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EQUILIBRIO ACIDO BASE:

CONCEPTOS GENERALES

DR CRISTIAN LEON RABANAL

Hospital Nacional Cayetano Heredia


Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dr.Cristian Len
(cristian.leon.r@upch.pe)

OBJETIVOS
Conocer la utilidad de la gasometra arterial en el
cuidado del paciente
Describir brevemente los distintos procesos
involucrados en el equilibrio acido base.
Conocer las consecuencias de los distintos disturbios
del equilibrio acido base.
Interpretar un estudio gasomtrico de forma
sistemtica.

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Llega una mujer de 26 aos por presentar


diarrea, vomitos y compromiso de conciencia,es
traida por un vecino que no da mayor
informacion

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Ingresa al topico de Medicina:


Sabado 7:30 am

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Es evaluado por el residente de


Guardia
Deb ir al
Loayza

QUE HACER?
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Deb traer
Mscara
3M

MANEJO
EXAMENES
LO DERIVO

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Examen Clinico

PA:80/60
FC:110
FR: 18
T:38 grados
Peso: 50 Kg

Mal Estado General ,deshidratada, Soporosa respiracion


irregular de Kussmaul
TyP MV pasa disminuido en base de hemitorax derecho
CV RCR de buena intensidad no soplos LC > 2 seg
Abd b/d RHA presentes no masas no VMG
GU : DAES
SNC : glasgow 9 coma superficial no deficil motor
compromiso de conciencia
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EXAMENES AUXILIARES
Hemograma :
14000 leucocitos
5% bastones

Hemoglobina
12.3 g/dl

Hematocrito
38%

Glicemia 90 mg/dl
Urea : 24 mg/dl
Creatinina: 1 mg/dl
Na: 140 meq/L
K: 5.8 meq/L
Cl: 104 meq/L

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GASOMETRIA ARTERIAL O
VENOSA?

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Gasometria de inicio
pH : 7.1
PCO2: 18 mmHg
PO2: 104mmHg
HCO3: 4 meq/L
EB(s) : -18.3

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Lactato: 5 meq/L
Osm : 310 mOsm/KgH2o
pH orina :5.5
Nau: 35
Ku:19
Clu:62

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Definicin
Alteracin clnica en la que
coexiste una caida de pH con la
de Co3H+ y de Co2 armnica

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EQUILIBRIO ACIDO BASE SE MANTIENE


EN UN ESTRECHO BALANCE
50 a 80 meq/dia

H+
40 nEq/L
50 a 80 meq/dia

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Resulta obvio que la forma de


generar acidosis metablica ser :
Aumentar los hidrogeniones
o
Disminuir el bicarbonato
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LA RESPUESTA ORGANICA....
1 Amortiguacin extracelular
2 Amortiguacin intracelular
3 Compensacin respiratoria
4 Excrecin renal de sobrecarga
definitivo
cida
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Ojo
la hipocapnia solo protege de la
acidemia en el agudo.

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Excrecion renal del hidrogeno


La dieta o mejor dicho su metabolismo diario
generan de 50 a 100 mEq de H+que tienden a
eliminarse por orina .
Como?
Reabsorcin del Co3H- filtrado
Secrecin de la carga cida diaria.
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H+ + HPO4=

H+ +NH3

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H2PO4-

NH4+

En general:
10 a 40 mEq de H+ acidez titulable
30 a 60 mEq en forma de NH4
La excrecin libre de H+ es muy baja , un PH
4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l

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Como se puede generar acidosis


metabolica?
1 - Incapacidad renal de excretar carga cida
2 - Aumento de la carga cida
3 - Disminucin del bicarbonato por perdida

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mEq/l
CATIONES

ANIONES

Na

HCO3

140

24
Cl

100

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AG

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
LA ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP ALTO

ACIDOSIS LACTICA
CETOACIDOSIS
INSUFICIENCIA RENAL
TOXINAS:
-ETILEN GLICOL
SALICILATOS
METANOL
ALCOHOL
PROPILEN GLICOL

Incapacidad renal
de excretar carga
cida o el
aumento de la
carga cida

ANION GAP NORMAL


Prdida gastrointestinal de HCO3,
Diarrea y fstulas,.
Prdida renal de HCO3
Acidosis tubular renal proximal
Insuficiencia renal
Ingestin de H+
Cloruro de amonio
Alimentacin parenteral
Trastorno funcional renal.
Uropatia obstructiva
Pielonefritis,
Hipoaldosteronismo,
Acidosis tubular renal distal.

Disminucin del
bicarbonato por
perdida

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Hablemos un poco de tipos y


utilidades de los gaps

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Gap aninico, Anin Gap o Brecha aninica, son


todos sinnimos y habla de la diferencia existente
entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+),
menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-).
Su valor normal va de 8 a 16 mEq/L

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Intoxicaciones exgenas

GAP osm = Osm calculada Osm medida


(normal: hasta 10 mmol/l)

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GAP OSMOLAR
Es til para evaluar la presencia de molculas
no cargadas en el plasma.
La presin osmtica de una solucin esta determinada por la
concentracin de solutos, proteinas y glucosa.

Osm calc =2 Na + Glucosa/18 + Urea/6


La diferencia entre la Osm Calc y la Osm
medida es el GAP OSMOLAR.
Un GAP OSMOLAR alto significa la presencia
de osmoles no medidos sin carga
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Gap Aninico Urinario


Na + K +2Ca + 2 Mg + NH4 = Cl + Bic + H2PO4 + 2 HPO4-- + 2
SO4 + Aniones orgnicos
Pero:

Principales cationes urinarios: Na+, K+

Principal anin urinario: cloro


Gap Urinario = (Na + K) Cl refleja el Amonio Urinario
El principal catin no medido es el NH4+ (nl 20-40 mE/l)
Gap urinario normal es cercano a 0 o negativo
En Ac Metab (extrarenal) NH4Cl urinario
y el gap urinario se hace muy negativo, por el Cl

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DIAGNSTICO DE ACIDOSIS
METABLICA

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PASO 1: Identificar el desorden MAS


APARENTE
DESORDEN
Acidosis
Metabolica

pH

PCO2

Alcalosis
Metabolica

Acidosis
Respiratoria
Alcalosis
Respiratoria

secundario

HCO3

primario

secundario
primario

secundario
primario

primario

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secundario

PASO 2: Aplicar frmulas para ver


compensacin
AcMet: PCO2=1.5x[HCO3]+8 (+/-2)
AlcMet: PCO2=40+0.7x[HCO3medidoHCO3normal] (+/-5)
AcRes:
Aguda: HCO3 1 por cada PCO2 10
Cronica: HCO3 3.5 por cada PCO2 10
AlcRes:
Aguda: HCO3 por cada PCO2 10
Cronica: HCO3 5 por cada PCO2 10
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PASO 3: Calcular el Anion Gap


AG= Na+- (Cl- + HCO3- )
AG normal: 8 16 mEq/l
Se tiene que interpretar el Anion gap segn el
intervalo normal del propio laboratorio.
Ajustar hacia bajo en caso de hipoalbuminemia:
2,5 meq/L por cada 1 mg/dl que disminuye la
albmina.
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CUADRO CLINICO

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EFECTOS DE LA ACIDEMIA
Cardiovasculares:
-Disminucin de la motilidad
-venoconstriccion
Neurolgicos
-disminucin
del flujo
renal y
-Obnubilacin
y coma
heptico
-Incremento
en el flujo sanguneo
Respiratorios
Metabolicos
-Disminuye
el umbral para
Cerebral
-Incremento
ventilacion minuto
-inhibicin de
dellametabolismo
anaerobio
fibrilacin
-Incremento
de
la
descarga
simpatica
-disnea
-hiperkalemia
-disminuye
la sensibilidad
paracerebral
-Disminuye
el metabolismo
-disminucion
de
la
contractilidad
-Hiperfosfatemia
Las-Disminucion
catecolaminas
de la respuesta a las
Diafragmatica
-incremento
de la tasa metabolica
-taquicardia
-catecolaminas
Fatiga
-incremento del catabolismo
proteico

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ACIDOSIS
METABOLICA

SNTOMAS y SIGNOS
La acidemia crnica asociada a IRC o ATR
puede producir alteraciones esquelticas, por
liberacin de calcio y fosfato en la
amortiguacin sea del exceso de H+.
La alteracin ms importante es el
crecimiento deficiente de los nios,
raquitismo. Osteomalacia y osteopenia en
adultos.

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SNTOMAS y SIGNOS
En lactantes y nios pequeos la acidemia
est asociada con varios sntomas
inespecficos como la anorexia, nuseas,
adelgazamiento, astenia, apata.
Sobre todo por la prdida de masa corporal a
causa de un metabolismo muscular alterado.

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CAUSAS PRINCIPALES

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ACIDOSIS LCTICA
La acumulacin de un exceso de lactato ocurre
cuando existe una produccin aumentada y/o
utilizacin disminuida.
La mayora de los casos de acidosis lctica se
debe a una hipo perfusin tisular marcada
durante un shock, o un aparada
cardiorrespiratoria. El pronstico es malo si no
se restaura la perfusin tisular enseguida.

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La tasa de recambio
diario de lactato en el
ser humano es enorme
alrededor de 15 a 25
mEq/Kg/d la
equivalencia entre la
produccion y el uso de
este es lo que
mantiene los valores
estables de lactato
alrededor de 1 a 2 mEq
por dia (
gluconeogenesis)

ACIDOSIS LACTICA:
-LACTATO MAS DE 5 Mmol por L
-pH < 7.35
-AG no es sensible

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CAUSAS DE ACIDOSIS LACTICA


TIPO A
( DISMINUCION DE LA OXIGENACION)

TIPO B
(OXIGENACION PRESERVADA)

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CETOACIDOSIS
Existen dos factores necesarios para que la
hiperproduccin de cetocidos provoque una
acidosis metablica: Actividad deficiente de la
insulina y secrecin aumentada de glucagn.
La diabetes mellitus no controlada es la causa
ms frecuente.
El ayuno, ingesta alcohlica y la intoxicacin
por salicilatos cursan con cetoacidosis.
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INSUFICIENCIA RENAL
Existe una incapacidad de excretar toda la
carga diaria de H+.
A medida que el paciente se acerca a la IRCT ,
normalmente cae la concentracin plasmtica
de HCO3- y se estabiliza entre 12-20. A pesar
de continuar la retencin de H+, esto no
empeora debido a la amortiguacin por los
tampones seos.
Esto condiciona un balance negativo de calcio
que conlleva a osteopenia.
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INSUFICIENCIA RENAL
Las indicaciones teraputicas principales de
NaHCO3 incluyen: HCO3- <12mEQ/L, disnea e
hiperkalemia persistentes (considerando un
flujo urinario adecuado), acidemia en nios.
En adultos: La rectificacin de la acidosis
puede impedir la osteopata producida por el
hiperparatiroidismo secundario; disminuir el
catabolismo de los msculos esquelticos.
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INGESTAS
En caso de sospecha de ingesta de metanol o
etilenglicol, se puede considerar la medida
del GAP OSMOLAL, que es la diferencia entre
la osmolalidad srica medida y la calculada.
Una elevacin de > de 10 mosmoles de
diferencia sugiere dicho diagnstico.

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ACIDOSIS TUBULAR RENAL


Condicin en la que la acidosis metablica es
por el descenso de la secrecin tubular de H+.
Existen 3 tipos principales (Tipo 1, Tipo 2, Tipo
4).
En la IRC el defecto principal es la escasez de
nefronas operativas y no una tubulopata.

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Cuando sospechar ?
Para evaluar si el rion cumple su funcin de reabsorver y
regenerar bicarbonato es necesario evaluar la presencia de
NH4+ en la orina la que se infiere midiendo :

Con acidificacin conservada y en acidosis metablica

Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l

GAP URINARIO= (Na u + K u) Cl u

Cuanto mas negativo mayor secrecin de


NH4+
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Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume


que la capacidad renal de acidificar esta integra y
que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato
renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien
el problema esta en la reabsorcin del
bicarbonato filtrado.
No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la
orina ser cida.
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Con Gap urinario positivo 2


posibilidades
pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y la acidez
depende solo de la secrecin de protones. Se
acompaa de potasio alto y sugiere dficit aislado de
aldosterona
Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones
con par amonio normal. Se acompaa de
hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.
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ACIDOSIS TUBULAR TIPO I DISTAL

Disminucin en la secrecin distal de H+


Secrecin distal de K+ e hiperaldosteronismo
secundario
Asociado a nefrolitiasis, nefrocalcinosis
(citrato) y enfermedades autoinmunes
AM con AG normal, hipocalemia y PHU > 5,5

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Dr.Cristian Len
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B.F. Palmer, R.J. Alpern. Normal acid-base


balance and metabolic acidosis.
Comprehensive clinical nephrology. 2nd
edition. 2003: 141-151

ACIDOSIS TUBULAR II O PROXIMAL

Disminucin en la reabsorcin proximal de


bicarbonato
Secrecin distal de K+ e hiperaldosteronismo
secundario
Asociado o no a sndrome de Fanconi
AM con AG normal, hipocalemia y PHU < 5,5

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B.F. Palmer, R.J. Alpern. Normal acid-base balance and metabolic


Dr.Cristian Len
acidosis. Comprehensive clinical nephrology. 2nd edition. 2003:
(cristian.leon.r@upch.pe)
141-151

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL HIPERCALEMICA TIPO IV


Dao en la excrecin renal de K+ y H+ por alteracin en los
tbulos colectores corticales o deficiencia mineralcorticoide
Tipo mas comn de AT (diabetes, HTA, AINES, sida)
Se diferencia de la AT tipo I por la hipercalemia, presencia de
ERC estadio 2-3, PHU generalmente < 5,5 y acidosis mas leve
Dao estructural = PHU > 5,5 (< excrecin de H+), Dficit
mineralcorticoide = PHU < 5,5 (< disponibilidad de NH3+)

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CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE ATR.


Tipo 1
(Distal)

Tipo 2
Tipo IV
(Proximal)

Defecto de Acidificacin Reabsorcin Insuficiencia


distal
proximal de o resistencia
base
deficiente.

HCO3-.

pH urinario >5.3
durante la
acidemia
HCO3
plasmtico
sin terapia

a la
aldosterona.

Variable:
Normalmente
>5.3 (umbral) <5.3
<5.3
< 10mEq/L 14-20meq/L >15meq/L
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CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE ATR.


Tipo 1
(Distal)
EF de HCO3 a
<3% adultos.
un HCO3
plasmtico
5-10% nios
normal
pequeos.
Diagnstico Respuesta
al NaHCO3
o al NH4Cl
K+
plasmtico

Tipo 2
Tipo IV
(Proximal)
>15-20%
<3%

Respuesta Determinac
al NaHCO3 in de la
aldosterona
plasmtica.
Normal o
Normal o
Elevado
disminuido. reducido.
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CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE ATR.


Tipo 1
(Distal)

Dosis de
HCO3
necesaria para
rectificar el
HCO3
plasmtico.
(meq/Kg/d)
Complicaciones
no electrolticas

Tipo 2
(Proximal)

Tipo IV

1 2 adultos. 10 - 15
4 14 nios.

1 3, puede

Nefrocalcinosis y Raquitismo u
nefrolitiasis
osteomalacia

Ninguna

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no necesitarlo si
mejora
hiperkalemia.

Tratamiento
1. Identificar y corregir rpidamente las causas
de la acidosis metablica
2. De acuerdo a (1.) algunos tipos de acidosis
metablica requerirn tx
3. La decisin para el uso de HCO3- debe ser muy
cautelosa.
4. Si pH<7.1: Administrar HCO3- de forma
urgente por riesgo de falla respiratoria o
hemodinmica
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Tratamiento
5. NUNCA administrar HCO3- sin un valor previo

de pH.

6. Deficit de HCO3-:
Volumen de Distribucin HCO3 x (HCO3-deseado - HCO3-medido)

VD= (0.4+ 2.6/HCO3)x Peso


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Otras alternativas
Se corrige sobre el Exceso de base
cantidad de Bicarbonato = Eb x 0.3 x peso
corporal magro

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Tratamiento
7. Calcular para un HCO3-: 10 - 12
8. Administrar 50% STAT y 50% en 24 horas.
La relacin entre HCO3- administrado y el
incremento de HCO3- no es linear.

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Complicaciones del tratamiento con


Bicarbonato
Hipernatremia y sobrecarga de volumen
Hipocalcemia e Hipokalemia por exceso de
alcali
Alcalosis metabolica

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Principios Generales de terapia


No se requiere tratamiento con lcali en:
Acidosis lctica ni en la cetoacidosis (ya que el
metabolismo de los aniones orgnicos
regenerar el HCO3-).
Es preferible el citrato sdico y/o potsico en
las ATR por mayor tolerancia.
El objetivo inicial del tratamiento de acidemia
severa es elevar el pH sistmico a 7,20.

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