Fluido terapia de emergencia

La fluidoterapida intravenosa constituye una medida teraputica importante en el manejo

de urgencias y emergencias, donde su objetivo primordial es la correccin del equilibrio
hidroelectrolitico alterado, lo cual es habitual encontrar en pacientes crticos. Para su
manejo se debe tener conocimientos precisos sobre la distribucin de los lquidos
corporales y la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectroliticos y acido bsico.

Clasificacin:
1. Soluciones cristalinas
a) Hipotnicas
b) Isotnicas
c) Hipertnicas
2. Soluciones coloidales
a) Naturales
b) Sintticas
3. Soluciones alcalinizantes
4. Soluciones acidificantes

Indicaciones:
Hemorragias
Quemaduras
Deshidratacin
Terceros espacios
Vmitos
Diarreas
Deplecin acuosa
Deplecin salina

Soluciones cristaloides:
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares
aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnicas respecto del plasma. Su capacidad
de expandir volumen est relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio.
El 50-% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15
minutos en abandonar el espacio intravascular. No causan reacciones alrgicas.
Favorecen la funcin cardaca, disminuyen la viscosidad y mejoran la microcirculacin. No
alteran la coagulacin, salvo en forma dilucional, no afectan la tipificacin sangunea. Solo
el 25-% del volumen infundido permanece alrededor de 76 minutos en el espacio
intravascular. El 75-% restante trasvas al lquido intersticial.
Se necesitan infundir 4 veces el volumen de las prdidas en cristaloides.
a) Soluciones cristaloides hipotnicas:
Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin
fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.
b) Soluciones cristaloides isoosmticas: Se distribuyen fundamentalmente en el
lquido extracelular, permaneciendo a la hora slo el 20% del volumen infundido en
el espacio intravascular. Se distinguen varios tipos.

Solucin fisiolgica al 0,9-%: Indicada para reponer lquidos y electrolitos

especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej: estados
hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro:sodio es 1:1
mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3---4
veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros
hemodinmicos.
Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso
puede dar lugar a edema y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de
entrada en cardipatas ni hipertensos.

Solucin de Ringer: Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio

de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin
principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con deplecin del
espacio extravascular.

Solucin de Ringer lactato: Similar a la solucin anterior, contiene adems

lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y
luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida
media del lactato plasmtico es de 20 minutos aproximadamente y puede llegar a
4---6 horas en pacientes en estado de schock.Los preparados disponibles
contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato. El Dlactato tiene una velocidad de
aclaramiento un 30-% ms lenta que la forma levgira.
En condiciones fisiolgicas existe en plasma una concentracin de D-lactato
inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/L pueden dar lugar a
encefalopata. La presencia de hepatopatas o bien una disminucin de la
perfusin heptica disminuira el aclaramiento de lactato y por tanto aumentara el
riesgo de dao cerebral, por lo que se debe usar con precaucin en estos casos.

Solucin glucosada al 5-%: Sus indicaciones principales son como solucin

para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de
lquidos, intensa sudoracin etc.) y para proporcionar energa durante un periodo
corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden
provocar crisis adissonianas.

Solucin glucosalina isotnica: Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda

de agua y electrolitos.

c) Cristaloides hipertnicas:
Solucin salina hipertnica: Se recomienda al 7,5-% con una osmolaridad de
2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la
osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L
respectivamente.

Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y 40-%: Aportan energa y movilizan

sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La
glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio
intravascular.

d) Soluciones alcalinizantes: Indicadas en caso de acidosis metablica.

Bicarbonato sdico 1/6M (1,4-%): Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms
usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte de
166 mEq/l de bicarbonato sdico.

Bicarbonato sdico 1M (8,4-%): Solucin hipertnica (2.000 mOsm/l) de

eleccin para la correccin de acidosis metablica aguda severa. Eleva de forma
considerable la produccin de CO2.

e) Soluciones acidificantes:
Cloruro amnico 1/6M: Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis
hipoclormica como por ejemplo en los casos de alcalosis grave por vmitos no
corregida con otro tipo de soluciones. El amonio se convierte en urea, proceso en
el que se generan protones. La alcalosis con cloruro amnico debe realizarse
lentamente (infusin de 150 mL/h mximo) para evitar mioclonas, alteraciones del
ritmo cardiaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de insuficiencia renal
y/o heptica.
Soluciones coloides:
Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que
actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad
plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin
del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, que mejora las propiedades
reolgicas sanguneas, favorecindose la perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos
son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides.
Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proteicas importantes o bien
cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica
adecuada. En situaciones de hipovolemia, suelen asociarse a los cristaloides en una
proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide.
Existen coloides naturales y artificiales:
a) Coloides naturales (Albmina):
Albmina: Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de
fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones
salinas a diferentes concentraciones (5, 20 y 25-%). Las soluciones de albmina
contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar lugar a
hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin cardiaca y

renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los factores de

la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.
A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurizacin que logra destruir los
virus de la inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de
albmina pueden ser portadoras de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo
de infeccin. Asimismo, en el proceso de pasteurizacin pueden formarse
polmeros de albmina muy alergnicos que podran containdicar su uso en
algunos pacientes.
Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, ms econmicos e igual de
potentes desde el punto de vista onctico donde estos riesgos estn minimizados,
reservndose su uso a estados edematosos severos y en paracentesis de
evacuacin asociando frecuentemente diurticos tipo furosemida.
Caractersticas generales de la albmina:
Solucin coloide natural.
Gran expansin del volumen plasmtico.
25 gramos: volemia 400 cc.
A los 2 alcanza el espacio intravascular.
Vida media; 4---16 horas.
Carece de factores de coagulacin.
Presentacin: Albmina 20-% 50 cc. 200 mg/ml.
Desventajas:
Contiene citrato: Capta calcio srico.
Indicaciones:
Disminucin de la agregacin
Situaciones de hipovolemia: Shock,
plaquetaria y los factores de la
quemaduras, etc.
coagulacin.
Situaciones de hipoproteinemia:
Ventajas:
Menos cambios en los tiempos de
protrombina.
Disminuye los edemas.
No causa reaccin anafilctica.

Ascitis, malnutricin, etc.

Protocolo de Paracentesis: 50 cc
albmina 20-% por cada 1.000--2.000 cc evacuados.

b) Coloides artificiales (Dextranos, almidones, derivados de la gelatina):

Dextranos: Son polisacridos de sntesis bacteriana. Se comercializan 2 tipos de
dextranos, el Dextrano 40 o Rheomacrodex y el Dextrano 70 o Macrodex. El
Rheomacrodex es un polisacrido de peso molecular 40.000 Da y de 2---3 horas
de vida media, se comercializa en solucin al 6-% de suero fisiolgico y al 6% de
glucosado. No debe administrare ms de 20 ml/Kg/da. El Macrodex tiene un
peso molecular de 70.000 Da y una capacidad expansora plasmtica mayor a la
albmina, con vida media aproximada de 12 horas. Se presenta en solucin al 10% bien en solucin fisiolgica o glucosada. La dosis mxima de infusin es de 15
ml/Kg/da.

Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a

soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombtico;
debido a esto y a la hemodilucin que producen parecen mejorar el flujo
sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto hace que estn indicados en
estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos trombticos y
tromboemblicos as como en estados de shock.
Como efectos adversos destaca el riesgo de anafilaxia en pacientes atpicos, la
induccin de fallo renal cuando son administrados a altas dosis as como la
aparicin de diuresis osmtica. Dan lugar a errores en la medicin de la glucemia
y a falso tipiaje de grupo sanguneo por alteraciones en la superficie eritrocitaria.

Derivados de la gelatina: Son soluciones de polipptidos de mayor poder

expansor que la albmina y con una deficiencia volmica sostenida de 1---2 horas
aproximadamente. Las ms usadas son las gelatinas modificadas, obtenidas a
partir de colgeno bovino como Hemoc al 3,5-% que supone una fuente de
nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin
renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con
sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms
importante el fenmeno de anafilaxia.
Indicaciones:
Hay diferentes tipos de gelatinas comercializadas:
Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+ y K+.
Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.
Reposicin del volumen intravascular. Las de alto contenido en Ca +
y K+ no se deben administrar en los siguientes casos:
Hiperpotasemia.
Intoxicacin digitlica.
Conjuntamente con sangre.
Dosis: 20 ml/Kg/da.
Manitol:

Caractersticas generales del manitol:

Diurtico osmtico.
Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular.
Los efectos aparecen en 15 y duran varias horas.
Presentacin: Manitol 20-%, solucin 250 ml.

Indicaciones:
Hipertensin intracraneal posterior a traumatismo craneoenceflico.
Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30 (250 ml Manitol 20-% en 30).
Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.

Precauciones:

Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensin arterial.

Vigilar osmolaridad.
Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.
Puede producir hipertensin intracraneana por Volemia, flujo cerebral
y efecto