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PROPUESTA METODOLGICA DE
ASESORAMIENTO GENTICO
PRENATAL PARA LA ENFERMEDAD
DE WILSON.
TESIS PRESENTADA EN OPCIN AL TTULO
ACADMICO DE MASTER EN ASESORAMIENTO
GENTICO
Ciudad de la Habana
2012
.....
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTOS
A mi tutora, Dra. Alicia Martnez de Santelices Cuervo, Especialista de primer
grado en gentica, quien con su labor orientadora, rigurosa y sistemtica
contribuy decisivamente en la culminacin exitosa de este trabajo.
A todos mis compaeros de grupo por ser un colectivo tan motivador y por los
momentos que hemos compartido durante este tiempo. Sin ellos no hubiera
sido igual.
RESUMEN
Se realiz una revisin bibliogrfica sobre los elementos tericos ms
relevantes de la enfermedad de Wilson, profundizando en su historia,
patogenia, manejo clnico, bases teraputicas y del asesoramiento gentico con
el objetivo de contribuir al perfeccionamiento de la atencin gentica especfica
en el caso de una pareja que solicit el diagnstico prenatal previo
consentimiento informado para decidir futuro del embarazo actual, debido a
haber tenido la experiencia de un hijo anterior fallecido por la enfermedad. Se
propone una metodologa de asesoramiento gentico, a travs de cinco
sesiones teniendo en cuenta los elementos bsicos que lo sustentan. Se
dise por escrito un documento informativo con el fin de alcanzar una mejor
comprensin de la informacin brindada la cual podr ser utilizada por
pacientes y familiares.
INDICE
INTRODUCCIN.................................................................................................1
OBJETIVO................................................................................................................2
REVISIN BIBLIOGRAFICA.....................................................................3
MATERIAL Y MTODO...............................................................................11
DESARROLLO...................................................................................................13
CONCLUSIONES..............................................................................................17
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................18
INTRODUCCIN
Las enfermedades genticas constituyen un amplio grupo entre las entidades
que afectan la edad peditrica y a los adultos; se conoce que el ser humano
tiene alrededor de 30000 a 40000 genes; debido a las alteraciones de stos
pueden producirse variados trastornos genticos. Uno de esos grupos
principales son los Errores Innatos del Metabolismo, de los que hasta la fecha
estn descritos ms de 350, la mayora poco comunes, en los que el organismo
es incapaz de metabolizar de manera normal los componentes de los
alimentos, generalmente son causados por defectos en las enzimas implicadas
en las vas bioqumicas que descomponen los mismos.1
La enfermedad de Wilson (E.W.) es una alteracin metablica que se produce
por el efecto txico de la acumulacin de cobre en prcticamente todos los
tejidos del organismo, especialmente en el hgado, el cerebro y la crnea. 2,3,4
Esta enfermedad tiene una distribucin mundial afectando todas las razas, con
una prevalencia que difiere en diferentes autores entre 1/30000 y 1/100000
nacidos vivos y una incidencia entre 15-39 por milln. La prevalencia de
heterocigotos se estima en 1/90.3.4
En Cuba es una entidad no frecuente, poco conocida por nuestra poblacin y
personal de salud, existen ms de 1000 pacientes con el diagnstico clnico y
bioqumico compatible con la E.W.; pero no se les ha realizado estudio
molecular, tampoco se cuenta test predictivo para la identificacin de portadores
o enfermos asintomticos, ni se les ofrece asesoramiento gentico a las familias
con algn miembro afectado.5
Conociendo que la E.W. con un diagnstico oportuno y tratamiento eficaz en la
mayora de los casos tendr un buen pronstico y teniendo en cuenta el
importante papel que le corresponde al asesor gentico, realizamos este
trabajo, encaminado a trazar una metodologa de asesoramiento gentico,
respetando la tica y siguiendo los principios bsicos establecidos.
OBJETIVO
Confeccionar una metodologa de asesoramiento gentico prenatal a una
pareja con riesgo de tener un hijo con la enfermedad de Wilson.
REVISIN BIBLIOGRAFICA
Breve Descripcin Histrica
En 1912 Samuel Alex Kinnier Wilson, neurlogo ingls, define la enfermedad de
Wilson (E.W.) como una degeneracin progresiva y familiar del ncleo lenticular
asociada a cirrosis heptica. No repar en el considerado signo cuasipatognomnico de la enfermedad, el anillo corneal descrito por Kayser en
1902.3 Hall en 1921 utiliz el termino de Degeneracin Hepatolenticular como se
le ha designado por mucho tiempo. La enfermedad fue asociada a la
acumulacin de cobre en hgado y cerebro en los aos 40 por Cummings. 6
Posteriormente el uso de un quelante del cobre, la D-penicilamina, por Walshe
en 1956, marc la primera pauta especfica del tratamiento. 3,7
Hoogenraad y Vanden Hamer (1983) describieron el uso de las sales de Zinc en
la teraputica de la enfermedad. 3 En el ao 1993, Petrukhin mapea, clona y
caracteriza genticamente la regin que contiene al gen de la E.W. Otro
hallazgo relevante ocurri en ese mismo ao cuando Bull y Tanzy de forma
independiente aislaron el mismo gen responsable de la entidad. 3 y un ao ms
tarde Petrukhin describe la organizacin genmica, el empalme alternativo y
predice la estructura y funcin del gen.3,8
En nuestro pas existe el antecedente de una investigacin desarrollada
1998 por Ha-Hao, quien estudi 10 familias cubanas y 33 alemanas, de los
cromosomas cubanos estudiados solo se encontraron mutaciones en uno
los alelos de tres cromosomas correspondientes a tres pacientes y el resto
las mutaciones no fueron detectadas.9
en
20
de
de
Definicin
La E.W. es un desorden gentico del metabolismo del cobre que se caracteriza
por su acumulacin progresiva, en prcticamente todos los tejidos del
organismo, especialmente a nivel heptico, cerebral y corneal, debido a una
deficiente excrecin biliar.2,3,4,6
Metabolismo de Cobre
La entrada de cobre al cuerpo humano se produce a travs de la dieta, es un
elemento esencial para la vida, el adulto contiene habitualmente 100mg de
cobre en el organismo. Los hbitos dietticos ejercen poca influencia en la
cantidad absorbida y la variacin entre individuos es poca. Pero el contenido
total corporal puede afectarse por cambios dietticos especficos y procesos
que inhiben su absorcin intestinal.2
Una vez absorbido en el tracto gastrointestinal a nivel del estmago y duodeno
aparece rpidamente en la circulacin portal unido a la albmina, transcuprena
Patogenia
De lo anteriormente expuesto podemos inferir que los disturbios fundamentales
en esta enfermedad son: el fallo en el transporte de cobre al medio extracelular
por mutacin del genATP7B con disminucin del rango de incorporacin de
cobre a la ceruloplasmina y la disminucin en la excrecin biliar de este in de
un 20 a un 40%, como se mantiene su absorcin intestinal normal el balance es
positivo, provocando el acumulo en el interior de los hepatocitos donde se liga a
la metionina. Si bien el mecanismo fisiopatolgico es desconocido an, estudios
en el modelo animal por excelencia, la rata Long- Evans Cinnamon, apuntan
hacia una captacin lisosomal del complejo metalotioneina-cobre. Este sufre
una degradacin incompleta dentro del lisosoma formando un polmero
insoluble y rico en cobre activado. Este compuesto desencadena una
peroxidacin lipdica lisosomal que conduce a la necrosis celular.3,16
El cobre se libera a la sangre una vez desbordada la capacidad del hgado, los
valores de cobre libre aumentan mientras los niveles de cobre total disminuyen.
El cobre urinario se incrementa de forma progresiva, a partir de este momento
manteniendo un equilibrio entre la liberacin heptica y la excrecin urinaria. 2,3
Cuando los riones son incapaces de mantener este equilibrio se deposita en el
sistema nervioso central tras pasar la barrera hematoenceflica, inicialmente lo
hace en el rea pericapilar y en el interior de los astrocitos, dando lugar a una
perdida neuronal con degeneracin axonal y proliferacin de astrocitos
protoplsmicos. Afectar fundamentalmente los ganglios basales, pero tambin
se lesionan el tronco cerebral, la sustancia negra de sommering, los ncleos
cerebelosos, la sustancia blanca y las capas ms profundas del cortex
cerebral.2,3
Simultneamente se deposita en la crnea a nivel de la membrana de
Descemet (anillo de Kayser Fleischer), el cristalino (catarata en girasol), las
clulas tubulares renales (aminoaciduria y litiasis renal), y en el sistema seo
(artritis no inflamatoria).3,4
Con el estrs oxidativo aumenta el riesgo de cncer heptico, en 60% de
enfermos de Wilson, aumenta la expresin de sintetasas del xido ntrico
inducible en hgado, lo que sugiere que este es una fuente de estrs oxidativo
y concuerda con la hiptesis de que la generacin de especies del oxigeno,
nitrgeno y aldehidos insaturados de cobre aumentan en la E.W. y ocasionan
mutacin de p53.3
Manifestaciones clnicas
MATERIAL Y MTODO
Se realiz una revisin bibliogrfica actualizada de la enfermedad de Wilson en
libros, sitios especializados de la red informtica [ INFOMED- INTERNET] la
cual sirvi de base para proponer una metodologa de asesoramiento gentico
(AG) prenatal en un caso hipottico de esta enfermedad.
Caso clnico hipottico.
Se trata de una pareja formada por una mujer de 30 aos con un embarazo de
11 semanas y un hombre de 34 aos, los cuales conocan por estudios
moleculares realizados que eran portadores de mutaciones para la enfermedad
de Wilson y que tenan como antecedente el haber tenido un hijo previo que
falleci hace alrededor de 2 aos por patologa heptica provocada por esta
enfermedad, nos refirieron que hay consanguinidad entre los mismos pues son
primos hermanos y no se recogen antecedentes de ninguna otra enfermedad
gentica.
Acudieron a la consulta de AG solicitando ayuda, para conocer la posibilidad de
tener un hijo solo si haba certeza de que fuera a ser sano.
A travs de la entrevista se obtuvo una informacin detallada sobre la
problemtica gentica que estaban enfrentando y el estado emocional que
estaban presentando. Se procedi a conformar el rbol genealgico, el cual
qued conformado de la siguiente forma:
11
RBOL GENEALGICO
I:1
II:1
I:2
II:1
II:2
II:1
II:1
II:3
III:1
III:2
III:3
III:4
III:5
IV:1
IV:2
DESARROLLO
El asesoramiento gentico es una de las etapas en la atencin integral de la
salud del paciente y la familia afectada por problemas genticos, surgido como
una estrategia de los servicios de gentica, con el objetivo de facilitar la
comprensin de los mecanismos causales, enfrentar sus consecuencias
mdicas y sociales y tomar las mejores decisiones para enfrentarlas.
Con los avances en el campo de la gentica y las tcnicas de diagnstico de
estas enfermedades se han presentado nuevas opciones para un anlisis ms
especfico de los riesgos, de la informacin y el seguimiento de los pacientes,
pero es de vital importancia explorar las experiencias, respuestas emocionales,
objetivos, creencias religiosas, cultura, recursos, dinmicas familiares y estilos
de afrontamientos como parte integral del asesoramiento gentico.
El principal objetivo de esta metodologa es lograr que el proceso de
comunicacin entre el asesor y la familia sea bidireccional y como premisa
principal esta comunicacin debe ser efectiva, para ello se requiere de
suficiente tiempo y adecuada privacidad, lenguaje claro y sencillo, de fcil
interpretacin que pueda apoyarse en instrumentos esenciales (diagramas,
escritos, grficos o ilustraciones); se trata de un proceso activo, de adquisicin
13
15
para
dar el resultado
del diagnstico
Cuarta Sesin
La misma se efectu cuando asistieron a la consulta con gran ansiedad por
conocer el resultado del estudio prenatal. Se manej lo mejor posible el caso
auxilindonos del psiclogo debido a las consecuencias que tendran que
enfrentar y la decisin que tomaran. Se les dio el resultado del diagnstico
prenatal informndoles que tena las dos mutaciones y que sera afectado por
la enfermedad. La respuesta emocional no fue positiva generando una gran
depresin. Se les brind apoyo psicolgico ante esta situacin estresante
donde estaban involucrados muchos aspectos psicolgicos. Se program la
prxima consulta.
Quinta Sesin
Ambos acudieron a la consulta acompaados por sus padres respectivos, la
decisin tomada fue la de interrumpir el embarazo pues no estaban dispuestos
16
CONCLUSIONES
1. La metodologa para el Asesoramiento Gentico Prenatal confeccionada
result un instrumento eficaz para la comprensin, aceptacin de los
riesgos y permiti la toma de decisiones ante el presente embarazo.
17
18
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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20
21
Anexo # 1/.
Centro Nacional de Gentica Mdica
Material Informativo-Educativo sobre la enfermedad de Wilson para
pacientes y familiares
.Qu es la
enfermedad de
Wilson?
Cules
son
sus
manifestaciones
clnicas y en que
rganos repercuten
ms comnmente?
Cmo se transmite
la enfermedad y a
que edad aparece?
La enfermedad se hereda cuando
ambos padres son portadores del
gen que la origina, aunque no
hayan
desarrollado
el
padecimiento. Aparece a cualquier
edad,
habitualmente
en
la
adolescencia y tambin alrededor
de la tercera dcada de la vida, no
tiene predileccin por ningn sexo
o raza.
.Cmo
diagnstica?
se
Cul
es
la
posibilidad de que
se repita?
Para cada embarazo cuando
ambos padres son portadores el
riesgo es de un 25% de que sea
enfermo, 50% portador y un 25%
de que sea sano.
22
Tiene
cura
tratamiento?
El tratamiento ha evolucionado en
nuestros das con respecto al
pasado, se cuenta con varios
medicamentos que contribuyen a
la eliminacin de cobre en exceso,
evitando as el efecto txico que
produce en el organismo. El
tratamiento es de por vida y la
clave del mismo radica en
establecer
el
diagnstico
oportunamente.
Realizarse estudios
para el diagnstico prenatal.
- No tener hijos.
- Adopcin.
Cules son
las
opciones
reproductivas
de
una
pareja
portadora de esta
enfermedad?
-
Aceptar el riesgo de
tener
hijos
enfermos,
portadores o sanos.
23
Anexo #2/.