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Dao heptico crnico

Etiologa
El diagnstico de dao heptico crnico es relativamente simple en la mayor parte de los
enfermos, particularmente si est descompensado.
El diagnstico etiolgico, en cambio, ocasionalmente presenta algunas dificultades, que
dependen de diversos factores: Con frecuencia el paciente niega el antecedente cuando
se trata de alcohol. En otras oportunidades, no existe el antecedente del eventual
agente patgeno, como ocurre ocasionalmente con los virus o con el uso de
medicamentos. A veces, la naturaleza misma de la enfermedad hace que no existan
antecedentes. Es el caso de enfermedades como la hemocromatosis o enfermedad de
Wilson, en que la primera manifestacin de la enfermedad a menudo es la aparicin de
una complicacin.
Por ltimo, existen casos en que pese a todo no se logra obtener la etiologa. Es lo que
se denomina cirrosis criptognica. Independiente de la causa, el estado macroscpico
final de una cirrosis de una etiologa es indiferenciable al de otra (Fig.1).
Las causas de dao heptico crnico ms conocidas son:

Alcohol
Hepatitis crnica
Cirrosis Biliar Primaria
Hemocromatosis
Colangitis esclerosante
Dficit de a 1 Antitripsina
Drogas hepatotxicas
Cirrosis Biliar Secundaria
Enfermedad de Wilson

Alcohol
Relaciones entre alcohol y dao heptico crnico:
El alcohol es una droga que ejerce sus efectos en diversos parnquimas.
La mayora de los fenmenos patolgicos provocados por el alcohol, a menudo se
presentan simultneamente, tienen relacin con la cantidad de alcohol ingerido y
algunos, con el tiempo de ingesta. Los rganos mas lbiles a la influencia del alcohol,
son el sistema nervioso central y el hgado.
Las alteraciones del sistema nerviosos central se relacionan a los fenmenos
psicolgicos de adiccin y dependencia al alcohol y a algunos compromisos especficos
como el sindrome de Wernicke-Korsakoff (ver Manifestaciones de la Encefalopata
Portal).
Hay tambin descripciones de aumento de tamao de los ventrculos laterales, con
algn grado de ensanchamiento de surcos cerebrales propios de la atrofia cerebral
(Fig.1) (Fig.2) en la tomografa axial de pacientes alcohlicos. Sin embargo, la inferencia
de una prdida de tejido cerebral como resultado directo de la ingesta de alcohol, no ha
sido comprobada. De hecho el aumento de tamao de ventrculos laterales en

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alcohlicos ha sido descrito como hallazgo asintomtico. As, la atrofia cerebral
alcoholica es una entidad que no est claramente definida.
Entre las diversas etiologas del dao heptico crnico, en casi todo el mundo, el
alcohol juega un papel de gran importancia.
Las evidencias de la relacin entre alcohol y dao heptico, son de orden experimental
y epidemiolgico:
a. La administracin de alcohol a babuinos, provoca la aparicin de dao
heptico histolgico inflamatorio del tipo hepatitis alcohlica y evidencias
de cirrosis (ver Histologa del dao por Alcohol) . Este se constituy en el
primer modelo experimental en que el alcohol fue reconocido como
agente causal de la enfermedad heptica, independiente de la dieta. En
roedores, la ingesta de alcohol slo logra la aparicin de hgado graso,
pero stos no logran alcanzar los niveles de consumo de alcohol que logra
el ser humano, el cul puede llegar a consumir el 50% de sus caloras
totales como alcohol. En ratas como en otras especies, a la ingesta de
alcohol se le debe agregar algun dficit diettico para que aparezca la
cirrosis.
b. Numerosas observaciones epidemiolgicas indican que disminuciones
drsticas del consumo de alcohol, coinciden con disminuciones
simultneas de la mortalidad por cirrosis. Es el caso de la relacin entre
ambos factores observada en Francia durante la segunda guerra mundial
(Fig.3), en los Estados Unidos de Norteamrica durante la prohibicin y en
casos de cada de las cosechas o alza en los precios de las bebidas
alcohlicas (Fig.4).
Hoy existe consenso para afirmar que la probabilidad de tener un dao heptico
crnico por alcohol, se correlaciona directamente con la magnitud de la ingesta: se
requiere una ingesta superior a los 60 g/dia en el hombre y la mitad en la mujer para
que se provoque un dao heptico.
La mayor susceptibilidad de las mujeres al dao tiene relacin con que stas alcanzan
niveles de alcoholemia superiores frente a una misma dosis, por tener un volumen de
distribucin menor. La alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa gstrica contribuye
al metabolismo del alcohol. Esta enzima est reducida en la mucosa gstrica de las
mujeres.
El tiempo de ingesta es importante: en un estudio, ningn enfermo, que bebi mas de
160 g/da por un periodo inferior a 5 aos, present Hepatitis Alcohlica (ver Histologa
del Dao por Alcohol) en tanto que 25 de 50 pacientes con una alta ingesta de ms de 20
aos, presentaba cirrosis.
Existe una cierta predisposicin al dao heptico, cuya(s) causa(s) aun no se
conoce(n): slo el 15% de los bebedores exagerados, presenta un DHC en la autopsia.
No tiene trascendencia el tipo de bebidas alcohlicas, importando slamente la
cantidad de alcohol que ellas contienen.
En la gran mayora de los pacientes, la alteracin anatmica propia de la cirrosis (la
fibrosis nodular), est presente junto a la necrosis e inflamacin propias de la hepatitis
alcohlica (ver Histologa del dao por Alcohol)
Hoy se concibe la enfermedad heptica alcohlica como un contnuo en que los
episodios de inflamacin provocados por la ingesta exagerada de alcohol, se van
insertando en el proceso fibroso que coexiste y progresa en el tiempo. Las observaciones
que demuestran simultaneidad entre ingesta y mortalidad por cirrosis, hacen evidente la
importancia que pueden tener los episodios inflamatorios agudos en la historia natural
de la enfermedad (Fig.3) (Fig.4).

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La ingesta reciente de alcohol se transforma as en un factor clave de la mortalidad y
la presencia de HA es determinante en la sobrevida.
Los bebedores intermitentes le dan una oportunidad al hgado para recuperarse y
tienen menos riesgo que aquellos que beben en forma contnua.
La abstinencia se constituye en el instrumento esencial de la mejora del pronstico en
la enfermedad heptica alcohlica.

Fisiopatologa del dao heptico por Alcohol

Existen hechos experimentales que apuntan a que la fisiopatologa del dao por alcohol
es multifactorial:
El acetaldehido es generado tanto en la metabolizacin del alcohol por la alcohol
deshidrogenasa, como en el sistema MEOS (sistema enzimtico oxidante microsomal),
por lo que su nivel plasmtico se eleva despus de la ingesta. Es extremadamente txico
y reactivo:
1. Se une a fosfolpidos, residuos de aminocidos y grupos sulfidrilos.
2. Depolimeriza protenas de la membrana plasmtica.
3. Favorece la lipoperoxidacin.
4. Se une a tubulina, daando los microtbulos del citoesqueleto.
5. Estimula la sntesis de procolgeno tipo I y fibronectina desde las
clulas de Ito (Fig.1).
La ingestin crnica aumenta el consumo de oxgeno, por reoxidacin de NADH. El
aumento de requerimiento de oxgeno, produce una gradiente de oxgeno ms
pronunciada a lo largo del acino. En la (Fig.2) se observa un acino heptico en hgado de
rata al microscopio electrnico. La (Fig.3) muestra la direccin del flujo portal que vaca
la sangre a la vena central. La (Fig.4) muestra las tres zonas del acino de acuerdo al
gradiente de oxgeno. Esto explica que las clulas de la zona 3 se vean ms expuestas a
la necrosis. En la zona 3 es tambin donde hay mayor concentracin de alcohol
deshidrogenasa y donde los cambios en el potencial redox son mayores (Fig.5).
La presencia de grasa en el hgado alcohlico, se produce mediante diversos
mecanismos segn el tipo de ingesta: en la ingesta aguda masiva, la grasa proviene de
movilizacin desde la periferia. En la ingesta crnica y prolongada, la acumulacin
proviene de un aumento de sntesis y menor degradacin de cidos grasos en el hgado.
Se han postulado algunos mecanismos inmunolgicos para explicar la eventual
progresin del dao en pacientes que han dejado de beber:
a. la alteracin de la inmunidad celular que puede observarse es
probablemente secundaria al estado de enfermedad sistmico que
representa la cirrosis. Las reacciones inmunolgicas que existen son
difciles de interpretar y ms bien una consecuencia del dao heptico
que una causa de ste.
b. La formacin de aductos estables entre protenas de membrana y
acetaldehido, pueden constituir antgenos de membrana que favorezcan
la formacin de autoanticuerpos.
c. Los cuerpos hialinos de Mallory (ver Histologa del dao por Alcohol) se
han invocado como eventuales neoantgenos. Los resultados iniciales en
este sentido, no han sido confirmados.

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Las citokinas que se elevan en la cirrosis, median una gran cantidad de efectos
biolgicos de las endotoxinas. Esta ltimas, aparecen en el lquido asctico y en sangre
perifrica de cirrticos muy averiados. provienen del intestino por la incapacidad del
sistema retculoendotelial del cirrtico para detoxificarlas y por el aumento de la
permeabilidad intestinal. La elevacin de citokinas es probablemente responsable de la
anorexia, astenia, fiebre (ver Sntomas de la Insuficiencia Hpatocelular), neutrofilia y
reduccin de la sntesis de albmina de los enfermos (ver Elementos de Laboratorio),
estimulan tambien la proliferacin de fibroblastos y una de ellas activa la produccin de
colgeno desde los adipocitos o clulas de Ito (Transforming Growth Factor ).

Histologa del dao heptico por alcohol

1. Higado graso (Fig.1). La grasa se acumula preferentemente en la zona
centrolobulillar (zona 3 del acino) (Fig.2) (Fig.3), generalmente es de tipo
macrovesicular y en los casos mas graves puede afectar a todo el parnquima.
2. Hepatitis alcohlica (Fig.4). Tiene diferentes grados segn su gravedad y la
expresin morfolgica de todos sus elementos simultneamente es relativamente
rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis alcohlica en una cirrosis
establecida.
a) El aumento de volumen hepatocitario (Fig.5) que contribuye a la
hipertensin portal, es comn y se debe a un aumento de la sntesis
de protenas. Los nucleos son pequeos e hipercrmicos.
Habitualmente existe cierto grado de infiltracin grasa.
b) Los cuerpos hialinos de Mallory (Fig.6) son inclusiones
citoplasmticas rojo prpura en la hematoxilina-eosina.
Corresponden la mayor parte a filamentos intermedios adheridos
entre ellos y son el paso que precede a la destruccin celular. Es
habitual ver que la clula que contiene Mallory esta rodeada por
polimorfonucleares.
c) La presencia de megamitocondrias (Fig.7), se aprecia como
inclusiones globulares. No son criterio de mal pronstico.
d) Depsito de colgeno. Se ubica en la zona 3 y es un hallazgo
habitual. La fibrosis es perisinusoidal y en ocasiones engloba
hepatocitos (Fig.8), esto ltimo tambin se ha relacionado al
desarrollo de hipertensin portal y a una mayor tendencia a
evolucin a la cirrosis. A microscopa electrnica es dable observar
la colagenizacin del espacio de Disse (Fig.9) (Fig.10), que reduce
el contacto del hepatocito con el plasma y rigidiza el area
sinusoidal restringindola.
e) Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central
(Fig.11) y a veces lesiones oclusivas en venas centrales o mas
raramente en venas portales terminales. Hay algunos casos de
cirrosis en que sta se desarrolla a continuacin del establecimiento
de una fibrosis perivenular central, sin aparente inflamacin ni
necrosis.
3. Cirrosis. Clsicamente se la describe de tipo micronodular (Fig.12). Sin
embargo, cualquier etiologa puede llevar a los distintos tipos anatmicos de
cirrosis. Caractersticamente, la distorsin de la arquitectura es de gran
magnitud y difcilmente se reconocen venas centrales. El hallazgo habitual es
que coexista cierto grado de cirrosis, con mayor o menor fibrosis, con cierto

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grado de hepatitis alcohlica, con mayor o menor inflamacin y necrosis. La
presencia de grasa en grado variable, es un hecho comn (Fig.13).

Confirmacin de la etiologa alcohlica en el DHC

No hay marcadores de laboratorio que ayuden a confirmar la etiologa
alcohlica en cirrosis.
El antecedente anamnstico es de gran valor, slo cuando es positivo.
La concentracin de alcohol, en sangre u orina, confirman la ingesta aguda,
no el dao por alcohol.
El hallazgo de ASAT sobre ALAT en la sospecha de hepatitis alcohlica, es muy
sugerente de dicho diagnstico. (ver Enzimas marcadoras de Inflamacin)
La ausencia de dicho hallazgo, no descarta ese diagnstico.
La elevacin de GGT (ver Enzimas marcadoras de colestasia), slo sugiere
induccin enzimtica, la que puede ser por alcohol.
Slo la biopsia heptica hace el diagnstico de hepatitis alcohlica (Fig.1).
La mayor parte de los pacientes portadores de hepatitis alcohlica son
asintomticos.

Hepatitis crnica
Se define como una enfermedad inflamatoria crnica heptica, que no se resuelve en
un perodo de 6 meses. La cirrosis es, en cambio, la transformacin fibrosa difusa del
hgado, con formacin de ndulos y prdida de la arquitectura normal (Fig.1).
La hepatitis crnica es secundaria a diversas etiologas, entre las que los virus tienen
gran importancia: los pacientes que contraen una hepatitis viral B (Fig.2) se mantienen
en estado de portador crnico en alrededor del 10% de los casos, constituyndose en
hepatitis crnica alrededor del 1% del total.
La mitad de los pacientes con hepatitis C mantienen transaminasas elevadas al ao. De
ellos, la gran mayora desarrolla una hepatitis crnica con aparicin de cirrosis en el
20%. De hecho, la mayor parte de las hepatitis C que se pesquisan lo hacen en su forma
crnica, siendo la hepatitis C aguda ms bien una excepcin.
El paso a la cronicidad en el caso de los virus, depende de la combinacin entre la
replicacin viral y el estado de inmunidad del paciente.
La lisis de los hepatocitos infectados depende de la respuesta inmune y no de la
capacidad citoptica de los virus. Cuando la inmunidad celular es muy escasa, no se
desarrolla inflamacin y es lo que probablemente ocurre en el estado de portador "sano"
del virus B (Fig.2). Cuando la inmunidad celular es insuficiente, no hay una adecuada
respuesta inmune como para desembarazarse del virus, perpetundose as los episodios
inflamatorios y posteriormente el desarrollo de cirrosis (Fig.3).
Existe adems la llamada hepatitis crnica autoinmune, que se presenta como un
cuadro de evolucin a veces muy severo, de mayor incidencia en mujeres (75%),
principalmente jvenes pero tambin en la menopausia. Su causa tiene relacin con un
defecto en las clulas supresoras (clulas T), con produccin de autoanticuerpos contra
antgenos hepatocitarios.
Caractersticamente en el laboratorio se observa importante alza de gamaglobulinas
(generalmente policlonales) y las transaminasas estn ms elevadas que cuando es otra
la etiologa (normales x 10 veces) (ver Enzimas marcadoras de Inflamacin). Tambin
aparece trombo y leucopenia, antes del desarrollo de hipertensin portal.
La Hepatitis autoinmune no es una enfermedad confinada al hgado, asocindose a
tiroiditis de Hashimoto y anemia hemoltica Coombs +. Se la ha denominado tambin
hepatitis lupoide, por la presencia frecuente de marcadores inmunolgicos
habitualmente presente en lupus eritematoso (15% de test de clulas de lupus +). Sin
embargo, no existe ninguna asociacin entre ambas entidades. En lupus eritematoso no
se observa elevacin de anticuerpos antimsculo liso o anticuerpos antimicrosomales
anti rin e hgado (Liver, kidney microsomal antibodies o LKM) (Fig.4) y no existe
compromiso heptico.
En hepatitis autoinmune es caracterstica la elevacin de anticuerpos antinucleares en
el 80% de los casos. Los anticuerpos anti DNA se elevan en todas las formas de hepatitis
crnica, pero sus ttulos son mayores en la autoinmune. Los anticuerpos antimsculo liso
estn elevados en el 70% de los casos. La presencia de LKM se asocia a enfermedad
grave.
La cirrosis puede ser secundaria a cualquiera de las formas de hepatitis crnica
descritas. Clnicamente, las manifestaciones de dao heptico crnico no difieren segn
la etiologa y slo es posible sospechar una hepatitis crnica como base, en ausencia de
otra etiologa conocida o en presencia de antecedentes clnicos que apoyen el
diagnstico de ella como:
a) Marcadores virales B o C
b) Algunas drogas que llevan al desarrollo de una cirrosis

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c) La enfermedad de Wilson, que puede adoptar formas clnicas de
hepatitis, o
d) Marcadores de autoinmunidad que ayuden al diagnstico de
hepatitis autoinmune.

Histologa de la Hepatitis Crnica

Clsicamente se han descrito tres formas de Hepatitis Crnica, que se detallan a
continuacin. Esta clasificacin ha perdido hoy su carcter de elemento definitivo para
el tratamiento de la enfermedad: en realidad no parecen existir formas predeterminadas
de dao heptico y hoy se acepta que efectivamente se puede evolucionar desde una
forma histolgica a otra, lo que ha hecho perder a la biopsia su carcter decisivo en
establecer el pronstico de la enfermedad.
1. Hepatitis Crnica Persistente. Infiltracin inflamatoria de tipo crnico
en espacios porta ensanchados, con fibrosis escasa. Hay conservacin de
la placa limitante entre espacios porta y hepatocitos que lo rodean y no
hay necrosis en sacabocado (Fig.1).
2. Hepatitis Crnica Lobulillar. Es similar a una hepatitis aguda, pero no
resuelta en perodo superior a tres meses. Se caracteriza por inflamacin
lobulillar, con algunas necrosis (Fig.2).
3. Hepatitis Crnica Activa. Se caracteriza por infiltrados inflamatorios
linfocitarios y de clulas plasmticas que ensanchan en forma importante
el espacio portal. La inflamacin se extiende ms all de ste,
erosionando la placa limitante y apareciendo necrosis en sacabocado
(Fig.3). Se distingue una forma grave, marcada por septum fibrosos que
aislan grupos de hepatocitos, con formacin de puentes de necrosis (Fig.4)
y luego de fibrosis (Fig.5) entre espacios porta, entre espacios porta y
venas centrales, o entre venas centrales. La forma leve se caracteriza
slo por la erosin discreta de la placa limitante con escasa necrosis en
sacabocado, en ausencia de formacin de puentes.
Esta clasificacin, se ha considerado importante para el pronstico: la Hepatitis
Crnica Persistente progresara raramente a la cirrosis, la Hepatitis Crnica Lobulillar lo
hara lentamente y la Hepatitis Crnica Activa, habitualmente. En efecto, es comn la
coexistencia entre cirrosis y Hepatitis Crnica Activa. Como se mencion, la tendencia
actual es a aceptar que las diversas formas histolgicas pueden evolucionar entre ellas,
por lo que hoy la biopsia heptica se acepta ms bien como un criterio de ayuda
teraputica: el dao es ms susceptible de revertir mientras predomine el componente
inflamatorio sobre el fibroso.
En el diagnstico de hepatitis crnica, los marcadores virales y de inmunidad ayudan a
clarificar la etiologa, la biopsia ayuda a tomar una decisin teraputica y la evolucin
clnica y de laboratorio orientan acerca de la forma evolutiva.

Cirrosis Biliar Primaria

Enfermedad de etiologa desconocida, probablemente autoinmune. Puede ser
visualizada como una forma de autorrechazo heptico crnico espontneo.
Es ms frecuente en la mujer (10:1) y se manifiesta habitualmente entre la cuarta y
quinta dcadas.
Clnicamente, se trata de una enfermedad de tipo colestsico (Fig.1), cuyo comienzo
es insidioso y en la que el prurito es el sntoma ms frecuente. Normalmente es la clave
del diagnstico y habitualmente precede al resto de los sntomas. Puede comenzar
durante el transcurso de un embarazo y confundirse con colestasia gravdica.
Ocasionalmente se presenta con astenia y leve ictericia, sin gran prurito lo que puede
confundir con hepatitis crnica.
La ictericia, habitualmente poco intensa, se da inicialmente en un 25% de los casos y
puede que no aparezca en el curso de la evolucin sino en estadios muy tardos o bien
nunca.
El laboratorio muestra claras evidencias de colestasia: las fosfatasas alcalinas alcanzan
niveles muy elevados (sobre 400 mU/ml y habitualmente sobre 600 mU/ml). La GGT
tambin se eleva considerablemente (ver Enzimas marcadoras de la Colestasia); si
existe, el alza de la bilirrubina en etapas iniciales es leve (2-3 mg %) (ver Examenes que
miden la Capacidad de Transporte); las transaminasas slo se elevan discretamente
(100-250 mU/ml) (ver Enzimas marcadoras de la Inflamacin). Puede haber alza del
colesterol plasmtico y la albmina srica es normal, excepto cuando la cirrosis es de
larga data y existe una insuficiencia heptica importante (ver Exmenes que miden la
Capacidad de Sntesis). Puede observarse niveles de inmunoglobulinas de tipo IgM muy
elevados, sin embargo el hallazgo no es constante por lo que no tiene valor diagnstico.
El marcador serolgico ms importante es la presencia de anticuerpos
antimitocondriales, que se encuentran presentes en casi el 100% de los pacientes. La
positividad de los anticuerpos antimitocondriales en niveles elevados con un cuadro
clnico compatible, es diagnstica para cirrosis biliar primaria.
La histologa se caracteriza por la destruccin progresiva del epitelio biliar (Fig.2). El
compromiso de los conductos biliares intrahepticos, es el elemento que ms sugiere el
diagnstico: las clulas epiteliales estn aumentadas de volumen, irregulares y ms
eosinoflicas. Alrededor de los conductillos se aprecia inflamacin redondo celular,
clulas plasmticas y eosinfilos. Existe adems proliferacin pseudoconductillar y
pueden verse granulomas, especialmente en la zona 1. (Fig.3 y Fig.4). En estados ms
avanzados se asiste a la desaparicin de los conductillos biliares.
La demostracin de la permeabilidad de la via biliar (Fig.5) es un elemento
indispensable del diagnstico, sobretodo en pacientes con presentaciones atpicas, en
los que est en juego la posibilidad de una obstruccin biliar y el diagnstico diferencial
con una colangitis esclerosante. La ecografa slo es til cuando su resultado hace el
diagnstico positivo de obstruccin de la va biliar: una ecografa que demuestra una va
biliar normal, no descarta la posibilidad de obstruccin biliar.

Hemocromatosis
Trastorno metablico autosmico recesivo en el que hay una absorcin de Fe
aumentada por aos.
Los depsitos de Fe aumentan en el hgado, pncreas (diabetes), en otras glndulas
endocrinas (hipfisis y testculos) y en el corazn, pudiendo aparecer insuficiencia
cardaca o angina.
El laboratorio es de una cirrosis, sin elementos especficos, pudiendo ser confundida
con otras formas de cirrosis. La asociacin de cirrosis de cualquier etiologa con diabetes
es comn, los cirrticos alcohlicos desarrollan impotencia con atrofia testicular y
tienen pigmentacin de la piel, lo que dificulta el diagnstico diferencial.
La ferritina srica est habitualmente elevada (sobre 1000 ug/l), aunque se eleva a
niveles inferiores en una gran cantidad de enfermedades agudas y crnicas del hgado .
La hemoglobina est aumentada y es habitual encontrar niveles de Fe srico doble de
lo normal (220 ug%), con una saturacin del 90% en comparacin con niveles inferiores al
30% en normales.
La Tomografa Axial Computarizada, permite detectar aumentos de la densidad
compatibles con sobrecarga de Fe, pero slo 5 veces superiores al lmite mximo
normal. La Resonancia Nuclear Magntica puede ser til para control de tratamiento.
La biopsia resuelve las dudas por el hallazgo de un Fe heptico superior al 2,2% del
peso seco (4.500 ug/gr de peso hmedo). La biopsia tambin es til para seguimiento del
tratamiento (Fig.1). Es posible adems teir el fierro en forma especfica, lo que ayuda
al diagnstico (Fig.2).
El tratamiento consiste en la remocin del Fe corporal: 500 ml de sangre extrada, slo
remueven 250 mg de Fe, en tanto que los tejidos contienen hasta 200 veces esa
cantidad. Se extraen en general alrededor de 500 ml /semanales, por cerca de 2 aos,
hasta observar cada de hierro srico. Es importante sealar que es el nico caso de
cirrosis en que se observa una regresin de las lesiones con el tratamiento, por lo que es
necesario insistir en su mantencin en el tiempo.
La combinacin de aumento de saturacin de transferrina (> de 60% en hombres y > de
50% en mujeres), con ferritina srica elevada, debe hacer sospechar una
hemocromatosis, en aquellos enfermos en que otra etiologa es incierta. El diagnstico
se confirma con los niveles de Fe en el hgado.

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Colangitis Esclerosante
Un 25% de los pacientes son asintomticos y el diagnstico se hace por elevacin de FA
en exmenes de rutina (ver Insuficiencia Hepatocelular) en otras enfermedades (colitis
ulcerosa). Pueden presentarse como una cirrosis establecida con hipertensin portal, sin
sntomas previos de colestasia o colangitis, las que son formas habituales de
presentacin.
Es un sindrome en que se postulan varias etiologas. Se distingue una colangitis
esclerosante primaria, en la que se discute si la colitis ulcerosa juega un papel
etiolgico:
1. El 70% de los pacientes es portador de una colitis ulcerosa y puede
precederla por aos.
2. Ocasionalmente hay agrupacin familiar de ambas.
3. Se describe asociacin con antgenos de histocompatibilidad HLA-B8 y
HLA-D3.
4. Se ha postulado que el aumento de permeabilidad propio de la colitis
ulcerosa, promueve la absorcin de endotoxinas y toxinas bacterianas, las
que alcanzaran el hgado va porta.
5. Esta teora no explica cmo puede la colangitis esclerosante preceder
por aos a la colitis ulcerosa, porqu hay colitis ulcerosa en que no existe
colangitis esclerosante y porqu la proctocolectoma no hace regresar la
colangitis esclerosante.
Existe la posibilidad de detectar anticuerpos denominados ANCA (Anti Citoplasmic
Antibodies), que son positivos en el 60-80 % de los casos. Tienen importancia por cuanto
no estn presentes en la cirrosis biliar primaria, con la cual puede haber dificultades en
el diagnstico diferencial de una colestasia.
Las colangitis esclerosantes secundarias, son ms raras:
1) Infecciosas:
a) Secundarias a infeccin de la va
b) Secundarias a inmunodeficiencia primaria o secundaria.
2) Vasculares:
a) Obstruccin de arteria heptica
b) Citotxicos va arteria heptica.
En la histologa (Fig.1) destaca la presencia de edema y expansin de espacios porta
con proliferacin de pseudoconductillos. En conductillos interlobulillares, se observa
descamacin epitelial y gran inflamacin periductular (Fig.2). El tejido fibroso se
desarrolla rodeando los conductos biliares (tela de cebolla). A la larga hay desaparicin
de conductos, proliferacin pseudoconductillar y necrosis en sacabocados. Esto es muy
sugerente del diagnstico, aunque no patognomnico.
El exmen ms importante para el diagnstico es la colangiografa (Fig.3),
habitualmente por va retrgrada. Lo caracterstico es el aspecto del rbol biliar con
dilataciones saculares y estenosis, que pueden comprometer lbulos o segmentos en
forma parcial, o bien toda la va biliar.

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El laboratorio es de una colestasia, habitualmente con bilirrubinemia no muy elevada
(ver Exmenes que exploran la Capacidad de Transporte) y fosfatasas alcalinas elevadas
(ver Enzimas marcadoras de la Colestasia). El cuadro de laboratorio puede asemejarse al
de una HCA. La ausencia de anticuerpos antimitocondriales + para cirrosis biliar
primaria, con anticuerpos ANCA +, y el aspecto de la colangiografa, hacen el
diagnstico.

Dficit de a-1 antitripsina

La a -1 antitripsina se sintetiza en el hgado, constituye el 90% de la a-1 globulina y es
inhibidora de la tripsina y otras proteasas. Su dficit, provoca la accin de ellas, en
particular en la elastasa de neutrfilos. El rgano blanco ms importante son los alvolos
pulmonares, con la produccin de enfisema pulmonar.
El dao heptico es una condicin poco frecuente en adultos. Se ve en el 10% de
pacientes homozigotos del tipo PiZZ. Basta un 10% de a-1 antitripsina en suero para
evitar la enfermedad heptica o slo tener algn grado de enfisema pulmonar.
El dao heptico no es secundario a los niveles circulantes bajos de la protena:
muchos de los fenotipos con niveles bajos e incluso con ausencia de a-1 antitripsina en
plasma, no presentan dao heptico.
La razn del dao parece estar en un dficit del transporte de la protena desde el
retculoendoplasma al Golgi. El mecanismo exacto del desarrollo de cirrosis no se
conoce.
El aspecto de la histologa de la cirrosis es similar al de cualesquiera otra, pero es
patognomnico el hallazgo intracelular de a-1 antitripsina, que se aprecia como glbulos
PAS positivos diastasa resistentes en los hepatocitos de la zona periportal (Fig.1).
El laboratorio permite la sospecha ante una electroforesis de protenas con una
marcada disminucin de los niveles de a-1 globulina, examen que siempre debe
realizarse ante una cirrosis criptognica. Se confirma el dficit con la determinacin de
la protena en suero y la biopsia heptica.

Drogas hepatotxicas
Lo habitual es que stas provoquen un dao agudo, sin embargo en un dao heptico
crnico sin causa aparente deben siempre considerarse las drogas. Tanto el cuadro
clnico como la forma de presentacin y la histologa son inespecficos, por lo que se
debe ser muy cuidadoso en la anamnesis de la ingesta de medicamentos y considerar
especialmente algunos compuestos:
a) Arsenicales. El trixido de arsnico al 1% (solucin de Fowler), para
tratamiento de psoriasis, provoca la aparicin de hipertensin portal sin
cirrosis. A la histologa se puede observar fibrosis importante periportal
con esclerosis de la venas porta. Se ha descrito tambin el desarrollo de
enfermedad veno-oclusiva. El angiosarcoma es una complicacin
adicional.
b) Vitamina A: en dosis de 25.000 UI por 6 aos o 50.000 por dos aos,
puede provocar una hipertensin portal.
c) Cloruro de vinilo: los trabajadores que inhalan el monmero en las
fbricas, estn expuestos al desarrollo de hipertensin portal no cirrtica,
con fibrosis de tractos portales. En la actualidad esto es muy infrecuente.

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d) Metotrexato. Puede inducir fibrosis y cirrosis. Puede aparecer un
carcinoma hepatocelular primario. Las dosis superiores a 2 gr. son las
peligrosas. Dosis menores exponen a un significativo menor riesgo.
e) Otras drogas que pueden producir cuadros similares a una HCA, son:
metildopa, nitrofurantona, fenofibrato, isoniazida, sulfas, cotrimoxazol
(hepatitis colestsica), dantrolen, amiodarona (Fig.1), (Fig.2), (Fig.3) y
carbamazepina.
Es importante sealar que ante la ausencia de otra etiologa, debe buscarse la
alternativa de drogas hepatotxicas.

Cirrosis biliar secundaria

Cada vez menos frecuente como causa de cirrosis, la obstruccin de la va biliar es
causa de ella en casos de lesiones iatrognicas o accidentales de la va biliar. La
coledocolitiasis y otras causas obstructivas, son cada vez ms raras como agentes
causales, por el progreso diagnstico existente.
La presentacin clnica habitual es ms bien de una ictericia obstructiva, con
elementos del laboratorio que sugieren algn grado de insuficiencia hepatocelular.
Generalmente est presente el antecedente de intervenciones quirrgicas o de
traumatismos que orientan el diagnstico.

Enfermedad de Wilson
Es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, de muy poca frecuencia y que se
caracteriza por la presencia de cirrosis, degeneracin de los ncleos de la base del
cerebro y presencia de anillos pigmentados caf verdosos en la periferia de la crnea
(anillos de Kayser-Fleischer) (Fig.1).
Puede tener otras formas de presentacin clnica, tales como la hepatitis fulminante y
la hepatitis crnica activa, pudiendo evolucionar por aos, sin ser reconocida (ver
Hepatitis Crnica), manifestndose por sntomas exclusivamente neurolgicos o
psiquitricos, sin evidencias de enfermedad heptica.
El diagnstico se sospecha frente al hallazgo de una cirrosis en persona joven, con
compromiso neurolgico: dificultad en la escritura, temblor de muecas a la
flexoextensin, gesticulacin facial, dificultad de lenguaje y presencia de anillos de
Kayser-Fleischer.
Se confirma mediante la determinacin de ceruloplasmina en plasma (habitualmente
baja), y Cu en orina, siempre aumentado sobre 100 ug/24 horas. La concentracin de Cu
en Hgado, visible en la histologa (Fig.2), es siempre superior a 250 ug/gr. de peso seco.
El tratamiento de eleccin es la penicilamina para quelar el cobre que se puede as
excretar por la orina. Su efectividad se relaciona al tiempo de evolucin previo al
diagnstico.

Fisiopatologa de la Hipertensin Portal

Todas las formas de cirrosis (ver Etiologas) llevan a la hipertensin portal, siendo el
factor comn primario la obstruccin al flujo portal. No obstante ello, hay formas de
dao heptico crnico que producen hipertensin portal en forma ms tarda, como es el
caso de la cirrosis biliar primaria.
El primer elemento responsable, es el aumento de la resistencia vascular intraheptica
debido a la distorsin de la arquitectura vascular, secundaria al proceso inflamatorio.

13
El proceso es inicialmente sinusoidal por el aumento de fibrillas de tejido conectivo
(colagenizacin del espacio de Disse) (Fig.1), lo que rigidiza los sinusoides y genera una
importante disminucin del rea sinusoidal.
Este fenmeno es particularmente importante en alcohlicos, en los que tambin
contribuye el aumento de volumen hepatocitario que se produce durante el desarrollo
de hepatitis alcohlica (Fig.2) (Fig.3) (ver Histologa en el Dao Heptico por Alcohol).
En este caso en particular, el trastorno de la arquitectura es cada vez mayor, en la
medida que los procesos simultneos de inflamacin, regeneracin y fibrosis se suceden
por repetidos episodios de hepatitis alcohlica.
El aumento de la presin portal, no se traduce por un aumento de la resistencia
arteriolar y cada del flujo, ya que paradjicamente, se produce una disminucin de la
resistencia vascular con el consiguiente aumento del flujo portal.
Fracciones variables de dicho flujo alcanzan la circulacin sistmica gracias al
desarrollo de circulacin colateral.
Se desarrollan adems fistulas entre la circulacin portal terminal y las venas centrales
intrahepticas, denominadas fstulas de Eck (Fig.4).
El desarrollo de extensas colaterales entre la circulacin portal y sistmica en teora
debiera permitir una cada de la presin o su regulacin a otro nivel. Sin embargo, esto
no sucede y por el contrario, el flujo esplcnico aumenta de manera progresiva, lo que
condiciona un incremento tambin progresivo de la presin portal.
En condiciones normales, la arteria heptica provee al hgado de un pequeo volumen
de sangre a elevada presin, en tanto que la vena porta entrega un alto volumen a muy
baja presin.
Ambos sistemas se equilibran en los sinusoides y la arteria heptica probablemente no
tiene gran importancia en mantener la presin portal.
En cirrticos, existe hipertrofia de la arteria heptica y el aumento relativo del flujo
arterial, contribuye a la mantencin de la perfusin sinusoidal.
En resumen, la hipertensin portal se genera gracias al aumento de la resistencia
vascular portal intraheptica y se mantiene gracias a una anormal relacin entre el flujo
y la resistencia vascular del territorio portal.

Insuficiencia hepatocelular
Es frecuente encontrar pacientes portadores de un dao heptico crnico que
permanecen por largo tiempo sin presentar sntomas propios de la enfermedad. En
algunas oportunidades, el dao heptico crnico es meramente un hallazgo frente a un
exmen fsico de rutina, o ante alteraciones de laboratorio sugerentes. Esto ocurre
porque el hgado es un rgano que posee una gran capacidad de reserva funcional y en la
mayor parte de los pacientes, los sntomas aparecen al momento en que una exigencia
metablica mayor pone de manifiesto una capacidad funcional disminuda (ver Causas de
Descompensacin).
La insuficiencia hepatocelular es la expresin de una disminucin de la capacidad
funcional del hgado, que se traduce clnicamente de diversas formas. Su caracterstica
mas conspcua es presentar una serie de signos y sntomas comunes que aparecen en el
sujeto portador de un dao heptico crnico, independientemente de su etiologa.

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Sntomas de la Insuficiencia hepatocelular

Compromiso del estado general:
Sus elementos ms caractersticos son la astenia y fatigabilidad fcil.
Existe prdida de masas musculares por disminucin de la sntesis
proteica. Se agregan anorexia e inadecuados hbitos dietarios, lo que
aumenta la malnutricin.
Fiebre (de rutina debe buscarse una infeccin como causa en el cirrtico):
Alrededor de 1/3 de los cirrticos, presenta fiebre de hasta 38 C, que no
dice relacin con una infeccin, debe ser atribuda a la enfermedad
heptica en s y las citokinas podran ser las responsables. Tambien la
posibilidad de infecciones, est aumentada por:
a) Aumento de la permeabilidad intestinal secundaria a la
hipertensin portal.
b) Presencia de shunts porto sistmicos (ver Sitios de
Desarrollo de Circulacin Colateral), que permiten las
bacteremias.
c) Disminucin de actividad funcional de las clulas del
sistema reticuloendotelial.
d) Reduccin en plasma de niveles de fibronectina y
opsoninas.
La aparicin de episodios reveladores de una prdida de capacidad inmunolgica,
como es la aparicin de infecciones (TBC), a su vez ponen de manifiesto otros sntomas y
signos clnicos propios del dao heptico crnico.
En pacientes cirrticos se aconseja el uso de antibiticos profilcticos ante maniobras
invasivas.

Signos de la Insuficiencia hepatocelular

Fetor heptico
Es un olor particular, descrito a veces como agridulce (olor a ratn) que se observa en
el dao heptico crnico importante, especialmente cuando hay gran circulacin
colateral. Su origen es presumiblemente gastrointestinal, ya que disminuye con la
evacuacin intestinal o con el cambio de flora. Se ha detectado la presencia de
mercaptanos en orina de pacientes con fetor. Puede derivar de la metionina, cuyo
proceso de demetilacin est inhibido en el dao heptico crnico.

Ictericia (Fig.1)
Su principal razn es la incapacidad de los hepatocitos para transportar
eficientemente la bilirrubina. Por ello, entrega un criterio de gravedad til en dao
heptico agudo, donde la ictericia es paralela a la extensin del dao (ver Exmenes que
miden la Capacidad de Transporte).
En el dao heptico crnico, cuando est presente en forma importante, habla de mal
pronstico porque indica actividad inflamatoria difusa o un dao estructural severo. A
menudo la ictericia es inicialmente mnima, porque en estos pacientes existe un balance

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entre necrosis y regeneracin y la capacidad heptica de transporte est slo
parcialmente afectada (ver Exmenes que miden la Capacidad de Transporte). Es mucho
ms comn observar la presencia de coluria (Fig.2). El acortamiento de la sobrevida del
glbulo rojo, agrega un factor hemoltico.

Vasodilatacin
Los pacientes con insuficiencia hepatocelular, son en general hipotensos, con aumento
del dbito cardaco y del flujo esplcnico (ver Fisiopatologa de la Hipertensin Portal) y
reduccin del flujo renal, especialmente cortical (ver Sindrome Hepatorrenal). Tienen
una reduccin de la resistencia vascular perifrica, y de la diferencia arterio venosa de
oxgeno.
La circulacin es hiperdinmica y recuerda a la de las fstulas arteriovenosas (ver
Desarrollo de la Circulacin Colateral).
Es muy probable, que bajo la influencia de alguna substancia vasodilatadora, se abran
fstulas arteriovenosas (ver Fisiopatologa de la Hipertensin Portal), que normalmente
permanecen cerradas. Dicha substancia podra ser producida por el hgado daado o
producida en otro sitio e incapaz de ser metabolizada por ste.
La naturaleza de la(s) substancia(s) vasodilatadora(s) no se conoce: uno de los
candidatos el el cido gama aminobutrico, GABA (ver Inhibicin de la
Neurotransmisin): se sintetiza en la mucosa intestinal y por anaerobios del intestino, es
un potente neurotransmisor inhibitorio, su clearance est disminuido en el dao
heptico crnico y puede provocar relajacin del msculo liso arteriolar. En este
proceso, el xido ntrico probablemente juega un importante papel.
Algunas prostaglandinas (E1,E2 y E12) son vasodilatadoras y se ha observado su
liberacin a la sangre portal en dao heptico crnico.
Un signo frecuente de encontrar son las araas vasculares (Fig.3) y (Fig.4), que no son
patognomnicas de dao heptico crnico. Estn relacionadas al metabolismo
estrognico y se pueden observar tambin durante el embarazo e incluso
espontneamente en la mujer. Tambin en relacin a las alteraciones hormonales
secundarias al dao heptico, pero menos comunmente, en el hombre puede observarse
ginecomastia (Fig.5). La presencia de palma heptica (Fig.6) e hipertrofia parotdea
(Fig.7), son habituales en la insuficiencia hepatocelular. En el dao heptico crnico
avanzado, la presencia de ascitis (Fig.8) la circulacin colateral producto de la
hipertensin portal (Fig.9) son un fenmeno comn, no as la contractura de Dupuytren
(Fig.10), la que slo se observa ocasionalmente.

Laboratorio en la Insuficiencia hepatocelular

La capacidad heptica de sintetizar urea a partir de amonio est alterada. Esto se
traduce por elevacin de la amonemia y por disminucin de la uremia. Este ltimo hecho
puede no observarse inicialmente pues la oferta catablica de compuestos nitrogenados
es de gran magnitud.
La elevacin de la amonemia, es uno de los criterios que ayuda al diagnstico de
encefalopata portal y es til en el diagnstico diferencial del coma en el cirrtico. (ver
Diagnstico Diferencial en Encefalopata Portal)
En todos los pacientes con dao heptico crnico, puede observarse una menor
concentracin de aminocidos ramificados en relacin a los aromticos,
independientemente de la presencia de encefalopata portal (ver Falsos
Neurotransmisores).

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La capacidad de sntesis de protenas por parte del hgado enfermo es deficiente. Esto
lleva a una baja en la concentracin de albmina en el plasma (ver Exmenes que
exploran la capacidad de Sntesis), a lo que contribuye la malnutricin y probablemente
tambin algo de mala absorcin intestinal, secundaria a los trastornos hemodinmicos
del territorio esplcnico (ver Fisiopatologa de la Hipertensin Portal).
La sntesis de protrombina tambin cae (ver Exmenes que Exploran la Capacidad de
Sntesis). Esto puede traducirse clnicamente en alteraciones de la coagulacin y es
tambin un elemento til como pronstico de la evolucin de los pacientes.

Fisiopatologa de la Ascitis
Ascitis es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal. Representa un
estado de retencin corporal total de sodio y agua y su causa ms frecuente (en
el 70% de los casos) es la cirrosis, independientemente de la etiologa. La Figura
1 muestra el esquema general de los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen
en la gnesis y mantencin de la ascitis.

Cuando los pacientes ya tienen ascitis importante (Fig.2), existe siempre un aumento
del volumen intravascular y la controversia dice relacin con el estmulo que inicia la
retencin de sodio y agua. Hay tres teoras:
1. Volumen circulante bajo: La hipertensin portal provoca una
contraccin del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen
circulante que es efectiva en estimular los receptores de volumen). Se
combinan para sto:
a) La Hipertensin Portal.
b) La dilatacin del lecho vascular esplcnico.
c) Hipoalbuminemia (ver Examenes que exploran la
Capacidad de Sntesis)
d) La vasodilatacin perifrica asociada a los shunts (ver
Fisiopatologa de la Hipertensin Portal).
El rin se comporta como si al individuo le faltara volumen, necesitando
sodio y agua y por tanto, lo retiene. La reduccin de volumen circulante
efectivo promueve el aumento de la renina, angiotensina y aldosterona,

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los baroreceptores estimulados provocan aumento de noradrenalina
probablemente responsable de vasocontriccin renal (ver Sindrome
Hepatorenal) y la vasopresina se eleva (baroreceptores de volumen).
2. Volumen circulante elevado: El primer elemento sera la retencin de
sodio con expansin del volumen plasmtico. En realidad la retencin de
sodio precede a la formacin de ascitis. El aumento de la presin venosa
heptica, se trasmite a los sinusoides que tienen una rica inervacin y
receptores de presin. La expansin del volumen plasmtico sera
responsable del desarrollo de ascitis.
3. Hiptesis de la vasodilatacin arterial perifrica: En realidad combina
las previas. Ni la formacin de ascitis y la retencin de sodio y agua
inducida por la hipovolemia, ni una primaria retencin de sodio por el
rin con expansin de volumen posterior son el mecanismo primario. El
cirrtico est en un estado de vasodilatacin arterial (ver Signos de la
Insuficiencia Hepatocelular) con frecuente presencia de fstulas a-v (ver
Fisiopatologa de la Hipertensin Portal). Esto lleva a menor llenamiento
del rbol vascular y aumento del dbito cardaco, con estimulacin
hormonal de renina, angiotensina aldosterona, noradrenalina y
vasopresina. Esto conduce a vasoconstriccin renal y retencin de sodio y
agua. El factor natriurtico atrial es un poderoso diurtico natural que
proviene de las clulas ubicadas preferentemente en la orejuela de la
aurcula izquierda. El factor natrurtico est aumentado en cirrticos con
ascitis, como expresin de un intento compensador que no logra su
objetivo. La caracterstica disminucin del clearence de agua libre del
cirrtico, es secundaria al aumento de la hormona antidiurtica.
Es necesario sealar que los cirrticos son hipotensos, pese a un alto ndice cardaco,
con renina, noradrenalina y hormona antidiurtica elevadas al punto que esos niveles,
en un individuo normal debieran provocar una hipertensin arterial maligna. En el
cirrtico eso no sucede porque porque estn vasodilatados y esta vasodilatacin es
esplcnica.
La vasodilatacin esplcnica est mediada por el xido ntrico, que es un poderoso
vasodilatador presente en las clulas endoteliales y que acta en forma paracrina. A
medida que esto va en aumento, se llega al sindrome hepatorenal.
Adems, el aumento de la presin sinusoidal, conduce a una mayor produccin de
linfa: Los sinusoides no poseen membrana basal lo que los hace muy permeables. El flujo
linftico aumenta linealmente con el aumento de la presin y la presin hidrosttica
elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio de Disse (Fig.3) y se
produzca una extravasacin de linfa al peritoneo a travs de la cpsula heptica, lo que
ayuda a la focalizacin de la ascitis: si en el perro con cirrosis e HP se envuelve el
hgado con papel celofn, el lquido se acumula dentro de la bolsa.
El flujo linftico en el conducto torcico, aumenta hasta 20 l/da en el cirrtico.
Adems debe tenerse presente que:
a. Raramente se observa ascitis en pacientes con HP preheptica: slo se
desarrolla en presencia de una presin sinusoidal elevada.
b. La descompresin quirrgica de la HP en el hombre y en el perro,
impide desarrollo de ascitis.
c. A la presin hidrosttica que tiende a extravasar el lquido, se opone la
presin onctica de la albmina. En la cirrosis, la hipoalbuminemia (ver
Exmenes que exploran la Capacidad de Sntesis) favorece la focalizacin
y mantencin del ascitis.

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Fisiopatologa de la Encefalopata Portal

Aspectos Generales
El que sea reversible al menos inicialmente y el compromiso cerebral difuso, sin signos
de localizacin, confirman que se trata de una encefalopata metablica (ver
Diagnstico Diferencial de la Encefalopata).
El origen de la encefalopata metablica est relacionado al metabolismo de
compuestos nitrogenados en el tubo digestivo e inicialmente se dedujo que el amonio
producto de su catabolismo era el nico responsable, al eludir el paso por el hgado,
gracias a la presencia de los shunts (ver Desarrollo de la Circulacin Colateral).
Todo paciente en coma o precoma de origen heptico, tiene shunts (Fig.1) que
permiten el paso de la sangre portal al territorio sistmico y de all al sistema nervioso
central, sin pasar por el hgado.
Este shunt, en el caso de la insuficiencia heptica aguda se hace fundamentalmente a
travs del hgado, ya que los hepatocitos daados, son incapaces de metabolizar
adecuadamente los elementos traidos por la sangre portal. En el dao heptico crnico,
la mayor parte del flujo puede llegar a realizarse por la llamada circulacin colateral.
Tambin existe en este caso shunts intrahepticos denominadas fstulas de Eck (Fig.2).
La EPS es una complicacin habitual en el caso de las anastomosis quirrgicas (Fig.3) o
por TIPS (Fig.4) (ver Tratamiento de la emergencia en la Hipertensin Portal).
El desarrollo de encefalopata portal no es habitual en casos de desarrollo de
circulacin colateral con hgado normal (cavernomatosis portal, esquistosomiasis) y slo
se ve cuando el flujo de sangre por el shunt es muy elevado, o cuando en forma
secundaria se afecta la funcin hepatocelular.
En la gnesis de la encefalopata portal existen 4 hiptesis dominantes:
a)
b)
c)
d)

Neurotoxicidad del amonio

Accin sinrgica entre mercaptanos y amonio
Falsos neurotransmisores
Inhibicin de la neurotransmisin

Neurotoxicidad del Amonio

El amonio genera encefalopata. En nios con dficit de enzimas del ciclo de Krebs, se
produce encefalopata por acumulacin de amonio, al igual que en la infeccin urinaria
por bacteroides productores de ureasa o implante de ureteres en pseudovejiga
sigmoidea.
Experimentalmente el amonio deprime el flujo cerebral y el metabolismo de la
glucosa. Sin embargo no es seguro que el mecanismo de la encefalopata heptica sea
similar:
En la encefalopata por amonio, predomina el estado excitatorio y con frecuencia hay
convulsiones; La encefalopata portal es inhibitoria.
En el 10 % de los casos de encefalopata portal los niveles de amonemia son normales
independientemente del grado de profundidad del coma.
La administracin de citrato de amonio a pacientes con enfermedad heptica crnica,
eleva los niveles plasmticos de amonio, pero slo en el 5% se producen cambios tpicos
de encefalopata portal al electroencefalograma (Fig.1).

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Esto ha llevado a sostener que tanto la sobrecarga proteica en cirrticos, como la
hemorragia digestiva, que generan amonio, podran generar adems de ste, otros
compuestos nitrogenados neuroactivos responsables de la encefalopata.

Mercaptanos
Los mercaptanos son responsables del fetor y son capaces de inducir coma heptico en
animales de experimentacin.
Por otra parte los cidos grasos de cadena corta o mediana, se acumulan en la
insuficiencia heptica y tambien son capaces de provocar coma en animales de
experimentacin.
Se postula un eventual sinergismo, por cunto por separado las manifestaciones de
encefalopata en el animal de experimentacin, son menos intensa que al administrarlos
en conjunto.
Sin embargo el tipo de encefalopata no se asemeja al coma heptico. Adems el uso
de metanefiol (un mercaptano altamente txico) no provoca manifestaciones de
encefalopata portal, por lo que como teora nica no tiene gran asidero.

Falsos neurotransmisores
La flora intestinal sintetiza aminas neurotransomisoras como la octopamina en forma
habitual. En insuficiencia heptica stas no son metabolizadas por el hgado,
aumentando su concentracin en el plasma.
Algo similar ocurre con la concentracin de aminocidos aromticos relativa a la de
aminocidos ramificados, probablemente por falla de deaminacin heptica de los
primeros. Esto llevara a un transporte desde la sangre al sistema nervioso central de
una mayor proporcin de aromticos en relacin a ramificados, ya que comparten los
mismos transportadores y de stos, el triptofano es precursor de serotonina.
En la encefalopata portal se favorecera as la concentracon de octopamina y
aminocidos aromticos, en tanto que disminuira la de noradrenalina y dopamina en el
sistema nervioso central. De esta manera, tirosina, fenilalanina, triptofano y glutamina
en el sistema nervioso central serviran como sustrato a la sntesis de octopamina y
serotonina, que son neurotrasmisores mucho ms dbiles, inhibiendo a la vez la sntesis
de los neurotrasmisores verdaderos como noradrenalina y dopamina.
Sin embargo, la introduccin directa de octopamina o triptofano en el tercer
ventrculo de la rata no induce coma y la concentracin de catecolaminas (dopamina y
noradrenalina) en el cerebro de cirrticos con encefalopata portal es similar a la de
pacientes cirrticos sin encefalopata.

Inhibicin de la neurotransmisin
Lo que mejor caracteriza a la patogenia de la encefalopata heptica es la inhibicin
neural.
El ms conocido inhibidor fisiolgico de la actividad neural es el cido gama
aminobutrico (GABA). Se sintetiza en la neurona presinptica por decarboxilacin de
glutamato y se almacena inactivo en vesculas. Acta hiperpolarizando la membrana
postsinptica, al permearla para Cl (Fig.1). La membrana tiene en sus receptores sitios
de unin para GABA y agonistas de ste como benzodiazepinas y barbitricos.

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El GABA es producido por la flora intestinal habitual y normalmente metabolizado en
el hgado. Sus niveles plasmticos aumentan hasta diez veces horas antes del desarrollo
de encefalopata heptica en animales de experimentacin y tambien en humanos con
insuficiencia heptica, particularmente en encefalopata portal.
Se ha demostrado adems un aumento del nmero de receptores de GABA en el
cerebro de un modelo animal de hepatitis fulminante y es conocida en clnica la mayor
sensibilidad del cirrtico a benzodiazepinas.
Tambien se elevan lo niveles plasmticos de GABA en cirrticos con hemorragia
digestiva, porque la sangre es un sustrato excelente para la formacin de GABA
intestinal, mejor que otras protenas administradas en dosis equivalentes.
La barrera hematoenceflica es una interfase entre el plasma y el lquido intersticial
cerebral, formada por clulas endoteliales de tipo capilar que no poseen vesculas y con
fuertes uniones hermticas. El transporte a travs de ella es muy difcil e inespecfico
para muchos compuestos, incluidos GABA.
La permeabilidad de la barrera hematoenceflica aumenta para GABA y afines en la
insuficiencia heptica experimental del conejo, sin que se conozca el mecanismo para
ello, postulndose un transporte transcapilar de vesculas o una apertura de las uniones
hermticas.
En resumen, la encefalopta portal es un fenmeno multifactorial. No se trata slo
del paso de substancias desde el intestino al sistema nervioso central por las colaterales.
Debe tenerse en cuenta que el cerebro de un cirrtico es ms sensible que el cerebro de
un normal a estmulos similares. El aumento de receptores a GABA en insuficiencia
heptica experimental, puede estar relacionado a este fenmeno. Si bien el papel
exacto del GABA y los receptores a benzodiazepinas no est dilucidado, es posible que la
oferta de GABA proveniente del intestino en estas circunstancias (Fig.2), junto a un
aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica como tambin la presencia
de falsos neurotrasmisores, influyan en el desarrollo de la encefalopata portal. El
metabolismo de la glucosa y la anoxia cerebral tambin juegan un rol.

Desarrollo de Circulacin Colateral

La hipertensin portal cambia las condiciones hemodinmicas del territorio esplcnico.
Esto trae como consecuencia la aparicin de ascitis, el compromiso de la funcin renal
(ver Sindrome Hepatorrenal), la alteracin de la permeabilidad intestinal y el desarrollo
de circulacin colateral en sitios en que la formacin de vrices condiciona la posibilidad
de hemorragias (Fig.1).
Los pacientes no fallecen por hipertensin portal, sino por la aparicin y desarrollo de
sus complicaciones ms frecuentes, que son las vrices (ver Sitios de Desarrollo de
Circulacin Colateral) y el ascitis y la insuficiencia renal funcional (ver Sindrome
Hepatorenal).

Sitios de desarrollo de la circulacin colateral

Los sitios ms comunes de aparicin de circulacin colateral (Fig.1) con significado
patolgico, son el esfago distal (video 1) y el fondo gstrico (video 2).
Ocasionalmente, el desarrollo de vrices hemorroidales con ruptura de ellas, puede ser
una complicacin importante. Raramente, se desarrollan en vrices en otros lugares
como la region duodenal e incluso yeyunal o clica.
No obstante, la circulacin colateral puede aparecer en numerosos territorios,
anastomosando el sistema porta con el sistema cava (Fig.2).

21
Esto trae como consecuencia el paso de sangre portal a la circulacin general (ver
Fisiopatologa de la Hipertensin Portal), contribuyendo a la aparicin de otras
complicaciones como la encefalopata portosistmica y el compromiso de la inmunidad
celular con aumento de la frecuencia de infecciones.
Se distinguen varios grupos venosos:
- Grupo I: En la unin de epitelio absortivo con epitelio protector.
a. En la union gastroesofgica, donde se anatomosan la
vena gstrica izquierda, la vena gstrica posterior y las
venas gstricas cortas, del sistema portal, con las venas
zigos menor, diafragmo-esofgicas e intercostales, del
sistema cava. Esto lleva al desarrollo de vrices en la
submucosa del extremo distal del esfago y/o fondo
gstrico.
b. A nivel del ano, donde se anastosmosan las venas
hemorroidales superiores, que pertenecen al sistema porta,
con las venas hemorroidales medias e inferiores,
pertenecientes al sistema cava.
- Grupo II: En el ligamento falciforme, a traves de las venas
paraumbilicales, remanentes de la circulacin umbilical del feto.
- Grupo III: En lugar de contacto de rganos abdominales con el
retroperitoneo, o con la pared abdominal. Estas incluyen venas que
anastomosan el hgado con el diafragma, del ligamento espleno-renal,
epiploicas, venas lumbares o incluso las que se desarrollan en escaras de
laparatomas previas.
- Grupo IV: Anastomosis hacia la vena renal izquierda (Fig.1).

Vrices esofgicas
Su contribuyente mayor es la vena gstrica izquierda.
Es posible distiguir cuatro capas de venas en el esfago (Fig.1):
- Intraepiteliales (Correlacionadas con signos del color rojo &endash;"red
spots"&endash; que predicen ruptura)
- Plexo venoso superficial que forma un contnuo con las venas intrnsecas
profundas, de mayor calibre y que comunican con las venas gstricas.
- Venas perforantes, que conectan las venas profundas con el:
- Plexo adventicial que se prolonga a lo largo del esfago, por fuera de
ste (Fig.2) (Fig.3) (Fig.4).
Se debe tener en cuenta que en el esfago:
- Las vrices slo aparecen cuando la presin portal supera los 12 mm Hg.
- Puede no haber vrices an con ms de 12 mm de presin.
- Existe alguna correlacin entre la presin portal y riesgo de sangrado.
La presin portal de sobrevivientes de sangrado es inferior a la de los fallecidos.

22
Siempre se debe hacer una endoscopa en el cirrtico con hemorragia digestiva (video
1) (ver Tratamiento de la Hipertensin Portal):
El 40% de los cirrticos que sangra lo hace por otra lesin.
La endoscopa es un mtodo diagnstico y teraputico (ver Tratamiento de la
Hipertensin Portal).
La racionalidad de tratar las vrices que sangran mediante su esclerosis o ligadura (ver
Tratamiento de la Hipertensin Portal), est basada en su anatoma: se esclerosan las
vrices del lumen esofgico, porque el drenaje principal se realiza por fuera de ste, por
el plexo que corre en la adventicia (Fig.2).
La recurrencia de vrices despus de escleroterapia, se relaciona con la
intercomunicacin de varios canales venosos, o con la dificultad de trombosar
adecuadamente las venas perforantes (Fig.1).

Vrices gstricas y gastropata hipertensiva

Las vrices gstricas (video 1) tienen origen en las venas gstricas cortas y se drenan
en las venas intrnsecas profundas del esfago.
La gastropata hipertensiva (video 2) se desarrolla porque la vascularidad gstrica es
anormal, con un aumento de comunicaciones arterio-venosas en la muscularis mucosae y
ectasia vascular venosa.
Tiene importancia para explicar la mayor tendencia del cirrtico a presentar sangrado
gstrico secundario a ingesta de alcohol o antinflamatorios no esteroidales (ver Causas
de Descompensacin).
Ratas sometidas a hipertensin portal, presentan mayor sangrado de mucosa que ratas
controles al administrarles alcohol por va oral.
En la gastropata congestiva (video 2) se ven lesiones erosivas de la mucosa gstrica
que sangran a veces en forma masiva (video 3).
Existe una disminucin de los factores defensivos de la mucosa debido a la hipoxia y al
trastorno en el flujo esplcnico, lo que explica la mayor frecuencia de lcera
gastroduodenal en cirrticos (video 3).
Los cambios anatmicos descritos pueden aumentar despues de la escleroterapia
exitosa de vrices esofgicas y slo regresan al reducir la hipertensin portal.

Vrices hemorroidales y otros sitios

No revisten mayor importancia clnica, excepto por la presencia de hemorroides que
pueden sangrar copiosamente. A veces son infructuosos los intentos de tratamiento local
(con ligadura) y se requiere de conductas ms agresivas. Muy ocasional es el sangrado de
origen clico, o de otro sitio del tubo digestivo.

Sndrome Hepatorrenal
En un cirrtico se puede producir una insuficiencia renal por enfermedad primaria del
rin o por enfermedad tubular aguda secundaria a shock hipovolmico (hemorragias,
diarreas profusas, infecciones)
Sin embargo la mayora de las veces se trata de una insuficiencia renal funcional como
respuesta a mecanismos ms sutiles de descompensacin tales como uso exagerado de

23
diurticos, antiinflamatorios no esteroidales, paracentsis y con gran frecuencia, en
forma espontnea en cirrticos averiados.
En el sindrome hepatorenal la histologa renal es normal y estos riones pueden ser
exitosamente trasplantados.
A su vez, cirrticos con grave insuficiencia renal funcional, mejoran totalmente su
condicin al recibir un trasplante heptico. El elemento ms significativo del rin de un
paciente portador de un sindrome hepatorenal, es la intensa vasoconstriccin del arbol
arterial que afecta tanto arterias como arteriolas y que puede ser visualizado en una
arteriografa (Fig.1).
La falla renal se atribuye a un aumento de la resistencia vascular pre-glomerular con
reduccin de la circulacin renal efectiva y la consecuente reduccin de la filtracin
glomerular. La causa de este aumento de la resistencia vascular renal pre-glomerular es
desconocido y se piensa que es producto del desbalance de factores vasodilatadores
sistmicos y mecanismos de vasoconstriccin renal (ver Fisiopatologa de la ascitis).
Las prostaglandinas de origen renal antagonizan el efecto vasoconstrictor de la
angiotensina II y de la actividad nerviosa simptica, as como tambin el efecto
hidroosmtico de la hormona antidiurtica. Su disminucin se asocia a la aparicin de
sindrome hepatorenal. Las clulas endoteliales son productoras de xido ntrico, que es
vasodilatador y de endotelina, vasoconstrictor, existiendo normalmente una situacin de
equilibrio. Los niveles circulantes de endotelina aumentan en el cirrtico con ascitis y
podran ser responsables de la vasoconstriccin renal en estos pacientes. Tambin podra
jugar algn papel el pptido natriurtico C, tambin de origen endotelial, que al
disminuir, contribuira a la disminucin del flujo sanguneo renal.
El sindrome hepatorenal se caracteriza por una insuficiencia renal funcional con
funcin tubular normal en un paciente con insuficiencia heptica.
Se observa slo en pacientes en los que hay dao heptico importante, habitualmente
de tipo Child C (ver Evaluacin Clnica). Inicialmente se caracteriza por la imposibilidad
de manejar una sobrecarga de agua, con reduccin de la excrecin de sodio e
hiponatremia dilucional.
En los estados ms avanzados, se asiste a elevacin progresiva de la uremia y
creatininemia, con ascitis de difcil control (ver Tratamiento de la Ascitis) y grave
insuficiencia heptica. La hiponatremia es irreductible y se asiste a retencin hdrica
pese a las medidas de restriccin de sodio y uso de diurticos que agravan la
hiponatremia.
La funcin tubular es normal (osmolaridad Urinaria/Plasmtica>1; CrUr/Cr Pl>30; Sodio
urinario<10 mEq /dl) y es caracterstica la ausencia de respuesta a la expansin de
volumen.
El pronstico es muy malo y el fallecimiento se debe a la insuficiencia heptica que es
su causa: la asociacin de azotemia, hipotensin e hiponatremia representa un estado
final que no responde a ninguna medida teraputica.
Es particularmente importante evitar el dao renal iatrognico por el uso inadecuado
de diurticos, la aparicin de diarrea por lactulosa o el uso de drogas nefrotxicas como
aminoglicsidos o antiinflamatorios no esteroidales.

24

Manifestaciones de la Encefalopata
Portosistmica
La encefalopata de origen heptico es difcil de sintetizar como una entidad. En la
insuficiencia heptica aguda, no es slo una encefalopata, ya que en la prctica se trata
de una hepatectoma funcional. En el dao heptico crnico, la circulacin colateral y la
presencia de fstulas de Eck (Fig.1) juegan un rol muy importante, pero tambin es de
gran trascendencia el compromiso hepatocitario. Existe la encefalopata portal crnica,
en la que los shunt portosistmicos son fundamentales y que se asocia a dao enceflico
irreversible. En estos casos el dao hepatocelular puede no ser muy grave.
El cuadro clnico es complejo y difuso, afectando globalmente las funciones
cerebrales. En las formas crnicas es caracterstica su gran variabilidad sintomtica.
En su diagnstico diferencial deben considerarse las manifestaciones del compromiso
del sistema nervioso central provocadas por el alcohol per se, tales como el sindrome de
Wernicke-Korsakoff. Este es causado por la deficiencia nutricional de tiamina,
bsicamente con la aparicin de lesiones simtricas en la regin paraventricular del
tlamo e hipotlamo.
La encefalopata de Wernicke representa la fase aguda de la lesin, en tanto que el
sindrome de Korsakoff es la evolucin de la lesin hacia la cronicidad.

Sntomas de la Encefalopata Portosistmica

a. Trastorno de conciencia:
Una de sus caractersticas ms frecuentes es la inversin del ritmo del
sueo. Son pacientes con movimientos espontneos reducidos, apticos,
lentos para responder.
Un deterioro progresivo los lleva disminuir la reaccin frente a estmulos
ambientales, hasta que slo reaccionan a estmulos dolorosos.
Inicialmente el coma aparece como sueo normal, para progresar a una
ausencia total de respuesta.
b. Cambios de personalidad:
Se traduce en frecuentes trastornos conductuales, con irritabilidad y
prdida de inters por el medio.
Ocasionalmente por su estado de confusin mental, debido a que
confunden formas y funciones de objetos similares, actan en forma
extraa (orinan o defecan en sitios en sitios no aptos, se visten
inadecuadamente etc.).
En situaciones menos graves, son pacientes cooperadores, que
interaccionan fcilmente con el medio y pasan por frecuentes estados de
euforia.
c. Deterioro intelectual:
Vara desde leves alteraciones hasta grave confusin mental.
Es fcil evocar en ellos una apraxia contruccional evidente al pedirles
que reproduzcan dibujos simples o que escriban su propio nombre (Fig.1).

25
Existe un test de conexin numrica (Reitan number connection test o
NCT) (Fig.2), que permite evaluar cuantitativamente dicho deterioro. Esto
ayuda a la evaluacin de la progresin o regresin del fenmeno.

Signos fsicos de la Encefalopata

Portosistmica
Lo caracterstico es la ausencia de signos de focalizacin.
Asterixis (flapping tremor):

Se debe a una alteracin de la informacin propioceptiva aferente

desde las muecas a la formacin reticular (Fig.1).
Es evocada en hiperextensin de la mano hacia el antebrazo, con
los dedos separados y se caracteriza por rpidos movimientos de
flexoextensin.
Es el signo neurolgico ms propio de la encefalopata portal. Es
habitualmente bilateral, asimtrico y fluctuante. Est ausente en
reposo y desaparece en el coma.
No es patognomnico y puede verse en el sindrome urmico, en la
insuficiencia respiratoria y en la insuficiencia cardca grave.

Los reflejos tendinosos profundos estn generalmente exagerados, aunque en coma el

paciente los pierde y se hace flccido. La respuesta plantar es habitualmente flexora y
se hace extensora en el coma.
El fetor heptico es un olor caracterstico, que se observa en el dao heptico crnico
importante. De origen presumiblemente gastrointestinal, disminuye con la evacuacin
intestinal o con el cambio de flora. Se ha detectado la presencia de mercaptanos en
orina de pacientes con fetor. Puede derivar de la metioniona, cuyo proceso de
demetilacin est inhibido en el dao heptico crnico.
Existe aumento del tono muscular en algunas etapas. Esta rigidez persiste a la flexin
y extensin pasivas (cao de plomo, rueda dentada).
La presencia de apetito excesivo, "grasping", y reflejo de succin son seales de
gravedad y de la naturaleza difusa y extensa de la lesin cerebral.

Grados de Encefalopata Portosistmica

Grado
1:

Confusin, leve alteracin del comportamiento, tests psicomtricos alterados.

Asterixis (-).
Ritmo del sueo algo alterado.

Grado
2:

Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento.

Obedece rdenes.
Asterixis siempre presente.
Alteracin franca del ritmo del sueo.

Grado
3:

Marcadamente confuso, slo obedece rdenes simples.

Hablar inarticulado.
Duerme pero puede ser despertado.
Aterixis presente si el paciente puede cooperar.

Grado
4:

Coma, puede (A) o no puede ser despertado (B).

Puede responder a estmulos dolorosos (A).
Asterixis no evocable. (ver Diagnstico Diferencial de la Encefalopata Portal).

26

Causas de Descompensacin
Los factores precipitantes de descompensacin son muy variados e implican un
desbalance entre la capacidad de reserva que disminuye y los requerimientos que
aumentan (ver Insuficiencia Hepatocelular). Ocasionalmente no se encuentra una causa
suficiente en cuyo caso el pronstico es en general peor, por falta de factor corregible.

Factores precipitantes de descompensacin

Consumo de alcohol. Es la causa ms frecuente de descompensacin en el dao
heptico por alcohol. Puede ser causa de descompensacin en dao heptico crnico de
otra etiologa.
Uso de sedantes, es causa de desarrollo de Encefalopata Portosistmica.
Infeccin intercurrente. La alteracin inmunolgica propia del dao heptico crnico,
favorece la aparicin de infecciones, las que a su turno, descompensan el dao.
Otras enfermedades intercurrentes, especialmente intervenciones quirrgicas por
patologa no relacionada.
Ingesta excesiva de protenas. Desencadena episodios de encefalopata portal, que
pueden ser la causa de primera consulta (ver Encefalopata Portal).
Adems de los mencionados, existen otros, que no son comunes como factores
precipitantes de descompensacin en el paciente asintomtico, pero que s lo son en
pacientes sintomticos compensados.
El uso inadecuado de diurticos, la ausencia de evacuacin intestinal regular o la
diarrea y el ejercicio fsico exagerado, desencadenan con frecuencia Encefalopata
portosistmica.
Con alguna frecuencia, una peritonitis espontanea del cirrtico se manifiesta solo por
la aparicin de una encefalopata portosistmica.
El consumo de sodio, a menudo es causa de desarrollo o mantencin de ascitis.
La aparicin de una hemorragia digestiva es tanto una forma de presentacin de la
enfermedad heptica, como un factor precipitante de descompensacin. En un 50% de
los casos sta es por ruptura de vrices esofgicas (video 1). En ocasiones el paciente no
se percata de ella por presentarse sin hematemsis: el hallazgo de melena puede ser
equivocadamente interpretado por el enfermo.
Tambin es necesario considerar el desarrollo de un cncer heptico (Fig.1) o de una
trombosis portal. La aparicin de un cncer heptico primitivo es ms frecuente en
portadores de un dao heptico crnico, particularmente en quienes desarrollan una
hepatitis crnica y/o una cirrosis secundaria a una etiologa viral.

Motivos de consulta en el dao heptico crnico descompensado

Los motivos ms frecuentes de consulta, son la ictericia (ver Signos de Insuficiencia
Hepatocelular) siempre acompaada de coluria y el ascitis (ver Diagnstico Diferencial
de Ascitis).
La presencia de ascitis habitualmente est precedida por distensin abdominal y
frecuentemente se asocia a edema de extremidades inferiores (ver Fisiopatologa de la
Ascitis).

27
Otras formas de presentacin
Hemorragia digestiva. La causa de ella puede estar directamente relacionada a la
hipertensin portal y ser secundaria a vrices esfagicas (video 2), gstricas o
gastropata congestiva (ver Vrices gstricas) (video 3). Se ve favorecida por las
alteraciones de la coagulacin. La ingesta de antinflamatorios no esteroidales provoca
sangrado digestivo en cirrticos, con mayor frecuencia que en la poblacin general (ver
Vrices Gstricas).
Encefalopata portal sistmica. Los trastornos conductuales, somnolencia diurna con
inversin del ritmo del sueo, incapacidad de concentracin y amnesia, son sntomas de
encefalopata portal, que llevan a consultar (ver Sntomas de Encefalopata Portal).

Evaluacin Clnica del Dao Heptico Crnico

Mediante el uso de diversos mtodos estadsticos se ha logrado establecer que la suma
de ciertos hechos clnicos junto a determinados exmenes de laboratorio, permiten
establecer el pronstico de los enfermos y evaluar diversas formas de tratamiento.
La clasificacin ideal debiera ser aquella que pueda ser confeccionada con los
elementos ms simples, realizada con los datos ms objetivos y que permita establecer
ms fielmente comparaciones y un pronstico.
Existen tres clasificaciones que han demostrado ser prcticas, por cumplir en mejor
forma con los criterios enunciados:
1) La clasificacin de Child-Turcotte (Fig.1); por su facilidad de aplicacin
es la ms usada hasta hoy. Tiene el inconveniente de no ser numrica, lo
que dificulta comparaciones.
2) La clasificacin de Child-Pugh (Fig.2); es una modificacin de la
anterior, con la posibilidad de anlisis cuantitativo.
3) El CCLI (Indice Combinado Clnico y de Laboratorio) de Orrego et al
(Fig.3); creada para el anlisis de evolucin y el tratamiento de dao
heptico alcohlico con propiltiuracilo. Se ha demostrado adems til
para otros estudios comparativos.
Mortalidad al ao segn el puntaje obtenido con CCLI:
1 - 5 puntos: 5%
6-10 puntos: 21%
11-15 puntos: 57%
16-20 puntos: 90%
21-25 puntos: 100%

Laboratorio
No existe un exmen de laboratorio que explore la globalidad de la funcin heptica. Por
su naturaleza, se debe investigar diversas funciones mediante exmenes destinados a
responder interrogantes especficas. Los exmenes bioqumicos mencionados en este
captulo, tienen que ver con el diagnstico inespecfico de dao heptico crnico. Los
exmenes que ayudan al diagnstico etiolgico se incluyen en el mdulo de etiologas.

28
Arbitrariamente, se pueden agrupar los exmenes en cuatro grupos, adems de la
biopsia:
1)
2)
3)
4)
5)

Los que exploran capacidad de sntesis

Los que exploran capacidad de transporte
Enzimas marcadoras de inflamacin
Enzimas marcadoras de colestasia
Biopsia heptica

Exmenes que exploran la capacidad de sntesis

Existen algunos compuestos que son de sntesis heptica exclusiva, tales como
albmina, prealbmina, protrombina y urea, o preferente, como el caso del colesterol.
De stos, los ms usados son albmina, protrombina y prealbmina. Es habitual
encontrar la combinacin de hipoalbuminemia, con una concentracin normal o baja de
protenas totales. Debe evaluarse cuidadosamente la participacin de la malnutricin en
la alteracin de dichos parmetros. En las colestasias crnicas (Fig.1) el colesterol puede
elevarse, como ocurre con frecuencia en la Cirrosis Biliar Primaria. Ocasionalmente, una
hiperproteinemia orienta a una gamopata propia de dao heptico autoinmune (ver
Hepatitis Crnica).
El tiempo de protrombina, es un examen de gran utilidad como factor pronstico, en
el dao heptico agudo. En el dao heptico crnico, es til en el diagnstico de ste y
es adems un excelente ndice pronstico.
En su interpretacin, es fundamental considerar la presencia o ausencia de vitamina K.
Esta es indispensable para su sntesis y su fuente fundamental es la flora bacteriana. Los
pacientes sometidos a uso de antibiticos (frecuentemente utilizados en pacientes con
dao heptico crnico), presentan tiempos de protrombina prolongados, que mejoran al
aportar vitamina K parenteral.

Exmenes que exploran la capacidad de transporte.

Clsicamente la bilirrubina se ha considerado un elemento de utilidad en el estudio de
la evolucin o en el diagnstico del dao heptico crnico.
Un alza de bilirrubina traduce una falla hepatocelular difusa siempre que sta sea de
magnitud importante. La capacidad hepatocitaria para transportar el pigmento en
condiciones normales supera largamente la oferta y para que se provoque una falla
detectable, se requiere una gran alteracin.
Por esta razn, en el dao heptico crnico,
pronstico. Cuando el dao difuso es de pequea
debe explorarse mediante medios ms sensibles:
con aniones orgnicos, que el hgado conjuga y
verde de Indiocianina.

niveles muy altos son ndice de mal

magnitud, la capacidad de transporte
bsicamente se sobrecarga el hgado
excreta: Bromosulfoftalena (BSP), o

En los ltimos aos, estos exmenes han sido progresivamente reemplazados por la
determinacin de cidos biliares endgenos. Estos, por tener circulacin enteroheptica,
se encuentran en altas concentraciones en la vena porta.
El manejo de los cidos biliares por parte del hepatocito se hace con notable
eficiencia (Fig.1). La captacin heptica permite que en condiciones fisiolgicas el
escape de cidos biliares a la circulacin sistmica sea muy escaso. Esto se traduce en
diferencias de concentracin de un orden de magnitud entre vena porta y sangre
perifrica. La concentracin de cidos biliares en sangre perifrica de ayunas, puede
incrementarse mediante la administracin de una comida de prueba capaz de contraer
la vescula biliar. La concentracin puede elevarse as hasta 3 veces, una hora despus
de administrada la comida, lo que ha sido sugerido, para sensibilizar la medicin. Los

29
valores normales en ayunas son inferiores a 10 nM/ml y no superan los 20 una hora
despus de la comida. No parece tener ventajas significativas la determinacin
especfica de un cido biliar en particular. Tanto la captacin como la excrecin a la
bilis, se realizan mediante transportadores especficos, por transporte activo y
concentrativo que demanda gasto energtico, que es particularmente importante en el
polo excretor. El transporte intracelular y la sntesis que es exclusivamente
hepatocitaria, estn cuidadosamente regulados.
Esto hace que su determinacin en sangre perifrica sea un examen muy sensible para
detectar dao heptico crnico. En ausencia de proliferacin anormal de grmenes en el
intestino delgado, una elevacin de la concentracin plasmtica de sales biliares totales,
traduce la presencia de dao hepatocelular u obstruccin del flujo biliar.

Enzimas marcadoras de inflamacin

ASAT (ex-GOT) y ALAT (ex-GPT): Los requisitos indispensables para una elevacin
cuantitativamente importante de transaminasas son que el dao sea difuso y agudo.
La elevacin de transaminasas se produce por una alteracin de la permeabilidad
celular, con salida de las enzimas desde el hgado al torrente circulatorio. La
concentracin de ellas en el hepatocito es muy elevada y cada vez que se altera
difusamente la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, sea por necrosis o por
inflamacin, las transaminasas experimentan un aumento de actividad en sangre
perifrica.
La actividad en plasma es importante en presencia de un dao heptico agudo, donde
la inflamacin y la necrosis celular son un fenmeno masivo (sobre 500 mU/ml y
habitualmente sobre 1000 mU/ml).
En el dao heptico crnico, la elevacin de transaminasas es comn, pero no es nunca
de gran magnitud, llegando habitualmente a niveles de alrededor de 200 mU/ml. Esto
ocurre porque el dao es difuso, pero no es agudo. Esta alteracin de la permeabilidad
se produce en parte por el efecto detergente de las sales biliares que se retienen y en
parte por el proceso inflamatorio crnico, presente en la mayor parte de las cirrosis.

Enzimas marcadoras de colestasia

Las fosfatasas alcalinas hepticas son un grupo de enzimas ubicadas preferentemente
en la membrana canalicular del hepatocito.
Su sntesis est, al menos en parte, regulada por la presencia de sales biliares: un
aumento de la concentracin de sales biliares, estimula la sntesis de fosfatasas
alcalinas.
Por esta razn, se elevan en la colestasia intra o extraheptica y pueden elevarse en
procesos expansivos locales (tumorales o inflamatorios), en los que la concentracin de
sales biliares aumenta en forma sectorial, estimulando la sntesis de fosfatasas alcalinas.
La GGT se eleva por mecanismos no bien establecidos pero probablemente similares.
Adems es inducible por agentes externos. Se trata de un marcador muy sensible, pero
de poca especificidad. El alcohol induce manifiestamente su sntesis, por lo que es de
utilidad en el control de la abstinencia alcohlica.
En el dao heptico crnico, es corriente encontrar discretas alzas en la concentracin
de fosfatasas alcalinas, como expresin de la colestasia que siempre est presente. Una
elevacin importante de fosfatasas alcalinas en estos casos, debe hacer pensar en dao
heptico predominantemente colestsico (Fig.1) (cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante), en la aparicin de algn proceso expansivo intraheptico, o en
obstruccin al flujo biliar.

30

Biopsia heptica
En pacientes con dao heptico crnico se usa cada vez menos para el diagnstico.
Esto se debe bsicamente al progreso de otros medios menos invasivos. Las mejores
indicaciones son el diagnstico de algunas enfemedades crnicas de depsito
(hemocromatosis y dficit de alfa 1 antitripsina y el estudio de los diversos tipos de
hepatitis (ver Etiologa).
En hepatitis crnica, en el pasado la biopsia tena un papel decisivo en el pronstico y
frente a la eventualidad de tratamiento. Una hepatitis crnica lobulillar y una
persistente, se consideraban de buen pronstico, pues se consideraba que ellas no
progresaban a la cirrosis y curaban ad integrum, al contrario de la hepatitis crnica
activa, que s deba tratarse. Hoy slo se considera el grado de inflamacin para
predecir la respuesta al tratamiento: a mayor grado de inflamacin y menor grado de
fibrosis, mayores posibilidades de respuesta positiva.
La biopsia heptica en alcohlicos se justifica slo en casos especficos (Fig.1):
a. Si el examen fsico y el laboratorio son normales, no se justifica,
excepto con antecedente de ingesta masiva reciente y necesidad de
ciruga.
b. Si slo el laboratorio est alterado, la biopsia puede ser de gran ayuda
cuando se requiere ciruga, sea para descartar una hepatitis alcohlica o
porque puede tratarse de otra enfermedad susceptible de tratamiento, ya
que en ocasiones una hepatitis crnica o una enfermedad de depsito se
presentan como hallazgo en alcohlicos (ver Etiologa).
c. En caso de alteracin de ambos parmetros, slo se justifica previa
ciruga.
d. Se debe tener en cuenta que la hepatitis alcohlica es un diagnstico
histolgico y su pronstico &endash;de someterse el paciente a
ciruga&endash; es extraordinariamente sombro.

Diagnstico Diferencial de Encefalopata

Portosistmica
En las etapas tempranas (Grado I II, ver Grados de Encefalopata Portal) puede haber
cierto grado de similitud con enfermedades neurolgicas que se acompaan de confusin
mental o trastornos del lenguaje. Sin embargo, el diagnstico diferencial en estas etapas
no es complejo por los antecedentes que puede aportar el paciente y por los hallazgos
del examen fsico y neurolgico. La ausencia de signos de localizacin y el compromiso
difuso y variable de las funciones cerebrales lo clasifican claramente como un
compromiso metablico.
En presencia de un paciente en coma profundo, no siempre la causa es evidente de la
partida. Esto implica una investigacin etiolgica de las causas ms frecuentes de coma.
Es siempre muy importante tener en cuenta otras causas de coma metablico: uremia,
diabetes, intoxicacin alcohlica. Se deben realizar los exmenes pertinentes para
descartar dichos diagnsticos.
Una condicin, especialmente importante, la constituyen los traumatismos
encefalocraneanos, por cunto estos pacientes, especialmente los alcohlicos son
proclives a cadas. Esto tiene trascendencia, puesto que el paciente puede presentar
signos y sntomas de dao heptico crnico y si no se est alerta a la posibilidad de un

31
TEC, ste puede pasar inadvertido. La tomografa cerebral constituye un elemento
fundamental en el diagnstico diferencial (Fig.1) (Fig.2).
Existen algunos exmenes de laboratorio que ayudan a establecer positivamente el
diagnstico de coma heptico:
Lquido cefalorraqudeo: es habitualmente normal. Puede haber aumento de
concentracin de glutamina.
Electroencefalograma: No tiene alteraciones especficas, pero en un paciente
inconciente, con un dao heptico crnico, es virtualmente diagnstico.
Lo caracterstico es un cambio del ritmo alfa normal de 8-13 cps., a un ritmo lento
delta, menor a 4 cps (Fig.3). Un estmulo de alerta, como inducirlo a abrir los ojos, no
aumenta la actividad.
Scanner: Se ha descrito aumento de tamao de los ventrculos laterales, y otros signos
de atrofia cerebral (Fig.4) en pacientes alcohlicos. Sin embargo no hay claras
evidencias de prdida de tejido cerebral como resultado directo de la ingesta de
alcohol.
Tanto la glutamina en lquido cefaloraqudeo como la amonemia, son exmenes
frecuentemente alterados en estos pacientes. Sin embargo, valores normales no
descartan el diagnstico de encefalopata portal. La correlacin entre niveles elevados y
grado de encefalopata es slo parcial, aunque existe la tendencia a que a mayor
profundidad de sta, mayor sea la elevacin de los valores de glutamina o amonemia.

Diagnstico Diferencial de la Ascitis

El diagnstico de ascitis no representa dificultad semiolgica cuando la acumulacin de
lquido libre en el peritoneo sobrepasa los 3 lts. Por debajo de 3 lts es difcil hacer el
diagnstico puramente semiolgico, y en la duda, se debe recurrir a la ecografa (Fig.1).
En ocasiones ayuda la puncin con aguja fina en la fosa ilaca izquierda, realizada por un
instrumentador experimentado o bajo ecografa.
Una vez establecido el diagnstico, el diagnstico diferencial se debe realizar con:
ascitis maligna, ascitis tuberculosa, pericarditis constrictiva, sindrome nefrsico,
obstruccin de venas suprahepticas (Sindrome de Budd-Chiari), ascitis pancretica,
tumores ovricos, o con cualesquier causa de peritonitis secundaria a ruptura de
vsceras.
Por esta razn, la paracentesis diagnstica (50 ml) se debe realizar an cuando la
causa de ascitis aparezca como obvia y debe hospitalizarse siempre a pacientes en que
se presente ascitis por primera vez (ver Tratamiento Intrahospitalario).
La concentracin de protenas en pacientes no complicados, rara vez excede a 1-2
g/100 ml. Valores superiores a 2g/100 ml sugieren infeccin (ver Peritonitis Bacteriana
Espontanea del Cirrtico), ascitis de origen pancretica, cncer u obstruccin de venas
suprahepticas (Sindrome de Budd-Chiari).
Una gradiente albmina srica-albmina de ascitis > de 1.1 g% , sugiere fuertemente
hipertensin portal como causa de ascitis.
El aspecto hemtico del lquido asctico sugiere una ascitis por enfermedad tumoral o
TBC y es importante descartar la posibilidad de extravasacin de sangre por la puncin
abdominal.
La adenosindeaminasa elevada en el lquido amnitico ayuda al diagnstico de la TBC
peritoneal.

32
En ocasiones el aspecto del lquido asctico es lechoso y apunta a la presencia de grasa
en forma de quilomicrones (ascitis quilosa).
El estudio citolgico del lquido permite detectar la presencia de clulas neoplsicas
en casos de ascitis maligna.
El cultivo de grmenes aerbicos, anaerbicos y cultivo de Koch, la tincin de Gram y
de Ziel-Nilsen permite descartar infeccin bacteriana.
Uno de los anlisis ms tiles, es el recuento de neutrfilos del lquido:
- Permite tanto el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea, como
la implementacin de una conducta.
- Normalmente ste no supera el valor de 250 neutrfilos x mm3. Un valor
superior a este sugiere la presencia de una peritonitis espontnea.
La ultrasonografa abdominal es una tcnica de gran sensibilidad para el diagnstico de
ascitis, particularmente cuando la acumulacin de fludo es pequea y no evidente en el
exmen clnico.
Un 6% de cirrticos tienen derrame pleural (67% a derecha), debido a defectos
diafragmticos que permiten el paso de ascitis. Est en equilibrio con ella y su control
depende del tratamiento del ascitis. Puede existir en ausencia de ascitis, por drenaje de
ella con la presin negativa de la respiracin. Puede transformarse en empiema.

Peritonitis Bacteriana Espontnea del Cirrtico

(PEC)
La infeccin del lquido asctico es frecuente. Puede ser espontnea o ser
consecuencia de una paracentesis. La forma espontnea se presenta en el 8% de los
enfermos cirrticos con ascitis.
Es mas frecuente de observar en cirrticos descompensados. En ocasiones se presenta
dentro de la hospitalizacin como consecuencia de la instrumentacin de pacientes
cirrticos con complicaciones como hemorragia digestiva, encefalopata o sindrome
hepatorenal.
La infeccin es de origen hematgeno, 90% monomicrobiana y entre el 60-80% de los
casos es debida a bacteria aerbica gram negativa de origen intestinal. El lquido
asctico favorece el crecimiento bacteriano.
La peritonitis espontnea se define como fludo asctico infectado en ausencia de una
causa secundaria reconocida de peritonitis.
El recuento de polimorfonuclerares excede los 250 neutrfilos x mm3 y el cultivo de
lquido asctico es positivo.
Fiebre, dolor abdominal, signos de irritacin peritoneal y leucocitosis pueden estar
presentes. Sin embargo, estos hallazgos estn habitualmente ausentes y el diagnstico
se basa en el exmen del lquido asctico.
Es comn encontrar una peritonitis espontanea sin otros sntomas, como causa de una
encefalopata portosistmica inexplicada, o que se manifieste solamente como una falta
de respuesta a un tratamiento diurtico (ver Tratamiento Intrahospitalario de la Ascitis).
Deben administrarse antibiticos en:

33
1. Pacientes cirrticos con ascitis y cuadro clnico tpico de peritonitis
bacteriana espontnea.
2. Pacientes con cuadro clnico compatible con peritonitis bacteriana
espontnea y mas de 250 polimorfonucleares x mm3
3. En pacientes con mas de 500 polimorfonucleares x mm3 en el lquido
asctico an en ausencia de signos o sntomas clnicos de peritonitis
bacteriana espontnea.
La asociacin de un pH del lquido ascitico < o igual a 7.34 con mas de 500
polimorfonucleares x mm3 en el lquido asctico es virtualmente diagnstico de
peritonitis espontnea.
Un pH del lquido < de 7.15 se asocia a mal pronstico a corto plazo.
La infeccin del lquido por mas de un organismo sugiere la presencia de infeccin
intraabdominal de otro origen.
El pronstico de la peritonitis espontnea no es bueno. El 50% de los pacientes fallecen
en el curso de la hospitalizacin y de los sobrevivientes dos tercios tienen una recada
antes de un ao.
El uso prolongado de norfloxacino para decontaminacin intestinal ha sido preconizado
para la prevencin de la recurrencia de peritonitis espontnea bacteriana.

Tratamiento de la Hipertensin Portal

La hipertensin portal en s misma no es de gran relevancia, sino por las consecuencias
que genera. De hecho, si no fuera responsable del desarrollo de las vrices (ver
Desarrollo de la Circulacin Colateral) y contribuyera a la retencin de sodio (ver
Fisiopatologa de la Ascitis), no tendra gran significado clnico (ver Desarrollo de la
Circulacin Colateral). La eficacia de los tratamientos de la hipertensin portal mide por
la eficiencia en el control del sangrado, por la mejora eventual de la calidad de la
sobrevida y por la sobrevida misma. Los tratamientos de la hipertensin portal
comprenden desde los intentos farmacolgicos para reducirla, hasta la ciruga derivativa
del flujo portal, e incluye tcnicas como la escleroterapia (Fig.1) y la ligadura de vrices
(Fig.2). La gran variedad de procedimientos descritos es prueba de la carencia de uno
claramente superior a los dems. Esto se debe en buena parte a que se trata, no la
enfermedad, sino sus complicaciones en una enfermedad multifactica (el dao heptico
crnico), en la que la sobrevida est condicionada por diversos factores.
Conceptualmente hay dos modos de encarar el tratamiento de la hipertensin portal:
a) Reduciendo la presin portal mediante tcnicas instrumentales o
farmacolgicas.
b) Erradicando las vrices responsables del sangrado. Este ltimo mtodo,
no modifica los regmenes de presin en el territorio esplcnico.
Debe distinguirse entre el tratamiento de la emergencia y el tratamiento electivo.

Tratamiento de la emergencia
En el tratamiento de la emergencia, el ideal es contar con una gama de alternativas.
Implica siempre una endoscopa de urgencia (video 1): Ms del 50% de las hemorragias
digestivas altas del cirrtico tienen como causa el sangrado de vrices.

34
Es importante contar con escleroterapia, que puede realizarse con cianoacrilato (video
2), o con ligadura elstica de las vrices. Las desventajas de sta son el requerir mayor
instrumentacin (es necesario poner una camisa sobre el endoscopio para poder retirarlo
e introducirlo varias veces) y una visin ms reducida (video 3). Si no se cuenta con los
medios, el baln de Sengstaken (Fig.1) es lo ms usado por su efectividad. Se usa
adems cuando fracasa el procedimiento de emergencia empleado (Fig.2).
La escleroterapia (video 4) o ligadura, debe realizarse de inmediato y proseguir las
sesiones hasta la erradicacin de las vrices, en sesiones semanales o cada dos semanas.
No se practica ningn tipo de ciruga derivativa de urgencia. Muy ocasionalmente, se
realiza alguna forma de desconexin azigo portal.
Vasopresina: Se administra por va endovenosa y se debe tener cuidado con la necrosis
de piel, por lo que se aconseja siempre una va central. Hay quienes sostienen que sera
ms efectiva en pacientes cuyo flujo heptico depende slo de la arteria heptica. La
dosis habitual es de 0.4 a 0.9 U/min. Produce un 12% de cada del dbito cardaco, 12%
de cada de la frecuencia cardaca y un 24% de ascenso de la presin arterial. Para
reducir estos cambios,se usa simultneamente nitroglicerina en dosis sublingual de 0.4
mg. Se usa cada vez menos. Existe la posibilidad de uso de somatostatina o anlogos, de
alto costo, an cuando ms efectivos. Se usan, al igual que vasopresina, asociados al
baln de Sengstaken.
Se ha agregado en los ltimos 2 aos la posibilidad de hacer una anastomosis
portosistmica intraheptica por va transyugular (TIPS: Transyugular Intraheptic
Portosistemic Shunt) (Fig.3) (Fig.4) (Fig.5).
Su indicacin ms clara es la hemorragia digestiva por vrices esofgicas irreductible
por otros mtodos.
A medida que se adquiere experiencia, la indicacin se ha extendido a ascitis
intratable (ver Otras Alternativas Teraputicas) y a vrices de gran tamao con sangrado
previo.
Una buena indicacin actual son los pacientes que sangran en espera de transplante.
Produce encefalopata portal en alrededor de un 20%, con buena respuesta teraputica
en la mayora de los casos.
La complicacin ms frecuente es la estenosis del shunt, que se presenta sobre el 70%
de los casos a largo plazo. Ella es consecuencia de la proliferacin de un endotelio que
&endash;como pseudo ntima&endash; recubre el interior del shunt (Fig.6). Esta
estenosis puede ser corregida mediante dilatacin o con la colocacin de un nuevo shunt
al interior del preexistente (Fig.7). Esta complicacin obliga a controlar los pacientes
cada 6 meses, mediante ultrasonografa Doppler, para detectar variaciones precoces del
flujo portal.

Tratamiento electivo
Destinado a prevenir un primer episodio de hemorragia por hipertensin portal, o una
recurrencia (video 1).
No existe uno indiscutiblemente mejor.
Escleroterapia (video 2). Tiene que ser hecha por expertos, en forma reiterada y hasta
la erradicacin de los vrices. Se usan diversos esclerosantes venosos, segn la
disponibilidad y prctica del operador.
Actualmente la escleroterapia est siendo reemplazada con algunas ventajas por la
ligadura de vrices (Fig.1) (video 3). Su desventaja ya fue mencionada.

35
Tiene la gran ventaja de presentar menos complicaciones que la escleroterapia y la
recurrencia de sangrado no es diferente y probablemente menor.
La (Fig.2) muestra la situacin del flujo portal en el cirrtico. La ciruga derivativa
est destinada a desviar el flujo del sistema porta hacia el sistema cava. Esto se logra
mediante diversas tcnicas, como el shunt porto-cava trmino-lateral (Fig.3), el shunt
meso-cavo, y los shunts espleno-renales proximal (Fig.4) y distal (Fig.5). De todos los
mtodos en uso, ninguno ha logrado demostrar mejora en la sobrevida, si bien la
mayora de ellos logra xito en reducir la presin portal. El shunt espleno renal distal, o
shunt de Warren (Fig.6), ha logrado una mayor popularidad debida por su menor
tendencia a provocar encefalopata, complicacin frecuente en esta ciruga. Hay
literatura actual que sostiene que los shunts clsicos (portocava), son los mejores.
Parece razonable utilizar los que se manejen mejor en el lugar en que se encuentren
los enfermos, aunque sus resultados dependen en gran medida del tipo de enfermos que
se operen. El shunt de Warren tiene buenos resultados en pacientes Child A o A-B (ver
Evaluacin Clnica).
Tratamiento farmacolgico
Destinado a modificar el rgimen de presiones del territorio esplcnico.
El propranolol es de utilidad evidente tanto en los pacientes que han
sangrado por vrices como en aquellos que lo han hecho por gastropata
congestiva. En estos pacientes, su eficacia es comparable a
escleroterapia, sin embargo, esta slo alcanza a parte de los pacientes
tratados.
No existen elementos que puedan predecir cules enfermos sern los
beneficiados con el uso de propranolol, excepto la medicin de la presin
portal.
En pacientes con vrices que no han sangrado pero con riesgo de
sangrado, se preconiza como tratamiento preventivo el uso de
propranolol. No se emplea ningn otro medio tcnico como tratamiento
preventivo.
Actualmente se busca combinaciones de medicamentos que demuestren
mayor utilidad que propranolol solo.

Tratamiento de la Ascitis
El objetivo no es hacer desaparecer el lquido del peritoneo, sino hacer que su
presencia sea compatible con una buena calidad de vida.
Debe distinguirse por tanto un tratamiento que requiere de exmenes previos y
hospitalizacin y el tratamiento de mantencin, cuyo objetivo es impedir la progresin
de ascitis compatible con calidad de vida aceptable (Fig.1).
Existen tambin otras alternativas teraputicas para casos especiales.
Por tratarse del tratamiento de una complicacin de una enfermedad compleja como
es el dao heptico crnico, los riesgos que implica suponen la aparicin eventual de
algunas complicaciones.

36

Tratamiento Intrahospitalario
Las indicaciones ms frecuentes de hospitalizacin son:
a)
b)
c)
d)

Paciente que presente ascitis por primera vez.

Sospecha de peritonitis espontnea.
Falta de respuesta al tratamiento.
Ascitis a tensin.

Durante las primeras 48 hrs: paciente en reposo y rgimen sin sal. Se consigna la
presin arterial, el peso, la diuresis basal y la eventual presencia de Encefalopata
Portosistmica.
Exmenes:

-Protenas y albmina
-BUN
-Clearance de creatinina
-Sedimento urinario
-Sodio y potasio en sangre y orina de 24 hrs.
-Puncin lquido asctico (ver Diagnstico Diferencial de Ascitis).
-Cultivo ( dos muestras de 20 ml. en frascos para hemocultivo )
-Recuento celular y formula diferencial
-Concentracin de protenas

Las medidas teraputicas en ausencia de complicacin son:

1. Reposo en cama: la posicin de pie est asociada a activacin del
sistema renina-angiotensina y sistema nervioso simptico por lo tanto a
disminucin de la filtracin glomerular y aumento de la reabsorcin de
sodio.
2. Restriccin de sodio: Rgimen sin sal, no hiposdico. Durante el perodo
de deplecin del ascitis, la restriccin de sodio debe ser estricta [50 mEq
de Na/da]. Los mecanismos que determinan la retencin renal de sodio
actan con mucho mayor intensidad que en otras enfermedades en las
cuales la restriccin de sodio es til (Ej; insuficiencia cardaca).
- En los pacientes cirrticos con ascitis, el aumento de la
reabsorcin renal de sodio es multifactorial, por la
activacin del sistema renina-angiotensina, del sistema
nervioso simptico y disminucin de las hormonas
natriurticas.
- Una causa importante de resistencia a los diurticos es la
restriccin insuficiente de sodio. Debe sospecharse en todo
paciente cuya ascitis no cede a pesar de una buena
respuesta natriurtica.
- Otra causa frecuente de falta de respuesta a diurticos,
es la presencia de una peritonitis espontanea del cirrtico
que no ha dado otros sntomas.
- En la cirrosis el sodio corporal total est siempre
aumentado aun cuando en un tercio de ellos la
concentracin plasmtica est disminuda.
3. Restriccin de lquidos slo a pacientes con hiponatremia bajo 130
mEq/l. La hiponatremia no significa falta de sodio, sino exceso de agua.

37
Se trata de una hiponatremia de origen dilucional pues tienen daada su
capacidad renal de excrecin de agua libre y est aumentada la secrecin
de la hormona antidiurtica. La administracin de sodio para corregir la
alteracin no se justifica sino muy excepcionalmente.
- Si hay hiponatremia es conveniente restringir el aporte de
lquidos, limitndolo a un volumen que reemplace las
prdidas insensibles y el dbito urinario mnimo (800 a 1000
ml diarios).
- En ocasiones, la hiponatremia es secundaria al uso de
diurticos y mejora con su suspensin.
- En un 20% de los pacientes la sola restriccin de sodio
sera suficiente para eliminar la ascitis. Sin embargo, no se
justifica el intento porque no se sabe a priori cules van a
responder y porque la respuesta es muy lenta.
4. Diurticos: Se utilizan slo la Espironolactona y la Furosemida, de
acuerdo al siguiente esquema, en el que influyen la presencia o ausencia
de edema y el ndice Na/K en la orina.
a] Sin edema: Se usa solamente la
Espironolactona. La dosis inicial depende del
ndice Na/K en la orina.
-Indice Na/K>a1: 100 mg/24 h
-Indice Na/K<a1: 200 mg/24 h
b] Con edema: Se asocia Espironolactona
[100 mg/24 h] con Furosemida [40 mg/24 h].
- En ambos casos, si no se obtiene el efecto diurtico
deseado despus de 72 h se aumenta la dosis de
Espironolactona en 100 mg/da cada 48 h hasta obtener el
efecto o alcanzar la dosis mxima de 400 mg.
- Para el tratamiento del ascitis, la Espironolactona es el
diurtico ms eficaz y con menor riesgo de complicaciones.
- La capacidad de desplazamiento del ascitis al
compartimento vascular es limitada [100 a l400 ml al da].
Por eso, en ausencia de edema o cuando ste ha sido
fundido, el tratamiento diurtico debe ser efectuado con
cautela para evitar la hipovolemia. Un paciente con ascitis
y sin edema no debe perder ms de 750 g de peso al da. Si
existe edema, la diuresis puede ser superior a dos litros al
da sin riesgo de deplecin del volumen plasmtico.
- La Espironolactona acta a nivel de los tubulos distal y
colector inhibiendo la accin de la aldosterona, y la
Furosemida es un diurtico de asa que actua bloqueando el
sistema de cotransporte especfico de sodio y estimulando
la sntesis de prostaglandinas.
- A pesar de que la Furosemida es capaz de excretar hasta
el 30% del sodio filtrado mientras que la Espironolactona
slo es capaz de eliminar el 2% del sodio filtrado, en el

38
cirrtico la potencia natriurtica de la Espironolactona es
mayor que la de la Furosemida.
- La explicacin se encuentra en el marcado
hiperaldosteronismo que tienen estos pacientes. As, el
sodio cuya reabsorcin ha sido inhibida por la Furosemida,
se ofrece a la accin de la aldosterona y es reabsorbido en
el tbulo distal. La Espironolactona, al bloquear dicha
hormona, promueve una mayor diuresis.
- En los pacientes que presentan edema, la asociacin de
Furosemida, permite un efecto diurtico ms rpido y
enrgico, sin riesgo de hipovolemia. La Furosemida se
suspende una vez fundido el edema, continuando la
deplecin de la ascitis slo con Espironolactona.
- Durante el tratamiento con Espironolactona no debe
administrarse potasio [sustitutos de la sal] por la tendencia
a la hiperkalemia.
- La respuesta a los diurticos depende del estado de la
funcin renal. Una excrecin de sodio urinario mayor de 10
mEq/l, as como valores normales de creatininemia y BUN,
son predictores de buena respuesta al tratamiento
diurtico.
Controles:
-

diario: diuresis, peso y manifestaciones de encefalopata.

cada 5 da: Na y K sricos y creatininemia.

Na urinario si no hay respuesta diurtica satisfactoria.

Tratamiento de Mantencin
Este debe adaptarse a cada paciente, teniendo en cuenta la tolerancia al regimen
hiposdico y a los diurticos.
En contadas ocasiones debe tolerarse ingesta de sal discreta, en pacientes que corren
peligro de desnutrirse al no tolerar la ausencia total de sal en la dieta.
Se debe tener cuidado con el uso de medicamentos, especialmente con el uso de
antibiticos:
Est contraindicado el uso de aminoglicsidos parenterales. Las cefalosporinas son los
antibiticos de primera eleccin para las infecciones graves de estos pacientes.
La administracin de antinflamatorios no esteroidales a pacientes con cirrosis y ascitis
produce una marcada reduccin del flujo renal, filtracin glomerular y clearance de
agua libre (ver Sindrome Hepatorenal). Adems, disminuyen la respuesta a los
diurticos.

Otras Alternativas Teraputicas

Paracentesis: Actualmente se la considera una alternativa rpida, efectiva y segura,
acortando el perodo de hospitalizacin de los enfermos. Se ha demostrado que tiene
menos complicaciones que el uso de diurticos, siempre y cuando la tcnica sea la
adecuada y se asocie a infusin de albmina o Hemacell. Se la propone actualmente

39
como alternativa inicial de tratamiento, sobretodo en pacientes con insuficiencia
respiratoria secundaria a ascitis a tensin.
Esta medida teraputica esta indicada bajo ciertas condiciones:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

ascitis a tensin;
preferiblemente con edema;
Child grado B (ver Evaluacin Clnica);
Protombina > 40%;
Plaquetas > 40.000 x mm;
bilirrubina < 10 mg/dl;
creatinina < 3mg/dl;
Sodio Urinario > 10 mEq/24 horas.

Se remueven 5-10 litros en 1-2 horas y se debe administrar 6 gramos de albmina

pobre en sodio por cada litro de ascitis removida. La administracin de albmina es
esencial para mantener el volumen plasmtico y la funcin renal. La administracin de
albmina puede ser reemplazada por Dextran 70 (8 gramos/litro de ascitis removida) o
Haemaccel (gelatina de bovino expandidora del plasma, 125 ml/litro de ascitis
removida).
TIPS: El xito que ha tenido esta tcnica (Shunt Porstosistmico Intraheptico
Transyugular), que fue inicialmente usada exclusivamente para el tratamiento de la HP
sangrante en pacientes Child C (ver Evaluacin Clnica), ha extendido su uso a los casos
de ascitis "refractaria" al tratamiento mdico. Si bien la experiencia hasta ahora es ms
bien escasa, parece tratarse de una excelente alternativa, que, al cambiar las
condiciones hemodinmicas en el territorio mesentrico, puede transformarse en una
poderosa herramienta teraputica en el futuro. Sus limitaciones son su alto costo y la
complejidad tecnolgica requerida (Fig.1).
Ascitis refractaria es aquella en que las medidas descritas no son suficientes para su
control. La mayora de estos enfermos tienen una insuficiencia heptica grave y en ellos
el sindrome hepato renal se desencadena con gran facilidad.
Como medidas teraputicas parcialmente tiles, se propone el uso de albmina EV
pobre en sodio u otros expansores de volumen, con resultados ms bien pobres.
La posibilidad de instalar un shunt peritoneo-venoso de Le-Veen (Fig.2) tiene como
base racional el producir un recambio entre el ascitis y el compartimento vascular.
Tiene una alta morbilidad y mortalidad. Comunica la cavidad peritoneal con la vena
yugular interna (Fig.2).
Las complicaciones ms frecuentes son la coagulacin intravascular diseminada (sin
manifestaciones clnicas de importancia), fstulas ascticas y PEC. Aumenta el riesgo de
ruptura de vrices esofgicas y se describe edema pulmonar en algunos enfermos.
Como se dijo, el TIPS puede ser til en estos pacientes, que son terminales, por su
insuficiencia heptica (ver Tratamiento de la Emergencia de la Hipertensin Portal).

Complicaciones del Tratamiento de Ascitis

Existe complicaciones del tratamiento de origen mecnico, que no son frecuentes,
pero que pueden ser causa de graves trastornos:
La puncin del lquido puede llevar a infeccin de ste.
Ocasionalmente por la misma razn se producen fstulas de difcil tratamiento, que son
indicaciones de evacuacin por paracentsis, ya que se presentan con mayor frecuencia
en ascitis a tensin (ver Otras Alternativas Teraputicas).

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Las otras complicaciones tienen relacin con trastornos del agua y electrolitos:
Encefalopata portosistmica: est asociada a trastornos hidroelectrolticos (ver Causas
de Descompensacin).
Hipocalemia, secundaria al efecto de diurticos y por el hiperaldosteronismo (ver
Tratamiento Intrahospitalario).
Alcalosis hipoclormica, por el uso diurticos de asa con prdida de Cl y reabsorcin de
bicarbonato (ver Tratamiento Intrahospitalario).
Azotemia. Consecuencia de la alteracin de la circulacin renal. El pronstico es malo
y evoluciona al sindrome hepatorenal.

Tratamiento de la Encefalopata Portal

El primer principio a tener en cuenta es buscar el factor precipitante de la
encefalopata portal y tratarlo (ver Causas de Descompensacin).
Cuando ste no existe, el pronstico es peor.
La prevencin de la encefalopata evitando factores precipitantes es fundamental (ver
Causas de Descompensacin).
Ver:

Medidas dietticas
Uso de antibiticos
Uso de disacridos no absorbibles
Otras medidas

Medidas dietticas
Se acepta que algunas substancias nitrogenadas producidas en el intestino, son las
principales responsables de las manifestaciones de Encefalopata Portosistmica.
No dar protenas (24-48 hrs), para no entregar sustrato a las bacterias intestinales para
la formacin de los compuestos neurotxicos. Dar caloras suficientes: no menos de 1600
cal./da.
Agregar protenas a partir de las 48 horas en incrementos de 20 g/d, en das alternos.
Habitualmente, los pacientes que hacen encefalopata portal, quedan con cierto grado
de restriccin (mantienen ingestas de alrededor de 40-60 g/d).
El principio debe ser siempre aportar el mximo de protenas toleradas sin
encefalopata portal, o con sntomas mnimos (ver Manifestaciones de la Encefalopata
Portal). Un modo til de valorar la tolerancia es utilizando tests de apraxia
construccional (Fig.1) o de coneccin numrica (Fig.2).
El uso de protenas de origen vegetal se promueve por ser stas menos amoniognicas,
aportar menores cantidades de metionina y aminocidos aromticos. Los vegetales
aumentan el contenido de fibra diettica lo que aumenta el contenido de nitrgeno en
las bacterias fecales con efecto laxante.
Sin embargo, es difcil aportar la cantidad de protenas requeridas, por el volumen que
se necesita; la gran cantidad de vegetales produce saciedad precoz, estimula la
produccin de gas intestinal y provoca diarrea.

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Uso de antibiticos
Su objetivo es disminuir la concentracin de flora amoniognica. Las tetraciclinas son
tiles en perodos cortos. La neomicina oral es efectiva y es el antibitico ms usado
(dosis de hasta 6 g/d inicialmente, lo habitual es alrededor de 3 g/d). Tiene escasa
absorcin intestinal pero a pesar de ello se ha descrito dao renal y sordera por uso
prolongado.
El metronidazol parece ser tan til como la neomicina, pero por su toxicidad sobre el
sistema nervioso central (dosis dependiente), no puede ser usado por plazos muy largos.
En el tratamiento del coma se preconiza el uso simultneo de neomicina con lactulosa,
pues se ha demostrado un sinergismo de esta accin combinada.

Uso de disacridos no absorbibles

a) La lactulosa no es metabolizada por la mucosa intestinal por carecer sta de
lactulasa. En el ciego es transformada por las bacterias dando origen a cidos grasos y
cido lctico con caida del pH. Esto favorece la proliferacin de grmenes
fermentadores de lactosa y suprime la formacin de bacteroides, que son
amoniognicos.
La acidificacin fecal reduce la ionizacin del amonio y su absorcin (as
como la de otras aminas y compuestos nitrogenados txicos). Aumenta a
ms del doble la masa bacteriana y el nitrgeno de las deposiciones, por
lo que disminuye la absorcin de amonio reduciendo la produccin de
urea.
El objetivo de su uso es provocar deposiciones cidas, sin diarrea (2
movimientos intestinales/da). La dosis inicial es de 10-30 ml por 3
veces/da, ajustando la dosis de acuerdo al resultado.
b) El lactitol (sorbitol galactosido), a diferencia de la lactulosa es un polvo, mejor
tolerado por ser menos dulce, puede ser usado como reemplazante de azcar y es tan
eficaz como la lactulosa en el control en la encefalopata portal.

Otras medidas
La encefalopata portal puede tener como causa precipitante la constipacin (ver
Causas de Descompensacin). Debe enfatizarse el valor de los enemas evacuantes en el
tratamiento. Es siempre mejor el uso de enemas cidos, que el uso de agua sola. El uso
de lactulosa en enemas es efectivo, sin embargo es cara y no siempre se efectan
asegurando que la lactulosa permanezca suficiente tiempo en el clon derecho para
asegurar una accin eficaz.
El uso de cido actico (al 0.4%), es una prctica aconsejable. Si bien algunos estudios
no demuestran ventajas con los enemas acidificados, son efectivos cuando son bien
administrados y consiguen llegar hasta el ciego, con un costo muy inferior al de la
lactulosa.
Si la encefalopata portal est relacionada a un defecto de la neurotransmisin
dopaminrgica, entonces la administracin de precursores que atraviesen la barrera
hematoenceflica (levo-dopa), debera ser beneficiosa. De hecho, muy pocos pacientes
se ven beneficiados con su uso.
La bromocriptina es un agonista dopaminrgico de accin prolongada, que en muy
escasas oportunidades puede ser til para tratar encefalopata portal crnica en los
escasos pacientes con buena funcin heptica global, resistentes al tratamiento
tradicional con lactulosa y restriccin proteica.