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Los pacientes con pancreatitis idioptica deben ser referidos a centros especializados
(recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
8.
Las pruebas genticas pueden considerarse en pacientes jvenes (<30 aos) si hay una
causa evidente y una historia familiar de enfermedad pancretica est presente
(Recomendacin condicional, calidad de evidencia baja).
La evaluacin inicial y la estratificacin de riesgo
9.
Estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus de la presentacin y
medidas de resucitacin comenzado, segn sea necesario (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia moderada).
10.
La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras
de mayor y de menor riesgo para ayudar a la seleccin, tales como la admisin a una de
cuidados intensivos
el establecimiento (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
11.
Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser ingresados en una unidad de
cuidados intensivos o cuidados intermediarios siempre que sea posible (recomendacin
fuerte,
baja calidad de evidencia).
El manejo inicial
12.
Hidratacin agresiva, que se define como 250 a 500 ml por hora de solucin cristaloide
isotnica debe proporcionarse a todos los pacientes, a menos cardiovascular
y / o existen comorbilidades renales. Hidratacin intravenosa temprana agresiva es ms
beneficiosa de las primeras 12 a 24 h, y puede tener muy pocos beneficios ms all
(Recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
13.
En un paciente con severa deplecin de volumen, se manifiestan como hipotensin y
taquicardia, la replecin ms rpida (bolo) puede ser necesaria (condicional
recomendacin, calidad de evidencia moderada).
14.
Solucin de Ringer lactato puede ser el fluido preferente isotnica reemplazo
cristaloides (recomendacin condicional, calidad de evidencia moderada).
15.
Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de
las 6 h de la admisin y para el prximo 24 - 48 h. El objetivo de la hidratacin
agresiva
debe ser para disminuir el nitrgeno de urea en sangre (recomendacin fuerte, calidad
de evidencia moderada).
CPRE en la pancreatitis aguda
16.
Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben ser
sometidos a CPRE dentro de las 24 h del ingreso (recomendacin fuerte, moderada
calidad de las pruebas).
17.
CPRE no es necesario en la mayora de pacientes con pancreatitis biliar que carecen de
laboratorio o evidencia clnica de la obstruccin biliar en curso (fuerte
recomendacin, la baja calidad de evidencia).
18.
En ausencia de colangitis y / o ictericia, la CPRM o ecografa endoscpica (EUS) en
lugar de la CPRE de diagnstico se debe utilizar para la deteccin de
coledocolitiasis si altamente sospechoso (recomendacin condicional, calidad de
evidencia baja).
19.
Stents conducto pancretico y / o despus del procedimiento frmaco anti-inflamatorio
no esteroideo rectal (supositorios AINE) se deben utilizar para evitar graves
pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendacin condicional, calidad
de evidencia moderada).
El papel de los antibiticos en la pancreatitis aguda
20.
Los antibiticos se deben dar por una infeccin extrapancretica, tales como colangitis,
infecciones de catteres adquirido, bacteriemia, infecciones del tracto urinario,
neumona (recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).
21.
El uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con pancreatitis aguda grave,
no se recomienda (recomendacin fuerte, calidad moderada de
pruebas).
22.
El uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de
necrosis infectada no se recomienda (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia moderada).
23.
Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis pancretica o
extrapancretica que deteriore o no mejoran despus de 7 - 10 das
de hospitalizacin. En estos pacientes, ya sea (i) aspiracin con aguja fina guiada por
TC inicial (FNA) para tincin de Gram y cultivo para guiar el uso apropiado de
antibiticos o (ii) el uso emprico de antibiticos sin CT FNA se debe dar
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia baja).
24.
En los pacientes con necrosis infectada, antibiticos conocidos para penetrar la necrosis
pancretica, tales como carbapenems, quinolonas, y metronidazol, pueden
ser til en el retraso o, a veces evitando totalmente la intervencin, por lo tanto
disminuir la morbilidad y la mortalidad (recomendacin condicional, baja calidad de
pruebas).
25.
No se recomienda la administracin de rutina de agentes antifngicos, junto con los
antibiticos profilcticos o teraputicos (recomendacin condicional, bajo
calidad de las pruebas).
Nutricin en la pancreatitis aguda
26.
En AP leve, la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si no hay nuseas y
vmitos, y dolor abdominal ha resuelto (recomendacin condicional
cin, calidad de evidencia moderada).
27.
En AP leve, el inicio de la alimentacin con una dieta baja en grasa slida parece tan
seguro como una dieta de lquidos claros (recomendaciones condicionales, calidad
moderada de
pruebas).
28.
En PA severa, se recomienda nutricin enteral para prevenir complicaciones
infecciosas. La nutricin parenteral debe evitarse a menos que la va enteral es
no est disponible, no se tolera, o que no cumplan con los requisitos calricos
(recomendacin fuerte, calidad de evidencia alta).
29.
Entrega nasogstrica y la entrega de la alimentacin enteral nasoyeyunal parecen
comparables en eficacia y seguridad (recomendacin fuerte, calidad moderada
de la evidencia).
El papel de la ciruga en la pancreatitis aguda
30.
En los pacientes con PA leve, encontr que tienen clculos biliares en la vescula biliar,
la colecistectoma se debe realizar antes del alta para evitar una recurrencia
de AP (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
31.
En un paciente con necrotizante biliar AP, con el fin de prevenir la infeccin, la
colecistectoma es que aplazarse hasta que desaparezca la inflamacin activa y el
lquido
colecciones resuelven o se estabilizan (recomendacin fuerte, calidad de evidencia
moderada).
32.
La presencia de pseudoquistes asintomticos y de pncreas y / o necrosis
extrapancretica no justifican la intervencin, independientemente de su tamao,
ubicacin,
y / o extensin (recomendacin fuerte, calidad de evidencia moderada).
33.
En pacientes estables con necrosis infectada, quirrgico, radiolgico, y / o drenaje
endoscpico debe retrasarse preferiblemente durante ms de 4 semanas para permitir
licuacin de los contenidos y el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis
(necrosis-off de paredes) (recomendacin fuerte, baja calidad de
pruebas).
34.
En los pacientes sintomticos con necrosis infectada, se prefieren los mtodos
mnimamente invasivos de necrosectoma abrir necrosectoma (fuerte mendacin
dacin, la baja calidad de evidencia).
AP, pancreatitis aguda; CT, tomografa computarizada; CPRE, la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; CPRM, colangiopancreatografa por
resonancia magntica.
insuficiencia de rganos parece estar relacionada con el desarrollo y persistencia de SIRS. La reversin de la insuficiencia de rganos y principios ha sido
demostrado ser importante en la prevencin de la morbilidad y la mortalidad en
pacientes con AP (77,78). Aunque la presencia de SRIS durante
la inicial de 24 h tiene una alta sensibilidad para predecir la insuficiencia de rganos
y la mortalidad, la presencia de SIRS carece de especificidad para dis- severa
facilitar (41%). La falta de especificidad es debido al hecho de que la presin
cia de SIRS no es tan importante como su persistencia. Por esta razn,
pacientes con SRIS persistente, particularmente aquellos que son tachypnic
y / o taquicardia, deberan ser admitidos en una unidad de cuidados intensivos
o unidad similar para la hidratacin intravenosa agresiva y cerca
monitoreo.
El manejo inicial
Recomendaciones
1. hidratacin agresiva, que se define como 250 a 500 ml por hora de isosolucin cristaloide tnico debe proporcionarse a todos los pacientes,
a menos cardiovascular, renal, u otra comorbilidad relacionada
existen factores. Temprano hidratacin intravenosa agresiva es ms
beneficioso durante los primeros 12 - 24 h, y puede tener poco beneficio
ms all de este perodo de tiempo (recomendacin fuerte, moderada
calidad de las pruebas).
2. En un paciente con severa deplecin de volumen, se manifiestan como hipola tensin y la taquicardia, la replecin ms rpida (bolo) puede ser
necesaria (recomendacin condicional, calidad moderada de
pruebas).
3. La solucin de Ringer lactato puede ser la isotnica preferida
fluido de reemplazo cristaloides (recomendacin condicional,
calidad de evidencia moderada).
4. Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes
dentro de las 6 h de la admisin y para el prximo 24 - 48 h. El objetivo de
hidratacin agresiva debe ser la de disminuir la NUS (fuerte
recomendacin, calidad de evidencia moderada).
TEMPRANO hidratacin intravenosa AGRESIVO
A pesar de docenas de ensayos aleatorios, ningn medicamento ha sido
demostrado ser eficaz en el tratamiento de AP (32,53). Sin embargo, un eficaz
la intervencin ha sido bien descrita: a principios intravenosa agresiva
hidratacin. Las recomendaciones relativas a la hidratacin agresiva
se basan en la opinin de expertos (10,52,53), experimentos de laboratorio
(79,80), la evidencia clnica indirecta (62,63,81,82), epidemiolgica
estudios (59), y tanto retrospectivos y prospectivos clnica
ensayos (9,83).
La justificacin de principios de hidratacin agresiva en AP surge de
observacin de la hipovolemia frecuente que se produce a partir de mltiples
factores que afectan a los pacientes con AP, incluyendo vmitos, reducen orales
ingesta, tercera separacin de fluidos, el aumento de las prdidas respiratorias, y diaforesis. Adems, los investigadores plantean la hiptesis de que una combinacin
de los efectos microangiopticas y edema de la inflamacin del pncreas
disminuye el flujo de sangre, lo que lleva a un aumento de la muerte celular, necrosis
sis, y la liberacin permanente de la activacin de las enzimas pancreticas nume-
soluciones cristaloides isotnicas, solucin salina normal dan en gran voluumes pueden conducir al desarrollo de una brecha de no-anin, hiper
acidosis metablica chloremic (83).
Es importante reconocer que la hidratacin temprana agresivo
requieren precaucin para ciertos grupos de pacientes, como los ancianos,
o aquellos con una historia de cardiaca y / o la enfermedad renal con el fin de
evitar complicaciones tales como la sobrecarga de volumen, edema pulmonar,
y el sndrome compartimental abdominal (91). Medicin de
la presin venosa central a travs de un catter colocado en posicin central es ms
comnmente utilizado para determinar el estado del volumen en este entorno. Sin
embargo, los datos indican que el ndice de volumen sanguneo intratorcico puede
tener una mejor correlacin con el ndice cardaco que venoso central
presin. Medicin del ndice de volumen de sangre intratorcica puede
por lo tanto, permitir una evaluacin ms precisa del estado del volumen de
pacientes manejados en la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes no encuestados
cin a la hidratacin intravenosa temprana (dentro de 6 a 12 h) no pueden beneficiarse
de la continua hidratacin agresiva.
CPRE EN AP
El papel de la CPRE en AP tiene que ver con la gestin de choledocholithiasis. Aunque CPRE se puede utilizar para identificar de pncreas
disrupcin ductal en pacientes con PA severa, que puede dar lugar
a las intervenciones para el llamado sndrome del conducto dislocado,
un consenso nunca ha surgido que la CPRE se debe realizar
rutinariamente para este fin (52).
Recomendaciones
1. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente debe
someterse a la CPRE en 24 h del ingreso (fuerte mendacin
dacin, calidad de evidencia moderada).
2. CPRE no es necesaria al principio de la mayora de los pacientes con clculos biliares
pancreatitis que carecen de laboratorio o evidencia clnica de
obstruccin biliar en curso (recomendacin fuerte,
calidad de evidencia moderada).
3. En ausencia de colangitis y / o ictericia, o MRCP
USE en lugar de CPRE de diagnstico se debe utilizar para la deteccin
para coledocolitiasis si altamente sospechoso (condicional
recomendacin, calidad de evidencia moderada).
4. Los stents conducto pancretico y / o no-rectal despus del procedimiento
(AINE) supositorios de drogas anti-inflamatorio esteroideo
deben utilizarse para reducir el riesgo de severa post-CPRE
pancreatitis en pacientes de alto riesgo (recomendacin condicional
cin, calidad de evidencia moderada).
EL PAPEL DE LA CPRE EN AP
Afortunadamente, la mayora de los clculos biliares que causan AP pasan fcilmente a
la
duodeno y se pierden en las heces (92). Sin embargo, en una minora
de los pacientes, coledocolitiasis persistente puede llevar a la permanente
conducto pancretico y / o la obstruccin del rbol biliar, lo que lleva a grave
AP y / o colangitis. La eliminacin de la obstruccin de los clculos biliares
el rbol biliar en pacientes con AP debera reducir el riesgo de
el desarrollo de estas complicaciones.
Tabla 4. Loshallazgosclnicosasociadosconuncursoseverode
evaluacin inicial de riesgos
un
Caractersticas de los pacientes
Edad> 55 aos (53,57)
La obesidad (IMC> 30 kg / m
2
) (68)
Estado mental alterado (69)
Enfermedades comrbidas (53)
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) (6,53,54,70,71)
Presencia de> 2 de los siguientes criterios:
- Pulso> 90 latidos / min
- Respiraciones> 20 / min o PaCO
2
> 32 mm Hg
- Temperatura> 38 C o <36 C
- WBC recuento> 12.000 o <4.000 clulas / mm
3
o> 10% inmaduro
neutrfilos (bandas)
Los hallazgos de laboratorio
De BUN> 20 mg / dl (63)
BOLLO Rising (63)
HCT> 44% (62)
HCT Rising (62)
Creatinina elevada (72)
Hallazgos radiolgicos
Los derrames pleurales (73)
Infiltrados pulmonares (53)
Colecciones extrapancreticas mltiples o extensas (67)
IMC, ndice de masa corporal; De BUN, nitrgeno ureico en sangre; HCT, hematocrito;
CMB,
de glbulos blancos.
un
La presencia de insuficiencia orgnica y / o necrosis pancretica define agudo severo
pancreatitis