MODULO DE ENTRENAMIENTO BASICO

PARA LA VIGILANCIA DE LA FIEBRE AMARILLA SELVATICA

AO 2004
- MANUAL DEL INSTRUCTOR Adaptacin realizada por: Julio Manuel Ruiz Olano MD., MGGSS
Mdico Epidemilogo

Oficina General de Epidemiologa

Red Nacional de Epidemiologa

Adapatado del curso realizado en Brasilia Brasil

Nuestro agradecimiento al:
Ministrio da Sade
Fundao Nacional de Salud
Centro Nacional de Epidemiologia
Coordenao Geral de Epidemiologia
Coordenao de Vigilncia de Doenas Tra nsmitidas Por Vetores y Antropozoonoses

MODULO DE ENTRENAMIENTO BSICO

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA FIEBRE AMARILLA SELVATICA
- MODULO DEL INSTRUCTOR -

BRASLIA, Febrero 2003.

Objetivos del entrenamiento bsico:

Al finalizar este entrenamiento, el alumno deber estar capacitado para:

1. Conducir una investigacin epidemiolgica de un caso sospechoso de fiebre amarilla

Comprender la diversidad de las formas clnicas.
Comprender la importancia de la notificacin oportuna.
Comprender la importancia de la implementacin oportuna de medidas de control.
2. Evaluar y preparar los servicios de salud para la atencin del paciente con fiebre
amarilla
Comprender la importancia de la hospitalizacin de los pacientes con fiebre amarilla.
Evaluar la capacidad de los servicios de salud para atender el paciente adecuada y
oportunamente.
3. Realizar el diagnstico epidemiolgico de fiebre amarilla:
Identificar situacin de epidemia de fiebre amarilla.
Evaluar la cobertura de vacunacin.
Evaluar la situacin del municipio en el mapa de riesgo.
Evaluar el riesgo de urbanizacin (infestacin por vectores urbanos).
4. Ejecutar acciones de control en situacin de epidemia de fiebre amarilla:
Analizar datos por persona, tiempo y lugar.
Orientar/implementar medidas de control adecuadamente.
Notificar/informar.
5. Evaluar el sistema de vigilancia de fiebre amarilla:
Elaborar indicadores para evaluar el funcionamiento del sistema de vigilancia de fiebre
amarilla.
Pblico al que est dirigido
Profesionales en el rea de salud de las Direcciones Regionales de Salud, que estan
involucrados en el rea de Vigilancia Epidemiolgica (VE), inmunizaciones y laboratorios y con

conocimientos bsicos de epidemiologa. El nmero adecuado de participantes para la aplicacin

de este mdulo de entrenamiento es de 30 a 40 personas.
Metodologa
El mdulo de entrenamiento debe ser desarrollado en grupos de 8 a 10 personas, con 1
instructor para cada grupo y con duracin mnima de 8 horas. Est constituido por 2 situaciones
clnico-epidemiolgicas distintas y 14 anexos que deben ser entregados a los alumnos durante el
entrenamiento.
La metodologa utilizada ser de estudio dirigido con discusiones en grupo. Para la composicin
de los grupos se debe agrupar los profesionales de la misma Direccin Regional de Salud y/o
sitio de trabajo.
Se debe elegir un relator para representar el grupo en la plenaria final.
Evaluacin
Al finalizar la aplicacin del mdulo de entrenamiento, se debe reservar 30 minutos para la
evaluacin del trabajo desarrollado y la presentacin de sugerencias del grupo para perfeccionar
el mdulo. Se preguntar si se considera alcanzados los objetivos establecidos en el inicio del
mismo, justificando sus impresiones. Los resultados de esta evaluacin debern ser presentados
por el relator y discutidos en reunin plenaria con todos los grupos.

SITUACIN 1
El da 10/02/04, D.L.A., sexo masculino, casado, 39 aos, mdico, acudi a la consulta del
Servicio de Emergencias del Hospital de Apoyo Tingo Mara de la ciudad del mismo nombre; por
presentar fiebre alta desde hace dos das, adems de dolor de cabeza intenso, mialgia, nauseas,
vmitos y dolor abdominal. Refiere que quince das antes haba viajado, acompaado de su
esposa, hacia la zona del Parque Nacional del Ro Abiseo, en el distrito de Huicungo de la
provincia de Mariscal Cceres, en el Departamento de San Martn. Permaneci en las afueras
(localidades de Filabotn y Chontali) de la ciudad de San Juan de Campanilla, capital del distrito
de Campanilla, debido a que las lluvias en la regin provocaron inundaciones y derrumbes,
impidiendo el paso del vehculo hacia la localidad del Gran Pajaten, en el distrito de Huicungo,
entrada del Parque Nacional mencionado. Escuch rumores de la ocurrencia de un brote de
dengue en la ciudad, que afectaba incluso a los huspedes del hotel (Oro Blanco Inn) donde se
hosped.
El da 03/02/04, logr llegar a la localidad de Gran Pajaten, donde se encontr con 3 parejas
amigas, provenientes de la ciudad de Lima, capital del distrito, provincia y departamento de Lima.
En los das 04, 05, 06 y 07 realizaron excursiones a la selva virgen de la Cordillera Azul y de la
Cuenca del Ro Abiseo, el da 08/02/04 viajaron a la ciudad de Tocache Nuevo, capital del
distrito y provincia de Tocache en el departamento de San Martn.
Este mismo da, empez a presentar fiebre y vmitos. Busc asistencia mdica, despus de
haber sido informado de la ocurrencia de casos autctonos de malaria en la regin. En la
Emergencia del Hospital de Tocache, fue tratado sintomticamente y le dieron de alta. Como no
hubo mejora del cuadro clnico, el paciente decidi volver a su casa en avioneta y consult a la
Emergencia del Hospital de Apoyo de Tingo Mara, ciudad donde trabajaba, siendo hospitalizado
para observacin. l inform que viajaba frecuentemente con amigos a esta regin del Parque
Nacional del Ro Abiseo, para disfrutar del turismo de aventura, donde permaneca entre 2 a 4
das.
Despus de un resultado de gota gruesa negativo para malaria, el mdico de la emergencia
sospech que podra ser dengue, solicit una muestra de sangre para aislamiento del virus y
notific al equipo de de vigilancia epidemiolgica (VE) de la Red de Servicio de Salud de Leoncio
Prado, con sede en la ciudad de Tingo Mara. El equipo de VE, fue a visitar al paciente en el

Hospital el da 12/02 y obtuvo la siguiente informacin:

Evolucin clnica:
12/02:
Paciente en regular estado general, presentando fiebre diaria y refiere dolor epigstrico. Al
examen fsico presenta ictericia (++/4+); PA: 100/60 mmHg; FC: 100 pulsaciones/min; hgado a 2
cm del reborde costal derecho (RCD).
Exmenes de laboratorio:
1. Hemograma:

Hb: 11 g/dl; Hto: 33%; Plaquetas: 212.000/mm3

Leucocitos: 4.600/mm3

Neutrfilos: 42%

Cayados: 3%

Segmentados: 39%

Eosinfilos: 3%

Basfilos: 1%

Linfocitos: 49%

Moncitos: 5%

2. Bioqumica:

Glicemia: 96mg/dL; K: 3,9mEq/l; Na: 130 mEq/l.

TGO: 1.530UI/l; TGP: 1.950UI/l.

BT: 4,4mg/dL; BD: 3,4mg/dL; BI: 1,0mg/dL.

Urea: 96mg/dL; Creatinina: 3,2mg/dL.

3. Otros:

Gota gruesa para malaria: negativa.

Macro aglutinacin para leptospirosis: negativa.

PREGUNTAS
1. Cules son las hiptesis diagnsticas que podran ser elaboradas para este caso?
Objetivo:

Reforzar la necesidad de que se utilice un planteamiento sindrmico en el manejo de

enfermedades que tienen caractersticas clnicas semejantes y de la importancia de la
informacin epidemiolgica.

Estrategias de capacitacin:

Entregar la Hoja 1 (Hoja 1: diagnstico de las enfermedades febriles icterohemorrgicas)

Discutir sobre la semejanza del cuadro clnico y de la imposibilidad de distincin entre las
mismas, y resaltar el valor del dato epidemiolgico.

Interrogar a los alumnos sobre otras informaciones epidemiolgicas importantes que

faltaran en la evalucin del paciente (ocurrencia de epizootias en la region, p.ej.).

Interrogar sobre cmo la VE podra obtener la informacin sobre epizootias.

Interrogar sobre la accin que debe ser tomada en caso de que la informacin sobre
epizootia sea positiva.

Respuesta:

Los alumnos debern preparar un listado con una serie de hiptesis diagnsticas
compatibles con la historia clnica y epidemiolgica presentada. Hiptesis posibles:
malaria, hepatitis virales, leptospirosis, FA, otras arbovirosis, sepsis, etc.

2. Qu otros exmenes seran esenciales para el conocimiento del diagnstico

etiolgico? Desde el punto de vista de la salud pblica, cul es la importancia de
establecer el diagnstico etiolgico en este caso?
Objetivo:

Bajo el enfoque de la salud individual, el diagnstico etiolgico es importante para

orientar el tratamiento, no obstante en este caso la conducta clnica no depender
exclusivamente de la confirmacin diagnstica, en funcin del tiempo de ejecucin de los
exmenes.

Bajo el enfoque de la salud pblica, en cambio, es prioritario establecer el diagnstico

etiolgico de determinadas enfermedades que tienen alto impacto epidemiolgico y
potencial epidmico, como es el caso de la FA y del dengue, en algunas circunstancias.

Estrategias de capacitacin:

Entregar la Hoja 2 (Hoja 2: diferenciacin por el laboratorio de las enfermedades febriles

hemorrgicas e icterohemorrgicas).

Preguntar si los alumnos elegiran algun examen como prioritario para la VE y por qu.

Respuesta:

Marcadores virales para hepatitis A y B.

2 muestra para leptospirosis (macro aglutinacin: tomar la muestra a partir del 7 dia del
inicio de los sntomas. La micro aglutinacin se debe realizar con dos muestras pareadas:
la primera muestra se toma a los 7 dias del inicio de los sntomas y la segunda entre la 3
y 4 semanas). Comentar que una muestra tomada antes del 7 dia del inicio de los
sntomas no descarta el caso sospechoso por leptospira y que el pico de respuesta
inmune ocurre despus del da 14 del inicio de los sntomas.

Serologa para FA y dengue (a partir del 6 da del inicio de los sntomas).

Investigacin de plasmodium (gota gruesa) para malaria.

Aislamiento viral de dengue, FA, otras arbovirosis (hasta el 5 da del inicio de los
sntomas).

Es importante establecer el diagnstico etiolgico en este caso en virtud de las acciones

de control que deben ser implementadas.

15/02: El paciente evolucion con discreta mejora de los sntomas, normalizacin de la

temperatura y estabilizacin de los signos vitales.
16/02: El paciente evolucion con recrudescencia del cuadro, presentando epistaxis, vmitos
negro y sangrado por los puntos de puncin venosa. Evolucion con insuficiencia hpatorrenal,
siendo transferido a Cuidados Intensivos. Se tom sangre para serologa de FA y pruebas de
funcin heptica.
17/02: El paciente fallece. El equipo de la VE solicit la necropsia, con la anuencia de la familia.
21/02: La VE recibi los resultados de los exmenes inespecficos (pruebas de funcin heptica),
de los exmenes especficos (para dengue y FA) y el resultado histopatolgico de la necropsia.
Adems, depur la investigacin epidemiolgica, obteniendo informacin adicionales.
a) Exmenes de laboratorio
1. Pruebas de funcin heptica:

AST (TGO): 12.000UI/l; ALT (TGP): 9.400UI/l; (comparar con los valores iniciales)

BT: 8,8mg/dL; BD: 5,8mg/dL; BI: 3,0mg/dL.

2. Histopatolgico: a la macroscopa, hgado aumentado de volumen, friable, de color

amarillento. A la microscopa, hepatocitos preservados a nivel de la vena centro lobulillar y del
espacio porta, con necrosis difusa medio zonal, necrosis hialina caracterizada por la presencia
de corpsculos de Councilman. Hipertrofia e hiperplasia de las clulas de Kupffer. Presencia de
focos hemorrgicos subcapsulares y parenquimatosos.
3. Aislamiento de virus para dengue: estaba siendo procesada.
4. Serologas:

Mac Elisa (IgM) para deng ue: positivo. (Considerar la posibilidad de infeccin leve o
subclnica reciente por dengue, hasta 60 das. Comentar que este examen fue solicitado en
la primera consulta, cuando el paciente todava no presentaba ictericia).

Marcadores virales para hepatitis A y B: anti-HAV IgM negativo; anti-HBc IgM negativo;
antiHBs positivo. (Significa que no hay enfermedad aguda. Recordar que el anticuerpo antiHAV IgM es especfico para Hepatitis A, aparece precozmente en la fase aguda de la
enfermedad y empieza a declinar despus de la 2a semana, despareciendo luego de 3
meses. Anti-HBc IgM es el primer anticuerpo detectado despus de la infeccin por el vrus
de la Hepatitis B, siendo el marcador serolgico ms importante para la caracterizacin de
la infecin aguda por HBV. Anti-HBs positivo indica que el paciente fue inmunizado contra
Hepatitis B).

Mac Elisa (IgM) para FA: positivo.

b) Otras informaciones:
1. La investigacin mostr que el paciente estaba vacunado contra heptatitis B pero no contra
FA. La esposa y los 3 hijos presentaron sus carnets de vacunacin confirmando haber sido
vacunados contra FA hace 2 aos.
2. Los ndices de infestacin domiciliario de Aedes aegypti en la ciudad de Tingo Mara variaban
del 0,5 al 9% con un ndice promedio de 4,8%. En Tocache Nuevo estaba alrededor del 3%. El
indice de infestacin domiciliario se calcula como el numero de casas positivas para criaderos de
Aedes aegypti sobre el total de casas investigadas multiplicado por 100.
3. La Vigilancia Epidemiologica del Hospital Nacional Dos de Mayo y de la Direccin de Salud de
Lima Ciudad, de la ciudad de Lima, inform que una de las parejas que viajaron juntas con el
paciente D.L.A no estaba vacunada contra FA y que el esposo haba presentado fiebre y
malestar durante el viaje. Se tomaron muestras de suero de ambos para exmenes de
laboratorio, que resultaron positivas para FA (deteccin de formas leves).

4. La Direccin Regional de Salud (DIRES) San Martn, inform que los guardabosques,
cazadores, turistas y residentes de la regin del Parque Nacional del Ro Abiseo; refieren haber
hallado, aproximadamente un mes antes, esqueletos de monos en la regin. Pero no encontr
casos sospechosos de FAS entre los habitantes locales. A inicios de 1995, se realiz una
campaa de vacunacin antiamarlica casa por casa debido a un extenso brote epidmico en la
cuenca del Ro Huallaga y sus afluentes (Mayo, Abiseo, Biavo), adems de una gran epizootia
en el rea del Parque Nacional mencionado.

5. En el da 25/02 el Laboratrio de Referencia comunic el resultado del aislamiento del virus en

la muestra de sangre del paciente D.L.A: negativo para dengue y positivo para FA.

PREGUNTAS
3. Qu acciones debera haber desencadenado la VE desde de la primera visita el 12/02,
considerando todas las hiptesis diagnsticas generadas?
Objetivo:
Independientemente de la enfermedad bajo vigilancia, las acciones de VE se basan en 4
pilares:

Detectar los casos (implica tambin en acciones que estn orientadas a establecer
adecuadamente el diagnstico).

Notificar/informar.

Identificar la poblacin a riesgo.

Orientar/implementar medidas de control.

Estrategias

Preguntar a los alumnos qu piensan sobre el objetivo de la VE, escribir en el tablero.

Despus de relacionar todas las sugerencias, categorizar las acciones en cada una de
las 4 directrices.

Complementar las respuestas.

Entregar la Hoja 3 (Hoja 3: ficha de investigacin epidemiolgica de FA), y la Hoja 4 (Hoja

4: instructivo para el llenado de la ficha de investigacin epidemiolgica de FA) y solicitar
a los alumnos que la diligencien.

Respuesta:

1. Detectar los casos

Profundizar la investigacin (informacin sobre contactos con ratones durante la

inundacin, picaduras de mosquitos, etc).

Investigar historia de vacunacin del paciente (FA y hepatitis B).

Investigar historia de transfusin sangunea (hepatitis B y C).

Investigar los tipos de alimentos consumidos durante el viaje (hepatitis A).

Investigar contacto con aguas de inundaciones, cloacas y basuras en reas con

presencia de roedores (leptospirosis).

Investigar contacto con personas enfermas (enfermedad de transmisin por contato

persona a persona).

Investigar si existen relatos de epizootias recientes en las proximidades.

Evaluar los ndices de infestacin por Ae. aegypti en la localidad y proximidades (FA,
dengue).

Averiguar si hay aumento de casos de sndrome febril agudo y/o ictrico sin causa
definida en las proximidades, a travs de la bsqueda en los registros de atencin mdica
en los servicios de salud e interrogando directamente a las personas de la comunidad.

Si no se hubieran tomado las muestras asegurar la recoleccin adecuada de las

muestras para confirmacin laboratorial.

Si ya se tomaron las muestras agilizar la confirmacin del diagnstico.

2. Notificar e Informar

notificar la sospecha ms fuerte (utilizar la ficha de investigacin epidemiolgica).

Entregar la Hoja 3 (Hoja 3: ficha de investigacin epidemiolgica de FA) y Hoja 4 (Hoja 4:
instructivo de llenado de la ficha de investigacin epidemiolgica de FA). Llenar la ficha
de investigacin con los datos disponibles hasta el momento. Subrayar la importancia del
llenado de los datos desde el inicio de los sntomas, historia de viajes hacia reas de
bosques y cierre del caso, entre otras.

En el caso de la FA, por ser una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario

Internacional, debe ser notificada al nvel central en 24 horas. Por lo tanto, utilizar la va
ms rpida (telfono, fax, e-mail) para notificar los casos a los niveles jerrquicos
superiores.

Garantizar la comunicacin permanente entre la vigilancia y el programa ampliado de

inmunizaciones .

Educacin en salud permanente para la poblacin de riesgo sobre las formas de

transmisin de la enfermedad, sntomas y medidas de prevencin y control (leptospirosis,
dengue, hepatitis, FA).

3. Identificar poblacin a riesgo

Evaluar la cobertura de vacunacin en todas las localidades frecuentadas por el caso

sospechoso y en los municipios vecinos (FA).

Establecer un mapa del rea de riesgo y detectar poblaciones a riesgo, basado en la

presencia de epizootias recientes casos en humanos bajas coberturas vacunales o
altos ndices de infestacin por vectores, entre otros (FA).

Identificar la situacin de saneamiento bsico del rea (leptospirosis, hepatitis A);

Investigar contactos del caso sospechoso, con toma adecuada de muestras segn como
est indicado.

4. Orientar/implementar medidas de control

Realizar la vacunacin de bloqueo de los no inmunes en los lugares probables de

infeccin, con el objetivo de alcanzar la meta del 100% de cobertura de vacunacin (FA).

Si el caso sospechoso frecuent localidades urbanas durante el perodo de viremia (3 a 4

das del inicio de los sntomas), investigar los ndices de infestacin por Ae. aegypti en
cada localidad . Si el ndice de Infestacin Predial es mayor que el 5%, realizar
vacunacin de bloqueo en un radio de 800m e intensificar las acciones de reduccin de la
poblacin de vectores (dengue, FA).

Intensificar acciones de control de vectores en el rea alrededor del caso sospechoso

(dengue).

Identificar contactos y realizar inmunoprofilaxis de los susceptibles (hepatitis A y B).

Tomar medidas de mejoras sanitarias (destino adecuado y colecta de la basura, red de

abastecimiento de agua, limpieza de quebradas, terrenos baldios y canales de desague a
cielo abierto); desratizacin del rea (leptospirosis).

Consideraciones finales:

Explicar que la FA hace parte de un conjunto de enfermedades con caractersticas

clnicas semejantes y la importancia del planteamiento sindrmico para el diagnstico de
estas enfermedades.

Recordar que, debido al potencial epidmico de la FA, es importante implementar

medidas de control lo ms urgente posible, an sin la confirmacin diagnstica.

Preguntar a los alumnos: por qu no sucedieron otros casos? Explicar que este es un
ejemplo de investigacin epidemiolgica de un caso ocurrido en rea endmica.

Alerta para abordaje a los pacientes graves con enfermedad de inicio sbito icterofebril y
hemorrgica. Estos casos deben ser notificados inmediatamente a la Oficina de VE de la
Red de SS por los hospitales que prestaron la atencin. La Oficina de VE de la Red de
SS distrital debe comunicar a epidemiologia Regional. Es necesario seguir el caso y
realizar la investigacin epidemiolgica lo mas rpido posible, con la finalidad de obtener
lo mximo de informacin que pueda apoyar el diagnstico. En caso de muertes sin
diagnstico, tomar material de tejido, conforme a la orientacin para la realizacin de
examen anatomo-patolgico.

La informacin sobre el estado de vacunacin es fundamental para la evaluacin de un

caso sospechoso de FA. Si el paciente fue vacunado contra FA hace ms de 10 das l
cuenta con la proteccin contra la enfermedad y el diagnstico probable ser otro. Si la
historia de vacuna es inferior a 10 das, comunicar inmediatamente al nivel operativo
nivel regional nivel central o nacional. Puede que se trate de un ESAVI. Se debe
asegurar la toma de muestra a estos pacientes. Comentar que el Programa Nacional de
Inmunizaciones cuenta con un protocolo especial para evaluacin y seguimiento de estos
casos.

SITUACIN 2
El equipo de VE de la Red de Servicios de Salud del distrito de Nauta, capital de la provincia de
Loreto en el departamento del mismo nombre, recibi en el 23/01/2004 la notificacin de un caso
sospechoso de FA, que muri en el Centro de Salud del distrito. La investigacin epidemiolgica,
desencadenada rpidamente, evidenci que el caso era autctono, debido que el paciente no
tena historia de desplazamiento hacia afuera de la jurisdiccin del distrito de Nauta, en los
ltimos 15 das. En este periodo estuvo trabajando en la deforestacin de una rea rural, a las
afueras de la ciudad (jurisdiccin de la localidad de Payorote), destinada al cultivo de la frutales,
maz, arroz, frijol y yuca. La confirmacin posterior del caso llev al equipo mdico del Centro de
Salud a sospechar de FA en otros dos pacientes que murieron por enfermedad hemorrgica sin
causa definida. Ambas muertes ocurrieron en el mismo establecimiento de salud y durante el
mismo mes que el caso sospechoso. Otros casos sospechosos fueron notificados por las Redes
de Servicios de Salud de los distritos de San Juan Bautista, Fernando Lores de las provincia de
Maynas, y Saquena de la provincia Requena.

Estas tres provincias estn localizados en las regiones central (Loreto), sur (Requena) y este
(Maynas) del departamento de Loreto, son separadas por la confluencia de los Ros Naran y
Ucayali para formar el Ro Amazonas; es una zona donde nunca se han presentado casos de FA
humana ni se han detectado epizootias. Estn situadas a aproximadamente a 20 kms de un rea
colindante con ellas (la localidad de Vista Alegre, en el distrito de Saquena) donde se han
notificado epizootias ocasionalmente. Son reas pertenecientes a la Regin Amaznica Tropical
u Omagua o Selva Baja, ubicadas entre los 50 y 800 msnm., con una temperatura media entre
25 y 26 C, con precipitaciones pluviales que van desde 2000 a 3400 mm., comprende la
Reserva Natural del Pacaya Samiria, lugar poco explorado por el hombre. La principal actividad
econmica de estos distritos es la agricultura. Segn la Direccin Regional de Salud Loreto, la
cobertura de vacunacin para FA en estos distritos es de 12% en la zona rural y de 35% en la
zona urbana (datos administrativos considerando cobertura como dosis administradas /
poblacin residente). Los ndices de infestacin domiciliaria por Ae. aegypti varan entre 7% y
13%.
Usted, como el epidemilogo y coordinador del equipo de VE de la Direccin Regional de Salud
Loreto, tiene el rol de ayudar a organizar el sistema de salud para atender este problema de
salud pblica.

PREGUNTAS
1. Haga un diagnstico epidemiolgico de la situacin.
Concepto:

Organizar el sistema de VE en situacin de epidemia de FA;

Estrategias de capacitacin:

Entregar la Hoja 5 (Hoja 5: Mapa de Loreto, con la localizacin de los distritos afectados y
su relacin con el rea de transmisin enzotica).

Comentar sobre la magnitud del problema y la capacidad instalada para hacerle frente,
discutiendo sobre la necesidad de crear un comit. El comit deber reunirse diariamente
para la toma de decisiones, evaluacin de los datos, documentacin y divulgacin tcnica
de la informacin al equipo de salud sobre la epidemia. Toca al comit garantizar que los
insumos necesarios (vacunas, material de laboratorio, vehculos etc) sean suministrados
adecuadamente. Debe tambin establecer flujos (atencin mdica, muestras de
especmenes biolgicos etc). Es responsabilidad del comit elaborar notas diarias para
los medios de comunicacin y nombrar un vocero oficial (Secretario de Salud u otra
autoridad del equipo de salud).
El comit estar conformado por representantes de las instituciones de salud
involucradas.

Director General de la Direccin regional de Salud

Otras autoridades polticas locales

Director Ejecutivo de Epidemiologa y/o el Co ordinador de vigilancia epidemiolgica

Coordinador de programa de inmunizaciones

Personal de vigilancia ambiental

Personal de vigilancia sanitaria

Laboratorio Regional y/o redes o microrredes

Personal de comunicacin y educacin

Identificar otros posibles actores e invitarlos a participar en el comit

Preguntar a los alumnos cual es la diferencia entre esta situacin y la anterior: pedirles
que comparen las coberturas de vacunacin y las tasas de infestacin por Aedes aegypti.

Respuesta:
Se trata de una epidemia de FA en rea libre de circulacin de FA.

2. En una recoleccin rpida de informacin, usted obtuvo los datos presentados en la

planilla de la Hoja 6. Entregar Hoja 6 (Hoja 6: planilla de casos sospechosos de FA).
Cul es la tasa de letalidad observada? Qu significa esta tasa? Qu
recomendaciones hara?
Objetivo:

Necesidad de deteccin de todos los casos (sintomticos y oligosintomticos) debido a la

importancia epidemiolgica de todas las formas de la enfermedad y alta letalidad de las
formas graves.

Estrategias de capacitacin:

Entregar Hoja 7 (Hoja 7: pirmide de las formas clinicas de la FA);

Calcular el porcentaje de letalidad (nmero de muertos/total de casos X 100)

Recordar la pirmide con las formas clnicas de la FA.

Mostrar la caracterizacin clnica de un brote de FA en 1972 en Gois, Brasil. Entregar

Hoja 8 (Hoja 8: Distribucin porcentual de sntomas de FA en un brote de Gois, Brasil,
1972).

Preguntar por qu es importante hacer el diagnstico de todas las formas de la

enfermedad.

Respuesta:

La tasa de letalidad es de 70%.

Esta alta tasa de letalidad (la letalidad esperada es de 5 a 10%) demuestra que los casos
ms leves no estan siendo dagnosticados.

Recomendacciones: importancia de detectar todos los casos inclusive los

oligosintomticos.

3. Que haria usted para detectar otros casos en la regin? Cual es la definicin de caso
que debe ser utilizada en esta situacin?
Objetivo:

Importancia de poder detectar el mayor nmero de casos possibles

Importancia de mejorar la sensibilidad del sistema de vigilancia utilizando el abordaje

sindrmico en la deteccin de casos durante la epidemia .

Necesidad de aplicar la definicin de caso utilizada en epidemias de manera sistemtica

en la bsqueda activa.

Importancia de la bsqueda activa y discusin de lugares donde se debe realizar.

Estrategias de capacitacin:

Induzca a que los alumnos a travs del uso de la piramide comprendan el concepto
de sensibilidad (entre ms cerca a la base de la piramide mayor sensibilidad).

Preguntar a los alumnos cual es la definicion de caso a usar.

Pedir a los alumnos que elaboren estrategias para la deteccin de casos.

Respuesta:

La definicin de caso a utilizar es: paciente con cuadro febril agudo (menos de 7 dias)
procedente de rea con circulacin viral (epizootias, caso humano confirmado o
aislamiento viral en vectores).

Orientar la definicin de caso en todos los servicios de salud.

Es importante averiguar y registrar el estado vacunal del caso sospechoso (vacunado

con carnet, vacunado sin carnet y no vacunado).

Realizar la bsqueda activa alrededor de las localidades probables de infeccin,

tomando una muestra de suero de todos aquellos que no tengan antecedentes de
vacuna contra FA;

Hacer bsqueda activa de casos sospechosos en todos los servicios de salud de la

localidad y localidades vecinas o de referencia (busqueda de otros diagnsticos:
hepatitis, leptospira etc) .

Instituir la notificacin negativa los servicios de salud deben reportar diariamente a

la coordinacin, aun cuando no hayan tenido ningn caso sospechoso .

4. En que momento y a quien deberan ser notificados los casos?

Concepto:

Notificacin de caso sospechoso y caso confirmado.

Oportunidad de notificacin.

Importancia de la notificacin precoz y cierre del caso.

Sistema Nacional de Vigilancia y Reglamento Sanitario Internacional.

Estrategias

Preguntar a los alumnos cual es la importancia de la notificacin inmediata: comentar

sobre el alto potencial epidemico de la FA y su capacidad de diseminacin en una
poblacin suceptible.

Reforzar que los datos analizados seran transmitidos a otros niveles jerrquicos y
organismos internacionales.

Respuesta:

Por ser una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional que exige la
adopcin imediata de medidas de proteccin indiviudal y colectiva, la notificacin
debe ser inmediata para todos los cas os sopechosos y a medida que son
investigados debern ser confirmados o descartados realizando el cierre de los
mismos en el sistema. La notificacin internacional es obligatoria e inmediata segn
el Artculo 30. 1 del Reglamento Sanitario Internacional: Las autoridadades
sanitarias enviarn a la Organizacin Mundial de la Salud por telegrama o por telex,
en un plazo de 24 horas, la notificacin oportuna, sobre la ocurrencia en su territorio
de un caso de una enfermedad objeto de reglamentacin. La notificacin del rea
infectada ser enviada en las 24 horas siguientes.

El flujo de la notificacin debe ser el mismo ya establecido para las demas

enfermedades de notificacin obligatoria. Unidad Notificante Loca (EE.SS)
SS (distrital y/o provinciasl)

Direccin Regional de Salud (DIRES)

Salud (Oficina General de Epidemiologa)

Red de

Ministerio de

OPS/OMS

5. Como organizara la vacunacin de modo que pueda obtener coberturas adecuadas

para detener la evolucin de la epidemia?
Concepto:

Identificar poblacin a riesgo para orientar la vacunacin, a travs de la organizacin de

los datos por persona, lugar y tiempo.

Estrategias de capacitacin:

Entregar Hoja 9 (Hoja 9 curva epidmica y distribucin de la poblacin por sexo y rango
de edad de los casos de FA en los muncipios afectados) y hoja 10 (Hoja 10 - Mapa de la
regin afectada por FA en Asis ) para analizar la distribucin espacial de los casos de FA.

Pedir a los alumnos que construyan la curva epidmica en la Hoja 9 (utilizar la fecha del
inicio de los sntomas y hacer la curva por semana epidemiolgica); entregar la Hoja 11
(Hoja 11: calendario epidemiolgico 2001).

Preguntar sobre la importancia de organizar los datos por tiempo (para evaluar si la
epidemia est en expansin y el impacto de las medidas de control).

Calcular Media y Mediana de edad de los casos sospechosos y tasas de ataque por
rango de edad y sexo.

Media = suma de la edad de todos los casos/numero total de casos. La media de

edad de la muestra es de 27,6 aos (552/20);

Mediana = valor que divide la muestra en 2 mitades iguales (percentl 50). Pedir a los
alumnos que organicen los valores de edad en orden ascendente. Una vez que hay
30 observaciones, el valor de la Mediana est entre la dcima y la dcima primera
observacin, (29 + 30)/2 = 29,5 aos; (12-13-16-18-23-23-24-25-26-29-30-30-31-3232-33-33-35-42-45); explicar la importancia de calcular medidas de tendencia central
(Media, Moda y Mediana) y cual es la mejor opcin de uso en las diferentes
situaciones, es decir: en las distribuciones normales (curva de Gauss) la mejor
medida es la Media, entre tanto en aquellas distribuciones en las que se observan
valores extremos, el uso de la Mediana es ms adecuado. El clculo de las dos
medidas en este ejercicio tiene el propsito de recordar conceptos bsicos de
bioestadstica.

Calcular la tasa de incidencia por mil habitantes, por rango de edad y sexo.
(n de casos ocurridos en el rango de edad/total de individuos del rango de edad)
x 1.000 = tasa de incidencia por 1.000 habitantes.
Utilizar la misma frmula para el clculo de la tasa de incidencia por sexo.
Tambin se pueden calcular tasas de incidencia con diferentes bases
poblacionales en el denominador (100, 1.000, 10.000, 100.000 habitantes, etc.).

Preguntar sobre la importancia de organizar los datos por persona (para identificar grupos
donde la vacunacin debe ser intensificada, grupos ms afectados, etc.);

Preguntar cul fue el rango de edad y sexo con mayor tasa de incidencia (la tasa de
incidencia fue mayor entre adultos jvenes del sexo masculino). Discutir las posibles
razones de esta observacin (mayor exposicin) y estrategias de control direccionadas a
estos grupos.

Solicitar a los alumnos que distribuyan los casos espacialmente en el mapa, por fecha de
inicio de los sntomas y por localidad de infeccin (utilizar Hojas 6: planilla de casos
sospechosos y hoja 10: croquis de la regin afectada).

Preguntar sobre la importancia de organizar datos por espacio (para entender patrones
de dispersin viral y orientar reas prioritarias para vacunacin).

Preguntar qu otras informaciones pueden ser includas en el mapa (epizootias, servicios

de salud, cobertura de vacunacin, cursos de agua, etc.). Entregar hoja 12 (Hoja 12:
Ficha de Notificacin de Epizootias), enfatizar la importancia de su utilizacin durante la
muerte de monos.

Respuesta:

Curva epidmica.

Clculo de la Media y Mediana de edad de los casos.

Clculo de la tasa de incidencia por mil habitantes, por rango de edad y sexo.

Distribucin de los casos (y otras informaciones) en el mapa.

Recomendaciones:

vacunacin casa a casa en la zona rural en la regin de ocurrencia de los casos;

Determinar medidas especficas para el grupo de edad de 15 a 44 aos, sexo masculino

(mayor riesgo);

Establecer un cinturn de seguridad para vacunacin, de acuerdo con el sentido de

ocurrencia de nuevos casos.
El programa de inmunizaciones activar el sistema de vigilancia de eventos adversos a
la vacuna.
6. Qu medidas adicionales (adems de la vacunacin) deben estar presentes en sus
recomendaciones?
Objetivo:

Implementar medidas de control adicionales (vectores urbanos).

Informar.

Respuesta:

Realizar investigacin entomolgica en las zonas urbanas de los municipios afectados

(averiguar los ndices de IP por Ae. aegypti) y intensificar las acciones de control vectorial
cuando el IP fuese mayor que el 5%.

Investigar mortalidad de simios.

Garantizar la realizacin de reuniones diarias del comit.

Elaborar informes diarios de la situacin del brote.

Mantener permanente informados a los niveles superiores.

Divulgar ampliamente entre los profesionales de la salud las recomendaciones para la

atencin de caso sospechoso y el tratamiento de casos graves.

Elaborar otras formas de educacin a la salud (panfletos, afiches, peajes, etc.).

Divulgacin de notas diarias a la prensa (o segn la necesidad).

7. Transcurridos 4 meses del brote en Nauta, San Juan Bautista, Fernando Lores y
Saquena, cmo evaluara usted el impacto de las medidas de control adoptadas?
Considere los siguientes aspectos en esta evaluacin:

Necesidad de deteccin de todas las formas clnicas de la enfermedad.

Tiempo ideal para la implementacin de medidas de control.

Caractersticas clnicas de la enfermedad.

Metas que deben ser alcanzadas para el control de la enfermedad.

Concepto:

Construccin de indicadores para evaluacin del sistema de vigilancia.

Estrategias de capacitacin:

Entregar Hoja 13 (Hoja 13: informe de la comisin del Ministerio de Salud sobre la
epidemia).

Preguntar a los alumnos cuales informaciones seran importantes para evaluar si el

sistema de vigilancia para FA est funcionando adecuadamente.

Discutir possibles indicadores que poden ser utilizados para evaluar el funcionamento del
sistema.
Preguntas-clave:

Con qu frecuencia el sistema de vigilancia debe reportar los casos en esta

situacin?

Cmo asegurarse que en una unidad que no notific, no hubo realmente casos?

Al cunto tiempo despus de haber notificado un caso sospechoso se debe realizar

la investigacin del caso?

Cul es el tiempo ideal para la recepcin de muestras en el laboratorio, despus de

tomadas en el paciente sospechoso?

Cul es el tiempo ideal para la emisin de los resultados por el laboratorio?

Para cuales casos deben ser desencadenadas las medidas de control?

Cules son las metas de vacunacin que deben ser alcanzadas para el control de la
FA en el pas?

Respuesta:

Con la finalidad de verificar la eficiencia de los sistemas de vigilancia de FA, la

Organizacin Panamericana de la Salud recomienda la utilizacin de los siguientes
indicadores y metas:

80% de las unidades notificadoras reportando semanalmente (en condiciones de

epidemia).

100% de los casos sospechosos investigados en las primeras 48 horas de la

notificacin.

100% de los casos con muestras de suero enviadas al laboratorio en las primeras 72
horas despus de la toma de la muestra.

100% de los resultados de laboratorio (serologa) en las primeras 72 horas despus

de la llegada de la muestra al laboratorio.

100% de los casos sospechosos con medidas de control implementadas adecuadas.

100% de los casos sospechosos cerrados en 60 dias.

Cobertura de vacunacin de 100% de los residentes y viajeros a rea enzootica (area

de circulacin del virus de la FA) y 80% de las reas infestadas por Aedes aegypti.

Discutir la importancia y factibilidad de la implementacin de por lo menos un sitio

centinela con base laboratorial para la vigilancia del sndrome febril ictrico por regin
(toda muestra de suero ictrico enviada al Laboratorio de Salud Pblica para diagnstico
de hepatitis viral, leptospirosis, septicemia, fiebre tifoidea, absceso heptico amebiano,
entre otras, deber ser probada para FA, una vez descartada la impresin diagnstica
inicial).

8. Cules son las semejanzas y diferencias entre la situacin 1 y la situacin 2?

Concepto:

Diferenciar entre la deteccin, manejo de caso y toma de medidas de control de un caso

y de un brote de FA

Estrategias de capacitacin:

Identificar las caractersticas por las cuales se realizaran los parmetros de comparacin

Evidenciar las caractersticas en las dos situaciones

Respuesta:

Demostrar que las caractersticas para abordar el problema son iguales; sin embargo la
respuesta a un brote involucra una organizacin de servicios, con una respuesta
multidisciplinaria e interinstitucional de gran envergadura

9. Qu aprendizaje se puede obtener en esta investigacin epidemiolgica?

Libre
Despertar y sensibilizar la conscie ncia de los profesionales de salud y de la poblacin sobre
la importancia de:

Vacunacin contra FA

Examen fsico y anamnesis bien hechos.

Notificacin cualquier mortalidad de monos en una localidad.

Investigacin epidemiolgica rpida y bien dirigida.

Razonamiento epidemiolgico para la aclaracin del diagnstico de una enfermedad que

exige la implementacin de medidas eficaces en el contexto de la salud colectiva.

Valoracin del trabajo en equipo.

Otros.
*********************

Atencin: en los prximos 30 minutos los alumnos debern realizar la evaluacin del mdulo de
entrenamiento, procurando responder si los objetivos presentados en el inicio del mdulo fueron
logrados. Sera conveniente examinarlos nuevamente antes de proceder a la evaluacin
Entregar Hoja 14: (Hoja 14:hoja de evaluacin del mdulo de entrenamiento).