EL PEDIATRA Y

EL MALTRATO INFANTIL
ERRNVPHGLFRVRUJ
DR. JORDI POU FERNNDEZ
Jefe de los Servicios de Pediatra y Urgencias
Profesor Titular de Pediatra
Hospital Universitario Sant Joan de Du
Universitat de Barcelona

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus
titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear
algn fragmento de esta obra
2010 Ergon
C/ Arboleda 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: 978-84-8473-786-5
Depsito Legal: M-38266-2009

A mi amigo el Dr. Paco Oliva

Pediatra en el sentido ms amplio de la palabra.
Ejemplo de profesionalidad y amor al trabajo, los nios y sus familias.
Siempre estars en mi recuerdo

Prlogo

El maltrato infantil constituye, en la actualidad, un problema social y de salud real que no puede eludirse. Los
agentes sociales deben asumir esta dura realidad y no cesar en la realizacin de acciones preventivas y/o teraputicas
que minimicen, en lo posible, su existencia.
Es evidente que los profesionales sanitarios y entre ellos los pediatras, como principales garantes de la salud infantil, somos un eslabn fundamental dentro de la cadena de proteccin de la poblacin peditrica. Pero tambin es muy
cierto que para realizar esta labor es imprescindible tener los conocimientos y la experiencia necesaria para, en el momento inicial, ser capaz de detectar aquellos signos y/o sntomas de sospecha o certeza de maltrato en el ms amplio sentido del mismo y posteriormente realizar las acciones pertinentes de forma colegiada con otros profesionales, entre las
que destaca la proteccin del nio, y que culminarn en un informe mdico que traspasar la frontera de lo asistencial
para convertirse en ocasiones en un documento determinante en el mbito jurdico.
Por todo lo expuesto, creo de gran inters la publicacin de este libro que, sin duda, expone de una manera clara y
sencilla pero a la vez rigurosa todos aquellos conceptos que el profesional sanitario necesita para abordar una situacin
de un posible maltrato infantil. El pilar bsico de su enorme utilidad es que est escrito desde el conocimiento y sobre
todo desde la experiencia de su autor. El Dr. Jordi Pou Fernndez es un PEDIATRA (con maysculas) que ha dedicado gran
parte de su tiempo profesional en los ltimos aos a este tema, entre otras razones por su enorme vinculacin al rea
de las Urgencias Peditricas. Ello le ha valido ser reconocido tanto en el terreno cientfico como en el jurdico como un
autntico referente, y se ha traducido en su participacin en diversos documentos publicados desde mbitos sanitarios
o de la Administracin.

El libro consta de diecisis captulos e incluye un importante nmero de referencias bibliogrficas. Las Tablas y Figuras ayudan enormemente a la comprensin de los conceptos.
En estos captulos se exponen aspectos de revisin como la historia del maltrato, descripcin de factores de riesgo
e indicadores generales de maltrato y, a mi entender, otros que anan a la propia revisin una enorme utilidad prctica, como los que explican qu hacer despus del diagnstico o el papel real del pediatra ante el maltrato infantil. Esta
gran utilidad viene avalada, como ya se ha dicho, por la experiencia profesional del tema, en primera persona, por
parte del autor, as como los trabajos de investigacin que ha realizado y/o dirigido.
No quisiera desaprovechar el honor y la oportunidad que se me ha concedido al solicitarme este prlogo sin hacer
dos reflexiones. La primera viene dada por la enorme fortuna que significa para los pediatras de los Servicios de Pediatra y Urgencias del Hospital Sant Joan de Du poder realizar nuestro trabajo diario con el Dr. Jordi Pou y reconocerle
su labor asistencial, docente y de investigacin clnica. La segunda, y en este caso como Presidente de la Sociedad
Espaola de Urgencias de Pediatra, agradecerle sinceramente su enorme aportacin a esta Sociedad tanto en su etapa
como Presidente como ahora en su papel de coordinador del Grupo de Trabajo de Accidentes Infantiles. Con toda
seguridad el libro que est en nuestras manos debe ser de lectura recomendada tambin para los Pediatras de Urgencias
que, desgraciadamente y de forma habitual, deben afrontar y evaluar situaciones de maltrato infantil. Estoy convencido que una mejor asistencia a estos nios es y ser la mejor recompensa al tiempo y esfuerzo que el autor ha invertido
en este libro.
Dr. Carles Luaces Cubells
Jefe de Seccin de Urgencias Peditricas del Hospital Sant Joan de Du
Presidente de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra

ndice

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Introduccin
Evolucin histrica
Aspectos conceptuales y generales
Tipos de maltrato
Incidencia
Factores de riesgo
Indicadores generales de maltrato
Objetivos de la intervencin
Negligencia
Maltrato psicolgico o emocional
Maltrato fsico
Abuso sexual
Sndrome de Mnchausen por poderes
Qu hacer despus del diagnstico?
Papel del pediatra en el maltrato infantil
Conclusiones finales
Bibliografa

1
3
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79

Introduccin

unque el maltrato es un fenmeno relacionado

con el ser humano y, por tanto, es tan antiguo
como la humanidad, en la actualidad debe ser considerado como una nueva necesidad asistencial que preocupa a nuestra sociedad y ocupa a los pediatras.
El maltrato se ha convertido en una patologa
emergente por muchas razones. Las primeras, por los
cambios sufridos en la sociedad en relacin a los valores morales. Los nios han pasado de carecer de valor
como personas, de ser un bien ms de la familia a
tener derechos propios, a ser altamente valorados y a
convertirse en un bien preciado para su familia y para
la sociedad. Por otro lado, el castigo fsico, que en
otros tiempos fue considerado necesario para implan-

tar disciplina, y valorado como un recurso reconocido, solicitado y bien considerado para la educacin, es hoy en da
rechazado y despreciado. En algunos casos incluso se persigue y se castiga. Junto a esto, los avances cientficos y tecnolgicos han conseguido que muchas enfermedades que en
otros tiempos eran causa de morbilidad y mortalidad elevadas hayan prcticamente desparecido, o hayan disminuido su
peso relativo, dando lugar a la emergencia de otras patologas y permitiendo a los pediatras prestarles a stas ms atencin. Como ejemplos de ello tenemos enfermedades como el
sarampin o la difteria o la poliomielitis, que en otros tiempos eran causa de muerte y secuelas graves y hoy en da son
casi historia en la clnica peditrica. Su desaparicin, como
la de otras muchas, ha permitido que su lugar sea ocupado
por nuevos problemas como el del maltrato, los accidentes
infantiles, u otros.
Que el maltrato es un problema de salud es evidente ya que
la OMS define a sta como el bienestar a nivel psquico, fsico
y social y no slo la ausencia de enfermedad. Teniendo en cuenta esta definicin es evidente que, al referirnos al maltrato,
estamos hablando de una patologa que, como pocas, es capaz
de afectar a los tres aspectos citados. Los pediatras, tal como
los define Behrman, son los mdicos que asumen una responsabilidad por el progreso fsico, mental y emocional de los nios
desde la concepcin hasta la madurez. Los pediatras se deben

Introduccin

preocupar por las influencias sociales y del medio, que tienen

un importante efecto sobre su salud y bienestar y el de sus
familias. En consecuencia, el maltrato infantil es un claro objeto de inters de la pediatra.
Descubrir, diagnosticar una situacin de riesgo o de maltrato nos permite realizar una prevencin terciaria, es decir,
curar las lesiones, heridas, daos, tanto fsicos como psquicos producidos y adems, realizar una prevencin secundaria, es decir, evitar que se repita, que se vuelva a producir. La prevencin primaria, la que evitara la aparicin de
esta situacin, es ms difcil. Requiere una actuacin ms
genrica, con participacin global de la sociedad, pero el
pediatra, por su cercana al nio y a la familia, tambin puede
y debe colaborar.
Es evidente que la dimensin del maltrato es muy superior al mbito de la Medicina y que abarca otros aspectos como
son los psicolgicos, los sociales, los legales, los pedaggicos, etc., y por ello ningn pediatra debe tratar de abordar
en solitario, sin la colaboracin de otros profesionales, cual-

quier situacin de este tipo. El trabajo en equipo, en esta patologa ms que en otras, es imprescindible. Dentro del grupo
de profesionales que aborda el problema, cada uno debe asumir el papel que le corresponde, es decir, en ocasiones el de
lder, el de responsable del equipo, en otras de mero colaborador, pero siempre, el trabajo debe ser conjunto si lo que se
pretende es obtener resultados eficaces.
La presente monografa est dirigida sobre todo a mdicos y personal sanitario en general. Est escrita desde la perspectiva de la medicina y, por tanto, expone, casi exclusivamente, este punto de vista. Corresponde pues a una visin parcial
del problema. El objetivo que persigue es slo el de dar, a los
pediatras y al personal sanitario en general, normas, orientaciones bsicas sobre la finalidad de nuestra intervencin,
indicaciones, servir de ayuda para saber cmo actuar ante la
sospecha, cmo llegar al diagnstico y cmo actuar una vez
lo hemos realizado.
Queremos agradecer a los Laboratorios Ferrer el apoyo y
la colaboracin en la publicacin de estas letras.

Evolucin histrica

l maltrato infantil es tan antiguo como la propia

humanidad. En la misma Biblia se habla del castigo
corporal como una muestra de amor hacia los nios:
Aquel que desestima la vara odia a su hijo, pero aquel
que lo ama, es diligente para disciplinarlo (Proverbios 13:24). Los cambios sociales, a nivel de valores, de
respeto, de reconocimiento de los nios, as como tambin los cambios demogrficos y otras muchas razones son las que han hecho que ciertas circunstancias,
en otros tiempos consideradas como normales o incluso necesarias y deseables, sean reconocidas hoy en da
como situaciones de maltrato hacia nuestros nios.
Los nios, como estamento ms dbil de la sociedad, han sido siempre objeto de abuso por parte de

los mayores. Adems, las criaturas que han presentado defectos tales como dficit intelectual o malformaciones sobre todo,
y las nias en un segundo plano, han sido ms vctimas que
los otros.
Los libros de la Historia Sagrada hablan de infanticidios frecuentes como una prctica admitida o tolerada por la propia
sociedad. Algunos, por su importancia, son conocidos por todos
nosotros: la matanza de los Inocentes, ordenada por Herodes
temiendo el nacimiento del Rey de los Judos, o la de Isaac que
estuvo a punto de morir a manos de su padre. La forma en que
se ocasionaba la muerte de los nios, por lo general, era indirecta, es decir, ms que actuar sobre el nio con una accin lesiva
(estrangularlo, acuchillarle, etc.) lo que se haca era dejarlo morir
con acciones negligentes como el hambre, el abandono, etc.
Las diferencias que demuestran que tanto las criaturas malformadas o con algn defecto o que las nias eran ms vulnerables quedan reflejadas en muchas escrituras. En el s. I a JC,
Hilarin daba las siguientes instrucciones a su esposa Alis: Si,
como puede suceder, das a luz a un hijo, si es varn consrvalo; s es mujer abandnala. En aquella poca no era raro tener
ms de dos hijos pero si era raro criar a ms de una nia.
Hasta el s. IV, ni la ley ni la opinin pblica encontraban
mal el infanticidio. Las culturas romana y griega lo encontraban normal. Aristteles escribi: En cuanto al abandono o
la crianza de los hijos debe haber una ley que prohba criar a

Evolucin histrica

los nios deformes, pero por razn del nmero de hijos, si

las costumbres impiden abandonar a cualquiera de los nacidos, debe haber un lmite a la procreacin.
Sorano de Efeso escribi sobre Como reconocer al recin
nacido digno de ser criado. Todo aquel nio que no cumpla
lo estipulado, por malformacin, por tamao, por actitud,
como, por ejemplo, el llanto excesivo, poda ser eliminado.
El Derecho Romano daba a la familia todo el poder sobre
el nio de forma que poda ser vendido, castigado y eliminado a voluntad de sta. Pero, adems, un hombre poda elegir,
entre las esclavas nacidas bajo su techo, a una de ellas y convertirla en su concubina tuviese la edad que tuviese. As muchas
nias, ya a edades muy tempranas, eran sometidas a abusos
sexuales. Tampoco los nios se libraban, ya que muchos de
ellos eran sometidos a maniobras de castracin para luego ser
utilizados en juegos sexuales.
Esto no ocurra slo en el Imperio Romano. En el Medio Oriente se castraba a los jvenes para que cuidasen del harn de los
jefes. En la India se castraba a los seguidores de una cierta diosa.
Las tribus tamalas de Madagascar ofrendaban a una nia al ro
Nilo para que fertilizase mejor la cosecha anual. En China una
manera de controlar la natalidad era eliminar al 4 hijo.
La llegada del catolicismo como religin oficial en Roma,
con la aparicin del bautizo pblico, fren en parte estas prcticas aunque no consigui eliminarlas.

En la Edad Media las cosas poco cambiaron. Aunque las

leyes lo prohiban, la pobreza haca que muchos nios fuesen
abandonados a su suerte o a las puertas de alguna Institucin,
hecho que dio origen a la aparicin de los hospicios y orfelinatos, y posteriormente a la hospitalidad. Hasta que lleg el
s. XVII no se empez a hablar de la infancia como un concepto diferenciado del adulto, con necesidades especficas.
Otro gran hito en la evolucin de nuestra sociedad fue la
aparicin de la revolucin industrial, con grandes diferencias sociales y grandes bolsas de miseria, y la explotacin de
los nios en el trabajo. No fue hasta el s. XIX que se empez
a pensar en los nios, en la necesidad de cuidarlos y de protegerlos, aunque ello se haca desde el sentido de la caridad y
de la beneficencia ms que desde el reconocimiento verdadero de los derechos de los nios.
Las primeras asociaciones fundadas para la proteccin de
los pequeos tienen la fecha de 1871, ao en el que se fund
en Nueva York la Society for the Prevention of Cruelty of Children. Fue a partir de entonces que nacieron otras asociaciones en el propio EEUU y tambin en Europa, como la Sociedad Nacional para la Crueldad de los Nios creada en Inglaterra
en 1884. En el ao 1886, Noruega cre el primer sistema
moderno de proteccin de los nios. Previamente a estas fechas
la sociedad norteamericana haba vivido la desafortunada historia de la nia Mari Ellen. sta era una nia de 9 aos que

n IX que dice en su primera lnea: El nio debe ser protegido

contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin. No
ser objeto de ninguna trata. Aunque cualquier vulneracin
de los derechos, sea cual sea, representa una forma de maltrato, este articulo es el que ms directamente refleja la imagen que casi todo el mundo tiene del maltrato. Posteriormente, en el artculo 19 se detalla la situacin de maltrato y dice
que es obligacin del Estado proteger a los nios de todas
las formas de malos tratos perpetrados por padres, madres o
cualquier otra persona responsable de su cuidado, y establecer medidas preventivas y de tratamiento al respecto.
Todo este quehacer oficial fue acompaado, como siempre, por la actividad de la sociedad civil que paralelamente
cre asociaciones destinadas a la proteccin de los nios. En
1977 se fund la Sociedad Internacional para la Prevencin
del Abuso y Negligencia al Nio (ISPCAN). En nuestro pas, en
1988 se fund la Asociacin Catalana para la Infancia Maltratada (ACIM), y en los aos siguientes, sociedades similares en
el resto de comunidades (1989 en Madrid, 1990 en Andaluca, Extremadura y Pas Vasco, etc.).
El reconocimiento de los Derechos de los nios, y como
consecuencia el que su no cumplimiento sea valorado como
malo por la sociedad, es pues un acontecimiento relativamente nuevo. Tan nuevo que an hoy en da no todos los pases
han alcanzado el mismo nivel de proteccin y que algunos

Evolucin histrica

sufra malos tratos y grandes negligencias por parte de su

madre y su padrastro y a la que slo se pudo proteger legalmente a travs de la Sociedad Americana para la Proteccin
de la Crueldad Animal utilizando el argumento de que Mari
Ellen mereca al menos la misma proteccin y los mismos cuidados que un perro comn.
Los Derechos de los Nios fueron reconocidos universalmente en el texto aprobado por la Asamblea General de las
Naciones Unidas de 20 de noviembre de 1989. Dicho texto fue
ratificado por Espaa el 30 de noviembre de 1990 y fue publicado en el BOE el 31 de diciembre del mismo ao. En consecuencia y de conformidad con lo establecido en el artculo 49,
entr en vigor para nuestro pas el 5 de enero de 1991.
Sin lugar a dudas, este fue un hito importante en la historia de los derechos de los nios del mundo que por primera
vez eran reconocidos especficamente, sin embargo, y por desgracia, muchos de estos derechos siguen siendo vulnerados
continuamente en muchos pases y muchos lugares del mundo.
El texto aceptado por Naciones Unidas seala y detalla cules son los derechos y cules las obligaciones de quienes deben
tener cuenta del cuidado de los menores, ya sean los padres
o la sociedad a travs del Estado. En su declaracin de principios habla de cosas como el derecho a tener nombre, nacionalidad, recibir asistencia mdica, educacin, ambiente propicio para su desarrollo, etc., pero queremos sealar el principio

Evolucin histrica

hechos, como, por ejemplo, el castigo corporal empleado en la

educacin, no hace tanto que han sido erradicados en muchos
lugares. Recientemente, en febrero de 2005 la Corte Britnica
rechazaba el intento de un grupo de padres y de profesores de
escuelas como, por ejemplo, la Escuela de la Hermandad Cristiana en Edge Hill, o la Escuela privada de Bradford, la de
Comerstone en Empson o la escuela de Hampshire, de tumbar la abolicin del castigo corporal en los colegios privados.
Peter Newell, coordinador del Global Iniciative to End All Corporal Punishment of Children comunicaba que en 94 pases
an hoy en da, el estado autoriza el uso del castigo corporal
con bastones, cinturones y paletas de madera y en otros 81 con
azotes.
A nivel mdico se trata de una patologa de descripcin
relativamente reciente. La primera de todas las descripciones
fue la realizada por el profesor A. Tardieu, catedrtico de Medicina Legal en Pars que ya en el ao 1860 describi una serie
de hallazgos clnicos en las autopsias de 32 nios que haban
muerto golpeados o quemados que se corresponden con lo
que hoy en da llamamos sndrome del nio apaleado. Autopsias de nios apaleados se haban descrito con anterioridad,
pero como es lgico no se les dio el valor que corresponda.
En el mundo de la pediatra las primeras descripciones que
pusieron sobre aviso de la existencia de este sndrome fueron
las publicaciones realizadas por Caffey, en 1946, en las que

describa la asociacin difcilmente explicada de alteraciones

radiolgicas en los huesos largos asociadas a hematomas subdurales. Posteriormente, en el ao 1953, su discpulo Silverman defini el origen traumtico de dichas lesiones. Estos
hallazgos fueron corroborados en estudios posteriores, en los
aos 1957 y 1965, por el propio Caffey.
La Academia Americana de Pediatra en su reunin anual
de 1961, e impulsada por H. Kempe, present el cuadro conocido como sndrome del nio apaleado y en 1962, en el Journal American Association se describieron las caractersticas
clnicas as como los primeros datos epidemiolgicos. Esta
publicacin represent el punto de partida para la inclusin
de esta patologa en el conocimiento mdico.
El conocimiento del cuadro clnico por parte de los pediatras permiti la aparicin de mltiples descripciones y el cuadro clnico fue incorporado en el conocimiento peditrico. En
el 1972, Caffey describi el sndrome del nio zarandeado (Shaken Baby Syndrome), una forma especial de maltrato que an
sigue representando un importante reto diagnstico para el
pediatra.
Actualmente, el nmero de artculos y publicaciones relacionadas con el tema es enorme, pero como podemos ver se
trata de una patologa relativamente nueva para la pediatra
y, por tanto, an con necesidad de investigacin y ampliacin
de conocimientos.

Aspectos conceptuales
y generales

xisten gran cantidad de definiciones de maltrato

que intentan sintetizar lo que el concepto representa, pero la verdad es que no es sencillo por la diversidad de aspectos que tiene y porque adems es un
concepto que ha ido variando con el tiempo.
De la definicin de maltrato que hagamos depende el descubrimiento, el manejo y la prevencin. Es
por tanto un punto importante. El maltrato, como
otras muchas manifestaciones de violencia, es el resultado final de la interaccin entre la gentica, factores temperamentales, el entorno socioeconmico y
las actitudes de la sociedad.
Las primeras definiciones, realizadas desde el punto
de vista mdico eran incompletas porque abarcaban

casi exclusivamente el aspecto fsico. As Kempe, en 1962, lo

defina como una condicin clnica de los nios que han sido
maltratados fsicamente de forma severa, generalmente por
sus padres o cuidadores. Queda claro que esta limitacin exclusiva a lo fsico es actualmente muy incompleta.
Definiciones posteriores han intentado incluir otros
aspectos diferentes del problema y as tenemos que, en
1991, la Sociedad Catalana de Pediatra lo defina diciendo
que un nio es maltratado cuando es objeto de violencia
fsica, psquica y/o sexual. Tambin si padece dficit de atenciones por parte de las personas o de las instituciones de
las que depende para su desarrollo. El Centro Internacional de la Infancia de Pars dice que maltrato es la accin,
omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio
de sus derechos y de su bienestar, que amenace y/o interfiera su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social. Sus
autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. En ambas se incluyen los principales aspectos del maltrato.
Sea cual sea la que utilicemos, y nosotros creemos que
esta ltima es hoy en da una de las ms ajustadas, lo importante es tener siempre en cuenta:
Que se puede producir por lo que hacemos (accin), por
lo que dejamos de hacer (omisin) y por lo que hacemos
de forma inadecuada (negligencia).

Aspectos conceptuales y generales

Que sus autores pueden ser personas, tanto familiares

como otras encargadas de su cuidado, instituciones, que
muchas veces son las encargadas de su cuidado, e incluso por la propia sociedad, que dicta sus leyes y sus normas de forma inadecuada.
Que las consecuencias aparecen tanto a nivel fsico, como
emocional y/o social.
Es muy posible que en un futuro, algunos aspectos nuevos deban aadirse a esta definicin, ya que la influencia cultural matizar algunas cosas, pero ello ser poco importante
si tenemos presente y respetamos los derechos de los nios y
la Convencin de 1989 es aceptada por todos los estados, ya
que estos sern, por lo menos, los lmites mnimos a respetar y a exigir.
La mayora de las definiciones abordan la violencia o negligencia fsica, emocional y social perpetrada por individuos. De
ah se producen medidas protectoras de los profesionales, pero
en la mayora de las definiciones no se hace referencia a los
maltratos producidos por las instituciones (polica, leyes, guerras, etc.). La carta africana de la Unin de Estados Africanos
contiene cosas como los nios tienen la responsabilidad en
el trabajo para la cohesin de la familia, en relacin a los padres
y otros, todo el tiempo y de ayudarles en caso de necesidad.
El maltrato instucional es, sin duda, de gran importancia ya
que quien lo perpetra es justamente quien debera evitarlo.

Por desgracia existen an entre nosotros numerosas formas

de maltrato institucional.
Es muy importante tener presente que, entre el trato excelente, situacin ideal prcticamente inexistente, y el maltrato, situacin no deseable, estn los pasos intermedios que
podramos definir como el trato normal, el que reciben la
mayora de nuestros nios, y la situacin de riesgo, en la que
el maltrato no se ha producido pero existen muchas posibilidades de que se pueda producir. Es la ltima situacin la
que debemos investigar y tratar de descubrir, ya que es la
que nos permite realizar una verdadera prevencin cuando
la descubrimos, y nos permite evitar la aparicin del maltrato.
Es difcil, por no decir imposible, diagnosticar, descubrir,
un maltrato o una situacin de riesgo si no pensamos en la
posibilidad y no la investigamos. Hay que tener presente que
nadie ve lo que no conoce, como dijo un insigne escritor y que
nadie encuentra nada si no sabe lo que busca. Para ello hemos
de tener en cuenta que existen algunas circunstancias que
favorecen la aparicin de maltrato y que habitualmente reconocemos bajo el nombre de factores de riesgo. Por descontado que la presencia de factores de riesgo no es sinnimo de
maltrato y que nios en iguales situaciones pueden ser bien
tratados, mientras que otros no, pero su presencia debe hacernos estar atentos y vigilantes. Por otro lado, como toda situa-

te que la presencia de estos sntomas, conocidos como indicadores, no son suficientes para establecer el diagnstico, pero
nos tienen que obligar a planternoslo y a investigar las causas que los han motivado.

Aspectos conceptuales y generales

cin patolgica o anormal, la existencia de un maltrato da

lugar a la presencia de sntomas, de manifestaciones clnicas
anormales que son reconocibles, cuando se conocen, y que
por tanto pueden hacer sospechar el diagnstico. Es eviden-

Tipos de maltrato

lsicamente se definen tipos de maltrato segn el

principal aspecto en que afectan al nio. Estos son:
Maltrato fsico: se entiende como tal, cualquier
accin no accidental de los padres o cuidadores
del nio que les provoca dao fsico o enfermedad.
Maltrato por negligencia o abandono: corresponde a aquellas circunstancias en las que las necesidades bsicas del nio (fsicas, sociales o psicolgicas), no estn atendidas permanentemente
o temporalmente, por ninguno de los miembros
con los que convive. Nos referimos a la alimentacin, higiene, atencin mdica, educacin, vestimenta, vigilancia, no prevencin de riesgos, etc.

Maltrato psicolgico o emocional: corresponde a una situacin crnica en la que los adultos que deben cuidar al nio,
a travs de privaciones o con acciones directas, le provocan sentimientos negativos hacia su propia autoestima y
le limitan las iniciativas propias.
Maltrato sexual: se produce cuando un adulto utiliza a un
nio, con el objeto de satisfacer sus deseos sexuales, y le
hace participar en actividades para las que no est preparado de acuerdo con su desarrollo, y por tanto no puede
dar su consentimiento.
Maltrato prenatal: ocurre cuando una gestante no tiene
cuidado, consciente o inconscientemente, de las atenciones que requiere su estado, y ello da lugar a un riesgo
para el feto.
Sndrome de Mnchausen por poderes: es una forma poco
frecuente de maltrato, en la que los padres o responsables
del nio inventan sntomas falsos o provocan enfermedades a un nio para generar un proceso de diagnstico y
atencin mdica continuada, con el consiguiente efecto
yatrognico que ello significa.
Todas las formas de maltrato que hemos descrito tienen
relacin con la manera en que ste se produce, pero no con
las personas que lo inflingen. En este sentido es importante
tener en cuenta que hay la posibilidad de que quien lo produzca sean las instituciones y no las personas. Entendemos

Tipos de maltrato

12

como maltrato institucional, aquella situacin en la que las

leyes, procedimientos, actuacin u omisin que procede de los
poderes pblicos o derivada de la actuacin individual de un
profesional relacionado directa o indirectamente con el mundo
del nio, puede generar situaciones, por accin u omisin, que
impiden el mejor desarrollo de los nios y jvenes.
El maltrato institucional es de una gravedad extrema, ya
que de alguna forma es la propia sociedad, a travs de sus instituciones, la que acta en contra del nio.
Los estudios epidemiolgicos demuestran que la negligen-

cia es la forma ms frecuente detectada de maltrato. El maltrato psicolgico es el ms difcil de diagnosticar, y el maltrato fsico el ms llamativo y escandaloso a nivel social, y por
ello el que ms se relaciona con el maltrato.
Cuantos ms factores de riesgo se asocian alrededor del
nio ms posibilidades existen de maltrato.
El maltrato prenatal no ser abordado en este escrito por
que queda lejos del mbito de actuacin directa del pediatra, aunque es posible que ste, en ocasiones, acabe enfrentndose a sus consecuencias.

Incidencia

s muy difcil, por razones diversas, conocer la verdadera incidencia del maltrato. Habitualmente se
dice que los casos declarados no son ms que la
punta de un iceberg y que son muchos ms los casos
reales que los conocidos. La razones para que esto
sea as son mltiples. Muchas de las situaciones se
producen en el seno de la familia, o crculos cerrados, y el llegar a ellos resulta altamente complicado,
motivo por el que la gran mayora quedan sin descubrir y, por tanto, sin registrar. Por otro lado, al
menos en nuestro pas, no existe un registro nico
y por tanto es fcil que los datos que se poseen sean
parciales y no se correspondan. As los datos de que
disponen los servicios sociales no son los mismos

que los de los servicios sanitarios o los de los servicios judiciales.

Por si fuese poco existen adems diferencias en la forma
y criterios de realizar los registros. La definicin, los criterios
de inclusin pueden hacer variar las cifras. Para poner un ejemplo, la incidencia de abuso sexual variar sensiblemente si
en la definicin incluimos o no el exhibicionismo.
Finalmente hay que tener en cuenta que tambin influye
la forma y el momento en que se realiza la investigacin. Es
diferente hacer una encuesta annima que una directa, o preguntar sobre el abuso a menores de 18 aos cuando se tiene
esta edad, que hacerlo en edades posteriores. Pasado el tiempo los recuerdos que se tienen son diferentes y no poseen la
misma exactitud.
Como consecuencia de lo que acabamos de decir podemos afirmar que disponemos de cifras que se aproximan a
la realidad y que, por desgracia, son alarmantes. No hace falta
decir que hablamos de pases desarrollados, ya que en los pases pobres el maltrato infantil tanto en forma de abusos como
de explotacin laboral o de menoscabo de los derechos del
nio alcanzan niveles altsimos.
En EE.UU., en el ao 1993, se produjeron 2.000 muertes
por maltrato y se consider que un 3% de los nios sufran
negligencia. Si tenemos en cuenta que hay nios que mueren
como consecuencia de malos tratos sin que se haya llegado a

Incidencia

14

hacer el diagnstico, veremos que hablamos de cifras dignas

de ser tenidas en cuenta. Otras cifras, tambin correspondientes a EE.UU. hablan de 2.900.000 denuncias anuales a los Servicios de Proteccin Infantil americanos de los cuales hasta
825.000 llegan a considerarse malos tratos. Cuando estas cifras
aparecen, la mayora de estamentos sociales, polticos, sanitarios, etc., que no trabajan en el tema dudan de su certeza y
se abre el debate. Ya hemos dicho que estas cifras deben ser
siempre cuidadosamente valoradas pero que con mucha probabilidad son inferiores a las reales. Si adems tenemos en
cuenta la cantidad de escritos y trabajos publicados en relacin al tema, veremos que realmente estamos hablando de un
problema sanitario prevalente.
Como hemos dicho anteriormente, en nuestro pas no existen registros unificados y s existen estadsticas por Comunidades Autnomas. Aunque existen diferencias en la metodologa, la mayora de ellas barajan cifras de incidencia que

oscilan entre el 15% y el 18,5%. Algunos estudios altamente

fiables relacionados en concreto con el abuso sexual nos hablan
de una incidencia que oscila alrededor del 18% en nios menores de 18 aos (un 14,9% antes de los 13 aos y un 3% entre
los 13 y los 18 aos) y con marcadas diferencias en relacin
al sexo (15,5% de varones y 19% de mujeres)
Cuando analizamos el tipo de maltrato ms frecuente nos
encontramos siempre con la negligencia, que llega al 50% del
total. Le siguen el maltrato psquico (27%), el fsico (11%) y el
sexual (6%). Aunque puede haber pequeas diferencias en los
porcentajes, globalmente se admite esta frecuencia.
En resumen, y con todas las limitaciones citadas, las cifras
de que disponemos nos demuestran que nos encontramos
ante una patologa frecuente, relativamente comn, tanto,
que difcilmente existir un pediatra que a lo largo de su carrera profesional no se encuentre como mnimo, en una ocasin,
ante un caso de malos tratos.

Factores de riesgo

unque suelen detectarse con ms frecuencia en

situaciones sociales poco favorables, los malos
tratos se dan en todos los niveles, tanto culturales
como econmicos y sociales. Es posible que la mayor
accesibilidad de la sanidad pblica y otros servicios
pblicos a las clases menos poderosas hagan ms fcil
la deteccin a este nivel, pero no es sinnimo de exclusividad.
Entendemos como factor de riesgo aquellas situaciones que favorecen la aparicin de un maltrato, o
aquellas que nos indican la existencia de una disfuncin que puede acabar en un maltrato. La importancia de conocerlos y de detectarlos es que nos pueden
permitir corregirlos, modificarlos de manera que lle-

guemos a evitar la aparicin de un verdadero maltrato. El valor

de tenerlos en cuenta es que es una de las formas ms eficaces de hacer prevencin primaria.
Los factores de riesgo pueden ir asociados a los padres, al
nio o a la situacin sociocultural de la familia:
Asociados a los padres:
Dficit mental.
Inestabilidad emocional.
Patologa o problemas psicosomticos (estima, depresin, etc.).
Adiccin a drogas (alcoholismo, cocana, etc.).
Delincuencia.
Prostitucin.
Desconocimiento de la funcin parental.
Desconocimiento de la evolucin y necesidades del nio.
Aislamiento social.
Poco autocontrol. Poca tolerancia a la frustracin.
Paternidad precoz.
Asociados a los nios:
Discapacidades fsicas o mentales.
Enfermedades crnicas.
Hiperactividad.
Prematuridad, bajo peso de nacimiento.
Asociados a la situacin sociocultural y a la familia.
Desestructuracin familiar.

Factores de riesgo

16

Hijos no deseados.
Educacin inadecuada (exceso o defecto).
Separacin familiar.
Emigracin.
Paro.
Problemas econmicos.
Ausencia del hogar (trabajo, vida social, etc.).

Los factores de riesgo son slo esto, y no otra cosa. Sera

pues un error asociar la presencia de un factor de riesgo al
diagnstico de maltrato. Su utilidad reside en que sirven para
llamar la atencin, para poner sobre aviso, para que el pediatra agudice su vigilancia y est ms atento que nunca a la aparicin de los sntomas e incluso, si es posible, que se intente
corregir la situacin.

do maltratado. Cuando tenemos algn factor de riesgo, y sobre

todo si son ms de uno, debemos estar atentos por si aparecen indicadores que nos hagan sospechar. Los indicadores son
muchsimos, pero entre los ms frecuentes encontramos:

Indicadores generales
de maltrato

ada forma de maltrato tiene sntomas propios,

pero existen una serie de conductas que se repiten frecuentemente.
En cualquier lugar y en cualquier forma de maltrato los problemas del nio se traducen en manifestaciones, conductuales, fsicas y/o emocionales, que se
conocen con el nombre de indicadores y que corresponden a lo que en otras patologas llamaramos sntomas. Los indicadores son pues, signos de alarma que
el nio enva para avisarnos de sus problemas. La presencia de indicadores no es exclusiva de las situaciones de maltrato, y por s sola no nos permite hacer el
diagnstico, pero nos indica la necesidad de investigar, de pensar en la posibilidad de que el nio est sien-

EN EL NIO
Seales fsicas repetidas (morados, magulladuras, quemaduras, etc.).
Nios que van sucios, malolientes, con ropa inadecuada,
etc.
Cansancio o apata permanente (se suele dormir en el aula).
Cambio significativo en la conducta escolar sin motivo
aparente.
Conductas agresivas y/o rabietas severas y persistentes.
Relaciones hostiles y distantes.
Actitud hipervigilante (en estado de alerta, receloso, etc.).
Conducta sexual explcita, juego y conocimientos inapropiados para su edad.
Conducta de masturbacin en pblico.
Nio que evita ir a casa (permanece ms tiempo de lo habitual en el colegio, patio o alrededores).
Tiene pocos amigos en la escuela.
Muestra poco inters y motivacin por las tareas escolares.

Indicadores generales de maltrato

18

Despus del fin de semana vuelve peor al colegio (triste,

sucio, no vestido de acorde con la temperatura, etc.).
Presenta dolores frecuentes sin causa aparente.
Problemas alimenticios (nio muy glotn o con prdida de
apetito).
Falta a clase de forma reiterada sin justificacin.
Retrasos en el desarrollo fsico, emocional e intelectual.
Presenta conductas antisociales: fugas, vandalismos, pequeos hurtos, etc.
Intento de suicidio y sintomatologa depresiva.
Regresiones conductuales (conductas muy infantiles para
su edad).
Relaciones entre nio y adulto, secreta, reservada y excluyente.
Falta de cuidados mdicos bsicos.

EN LOS PADRES Y/O CUIDADORES

Parecen no preocuparse por el nio.
No acuden a las citas y reuniones del colegio.
No acuden a las citas regulares del mdico.
No administran las medicaciones adecuadamente
Desprecian y desvalorizan al nio en pblico.
Sienten a su hijo como propiedad (puedo hacer con
mi hijo lo que quiero porque es mo).

Expresan dificultades en su matrimonio.

Recogen y llevan al nio al colegio sin permitir contactos sociales.
Los padres estn siempre fuera de casa (nunca tienen tiempo para...).
Compensan con bienes materiales la escasa relacin personal afectiva que mantienen con sus hijos.
Abusan de sustancias txicas (alcohol y/o otras drogas).
Trato desigual entre hermanos.
No justifican las ausencias de clase de sus hijos.
Justifican la disciplina rgida y autoritaria.
Ven al nio como malvado.
Ofrecen explicaciones ilgicas, contradictorias no convenientes, o bien no tienen explicacin.
Habitualmente utilizan una disciplina inapropiada para la
edad del nio.
Son celosos y protegen desmesuradamente al nio.
Estos indicadores pueden observarse en otros casos que
no necesariamente corresponden a nios maltratados, la diferencia ms notable es que los padres maltratadores no suelen reconocer la existencia del maltrato y rechazan cualquier
tipo de ayuda, llegando a justificar con argumentos muy
variados este tipo de manifestaciones. Los padres con dificultades, a diferencia de los anteriores, suelen reconocerlas
y admiten cualquier tipo de ayuda que se les ofrece.

Objetivos de la intervencin

a intervencin del pediatra en caso de maltrato es

consecuencia de su condicin de mdico del nio.
Sus objetivos son pues bsicamente de salud, sanitarios, aunque de su intervencin puedan derivarse consecuencias sociales y legales.
El caso puede llegar al mdico por vas diferentes. Puede ser que le llegue porque alguien sospecha la existencia de una situacin abusiva y pide que
lo comprobemos. Puede ser que, a partir de una sintomatologa que presenta el paciente se plantee esta
posibilidad diagnstica. Tambin que a partir de un
hallazgo clnico muy especfico (fractura de costilla
en un lactante, gonococia en una nia de 9 aos,
etc.) aparezca la posibilidad de una situacin abusi-

va. Finalmente es posible que se solicite nuestra intervencin para que demos nuestra opinin como peritos, como
expertos.
Sea como sea, nuestra intervencin debe perseguir siempre los mismos objetivos.
El principal es, sin duda, la deteccin, a poder ser de la
situacin de riesgo, ya que sta es la primera manera de hacer
la prevencin. Los nios que se encuentran en situacin de
riesgo pueden acabar siendo maltratados y es por ello que
cuando se detecta esta situacin, requiere la vigilancia y la
proteccin del pequeo. Con ello podemos evitar que se produzca el maltrato. En los casos de sospecha, la misin es hacer
el diagnstico y el diagnstico diferencial. Para ello seguiremos los pasos propios de cualquier intervencin mdica: anamnesis, exploracin y exmenes complementarios. Lgicamente habr que instaurar el tratamiento, si es necesario, y,
seguidamente, asegurar la proteccin del menor para prevenir de esta manera nuevas agresiones. Finalmente, si hacemos
el diagnstico o tenemos la firme sospecha diagnstica de
maltrato, estamos obligados por ley a comunicarlo a las autoridades judiciales (Tabla I).
La deteccin debe realizarse en todos los mbitos sociales
en los que el nio se mueve: escuela, familia, sanidad, actividades sociales, etc. Es decir, cualquier profesional que trabaje cerca del nio. Por esto es de suma importancia no olvidar

Objetivos de la intervencin

20

TABLA I.

Objetivos de la intervencin mdica

Sospechar el diagnstico/deteccin.
Hacer el diagnstico.
Hacer el diagnstico diferencial.
Instaurar tratamiento:
Curativo
Preventivo
Asegurar la proteccin del nio.
Comunicarlo a las autoridades judiciales.

en ningn momento que el trabajo debe desarrollarse, siempre que sea posible, en equipo. La colaboracin de otros profesionales puede sernos de utilidad en la medida en que nos
puede aportar informacin que no tenemos, pero tambin por
la ayuda que nos pueden prestar a la hora de tomar decisiones. Muchas de stas pueden tener graves consecuencias para
el nio y para la familia, razn por la que nos da tranquilidad el saber que no la hemos tomado solos, que otros profesionales avalaban nuestra opinin y que de esta manera la
posibilidad de error es menor.

Negligencia

odo el mundo est de acuerdo en que es la forma

ms frecuente de maltrato aunque como slo se
suelen comunicar, y por tanto slo quedan registrados los casos ms graves, los ms evidentes, los intratables, estadsticamente pueden parecer una minora.
Tal como ocurre en casi todas las formas de maltrato
en esta ocasin an se hace ms evidente que los casos
reconocidos slo representan la punta del iceberg.
En un estudio realizado en un estado americano, slo
un 2,3% del total de casos de maltrato correspondan
a negligencia. Hablamos de negligencia cuando el nio
no tiene satisfechas sus necesidades bsicas.
Es necesario tener presente que las necesidades
de cada nio son diferentes, y que por tanto no pode-

mos dar una norma uniforme y general para todos. Los cuidados que requiere un nio con una enfermedad crnica, o
con una discapacidad fsica o mental, o un nio hiperactivo,
por ejemplo, son muy diferentes a las de un nio normal. En
consecuencia, los cuidados deben estar de acuerdo con las
necesidades del nio. Corresponde a los padres o cuidadores
del nio en general el atender a las necesidades del nio. Una
de sus funciones importantes es la de observar, vigilar y analizar lo que el nio necesita. Es evidente que ello depende, por
un lado, de la forma de ser y de actuar del nio, pero tambin
de la edad y de las habilidades que ha adquirido. A veces nos
encontramos, por ejemplo, con pequeos que sufren numerosos accidentes y los padres nos cuentan que es un nio muy
travieso. Un nio muy travieso requiere unos cuidados y unas
atenciones diferentes de las de un nio tranquilo. Cuando estos
cuidados no se ofrecen y a causa de ello el pequeo tiene riesgo de padecer las consecuencias, es cuando entramos en el
captulo de las situaciones de riesgo y en el peligro de caer en
la negligencia.
Existen ejemplos que no ofrecen dudas, como el nio que
no recibe los alimentos necesarios cuando no hay impedimento para drselos, o cuando no se le abriga convenientemente,
pudiendo hacerlo, cuando hace fro. Podramos decir que una
valoracin correcta de una situacin de negligencia requiere, por un lado, una exhaustiva valoracin de las necesida-

Negligencia

22

des del nio, pero tambin de las posibilidades, de los recursos, de los esfuerzos, de las opciones que tienen quienes deben
cubrir estas necesidades.
Se han descrito algunos aspectos diferentes de negligencia:
1. Negligencia fsica, entendiendo como tal el no proporcionar al pequeo los cuidados adecuados en relacin a alimentacin, vestimenta, vivienda, higiene, proteccin, y
vigilancia para evitar riesgos y lesiones.
2. Negligencia emocional, es decir, no proporcionar amor,
afecto, seguridad y soporte emocional, ni tratamiento psicolgico cuando es necesario. Hacer que el nio viva y vea
actos de violencia domstica.
3. Negligencia educativa, cuando no se permite una escolarizacin normal del nio bien sea en instituciones, en
casa o en centros especiales cuando lo necesita.
4. Negligencia mdica, rehusar o demorar el tratamiento
mdico con consecuencias o con riesgo de consecuencias
para la salud del nio.
Algunas circunstancias han sido consideradas como factores de riesgo en la aparicin de conductas negligentes y
entre ellas podemos sealar la desorganizacin familiar, el
abuso de sustancias txicas, el desempleo, las discapacidades
fsicas, la pobreza, la violencia conyugal, la ausencia de ayudas sociales, la ausencia de hogar. En cambio se ha encontra-

do una relacin directa entre la educacin y estudios maternos y la ausencia de negligencia. La educacin materna acta
pues como un factor de proteccin.
Las manifestaciones clnicas del nio que sufre de negligencia pueden ser muy variadas, y afectar a la esfera fsica,
emocional o conductual.
El pediatra como mdico del nio que mantiene un contacto frecuente, debe estar alerta ante manifestaciones como:
Falta de higiene de forma habitual.
Vestimenta no adecuada a las necesidades climticas.
Fatiga inhabitual.
Bajo rendimiento escolar, no justificable.
Organizacin familiar inexistente.
Nio que ha sido abandonado.
Falta de seguimiento mdico.
Retrasos en solicitud de asistencia.
Incumplimiento teraputico.
Falta de vacunaciones sin motivacin justificada.
Luego, en la exploracin podemos encontrar (Figs. 1 y 2)
como manifestaciones ms importantes:
Un eritema del paal que no cura con las medidas habituales.
Un retraso pondoestatural de causa no justificada.
Plagiocefalia o alopecia marcada.
Caries dentales extensas.

23

Negligencia

FIGURA I.

Caries extensas.

Desnutricin en ausencia de patologa.

Traumatismos o accidentes repetidos.
Somnolencia exagerada.
La presencia de algunas de estas manifestaciones no nos
permite por s sola realizar el diagnstico pero s sospecharlo e iniciar la investigacin. Para ello es necesario trabajar con
el equipo de trabajo social y psicolgico para recabar la mxima informacin y tomar las medidas de proteccin necesarias. Desde un punto de vista mdico, la labor principal es la
de descartar que las manifestaciones clnicas puedan ser debidas a una causa orgnica. Por ejemplo, deberemos descartar
un sndrome malabsortivo si hay desnutricin, o apneas de
sueo en casos de somnolencia exagerada, etc.

FIGURA 2. Eritema del paal crnico

La valoracin de un caso de negligencia requiere una serie

de precauciones importantes ya que en ocasiones la negligencia es consecuencia de una imposibilidad por parte de los cuidadores de poder proporcionar lo que el nio necesita. Por ello
ser necesario conocer los recursos, si se les ha proporcionado ayuda y sta ha sido aceptada o no, si la situacin es
repetitiva, etc.
En el caso de la negligencia mdica, por ejemplo, cuando
no se administra la medicacin prescrita es importante valorar hasta qu punto el tratamiento es necesario o imprescindible, hasta qu punto existe o no otra alternativa, hasta

Negligencia

24

qu punto el nio corre o no riesgo, etc. Es por todo ello que

el trabajo en estos casos ms que nunca debe ser en equipo,
con uno de los miembros como coordinador (generalmente el
trabajador social) y con todos los dems actuando como colaboradores y aportadores de informacin. En ningn caso debemos olvidar que sean cuales sean las razones que han conducido a la situacin negligente, la salud y el futuro del nio son
los que deben ser salvaguardados en todo momento y por ello
habr que estudiar la mejor solucin posible.
Una de las funciones del pediatra es la de detectar las situaciones conocidas como negligencias mdicas. Para ello el pediatra debe estar atento a ciertas circunstancias que pueden
ser reveladoras de este hecho:

El nio est en riesgo por carencia de asistencia mdica.

Las recomendaciones mdicas ofrecen un claro beneficio
al nio.
Los beneficios del tratamiento son claramente superiores a los riesgos de no aplicarlo y los cuidadores pretenden escoger entre aplicarlo o no.
A pesar del fcil acceso a la atencin mdica no utilizan
estos servicios, aunque los cuidadores tienen conocimiento y entienden las ventajas de usarlos.
Cualquiera de estas situaciones recomienda el inicio de un
estudio del ncleo familiar para buscar otros indicios de negligencia y para ello es imprescindible buscar la ayuda del equipo.

10

Maltrato psicolgico o
emocional

o existen formas puras de maltrato y en todos los

casos hay siempre un componente de trastorno
emocional o psicolgico, pero cuando nos referimos
al maltrato psicolgico o emocional, estamos hablando de una forma especfica de maltrato que puede
aparecer en ausencia de otras formas.
Uno de los principales problemas que existe en
este tipo de maltrato es la definicin. Este es un punto
importante ya que condiciona tanto el diagnstico
como muchas de las consecuencias que se derivan de
ste.
El trmino psicolgico o emocional es el primer
punto de controversia. Algunos autores prefieren
hablar de psicolgico porque as engloban tanto los

aspectos afectivos como los cognitivos. Otros prefieren el trmino emocional y otros los utilizan indistintamente. En este
apartado nosotros utilizaremos indistintamente uno u otro
para designar esta forma de maltrato.
A partir del estudio de las necesidades bsicas de los nios
en el aspecto emocional, cognitivo, afectivo algunos autores
establecen la definicin diciendo que hablamos de este tipo
de maltrato cuando se frustra o ataca directamente el cumplimiento de las necesidades que son bsicas para el desarrollo psicolgico: seguridad, amor, pertenencia y estima. En esta
definicin aparece ya la posibilidad de un maltrato por pasividad o por accin directa. Otros autores lo definen como el
ataque de un adulto impidiendo el desarrollo del nio en el
aspecto social y en un ambiente de normalidad y que se puede
manifestar rechazndolo, aislndolo, aterrorizndolo, ignorndolo o corrompindolo.
En el 1995 la APSAC (American Profesional Society on the
Abuse of Children) estableci definiciones que se basaban sobre
todo en las conductas, las actitudes de los padres y cuidadores capaces de producir el maltrato: despreciar, aterrorizar, aislar, explotar/corromper, negar la respuesta a las necesidades
emocionales, ser negligente ante las necesidades de cuidado, o de proteccin legal relacionados con problemas mentales. Se pasaba de la definicin a describir acciones concretas, ms fciles de catalogar. A partir de esta definicin Bassard

Maltrato psicolgico o emocional

26

y Donovan establecieron subcategorias, hasta llegar a 22, relacionadas directamente con las formas de hacer y actuar de los
cuidadores o padres de los nios. Con ello se evitaba las dudas
que aparecan en muchas definiciones y se pasaba a situaciones ms fcilmente detectables.
No hay ninguna duda que esta forma de maltrato est
infradiagnosticada, seguramente por la dificultad de definirla y tambin por la dificultad de distinguir la intencionalidad
de las acciones. Algunos estudios cifran su incidencia entre
un 6,6 y un 8,8%. Seguramente es mayor que esto pero como
decimos su diagnstico es difcil. En relacin a la intencionalidad queda clara en muchas formas de maltrato pero, en
sta, es difcil separar la intencin de maltratar del convencimiento que el adulto puede tener de que est actuando
correctamente, que lo hace de acuerdo con sus convicciones, etc. La intencionalidad queda evidenciada en pocos casos.
Tal como se intua en alguna de las definiciones, habitualmente se distinguen las formas pasivas en las que la actitud
es negligente, de las activas en las que el nio es atacado verbalmente, amenazado, castigado, etc.
Suelen aparecer en familias que tienen unos vnculos afectivos entre padres e hijos alterados. Una de las tareas de los
padres es saber reconocer las necesidades y dificultades afectivas de sus hijos y hacerlo adems de acuerdo con las diferentes edades y los diferentes momentos del desarrollo. Exis-

te en este grupo un elevado nmero de padres que fueron

maltratados de pequeos y que reconstruyen sus vivencias,
pero sobre todo son padres incapaces de reconocer las necesidades del nio. Su manera de hacer es castigar excesivamente, amenazar repetidamente, recriminar, utilizan al nio en
situaciones conflictivas, sobre todo de separacin, delegan en
ellos responsabilidades excesivas para la edad del pequeo,
les hacen vivir de forma frecuente situaciones de violencia
domstica, impiden que el nio se relacione con otros de su
edad, etc
Es evidente que estas actitudes deben diferenciarse de la
actuacin normal de los padres que para educar a sus hijos
deben poner lmites, castigar a veces, reprender, etc. Como las
relaciones padres hijos pueden ser muy variadas, cabe la posibilidad de que se pueda confundir una cosa con otra y es difcil saber exactamente donde estn los lmites.
Las consecuencias del maltrato emocional, an en ausencia de manifestaciones visibles, que son raras, suelen ser devastadoras. Muchas de ellas son a largo plazo y se manifiestan
tardamente, pero otras muchas afloran en la adolescencia:
psicopatas, conductas delictivas, depresin, intentos de suicidio, hudas de casa, abuso de drogas, etc. El impacto y las
consecuencias varan con la edad de la vctima. Los nios que
lo padecen en los dos primeros aos de vida tienen dificultades de adaptacin con la familia, en la escuela, con sus com-

27

dos, a veces invalidantes, que no permiten llevar una vida

normal, los dolores abdominales recurrentes, los trastornos
del sueo o de conducta son motivo de consulta frecuente
al pediatra. El maltrato emocional es una ms de las posibilidades diagnsticas que deberemos incluir en el diagnstico diferencial. La normalidad de las pruebas complementarias y el descarte de otras patologas debe introducir este
posible diagnstico en la lista. Con menos frecuencia encontramos retrasos en la adquisicin de funciones como el lenguaje, retrasos psicomotores, fracaso escolar, accidentes repetidos, falta de control de esfnteres de causa no justificada,
etc.
Salvo en casos concretos en los que las acciones represivas y punitivas pueden ser necesarias, el reconocimiento precoz de la situacin y la intervencin de los profesiones puede
ser de una enorme importancia, sobre todo en aquellas situaciones en las que los limites entre la actitud maltratante y la
forma de educar de los padres son limtrofes.

Maltrato psicolgico o emocional

paeros y con los maestros. En su adolescencia estos pequeos muestran niveles elevados de problemas sociales, delincuencia, agresividad y violencia y mayor nmero de suicidios que cualquier otra forma de maltrato.
Ser testigo de violencia domstica, ser vctima de amenazas y ser aterrorizado son algunas de las formas de maltrato emocional activo ms frecuentemente recogidas en los estudios.
Al pediatra, estos nios pueden acudir por alguna de las
manifestaciones que acabamos de citar pero tambin con
algunas manifestaciones orgnicas. El retraso de crecimiento sin una causa orgnica que lo explique es una de las presentaciones ms frecuentes en el nio. Ante un nio que no
crece como es de esperar, el pediatra debe realizar los estudios necesarios para descartar una causa orgnica, pero no
debe olvidar esa posibilidad. Algo parecido ocurre con las
enfermedades psicosomticas de repeticin que pueden ser
otra manera de manifestarse. Los dolores de cabeza repeti-

11 Maltrato fsico
s mucho menos frecuente que las otras formas de
maltrato, aunque las primeras descripciones mdicas correspondan a ella y a que muchas veces se asocia el maltrato en general al maltrato fsico. Para una
correcta deteccin del maltrato fsico es indispensable tener un alto ndice de sospecha y plantearse este
posible diagnstico en el diagnstico diferencial de
mltiples patologas. Ante cualquier traumatismo
de un nio, sobre todo si es pequeo, hay que contestar a la pregunta: es accidental o es voluntario?
Por suerte la respuesta ser en la mayora de las ocasiones accidental, pero es importante asegurarse.
La sospecha de maltrato fsico puede partir bien
de los detalles de una historia clnica (por inconsis-

tencia, contradicciones, etc.), bien a partir de un hallazgo clnico cuya presencia difcilmente se explica si no es por un maltrato (por ejemplo, la presencia de mltiples fracturas en diferentes estados evolutivos). Sea cual sea el inicio de la sospecha,
la sola posibilidad de que este diagnstico exista nos obliga a
realizar y completar todo el proceso diagnstico. Es posible
que en algunos casos la presencia de un hallazgo clnico no
sospechado nos deba hacer retroceder y volver a rehacer la
historia clnica con ms detalle y mayor intencin, a reexplorar al nio, a pedir nuevas pruebas.
En cualquier caso, el objetivo principal de nuestra intervencin va a ser: realizar el diagnstico y el diagnstico diferencial,
instaurar tratamiento si ste es necesario y sobre todo proteger
a la vctima si se confirma el diagnstico. Es muy importante no
olvidar que no podemos dar de alta a un nio posiblemente maltratado si antes no nos hemos asegurado de que est debidamente protegido. Lgicamente, de nuestra actuacin, en caso
de confirmarse, se derivan una serie de obligaciones legales entre
las que se encuentra la necesidad y obligatoriedad de comunicar los hechos a las autoridades correspondientes (Tabla II).

DIAGNSTICO
Puesto que los pacientes pueden llegar a nosotros de maneras diferentes y que muchas veces no vendrn con el sello

Maltrato fsico

30

TABLA II.

Objetivos de la intervencin mdica

Sospechar
Diagnosticar
Hacer el diagnstico diferencial
Tratar
Proteger
Informar a las autoridades

de un maltrato, debemos tener presente que siempre, empecemos por donde empecemos, sobre todo en los nios menores de 2 aos, hay que hacer todas las exploraciones para
encontrar el maltrato si es que ha ocurrido. Los nios pueden
llegarnos con un signo clnico sospechoso, o con una historia
sospechosa, o porque alguien lo sospecha, etc. En cualquier
caso debemos entrar en el circuito diagnstico y cumplir todos
los pasos o tan slo los que sean necesarios para hacer el diagnstico (Tabla III). Si la sospecha es elevada hay que hacer todas
las pruebas siempre, claro est, que estn indicadas.

ANAMNESIS
Ya hemos dicho que es importante ante toda lesin traumtica, sobre todo si el nio es menor de dos aos, el plan-

TABLA III.
Anamnesis

Exploracin

Gammagrafa

RNM

Serie esqueltica

TAC

FO

tearse la posibilidad de un maltrato. Para ello es imprescindible que tratemos de averiguar cul ha sido el mecanismo de
produccin de la lesin y ver si concuerda con los hallazgos clnicos del pequeo. Las preguntas que nos debemos contestar
son cundo, cmo y dnde se ha producido la lesin. Si la concordancia no es completa, estamos obligados a investigar.
Es conocido que la presencia de algunos detalles de la
historia deben hacernos sospechar. Entre ellos estn (Tabla
IV).
La incoherencia de la historia. Nos referimos sobre todo a
que se nos est explicando un mecanismo de produccin
del traumatismo difcil de creer bien porque las habilidades del nio no lo permiten, bien por lo complicado, bien
porque en ningn caso podra producir las lesiones que
tenemos, etc.
El retraso en la solicitud de asistencia: la facilidad de acceso a los centros asistenciales, la angustia que la enferme-

31

Datos de la anamnesis que deben hacer sospechar

maltrato
Hallazgos en la historia previa que sugieran maltrato
Historia clnica inconsistente
Retraso en solicitar asistencia
Mecanismo descrito no concordante con las capacidades y habilidades del nio
Mecanismo descrito no concordante con los hallazgos clnicos

dad suele producir a los padres, etc., hace que hoy en da

sea muy raro que un nio que se hace dao no acuda de
inmediato al mdico. Cuando el retraso es de muchas horas,
o incluso das, tenemos que pensar que puede haber intencin de esconder algo. En cualquier caso es evidente que
hay un cierto grado de negligencia.
Las contradicciones. Cuando el relato es real, las explicaciones repetidas de diferentes personas sobre lo ocurrido
concuerdan. Cuando es inventado es fcil que entre en
alguna contradiccin y que expliquen lo ocurrido de una
manera diferente uno de otros o diferente en diferentes
entrevistas. La presencia de este dato debe hacernos sospechar.

EXPLORACIN
La exploracin fsica debe ser detallada y cuidadosa.
Es importante observar al nio y ver su actitud, su relacin
con los adultos. Muchos nios maltratados aparecen como
sumisos, indiferentes o pasivos. Tambin ser importante
buscar otros signos que nos puedan indicar la posibilidad
de otros maltratos o de otros indicadores de maltrato: vestimenta, aseo, cuidado de las uas, el pelo, los hematomas,
etc.
Durante la exploracin debemos buscar sntomas y signos a diferentes niveles:
Piel y mucosas.
Huesos y articulaciones.
Intracraneales.
Vsceras abdominales y trax.
Ojos.
Ano y genitales.
Piel y mucosas
Las lesiones en tejidos blandos son la manifestacin ms
frecuente y aparece en un 92% de los nios maltratados. Es
pues una parte muy importante de la exploracin.
Los hallazgos ms frecuentes son los hematomas, las quemaduras y las placas alopcicas.
Debemos sospechar de los hematomas cuando:

Maltrato fsico

TABLA IV.

Maltrato fsico

32

TABLA V.

Evolucin de los hematomas

Color

Tiempo de evolucin

Azul, prpura o negro

Amarillo
Rojo

Desde 1 h hasta la resolucin

Ms de 18 horas
Indeterminado

Son muy numerosos (diramos que fuera de lo habitual) y

se encuentran en diferentes estadios evolutivos.
Se localizan en lugares o zonas poco frecuentes como son
las zonas posteriores de las piernas, zonas protegidas por
la ropa, hombros y brazos. En cambio su presencia en la
zona pretibial o antebrazos es frecuente en los nios.
Cuando tiene formas geomtricas o formas que recuerdan objetos de uso comn (cuchillo, tenedor, cable elctrico, etc.) (Figs. 3 y 4).
Cuando tienen forma de boca y se marcan los dientes.
Es de una gran importancia el realizar una descripcin
detallada de las lesiones. Hay que anotar el tamao, si tiene
alguna forma conocida o sospechosa, la localizacin anatmica precisa y su color (Tabla V). Este ltimo punto es de gran
inters pues sabemos que el aspecto del hematoma evoluciona con los das (Fig. 5). Es imprescindible precisar el
momento evolutivo de la lesin para ver si corresponde con

FIGURA 3. Hematomas con imagen de haber sido golpeado con

un cable.

FIGURA 4. Imagen de hematomas producidos por cinturn.

las fechas en las que se nos dice que se ha producido el traumatismo.

33

Maltrato fsico

FIGURA 6. Quemadura por cigarrillo.

FIGURA 5. Evolucin del color de los hematomas.

Las quemaduras accidentales son menos frecuentes y acostumbran a provocar la consulta inmediata al centro asistencial. Estas lesiones deben hacernos sospechar cuando:
Tienen forma de objeto conocido (plancha, parrilla, cigarrillos, estufa, etc.) (Fig. 6).
Tienen bordes muy lineales con ausencia de lesiones satlites cercanas. Los nios que accidentalmente se escaldan
la piel sacan bruscamente el miembro escaldado y as es
fcil que aparezcan lesiones por salpicadura. Esto no ocurre cuando un adulto le pone la pierna o un miembro en
una zona caliente (Fig. 7).

FIGURA 7. Quemadura con borde lineal (en calcetn). Escaldadura no accidental.

Cuando aparecen en zonas poca habituales porque suelen estar protegidas y difcilmente pueden acceder a la
fuente de calor (nalgas, plantas de pies, etc.).

Maltrato fsico

34

Las quemaduras producidas por cigarrillos suelen aparecer

en las extremidades (manos, brazos, piernas, etc.). Tienen un dimetro entre 8 y 10 mm, con aspecto normalmente circular y suelen ser mltiples. Cuando la quemadura se produce accidentalmente es nica, de forma ms elptica, ms deforme y superficial.
Finalmente examinaremos el pelo en busca de reas de
alopecia que pueden ser ms o menos grandes. Lo caracterstico de estas reas es el encontrar trozos de pelos rotos ya que
las prdidas de pelo se producen por arrancamiento.
Siempre que sea posible, es conveniente realizar fotografas de los hallazgos exploratorios ya que pueden ser de
gran utilidad en el caso de que deba intervenir la justicia. En
cualquier caso, y an en presencia de fotos, la descripcin
detallada es lo ms importante.

HUESOS Y ARTICULACIONES
Las fracturas suelen ser frecuentes en los nios de corta
edad que han sido maltratados. Ante una fractura en un nio
pequeo, es muy importante corroborar el mecanismo de produccin y su concordancia con lo que encontramos. Si sta
no existe, debemos sospechar e iniciar la investigacin, pero
adems existen algunas fracturas que son muy tpicas del maltrato. La presencia de una de estas fracturas, an en ausencia
de otros datos, nos obliga a investigar.

Las fracturas son, despus de las lesiones en tejidos blandos, la segunda manifestacin clnica en frecuencia. Aparecen
en un 55% de las vctimas. La inmensa mayora, el 85%, ocurren en nios < 3 aos y sobre todo (hasta el 69%) en menores de un ao.
La mayora (50%) tiene una sola fractura y un 17%, ms
de tres. La fractura de fmur (35%), seguida de la de hmero
(29%) es la ms frecuente. Habitualmente son fracturas transversas (48%) seguidas de las fracturas en espiral (26%) y con
menor frecuencia las producidas por arrancamiento (16%) u
oblcuas (10%).
Lo ms caracterstico en esta patologa es la existencia
de fracturas mltiples sobre todo cuando su estado evolutivo es diferente. En estos casos puede que encontremos distintos grados de formacin del callo seo, lo que nos indica que se han producido en diferentes momentos. Cuando
no es as y todas las fracturas corresponden a un mismo estadio evolutivo, debemos conocer el mecanismo con sumo
detalle, pues segn el lugar donde se encuentren ser muy
difcil de explicar con una cada o con un nico accidente.
Es importante preguntar por la posicin inicial del nio, la
dinmica de la cada, la posicin final del nio, el material
del suelo, si ha cado por las escaleras, cuntas hay y de qu
material son, etc. La cada desde una sillita representa un
riesgo muy bajo de fractura, inferior al 2% y, por tanto, hay

35

Maltrato fsico

FIGURA 8. Mecanismo de produccin de las fracturas costales.

que ir con cuidado cuando se utiliza este mecanismo para

explicar las lesiones.
La situacin es diferente si hablamos de un nio pequeo
(menor de 2 aos) o no, ya que, as como los nios mayores
manifiestan dolor o impotencia funcional, en los pequeos
estos signos pueden pasar desapercibidos. Es por ello que, as
como en el nio mayor debemos hacer las exploraciones de
acuerdo con la sintomatologa que presenten, en los peque-

os la investigacin debe realizarse an en ausencia de otros

sntomas.
Las fracturas ms frecuentes en nios maltratados son.
Las que se encuentran en las metfisis, a nivel de las esquinas, y que se producen por un doble mecanismo de estiramiento y rotacin muy forzados. Para su aparicin requieren que se aplique una fuerza importante y corresponden
a verdaderas fracturas por arrancamiento. Son difciles de

Maltrato fsico

36

demostrar ya que a veces la lesin no es visible hasta pasados 7 a 10 das. Su importancia radica en que pueden llegar a producir secuelas.
A nivel craneal podemos encontrar fracturas mltiples o
nicas pero, por corresponder a una zona que tiene poca
motilidad, el dolor puede pasar desapercibido y cuando las
vemos aparecen con una cierta distasis producida por las
posibles lesiones intracraneales que aumentan la presin
e impiden su consolidacin. Su asociacin con hematomas subdurales es muy caracterstica del maltrato.
Las fracturas costales en un lactante son muy tpicas y
muy sospechosas. Se producen por la presencia de una
presin ejercida especficamente sobre la parrilla. Aparecen sobre todo a nivel posterior y lateral (Fig. 8).
Las fracturas vertebrales pues, aunque son poco frecuentes, acostumbran a acompaar a los movimientos de vaivn que se producen en el sndrome del nio zarandeado.
Las fracturas de huesos largos: las fracturas de fmur (Fig.
9) en un nio pequeo, sobre todo si no anda, se suelen
asociar al diagnstico de maltrato. Aunque se han descrito casos de fracturas accidentales en estos nios, stas
son realmente raras. Por tanto es vlido que exista un alto
ndice de sospecha pero, sin embargo, la presencia de una
fractura a este nivel, sin historia que la explique an sien-

FIGURA 9. Fractura de fmur en un lactante.

do altamente sospechosa de maltrato, no permite, por s

sola, en ausencia de otros hallazgos, asegurar el diagnstico.

37

INTRACRANEALES
Las lesiones intracraneales representan la principal causa
de muerte de los nios que han sufrido una agresin. Aunque
se han descrito casos en los que su presencia ha sido asintomtica, casi siempre se manifiestan en forma de un cuadro
neurolgico agudo. La revisin sistemtica de nios diagnosticados de muerte sbita o episodios aparentemente letales
(EAL) ha demostrado que un cierto porcentaje no despreciable (un 2,5% en la serie de Altman y cols.) son debidos a un
maltrato. Por tanto, siempre que exista una sospecha fundada de agresin es necesario descartar la lesin inracraneal.

La presentacin clnica ms habitual es la de un lactante

o nio pequeo que acude por convulsiones o trastornos agudos de la conciencia (coma, sopor, somnolencia, etc.). La investigacin mediante la neuroimagen nos pondr de manifiesto
la existencia de hematomas subdurales, edema cerebral o
hematomas epicraneales.
Los hematomas subdurales, sobre todo en ausencia de un
antecedente claro que los explique, son muy caractersticos y
deben hacernos plantear, como primera opcin diagnstica,
el maltrato. Son debidos a un fuerte movimiento de sacudida
y vaivn y se asocian con frecuencia a las hemorragias retinianas y algo menos a fracturas vertebrales. En consecuencia,
siempre que tengamos la sospecha diagnstica porque hemos
encontrado hematomas subdurales deberemos buscar las lesiones posiblemente asociadas.
Los hematomas epicraneales y el edema cerebral, aunque
pueden estar presentes, no son tan caractersticos y pueden
aparecer en otras patologas.
No es raro que los agresores traten de justificar nuestros
hallazgos aduciendo cadas por las escaleras, o desde la cama
o de otro tipo. Aunque no existen demasiados estudios sobre
este punto se ha demostrado que las cadas desde alturas inferiores a 1,20 metros raramente dan lugar a hematomas subdurales o a hemorragias retinianas bilaterales. Por tanto, la
presencia de estos signos, en ausencia de un antecedente claro

Maltrato fsico

Cuando estudiamos un caso de un nio posiblemente maltratado y encontramos fracturas, al igual que ocurra con los
hematomas, estamos obligados a tratar de poner fecha a la
fractura. Si el caso progresa y requiere la intervencin de la
justicia, como posibles expertos o peritos en el tema dos van
a ser las preguntas ms importantes que nos van a hacer: si
el mecanismo que refiere el maltratador puede explicar las
lesiones que encontramos y si podemos decir, con cierta aproximacin, el momento en que se produjeron las fracturas
Es importante tener presente que en muchos casos las
fracturas se asocian a lesiones articulares, sobre todo, a luxaciones.

Maltrato fsico

38

TABLA VI.

Formas de presentacin del hematoma subdural

Convulsiones
Vmitos
Irritabilidad
Somnolencia
Trastorno de conciencia

que los explique, debe hacer sospechar firmemente la posibilidad del maltrato y obliga a investigar las lesiones asociadas
(hemorragias retinianas, fracturas, etc.).
El hematoma subdural suele presentarse en la clnica a
travs de otras manifestaciones (Tabla VI) que son las que obligan a practicar pruebas complementarias y que dan con la
presencia de los hematomas subdurales. A partir de ah es
cuando es obligada la investigacin para descartar el maltrato.

LESIONES VISCERALES
Las lesiones torcicas, cardacas, abdominales y retroperitoneales cuando se producen por una causa accidental suelen ser consecuencia de traumatismos importantes, como la

cada desde un lugar elevado, un accidente de coche, etc. Cuando no conocemos el antecedente de una lesin a este nivel en
un nio pequeo hay que barajar la posibilidad de que nos
encontremos frente a un maltrato.
Las vsceras abdominales se pueden lesionar cuando el
nio recibe un impacto intenso y directo y la vscera queda
comprimida contra la columna vertebral. Por las caractersticas fsicas de los nios esto es ms fcil de aparecer que en la
edad adulta, ya que la pared abdominal tiene menos fuerza
y se hunde con mayor facilidad. Las lesiones ms frecuentes,
aunque raras, son los hematomas duodenales y los pseudoquistes pancreticos. Los traumatismos accidentales capaces de producir este tipo de lesiones suelen ser intensos y producidos por un objeto no de gran tamao capaz de provocar
la compresin.
Lesiones torcicas
En ausencia de patologa previa o de manipulaciones mdicas capaces de producir yatrogenia, las perforaciones esofgicas pueden ser provocadas intencionalmente. La edad de
presentacin ms frecuente es entre las 3 semanas y los 6 aos
con una incidencia mxima a los 19 meses. Las causas ms
frecuentes son la ingesta forzada de un cuerpo extrao, la
ingestin no accidental de un custico, un traumatismo externo o una lesin penetrante.

39

Corazn
Pocas veces aparecen lesiones a este nivel si no son debidas a traumatismos torcicos que afecten la zona precordial
o al esternn de forma muy intensa. Las lesiones importantes
a nivel cardaco son realmente raras.
Existe un cuadro clnico conocido bajo el nombre de conmotio cordis que corresponde a una disrritmia secundaria a

una contusin, no siempre de intensidad grande, en zona precordial, de aparicin brusca y capaz de llegar a producir un
fallo cardaco. Aunque es una manifestacin ms frecuente
en deportistas ha sido descrita en algunos casos de maltrato.
Abdomen
Las lesiones abdominales representan, por detrs de las
intracraneales, la segunda causa de muerte. Suelen aparecer
en menores de dos aos y en ausencia de historia conocida
de traumatismo. La agresin puede ser debida a golpes, patadas o compresin directa del abdomen.
La ausencia de una historia o antecedente que explique
los hallazgos, la afectacin de varias vsceras, tanto huecas
como slidas, y el retraso en solicitar asistencia son los principales datos que nos deben hacer sospechar esta situacin.
El hgado es el que se afecta un mayor nmero de veces.
Nos podemos encontrar desde una simple contusin, a hematoma intracapsular, roturas ductales, hemorragias peritoneales, etc. Aunque con menor frecuencia, lo mismo podemos ver a nivel esplnico. La afectacin pancretica es la ms
rara y su diagnstico es difcil. Nosotros tuvimos la oportunidad de vivir un caso en que la sospecha diagnstica nos
hizo indicar un estudio radiolgico y gammagrfico del esqueleto que permiti demostrar la presencia de fracturas aso-

Maltrato fsico

A nivel torcico, las agresiones intencionadas pueden manifestarse como desgarros y laceraciones del parnquima pulmonar, que habitualmente se producen por una herida penetrante, o unas costillas rotas y desplazadas, por una compresin
torcica intensa o por un proceso de desaceleracin rpida.
Este tipo de lesiones se suelen asociar a la presencia de neumotrax o neumomediastino. En otros casos tan slo observamos una contusin, es decir, edema o hemorragia sin lesin
parenquimatosa o una lesin alveolar difusa como manifestacin reactiva inespecfica comn en muchos traumatismos.
La presencia de un quilotrax en un nio pequeo y en
ausencia de una clara etiologa, debe hacer pensar en un maltrato. Se ha descrito asociado a fracturas costales, o como
consecuencia de un traumatismo torcico, pero tambin se
puede producir la rotura del conducto torcico como consecuencia de fuerzas de aceleracin y desaceleracin, de forma
parecida al sndrome del nio zarandeado.

Maltrato fsico

40

ciadas y llegar as a un diagnstico que poda pasar desapercibido.

Intestino
El hematoma y las perforaciones son las manifestaciones ms frecuentes.
La perforacin intestinal, en ausencia de historia que la
explique, es altamente sospechosa. Suele ser consecuencia de
un trauma directo o por un aumento muy brusco de presin,
o por introduccin de un objeto en el recto. Causas como, por
ejemplo, la cada por una escalera difcilmente explican un
hallazgo de este tipo.
Los hematomas se ven ms a nivel duodenal. Acostumbran a ser intramurales y son producidos por la compresin
de la pared intestinal sobre la columna vertebral.
Rin
Dado que el rin del nio est menos protegido y es anatmicamente mayor que el del adulto, la lesin renal no es
infrecuente. En ocasiones se asocia a fracturas costales o lesiones espinales. Podemos encontrar una contusin, un hematoma subcapsular y en casos graves incluso una rotura renal.
La trombosis o la oclusin de la arteria renal son hallazgos
tambin posibles en el maltrato.
La vejiga y las vas urinarias raras veces se afectan.

Suprarrenales
Pocas veces se describen alteraciones a este nivel, aunque
tambin es posible que muchas veces pasen por alto. En un
estudio en el que se revisaron 50 nios fallecidos tras ser agredidos, se encontraron 5 con lesiones a nivel suprarrenal aunque todas ellas se hallaron asociadas a otras alteraciones de
origen traumtico.

OJOS
En los pacientes peditricos, la presencia de hemorragias
retinianas ha sido asociada en numerosas ocasiones a la existencia de malos tratos. Su presencia en un nio menor de
dos aos, sobre todo si se asocia a hematomas subdurales,
ha sido relacionada muy directamente con el sndrome del
nio zarandeado. Este es un hecho conocido y sobradamente demostrado, por lo que su presencia en un nio pequeo obliga a la realizacin de exmenes complementarios (TAC,
serie esqueltica, etc.) para descartar o confirmar el diagnstico, y tambin al revs, de manera que la sospecha de
maltrato en un nio pequeo obliga a practicar un FO para
comprobar la presencia de hemorragias y ayudar as a corroborar o descartar el diagnstico. Por tanto podemos decir
que la presencia de las hemorragias retinianas en un nio
pequeo o nos hace sospechar y nos obliga a investigar un

41

maltrato o nos ayudan descartar o corroborar el diagnstico (Fig. 10).

En estos casos, las hemorragias retinianas acostumbran a
ser bilaterales y cuando son exploradas por oftalmlogos
expertos, pueden ayudar a establecer el momento en que se
produjeron, lo cual puede ayudar a componer el puzzle diagnstico. Normalmente tienen una buena evolucin desapa-

Maltrato fsico

FIGURA 10. Hemorragia retiniana.

reciendo sin dejar secuelas de ningn tipo en un perodo

de tiempo no bien establecido, pero que puede oscilar entre
dos y tres semanas.
Como cabe la posibilidad de que el origen de estas lesiones sea otro, es importante tener presentes una serie de datos
que nos pueden ayudar a la hora de realizar el diagnstico
diferencial.
Su presencia ha sido relacionada con convulsiones, cadas con traumatismo craneal, accesos violentos de tos o
vmitos, etc. No debemos olvidar que todos estos pueden
ser motivos aducidos por los responsables del nio para tratar de eludir las consecuencias de un diagnstico de abuso
fsico.
Los estudios realizados en nios que han tenido cadas
desde alturas inferiores a 1,20 m (desde los brazos, por escaleras, de la cama, etc.) demuestran que raramente presentan
hemorragias retinianas y que cuando stas estn presentes se
asocian a la presencia de una lesin intracraneal, generalmente un hematoma epidural y, adems, acostumbran a ser unilaterales. La consecuencia de todo ello es clara. Por un lado
podemos decir que la presencia de hemorragias retinianas sin
lesin intracraneal difcilmente se puede explicar por una cada.
Por otro lado, la presencia de hemorragias retinianas bilaterales, sobre todo si se asocian a hematoma subdural, son altamente sospechosas de maltrato y obligan a una investigacin

Maltrato fsico

42

exhaustiva. En este caso el maltrato es siempre la primera hiptesis diagnstica.

La presencia de lesiones en la retina en otras patologas
como pueden ser convulsiones o tos o vmitos es rarsima.
Difcilmente se pueden asociar a este tipo de patologa y, por
tanto, su presencia en estos casos siempre obliga a una investigacin exhaustiva para descartar el diagnstico de maltrato. Es evidente que en algunas patologas (infecciones neonatales) y en el perodo de recin nacido, la presencia de estas
lesiones debe ser valorada muy cautelosamente ya que es frecuente encontrarlas sin que el motivo haya sido el abuso fsico.
Recientemente se han descrito series de nios con episodios aparentemente letales o apneas importantes en los que
la investigacin ha demostrado la presencia de hemorragias
retinianas y a partir de aqu se ha llegado al diagnstico de
maltrato. Creemos importante tener este hecho en cuenta e
introducir esta exploracin en la rutina de pruebas diagnsticas de estos nios.
Se han descrito otros tipos de lesiones a nivel ocular que
son mucho menos frecuentes y menos importantes para el
diagnstico. De entre ellas, los hematomas oculares bilaterales en forma de anteojo es una manifestacin que debe hacernos sospechar sobre todo cuando el mecanismo de produccin es poco claro.

ANO Y GENITALES
La exploracin del ano y de los genitales es obligada en
todo caso de maltrato para descartar la posibilidad de un posible abuso. La forma de realizarlo y los posibles hallazgos a este
nivel sern abordados en el apartado del abuso sexual.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Los exmenes complementarios tienen una doble funcin.
Por un lado servirn para descartar otras patologas y realizar
el diagnstico diferencial y por otro, pueden confirmar el diagnstico.

ANALTICA
Es necesario descartar la posibilidad de que nos encontremos frente a una enfermedad que presente alteraciones a nivel
de la coagulacin. Por tanto ser necesario conocer el nmero de plaquetas y las pruebas de coagulacin.
Tambin ser necesario descartar cualquier patologa que
afecte al metabolismo del calcio y que pueda explicar la presencia de fracturas sin un traumatismo importante.
Las magulladuras y lesiones repetidas a nivel muscular pueden manifestarse con la elevacin de las CPK y las transaminasas, motivo por el que puede ser conveniente investigarlas.

43

Tiempo del golpe

Aspecto radiolgico

0-2 das
0-5 das
10 a 14 das
8 semanas

Fractura, tumefaccin de partes blandas

Fragmentos visibles
Presencia de callo, neoformacin sea peristica
Callo denso despus de la fractura

PRUEBAS DE IMAGEN
Las pruebas radiolgicas estn indicadas en todos aquellos nios en los que podamos sospechar por la clnica una
lesin sea o una alteracin visceral y adems deben realizarse sistemticamente en todos los nios menores de dos aos
en los que se puede sospechar un maltrato.
La serie esqueltica es la prueba ms importante, y la de
eleccin, ya que nos permite descubrir las fracturas, tanto si
son mltiples como si son nicas pero muy sugestivas de agresin. Es una prueba imprescindible y de obligada realizacin
ante cualquier caso de sospecha de maltrato en un nio menor
de 2 aos.
Es necesario tener en cuenta que se debe especificar en la
peticin las partes que debe abarcar y que lo que pretendemos estudiar es el marco seo. En ocasiones tenemos una
radiografa de trax en la que es difcil encontrar las fractu-

ras de costillas porque las caractersticas son apropiadas para

la valoracin del parnquima pero no para el marco seo.
Las radiografas deben incluir: pelvis, huesos largos, imgenes AP y perfil del trax, crneo (frente, perfil y Towne),
columna vertebral y anteroposteriores de pies y manos. No se
deben practicar, porque no son de utilidad, las radiografas
que cogen el cuerpo del nio por entero.
Cuando el nivel de sospecha es muy alto puede ser aconsejable repetir la serie esqueltica a las dos semanas, ya que
es posible que en esta segunda exploracin aparezcan imgenes que no se vean en la primera. De todas maneras, en estos
casos puede ser ms aconsejable la realizacin de una gammagrafa siempre que se pueda hacer.
La evolucin del callo seo sigue una cronologa conocida, motivo por el que el aspecto de la radiografa nos puede
ayudar a poner fecha aproximada a la lesin (Tabla VII).

Maltrato fsico

TABLA VII. Evolucin de las fracturas en el tiempo

Maltrato fsico

44

FIGURA 12. Hematoma subdural.

FIGURA 11. Gammagrafia sea con imgenes de fracturas antiguas.

La serie esqueltica era normal.

La existencia de una serie esqueltica normal no descarta la existencia de fracturas, por ello en aquellas situaciones
en las que la sospecha es muy elevada, an con una serie
esqueltica normal es necesaria la realizacin de una gammagrafa sea que nos permite descubrir fracturas no visibles
radiolgicamente o fracturas antiguas. Su principal indicacin
es, pues, la sospecha intensa de maltrato con una radiogra-

fa del esqueleto normal o una fractura que radiolgicamente nos hace sospechar (por su aspecto o por su mecanismo de
produccin poco claro) (Fig. 11).
La TAC es otra exploracin imprescindible para descartar
las lesiones intracraneales (Fig. 12). Cuando existe clnica neurolgica su indicacin es clara y en muchos casos puede ser
esta exploracin la que nos d el primer dato para sospechar
el diagnstico y proseguir el estudio. En aquellos casos en los
que existe una sospecha a partir de cualquier otro dato, como,
por ejemplo, una lesin esqueltica, tambin es obligada su
realizacin.
Podemos realizarla a pesar de que el paciente est inestable, en situacin aguda y su informacin puede ser sufi-

45

FIGURA 13. RNM con imagen cerebral residual.

ciente para el diagnstico de los hematomas subdurales,

hemorragia subaracnoidea y valorar lesiones de la bveda
craneal.
La RNM puede aportar informacin suplementaria (Fig.
13). No est indicada en situaciones de inestabilidad clnica ni
en enfermos graves, pero nos puede permitir descubrir lesiones antiguas y tiene mayor utilidad para la exploracin de

SNDROME DEL NIO ZARANDEADO

Dentro del maltrato fsico existe el sndrome del nio zarandeado que es una forma especfica de maltrato. Se produce
cuando un nio pequeo, generalmente un lactante, es zarandeado de manera violenta y brusca. Esta sacudida provoca un
movimiento de vaivn a nivel del cerebro y produce la rotura
de vasos dando lugar a la aparicin de hematomas subdurales y hemorragias retinianas. Puesto que el antecedente del
zarandeo suele ser desconocido y no existen otras lesiones, el
diagnstico suele ser difcil de hacer. Podemos decir que la
asociacin de estas dos lesiones en principio deben apoyar
este diagnstico. En nuestra experiencia hemos tenido situaciones en las que los padres explican la realizacin de estos
movimientos en circunstancias especiales, como puede ser
intentar reanimar a un nio que se ha atragantado o que ha

Maltrato fsico

lesiones cerebrales profundas, determinar el tiempo de evolucin de los acmulos lquidos extracerebrales y permite distinguir entre hematomas subdurales crnicos y atrofia cerebral.
La ecografa cerebral puede permitir descubrir los hematomas subdurales y tiene como ventajas la facilidad de realizacin y el bajo costo, pero la existencia de una ecografa normal no descarta por completo la presencia de lesiones.

Maltrato fsico

46

FIGURA 14. Sndrome del nio zarandeado.

47

hematomas subdurales asociados a hemorragias retinianas

bilaterales. La aparicin de estas lesiones requieren un brusco e intenso movimiento de vaivn de la cabeza capaz de provocar la lesin (Fig. 14), hecho que no se produce con ninguna de estas maniobras. La consecuencia es que debemos
realizar una serie esqueltica y si es necesario, una gammagrafa para descartar otras lesiones.

Maltrato fsico

presentado una apnea. Salvo en estos casos en los que el antecedente es muy claro y justificado, la sospecha diagnstica es
de maltrato.
Los maltratadores suelen aducir excusas como la cada de
una sillita, de la cama o accesos violentos de tos o que se ha
jugado con el nio lanzndolo al aire, etc. Ya hemos dicho que
ninguna de estas circunstancias explicara la presencia de unos

12 Abuso sexual
sta una patologa de diagnstico muy difcil y adems es la forma de maltrato que ms relaciona
al equipo asistencial con la justicia por lo que es muy
importante el realizar los pasos diagnsticos con sumo
rigor y profesionalidad. El proceso de diagnstico es
el mismo pero con algunas caractersticas especiales.
En el abuso sexual es habitual que los hallazgos
fsicos aporten muy poca informacin. En ms del
85% de los casos la exploracin ser normal. En consecuencia en la mayora de los casos el diagnstico
se basar en el relato del nio. Como veremos posteriormente, se requiere una tcnica especial y una experiencia extensa para sacar el mximo provecho de la
entrevista y para no errar el diagnstico. Por tanto,

salvo en aquellas situaciones en las que la intervencin del

mdico es imprescindible y que pueden aportar beneficios al
pequeo (Tabla VIII), es aconsejable posponer la visita, no actuar
en Urgencias y remitir al paciente a un equipo de expertos.
Siempre que nos encontremos con alguna de las situaciones que requieren la intervencin urgente, es conveniente llamar al juzgado y solicitar la presencia del mdico forense. Los
objetivos de este requerimiento son varios. El primero, y ms
importante, es el de evitar que la vctima tenga que ser explorada ms de una vez y as minimizamos el trauma que representa (victimizacin secundaria). El segundo es que, en el
supuesto de que algunas de las pruebas tengan valor judicial,
sean recogidas y custodiadas por l. Finalmente, tras la visita nosotros elaboraremos nuestro informe mdico asistencial
mientras que l elaborar el informe pericial. Es posible que
gracias a su presencia y su informe evitemos acudir al juzgado y al juicio a declarar.

ANAMNESIS
Los casos de abuso pueden darse en todas las edades pero
en ausencia de signos clnicos claros, y estos suelen ser infrecuentes, es casi imposible realizar el diagnstico en los nios
que no pueden explicar lo sucedido. Cuando el pequeo es
capaz de explicar, de la forma que sea, lo ocurrido, la anam-

Abuso sexual

50

TABLA VIII. Situaciones que requieren intervencin inmediata en

el abuso sexual
Agresin ocurrida < 72 horas
Abuso crnico con la ltima agresin < de 72 horas
Riesgo de perder pruebas
Aparicin reciente de sntomas sugestivos
Necesidad de instaurar tratamiento inmediato
Necesidad de proteger a la vctima

nesis se convierte en el pilar base para el diagnstico de abuso

sexual. En estos casos, la anamnesis debe ser realizada con
una tcnica especial y tiene unas caractersticas peculiares que
deben ser tenidas en cuenta (Tabla IX).
Es importante que la realice la persona ms experta, ya que
en muchos casos es la nica prueba del diagnstico. El objetivo no es tratar de obtener por parte del nio una confesin
de lo que ocurri, sino ofrecer un espacio de tranquilidad y
confianza en el que el nio nos explique sus experiencias. Habitualmente, cuando el nio ha vivido una situacin abusiva y
se encuentra seguro, lo acaba explicando. Por lo tanto, la primera premisa es iniciar las preguntas sin una idea preconcebida de lo ocurrido, sin la intencin de tratar de demostrar algo
que creemos que ha ocurrido. Cabe la posibilidad de que el

TABLA IX.

Principales caractersticas de la entrevista

Lenguaje adaptado al nio

Preguntas abiertas
No repetir preguntas
No ofrecer respuestas (verde o rojo)
No hacer preguntas de s o no
No dudar de lo que dice el nio
Transcribir literalmente lo que dice
Intentar conocer quin es el agresor
Buscar complementos de vivencias (olores, sensaciones, etc.)

abuso haya existido y no lo podamos demostrar porque el nio

no lo explica. En estas situaciones no debemos olvidar que nuestro objetivo es la salud del nio, no el castigar al culpable, y por
tanto nos preocuparemos del estado del pequeo, tanto fsico
como psquico, y trataremos de asegurar que nadie pueda abusar de l, al menos a partir de este momento.
Debemos empezar la anamnesis intentando conocer el
vocabulario del nio, cmo llama a las cosas y a las personas,
cmo es capaz de expresarse, etc. Siempre hay que procurar
hablar directamente con el nio sin que otras personas se
inmiscuyan en la conversacin. Lgicamente debemos adap-

51

momentos en que ocurra, qu otras cosas pasaban alrededor

como msica, olores, colores de la habitacin, qu hacan otras
personas si las haba cerca, etc.
Un dato importante es el de anotar en la historia las palabras literales, tal como las ha usado el nio. Debemos tener
en cuenta que en muchos casos, si hay un juicio y tenemos
que declarar, puede transcurrir mucho tiempo (muchas veces
ms de dos aos) y si no lo hemos anotado no recordaremos
lo que nos cont. Tambin cabe la posibilidad de que nosotros
interpretemos cosas que el nio no quiso decir. Por ejemplo,
puede decirnos que su agresor es pap, que nosotros interpretemos que se trata de su padre biolgico y en cambio resulta que est hablando de otra persona (a lo mejor el padrastro)
a la que l tiene costumbre de llamar as.
Al terminar la anamnesis nosotros debemos tener ya una
idea clara sobre si es posible o no la existencia de un abuso.
Numerosos estudios han demostrado, en contra de lo que
mucha gente cree, que los nios pequeos son capaces de
mentir y que, en numerosas ocasiones, los adultos no somos
capaces detectarlo. Por tanto, uno de los problemas que se nos
presentan una vez obtenido el relato del nio es saber si realmente es cierto no. Por lo general, ste es un trabajo que no
debe realizar el pediatra y que hay que dejar en manos de especialistas en el campo de la psicologa. La importancia de dar
crdito o no a la historia es de una importancia crucial, sobre

Abuso sexual

tarla a la edad del nio. Slo debemos hacer caso a lo que nos
dice el nio. Las informaciones que nos puedan dar terceras
personas slo deben servirnos para conocer la situacin y para
aclarar algunos detalles como puede ser quin es la persona
a la que el nio se refiere. Por ejemplo, si el nio nombra el
Jos, hay que saber a quien llama l el Jos y esto a veces
requiere que nos lo aclare algn adulto.
Las preguntas no deben ser directas sino que se debe abrir
un marco de confianza un espacio de seguridad para que el
nio cuente, de forma espontnea, lo que ocurri.
Nunca deben realizarse preguntas en las que se ofrezca
respuestas al nio, como, por ejemplo, era grande o pequeo,
estaba dentro o fuera ya que, de hacerlo, obligamos al nio
a responder una u otra cosa y podramos llegar a construir
una historia falsa, con las consecuencias que ello puede tener.
De la misma manera tampoco debemos preguntar de manera que la respuesta slo pueda ser s o no. Actuar as, dirigiendo la historia clnica de forma tan directa, puede producir grandes equivocaciones. Tampoco es recomendable la repeticin
de preguntas, ya que ello puede dar lugar bien a contradicciones bien a que el nio fije las respuestas y acabe repitindolas de forma automtica, con lo cual se convierten en difcilmente crebles.
Es importante durante la realizacin de la anamnesis buscar detalles que la hagan crebles. Lugares donde ocurra,

Abuso sexual

52

todo a nivel judicial, ya que suele ser la nica prueba y sobre

ella hay que basar todas las decisiones.
No existe forma alguna de tener una certeza del 100% a
la hora de creer o no lo que el nio nos cuenta. Justamente
por lo difcil que es y la enorme variabilidad personal a la hora
de la valoracin, se han intentado elaborar escalas, protocolos y cuestionarios que permitan conseguir una valoracin
lo ms objetiva posible del relato.
La dificultad de saber si el relato es cierto se basa en algunas evidencias conocidas. La primera es que los nios son capaces de mentir. La clsica afirmacin de que, en relacin a un
abuso, el nio nunca miente es errnea. Adems, est demostrado que en muchas ocasiones el adulto, el profesional, es
incapaz de descubrir y reconocer esta mentira. La segunda
es que el entrevistador puede ser sugestionable y, por tanto,
cometer errores de valoracin. Todo esto unido a la importancia de la entrevista, que puede ser la nica prueba de lo ocurrido, ha motivado el inters en buscar elementos que ayuden
a realizar una valoracin del relato lo ms objetiva posible.
Para ello se han descrito diferentes escalas de valoracin, entre
las que encontramos la conocida como Evaluacin de la Validez de las Declaraciones (State Validity Assesment o SVA). A
modo de ejemplo comentaremos brevemente en qu se basa.
El primer comentario que se debe hacer es que cuando se
habla de validez se est diciendo que el relato se basa en hechos

que el narrador ha experimentado directamente, que ha vivido. Con ello se quiere decir que un relato puede ser vlido aunque todo lo que incluye puede no haber ocurrido exactamente como se describe, o que contenga indefiniciones o ausencia
de detalles.
El SVA se fundamenta en tres pilares importantes. El primero es la entrevista que, como se ha dicho, debe cumplir unas
caractersticas, debe ser realizada en condiciones correctas, no
debe estar contaminada y debe poder ser valorada posteriormente. Hay que tener en cuenta que todo el anlisis de
validez estar basado en ella. El segundo es la aplicacin del
protocolo de Anlisis del Contenido Basado en Criterios (Criteria-Based Content Analysis-CBCA). Consiste en una lista de
criterios que analizan la realidad y el contenido de la entrevista. La presencia de estos criterios en el relato es un indicador de la validez de la misma. Evidentemente no se trata de
una escala infalible, pero s que aade criterios objetivos a la
interpretacin de lo explicado por la vctima. Finalmente se
aplica un listado de criterios de validez que sirven para valorar que la entrevista ha estado bien hecha, que el desarrollo
cognitivo y lingstico del nio sea el adecuado y que no existan contradicciones importantes entre la declaracin y las evidencias externas.
A pesar de la aplicacin de escalas, como la citada u otras,
nunca tendremos la certeza absoluta sobre la veracidad de

53

EXPLORACIN FSICA
La exploracin de los genitales y del ano puede ser traumtica para muchos nios y nias, motivo por el que se debe
actuar con mucha precaucin y tacto. Algunos autores han
intentado prevenir las consecuencias derivadas de la exploracin fsica (ansiedad, confusin, malestar, etc.), sobre todo
cuando es instrumentalizada (colposcopio, etc.) mediante informacin previa con pelculas o verbal o incluso con folletos. La
aportacin de la exploracin fsica al diagnstico no suele ser
muy importante ya que en muchos casos no hallamos ninguna alteracin, pero cuando la encontramos, su contundencia
puede ser definitiva.
Los genitales masculinos suelen aportar muy poca informacin salvo que nos encontremos con heridas o seales de
mordeduras.
La exploracin de los genitales femeninos requiere en primer lugar describir la posicin en la que se hace, ya que su
aspecto puede variar en relacin con ella.
Habitualmente exploramos a las nias en la llamada posicin de rana en la que la nia junta los pies y separa las rodi-

Abuso sexual

lo explicado y ayudar as a tomar la decisin lo ms correcta

posible. Se trata de intentar obtener la mxima objetividad, el
disminuir en lo posible el error.

FIGURA 15. Posicin de rana.

llas dejando al descubierto los genitales externos (Fig. 15).

Luego con una ligera traccin separamos los labios y podemos realizar la exploracin. En las nias pequeas y siempre
que sea posible es bueno realizar esta exploracin en el propio regazo de la madre. En algunos casos, la traccin puede
hacerse con los dedos obtenindose igualmente un buen resultado aunque es importante resear cmo se ha hecho. Algunas nias pueden ser exploradas situndolas en posicin de
genuflexin y explorando los genitales por detrs (Fig. 16).
Salvo en los casos en los que es imprescindible, y esto suele

Abuso sexual

54

FIGURA 16. Posicin en genuflexin.

ocurrir en las nias mayores, no deben utilizarse las perneras que pueden ser muy traumticas para la nia.
Recientemente se ha publicado un estudio comparativo
en el que se demuestra que existen algunas variaciones en
la exploracin segn la tcnica utilizada y que, posiblemente,
la posicin genupectoral es la que nos aporta ms informacin.
Es imprescindible estar familiarizado con la imagen de
los genitales y saber reconocer cada una de las estructuras
normales (Fig. 17). Para una correcta localizacin anatmica de las lesiones, cuando las hay, utilizamos las agujas del
reloj de manera que es como si situsemos un reloj imaginario delante de la vulva, marcando las 12 donde se localiza el cltoris y a partir de ah sealamos a qu nivel se encuen-

tra la lesin. De esta manera es fcil localizarlas anatmicamente.

Las lesiones que podemos encontrar son variables y sobre
todo tienen diferente valor. Algunas pueden aparecer en nias
abusadas pero tambin en nias en las que no hay ninguna
sospecha de abuso. Las clasificamos como lesiones compatibles de abuso. Un ejemplo, quizs el ms frecuente de todos,
es la presencia de una vulvovaginitis inespecfica. Otras pueden ser poco frecuentes en nias no abusadas y frecuentes en
nias abusadas pero no nos permiten asegurar de forma objetiva, y sin ninguna duda, que ha existido un abuso. Las clasificamos como sugestivas de abuso. Entre stas encontramos
las escotaduras, la asimetra del himen, la apertura exagerada del himen, etc. Finalmente existen las lesiones que nos per-

55

F
E

C
B
A

FIGURA 17. Anatoma normal de los genitales femeninos (A: Ano;

B: Fosa navicular; C: Himen; D: Clitoris; E: Orificio vaginal; F: Orificio uretral; G: Labio menor; H: Labio mayor).

miten asegurar sin ninguna duda que ha existido un contacto o penetracin (aunque no podremos asegurar con qu). Las
clasificamos como de contacto sexual seguro. Entre stas se
encuentra exclusivamente la rotura himeneal. Salvo en este
ltimo caso en el que la exploracin fsica nos permite hacer
el diagnstico, en los dems la exploracin deber unirse a
la anamnesis.

Abuso sexual

H
G

Es recomendable, siempre que sea posible, realizar fotografas de los hallazgos clnicos.
A nivel anal, los hallazgos clnicos se clasifican de la misma
manera que para los genitales de manera que podrn ser compatibles, sugestivos o seguros, a parte, como es lgico, de la
exploracin normal.
La exploracin anal se suele hacer con el nio colocado en decbito lateral, con las piernas semiflexionadas sobre
la barriga y separando suavemente con ambas manos las nalgas, de manera que nos permita valorar el aspecto del esfnter anal y su tono.
Al igual que hacamos en el caso de la exploracin genital
de las nias, situamos las lesiones siguiendo las agujas del
reloj teniendo en cuenta que las doce estara situada en la
parte superior del ano, junto al perin.
Habitualmente el aspecto del esfnter es radial con una
serie de pliegues que se juntan en el orificio anal. Son sntomas sugestivos la alteracin de los pliegues, bien sea porque estn engrosados o porque estn alisados, la presencia
de fisuras, sobre todo si son profundas, la dilatacin anal y
la prdida de la estructura radial normal. El tono del esfnter se puede explorar separando las nalgas con las manos,
manteniendo durante unos segundos esta separacin y comprobando cmo el esfnter se abre por si solo indicando una
prdida del tono. Es un dato que slo tiene valor si el recto

Abuso sexual

56

se encuentra vaco, es decir, no contiene heces. ste es un

signo que puede desaparecer cuando el abuso termina y que
se desconoce con exactitud cunto tiempo puede durar.
En nuestra experiencia hemos podido observarlo incluso
pasado un mes de la ltima agresin. El nico sntoma que
nos permite asegurar que ha habido una penetracin es la
presencia de desgarros anales. Se trata de un hallazgo sumamente raro, por lo que podemos asegurar que la exploracin anal en pocos casos nos permite asegurar la existencia
de un abuso.
En algunos nios, el motivo de consulta y el nico hallazgo exploratorio es la presencia de condilomas acuminados.
Los condilomas acuminados son considerados como una enfermedad de transmisin sexual, aunque no es la nica va de
contagio. Es por ello que todo nio que presenta este tipo
de lesiones debe ser estudiado para descartar este posible diagnstico.
La confirmacin etiolgica por el laboratorio tanto si se
trata de un herpes simple, sea del tipo I o del tipo II, o del virus
del papiloma humano, no permite por s solo establecer el
diagnstico ya que en cualquiera de los casos cabe la posibilidad del contagio por va no sexual a travs de fmites. De
todas maneras, la aparicin de condilomas en nios por encima de los dos aos obliga a plantear la posibilidad de abuso
y a estudiarlo.

Muchos nios tienen miedo de que el abuso haya podido dejar en ellos secuelas irreversibles de tipo fsico y por ello
es muy importante que una vez terminada la exploracin, siempre que la edad del pequeo lo permita, le transmitamos seguridad y confianza de que todo est normal.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Una de las consecuencias ms temidas tras una agresin
sexual es la posibilidad de un contagio de alguna infeccin. De
una forma global, la incidencia de ETS despus de una agresin sexual oscila alrededor del 5%. Sin embargo, cuando concurren ciertas circunstancias el riesgo no es despreciable ya
que oscila entre el 15% y el 25% para algunos agentes (N.
gonorrhoeae, 2-13%; T. vaginalis, 2-12%; C. tracomatis, 1-5%).
Tambin cabe la posibilidad de contagio de virus como el de la
hepatitis B y C, o el del papiloma humano. El contagio del HIV
es bajo. En relaciones consentidas oscila entre el 0,1-0,2% por
va vaginal y 0,5-3% por va anal. Por va oral es ms bajo.
Teniendo en cuenta esto, la bsqueda de infecciones no
debe ser indiscriminada y no est recomendada en cualquier
agresin. En realidad debera limitarse a aquellas situaciones
que contienen un riesgo y que podramos resumir en:
Penetracin o tentativa de penetracin con el pene, sea
cual sea la va (ano, vagina o boca).

57

Valor diagnstico de las ETS

ETS confirmada
Gonococia (no perinatal)
Sfilis (no perinatal)
Infeccin por HIV (no perinatal ni transfusin)
Chlamydia trachomatis
Condiloma acuminado
Trichomonas vaginalis
Herpes genital

Contacto con fluidos corporales (semen, sangre u otros)

del agresor con una mucosa o piel no intacta (o que desconozcamos su integridad) de la vctima.
Mordedura tanto si es del agresor a la vctima como de la
vctima al agresor.
Sntomas en la vctima sugestivos de ETS.
Los padres nos lo piden.
Los exmenes complementarios, de la misma manera que
la exploracin, suelen aportar poca informacin aunque cuando lo hacen puede ser definitiva. Tienen bsicamente dos tipos
de utilidad. Por un lado son necesarios para la prevencin y
tratamiento de enfermedades y por otro lado tienen valor judi-

Diagnstico de abuso sexual

Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Sospechoso
Sospechoso
Sospechoso

cial. En algunos casos las pruebas tienen la doble utilidad, ya

que la presencia de algunas infecciones permiten asegurar la
existencia de un contacto sexual (Tabla X). La investigacin se
realizar mediante el cultivo y/o frotis vaginal (Neisseriae gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis) o investigaciones serolgicas (hepatitis B, hepatitis C, HIV, sfilis).

SEROLOGAS
Es importante tomar una muestra serolgica basal frente a virus de la hepatitis, HIV y frente a la sfilis, que deber
repetirse en los controles posteriores.

Abuso sexual

TABLA X.

Abuso sexual

58

TABLA XI.

Seguimiento despus de una agresin sexual

A las dos semanas:
Si no ha recibido antibiticos, valorar el repetir cultivos
Si ha recibido tratamiento y se hicieron cultivos, valorar clnicamente
Entre 4 y 6 semanas:
Analtica de sangre para RPR
A las 12 semanas:
Serologa HVB y HIV
A los 6 meses:
Serologa HIV

En esta primera muestra de sangre es conveniente incluir

un hemograma y unas pruebas de funcin renal y de funcin
heptica por si se requiere instaurar tratamiento antirretroviral.
Hay que pautar controles posteriores a las 6 semanas, 3
meses y 6 meses, controles que servirn para hacer el seguimiento de las serologas, del tratamiento e incluso para la
vacunacin frente a la hepatitis B en los casos en que es necesario aplicarla (Tabla XI).

CULTIVOS
Es imprescindible cultivar todas las secreciones que aparezcan y que sean susceptibles de cultivo y se recomienda
hacerlo, aunque la historia apunte a que no ha habido abuso
en alguno de los sitios, tanto a nivel anal como vaginal, sin
olvidar en muchos casos la boca. Los resultados deben ser
valorados de distinta manera. La presencia de ciertos grmenes nos permite asegurar la existencia de un contacto sexual
ya que es imposible el contagio por otra va que no sea la
sexual. Entre stos tenemos N. Gonorrhoae y Treponema pallidum. En otros aunque la va de contagio no es exclusiva por
va genital, su presencia es muy sugestiva de contacto sexual
(Tabla X). En otros casos, la mayora, encontramos grmenes que no poseen ningn significado en el diagnstico de
abuso.

MUESTRAS DE FLUIDOS CORPORALES

La bsqueda de semen es muy importante ya que su presencia es definitiva para el diagnstico y tambin porque es
una prueba judicial de extraordinaria importancia.
Para su recogida, siempre que no evidenciemos su presencia, se recomienda la realizacin de lavados vaginales o anales
con suero fisiolgico. Para ello se introducen tanto a nivel anal
como vaginal 10 cc de suero que luego se aspiran y recogen.

59

TABLA XII. Abuso sexual. Prevencin de ETS

Ceftriaxona:
125 mg/dosis nica

INDICACIONES DE PROFILAXIS
Tras la agresin, en aquellos casos de riesgo elevado en los
que hemos tomado muestras, est indicado el recomendar una
pauta de tratamiento profilctico frente a N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y T. vaginalis la combinacin de azitromicina, ceftriaxona y metrodinazol, tal como se indica en la Tabla XII, es
suficiente.
La profilaxis frente al HIV es discutible ya que los antirretrovirales tienen elevados efectos secundarios y puede ser
mayor el riesgo de ellos que los beneficios del tratamiento.
Por tanto, en estos casos hay que valorar mucho el riesgo
(agresores mltiples, lesin traumtica en la penetracin,
agresor VIH+, penetracin anal, mordedura del agresor a la
victima o viceversa, etc.) y actuar de forma individualizada.
Es recomendable la consulta con el especialista para indicar su inicio y los frmacos a utilizar. En cualquier caso hay
que tener en cuenta la urgencia ya que la eficacia de esta profilaxis desaparece pasadas las 72 horas y es tanto ms til
cuanto antes la iniciemos. En situaciones de este tipo es necesario tener muy presentes las peticiones y preocupaciones de
los padres.

Metronidazol:
2 g, va oral, dosis nica (en menores de 7 aos
15 mg/kg, cada 8 horas va oral)
Azitromicina:
20 mg/kg dosis nica oral con un mximo de 1
gramo

TRATAMIENTO ANTICONCEPTIVO
En las situaciones en las que existe un riesgo de embarazo hay que proponer la administracin de tratamiento
anticonceptivo por si lo desean utilizar. Aunque su eficacia
es mxima en las primeras 12 horas, puede utilizarse hasta
el quinto da si no hay contraindicaciones absolutas. La
administracin de estrgenos a altas dosis es suficiente,
pero tambin en este caso se recomienda la consulta con
el especialista.
La medicacin que utilizamos en estos casos es considerada como un abortivo. Este es un dato que debe ser tenido
en cuenta e informado para que, quien deba, tome la decisin
segn su criterio.

Abuso sexual

La determinacin del ADN debe ser realizada en laboratorios

especializados y por tanto es obligado remitirles la muestra.

Abuso sexual

60

SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO PSICOLGICO

El abuso sexual acostumbra a comportar consecuencias
psicolgicas tanto por el hecho en s mismo como por todas
las consecuencias que se derivan. Por ello es de sumo inters que todos estos nios sean valorados posteriormente por
un psiclogo. El ser quien, tras la valoracin del pequeo,
decidir si lo requiere, el seguimiento y el tratamiento.
En los casos en los que tiene lugar un juicio, el apoyo psicolgico a la vctima, cuando ste se acerca, acostumbra a ser
necesario para minimizar el trauma que representa revivir los
hechos, la declaracin y todo lo que rodea al propio juicio.

CADENA DE CUSTODIA
En todas aquellas situaciones en las que las pruebas recogidas pueden tener un valor judicial es imprescindible mantener la cadena de custodia.

Este es un elemento que se debe de tener en cuenta sobre

todo en las situaciones de urgencia. En estos casos, si hemos
contactado con el mdico forense, l ser quien se haga cargo
de las pruebas.
Si el mdico forense no est presente y hemos recogido
alguna muestra con valor judicial, nuestra obligacin es vigilarla, custodiarla hasta que la entreguemos. Tenemos que poder
asegurar que nadie ha podido cambiar o adulterar lo que hemos
recogido.
En el momento de la entrega a la autoridad judicial correspondiente tenemos que hacerlo acompandola de una certificacin en el que aseveremos que la muestra corresponde
al paciente, que nosotros la hemos recogido y que la hemos
mantenido bajo nuestra custodia hasta entregarla.
El no tener en cuenta este punto puede hacer que la prueba sea invalidada, que carezca de valor y utilidad en el juicio.

13

Sndrome de Mnchausen
por poderes

l sndrome de Mnchausen por poderes es una rara

forma de maltrato, de diagnstico sumamente
complicado, en el que intervienen tres elementos bsicos: el perpetrador, la vctima, es decir el nio, y, de
manera involuntaria, el equipo sanitario.
Mediante su actitud, el perpetrador hace que el
equipo mdico acte en contra del principio, ya citado
por Hipocrtes, de primum non nocere y consigue que
se practiquen gran cantidad de pruebas y tratamientos, llegando incluso a intervenciones quirrgicas, innecesarios para el nio y convirtiendo de esta manera al
equipo sanitario como el efector del maltrato.
El sndrome de Mnchausen fue descrito ya en
1951 por Asher en pacientes adultos que presenta-

ban sntomas y enfermedades inexistentes emulando al barn

de Mnchausen, personaje que inventaba historias y aventuras falsas.
En el ao 1977, Meadow describi casos de enfermedades
inexistentes o inventadas por los padres o personas de los que
el nio depende, y lo calific como sndrome de Mnchausen
por poderes. Las principales caractersticas del cuadro consistan en:
La enfermedad del nio es producida o falsificada por los
padres o aquellos que ocupan su lugar (loco parentis).
Visitas repetidas a los hospitales para diagnstico o tratamiento provocando como consecuencia mltiples pruebas diagnsticas y tratamientos muchas veces agresivos.
Los padres dicen desconocer el origen de la enfermedad.
Los sntomas y signos desaparecen cuando se separa al
nio de los padres.
En 1987, Rosenberg diferenci la situacin en la que el
perpetrador simula, exagera, inventa sntomas de aquella en
la que los provoca, los produce directamente.
Debido a que en la prctica clnica existen situaciones en
las que no se cumplen con exactitud los criterios iniciales pero
en las que las consecuencias para el nio son malas e intervienen igualmente los tres elementos, nio, perpetrador y
mdicos, se ha llevado a cabo una actualizacin conceptual
en la que se distingue:

Sndrome de Mnchausen por poderes

62

Falsificacin de un proceso peditrico

Situacin en la que se elaboran enfermedades de maneras muy diferentes, que muchas veces nos encontramos en las
consultas peditricas pero con intenciones diferentes a las del
sndrome de Mnchausen por poderes. En estos casos no existe casi nunca dao infligido al nio. Existen diferentes formas
de manifestacin de este cuadro:
Sndrome de la mascarada, en el que se evita que el nio
desarrolle una vida normal, sobre todo que acuda a la
escuela, de forma prolongada y repetida, bajo el pretexto
de que est enfermo, para de esta manera retenerlo en
casa. En estos casos no se acostumbra a acudir mucho al
mdico y el nio no es sometido a muchas pruebas.
El buscador de ayuda, representado por padres muy ansiosos que creen que su hijo no est bien atendido y no cesan
hasta que encuentran una atencin que creen necesitar.
Aquellos que van al mdico como quien va de compras
(Doctor shopping) acudiendo a muchos mdicos sin necesitarlos. Es una forma exagerada de consumismo sanitario.
Los que alegan sntomas o los crean para obtener beneficios. Esto es frecuente en situaciones de divorcio o separacin dificultosa en los que se relatan, por ejemplo, abusos sexuales o maltrato para evitar las visitas con el otro
ex cnyuge.

Padres que exageran los hndicaps o enfermedades reales de sus hijos para obtener beneficios en las prestaciones econmicas, apoyos sociales, etc.
Desorden facticio por poderes
Corresponde ms a lo que se conoce como sndrome de
Mnchausen por poderes y que se aplica a aquellas circunstancias en las que se han causado los daos al nio, sobre todo
para satisfacer sus intereses psicolgicos. Actualmente, el manual
DSM-IV-TR denomina a esta situacin como desorden facticio
por poderes. La ASPSAC (American Profesional Society on the
Abuse Children) la define como pediatric condition falsification
y dice que corresponde a la produccin o simulacin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos en otra persona que depende del perpetrador, con la intencin de que juegue, indirectamente, el papel de enfermo (Tabla XIII).
Como ya se ha dicho es una patologa de enormes dificultades diagnsticas y por ello es difcil precisar su real incidencia. Se disponen de datos que hablan de que cada ao en EE.UU.
hay 600 casos de intoxicaciones no accidentales. Algunos estudios prospectivos, puntuales, hablan de una incidencia de
2,8/100.000 nios. La mayora de los nios son menores de
tres aos y un 75% de los casos se producen y diagnostican
en los hospitales. Estos pequeos sufren ingresos hospitalarios largos (superiores a un mes) y hasta que se consigue rea-

63

Los padres aparecen como muy colaboradores con

los profesionales de la salud
El nio visita con frecuencia al mdico y requiere en
muchos casos procedimientos diagnsticos
Los padres tienen conocimientos mdicos, estn
ansiosos por ayudar y no parecen exageradamente
preocupados
El nio est aparentemente bien
El nio es visitado por muchos mdicos y ninguno
consigue conocer la causa del padecimiento
El cuadro clnico mejora cuando el nio ingresa

lizar el diagnstico transcurre mucho tiempo, varios meses.

Se han descrito algunos casos de adolescentes que han inventado y fabricado sntomas sin la participacin paterna, aunque son pocos.
La mortalidad es elevada, entre un 15% y un 22% (aunque estas cifras sufren grandes variaciones), y es posible que
sea ms elevada si tenemos en cuenta que nios fallecidos
con el diagnstico de muerte sbita o similar pueden corres-

ponder a este cuadro clnico. Por lo general se presentan como

casos aislados pero se han descrito situaciones en los que
varios hermanos han fallecido. Evidentemente estos casos en
serie son de una extrema gravedad. Las principales causas
de muerte son las intoxicaciones y las sofocaciones.
Un dato a tener presente es que un elevadsimo porcentaje de veces la madre es quien causa la patologa. Los sntomas aparecen cuando ella est y desaparecen en su ausencia. Es una persona que mantiene una actitud casi siempre
colaboradora con el equipo mdico e incluso le anima a realizar pruebas y estudios. La situacin clnica del nio, incluso
la posible gravedad de la enfermedad parece preocuparle muy
poco. Acostumbran a ser madres que no trabajan y si tienen
una profesin, sta suele relacionarse con nios (educadora
infantil, auxiliar de clnica, enfermera, trabajadora social, etc.).
En aquellos casos en que se ha estudiado a estas madres se
ha podido comprobar una elevada incidencia de antecedentes de maltrato o de violencia, accidentes frecuentes o vivencias dolorosas. Curiosamente, la figura paterna acostumbra a
estar ausente o con escasa presencia y sobre todo carece de
importancia, no interviene. Sin embargo, en los pocos casos
en los que el perpetrador es el padre la gravedad es mxima
y la mortalidad elevada.
Las posibles manifestaciones clnicas son muy numerosas
y dispares, pero entre las ms habituales encontramos las hemo-

Sndrome de Mnchausen por poderes

TABLA XIII. Caractersticas del sndrome de Mnchausen por poderes

Sndrome de Mnchausen por poderes

64

TABLA XIV. Formas ms comunes de presentacin clnica

Manifestaciones clnicas

Hechos perpetrados

Fiebre

Falsifica la temperatura
Manipula el termmetro
La inventa

Hemorragias
Hemoptisis, hematuria,
Hematoquecia, epistaxis

Mezcla su sangre con la orina, vmitos, heces, etc.

Manipula las vas, los catteres
Administra anticoagulantes

Signos neurolgicos
Sedacin, coma, convulsiones,
Trastornos de la marcha

Administra sedantes, insulina, sal, antiepilpticos, etc.

Inventa los sntomas
Sofoca al nio

Apnea

Sofocacin manual
Intoxicacin
Invencin del sntoma

Gastrointestinales
Diarrea, vmitos o ambos

Administracin de emticos, laxantes u otros frmacos

Rash

Aplicacin de custicos, tintes, irritantes

Administracin de frmacos

rragias localizadas en lugares diferentes, convulsiones, trastornos de conciencia y apneas. Las convulsiones y las apneas son
vistas nicamente por el perpetrador.

Las formas clnicas en las que se provoca la enfermedad

son las ms graves y pueden conducir a la muerte. Algunas de
las enfermedades inducidas son:

65

enfermedad desconocida por todo el equipo mdico. La analtica de estos nios se suele describir como caos bioqumico. Desde el momento en que se sospecha esta posibilidad
diagnstica hay que formar un equipo multidisciplinar que
valore el peligro en que se encuentra el nio y las medidas a
tomar. Dado que en muchas ocasiones estos pacientes cambian de equipo asistencial, de hospital, se trasladan de un centro a otro para esquivar las sospechas es importante tambin
hacer que la vigilancia llegue a mbitos ms extensos. Los
registros unificados en los que se puede consultar si otro hospital u otro equipo mdico ha tenido una sospecha parecida
a la nuestra son muy importantes en estas situaciones. La confirmacin diagnstica obligar a establecer medidas de proteccin para el pequeo.

Sndrome de Mnchausen por poderes

Administrar medicaciones como ipecacuana para inducir

el vmito, o sustancias para producir diarrea.
Provocar convulsiones o apneas por sofocacin, o reaccin vagal apretando el seno carotdeo.
Inducir el coma mediante la administracin de drogas.
Simulacin de erupciones cutneas con pinturas.
Intoxicacin por Na aadiendo sal en las comidas o biberones.
Infeccin de heridas con saliva, tierra o heces.
Invencin de sntomas psiquitricos.
El diagnstico es difcil por las numerosas y diferentes
manifestaciones que aparecen (Tabla XIV). Debemos sospecharlo siempre que la clnica o la analtica carezcan de lgica,
de correspondencia con los sntomas o se atribuyan a una

14

Qu hacer despus del

diagnstico?

INFORME MDICO
a realizacin del informe mdico es uno de los
momentos ms importantes de nuestra intervencin. Sin l ninguna de las decisiones o medidas para
proteger al nio, para solucionar el problema o para
la aplicacin de las medidas judiciales que correspondan, se podrn iniciar. Es pues un punto final a nuestro trabajo, pero tambin el punto de inicio de todo lo
que va a suceder a partir de este momento y no podemos olvidar que muchas de las cosas que le van a pasar
al nio van a depender de l y de su contenido.
Se trata de un documento que quedar escrito,
que ser analizado minuciosamente por abogados,
jueces, fiscales, otros peritos, etc. en el que habr que-

dado reflejada nuestra actuacin y nuestras razones para llegar a uno u otro diagnstico. Nuestra posterior intervencin
en el juicio, si debemos acudir a l, se har en base a lo escrito. Aunque con algunas pequeas diferencias que deben ser
tenidas en cuenta, el informe no es ms que una epicrtica en
la que resumiremos toda nuestra actuacin clnica.
A diferencia de otros informes mdicos o epicrticas, el
informe que realizamos en los casos de maltrato va dirigido a
muchas personas que no trabajan en el mbito de la Medicina o de la Sanidad y por tanto, el lenguaje que utilicemos debe
ser inteligible para ellos. Debemos evitar, en lo posible, la terminologa mdica complicada o en caso de usarla, es conveniente explicar de otra manera su significado. Hay que tener
en cuenta que seremos llamados para clarificar todo aquello
que no se entienda y, por tanto, es bueno dejarlo claro desde
el primer momento.
Los medios judiciales han de basarse sobre hechos probados y por tanto las opiniones o las impresiones no les son
tiles. Nuestro informe debe evitarlos y reflejar nicamente
los hechos comprobados por nosotros y los razonamientos
cientficos utilizados. Por ejemplo, hay que evitar dar como
cierta una informacin que nos ha dado una tercera persona. As, si una madre nos da una informacin y creemos que
sta debe reflejarse en el informe pondremos segn nos
cuenta la madre, el nio ha dicho y evitaremos decir el

Qu hacer despus del diagnstico?

68

nio ha dicho. En cambio, si el propio nio nos lo ha dicho

a nosotros, s que podremos escribirlo as. En estos casos es
recomendable entrecomillar las palabras utilizadas por el propio nio y, si es posible, que stas sean textuales. Es conveniente que estas mismas palabras consten de igual manera
en la historia clnica.
Un error que podemos cometer es el de realizar informes
parciales. La presin de los abogados, de la propia familia e
incluso de la polica y otros cuerpos de seguridad, hace que
en ocasiones hagamos informes previos, cuando an no hemos
terminado el estudio. Puede ocurrir que la primera impresin no acabe coincidiendo plenamente con el diagnstico
final y que nuestro primer escrito, a pesar de haber hecho
constar que era provisional, haya sido utilizado para tomar
ciertas medidas y ello puede acarrearnos problemas ya que
nos costar justificarlo. No debemos olvidar que muchas veces
la visita mdica es utilizada para enfrentarse, discutir, fastidiar, querellarse contra otra persona. Esto es especialmente
importante en los casos de separaciones no amistosas en los
que los nios y las denuncias sirven para obtener ventajas o
simplemente para fastidiar al contrincante.
La consecuencia de todo ello es que, por un lado, estamos
obligados, por el bien del nio y por otro, por la propia ley, a
emitir un informe que debe reunir una serie de caractersticas: ser muy objetivo, no incluir impresiones u opiniones, estar

TABLA XV. Caractersticas/contenido del informe final

Contenido
Datos de filiacin
Quin acompaa al nio
Dnde han ocurrido los hechos
Motivo de consulta
Datos de la anamnesis
Datos de la exploracin
Datos de los exmenes complementarios
Razonamiento diagnstico
Conclusin final
Medidas adoptadas
Caractersticas
Lenguaje claro (no mdico)
Objetivo
Sin comentarios personales
Sin datos de terceras personas
Muy razonado

muy razonado, con lenguaje que pueda ser entendido por personal no mdico y que debe ser emitido cuando ya hemos asegurado y completado el diagnstico o en el momento en que
pensemos que el nio necesita proteccin.

69

medidas adoptadas hasta el momento, si es que hemos

tomado alguna.
En los casos de diagnstico de maltrato o de sospecha, los
informes deben ser remitidos al Juzgado de Guardia, a la Fiscala de Menores y a los Servicios Sociales de la Comunidad
Autnoma que corresponda. La urgencia en mandar el informe viene determinada por la necesidad de proteger al nio.
No debemos olvidar que nuestro trabajo no termina hasta asegurarnos que el maltrato no se va a volver a producir, es decir,
hasta que aseguremos la proteccin.
En todo este apartado hemos hecho referencia a aquel
informe que se deriva de nuestra intervencin mdica, que es
la situacin en la que nos encontramos con ms frecuencia.
Cuando actuamos como peritos por solicitud de una de las
partes o del propio juez, el informe debe tener unas caractersticas algo diferentes. Para su elaboracin recomendamos
recurrir a la bibliografa relativa a esta situacin.

Qu hacer despus del diagnstico?

El contenido del informe debe constar de algunos puntos imprescindibles. Los datos de filiacin (nombre, edad, sexo,
domicilio) tienen que incluir siempre el lugar donde supuestamente ocurrieron los hechos (Tabla XV).
Seguidamente haremos constar el motivo de consulta,
quin acompaa al nio y el proceso de diagnstico que
seguimos. Conviene que en la historia clnica quede constancia de cules son los datos que nosotros recogemos especficamente (entrecomillado y literal si es posible), los de
exploracin comprobados por nosotros y los exmenes complementarios solicitados. A partir de ah es recomendable
incluir el diagnstico diferencial. Por ejemplo, en un caso que
tiene los hematomas como signo gua, hay que descartar
la presencia de coagulopatas o en un caso con fracturas la
existencia de distrofias seas u otras patologas que cursen
con fracturas patolgicas. Finalmente haremos constar cul
es nuestra conclusin, en qu la basamos y cules son las

15

Papel del pediatra

en el maltrato infantil

DETECCIN
l pediatra es sin ningn tipo de dudas uno de los
profesionales, por no decir el profesional, mejor
situado para intervenir en el maltrato infantil. Adems, por tratarse de un problema de salud infantil
es su obligacin prestarle la atencin adecuada y tener
los conocimientos necesarios, como ocurre en cualquier otra patologa.
La primera de sus funciones consiste en la deteccin y diagnstico de las situaciones de maltrato.
Como es sabido nadie ve aquello que no conoce y
por tanto es nuestro deber el conocer esta patologa,
sus sntomas, sus manifestaciones a cualquier nivel,
los pasos del proceso de diagnstico, el diagnstico

diferencial, etc., igual que haramos ante cualquier enfermedad. Es imposible que sea un experto en el tema, como es imposible que sea un experto en cada una de las posibles enfermedades de los nios, pero tiene que tener una formacin general
que le permita enfocar y dirigir el proceso de diagnstico y
debe conocer sus consecuencias.
Para poder llegar al diagnstico de una patologa es imprescindible tenerla presente, pensar en ella y ponerla en el listado
de posibles diagnsticos. Si ante una fractura de un hueso largo
de un lactante no nos planteamos la posibilidad de un maltrato, no nos preguntamos pudo no ser accidental? y no buscamos otras manifestaciones, jams haremos el diagnstico y
las consecuencias para el pequeo pueden ser muy graves.
Durante nuestra intervencin debemos ser muy profesionales, tomar la distancia necesaria, no tomar partido ni juzgar, ser muy objetivos y discretos. Tenemos que ser conscientes de que an habiendo hecho el diagnstico, el tratamiento
definitivo, es decir, la proteccin del nio, que no depende de
nosotros, algunas veces no se puede aplicar o no se aplica. Esto
pasa tambin en otras patologas como, por ejemplo, en un
tumor maligno que podemos diagnosticar a la perfeccin pero
a lo mejor no podemos curar. Este hecho no debe desanimarnos ni permitir que relajemos nuestra vigilancia. Nunca debemos olvidar la necesidad de pedir ayuda y de trabajar en equipo muchas veces con profesionales no mdicos.

Papel del pediatra en el maltrato infantil

72

Algunos autores, como Block y Palusci defienden la necesidad de una subespecializacin de algunos pediatras en el
tema. Las razones que aducen para ello son, por un lado, la
enorme incidencia de casos y por otro, la enorme cantidad de
publicaciones y trabajos relacionados con esta patologa. Anualmente aparecen ms de 16.000 citas relacionadas con el abuso
y ms de 15.000 con el maltrato. Ello representa una gran dificultad de mantenerse al da y adems, una gran necesidad de
investigar y profundizar sobre el tema.
Cierto es que el manejo de estos nios requiere un conjunto de conocimientos que no se limitan, muchas veces a los
mdicos, y que para tomar buenas decisiones es preciso conocer el funcionamiento de los servicios sociales, de la justicia,
de los posibles recursos, etc. La mayora de mdicos carecen
del tiempo suficiente para conocerlos. En consecuencia, aunque a lo mejor no seran necesarios verdaderos subespecialistas s que sera recomendable disponer de equipos de ayuda
al pediatra o mejor an, al equipo de salud en general. Los
autores citan que sera recomendable un subespecialista por
cada milln de habitantes. A partir de mi experiencia personal me atrevo a decir que la especializacin en el maltrato no
es un problema slo de mdicos sino tambin de los servicios
sociales, de la justicia, la escuela, la polica, etc. Soy pues partidario de la existencia de equipos de apoyo, conocedores a
fondo del tema, que trabajen en colaboracin entre ellos y con

los equipos de salud. Su existencia no debera nunca sustituir

la labor cotidiana del pediatra o del equipo sanitario en general, sino slo servirle de apoyo cuando fuese necesario.
Existen estudios que demuestran que los conocimientos y
la experiencia que los pediatras tienen sobre la exploracin de
los genitales de las nias no siempre es correcto. En este sentido creemos que es una importante labor de prevencin el
que los pediatras, una vez preparados y conocedores de la anatoma de los genitales de las nias, se habiten a explorarlos
y que, de vez en cuando, no con demasiada frecuencia, revisen los de sus pacientes, anoten las caractersticas propias de
cada nia ya que de esta manera es posible detectar variaciones que puedan hacer sospechar o confirmar el abuso.

PREVENCIN
Adems de este papel importantsimo en la deteccin, los
mdicos que trabajan con nios pueden hacer una labor de
prevencin insustituible. El trabajo del pediatra es continuamente preventivo (vacunas, obesidad, hipertensin, accidentes, etc.) y en este campo tambin la pueden realizar. El contacto cercano con el nio y la familia permite observar
actitudes, manifestaciones clnicas, conocer los mecanismos
de funcionamiento familiar, los elementos que la componen,
los valores, los problemas, las limitaciones, etc., y a veces solo,

73

las, tienen tambin claras oportunidades y una posicin privilegiada para descubrir situaciones abusivas o de riesgo. La
escuela es un buen lugar para ensear al nio a defenderse.
Algunas sociedades han desarrollado programas de prevencin del maltrato. Aunque es difcil valorar los resultados, en ocasiones se han conseguido resultados satisfactorios.
Se ha demostrado que las campaas no deben centrarse sobre
un solo factor de riesgo y en cambio deben abarcar aspectos diversos. Es necesario trabajar disminuyendo los factores
de riesgo pero tambin potenciando los factores que son protectores.

DECLARACIN EN EL JUICIO
El diagnstico de maltrato o de sospecha de maltrato conlleva la obligacin de comunicarlo a la Justicia. Esto implica la
realizacin de un informe y, en algunos casos, de declarar en
el juicio oral.
El informe mdico es muy importante ya que de l se derivarn las acciones posteriores, entre ellas las de proteccin
del nio. Nadie puede tomar decisiones si no existe un profesional que diga que estamos frente a una situacin clnica de
maltrato o de sospecha de maltrato.
Aquellos casos en que el diagnstico queda demostrado
suelen terminar en manos de la Justicia y con un juicio oral al

Papel del pediatra en el maltrato infantil

otras en equipo, influir sobre ellas y tal vez corregirlas. Su labor

puede ser la de identificar factores de riesgo, anticiparse a los
problemas explicando a los padres lo que es el nio, ayudando a que entiendan cmo acta y por qu, cul es la psicologa infantil, las necesidades del pequeo, identificando los
problemas de los padres, reconociendo los puntos fuertes de
la familia, proponiendo ayudas externas como amigos, asociaciones especficas o incluso grupos religiosos. La labor de
prevencin es de las ms importantes a realizar aunque es
cierto que para ello se requiere disponer del tiempo suficiente.
La deteccin de factores de riesgo sobre los que podemos
intervenir permite hacer una prevencin primaria y la deteccin y diagnstico de situaciones de riesgo permitir evitar
que se siga produciendo, realizando as una prevencin secundaria.
No hay que olvidar que adems de hacerlo con la familia
tambin podemos intervenir sobre el nio. Es bueno, a partir
de cierta edad, ensearle a evitar las situaciones de riesgo o a
ensearle a decir que no en ciertos momentos y que sepan
que tiene derecho a hacerlo. Finalmente, si ya han sufrido alguna agresin, deben saber que pueden dirigirse a los adultos
y pedir ayuda para evitar que se pueda repetir.
La labor de prevencin no ha de ser exclusiva del pediatra. Otros profesionales, en especial los maestros y las escue-

Papel del pediatra en el maltrato infantil

74

que el pediatra acostumbra a ser citado. Puede ser que se

requiera su colaboracin como testigo en cuyo caso deber
limitarse a informar de aquello que vio y comprob personalmente. Puede ser requerido como perito en cuyo caso se le
pedir informacin y opinin basndose en el supuesto de que
es experto en el tema. En este papel, el pediatra aporta sus
conocimientos para informar y ayudar al tribunal a tomar las
decisiones legales que correspondan. En algunas ocasiones se
nos puede citar como perito-testigo en cuyo caso nuestra funcin ser doble.
No podemos olvidar que de nuestra intervencin en el juicio oral se desprendern decisiones que afectarn al futuro
del nio y por esto es importante que preparemos la declaracin y que la hagamos de la mejor manera posible.
Es aconsejable pues prepararse para la declaracin. La
mayora de mdicos no estamos habituados a declarar y por
tanto es normal que nos pongamos nerviosos al hacerlo. Es
bueno revisar la historia, entre otras cosas porque puede haber
transcurrido mucho tiempo desde nuestra intervencin, las
radiografas, fotografas si las hay, y otras pruebas de que dispongamos. Tambin es recomendable revisar un poco la bibliografa ms reciente y relacionada con el caso.
En el juicio oral, nuestra intervencin debe ser muy profesional y muy objetiva y, por tanto, slo deberemos hablar de
aquello que, por nuestro trabajo y nuestra experiencia cono-

cemos. No es bueno que emitamos opiniones sino que debemos hablar de cosas demostradas. Debemos ser imparciales y
convencer de que conocemos el tema que nos ocupa, que
actuamos con honradez y que nuestra informacin es fiable.
No hay que dudar en hacernos repetir la pregunta si no entendemos o contiene ambigedades, suposiciones, cosas que no
corresponden al caso. Tampoco tenemos que tener problemas
en decir que no sabemos la respuesta si nos preguntan sobre
temas que no corresponden a nuestro mbito de trabajo. Aunque a veces no nos lo parezca o no tengamos esta sensacin, es evidente que no se nos est juzgando a nosotros y por
tanto debemos estar tranquilos.
Es normal que durante el juicio nos encontremos con situaciones a las que no estamos acostumbrados. Una de ellas es
la presencia de otros peritos que tratarn de dar su opinin
y muchas veces de rebatir la nuestra. No debemos entrar en
el debate para ver quin tiene o no tiene razn. No se trata de
una sesin clnica, ni de ganar ni de perder. Su opinin puede
ser tan vlida como la nuestra y por tanto debemos exponer
lo que pensamos con profesionalidad, con seguridad, si hace
falta disentir con correccin, con educacin, con razones y as
nuestra declaracin ser valorada, como corresponde, por los
jueces. Otra situacin es aquella en la que el abogado defensor, que est haciendo su trabajo, trata de desacreditarnos
ante el Tribunal para as quitar valor a nuestro informe. Si

75

En resumen, las recomendaciones bsicas son realizar en

primer lugar un buen informe, preparar la declaracin, hablar
con naturalidad y claridad para ser comprensibles, ser neutrales, veraces, crebles, objetivos, profesionales, no perder el autocontrol y estar seguros de lo que decimos.
Es importante no olvidar que el diagnstico mdico no
tiene nada que ver con la resolucin judicial ya que los parmetros en los que sta se basa son diferentes y que nuestro
inters versa sobre todo en la defensa del nio, no en el castigo del posible agresor.

Papel del pediatra en el maltrato infantil

no puede desacreditar el informe (por ello es muy importante hacer un buen informe), tratar de desacreditarnos como
persona. Los trucos que se utilizan son mltiples. Entre ellos
est el tratar de llevarnos a terrenos que no son de nuestra
especialidad o rea de conocimiento, el poner en la pregunta palabras que no hemos dicho pero que en el caso de respuesta afirmativa quedan como si las hubisemos dicho, sacar
palabras de contexto y utilizarlas en otro, preguntarnos sobre
suposiciones (qu opina Ud., qu ocurrira si) no sobre hechos,
etc.

16 Conclusiones finales
l maltrato es, por desgracia, una patologa frecuente y emergente en nuestro entorno y en la actualidad. Se trata de un problema de salud y por ello los
pediatras deben intervenir tanto a nivel diagnstico
como teraputico y preventivo.
Puesto que abarca muchos aspectos y formas diferentes, mdicos, sociales y psicolgicos, es recomendable trabajar siempre en equipo. En l, el pediatra
puede ser la pieza que dirige el proceso o actuar como
un elemento ms del equipo y colaborar con l en todo
lo posible.
El proceso que se sigue para el diagnstico es el
mismo que en cualquier acto mdico. En este caso,
como ocurre tambin con otras patologas, hay algu-

nas caractersticas diferenciales que deben ser tenidas en cuenta. Lo ms importante de todo es la necesidad de plantearse
esta posibilidad a la hora de hacer un diagnstico diferencial
de ciertas sintomatologas. De no hacerlo se nos puede escapar el diagnstico y producir unas consecuencias muy graves
para el nio.
El diagnstico se inicia a partir de una sintomatologa, unas
manifestaciones clnicas, los indicadores de maltrato, que obligan a pensar en l. A partir de ah una anamnesis dirigida,
en algunos casos, con peculiaridades nicas, una correcta
exploracin buscando los signos que pueden corroborar la
hiptesis diagnstica y unos exmenes complementarios pueden dar con el diagnstico o la sospecha de este diagnstico.
El pediatra nunca debe olvidar que su trabajo en este campo
no termina con el diagnstico y el tratamiento sino que es
obligado asegurar la proteccin del pequeo ya que sta es la
nica manera de evitar que el maltrato se vuelva a producir.
Para ello ser necesario comunicarlo a los Servicios Sociales,
que son los encargados de esta funcin. Adems, la Ley tipifica el maltrato como un delito y, por tanto, es obligacin
del mdico comunicar el hecho a la Justicia. Todo esto debe
hacerse por escrito mediante un informe.
El informe que el pediatra, junto con el resto del equipo,
redacten es pues el documento que permitir el inicio de la

Conclusiones finales

78

toma de las medidas legales necesarias para evitar que los

hechos se repitan. Dicho escrito debe estar redactado de forma
muy objetiva, muy profesional, aportando todos los datos y
razonamientos que nos han llevado a la conclusin y explicndolo todo en un lenguaje comprensible para quienes no
trabajan en el mbito de la salud.
La posterior participacin en un juicio oral puede ser una
consecuencia de nuestro trabajo. El pediatra debe saber que
es llamado para ayudar a la Justicia a tomar su decisin.
Para ello es conveniente que prepare su declaracin, explicar de forma profesional lo que sabe y evitar caer en la trampa emitiendo opiniones personales o hablando de temas que
por su trabajo no domina. Es conveniente que sepa que las

decisiones y los objetivos judiciales difieren mucho de los

sanitarios. El hecho de que una persona no sea culpada de
maltrato no quiere decir que ste no exista, sino que legalmente no ha sido probado y ante la duda, la Justicia no castiga.
La prevencin del maltrato infantil es difcil y no corresponde en exclusiva al mdico, pero es cierto que el pediatra,
como uno de los profesionales ms cercanos al nio y a la
familia, juega un papel importante. La deteccin precoz, y si
es posible la correccin, de la situacin de riesgo es la mejor
manera de intervenir. Si no hemos llegado a tiempo, un buen
diagnstico y unas buenas medidas de proteccin pueden ayudar mucho al nio.

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