Solicitud de verificacin para ajuste por calibracin de instrumentos de

medicin
Homoclave del formato

Folio

FF-PROFECO-004
Fecha de solicitud del trmite
*Fecha de publicacin del formato en
el DOF

/
DD

MM

25 /

AAAA

DD

ENERO / 2016
MM

AAAA

Procuradura Federal del Consumidor

Subprocuradura de Verificacin
Direccin General de Verificacin y Vigilancia, Direccin General de Delegaciones o Direccin
General de
Verificacin de Combustibles
Datos generales del solicitante
Personas fsicas

Personas morales

RFC: TACA620519-PN5

RFC:

CURP (opcional):

Razn Social:

Nombre(s): ANTONIO

Representante legal o apoderado

Primer apellido: TALAMANTES

CURP (opcional):

Segundo apellido: CASTILLO

RFC (opcional):

Sexo (opcional): MASCULINO

Nombre(s):

Fecha de nacimiento (opcional):

MAYO / 1962

19 /

DD

Primer apellido:
MM

Lugar de nacimiento: LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR

Telfono (lada y nmero): (612) 1252040

AAAA

Segundo apellido:
Telfono (lada y nmero):

Extensin:103

Extensin:

Correo electrnico:proveedoramarisco@hotmail.com

Correo electrnico:

Telfono mvil (opcional):

Telfono mvil (opcional):

Domicilio del establecimiento donde se encuentra(n) el (los) instrumento(s) de medicin

En caso de ser carretera llenar la siguiente informacin
(opcional)
Tipo de administracin (marcar con una X):

Cdigo postal: 20320

Calle: SANTOS DEGOLLADO

(Por ejemplo: Avenida Insurgentes Sur, Boulevard vila Camacho,

Federal
Calzada, Corredor, etc.)

Nmero exterior:1540

Estatal

Municipal

Derecho de Transito (marcar con una X):

Nmero interior:
Libre

Colonia: VICENTE GUERRERO

Cuota

(Por ejemplo: Ampliacin Jurez, Residencial Hidalgo,

Fraccionamiento, Seccin, etc.)
Cdigo de la carretera:

Municipio o Delegacin: LA PAZ,

Tramo de la carretera:

Cadenamiento o kilmetro:
Estado o Distrito Federal: BAJA CALIFORNIA SUR
En caso de ser camino llenar la siguiente informacin
(opcional)
Entre calles: MEXICO Y DURANGO

Trmino Genrico (marcar con una X):

Brecha

Calle posterior: 16 DE SEPTIEMBRE

Camino

Terracera

Vereda
Tramo del camino:
Margen (marcar con una X):
Derecho

Izquierdo

Cadenamiento:
*De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y
servicios debern publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF).

Procuradura Federal del Consumidor

Subprocuradura de Verificacin
Direccin General de Verificacin y Vigilancia, Direccin General de Delegaciones o Direccin
General de
Verificacin de Combustibles
Datos de facturacin
RFC: TACA620519-PN5

Cdigo postal: 23020

Razn Social: ANTONIO TALAMANTES CASTILLO

Calle: SANTOS DEGOLLADO

Municipio o Delegacin: LA PAZ

Nmero exterior: 1540
Estado o Distrito Federal: BAJA CALIFORNIA SUR

Colonia: VICENTE GUERRERO

Nmero interior:

Tipo de solicitud

Comprobante de pago

Inicial

Ficha de depsito bancario

XXX

Peridica

Comprobante de pago electrnico

Extraordinaria

XXX

Datos de los instrumentos de medicin

Tipos de instrumento
1. Bscula de bajo alcance de 0 a 100 Kg.
2. Bscula de mediano alcance de 101 a
5,000 Kg.
3. Bscula de alto alcance de 5,001 a 20,000
Kg.
4. Bscula de alto alcance de ms de 20,001
Kg.
5. Autotanques

6. Medidor para gas

7. Taxmetros
8. Reloj registrador de tiempo
9. bomba despachadora de combustible
10. Medida para lquidos

Nombre y firma del solicitante

11. Tanque vertical

12. Longmetros
13. Dosificadoras, llenadoras,
encapsuladoras y cuentametros
14. Medidores de alto flujo

Lugar y fecha de solicitud

ANTONIO TALAMANTES CASTILLO

Nmero que identifi-ca el tipo de instru Marca No. de serie Alcance mximo Combustible Lado Tarifa mento. Bscula de bajo
alcance de 0 a 100 Kg ( MARCA TORREY, MODELO EQB-20/40, SERIE B13-000382), Bscula de mediano alcance de 101 a
5,000 Kg (MARCA TORREY, MODELO EQM-200/400, SERIE A08-5782), Bscula de mediano alcance de 101 a 5,000 Kg
(MARCA TORREY, MODELO EQM-400/800, SERIE D13-3500)

Procuradura Federal del Consumidor

Subprocuradura de Verificacin
Direccin General de Verificacin y Vigilancia, Direccin General de Delegaciones o Direccin
General de
Verificacin de Combustibles

Acuse de trmite de verificacin para ajuste por calibracin de instrumentos de

medicin
Folio y sello de recepcin

Poltica de privacidad
Consulte la poltica de privacidad en www.profeco.gob.mx/privacidad

Horarios de atencin

Contacto ciudadano de 09:00 a 18:00 horas de lunes a viernes. En Delegaciones y Subdelegaciones de la Profeco de 09:00 a
15:30 horas de lunes a viernes

Instrucciones de llenado
1. DATOS DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO.
c) Nmero de serie. Indique el nmero de serie correspondiente.
Anote nombre y RFC (Opcional para efectos de facturacin del solicitante).
d) Alcance mximo. Indique el alcance mximo del instrumento de
medicin.
e) Combustible. Indique slo en caso de que se trate de mangueras despacha2. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL, O BIEN, EN SU CASO, NOMBRE
doras.
COMERCIAL Y DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO DONDE SE ENCUENTRA(N)
f) Lado de la manguera despachadora. Indique cual de los
cuatro lados EL (LOS) INSTRUMENTO(S) DE MEDICIN.
g) Tarifa. Anote la tarifa por el servicio solicitado de acuerdo al tipo de
Anote la denominacin o razn social, o bien, en su caso, nombre comercial; instrumento.
domicilio del establecimiento donde se encuentre(n) el (los) instrumento(s); nombre o nmero de las calles
transversales, as como telfono y correo
Cancele los espacios vacos que no sean utilizados.
electrnico (opcionales) y giro comercial.
nicamente ser vlida la solicitud que presente la firma autgrafa.
Este formato es de libre reproduccin en hoja blanca tamao carta y en papel
3. TIPO DE SOLICITUD.
bond.
a)Marque con una x si la solicitud es: Las tarifas por cada servicio, se encuentran aprobadas por la SHCP por cada
Verificacin Inicial: La
verificacin que, por primera ocasin y antes
tipo de instrumento de medicin.
de su utilizacin para transacciones comerciales o para determinar la tarifa de un
servicio, debe realizarse respecto de las propiedades de funcionamiento y uso de 5. FORMAS DE PAGO
los instrumentos de medicin, para determinar si operan de acuerdo con las El pago podr realizarse en cualquiera de los siguientes bancos:
Scotiabank
NOM`s.
Inverlat; o Bancomer; solicitando lnea de captura para realizar el depsito.
Verificacin Peridica: La verificacin que, una vez concluida la
As tambin, utilizando el servicio Calibracin en lnea a travs de
internet.
vigencia de la inicial, se debe realizar en los intervalos de tiempo que
determine la Secretara de Economa, respecto de las propiedades de
funcionamiento y uso
de los instrumentos de medicin, para determinar si operan de acuerdo con las Importante: Cuando por alguna causa imputable al solicitante
del servicio,
NOM`s.
tales como:
Verificacin Extraordinaria: La verificacin que no siendo inicial o 1. Haber proporcionado errneamente el domicilio del
establecimiento en peridica, se realiza respecto de las propiedades de funcionamiento y uso de los
donde se encuentra el(los)
instrumento(s) de medicin, o bien, cuando el instrumentos de medicin, cuando lo soliciten los usuarios de los mismos,
instrumento se
encuentre en domicilio diferente al sealado por el usuario. cuando dichos instrumentos pierdan la condicin de instrumento verificado o 2.
Haber presentado datos incorrectos relacionados con la identificacin y cuando as lo determine la autoridad competente.
caractersticas
del instrumento de medicin a verificar, y
3.
Que el instrumento de medicin a presente fallas mecnicas o
elctricas en su funcionamiento durante la verificacin que impida el ajuste por el personal b) Indique el comprobante de pago anexo a la
solicitud. de la Procuradura.
La Profeco tendr por atendida la peticin del solicitante, quin, en caso de
Marque con una X, el tipo de comprobante de pago anexo. requerirlo, podr tramitar una nueva solicitud de verificacin para ajuste por
calibracin de instrumento de medicin, realizando el pago correspondiente.
4.
DATOS DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIN.
Nmero que identifica el tipo de instrumento. Anote el nmero con que se
identifica el tipo de instrumento de acuerdo a la lista que se encuentra a la
izquierda de estos datos.
Marca. Anote la marca del instrumento de medicin.