUNCIONAL

NEFRONA : UNA UNIDAD FUNCIONAL

CPSULA
CORTEZA
Tbulo contorneado
proximal

GLOMRULO
Cpsula de
Bowman

MDULA
Tbulo
contorneado distal
Conducto
Colector cortical

Tbulo recto
proximal
Rama descendente
delgada del asa de
Henle

Rama ascendente delgada

del asa de Henle

Tbulo recto
distal

Conducto
Colector medular

Conducto de
Bellini (papilar)

CLIZ
9

GLOMERULO
Lmina Parietal de
la cpsula de
Bowman

Arteriola
aferente
Clulas
yuxtaglomerulares

Clulas
mesangiales

Espacio de
Bowman

Mcula
densa

Tbulo
contorneado
distal

Tbulo
contorneado
proximal

Arteriola
eferente

Endotelio
glomerular

Pedicelos

Podocitos de la
lmina visceral de
la cpsula de
Bowman

10

Figure 26.8
Corpuscle

The Renal

11b
Figure 26.8a,

Figure 26.8c, d

MEMBRANA DE FILTRACIN GLOMERULAR

PODOCITO

MEMBRANA
BASAL

ENDOTELIO

Podocito

Pedicelos

Membrana
Basal

Endotelio
fenestrado

15

GLOMERULO

APARATO YUXTAGLOMERULAR

17

T
U
B
U

L
O

TIPOS
CELULAS EN
TUBULOS

19

VIAS URINARIAS
CALICES RENALES
MENORES
CALICES RENALES
MAYORES

PELVIS RENAL
URETER
20

URETERES
25 cm (4 porciones)
COMIENZAN
EN LA PELVIS RENAL
TERMINAN
EN CARA POSTERIOR DE VEJIGA
1 PORCIN: LUMBAR
MSCULO PSOAS
2 PORCIN: ILIACA
ARTERIA ILIACA COMN

VEJIGA

IRRIGACIN ARTERIAL y VENOSA SEGN TRAMO:

RENAL, GONADAL, ILIACAS, VESICALES

3 PORCIN: PLVICA
DESCENSO MEDIAL Y POSTERIOR
MUJER
ART UTERINA
VAGINA
VARN
CONDUCTO DEFERENTE
VESCULA SEMINAL
4 PORCIN: INTRAMURAL
MEATO URETERAL

VEJIGA EN LA PELVIS MENOR

TRGONO
VESICAL

ORIFICIOS
URETERALES

MUCOSA
MSCULO
DETRUSOR
ESFINTER
INTERNO

URETERES

DETRS DEL PUBIS

LLENA: ESFRICA
VACIA: COLAPSADA

PREPROSTTICA
PROSTTICA

MEMBRANOSA
ESPONJOSA
24

URETRA FEMENINA
3-4 cm, con PAREDES DISTENSIBLES INFECCIONES FRECUENTES
FCIL SONDAR

26

FISIOLOGA
RENAL

27

FUNCIONES BASICAS DEL RION

Excrecin : productos de desecho.
Regulacin de medio interno:

equilibrio hidroelectroltico y cido

bsico.
Funcin endocrina:

Sntesis de metabolitos de la vitamina D.

Sistema renina-angiotensina.
Sntesis de eritropoyetina.
Sntesis de quininas y prostaglandinas.

PROCESOS RENALES
Filtracin:
Se filtran = 180 L/da

Secrecin
Reabsorcin
Reabsorcin = 178.5 L/da + 1 kg. Na+, 0.5 kg

HCO3- , 250 gr. Glucosa, 100 gr. aa

Excrecin:
Volumen de orina = 1.5 L/da

29

 SUSTANCIA NO ELIMINADA
SUSTANCIA A ELIMINAR

FILTRACIN:
salida de lquido de
los
capilares
glomerulares
al
tbulo renal

FILTRACIN

 SUSTANCIA NO ELIMINADA
SUSTANCIA A ELIMINAR

REABSORCIN:
transporte de las
sustancias desde el
interior del tbulo hacia
la sangre

REABSORCIN

31

 SUSTANCIA NO ELIMINADA
SUSTANCIA A ELIMINAR

SECRECIN

SECRECIN: transporte
de las sustancias desde
la sangre al interior del
tbulo

32

 SUSTANCIA NO ELIMINADA
SUSTANCIA A ELIMINAR

EXCRECIN

EXCRECIN:
eliminacin de las
sustancias al exterior
con la orina

FILTRADO GLOMERULAR

FILTRADO GLOMERULAR
Se produce a partir del plasma sanguneo.
Permeable al agua y sustancias peso molecular < de 15.000 d.

Impermeable sustancias con peso molecular > de 70.000 d.

La orina se inicia en espacio de Bowman y pasa al tbulo proximal.
Contiene agua y solutos similar al plasma

Carece de clulas, protenas y otras sustancias de p.m. elevado.

MEDICIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

Existen diferentes mtodos:
Aclaramiento de inulina.
Aclaramiento de creatinina.
Aclaramiento de urea.
Clculo: muestra orina de 24 h. y muestra

sangre.
Clculo mediante frmulas: MDRD
En un adulto el valor normal del aclaramiento
de creatinina es de 90- 120 ml./min.
36

FUNCIN TUBULAR

Regulacin de la excrecin de agua.

Regulacin de la excrecin de sodio.
Regulacin de la excrecin de potasio.
Regulacin del equilibrio cido-bsico.
Regulacin de la excrecin de productos del metabolismo nitrogenado.
Regulacin del metabolismo del fsforo/calcio.
37

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE
BALANCE DE AGUA
AGUA.
Ingresos:
y alimentos
slidos
Lquidos
En funcin
del estado
de hidratacin1500
del ml/da
Agua
metablica:
300 ml/da
individuo
el rin es capaz de eliminar orina
mas
o menos concentrada.
Egresos:
ElPrdidas
tbulo reabsorbe
entre(insensibles)
el 95 y el 99% del agua
no reguladas

filtrada
Heces: por el glomrulo.
100 ml/da
Aire espirado:
400 :La
ml/da
Existe
adems una regulacin hormonal
Piel:
300
hormona
antidiurtica (ADH) hace que
enml/da
el
1000 agua.
ml/da
tbulo
Prdidas
reguladas:
orina
colector
se absorba
mas o menos

CORTEZA

MEDULA
ORINA

CORTEZA

MEDULA
ORINA DILUIDA

REABSORCIN Y SECRECIN TUBULAR

Porcin de la nefrona
Tbulo Proximal

Reabsorcin
NaCl, H2O, K+, HCO3-,
glucosa, aminocidos

Secrecin
H+, cidos orgnicos,
bases, toxinas, frmacos

Rama descendente
delgada del asa de Henle

H2O

Rama ascendente
delgada del asa de Henle

Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+,

HCO3-

H+

Rama ascendente gruesa

del asa de Henle

Na+, Cl-, K+, Ca2+, Mg2+,

HCO3-

H+

Porcin inicial del tbulo

distal

Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+

Porcin final del tbulo

distal y tbulo colector

Na+, Cl-, H2O (ADH), HCO3-

K+, H+,

Conducto colector

Na+, Cl-, H2O (ADH), HCO3, Urea

H+

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO

Menos de 1% del sodio filtrado por el glomrulo es excretado en

la orina.
Si el aporte de sodio disminuye se pone en marcha un mecanismo
que aumenta la reabsorcin del sodio.

R. Na+
ALDOSTERONA

ANGIOTENSINGENO
HEPATICO
ECA

RENINA
ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II
(Vasoconstriccin)

R. Na +

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE SODIO

43

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO

El potasio filtrado por el glomrulo es casi todo reabsorbido.

Solamente se elimina una pequea cantidad, que aumenta ante una

sobrecarga oral de potasio..
En situaciones de deprivacin se elimina poco K+ por la orina.

Los mineralcorticoides y la mayora de los diurticos inducen un aumento

de la excrecin de K+, pudiendo producir hipokalemia.
Otros diurticos (espironolactona) inducen el ahorro de K+ y pueden
producir hiperkaliemias.
44

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO

EXCRECIN DE LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO PROTEICO

Urea:

Constituye casi la mitad del soluto urinario.

Es la principal forma de eliminacin de productos proteicos

La urea filtrada se reabsorbe y excreta en tbulo

Depende de la diuresis (ADH).

cido rico:

Procede del metabolismo de los cidos nucleicos (purinas)

Es reabsorbido y secretado en el tbulo renal.

Su eliminacin diaria por orina es de unos 700-900 mg/da.

Creatinina:

Su excrecin urinaria es de aproximadamente 1 gr/da

Depende de la filtracin y sufre pocas alteraciones en el tbulo

46

METABOLISMO FOSFORO Y CALCIO

La excrecin de fsforo es slo por el rin.

Cuando el fsforo aumenta, se estimula la secrecin de

PTH la cual inhibe la reabsorcin de fosfatos,

incrementando as su eliminacin urinaria.

47

FUNCIONES ENDOCRINA :EPO

La eritropoyetina es producida por el rin.

Acta en la mdula sea sobre las clulas precursoras de los

glbulos rojos, favoreciendo su multiplicacin y diferenciacin.
Se produce estimulada por la hipoxia.
En ERC existe deficiencia y como consecuencia anemia
48

49

EVALUACION CLINICA DEL

PACIENTE CON
ENEFERMEDAD RENAL

50

HISTORIA CLINICA
1- ANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES

HISTORIA CLINICA
1- ANAMNESIS
Disuria , polaquiuria, tenesmo, retencin vesical,
urgencia miccional, orina espumosa.
Nicturia, enuresis.

Hiporexia, nauseas, vmitos, perdida de peso

Disnea, palpitaciones, edemas,
Convulsiones, temblores, somnolencia.
52

HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES

PIEL Y TCSC: palidez, edemas.

TORAX: murmullo vesicular, derrame pleural,
arritmias, ingurgitaciones, pulsos perifricos.

ABDOMEN: tumores, ascitis.

EXAMEN NEUROLOGICO: conciencia, asterixis.

EXAMEN RENAL
Paciente en decbito dorsal, con piernas
extendidas

Mdico al lado del rin que se quiere explorar

Se levanta el rin con una mano colocada en
ngulo costo vertebral (mano de apoyo )
Durante inspiracin profunda el rin se
desplaza hacia abajo
Se desliza la otra mano por debajo del reborde
costal hacia la profundidad (mano exploradora)
Valore tamao, forma y consistencia

PERCUSION RENAL

La percusin digital, o puopercusin,

a nivel de la fosa lumbar, despierta o
intensifica el dolor lumbar de origen
capsular

EXAMENES AUXILIARES
Examen completo de orina: ph, densidad, color, olor, glucosa, protenas,
cilindros, leucocitos, eritrocitos, microbios, cristales.

Hemograma, hemoglobina.

Urea , creatinina, acido rico, glucosa, calcio, fosforo, albumina,

colesterol, triglicridos.

Orina de 24 horas: depuracin creatinina, proteinuria, micro albuminuria.

56

EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA VESICAL
ECOGRAFIA PROSTATICA
TOMOGRAFIA
RESONANCIA MAGNETICA
RENOGRAMA ISOTOPICO.

57

EXAMENES AUXILIARES
TUMOR RENAL

58

EXAMENES AUXILIARES
QUISTES RENALES

59

EXAMENES AUXILIARES
CALCULOS RENALES

60

EPIDEMIOLOGIA
DE LA
ENFERMEDAD
RENAL

61

POBLACIN MUNDIAL EN DILISIS

2,500,000

1,490,000

426,000

1990

2000

J Am Soc Nephrol 2002, 13: S37- S40

2010
62

POBLACIN MUNDIAL EN DILISIS

PROYECCION DE PACIENTES EN DILISIS 1998 2015

PERU
12000

10000

11076

PREVALENCIA

PREV. ANUAL

PREV. superior
PREV. inferior

PREV. ANUAL superior

10601
10127
9653
9277

9180

8707

8456

8235
7764

8000

7294
6828

6000

5594

6816

6000

7225

7635

8866

8045

6407

4000

2000

1998

1999
2000 Nacional
2001 2002
2003 2004
Registro
de Dilisis
Centro de Hemodilisis - EsSalud
Dic. 2005

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

64

Ten year medical costs of

dialysis population
$ ( billions)

1200

1000

800

600

400

200

1981-1990

1991-2000

2001-2010

J Am Soc Nephrol 13: S37S40, 2002

La Enfermedad Renal Crnica

(ERC) es un problema de salud
pblica
PREVALENCIA: 11% DE LA POBLACION
66

ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
TERMINAL

ENFERMEDAD RENAL CRONICA

NO DIAGNOSTICADA
NO CONTROLADA

67

140
Diabetes

120
100

80

Hypertension

60
Glomerulonephritis

40
20

Cystic kidney

0
1990

1992

1994

1996

1998

68

PROYECCIN GLOBAL DE DIABETES 2000-2030

+247%

+308%

+189%

PRESIN ARTERIAL Y RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL TERMINAL

Estudio de Okinawa

N = 98.759
IRCT tras 18 a: N=400

Tozawa M. Hypertension 2003; 41: 1341-5

HISTORIA NATURAL DE LA IRC

Complicaciones

Normal

Riesgo
elevado

Dao
renal

Screening
para
factores
de riesgo
de ERC

Reduccin
de riesgo
ERC,
Screening
para ERC

Diagnstico y
Tratamiento.
Tratar
condiciones
Comrbidas.
Retardo
de
progresin

TFG

Estimar
progresin.
Tratar
complicaciones.
Preparar
para TRR

Falla
renal

Muerte
por ERC

Reemplazo
por
Dilisis y
Trasplante

Annals Intern Med, Vol 139, N 2, Jul 2003

Am J Kidney Dis, Vol 39, N 2, Suppl 1, 2002

FACTORES DE
PROGRESION DE LA
ENFERMEDAD RENAL

72

LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

Brenner, et al., 2001

FACTORES DE RIESGO DE ERC

MODIFICABLES

NO MODIFICABLES

Edad

Presin arterial
Dislipidemia
Glicemia

Sexo

Enfermedad
ENFERMEDAD
Cardiovascular
RENAL CRNICA

Proteinuria
Tabaquismo

Raza

Diabetes

Factores Genticos
74

PREDICTORES DE ERC EN LA POBLACIN GENERAL

(N=2585) SEGUIMIENTO 18,5 AOS

Factor

OR (IC 95%)

Edad por 10 aos de aumento

2,36 (2,00 - 2,78)

GFR < 90 ml/min/1,73 m2

2,95 (1,94 4,49)

IMC > 1 DS

1,23 (1,08 - 1,41)

Diabetes

2,38 (1,45 3,92)

Hbito de fumar

1,42 (1,06 -1,91)

Hipertensin Arterial

1,57 (1,17 2,12)

HDL Colesterol > 1 DS

0,80 (0,69 0,92)

Fox CS et al. JAMA 2004; 291:844-850

75

PLAN DE ACCIN POR ESTADIO DE ERC

ESTADIO

--

TFG
(ml/min/1.73 m2)

60
(con factores de riesgo
para ERC)

PLAN DE ACCION RECOMENDADO

Screening
Reduccin del riesgo de Enfermedad Renal
Crnica
Diagnstico y tratamiento
Tratamiento de condiciones comrbidas
Retardo de la progresin de ERC
Reduccin del riesgo cardiovascular

90

60-89

Estimacin de la progresin de ERC

30-59

Evaluacin y tratamiento de complicaciones de

ERC

15-29

Preparacin para terapia de reemplazo renal

< 15 (dilisis)

Terapia de reemplazo renal en presencia de

uremia

CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA

URINARIO POR LA CAUSA
ENFERMEDADES CONGENITAS
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
INFECCIONES: VIRALES, BACTERIANAS, PARASITARIAS
INMUNITARIAS: LUPUS, VASCULITIS
ENFERMEDADES METABOLICAS: DM, OBESIDAD, LITASIS
COMPLICACIONES: HTA, ICC, CIRROSISFALLA RENAL AGUDA
77

CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA

URINARIO POR SINDROMES
ANAMALIAS URINARIAS ASINTOMATICAS
INFECCION URINARIA
PROTEINURIA
HEMATURIA
SINDROME NEFROTICO
SINDROME NEFRITICO
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
FALLA RENAL AGUDA
78

CLASIFICACION DE ENFERMEDADES
RENALES

ENFERMEDADES GLOMERULARES

ENFERMEDADES TUBULARES

ENFERMEDADES INTERSTICIALES

ENFERMEDADES VASCULARES RENALES

78