LA FARMACOCINTICA EN EL EMBARAZO

Forero Tunjano Abel Mateo A , Lizarazo Chaparro Simn B

Moreno Cubillos Daniel Felipe C , Seplveda Ramos Paula Michelle D
A:125515 , B: 125474 , C:125382 , D:125512
El embarazo es un periodo de constantes cambios que son importantes y necesarios para el
desarrollo adecuado del feto, junto con esto se puede decir que es uno de los estados
fisiolgicos o situaciones clnicas en las cuales es importante o en ciertos casos indispensable
la administracin de frmacos. De acuerdo con un estudio realizado se tiene que en promedio
las mujeres consumen once tipos de medicamentos diferentes durante el periodo prenatal y
durante el trabajo de parto siete medicamentos distintos.1
Teniendo en cuenta estos dos aspectos, el ensayo se centrar en la importancia que tiene el
estudio detallado de la relacin existente entre los cambios corporales de las madres y los
frmacos que stas consumen, es decir cmo dichas alteraciones fisiolgicas pueden afectar el
curso normal del frmaco (su farmacocintica) y a la vez cmo la administracin de stos
puede generar cambios o afecciones en el correcto desarrollo embrionario y fetal. Se
desarrollarn un poco las complicaciones y enfermedades que se pueden producir durante esta
etapa y las consideraciones que se deben tener en cuenta para su correcto manejo.
El uso de tratamientos farmacolgicos durante el embarazo es un reto a nivel clnico debido a
que se debe garantizar un tratamiento efectivo para la madre y a su vez poder minimizar los
efectos secundarios que los frmacos pueden ocasionar en el feto. En el embarazo, la madre
sufre diversas alteraciones fisiolgicas a nivel gastrointestinal, renal, cardiovascular y heptico
lo cual evidencia modificaciones principalmente en los procesos biofarmacuticos y
farmacocinticos que todos conocen como lo son la absorcin del frmaco, la distribucin, el
metabolismo y la excrecin; es por ello que es necesario conocer estos cambios fisiolgicos
debido a que por lo general la mayora de madres gestantes estn prescritas con algn
medicamento.2
Se puede decir que son 3 los campos en los cuales se generan cambios que modifican la
farmacocintica de los frmacos, los cuales son:

Factores dependientes de la madre

Absorcin:
Durante el embarazo se ve afectada a nivel gastrointestinal, por una parte debido a que
hay una disminucin en el vaciado gstrico, lo cual puede conllevar a una reduccin en el ritmo
de absorcin de ciertos frmacos debido a que hay un retardo en el ingreso del contenido
estomacal en el intestino, y por otra parte hay alteracin en la motilidad intestinal donde se ha
visto que se prolonga sobre todo en el segundo y tercer trimestre, lo cual puede favorecer la
absorcin de aquellos frmacos lo hacen lentamente mientras que las que se favorecen
rpidamente pueden mostrar cierto retraso. Adems las secreciones gstricas se ven afectadas
en las mujeres embarazadas reduciendo la secrecin de cido clorhdrico en los primeros
semestres, se disminuye la actividad de las peptidasas y se aumenta la secrecin de mucosa,

esto conlleva a un aumento del pH a nivel estomacal lo cual puede afectar la absorcin de
ciertos compuestos, especialmente los cidos dbiles. 1
A nivel pulmonar hay hiperventilacin en las semanas correspondientes al segundo mes de
gestacin, hay aumento del gasto cardiaco lo cual conlleva a mayor perfusin sangunea en los
alvolos pulmonares, esto ocasiona una rpida equilibracin de compuestos voltiles entre los
compartimentos alveolares y la sangre, lo que se resume como un incremento de la absorcin
de sustancias tales como anestsicos, broncodilatadores, humo de cigarrillo entre otros. El
aumento del gasto cardiaco y la vasodilatacin caracterstica ocasiona un aumento de la
perfusin sangunea en la periferia, por consiguiente hay una absorcin ms rpida despus de
la administracin transdermal, intranasal, intravaginal, epidural y subcutnea. 2
Distribucin
El volumen aparente de distribucin se aumenta en el embarazo debido a que hay una
expansin del volumen plasmtico (Tabla 1). La resistencia vascular perifrica reducida en el
embarazo activa los mecanismos de compensacin que conllevan a un aumento del volumen
del plasma en el primer trimestre y un mayor aumento en el tercer trimestre de embarazo. El
aumento del gasto cardaco en el embarazo facilita la llegada del frmaco a la placenta y por lo
tanto su alcance hasta el feto. La mayora de los frmacos, al haber un mayor volumen
plasmtico, debido al aumento del agua corporal, tendrn una menor concentracin por unidad
de volumen.3 El cambio en el volumen plasmtico tambin se relaciona con el nmero y el
tamao del feto, se ha evidenciado que madres que poseen ms de un feto presentan un
aumento ms pronunciado del volumen plasmtico con respecto a las madres que poseen un
solo feto.2
Otro aspecto que altera la distribucin es el aumento caracterstico de grasa corporal en los
primeros dos trimestres del embarazo (Tabla 1), esta grasa preferiblemente se acumula en
depsitos subcutneos en donde se pueden acumular frmacos liposolubles, adems en el
tercer trimestre la grasa empieza a ser metabolizada y se aumenta la concentracin plasmtica
de lipoprotenas, glicerol y cidos grasos2, estos ltimos pueden competir con los frmacos por
las protenas de unin plasmtica, que de por s estn reducidas a lo largo del embarazo en la
madre y en el feto en el primer trimestre, dando como resultado una alta concentracin del
frmaco a nivel plasmtico4,3.
Como se mencion la concentracin de las protenas plasmticas se van alterando a medida
que el embarazo avanza (Tabla 1). La concentracin albmina srica materna disminuye debido
al efecto de dilucin causado por el aumento del volumen plasmtico por el contrario a nivel
fetal esta concentracin es muy baja en el primer semestre de la gestacin y va aumentando
progresivamente hasta superar la misma concentracin de la madre. De tal modo, al haber en
la madre hipoalbuminemia, si un frmaco con un alto porcentaje de unin a estas protenas se
administra a las mujeres embarazadas durante el primer trimestre, la fraccin libre de frmaco,
la que es capaz de penetrar la barrera placentaria, a nivel fetal ser mayor y habr mayor
posibilidad de presentarse efectos txicos tanto en la madre como en el feto, sin embargo a
medida que el feto se va desarrollando, hay menos posibilidades de que se manifiesten estos

efectos, debido al aumento de la concentracin de las protenas de unin plasmtico, razn ya

explicada2.
Mes de Gestacin

Volumen
Plasmtico (L)

2,63

3,06

3,65

3,76

Protenas
Plasmticas
Totales (g/L)

71

67

65

63

Albmina (g/L)

44

39

36

32

Alfa-1 glicoprotena cida (g/L)

0,72

0,56

0,57

0,50

Lpidos (g/L)

6,5

7,5

9,0

10,2

Tabla 1: Cambios de la composicin plasmtica en el embarazo.

Metabolismo:
Alteraciones en la depuracin de frmacos durante el embarazo puede afectar
significativamente la concentracin de estos en el estado estacionario. De acuerdo a los
modelos farmacocinticos de eliminacin heptica, la depuracin heptica es dependiente de
las protenas de unin, que estn alteradas como se mencion anteriormente, la actividad
metablica de las enzimas y el flujo sanguneo en el rgano, el cual a pesar del aumento del
gasto cardiaco no se ve alterado4. Por una parte la actividad metablica de las enzimas es
dependiente de la gentica y de los efectos fisiolgicos y ambientales. Como es de saberse las
enzimas con mayor actividad metablica de frmacos son la Citocromo P450 5 , la cual es una
superfamilia de enzimas que se encuentran en menor medida, en el tracto gastrointestinal, los
riones y los pulmones, y en su mayora en el hgado, donde se encuentran las isoenzimas
especficas involucradas en este metabolismo; la glucuronosiltransferasa uridina difosfato 5, la
cual tambin es un grupo de isoenzimas localizadas en el retculo endoplsmico heptico y
consta de dos subfamilias principales, la UGT1 que cataliza la conjugacin de una amplia
variedad de xenobiticos y la UGT 2 que catalizan principalmente los esteroides, los frmacos
y la glucuronidacin de cidos biliares; y la N-acetiltransferasa5 que catalizan los heterociclos.
Las enzimas del citocromo, en su mayora, y las UGT estn aumentadas a lo largo del
embarazo, esto hace alusin a que algunos frmacos requieren ajustes del rgimen de
dosificacin para una farmacoterapia ptima. Es importante mencionar que al haber un
aumento de la actividad de las enzimas hay una mayor biotransformacin de xenobiticos,
toxinas y compuestos con potencial mutagnico, al haber mayor biotransformacin se estimula
la rpida eliminacin por parte de la madre, lo cual disminuye la cantidad de compuestos
disponibles para el paso transplacentario, es por ello que la biotransformacin heptica materna
determina la exposicin del feto ante compuestos txicos 2.

Eliminacin

Al inicio de la gestacin, la filtracin glomerular aumenta debido al aumento del flujo sanguneo
renal, una disminucin de la resistencia renal vascular y un mayor gasto cardiaco 3. Por
consiguiente va a ser mayor el medicamento excretado disminuyendo as su concentracin
plasmtica y su tiempo de vida media, esto es algo a tener en cuenta sobre todo en aquellos
medicamentos que tienen un alto porcentaje de eliminacin renal. Adems la presencia de
frmaco libre en el plasma contribuye con el aumento de la filtracin glomerular5.
Al haber una mayor eliminacin, es necesario realizar ajustes de dosis, por ejemplo cuando la
madre presenta una infeccin y es tratada con penicilinas, que de por s son frmacos muy
seguros debido a que no manifiestan efectos txico y su eliminacin es principalmente va
renal, stas presentan un tiempo de vida menor al de una mujer no embarazada como
consecuencia del aumento de la eliminacin 6. Del mismo modo sucede con el levetiracetam el
cual es un frmaco que no se une a protenas sricas y su eliminacin se da va renal
principalmente, y se usa para el tratamiento de la epilepsia, una situacin que puede
presentarse en las madres y en donde si no se controlan los ataques epilpticos, tanto la madre
como el feto podran sufrir graves repercusiones, tales como un desempeo cognitivo bajo,
prdida del feto, entre otras7.

Factores independientes de la madre

Ciertas circunstancias o caractersticas ajenas a la madre deben tenerse en cuenta.
La placenta por ejemplo, es el medio por el cual se va a dar el transporte de los frmacos ya
sea para que generen un efecto teraputico, secundario, teratognico o ninguno 8, por ende de
sus caractersticas depende el paso de dichas molculas. Aspectos como la superficie vellosa
perifrica, la superficie real de intercambio entre la madre y el feto, la distancia que separa la
sangre materna y fetal, el incremento del flujo sanguneo uteroplacentario y los sistemas
enzimticos presentes en la placenta, son algunas de las caractersticas que cambian durante
la gestacin y que seguramente afectan la difusin de los frmacos a travs de la misma 1. En
general se favorece el paso de agentes lipoflicos, y las molculas de gran peso molecular
(como heparina e insulina) o unidas a protenas no atraviesan esta barrera. 9 De manera que
las caractersticas fisicoqumicas de los frmacos es otro aspecto que puede influenciar su
entrada o impermeabilidad en la placenta y por ende su posterior farmacocintica en el feto
como tal; propiedades como el peso molecular, liposolubilidad, unin a protenas, grado de
ionizacin y configuracin espacial10. De acuerdo con lo anterior es importante tener en cuenta
el efecto que pueden tener ciertos frmacos al penetrar la placenta, por ejemplo
antimicrobianos como el cido clavulnico-amoxicilina, la eritromicina, las tetraciclinas,y
antimicticos sistmicos como la anfotericina B y la griseofulvina principalmente presentan
efectos txicos y teratognicos muy marcados en el feto6.
Otro factor es por ejemplo el pH de la sangre del cordn umbilical, ste al ser ligeramente ms
cido que el de la sangre materna, producir mayor acceso de frmacos bsicos a la
circulacin fetal.8

Factores dependientes del feto

Es necesario tener en cuenta los diferentes procesos que se pueden llevar a cabo en el feto.
Desde el punto de vista de la distribucin, se puede decir que ste determina el grado de
exposicin fetal;como se dijo anteriormente la distribucin es regulada bsicamente mediante la
unin de los frmacos a protenas y adems de eso, por la variacin del pH. En el segundo
caso dependiendo de la etapa del embarazo se presenta un pH diferente, al inicio resulta ser
que el pH del feto es mayor al de la madre de manera que se secuestran fcilmente cidos
dbiles, mientras que al avanzar en la gestacin la acidez del medio aumenta y por ende se da
ms fcil la captacin de bases dbiles.1
Para el caso de la protenas fetales se tiene que la glucoprotena cida-, quien une frmacos
lipoflicos cidos, disminuye a lo largo del embarazo con respecto a la madre hasta la semana
16 de gestacin, a partir de este punto empieza a aumentar pero nunca alcanza los valores
maternales2 mientras que la albmina (quien une el mismo tipo de frmacos) aumenta en el feto
al comparar los niveles con los presentes en la madre.1
Sabiendo que una vez atravesada la placenta el ingreso de las molculas se da mediante la
sangre venosa umbilical y que el 50% de sta llega a la circulacin heptica -es decir es
susceptible del metabolismo heptico- mientras que el resto atraviesa el ducto venoso -por
ende alcanza la circulacin fetal directamente1 se corre el riego de la acumulacin del frmaco
en el feto, ya que tanto el hgado inmaduro como la placenta pueden llevar a cabo procesos de
metabolizacin (la fase I inmadura y la fase II de metabolismo pueden darse a partir de las 8
semanas despus de la concepcin), y al ser baja la actividad metablica pero presentndose
una gran distribucin del frmaco (llegando incluso a circulaciones cardiacas y cerebrales)
contribuye al problema de acumulacin de stos. 9 Adems es necesario tener en cuenta que
mediante el metabolismo fetal tambin se pueden generar metabolitos txicos que contribuyen
al posible desarrollo de toxicidad tanto en ste como en la madre.
Por ltimo, respecto a la eliminacin se tiene que se puede dar por 3 mecanismos:
- Metabolismo, que como se dijo anteriormente son sistemas menos eficaces que
en el caso de los adultos y por ende es una va muy limitada.
- Excrecin urinaria10: Una va de excrecin tanto de los frmacos como de los
metabolitos generados es por medio del rin fetal, de manera que al excretarse la orina
en el lquido amnitico, stos recirculan a la va gastrointestinal ( ya que producen 1520 ml/h de orina y degluten 5-7 ml/h de lquido amnitico), esto principalmente para
molculas polares que pueden reservarse en el lquido amnitico 1. Este mecanismo
sera el responsable de la exposicin crnica a sustancias que conlleven a las dosis
txicas o letales en el cuerpo.10
- Difusin hacia la madre (retrgrada)10: En el caso de las molculas liposolubles
se encuentra que la principal va de eliminacin fetal es por depuracin placentaria.
PRINCIPIOS Y MODELO FARMACOCINTICO EN EL EMBARAZO
Con lo descrito anteriormente, se intuye que el modelo farmacocintico que rige en el estado de
embarazo es el de un modelo abierto de dos compartimentos, donde el entendimiento de esa
unidad materno-fetal es de gran importancia ya que los efectos que pueden generar los

frmacos en el feto estn determinados bsicamente por el tiempo de exposicin, y a la vez

ste depende de todos los procesos de distribucin, metabolismo y excrecin tanto en el
compartimento maternal como en el compartimento fetal.
Se dice que es un modelo abierto de dos compartimentos ya que se parte de un compartimento
central (la madre) en el que el frmaco se absorbe y elimina, pero que adems se comunica
con un compartimento perifrico (feto) de manera que la distribucin del frmaco es un proceso
reversible entre ambos. 1
Como se observa en la figura 1 una vez administrado el frmaco a la madre, ste se transfiere
desde la placenta hasta el feto mediante la vena umbilical y se regresa va las arterias
umbilicales.
Tanto los procesos de distribucin como de eliminacin siguen cinticas de primer orden; en el
caso de la madre, la eliminacin que sta lleva a cabo resulta tanto de la excrecin del frmaco
como de la distribucin de ste al feto y depende de la concentracin del frmaco en dicho
compartimento central. Por otro lado, en el compartimento fetal, la eliminacin llevada a cabo
en ste depende de la biotransformacin
y la transferencia regresiva fetomaterna.1
Figura 1. Diagrama en que el se
simplifica la relacin materno-fetal, los
procesos de biotransformacin, excrecin
y transferencia bidireccional del frmaco
o sus metabolitos entre los dos
compartimentos madre y feto. 1

De manera general, al tratarse de una administracin por bolus IV, se tiene que en el modelo
bicompartimental la curva de concentracin vs tiempo disminuye bi-exponencialmente debido a
que es la suma de dos procesos de primer orden, la distribucin y la eliminacin 11. Como se
observa en la figura.2. en la primera etapa representada por se le denomina fase
distributiva o de distribucin rpida, en sta lo que ocurre es que inicialmente el frmaco
administrado se encuentra en un 100% en el compartimento central pero con el tiempo sale de
ste mediante dos procesos, ya sea porque pasa al compartimento perifrico (constante de
velocidad k12 ) o porque se elimina con una constante de velocidad k e; al pasar el tiempo los
niveles en dicho compartimento central (madre) se ven disminuidos (representado en el
diagrama B de la figura 2 como la curva de la concentracin en plasma) debido a que aumentan
en el perifrico (feto) hasta llegar a un punto mximo, (representado en el diagrama B de la
figura 2 como la curva de cualquier tejido) es en este momento que se establece un equilibrio
entre la tasa de entrada del frmaco al feto y la tasa de salida desde ste hacia la madre, a

partir de esto inicia la fase de eliminacin o en la cual las concentraciones en ambos

compartimentos disminuyen en paralelo y ms lentamente que en la etapa de distribucin ya
que una vez alcanzado el equilibrio de distribucin las prdidas del frmaco se generan debido
al proceso de eliminacin11.

Figura.2.
Diagramas
de
la
concentracin del frmaco vs tiempo
para
un
modelo
de
dos
compartimentos. 11

Ambas fases son de orden 1 y en las dos participan las diferentes constantes, en la fase
predomina k12 mientras que en la fase predominan k21 y ke11.
De tal modo para poder implementar una ecuacin que rige el modelo bicompartimental madrefeto es necesario tener en cuenta las dos etapas o fases que se ven involucradas, la fase y
. An as cabe mencionar que la distribucin del frmaco a nivel perifrico, no hace alusin a
la concentracin que el frmaco puede alcanzar directamente en el feto sino que tambin a la
posible concentracin que alcanza el frmaco en otros tejidos de la madre. Ahora s analizando
el modelo es necesario plantear dos ecuaciones: la primera que hace alusin a la variacin de
la cantidad del frmaco en la madre y otra a la variacin del frmaco a nivel del feto; la
concentracin o cantidad total en la madre, depender de las constantes k 12, k21 y ke(ecuacin
1)11; la concentracin o cantidad en el feto depende de las constantes k12 y k21(ecuacin 2)11

d QC
=k 21 Q p k 12 Qc k e QC (Ecuacin 1)
dt
d Qp
=k 12 QC k 21 Q p (Ecuacin 2)
dt
En donde Qc representa la cantidad que hay de frmaco en la madre (compartimento central)
despus de la administracin del bolus y Qp representa la cantidad de frmaco presente en el
feto. Para poder simplificar el modelo entran en juego las constantes y que son constantes
hbridas y que dependen de las constantes expresadas anteriormente. Teniendo en cuenta la
inclusin de las constante hbridas, la expresin de la cantidad de frmaco en el compartimento
central (la madre) es la siguiente

Qc =

Q0 ( k 21) t Q0 ( k 21) t
e +
e
( )
( )

(Ecuacin 3)11

Esta ecuacin resume la manera en que cambia temporalmente la cantidad de frmaco en la

madre11. Se puede expresar tambin en funcin de la concentracin al dividir por el volumen de
distribucin del frmaco en el compartimento central. La expresin matemtica se puede
simplificar an ms teniendo en cuenta que los coeficientes que multiplican a las funciones
exponenciales son constantes, de tal modo se obtiene que la ecuacin de la curva de
concentracin de niveles plasmticos sera la siguiente

C c= A 0 e t + B0 e t

(Ecuacin 4)11

La determinacin de las constantes se puede realizar mediante regresin lineal, los valores Ao
y Bo son aquellos que cortan la grfica en el eje Y.
Ahora bien, teniendo clara la relacin entre los dos compartimentos, se pueden establecer
ciertos principios importantes a la hora de administrar frmacos a mujeres en embarazo:
La concentracin del frmaco en el feto es menor que en la madre cuando:
a. La velocidad de eliminacin materna es mayor que la velocidad de transferencia
materno-fetal1.
b. La velocidad de transferencia feto-materna es mayor que en la direccin
contraria (esto puede darse a medido que se depura el frmaco del plasma materno).
c. El feto o la placenta biotransforman el frmaco.1
Hay una menor exposicin del feto al frmaco cuando este ltimo se administra
(por ejemplo) por va intramuscular en relacin a la va intravenosa, de manera que la
velocidad y extensin de la distribucin del frmaco al feto se puede modificar al cambiar la
va de administracin en la madre.
Al realizar a la madre una administracin repetida, se alcanza un estado estable
de la concentracin del frmaco tanto en la madre como en el feto, de manera que en dicho
estado estacionario es importante tener en cuenta tanto la permeabilidad placentaria y la
eliminacin materna de frmacos, como la unin a protenas y la eliminacin fetal del
frmaco.1
El feto es un sitio de localizacin o fijacin, metabolismo y excrecin
seleccionado. Adems de un sitio para la accin de una sustancia qumica, puede constituir
un depsito1
ABORDAJE DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Existen diversas situaciones fisiopatolgicas o trastornos frecuentes que ocurren durante el
embarazo y para esto es importante conocer cmo abordar un tratamiento ideal y optimizado
para cada paciente segn su situacin; as mismo cuando la enfermedad tiene origen previo a
la situacin de embarazo, se necesitan consideraciones especiales (dentro de estas
consideraciones se encuentran los parmetros farmacocinticos) para el tratamiento adecuado
de la gestante.

Como se ha visto anteriormente, existen mltiples variaciones fisiolgicas en una mujer

embarazada que aumentan la complejidad de un determinado tratamiento farmacolgico,
sumado a esto, la dificultad aumenta al considerar diferentes aspectos no farmacocinticos,
pero que de manera directa o indirecta tienen influencia a la hora de abordar el tratamiento con
un medicamento en particular y por ende las consideraciones de los parmetros
farmacocinticos de sus respectivos frmacos; Dentro de estos factores no farmacocinticos
estn, la existencia de medicamentos que a concentraciones clnicas generan efectos
teratognicos y para poder abordar este factor, la clasificacin dada por la FDA en materia de
medicamentos frente a pacientes embarazadas resulta una herramienta til para as poder
obtener una informacin rpida de un medicamento y el riesgo que este pueda causar al feto, la
FDA propone cinco categoras para agrupar los medicamentos y su riesgo al feto as:
A: Cuando los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto
durante el primer trimestre y la posibilidad de dao fetal parece remota.
B: Los estudios en animales no indican riesgo para el feto y, no existen estudios
controlados en humanos o los estudios en animales s indican un efecto adverso para el
feto, pero, en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado
riesgo fetal.
C: Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos
teratognicos o embriocidas, pero, no existen estudios controlados con mujeres o no se
dispone de estudios en animales ni en mujeres.
D: Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos
(por ejemplo, en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se
pueden utilizar medicamentos ms seguros o los que se pueden usar resultan
ineficaces), los beneficios pueden hacer al medicamento aceptable a pesar de sus
riesgos.
X: Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades
fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o
son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible
beneficio12
Sin embargo esta relacin causal medicamento-efecto teratognico no supera una incidencia
del 5% segn Orueta et al11 2011 y a pesar que el mismo autor seala que para que se presente
un evento teratognico causado por un medicamento se deben presentar un confluente de
varias circunstancias, que dependen del estado gestacional de la madre, a la hora de emplear
algn medicamento cuyo efecto teratognico est comprobado, siempre se debe tener
precaucin y sus niveles plasmticos se deben vigilar (que de por s se comportarn de manera
no convencional), en caso de tratarse de terapias crnicas con los mismos; para estos
medicamentos, es vital controlar su concentracin plasmtica para asegurar que se encuentre
en el rango teraputico adecuado, y que por otros factores no se llegue a salir de este cuadro
teraputico, adems cabe resaltar que en estos medicamentos de teratogenia comprobada se
incluyen familias enteras de medicamentos12 y por tanto las particularidades de cada
medicamento se deben revisar para lograr entender de manera aproximada la intervencin de
los parmetros farmacocinticos (que radican fundamentalmente en la dosis y en casos donde
se presenten multidosis para un mismo medicamento).

Aspectos de especial consideracin como poblaciones de embarazadas con mayor

vulnerabilidad como adolescentes y personas de escasos recursos (que para Panduro et al 13
2012, un 80% de los casos de embarazos en adolescentes ocurren en medios sociales menos
favorecidos, por lo menos en Mxico); la complejidad para esta poblacin de pacientes, se
incrementa al considerar que durante esta etapa de la vida se producen importantes cambios a
nivel fisiolgico, somtico, mental, emocional y social, y que en una mujer embarazada y
adolescente de escasos recursos se deriva un alto riesgo que compromete la salud de la madre
y del feto, Pelez 199114 hace referencia a las enfermedades asociadas con esta poblacin, en
donde se encuentran entre otras patologas, la enfermedad hipertensiva, la anemia, el bajo
peso al nacer, el parto prematuro y la nutricin insuficiente, todo esto sumado representa una
compleja situacin que obliga a tener en cuanto al manejo de parmetros farmacocinticos, en
cmo las concentraciones mnima efectiva y mnima txica deben ser monitoreadas, y por tanto
la dosis y el intervalo de dosificacin en caso de ser requerido, se debe ajustar a todos estos
aspectos o al menos aproximarse para contar con una terapia ptima.
Dentro de la patologas ms comunes previas o durante el embarazo y por las cuales se hace
necesaria el uso de medicamentos se encuentran:
-Afecciones gastrointestinales: tales como las nuseas y vmitos son de los sntomas
ms frecuentes presentndose hasta en el 80% de las embarazadas durante el primer
trimestre, se utilizan antiemticos como antagonistas de receptores de dopamina D2
(metoclopramida y domperidona) y antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3
(ondansetrn). El reflujo gastroesofgico presentado en el 40-85%, cuyo tratamiento se basa
en anticidos, inhibidores de la bomba de protones y antagonistas histaminrgicos H2.15
-Preeclampsia/Eclampsia: La primera es un desorden multisistmico causado por una
placentacin anormal, en el cual se ven afectadas diferentes funciones, como por ejemplo
cardiovasculares, renales, hepticas, cerebrales, hematolgicas y hemorreolgicas 16. La
segunda es un cuadro comatoso, con ataques o crisis convulsivas; el 10-15% de las muertes
maternas estn asociadas a estas dos patologas; la OMS recomienda el uso de sulfato de
magnesio para el tratamiento de preeclampsia y eclampsia severa17.
-Diabetes Gestacional: es un tipo de diabetes que se manifiesta con elevacin de
glucosa en sangre de ms de 140 mg/dL. Estas pueden causar complicaciones en el parto
debido al gran tamao del beb, el cual puede presentar problemas respiratorios tras el parto
y presenta ms riesgo de desarrollar en el futuro diabetes. Para el tratamiento de la diabetes
gestacional primeramente se debe recurrir a la realizacin de ejercicio y cambios en el
rgimen alimenticio antes de comenzar algn tratamiento farmacolgico, ya que no hay una
evidencia suficiente a nivel metodolgico, algunos ensayos clnicos s han demostrado que
hay una disminucin de los niveles de glucosa hasta los niveles normales durante el
embarazo. Cuando solo con estas estrategias los niveles de glucosa no bajan, se recurre a
la terapia con insulina, los anlogos de insulina como lispro y aspart, as mismo la insulina
humana de accin rpida e intermedia se han investigado a nivel clnico la terapia es

bastante segura, ya que su transporte placentario es mnimo y no se han reportado casos de

teratogenicidad, as que la terapia con insulina es una buena alternativa para usar durante
este estado fisiolgico, adems de que se han presentado una menor cantidad de episodios
hipoglucemiantes, un mejor control de la glucemia posprandial y consecuentemente mayor
satisfaccin para la paciente. En el caso de que la paciente venga con un tratamiento
farmacolgico en donde se le administren hipoglucemiantes orales no hay una gran
diferencia entre la terapia insulnica en trminos de seguridad ya que los hipoglucemiantes
orales son clase C y D. Sin embargo se debe hacer una terapia de monitorizacin tanto para
la madre como para el hijo, en el caso de la madre se debe tener un control sobre las
medidas de glucosa sangunea para que en algn caso de aumento se pueda controlar de
una manera oportuna, en el caso del hijo se debe hacer una ecografa ultrasnica para
evaluar y determinar la edad gestacional y el estado de crecimiento para el cual se deben
establecer unos parmetros mnimos, las ecografas se deben hacer en un lapso de 4
semanas, cada una con el fin de poder tener un adecuado seguimiento al crecimiento del
feto, tambin es importante tener en cuenta las caractersticas bioqumicas propios del feto
como lo son hCG, inhibina, PAPP-A y uE3 los cuales son bastantes tiles para identificar
cromopatas. Todo esto con evitar el parto pretrmino y disminuir la mortalidad fetal antes,
durante y despus del parto20.
-Infecciones del tracto urinario: se presentan por diversos factores derivados de las
variaciones propias del embarazo, tales como el aumento de volumen de la vejiga, la
disminucin del tono vesical y uretral, un leve aumento del pH de la orina, un aumento de la
secrecin urinaria de glucosa y estrgenos, entre otros 21. Estas infecciones pueden llevar a
enfermedades tales como bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis aguda. Para el
tratamiento se evala el uso del cido clavulnico y amoxicilina debido a sus efectos tales
como la enterocolitis necrosante22.
-Anemia: La anemia (niveles de hemoglobina <110 g/L en el primer y en el tercer
trimestre y <105 g/L en el segundo trimestre de la gestacin) por deficiencia de hierro es la
forma de anemia ms frecuente en las mujeres gestantes. En la madre genera
consecuencias como fatiga, debilidad y disturbios psquicos, en el feto genera
consecuencias serias para el desarrollo de funciones cerebrales, nacimiento prematuro, bajo
peso al nacer o mortalidad perinatal. Se administra usualmente por va oral sales de hierro,
a una dosis media de 300 mg 2 veces al da23.
TRATAMIENTOS EN EL EMBARAZO
Consecuente a todo lo anterior, es razonable evitar el uso de cualquier medicamento durante el
embarazo, inclusive aquellos remedios naturales que debido a costumbres culturales son
utilizados por la poblacin pero que no estn exentos de presentar efectos txicos sobre el feto.
An as la aparicin de complicaciones durante el embarazo puede resultar frecuente y es ah
donde la madre requiere del uso de terapias, las cuales deben ser monitoreadas muy de cerca
ya que para estas la informacin existente de cmo van a responder tanto la madre y el feto es
muy poca y se est adentrando un mbito poco estudiado y en su mayora desconocido.

En casos cuando es estrictamente necesario el uso de una terapia farmacolgica durante el

embarazo se debe tener en cuenta y hacer un balance del riesgo-beneficio al que se ven
expuestos ambos seres, tanto la madre como el feto. Como el balance riesgo- beneficio no
tiene un valor matemtico o que pueda ser obtenido mediante alguna ecuacin lo que se hace
es colocar a un lado la cantidad de beneficios que obtendran el feto y la madre con la terapia, y
por otro lado la cantidad de riesgos. Cuando se tienen identificados plenamente en trminos
cuantitativos los riesgos y beneficios a los que se ven expuestos, se procede a realizar un
anlisis cualitativo de estos, ya que no slo basta con saber que por ejemplo hay 5 beneficios y
un solo riesgo porque ese nico riesgo puede ser tan grave y dramtico que los beneficios
obtenidos resultan siendo insignificantes, por ejemplo, cuando uno de los riesgos es la muerte
de uno de los dos.
Toda terapia farmacolgica tiene un costo para lograr obtener el beneficio que se busca, ya sea
preventivo o curativo, este costo se ve representado teraputicamente como un efecto adverso,
secundario o reacciones adversas propiamente. El ideal que se busca es que el costo sea muy
pequeo respecto al beneficio obtenido, ya que en el caso de las mujeres en estado de
embarazo tienen un ser quien tiene sistemas biolgicos inmaduros y no funcionales, algunos de
los cuales en esta etapa son muy susceptibles a cualquier estmulo exterior que reciban, como
es el caso de un frmaco. En algunos casos los costos son muy altos para obtener el beneficio
buscado, por ejemplo en el caso de la terapia antirretroviral los efectos adversos que se tienen
son muy amplios y tienen un impacto considerable sobre la salud de la madre e incluso sobre la
salud del feto, pero el beneficio que se obtiene es tan grande que vale la pena pagar estos
riesgos, ya que as se lograra evitar la transmisin vertical del VIH al feto, evitando que este se
contagie y al nacer sea un paciente ms con esta infeccin, lo cual podra reducir su calidad de
vida y su tiempo de vida, ya que va a ser un paciente inmunocomprometido junto con un
sistema inmunolgico inmaduro, lo cual puede facilitar la aparicin de una gran cantidad de
infecciones que le van a deteriorar, ya que va a tener que verse enfrentado a innumerables
relaciones de costo beneficio para el tratamiento de stas y del propio virus del VIH; esto es
evitable asumiendo los riesgos de la terapia antirretroviral durante el periodo de gestacin.
Por todo esto las decisiones de asumir la terapia farmacolgica durante el embarazo deben ser
tomadas por un equipo interdisciplinario a nivel clnico y con consentimiento directo de la madre
y el padre del feto, para tener un claro conocimiento del balance riesgo beneficio al que se van
a ver expuestos ambos seres y las decisiones nicamente se deben tomar teniendo en cuenta
este balance.
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