ARTICLE IN PRESS

Med Clin (Barc). 2009;133(20):789797

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revision

Vaginosis bacteriana
Ira Jesus De La Calle  y M. Antonia Jesus De La Calle
diz, Espan
a
Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Puerto Real, Ca

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo:

Recibido el 15 de septiembre de 2008
Aceptado el 17 de noviembre de 2008
On-line el 17 de mayo de 2009

La vaginosis bacteriana es un problema de salud ampliamente difundido, con multiples connotaciones. Ha

sido objeto de gran cantidad de estudios y trabajos desde hace decadas y aun en la actualidad sigue siendo
una entidad polemica y de resultados contradictorios. La etiologa polimicrobiana, la epidemiologa no
aclarada, las complicaciones obstetroginecologicas y la alta frecuencia de recurrencias tras el tratamiento
hacen de esta infeccion un objetivo para los investigadores. No es un proceso inamatorio, pero existe una
respuesta inmunitaria, cursa con un aumento de ujo vaginal y esta asociada a un aumento del riesgo de
adquisicion de enfermedades de transmision sexual.
a, S.L. Todos los derechos reservados.
& 2008 Elsevier Espan

Palabras claves:
Vaginosis bacteriana
Etiologa
Complicaciones

Bacterial vaginosis
A B S T R A C T

Keywords:
Bacterial vaginosis
Etiology
Complications

Bacterial vaginosis is a widely spread health problem with multiple connotations. It has been the subject of
many studies and work during decades and it still remains a polemic entity, with contradictory nding. The
polymicrobian etiology, unsolved epidemiology, obstetrico-gynecological complications and high recurrence rate following treatment, make this infection a target for researchers. It is not an inammatory
process yet an immune response exists. In this disorder, vaginal discharge increases, and it is associated
with a high risk of developing sexually transmitted diseases.
a, S.L. All rights reserved.
& 2008 Elsevier Espan

La vaginosis bacteriana (VB) es la principal causa de ujo

vaginal anormal o leucorrea en la mujer en edad de reproduccion.
Esta secrecion vaginal anormal es el sntoma mas frecuente y se
caracteriza por un desagradable olor a pescado y ausencia de
signos inamatorios. Esta presente en el 2535% de las pacientes
que acuden a las consultas ginecologicas o de enfermedades de
transmision sexual (ETS). En uno de los mas recientes estudios
sobre prevalencia de VB realizados en Estados Unidos, la tasa fue
del 29,2%, lo que corresponde a 21 millones de mujeres con un
os, en un perodo comprendido
intervalo de edad entre 14 y 49 an
entre 2001 y 20041. En Europa, la frecuencia es bastante menor:
oscila entre el 4 y el 14%2,3.
La mayora de los casos aparecen en mujeres en plena actividad
os. En mujeres posmenopausicas la
sexual, entre 15 y 44 an
prevalencia es del 6%, mas concretamente un 6,3% en las que no
reciban tratamiento hormonal sustitutivo y un 5,4% en mujeres
con tratamiento hormonal4.
Se considera que se debe a un desequilibrio en el ecosistema
vaginal, con un incremento del pH vaginal por encima de 4,5,
 Autor para correspondencia.

nico: iria.jesus@uca.es (I. Jesus De La Calle).

Correo electro

disminucion o ausencia de la colonizacion de lactobacilos y una

gran proliferacion de microorganismos anaerobios facultativos y
anaerobios estrictos5. Aunque algunos autores la consideran una
infeccion de transmision sexual, para otros es simplemente una
disbacteriosis. Esta entidad esta relacionada con la enfermedad
inamatoria pelvica6, embarazo pretermino y rotura prematura de
membranas7, corioamnionitis8, aborto espontaneo9 e infeccion
posquirurgica ginecologica10.

Etiologa
a en la bibliografa cientca de este proceso
La primera resen
corresponde a Kronig11 en 1892, que atribuyo el trastorno a
estreptococos anaerobios. En 1955 Gardner y Dukes12 aislaron una
bacteria del ujo de mujeres con VB a la que denominaron
Haemophilus vaginalis y la consideraron el agente etiologico de
esta entidad, conocida en esas fechas como vaginitis Haemophilus
vaginalis. Desde entonces han sido multiples las nomenclaturas
con las que se la ha conocido en funcion del nombre que fue
recibiendo la bacteria, hasta que, en 1984, Westrom et al13
propusieron el nombre que actualmente recibe el sndrome

a, S.L. Todos los derechos reservados.

0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan
doi:10.1016/j.medcli.2008.11.043

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durante el desarrollo del primer Simposium Internacional sobre

Vaginitis en Estocolmo.
Para conocer la etiologa de la VB es necesario saber que la ora
vaginal normal esta formada, basicamente, por gran cantidad de
Lactobacillus, muchos de ellos productores de peroxido de hidrogeno (principalmente L. crispatus y L. jensenii) y de gran cantidad
de acido lactico que conere el pH acido a la vagina. En el ujo
vaginal de mujeres con VB hay una gran disminucion o ausencia
de Lactobacillus y aumento del numero, en concentraciones
100 a 1.000 veces mas altas que en las vaginas normales, de
multiples bacterias que fueron objeto de controversias y variados
estudios.
Desde el aislamiento de H. vaginalis, considerado el causante de
la )vaginitis inespecca* al lograr reproducir los signos clnicos
de esta afeccion con suspensiones de este microorganismo, fueron
muchas las teoras e investigaciones surgidas para aclarar la
etiologa y la patogenesis de la VB. Posteriormente, en 1984,
Fredrickson et al14 armaron que la VB no esta producida por un
solo patogeno, sino que es una entidad clnica polimicrobiana en
la que Gardnerella vaginalis y anaerobios estrictos, principalmente
an un papel imporBacteroides y cocos grampositivos, desempen
ado por las bacterias anaerobias haba
tante. El papel desempen
sido sugerido por primera vez por Pheifer et al15 en 1978. Los
generos de microorganismos anaerobios estrictos predominantes
varan en los diferentes estudios, aunque parece que Eubacterium
spp.16, Prevotella spp., Propionibacterium spp., Peptococcus spp.,
Peptoestreptococcus spp. y Bacteroides spp.17 son los que se aslan
con mayor frecuencia. Diversos trabajos sugieren que existe una
interrelacion entre los diferentes grupos de bacterias. As, P. bivia y
G. vaginalis tienen una asociacion simbiotica; el crecimiento
de G. vaginalis esta favorecido por el amonio producido por
P. bivia y los aminoacidos producidos durante el crecimiento
de G. vaginalis estimulan el crecimiento de P. bivia18.
La combinacion de G. vaginalis, bacterias anaerobias y
Mycoplasma hominis se encontro frecuentemente en mujeres con
VB (59,6%) comparada con la frecuencia en mujeres sanas (3,9%)19.
Analisis microbiologicos de ujo de mujeres con VB han
demostrado que G. vaginalis es el microorganismo mas frecuente,
ya que se ha detectado en mas del 98% de los casos de VB20. Sin
embargo, otros estudios muestran que G. vaginalis es un miembro
comun de la ora vaginal endogena21.
G. vaginalis es un bacilo gramvariable, inmovil y anaerobio
facultativo. Produce una toxina citotoxica que rompe las celulas
epiteliales. Se ha detectado en esta bacteria una toxina citoltica
capaz de lisar los eritrocitos de humanos y se ha considerado una
protena similar a una perforina, que rompe ademas las celulas
epiteliales, lo que podra explicar las alteraciones estructurales
que aparecen en las celulas clave22. Es capaz de inducir la
presencia de inmunoglobulina A (IgA) y es productora
de succinato, necesario para la proliferacion de anaerobios.
Estos producen aminopeptidasas que liberan aminoacidos, los
cuales, a su vez, son decarboxilados para producir diaminas:
putrescina por decarboxilacion de la ornitina, cadaverina por
decarboxilacion de la lisina y trimetilamina producida por el
metabolismo de la colina. Esta ultima parece que es la causante
del olor a pescado.
Mientras que la deteccion de G. vaginalis en secreciones
vaginales no puede usarse como prueba diagnostica para VB, el
aumento de la prevalencia y concentracion de G. vaginalis en
a un papel
pacientes con este sndrome sugiere que desempen
importante en la VB, aunque no es el unico agente etiologico. Su
presencia en altas concentraciones en toda mujer con VB sugiere
que puede ser un prerrequisito para el desarrollo de esta
afeccion23.
G. vaginalis fue mas frecuentemente identicada en cultivos
vaginales de mujeres con VB (19/20), comparadas con controles de

mujeres premenopausicas (3/20) y posmenopausicas (2/20). Sin

embargo, concentraciones de G. vaginalis de 105 UFC/ml o mas
solo se detectaron en pacientes con VB (16/20)24.
alar que los micoplasmas tambien se han identicado
Cabe sen
en pacientes con vaginosis bacteriana en mayor proporcion que en
las pacientes sanas.
os ochenta, a esta larga lista
El ultimo en incorporarse, en los an
de bacterias anaerobias como miembro de la ora de la VB fue
Mobiluncus spp., bacilo grampositivo curvo y muy movil, que se
cultiva en atmosfera estricta anaerobia y es difcil de aislar.
ir como gramvariable, estudios realizados con
Aunque se suele ten
microscopio electronico han demostrado que su pared celular es
de grampositivo25,26. Se reconocen dos especies, M. curtisii y M.
mulieris, y ambas poseen agelos que le dotan de una gran
movilidad. M. mulieris tiene 8 agelos con multiple orgenes y M.
curtisii tiene 6 agelos con un origen comun. Produce una
citotoxina capaz de desprender monocapas celulares, que le
conere una cierta virulencia. Poseen un alto grado de adherencia
a las celulas epiteliales, lo que sugiere que estos bacilos curvos
pueden ser la causa de las )celulas claves*, patognomonicas de
VB27.
La puesta en evidencia de esta bacteria por la tincion de Gram
en la muestra vaginal de mujeres con leucorrea es suciente para
diagnosticar la VB, ya que no existen otras bacterias con estas
caractersticas morfologicas que formen parte de la ora vaginal.
Se piensa que estos microorganismos causantes de VB provienen
del tracto intestinal. Mobiluncus spp. se asla del recto de mujeres
con VB con la misma frecuencia que las que no tienen esta
afeccion27.
En 1999, se aislo Atopobium vaginae por primera vez de la ora
vaginal de una mujer sana en Goteborg, Suecia28, y su asociacion
con VB se puso de maniesto por Ferris et al29, que detectaron por
reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) la presencia de A.
vaginae en solamente el 8,3% de muestras de mujeres con ora
normal y en el 55% de mujeres con VB. Es resistente al
metronidazol, lo que segun estos autores explicara el gran
numero de recidivas, aunque aclaran que son necesarios nuevos
estudios para poder armarlo. Otros trabajos tambien sugieren la
asociacion de A. vaginae con VB30,31.
Atopobium vaginae es un cocobacilo grampositivo anaerobio, no
produce acido a partir de la manosa o ranosa, no reduce los
nitratos y no hidroliza la gelatina y la esculina.
Swidsinski et al24 estudiaron la estructura y la organizacion
espacial de la microbiota en la supercie del epitelio de biopsias
vaginales y comprobaron que en el caso de la VB existe un biolm
altamente organizado, del que G. vaginalis es un componente
predominante y obligatorio, alcanzando concentraciones de
1011 bacterias/ml. Otras bacterias estan tambien presentes en este
biolm; A. vaginae estaba presente en el 80% de los biolms de
Gardnerella y constituye cerca del 40% de la masa del biolm.
La relacion existente entre la deteccion de G. vaginalis y A.
vaginae se realizo por un analisis molecular (PCR) del ujo vaginal
de 358 mujeres, de las que el 39% presentaba caractersticas de VB
siguiendo el criterio de Nugent et al32. G. vaginalis estaba presente
en el 99% de las mujeres con VB y A. vaginae, en el 96%. En mujeres
con ora normal se aislo G. vaginalis en el 60% y A. vaginae en el
12%. En una alta proporcion de mujeres con VB se detectaron
ambos microorganismos (96%), comparadas con un 10% de
mujeres sin VB33.
Sobel34 denio la VB como un sndrome polimicrobiano
sinergico que se caracteriza por deplecion de Lactobacillus spp.,
especialmente los que producen peroxido de hidrogeno, y un
intenso crecimiento (100 a 1.000 veces los valores normales) en la
cantidad de G. vaginalis y bacterias anaerobias comensales de la
vagina, incluida Prevotella spp., cocos anaerobios grampositivos,
Mobiluncus spp., M. hominis y A. vaginae.

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Estudios recientes realizados en 87 mujeres afectadas de VB

han identicado, por tecnicas moleculares (PCR), en el ujo
vaginal especies bacterianas signicativamente asociadas con esta
infeccion: Leptotrichia amnionii, Sneathia sanguinegens, A. vaginae,
Megasphaera spp. y tres nuevas bacterias del orden Clostridiales.
alan que estos resultados no se
Los autores de este trabajo sen
pueden hacer extensivos a todas las mujeres que presentan VB, ya
que es necesario hacer nuevos estudios que abarquen un mayor
numero de mujeres35,36. Recientemente, Megasphaera se ha
detectado por PCR cuantitativa en altas concentraciones en el
uido vaginal de mujeres con VB37.

Epidemiologa
La causa por la que se produce la VB no esta bien aclarada. Nos
encontramos con diferentes teoras que intentan explicar la
instauracion de esta entidad, pero no existe una determinada
que sea aceptada por todos los investigadores. Hay varios factores
de riesgo que son coincidentes en muchos de los artculos
versados sobre este tema, como existencia de varias parejas
ero sexual),
sexuales (cambio de ora con cada nuevo compan
cambios hormonales endogenos y exogenos, duchas vaginales38,39
y dispositivos intrauterinos.
Aunque es universal, afecta principalmente a mujeres en edad
fertil y de raza negra. En EE. UU., la prevalencia es mayor en
mujeres afroamericanas, las cuales tambien tienen incrementado
el riesgo de contraer alguna ETS40. Las hispanas pertenecen al
grupo de mujeres con mayor riesgo de VB.
Las mujeres fumadoras tienen mas riesgo de presentarla que
aquellas que nunca han fumado41. Esto se valoro en mujeres
embarazadas en un estudio realizado en Suecia; se comprobo que
en las mujeres que fumaban antes y durante el embarazo la
prevalencia de VB fue del 18,4%, en las que dejaron de fumar en el
embarazo fue del 13,2% y del 7,6% en las pacientes que nunca
haban fumado42. Mientras unos dicen que la frecuencia aumenta
con la edad43, otros, como Larsson et al42, arman lo contrario, ya
que en su estudio encuentran una frecuencia del 16% en el grupo
os comparado con el 8% en el grupo de edad
de edad de 1821 an
os.
de 3135 an
Para Nansel et al44, las mujeres sometidas a estres cronico
tienen una alta prevalencia de VB. Esta relacion no fue demostrada
en sucesivos estudios45.
Por el contrario, mujeres que toman anticonceptivos orales
tienen menor riesgo de presentar esta infeccion46. En ocasiones,
tiene lugar una remision espontanea de la enfermedad. La
conversion de VB a ora normal esta asociada a una gran subida
de estrogenos47.
ar un papel a tener en cuenta, pues
La dieta puede desempen
parece que el aumento de la ingesta de vitamina A, folatos y calcio
puede disminuir el riesgo de VB48.
Existe gran controversia sobre si esta enfermedad puede
considerarse de transmision sexual. Desde que Gardner y Dukes12
lograron la transmision de esta infeccion por inoculacion directa
de secreciones vaginales se han publicado multiples informes de
apoyo al encontrar casos de uretritis no gonococicas en compa eros de mujeres con VB y G. vaginalis que colonizan la uretra
n
masculina. En contra de la hipotesis de transmision sexual se
encuentra la existencia de escolares vrgenes con esta afeccion49 y
la alta prevalencia que existe entre lesbianas50. Aunque VB y
alguna ETS comunmente coexisten, principalmente tricomoniasis
y VB, esta no se considera una ETS51.
La existencia de VB favorece la infeccion por patogenos
productores de ETS, incluidos virus del herpes simple tipo 252,
N. gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis y Chlamydia trachomatis53.
Estudios realizados en Tailandia41 y Uganda54 muestran que

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mujeres con VB tienen mayor incidencia de infeccion por el virus

de la inmunodeciencia humana (VIH). Un estudio prospectivo en
Kenia53 puso de maniesto que la ausencia de Lactobacillus en
muestras vaginales estaba signicativamente asociado con la
adquisicion de infeccion por el VIH. Los niveles de VIH estan
inversamente relacionados con los de Lactobacillus, pero positivamente relacionados con VB y M. hominis55.
Una serie de estudios in vitro demostraron que el ujo vaginal
de mujeres con VB es altamente estimulante de las celulas
inmunitarias y regula la expresion de VIH, en contraste con el ujo
de mujeres sanas, que no induce la expresion de VIH56. El
aumento de la expresion de VIH parece deberse, en parte, a la
activacion de los receptores toll-like (TLR), especcamente TLR2,
por el uido vaginal de mujeres con VB57, que a su vez induce la
activacion de VIH LTR (secuencias terminales repetidas largas) va
TLR258.
Hashemi et al59 investigaron los efectos de las bacterias
anaerobias asociadas a VB en la expresion de VIH en celulas
monocitoides y en las celulas T. Comprobaron que P. bivia y
Peptoestreptococcus asaccharolyticus estimulan la expresion de VIH
en celulas monocitoides, mientras que Bacteroides ureolyticus,
Peptoestreptococcus anaerobius y Lactobacillus acidophilus no
realzaron la expresion de VIH.
Se ha barajado la hipotesis de que valores elevados de
interleucina (IL) 1b en secreciones cervicovaginales pueden estar
asociados a un aumento del riesgo de transmision del VIH60. Se
han encontrado concentraciones elevadas de citocinas en las
secreciones vaginales de mujeres con VB, de las que la IL-1b y el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) pueden, en parte, explicar
el mecanismo por el cual aumenta el riesgo de la transmision de
VIH60,61.
Concentraciones de IL-8 en el tracto genital eran signicativamente mas elevadas en mujeres infectadas por VIH y no
infectadas pero de alto riesgo diagnosticadas de VB, al compararlas con mujeres sanas; se comprobo la disminucion del valor de
esta IL tras el tratamiento62.
El uso del condon esta relacionado con una disminucion del
riesgo63.
Trabert y Misra45, en un estudio realizado en mujeres
embarazadas afroamericanas, concluyeron que las duchas vaginales y la actividad sexual estaban asociadas a un aumento del
riesgo de VB en el segundo trimestre de embarazo.

Patogenia
A pesar de los numerosos estudios realizados en los ultimos
os para intentar explicar la patogenesis de esta infeccion,
an
aquella sigue siendo incierta e imprecisa, y a veces contradictoria.
La capacidad del uido vaginal de seleccionar microorganismos endogenos e inhibir los exogenos depende, en parte, del
contenido de sustancias antimicrobianas, incluido acido lactico y
polipeptidos antimicrobianos64. El uido de lavado vaginal a partir
de mujeres con VB es deciente en polipeptidos antimicrobianos
comparado con el de la mujer sana. El tratamiento efectivo
normaliza las concentraciones de polipeptidos antimicrobianos en
las VB, lo que sugiere que las anormalidades fueron resultado de la
enfermedad65.
En el estudio bioqumico de la leucorrea de VB se detecta un
aumento de ciertos acidos grasos volatiles y no volatiles,
principalmente acido succnico y acido acetico, al compararlo
con la secrecion de la mujer normal. La hipotesis de que ciertos
acidos organicos producidos por los microorganismos anaerobios
asociados a VB puedan inhibir una respuesta purulenta a esta
infeccion la realizo Al-Mushrif et al66, ya que comprobaron in vitro

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que existe una gran inhibicion de la quimiotaxis de neutrolos por

el acido succnico y, en menor grado, por acido acetico.
a de cambios inmunologicos en
La presencia de VB se acompan
el aparato genital femenino inferior. El cambio mas llamativo es la
induccion de valores elevados de citocinas proinamatorias, sobre
an de aumento en el
todo la IL-1b, aunque estas no se acompan
recuento de neutrolos. El aumento de los valores de citocinas
son, probablemente, inducidos por productos de las bacterias
presentes en la VB a traves del sistema inmunitario innato
utilizando como vas los TLR67. Las celulas vaginales no solo
suponen una barrera fsica para los microorganismos patogenos,
sino que tambien, a traves de los TLR, reconocen las moleculas
microbianas e inducen la produccion de citocinas proinamato
rias, como IL-1a, IL-8, TNF-a, as como peptidos antimicrobia68
69
nos . Cherpes et al
detectaron unas concentraciones
signicativamente altas de IL-1b, TNF, interferon gamma , IL-2,
IL-4 e IL-10 en el ujo vaginal de mujeres con VB. Estos mismos
investigadores comprobaron que el uso de anticonceptivos
hormonales esta asociado a valores signicativamente mas bajos
de todas las moleculas citadas, excepto de IL-10, una citocina
antiinamatoria importante.
La concentracion de IL-1b es muy alta en mujeres con VB y no
va asociada a un incremento de IL-8, lo que explicara la ausencia
de un incremento de neutrolos segun Gauci et al70,71 y Valore et
al64. Casi un 50% de mujeres con un valor elevado de IL-b no
muestran IL-8 elevadas. Proteasas especcas producidas por
bacterias podran ser la causa de la degradacion de IL-8. Ademas,
las celulas productoras de IL-8 pueden afectarse por factores de
virulencia, tales como la citolisina de G. vaginalis.
Sin embargo, en otros estudios queda reejado que el aumento
a de una elevacion de IL-867,72.
de los valores de IL-1b se acompan
En un estudio realizado in vitro se ha comprobado que, en la
a un papel importante G.
secrecion de IL-8 y IL-6, desempen
vaginalis y, sobre todo, A. vaginae y, que aunque los factores
desencadenantes de la respuesta del huesped son multiples, A.
vaginae es un potente componente72.
El aumento de citocinas tambien se aprecia en la mujer con
ora intermedia (puntuacion en la escala de Nugent entre 4 y 6) y,
teniendo en cuenta el posible papel de las complicaciones
asociadas a VB, se sugiere la conveniencia del tratamiento de las
mujeres en este estadio72.
Simultaneamente al aumento de IL-1b, hay un incremento de
la concentracion de IL-1ra (receptor antagonista de IL-1b), un
inhibidor competitivo de IL-1b. La IL-1ra regula la accion
proinamatoria de IL-1 a n de que se destruyan las bacterias
patogenas, mientras que la estructura y la funcion de los tejidos se
mantienen intactas. Un desequilibrio entre citocinas pro y antiinamatorias es probablemente un factor que esta asociado a
resultados clnicos adversos. Se ha demostrado que un aumento
desproporcionado en los valores de IL-1b mas IL-1ra en mujeres
con alteracion de la ora en el trimestre medio de embarazo
estaba asociado con parto pretermino espontaneo73.
En una evaluacion de la produccion de oxido ntrico (NO) como
respuesta a las alteraciones de la ora vaginal en la mujer
embarazada, se comprobo la asociacion de una elevacion de NO
con la VB, as como con un incremento de IL-1ra vaginal y de
protena Hsp70, y que esta Hsp70 liberada en respuesta a una ora
anormal vaginal puede disparar la produccion de NO en un intento
de minimizar unas consecuencias patologicas de este medio
vaginal alterado74.
La hipotesis por la que la transicion de la microora vaginal
formada predominantemente por Lactobacillus spp. a microora
caracterstica de VB, as como el desarrollo de consecuencias
adversas de VB en algunas mujeres pero no en otras, se debe a
alteraciones en el sistema inmunitario innato. Parece que el
desarrollo de VB es un resultado de la inhibicion de la activacion

de TLR, que se pueden encontrar en las celulas epiteliales del

aparato genital femenino75, y que las consecuencias negativas son
facilitadas por un descenso en la produccion y liberacion de Hsp70
o una inadecuada funcion de lecitina jadora de manosa (MBL)76.
La MBL es un factor importante en la prevencion de la migracion
de la bacteria al utero y a las trompas de Falopio en mujeres con
VB. Su degradacion podra provocarse por proteasas elaboradas
por la bacteria.
Hay gran posibilidad de que un ligando TLR2 presente en el
aparato genital inferior de la mujer con VB contribuya en los
mecanismos biologicos por los que VB induce determinados
trastornos e incrementa la adquisicion de VIH58.

Clnica y efectos adversos

El cuadro clnico se caracteriza por una secrecion blancogrisacea homogenea, adherente y de mal olor (olor a pescado), que se
exacerba tras el coito, ya que el lquido seminal, al ser alcalino,
favorece el mal olor. A veces, las pacientes se quejan de prurito
vulvar o dispareunia.
El 50% de las mujeres con VB estan asintomaticas.
Aunque las complicaciones no son muy frecuentes, es
cierto que un aumento de la ora de la vagina de 100 a 1.000
veces proporciona una gran oportunidad para las infecciones
del aparato genital superior e inferior. Las complicaciones
ginecologicas mas importantes son cervicitis y enfermedad
pelvica inamatoria.
Los microorganismos existente en la vagina de la mujer con VB
pueden atravesar la barrera constituida por el moco endocervical
y producen una respuesta local inamatoria dando lugar a un
cuadro de cervicitis. La inclusion de terapia antibiotica intravaginal para VB en el regimen estandar de tratamiento para cervicitis
se ha asociado con un aumento de la tasa de curacion de las
cervicitis77.
La relacion entre VB y enfermedad pelvica inamatoria (EPI) se
ha puesto de maniesto por numerosos autores. La VB es
frecuente entre mujeres con inamacion del aparato genital alto
y EPI78. En una revision nacional en EE. UU. realizada en 1995, se
comprobo que el 8% de todas las mujeres y el 11% de las mujeres
afroamericanas haban recibido tratamiento por una EPI79. La
etiologa de la EPI es muy variada; C. trachomatis y N. gonorrhoeae
son los causantes de un tercio de todos los casos. Se aislaron
bacilos gramnegativos anaerobios, M. hominis y Ureaplasma
urealyticum del aparato genital alto en mujeres con salpingitis y
endometritis80,81.
De 50 mujeres diagnosticadas de salpingitis, conrmadas por
laparoscopia, el 54% de las infecciones no gonococicas tuvieron
unos resultados adversos en la reproduccion, comparadas con
ninguna de las mujeres con endometritis o salpingitis gonococicas82.
Ya en 1987 Paavonem et al83 aislaban microorganismos
anaerobios del epitelio tubarico en casi el 50% de las pacientes
con salpingitis.
Haggerty et al84 arman que los microorganismos relacionados
con VB estan signicativamente asociados con EPI. Debido a esto,
recomiendan que toda mujer con EPI sea tratada con regmenes
que incluyan metronidazol.
Las complicaciones obstetricas son muy diversas. La VB
durante el embarazo puede ser un factor de riesgo para la
produccion de aborto, amenaza de parto pretermino, rotura
prematura de membranas, corioamnionitis, bajo peso al nacer y
endometritis posparto. La ora asociada a la vaginosis puede
desencadenar respuestas locales en el cervix por medio de
mucinasas y sialidasas, que le permiten atravesar el moco y
producir debilitamiento de las membranas85.

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La prevalencia de este sndrome entre las mujeres embarazadas oscila entre un 12 y 32%86. En nuestro pas, segun los datos
de un estudio epidemiologico realizado en 301 gestantes, se
diagnostica en el 7,5%87.
Si la ora de la mujer es normal antes del embarazo, no es
necesario tomar otra muestra en la gestacion, ya que el riesgo de
desarrollar una VB es menor del 1%42.
Aunque no afecta la concepcion, incrementa el riesgo de aborto
en el primer trimestre en mujeres sometidas a fertilizacion in
vitro. En este estudio, el muestreo estuvo formado por 771
mujeres, de las cuales el 24,6% presento ora de VB. El 30,7% (237
mujeres) de las participantes concibio y la tasa de VB en este
grupo fue del 32,1% y el 29% con ora normal. De las 237 mujeres
que concibieron, el 23,6% aborto, el 18,5% con ora normal y el
36,1% con VB88.
Para Ziaei et al89, la relacion de esta infeccion con la rotura
prematura de membranas no fue estadsticamente signicativa.
En un trabajo realizado por el Bacterial Vaginosis Working
Group90 se describe una clara asociacion entre VB y resultados
adversos en el embarazo y complicaciones infecciosas de ciertos
procedimientos ginecologicos. Este grupo arma que, evidencias
recientes, muestran que el cribado y tratamiento de la VB antes de
un aborto reduce la EPI postaborto y que la cobertura de
anaerobios durante la histerectoma reduce complicaciones postoperatorias. Encuentran tambien alguna evidencia de que la
presencia de VB aumenta el riesgo de infeccion por el VIH.
En la endometritis posparto se han aislado microorganismos
del endometrio que reejan la ora de la VB. La frecuencia de esta
complicacion es 10 veces mayor que en la mujer sana91.
El hecho de que una minora de mujeres embarazadas con VB
tenga consecuencias adversas no esta claro, pero entre los factores
que inuyen esta la respuesta del huesped, sobre todo bajos
valores de IgA frente a hemolisina (produce poros en las celulas
amnioticas) de G. vaginalis, el TNF y altos valores de sialidasa o
proteasa producidos por bacterias asociadas mas especcamente
a VB92.

Diagnostico
Tradicionalmente, el diagnostico de esta infeccion se establece
sobre la base de unos criterios clnicos que incluyen: pH 4 4,5;
descarga vaginal homogenea; prueba de las aminas positivas
adir al ujo KOH al 10%, que pone de
(liberacion de diaminas al an
maniesto un olor a pescado) y presencia de celulas clave.
alan la presencia de 3 de los 4 signos para el
Amsel et al93 sen
diagnostico de VB.
Las celulas clave son celulas epiteliales escamosas vaginales,
cuyos bordes estan oscuros por la cantidad de bacterias adheridas.
Se detectan en el examen en fresco diluyendo la secrecion en 1 ml
de solucion salina y observando al microscopio.

793

El diagnostico de laboratorio se basa, fundamentalmente, en la

tincion de Gram del ujo vaginal y su analisis segun el criterio de
Nugent et al32 (tabla 1). Se realiza un recuento de los morfotipos
correspondientes a bacilos largos grampositivos (Lactobacillus),
os gramnegativos (Gardnerella y Bacteroides) y
bacilos pequen
bacilos curvos gramvariables (Mobiluncus), lo que nos permite
establecer una puntuacion. Cuando los morfotipos de Lactobacillus
estan presentes solos o en combinacion solamente con G vaginalis,
la muestra debe interpretarse como normal. Cuando se observa
una ora mixta que incluye no solo morfotipos de Gardnerella,
sino tambien otras bacterias gramnegativas y grampositivas, tales
como bacilos curvados, bacilos gramnegativos, fusiformes y cocos
grampositivos, as como ausencia de Lactobacillus o presentes en
un numero bajo (1 o 2+), la muestra se interpreta como
compatible con VB.
Siguiendo los criterios de Nugent et al32, un resultado de 03 se
considero como ora normal; de 46, como ora intermedia, y de
710 se clasico como VB.
Varios autores ponen en entredicho que los criterios clnicos
sean el patron de oro para el diagnostico de VB94. Castellano
et al95 sostienen que la tincion de Gram es mas ecaz para el
diagnostico de la VB que los parametros clnicos y la vision en
fresco.
Se sabe que la cervicitis por Chlamydia puede dar lugar a una
elevacion del pH vaginal y a un aumento en la cantidad de ujo.
Esto es un hecho a tener en cuenta, pues la cervicitis por
Chlamydia puede inuir el criterio de Amsel, por lo que para un
correcto diagnostico de VB, segun recomendaciones de Romanik
et al96, habra que utilizar simultaneamente ambos grupos de
criterios, Amsel y Nugent.
Otro metodo diagnostico es la cromatografa gas-lquido, por
medio de la cual detectamos los productos metabolicos del
metabolismo de la glucosa por los microorganismos encontrados
en el ujo de la VB, tales como el acido succnico producido por
Bacteroides spp., Porphyromonas spp. y Mobiluncus spp., acido
propionico, butrico e isovalerico de Prevotella spp. y Bacteroides
spp., acido acetico de G. vaginalis y otros acidos.
Se han aplicado tecnicas moleculares en el diagnostico de este
sndrome. La prueba de hibridacion de ADN (Afrm VPIII) es mas
sensible que el examen clnico convencional en la deteccion de
VB97. Este analisis utiliza dos sondas diferentes de acido nucleico
monocatenario, una sonda de captura y una sonda para desarrollo
de color, complementarias a la secuencia genetica exclusiva del
organismo seleccionado. Es una prueba que sirve para detectar
acido nucleico del genero Candida, Gardnerella vaginalis y
Trichomonas vaginalis en muestras de ujo vaginal. Detecta la
presencia de G. vaginalis a concentraciones superiores a 2  105
UFC por muestra.
Esta prueba de hibridacion de ADN se evaluo como alternativa
a la tincion de Gram por WITT et al98 en 1.725 mujeres
embarazadas entre 12 y 36 semanas de gestacion, con signos

Tabla 1
Escala de Nugent
Puntuacion

Bacilos grampositivos
(Lactobacillus spp.)

Bacilos gramvariables (G. vaginalis)

y bacilos gramnegativos (Bacteroides)

Bacilos curvos gramvariables

(Mobiluncus spp.)

4+
43 morfotipos/campo
3+
530 morfotipos/campo
2+
14 morfotipos/campo
1+
o1 morfotipo/campo
0

1+
o1 morfotipo/campo
2+
14 morfotipos/campo
3+
530 morfotipos/campo
4+
430 morfotipos/campo

1+2+
o5 morfotipos/campo
3+4+
45 morfotipos/campo

1
2
3
4

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clnicos de infeccion. Los resultados dieron una alta especicidad

(97,1%) en comparacion con la tincion de Gram, por lo que los
autores concluyeron armando que la prueba Afrm es un
instrumento excelente para excluir la VB en embarazadas.
Otras herramientas utilizadas para el diagnostico es la
deteccion del valor de sialidasas y el analisis de acido acetico en
muestras vaginales.
El cultivo bacteriano del uido vaginal en la VB no proporciona
datos para el diagnostico.

Tratamiento
Los Centers for Disease Control (CDC)99 recomiendan el
tratamiento con metronidazol a dosis de 500 mg por va oral, 2
veces al da durante 7 das, o metronidazol gel 0,75% un aplicador
lleno (5 g) por va intravaginal, una vez al da durante 5 das, o
clindamicina crema 2%, un aplicador lleno (5 g) por va intravaginal a la hora de acostarse durante 7 das. Los dos regmenes
recomendados con metronidazol son igual de ecaces. La crema
de clindamicina parece ser menos ecaz que el metronidazol.
Asimismo, proponen unos regmenes alternativos al tratamiento anterior que consisten en metronidazol 2 g por va oral en
una sola dosis, o clindamicina 300 mg por va oral 2 veces al da
durante 7 das, o clindamicina ovulos de 100 g intravaginales una
vez al acostarse durante 3 das. Este tratamiento alternativo tiene
menor ecacia para la VB.
Despues del tratamiento con metronidazol, las tecnicas de
deteccion de G. vaginalis y A. vaginae muestran una gran reduccion
de ambos microoganismos, que es mas pronunciada en el caso de
A. vaginae100. Se sabe que, in vitro, la gran mayora de los
microorganismos aislados de la VB tienen reducida la sensibilidad
al metronidazol, pero son sensibles a clindamicina101; sin
embargo, metronidazol y clindamicina han mostrado ser igual
de ecaces. Esta demostrado que hay una reduccion de las
especies resistentes despues del tratamiento con metronidazol, lo
que puede explicarse, segun algunos investigadores, por el hecho
de que, al disminuir las especies sensibles al metronidazol, se
produzca una reduccion en las resistentes o bien que algunos de
los microorganismos resistentes al metronidazol sean sensibles a
los hidroximetabolitos del metronidazol.
Como efectos secundarios del tratamiento de VB con metronidazol o clindamicina topicos pueden encontrarse la aparicion de
levaduras en vagina (vulvovaginitis por levaduras), sntomas
urinarios y nauseas102.
Tras el tratamiento oral o vaginal con metronidazol de mujeres
con VB se ha comprobado que existe una reduccion en el moco
cervical de los valores de IL-6, as como IL-1b y IL-8. Sin embargo,
no se observo reduccion de citocinas en las mujeres con VB
persistente postratamiento103.
No es necesario tratar a la pareja sexual de la mujer con VB, ya
que no ofrece benecio alguno104.
La efectividad del tratamiento en la VB con dos regmenes de
tinidazol se evaluo en un estudio multicentrico en EE. UU. Uno de
ellos consistio en administrar 1 g de tinidazol una vez al da
durante 5 das y otro, 2 g una vez al da durante dos das,
comparados con placebo. Ambos regmenes fueron igualmente
efectivos105.
El tratamiento estandar ofrece tasas de curacion del 8090% en
una semana, pero el porcentaje de recurrencia dentro de los tres
primeros meses postratamiento es del 1530%106. Otros autores
encuentran tasas de recadas en el mismo perodo del 43 y el 58%,
respectivamente, a los 12 meses del tratamiento100. Son cifras
muy altas y producen una cierta frustracion en el medico que
instaura el tratamiento y gran malestar en las mujeres que
presentan esta afeccion.

La VB recurrente es muy frecuente y, aunque no se sabe

ciertamente a que se debe, se piensa que son recadas. Dos
factores pueden intervenir en la recurrencia de esta infeccion: uno
ado por el compan
ero sexual de la mujer y
es el papel desempen
otro es la falta de efectividad del antibiotico para erradicar esta
infeccion vaginal100.
Cuando se trata de VB asintomaticas, al nalizar el tratamiento
se consideran curadas; sin embargo, el estudio de la ora vaginal
sigue siendo anormal. Las opciones en el tratamiento de la
recurrencia de VB son muy limitadas. Baylson et al107 presentan el
caso de una mujer con VB sometida a perodos prolongados de
tratamiento y con reiteradas recurrencias al cesar el tratamiento
convencional que respondio bien al tratamiento con tinidazol.
El resultado obtenido con la utilizacion de un gel de acido
acetico por va intravaginal despues del tratamiento en mujeres
que haban tenido 3 o mas episodios de VB conrmados en los 12
meses anteriores muestra episodios libres de ora asociada a VB
mayores que aquellas mujeres que solo recibieron el tratamiento
con metronidazol o clindamicina, ya que la media de recurrencia
o, y se redujo a 0,6
antes del uso del gel era de 4,4 por mujer y an
o108. La presencia y persistencia de M.
recurrencias por mujer y an
curtisii detectado por PCR estan altamente asociadas con recurrencia109.
En un estudio realizado con mujeres sintomaticas se distinguieron varios grupos segun se trataran con metronidazol oral 7
das, metronidazol oral 14 das o se asociara azitromicina al
metronidazol. Los resultados fueron mejores en el tratamiento con
metronidazol mas prolongado, aunque no fueron sostenido, por lo
que las recadas aparecieron. La asociacion de la azitromicina no
reporto benecio alguno110.
Un estudio efectuado en mujeres afroamericanas con VB
asintomatica comprobo que el tratamiento de estas disminuyo
el riesgo de infeccion por Chlamydia111.
En la mujer embarazada con VB sintomatica, el tratamiento
segun la gua de los CDC99, debe ser metronidazol 250 mg por va
oral 3 veces al da durante 7 das, o clindamicina 300 mg por va
oral 2 veces al da durante 7 das. Se recomiendan dosis bajas para
minimizar la exposicion del feto. No es aconsjable prescribir
crema de clindamicina vaginal. En el primer trimestre del
embarazo, principalmente, se debe valorar el posible riesgo del
tratamiento.
Darwish et al112 estudiaron la ecacia de diferentes modalidades terapeutica en mujeres con VB y con alto riesgo de parto
prematuro y rotura prematura de membranas. En los resultados
obtenidos reejaron que el metronidazol y la clindamicina
lograron ndices de curacion casi equivalentes cuando se administraban por va oral o intravaginal. El metronidazol oral es el
farmaco de eleccion para el tratamiento de esta infeccion debido a
que consigue una elevada tasa de curacion y una mejor evolucion
del embarazo.
En la mujer embarazada con VB asintomatica y con bajo
riesgo de parto pretermino, el cribado y el tratamiento con
metronidazol oral en un corto perodo no reduce el riesgo de parto
pretermino113.
En una revision Cochrane realizada sobre 15 ensayos con 5.888
mujeres, se llega a la conclusion de que el tratamiento antibiotico
puede erradicar la VB en el embarazo y que existen sugerencias de
que el tratamiento antes de las 20 semanas de gestacion puede
reducir el riesgo de parto prematuro, aunque, segun los autores
que la realizan, se deben realizar mas ensayos114.
Ugwumadu et al115 comunicaron que tratando la VB con
clindamicina en el segundo trimestre de embarazo se reduce el
numero de abortos y nacimientos pretermino.
El tratamiento de la VB con clindamicina por va oral podra
incrementar la duracion del embarazo, algo que no ocurre con
clindamicina por va intravaginal. Una vez que la infeccion ha

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alcanzado el tracto reproductivo alto (deciduas y membrana fetal),

el tratamiento con clindamicina vaginal o metronidazol vaginal no
erradicara esta infeccion. Sera necesario un tratamiento sistemico para tratar este tipo de infeccion e intentar reducir el parto
pretermino116.
El equipo de expertos de la US Preventive Services Task Force117
realizo y examino (7 estudios) nuevas evidencias en los benecios
os del cribado y el tratamiento de la VB en mujeres
y dan
embarazadas asintomaticas. Para ello utilizaron como fuente de
datos estudios en Ovid Medline, la base de datos de la biblioteca
Cochrane (hasta septiembre de 2007) y sugerencias de expertos.
La conclusion a la que llegaron es que no encontraron benecio en
el tratamiento de mujeres embarazadas con riesgo bajo o medio
de parto prematuro con VB asintomatica. Desaconsejaron los
controles rutinarios para la deteccion de VB en las mujeres
embarazadas de riesgo bajo. No existen sucientes datos en la
actualidad para saber si las mujeres con riesgo alto de dar a luz de
forma prematura deberan controlarse, pues habra que sopesar
os.
los benecios y los dan

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10.

Conclusiones
La VB es un sndrome infeccioso polimicrobiano que afecta a
un gran numero de mujeres. Es universal y su aparicion esta
inuida por una serie de factores de riesgo, aunque estos no
siempre estan presentes. No es de transmision sexual, pero esta
demostrado que favorece la infeccion por patogenos productores
de ETS. El signo clnico mas llamativo es la presencia de leucorrea
maloliente en la que no se detecta presencia de leucocitos, aunque
a de altos valores de citocinas proinamatorias.
s se acompan
Multiples evidencias asocian este sndrome a la aparicion de
complicaciones ginecologicas, como la EPI, y obstetricas, como
rotura prematura de membranas, abortos, parto pretermino y bajo
peso al nacer.
El diagnostico se basa principalmente en los signos clnicos: pH
44,5, presencia de leucorrea homogenea, prueba de aminas
positivas y presencia de celulas clave. Sin embargo, diferentes
autores arman que el diagnostico de laboratorio, por medio de la
tincion de Gram es mas able y ecaz.
El tratamiento recomendado por los CDC se basa en el empleo
de metronidazol o clindamicina por va oral o vaginal. Las
recidivas tras el tratamiento son frecuentes.
Debido a las complicaciones que pueden aparecer en la
gestante como consecuencia de la VB, el tratamiento puede
contribuir a reducir la tasa de embarazos pretermino. En el caso de
la mujer embarazada, los CDC recomiendan igualmente metronidazol en menor dosis, o clindamicina, ambos por va oral.
El tratamiento de la VB en embarazadas asintomaticas ha dado
lugar a multiples opiniones encontradas. Recientes revisiones de
la literatura cientca han revelado resultados conictivos en la
ecacia del cribado y el tratamiento en mujeres embarazadas con
VB asintomaticas.
Grupos de expertos en salud (USPSTF), tras realizar analisis de
os o benecios
multiples estudios publicados para evaluar los dan
del cribado y el tratamiento de la VB en la mujer embarazada
asintomatica, no lo recomiendan en aquellas con bajo riesgo de
parto prematuro y arman que no existe suciente informacion
para posicionarse a favor o en contra del cribado en embarazadas
asintomaticas con riesgo alto de parto pretermino.

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