Diagnstico y tratamiento de insuficiencia ovrica primaria

Gua de Prctica Clnica

GPC
Diagnstico y Tratamiento de

INSUFICIENCIA OVRICA
PRIMARIA

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de GPC: IMSSIMSS-686686-13

Diagnstico y tratamiento de insuficiencia ovrica primaria

ndice
1. CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA OVRICA
OVRICA PRIMARIA .................... 3
2. DEFINICIN Y CONTEXTO
CONTEXTO DE LA INSUFICIENCIA
INSUFICIE NCIA OVRICA PRIMARIA
PRIMARIA .. 4
3. HISTORIA NATURAL DE LA INSUFICIENCIA OVRICA
OVRICA PRIMARIA ............. 5
4. DIAGRAMAS DE FLUJO
FLUJ O ................................................................
................................................................................
................................................ 14

Diagnstico y tratamiento de insuficiencia ovrica primaria

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Insuficiencia ovrica primaria

CIE-<9 o 10>: E28.3 Insuficiencia ovrica primaria

Disminucin de estrgeno
Menopausia prematura
Excluye: Disgenesia gonadal pura(Q99.1)
Estados menopusicos climatricos femeninos(N95.1)
Sndrome de turner

Diagnstico y tratamiento de insuficiencia ovrica primaria

2. Definicin y Contexto de la Insuficiencia ovrica primaria
Definicin
Insuficiencia ovrica primaria es una enfermedad que se presenta en mujeres
menores de 40 aos de edad, con amenorrea de 4 meses o ms, niveles sricos
de hormona folculo estimulante (FSH) elevados e hipoestrogenismo (NOM0350, Harlow, 2012).

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Concepto
Este trmino ser utilizado y recomendado por el grupo que desarrollo esta
gua, la cual tambin est reconocida a nivel internacional como menopausia
prematura o falla ovrica, menopausia precoz o prematura (NOM-0350,
Harlow, 2012).

Prevencin
La insuficiencia ovrica se presenta en mujeres menores de 40 aos de edad,
con amenorrea de 4 meses o ms, niveles sricos de FSH dentro del rango
menopusico e hipoestrogenismo.
El trmino insuficiencia ovrica primaria es preferido para describir la
condicin previamente como menopausia prematura o falla ovrica. Otros
trminos para describir esta condicin incluyen; falla ovrica primaria e
hipogonadismo hipergonadotrpica.
El profesional de la salud debe sospechar el diagnstico de insuficiencia ovrica
primaria ante mujeres menores de 40 aos de edad, con amenorrea de 4 meses
o ms, niveles sricos de FSH elevado y datos de hipoestrogenismo.

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Etiologa
En el 90% de los casos, la causa de fondo de la insuficiencia ovrica primaria es
desconocida.
Algunos eventos causales descritos de la insuficiencia ovrica son:
Causas genticas: anormalidades cromosmicas (monosomas, trisomas,
mosaicismos, deleciones o translocaciones del cromosoma X y translocaciones
autosmicas). Mutaciones gnicas del cromosoma X y mutaciones autosmicas
(receptores para FSH, LH y FMR1 entre otros).
Causas metablicas: galactosemia clsica y deficiencia de 17 hidroxilasa.
Causas autoinmunes: anticuerpos antifosfolpidos, sndrome del ojo seco,
miastenia gravis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, sndrome
poliglandular I y II.
Causas infecciosas: parotiditis, infeccin por virus de inmunodeficiencia
humana, sarampin.
Causas ambientales: tabaquismo, exposicin a metales pesados, solventes y
pesticidas.
Otras causas: quimioterapia, radioterapia, procedimientos quirrgicos ovricos.
Aunque en el 10% de pacientes con insuficiencia ovrica primaria es
recomendable descartar clnica o con estudios auxiliares de diagnstico,
alteraciones infecciosas, autoinmunes, metablicas o genticas.
Las pacientes menores de 40 aos candidatas a ooforectoma, radioterapia
plvica y/o quimioterapia deben recibir informacin sobre su funcionamiento
gonadal.

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Diagnstico clnico
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia ovrica primaria pueden
dividirse en:
1. Alteraciones menstruales principalmente tipo amenorrea (4 meses o mayor)
en menor proporcin pueden presentar oligo o amenorrea, ciclos menstruales
irregulares, polimenorrea y hemorragia uterina disfuncional. Adicionalmente,
sntomas vasomotores, reduccin de la densidad mineral sea, aumento en el
riesgo cardiovascular
2. Anovulacin e infertilidad.
3. Psicolgicas; ansiedad, depresin y dolor debido a los sueos rotos por el
diagnstico y el cambio de planes de vida.
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia ovrica primaria pueden ser
inespecficas, siendo los trastornos menstruales principalmente la amenorrea,
sin embargo en casos con oligomenorrea e infertilidad debe de descartarse en
mujeres menores de 40 aos.

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Criterios diagnsticos
Se consideran como criterios diagnsticos los siguientes:

Edad < 40 aos.

Amenorrea por 4 meses

Oligomenorrea u opsomenorrea (terminologa en nuestra

poblacin)

Niveles sricos de FSH en rangos menopusicos ( 25 mU/mL)

en dos determinaciones seriadas (con un intervalo de 1 mes)

Hormona antimuleriana elevada

Estradiol bajo.

En mujeres menores de 40 aos y amenorrea de 4 meses o mayor

se debe solicitar la cuantificacin de la FSH.
Aunque dentro de los criterios diagnsticos de la insuficiencia ovrica
primaria, las determinaciones de LH no han sido consideradas, nosotros
recomendamos la determinacin de esta hormona dentro de la
complementacin diagnstica.

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Auxiliares de laboratorio y gabinete

Las determinaciones seriadas de FSH elevadas en dos tomas con intervalo de
un mes, son las que identifican el diagnstico de insuficiencia ovrica primaria.
Aunque no son necesarias las determinaciones Hormona luteinizante (LH) y
estradiol se consideran tiles en algunos casos.
Otras pruebas tiles complementarias
Prueba inmunolgica de embarazo (Sangre u orina)
Determinacin srica de prolactina.
Determinacin de TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa.
Cariotipo (30 clulas, para descartar mosaicismo).
Bsqueda de mutaciones del gen FMR1.
Determinacin de anticuerpos anti suprarrenales (21-hydroxilasa
por immunoprecipitacin) y cortisol.
Ultrasonido ginecolgico para evaluacin de folculos antrales).
Densitometra sea (en pacientes con diagnstico de larga
evolucin).
La determinacin de hormona antimlleriana puede ser de utilidad
en el diagnstico temprano de la deplecin folicular ovrica, para el
pronstico reproductivo.
-

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Tratamiento
Pacientes sin deseo de embarazo
La terapia hormonal ha mostrado ser el tratamiento ms efectivo en estados
hipoestrognicos, principalmente en el control de sntomas vasomotores,
atrofia genital, prevencin de osteoporosis.
Debe recomendar terapia hormonal en pacientes con hipoestrogenismo,
especficamente en insuficiencia ovrica primaria.
Debe suspender la terapia hormonal (TH) de reemplazo en pacientes con
insuficiencia ovrica primaria y embarazo.
En pacientes candidatas a TH con tero debe de indicarse el uso combinado con
progestgenos con fines de proteccin del endometrio.
Los anticonceptivos orales no deben de recomendarse como primera opcin de
terapia hormonal en pacientes con insuficiencia ovrica primaria, ya que estos
compuestos tienen ms dosis de hormonas esteroideas que las que se necesitan
para el reemplazo teraputico, y adems los anticonceptivos orales tienen un
mayor riesgo de desarrollar eventos tromboemblicos asociados al efecto de
primer paso por el hgado.
La paciente usuaria de terapia hormonal de reemplazo debe ser informada de
los riesgos que conlleva el uso de la misma, teniendo la particularidad que estos
riesgos se incrementan proporcionalmente con la edad.
Cuando la paciente tiene contraindicacin de terapia hormonal, deben
reconsiderarse otros medicamentos no hormonales de acuerdo a sus
caractersticas clnicas (inhibidores de la MAO, Inhibidores de recaptura de
serotonina y norepinefrina, SERMS, Bifosfonatos).
En pacientes con dficit de ingesta de Vitamina D y Calcio es conveniente
ofrecer suplementos en forma conjunta con terapia hormonal.

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Tratamiento en pacientes con deseo de embarazo

Las opciones pro-fertilidad que deben ofrecerse son:
Espera de un embarazo espontaneo: lo que puede suceder en un 5-10%.
Fertilizacin asistida con donacin de ovocitos
Adopcin
En pacientes con sndrome de Turner debe evitarse la fertilidad debido a la alta
tasa de morbimortalidad materno fetal.

Seguimiento
En la evaluacin y seguimiento de toda mujer con insuficiencia ovrica primaria
se debe incluir una historia clnica completa siendo enfticos en:
Peso, talla
Citologa cervicovaginal
Perfil de lpidos
Glucosa srica
Mastografa con/o ultrasonido mamario con factores de riesgo de
cncer mamario.
Ultrasonido ginecolgico
Densitometra sea central en pacientes con factores de riesgos
para osteoporosis o de larga evolucin.

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Criterios de referencia
De primer a segundo nivel de atencin
Las pacientes con sospecha de insuficiencia ovrica primaria deben ser
valoradas por mdico especialista en ginecologa.
Deben ser enviadas las pacientes con sospecha de insuficiencia ovrica primaria
con las siguientes caractersticas:
Pacientes 40 aos
Amenorrea 4 meses
FSH seriada (dos determinaciones con un mes de diferencia) 25mU/ml
Ultrasonido plvico ginecolgico.
Ante la paciente con sospecha etiolgica de patologa autoinmune, gentica,
endcrina, entre otras, se solicitar la valoracin por los servicios
correspondientes (reumatologa, gentica, endocrinologa).
La paciente que logre embarazo con IOP con comorbilidad y riesgo obsttrico
elevado, debe ser enviada a servicio de perinatologa.
De segundo a tercer nivel
Deben ser enviadas las pacientes con sospecha de insuficiencia ovrica primaria
con las siguientes caractersticas:
- Pacientes 40 aos
- Amenorrea 4 meses
- FSH seriada (dos determinaciones con un mes de diferencia) 25mU/mL
- Ultrasonido plvico ginecolgico.
En un segundo nivel de atencin, las pacientes con diagnstico de insuficiencia
ovrica primaria deben ser referidas para recibir apoyo psicolgico.
El gineclogo debe enviar a la paciente con sospecha de insuficiencia ovrica
primaria para confirmar diagnstico y bsqueda de etiologa (Biologa de la
Reproduccin.
Referir a unidades de investigacin con infraestructura para identificar la causa
de la falla ovrica, en caso de no contar la unidad que refiere con los recursos.
La paciente que logre embarazo con disfuncin ovrica primaria con
comorbilidad y riesgo obsttrico elevado, debe ser enviada a servicio de
perinatologa o embarazo de alto riesgo.

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Criterios de contracontra-referencia
De tercer a tercer nivel de atencin
Ante la paciente con sospecha etiolgica de patologa autoinmune, gentica,
endcrina, entre otras, se solicitar la valoracin por los servicios
correspondientes (reumatologa, gentica, endocrinologa).
Pacientes con diagnstico de insuficiencia ovrica primaria sin deseo de
embarazo con tratamiento para continuar en su unidad de primer nivel
indicando nueva valoracin entre 1 a 2 aos mximo por especialidad.

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4. Diagramas de Flujo
1 Criterios diagnsticos de Insuficiencia Ovrica Primaria

Insuficiencia Ovrica
Primaria

Criterios
diagnsticos

Edad 40 aos
Amenorrea 4
meses
FSH 25mU/mL

1.- LH, estradiol y prolactina

2.- Cariotipo
3.-Anticuerpos antisuprarrenales y
cortisol
4.- TSH, T4 libre y anticuerpos
antiperoxidasa
5.- Ultrasonido ginecolgico
6.- Densitometra sea

Diagnstico
confirmado

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2 Tratamiento de la Insuficiencia Ovrica Primaria

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3 Criterios de referencia de la Insuficiencia Ovrica Primaria

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Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Insuficiencia ovrica primaria del Cuadro Bsico
del IMSS
Clave

Principio activo

Dosis
recomendada

010.000.1508.0 Estrgenos
0
conjugados y/
1 gragea 0.625
medroxiprogester mg / 5.0 mg
ona
cada 24 hrs sin
suspender.

Presentacin

Tiempo

Efectos adversos

Interacciones

Gragea 0.625 mg / 6 a 12 meses

5.0 mg 28 grageas,
14 grageas de color
azul y 14 grageas de
color marrn
Caja con

Edema, cefalea,
retencin
de
lquidos, urticaria,
anorexia, nusea,
vmito,
meteorismo,
migraa,
congestin
mamaria,
trombosis arterial,
cloasma,
hipertensin
arterial,
depresin,
hepatitis,
irritabilidad.

Disminuyen su
efecto
teraputico:
barbitricos,
fenilbutazona,
hidantona,
rifampicina
y
ampicilina,
incrementan sus
niveles.

17

Contraindicacion
es
Hipersensibilidad
al
frmaco,
carcinoma
estrgeno
dependiente,
ictericia
colesttica,
eventos
tromboemblicos
activos
y
sangrado genital
no diagnosticado.
Precauciones:
Hipertrigliceridem
ia, insuficiencia
heptica,
hipertensin
arterial,
hipocalcemia,
mujeres
no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo

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010.000.1501.0 Estrgenos
0
conjugados

1 gragea 0.625 Gragea 0.625 mg

mg diariamente Caja con 42 grageas 6 a 12 meses
por 21 das
o tabletas.
descansando una
semana.

010.000.1506.0 Estrgenos
0
conjugados.

Tubo crema con Gragea 0.625 mg

62.5 gm /
Envase con 43 g
y aplicador

Una aplicacin de
.625 mg diarios
por
7
das
continuar
dos
veces a la semana
por 21 das

18

Edema, cefalea,
retencin
de
lquidos, urticaria,
anorexia, nusea,
vmito,
meteorismo,
migraa,
congestin
mamaria,
trombosis arterial,
cloasma,
hipertensin
arterial,
depresin,
hepatitis,
irritabilidad.

Disminuyen su
efecto
teraputico:
barbitricos,
fenilbutazona,
hidantona,
rifampicina
y
ampicilina,
incrementan sus
niveles.

Edema, cefalea,
retencin
de
lquidos, urticaria,
anorexia, nusea,
vmito,
meteorismo,
migraa,
congestin
mamaria,

Disminuyen su
efecto
teraputico:
barbitricos,
fenilbutazona,
hidantona,
rifampicina
y
ampicilina,
incrementan sus

Hipersensibilidad
al
frmaco,
carcinoma
estrgeno
dependiente,
ictericia
colesttica,
eventos
tromboemblicos
activos
y
sangrado genital
no diagnosticado.
Precauciones:
Hipertrigliceridem
ia, insuficiencia
heptica,
hipertensin
arterial,
hipocalcemia,
mujeres
no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo
Hipersensibilidad
al
frmaco,
carcinoma
estrgeno
dependiente,
ictericia
colesttica,
eventos
tromboemblica

Diagnstico y tratamiento de insuficiencia ovrica primaria

trombosis arterial, niveles.

cloasma,
hipertensin
arterial,
depresin,
hepatitis,
irritabilidad.

010.000.1521.0 Clormadinona
0

Tabletas 2 mg 1 Envase de 10
a 3 tabletas
tabletas de 2 mg
diarios de 10 a
14 das cada mes

2 a 3 tabletas
diariamente por
10 a 14 das cada
mes

19

Retencin de
lquidos.
Congestin
mamaria,
distencin
abdominal,
aumento de peso,
vmito, nusea,
acn, colestasis
intraheptica,
eritema, eritema
nodos, urticaria,
migraa,
hipertensin
arterial,
trombosis,
hemorragia
cerebral,

Interacta con
ampicilina,
barbitricos,
fenitona y
tetraciclinas. Por
su actividad
glucocorticoide
disminuye la
tolerancia a la
glucosa

activos
y
sangrado genital
no diagnosticado.
Precauciones:
Hipertrigliceridem
ia, insuficiencia
heptica,
hipertensin
arterial,
hipocalcemia,
mujeres
no
histerectomizadas
, diabetes
mellitus,
endometriosis,
hipotiroidismo
Hipersensibilidad
al frmaco,
carcinoma
mamario,
enfermedad
tromboemblica,,
enfermedad
cerebrovascular,
ictericia
colesttica,
insuficiencia
heptica

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depresin
010.000.1006.0 Calcio
0

1 a 2 comprimido
s cada
efervescente
cada 12 horas

Trastornos
gastrointestinales
, hipercalcemia,
insuficiencia
renal,
hipercalciuria y
clculos renales.

Las tetraciclinas y
los
corticosteroides
disminuyen su
absorcin
intestinal.
Disminuyen el
efecto
teraputico de los
bloqueadores de
calcio e
incrementan el
riesgo de
toxicidad por
digitalicos.

Hipersensibilidad
al frmaco,,
hipercalcemia,
insuficiencia
renal,
hipercalciuria y
clculos renales

010.000.1095.0 calcitriol
0

1 capsula diario Envase con 50

Por lo menos 3
Nusea, vmito e
aumentando alas capsulas de calcitriol meses y revalorar hipercalcemia.
2 o 4 semanas a 0.25 g
el caso.
2 al da

Antagoniza el
efecto
teraputico de los
bloqueadores del
calcio. Con tiazida
aumenta el riesgo
de hipercalcemia.

Hipersensibilidad
al frmaco a la
vitamina D e
hipercalcemia.
Usar con
precaucin en
pacientes con
digitalicos.

Envase con 12
Durante el
comprimidos cada tiempo que el
comprimido
mdico considere.
contiene lactato
gluconato de calcio
2.94 g, carbonato
de calcio 300 mg y
calcio ionizable 500
mg.

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2013
ISBN: En Trmite

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