T Uleam 34 0008 PDF

UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO
DE MANAB
FACULTAD DE ODONTOLOGA

TESIS DE GRADO
Previa a la Obtencin del Ttulo de
Odontlogo.

TEMA:
ALTERACIONES BUCALES POR CONSUMO DEL
FARMACO FENITOINA.

AUTOR:
JULISSA CECIBEL LOOR CONSTANTINE.

DIRECTOR DE TESIS.
Dr. Jos muoz Cruzatty

PERIODO:
2010-2011
MANTA- MANAB- ECUADOR
Alteraciones Bucales por Consumo del

Frmaco Fenitoina


La nota de:
Equivalente a: _______________

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_______________ _________________
_______________

EL JURADO EXAMINADOR.

Otorga a este trabajo.
_______________
Equivalente a: _______________
EL JURADO.
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_________________

CERTIFICACIN.
Mediante la presente certifico que la Egresada JULISSA CECIBEL LOOR
CONSTANTINE, se encuentra realizando su tesis de grado, titulada:
ALTERACIONES BUCALES POR CONSUMO DEL FARMACO FENITOINA.
Bajo mi direccin y asesoramiento y de conformidad con las disposiciones
reglamentarias establecidas para el efecto.
Razn por la cual los planteamientos y conceptos son responsabilidad del autor
de esta investigacin.

Atentamente.
______________________
Dr. Jos muoz Cruzatty
Director de Tesis.

.

AGRADECIMIENTO
Agradezco inmensamente a Dios todopoderoso por haberme dado
la vida, salud, y por todas las bendiciones que ha derramado sobre
m.
A mi familia, y a todos aquellos seres queridos que me han brindado
su apoyo incondicional en todo momento.
A mis profesores por forjar en cada uno de nosotros el deseo de
aprender y de superarnos cada da ms. A ellos que al habernos
entregado parte de sus vidas y sus valiosos conocimientos Hoy nos
entregan a la sociedad no como una promesa sino como una
realidad como unos verdaderos profesionales al servicio de la
humanidad, es por esto que en este momento hago pblico mi
agradecimiento a ellos.
Dejo constancia de mi profundo agradecimiento a la universidad
laica Eloy Alfaro de Manab, por otorgarme la oportunidad de
ingresar y poder alcanzar esta gran meta.
Agradezco al Dr. Jos Muoz catedrtico de esta mi querida
facultad, por toda la ayuda brindada al realizar esta tesis, as como
tambin por sus enseanzas y la amistad brindada, a lo largo de
mis aos de estudio.
Quedo comprometida con Dios, con la Patria, para brindar todos
mis conocimientos y ayuda a la sociedad.

DEDICATORIA
A mi Seor, Jess, quien me dio la fe, la fortaleza, la salud y la esperanza para
concluir este trabajo.
A mi madre Lic. Cruz Constantine autora de mi vida, que con sus oraciones y
amor siempre rog a Dios me ilumine en todo momento y me impuls hacia la
cima de la superacin. Gracias por haberme enseado a luchar desde pequea
para alcanzar mis metas! Mi triunfo es tuyo mama!
A mi segunda madre, mi abuela Sra. Clemencia Alvarado (+) a pesar de no
estar a mi lado fsicamente, se que desde el cielo me gua y protege. Gracias
por su apoyo en los momentos ms difciles de mi vida. Y a quien promet que
terminara mis estudios. Promesa cumplida mami guilla!
A mi esposo, Dr. Byron Prraga, quien me brind su amor, su cario, su
estmulo y su apoyo constante en todo momento. Gracias!
A mi pequea y adorada hija Abigail Prraga, quien me prest el tiempo que le
perteneca y me dio las fuerzas para seguir triunfando. Te amo mi nia!
A los que nunca dudaron que lograra este triunfo: mis hermanos julio y
Stephany, a mi sobrina lupita, Razn de mi existencia, esperanza del maana,
que este proyecto culminado les sirva de ejemplo en el futuro.
A mi to Carlos Hoppe, Gracias por los cuidados que me brindaste desde que
era muy pequea y por haber estado alentndome y apoyndome en todo
momento.

Alteraciones bucales por fenitoina

INTRODUCCION
La epilepsia es un trastorno convulsivo caracterizado por ataques de
inconsciencia o conciencia parcial, y a menudo, espasmos musculares.

Los pacientes epilpticos suelen mantenerse con drogas anticonvulsivas para
reprimir los ataques. El odontlogo debe conocer las drogas ingeridas, y debe
tener ciertas precauciones en caso de que un paciente experimente un ataque:
no tratar de detenerlo o revivirlo, no restringir los movimientos del paciente, y
no forzar las mandbulas apretadas, pero controlando la respiracin del
paciente.

Varios antiepilpticos, en especial la Fenitoina pueden provocar diferentes
lesiones a nivel bucal se recogen las principales alteraciones bucales que se
han descrito con el tratamiento de frmacos antiepilpticos.
La hipertrofia gingival es la complicacin ms frecuente, aparece casi 50%
pacientes que toman Fenitoina durante ms de tres meses y alcanza nivel
mximo entre el primer y el segundo ao de tratamiento.
El mejor tratamiento consistira en el cambio de frmaco, mejorando o incluso
con remisin completa al cabo de 4-5 meses. No obstante, no siempre es
posible la retirada de la Fenitoina.

La hiperplasia gingival asociada a frmacos es un efecto secundario del
tratamiento con Fenitoina, se supone que se debe a la generacin de
metabolito txicos en el proceso cataltico de los frmacos por enzimas de la
enca.
Se ha de motivar al paciente para realizar una meticulosa higiene diaria,
empleo de colutorios de flor diarios, colutorios de clorhexidina (mensuales),
aconsejndole revisiones odontolgicas peridicas (semestrales). Se
recomienda la administracin de Suplementos de vitamina C y cido flico de
forma peridica. Evitar pastas dentfricas irritantes.


Cuando el desarrollo de la hipertrofia es significativo se ha proceder al
tratamiento quirrgico que consiste en raspado y alisado radicular minucioso,
ciruga a colgajo en la zona hipertrofiada, Gingivectoma, Gingivoplasta.


JUSTIFICACION
En la actualidad y desde hace muchos aos atrs se ha podido comprobar que
un gran porcentaje, de personas en el mundo consumen el frmaco Fenitoina,
por presentar una de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes que es la
epilepsia, en la cual el consumo excesivo de este frmaco provoca en
numerosas ocasiones alteraciones bucales, principalmente el desarrollo de la
Hiperplasia Gingival.
Es por esta razn que he escogido este tema, con el fin de tener una visin
ms amplia y clara del frmaco y para conocer de qu manera afecta a la
cavidad bucal y para que esta investigacin sirva de ayuda o como
complemento de estudiantes y profesionales en general.


PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Fenitoina es un frmaco para el tratamiento de la epilepsia. Dicha
enfermedad afecta aproximadamente el 1% de la poblacin mundial y
constituye una de las afecciones neurolgicas ms frecuentes.
El cerebro y los nervios estn formados por una gran cantidad de clulas
nerviosas, que se comunican entre s a travs de impulsos elctricos. Estos
impulsos deben ser regulados cuidadosamente por el cerebro y los nervios
para un correcto funcionamiento. Cuando los impulsos elctricos se producen
de forma anormalmente rpida y repetitiva, el cerebro se va sobrecargando y
su funcionamiento se altera.
La Fenitoina evita el acumulo excesivo, rpido y repetitivo de impulsos
elctricos. De esta forma, la actividad nerviosa elctrica en el cerebro se
estabiliza, previniendo ataques y mantenindola normal la actividad cerebral.
Sin embargo el uso frecuente de este frmaco ocasiona ciertas alteraciones o
efectos secundarios, entre ellas se van a encontrar alteraciones bucales, a
partir de esto es necesario tener claro las reacciones del frmaco y sus
posibles consecuencias y/o alteraciones.


OBJETIVOS:

Objetivo general:

Conocer e Impartir con los profesionales en odontologa las alteraciones
bucales encontradas en pacientes epilpticos bajo tratamiento de
Fenitoina.

Objetivos especficos:

Identificar las distintas alteraciones bucales por consumo del frmaco
fenitoina y conocer de que manera afecta su utilizacin.

Brindar ayuda necesaria al paciente en caso de presentar epilepsia.

Conocer las bondades del frmaco y los beneficios que tiene en el
paciente.

Conocer sobre el tratamiento de las alteraciones bucales por el
consumo de fenitoina.



INDICE
Pg.
INTRODUCCIN
JUSTIFICACIN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS

CAPTULO I
RESEA HISTORICA
1.1 Epilepsia .................................................................................................... 1
1.2 Epidemiologa ............................................................................................ 2
1.3 Fisiopatologa de las crisis Epilpticas ...................................................... 2
1.4 Causas ...................................................................................................... 5
1.5 Clasificacin de las Crisis .......................................................................... 7
1.5.1Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas ................................ 7
1.6 Crisis Parciales .......................................................................................... 8
1.6.1 Crisis Parciales Simples ....................................................................... 8
1.6.2 Crisis Parciales Complejas ................................................................... 9
1.7 Crisis Generalizadas ................................................................................. 9
1.8 Crisis de Ausencias ................................................................................. 10

CAPITULO II
FENITOINA
2.1 Definicin ................................................................................................ 13

2.2 Historia .................................................................................................... 14
2.3 Mecanismo de Accin ............................................................................. 15
2.4 Farmacocintica ...................................................................................... 16
2.5 Farmacodinamia ..................................................................................... 18
2.6 Posologa ................................................................................................ 19
2.7 Nombres Comerciales ............................................................................ 20
2.8 Precauciones .......................................................................................... 20
2.9Problemas por su Empleo. ....................................................................... 21
2.10 Manifestaciones y Manejo de la sobredosificacin ............................... 21
2.11 Tratamiento .......................................................................................... 22
2.12 Embarazo y Lactancia .......................................................................... 25
2.13 Indicaciones .......................................................................................... 27
2.14 Contraindicaciones ............................................................................... 28

CAPITULO III
MANEJO DEL PACIENTE EPILEPTICO

3.1 Factores desencadenantes de las crisis convulsivas .............................. 29
3.2 Descripcin de la Historia Clnica ........................................................... 29
3.3 Como evitar una crisis convulsiva durante un tratamiento odontolgico . 30
3.4 que debemos evaluar en el examen bucal.............................................. 30
3.5 Manejo del paciente con una crisis convulsiva ....................................... 31

3.6 ltimas investigaciones .......................................................................... 31

CAPITULO IV
ANATOMIA GINGIVAL
4.1 La Enca .................................................................................................. 32
4.2 Clasificacin ............................................................................................ 32
4.2.1 Enca Libre o Mvil .............................................................................. 33
4.2.2 Enca Adherida o Insertada ................................................................. 34
4.3 Histologa Gingival .................................................................................. 34
4.4 Tejido Conectivo Gingival ....................................................................... 35
4.4.1 fibras gingivales ................................................................................... 35
4.4.2 elementos celulares del tejido conectivo .............................................. 36
4.5 Caractersticas Clnicas de la enca ....................................................... 36
4.5.1 Color .................................................................................................... 36
4.5.2 Consistencia ........................................................................................ 37
4.5.3 Contorno .............................................................................................. 37
4.5.4 Tamao ................................................................................................ 37

CAPITULO V
HIPERPLASIAS GINGIVALES
5.1 Definicin ................................................................................................ 38

5.2 Etiologa y patogenia .............................................................................. 38
5.3 Clasificacin de la Hiperplasia Gingival .................................................. 38
5.3.1 Hiperplasias Inflamatorias .................................................................... 38
5.3.2 Hiperplasia no Inflamatoria .................................................................. 41
5.3.3 Hiperplasia Combinada ........................................................................ 42
5.3.4 Hiperplasia Condicionada .................................................................... 43
5.3.5 Hiperplasia del embarazo .................................................................... 43
5.4 Segn su Localizacin y Distribucin ...................................................... 44
5.5 Hiperplasia Gingival Asociada con Tratamiento de Fenitoina ................. 44
5.5.1 Caractersticas Clnicas ....................................................................... 45
5.5.2 Histopatologa ...................................................................................... 47
5.5.3 Naturaleza de la Lesin ....................................................................... 48
5.5.4. Prevencin .......................................................................................... 49
5.6 Diagnostico ............................................................................................. 49
5.6.1 Diagnstico Diferencial ........................................................................ 50
5.7 Otras alteraciones ................................................................................... 50

CAPITULO VI
TRATAMIENTOS CORRECTIVOS PARA UNA HIPERPLASIA
GINGIVAL ASOCIADA AL USO DE LA FENITOINA
6.1 Definicin ................................................................................................ 51
6.2 Gingivectoma ......................................................................................... 51
6.2.1 Indicaciones ......................................................................................... 52

6.2.2 Contraindicaciones .............................................................................. 52
6.3 Procedimiento Paso a Paso para la Realizacin de la Gingivectoma .... 62
6.4 Cicatrizacin despues de la Gingivectoma ............................................ 63
6.5 Gingivectoma por Quimiocirugia ............................................................ 64
6.6 Gingivectoma por Electrociruga ............................................................ 65
6.6.1 Ventajas ............................................................................................... 65
6.6.2 Desventajas ......................................................................................... 65
6.6.3 Cicatrizacin despues de la electrociruga ........................................... 66
6.7 Prescripcin ............................................................................................ 66
6.8 Gingivoplasta ......................................................................................... 66
6.8.1 Indicaciones ......................................................................................... 67
6.8.2 Contraindicaciones .............................................................................. 67
6.8.3 Tcnica ................................................................................................ 67
6.8.4 Reporte del caso .................................................................................. 68
6.9 Diagnostico ............................................................................................. 69
6.9.1 Objetivos .............................................................................................. 69
6.9.2 Plan de tratamiento .............................................................................. 70
6.9.3 Resumen de la tcnica quirrgica ........................................................ 73
6.9.4 Discusin ............................................................................................. 74


Conclusiones ................................................................................................ 75
Recomendaciones ........................................................................................ 76
Bibliografa .................................................................................................... 77
Caso clnico .................................................................................................. 79

1.1EPILEPSIA
La epilepsia afecta aproximadamente al 1% de la poblacin mundial y
constituye una de las afecciones neurolgicas ms frecuentes. La crisis
convulsiva tnico-clnica, su forma de expresin ms aparatosa, es conocida
desde la antigedad remota. En el antigu
epilepsia se consider
fruto de la posesin de
la divinidades. As lo atestiguan algunos de los nombres con los q
conocido Enfermedad Sagrada o Mal Funesto. Estas concepciones se
mantuvieron hasta finales del siglo XVIII o principios del XIX y dejaron en la
sociedad una honda huella de incomprensin y prejuicios que todava no ha
desaparecido por completo.
estn cambiando gracias al avance de los conocimientos sobre la etiologa y
mecanismos de las crisis epilpticas que permiten el control satisfactorio de la
enfermedad en la mayora de pacientes, ofrecindoles l
desarrollar una vida normal.
Una crisis epilptica es una manifestacin clnica que se presume resultante de
una descarga paroxstica anormal y excesiva de un conjunto de neuronas
cerebrales. Por tanto, para que cualquier acontecimient

CAPITULO I
RESEA HISTORICA
clnica, su forma de expresin ms aparatosa, es conocida
desde la antigedad remota. En el antiguo Egipto y en la Grecia clsica, la
consider una enfermedad de causa sobrenatural, unas veces
fruto de la posesin de espritus malignos y otras una manifestacin de la ira de
la divinidades. As lo atestiguan algunos de los nombres con los q
Enfermedad Sagrada o Mal Funesto. Estas concepciones se
desaparecido por completo. Afortunadamente, estas concepciones errneas
enfermedad en la mayora de pacientes, ofrecindoles l
desarrollar una vida normal.
cerebrales. Por tanto, para que cualquier acontecimiento clnico pueda ser
1
clnica, su forma de expresin ms aparatosa, es conocida
o Egipto y en la Grecia clsica, la
una enfermedad de causa sobrenatural, unas veces
malignos y otras una manifestacin de la ira de
la divinidades. As lo atestiguan algunos de los nombres con los que fue
Enfermedad Sagrada o Mal Funesto. Estas concepciones se
Afortunadamente, estas concepciones errneas
enfermedad en la mayora de pacientes, ofrecindoles la oportunidad de

o clnico pueda ser

2
considerado como una crisis epilptica, debe existir una sintomatologa clnica
objetiva o subjetiva y que esta se origine en estructuras neuronales cerebrales.
Un sndrome o enfermedad epilptica es una alteracin cerebral que se
caracteriza por la repeticin crnica de crisis epilpticas, espontaneas o
provocadas por diversos factores desencadenantes. La epilepsia es una
manifestacin de diversos procesos subyacentes, por lo que es ms correcto
hablar de epilepsias en plural.

1.2 Epidemiologia
Existe diferencias marcadas en la incidencia de la epilepsias segn la edad,
est ampliamente demostrada una tasa, particularmente alta en nios, sobre
todo en el primer ao de vida. Diferentes estudios han demostrado que la
incidencia vuelve a aumentar en ltimas dcadas de la vida.
Combinando la incidencia de crisis aisladas con la de crisis recurrentes, se ha
calculado que se puede esperar que el 5.9% de la poblacin total de la
comunidad experimente por lo menos una crisis no febril a lo largo de su vida.
Se estima que la incidencia global de epilepsia es de 0.5 por mil habitantes por
ao. La prevalencia de epilepsia en las diferentes edades es un reflejo del
balance entre la edad de comienzo y la duracin de la enfermedad antes de la
remisin o, en unos pocos casos, la muerte. Las epilepsias constituye un
problema de salud de gran envergadura en cualquier lugar del mundo donde
haya sido investigada. Paradjicamente, hasta hace pocos aos se le ha
prestado un reducido inters si se compara con otras enfermedades
neurolgicas de igual o incluso menor importancia epidemiolgica.

1.3 Fisiopatologa de las crisis epilpticas
La crisis epilptica se caracteriza por una descarga neuronal anormal,
exagerada, de inicio brusco, y generalmente autolimitada en segundos o
minutos. En las crisis focales la descarga se inicia en un grupo limitado de

3
neuronas y se extiende a las zonas vecinas, mientras que en las crisis
generalizadas se produce una descarga inicial simultnea de toda la corteza
cerebral.
Los mecanismos subyacentes a esta descarga anormal son el aumento de
mecanismos excitadores o el fallo de sistemas inhibidores neuronales, que
pueden actuar por separado o bien interactuar entre ellos. En modelos
animales se han podido producir reas hiperexcitables, epileptgenas,
mediante descargas elctricas continuadas sobre un rea de corteza sana, el
llamado fenmeno de Kindling (encendido).

Existen varias formas de presentacin de las crisis epilpticas. Las
crisisgeneralizadas pueden manifestarse con prdida brusca de conocimiento
con cada al suelo, contractura de los msculos de las extremidades y de la
cara seguidas de sacudidas rtmicas.
En otras oportunidades, especialmente en nios y adolescentes, las crisis se
presentan con una prdida de conocimiento, sin cada al suelo ni convulsiones,
de segundos de duracin, con rpida recuperacin.
Las crisis parciales pueden presentarse con sensaciones subjetivas extraas o
difciles de describir o con fenmenos auditivos, visuales, sensacin de
hormigueo, etc. Estos sntomas pueden aparecer en forma aislada o dar paso a
una prdida de conocimiento con movimientos automticos de la boca, de las

4
manoso de otra parte del cuerpo. En otras oportunidades las crisis parciales
pueden presentarse con sacudidas de una extremidad o de la mitad de la cara,
sin prdida de conocimiento.
Si bien hemos mencionado los tipos de crisis ms habituales, existen otras
manifestaciones menos frecuentes que deben ser evaluadas por el
especialista. Adems, una persona puede presentar ms de un tipo de crisis.
Las crisis pueden ser inducidas en cualquier cerebro humano (o de animal
vertebrado) a travs de diferentes estmulos elctricos o qumicos. El elemento
bsico del estado fisiolgico alterado en la epilepsia es una descarga rtmica y
repetitiva hipersincrnica, de muchas neuronas localizadas en una zona del
cerebro.

Fisiolgicamente las convulsiones son una alteracin sbita de la funcin del
SNC la cual resulta de una descarga paroxstica elctrica de alto voltaje. Que
puede tener su origen en las neuronas de cualquier parte del cerebro. Los
distintossignos de alarma que advierten que se est produciendo un ataque
epilptico pueden ser los siguientes: perodos de confusin mental;
comportamientos infantiles repentinos; movimientos como el de masticar
alimentos sin estar comiendo, o cerrar y abrir los ojos continuamente; debilidad
y sensacin de fatiga profundas; perodos de "mente en blanco", en los que la
persona es incapaz de responder preguntas o mantener una conversacin;
convulsiones y/o fiebre.


5
1.4Causas
La epilepsia es un trastorno con muchas causas posibles. Cualquier cosa que
impida o distorsione el patrn de actividad neuronal normal puede conducir a la
aparicin de una crisis epilptica. Se ha observado que algunas personas
epilpticas tienen una cantidad ms alta de neurotransmisores activos
(sustancias encargadas de conducir el impulso nervioso entre las neuronas), lo
cual incrementa la actividad neuronal. En otros se ha observado una cantidad
baja de inhibidores de dichos neurotransmisores, lo cual tambin aumenta la
actividad neuronal. En ambos casos aparece la epilepsia.
Las crisis epilpticas producen una alteracin momentnea del funcionamiento
cerebral, debida a la descarga sbita y desproporcionada de los impulsos
elctricos que habitualmente utilizan las clulas del cerebro. Esta descarga
puede afectar nicamente a una parte del cerebro (crisis parciales o focales) o
comprometer a todo el cerebro (crisis generalizadas). Los sntomas que
presente una persona durante una crisis epilptica dependern entonces de la
o las zonas del cerebro que estn siendo afectadas por la descarga. Por lo
tanto, existen muchos tipos diferentes de crisis epilpticas.

Las crisis epilpticas son ms frecuentes de lo que comnmente se piensa y
afectan al 1 % de la poblacin. Pueden comenzar a cualquier edad, si bien se
inician ms frecuentemente durante la niez y la adolescencia, en todos los
grupos humanos sin distincin de edad, sexo, raza ni condicin econmica.

6
Los cuadros epilpticos no son contagiosos, no constituyen una enfermedad
mental, no afectan la inteligencia y las personas que las presentan pueden
llevar una vida prcticamente normal, una vez que logran controlar sus crisis
con el tratamiento apropiado.
En los lactantes la causa ms frecuente es la anoxia o isquemia antes o
Durante el parto.
Los traumatismos intracraneales en el momento del parto.
Los trastornos metablicos, como la hipoglicemia, la hipocalcemia y la
Hipomagnecemia.
Las malformaciones congnitas del cerebro y las infecciones son causas
Frecuentes, aunque la mayora de los pacientes presentan crisis de tipo
Idioptico.
Herencia, aunque es menor al 10%.
Fiebre alta, generalmente por meningitis o encefalitis aunque con menor
Probabilidad.
En los ltimos aos se ha experimentado un aumento de epilpticos mayores
de 65 aos. De hecho, actualmente el 15 por ciento de los epilpticos son
ancianos. El incremento de este tipo de pacientes se debe al envejecimiento de
la poblacin, a la existencia de mejores tcnicas diagnsticas y a que "los
enfermos estn perdiendo el miedo de acudir a la consulta del neurlogo".

Ante el incremento del nmero de crisis convulsivas provocadas por la ingesta
de alcohol y drogas y que son atendidos en los Servicios de Urgencias
hospitalarias, se considera que hay que concienciar a los jvenes para que
conozcan las consecuencias que puede producir el consumo de dichas

7
sustancias. De hecho, los mdicos limitan a los epilpticos la ingesta de
alcohol.
1.5 Clasificacin de las crisis
Las manifestaciones neurolgicas de las crisis epilpticas son variadas y
oscilan entre lapsos breves de la atencin y cuadros de prdida prolongada d la
conciencia con actividad motora anmala.
La clasificacin adecuada del tipo de crisis que presenta una persona es
importante para el estudio, su diagnstico, valoracin y seleccin del
tratamiento.
La clasificacin de las crisis epilpticas estn tomadas de la Internacional
clasificacin of epileptic sezures. En sta se indica el tipo clnico y el patrn
electroencefalogrfico ictal asociado a la crisis, la terminologa antigua de Gran
mal, pequeo mal y epilepsia sicomotora o del lbulo temporal. Los sndromes
epilpticos en los que se tienen en cuenta la edad del enfermo, la presencia o
ausencia de una lesin neurolgica, que permitan definir grupos de pacientes
con pronsticos relativamente predecibles y en los que estn indicados
tratamientos especficos.
1.5.1 Clasificacin internacional de las crisis epilpticas.
Crisis Parciales.
Crisis Parciales Simples.
Con signos motores.
Con sntomas sensitivos.
Con sntomas o signos autonmicos.
Con sntomas psquicos.
Crisis Parciales Complejas.
Crisis generalizadas.
Ausencias
- Tpicas
- Atpicas.

8
Crisis mioclnicas.
Crisis Clnicas.
Crisis Tnicas.
Crisis Tnico-Clnicas.
Crisis Atnicas.
Crisis Inclasificables.
Son crisis que por sus caractersticas clnicas no se han podido
clasificar, como son las crisis neonatales, los movimientos de pedaleo,
etc.
1.6 Crisis parciales (focales)
Se inician con la activacin de neuronas situadas en una zona de la corteza; la
lesin puede deberse a traumatismos durante el parto, postnatal, tumores,
malformaciones vasculares o alteraciones estructurales.
1.6.1 Simples
Se producen con contracciones recurrentes de los msculos de una sola parte
del cuerpo o movimientos clnicos de una sola regin corporal, que se pueden
propagar a estructuras del mismo lado, no se presenta alteracin la
conciencia. Cada contraccin muscular est producida por la descarga de las
neuronas situadas en la zona correspondiente de la corteza motora
contralateral.
Las crisis parciales con sintomatologa elemental sensitiva, tienen su origen en
la corteza sensitiva post-rolndica o post-central.
Es necesario tener en cuenta que las convulsiones o crisis parciales o focales
con sintomatologa elemental pueden indicar una patologa subyacente. Por lo
tanto debe investigarse en estos casos, procesos anormales que expliquen el
origen focal de las convulsiones, tales como cisticercosis, tumores cerebrales,
trauma encfalo-craneano, etc. Por lo cual algunos llaman esta forma de
epilepsia sintomtica o adquirida. En contraposicin con la llamada epilepsia
criptogentica, esencial o idioptica.

9
Las crisis adversivas consisten en movimientos rotatorios de los ojos y cabeza,
hacia el lado opuesto donde est el foco de iniciacin y tienen su origen en la
cara mesial del lbulo frontal.
Las lesiones en la corteza estriada o cerca de esta, en el lbulo occipital
generalmente producen sensaciones visuales elementales de oscuridad, y
manchas luminosas en movimiento o fijas de color o sin l.
1.6.2 Complejas
Consisten en alteraciones episdicas de la conducta en la que los pacientes
pierden el contacto con su ambiente y en ellas se presenta afectacin de la
conciencia. Estas crisis se pueden iniciar con diferentes auras, entre las que
se pueden mencionar la percepcin de olores caractersticos como plstico
quemado, sensacin de que la experiencia ya se ha vivido, ilusin sensorial de
que los objetos se vuelven ms pequeos o ms grandes.
Adems en ellas se observan alteraciones del comportamiento en las cuales el
paciente es amnsico, hace movimientos como rascarse, chupetear,
desnudarse, agredir a las personas, salir corriendo, rerse, etc.
En algunas se presentan con sntomas somato-sensoriales: alucinaciones
olfatorias en las que manifiesta un compromiso de lbulo temporal.
1.7 Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)
La forma ms tpica, conocida tambin como gran mal es con movimientosde
las 4 extremidades tipo sacudidas, se pierde la conciencia y el control de los
esfnteres, dura segundos o algunos minutos, cuando persiste se llama estado
epilptico. Otras formas son las conocidas como ausencias frecuentes en
nios. Los sntomas de una crisis pueden ser muy variados y repetimos, no
siempre se altera el estado de alerta del paciente.

Este es uno de los ms dramticos eventos ya que la crisis se presenta de
manera fulminante sin ninguna advertencia y el paciente pierde la
el aire es forzado a salir bruscamente a travs
producindose un grito o sonido peculiar, el paciente cae al suelo, su cuerpo se
torna rgido, con hipertensa generalizada, su lengua puede morderse, la vejiga
puede evacuarse, se aprecia cianosis; posteriormente se sigue la fase cl
caracterizada por movimientos o sacudidas de todo el cuerpo, en particular las
extremidades, hay tambin signos de disfuncin autonmica como sudoracin
excesiva, midriasis, pulso lento inicial y luego acelerado, al progresar la
convulsin, junto con
cinco minutos.
Crisis de ausencias
Especialmente importantes en nios. Los pacientes interrumpen lo que estn
haciendo y durante unos segundos no responden,
Luego continan normalmente sin notar el episodio. Estn relacionadas con la
hiperventilacin.


manera fulminante sin ninguna advertencia y el paciente pierde la
el aire es forzado a salir bruscamente a travs de las cuerdas vocales
puede evacuarse, se aprecia cianosis; posteriormente se sigue la fase cl
convulsin, junto con salivacin profusa. Todo este proceso dura de dos a
Crisis de ausencias
haciendo y durante unos segundos no responden, fijan la mirada y no hablan.
n normalmente sin notar el episodio. Estn relacionadas con la
10
manera fulminante sin ninguna advertencia y el paciente pierde la conciencia,
de las cuerdas vocales
puede evacuarse, se aprecia cianosis; posteriormente se sigue la fase clrica
Todo este proceso dura de dos a
fijan la mirada y no hablan.
n normalmente sin notar el episodio. Estn relacionadas con la

11
Neurotransmisores implicadosGABA
La disminucin en la sntesis o liberacin de GABA o el bloqueo de los
receptores GABArgicos conduce habitualmente a las convulsiones. La
inhibicin de GAD (Glutamato descarboxilasa) que conlleva a una reduccin de
la formacin de GABA en los terminales nerviosos, ha posibilitado la
investigacin experimental de la relacin existente entre los niveles de GABA y
las crisis epilpticas.
Los agentes qumicos que pueden llevar a la reduccin de este
neurotransmisor estn el cido 3-mercaptopropionico y la alilglicinaComo la
enzima es piridoxal dependiente, los agentes antipiridoxal como la 4-
deoxipiridina y la tiomicarbacina tambin pueden llevar a una reduccin del
neurotransmisor.
Se ha demostrado que la deficiencia en piridoxina (vitamina B6) es importante
en la presencia de estas crisis epilpticas al igual que el bloqueo en los canales
de cloro abiertos por GABA dados por agentes como lapicrotoxina y la
bicuculina.Se consideran anticonvulsivantes las sustancias que elevan los
niveles de GABA en el SNC. Esto pueden ser ocasionado por la interrupcin de
la degradacin de GABA por bloqueo de GABA transaminasa o por bloqueo de
succinico semialdehdo deshidrogenasa.


12
Glutamato y Aspartato
Cualquier deficiencia en el sistema de recaptura de glutamato y Aspartato
pueden precipitar una hiperactividad epilptica local, a nivel de la neurona y
del astrocito.


13

CAPITULO II
FENITOINA
2.1DEFINICIN
La fenitoina sdica es un antiepilptico de uso comn. Es un compuesto
aprobado desde 1953 para su uso en convulsiones. La fenitoina acta
bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la reduccin de la
conductividad elctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio
sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardacos, la
fenitoina tiene efectos como agente anti arrtmico.

La absorcin es lenta, predominantemente intestinal, con una biodisponibilidad
del 95%. La concentracin plasmtica mxima se alcanza a las 8-12 horas y la
vida media es de 9 a 40 horas (media 20 horas), dependiendo de la
concentracin. La fenitoina se une a protenas en un 90%. La principal va
metablica de la fenitoina es el sistema de oxidasa del citocromo P450. Su
biotransformacion se realiza por hidroxilacion y glucoronconjugacion hepticas,
no tiene metabolitos activos y se excreta por va renal. Atraviesa con facilidad
la membrana placentaria. Debido a su cintica de eliminacin no lineal, por
saturacin de la areno-oxidasa heptica, pequeos cambios en la dosis pueden
producir importantes cambios en los niveles sanguneos.
La dosis inicial es de 100-200 mg/da en el adulto y 5 mg/kg/ da en el nio.la
dosis de mantenimiento en los adultos esta generalmente entre 200 y 300

14
mg/da, aunque se pueden utilizar dosis ms elevadas, guiados siempre por los
niveles plasmticos. En nios la dosis de mantenimiento oscila entre 4 y 8
mg/kg/ da. Como norma general, se puede aumentar la dosis diaria en 100 mg
si los niveles plasmticos son menores de 5 mg/1,50 mg si se sitan entre 5 y
10 mg/1, y 25 mg si son mayores de 10 mg/1. La larga duracin de la vida
media permite administrarla en una dosis nica, o en dos dosis en el caso de
los nios. Por tener en ellos vida media ms breve. Es considerada por muchos
la droga de eleccin en el tratamiento del estado de mal epilptico de crisis
convulsivas y parciales complejas.
Los efectos secundarios son muy numerosos, por lo que en la actualidad se
tiende a evitar su uso como frmaco de primera eleccin. En relacin con la
sobredosificacin aguda pueden aparecer anorexia, nauseas, vmitos,
depresin, cefalea, confusin mental. La sobredosificacin moderada crnica
puede ocasionar hipertrofia gingival en 30-60 % de individuos, debido a una
interferencia.
2.2 Historia
La Fenitoina (difenilhidantona) fue sintetizada por primera vez por Heinrich
Biltz en 1908. Biltz vendi su descubrimiento a Parke-Davis, que no encontr
un uso inmediato para ella. En 1938, los cientficos H. Houston Merrit y Tracy
Putnam descubrieron su utilidad a la hora de controlar estados convulsivos, sin
los efectos sedantes que acompaan al fenobarbital.
Segn Bases Teraputicas de la Farmacologa, de Goodman y Gilman:
En contraste con el descubrimiento accidental de las propiedades
anticonvulsionantes del bromuro y el fenobarbital, la Fenitoina fue el resultado
de una bsqueda entre estructuras no sedantes parecidas al fenobarbital, para
obtener agentes capaces de suprimir las convulsiones causadas por
electrochoques en animales de laboratorio
Hay indicios de otros efectos asociados al uso de Fenitoina, incluyendo su
capacidad ansioltica y de control del humor, aunque su uso no ha sido

15
aprobado para estos propsitos. Jack Dreyfus, el fundador de la Fundacin
Dreyfus, fue uno de los mayores defensores del uso de la Fenitoina en el
control del nerviosismo y de la depresin, ya que fue tratado con Dilantin en
1966. El libro que escribi tras ese tratamiento, A remarkable medicine has
been overlooked, es usado por muchos mdicos gracias al trabajo que realiz
su fundacin. A pesar de los ms de 70 millones de dlares que invirti en
financiaciones, su propsito de estudiar la Fenitoina para ver cmo responda
en usos alternativos no influy demasiado en la comunidad mdica. Este hecho
se debi en parte a las reticencias de Parke-Davis a la hora de invertir en un
medicamento cuando su principal valedor estaba al final de su vida, y tambin
debido en parte a los resultados mezclados de diversos estudios.
2.3 Mecanismos de accin
La Fenitoina altera la conductancia de sodio, potasio y calcio, los potenciales
de membrana y las concentraciones de ciertos aminocidos y los
neurotransmisoresacetilcolina y cido gamma-aminobutrico. A concentraciones
elevadas, la Fenitoina tambin inhibe la liberacin de serotonina y
noradrenalina, promueve la recaptacin de dopamina e inhibe la actividad de la
enzima monoamino oxidasa.
[1]
Los niveles plasmticos teraputicos de la
Fenitoina para la mayora de los pacientes est entre 10 y 20 microgramos/ml.
La Fenitoina puede acumularse en el crtex cerebral durante largos perodos
de tiempo, adems de causar atrofia en el cerebelo cuando se administra a
grandes dosis de manera crnica. A pesar de esto, la Fenitoina tiene un largo
historial de uso seguro, siendo
uno de los anticonvulsionantes ms prescritos por los mdicos, y un remedio
"de primera lnea" comn en casos de convulsiones. La Fenitoina tambin
causa hiperplasia de las encas, debido a la deficiencia de folato (cido flico).


16

2.4 FARMACOCINTICA
Luego de su administracin oral, se absorbe lentamente (3 a 12 horas), por la
va gastrointestinal, alcanzando una biodisponibilidad del 95%. La
concentracin plasmtica mxima del frmaco se alcanza a las 12 horas y se
fija a las protenas en un 90% a 93%. La fraccin libre del frmaco aumenta en
neonatos, en pacientes con hipoalbuminemia y en aquellos con hiperuricemia
.

La Fenitoina se distribuye en todos los tejidos y se acumula en el encfalo,
hgado, msculo y tejido adiposo, fijndose al retculo endoplasmtico de las
clulas. Las concentraciones en el LCR son iguales a la fraccin libre del
plasma.
El frmaco se metaboliza extensamente en el hgado, a travs del sistema
enzimtico P450, es saturado por hidroxilacin y glucunoconjugacin
produciendo compuestos inactivos. El metabolismo del frmaco est
influenciado genticamente. La vida media plasmtica es de 6 a 12 horas.
La fenitona es excretada al inicio por la bilis, y luego, es eliminada por va renal
sin cambios en un 5% y el resto en forma de compuestos inactivos.
La fenitona es un cido dbil y tiene una hidrosolubilidad limitada, an en el
intestino. El compuesto tiene un proceso de absorcin lento y algo variable,
despus de su administracin oral. Una vez que se absorbe completamente, es
distribuida rpidamente hacia todos los tejidos.

La vida media plasmtica de la fenitona en el hombre, despus de la

17
administracin oral de la dosis recomendada de 300 mg/da, es de 22 horas en
promedio, con un rango de 7 a 42 horas. Los niveles teraputicos en estado
estacionario se alcanzan entre 7 y 10 das despus de iniciado el tratamiento,
con las dosis recomendadas de 300 mg/da. Para la fenitona sdica, el nivel
pico se presenta 1-3 horas despus de su administracin. La fenitona tiene
un volumen de distribucin aparente de 0,6L/Kg y se une en alta proporcin
(90%) a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina. Niveles libres
de fenitona pueden ser alterados en pacientes caractersticas de adherencia
difieren de lo normal. La fenitona es distribuida dentro del fluido cerebroespinal
(CSF), saliva, semen, fluido gastrointestinal, bilis y leche de las mamas. La
concentracin de fenitona en CSF, cerebro y saliva se aproxima a los niveles
de fenitona libre en plasma.

Los niveles de fenitona libre podran verse alterados en los pacientes cuyas
caractersticas de unin a las protenas difieren de las normales. La fenitona se
distribuye hacia el lquido cefalorraqudeo (LCR), saliva, semen, lquidos
gastrointestinales, bilis y leche materna. La concentracin de la fenitona en el
LCR, cerebro y saliva, se aproxima al nivel de fenitona libre en el plasma.
La fenitona es biotransformada en el hgado por metabolismo oxidativo. Las
vas principales involucran 4-hidroxilacin, que explica el 80% de todos los
metabolitos. El CYP2C9 interpreta el papel principal en el metabolismo de la
fenitona (90% de la depuracin intrnseca neta), mientras que el CYP2C19 se
involucra en menor grado en este proceso (10% de la depuracin intrnseca
neta). Esta contribucin relativa del CYP2C19 al metabolismo de la fenitona,
podra sin embargo aumentar an ms las concentraciones de la fenitona.
Como los sistemas citocromos involucrados en la hidroxilacin de la fenitona
en el hgado, se saturan en concentraciones sricas altas, incrementos
pequeos en la dosis de la fenitona podran aumentar la vida media y producir
aumentos muy sustanciales en los niveles sricos, cuando estos se encuentran
en o por encima del lmite superior del rango teraputico. Con un aumento de
10% o ms en la dosis, el nivel en el estado estacionario podra encontrarse
aumentado desproporcionadamente, con la intoxicacin resultante. Se ha
demostrado que la depuracin de la fenitona podra verse deteriorada por los
inhibidores del CYP2C9, tales como la fenilbutazona y el sulfafenazol. Se

18
evidenci un deterioro de la depuracin, en pacientes que recibieron
inhibidores del CYP2C19, como la ticlopidina.

La mayor parte de la droga se excreta en la bilis como metabolitos inactivos,
que luego son reabsorbidos desde el tracto intestinal y se eliminan en la orina,
parcialmente por filtracin glomerular, pero ms importantemente por secrecin
tubular. Menos del 5% de la fenitona se excreta en forma inalterada.
En la mayora de los pacientes que mantienen un estado estacionario, se
alcanzan niveles de fenitona estables en suero. Puede existir una amplia
variabilidad interpacientes en los niveles sricos de fenitona, con dosis
equiparables. Los pacientes con niveles sricos inusualmente bajos, podran
ser incumplidores del tratamiento o hipermetabolizadores de la fenitona. Los
niveles inusualmente elevados, resultaran de enfermedades hepticas,
deficiencia enzimtica congnita o interacciones de droga resultantes en una
interferencia metablica. Los pacientes con amplias variaciones en los niveles
sricos de fenitona, a pesar de recibir las dosis usuales, representan un
problema clnico difcil. La determinacin de los niveles en suero en estos
pacientes, puede ser particularmente til. Cuando se requiera, estos niveles
deben obtenerse por lo menos 7-10 das despus de iniciado el tratamiento, de
algn cambio en la dosificacin o del aadido o el retiro de alguna droga en el
rgimen, para permitir el alcance del equilibrio o estado estacionario. Los
niveles valles obtenidos inmediatamente antes de la siguiente dosis
programada del paciente, proporcionan informacin sobre el rango de los
niveles clnicamente eficaces y confirman el cumplimiento por parte del
paciente. Los niveles picos de la droga, obtenidos en el tiempo que se espera
la concentracin mxima o pico, indicaran un umbral individual para el
surgimiento de efectos secundarios relacionados con la dosis.
2.5 FARMACODINAMIA
La fenitona a dosis teraputicas, acta bloqueando los potenciales de accin
provocados por la despolarizacin sostenida de las neuronas. Este efecto se
produce por alteracin de la conductancia de Na, K, Ca, y de los
neurotransmisores como noradrenalina, acetilcolina y cido gama-

19
aminobutrico.La accin anticonvulsivante de la fenitona a nivel del SNC se
produce sin ocasionar depresin general.
La fenitona es un medicamento anticonvulsivante, que puede ser til en el
tratamiento de la epilepsia. Su principal sitio de accin es aparentemente la
corteza motora, donde inhibira la expansin de la actividad epilptica.
Posiblemente, al promover la salida de sodio de las neuronas, la fenitona
tiende a estabilizar el umbral contra la hiperexcitabilidad causada por
estimulacin excesiva o los cambios ambientales capaces de reducir el
gradiente del sodio en la membrana. Esto incluye la reduccin de la
potenciacin postetnica a nivel de las sinapsis. La fenitona reduce la actividad
mxima de los centros del tallo cerebral, que son responsables de la fase
tnica de los ataques tnico-clnicos (gran mal).
2.6 POSOLOGA
Dosis para Adultos
Va oral: 3 a 5 mg/kg/da (300 mg diarios) la dosis puede ser
ajustada, incrementndola cada 2 semanas.
(5)

Va intravenosa: 50 mg por minuto, en solucin salina.
(5)

Dosis Peditricas
Va oral: inicialmente 5 mg/kg/da, en dos o tres dosis, divididas
equitativamente, luego se individualizar la dosis a un mximo de
300 mg diarios. Se recomienda mantener una dosis de 4 a 8
mg/kg/da. Si la dosis diaria no puede ser dividida
equitativamente, se administrar la dosis ms alta, al momento
de acostarse.
(4)

Status epilptico, va intravenosa: 10 a 15 mg/kg a 30 a 50 mg/minuto.
(5)
2.7 Nombres Comerciales
Epanutin, Neosidantona, Sinergina
.

20

2.8 Precauciones que
deben tenerse
Es importante respetar el horario pautado. Si se le olvida tomar una
dosis tmela tan pronto como sea posible y vuelva a la pauta habitual.
Pero si falta poco tiempo para la prxima dosis no la duplique y contine
tomando el medicamento como se le haba indicado.
La fenitona debe administrarse con especial precaucin en caso de
padecer alguna de las siguientes enfermedades: alteraciones cardiacas,
lupus eritematoso sistmico, diabetes o enfermedades del hgado o del
rin.
Debe evitar el consumo de alcohol mientras tome este medicamento.
La fenitona puede provocar mareos y confusin. No se recomienda la
conduccin de vehculos ni el manejo de maquinaria peligrosa o de
precisin durante las primeras semanas de tratamiento con este
medicamento.
La suspensin del tratamiento deber realizarse de forma gradual. No
suspenda el tratamiento sin consultar con el mdico, ya que podra
aparecer nuevas crisis de epilepsia.
Durante el tratamiento con fenitona, su mdico le realizar
peridicamente anlisis sanguneos y de la funcin heptica.
Los ancianos son ms susceptibles de padecer efectos adversos
debidos a la fenitona por lo que puede ser necesario administrar dosis
menores.
Si est tomando anticonceptivos orales con estrgenos el uso de
fenitona puede aumentar las posibilidades de embarazo.
La fenitona puede causar una mayor sensibilidad al sol. La exposicin al
sol incluso durante un periodo de tiempo breve puede provocar
quemaduras y otras reacciones en la piel. En caso d aparecer una
reaccin por el sol, consulte a su mdico.

21
Si los sntomas no mejoran o empeoran avise a su mdico.
2.9 Problemas que pueden producirse con su empleo
La fenitona puede alterar los resultados de los anlisis de sangre y
orina, por lo que si le van a realizar un anlisis avise que est tomando
este medicamento.
Los efectos adversos de la fenitona son frecuentes, de carcter
reversible y se encuentran relacionados con la dosis. Los ms
frecuentes son nuseas, vmitos, estreimiento, confusin,
descoordinacin, dificultad para articular las palabras y movimientos
oculares.
Ocasionalmente puede causar mareos, insomnio, ansiedad, dolor de
cabeza, erupciones en la piel y alteraciones sanguneas y a nivel del
hgado, entre otros efectos.
La fenitona tambin puede producir otros efectos adversos. Consulte a
su mdico si advierte algo anormal.
2.10 Manifestaciones Y Manejo De La Sobredosificacin O
Ingesta Accidental.

Se desconoce la dosis letal en pacientes peditricos. En adultos, la dosis letal
se ha estimado en 2 a 5 gramos. Los sntomas iniciales son nistagmo, ataxia y
disartria. Otros signos son temblor, hiperreflexia, somnolencia, modorra,
letargo, trastornos del habla, visin borrosa, nausea, vmito. El paciente se
puede tornar comatoso e hipotenso. La muerte se debera a depresin
respiratoria y circulatoria.
Existen diferencias marcadas entre los individuos, con respecto a los niveles
sricos de fenitona existentes cuando ocurre la toxicidad. El nistagmo de la
mirada lateral aparece usualmente a 20 mcg/mL y la ataxia a 30 mcg/mL. La
disartria y el letargo, aparecen cuando la concentracin srica es >40 mcg/mL,
pero se ha reportado una concentracin tan alta como 50 mcg/mL, sin toxicidad
evidente. Ha ocurrido la ingestin de cantidades tan altas como 25 veces la

22
dosis teraputica, resultantes en una concentracin srica > 100 mcg/mL, con
recuperacin completa.

2.10.1 Tratamiento

El tratamiento es inespecfico, ya que no existe un antdoto conocido.
Se debe vigilar cuidadosamente el funcionamiento adecuado de los sistemas
respiratorio y circulatorio, implementando las medidas de soporte que sean
necesarias. Se podra considerar una hemodilisis, ya que la fenitona no se
une completamente a las protenas plasmticas. Se ha utilizado la transfusin
de intercambio completo, en el tratamiento de intoxicacin severa en pacientes
peditricos.
En los casos de sobredosificacin aguda, se debe tener en mente la posibilidad
de la presencia de otros depresores del SNC, incluido el alcohol.

2.11 Precauciones Generales

La fenitona no es eficaz para ataques de ausencia (pequeo mal). Si estn
presentes ambos, ataques tnico-clnicos (gran mal) y de ausencia (pequeo
mal), se requiere una farmacoterapia combinada.

La fenitona no est indicada para ataques debidos a hipoglucemia u otras
causas metablicas. Se deben realizar los procedimientos de diagnstico
apropiados, segn lo indicado.
La fenitona no se puede discontinuar abruptamente, debido a la posibilidad de
un aumento de la frecuencia de los ataques, incluido un status epilepticus.
Cuando a juicio del clnico surja la necesidad de reducir la dosis,
discontinuacin o sustitucin por otra medicacin anticonvulsivante alternativa,
la implementacin debe ser gradual. Sin embargo, en el caso de una reaccin
alrgica o de hipersensibilidad se podra requerir la sustitucin rpida por la
terapia alternativa. En este caso, la terapia alternativa debera ser una droga
anticonvulsivante que no pertenezca a la clase qumica de las hidantonas.
Se ha evidenciado que un pequeo porcentaje de los individuos tratados con

23
fenitona, la metabolizan lentamente. Este metabolismo lento podra deberse a
una disponibilidad limitada de enzimas y ausencia de induccin; aparentemente
esto estara determinado genticamente.

La ingestin aguda de alcohol podra incrementar los niveles sricos de
fenitona, mientras que el uso crnico del alcohol podra disminuirlos.

Efecto sobre el Sistema Nervioso Central
Si los niveles sricos de fenitona permanecen en forma sostenida por encima
del rango ptimo, se podran producir estados de confusin mental, referidos
como delirio, psicosis, o encefalopata, o rara vez como disfuncin
cerebelar irreversible. De acuerdo con esto, se recomienda que al aparecer el
primer signo de toxicidad aguda, se determinen los niveles sricos de la droga.
Si los niveles sricos son excesivos, se indica la disminucin de la dosis de
fenitona; si los sntomas persisten, se recomienda la terminacin del
tratamiento con fenitona.

Efecto Hematopoytico

Se han producido varios reportes que sugieren una relacin entre la fenitona y
el desarrollo de linfoadenopata (local o generalizada), incluyendo hiperplasia
benigna de los ganglios linfticos, pseudolinfoma, linfoma y enfermedad de
Hodgkin. Aunque no se ha establecido una relacin causa-efecto, la
manifestacin de una linfoadenopata indicara la necesidad de diferenciar sta
condicin, de otros tipos de patologas de los ganglios linfticos. La implicacin
de un ganglio linftico, podra producirse con o sin sntomas semejantes a los
de la enfermedad del suero - o sea, fiebre, erupcin e involucramiento heptico.
En todos los casos de linfoadenopatas se indica observacin de seguimiento
durante un periodo de tiempo prolongado, realizando los esfuerzos necesarios
para lograr el control de los ataques usando drogas anticonvulsivantes
alternativas.
Si ocurriesen macrocitosis y anemia megaloblstica, estas condiciones
responden usualmente a un tratamiento con cido flico. Si se incorpora el

24
cido flico al tratamiento con fenitona, podra ocurrir una merma del control
de los ataques.

Efecto Heptico/Inmunolgico

El hgado es el principal sitio de biotransformacin de la fenitona. Los
pacientes con deterioro de la funcin heptica, los pacientes de edad avanzada
o aquellos gravemente enfermos, podra presentar tempranamente sntomas
de toxicidad.
Se han reportado Hepatitis txica y dao heptico, que raramente seran
fatales.
Con la fenitona se han reportado casos de hepatotoxicidad aguda, incluyendo
casos infrecuentes de insuficiencia heptica aguda. Estos incidentes, que se
han asociado con un sndrome de hipersensibilidad, caracterizado por fiebre,
erupciones cutneas y linfoadenopata, ocurren generalmente dentro de los 2
primeros meses del tratamiento. Otras manifestaciones comunes incluyen
artralgias, erupcin/sarpullido, ictericia, hepatomegalia, niveles sricos
elevados de las transaminasas, leucocitosis y eosinofilia. El curso clnico de la
hepatotoxicidad aguda de la fenitona, ha variado desde una recuperacin
inmediata, hasta desenlaces fatales. En los pacientes con hepatotoxicidad
aguda, la fenitona debe ser discontinuada inmediatamente y nunca se debe
administrar de nuevo.
Varios reportes de casos han sugerido que se podra ver, aunque raramente,
un aumento en la incidencia de las reacciones de hipersensibilidad, incluyendo
el erupcin/sarpullido cutneo y la hepatotoxicidad, en los pacientes negros.

Efecto en el Sistema Tegumentario

La fenitona se debe discontinuar si aparece una erupcin/sarpullido cutneo.
Si la erupcin/sarpullido es exfoliativo, purprico o buloso, o si se sospecha de
lupus eritematoso, sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica
txica, no se debe reasumir el tratamiento con esta droga y se debe considerar
una terapia con otra droga. Si la erupcin/sarpullido es del tipo moderado
(similar a un sarampin o escarlatina), se podra reasumir el tratamiento

25
despus que la erupcin/sarpullido desaparezca completamente. Si hubiese
recurrencia de la erupcin/sarpullido al reiniciar el tratamiento, la medicacin
posterior con fenitona est contraindicada.
Reportes de la literatura sugieren que la combinacin de fenitona, irradiacin
craneal y disminucin gradual de corticosteroides, podra asociarse con el
desarrollo de eritema multiforme, y/o sndrome de Stevens-Johnson y/o
necrlisis epidrmica txica.

Efecto Metablico

En virtud de reportes aislados que han asociado a la fenitona con
exacerbacin de porfiria, se debe tener precaucin cuando se use la droga en
pacientes que padezcan esta enfermedad.
Se ha reportado hiperglucemia, resultante de los efectos inhibitorios de la droga
sobre la liberacin de la insulina. En los pacientes diabticos, la fenitona
tambin podra aumentar los niveles de glucosa.

Efecto Musculo esqueltico

La osteomalacia ha sido asociada con el tratamiento con fenitona y se
considera debida a la interferencia de la fenitona con el metabolismo de la
Vitamina D.
2.12 Embarazo o la lactancia
Uso en el Embarazo

Varios reportes sugieren una asociacin entre el uso de frmacos
anticonvulsivantes por mujeres con epilepsia y una frecuencia ms alta de
defectos congnitos en los hijos nacidos de estas mujeres. La informacin es
ms extensa en lo que respecta a la fenitona y el fenobarbital, pero stos
tambin son los frmacos anticonvulsivantes prescritos ms comnmente. Un
nmero menor de reportes sistemticos o anecdticos, sugieren una posible
relacin semejante con el uso de todos los frmacos anticonvulsivantes

26
conocidos.
Los reportes que sugieren una frecuencia ms alta de defectos congnitos
entre los hijos de mujeres epilpticas tratadas con frmacos, no pueden
considerarse adecuados para probar una relacin definitiva de causa y efecto.
Existen problemas metodolgicos intrnsecos, para la obtencin de datos
adecuados de la teratogenicidad de las drogas en humanos. Los factores
genticos, o la afeccin epilptica misma, podran ser causas ms importantes
que la farmacoterapia, de los defectos congnitos. La gran mayora de las
madres tratadas con medicacin anticonvulsivante, dan a luz infantes
normales. Es importante sealar, que los frmacos anticonvulsivantes no
deben ser discontinuados en aquellas pacientes que los toman para prevenir
ataques mayores, debido a la fuerte posibilidad de precipitar status epilepticus
acompaado por hipoxia y posible amenaza para la vida. En los casos
individuales, donde la severidad y la frecuencia del trastorno convulsivo sean
tales que la supresin de la medicacin no plantee una amenaza seria para las
pacientes, se podra considerar la discontinuacin del frmaco desde antes y
durante el embarazo, aunque no se puede establecer con alguna confianza que
an las convulsiones leves no representen algn riesgo para el embrin o el
feto en desarrollo. El mdico prescriptor deber tomar en cuenta estas
consideraciones, para el tratamiento o asesoramiento de mujeres epilpticas
con potencial reproductivo. Adems de los reportes de una frecuencia ms alta
de malformaciones congnitas como labio/paladar hendido y malformaciones
cardiacas en los hijos de mujeres que reciben fenitona y otros frmacos
anticonvulsivantes, se han producido reportes de un sndrome hidantonico
fetal. Este consiste en deficiencia en el crecimiento prenatal, microcefalia y
deficiencia mental en los nios nacidos de madres que han recibido fenitona,
barbitricos, alcohol o trimetadiona. Sin embargo, todas estas caractersticas
estn interrelacionadas y frecuentemente se asocian con retraso del
crecimiento intrauterino por otras causas.

Se han producido algunos reportes aislados de malignidades, incluso de
neuroblastoma, en nios cuyas madres recibieron fenitona durante el
embarazo.
Una elevada proporcin de las pacientes, presentan aumento de la frecuencia

27
de los ataques convulsivos durante el embarazo, a causa de la alteracin de la
absorcin o el metabolismo de la fenitona. La medicin peridica de las
concentraciones sricas de fenitona es en especial til en el tratamiento de
una paciente epilptica embarazada, como gua para el ajuste apropiado de la
dosis. Sin embargo, probablemente estar indicada la restauracin de la dosis
original despus del parto.
Se han reportado defectos neonatales de la coagulacin dentro de las primeras
24 horas, en bebs nacidos de madres epilpticas recibiendo fenobarbital y/o
fenitona. Se ha demostrado que la vitamina K previene o corrige este defecto y
se recomienda administrrsela a la madre antes del alumbramiento y al
neonato despus del parto.

Uso en Madres en Perodo de Lactancia
No se recomienda la lactancia materna del infante, para las mujeres que estn
tomando este frmaco, ya que aparentemente la fenitona se secreta en bajas
concentraciones en la leche humana. La concentracin de la fenitona en la
leche materna, es aproximadamente una tercera parte de la concentracin
plasmtica materna correspondiente.
No se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazadas. En estudios
realizados en animales se ha visto que la fenitona puede producir daos en el
feto. Por ello, el mdico establecer la necesidad de recibir este medicamento
durante el embarazo dependiendo de la situacin clnica de la madre, ya que la
aparicin de una crisis epilptica durante el embarazo puede ser tanto o ms
peligrosa para el feto que la propia medicacin.La fenitona pasa a la leche
materna. Consulte al mdico si debe continuar con el tratamiento durante la
lactancia materna.
La fenitona cruza la barrera placentaria y se excreta en pequeas cantidades
por la leche materna. Pertenece a la Categora D, para su uso durante el
embarazo.
2.13 INDICACIONES
La fenitona por su accin sobre el SNC es usada en:

28
Crisis convulsivas parciales.
Crisis convulsivas tnicas-clnicas.
Neuralgia del trigmino.
2.14 CONTRAINDICACIONES
Fenitona est contraindicado en personas con hipersensibilidad al
frmaco.
)

El frmaco, por su accin sobre la contraccin automtica
ventricular, se contraindica en: la bradicardia sinusal, en el bloqueo
sino-atrial, en el bloqueo AV de segundo y tercer grados y en pacientes
con sndrome de Stokes Adams.
Se han reportado defectos teratognicos como labio y paladar hendido,
adems de malformaciones cardiacas en los recin nacidos de madres
que han consumido el frmaco durante el embarazo, por lo que su uso
en este perodo est contraindicado.


29
CAPITULO III
MANEJO DEL PACIENTE EPILEPTICO

3.1 Factores desencadenantes de las crisis convulsivas:

- Supresin del tratamiento antiepilptico habitual.
- Ansiedad y estrs.
- Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril).
- Estados fisiolgicos (ciclo menstrual).
- Privacin del sueo.
- Consumo de alcohol o excitantes.
- Metablicas (hiperglucemia o hipoglucemia).
- Deshidratacin.
- Hiperventilacin.
- Luces intermitentes. Ruidos.
- Trastornos gastrointestinales.
- Frmacos.

3.2 HISTORIA CLINICA

Es importante realizar una descripcin en la historia clnica de las
caractersticas principales de una crisis habitual del paciente (Datos aportados
por el mismo paciente o acompaante):

conocer la existencia de prdromos o aura, as como posibles factores
desencadenantes de las crisis y medicacin antiepilptica (Drogas
como: Fenitoina, Carbamacepina, Fenobarbital).
Si es necesario se debe realizar interconsulta con neurlogo que
atiende al paciente.


30
3.3 Para evitar una crisis durante el tratamiento odontolgico
debemos:

Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la
medicacin.
Citarlo a primera hora y evitar demoras
Planificacin del tratamiento.
El cido valproico puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo cual
deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna ciruga.
Conseguir una adecuada analgesia.
Uso de ansiolticos indicados por su mdico de cabecera.

3.4 En el examen bucal se debern evaluar:

1. lesiones provocadas por traumatismos o cadas debidas a las crisis
epilpticas.
2. efectos de la medicacin (hipertrofia gingival).
3. alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia,
maloclusin, etc.).
4. condiciones higinicas bucales.

La contencin total o parcial del paciente es necesaria en algunos casos con el
fin de proteger la integridad fsica de ste, principalmente cuando est asociada
a otras patologas como Parlisis Cerebral. Puede realizarse con la
colaboracin de personal auxiliar, padres o acompaantes. En estos pacientes
que presentan convulsiones tanto el aislamiento absoluto, uso de abre bocas,
portamatriz y otros instrumentos deben ser utilizados en casos
extremadamente necesarios puesto que puede existir la necesidad de ser
removidos rpidamente si se presenta una crisis
Convulsiva.


31
3.5 Manejo del paciente con una crisis convulsiva durante el
tratamiento dental:

En el momento en que se produce la crisis epilptica debemos:

1. Retirar instrumentos y materiales dentales, u objetos con los que el
paciente pueda lastimarse.
2. Colocarlo preferentemente en el suelo y de costado para favorecer la
eliminacin de la saliva.
3. No interferir en sus movimientos.
4. Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando almohadones.
5. Mantener permeable la va area.
6. Si se prolonga ms de 5 minutos administrar oxgeno con mascarilla.
7. Llamar a un Servicio de Urgencia si la crisis dura ms de 15 minutos o si
se repite una crisis tras otra.
8. Luego de la crisis permitir que descanse. Evaluar el grado de vigilia y
orientacin.

3.6 ltimas investigaciones: "Cepillarse los dientes puede
desencadenar convulsiones epilpticas"

HealthDay News (American Academy of Neurology) Marzo 2007.
En pacientes con epilepsia cepillarse los dientes podra estimular cierta rea
del cerebro y causar Convulsiones. Segn informan investigadores australianos
" El acto rtmico de cepillarse los dientes Podra estimular un rea que ya es
excesivamente excitable en el cerebro". Similar a la epilepsia Fotosensible.

La mucosa bucal de acuerdo
compone de tres zonas:
MUCOSA MASTICATORIA
encontrada en la zona palatina y lingual, tapizando el paladar duro y blando
denominndose sta
MUCOSA DE REVESTIMIENTO:
cubriendo los labios y carrillos cara interna de la mucosa yugal
4.1 LA ENCIA
Es aquella parte de la mucosa masticatoria que cubre el hueso alveolar,
extendindose desde el cu
de la cual se separa por el surco mucogingival.
4.2 CLASIFICACIN
La enca se encuentra clasificada en:
Enca Marginal o Libre
Enca Insertada o Firme

CAPITULO IV
ANATOMIA GINGIVAL
mucosa bucal de acuerdo a su funcin y especialmente a su localizacin se
compone de tres zonas:
MUCOSA MASTICATORIA: Abarca la enca del vestbulo as como la
denominndose sta mucosa palatina.
MUCOSA DE REVESTIMIENTO:Comprende aquella parte que se encuentra
LA ENCIA
extendindose desde el cuello de los dientes hasta la mucosa de revestimiento;
de la cual se separa por el surco mucogingival.
CLASIFICACIN
La enca se encuentra clasificada en:
Enca Marginal o Libre.
Insertada o Firme.
32
a su funcin y especialmente a su localizacin se
: Abarca la enca del vestbulo as como la
Comprende aquella parte que se encuentra
ello de los dientes hasta la mucosa de revestimiento;

4.2.1 ENCIA LIBRE O MOVIL
La parte gingival de enca no
adherida, de la cual se separa por medio de un surco no siempre manifiesto y
llega en forma afilada hasta el cuello dentario al mismo que rodea en forma de
anillo, donde se contornea sobre s misma para luego
dentario.
La Enca libre est dividida en las siguientes partes:
MARGEN GINGIVAL
aproximadamente 1mm de ancho, la misma que se puede levantar en forma
fcil con una sonda periodontal o
VERTICE DEL MARGEN GINGIVAL.
que alcanza la enca, antes de flexionarse sobre si misma e ir a insertarse
directamente sobre la estructura dentaria.
SURCO GINGIVAL.
al cemento radicular y otra blanda que est representado en gran parte por
enca marginal, particularmente por su cara interna
PAPILA INTERDENTARIA.
puede tener forma de pirmide de base relacionada con el cuello del diente y
su vrtice debajo del punto de contacto en la zona anterior, no as en el sector
posterior cuya forma es en meseta debido a la disposicin del hueso en ese

ENCIA LIBRE O MOVIL
La parte gingival de enca no insertada, es aquella que se extiende desde la
anillo, donde se contornea sobre s misma para luego insertarse en el tejido
La Enca libre est dividida en las siguientes partes:
MARGEN GINGIVAL. Esta se presenta de manera lisa y mvil, de
fcil con una sonda periodontal o aplicando aire a presin.
VERTICE DEL MARGEN GINGIVAL. Este es el punto de mayor prominencia
directamente sobre la estructura dentaria.
SURCO GINGIVAL. Est formada de 2 partes una parte dura que corresponde
enca marginal, particularmente por su cara interna.
PAPILA INTERDENTARIA. Es aquella que ocupa el espacio interdental; esta
33
insertada, es aquella que se extiende desde la
insertarse en el tejido

Esta se presenta de manera lisa y mvil, de
Este es el punto de mayor prominencia
Est formada de 2 partes una parte dura que corresponde
Es aquella que ocupa el espacio interdental; esta

34
nivel. El tamao de la papila est vinculado con el espacio interdentario, el
mismo que se relaciona con la forma y disposicin de las piezas.
4.2.2 ENCA ADHERIDA O INSERTADA
Es aquella que cubre directamente el hueso alveolar, se presenta firme y
elstica unida estrechamente al periostio del hueso, se extiende desde el surco
mucogingival hasta el inicio de la enca libre.
El ancho de esta enca difiere de acuerdo a las diferentes reas de la boca. As
teniendo en la regin incisiva del maxilar de 3.5 a 4.5 mm de anchura, mientras
que en la mandbula en la misma regin incisiva encontramos un ancho de 3.3
a 3.9 mm.
La superficie a este nivel denota un punteado semejante al de la corteza de
naranja, aspecto que microscpicamente se debe a la presencia de haces de
fibras colgenas que penetran profundamente en la papilas del tejido
conjuntivo.
4.3 HISTOLOGA GINGIVAL
La enca libre tanto como la insertada, se encuentran tapizadas por un epitelio
escamoso estratificado y queratinizado, desde la superficie a la profundidad,
encontrndose de esta manera varias capas.
CAPA DE CELULAS DESCAMADAS: Forman la queratina estas clulas son
constantemente reemplazadas por la mitosis de las clulas basales.
CAPA GRANULOSA: Que se encuentra entre la descamada y el estrato de
Malpighi.
ESTRATO DE MALPIGHI:Constituido por dos capas:
LA ESPINOSA. Presenta clulas que se unen entre s por medio de las
tonofibrillas y puentes intercelulares.

35
LA BASAL. Situada junto al tejido conjuntivo. Esta capa presenta clulas
cuboides que emiten prolongaciones que se llaman desmosomas, gracias a los
cuales se unen con las clulas vecinas.
Adems emiten otras prolongaciones que son los emidesmosomas que
penetran en la capa de tejido conjuntivo vecino; con la cual se asegura la unin
entre estas clulas y las capas vecinas.
En la capa basal pueden encontrarse capas alargadas de melanina que son
llamados melanoblastos. Merece una mencin especial el estudio de esta
relacionado con la porcin de la enca que forma el surco gingival a cuyo nivel
no existe clulas descamadas y por consiguiente no hay zona para queratina o
queratina lo que determina una menor resistencia de la enca de esta zona a la
presencia de agentes irritantes.
4.4 TEJIDO CONECTIVO GINGIVAL
Forma el relleno de la enca, se la llama tambin lamina propia; es una
estructura densamente colagenasa con escasas fibras elsticas. En ella
diferenciamos dos porciones:
Una que se encuentra en relacin con el diente llamada dentaria.
La otra situada por debajo del revestimiento epitelial.

4.4.1 FIBRAS GINGIVALES
E s un importante sistema de haces de fibras colgenas, denominadas fibras
gingivales, las mismas que se agrupan para formar fascculos. Su clasificacin
grupal est dada de acuerdo a la direccin que toman y muy especialmente a
su insercin.
FIBRAS ACCESORIAS: Tambin llamadas transeptales, son aquellas que se
dirigen horizontalmente sobre la cresta alveolar entre los dientes vecinos.
FIBRAS ALVEOLOGINGIVALES: Es un pequeo as que protege al hueso
alveolar y termina en el tejido conjuntivo o lamina propia.

36
FIBRAS ODONTOGINGIVALES: Estas se originan en el cemento gingival
inmediatamente debajo de la insercin epitelial y se dirigen irradiando por el
espesor del tejido conectivo llegando hasta las proximidades del epitelio donde
terminan.
FIBRAS CIRCULARES. Son aquellas que corren a travs del tejido conectivo
de la enca marginal e interdental, rodeando al diente a modo de anillo.
FIBRAS DENTO-PERIOSTICAS. Grupo de fibras dirigidas del cemento al
periostio que se encuentra cubriendo el hueso alveolar.
FIBRAS ARCIFORMES. Toman insercin sea por vestibular para luego en un
recorrido en arco por las papilas interdentales ir a terminar en el hueso alveolar
de palatino a lingual
4.4.2 ELEMETOS CELULARES DEL TEJIDO CONECTIVO
Fibroblastos: predominan en el tejido conectivo:
Estos sintetizan y secretan las fibras colgenas, as como elastina, protenas
colagenasas, glucoproteinas y glucosa y aminoglucanos. Adems tambin
regula la cicatrizacin de heridas despues de una intervencin quirrgica.
Mastocitos. Son clulas distribuidas por todo el organismo encontrndose en
forma abundante en el tejido conectivo de la mucosa bucal de la enca.

4.5 CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENCA.
COLOR.
El color de la enca normal es rosa plida en la porcin adherida de la enca y
algo ms oscura en la enca libre, adoptando una tonalidad rosa coral; vale
recalcar que este color es capaz de variar segn el grosor del epitelio, su grado
de queratinizacin y raza.

CONSISTENCIA.
La consistencia de la enca adherida es firme y resistente;
enca libre es depresible en cierto grado. El cambio de consistencia de la enca
al igual que la prdida de punteado y los cambios de color determinan las
enfermedades patolgicas.
CONTORNO.
El margen gingival se festonea siguiendo la forma del cuello, al cual se adosa,
terminando en forma afilada. La papila interdentaria est revelando el espacio
interdental, el cambio de la forma de la enca marginal o de la papila
interdentaria nos est
TAMAO.
El tamao de la enca vara segn el aumento de sus elementos celulares tanto
en cantidad como en tamao y de la vascularizacin existente, as pues
adquiere un aumento de volumen por la multiplicacin y agrandamie
clulas, conocidos dichos procesos como hiperplasia e hipertrofia
respectivamente.


La consistencia de la enca adherida es firme y resistente;
enfermedades patolgicas.
est determinando enfermedad periodontal.
adquiere un aumento de volumen por la multiplicacin y agrandamie
37

La consistencia de la enca adherida es firme y resistente; mientras que la
erminando enfermedad periodontal.
adquiere un aumento de volumen por la multiplicacin y agrandamiento de sus

38
CAPITULO V
HIPERPLASIAS GINGIVALES
5.1 DEFINICIN
La hiperplasia gingival es el aumento de tamao, caracterstica comn de la
enfermedad gingival. Existen algunos tipos de hiperplasia gingival, que estn
en relacin con los factores etiolgicos y los procesos patolgicos que los
producen.
El termino Gingivitis Hipertrofica no es el apropiado para el aumento patolgico
del tamao de la enca. Hipertrofia significa aumento de tamao de un rgano.
No es esto lo que ocurre en la hiperplasia gingival.
5.2 Etiologa y patogenia.
Los factores locales (placa dental y factores de retencin de la placa).debe
estar presente para que se desarrolle gingivitis. En la gingivitis hiperplsica, la
respuesta del husped es la hiperplasia hstica tal vez a su causa de un factor
local raro o por la presencia de un factor modificador sistemtico. El tejido
hiperplsico consiste de manera bsica en exudado y clulas inflamatorias en
la fase aguda o puede contener tejido denso fibroso en la fase crnica. La
gingivitis hiperplsica sin tratamiento puede progresar a periodontitis.
5.3CLASIFICACIN DE LA HIPERPLASIA GINGIVAL
La hiperplasia gingival se clasifica se clasifica de acuerdo a la etiologa y a la
patologa:
5.3.1 HIPERPLASIA INFLAMATORIA
La hiperplasia gingival puede ser el resultado de una alteracin inflamatoria
aguda crnica. Las alteraciones crnicas son con mucho, la causa ms comn.

HIPERPLASIA INFLAMATORIA CRONICA
GENERALIZADA.
La hiperplasia inflamatoria
leve de la papila interdental, de la enca marginal o ambas.
estadios se produce un abultamiento en forma de salvavidas alrededor del
diente afectado. Este abultamiento aumenta
de las coronas. Generalmente la inflamacin es papilar o marginal puede estar
localizada o generalizada. Su crecimiento es lento e indoloro salvo que se
complique con infeccin aguda.
CIRCUNSCRITO DE ASPECTO TUMORAL.
Ocasionalmente la hiperplasia
una masa circunscrita ssil o pediculada, que se
de localizacin interproximal o hallarse en el margen gingival de la enca
insertada. Las lesiones crecen lentamente y por lo general son indoloras.
Pueden disminuir espontneamente de tamao y volver luego a reaparecer y
agrandarse continuamente. A veces
pliegue entre el agrandamiento y la enca adyacente.
La hiperplasia gingival inflamatoria crnica tiene las siguientes caractersticas
lquido inflamatorio y exudado celular, degeneracin

HIPERPLASIA INFLAMATORIA CRONICA- LOCALIZADA O

La hiperplasia inflamatoria gingival crnica comienza como un abultamiento
leve de la papila interdental, de la enca marginal o ambas.
se produce un abultamiento en forma de salvavidas alrededor del
diente afectado. Este abultamiento aumenta de tamao hasta que cubre parte
eneralizada. Su crecimiento es lento e indoloro salvo que se
complique con infeccin aguda.
CIRCUNSCRITO DE ASPECTO TUMORAL.
Ocasionalmente la hiperplasia gingival inflamatoria crnica evoluciona como
una masa circunscrita ssil o pediculada, que se parece a un tumor. Puede ser
. Las lesiones crecen lentamente y por lo general son indoloras.
darse continuamente. A veces se produce una ulceracin dolorosa del
pliegue entre el agrandamiento y la enca adyacente.
inflamatorio y exudado celular, degeneracin del epitelio y del tejido
39
LOCALIZADA O
crnica comienza como un abultamiento
leve de la papila interdental, de la enca marginal o ambas. En los primeros
se produce un abultamiento en forma de salvavidas alrededor del
de tamao hasta que cubre parte
eneralizada. Su crecimiento es lento e indoloro salvo que se

gingival inflamatoria crnica evoluciona como
parece a un tumor. Puede ser
. Las lesiones crecen lentamente y por lo general son indoloras.
se produce una ulceracin dolorosa del
del epitelio y del tejido

40
conectivo, nueva formacin capilar, hemorragia, proliferacin de epitelio y tejido
conectivo y nuevas fibras colagenas.
ETIOLOGIA. La hiperplasia gingival inflamatoria crnica est causada por la
irritacin local prolongada. Los factores etiolgicos caractersticos son: mala
higiene bucal, relaciones anormales de los dientes adyacentes y opuestos, falta
de funcin,caries de cuello mrgenes desbordantes de restauraciones,
restauraciones o pnticos contorneados inapropiadamente, impactacin
alimenticia, irritacin de retenedores o sillas de prtesis parciales, respiracin
bucal, etc.
HIPERPLASIA INFLAMATORIA AGUDA.
Absceso Gingival, es una lesin dolorosa localizada de crecimiento rpido, que
por lo general se instala de repente. Generalmente est limitada al margen
gingival o a la papila interdental. En los primeros estadios se presenta como
una hinchazn roja, cuya superficie es lisa y brillante. Entre las 24 y 48 horas,
esta lesin es comn que fluctu y se haga puntiaguda con un orificio en la
superficie, del que puede expulsarse un exudado purulento. El diente
adyacente es sensible a menudo a la percusin. Si se deja que avance la
lesin, se abre espontneamente.


41
La hiperplasia gingival inflamatoria aguda es una respuesta a la irritacin de
sustancias extraas como cerdas de cepillo dentario, cascara de manzana y
caparazn de langosta, introducidos en la enca por la fuerza. La lesin se
localiza en la enca y no debe confundirse con el absceso periodontal o lateral.
ABSCESO PERIODONTAL O LATERAL. Produce generalmente inflamacin
de la enca, pero tambin afecta a los tejidos periodontales de soporte.
5.3.2 HIPERPLASIA NO INFLAMATORIA
El trmino de hiperplasia se refiere al aumento de tamao de los tejidos en un
rgano, producido por el aumento en el nmero de sus componentes celulares.
La hiperplasia gingival no inflamatoria es producida por otros factores distintos
de la irritacin local, no es comn y se halla con frecuencia sobreaadida al
tratamiento con fenitoina. De la cual detallaremos ms adelante.
HIPERPLASIA FAMILIAR, HEREDITARIA O IDIOPATICA.
Es una lesin rara, de etiologa indeterminada que se ha designado con los
trminos de Gingivo-estomatitis, fibroma difuso, elefantiasis familiar, etc.
Afecta a la enca, as como el margen gingival y la papila interdental, al
contrario de la hiperplasia inducida por la fenitona, que se limita
frecuentemente al margen gingival y a la papila interdental. Generalmente se
ven afectadas las superficies vestibulares y linguales de la mandbula y del
maxilar, aunque la infeccin puede limitarse a un solo maxilar. En casos muy
avanzados, los dientes estas casi totalmente cubiertos y la hiperplasia se
proyecta hacia la cavidad bucal. Los maxilares se deforman por las hiperplasias
de la enca. La inflamacin secundaria es frecuente en el margen gingival.
Su etiologa es desconocida y la hiperplasia propiamente se designa como
idioptica. No se conoce bien el mecanismo gentico involucrado. La
inflamacin comienza con la erupcin de la denticin temporal o permanente y
puede involucionar despues de la extraccin, lo que indicaraque los dientes o
la placa adherida a ellos son factores desencadenantes.

5.3.3 HIPERPLASIA COMBINADA
Esta alteracin se presenta cuando la hiperplasia gingival
una inflamacin secundaria
para la acumulacin
del surco gingival e
desviar las trayectorias normales de los alimentos. Las alteraciones
inflamatorias secundarias
hiperplasia gingival preexistente y producen hiperplasia gingival combinada. En
muchos casos la inflamacin secundaria enmascara las caractersticas de la
hiperplasia no inflamatoria preexistente, hasta el punto de que toda la lesin
parece ser inflamatoria.
Es esencial que se comprenda la naturaleza de la hiperplasia gingival
combinada. Consta de dos componentes una hiperplasia primaria o bsica de
tejido conectivo y epitelio, cuyo origen no guarda relacin con la inflamacin, y
un componente secundario inflamatorio sobreaadido. La supresin de la
irritacin local elimina el componente secundario inflamatorio, reduciendo
proporcionalmente el volumen de la lesin, pero la hiperplasia no inflamatoria
queda. La eliminacin de la hiperplasi
cuanto antes los factores etiolgicos.

HIPERPLASIA COMBINADA
Esta alteracin se presenta cuando la hiperplasia gingival esta
una inflamacin secundaria. La hiperplasia gingival crea alteraciones favorables
acumulacin de la placa y la materia alba, acentuando
del surco gingival e interfirindose con las medidas de higiene eficaces y al
secundarias aumentanlas caractersticas el tamao de la
rece ser inflamatoria.
onente secundario inflamatorio sobreaadido. La supresin de la
queda. La eliminacin de la hiperplasia no inflamatoria exige que se corrijan
cuanto antes los factores etiolgicos.

42
esta complicada por
. La hiperplasia gingival crea alteraciones favorables
ntuando la profundidad
con las medidas de higiene eficaces y al
cas el tamao de la
onente secundario inflamatorio sobreaadido. La supresin de la
a no inflamatoria exige que se corrijan

5.3.4 HIPERPLASIA CONDICIONADA
Este tipo de hiperplasia se presenta cuando el estado sistmico del paciente es
tal que exagera o deforma la respuesta comn de la
locales, produciendo una modificacin de las caractersticas clnicas corrientes
de la gingivitis crnica. La forma especfica del cuadro clnico de la hiperplasia
gingival condicionada difiere de la gingivitis crnica; depende de la natu
de la influencia sistmica modificadora.
Es preciso que la irritacin local est presente para que comience este tipo de
hiperplasia. Sin embargo, la irritacin por
sus caractersticas clnicas. Hay tres tipos de hiperplasias condicionadas;
hormonales, isqumicas
5.3.5 HIPERPLASIA EN EL EMBARAZO.
En el embarazo, la hiperplasia gingival
presentarse como masas de aspecto tumoral. El embarazo no produce la
lesin; el metabolismo alterado de los tejidos aumenta la respuesta
irritantes locales. El cuadro clnico vara considerablemente. La hiperplasia
generalizada normalmente y tiende a ser ms prominente en zonas
interproximales que en las superficies vestibulares y linguales. La enca
hiperplsica es de color rojo brillante o magenta, blanda y friable, con superficie
lisa y brillante.

HIPERPLASIA CONDICIONADA
tal que exagera o deforma la respuesta comn de la enca
gingival condicionada difiere de la gingivitis crnica; depende de la natu
sistmica modificadora.
hiperplasia. Sin embargo, la irritacin por s sola no determina la naturaleza de
hormonales, isqumicas y la asociada con deficiencia de vitamina c.
HIPERPLASIA EN EL EMBARAZO.
En el embarazo, la hiperplasia gingival puede ser marginal o generalizada o
lesin; el metabolismo alterado de los tejidos aumenta la respuesta
irritantes locales. El cuadro clnico vara considerablemente. La hiperplasia
43
enca a los irritantes
gingival condicionada difiere de la gingivitis crnica; depende de la naturaleza
sola no determina la naturaleza de
y la asociada con deficiencia de vitamina c.

puede ser marginal o generalizada o
lesin; el metabolismo alterado de los tejidos aumenta la respuesta a los
irritantes locales. El cuadro clnico vara considerablemente. La hiperplasia est

44
El llamado tumor del embarazo no es una neoplasia, sino una respuesta
inflamatoria de irritacin local, y se modifica por estado de la paciente. Suele
presentarse despues del tercer mes de embarazo, pero en ocasiones aparece
antes. Es una masa esfrica circunscrita, aplanada, semejante a un hongo
desde el margen gingival o ms frecuentemente desde el espacio interproximal.
Generalmente es de color rojo oscuro o magenta, es una lesin superficial que
no invade el hueso sudyacente, es indolora, salvo que su tamao y forma sean
tales que permitan la acumulacin de residuos bajo su margen o se
interpongan en la oclusin, en cuyo caso pueden surgir ulceras dolorosas.
5.4LOCALIZACIN Y DISTRIBUCIN
Aplicando el criterio de localizacin y distribucin, la inflamacin gingival se
designa como sigue:
LOCALIZADA. Limitado a la enca adyacente, a un solo diente o a un grupo de
dientes.
GENERALIZADA. Abarcando la enca de toda la boca.
MARGINAL. Circunscrito en la enca marginal.
PAPILAR. Se limita solamente a la papila interdentaria.
DIFUSA. Afecta a la enca marginal insertada y papilar.
CIRCUNSCRITA. Agrandamiento aislado ssil o pediculado de aspecto
tumoral.
5.5HIPERPLASIA GINGIVAL ASOCIADA AL TRATAMIENTO
CON FENITOINA
El vocablo hiperplasia se refiere al incremento en el tamao de un tejido u
rgano por un ascenso en la cantidad de sus clulas componentes. Factores
aparte de la irritacin local causan la hiperplasia gingival no inflamatoria. No es

45
frecuente, y la mayor parte de los casos ocurre luego del tratamiento con
frmacos como la fenitoina, ciclosporina y la nifedipina.
El incremento de la masa gingival causado por la fenitoina (dilantin),
anticonvulsivo empleado en el tratamiento de la epilepsia, ocurre en los
pacientes que reciben el frmaco. Su incidencia informada vara desde 3 hasta
84.5%, y acontece ms a menudo en los sujetos de menor edad. Su
manifestacin y gravedad no se relacionan necesariamente con la dosis, la
concentracin de la fenitoina en el suero o la saliva, o con la duracin del
tratamiento farmacolgico. Sin embargo, ciertos informes sealan una relacin
definida entre la dosificacin del medicamento y el grado de la hiperplasia
gingival.
Es la complicacin ms frecuente, casi en el 50% de pacientes que toman
fenitoina la padecen. Las primeras manifestaciones aparecen luego de tres
meses de tomar dicha medicacin y alcanza su mxima expresin entre el
primer y el segundo ao de tratamiento.
La hipertrofia gingival junto a la hipertricosis facial, agrandamiento de la labios y
nariz constituyen la llamada fascie hidantoinica, que permite reconocer a un
paciente que presenta crisis epilpticas.

La hipertrofia gingival se manifiesta clnicamente como un aumento de las
papilas interdentales hacindose la enca ms prominente, tendiendo a invadir
la corona clnica de los dientes.

Provoca importantes alteraciones estticas, interferencias en la oclusin,
trastornos fonatorios y deglutorios, gingivorragias, malposicin dentaria.
5.5.1 Caractersticas clnicas.
La lesin primaria o bsica comienza como un incremento de volumen indoloro,
tipo saliente de los mrgenes gingivales vestibular y lingual y las papilas
interdentales. A medida que el estado avanza, los aumentos de volumen
marginal y papilar se unen. Pueden transformarse en un pliegue de tejido
masivo que cubre una porcin considerables de las coronas, y a veces

46
interfieren con la oclusin. Cuando la inflamacin no la complica, la lesin tiene
forma de mora, es firme, de color rosa plido y resilente. Posee una detallada
superficie lobulada y nula tendencia a la hemorragia. De manera caracterstica,
el incremento de volumen parece proyectarse desde abajo del margen gingival,
a partir de donde un surco lineal lo separa.

La hiperplasia que causa la fenitona puede aparecer en bocas carentes de
irritantes locales y en ocasiones est ausente en aquellas donde los irritantes
locales abundan. Por lo general, la hiperplasia es generalizada en toda la boca,
pero es ms grave en las regiones anteriores, superior o inferior. Ocurre en
zonas donde hay dientes, no en espacios edntulos. El aumento de volumen
desaparece en las regiones a partir de las cuales se extraen dientes. Hay
informes de hiperplasia de la mucosa en bocas edntulas, pero es rara.

El incremento de volumen es crnico y aumenta de tamao con lentitud.
Cuando se elimina por medios quirrgicos, vuelve a presentarse. La
desaparicin espontnea acontece a pocos meses luego de interrumpir la
administracin del medicamento. La presencia de incremento de volumen

47
dificulta el control de la placa. Esto origina un proceso inflamatorio secundario
que complica la hiperplasia gingival que el frmaco causa. Es importante
diferenciar el aumento de tamao que motiva la hiperplasia motivada por la
fenitona y la inflamacin de concomitante que originan las bacterias. Los
cambios inflamatorios secundarios aumentan el tamao de la lesin causada
por la fenitona, producen un cambio de color rojo o rojo azulado, obliteran las
demarcaciones de la superficie lobulada y motivan una mayor tendencia a la
hemorragia.
5.5.2 HISTOPATOLOGIA
El aumento de volumen comprende hiperplasia marcada del tejido conectivo y
el epitelio. Hay acantosis epitelial, proliferaciones reticulares elongadas que se
extienden a profundidad hacia el tejido conectivo. Este exhibe fascculos de
colgena dispuestos densamente con un aumento en la cantidad de
fibroblastos y vasos sanguneos nuevo. El incremento de volumen maduro por
fenitona posee una relacin fibroblasto a colgena igual a la de la enca
ordinaria de sujetos normales. Esto sugiere que en cierto punto del desarrollo
de la lesin debi haber proliferacin fibroblstica bastante anormal. Las fibras
de oxitaln abundan por debajo de epitelio y en zonas de inflamacin. Esta es
frecuente a lo largo de la superficie del surco de la enca.
Los aumentos de volumen recurrentes aparecen como tejido de granulacin,
as como por fibrillas colgenas dispuestas de mane4ra irregular con linfocitos
ocasionales.

5.5.3 Naturaleza de la lesin.
En esencia, el incremento de vo
el medicamento con la inflamacin como factor concomitante secundario.
Algunos investigadores estiman que la inflamacin es un prerrequisito
produccin de la hiperplasia. Por tanto, es posible evitarla si se eliminan los
irritantes locales y se lleva a cabo una higiene bucal meticulosa. Sin embargo,
el aseo de la boca mediante el cepillado dental o e
clorhexidina abate la inflamacin, pero no reduce o evita la hiperplasia.
Experimentos con cultivos hsticos indican que la fenitona estimula la
proliferacin de clulas tipo fibroblasto y el epitelio. Dos anlogos de la
fenitona (1-alil-5-fenilhidantoinato y 5
efecto similar sobre clulas tipo fibroblasto. Los fibroblastos a partir de la
hiperplasia gingival causada por la fenitona muestran in vitro sntesis
aumentada de glucosaminoglucanos sulfatados. La fenitona puede
decremento en la degradacin de la colgena como resultado de la produccin
de una colagenasa fibroblstica inactiva
Intentos experimentales para causar expansin gingival con la administracin
de fenitoina en animales de laboratorio solo fueron ex
y monos Macaca especiosa. En animales de experimentacin, la fenitona
causa un incremento de volumen gingival independiente de la inflamacin local.
En los gastos, uno de los productos
(parahidroxifenil)-5-
gatos tambin provoca incremento de volumen gingival en ciertos casos. Esto
alent a Hassell y Page a plantear la hiptesis de la hiperplasia gingival podra

Naturaleza de la lesin.
En esencia, el incremento de volumen es una reaccin hiperpls
Algunos investigadores estiman que la inflamacin es un prerrequisito
el aseo de la boca mediante el cepillado dental o el uso de un dentfrico con
abate la inflamacin, pero no reduce o evita la hiperplasia.
fenilhidantoinato y 5-metil-5-fenilhidantoinato) poseen un
aumentada de glucosaminoglucanos sulfatados. La fenitona puede
lagenasa fibroblstica inactiva

de fenitoina en animales de laboratorio solo fueron exitosos en gastos, el hurn
En los gastos, uno de los productos metablicos de la
-fenilhidantona. La administracin de este metabolito a los
48
lumen es una reaccin hiperplsica iniciada por
Algunos investigadores estiman que la inflamacin es un prerrequisito para la
l uso de un dentfrico con
abate la inflamacin, pero no reduce o evita la hiperplasia.
fenilhidantoinato) poseen un
aumentada de glucosaminoglucanos sulfatados. La fenitona puede motivar un
itosos en gastos, el hurn
de la fenitoina es 5-
fenilhidantona. La administracin de este metabolito a los

49
surgir de la capacidad p la incompetencia determinada genticamente del
husped para encarar con eficiencia la administracin prolongada de fenitona.
La fenitona aparece en la saliva. No hay consenso, empero sobre si la
gravedad de la hiperplasia se relaciona con los valores del frmaco en el
plasma o la saliva.
La administracin parenteral de fenitoina acelera lacicatrizacin de las heridas
gingivales en seres humanos no epilpticos. Asimismo, aumenta la resistencia
a la traccin de las cicatrices de heridas abdominales en las ratas. La
administracin de fenitona puede precipitar anemia megaloblstica y una
deficiencia de cido flico. Para ms informacin sobre el tema, se surgiere al
lector la monografa realizada por Hassell.
5.5.4 Prevencin
La prevencin est basada en bajas dosis de los frmacos, alternativas
medicamentosas y control estricto de la placa bacteriana consiguen slo xitos
parciales en la regresin de la hiperplasia.
Estas medidas higinico profilcticas pueden ser coadyuvantes pero nunca
determinantes en el tratamiento de la enfermedad.
Existe un nivel sanguneo crtico as como un tiempo mnimo de exposicin por
debajo de los cuales no se produce hiperplasia.
De esta forma los frmacos causantes pueden ser retirados a tiempo o
sustituidos por otros de eficacia teraputica similar. En esta situacin ideal las
lesiones son reversibles y slo en los casos en los que existe deformidad
residual es necesario actuar quirrgicamente.
5.6Diagnstico
Se realiza mediante examen clnico e interrogatorio del paciente. La lesin
tiende a ser muy recidivante, est muy relacionada con el grado de higiene del
paciente


50
5.6.1 Diagnstico diferencial
Debe diferenciarse de las siguientes enfermedades:
- Hiperplasia gingival idioptica.
- Gingivitis Crnica Fibrosa Generalizada.
- Exstosis mltiple de los maxilares

5.7 OTRAS ALTERACIONES
Merz (1998), encontr otras alteraciones como por ejemplo:

- Glositis migratoria benigna
- Paladar profundo
- Arrugas palatinas prominentes
- Desmineralizacin e hipoplasia del esmalte
- Caries
- Maloclusin
- Reabsorciones seas y radiculares atpicas
- Limitacin de la apertura bucal
- Labios resecos
- Agrandamiento del conducto de Stensen


51
CAPITULO VI
TRATAMIENTO CORRECTIVO PARA UNA HIPERPLASIA
GINGIVAL ASOCIADA AL USO DE LA FENITOINA
6.1 DEFINICIN
Los niveles de atencin, varan desde medidas profilcticas hasta
procedimientos quirrgicos.
Disminuye al cabo de unos meses una vez interrumpida la toma del
medicamento, pero no retorna a la normalidad.
Es fundamental instaurar un programa educativo que incluya el control de PDB
desde el inicio de la ingestin del medicamento para obtener xitos en la salud
periodontal o en el tratamiento quirrgico.
El mejor tratamiento consiste en el cambio de antiepilptico, logrando la
remisin completa al cabo de 4-5 meses. Pero en muchos casos esta opcin
resulta imposible.

En la actualidad encontramos en el mercado otros antiepilpticos con los que
se puede evitar la aparicin de hipertrofia gingival.
Resulta fundamental una correcta higiene diaria, el uso de clorhexidina, buches
fluorados y controles peridicos.

Cuando el desarrollo de la hipertrofia es significativo se realiza tratamiento
quirrgico que consiste en raspado y alisado radicular minucioso,
Gingivectoma, Gingivoplasta.

6.2 GINGIVECTOMIA

El termino Gingivectoma significa escisin de la enca. Eliminando la pared de
la bolsa enferma que oculta la superficie dentaria, la Gingivectoma proporciona
la accesibilidad y visibilidad esenciales para la eliminacin completa de los de
los depsitos superficiales irritantes y el alisamiento a fondo de las races. Al
eliminar el tejido enfermo y los irritantes locales, se crea un medio favorable

52
para la cicatrizacin gingival y la restauracin del contorno gingival fisiolgico.
Es un procedimiento quirrgico utilizado para la eliminacin de la pared blanda
de la bolsa periodontal por medio de una incisin biselada, que deja una
superficie sangrante, permite la eliminacin de tejido de granulacin, raspaje y
alisamiento radicular con facilidad. (Visin directa).

6.2.1 INDICACIONES

La tcnica de la Gingivectoma est indicada en los siguientes casos:

Eliminacin de las bolsas supraseas de acuerdo a su profundidad, si la
pared de la bolsa es fibrosa y firme. Debido a que el tejido gingival
fibroso no se contrae despues del raspaje y curetaje, algunas formas
de tratamiento quirrgico son necesarias para eliminar la bolsa.
Eliminacin de Hipertrofias gingivales causadas por fenitoina.
Eliminacin de abscesos periodontales supraoseos.
Suficiente enca insertada.
Bolsa supra sea.
Bolsa fibrosa.
Alargamiento coronal por esttica.
Cuando existen fisuras gingivales.
Cuando hay reabsorcin sea horizontal.

6.2.2 CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para realizar la Gingivectoma son:

Cuando el fondo de la bolsa se encuentra en la unin mucogingival o
apical a esta.
Donde exista poca o no exista enca insertada.
Cuando existan bolsas infra seas.
Estado general agudo.

Cuando se utilice con objetivos para los cuales est destinada, la tcnica de la
Gingivectoma es una forma eficaz de

6.3 PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA LA REALIZACIN
DE LA GINGIVECTOMA

Antes de la realizacin del procedimiento quirrgico se deben tenerse en
cuenta ciertos pasos preoperatorios, entre los que tenemos:

Preoperatorio.

Preparacin adecuada
usar sedantes.
Preparacin del instrumento
Personal capacitado disponible.

Tcnica quirrgica.

Antes de empezar el tratamiento debemos realizar un correcto y profuso lavado
y desinfeccin de las bolsas para
infeccin.

MARCADO DE LAS BOLSAS

Despus de la respectiva anestesia se procede a la exploracin de las bolsas
de cada superficie con una sonda periodontal y se sealan con una pinza

Gingivectoma es una forma eficaz de tratamiento.
PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA LA REALIZACIN
DE LA GINGIVECTOMA

Preparacin adecuada del paciente, pacientes nerviosos o aprensivos
usar sedantes.
Preparacin del instrumento necesario.
Personal capacitado disponible.
Tcnica quirrgica.
de las bolsas para as de este modo evitar cualquier tipo de
MARCADO DE LAS BOLSAS.
de la respectiva anestesia se procede a la exploracin de las bolsas
53
PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA LA REALIZACIN
del paciente, pacientes nerviosos o aprensivos
de este modo evitar cualquier tipo de
de la respectiva anestesia se procede a la exploracin de las bolsas

54
marcadora de bolsas. El instrumento se sostiene con el extremo marcador
alineado al eje mayor del siente. El extremo recto se introduce hasta la base de
la bolsa y el nivel se marca al unir los extremos de la pinza, produciendo un
punto sangrante en la superficie externa.

Las bolsas se marcan sistemticamente, comenzando por la superficie distal
del ltimo molar, siguiendo por la superficie vestibular y en direccin a la lnea
media. El procedimiento se repite en la superficie lingual. Cada bolsa se marca
en distintas partes a fin de dibujar su curso sobre cada superficie.

RESECCIN DE LA ENCA.

La enca puede cortarse con bistures periodontales, escalpelo o tijeras. La
remocin de la enca enferma es una parte importante de la Gingivectoma
pero el instrumento que para ello se emplea no afecta al resultado del
tratamiento.
La eleccin se basa en la experiencia individual, se utilizan bistures
periodontales para las incisiones en las superficies vestibulares y linguales y
distales al ltimo diente de la arcada. Los bistures periodontales de orban se
utilizan para complementar las incisiones interdentales cuando sea necesario
el Bard-Parker se utiliza como instrumento auxiliar.


RESECCIN DE LA ENCA.
remocin de la enca enferma es una parte importante de la Gingivectoma
diente de la arcada. Los bistures periodontales de orban se
utilizan para complementar las incisiones interdentales cuando sea necesario
Parker se utiliza como instrumento auxiliar.

55
remocin de la enca enferma es una parte importante de la Gingivectoma,
diente de la arcada. Los bistures periodontales de orban se
utilizan para complementar las incisiones interdentales cuando sea necesario, y

56
Incisiones continua y discontinua. Las incisiones discontinuas o continuas
pueden utilizarse segn sea la preferencia del operador.

La incisin discontinua se inicia en la superficie vestibular del ngulo distal del
ltimo diente y avanza siguiendo el curso de las bolsas, extendindose a travs
de la enca interdental hasta el ngulo distovestibular del diente siguiente. La
otra incisin comienza donde la anterior cruza el espacio interdental y se
prolonga hasta el ngulo distovestibular del diente que sigue. Las incisiones
individuales se repiten en cada diente a operar.

La incisin continua se inicia en la superficie vestibular del ltimo diente y se
lleva hacia adelante sin interrupcin, siguiendo el curso de las bolsas.

Una vez que se han hecho las incisiones en la superficie vestibular, el proceso
se repite en la superficie lingual. Para evitar los vasos sanguneos y los nervios
del conducto incisivo, as como para establecer un mejor contorno gingival
post-operatorio, las incisiones se harn a lo largo de la papila incisiva y no
horizontalmente a travs de ella.

57

INCISION DISTAL. Despues de terminar la incisin vestibular y lingual, se las
une mediante una incisin en la superficie distal del ultimo diente erupcionado.
La incisin distal se hace con un bistur periodontal colocado bajo el fondo de la
bolsa y se la bisela de manera que una las incisiones vestibular y lingual.

La incisin se inicia por apical a los puntos que marcan la profundidad de la
bolsa, prolongndola en direccin contraria hasta un punto entre la base de la
bolsa y el margn seo. Debe estar lo ms cerca posible al hueso
sinexponerlo, eliminando el tejido blando coronario al hueso. La eliminacin del
tejido blando que est entre el fondo de la bolsa y el hueso es importante
debido.

A la mayor posibilidad de eliminar la totalidad del epitelio de unin.
A que asegura la exposicin de todos los epitelios radiculares del fondo
de la bolsa.
A que se elimina el tejido fibroso excesivo que interfiere la obtencin de
un contorno fisiolgico cuando cicatriza la enca.

La exposicin de hueso no es deseable, si ello ocurriera, l
dar problemas y la zona se cubre adecuadamente con un apsito periodontal.

Sin embargo, algunos autores recomiendan que la incisin se haga 1 o 2 mm
coronariamente al fondo de la bolsa a fin de reducir la exposicin radicular
potencial posterior a la cicatrizacin, limitando la destruccin de tejidos como
ocurre inmediatamente debajo de esta lnea como parte de una reaccin tisular
al dao.
La incisin ser biselada en 45 grados aproximadamente con la superficie
dental, esto es muy i
agrandadas y son fibrosas, como sucede en la superficie palatina de la zona
molar. El bisel mal realizado
tiempo que el que normalmente se precisa para la forma
fisiolgico, mientras tanto la
lugar a la recidiva de las bolsas.


La exposicin de hueso no es deseable, si ello ocurriera, l

ial posterior a la cicatrizacin, limitando la destruccin de tejidos como
dental, esto es muy importante cuando las paredes de las bolsas estn
molar. El bisel mal realizado deja una superficie fibrosa, que requiere
tiempo que el que normalmente se precisa para la forma
fisiolgico, mientras tanto la acumulacin de placa y alimentos puede dar
lugar a la recidiva de las bolsas.

58
La exposicin de hueso no es deseable, si ello ocurriera, la cicatrizacin no

ial posterior a la cicatrizacin, limitando la destruccin de tejidos como
mportante cuando las paredes de las bolsas estn
deja una superficie fibrosa, que requiere ms
tiempo que el que normalmente se precisa para la formacin del contorno
de placa y alimentos puede dar

Siempre que sea posible, la incisin debe recrear la forma festoneada normal
de la enca, lo que no significa dejar intacta
bolsa enferma debe eliminarse por completo, incluso si esto requiere apartarse
de la forma normal de la enca.

La incisin debe traspasar completamente los tejidos blandos en direccin al
diente. Las incisiones
de la bolsa y dejan lengetas de tejido adheridas, que deben quitarse con
tijeras o bistur periodontal.
Si durante la operacin se comprueba que la incisin es inadecuada, hay que
modificarla. El error ms frecuente es no hacer que la incisin quede
suficientemente cercana al hueso. Muchas veces se ponen al descubierto
clculos profundos una vez corregida la incisin.

ELIMINACIN DE LA ENCA MARGINAL E INTERDENTAL
Comenzando en la superficie dis
desprende el margen gingival por la lnea de incisin mediante azadas
quirrgicas y curetas.
Los instrumentos se colocan profundamente en la incisin hasta llegar a la
superficie del diente y se lleva en direccin coro
firme.


de la enca, lo que no significa dejar intacta la parte de la pared de la bolsa
de la forma normal de la enca.
diente. Las incisiones incompletas hacen difcil el desprendimiento de la pared
tijeras o bistur periodontal.
ror ms frecuente es no hacer que la incisin quede
clculos profundos una vez corregida la incisin.

Comenzando en la superficie distal del ltimo diente erupcionado, se
quirrgicas y curetas.
superficie del diente y se lleva en direccin coronaria con un movimiento lento y
59
la parte de la pared de la bolsa. La
incompletas hacen difcil el desprendimiento de la pared
ror ms frecuente es no hacer que la incisin quede
tal del ltimo diente erupcionado, se
naria con un movimiento lento y

60

APRECIACINDEL CAMPO OPERATORIO

Una vez que se ha eliminado la pared de la bolsa y el campo se ha limpiado,
deben observarse las siguientes caractersticas:

1) Tejido de granulacin de aspecto globular.
2) Algunos clculos residuales, que pueden extenderse hasta donde
estaba insertada la bolsa.
3) Una zona clara, semejante a una banda, sobre la raz donde se
insertaba la bolsa.
Otras caractersticas que se observarn en este momento son el
ablandamiento de la superficie radicular, indentaciones producidas por la
reabsorcin celular y protuberancias cementarlas.

ELIMINACION DEL TEJIDO DE GRANULACIN
El tejido de granulacin ser eliminado antes de comenzar el raspaje
minucioso, para que la hemorragia que sobreviene del tejido de granulacin no
interfiera la operacin de raspaje. Para este propsito se utilizan curetas, la

61
cureta es llevada sobre la superficie dental y por debajo del tejido de
granulacin a fin de separarlo del hueso subyacente. La eliminacin del tejido
de granulacin dejar al descubierto la superficie del hueso subyacente o la
capa de tejido fibroso que lo cubra.

ELIMINACIN DEL CLCULO Y LA SUSTANCIA RADICULAR
NECROTICA.
El clculo y el cemento necrtico se eliminan y se alisa la superficie radicular
mediante raspadores y curetas.
El xito de la Gingivectoma depende en gran medida de la minuciosidad con
que se raspe y alise la raz. Esto deber hacerse inmediatamente despus de
retirado el tejido de granulacin y no se pospondr para sesiones futuras por
las siguientes razones:

- Las races son ms visibles y accesibles una vez eliminado el tejido de
granulacin.
- La enca no cicatrizar de forma adecuada si se dejan depsitos sobre las
races hasta la sesin siguiente, cuando estarn enmascarados por la enca
inflamada.
- La postergacin representa una operacin innecesaria.

COAGULO SANGUINEO

Las superficies cortadas deben
el apsito. El cogulo protege la herida y proporciona un armazn para los
nuevos vasos sanguneos y clulas del tejido conectivo que se forman durante
la cicatrizacin. El cogulo no debe ser muy voluminoso.
entorpece la retencin del apsito periodontal. Adems, es un medio excelente
para la proliferacin de bacterias, aumentando la posibilidad de infeccin y
retardando la cicatrizacin. Esto permite que el epitelio crezca hacia la raz
que limita la altura de la insercin del tejido conectivo.

COLOCACIN DEL APOSITO PERIODONTAL

Antes de colocar el
para visualizar restos de
varias veces la zona con agua tibia y se cubre con un

COAGULO SANGUINEO
Las superficies cortadas deben estar cubiertas por un coagulo antes de colocar
la cicatrizacin. El cogulo no debe ser muy voluminoso. El exceso de cogulo
retardando la cicatrizacin. Esto permite que el epitelio crezca hacia la raz
que limita la altura de la insercin del tejido conectivo.

COLOCACIN DEL APOSITO PERIODONTAL

el apsito periodontal se observa la superficie de cada diente
para visualizar restos de clculo o tejido blando, despues de lo cual se lava
varias veces la zona con agua tibia y se cubre con un trozo de g
62
estar cubiertas por un coagulo antes de colocar
El exceso de cogulo
retardando la cicatrizacin. Esto permite que el epitelio crezca hacia la raz, lo
periodontal se observa la superficie de cada diente
o tejido blando, despues de lo cual se lava
trozo de gasa doblado en

63
forma de u. se indica al paciente que ocluya sobre la gasa, que se deja puesta
hasta que finaliza la hemorragia. La hemorragia persistente interfiere la
adaptacin y colocacin del apsito periodontal.

Generalmente, proviene de un punto sangrante parcialmente cubierto por el
cogulo. Se quita el coagulo con una torunda de algodn empapada en agua
oxigenada, despues se ejerce presin sobre el punto sangrante con la torunda
de algodn. Si la hemorragia es interproximal, se acua el algodn entre los
dientes.

6.4 CICATRIZACIN DESPUES DE LA GINGIVECTOMIA

La primera respuesta despues de la Gingivectoma es la formacin de un
coagulo superficial de proteccin; el tejido subyacente presenta inflamacin
aguda con cierta necrosis. El coagulo se reemplaza por tejido de granulacin.
Entre las 10 y las 24 horas, las clulas epiteliales de los mrgenes de la herida
presentan un aumento de glucgeno y de la sntesis de DNA, as como migran
sobre el tejido de granulacin para separarlo de la capa superficial
contaminada del cogulo. La actividad epitelial de los mrgenes alcanza un
pico entre las 24 y las 36 horas, las nuevas clulas epiteliales provienen de las
capas basal y espinosa ms profundas del borde de la herida epitelial y migran
sobre la misma, en una capa de fibrina que ms tarde se reabsorbe y
reemplaza por un lecho de tejido conectivo. Las clulas epiteliales avanzan
reptando y las clulas se fijan al sustrato por hemidesmosomas y una nueva
lmina basal.
Generalmente, la epitelizacin se termina entre los 5 y los 14 das, durante las
primeras cuatro semanas despues de la Gingivectoma, la queratinizacin es
menos completa de lo que lo era antes de la operacin.

Los cambios tisulares que se producen durante la cicatrizacin que sigue a la
Gingivectoma, son los mismos entodos los individuos, pero el tiempo que se
requiere para la cicatrizacin completa vara considerablemente, segn la zona

64
de la superficie cortada y la interferencia en relacin a la irritacin local y la
infeccin. En pacientes con melanosis fisiolgica, la pigmentacin de la enca
cicatrizada disminuye.
La epitelizacin y neoformacin de epitelio de unin, as como el
restablecimiento de sistema de fibras gingivales y de la cresta alveolar, son
ms lentos en las heridas gingivales creadas por medios qumicos que las de
origen quirrgico. Se ha estimado 32 das es el tiempo medio requerido para la
reparacin completa del epitelio despus de la Gingivectoma y 49 das para el
tejido conectivo. Se ha registrado la siguiente sucesin cronolgica en la
cicatrizacin despues de la Gingivectoma.

Dos Das: cogulo formado, hueso cubierto por tejido conectivo en
proliferacin desde los bordes de la herida, hay numerosos leucocitos y
fragmentos de fibrina.
Cuatro Das: Queda unas parte del Cogulo cerca de la superficie dental. La
parte subyacente del cogulo se reemplaza por tejido de granulacin. Sobre
parte de la superficie se extiende epitelio sin prolongaciones.
Seis Das: Toda la herida cubierta por epitelio escamoso estratificado, bastante
bien diferenciado. Hay una consolidacin del tejido de granulacin y cierta
formacin de colgeno, hay inflamacin.
Diecisis Das: El epitelio se presenta maduro, con prolongaciones. Tejido
conectivo muy colgeno y todava hay exudado inflamatorio crnico leve.
Veintin Das: Prolongaciones epiteliales bien desarrolladas, cierto
engrosamiento del estrato corneo, hiperplasia y espongiosis del epitelio y enca
clnicamente normal.

6.5 GINGIVECTOMIA POR QUIMIOCIRUGIA
Varias sido las tcnicas que aconsejan el empleo de frmacos en lugar del
bistur para remover la enca. Una tcnica utiliza el para formaldehido al 5%,
incorporando una pasta modificada de xido de zinc eugenol, colocada en el
margen gingival y las bolsas, otra tcnica sugiere el uso de hidrxido de
potasio.

65
Estas tcnicas representan las siguientes desventajas, tales como; no es
posible controlar la profundidad de accin, por tanto el tejido sano insertado
subyacente puede lesionarse, y el remodelado gingival no puede efectuarse
eficazmente.

6.6 GINGIVECTOMIA POR ELECTROCIRUGIA
El instrumento con el que se elimina el tejido es uno de los aspectos bsicos de
la tcnica de la Gingivectoma. La utilizacin de la electrociruga para la incisin
de la Gingivectoma tiene las siguientes ventajas y desventajas:

6.6.1 VENTAJAS
La electrociruga permite un contorneado adecuado del tejido y un control de la
hemorragia.

6.6.2 DESVENTAJAS
La electrociruga no puede utilizarse en pacientes que no sean compatibles o
que sean portadores de un marcapasos. El tratamiento origina un olor no
confortable. Si la punta de la electrociruga toca el hueso se puede originar un
dao irreparable, adems el calor generado por su utilizacin puede producir
una lesin tisular y prdida de soporte periodontal cuando el electrodo toque la
raz, ciertas regiones de cemento pueden quemarse.
Por ello, la utilizacin de la electrociruga debe limitarse a procedimientos
superficiales, como remocin de hipertrofias gingivales, Gingivoplasta,
recolocacin del frenillo e inserciones musculares, as como para la incisin de
abscesos periodontales y colgajos pericoronarios.
No debe utilizarse para procedimientos que supongan proximidad con el hueso,
como tratamiento de bolsas infraseas, colgajo u operaciones de colgajo o
ciruga mucogingival.
La tcnica para la eliminacin de hipertrofias gingivales y la Gingivoplasta, se
realizan con electrodos en forma de asa ovoidea pequea o de diamante para
festonear. Se usa una corriente combinada de corte y de coagulacin,
totalmente rectificada. En todos los procedimientos de remodelado, el electrodo
es activado y desplazado en un conciso movimiento de afeitado.

66
6.6.3 Cicatrizacin despues de la Electrociruga.
Algunos investigadores no registran diferencias significativas en la cicatrizacin
gingival despus de la reseccin mediante electrociruga y de bistures
periodontales, otros descubren cicatrizacin retardada, mayor reduccin de la
altura gingival y mayor lesin en el hueso.
Parece haber poca diferencia en los resultados obtenidos despues de la
reseccin gingival con electrociruga.
Sin embargo, ya se ha sealado que, cuando se utiliza para resecciones
profundas cercanas al hueso, la electrociruga produce recesin gingival,
necrosis y secuestros seos, perdida de altura sea, exposicin de las
furcaciones y movilidad dental, que no ocurren cuando se utilizan bistures
periodontales.

6.7 Prescripcin.
.Antiinflamatorios.
Analgsicos.
Antibiticos.

6.8 GINGIVOPLASTA.

La enfermedad gingival y periodontal produce con frecuencia deformaciones en
la enca que retrasan la excursin normal de los alimentos, acumulando placa
irritante y residuos de alimentos y prolongando y agravando el proceso
patolgico.
Las grietas gingivales y crteres, papilas interdentales en forma de meseta
causadas por la gingivitis ulceronecrotizante aguda e hipertrofia gingivales, son
ejemplos de tales deformaciones.
La remodelacin artificial de la enca para crear contornos gingivales
fisiolgicos, se denomina Gingivoplasta, que no es otra cosa que devolver los
contornos a la enca.


67

6.8.1 INDICACIONES
La Gingivoplasta como tratamiento quirrgico est indicada en los siguientes
casos:

Hiperplasia gingival
Grietas y crteres gingivales.
Papilas gingivales en forma de mesetas.
Cicatrices.
Agrandamientos gingivales.

6.8.2 CONTRAINDICACIONES
La Gingivoplasta est contraindicada en los siguientes casos:

Bolsas infra seas.
Proceso agudo.
Enfermedades generales.
Cuando est indicada la ciruga sea por la arquitectura irregular del
hueso.
Cuando la enca adherida no es suficiente.

6.8.3 Tcnica.
Desinfeccin del campo operatorio.
Anestesia papilar que produce isquemia y dureza.
Incisiones con bistur periodontal o el intercambiable Bard Parker (15-
11).
Instrumentos rotatorios se emplea diamante de grano grueso accionadas
en el contra ngulo desde aplical para evitar desgarres.
Durante el procedimiento se lava con suero fisiolgico y agua oxigenada
al 37%.

68
Instrumento elctrico, cuya ventaja es trabajar sin hemorragia, no debe
tocar el hueso ya que produce necrosis.
Apsitos quirrgicos.

La Gingivoplasta se puede hacer con bistur periodontal, esdcalpelo, peidras
rotatorias de diamante, de grano grueso o mediante electrociruga. Se
compone de procedimientos que se parecen a los realizados en los
festoneados de las dentaduras artificiales, tales como:

Afinamiento del margen gingival.
Creacin de un contorno marginal festoneado.
Adelgazamiento de la enca insertada y creacin de surcos interdentales
verticales, con remodelado de la papila interdental para proporcionar va
de escape a los alimentos.

Biseladas adecuadamente, las incisiones de la Gingivectoma dan
resultados parecidos.

La tcnica de Gingivoplasta presenta algunos problemas si no se la evala
correctamente antes de la ciruga; a veces, en el momento de la ciruga, los
defectos no diagnosticados pueden convertirse en un problema que amerita en
muchos casos cambiar, en el ltimo momento, la tcnica a utilizar.
Con mayor frecuencia, tanto pacientes como odontlogos muestran un inters
creciente en la esttica de la sonrisa. El exceso gingival no slo causa
problemas estticos sino tambin funcionales, como el aumento de
acumulacin de trtaro tanto supragingival como subgingival, produciendo
recesiones gingivales y seas. De la misma manera, en muchas ocasiones el
exceso gingival puede dar lugar a la formacin de pseudo-bolsas, que irn a
colaborar en el mantenimiento del proceso inflamatorio
En este caso, para explicar la Gingivoplasta, se utilizar el enfoque de un
problema esttico:

6.8.4 REPORTE DEL CASO
Antecedentes: Paciente de 19 aos de edad, de
clnico, manifiesta aumento gingival a nivel de la enca marginal, a partir de los
primeros premolares superiores derechos hasta los primeros premolares
superiores izquierdos, a nivel del maxilar superior y maxilar inferior, con ca
de coloracin de rojo vinoso y

6.9 DIAGNSTICO

Enfermedad gingival, causada por el acmulo excesivo de trtaro a nivel
supragingival y subgingival

6.9.1OBJETIVOS

Retirar la infeccin gingival
Detener el sangrado espontneo de las encas
Retirar todo el clculo supragingival y subgingival
Lograr que el paciente tenga una buena higiene bucal
Aumentar el tamao de la corona clnica
Lograr una esttica gingival adecuada


REPORTE DEL CASO
Antecedentes: Paciente de 19 aos de edad, de sexo femenino
superiores izquierdos, a nivel del maxilar superior y maxilar inferior, con ca
de coloracin de rojo vinoso y sangrado abundante
DIAGNSTICO
supragingival y subgingival
OBJETIVOS
Retirar la infeccin gingival
Detener el sangrado espontneo de las encas
Retirar todo el clculo supragingival y subgingival
Aumentar el tamao de la corona clnica
esttica gingival adecuada
69
o femenino. Al examen
superiores izquierdos, a nivel del maxilar superior y maxilar inferior, con cambio


6.9.2 PLAN DE TRATAMIENTO

Se realiz una tartrectoma previa, para luego proceder a la
por ltimo, una profilaxis para reactivar los tejidos curados. El tratamiento se
inici primero a nivel del maxilar superior, para continuar a nivel del maxilar
inferior; todo se efectu en una sola seccin a fin de evitar malestares
repetitivos al paciente y, as, lograr un pos
Se retir el clculo supragingival y subgingival por medio de curetas
no daar tejidos subgingivales al realizar el raspado y alisado radicular.
Se extrajo el clculo supragingival y subgi
surco gingival para conocer el tamao de las pseudobolsas formadas por la
esta enfermedad.
Realizado el sondaje, se inicia la ciruga realizando la marcacin de los puntos
sangrantes; luego, se procede al retiro del coll
tamao de la corona clnica, a nivel de la zona del maxilar


E TRATAMIENTO
Se realiz una tartrectoma previa, para luego proceder a la
iente y, as, lograr un post-operatorio ms confortable
Se retir el clculo supragingival y subgingival por medio de curetas
Se extrajo el clculo supragingival y subgingival y se realiz la medicin del
sangrantes; luego, se procede al retiro del collar de enca, aumentando el
tamao de la corona clnica, a nivel de la zona del maxilar superior derecho.

70
Se realiz una tartrectoma previa, para luego proceder a la Gingivoplasta y,
operatorio ms confortable.
Se retir el clculo supragingival y subgingival por medio de curetas Grace para
ngival y se realiz la medicin del
ar de enca, aumentando el
superior derecho.

Se sigue de la misma forma, a nivel del maxila

Realizado a nivel del maxilar superior, se contina con el maxilar
nivel del lado derecho como del izquierdo, siguiendo la misma tcnica de los
puntos sangrantes, la unin de ellos y el retiro del coll

Realizada la ciruga, se distingue el aumento de la corona clnica a nivel
maxilar inferior.


Se sigue de la misma forma, a nivel del maxilar superior izquierdo.
Realizado a nivel del maxilar superior, se contina con el maxilar
puntos sangrantes, la unin de ellos y el retiro del collar vestibular de enca
Realizada la ciruga, se distingue el aumento de la corona clnica a nivel
71
r superior izquierdo.

Realizado a nivel del maxilar superior, se contina con el maxilar inferior, a
ar vestibular de enca.

Realizada la ciruga, se distingue el aumento de la corona clnica a nivel del

Se coloca cemento quirrgico para evitar molestias al paciente, la cicatrizacin
ser por segunda intenci

La paciente retorna para su control pasados los 7 das. Se retira el cemento
quirrgico: Se demuestra el aumento de corona clnica y la eficacia de la
Gingivoplasta realizada

ser por segunda intencin.
realizada

72



6.9.3 RESUMEN DE LA TCNICA QUIRRGICA

Se realiza la desinfeccin del campo a operar.
Se efectu la anestesia infiltrativa a fondo de surco.
Se mide las pseudo
Sangrantes, la unin cemento esmalte.
Se procede a la unin de estos puntos sangran
Se retira el collar vestibular del exceso de enca, por medio de incisiones
a bisel interno, para darle forma de bisel a la enca.
Se retira parte de la papila sobrante utilizando tijeras.
Se realiza un raspado de la corona clnica expuesta.
Se coloca cemento quirrgico para prot
cicatrizacin por segunda intencin.
Se retira el cemento quirrgico una semana despus. Se limpia con
clorhexidina
agentes bucales para


RESUMEN DE LA TCNICA QUIRRGICA
Se realiza la desinfeccin del campo a operar.
Se efectu la anestesia infiltrativa a fondo de surco.
Se mide las pseudo-bolsas formadas y se marca, por medio de puntos
, la unin cemento esmalte.
Se procede a la unin de estos puntos sangrantes.
a bisel interno, para darle forma de bisel a la enca.
loca cemento quirrgico para proteger la zona y para permitir la
cicatrizacin por segunda intencin.
al 0,12 por ciento; se comunica al paciente el uso de
agentes bucales para la higiene de la zona por una semana
73

bolsas formadas y se marca, por medio de puntos

eger la zona y para permitir la
al 0,12 por ciento; se comunica al paciente el uso de
ne de la zona por una semana.

74
6.9.4 DISCUSIN

Al realizar el tratamiento quirrgico periodontal de Gingivoplasta, se observa
que es una ciruga con alto porcentaje de resultado esttico a nivel de las dos
arcadas. Esto har que el paciente pase de una sonrisa gingival a una sonrisa
dental esttica; adems, podr realizar la higiene adecuada y evitar la
formacin de trtaro, proporcionando una visin esttica y saludable de la
enca.
La ventaja del tratamiento es que se realiza en una sola sesin; el Post-
operatorio es rpido y poco doloroso.


75
CONCLUSIONES
El tratamiento con fenitona produce alteraciones clnicas e histolgicas en la
zona gingival de pacientes epilpticos y existe una relacin directa entre el
ndice de higiene oral y el grado de hiperplasia gingival.
La ingesta del medicamento puede causar una posible alteracin bucal.
Una correcta tcnica de higiene oral y el uso de coadyuvantes disminuyen
problemas periodontales.
El odontlogo necesita conocer las caractersticas ms destacadas de los
pacientes epilpticos para garantizar as una adecuada atencin bucodental.
Reconocer la enfermedad favorece la inclusin social.


76

RECOMENDACIONES
Se recomienda bajas dosis de los frmacos, alternativas medicamentosas y
control estricto de la placa bacteriana.
Estas medidas higinico profilcticas pueden ser coadyuvantes pero nunca
determinantes en el tratamiento de la enfermedad.
Existe un nivel sanguneo crtico as como un tiempo mnimo de exposicin por
debajo de los cuales no se produce hiperplasia.
De esta forma los frmacos causantes pueden ser retirados a tiempo o
sustituidos por otros de eficacia teraputica similar. En esta situacin ideal las
lesiones son reversibles y slo en los casos en los que existe deformidad
residual es necesario actuar quirrgicamente.


77
BIBLIOGRAFIA
CARRANZA. Fa
Libro de periodoncia Clnica
Volumen I. Sexta Edicin

CARRANZA. Newman
Periodoncia Clnica

CENTENO. Re
Tratado De Ciruga Bucal.
volumen 1.
segunda edicin.

Glickman
Periodontologa Clnica

Howe. Geoffrey
Ciruga bucal menor Cuarta edicin.

MALDONADO
Ciruga Bucal
Patologa y Tcnica Tercera Edicin


78
PRICHARD. John F
Enfermedad Periodontal Avanzada

NEGUEZ- SAWBBA
Patologa bucal
Volumen II
Segunda edicin.

WEBGRAFIA
www. Google.com
www. El ngel de cary.com
www. Altavista.com


79


80

Caso Clnico

Paciente masculino se presenta a la consulta con un notable AG abarcando la
enca vestibular y palatina/lingual de ambos maxilares. El crecimiento gingival
mostraba un aspecto de lobulaciones coalescentes que disminuan
gradualmente hacia la lnea mucogingival. La enca presentaba un color
rosado, de consistencia firme, dura, de aspecto granulado y raramente
sangraba, a pesar de un ndice de placa elevado y la mala higiene bucal del
paciente, evaluados a travs del ndice de placa dento bacteriana cuyo valor
obtenido fue del 80%.

Obsrvese el agrandamiento gingival de apariencia fibrosa.

La historia mdica del paciente aportaba datos de importancia, debido a la
ingesta por va oral de fenitona. Durante el interrogatorio el paciente relacion
el comienzo del aumento de tamao gingival con la ingesta de la droga.

Luego se procedi a reali
quirrgico que consisti en:
Control de placa por parte del paciente, mediante cepillado dental con el
mtodo de Bass y limpieza interdental.
Antes de iniciar el tratamiento odontolgico se puso nfasis en l
escrupulosa que deba tener el paciente y que sin su ayuda todo tratamiento
fracasara.

El segundo intento teraputico fue disminuir la medicacin, previa inter consulta
con un mdico, no slo para controlar el AG sino tambin por el potencial d
riesgo para su salud.
Productos recomendados al paciente:

Cepillo de cerdas suaves.


Luego se procedi a realizar un tratamiento periodontal no quirrgico y
quirrgico que consisti en:
mtodo de Bass y limpieza interdental.
Antes de iniciar el tratamiento odontolgico se puso nfasis en l
con un mdico, no slo para controlar el AG sino tambin por el potencial d
riesgo para su salud.
Productos recomendados al paciente:

Cepillo de cerdas suaves.
81
zar un tratamiento periodontal no quirrgico y
Antes de iniciar el tratamiento odontolgico se puso nfasis en la higiene
con un mdico, no slo para controlar el AG sino tambin por el potencial de

Enjuagues Bucales con Clorhexidina

Hilo Dental.

Dentfricos para la Prevencin de la Gingivitis


Enjuagues Bucales con Clorhexidina

Dentfricos para la Prevencin de la Gingivitis

82

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE LA GINGIV
Incisin discontinua Apical al Fondo de las Bolsas
Eliminacin de la Enca Marginal e Interdental


DIMIENTO QUIRURGICO DE LA GINGIVECTOMA
Incisin discontinua Apical al Fondo de las Bolsas
Eliminacin de la Enca Marginal e Interdental
83
TOMA

Eliminacin del Tejido de Granulaci

Colocacin del Apsito Quirrgico

Eliminacin del Tejido de Granulacin.
Colocacin del Apsito Quirrgico

84

Antes de Tratamiento
Despus


Antes de Tratamiento
85

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