INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO DE AFILIACIN Y NOVEDADES A LA E.P.S.

Trmite a realizar (Informacin exclusiva de EPS SURA): De acuerdo con el tipo de trmite a realizar seale con una X segn sea el caso y remtase a diligenciar los siguientes campos:
Trabajador dependiente: Diligencie el tem I. INFORMACIN DEL COTIZANTE O BENEFICIARIO COTIZANTE, el tem II. INFORMACIN DEL APORTANTE y el tem IV. INFORMACIN DE BENEFICIARIOS - NOVEDADES
DEL COTIZANTE Y/O BENEFICIARIOS (en caso de ingresar con beneficiarios en el grupo familiar).
Trabajador independiente o contratista: Diligencie el tem I. INFORMACIN DEL COTIZANTE O BENEFICIARIO COTIZANTE, el tem III. INFORMACIN EXCLUSIVA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE y el item IV.
INFORMACIN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES DEL COTIZANTE Y/O BENEFICIARIOS (en caso de ingresar con beneficiarios en el grupo familiar).
Pensionado o jubilado: Diligencie el tem I. INFORMACIN DEL COTIZANTE O BENEFICIARIO COTIZANTE, el tem II. INFORMACIN DEL APORTANTE y el tem item IV. INFORMACIN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES
DEL COTIZANTE Y/O BENEFICIARIOS (en caso de ingresar con beneficiarios en el grupo familiar). Adicionalmente debe tener en cuenta que si la pensin es compartida se debe diligenciar formulario por cada entidad
pensionadora.
Agrupadora o agremiacin: Diligencie el tem I. INFORMACIN DEL COTIZANTE O BENEFICIARIO COTIZANTE, el tem II. INFORMACIN DEL APORTANTE, el tem III. INFORMACIN EXCLUSIVA DEL TRABAJADOR
INDEPENDIENTE y el item IV. INFORMACIN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES DEL COTIZANTE Y/O BENEFICIARIOS (en caso de ingresar con beneficiarios en el grupo familiar).
Madre comunitaria: Diligencie el tem I. INFORMACIN DEL COTIZANTE O BENEFICIARIO COTIZANTE, el tem II. INFORMACIN DEL APORTANTE y el item IV. INFORMACIN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES DEL
COTIZANTE Y/O BENEFICIARIOS (en caso de ingresar con beneficiarios en el grupo familiar).
Aprendiz: Diligencie el tem I. INFORMACIN DEL COTIZANTE O BENEFICIARIO COTIZANTE, el tem II. INFORMACIN DEL APORTANTE y el item IV. INFORMACIN DE BENEFICIARIOS NOVEDADES DEL COTIZANTE
Y/O BENEFICIARIOS (en caso de ingresar con beneficiarios en el grupo familiar).
Ingreso Laboral: Este tipo de trmite es realizado para empleados que ya estn afiliados a EPS SURA.
Retiro Laboral: Este tipo de tramite es utilizado para reportar novedades de retiro laboral de los empleados o trabajadores independientes ya afiliados a EPS SURA.
Novedades del grupo familiar (Tanto del cotizante como los beneficiarios): Marque X en este campo y diligencie solamente la informacin del tem V. INFORMACIN DE BENEFICIARIOS - NOVEDADES DEL
COTIZANTE Y/O BENEFICIARIOS. Es importante aclarar que si desean reportar varias novedades por un mismo miembro del grupo familiar, sea cotizante o beneficiario, utilice un rengln por novedad en dicho cuerpo.
Clase de afiliacin: Seale con una X si el afiliado est ingresando por primera vez al Rgimen Contributivo; si corresponde a un reingreso al Rgimen Contributivo por encontrarse afiliado en un periodo menor o
igual a 6 meses al Rgimen Subsidiado o si es un afiliado trasladado de otra EPS.
Cdigo asesor: (Informacin exclusiva de EPS SURA): Corresponde al cdigo del asesor de EPS SURA que realizo la afiliacin o novedad.
Fecha de afiliacin al sistema: Corresponde a la fecha en la cual se afili por primera vez al Rgimen Contributivo. Dicha fecha debe contener el formato DIA/MES/AO.

I. INFORMACIN DEL COTIZANTE O BENEFICIARIO COTIZANTE

Apellidos y nombres: Escrbalos segn el orden establecido y conforme figura en el documento de
identidad.
Tipo documento: Coloque si el tipo de documento del afiliado cotizante es:
C.C: Cdula de ciudadana
C.E: Cdula de Extranjera
RC: Registro Civil
T.I: Tarjeta de Identidad
PA: Pasaporte
CD: Carnet Diplomtico
Nmero documento: Escriba el nmero del documento de identificacin completo.
Fecha de nacimiento: Escriba los datos de la fecha de nacimiento en nmeros arbigos en el formato.
DIA/MES/AO.
Sexo: Marque X en la casilla femenino si el sexo es femenino masculino si el sexo es masculino.
Estado civil: Diligencie el cdigo del estado civil segn el caso:
1= Soltero(a)
2= Casado(a)
3= Separado(a)
4= Viudo(a)
5= Unin Libre
Ha estado afiliado los ltimos 6 meses en alguna EPS?: Indique con una X, si en los ltimos 6 meses
ha estado afiliado en alguna EPS. En caso afirmativo por favor responda la siguiente pregunta.
Si la anterior respuesta es afirmativa, Actualmente se encuentra afiliado en alguna EPS?: Indique con
una X, si a la fecha de afiliacin a EPS SURA usted se encuentra afiliado en otra EPS.
EPS de la que viene trasladado: Diligencie este campo con el nombre de la Entidad Promotora de Salud
EPS en la cual estuvo afiliado los ltimos 6 meses, en caso contrario diligencie NINGUNA en dicho
campo.
AFP: Escriba el nombre de la Administradora de Fondo de Pensiones a la que usted se encuentra
actualmente afiliado.
Direccin de residencia: Diligencie la direccin, zona U(Urbana) o R(Rural), barrio municipio,
departamento y telfono del lugar donde vive.
Celular personal: Si posee celular, por favor indique el nmero de este.
E-mail: Si posee correo electrnico por favor indique la direccin.
IPS elegida (Informacin exclusiva de EPS SURA): Corresponde al cdigo de la Institucin Prestadora de
servicios de Salud, IPS a la cual desea inscribirse el cotizante. Dicho campo se encuentra sombreado ya
que es importante asesorar al afiliado con respecto a las IPS abiertas y cerradas.

II. INFORMACIN DEL APORTANTE

Tipo de documento: Coloque si el tipo de documento del empleador es:

C.C: Cdula de ciudadana
C.E: Cdula de Extranjera
T.I: Tarjeta de Identidad
PA: Pasaporte
NIT: Nmero de Identificacin Tributaria
CD: Carnet Diplomtico
Nmero documento: Diligencie el nmero de identificacin completo del empleador con el respectivo
dgito verificador.
Nombre o razn social: Diligencie el nombre completo de la compaa o el nombre del empleador si es
persona natural.
Correo electrnico: Indique correo electrnico del empleador.
Direccin sucursal: Indique la direccin y ciudad de la sucursal de la empresa a la cual pertenece el
trabajador:
ARL: Indique el nombre de la Entidad Administradora de Riesgos Laborales a la cual est afiliado el
trabajador.
Salario Base / Mesada pensin: Coloque en esta casilla la cifra correspondiente al salario base mensual
del empleado, el valor de la mesada del pensionado o el valor de la bonificacin de la madre comunitaria.
Nota: El salario base de cotizacin tendr un lmite inferior de 1 salario mnimo mensual legal vigente y
un lmite superior de 25 salarios mnimos mensuales legales vigentes.
Para empleados que ganan comisiones coloque el promedio de los ltimos 12 meses.
Para empleados con salario integral, la base de cotizacin ser el 70% del salario.
Fecha de ingreso a la empresa: Escriba la fecha en nmeros arbigos en el formato DIA/MES/AO.
Cargo desempeado: Escriba el nombre del cargo que desempea actualmente el empleado.
Tipo de Pensionado:
1. Sobreviviente o sustitucin
2. Vejez
3. Riesgos Laborales
4. Compartida
5. Jubilacin
Entidad agrupadora o agremiacin: Si el empleado est siendo afiliado a travs de una entidad
agrupadora o agremiacin, por favor indique SI o No segn sea el caso.

III. INFORMACIN EXCLUSIVA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE O CONTRATISTA

Vivienda: Marque con una X la opcin correspondiente, segn sea el caso:

1= Propia
2= Arrendada
3= Otra forma(Familiar)
Zona: Urbana (U) o rural (R).
Nivel Educativo: Marque con una X el nmero correspondiente al mximo nivel de escolaridad
alcanzado de acuerdo con la siguiente codificacin:
0= Ninguna
1= Primaria
2= Secundaria
3= Superior
4= Especializacin
ltimo ao aprobado: De acuerdo al nivel educativo coloque el ltimo ao aprobado 1,2,3,4,5 6, as:
Nivel educativo ninguno: En ltimo ao aprobado debe colocar 1
Nivel educativo primaria: Los aos de escolaridad pueden variar de 1 a 5 (Primero a quinto de primaria)
Nivel educativo Secundaria: Los aos de escolaridad secundaria pueden variar de 1 a 6 (Primero a
sexto de bachillerato)
Nivel educativo superior: Los aos pueden variar de 1 a 6 (Dependiendo si la persona realiza una
carrera universitaria de 5 aos o si adicionalmente realiza un ao rural).
Nivel educativo especializacin: Los aos pueden variar de acuerdo con el tiempo que la persona lleve
en la especializacin, es decir si en la especializacin lleva cursando un ao debe colocar 1, si la
especializacin dura un ao debe colocar 1, si la especializacin dura 3 aos, debe colocar 3, etc.

Nota: Si la persona est estudiando y se encuentra en la mitad de un ao, se debe asumir el ao

inmediatamente anterior, es decir, si est en la universidad y cursa 5to semestre, se colocar en nivel de
educacin superior y el ltimo ao aprobado 2, ya que el cuarto semestre corresponde al 2do ao.
Posicin ocupacional: Marque con una X si es patrn/empleador (Cuando tiene empleados a cargo)
si es trabajador por cuenta propia.
Tamao de la empresa: Marque con una X la opcin correspondiente segn el nmero de empleados
que dependan de usted (Con vnculo laboral).
Nota: Si es un trabajador por cuenta propia (Sin trabajadores a cargo) no diligencie esta casilla.
Productor agropecuario: Marque con una X la opcin SI o NO segn corresponda, teniendo en cuenta
que es productor agropecuario cuando sus ingresos derivan o provienen en forma directa a la produccin
agropecuaria.
Municipio donde desarrolla su actividad econmica: Diligencie el nombre del municipio, departamento,
direccin y telfono donde labora donde de manera ms frecuente desarrolla su actividad.
AFP: Escriba el nombre de la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual se encuentra afiliado
actualmente.
Base de cotizacin (Informacin exclusiva de ESP SURA): Corresponde a salario base de cotizacin con
el cual el trabajador independiente har sus aportes.
Cotizacin mensual (Informacin exclusiva de EPS SURA): corresponde al 12.5% del salario base de
cotizacin.
Ingreso (Informacin exclusiva de ESP SURA): Corresponde al ingreso real (R) ingreso presunto (P).

Informacin exclusiva contratista:

Tipo doc: Coloque el tipo de documento del contratante.

No de Documento: Diligencie el nmero de identificacin completo del contratante.
Razn Social del Contratante: Diligencie el nombre completo del contratante.

IV. INFORMACIN DE BENEFICIARIOS - NOVEDADES DEL COTIZANTE Y/O BENEFICIARIOS

Cdigo y descripcin de la novedad: 1= Ingreso de beneficiario. 2= Modificacin informacin general del

cotizante y/o beneficiario. 3= Cambio de tipo y/o nmero de documento del cotizante y/o Beneficiario.
4= Cambio de IPS del cotizante y/o beneficiario. 5= Retiro beneficiario. 6= Retiro por fallecimiento del
cotizante y/o beneficiario.
Tipo de documento: Coloque si el tipo de documento del afiliado beneficiario es:
C.C: Cdula de ciudadana
C.E: Cdula de Extranjera
T.I: Tarjeta de Identidad
PA: Pasaporte
RC: Registro Civil
CD: Carnet Diplomtico
Nmero de documento: Escriba el nmero de documento de identificacin completo.
Nombre completo del cotizante y/o beneficiarios: Escrbalos segn el orden establecido y conforme
figura en el documento de identidad.
Cdigo de la novedad: De acuerdo con la novedad que desee realizar para cada beneficiario y/o cotizante,
elija el cdigo que se encuentra antes de la descripcin de la novedad. Ejemplo: Si desea realizar un
cambio en el documento de uno de sus beneficiarios, diligencie en dicho cambio el cdigo 3 Cambio de
tipo y/o nmero de documento.
EPS de la que viene trasladado el beneficiario: Diligencie este campo con el nombre de la ltima Entidad
Promotora de Salud EPS en el cual estuvo afiliado el beneficiario en los ltimos 6 meses, en caso
contrario diligencie Ninguna. Este campo no se diligencia si la novedad a reportar es para el cotizante.
Sexo: Marque en la casilla respectiva F si el sexo es femenino M si el sexo es masculino.
Fecha de nacimiento: Escriba los datos de la fecha de nacimiento en nmeros arbigos en el formato
DIA/MES/AO.
Cotiza: Especifique si el afiliado relacionado cotiza o no en EPS SURA.
Cdigo de IPS (Informacin exclusiva de EPS SURA): Corresponde al cdigo de la institucin Prestadora
de Servicios de Salud IPS a la cual desea inscribirse. Dicho campo se encuentra sombreado ya que es
importante asesorar al afiliado con respecto a las IPS abiertas y cerradas.
Direccin de residencia: Diligencie la direccin, zona urbana (U) rural (R), barrio municipio,
departamento y telfono del lugar donde vive el beneficiario.
Parentesco: Coloque el cdigo correspondiente al parentesco, as:
1= Cnyuge 2= Compaero 3= Hijos 5= Padres 7= Segundo grado de Consanguinidad (Hermano, nieto,
abuelo) 8= Tercer grado de Consanguinidad (Sobrino, tio , bisnieto, bisabuelo) 9= Menor de 12 aos (No
requiere consanguinidad) 11= Bebs circular 024
Estado civil: Diligencie el cdigo del estado civil segn el caso:
1= Soltero(a)
2= Casado(a)
3= Separado(a)
4= Viudo(a)
5= Unin Libre
Estudiante: Si el beneficiario es hijo y tiene edad entre 18 y 24 aos, indique S si es estudiante de
tiempo completo o N si no estudia.
Paga UPC adicional (Informacin exclusiva de EPS SURA): Se indica con una S si se pagar UPC
adicional N si no se pagar, teniendo en cuenta que dicho valor no se cancela si la edad de dicho
beneficiario est entre 18 y 24 aos y estudia tiempo completo.
Discapacitado: Indique S si el beneficiario tiene alguna discapacidad permanente o N si no sufre de
discapacidad alguna.

V. INFORMACIN GENERAL

Firma y nmero de documento del trabajador.

Firma y sello del empleador o entidad pensionadora.
El recuadro de coberturas y fecha primer pago deben ser diligenciados con base en la fecha de
radicacin de la afiliacin o novedad reportada.

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