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FECHA:
Alumno:
Miguel
Valds
Vargas
IV Medicina UDP
ANAMNESIS PRXIMA
Paciente de sexo masculino, 71 aos, con antecedentes de DM2 e HTA en tratamiento
que consulta hace 3 das por un cuadro de 6 das de evolucin caracterizado por tos con
expectoracin mucopurulenta acompaada de sensacin febril, disnea de reposo y
compromiso del estado general. Refiere que al tercer da de iniciado el cuadro comenz
con dolor en la base hemitrax izquierdo, EVA 3/10, de carcter sordo, sin irradiacin,
constante, de inicio insidioso y que no ceda con cambios de posicin ni frmacos
(Ibuprofeno), motivo por el cual se decidi a consultar. No refiere otros sntomas ni
hospitalizaciones recientes.
ANAMNESIS REMOTA
1) Antecedentes mdico-quirgicos
Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 aos
HTA hace 10 aos
Hernioplasta inguinal izquierda hace 15 aos
2) Antecedentes familiares
Padre: Alcohlico, falleci a los 78 aos de un IAM.
Madre: DM2, no recuerda causa de muerte.
3) Frmacos
Metformina 850 mg cada 12 hrs
Glibenclamida 5 mg cada 12 hrs
Enalapril 10 mg cada 12 hrs
4) Hbitos
Tabaco: (-)
OH: (+) 1-2 litros de cerveza los fines de semana. Detenido hace 20 aos.
Drogas ilcitas: (-)
Urinario: 5 veces/da, 1-2 vez/noche. Sin cambios caractersticos en la orina.
Intestinal: 1/da. Sin cambios caractersticos en las deposiciones.
Dieta: Equilibrada, baja en carbohidratos. Consume 3 comidas al da ms
colaciones a media maana y tarde.
Ejercicio: (-)
Sueo: Duerme 6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a
orinar durante la noche.
5) Alergias: (-)
6) Vacunas: (-)
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- TABLA DE INDICACIONES
NOMBRE: Jorge Urrutia Vera
FECHA: 29/8/2012
EDAD: 75 aos
HIPTESIS DIAGNSTICAS
NAC (ATS III)
Diabetes Mellitus tipo 2 no IR
EXMENES DE LABORATORIO
Hemograma VHS
BUN/Crea Electrolitos plasmticos
Perfil Bioqumico
PCR
Glicemia HbA1C
Orina completa - Urocultivo
Radiografa de Trax AP y lateral
ECG
INDICACIONES NO FARMACOLGICAS
Reposo relativo
Rgimen bajo en carbohidratos
Oxigenoterapia, 2L por naricera
Control con HGT cada 8 horas
INDICACIONES FARMACOLGICAS
Ceftriaxona EV 2 g/da durante 10 das
Enalapril 10 mg cada 12 horas
Insulina Cristalina 6 U cada 8 horas
EVOLUCIN
EG
RES
OS
7
1
2
1
2
1
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TABLA DE INDICACIONES
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