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1. Nmero
2. Fecha
DD
3. Clase
a
Reporte Inicial
MM
AAAA
MM
AAAA
SECCION II
7. Ente Supervisor
UIF-Per
SECCION III
Provincia
Distrito
Personas Naturales
Personas Jurdicas
PERSONAS NATURALES
15. Apellido Paterno
19. Nacionalidad
17. Nombres
24. Pas
SI
20.a. El reportado es
un PEP?
NO
25. Departamento
(dd/mm/aaaa)
22. N de documento
26. Provincia
27. Distrito
28. Urbanizacin/sector/AA.HH
Domicilio:
29. Via
30. Nombre de la va
38. Condicin de su
actividad econmica
31. Nmero
Datos Cnyuge
Conviviente
32.
Telefonos
Dependiente
N/A
Telf1
Telf 2
Telf3
37. Nombres
40.
Moneda
Ingreso
promedio
aproximad
Monto
o mensual
43. Partida Electrnica:
45. En caso de existir reportes anteriores sobre la misma persona natural u otras personas relacionadas al presente reporte, indicar:
c Enviado a
d Informacin relevante
PERSONAS JURIDICAS
46. Denominacin o razn social
54. Distrito
55. Urbanizacin/sector/AA.HH
Inscripcin en SUNARP
51. Pas
52. Departamento
53. Provincia
Domicilio:
56. Via
57. Nombre de la va
58. Nmero
60. Indicar los ingresos declarados en su ltima Declaracin Jurada Anual del Impuesto a
la Renta
Moneda
59.
Telefonos
Telf.1
Monto
62. En caso de existir reportes anteriores sobre la misma persona jurdica o relacionados al ROS, indicar:
Telf.2
c Enviado a
dd/mm/aaaa
d Informacin relevante
Pgina 1
Telf.3
Pgina 2
3
INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
63. Apellido Paterno
67. Nacionalidad
65. Nombres
(dd/mm/aaaa)
70. N de documento
72. Pas
73. Departamento
74. Provincia
75. Distrito
76. Urbanizacin/sector/AA.HH
Domicilio:
77. Via
78. Nombre de la va
79. Nmero
Datos Cnyuge
Conviviente
80.
Telefonos
Telf.1
Telf.2
Telf.3
85. Nombres
86. Relacin de la persona natural y/o jurdica reportada con el sujeto obligado que comunica la operacin
a
Cliente
Empleado
Participacionista
Director
Accionista
Otro
Si
Retiro voluntario
No
Decisin de la Institucin
SECCION IV
89. Monto total involucrado en la operacin
Suspensin
Monto
Internacional
Especifique el (los)pas(es):
[Marque con un aspa (x) los productos o servicios utilizados en la operacin sospechosa]
b. Prstamo(s)
c. Empeo(s)
s. Compraventa de Inmueble(s)
d. Compraventa de divisas
t. Construccin
e. Comercio de antigedades
u. Habilitacin Urbana
f. Comercio de monedas
v. Otro (especifique)
N Cdigo
Moneda
Monto
94. Indicar informacin o documentacin complementaria que se remite como sustento del presente reporte (mencionar cada uno por separado).
SECCION V
Descripcin de la operacin sospechosa
95. Esta seccin del reporte es crtica. El cuidado con el cual se describan las operaciones sospechosas determinar que sta pueda ser claramente entendida, o no.
Por tal razn, considere las siguientes instrucciones en la descripcin que proporcione. Si es necesario, contine en un duplicado de esta hoja.
a. Describa los hechos cronolgicamente, de manera organizada, clara y completa.
b. Explique la forma en que se relacionan las personas que intervienen en la operacin.
c. Describa cmo se relacionan los productos o servicios utilizados en la operacin.
d. Mencione las caractersticas de la operacin o consideraciones por las cuales se le calific como operacin sospechosa (seales de alerta y tipologas, de ser el caso).
e. Indique si el sujeto obligado ha recibido de las personas involucradas alguna explicacin o justificacin respecto de la operacin sospechosa y, si sta fue verbal o escrita, a requerimiento de la propia institucin, si fue denegada, etc.
f. Indique si la operacin sospechosa es un evento aislado o se relaciona con otras operaciones reportadas previamente y/o con otros clientes del sujeto obligado que reporta.
g. No omita ninguna informacin que conozca de la operacin o de las personas relacionadas. En caso que algn dato haya sido excludo del reporte indquelo y por qu.
h. Si est corrigiendo o complementando una comunicacin remitida previamente, describa los cambios y/o adiciones que se estn realizando.
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4
i. Mencione las fuentes y/o bases de datos consultadas en aplicacin de sus polticas de conocimiento cliente que hayan coadyuvado a calificar la(s) operacin(es) como sospechosa(s). Ejemplos: RENIEC, SUNAT, SUNARP,
Centrales de Riesgo, medios periodsticos, solicitudes del levantamiento del secreto bancario recibidas, etc.
El presente reporte se realiza de conformidad con lo dispuesto en la Ley N 27693, Ley que crea la Unidad de Inteligencia Financiera (UIF-Per), su Reglamento, aprobado por D.S. N 018-2006-JUS y dems normas aplicables.
El reporte es reservado entre los sujetos obligados y la SBS a travs de la UIF-Per.
Sector Econmico
Actividad Econmica
SECCION VI
GRUPO
97. Seales de Alerta
a. Del reportado
b. De la operacin
El presente formulario debe ser utilizado por los sujetos obligados sealados en la Resolucin SBS N 486-2008 y modificatorias que aprueba la Norma para la Prevencin del Lavado de Activos y del Financiamiento del Terrorismo,
de aplicacin general a los sujetos obligados a informar que carecen de organismos supervisores
INFORMACIN GENERAL
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GUIAS PARA EL LLENADO DEL REPORTE
Seccin III. Informacin de la (s) persona (s) relacionada (s) con la operacin sospechosa
PERSONAS NATURALES
Numeral 14
Indique el nmero de personas naturales y/o jurdicas que intervienen en la operacin y que debern ser detalladas en presente reporte.
Utilice copias adicionales de la Seccin III, si fuera el caso.
Numeral 15 al 20
Indique el apellido paterno, materno, nombres, fecha de nacimiento y nacionalidad de la persona natural que interviene en la operacin sospechosa, tal como aparece en su documento de identidad,
as como su profesin u ocupacin. Si hay ms de una persona natural relacionada con la operacin, proporcione la informacin en copias adicionales de la Seccin III.
Numeral 20.a
Si el reportado es una Persona Polticamente Expuesta - PEP, se debar marcar la opcin SI. En caso contrario, NO
Numeral 21
Indique el tipo de documento con el que se identific la persona natural reportada. Utilizar Tabla de Documento de Identidad.
Numeral 22
Indique el nmero del documento de identidad presentado. Si este incluye letras u otro smbolo, tambin considerarlo
Numeral 23
Si la persona natural reportada se identific con un documento extranjero, indicar el pas que emite el documento.
Numeral 24 al 31
Indique las especificaciones referidas al domicilio. Para la casilla 29, utilizar Tabla de Vas. Si este la direccin hace referencia a Manzana (Mz) o Lote (Lt), consignar esta informacin en la casilla 31.
Numeral 32
Indique el (los) nmero(s) telefnico(s) que la persona reportada hubiera registrado. Considerar cdigos de provincia o de pas, de ser el caso.
Numeral 33
Indique el correo electrnico
Numeral 34
Indique el estado civil del reportado. Utilizar la Tabla de Estado Civil
Numeral 35 al 37
De ser casado o conviviente, indique el apellido paterno, materno y nombres de la pareja.
Numeral 38
Seleccione si la persona reportada es econmicamente dependiente, independiente o no aplica si fuera el caso. Se puede seleccionar ms de una opcin.
Numeral 39
En caso de ser dependiente, deber consignar el nombre del empleador.
Numeral 40 y 41
Indique el ingreso promedio mensual declarado (Utilizar la Tabla de Monedas) y el telfono de la oficina si lo hubiera registrado.
Numeral 42
Indique la condicin de la persona reportada al momento de participar en la operacin reportada. Utilizar Tabla de Condicin de Participacin.
Numeral 43 y 44
Si la persona reportada tiene la condicin de apoderada, indique el nmero de partida electrnica y la sede de su inscripcin en la Superintendencia de Registros Pblicos.
Numeral 45
En caso que la persona tuviera algn tipo de relacin con otros reportes, indique el nmero de correlacin interna del sujeto obligado, la fecha y a que autoridad fue enviado (Ministerio Pblico o UIF-Per)
PERSONAS JURIDICAS
Numeral 46
Numeral 47 y 48
Numeral 49 y 50
Numeral 51 al 59
Numeral 60
Numeral 61 y 62
Numeral 63 al 85
Numeral 86
Numeral 87
Numeral 88
Indique la denominacin o razn social de la persona jurdica que interviene en la operacin sospechosa. En caso se conozcan nombres alternativos empleados por la persona jurdica, indquelos.
Si hay ms de una persona jurdica relacionada con la operacin, proporcione la informacin en copias adicionales de la Seccin III.
Indique la informacin correspondiente para cada celda con respecto a la persona jurdica relacionada con la operacin sospechosa.
Indique el nmero de partida electrnica y la sede de su inscripcin en la Superintendencia de Registros Pblicos.
Considerar las mismas instrucciones que los Numerales del 24 al 32 respectivamente.
Indique el monto de ingresos consignado en su ltima Declaracin Jurada Anual de Impuesto a la Renta, presentada a la SUNAT. Utilizar la Tabla de Monedas.
Considerar las mismas instrucciones que los Numerales del 42 y 45 respectivamente.
Considerar las mismas instrucciones que los Numerales del 15 al 32 respectivamente.
Indique la relacin de las personas involucradas en la operacin sospechosa, con el sujeto obligado que realiza el reporte.
Indique si la relacin del sujeto obligado reportante con las personas antes mencionadas contina o finaliz.
En este caso, especifique si fue por retiro voluntario, decisin del sujeto obligado o por suspensin, y la fecha en que esto tuvo lugar.
Numeral 6
Tabla de Delitos Precedentes
Corrupcin de Funcionarios
Defraudacin de Rentas de Aduanas/Contrabando
Defraudacin Tributaria
Delitos contra el Patrimonio Cultural
Delitos contra los Derechos Intelectuales
Estafa / Fraude
Fraude en la Administracin de Personas Jurdicas
Ninguno
Proxenetismo
Secuestro
Sicariato
Terrorismo (Financiamiento del)
Trafico de Migrantes
Trfico Ilcito de Armas
Trfico Ilcito de Drogas
Trfico de Insumos Qumicos para favorecer el TID
Trata de Personas
Otros (sealar)
No conoce el delito precedente
Numeral 8
Numeral 34 y 82
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Tabla de Estado
Civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Concubino
Conviviente
Otros (sealar)
Numeral 29, 56 y 77
Tabla de Vas
Alameda
Avenida
Block
Calle
Carretera
Jiron
Malecon
Ovalo
Parque
Pasaje
Plaza
Prolongacin
Numeral 42 y 61
Tabla de Condicin de
Participacin
Afiliado
Asegurado
Asociado
Apoderado
Beneficiario
Comprador
Depositante
Exportador
Importador
Mancmuno
Ordenante
Poderdante
Representante Legal
Titular
Vendedor
Adjudicatario
Donante
Donatario
Propietario
Otros (sealar)
TABLAS
Numeral 21 y 69
Tabla de Documentos de Identificacin
Numeral 96
Tabla de Sectores y Actividades Econmicas
Actividad Econmica
Agrcola
Pecuario
Agropecuario
Silvicultura (extraccin de madera)
Pesca
Pesca
Minera
Minera e
Hidrocarburos y/o similares
Hidrocarburos
Conservas y Productos de Pescado
Refinacin de Petrleo
Manufactura Productos Crnicos
Procesadores de
Azcar
Recursos Primarios
Arroz
Otras Industrias Primarias
Alimentos, Bebidas y Tabaco
Textil, Cuero y Calzado
Transformacin de la Madera
Industrias del Papel, Imprenta y Reproduccin de Grabaciones
Manufactura - Industria Productos Qumicos, Caucho y Plstico
Minerales no Metlicos
No Primaria
Productos Metlicos, Maquinaria e Equipo
Industria del Hierro y Acero
Reciclaje
Otras Industrias
Generacin de Energa Elctrica y Agua
Restaurantes
Hoteles, Hostales y Alojamientos
Casinos, Tragamonedas, Loteras, Juegos de Azar y/o similares
Transportes
Almacenamiento
Telecomunicaciones y Correos
Intermediacin Financiera
Servicios
Compra y Venta de divisas
Administracin Pblica, Defensa y Seguridad Social (PEPS)
Enseanza
Salud
Informtica
Asesoramiento, Consultora e Investigacin y Desarrollo
Otros Servicios
Construccin
Inmobiliaria
Construccin
Alquiler de Maquinaria
Comercio Automotriz
Comercio de Arroz
Comercio al por mayor
Comercio
Comercio al por menor
Otros Comercios
Actividades de Asociaciones
Asociaciones y
ONG
Organizaciones
Extraterritoriales
Organizaciones y Organos Extraterritoriales
No identificado
No identificado
Sector
Carnet de Extranjera
Carnet de Identidad
Cdula de Ciudadana
Cdula Diplomtica de Identidad
Documento Nacional de Identidad
Pasaporte
Registro nico de Contribuyentes-RUC
Otros (sealar)
Numeral 98
Tabla de Tipologas
Exportacin Ficticia de servicios
Exportacin o Importacin Ficticia de bienes o mercanca sobrevalorada
Inversin extranjera ficticia en una empresa local
Arbitraje cambiario internacional mediante transporte de dinero ilcito.
Transferencias fraccionadas de dinero ilcito a travs de giros internacionales.
Uso de intermediarios financieros informales
Utilizacin de empresas de fachada
Productos financieros y de inversin susceptibles de ser usados para operaciones de lavado de activos
Utilizacin de productos de compaas de seguros.
Utilizacin de fondos ilcitos para disminuir el endeudamiento o capitalizar empresas legitimas.
Compra de premios
Declaracin de un premio ficticio obtenido en el exterior, para el ingreso a un pas local de dinero ilcito.
Transporte fsico de dinero ilcito para conversin de moneda.
Uso de Identidades Falsas, Documentos o Testaferros
Utilizacin de personas para realizar operaciones financieras por encargo - Pitufeo
Utilizacin de persona jurdica sin fin de lucro para el lavado de dinero o financiar terrorismo
Uso de Sistemas Piramidales.
No identificada.
Otros (sealar)
TABLAS
Numeral 97
Grupo I Informacin
I-1
El cliente se niega a proporcionar la informacin solicitada, presenta identificaciones inconsistentes, inusuales o de dudosa procedencia.
III-5
Compra o venta de divisas a nombre de terceros, intentando ocultar la identidad del cliente, ordenante o beneficiario real.
III-6
El cliente declara o registra la misma direccin y telfono que otras personas con las que tiene relacin o vnculo aparente
Otros (sealar)
I-2
Grupo II
Reputacin
Grupo III
Comportamiento
Que se tome conocimiento por los medios de difusin pblica u otro, segn sea el caso, que un cliente est siendo investigado o procesado por el delito de lavado de activos, delitos precedentes, el delito de financiamiento del
terrorismo y sus delitos conexos.
Otros (sealar)
I-3
El cliente presenta una inusual despreocupacin respecto de los riesgos que asume y/o las comisiones y costos que implica la operacin.
I-4
I-5
I-6
El cliente realiza constantemente operaciones y de manera inusual utiliza o pretende utilizar dinero en efectivo como nico medio de pago.
I-7
El cliente insiste en encontrarse con el personal del sujeto obligado en un lugar distinto al de la oficina, agencia o local del sujeto obligado para realizar una operacin comercial o financiera.
Otros (sealar)
Grupo IV
Trabajador
II-1
II-2
II-3
El estilo de vida del trabajador no corresponde a sus ingresos o existe un cambio notable e inesperado en su situacin econmica o en sus signos exteriores de riqueza sin justificacin aparente.
El trabajador utiliza su domicilio personal o de un tercero para recibir documentacin de los clientes del sujeto obligado.
Cualquier negocio realizado por el trabajador donde la identidad del beneficiario sea desconocida, contrariamente al procedimiento normal para el tipo de operacin de que se trata.
II-4
El trabajador tiene o insiste en tener reuniones con clientes del sujeto obligado en un lugar distinto al de la oficina, agencia o local del sujeto obligado o fuera del horario de laboral, sin justificacin alguna, para realizar una operacin
comercial o financiera.
II-5
El trabajador esta involucrado en organizaciones sin fines de lucro, tales como fundaciones, asociaciones, comits, ONG, entre otras, cuyos objetivos ha quedado debidamente demostrado se encuentran relacionados con la ideologa,
reclamos o demandas de una organizacin terrorista nacional y/o extranjera, siempre que ello sea debidamente demostrado.
II-6
Se comprueba que el trabajador no ha comunicado o ha ocultado al Oficial de Cumplimiento, informacin relativa al cambio en el comportamiento de algn cliente.
Otros (sealar)
Grupo I
Razonabilidad de la
operacin
III-4
IV-1
IV-2
IV-7
Aumento de las operaciones de compraventa de divisas de un cliente habitual que escapan al comn de operaciones que realiza.
Compras sucesivas de bienes inmuebles y transferencia de los mismos a diferentes personas mediante addenda y clusulas adicionales al contrato.
Compras masivas de bienes inmuebles, pese a que el saneamiento fsico legal est pendiente
Compra de un inmueble a bajo precio cuando su valor real es alto o viceversa.
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7
Grupo I
Razonabilidad de la
operacin
IV-10
IV-11
Habilitaciones Urbanas o Edificaciones con participacin de personas naturales que invierten ms del 10% del valor de la obra y solicitan no aparecer en la transaccin.
Habilitaciones Urbanas o Edificaciones con aportes de persona(s) jurdica(s) recientemente constituida y se convierte en inactiva o no habida tan pronto concluye la obra.
V-1
Compras sucesivas de vehculos, embarcaciones o aeronaves y transferencia casi inmediata a diferentes personas sin importar si las trnsferencias le significan una prdida con relacin al precio de la adquisicin.
V-2
VI-3
Grupo II - Monto
Grupo III
Localidad
Grupo IV - Uso de
Efectivo
III-1
Repetidas operaciones de cambio de divisas, por montos ligeramente inferiores al umbral para el registro de operaciones, que se producen en periodos de tiempo muy cercanos.
III-2
IV-3
IV-8
V-5
Solicitud de realizar operaciones en condiciones o valores que no guardan relacin con actividades o el perfil del cliente.
VI-1
Adjudicaciones sucesivas de una misma persona, por remate o subasta pblica, de bienes muebles e inmuebles
Otros (sealar)
IV-6
IV-12
IV-13
V-4
III-3
IV-4
IV-5
V-6
V-3
IV-9
VI-2
Otros (sealar)
Cambio inusual de grandes cantidades de divisas en efectivo de baja denominacin por billetes de alta denominacin.
El representante o intermediario realiza operaciones sustanciales en efectivo a nombre de clientes o fideicomisos cuyo perfil no concuerda con tales operaciones.
Compraventa de bienes muebles, inmuebles a favor de menores de edad.
Solicitud de dividir operaciones o dividir los pagos de las mismas, generalmente en efectivo.
Las operaciones representan pagos de sumas de dinero mayoritariamente en efectivo y no guardan relacin con la ocupacin que declara tener.
Solicitud de dividir operaciones o dividir los pagos de las mismas, generalmente en efectivo.
Pago en efectivo, de oblajes o montos de la adjudicacin que superan los tres mil quinientos y 00/100 Nuevos Soles, negndose a utilizar el sistema financiero
Otros (sealar)
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