Revision Crisis Hipoxica Revista Peruana

ISSN 1993-6826
REVISTA
PERUANA DE
PEDIATRA
VOL. 60 N 3 setiembre / diciembre 2007
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA
CONTENIDO
TRABAJOS ORIGINALES
Contacto piel a piel inmediato: efecto sobre el estado de ansiedad
y depresin materna posparto y sobre la adaptabilidad neonatal
hacia la lactancia materna precoz
Incidencia y factores de riesgo de la intimidacin (bullying) en un
colegio particular de Lima - Per, 2007
Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor de 1.000
gramos. Incidencia y resultados perinatales
TEMAS DE REVISIN
Crisis de hipoxia
Cateterismo cardiaco teraputico
REVISTA PERUANA DE PEDIATRA
El sndrome de apneas-hipopneas del sueo en la poblacin

peditrica
CASOS CLNICOS
Lipoblastoma mesentrico en una nia: presentacin de un caso
y revisin de la literatura
Caso clnico de sibilancia persistente en un nio de 20 meses
de edad.
SALUD MENTAL
Perinatologa, salud mental y capacidad maternal primaria
TICA
La tica del placebo?
CULTURAL
Un poco de teratologa
VOL. 60 N 3
setiembre - diciembre 2007
Lima, Per
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

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fin de contribuir a mejorar la calidad de atencin del paciente peditrico en el pas. Adems propicia el intercambio de informacin con
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Editorial. El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinin de la revista.
Rev. peru. pediatr. 60 (3) 2007

ISSN 1993-6826
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Rev.peru.pediatr. 60 (3) 2007

ISNN 1993-6826
Contenido
Pg.
EDITORIAL
TRABAJOS ORIGINALES
Contacto piel a piel inmediato: efecto sobre el estado de ansiedad y depresin materna posparto y sobre
la adaptabilidad neonatal hacia la lactancia materna precoz
Gustavo Rivara Dvila, Pedro Rivara Dvila, Katherine Cabrejos, Eva Quiones Meza, Karina Ruiz
Sercovic, Karla Miano, Fiorella Rusca Jordan, Javier Valdivia, Juan Carlos Samam Prez-Vargas
140
Incidencia y factores de riesgo de la intimidacin (bullying) en un colegio particular de Lima-Per, 2007

Miguel Oliveros Donohue, Armando Barrientos Achata
150
Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor de 1 000 gramos. Incidencia y resultados

perinatales
Mario Moraes Castro, Mara Jos Cancela, Marizell Repetto, Carmen Gutirrez, Vernica Fiol, Gabriela
Piriz, Edgardo Castillo, Estrella Medina, Mnica Lattof, Ral Bustos
156
TEMAS DE REVISIN
Crisis de hipoxia
Judith Gell Aboy, Ricardo Somonte Ros, Raquel Masiques Rodrguez, Mara Teresa Consuegra Shuarey,
Andrs Savo Benavides
162

Fredy Prada Martnez
168
El sndrome de apneas-hipopneas del sueo en la poblacin peditrica

Jorge Rey de Castro
174
CASOS CLNICOS
Lipoblastoma mesentrico en una nia: presentacin de un caso y revisin de la literatura
Virginia Alicia Garaycochea Cannon
182
Caso clnico de sibilancia persistente en un nio de 20 meses de edad

Carlos E. Sabogal Rosas, Ian Nathanson
188
SALUD MENTAL
Hugo Campos Castaeda
192
TICA
Justo Padilla Ygreda
195
CULTURAL
Julia Sumire Umeres
198
NDICE DE TEMAS
200
NDICE DE AUTORES
202
REGLAMENTO DE PUBLICACIN
205

ISNN 1993-6826
Content
Page
EDITORIAL
ORIGINAL ARTICLES
Early skin to skin contact: effect on mothers anxiety and depression levels after delivery and on early
neonatal adaptation to early breastfeeding.
Gustavo Rivara Dvila, Pedro Rivara Dvila, Katherine Cabrejos, Eva Quiones Meza, Karina Ruiz
Sercovic, Karla Miano, Fiorella Rusca Jordan, Javier Valdivia, Juan Carlos Samam Prez-Vargas
140
Incidence and risk factors of bullying in a private school. Lima, Per, 2007
Miguel Oliveros Donohue
Armando Barrientos Achata
150
Histological chorioamnionitis on extremely-low-birth-weight infants. Incidence and perinatal outcome.

Mario Moraes Castro, Mara Jos Cancela, Marizell Repetto, Carmen Gutirrez, Vernica Fiol,
Gabriela Piriz, Edgardo Castillo, Estrella Medina, Mnica Lattof, Ral Bustos
156
REVIEW ARTICLES
Hipercyanotic espell
Judith Gell Aboy, Ricardo Somonte Ros, Raquel Masiques Rodriguez, Mara Teresa Consuegra Shuarey,
Andrs Savo Benavides
162
Therapeutic cardiac catheterization in children

Fredy Prada Martnez
168
Obstructive sleep apnea in children

Jorge Rey de Castro
174
CASES REPORT
Mesenteric lipoblastoma in a girl: report of a case and review of the literature
182
Clinical case of persistent wheezing in a 20 month old

Carlos E. Sabogal Rosas, Ian Nathanson
188
MENTAL HEALTH
Mental health and primary maternal
192
ETHICS
The thics of placebo
195
CULTURAL
Something...about teratology
Julia Sumire Umeres
198
ARTICLES INDEX
200
AUTHORS INDEX
202
PUBLICATION GUIDELINES
205
Editorial
REFLEXIONES SOBRE LOS RETOS ACTUALES
DE LA PEDIATRA GENERAL EN EL PAS
Como mdico pediatra de adolescentes he recibido desde hace diez aos a los
pacientes que fueron atendidos por mdicos pediatras generales y/o subespecialistas
de la pediatra a lo largo de sus cortos aos. Ellos, controlados o evaluados por una
patologa severa, han estado bajo cuidado desde su nacimiento y ahora acuden a
la consulta de adolescentes con un problema mdico, pero adems con severos
problemas de conducta, de adaptacin social, nutricional o de escolaridad que los
lleva al riesgo de enfermar o morir o ensombrecer su calidad de vida involucrndose
en pandillas, drogas, actividad sexual irresponsable, etc.
La primera reflexin sobre esta cuestin es que nosotros, los mdicos pediatras,
tenemos el privilegio de ser los primeros en tener contacto con este nuevo ser que
Dios y la naturaleza permitieron que tenga vida, y gozamos de una ascendencia
sobre sus padres y familia en general. Ellos nuestros pequeos pacientes esperan
de nosotros no solo cuidados mdicos sino tambin proteccin de riesgos y defensa
de sus derechos como seres humanos; ellos, que an no hablan por su corta edad
o estando en crecimiento no tienen la posibilidad de ser escuchados, esperan que
nosotros podamos ser su voz. Quin si no el pediatra, preparado en una carrera larga de especialidad y subespecialidades,
lo hara? No quepa la menor duda de que si estamos dedicados a la pediatra, nos movi nuestra sensibilidad hacia los
ms indefensos y nuestra compromiso social y de servicio para abrazar esta gran responsabilidad.
Nuestro pas espera que entreguemos adultos. No solamente sanos sino que necesitamos ciudadanos saludables,
ntegros con buena autoestima y proyecto de vida claro. En un pas que lucha contra la pobreza, los problemas
nutricionales, la salud materno infantil, pregunto podemos los pediatras plantear estrategias de ayuda desde nuestra
atencin mdica diaria de rutina para asegurar a nuestro pequeo paciente una mejor calidad de vida?
Creo que el pediatra tiene un lugar de privilegio, por su ascendencia ante la madre y su familia que le confa la salud
de su menor hijo, para poder intervenir ante la sospecha del riesgo. Por ejemplo en violencia en nios y adolescentes,
el maltrato en las diferentes formas que existen fsica, sexual o por negligencia deja una huella imborrable que se
manifestar en su medio actual y trascender en la futura familia que forme. Detectar e intervenir precozmente a la
familia maltratadora es un aporte objetivo de cambios en el paradigma de ser mdico pediatra.
Este trabajo no puede ejercerse de modo solitario, ni es posible un apoyo real si no involucramos a las diferentes disciplinas.
Podemos, a travs del fin comn que es el bienestar del nio y el adolescente, solicitar intervenciones que permitan proteger
al menor, solo si ampliamos nuestra misin, de ir ms all de la demanda que hizo acudir a esta madre a la consulta, hacia
una misin integral y multidisciplinaria, observando a nuestro paciente como un ser humano con derechos que tiene como
primer defensor al pediatra, podremos contribuir a crear una sociedad con mejores indicadores sociales para ellos.
Los tiempos actuales nos obligan a tener una visin integral y holstica de la salud del nio, las polticas del Estado
brindan este lineamiento tanto para nios como para adolescentes. Nos compete como pediatras aplicarlas en su
mxima expresin, obviamente porque nos han confiado la salud de este menor.
No obstante la experiencia actual nos confronta exactamente con las consecuencias de la atencin fragmentada, y
poco integral, jvenes muy bien cuidados desde el punto de vista de crecimiento fsico, pero muy involucrados en
conductas de riesgo, consecuencias, del maltrato familiar, abandono afectivo, fracaso escolar, pobres capacidades para
relacionarse, carente de habilidades sociales, con malos hbitos alimentarios, violentos.
La segunda reflexin sera, si bastara solo una excelente atencin biologicista, o debemos como pediatras ampliar nuestra
misin y buscar el desarrollo humano integral, para as entregar terminada su adolescencia a un adulto sano y saludable,
con habilidades que le permitan salir adelante ante un mundo globalizado y con retos difciles de supervivencia.
Es el momento de retomar compromisos y acoplarnos a las exigencias actuales en lo referente a salud infantil, que va ms
all de la atencin mdica, ellos nuestros pequeos pacientes esperan que los abordemos integral y holsticamente
involucrando a la familia en la atencin para detectar riesgos y brindarles proteccin.
Dra. Rosario Del Solar
Coordinadora del Captulo de Adolescencia
140
trabajos originales
Early skin to skin contact: effect on mothers anxiety and depression levels after delivery and on early
neonatal adaptation to early breastfeeding
Gustavo Rivara Dvila1
Pedro Rivara Dvila2
Katherine Cabrejos3, Eva Quiones Meza3, Karina Ruiz Sercovic3, Karla Miano3, Fiorella Rusca Jordan3, Javier Valdivia3,
Juan Carlos Samam Prez-Vargas3
Erick Medina Escalante4, Andrs Mego Bayona4, Gonzalo Merino Delgado4, Patricia Meza Medina4, Juan Jos Mir
Quesada Woll4, Claudia Montoya Garca4, Angie Villa Portella4
RESUMEN
Objetivo: Demostrar el efecto del contacto piel a piel inmediato sobre los niveles de ansiedad y depresin materna a las
2 y 48 horas posparto; as como sobre la adaptacin neonatal hacia la lactancia materna inmediata y sobre los niveles
de satisfaccin materna sobre el parto en s.
Material y mtodos: Se realiz un estudio prospectivo, randomizado, a doble ciego (ensayo clnico), comparando dos
grupos formados de manera aleatoria: grupo de estudio (CPPI) n = 38 y grupo de control n = 41. El grupo de estudio fue
beneficiado con el contacto piel a piel inmediato de 30 minutos de duracin. Se aplicaron las siguientes escalas a las 2 y
48 horas posparto: Escala hospitalaria para la ansiedad y depresin (HAD) y escala de Hamilton para la ansiedad. A las
dos horas de vida los recin nacidos fueron puestos sobre el pecho materno, observndose cuntos de ellos lograron
xito en la lactancia materna inmediata. Se interrog a las madres sobre la percepcin y satisfaccin hacia la experiencia
del parto en s.
Resultados: Los niveles de ansiedad y depresin materna fueron menores en el grupo de estudio (CPPI) a las 48 horas
posparto comparado con los del grupo de control (p < 0,0001), tanto en sus puntajes absolutos como al valorarlos segn
los grados del trastorno estudiado; mientras que a las 2 horas posparto no se hall diferencia significativa. Los recin
nacidos del grupo de estudio lograron mayor xito en la lactancia materna inmediata versus los del grupo de control (29
de 38 versus 12 de 41, p < 0,0001). El grado de satisfaccin sobre la percepcin materna del parto fue mayor en el grupo
de estudio (p < 0,0001).
Conclusiones: El contacto piel a piel disminuye los niveles de ansiedad y depresin materna a las 48 horas posparto,
mejora la conducta adaptativa neonatal hacia la lactancia materna inmediata e incrementa los niveles de satisfaccin
materna sobre la percepcin del parto.
Palabras clave: Contacto piel a piel inmediato, ansiedad puerperal, depresin puerperal, lactancia materna, Hamilton, HAD.
abstract
Objective: to demonstrate the effect of early skin to skin
contact on mothers anxiety and depression levels at 2
and 48 hours after birth, on early neonatal adaptation to
breastfeeding and, on mothers satisfaction related to the
delivery.
1
2
3
4
Mdico Pediatra, Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Mdico Psiquiatra, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Mdicos Cirujanos
Internos de Medicina de la Facultad de Medicina Humana de la
Universidad San Martn de Porres
Material and method: a prospective, randomized,

controlled and double blind trial was conducted comparing
two groups: study group (CPPI) n=38, and control group
n=41. The first group was beneficiated with 30 minutes
early skin to skin contact. Hospital anxiety and depression
scale (HAD) and Hamilton anxiety rating scale (HARS)
were applied at 2 and 48 hours after birth. 2 hours after
birth, the infant was placed on mothers chest, observing
how many of them got succeed in early breastfeeding.
Mothers were asked about perception and satisfaction
related to the delivery experience.
Contacto piel a piel inmediato: Efecto sobre el estado de ansiedad y depresin materna post-parto
y sobre la adaptabilidad neonatal hacia la lactancia materna precoz
Results: mothers anxiety and depression levels were

lower in study group (CPPI) at 48 hours compared with
controls (p < 0,0001) either in absolute than in grades
values; meanwhile, there were no difference at 2 hours
after birth. Study groups infants got more succeed in
early breastfeeding than controls (29 of 38 vs. 12 of 41,
p<0.0001). Satisfaction levels related to the delivery
experience were higher in study group (p < 0,0001).
Conclusions: early skin to skin contact decreases mothers
anxiety and depression levels at 48 hours after birth, improves
early neonatal adaptation to breastfeeding and increases
satisfaction levels related to the delivery experience.
Key words: early skin to skin contact, puerperal anxiety,
puerperal depression, breastfeeding, Hamilton, HAD.
INTRODUCCIN
Se ha demostrado que el contacto piel a piel inmediato
(CPPI) brinda mltiples beneficios tanto para el recin
nacido como para su madre (1-4). Su influencia ha sido
comprobada a travs de los aos mediante diversos
estudios, concluyendo que no solo favorece los cambios
inmediatos que ocurren en el neonato durante el perodo
adaptativo (1, 3, 5,6) y logra una mejor transicin de la vida
intrauterina a la extrauterina, sino que tambin provee
innumerables beneficios adaptativos a la madre(9),
promoviendo un perodo puerperal, inmediato y tardo
mucho ms beneficioso (4, 7,8, 9).
Tomando en cuenta que el desarrollo normal del recin
nacido depende en gran parte de una serie de respuestas
afectivas recprocas entre la madre y el hijo, as como
de la unin psicolgica y fisiolgica, investigaciones al
respecto han demostrado que el xito del mtodo piel a
piel inmediato depende del tiempo del contacto, el cual
beneficia al binomio madre-hijo (3,4, 7,10,11).
Son incontables los trabajos realizados al respecto, y
reflejan todos ellos las ventajas y beneficios alcanzados
con esta prctica, que son numerosos: en el recin nacido
provee estabilizacin de las funciones vitales (1,3,11), mejora
los niveles de saturacin de oxgeno (3), mantiene estable
la temperatura corporal (1,10,12), disminuye la percepcin de
dolor (1,2,13-17), confiere perodos ms largos de sueo (18),
mayor desarrollo neuronal (2,19), disminucin del llanto y
favorece la lactancia materna precoz (2,3,5,8,10,16,20), entre otros.
Del mismo modo, en las madres se observa: acortamiento
del perodo de alumbramiento, mejora en la percepcin
del parto (1,3,7,8), reduccin del sangrado posparto (10),
fortalecimiento del vnculo madre-hijo, estimulacin de la
lactancia materna y reduccin de los niveles de ansiedad y
depresin puerperal (2-4,5,7,8), entre otros.
Algunos estudios han demostrado una mejor evolucin
fisiolgica en el neurocomportamiento de los recin nacidos
141
que fueron beneficiados con el contacto piel a piel inmediato

(18,19)
. Estos recin nacidos mostraron luego mayores
ndices de lactancia materna exclusiva (8). As tambin, se
ha descrito una mejor evolucin de la madre en cuanto a
sus niveles de ansiedad y a los parmetros afectivos en
torno a su hijo (4, 7, 8,9), destacando la importancia de esta
prctica.
En muchos centros hospitalarios nacionales no se cumple
con el desarrollo de esta prctica ni de manera rutinaria
ni completa, privando a la madre y al neonato de todos
los beneficios antes descritos. El presente trabajo busc
responder a la interrogante sobre si el contacto piel a piel
inmediato es beneficioso tanto de manera inmediata como
mediata en relacin con diversas variables maternas y
neonatales, como: disminucin de los niveles de ansiedad
y depresin materna posparto, mejor percepcin del parto
por parte de la madre, y mejor adaptabilidad del neonato
a la lactancia materna inmediata.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un ensayo clnico, estudio randomizado,
controlado, a doble ciego (estudio experimental o de
intervencin), en el cual se tom a todos los recin
nacidos y sus madres que cumplieron los criterios de
seleccin durante el perodo programado (marzo, abril y
mayo de 2007). Los seleccionados fueron randomizados
en dos grupos: uno de intervencin, beneficiado con el
contacto piel a piel inmediato (CPPI), y el otro, el grupo
de control. La muestra estuvo constituida por todos los
recin nacidos durante el perodo programado para el
ensayo clnico que cumplieron los criterios de seleccin.
Criterios de inclusin para los recin nacidos: a trmino
(37-41 6/7 semanas), peso > 2500 g y < 4000 g, Apgar
7 ms, nacido de parto eutcico; y fueron excluidos:
nacidos de parto instrumentado, parto cesrea,
malformaciones congnitas, sufrimiento fetal confirmado,
trauma obsttrico y desestabilizacin hemodinmica o
respiratoria inmediata.
Criterios de inclusin para las madres: entre 18 y 40
aos de edad, que sepan leer y escribir, que hablen
castellano, seronegativas a VIH, embarazo nico; siendo
excluidas cuando: tuvieron transtornos mentales, frmaco
dependencia, diabticas, recibieron analgesia epidural
o tuvieron complicaciones puerperales (hemorragia,
endometritis, fiebre, etc.).
Procedimiento detallado del estudio
Se formaron dos grupos de manera aleatoria, esto es,
alternando a los recin nacidos: hacia contacto piel a piel
inmediato, o no contacto piel a piel segn se presentaron
los nacimientos de manera alternada.
142
El contacto piel a piel dur 30 minutos y se inici luego de

realizar solo lo siguiente: secado, clampaje de cordn y
somatometra neonatal, lo que tom escasos minutos. El
grupo de control, sin contacto piel a piel inmediato, sigui
la atencin de rutina: bao, vitamina K, profilaxis ocular,
y fueron colocados en la sala de cuidados inmediatos en
el Servicio de Neonatologa. Se registraron las funciones
vitales durante el contacto piel a piel y al grupo de control
en las salas de neonatologa.
A las 2 horas posparto, se realiz la escala hospitalaria de
ansiedad y depresin (HAD) y la escala de ansiedad de
Hamilton a la madre, para luego llevarle a su beb: el RN
fue colocado desnudo sobre la mitad del pecho, a la altura
esternal, entre ambas mamas, con el rostro al centro. Se
observ el procedimiento teniendo en cuenta: el tiempo de
inicio de lactancia y funciones vitales. Este procedimiento
dur 15 minutos, luego de los cuales se dej a la madre y
su hijo estar solos.
Al momento del alta (48 horas de vida) se realiz nuevamente
la valoracin de la ansiedad y depresin materna para
completar la curva de evolucin de las mismas. As tambin,
se realiz una encuesta rpida sobre la satisfaccin materna
sobre la atencin del parto, obteniendo 5 categoras: muy
buena, buena, regular, mala y muy mala.
Cegamiento del estudio
Ambos procedimientos, tanto la valoracin a travs de
ambas escalas a las 2 y 48 horas, as como la observacin
del beb sobre el pecho de su madre, se hizo sin conocer
el grupo al que perteneca la madre o el beb. Esto quiere
decir que se ceg tanto la valoracin de la ansiedad y
depresin, como la valoracin de la actitud del recin
nacido frente a la lactancia inmediata. Del mismo modo,
la encuesta sobre la percepcin materna del parto se hizo
sin conocer a qu grupo perteneca la madre. Para lograr
esto, hubo dos equipos independientes de investigadores:
los que realizaron la atencin inmediata y el contacto piel
a piel, y los que realizaron las escalas y la valoracin de
la lactancia inmediata. El segundo grupo desconoca a
los que haban recibido el contacto piel a piel.
Escalas utilizadas:
1. Escala hospitalaria para la ansiedad y depresin
(HAD), (Hospital anxiety and depression scale,
HAD). Autores: A.S. Zigmong, R.P. Snaith. Los
valores obtenidos confirieron los siguientes niveles
segn el puntaje obtenido: 0 7 normal, 8 10 leve,
11 15 moderado y 16 21 severo.
Gustavo Rivara Dvila y col.
2. Escala de Hamilton para la ansiedad (Hamilton

anxiety rating scale, HARS). Autor: M. Hamilton. Los
valores obtenidos confirieron los siguientes niveles:
0 5 normal, 6 14 leve y 15 ms moderadograve.
Valoracin neonatal:
A las dos horas de vida, el recin nacido fue conducido
hacia su madre, en las salas de alojamiento conjunto;
fue colocado en el centro del pecho materno y se valor
(durante 15 minutos) si lact durante el tiempo estimado,
El recin nacido no recibi ningn tipo de ayuda que lo
dirija o estimule hacia la lactancia, tan solo fue colocado y
observado durante los 15 minutos del monitoreo.
Procedimiento estadstico
Se configur una base de datos en Excel, analizada
mediante el programa SPSS 13.0. Fueron conformadas dos
poblaciones homogneas, lo cual se logr a travs de los
criterios de seleccin tanto para la madre como para el recin
nacido, todo esto de manera aleatoria, alternando uno a uno
los nacimientos, de modo tal que la secuencia fue un recin
nacido para cada poblacin ordenadamente.
Se calcul la desviacin estndar, la media y la mediana
de cada poblacin, comprobndose as su homogeneidad,
para luego realizar la comparacin estadstica entre
ambas poblaciones a fin de verificar la hiptesis
planteada a travs de una diferencia estadsticamente
significativa (p < 0,05). Fueron utilizadas las pruebas de
U Mann-Whitney y el Test para dos proporciones (C1 y
C2), con Intervalo de confianza al 95%, determinando los
valores P y Z, buscando la diferencia estadsticamente
significativa.
Cada madre participante firm el consentimiento
informado, quedando a su criterio o voluntad abandonar
el estudio en el momento que ella quisiese.
RESULTADOS
Luego de 3 meses de recabacin de datos, fueron ingresados
79 madres con sus recin nacidos, separados en dos grupos
de estudio: 38 para el grupo experimental o de intervencin
(CPPI) y 41 para el grupo de control. Ambos grupos tuvieron
caractersticas homogneas, hacindolos comparables.
Fueron eliminados aquellos que no cumplieron los criterios
de seleccin determinados o que durante alguna fase del
estudio decidieron no participar. Las caractersticas de cada
grupo estn descritas en las Tablas 1 y 2.
143
Tabla 1. Datos generales maternos para ambos grupos

CPPI
(n = 38)
DATOS MATERNOS
Media
N
-
Edad (aos)
24,97
Estado civil
Soltera
Casada
CONTROL
(n = 41)
%
Media
N
-
26,63
10
26,3
12
29,26
23,6
10
24,39
Viuda
2,6
Divorciada
Conviviente
18
47,3
19
46,34
Grado de instruccin
Sin estudios
Primaria
9,75
Secundaria
28
73,68
30
78,94
Superior
10
26,32
11,31
Paridad
Primigesta
17
44,7
17
41,46
Controles prenatales
Circular de cordn
Multigesta
21
55,2
24
58,53
7,38
6,66
13,15
12,9
No
33
86,84
36
87,80
Tabla 2. Datos generales neonatales para ambos grupos
DATOS DEL RN
CPPI
CONTROL
(n = 38)
(n = 41)
Media
SD
Media
SD
Sexo femenino
24
63,15
18
43,90
Sexo masculino
14
36,84
23
56,01
3155,92
38
344,12
3205,77
41
321,77
38
1,55
48,80
41
1,67
38
1,51
33,58
41
1,10
38
8,79
41
33
86.84
--
32
78,04
38,72
Peso (g)
Talla (cm)
Permetro ceflico (cm)
Apgar 1 minuto
Lquido amnitico claro
Edad gestacional (semanas)
48,67
33,36
8,89
38,85
144
El contacto piel a piel se realiz a los pocos minutos de

vida en el grupo experimental, mientras que en el grupo de
control el recin nacido estuvo poco tiempo con su madre
para luego ser conducido hacia las salas de neonatologa.
A las 2 y 48 horas de vida se aplicaron las escalas para la
determinacin de ansiedad y depresin en las madres de
ambos grupos, hallndose los siguientes resultados:
Escala hospitalaria para la ansiedad y depresin
(HAD): a las 2 y 48 horas.
A las dos horas se hall tanto para la ansiedad como para
la depresin rangos sin mayores diferencias entre ambos
grupos de estudio, con valores p mayores a 0,05 (Figuras
1 y 2).
20
16 16
12
9
10
Leve
1
CPPI
Moderado
Severo
CONTROL
Grupo de estudio
Figura 1. Ansiedad a las 2 horas (HAD)

Diferencia no significativa entre ambos grupos, para
todas las categoras de ansiedad a las dos horas:
p: 0,416, valor z: 0,813 (CPPI n=38, Control n=41)
Nmero de purperas
29
28
20
Normal
10
3
Leve
2
CPPI
40
36
30
30
Normal
20
10
11
2
0 0
Leve
0 0
Moderado
Severo
CPPI
CONTROL
Grupo de estudio
Figura 3. Ansiedad a las 48 horas (HAD)
HAD
Depresin a las 2 horas
HAD
Ansiedad a las 48 horas
Normal
10
En lo que se refiere a ansiedad leve, solo el 5,3%

(n=2) del grupo CPPI la present, versus 26,8%
(n=11) del grupo de control (p: < 0,0001). No hubo
madres con categoras moderada o severa en ambos
grupos (Figura 3).
19
15
30
Al aplicar la misma escala a las 48 horas de vida

se hall que la diferencia entre ambos grupos fue
estadsticamente significativa, manteniendo valores
p menores a 0,05 (Figuras 3 y 4). El 94,7% (n=36)
de las madres beneficiadas con el CPPI mostraron
rangos de normalidad en lo que se refiere a la
ansiedad, versus 73,2% (n=30) de las madres del
grupo de control (p: < 0,0001).
Nmero de purperas
Nmero de purperas
HAD
Diferencia no significativa entre ambos grupos para todas

las categoras de depresin a las dos horas: p: 0,730,
valor z: 0,346 (CPPI n=38, Control n=41).
CONTROL
Grupo de estudio
Figura 2. Depresin a las 2 horas (HAD)
En relacin con la depresin, las 38 madres evaluadas

(100%) del grupo CPPI no presentaron valores de
depresin, versus 70,7% (n=29) del grupo de control. As
tambin, el 29,3% (n=12) del grupo de control present
depresin leve o moderada a las 48 horas (p: < 0,0001,
valor z: 5,623) (Figura 4).
Moderado
Severo
Diferencia significativa entre ambos grupos, para

ansiedad leve y normal a las 48 horas: p: < 0,0001, valor
z: 6,325 (CPPI n=38, Control n=41)
Diferencia no significativa entre ambos grupos, para todas

las categoras de ansiedad normal y leve a las dos horas:
p: 0,188, valor z: 1,317 (CPPI n=38, Control n=41)
HAD
Depresin a las 48 horas
Nmero de purperas
40
38
29
30
Normal
20
12
10
0 0 0
Leve
Moderado
0 0
Severo
CPPI
145
A las 48 horas se hall que la categora normal fue

mayor en el grupo CPPI, con 97,4% (n=37) versus
24,4% (n=10) del grupo de control. Del mismo modo,
se encontr diferencias significativas en las categorias
leve: 2,6% (n=1) para CPPI versus 58,5% (n=24) para
el grupo de control, y para la categoria moderado-grave:
0% en el grupo CPPI versus 17,1% (n=7) en el grupo
de control, reflejando una diferencia estadsticamente
significativa (p: < 0,0001) (Figura 6).
CONTROL
Grupo de estudio
Figura 4. Depresin a las 48 horas (HAD)
HAMILTON
Diferencia significativa entre ambos grupos para todas

las categorias de depresin a las 48 horas: p: < 0,0001,
valor z: 5,623 (CPPI n=38, Control n=41)
24
Nmero de purperas
17
20
18
15
15
Normal
10
5
Leve
3
Moderado - grave
CPPI
30
24
25
Normal
20
10
15
10
5
Leve
Moderado - grave
CPPI
CONTROL
Grupo de estudio
Figura 6. Ansiedad a las 48 horas (Hamilton)

Diferencia significativa entre ambos grupos, para todas
las categoras de ansiedad a las 48 horas: p: < 0.0001,
valor z: 7,062 (CPPI n=38, Control n=41).
HAMILTON
25
37
35
Nmero de purperas
Escala de Hamilton para la ansiedad: a las 2 y 48

horas.
Los valores para ansiedad hallados a las dos horas de
vida no mostraron mayores diferencias entre ambos
grupos para las categoras normal y ansiedad leve,
siendo normales 7,9% (n=3) del grupo CPPI versus 4,9%
(n=2) del grupo de control (p: 188); sin embargo, para
ansiedad moderada a grave se describi en el 47,4%
(n=18) del grupo CPPI versus el 58,5% (n=24) del grupo
de control (p: < 0,001) (Figuras 5 y 6).
40
CONTROL
Grupo de estudio
Figura 5. Ansiedad a las 2 horas (Hamilton)
Puntajes absolutos de la escala hospitalaria para la

ansiedad y depresin y para la escala de Hamilton:
En relacin con ambas escalas, en lo que se refiere a los
puntajes absolutos sin tener en cuenta las categoras, se
hall que la diferencia fue significativa a las 48 horas de
vida, mas no a las 2 horas. Figuras 7 y 8.
Los puntajes sumatorios (totales) para cada escala, en
cada momento, muestran diferencias significativas a
las 48 horas fundamentalmente (p: < 0,0001 para HAD
y Hamilton a las 48 horas), mientras que a las 2 horas
no hay mayor diferencia entre ambos grupos estudiados
(p: 0,416 para ansiedad HAD y p: 0,730 para depresin
HAD, mientras que para Hamilton: p: 0,188).
146
Comparacin de los niveles de ansiedad y depresin

materna segn edad y paridad:
Al estratificar ambos grupos segn edad (18 a 25 aos
versus 25 a 40 aos) y segn paridad (primigestas versus
multigestas) se encontr que los resultados para los
niveles de ansiedad y depresin en la escala hospitalaria
(HAD), as como para la escala de Hamilton mantuvieron
los mismos niveles, siendo la diferencia no significativa a
las 2 horas y muy significativa a las 48 horas posparto, al
igual que al ser comparados ambos grupos sin considerar
estas variables.
HAD
Nmero de purperas
60
50
40
30
20
10
0
2 horas
48 horas
2 horas
ANSIEDAD
48 horas
DEPRESIN
HAD
CPPI
37,83
23,22
39,08
25,17
CONTROL
42,01
55,55
40,85
53,74
Figura 7. Ansiedad y depresin a las 2 y 48 horas, con

la escala hospitalaria para ansiedad y depresin HAD,
comparativa para los 2 grupos (CPPI y control)
Lactancia a las dos horas de vida:

Al evaluar la actitud del recin nacido frente a la lactancia
inmediata a las dos horas de vida, en su primer contacto
en las salas de alojamiento conjunto se hall que el 76,3%
(n=29) de los neonatos del grupo CPPI lact dentro de los
15 minutos de observacin, mientras que en el grupo de
control solo el 29,3% (n=12) logr hacerlo en el mismo
perodo (p < 0,0001, valor z: 4,75, Test y CI para dos
proporciones: C1, C2, IC 95%). Resultados comparativos
en la Figura 9.
A las 2 horas: Ansiedad p: 0,416, depresin p: 0,730

A las 48 horas: Ansiedad p < 0,0001, depresin p: <
0,0001.
xitos en la lactancia
29
29
30
HAMILTON
Nmero de purperas
25
60
50
40
30
20
10
0
20
CPPI
12
15
Control
10
5
0
SI
2 horas
48 horas
ANSIEDAD
CPPI
36,47
39,08
CONTROL
43,27
57,49
Figura 8. Ansiedad a las 2 y 48 horas, con la escala para

la ansiedad de Hamilton, comparativa para los 2 grupos
(CPPI y Control)
A las 2 horas: Ansiedad p: 0,188
A las 48 horas: Ansiedad p: < 0,0001
NO
Figura 9. xito en la lactancia materna inmediata para

ambos grupos
Diferencia significativa entre ambos grupo para
la valoracin de lactancia a las dos horas de vida
(p < 0,0001, valor z: 4,75).
Percepcin materna sobre el parto:
Al momento del alta, aproximadamente a las 48 horas
posparto, fueron interrogadas las madres sobre su
percepcin de la experiencia del parto, encontrndose
mejores ndices de satisfaccin entre las madres del
grupo CPPI que entre las del grupo de control.
Se hall que el 76,3% (n=29) de las madres del grupo

experimental respondieron que la experiencia fue muy
buena versus 0% del grupo de control. Los resultados
estn reflejados en la Figura 10.
Percepcin materna del parto

30
29
Nmero de purperas
25
21
20
14
15
CPPI
Control
10
o a largo plazo (22-24). Muchas madres presentan llanto,

desnimo y sentimientos de incapacidad o inhabilidad para
enfrentar la situacin, principalmente en lo que concierne
a los cuidados del recin nacido (22, 23). Casi siempre este
estado viene acompaado de sntomas de ansiedad (22).
Sin embargo, es difcil determinar la prevalencia de estos
estados, ya que los diversos estudios publicados difieren
en metodologa y poblaciones analizadas. OHara MW y
col. (1996) estiman que del total de mujeres que dan a
luz, del 10% al 20% son afectadas por depresin (25, 26).
La depresin conlleva un importante sufrimiento personal
y familiar, y afecta directamente el desarrollo emocional
del lactante. Sin embargo, a menudo este trastorno no es
diagnosticado, por lo que en muchos casos la evolucin
puede ser trpida o incluso tendiente a la cronicidad.
Estos hechos pueden alterar de manera inmediata como
mediata la lactancia materna (26).
6
3
147
Muy buena Buena Regular
Mala
Figura 10. Niveles de percepcin materna del parto

DISCUSIN
Los resultados de este estudio muestran, en trminos
generales, que el contacto piel a piel inmediato provee
beneficios tanto a la madre como al recin nacido. Se
relaciona con menores rangos de ansiedad y depresin
en las mams, sobre todo a las 48 horas del parto, y
facilita, del mismo modo, mayores ndices de xito en
la lactancia materna inmediata y mayor satisfaccin
relacionada con la percepcin materna sobre la
experiencia del parto en s.
El contacto piel a piel inmediato as como los programas de
madre canguro han reflejado diversos beneficios, tanto para
el recin nacido como para la madre (3, 4, 10, 21). Constanza G.
y col (2003) concluyen que este mtodo no solo incrementa
la duracin de la lactancia materna, sino que mejora la
produccin de leche. As tambin, las madres presentan
menos estrs con mayores sentimientos de confianza y
competencia por el manejo de sus bebs (21). En nuestro
estudio se describe que la diferencia es significativa entre
los niveles de ansiedad y depresin y se hace evidente a las
48 horas posparto, mientras que a las dos horas la diferencia
es muy discreta.
Diferentes autores han descrito niveles de ansiedad y
depresin materna en la etapa puerperal, ya sea a corto
En nuestro trabajo se hall que a las dos horas de vida,

ambos grupos, comparados, presentaron niveles de
ansiedad y depresin elevados sin mayores diferencias
estadsticas, siendo la ansiedad un poco mayor que
la depresin. Sin embargo, a partir de las 48 horas se
evidencia una disminucin de ambos trastornos, que
es mucho mayor y significativo en el grupo beneficiado
con el contacto piel a piel inmediato (p < 0,0001). Ambas
escalas utilizadas guardaron correlacin a la hora de
valorar la ansiedad, mostrando ambas en los dos grupos
valores y evolucin similares en el tiempo.
Un hallazgo importante fue determinar que los recin
nacidos de madres beneficiadas con el contacto piel a piel
inmediato tuvieron mayor facilidad para iniciar la lactancia
materna cuando fueron llevados por primera vez a las salas
de puerperio y puestos sobre el pecho materno. No solo se
hall mayor ndice de lactancia, sino que los RN iniciaron
la lactancia en menor tiempo, con mejor reptacin hacia la
mama y adecuada succin. Los nios del grupo de control
reflejaron bajos ndices de lactancia inmediata, y los que
lo hicieron mostraron cierta demora en su inicio. Diversos
estudios han comprobado este hecho, concluyendo que
el CPPI facilita el inicio de la lactancia materna (3, 4, 10, 21).
Es interesante analizar este hallazgo, ya que facilitando
el inicio de la lactancia por estos recin nacidos se
genera menor ansiedad en las madres, y sentimientos de
inseguridad relativos con la lactancia (21).
La disminucin de los niveles de ansiedad y depresin
relativos al hecho de haber recibido el CPPI, refleja
tambin mejores rangos en la satisfaccin de las madres
al ser interrogadas sobre la experiencia del parto en s.
Obviamente, todas las variables pueden ser entrelazadas,
llegando a relacionarlas de tal manera que la mejora en la
148
actitud neonatal hacia la lactancia puede contribuir a tener

menor ansiedad y depresin, y esto generar una mejor
percepcin de la experiencia del parto de manera posterior.
No se hallaron diferencias significativas entre los niveles
de ansiedad y depresin cuando ambos grupos fueron
estratificados, ya sea segn edad (18 a 25 aos versus 26 a
40 aos) o segn paridad (primigestas versus multigestas),
ya que ambos grupos mantuvieron ndices similares al
ser comparados los resultados en ambas escalas, tanto
a las 2 horas como a las 48 horas. Lo que quiere decir
que ambos grupos estratificados mostraron que a las 48
horas posnatales la ansiedad y la depresin puerperal es
menor cuando el binomio madre-nio es beneficiado con
el contacto piel a piel inmediato, independientemente del
grupo etario o la paridad materna.
En el presente trabajo el contacto piel a piel inmediato
parece disminuir los niveles de ansiedad y depresin
materna a las 48 horas posnatales, de la misma forma

que mejora los ndices de lactancia materna inmediata y
confiere una mejor percepcin del parto, aumentando los
niveles de satisfaccin materna relativas a la experiencia
de haber dado a luz. Parece no haber diferencia con
estos resultados al estratificar los grupos, ya sea segn
edad como por paridad.
Finalmente, dado que el inicio temprano de la lactancia
materna ha demostrado disminuir notablemente los
ndices de mortalidad neonatal, y que esta reduccin
es mucho mayor cuando se inicia durante la primera
hora de vida, lo que se ha demostrado en el estudio
de Edmond K. y colaboradores, 2006 (27), la promocin
del contacto piel a piel inmediato, as como la de sus
mltiples beneficios, contribuye de manera relevante en
la mejora de la sobrevida neonatal, reduciendo las tasas
de mortalidad, sobre todo en las zonas perifricas de
nuestro pas.
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150
Incidencia y factores de riesgo de la intimidacin (bullying)

en un colegio particular de Lima-Per, 2007
Incidence and risk factors of bullying in a private school. Lima, Per, 2007
Miguel Oliveros Donohue 1
Armando Barrientos Achata 2
RESUMEN
Se estudi el bullying o agresin en 185 estudiantes comprendidos entre 4.to de primaria y 5.to de secundaria
pertenecientes al CEP Jorge Polar del distrito de Pueblo Libre, Lima. El 54,7% de los encuestados mencionaron
haber sufrido agresiones. El 91% seal que el tipo ms frecuente fue poner apodos. Se hicieron anlisis
univariados y bivariados. El nico factor de riesgo que mostr asociacin con bullying fue la falta de comunicacin
de las agresiones. La seguridad en el colegio apareci como factor protector. Se enfatiz el trabajo conjunto de
padres y maestros en la construccin y fortalecimiento de valores para promover una cultura de paz.
ABSTRACT
We studied 185 students between 4th grade of elementary
land 5th grade of high school level belonging to the CEP
Jorge Polar of the Pueblo Libre district school. The 54% of
them reported to have has aggressions, the more frequent
has been put nicknames. We did statistical univariety and
bivariety analysis. The only risk factor related to bullying
was the lack of communication of aggression cases. The
security that the school gives to the students appears as a
protector factor. We emphasize the parents and teachers
work in the construction and strong less of values to
promote a peace culture.
INTRODUCCIN
La intimidacin (bullying) es una forma habitual de
conducta agresiva que ocasiona dao deliberado.
Puede ser verbal, fsica o psicolgica. En esta conducta
repetitiva, existe un abuso de poder subyacente y el
deseo de intimidar o dominar a otros (1,2). La caracterizan
tres criterios:
1. Conducta agresiva o intencional
2. Se repite constantemente
3. Ocurre una relacin interpersonal con disbalance de
poder.
Las amenazas, intimidacin y privacin de cario traen
consecuencias similares a las de la tortura corporal,
afirman estudios. Se observa no solo en regiones en
crisis, sino tambin en nios de pases desarrollados. El
Profesor Principal de Pediatra. Universidad Nacional Mayor
de San Marcos.
2
Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Investigacin y Docencia
Especializada. Instituto de Salud del Nio. Lima Per
acoso a travs de la red, conocido como cyberstalking,

es un problema comn. Los que se dedican a acechar
encuentran a sus vctimas en salas de chat y foros, estas
por lo general son adolescentes con edades entre 10 a
15 aos (1, 5).
Los problemas que surgen cuando un acosador se
empea en intimidar a alguien son, entre otros, el envo
de virus y correos no solicitados a la vctima conteniendo
difamacin, siguiendo sus actividades en la red a travs
de su computadora, y haciendo constantes llamadas
telefnicas que pueden llegar hasta la agresin fsica (3).
Esta situacin no se limita a las tpicas peleas en la
escuela y las risas burlonas contra el joven diferente;
ahora a travs del internet se molesta a aquellos que,
por alguna razn, no son aceptados por el resto del
grupo (6). La severidad del hostigamiento llega a producir
estrs postraumtico, provocando ausentismo escolar,
lesiones graves, fuga del hogar e intento de suicidio,
as como abuso de alcohol, drogas y cigarrillos en los
adolescentes que lo sufren (2,7).
En un estudio de 50 diarios de habla inglesa y agencias de
noticia realizado por el equipo de Srabstein, se encontr
que en los ltimos 10 aos hubo 80 casos de muerte de
chicos por bullying. En Estados Unidos, la matanza en la
escuela secundaria Columbine, en 1999, dio lugar a una
investigacin del Ministerio de Educacin y el Servicio
Secreto que revel que el 70% de los alumnos haba sido
hostigado o actuado como hostigador (6).
Mientras que las vctimas son tmidas, ansiosas y con baja

autoestima, el adolescente acosador tiene un perfil violento:
no puede controlar sus impulsos, su estado de nimo o su
agresividad. Los chicos hablan cuando se les ayuda a hacerlo

y una vez que empiezan, surgen otros que los apoyan. Pero
hasta entonces, no hablan porque tienen miedo (1,6).
El bullying puede llevar a la muerte por tres razones:
suicidio, homicidio o lesiones graves por palizas o
accidentes que exigen hospitalizacin, explic a La
Nacin el doctor Jorge Srabstein, director de la Clnica
de problemas de salud relacionados con el bullying, del
Hospital Nacional de Jvenes de Washington, antes
de su conferencia en el XXII Congreso Argentino de
Psiquiatra (6,7). En nuestro pas no conocemos la cantidad
de nios y adolescentes que estn sufriendo estrs
postraumtico por bullying. En Argentina se calcula que
240 000 adolescentes estaran sufriendo sndrome de
bullying, cuyos riesgos son ausentismo escolar, lesiones
graves, fuga del hogar, e intento de suicidio y el abuso de
alcohol, drogas y cigarrillos. De esos, 16 140 intentaran
suicidarse por el hostigamiento permanente, 22 885
sufriran lesiones severas y 41 193 faltaran al colegio
para evitar el acoso (6,7).
Hay maestras y profesores que no dudan en recurrir
a la violencia para ensear y educar. No solo gritan
y amenazan, tambin golpean a los estudiantes
con lo que pueden ante el silencio cmplice de las
autoridades que encubren al colega. Si un estudiante
se atreve a denunciarlos, lo nico que obtiene es ms
violencia porque su palabra no cuenta. Las autoridades
equivocadamente hacen todo lo posible por esconder o
minimizar las denuncias con el pretexto de mantener en
alto el nombre del colegio (8).
El objetivo del presente estudio fue investigar la frecuencia,
factores de riesgo y validar el instrumento en un colegio
particular de Lima. Con este instrumento se estudiar el
bullying o intimidacin entre pares en colegios nacionales
y particulares, en las cinco ciudades donde se lleva a
cabo el Programa Permanente de Capacitacin para la
Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia, de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
MATERIAL Y MTODOS
Se efectu un estudio transversal para determinar la
incidencia y factores de riesgo asociados a la presencia
de bullying en el centro educativo particular (CEP) Jorge
Polar de Pueblo Libre. Se efectu la sensibilizacin de
alumnos y maestros con afiches en todos los salones
y revisiones sobre valores: autoestima, asertividad,
respeto y tolerancia. A continuacin se les present una
conferencia sobre bullying y conducta antisocial para
que conocieran en detalle el dao fsico y psicolgico
que puede ocasionar en los agredidos y agresores,
enfatizando la conveniencia de una cultura de paz.
151
Posteriormente se efectu un estudio bivariado,

buscando la asociacin de las variables independientes
consideradas factores de riesgo con el bullying como
variable dependiente.
Instrumento
Se revis la literatura existente sobre el tpico en estudio,
motivando la construccin de un instrumento para
estudiar el bullying. Se cont con el apoyo de educadores
del CEP Jorge Polar con experiencia superior a los 10
aos de trabajo con alumnos. La encuesta consta de 30
preguntas cerradas, las mismas que investigan al alumno
como agresor, agredido u observador de los actos de
intimidacin; la conducta de los padres, maestros, y
autoridades, as como el manejo de este problema en el
colegio y el entorno donde viven.
Se dise adems una gua que explicara en detalle cada
una de las treinta preguntas de la encuesta, para que se
absolvieran las interrogantes que tuvieran los alumnos, y
conseguir resultados homogneos.
METODOLOGA DE LA VALIDACIN
El instrumento construido se proporcion a cinco
expertos en educacin para conocer su opinin y obtener
sugerencias, las que se tomaron en cuenta para su
fortalecimiento.
Se evalu la consistencia interna referida a la coherencia
de los tems y a la interrelacin entre ellos utilizando el
coeficiente Kuder Richardson, la cual dio como resultado
0,73 expresando una coherencia buena de los tems
preguntados.
Muestra
Participaron todos los alumnos que cursaban entre el 4.to
de primaria y el 5.to de secundaria, quienes conocan el
tema al haber sido sensibilizados e instruidos al respecto.
Se calcul la duracin del procedimiento entre 45 y 60
minutos.
tica
1. Se protegi la confidencialidad al ser las encuestas
annimas.
2. Se respet la autonoma al dejar abierta la posibilidad
de participacin.
3. Se enfatiz la beneficencia al fortalecer valores como
respeto, tolerancia y asertividad.
4. Se implic justicia al efectuarse el estudio
posteriormente en colegios nacionales y
particulares.
RESULTADOS
Se encuest a 185 alumnos, encontrndose que haba sufrido
bullying el 54,7% de ellos. El 52,7% fueron mujeres y el 47,3%
Miguel Oliveros Donohue y col.
152
varones. El 78,4% vive con ambos padres. La intimidacin

verbal haba predominado con 38,7% de incidencia. La
agresin individual haba alcanzado similar porcentaje. El
84,3% de alumnos no haban defendido a sus compaeros.
comunicado a sus padres. En el 75% de los casos el

maestro le llam la atencin al agresor. La reaccin de
los padres fue desde quejarse al colegio hasta solicitar el
concurso de la polica o de un abogado, predominando
el reclamo al colegio. El 77% de encuestados consider
seguro su colegio. El 6,5% manifest haber ido al mdico
o al psiclogo. Tabla 1.
El tipo de agresin ms frecuente fue poner apodos.

Las dos terceras partes de los agredidos se lo haba
Tabla 1. Caractersticas del bullying en el CEP Jorge Polar
Variables
N Casos
Porcentaje (%)
103
54,7
Verbal
72
38,9
Fsica
36
19,5
Psicolgica
3,3
Sexual
2,2
Un alumno
71
38,4
Varios alumnos
61
33,0
Lo defendieron
29
15,7
No lo defendieron
156
84,3
Apodos
94
91,3
Pidieron algo
72
69,9
Discriminado
36
34,9
Golpeado
29
28,1
Acoso
29
28,1
Cybertexto
20
19,4
Escupieron
12
11,6
Quitaron lonchera
12
11,6
Llamaron homosexual
4,8
72
69,9
Llam atencin
77
74,7
Comunic a padres
15
14,5
Llev a direccin
10
9,7
Suspendieron
1,9
Queja al colegio
36
20,5
Convers con agresor
20
18,7
Comunic a la polica
12
11,2
Convers con padres de agresor
7,5
Necesit ir al mdico
12
6,5
Intimidacin
S
Clase de intimidacin
Individual o en grupo
Actitud compaeros
Tipo intimidacin
Comunic a padres
S
Actitud maestro
Reaccin de padres
Las variables significativas como factor de riesgo

fueron no comunicar a nadie y como factor protectorm
sealar que su colegio era seguro. Tabla 2.
153
o victimizacin entre pares, que se ha manifestado

con bastante crudeza en varios colegios del mundo,
principalmente de Estados Unidos, dando origen a
pelculas que dan cuenta de hechos lamentables, como el
Tabla 2. Factores de riesgo asociados a bullying en el CEP Jorge Polar

Variables
Sexo
Vive con ambos padres
Uno o varios alumnos
Lo defendieron
Comunic a alguien
No comunic a nadie *
Se repiti agresin
Reaccin de maestro
Reaccin de padres
Seguridad en el colegio *
Necesit ir al mdico
Razn de Odds
Significancia (p)
0,814
1,06
1,20
0,92
2,60
2,90
1,50
2,50
1,28
0,44
3,60
0,595
0,870
0,660
9,999
0,202
0,009
0,399
0,310
0,546
0,05
0,165
I.C. al 95%
0,45 1,47
0,52 2,12
0,61 2,51
0,41 2,0
0,7 8,7
1,37 6,24
0,68 3,36
1,0 2,4
0,67 2,41
0,21 0,94
0,75 17,1
* Con significancia estadstica

DISCUSIN
La burla y el acoso entre los chicos existi toda la vida
y tiende a justificarse porque el agredido es el punto
o blanco. Pero esto no justifica la agresin. El
hostigamiento entre pares ocurre con mayor frecuencia
entre los 11 y 15 aos. El adolescente acosador con
alguna frecuencia replica la conducta que se desarrolla
en su hogar. En general, el que hostiga lidera un grupo,
se presenta como el ms fuerte y, establece el sistema
de valores de quienes lo admiran y festejan lo que hace.
Lo terrible es que a los padres les duele menos que su
hijo sea hostigador que hostigado. El agresor como tiene
xito entre los amigos asume un estilo de vida y una forma
de resolver los problemas que, de llegar a ser exitosos
para l, lo convertirn en un hostigador adulto (4-7).
El bullying o ataque intencional y no provocado que
ocurre en los colegios desde hace dcadas, se hace
cada vez ms popular en todo el mundo. Los casos de
agresin ciberntica en los cuales nios y adolescentes
son elegidos por sus pares como blanco de improperios
y ataques psicolgicos se observan a diario, factor que se
apreci en el 20% de alumnos encuestados. Algunos nios
inventan rumores que publican en blogs o dan a conocer
por medio del chat o correos electrnicos, informacin
para desacreditar a sus compaeros y descalificarlos ante
sus amigos. Como estn amparados en el anonimato se
sienten seguros y publican las cosas ms increbles. Esto
puede acarrear problemas severos a las vctimas (2,10).
Este tipo de actitudes agresivas es una de las mltiples
manifestaciones del bullying entendido como matonaje
de Columbine en Colorado que provoc la muerte de varios

adolescentes a manos de sus compaeros de curso. Un
lamentable ejemplo de resultados del bullying que motiv
la muerte de 12 estudiantes, incluidos los homicidas y un
profesor, adems de 23 estudiantes heridos (9,12).
En el mbito educativo suceden multitud de procesos
interactivos y relaciones socioafectivas ya sea entre iguales
o en la dada profesor-alumno, los cuales intervienen y
modulan la praxis psicopedaggica. En esta oportunidad, los
anlisis emprendidos se centran en el estudio de las actitudes
ante la violencia bullying a partir de las percepciones del
alumnado. Se propone profundizar en un objetivo bsico
que no es otro que estudiar las actitudes ante semejantes
conductas disruptivas manifestadas en el mbito acadmico
a un triple nivel: cognitivo (creencias, expectativas, etc.),
afectivo (sentimientos, valoraciones, concienciacin, etc.)
y comportamental (disposicin personal ante la violencia
bullying), de acuerdo con el enfoque tridimensional de
evaluacin de las actitudes, as como con la valoracin de las
mismas y el rechazo o tolerancia con respecto a semejantes
prcticas, centrando nuestra atencin en ofrecer un anlisis
de las percepciones valorativas de la agresin social entre
escolares y de las manifestaciones de esta ltima.
El 77% de los maestros en nuestro estudio, ante la
manifestacin de violencia escolar entre pares, como
primera medida llamaron la atencin a los agresores, para
posteriormente enviar a la Direccin al 10% de ellos. La
educacin no compensa las desigualdades ni habilidades
sociales, a menos que se trabaje conjuntamente con
los padres, ante la presencia de conductas agresivas
154
en las relaciones interpersonales entre escolares. La

agresividad constante es un predictor de inadaptacin
social en la edad adulta.
Estudios efectuados al respecto indican que maestros de
colegios con alta frecuencia de suspensin de escolares
haban sido vctimas de bullying cuando eran estudiantes, y en
el trabajo se relacionaban con maestros que tambin haban
sufrido en el pasado bullying en la escuela. Estos hallazgos
sugieren que algunos maestros juegan un rol en la etiologa
de los problemas de conducta en escolares (8,10).
Los nios y adolescentes a veces no se atreven a
confesar lo que estn viviendo, como sucedi en el 30%
de estudiantes agredidos en nuestra investigacin, ya
sea por vergenza, miedo al ridculo, la ley del silencio
o a ser maltratados an ms por sus compaeros. Por
eso es importante indagar sobre este tema, sobre todo
cuando se trata de menores que son blanco fcil de
los matones como ocurre con los obesos, nios muy
estudiosos, los que presentan un defecto fsico, carecen
de amigos, usan anteojos, son amanerados, de otra raza
o nacionalidad (13). Este factor de riesgo fue el nico que
se asoci significativamente con el bullying en nuestra
encuesta y merece especial atencin..
El 70% de los padres al conocer que sus hijos estaban
siendo victimizados reaccionaron de diferente manera:
un buen grupo acudieron a la Direccin o conversaron
con los padres del agresor. Es recomendable que los
padres tomen contacto con alguna autoridad del colegio
para que corrobore la situacin. Se recomienda tambin
convocar a las partes, es decir, a la vctima y al victimario,
para que hablen en presencia de adultos. En cuanto a
los espectadores, deben ser sensibilizados para que
cuestionen al victimario y le resten poder frente al resto de
alumnos. Finalmente, las partes involucradas requerirn
una evaluacin de las habilidades sociales y ponerlos en
contacto con profesionales de la salud mental (15).
Miguel Oliveros Donohue y col.
familiar con el nio agresivo y en situacin de riesgo. Entre

los factores familiares predictores de comportamiento
violento se ha identificado la desestructuracin familiar,
observada en el 25% de nuestros encuestados, mtodos
de crianza, malos tratos y falta de afecto entre cnyuges
(17-20)
. A los nios se les debe ensear cmo afrontar
frustraciones, resolver conflictos, y solucionar problemas
de forma efectiva.
Se pide a las escuelas que eduquen a los nios porque los
padres no tienen tiempo, estn demasiado ocupados, por
que necesitan algo de espacio para ellos mismos y porque
la educacin de un menor es algo arduo y exige mucho
tiempo. El colegio debe educar, ser ms consciente de
su labor en cuanto al sistema de valores que representa,
dejando cabida adems de la parte conceptual a una ms
formativa y humana, que ayude a construir madurez en los
alumnos y alumnas. En este contexto, la colaboracin de
los padres es fundamental, porque si en casa no se dialoga
con ellos, no se reflexiona sobre lmites, autoestima,
responsabilidades y conocimiento de las expectativas
que se pueden generar, poco podr hacer la escuela.
El problema de algunos profesionales de secundaria es
que sienten que se les delega una carga pesada, la que
los padres no quieren asumir, y esto genera rechazo a
hacerse cargo de obligaciones adicionales (16).
Los lazos entre la escuela y la familia deben ser mayores,
ms estrechos, la formacin del profesorado ms amplia
y humana, porque en secundaria a menos que se tenga
inters personal, si se carece de formacin en psicologa
y sociologa va a ser difcil llegar a los ncleos familiares,
y no se podr ejercer el papel fundamental de educar
y ayudar a madurar a los alumnos, labor de prevencin
y orientacin que evitar muchas veces la necesidad de
consultas por problemas de salud mental. Los padres y
maestros tienen que establecer una jerarqua, que hoy
se ha perdido; las madres estn saturadas con su doble
jornada y el problema se vuelve complejo.
Entre las diversas medidas que deben adoptar los

padres o apoderados, una muy importante es conversar
abiertamente sobre este tema. Tenemos que poner
atencin en los detalles: si el nio no tiene amigos, no
quiere ir a clases, permanentemente inventa excusas,
tiene dolores vagos, presenta moretones, viene golpeado
del colegio, o con sus tiles destruidos o robados, sera
bueno hablar con l porque puede ser una vctima a quien
hay que darle apoyo y explicarle que no es responsable
de lo que est ocurriendo (14-15).
Trabajar los valores desde todos los mbitos, el hogar, la

sociedad, la escuela es bueno y positivo, pero debemos ser
conscientes de que los nios deben sentirse responsables
de sus acciones progresivamente y tener mayores
obligaciones. Los profesores hoy en da se enfrentan a
adolescentes muy espabilados en ciertos aspectos, pero
que no son conscientes de sus deberes ni de que tienen
un rol que cumplir. Con frecuencia, los padres se sienten
con la autoridad moral de discutir normas en los colegios,
a pesar de que tratan de aplicarlas demasiado tarde.
La familia es el primer modelo de socializacin para

los nios, y elemento clave en la gnesis de conductas
violentas. Diversos estudios han relacionado la influencia
Los adultos deberamos reflexionar sobre el rol que nos

compete para formar a nuestra juventud, en todos los
campos, en todos los mbitos. Algunos profesores tienen
en mente que si no se educa en casa, no se puede hacer

nada en el colegio, y piensan que todo lo que est fuera
del contexto de su asignatura no es asunto suyo. Hay
padres que echan la culpa de las conductas de sus hijos
a lo que aprenden en la escuela. Debemos pensar que
todos podemos colaborar ofreciendo valores, estrategias
y modelos que ayuden a solucionar los problemas, evitar
que aparezcan, y dar pautas claras a los alumnos que
estn formando su personalidad y modelando su carcter.
Los padres son capaces de mantener a los hijos libres
155
de violencia cuando les dan tiempo, muestran amor, y se

comunican adecuadamente con ellos en temas acerca de
respeto, educacin personal, progreso acadmico, evitar
consumo de drogas, pertenecer a pandillas, usar armas,
hacer bullying, manejar las emociones, buscar soluciones
pacficas y rechazar la violencia (19).
Para finalizar, la disciplina es una virtud que debe
convertirse en hbito. Se recomienda educar para evitar
problemas conforme se crezca e inculcar una autodisciplina
que debe ejercitarse durante toda la vida (20).
1. Zalaquett, C. (2007, April). Caractersticas e impacto en
la salud mental de los adolescentes del acoso (bullying)
y del acoso ciberntico (cyberbullying) y estrategias para
su manejo (keynote program conferencia magistral).
Internacional Seminar in Educational Guidance (Seminario
Taller Internacional de Orientacion Escolar 2007), Santo
Domingo, Repblica Dominicana.
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Dao cerebral secundario a la violencia. Editorial Diaz de
Santos, 2007.
3. Leishman Joan. Ciber-bullying. CBC News On line. Oct 10,
2002.
4. Cervera A. Dilogos alrededor de las funciones educativas
y el ciclo de la violencia desde el AGIS, caminos de
prevencin de la violencia y abordaje sistmico-relacional
en sus contextos: familiar, centro educativoe institucional.
Accin VIP 03/07/2007.
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com. National Center for missing and exploited Children,
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Correspondencia: Dr. Miguel Oliveros Donohue

drmigueloliveros@hotmail.com
Recibido: 15-10-07
Aceptado: 29-10-07
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in middle school. Bullies Are Also Victims Much More
Than Thought. American Psychological Association. 107th
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2005;31(6):693-701.
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and Prevention Program Database. Item number 0230.
20. American Academy of Pediatrics. Violence Intervention
and Prevention Program Database. Item number 0158.
156
Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor de

1 000 gramos. Incidencia y resultados perinatales
Histological chorioamnionitis on extremely-low-birth-weight infants. Incidence and
perinatal outcome
Mario Moraes Castro 1, Mara Jos Cancela 1, Marizell Repetto 3, Carmen Gutirrez 4, Vernica Fiol 5, Gabriela Piriz 6,
Edgardo Castillo 7, Estrella Medina 2, Mnica Lattof 2, Ral Bustos 8
RESUMEN
Objetivo: evaluar la incidencia de corioamnionitis clnica e histolgica en los neonatos menores de 1.000 gramos y su
correlacin con los resultados perinatales.
Material y mtodo: se realiza un estudio descriptivo prospectivo entre mayo de 2004 y abril de 2005. Se incluyen recin
nacidos con un peso al nacer entre 500 y 1.000 g con estudio histopatolgico de la placenta.
Resultados: en el perodo analizado nacieron 52 menores de 1.000 g, se realiza estudio de la placenta en 44 (84,6%).
El peso al nacer promedio fue de 822,3 g (DE 127 g); la edad gestacional promedio 26 semanas (DE 2 semanas).
Presentaron trabajo de parto pretrmino 28 madres (63,6%) y rotura prematura de membranas 18 (40,9%). Se observ
corioamnionitis histolgica en 27 casos (61,4%); 12 pacientes (27,2%) presentaban corioamnionitis clnica. En 13 de los
27 casos de corioamnionitis histolgica no se consign ruptura de membranas ovulares. 75% de los casos con clnica de
coriamnionitis presentaron, en el estudio histopatolgico, corioamnionitis con respuesta fetal. En cinco casos se constat
corioamnionitis histolgica con respuesta fetal en ausencia de diagnstico clnico. Se produjo muerte neonatal temprana en
15 (34,0%) y durante la internacin en 23 (52,2%). Dos pacientes presentaron sepsis neonatal temprana (4,5%), y 11 sepsis
clnica temprana (25,0%) que se asoci a corioamnionitis histolgica (*p=0,02). Cinco pacientes presentaron enterocolitis
necrotizante (11,3%). Se observ hemorragia intraventricular en 12 (27,2%), siete grados 3-4 (16,2%). En nueve pacientes
se comprob displasia broncopulmonar, que se asoci a corioamnionitis histolgica con compromiso fetal (*p=0,01).
Conclusines: la corioamnionitis histolgica tiene elevada incidencia en la poblacin estudiada, y en 44% de los casos
se pudo comprobar que precede a la rotura de membranas. El diagnstico clnico de corioamnionitis se correlaciona
con la lesin histolgica con baja sensibilidad y elevada especificidad. Se trata de una lesin que con mayor frecuencia
es clnicamente silenciosa y que se diagnostica por el patlogo luego del nacimiento. La sospecha clnica de infeccin
ovular es altamente sugestiva de lesin histolgica avanzada con respuesta fetal. La corioamnionitis histolgica se
asocia a trabajo de parto pretrmino y sepsis clnica temprana. Cuando hay respuesta fetal histolgica en el estudio de
la placenta, se asocia a broncodisplasia pulmonar y enterocolitis necrotizante.
Palabras clave: corioamnionitis, recin nacido, recin nacido de muy bajo peso
ABSTRACT
Objective: to determine the incidence of clinical and
histological chorioamnionitis on extremely-low-birthweight infants and its correlation with perinatal outcome.
Profesor Adjunto, Departamento de Neonatologa, Facultad de
Medicina de la Universidad de la Repblica, Uruguay.
2
Ex Asistentes de Departamento de Neonatologa. Facultad de
3
Ex Profesora Adjunta de Pediatra, Facultad de Medicina de la
Universidad de la Repblica, Uruguay.
4
Directora del Servicio de Anatoma Patolgica Peditrica. Centro
Hospitalario Pereira Rosell. Ministerio de Salud Pblica
5
Residente de Ginecologa, Clnica Ginecotocolgica A, Facultad de
6
Asistente de Ctedra, Clnica Ginecotocolgica C, Facultad de
7
Profesor Adjunto de Ginecologa, Clnica Ginecotocolgica A,
Facultad de Medicina de la Universidad de la Repblica, Uruguay.
8
Profesor Departamento de Neonatologa. Facultad de Medicina de la
Universidad de la Repblica, Uruguay.
1
Material and methods: a descriptive and prospective

study was carried out between May 2004 and April
2005. All infants weighing between 500 to1.000 g with
histopathological study of the placenta were included.
Results: a total of 52 infants fulfilled the inclusion
criteria. Histological study of the placenta was done
in 44 patients (84,6%). The average birth weight was
822,3 g (SD 127 g) and the mean gestational age was
26 weeks (SD 2 weeks). Preterm labor was recorded in
28 mothers (63,6%), 18 (40,9%) had preterm membrane
rupture. Histological diagnosis of chorioamnionitis
was done in 27 cases (61,4%), 12 (27,2%) a clinical
diagnosis of chorioamnionitis had been previously done.
In 13 of the 27 cases of histological chorioamnionitis
no premature rupture of membranes was recorded.
75% (9) of the patients with clinical diagnosis had in the
histological study chorioamnionitis with fetal response
in the placenta. In 5 cases histological chorioamnionitis
with fetal response was found in absence of clinical
Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor de 1.000 gramos. Incidencia y resultados perinatales
diagnosis. Early neonatal mortality was observed in

15 (34%) cases and mortality during hospitalization
in 23 (52,2%). Neonatal sepsis was seen in 2 patients
(4,5%); in 11 cases (25%) early clinical sepsis, all of them
associated with histological chorioamnionitis (*p=0,02). In
5 cases necrotizing enterocolitis was observed (11.3%);
intraventricular hemorrhage in 12 (27,2%), 7 with grades
3 to 4 (16.2%). And finally 9 had bronchopulmonary
dyplasia, associated to histological chorioamnionitis
with fetal response (*p=0,01). Conclusion: histological
chorioamnionitis has a high incidence and in 44% of
the cases it was possible to confirm that it preceded the
rupture of the membranes. Corioamnionitis is usually
often clinically silent and is diagnosed by the pathologist
after birth. Clinical diagnosis of chorioamnionitis presents
low sensitivity and high specificity in relation to histological
chorioamnionitis. Clinical suspicion of ovular infection is
highly suggestive of advanced infection with histological
fetal response. Histological choriamnionitis is statistically
associated with preterm labor and early clinical sepsis.
Histological chorioamnionitis with fetal response is
statistically associated with bronchopulmonary dysplasia
and necrotizing enterocolitis.
Key words: chorioamnionitis, infant, newborn, infant, very
low birth weight
INTRODUCCIN
El parto prematuro (PP) es un problema para el sistema
asistencial por los elevados recursos que su correcta
atencin requiere y por la vinculacin que tiene con la
mortalidad neonatal, as como diferentes secuelas (1,2).
En el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) en
el perodo 2001-2004 hubo 34 371 nacimientos, de los
cuales 280 correspondieron a neonatos menores de
1.000 g (0,8% del total). Este grupo de recin nacidos
present una tasa de mortalidad neonatal temprana de
217,9 .
Es conocida la vinculacin existente entre la infeccin
ascendente y el PP. Se define como corioamnionitis
clnica (CAC) al sndrome clnico de infeccin intrauterina
caracterizado por fiebre mayor a 37,8, sin otro foco
aparente, asociado a amniorrea purulenta, contracciones
uterinas, dolor uterino, taquicardia materna o fetal y
leucocitosis.
Se define como corioamnionitis histolgica (CAH) al
conjunto de cambios inflamatorios de la placenta, el cordn
y las membranas ovulares que ocurren en respuesta a
la invasin del lquido amnitico por microorganismos
procedentes del canal del parto. Se caracteriza por el
hallazgo de leucocitos polimorfonucleares de origen
materno en las membranas ovulares y en la placa corial.
Se reconoce como respuesta fetal histolgica al hallazgo
157
de migracin de polimorfonucleares en las paredes de los

vasos fetales de la placa corial y del cordn umbilical en
direccin al amnios (3,4).
Si bien la corioamnionitis ha sido considerada clsicamente
como una infeccin que afecta fundamentalmente a la
madre, se sabe que puede involucrar al feto.
Se asocia a PP y morbimortalidad materna y fetal. Existe
relacin directa entre CAH y resultados neonatales
adversos (5-7).
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio prospectivo observacional de la
poblacin gestante que se asisti en el Hospital de la
Mujer del CHPR en el perodo comprendido entre mayo
de 2004 y abril de 2005.
Se seleccionaron aquellos recin nacidos vivos con un
peso al nacer entre 500 y 1.000 gramos cuya placenta se
enva para anlisis histopatolgico.
Se excluyeron los recin nacidos con malformaciones
incompatibles con la vida, en los que slo se realizaron
medidas compasivas.
Se excluyeron todos los casos de muertes fetales.
Se recolectaron los datos de forma prospectiva y se
volcaron a una ficha protocolizada. Se analizaron las
siguientes variables: ficha patronmica materna, patologa
durante el embarazo, conducta obsttrica y resultados
perinatales.
De los datos patronmicos de la paciente se consideraron
edad y patologas propias o asociadas a la gestacin y de
la conducta obsttrica se evalu la forma de finalizacin
de la gravidez.
De los resultados perinatales se consideraron mortalidad
neonatal durante la internacin, sepsis neonatal,
sepsis clnica, leucomalacia periventricular, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante y retinopata
del prematuro.
El diagnstico de corioamnionitis clnica fue realizado por
el equipo mdico actuante en cada caso. Se realiz en
presencia de fiebre materna (37,8C o ms) y dos o ms
de los siguientes elementos: taquicardia materna o fetal,
dolor a la palpacin uterina, irritabilidad uterina, fetidez en
el lquido amnitico y leucocitosis en ascenso.
Las placentas fueron analizadas en el Laboratorio de
Patologa Peditrica del CHPR con protocolo uniforme
que incluy examen macroscpico minucioso, estudio
histolgico obligatorio de tres fragmentos de la placenta
158
Mario Moraes Castro y col.
que incluyeron placa corial y basal, un fragmento de rollo

de membranas y dos fragmentos del cordn umbilical,
adems de la toma de fragmentos de todas las reas que
tienen alteracin macroscpica. La fijacin del material se
hizo con formol al 10%. La inclusin se hizo en parafina
y la coloracin de rutina empleada fue la hematoxilina y
eosina.
El peso al nacer promedio fue de 822,3 g (DE 127 g) y la edad

gestacional promedio de 26 semanas (DE 2 semanas).
Se define como CAH a la presencia de infiltrado de PMN

difuso o parcelar en el tejido conectivo del corion y/o el
amnios. La respuesta fetal se mide por la migracin de
PMN a travs de las paredes vasculares del cordn y/o
de la placa corial (8).
Las patologas maternas ms prevalentes fueron la rotura

prematura de membranas, con una frecuencia de 40,9%
(n=18), y la amenaza de parto pretrmino 40,9% (n=18).
Se observ un 27,2% (n=12) de CAC y 25,0% (n=11) de
infecciones genitales bajas.
Los recin nacidos son valorados mediante dos

hemogramas y la determinacin de la protena C reactiva
en dos oportunidades, separados por un tiempo de 24
horas.
El 40,9% (n=18) finaliz su embarazo mediante un parto

vaginal y el 51,9% (n=26) termin en cesrea; 73% (n=19)
de ellas fueron de urgencia.
Se realizaron dos hemocultivos por puncin.

Se realiz ecografa transfontanelar en las primeras 72
horas y luego con intervalo quincenal a mensual hasta
el alta, se clasificaron las hemorragias intracraneanas
segn Papile.
El estudio de retinopata a cargo de oftalmlogo
especializado se realiz desde el primer mes de vida,
con una periodicidad quincenal o con un intervalo menor
segn la evolucin de cada paciente hasta el momento
del alta.
Se consider sepsis neonatal temprana confirmada
al crecimiento microbiolgico en sangre, lquido
cefalorraqudeo u orina extrados en las primeras 72
horas de vida y sepsis clnica temprana, al diagnstico
realizado por neonatlogo actuante en el mismo
perodo en presencia de alteraciones en el hemograma
compatibles.
Se consider displasia broncopulmonar a la necesidad de
oxgeno suplementario luego de los 28 das de vida y una
radiografa de trax compatible con este diagnstico.
El diagnstico de enterocolitis se basa en signos clnicos
ms la presencia de neumatosis intestinal en la radiografa
de abdomen y en el estudio de necropsia previamente
autorizada.
Resultados
En el perodo analizado nacieron 52 recin nacidos
menores de 1.000 gramos que cumplan los criterios
de inclusin, se realiz estudio de la placenta en 44
(84,6%).
Los datos maternos y del embarazo se presentan en la

Tabla 1. El promedio de la edad materna fue de 24 aos
6. En un 43,1% de la poblacin gestante analizada se
consign el consumo de tabaco.
En 27 de 44 placentas analizadas se consign el

diagnstico de CAH (61,3%). En la tabla 2 se sealan
las caractersticas de la muestra analizada en relacin al
diagnstico histolgico de corioamnionitis.
Tabla 1. Caractersticas de la poblacin (n=44).
Edad materna (aos DE)
Fumadora
Hipertensin crnica
Ruptura prematura de membranas
Amenaza de parto de pretrmino
Desprendimiento previo de placenta
normoinserta (diagnstico clnico)
Preeclampsia
Infeccin genital baja
Corioamnionitis clnica
N
24 6
19
3
18
18
9
8
11
12
18,1
25,0
27,2
43,1
6,8
40,9
40,9
20,4
Tabla 2. Caractersticas de la poblacin segn el

diagnstico de corioamnionitis histolgica
Con CAH
N=27
N
%
Sin CAH
N=17
N
%
Ruptura prematura de
membrana
Ruptura prematura
prolongada de membranas
Desprendimiento previo de
placenta normoinserta
(diagnstico clnico)
Preeclampsia
14
51,8
23,5
10
37,0
23,5
22,2
20
47
Corioamnionitis clnica
Trabajo de parto
9
22
33,3
81,4
8
p ,0001
3
6
p 0,01
17,6
35,2
Se observ un incremento de rotura prematura

de membranas, rotura prematura y prolongada de
membranas e infecciones genitales bajas en el grupo de
CAH que no es estadsticamente significativo.
En 13 de los 27 casos deCAHno se consign ruptura de
las membranas ovulares.
Se inicia trabajo de parto pretrmino en forma espontnea
en el 81,4% de las pacientes portadoras de CAH.
El 75% (9 de los 12 casos) de las CAC presentan CAH
con respuesta fetal en la investigacin de la placenta.
159
Se constat 34,0% de muerte neonatal temprana (n=15)

y un 52,2% (n=23) de mortalidad neonatal durante la
internacin.
De la morbilidad neonatal se consign el diagnstico 246
Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor
de 1.000 g de sepsis clnica en las primeras 72 horas en
el 25,0% (n=11) y 4,5% (n=2) sepsis neonatal temprana.
Se constat hemorragia intraventricular en el 27,2%
(n=12) de los neonatos; en 7 de los 12 casos (58,3%)
correspondieron a grados 3-4.
En cinco casos se realiz diagnstico de CAH con

respuesta fetal en ausencia de diagnstico clnico de
corioamnionitis.
El 20,4% (n=9) present displasia broncopulmonar.
Los resultados neonatales se presentan en las Tablas 3 y 4.
DISCUSIN
Este artculo reporta una incidencia de corioamnionitis
histolgica de 61,3% en prematuros menores de 1.000 g.
Otros estudios publicados han reportado una incidencia
de corioamninitis en el nacimiento de un nio menor de
1.000 gramos entre 31% y 83% (9).
Tabla 3. Resultados neonatales y relacin con presencia

de corioamnionitis histolgica
Muerte
Muerte neonatal
temprana
Retinopata
Hemorragia
intracraneanal
Leucomalacia
Enterocolitis
necrotizante
Displasia
broncopulmonar
Sepsis clnica temprana
Con CAH
N=27
N
%
Sin CAH
N=17
N
%
15
9
55,5
33,3
8
6
47,0
35,2
10
10
37,0
37,0
29,4
11,7
1
5
2,2
18,5
5
2
p ,006
0
0
29,6
5,8
10
37,0
1
p ,002
5,8
0
0
CAH: corioamnionitis histolgica

Tabla 4. Resultados neonatales y corioamnionitis
histolgica con compromiso fetal
Muerte
Muerte neonatal temprana
Retinopata grados 2-3
Hemorragia intracraneana
Leucomalacia
Sepsis clnica
Enterocolitis
Displasia broncopulmonar
Con CAH
N=14
N
%
7
50
4
28,5
1
7,14
2
14,2
1
7,14
5
35,7
4
28,5
6
CAH: corioamnionitis histolgica
42,8
Sin CAH
N=30
N
16
11
4
10
0
6
1
*p:0,01
3
*p:0,01
%
53,3
36,6
13,3
33,3
0
20,0
3,3
10,0
Se observ un 11,3% (n=5) de enterocolitis necrotizante.
Se observa alta incidencia de corioamnionitis histolgica

con respuesta fetal en la poblacin analizada. De las 12
pacientes en las que se plante el diagnstico clnico
de corioamnionitis, en nueve casos se confirm por
estudio de la placenta la presencia de respuesta fetal.
La sospecha clnica de corioamnionitis es altamente
sugestiva de compromiso fetal. En cinco casos se realiz
diagnstico de corioamnionitis histolgica con respuesta
fetal en ausencia de sospecha clnica, estos elementos
estn a favor de que la corioamnionitis es una infeccin
materno-fetal desde su inicio.
Se demuestra en este trabajo que el diagnstico clnico
de corioamnionitis presenta una baja sensibilidad (33,3%)
y una especificidad elevada (82,3%) para la presencia
de corioamnionitis histolgica. De Felice (10) informa
que la evidencia clnica de corioamnionitis identifica el
compromiso histolgico con una sensibilidad de 24% y
una especificidad de 87%
En el 81,4% de las pacientes con diagnstico histolgico
de corioamnionitis el nacimiento es precedido por trabajo
de parto, mientras que esto slo ocurre en 23,5% de las
pacientes sin corioamnionitis histolgica. Esta observa
cin concuerda con la idea de que el inicio del trabajo
de parto pretrmino se asocia con corioamnionitis (11,12).
El 48,2% de la corioamnionitis histolgica no presenta
rotura prematura de membranas. Existen investigaciones
que han documentado la presencia de corioamnionitis,
semanas o meses previos a la rotura de membrana o
trabajo de parto pretrmino. Se puede producir infeccin
160
Mario Moraes Castro y col.
subclnica antes de la rotura de membranas; ser la causa

y no la consecuencia de esta complicacin (13-15).
En el 18,1% de las pacientes se realiz cesrea
por preeclampsia y no se encuentra corioamnionitis
histolgica en el estudio de la placenta. La presencia
de preeclampsia se asocia en forma estadsticamente
significativa a ausencia de coriamnionitis histolgica (*p
0,0001).
La presencia de corioamnionitis histolgica se asocia a la
presencia de sepsis clnica con valor estadstico.
En todos los pacientes se realiz administracin
de antibitico en el caso de rotura de membranas
de pretrmino o trabajo de parto pretrmino. Existe
consenso que la utilizacin de antibiticos en el caso de
rotura pretrmino de membranas disminuye el riesgo de
sepsis neonatal y prolonga la gestacin (16). La incidencia
de sepsis neonatal temprana es coincidente con el 5%
al 8% informado en otros estudios (17). Se constat el
diagnstico de 248 Corioamnionitis histolgica en el
recin nacido menor de 1.000 gramos sepsis clnica en
25,0% de los recin nacidos. La utilizacin de antibiticos
dificulta la valoracin de signos clnicos de sepsis y
aumenta la incidencia de bacterias resistentes o poco
habituales (16,17).
La presencia deCAHse asocia a trabajo de parto
pretrmino.
LaCAHcon compromiso fetal se asocia en forma

estadsticamente
significativa
con
enterocolitis
necrotizante (*p:0,01) y displasia broncopulmonar
(*p:0,01).
Otros autores informan una mayor incidencia de resultados
neonatales adversos en presencia de corioamnionitis
con compromiso fetal, como ser retinopata grados 2-3,
hemorragias intracraneanas en general y en grados 3-4,
leucomalacia periventricular y broncodisplasia pulmonar
(5-7,18-20)
. Otro estudio realizado en nuestro medio en 413
placentas prematuras del CHPR mostr que globalmente
analizadas el 59% tenan corioamnionitis, pero que en los
productos menores de 800 g el porcentaje
con CAH fue de 72% (21).
CONCLUSIONES
La corioamnionitis histolgica tiene elevada incidencia
en los recin nacidos menores de 1.000 g y en 44% de
los casos se pudo comprobar que precede a la rotura
de membranas. El diagnstico clnico de corioamnionitis
identifica CAH con baja sensibilidad y elevada
especificidad.
La sospecha clnica de infeccin ovular es altamente
sugestiva de compromiso fetal. La CAH se asocia
en forma estadsticamente significativa a trabajo de parto
pretrmino y sepsis clnica temprana. La CAH
con compromiso fetal en la placenta se asocia en forma
estadsticamente significativa a broncodisplasia pulmonar
y enterocolitis necrotizante.
Agradecimiento:
Agradecemos a la Sociedad Uruguaya de Pediatra por la autorizacin de reproduccin total del artculo Corioamnionitis
histolgica en el recin nacido menor de 1 000 gramos. Incidencia y resultados perinatales aparecido en la Revista
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17. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL,
Correspondencia: Dr. Mario Moraes.

Presidente Batlle 2656. Montevideo, Uruguay.

E-mail: marmoraes@adinet.com.uy
18.
19.
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21.
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162
TEMAS DE REVISIN
Crisis de hipoxia
Hipercyanotic espell
Judith Gell Aboy1

Ricardo Somonte Ros2
Raquel Masiques Rodriguez3
Mara Teresa Consuegra Shuarey4
Andrs Savio Benavides5
RESUMEN
Es una complicacin que se presenta en los pacientes
con cardiopatas congnitas cianticas con flujo pulmonar
disminuido. Forman parte de la historia natural de la
Tetraloga de Fallot. Se produce cuando por factores
predisponentes como la fiebre, ansiedad, ejercicio
deshidratacin, taquicardia, taquipnea, drogas, ocurre
un disbalance entre la resistencia vascular sistmica y la
pulmonar, favoreciendo la disminucin del flujo sanguneo
pulmonar e incrementando el cortocircuito de derecha a
izquierda. El aumento de la hipoxemia y el desarrollo
de la acidosis lctica conducen a un circulo vicioso de
vasoconstriccin pulmonar. Dada la importancia de esta
patologa es que deviene la motivacin de esta revisin
bibliogrfica, pues la identificacin y el tratamiento
oportuno de las crisis pueden evitar el coma y la muerte
de estos pacientes.
ABSTRACT
The espell hipercyanotic is a complication that patients
with congenital heart disease present due to the anatomy
which allows abrupt changes in the ratio of pulmonary
to systemic blood flow. This complication is part of
the natural history of Tetrallogy Fallot. An imbalance
between pulmonary and systemic vascular resistance
favoring decreased pulmonary flow and increased right
to left shunting into the aorta produces an increasing
hipoxemia and developing lactica acidosis. This will
induce further pulmonary vasoconstriction. The known
precipitating factors include: fever, anxiety, exercise,
1
Especialista de 1.er Grado en Neonatologa. Profesora instructora de

neonatologa. Graduada en Cardiopediatra. Cardiocentro William
Soler. Ciudad Habana. Cuba
Especialista de 1.er Grado en Medicina interna. Profesor asistente de
medicina interna. Policlnico-Hospital Ral Gmez Garca, Mcpio,
10 de Octubre. Cuba
Especialista de 1.er Grado en Pediatra. Cardiocentro William Soler
Ciudad Habana. Cuba
Especialista de 1.er Grado en Pediatra. Cardiocentro William Soler
Ciudad Habana. Cuba
Profesor Consultante de Pediatra, Doctor en Ciencias Mdicas.
Cardiocentro William Soler. Ciudad Habana. Cuba
dehydratation, tachypnea, and tachycardia, some

drugs that decrease systemic vascular resistance, such
as chlorpromazine and ACE inhibitors. the immediate
recognition of these symptoms and the convenient
treatment prevent coma and death. Because of the
importance of this pathology the following bibliographic
revision is presented.
INTRODUCCIN
La Tetraloga de Fallot (TF) es una cardiopata congnita
(CC) ciantica con disminucin del flujo pulmonar que
dan lugar a las crisis hipxicas. A su vez se ha dicho que
esta cardiopata no es ciantica desde el nacimiento y
precisamente completa su desarrollo con la estenosis
del infundbulo pulmonar cuya expresin clnica ser
principalmente a travs de la cianosis (1).
La primera referencia de estas crisis corresponde a
William Hunter (1718 -1783), quien hizo una magistral
descripcin del cuadro clnico, caracterizado por:
ataques de inconciencia, disnea y cianosis, asociado con
atresia pulmonar, estenosis pulmonar y comunicacin
interventricular (CIV). Luego Woods en 1958 postul
que su origen se deba a un espasmo infundibular, lo
cual fue demostrado angiogrficamente por Money y
colaboradores en 1964 (2).
El hecho de presentarse fundamentalmente en edades
comprendidas entre los dos meses y los tres aos y
que potencialmente pueden provocar un dao cerebral
e incluso la muerte, sobre todo si no se diagnostican y
tratan a tiempo, le ha concedido una importancia capital
en el manejo del paciente cardipata que deviene en la
motivacin fundamental para haber realizado una revisin
bibliogrfica acerca de esta temtica.
Solamente poseyendo un vasto conocimiento en relacin
a estas crisis que forman parte de la historia natural
de la TF, es que podremos afirmar que no hay razn
163
Crisis de hipoxia
alguna para permitir que estos nios lleguen hasta este

extremo, ya que estamos en condiciones de tratarlos en
forma temprana y con buenos resultados; por lo tanto,
la cianosis intensa, la disnea progresiva, la taqupnea, el
coma y la muerte ya no deben formar parte del cuadro
clnico de estos pacientes (3).
ANATOMA DEL INFUNDBULO DE LA
ARTERIA PULMONAR
La TF es una cardiopata de origen conal en la cual se
produce un desplazamiento anterior y ceflico del septum
infundbular, tambin llamado septum conal en la etapa
embrionaria. En el corazn normal el septum conal y
el pliegue infundbulo ventricular (estructura muscular)
se fusionan y forman la cresta supraventricular que es
una estructura del corazn derecho, normalmente el
septum conal es pequeo y no tiene presencia propia, se
pierde en los grupos musculares del pliegue infundbulo
ventricular. En la TF estas estructuras se divorcian y el
septum infundibular alcanza grandes dimensiones, dando
lugar a una cresta anormal que a veces no aparece, el
septum se desplaza anterior y ceflicamente provocando
una estenosis infundibular, dejando una solucin de
continuidad en el tabique interventricular que es la CIV
caracterstica de la TF (4).
La hipertrofia de la trabcula septum parietal llamada
bandas parietales de VAN PRAG, son una serie de
trabculas puntuales que en la regin del infundbulo
pulmonar existen siempre, pero que en la TF se
acentan mucho ms y que Van Prag la incorpora
como parte de la cresta supraventricular. Si no existe
hipertrofia de las trabculas septoparietales, no hay
estenosis infundibular (5).
Se plantea que la estenosis infundibular como entidad
independiente, de naturaleza congnita (forma primaria), es
sumamente rara, y que tales casos son formas secundarias
en relacin a comunicaciones interventriculares que se
han cerrado espontneamente (6-10).
Se ha dicho que el componente bsico del complejo
malformativo de la TF es la mala alineacin del septo de
salida respecto al trabecular. La desviacin hacia adelante
y a la derecha del septo de salida del ventrculo derecho
(infundbulo), deja una hendidura que permite la comunicacin
de los ventrculos, y lleva a la aorta hacia la derecha, de modo
que cabalga sobre el septo trabecular. Figura 1.
Estos son los aspectos anatmicos que contribuyen
a la formacin de la estenosis infundibular presentes
en la TF y en algunas otras cardiopatas con flujo
pulmonar disminuido, en que se presentan las crisis
de hipoxia.
Figura 1. Anatoma del infundbulo

SINONIMIA
Crisis hiperciantica (2), crisis cianticas (11).
CONCEPTO
Se han dado mltiples definiciones de las crisis hipxicas:
ataques con profundizacin de la cianosis, hiperventilacin
y disminucin del tono muscular, con frecuencia
disminuyen el nivel de conciencia y el nio desva la
mirada, pudiendo llegar al sncope y convulsionar en los
casos graves (11):
Accesos de incremento de la cianosis de base,
acompaados de otras manifestaciones generales que
incluyen alteraciones del sensorio de grado variable y
que se presentan ante situaciones que incrementan el
consumo de oxigeno (12).
Episodios sincopales durante los cuales el lactante
muestra inquietud e irritabilidad, habitualmente por
las maanas, poco despus de despertar, y se deben
probablemente a que el nio comienza a tener
movimientos musculares y, por ello, a consumir mayor
cantidad de oxgeno (12-14).
Complejo sindrmico fugaz, con prdromos o sin ellos, que
aparece entre los tres meses y los dos aos de edad (6).
Independientemente de las diferencias entre los
conceptos es evidente la coincidencia de la mayora
de los autores en que son cuadros que se presentan
mayormente en la etapa de lactantes, de instalacin
sbita, matutinos fundamentalmente, que llevan
164
al paciente al sncope y que se caracterizan por el

incremento de la cianosis, hiperventilacin, obedeciendo
ello al incremento en las necesidades de consumo de
oxgeno propias de dismiles estados, situaciones o
actividades particulares de cada enfermo.
FISIOPATOLOGA
El mecanismo fisiopatolgico tiene las siguientes
causas:
a) Aumenta el gasto cardiaco y la demanda de oxgeno
por el organismo durante la mayor actividad muscular,
mientras que el gasto pulmonar est limitado por la
estenosis pulmonar. Por este motivo el desequilibrio
entre el gasto artico y el pulmonar, que siempre
existe, se acenta; al mismo tiempo, el cortocircuito
venoarterial a nivel de la aorta cabalgada se
incrementa; disminuyen la concentracin de oxgeno
arterial y el pH; aumenta el CO2 y se produce
acidosis.
b) Ocurre un espasmo del infundbulo pulmonar causado
por la accin de las catecolaminas, lo que provoca
el sncope. Se habla de que las crisis hipxicas
son propias de casos con infundbulo reactivo (1).
Este comportamiento se debera a la existencia
de gran cantidad de adrenorreceptores delta en
el msculo infundibular del ventrculo derecho
(12)
. El infundbulo no se relaja adecuadamente en
distole. El espasmo reduce el flujo pulmonar e
indirectamente propicia un mayor ingreso de sangre
venosa del ventrculo derecho a la aorta (15,16).
c) Algunos lactantes con TF conservan un conducto
arterial permeable, que le es til, pero que
infortunadamente tiene tendencia a ocluirse; cuando lo
hace aumenta el desequilibrio entre el gasto artico y
el pulmonar, este ltimo se reduce considerablemente
y sobreviene la crisis hipxica (12).
Todos estos fenmenos llevan a la reduccin de la
concentracin arterial de oxgeno, lo que incide en
la funcin cerebral; el cerebro no tolera saturaciones
arteriales bajas, las que propician y precipitan la prdida
de la conciencia.
Resumen de los eventos fisiopatolgicos durante una
crisis hipxica:
Contraccin del infundbulo del ventrculo derecho
Reduccin del flujo pulmonar y de la presin de la
arteria pulmonar
Aumento del cortocircuito venoarterial en la aorta
dextropuesta
Reduccin de la saturacin arterial de oxgeno
Elevacin del CO2 arterial y reduccin del pH
Acidosis metablica
Judith Gell Aboy y col.
CUADRO CLNICO
Ocurren en nios con cardiopatas congnitas
cianticas tales como la TF (ms frecuentemente),
doble emergencia del ventrculo derecho con estenosis
subpulmonar (DEVD), la transposicin de grandes vasos
con comunicacin interventricular, estenosis pulmonar
subvalvular (TGV+CIV+EP) y en la atresia tricuspidea
con comunicacin interventricular y estenosis pulmonar
infundbular (AT+CIV+EP) (17), con mayor frecuencia entre
los 2 y 4 meses de edad siendo eventos de comienzo
sbito fundamentalmente matutinos, cuya duracin oscila
entre minutos y horas, con ansiedad, mirada de pnico,
irritabilidad, gritos, frecuentemente con descenso de la
tensin arterial lo que otorga a la piel una coloracin
plida ceniza caracterstica (18). Se profundiza la cianosis,
hiperventilacin y disminucin del tono muscular, con
frecuencia disminuye el nivel de conciencia y el nio
desva la mirada, en los casos graves puede perder el
conocimiento y convulsionar (1).
Al examen fsico se puede ver a un nio inconsolable,
taquicrdico, taquipneico, el soplo preexistente que se
debe al paso de la sangre por un infundbulo estrecho
se debilita y acorta o bien desaparece, es decir que la
relacin entre la intensidad y la duracin del soplo por un
lado y la gravedad del caso, por otro, es inversamente
proporcional (2).
El patrn ECG en la Tetraloga de Fallot es el de la
sobrecarga de adaptacin, que se observa en las estenosis
pulmonares con septum abierto y se caracteriza por onda
R alta en V1 con empastamiento inicial y T negativa. Con
cambio brusco a rS y T positiva en V2. En las estenosis
valvulares se observa la onda t negativa de V1 a V6.
FACTORES PRECIPITANTES
Situaciones con aumento de las necesidades en el
consumo de oxgeno por los tejidos: (1, 12, 19):
Estados de hipovolemia
Infecciones respiratorias altas o diarreicas agudas
Ansiedad
Ejercicio
Llanto
Defecacin
Cateterismos
Anemias ferroprivas
Frmacos que incrementan el cortocircuito de derecha a
izquierda por cada de la tensin arterial sistmica o de la
resistencia vascular sistmica (1, 18):
Inotrpicos digitlicos
Anestsicos
Sedantes
Barbitricos
Crisis de hipoxia
165
Cloropromacina
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Crisis hipoxmicas: En los neonatos con cardiopatas
cianticas crticas con oligohemia pulmonar (el ejemplo
clsico es la atresia pulmonar) se observa un cuadro
clnico similar en relacin con el cierre del ductus
arterioso y no por espasmo infundibular, ya que la salida
del ventrculo derecho est totalmente cerrada desde el
inicio. Son pues pacientes ductus dependientes.
Para que llegue alguna sangre a los pulmones y
lgicamente el cierre del mismo anula la llegada de
sangre a oxigenarse a ese nivel y provoca tambin
una severa hipoxemia y acidosis metablica; pero el
mecanismo de base no es el espasmo infundibular, por
lo que se prefiere llamarlos cuadros de hipoxemia
severa agudizada y para tratarlos, en vez del uso del
propranolol, lo que se requiere es prostaglandina para
reabrir el ductus o evitar que se cierre si fuera an posible
y tratar con ello de mantener al paciente estable hasta
realizar la ciruga paliativa (2).
Otros cuadros que pudieran generar dudas diagnsticas
son los clicos del recin nacido u otros dolores de
orgenes diversos, espasmos del sollozo, crisis de laxitud,
mareos o cadas despus de un esfuerzo (1).
TRATAMIENTO
Su objetivo estar dirigido a reducir el cortocircuito de
derecha a izquierda y con ello disminuir la hipoxemia,
corregir la acidosis metablica generada por esta y
reducir el consumo de oxgeno.
En general los pilares de tratamiento sern los
siguientes:
Posiciones:
Tomar y mantener al beb por encima del hombro,
o sujetarlo de tal forma que su trax est sobre las
rodillas de la persona que lo trata (11).
Sostenindolo por los brazos y colocndolo en
posicin de acuclillamiento, es decir, piernas en
flexin forzada sobre los muslos y muslos en
flexin forzada contra el abdomen, se conoce como
posicin genupectoral. En esta posicin se elevan
las resistencias perifricas sistmicas (12).
Oxgeno:
Aun cuando es difcil detener una crisis una vez
iniciada, la cual aparece en forma imprevista, se
puede evitar su prolongacin aplicando oxgeno
100% a la cara del paciente. Otros autores plantean
que esto solo tiene un valor limitado (2, 11), ya que el
problema es una disminucin del flujo sanguneo
pulmonar, no de la capacidad de oxigenacin, pero

aun as, no cabe duda que junto a la no extraccin
de sangre durante la crisis, mejorar el aspecto
psicolgico del paciente durante la crisis.
Sedacin:
Sulfato de morfina: Se us en pocas pasadas la
morfina intramuscular (1 mg/kg IM) (22,23).
Otros autores recomiendan an la sedacin con ella
y en este caso a dosis y vas diferentes (0,1 mg/Kg
EV y SC) (18). Se plantea que no se intente para su
administracin la va endovenosa (11).
Ketamina: Aumenta la resistencia vascular sistmica;
se administrar lentamente ya que puede producir
depresin respiratoria (1 mg/kg 3 mg/kg EV) (11,24).
Midazolam endovenoso.
Drogas vasoconstrictoras:
Con el mismo objetivo de elevar la resistencia
perifrica se pueden usar drogas vasoconstrictoras,
lo que dificultar en cierta medida el ingreso de
sangre venosa del ventrculo derecho a la aorta
dextropuesta (25) y al mismo tiempo permitir mayor
afluencia de sangre al pulmn y eleva la saturacin
arterial de oxgeno (1, 26,27).
Frmaco
Dosis
Noradrenalina
0,1 0,5 g/kg/min
Fenilefrina
0,02 mg/kg EV12 o

Bolo inicial de
10g/kg/min50g/kg/min
Se puede repetir y mantener
con 1g/kg/min-10g/kg/min (18)
Metaraminol
0,1 mg/kg EV
Betabloqueadores
Buenos resultados ofrecen los betabloqueadores
(propanolol) por su efecto inotrpico negativo que
relaja e impide el espasmo infundibular, mejorando
el flujo pulmonar. Las principales acciones
farmacolgicas estn en el sistema cardiovascular:
disminuir la frecuencia cardiaca, la fuerza contrctil
del corazn, la presin ventricular sistlica y la
presin arterial y aumentar la vasoconstriccin, el
retorno venoso y el gasto cardiaco. Se ha planteado
usar el propanolol como preventivo de las crisis y
para retrasar la ciruga correctora (11,28).
Propanolol: 0,01 mg/kg/dosis 0.15mg/kg/dosis EV
(7)
o 0,050,1 mg/kg (18).
Esmolol: es un betabloqueador cardioselectivo de
accin ultracorta (29) (bolo inicial de 0,5 mg/kg 1 mg/kg,
mantenimiento con 100 g/kg./min 300 g/kg./min)
Correccin de la acidosis
Bicarbonato de sodio 4% (1 mEq/kg y repetir cada 10
166
Judith Gell Aboy y col.
15 minutos tantas veces como sea necesario) (12,18).

En los casos en que la crisis sea de poca magnitud
o no sea factible canalizar una vena y el paciente
coopere se puede usar la va oral con dosis ms
elevadas y en caso de que el paciente no coopere
se puede pasar una sonda nasogstrica para
administrarlo (2).
Deshidratantes cerebrales
Si aparecen signos de edema cerebral o la crisis
ha sido severa y prolongada y con el objetivo
de prevenirlos se deben usar esteroides como
betametasona y dextran, as como manitol al 20% u
otro diurtico de asa como la furosemida, los cuales
aumentan la hemoconcentracin.
Hidratacin
En caso de hemoconcentracin a razn de 10 cm3/kg
de cristaloide o coloide.
Manejo ventilatorio adecuado para lograr una
alcalosis respiratoria
Anestesia general
Tratamiento quirrgico
El 70% de los pacientes con TF y estenosis pulmonar

requieren operacin durante el primer ao de vida
por padecer crisis hipxicas persistentes (30). Se har
preferiblemente la correccin primaria, excepto en
neonatos muy pequeos o cuando existan factores de
riesgo tal como una arteria pulmonar muy pequea.

Un tipo de intervencin que se emplea para corregir
provisionalmente estas cardiopatas se denomina
procedimiento de derivacin (shunt). Esta es una
solucin de corta duracin que permite que llegue ms
sangre a los pulmones hasta que puedan corregirse los
defectos y adems hacer fstula en aquellos en que la
coronaria cruza el infundbulo (31-35). Figura 2.
Figura 2. Fistula de Blalock-Taussig modificada
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168

Therapeutic cardiac catheterization in children
Fredy Prada Martnez 1
RESUMEN
La cateterizacin cardiaca peditricaha cambiado en los
ltimos aos, surgi como una herramienta de diagnstico,
pero gradualmente se ha convertido en una opcin til
para el tratamiento de muchas anomalas congnitas
cardiacas. Hay lesiones o estructuras cardiacas que son
restrictivas o estenticas y necesitan para ser tratadas
procedimientos como la angioplasta, valvuloplasta o
septostoma de Rashkind. Por otro lado, hay lesiones que
producen cortocircuitos intracardiaco o extracardiaco y
que deben ser cerrados con dispositivos que se liberan de
forma percutnea. Existen muchos tipos de dispositivos,
pero los de Amplatzer necesitan especial mencinporque
son tiles para cerrar una amplia gama de defectos como
DAP, CIA, CIV y conexiones vasculares anmalas. Con el
perfeccionamiento de la tecnologa ahora es posible tratar
aun a los recin nacidoscon estas tcnicas modernas.
ABSTRACT
Pediatric Cardiac Catheterization has changed during last
years, it emerged as a diagnostic tool but gradually it has
become a useful option to treat many congenital cardiac
abnormalities. There are lesions or cardiac structures
which are restrictive or stenotic and need to be treated
with procedures such as Angioplasty, Valvuloplasty or
Rashkind septostomy. On the other hand, there are lesions
which cause either intracardiac or extracardiac shunts so
they need to be closed with devices which are released
percutaneously. There are many kinds of devices but the
Amplatzer devices need special mention because they
are use to close a wide range of defects such as PDA,
ASD, VSD and anomalous vascular connections. With
refinements of technology it is now possible to treat even
neonates with these modern techniques.
El tratamiento de las cardiopatas congnitas ha
avanzado desde la aparicin de la ciruga cardiaca, de
las tcnicas de circulacin extracorprea y el soporte
cardiorrespiratorio en las unidades de cuidados intensivos.
Las tcnicas de diagnstico tambin han tenido la misma
evolucin, han mejorado constantemente, inicialmente
con los estudios angiogrficos y posteriormente con la
ecocardiografa. Ahora vivimos en una etapa en que el
1
Mdico cardilogo, Jefe de Cardiologa del Hospital Sant Joan de

Deu, Barcelona. Espaa
problema diagnstico est resuelto y lo que se trata de

resolver son los problemas cardiovasculares y evitar
en lo posible la ciruga, es este el papel del cateterismo
cardiaco teraputico (CCT).
Recomendaciones generales
Nunca es suficiente remarcar que para el xito del CCT
hay factores que no deben descuidarse, entre ellos la
evaluacin precateterismo y la consulta anestsica.
Durante el CCT es vital mantener la homeostasis as
como una monitorizacin cuidadosa. Al finalizar el mismo,
no debe olvidarse la pauta antibitica, analgsica y la
antiagregacin plaquetaria con aspirina (5 mg/kg/da) en
casos de cierre de CIA y CIV (por 6 meses).
A. Procedimientos de cierre
Comunicacin interauricular (CIA)
La CIA es una cardiopata frecuente, con una incidencia
del 9% (1). Las CIA del tipo ostium primum y seno venoso
son de tratamiento quirrgico exclusivo, en cambio la del
tipo ostium secundum puede cerrase percutneamente.
En la actualidad hay varios dispositivos para el cerrado
de la CIA, entre ellos tenemos:
1. ASO o amplatzer septal occluder: con estos se
pueden cerrar defectos desde los 4 mm hasta los
38 mm de dimetro. Para escoger el tamao del
dispositivo es necesario medir el defecto con la
ecografa transesofgica y durante el cateterismo
con un baln de medida. Pueden cerrarse hasta el
88% de ellas (2), los casos no exitosos corresponden
a CIA con bordes inadecuados, generalmente con
ausencia de borde posteroinferior. Tras el cierre de
la CIA hay un mnimo cortocircuito residual a las
24 horas. Pueden ocurrir complicaciones, como
migracin del dispositivo. Tambin se ha reportado
formacin de trombo auricular izquierdo. Se han
reportado 24 casos (3) en cerca de 90 000 implantes
de erosin de la pared auricular y/o artica con
hemopericardio y taponamiento cardiaco varios
meses despus (Figura 1).
2. Helex: Es un dispositivo con mucho menos metal
que el anterior y con una membrana de PTFE.
169
ambos dispositivos existe el riesgo de embolizacin,

ya sea sistmica o pulmonar. El ADO tambin puede
causar obstruccin artica o de la rama pulmonar
izquierda. En casos de DAP hipertenso pueden
usarse los dispositivos amplatzer de CIV muscular.
Tambin en aquellos casos de DAP muy corto,
semejante a una ventana artico-pulmonar, pueden
utilizarse dispositivos para cierre de la CIA.
Figura 1. Cerrado de una CIA: ecografa transesofgica con

dos planos ortogonales mostrando una CIA ostium secundum. A
la derecha, dispositivo Amplatzer de CIA ya implantado
Ductus arterioso persistente (DAP): Con excepcin

del recin nacido prematuro en quien el tratamiento del
DAP sintomtico se realiza ya sea farmacolgicamente
(indometacina o ibuprofeno) o mediante ciruga, el
tratamiento del DAP del lactante y nio mayor se hace
por va percutnea (cateterismo cardiaco).
Existe controversia acerca del cierre del DAP silente
(aquel que solo se encuentra en la ecocardiografa y que
no tiene ninguna repercusin hemodinmica).
Los dispositivos ms conocidos para cierre por CCT del
DAP son:
1.
2.
Coils: el ms conocido es el Flipper (Cook) que

tiene un sistema de liberacin controlada, puede
liberarse tanto por cateterizacin arterial o venosa
(antergrado o retrgrado) y utilizarse un catter
de liberacin 4F. Se recomienda esta tcnica en
aquellos DAP de menos de 3 mm. Existen tambin
los coils de Gianturco, pero su principal inconveniente
es que no son de liberacin controlada. En algunos
casos pueden utilizarse ms de un coil.
ADO o amplatzer duct occluder: dispositivo
amplatzer para oclusin ductal (Figura 2), para el
cierre de DAP mayores a 3 mm hasta un mximo
de 10 mm. Es un dispositivo eficaz con mnimo
cortocircuito residual a las 24 horas. Se ha observado
hasta un 4% de complicaciones posimplante (4). Con
Figura 2. Cerrado del ductus arterioso: (A) angiografa

mostrando el ductus. (B) dispositivo ya liberado. (C) angiograma
mostrando oclusin ductal
Comunicacin interventricular (CIV)

La CIV es la cardiopata ms comn. La indicacin para
el cierre de la CIV se hace siempre que el flujo pulmonar
(Qp)/flujo sistmico (Qs) sea mayor a 1,5. En el caso
de la CIV muscular (Figura 3) el cierre percutneo est
indicado a diferencia de la CIV perimembranosa en la que
an no hay acuerdo unnime debido al riesgo de bloqueo
AV completo tras el cierre con dispositivo amplatzer. La
CIV con un Qp/Qs menor a 1,5 debe cerrarse solamente
cuando ha habido dos o ms episodios de endocarditis
bacteriana.
La CIV del tracto de entrada (defectos tipo canal), las
supracristales y aquellas asociadas a Tetraloga de Fallot
son de tratamiento quirrgico exclusivo.
Las complicaciones del CCT en el cierre de la CIV, adems
de las propias del cateterismo cardiaco son: anemia
hemoltica en casos de pequeos shunts residuales,
embolizacin del dispositivo, dao o interferencia con la
vlvula artica, la mitral o la tricspide. La complicacin
ms grave del cierre de la CIV perimembranosa es el
bloqueo AV completo 2%-6% que puede ocurrir a veces
meses despus del implante.
170
Fredy Prada Martnez
B) Procedimientos de apertura
Atrioseptostoma
El procedimiento de Rashkind descrito en el ao 1966
es una tcnica que permite ampliar el tamao de la fosa
oval en casos donde esta sea restrictiva y no permita el
cortocircuito deseado. Se indica en enfermedades como:
d-TGA (transposicin simple de grandes
arterias)
Atresia mitral o tricspide
Drenaje anmalo total de venas pulmonares con
fosa oval restrictiva
Atresia pulmonar con septum ventricular intacto
Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico
Figura 3. Cerrado de una CIV: ecografia transesofgica, (A)
CIV muscular apical de 10 mm, en color azul. (B) CIV cerrada
con dispositivo de CIV muscular
Malformaciones o defectos vasculares o fstulas

Las malformaciones vasculares ya sean venovenosas o
venoarteriales, as como las fstulas creadas por cirugas
(fstula de Blalock-Taussig. Figura 4) pueden cerrarse por
va percutnea. Tambin puede cerrase de manera urgente
cualquier vaso arterial o venoso que produce sangrado
importante. Para escoger el dispositivo tomamos en
cuenta: tipo de vaso, dimetro, longitud del mismo, riesgo
de embolismo o movilizacin del dispositivo, presencia de
colaterales que deseamos o evitamos cerrar. Finalmente,
debe estudiarse cuidadosamente la va de acceso.
Pueden utilizarse diferentes dispositivos: coils, balones
liberables y dispositivos de amplatzer; de estos los
ms adecuados son los tapones o plugs vasculares de
amplatzer con dimetros desde 4 mm hasta 16 mm.
Estas enfermedades deben tratarse de manera urgente

con este procedimiento aun en la unidad de recin
nacidos, con la ayuda del ecocardiografista. Pasadas las
cuatro u ocho semanas de vida, esta tcnica deja de ser
efectiva por el engrosamiento septal.
El procedimiento se realiza por la vena femoral o la vena
umbilical. Pueden ocurrir complicaciones como: arritmias
cardiacas, hemopericardio, lesin de vlvula mitral o
tricspde y ruptura de venas pulmonares
Dilatacin esttica del septum interauricular:
A veces es necesario mantener la fosa oval permeable
y sin restriccin al flujo, en estos casos puede ser
necesaria la dilatacin de la fosa oval o de la CIA con
un baln (dilatacin esttica). Este procedimiento puede
complementarse con la implantacin de un stent en el
septum interauricular para evitar su cierre progresivo.
Valvuloplasta pulmonar
En Mxico, en 1952, Rubio-Alvarez (5) reporta por
primera vez un nuevo tratamiento para las cardiopatas
congnitas, utilizando sondas ureterales. Sin embargo,
su reporte cay en el olvido, hasta que en 1972 Kan (6)
reporta la primera gran serie de pacientes tratados con
valvuloplasta pulmonar percutnea.
Se indica la valvuloplasta pulmonar percutnea
cuando el gradiente transvalvular sea mayor de
40 mm Hg - 50 mm Hg. Los casos de obstruccin
pulmonar subvalvular o supravalvular no tienen
indicacin de CCT.
Figura 4. Oclusin de una fstula de Blalock-Taussig: en (A)

angiografa a travs de la fstula muestra opacificacin de la
API (arteria pulmonar izquierda). (B) Plug de amplatzer ya
implantado. (C) angiograma que confirma oclusin completa
La tcnica es sencilla (Figura 5), se utilizan balones de

2 cm de longitud para neonatos y de 3 cm a 4 cm para
nios mayores; el dimetro del baln debe ser 120% a
140% mayor que el del anillo valvular pulmonar medido
con ecografa o angiografa.
171
baln es importante para no daar la vlvula artica y

para no hacer una angioplasta ineficaz; se recomienda
una relacin baln/anillo de 0,8 - 1,0. Un procedimiento
que puede disminuir el dao valvular y evitar as la
insuficiencia artica durante la VAP es la estimulacin
temporal del ventrculo derecho con marcapaso durante
la valvuloplasta.
La evolucin a mediano y largo plazo es buena y muestra
que del 26% al 45% de pacientes tratados con VAP estn
libres de una nueva valvuloplasta luego de 10 a 15 aos
de la VAP (7).
Figura 5. Valvuloplasta pulmonar: (A) ventriculograma derecho,

la flecha seala vlvula estentica. (B) Baln de 10 mm con
muesca durante la dilatacin. (C) Dilatacin completa
Hay muy pocas complicaciones, sin embargo se presenta

insuficiencia pulmonar a veces severa que persiste a
largo plazo. Un pequeo nmero de estos pacientes (8%)
requiere una segunda valvuloplasta.
Existe un tipo de estenosis valvular pulmonar causada
por una vlvula y anillo pulmonar displsico que se
asocia con frecuencia al sndrome de Noonan; en este
caso la valvuloplasta es poco eficaz y se prefiere la
ciruga.
Apertura de la vlvula pulmonar con radiofrecuencia
Los neonatos con atresia pulmonar y septum
interventricular intacto presentan una vlvula pulmonar
imperforada, de modo que el ventrculo derecho as como
su tracto de salida acaban en un agujero ciego. Estos
neonatos presentan cianosis severa en el momento
en que ocurre el cierre del ductus arterioso, por lo que
deben ser tratados con prostaglandina intravenosa. Se
opta por la apertura precoz de la vlvula pulmonar con
radiofrecuencia y un catter-baln. Algunos de estos
neonatos requieren implantacin de un stent ductal das
despus.
Valvuloplasta artica percutnea (VAP)
La estenosis valvular artica congnita generalmente
est asociada a una vlvula artica bicspide. La
VAP est indicada si el gradiente transvalvular artico
es mayor de 50 mm Hg. Cuando existe disfuncin
ventricular izquierda el gradiente transvalvular puede
estar infravalorado. La VAP se realiza por va arterial
(acceso retrgrado) femoral, cartida o umbilical.
Tambin puede hacerse por va venosa a travs de una
CIA (acceso antergrado). La eleccin del dimetro del
Las complicaciones de este procedimiento son la

insuficiencia artica severa por dao valvular y la lesin
arterial en la zona de puncin.
En nios muy pequeos puede hacerse este
procedimiento en la sala de neonatos por puncin
carotdea y visin con ecocardiografa transesofgica.
Aortoplasta: coartacin y recoartacin artica:
En la patologa de arco artica distinguimos tres grupos:
1. Coartacin artica neonatal: Casi siempre se
manifiesta con clnica de insuficiencia y shock, en
estos casos lo ms importante es la reanimacin
con ventilacin mecnica, correccin de acidosis,
inotropos y perfusin de prostaglandinas. Una vez
que el neonato haya sido estabilizado se proceder
a la ciruga o angioplasta artica percutnea con
baln. Escogemos la arteria femoral y a travs de
un introductor 4F utilizamos un baln de angioplasta
de 6 mm.
2. Coartacin primaria: La angioplasta primaria al
igual que la ciruga se indica si la coartacin artica
tiene un gradiente con doppler mayor a 20 mm Hg,
presencia de extensin diastlica en el mismo. El
dimetro del baln que escogemos es la media entre
el dimetro del arco transverso y la aorta a nivel del
diafragma.
3. Recoartacin artica: Cuando existe una
recoartacin artica posciruga est indicada
la angioplasta. Si se trata de un nio mayor o
adolescente este procedimiento puede acompaarse
de la implantacin de un stent artico. La implantacin
del stent (Figura 6) requiere introductores gruesos
11F-14F con el consiguiente dao de la arteria
femoral, por lo que esta tcnica no est indicada en
nios con peso inferior de 20 kg a 25 kg.
172
Fredy Prada Martnez
que el ventrculo derecho no es capaz de mantener el

gasto pulmonar, por lo que se optaba por crear una
fstula de Blalock Taussig; ltimamente implantamos
un stent en el ductus (8). La tcnica requiere un acceso
arterial y la utilizacin de un stent de 4 mm de dimetro
(Figura 8); la longitud del stent depender de la longitud
del ductus.
Figura 6. Implante de stent en coartacin artica: (A) angiograma

preimplante. (B) angiograma trasimplante
Angioplasta de ramas pulmonares

Las ramas pulmonares pueden estar estenosadas en
su porcin ms proximal, ya sea debido a ciruga previa
(fstula de Blalock generalmente) o de forma natural por la
tensin que ejerce el ligamento arterioso. La angioplasta
de las arterias pulmonares puede acompaarse de la
implantacin de un stent (Figura 7). Estos procedimientos
se indican cuando la obstruccin en la rama pulmonar
causa hipoperfusin del pulmn afecto, elevacin de la
presin del ventrculo derecho o insuficiencia del mismo.
Figura 8. Stent ductal: (A) angiograma de neonato con ramas

pulmonares desconectadas, rama izquierda dependiente de
ductus arterioso muy estentico. (B) stent de 4x15 mm ya
implantado en el ductus
Implante percutneo de vlvulas cardiacas

Este procedimiento novedoso est indicado en aquellos
pacientes adolescentes o adultos con disfuncin del
ventrculo derecho y que llevan un conducto biolgico en
el tracto de salida del ventrculo derecho (9). Se indica en
aquellos en los que la ciruga tiene elevado riesgo.
Procedimientos hbridos
Existen casos en los que es necesario aplicar tcnicas
del cateterismo cardiaco como cierre de CIV con
dispositivo o implante de stents en el curso de una
intervencin cardiaca. A estos procedimientos que exigen
la participacin simultnea del cardilogo intervencionista
y el cirujano se les llama procedimientos hbridos.
Procedimientos teraputicos electrofisiolgicos:
Figura 7. Stent en rama pulmonar izquierda: (A) arteriografa

pulmonar con rama izquierda severamente estentica. (B) Stent
ya implantado
Stent ductal: En la atresia pulmonar y estenosis

pulmonar crtica, una vez que se ha resuelto por
cateterismo el problema ms importante, es decir haber
logrado la apertura de la vlvula pulmonar, se observa
1. Implantacin de marcapasos: El marcapaso ya

sea temporal o definitivo est indicado en casos de
bradicardia sintomtica. La presencia de bloqueo
AV completo no es indicacin de marcapasos por s
misma, se requieren sntomas, pausas prolongadas
(mayor de 3 segundos) o dilatacin ventricular.
En nios preferimos implantar marcapasos con
estimulacin epicrdica, en adolescentes y adultos
la recomendacin es estimulacin endocavitaria
transvenosa.
173
2. Ablacin con radiofrecuencia: Los nios con

arritmias supraventriculares, ya sean estas por
va accesoria, doble va nodal (reentrada nodal),
taquicardia de Coumel, flutter auricular, pueden
tratarse con radiofrecuencia. En todos los casos
debe valorarse el riesgo-beneficio.
3. Implantacin de desfibrilador automtico: En

nios con muerte sbita abortada o con riesgo de
muerte sbita por una canalopata o miocardiopata
debe valorarse el implante de un desfibrilador,
considerando el beneficio y el riesgo y la dificultad del
implante as como las complicaciones del mismo.
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6.
174

peditrica
Obstructive sleep apnea - hipopneas in children
Jorge Rey de Castro1
RESUMEN
El sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS) se
define como un trastorno respiratorio durante el sueo;
se caracteriza por obstrucciones totales y/o parciales
intermitentes de la va area alta que perturban la
ventilacin y los patrones normales del dormir. Los
hallazgos clnicos son: ronquido, pausas respiratorias y
respiracin laboriosa durante el dormir, hiperactividad y
dficit de atencin durante el da y, contrariamente a lo
observado en adultos, es inusual que los nios tengan
somnolencia diurna. La prevalencia en poblacin general
peditrica del ronquido flucta entre 5,2% y 15,7% y la
del SAHS entre 1,8% y 3,2%. Las variables clnicas,
el empleo de cuestionarios aplicados a los padres, la
grabacin de audio y video tienen limitaciones conocidas
para discriminar entre ronquido primario y SAHS. La
prueba estndar dorado que determina objetivamente
la presencia o ausencia de enfermedad en nios es la
polisomnografa y, aunque los estudios simplificados
como la poligrafa cardiorrespiratoria no han sido
evaluados a profundidad, estos son prometedores. La
adenotonsilectoma es el tratamiento ms usado en el
SAHS peditrico, inclusive en presencia de obesidad. Esta
ciruga en ausencia de malformaciones craneofaciales
o enfermedades neuromusculares puede llevar a la
resolucin completa de los sntomas en el 70% a 90%
de los nios. En Lima se encuentran disponibles cuatro
centros especializados en sueo.
Palabras clave: Sndrome de Apneas-Hipopneas del
Sueo en nios, SAHS, ronquido, polisomnografa,
adenotonsilectoma, dficit de atencin e hiperactividad.
ABSTRACT
OSA in children is defined as a breathing sleep disorder
caracterized by an intermitent and total or partial obstructions
of upper airway that alter the ventilation and sleep. The most
common presenting symptoms are loud snoring, breathing
pauses, and dificulty breathing during sleep.
Mdico Neumlogo y Trastornos respiratorios del sueo

CENTRES y Clnica Anglo Americana.
Profesor Principal de la Facultad de Medicina. Universidad Peruana
Cayetano Heredia.
Along the day children may suffer hyperactivity, impulsivity,

and irritability, but excessive daytime sleepiness is
unusual. In the pediatric population the snoring prevalence
is 5.2%-15.7% and OSA prevalence 1.8% y 3.2%. There
is recongnized information that medical history, parents
questionnaries aplications, audio and video records do
not discriminate between primary snoring and OSA. The
polisomnography is the gold standard test to get a definitive
diagnosis and screening procedure such us cardiorespiratory poligraphy has not been deeply evaluated but
it is a promising alternative. The adenotonsilectomy is
the treatment of choice in pediatric OSA patients without
craneo-fascial malformations or neuromuscular disorders.
The surgical procedure results in complete resolution of
symptoms in 70% to 90% of the children. There are four
sleep laboratory centers in Lima that work in this area.
Key words: Obstructive Sleep Apnea in children, OSA,
snoring, polisomnography, adenotonsilectomy, ADHD.
INTRODUCCIN
La Sociedad Americana del Trax y la Academia
Americana de Pediatra definen el SAHS en nios como
un trastorno respiratorio durante el sueo caracterizado
por obstrucciones totales y/o parciales intermitentes
de la va area alta, que perturban la ventilacin y los
patrones normales del dormir (1,2). Los hallazgos clnicos
ms relevantes son ronquido, pausas respiratorias
y respiracin laboriosa durante el sueo. Se puede
presentar compromiso del comportamiento durante el da
y, contrariamente a lo observado en adultos, es inusual
que los nios tengan somnolencia diurna.
Los expertos concuerdan que esta patologa abarca todo
un espectro clnico que va desde el ronquido primario
pasando por la resistencia de la va area superior,
hipopnea hasta la franca apnea obstructiva; es por este
motivo que ellos prefieren utilizar el trmino trastornos
respiratorios del sueo en el nio (1,3). Consideramos
esta patologa relevante a juzgar por la alta prevalencia
registrada en los nios y la prcticamente nula informacin
de la que se dispone en nuestro medio.
La fisiopatogenia
La va area superior (VAS) consiste en una estructura
formada por la nariz, faringe y laringe; siendo las dos
ltimas de especial inters desde el punto de vista de
la patognesis del SAHS. Esta pequea estructura
cumple tres propsitos, que son la deglucin, la fonacin
y la respiracin (4,5). La coordinacin e interdependencia
entre los diferentes segmentos son fundamentales
para un adecuado funcionamiento; aproximadamente
treinta pares de msculos participan en el complicado
comportamiento de la VAS. Durante la vigilia la
permeabilidad de la misma est bajo el control del
sistema nervioso central, especficamente, de la corteza
cerebral; por el contrario, durante el sueo, se deprime
la actividad del sistema nervioso central e incrementa
de manera notoria la regulacin qumico-neural de la
musculatura farngea. La supresin de la actividad
muscular a ese nivel es mucho ms marcada durante el
sueo de movimiento rpido de los ojos (sueo REM),
que durante el sueo no-REM (6). Este comportamiento
funcional hace que la VAS se estreche naturalmente
durante el dormir.
El modelo de Starling
La faringe se comporta como un tubo colapsable.
Schwartz y col. propusieron el modelo de resistencia de
Starling para explicar los mecanismos de la limitacin
al flujo inspiratorio durante el sueo en los adultos (7).
Ulteriormente fueron Marcus C. y col. los que extendieron
este modelo a los nios para explicar el fenmeno
obstructivo de la va area alta(8).
El modelo consiste en un tubo colapsable dentro de
una cmara rgida. Por medio de la ventilacin y el ciclo
respiratorio el rea de seccin del tubo est determinada
por la llamada presin transmural; esta ltima est
definida por la diferencia entre las presiones intraluminal
que tiende a abrir la VAS y la presin de los tejidos
circundantes que hacen lo contrario. Dependiendo de las
fuerzas que predominen la va area, el tubo colapsable
permanecer permeable durante la inspiracin debido
al incremento del rea de seccin o, de lo contrario,
se colapsar durante el sueo originando el evento
obstructivo propiamente dicho(9,10).
Las prevalencias
Las prevalencias del ronquido y SAHS en nios varan
de acuerdo a las poblaciones especficamente evaluadas
y criterios de definicin utilizados en cada uno de los
estudios publicados. El SAHS puede ocurrir en los nios
en cualquier edad, incluyendo neonatos. Particularmente,
los nios con alteraciones craneofaciales tienen en una
buena proporcin esta enfermedad. Tpicamente, el pico
de prevalencia se observa entre los 3 y 6 aos de edad, ya
175
que en este grupo el tamao de las amgdalas y adenoides

es ms grande en relacin a la superficie de seccin de
la orofaringe. Hasta 1993 se estimaba que la prevalencia
del SAHS en el grupo de 4 a 5 aos de edad era de 0,7%
y del ronquido aproximadamente de 12% (11, 12). Como lo
coment Arens R, hasta el 2000 no se dispona de muchos
estudios en poblaciones grandes de nios que permitieran
definir cifras ms puntuales de prevalencia (13).
Las publicaciones conocidas a partir del 2000 han
proporcionado informacin adicional ms confiable;
es as como al sur de Italia se realiz un estudio de
prevalencia en 1207 nios preescolares y escolares entre
los 3 y 11 aos de edad. El diseo fue de dos fases: en
la primera se aplicaron cuestionarios a los padres y en la
segunda, con fines de instrumentacin, se seleccionaron
exclusivamente a nios roncadores para poligrafa
respiratoria en su domicilio. Ulteriormente se hizo una
polisomnografa convencional en un laboratorio de sueo.
El criterio diagnstico para SAHS fue ndice de apnea
hipopnea mayor de 3 (IAH > 3); segn el cuestionario,
4,9% fueron roncadores habituales y 15,7% roncadores
ocasionales; el lmite superior de prevalencia de SAHS
fue de 1,8% [IC 1,6-2,0] (14). No se registraron diferencias
entre nios y nias.
Otro estudio realizado en 1434 nios escolares vieneses
entre los 11 y 15 aos de edad, en el que se emplearon
nicamente cuestionarios, tuvieron una prevalencia de
ronquido (frecuente o muy frecuente) de 5,2% y 6,9%
si la herramienta era aplicada a los nios y padres
respectivamente. No hubo diferencia de gnero (15).
En un grupo de 74 nios entre 3 y 16 aos evaluados en
la consulta psiquitrica con somnolencia se encontr una
media de IAH 5,5 y el 40% tena IAH mayor de 5 (16).
El estudio de Schlaud M. y col. realizado en 1144
nios alemanes de primaria, empleando cuestionarios
aplicados a los padres y oximetra de pulso, determinaron
una prevalencia de ronquido habitual y SAHS de 10% y
3,2% respectivamente (17).
Con respecto a la obesidad, en una muestra grande
de 482 nios se demostr relacin estadsticamente
significativa entre el percentil z del IMC y la severidad del
IAH por polisomnografa. Esto ya haba sido demostrado
categricamente en adultos y, aunque parezca poco
creble, esta asociacin no estaba adecuadamente
documentada en nios. La publicacin de Lam Y y
col. es la ms grande conocida hasta la fecha en este
rubro (18); los autores determinaron una relacin dosisrespuesta entre el SAHS y el grado de obesidad en nios
176
chinos. Se defini SAHS con IAH >1,5 y obesidad con

percentil z IMC >1,96. Los nios obesos comparados con
no obesos tuvieron un OR de 2,03 [1,32-3,12] para ser
calificados como SAHS de acuerdo a la definicin antes
mencionada.
Las prevalencias se incrementan notoriamente en
poblaciones con alteraciones anatmicas de la estructura
craneofacial como el sndrome de Apert, Crouzon,
Treacher-Collins y trisoma 21; tambin se ha observado
en acondroplasia y laringomalacia entre otras (13). Otro
grupo de riesgo para desarrollar SAHS son los nios con
enfermedades neurolgicas que afectan la va area alta
durante el dormir como: aplasia cerebral, miastenia gravis,
sndrome de Mbius y malformacin de Arnold-Chiari. Este
grupo puede tener hipotona muscular, alteraciones en el
control de la respiracin y pobre mecanismo del despertar.
En este grupo de nios la propensin para hacer SAHS se
observa aun en ausencia de hipertrofia adenotonsilar.
Ng DK y col. en un estudio de casos y controles
apareados por sexo, edad, talla y peso, documentaron
la altsima prevalencia de SAHS en nios con trisoma 21
versus nios roncadores sin esta afeccin cromosmica.
La prevalencia de SAHS fue de 52% en el sndrome de
Down y 32% en controles roncadores (19).
En resumen, la prevalencia en poblacin general
peditrica del ronquido flucta entre 5,2% y 1,7% y la
prevalencia del SAHS entre 1,8% y 3,2%. Desconocemos
las prevalencias correspondientes en el Per.
Comportamiento clnico
La sintomatologa clnica para fines prcticos es nocturna
y diurna. Los pacientes peditricos con SAHS son
roncadores y presentan dificultades respiratorias durante
el dormir; los padres suelen describir tiraje supraesternal,
respiracin paradojal y episodios de esfuerzo respiratorio
incrementados asociados o no a las pausas respiratorias.
Estos episodios van seguidos de respiracin asfixiante,
atoro, movimientos y despertares breves. El sueo es
inquieto; se observa cianosis de manera infrecuente
y suele expresar mayor severidad y/o comorbilidad
cardiorrespiratoria. El nio puede adoptar posiciones
inusuales al dormir, como la hiperextensin del cuello,
con la finalidad de abrir y permeabilizar la va area
alta mientras duerme. Tambin puede verse sudoracin
nocturna como consecuencia del esfuerzo muscular para
ventilar.
A pesar de lo dramtico que es la respiracin durante el
dormir, los nios tienen una respiracin normal durante
la vigilia. Contrariamente a lo observado en adultos, la
somnolencia diurna no es un sntoma relevante y, si este
Jorge Rey de Castro
fuera el caso, debe establecerse con precisin el diagnstico

diferencial con narcolepsia, pobre higiene del sueo o
privacin crnica del sueo. El nio con SAHS y obesidad
es por cierto ms propenso a presentar somnolencia.
El retardo en el crecimiento y desarrollo han sido
atribuidos al incremento del consumo de energa durante
el sueo por el gran esfuerzo respiratorio; describindose
correccin significativa cuando los nios son sometidos a
adenotonsilectoma (20).
Asimismo estn descritos pobre rendimiento escolar,
hiperactividad, dficit de atencin y actitud agresiva; lo
que hace que estos nios tengan conducta problemtica
y dificultades para socializar con compaeros de aula.
Son errneamente clasificados como nios flojos y,
usualmente, requieren evaluacin por el psiclogo del
colegio. Ello no es de ninguna manera objetable, pero
debe tenerse en cuenta que la forma de presentacin
de un nio con SAHS puede expresarse como dficit
de atencin e hiperactividad, sin que se excluyan otras
causas conocidas (21-25).
En una revisin de 33 artculos que abarc una poblacin
total de 22 255 nios, Mitchell R y Nelly J resumen la
evidencia actualizada de los trastornos respiratorios del
sueo en los nios y su asociacin con la calidad de vida
(26)
; se utilizaron para ello herramientas tanto generales
como especficas. La calidad de vida fue peor que la
cuantificada en nios normales en varios dominios y
los puntajes fueron similares a los obtenidos en nios
con asma y artritis reumatoide juvenil. La mejora de los
puntajes en la calidad de vida fue dramtica luego de
someter a los afectados a una adenotonsilectoma.
El examen fsico durante la vigilia puede ser normal: debe
cuantificarse la talla y el peso segn la edad del nio, as
como evaluar su desarrollo; verificar la presencia de facies
adenoidal, hipoplasia medio facial, retro y micrognatia,
permeabilidad de la nariz, macroglosia, paladar blando
redundante, integridad del paladar, y tamao de la vula
y las tonsilas. Los pediatras estn muy familiarizados
con el examen minucioso de la boca, nariz y odos que
en estos casos es fundamental. Siempre debe tenerse
en cuenta que los nios, con cualquier enfermedad que
produzca cambios anatmicos en el crneo o huesos
propios de la cara, son muy propensos a presentar
trastornos respiratorios durante el sueo. El examen de
la va area alta por el otorrinolaringlogo es importante.
Limitaciones de las variables clnicas, el audio y el
video
Si bien es cierto que el cortejo sintomtico de la
enfermedad es bien conocido, este tiene limitaciones
177
importantes en relacin a su capacidad de definir qu

nio est realmente enfermo. Carroll John y col. aplicaron
el cuestionario de Brouilett a 82 nios antes de realizar
una polisomnografa convencional, la herramienta
cuantifica un puntaje final de acuerdo a la presencia de
ronquido, pausas respiratorias y dificultad respiratoria;
as el estudio propuesto tuvo por objetivo cuantificar la
utilidad de este cuestionario para discriminar el ronquido
primario del SAHS(27). La sensibilidad y especificidad
fue de 73% y 83% respectivamente. El cuestionario de
Brouilett clasific errneamente al 12% y no fue capaz de
discriminar entre una y otra condicin en 50% de los nios;
por ello, los autores concluyen que la historia clnica no
puede distinguir entre ronquido primario y SAHS.
Goodwin J y col. evaluaron sistemticamente los
sntomas del SAHS en la cohorte Tu Casa formada por
nios entre 6 y 11 aos de edad (28). Los padres y nios
respondieron un cuestionario especfico y se les practic
una polisomnografa no supervisada en su domicilio. La
sensibilidad y especificidad para el ronquido fue de 29%
y 89%, para el caso de la somnolencia, 24% y 86%
respectivamente; de otro lado, la especificidad subi a 99%
si se asocian dos sntomas, como ronquido y problemas
de aprendizaje. Si bien es cierto que en algunos casos la
informacin permitira establecer prioridades con los nios
y, en otros, descartar con aceptable margen de seguridad
la necesidad de una polisomnografa, queda del todo claro
que las variables clnicas tienen limitaciones importantes.
Lamm C y col. disearon un estudio para medir la utilidad
de una cinta de audio en domicilio como mtodo econmico
para la diferenciacin entre el ronquido primario y el SAHS
(29)
. El estudio se realiz en 29 nios con una media de
edad de 5,7 aos que fueron referidos a su centro mdico
por sospecha de trastornos respiratorios del sueo. La
grabacin tuvo lugar en el domicilio durante quince
minutos; posteriormente, la cinta fue evaluada por siete
observadores, todos miembros de planta del centro de
sueo, y el estudio de monitoreo fue la polisomnografa
convencional. La sensibilidad y especificidad para
ruidos asfixiantes lleg a 71% y 80% respectivamente
y para el caso de las pausas respiratorias, 43% y 80%
respectivamente. Los autores concluyen que la cinta de
audio puede sugerir la presencia de SAHS pero no es lo
suficientemente especfica para distinguir entre ronquido
primario y SAHS.
Un estudio similar pero con el empleo de videos fue
publicado por Sivan y col. en 1996 (30). La poblacin
estuvo constituida por 58 nios entre 2 a 4 aos de edad
evaluados por sospecha de SAHS. El video fue grabado
en el domicilio durante 30 minutos estando los nios
con la cabeza y tronco descubiertos. La visualizacin
ulterior fue realizada por dos investigadores de manera

independiente, los que calificaron con un puntaje la
filmacin de acuerdo a un cuestionario sistematizado. La
polisomnografa fue la prueba de referencia y el nivel de
acuerdo de la visualizacin fue de 97%, la sensibilidad
89% y la especificidad 77%. La limitacin vuelve a ser
la especificidad, concluyndose as que el mtodo
podra mejorar la seleccin de pacientes para una
polisomnografa.
El monitoreo del sueo
La polisomnografa
En el contexto de las limitaciones antes referidas, la
polisomnografa como mtodo de registro del sueo es
la herramienta estndar dorado para discriminar entre el
ronquido primario y el SAHS. Hay consenso al respecto y
la American Thoracic Society (ATS) (3), el Grupo Espaol
de Sueo (GES)2 y la Academia Americana de Pediatra
(AAP) (31), entre otras, suscriben este concepto.
La prueba permite registrar a lo largo de toda la
noche variables funcionales neurofisiolgicas y
cardiorrespiratorias que incluyen: electroencefalografa,
movimientos de los ojos, electromiografa del mentn,
electromiografa de miembros inferiores, flujo de aire
nasooral empleando thermistor y flujo de aire nasal por
medio de cnula nasal de presin, ronquido, esfuerzo
torcico y abdominal con bandas elsticas piezoelctricas,
oximetra de pulso, electrocardiograma en derivacin
II y sensor de posicin (Figura 1). El laboratorio tiene
instalado un circuito cerrado de TV para registrar
movimientos y conducta anormal durante todo el estudio
y la prueba es totalmente supervisada por enfermeras
especialistas. Para el caso de los nios es indispensable
que la madre est presente toda la noche, ya que la
prueba se implementa en una habitacin acondicionada,
que es un lugar extrao para el paciente. El registro no
debe ser menor de 6 a 8 horas y el nio debe dormir
naturalmente sin emplear inductores del sueo. De
acuerdo a la clasificacin de la ASDA esta prueba est
definida como de clase I (32).
Un nio tiene ronquido primario si cumple con los
siguientes criterios: ruido caracterstico en ausencia de
sintomatologa diurna documentado por polisomnografa
sin despertares EEG arousal ni desaturacin e
hipercapnea durante el sueo. El hipnograma y el patrn
respiratorio durante el sueo deben ser normales.
Finalmente el nio no debe tener otra enfermedad
respiratoria durante el dormir (27, 33).
No hay un nivel absoluto de acuerdo respecto al
criterio para calificar SAHS, pero el criterio ms
178
Jorge Rey de Castro
Figura 1. Nia de 11 meses y 7 kg con acondroplasia. IAH 120, tiempo porcentual de sueo con Sat O2 Hb < 90 en 98%
y desaturacin mxima 56%. Trazado de 1 minuto
utilizado es ndice de apneas obstructivas > 1 o
ndice de apneas-hipopneas > 3. Para los efectos
de la calificacin no se consideran la apneas
centrales que no producen repercusin clnica,
electroencefalogrfica o cardiorrespiratoria; tampoco
cuentan las apneas centrales posarousal (2).
Solo una prueba de esta naturaleza puede registrar
objetivamente lo que est sucediendo con el nio durante
el dormir, y es por ello que permite discriminar con certeza
entre el ronquido primario y el SAHS con miras a proponer
una intervencin teraputica que, en el caso de los nios
sin malformacin craneofacial, es fundamentalmente de
naturaleza quirrgica.
Los estudios simplificados
La implementacin operativa complicada y el elevado
costo de la polisomnografa convencional han generado
en los investigadores un especial inters por desarrollar
mtodos econmicos y simples para registrar los
trastornos respiratorios del sueo. Ciertamente este
tipo de equipos tiene una importante aceptacin en la
poblacin adulta y hoy en da se implementan pruebas
simplificadas tanto en el mbito hospitalario como en
domicilio (34-38). En los centros de alta demanda el uso
de estos dispositivos simplificados se ha visto reflejado

en una reduccin notable de los costos y de largas listas
de espera.
En el rea de la poblacin peditrica este campo se
encuentra en fase de investigacin. As, el grupo de
Wienberg y col. de Barcelona publica un estudio en
46 nios con sospecha de trastornos respiratorios del
sueo utilizando el equipo porttil Edentrace II, que
registra frecuencia cardiaca, movimientos torcicos,
flujo nasooral y saturacin de oxgeno. Siete pacientes
repitieron el registro algunos meses despus de la
adenotonsilectoma, lo que permiti documentar con este
mtodo la mejora sustantiva del IAH y saturacin de
oxgeno durante el sueo (39).
Por otro lado, Alonso ML y col. de Burgos han
implementado una validacin en regla del polgrafo
Edentrace II comparndolo con la polisomnografa en el
recinto hospitalario (40). Fueron incorporados al estudio
53 nios con edad promedio de 6,4 aos y sospecha de
SAHS; se realiz registro de polisomnografa y trazado
con el polgrafo de manera simultnea en el laboratorio
del sueo, se defini SAHS si el nio tena IAH 3 en
la polisomnografa y los registros de la polisomnografa
El Sndrome de apneas-hipopneas del sueo en la poblacin peditrica
y polgrafo se revisaron en forma independiente por los

investigadores. El nivel de acuerdo entre las pruebas
fue de 85%, el coeficiente de correlacin intraclase
entre IAH por polisomnografa e ndice de disturbio
respiratorio (IDR) por polgrafa fue de 89,46% (CI 95%
82,42 93,78) con un p < 0,0001, siendo el mejor punto
de corte para IDR 4.6. El valor de prediccin positiva
para un IAH 1, 3 y 5 fue de 96,31%, 85,16% y
81,49% respectivamente.
Los resultados preliminares relacionados al rendimiento
diagnstico de estos equipos son prometedores, por
lo tanto, una propuesta de esta naturaleza debera ser
implementada en nuestro medio.
El tratamiento
La decisin de tratar un nio con SAHS depende de:
la duracin, severidad de los sntomas, complicaciones
derivadas de la enfermedad y resultados de la
polisomnografa.
Las medidas generales incluyen controlar el peso y evitar
el uso de medicacin sedante, tranquilizante o hipntica
ya que estos factores agravan el SAHS, de otro lado,
debe impedirse la exposicin al tabaquismo pasivo. El
empleo de medicacin tpica nasal a base de esteroides
est indicado en nios que tienen congestin nasal
como factor contribuyente de la enfermedad. No hay
medicamentos especficos para el ronquido primario y el
SAHS, los artilugios no funcionan (41).
La adenotonsilectoma es el tratamiento ms usado en
el SAHS peditrico y la alternativa de eleccin en nios
con hipertrofia adenotonsilar, inclusive en presencia
de obesidad como factor de riesgo adicional; este
procedimiento quirrgico en ausencia de malformaciones
craneofaciales o enfermedades neuromusculares puede
llevar a la resolucin completa de los sntomas en el 70%
a 90% de los enfermos (42-44), la recomendacin es retirar
tanto el adenoides como las tonsilas con la finalidad
de evitar las recurrencia. El procedimiento quirrgico
tiene complicaciones perioperatorias de naturaleza
respiratoria derivadas del edema en el lecho operatorio
como obstruccin de la va area alta; tambin pueden
179
verse hemorragia, dolor intenso, pobre ingesta oral y

deshidratacin. Los grupos de riesgo son nios menores
de 3 aos, formas severas de SAHS y pacientes con
condiciones mdicas asociadas como malformaciones
craneofaciales, obesidad e hipotona (45-48).
Se recomienda que los nios estn en observacin al
menos de 24 a 48 horas despus de la ciruga y en el
caso de pacientes con alto riesgo es preferible que la
vigilancia se realice en la unidad de cuidados intensivos.
La adenotonsilectoma no debe ser tomada con
ligereza, ya que no es un procedimiento sin morbilidad
o mortalidad. Ningn otorrinolaringlogo debe intervenir
quirrgicamente nios sin estudio de monitoreo del sueo
que documente objetivamente la enfermedad; usualmente,
la sintomatologa remite en 4-8 semanas y est indicada
una nueva polisomnografa de control si esto no fuera as.
Otras cirugas como la septoplasta nasal, uvulopalatofarngoplasta o ciruga maximofacial se indican en casos
muy seleccionados, y para la implementacin de cirugas
complejas es indispensable tener en cuenta la experiencia del grupo quirrgico responsable.
La presin positiva en la va area en modo CPAP
(continuos positive airway pressure) es, sin duda alguna,
la indicacin teraputica de eleccin en adultos con
SAHS moderado a severo; para el caso de los nios,
este tratamiento se indica si la adenotonsilectoma ha
fracasado o si est contraindicada. El CPAP tambin
est indicado en casos con SAHS severo, obesidad y/o
malformaciones craneofaciales (49,50).
Hasta la fecha se encuentran disponibles en Lima
cuatro centros especializados en trastornos del sueo
que disponen de equipos completos para la realizacin
de pruebas estndar dorado que estn dirigidos por
mdicos especialistas en adultos; idealmente, deberan
existir laboratorios especializados en nios, o se debera
incorporar un pediatra interesado en los ya existentes.
Hasta que este tema no sea resuelto, los laboratorios de
sueo para adultos estn a disposicin de los pediatras a
modo de centros de referencia.
180
Jorge Rey de Castro
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182
CASOS CLNICOS
Lipoblastoma mesentrico en una nia: presentacin de un
caso y revisin de la literatura
Mesenteric lipoblastoma in a girl: report of a case and review of the literature
Virginia Alicia Garaycochea Cannon 1
RESUMEN
Las masas abdominales en nios son motivo de
preocupacin para el pediatra, ya que plantean una
interrogante sobre su naturaleza que debe estudiar y
llegar a un diagnstico en forma rpida y precisa. Entre
las masas abdominales de presentacin peditrica y de
naturaleza benigna se encuentran los lipoblastomas.
Estos tumores son de estirpe mesenquimatosa y
estn constituidos por adipositos inmaduros que se
localizan en las extremidades, sin embargo existen otras
localizaciones como la intraabdominal. El presente caso
es el reporte de un lipoblastoma mesentrico ocurrido en
una nia de 1ao 7 meses, natural de Piura y derivada por
una tumoracin gigante intraabdominal. Los exmenes
auxiliares no fueron concluyentes, por lo que se realiz
una laparotoma y extirpacin del tumor, que pes 1780
g, y la anatoma patolgica revel su naturaleza.
Los lipoblastomas se clasifican como tales cuando son
de presentacin superficial o subcutnea, y se denomina
lipoblastomatosis cuando se localizan profunda o
intracavitariamente. La citogentica corresponde
generalmente a alteraciones del cromosoma 8 (8q 11
13). Se tiene que establecer diagnstico diferencial
con otras tumoraciones de acuerdo a su localizacin,
con liposarcoma, rabdomiosarcoma, etc. Y cuando
su localizacin es intraabdominal con nefroblastoma,
neuroblastoma,
teratoma, etc. El tratamiento es
quirrgico. Sin embargo se registra recurrencia que va
del 9% al 33% de los casos, por lo que se impone un
seguimiento posterior de aproximadamente 5 aos.
ABSTRACT
Abdominal masses in children are concerning. Those are
challenges for the pediatrician and require accurate and
fast diagnosis. Among the bening abdominal masses in
the pediatric group are lipoblastomas. Those tumors of
mesenchimal origin consist of immature adipocytes mainly
located in the extremities; however other locations such
1
Mdico Pediatra, Jefe Servicio de Medicina B. Instituto Nacional de

Salud del Nio
as intraabdominal locations are also found. The present

case is the report of a mensenteric lipoblastoma in a 19
months old female originally from Piura. The patient was
referred to us for work up of giant intraabdominal tumor.
Ancillary tests were inconclusive. The diagnosis was
made by exploratory laparotomy. The tumors weight was
1780 g and pathology revealed its nature.
Superficial or subcutaneous embryonal white fat tumors
are classified as lipoblastomas. Lipoblastomatosis
are deep or intracavitary embryonal white fat tumors.
Cytogenetics reveals chromosal 8 (8q 11 13) abnormalities.
The differential diagnosis include other tumors according
to the location, such as liposarcoma, rabdosarcoma etc.
The differential diagnosis of intraabdominal lipoblastoma
also includes nephroblastoma, neuroblastoma, teratoma,
etc. Complete surgical excision with 5 years follow up is
the preferred therapy. Recurrence is reported in 9 to 33%
of cases.
INTRODUCCIN
Las masas abdominales representan un reto para los
mdicos por los mltiples y sorpresivos diagnsticos
que pueden significar, en especial para el pediatra
que est obligado a resolver los interrogantes sobre la
naturaleza de la masa que tiene su pequeo paciente, y
la oportunidad diagnstica y teraputica que representa
con la nica finalidad de ofrecerle una solucin a su
enfermedad.
Dentro del espectro de diagnsticos de tumoraciones
abdominales benignas que pueden presentarse, una
entidad relativamente rara pero casi exclusiva de
presentacin en la edad peditrica es el lipoblastoma.
Los lipoblastomas son neoplasias mesenquimticas
constituidas por adipositos en diferentes estadios de
maduracin, sin pleomorfismo ni anaplasia. La mayora
se ubican en las extremidades, sin embargo se pueden
encontrar en otras localizaciones, como el presente
caso. Se requiere de un estudio histopatolgico para el
diagnstico definitivo.
Se presenta este caso, de una nia de 1 ao 7 meses,

procedente de Piura, trada por sus padres al Instituto
Nacional de Salud del Nio al ser derivada de su hospital
local con diagnstico de esplenomegalia gigante para
su tratamiento, sin embargo el examen y estudio por
imgenes revel tratarse de un tumor intraabdominal
gigante cuya naturaleza se revel posoperatoriamente.
Resumen de Historia Clnica (INSN Lima: 30/06/06)
Nia de 1 ao 7 meses, natural y procedente de Catacaos,
Piura.
Ingresa con 7 meses de enfermedad aproximadamente,
de inicio insidioso y curso progresivo, caracterizado por
aumento de volumen de masa abdominal. Dos meses
antes del ingreso, el crecimiento abdominal impide la
deambulacin. Los padres niegan dolor abdominal,
nuseas, vmitos, hemoptisis, hematemesis, fiebre, tos,
ictericia, o disminucin de peso, aunque s se refiere
disminucin de tejido celular subcutneo a nivel facial. Es
transferida de Catacaos con el diagnstico presuntivo de
esplenomegalia gigante.
Antecedentes sin importancia excepto que al ao 5
meses luego de adquirir la marcha al ao, notan los
padres dificultad en mantenerse de pie y deambular por
efecto del volumen abdominal.
EXAMEN CLNICO.
PA: 80/60 mm Hg FC: 140 x FR: 30 x T: 37C
Peso: 12,3 kg (P: 111%) talla: 78 cm (P: 95%), P/T: 109%,
PC: 46 cm (P: 97%)
Paciente activa, responde a estmulos, con gran distensin
abdominal.
Trax, pulmones y cardiovascular: Sin alteraciones
Abdomen: Asimtrico y globuloso a predominio izquierdo,
no circulacin colateral, cicatriz umbilical protruida. RHA(+)
simtricos. Abdomen blando y depresible, masa de
consistencia blanda que ocupa casi todo el abdomen, de
17 cm que ocupa hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda
y mesogastrio e hipogastrio. Matidez generalizada. No se
palpa bazo, se delimita localizacin por encima de reborde
costal por percusin, Hgado 1 cm debajo de reborde costal.
Genitourinario: sin alteraciones SNC: Despierta activa,
reactiva a estmulos, con desarrollo psicomotor de acuerdo
a la edad, sin embargo es dificultosa la bipedestacin por el
volumen abdominal.
Exmenes auxiliares:
Hemograma: Leucocitos: 5700/mm3 (N 49, L 48 M 1 E
2) Hto: 36 % . T. Coag: 6 00 T sangra 200. Grupo
sanguneo O positivo. Fosfatasa alcalina: 583 UI /ml.
Protenas totales y fraccionadas, TGO y TGP dentro
183
de lmites normales. PCR 0,1/dl. Examen completo de

orina normal. VDRL (-) HBsAg (-) IgG para rubola y
CMV e IgM para HV1 positivos. Marcadores tumorales:
gonadotropinas corinicas <5 (negativo) uUI/mL y alfa
feto protenas 6.0 (VN: 0.6 22.1)ng/mL
Ecografa abdominal: Tumoracin slida que ocupa el
hemiabdomen izquierdo, escasamente vascularizada
al doppler de color, de aproximadamente 20 cm de
dimetro mayor. Bazo de morfologa habitual, de 7,7 cm
de longitud. Hgado de tamao y textura normal. Vescula
y vas biliares normales. No lquido libre en cavidad.
Riones y retroperitoneo normal. Conclusin: tumoracin
slida intraperitoneal de 20 cm de dimetro ubicado en
hemiabdomen izquierdo no dependiente de vscera slida.
TAC abdominal: Silueta heptica de morfologa, volumen
y densidad conservadas. No lesiones infiltrativas. Vescula
de forma y tamao normal. Bazo: normal. Siluetas renales
de morfologa, volumen y densidad normales. Pncreas:
normal. Grandes vasos del abdomen disminuidos de
calibre. Amplia tumoracin que ocupa todo el abdomen, de
bordes definidos (densidad entre 8 UH y 20 UH). Despus
del contraste se aprecia realce perifrico de tipo retculo
nodular y difuso de la lesin descrita. La tumoracin
ejerce efecto compresivo y desplaza las asas intestinales
gruesas y delgadas hacia arriba, abajo y lateralmente.
Ausencia de ganglios patolgicos en el rea retrocrural
y perivascular. Estmago, asas delgadas y gruesas de
distribucin normal. En la pelvis se observa la vejiga de
forma y tamao normal, de paredes delgadas. Ampolla
rectal central y ausencia de ganglios patolgicos.
Conclusin: Amplia tumoracin intraabdominal slida. Figs. 1,2,3.
Figura 1. TAC abdominal: se aprecia gran tumoracin abdominal

que ocupa casi toda la cavidad, lateralizada a la izquierda, con
desplazamiento de las asas intestinales al lado derecho.
184
peso 1780 g y mide 25 cm x 18 cm x 8 cm. Membrana

traslcida, lisa brillante, finamente vascularizada que
cubre parcialmente el tumor en un 40%. El tumor est
conformado por mltiples ndulos que miden 5 cm de
dimetro de superficie lisa, brillante, pardo amarillenta,
al corte es homogneo y resume lquido pegajoso
transparente de aspecto mucoide. Al corte se aprecia
estructura nodular central, bien definida que mide
16 cm x 15 cm. Superficie lisa, brillante, gris rosada y
resume secrecin mucoide, finamente vascularizado de
aspecto mixoide y cerebroide delimitado por los ndulos
anteriormente descritos.
Diagnstico: Tumor mesentrico: lipoblastoma.
Figura. 2. TAC abdominal: se aprecia la imagen tumoral muy
amplia, imgenes renales sin alteraciones. La imagen tumoral
luce un aspecto mamelonado, circunscrito, bien delimitado. No
evidencia de infiltracin a tejidos y rganos vecinos. Tampoco hay
evidencia de presencia de ganglios retroperitoneales.
Comentario
La presencia de masas abdominales en nios constituye
siempre una seal de alarma en los padres y un reto para
los pediatras, por la naturaleza mltiple de las mismas.
El 20% de los tumores en los nios son abdominales (1-3),
asintomticos al inicio, lo que retrasa su identificacin. El
hallazgo es muchas veces accidental, otras veces est en
relacin a un traumatismo reciente (2,3). Sin embargo, ante
el hallazgo de una masa abdominal debe investigarse
inmediatamente, ya que toda tumoracin abdominal en
la infancia se considera como maligna mientras no se
demuestre lo contrario (4).
Las tumoraciones slidas malignas abdominales en
la infancia son de crecimiento rpido (2), en el caso
presentado, el tiempo de evolucin referido es largo
(7 meses), lo cual hace que adquiera un gran tamao
al momento de la hospitalizacin y se sospeche de
naturaleza benigna.
Figura 3. Imagen topogrfica coronal incidencia lateral, que

objetiva la gran dimensin del tumor. Se observa el recorrido de
la aorta sin compromiso.
Evolucin: Sometida a laparotoma exploratoria y

tumerectoma mesentrica el 13/07/06.
Hallazgos: Tumoracin multilobulada de aspecto graso,
de base amplia, mesentrica de 30x 25x 25cm a 15cm de
ngulo de Treitz. Lquido escaso libre en cavidad. tero y
anexos sin alteraciones. Hgado de aspecto normal, resto
de rganos sin alteraciones significativas.
Con evolucin favorable, sale de alta al 7mo da PO.
Informe AP
Examen macroscpico: Tumor mesentrico, estructura:
La anamnesis debe ser exhaustiva en la bsqueda de

datos en cuanto a su evolucin (1-4). Hasta el 40% de
los tumores malignos presentan dolor al momento del
diagnstico, y un 32% refieren distensin abdominal, el
signo que fue cardinal en nuestra paciente, adems de
la baja de peso y la imposibilidad de la deambulacin,
por efecto de masa y posiblemente por el peso intrnseco
del tumor.
Los exmenes de ayuda diagnstica de laboratorio deben
ser solicitados en base a los hallazgos. Los marcadores
tumorales demuestran cierta especificidad en cuanto a
tipos especficos de tumores. En el caso presentado se
realiz la alfafeto protena, y la gonadotropina corinica,
y ambas resultaron negativas.
La ecografa abdominal se mantiene en pases en vas
de desarrollo como el examen por imgenes de primera
eleccin (1-5), por su fcil accesibilidad, no ser un examen
185
invasivo, de bajo costo, y que proporciona informacin

til acerca de su ubicacin, naturaleza y tamao de
la tumoracin, se describe incluso ecogenicidad y
ecotextura lipomatosa (5) que evaluados en el contexto
de cada paciente puede orientar an ms al diagnstico.
En nuestro caso, debido al gran tamao de la masa,
solo fue posible conocer la no dependencia de rganos
intraabdominales y se seal su escasa vascularizacin.
linfangiomas qusticos como tumoraciones qusticas y

los lipoblastomas como tumoracin abdominal slida
benigna, de una aparicin ms bien rara, siendo este el
principal motivo de estudio del presente reporte.
La tomografa axial computarizada (TAC) es uno de

los exmenes de mayor utilidad (5, 6). En el presente
caso, si bien la naturaleza de la tumoracin continu
siendo incierta, corrobor la extensin gigantesca de la
tumoracin, pero no pudo definir el origen de la misma.
Los lipoblastomas son tumores derivados de clulas

grasas y estn considerados dentro de los tumores
de tejidos blandos.(13). El lipoblastoma es un tumor
relativamente raro que ocurre predominantemente en la
infancia y niez temprana, se forma a partir de la grasa
blanca embrionaria (6,13-18). Son tumores benignos que
pertenecen a las neoplasias mesenquimatosas, con
adipositos en diferentes estadios de maduracin.
La resonancia magntica es la tcnica que demuestra

ms especificidad en este tipo de investigacin (5), si bien
es el examen de mayor costo. En el caso de tumoraciones
lipomatosas se describe una seal intensa en T1, y menos
intensa en T2 (7). En nuestra paciente no fue posible ni
aparentemente necesario llevar a cabo esta prueba,
pues la ciruga se decidi en base a los resultados de la
ecografa y la tomografa abdominal.
Por ltimo, y dependiendo de cada caso, la biopsia de la
tumoracin (puncin aspiracin con aguja fina) (2) informa
acerca de la naturaleza exacta de la misma, y orienta
la conducta a seguir. Estudios mucho ms especficos
para el diagnstico preoperatorio de masas abdominales
de naturaleza incierta, parten de ciertos exmenes
hematolgicos y citolgicos cuya eleccin para su
solicitud depender de cada caso particular.
En el estudio de las masas abdominales en nios tenemos
que tener en cuenta factores como la edad. En la etapa
neonatal (1-4, 8, 9) el 90% de las masas abdominales son
benignas y corresponden a organomegalias hasta en
un 57%. En los lactantes (1- 4, 8) un 50% corresponden a
tumores malignos, de los cuales los ms notables son el
neuroblastoma y el nefroblastoma o tumor de Wilms, este
ltimo asociado muchas veces a otros sndromes como el
de Beckwith-Wiedemann, poliposis adenomatosa familiar,
infeccin por HIV. En los nios preescolares (1-3) siguen
teniendo importancia el neuroblastoma y el tumor de
Wilms, pero van surgiendo otros tumores como linfomas,
rabdomiosarcomas y hepatoblastomas. Finalmente en
los escolares y adolescentes son mucho ms frecuentes
los tumores linfoideos y mesenquimales. El teratoma
congnito (4) representa un nmero importante de los
tumores retroperitoneales, en la regin sacrocoxgea, o
en ovarios y testculos. Se presentan ms en las nias.
Entre las masas abdominales benignas en la edad
peditrica se encuentran los quistes del mesenterio (10),
Los tumores adiposos peditricos son clasificados por

Coffin CM y Williams RA (12) en: lipoma (64%), lipoblastoma
(30%), hibernoma (2%), liposarcoma (4%).
La enfermedad se presenta de dos formas (6,12-16,18, 19-24):

1. Superficial (lipoma fetal o embrionario): lesiones
solitarias circunscritas, de crecimiento lento.
2. Difusa (lipoblastomatosis): lesin multicntrica,
profunda, difusa que emerge en msculo esqueltico,
retroperitoneo o mesenterio. La lipoblastomatosis puede
ocurrir en asociacin con hemangiomas, otras lesiones
de tejidos blandos, displasia neuronal intestinal y/o
macrodactilia.
Histopatologa: es una neoplasia celular compuesta de
adipositos inmaduros, con septos relativamente bien
definidos, lipoblastos, y una fina red vascular. No existe
pleomorfismo ni anaplasia.
A partir de 1993 (25-28) se aclaran y definen las alteraciones
citogenticas que ayudan a la diferenciacin del
lipoblastoma de otros tumores de tejidos blandos,
especialmente liposarcomas, por la alteracin especfica
en el cromosoma 8, que no est asociado a cambios
oncognicos de malignidad sino aparentemente de
crecimiento y maduracin celular.
Comentario
Se reporta en la literatura el caso de un nio recin
nacido con un lipoblastoma difuso en la pierna izquierda,
que present regresin espontnea del tumor (29). Sin
embargo, no se han encontrado otros casos, por lo que
es adecuada su extirpacin quirrgica (21-23) ya que con
el tiempo puede provocar sintomatologa por efecto de
masa o esttica.
La recurrencia luego de la extirpacin quirrgica vara en la
literatura y va de 9% a 33% (16) ms en relacin con la forma
difusa (lipoblastomatosis) que con la forma localizada. La
recurrencia se presenta dentro de los dos primeros aos de
ciruga, por lo que se recomienda seguimiento de al menos 5
186
aos (23). El comportamiento en caso de recurrencia es curioso,

describindose la maduracin progresiva de los adipositos,
llegando a virar de lipoblastoma hasta lipoma tpico en un
caso de sucesivas recurrencias (24). En algunas oportunidades
se ha descrito lipoblastomas con comportamiento atpico:
crecimiento rpido y comportamiento agresivo a pesar de su
benignidad.
El diagnstico diferencial se establece de acuerdo a
su localizacin con diferentes neoplasias: tumores
malignos de partes blandas (11) como liposarcoma
(Miller), rabdomiosarcoma, sarcoma de clulas claras,
tumores desmoides (30), sarcoma epitelioide, sarcoma
sinovial. Otros tumores a tener en cuenta son los lipomas
intramusculares, angiolipomas y hemangiomas. Si la
ubicacin es una masa abdominal, debe considerarse
otros tumores como teratoma (4), nefroblastoma,

neuroblastoma, etc. Otras tumoraciones a considerarse
son los quistes de mesenterio y epipln (10).
Conclusiones
El caso reportado de una nia piurana, con una tumoracin
gigante mesentrica fue compatible con el diagnstico
de lipoblastoma. El lipoblastoma constituye un tumor
de partes blandas de naturaleza benigna y etiologa
mesenquimatosa, de presentacin poco frecuente pero
casi exclusivo de la niez, cuyo nico tratamiento conocido
es el quirrgico. Existe una posibilidad de recurrencia en
relacin a la forma clnica de presentacin localizada o
difusa. La diferenciacin de esta neoplasia empleando la
citogentica abre nuevos horizontes en el conocimiento
de esta y otras neoplasias mesenquimatosas.
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188
Caso clnico de sibilancia persistente en un nio de 20

meses de edad
Clinical case of persistent wheezing in a 20 months old
Carlos E. Sabogal Rosas 1,
Ian Nathanson 2
RESUMEN
Presentamos el caso de un nio de 20 meses de edad
con sibilancia recurrente y ms tarde persistente
que fue manejado inicialmente como asmtico.
La broncoscopia demostr que se trataba de una
membrana traqueal. Revisamos el caso, manejo,
diagnstico diferencial y otras malformaciones
congnitas de la va area; asimismo, deslindamos
el error comn de confundir sibilancia con estridor y
ambos con asma.
ABSTRACT
We present the case of a 20 month old child with
persitent wheezing who was treated initially as
an asthmatic. Bronchoscopy showed a tracheal
web. We reviewed the case, management,
differential diagnosis and other congenital airway
malformations. We also emphasized the common
mistake of confusing wheezing with stridor and how
both are confused with asthma.
INTRODUCCIN
La tos crnica asociada a sibilancias es frecuente
y comn en pediatra. Debemos recordar que si
bien en muchos casos corresponde a un proceso
infeccioso respiratorio como en la bronquiolitis
aguda, en otros casos, cuando es recurrente,
puede deberse a asma. Sin embargo no hay que
olvidar que otras patologas pueden tener los
mismos sntomas y signos y ser algo totalmente
diferente. En el presente caso presentamos una
malformacin congnita de la va area que por
un largo perodo de tiempo present sibilancias,
otros rudos respiratorios (estridor) y tos crnica;
siendo tratada inicialmente como asma sin mayores
beneficios.
1
Jefe del Servicio de Neumologa Peditrica
Arnold Palmer Hospital for Children, Orlando Florida
2
Neumlogo Pediatra. Director del Nemours Clinical
Management Program
Nemours Childrens Clinic, Orlando Florida
REPORTE DEL CASO

Paciente varn de 20 meses de edad que es referido
por su pediatra al neumlogo por asma no controlada.
El paciente presenta en los ltimos 6 meses tos y
sibilancias, que inicialmente estaban asociadas al
juego y a la excitacin pero gradualmente se han
hecho ms intensas y frecuentes. En la actualidad
estn presentes inclusive en reposo, pero de
intensidad leve. La tos vara con la actividad fsica
y es de menor intensidad cuando el nio est en
reposo, pero la respiracin ruidosa (sibilancia)
persiste.
Los padres refieren que los problemas respiratorios
se iniciaron poco despus que el nio empez a
caminar, alrededor de los 12 meses de edad. Los
sntomas de tos y sibilancias empeoran con el
ejercicio, al rerse y con infecciones respiratorias.
Los padres creen que los sntomas empeoran por
la noche. Niegan que los cambios de clima o la
exposicin a humos sean factores exacerbantes.
La historia clnica pasada no es significativa. En
casa, la madre fuma, hay alfombras en el cuarto
del nio y algunos muecos de peluche, no hay
mascotas. El pequeo acude a la guardera 3 veces
por semana.
El nio est creciendo y desarrollndose bien, peso y
talla estn por encima del percentil 75 para su edad.
Los padres niegan algn otro problema mdico, sus
inmunizaciones estn al da. Niegan exposicin a
tuberculosis y un PPD reciente ha sido negativo.
El pequeo no recibi BCG al nacer. Asimismo los
padres niegan hospitalizaciones y cirugas previas.
Solo en una oportunidad requiri ser llevado a
emergencia por problemas respiratorios; en aquella
oportunidad fue tratado con esteroides sistmicos
durante 5 das, con respuesta clnica favorable. Los
padres niegan algn otro problema mdico, como
nuseas, vmitos o problemas cardiolgicos.
La historia familiar es significativa para asma y
rinitis alrgica.
189
En los ltimos 6 meses el nio ha sido tratado

con budesonida nebulizada 0,5 mg una vez al
da y nebulizaciones de salbutamol condicional a
sibilancias. Los padres notaron mejora inicial, en
la tos principalmente, pero ahora no creen que los
tratamientos ayuden a su nio. El ltimo mes la
dosis de budesonida fue aumentada a 0.5 mg dos
veces al da, sin mayores beneficios.
En el examen fsico, el nio est bien nutrido
sentado junto a su madre. Se nota respiracin de
tono rudo y audible a unos 15 centmetros. No se
nota mayor distress respiratorio. El examen de
cabeza fue completamente normal. Al examinar el
cuello se not a la auscultacin un estridor bifsico
de timbre rudo mayormente, por momentos se nota
un timbre ms agudo sobre todo a la espiracin. El
estridor no cambia de intensidad al virar el cuello
lateralmente ni tampoco en diferentes posiciones
del paciente (decbito dorsal, ventral y/o lateral).
Al examen de trax se ausculta ruidos transmitidos
mayormente, muy similares a los auscultados en
el cuello pero de menor intensidad, por momentos
se ausculta sibilancias bilaterales. No se ausculta
crpitos, ni roncantes. El resto del examen clnico
incluyendo cardiovascular, abdomen, extremidades
y neurolgico fueron completamente normales.
Adicionalmente a los exmenes auxiliares
pertinentes se orden una radiografa de trax,
que fue normal, una radiografa penetrada (lateral)
de cuello y trax, para evaluar la va area, que
fue normal, y un estudio baritado de esfago,
tambin fue normal. En vista de los hallazgos
clnicos y la escasa informacin obtenida con los
exmenes radiogrficos, se procedi a realizar un
procedimiento invasivo.
En la broncoscopia se encontr la va area superior
normal, la parte superior de la trquea tambin se
encontr normal. A la altura de la mitad de la trquea
se hall una membrana mucosa que obturaba de
forma irregular un poco ms de las dos terceras
partes del dimetro traqueal, dejando dos orificios
de comunicacin con la parte inferior de la misma,
hacindose el diagnstico de membrana traqueal
congnita (Foto 1). A travs de uno de los orificios
continu la evaluacin del resto de la va area
con el broncoscopio flexible y se encontr que era
completamente normal. El paciente fue intervenido
y la membrana traqueal seccionada con la ayuda
de un bistur lser (Foto 2).
El paciente se recuper totalmente, a los dos meses

ya estaba totalmente asintomtico y fue dado de
alta de la clnica de neumologa peditrica.
Foto 1. Antes de la operacin
Foto 2. Despus de la operacin

DISCUSIN
El presente caso nos ilustra una patologa bastante
infrecuente en pediatra pero con sntomas y signos
comunes a otras enfermedades, asma por ejemplo,
que por ser ms frecuente nos pueden hacer errar
en el diagnstico.
El origen embriolgico de la trquea y del esfago es
mesenquimal y comn. Provienen de un divertculo
ventral del intestino anterior que dar origen, en su
porcin ventral, a la trquea; y en su porcin dorsal,
al esfago. Al inicio de su formacin ambos son
parte de un mismo tubo y ms tarde se separan.
Cuando esta separacin es incompleta o anormal
podemos apreciar las diferentes anormalidades
congnitas simples o combinadas.
190
Entre las combinadas tenemos la atresia de

esfago con fstula traqueoesofgica y el bronquio/
pulmn esofgico, esta ltima extremadamente
rara. En cuanto a las malformaciones estrictamente
traqueales, tenemos la agenesia traqueal (ausencia
total de trquea), la atresia de trquea (trquea
muy pequea con ausencia de comunicacin), la
estenosis traqueal (asociada a nmero variable
de anillos traqueales completos), la duplicacin
traqueal y las membranas traqueales (1-4).
La membrana traqueal congnita consiste en una
capa delgada de tejido mucoso de grosor variable
que no se asocia a deformidad o anormalidad del
cartlago traqueal, en contraposicin a la estenosis
traqueal. La membrana adems no obstruye
completamente el lumen, como se aprecia en el
presente caso (1).
Los sntomas y signos respiratorios son variables
y no especficos, dependiendo del grado de
obstruccin de la va area, estos pueden incluir
estridor, sibilancias, neumonas recurrentes,
distress respiratorio; de ah que muchas veces los
pacientes, son tratados como asmticos. El inicio
de los sntomas tambin es variable, la literatura
menciona casos en nios pequeos, como nuestro
paciente, o en edad escolar (3), o totalmente
asintomticos y descubiertos accidentalmente al
emplear otros procedimientos, como la intubacin
de una paciente de 60 aos por un procedimiento
quirrgico, semejando en estas circunstancias a los
casos asintomticos de membranas larngeas (5, 6).
Los sntomas varan tambin y dependen de la
localizacin de la membrana: si est en la trquea
cervical predominar el estridor inspiratorio, si
est en la parte baja de la trquea el estridor
ser espiratorio (tambin llamado sibilancia
monofsica o fija) y ser bifsico, como en el
caso de nuestro paciente si est en la parte media
de la trquea. En este caso, los problemas se
dieron cuando empez a caminar, ya que al estar
ms activo el flujo del aire se hizo turbulento y los
signos y sntomas se manifestaron. Recordemos
que el estridor proviene de la obstruccin parcial
de las vas areas mayores (laringe, trquea) y es
predominantemente inspiratorio. A diferencia de la
sibilancia, que proviene de la obstruccin parcial
de las vas areas menores (bronquios medianos,
pequeos y bronquiolos) y es predominantemente
espiratoria.
Carlos E. Sabogal Rosas y col.
De los exmenes auxiliares y procedimientos es la

broncoscopia la que ms rpido nos puede aclarar
la etiologa y adems es muy til en pediatra ya que
ayuda a descartar otras malformaciones congnitas.
En nuestro paciente ninguno de los procedimientos
radiolgicos rutinarios fue de ayuda. Hacemos
hincapi en el uso de la esofagografa baritada
para el descarte de anillos vasculares, como el
doble arco artico que puede dar sintomatologa
muy parecida. La radiografa penetrada de la va
area es de utilidad en el caso de estenosis de la
va area. La tomografa axial computarizada de
trax tambin puede localizar esta lesin (3, 7, 8).
ltimamente se est haciendo uso de la
broncoscopia virtual, que es un estudio de tomografa
axial computarizada helicoidal con reconstruccin
tridimensional o planar dependiendo del caso. Este
estudio permite la visualizacin de estenosis de
la va area principalmente en segmentos que el
broncoscopio no puede alcanzar. Es muy usado
en pacientes con tumoraciones endobronquiales
y tambin en malformaciones vasculares que
comprimen la va area (9).
En nios que pueden realizar espirometra podemos
apreciar la obstruccin variable de la va area que
puede ser intratorcica, extratorcica o mixta y que
se manifiesta por aplanamiento de la curva flujo/
volumen (F/V) en espiracin, inspiracin o ambas
respectivamente, segn sea el caso.
El tratamiento de eleccin es quirrgico. En el
presente caso fue removido endoscpicamente con
el lser de argn a travs del broncoscopio rgido.
Este tratamiento se est usando actualmente con
el broncoscopio flexible y electrocauterio para tratar
obstrucciones malignas, casos de hemoptisis,
remocin de tejido de granulacin y en casos
tempranos de carcinomas pulmonares (10).
Se pueden extraer varias enseanzas del presente
caso. En primer lugar los diferentes ruidos /sonidos
respiratorios deben identificarse adecuadamente, un
error frecuente es confundir estridor con sibilancia
o mencionar uno de ellos solamente cuando ambos
estn presentes.
Segundo, los diferentes sonidos/ruidos respiratorios
recurrentes, incluidas las sibilancias, no son sinnimo
de asma, sin embargo la causa ms comn de
sibilancias recurrentes sigue siendo el asma.
Finalmente, en pediatra, cuanto ms pequeo sea el

paciente otros diagnsticos diferenciales deben ser
considerados y en casos como el presente excluidos
191
antes de etiquetar a un paciente como asmtico,

principalmente cuando se sospecha anormalidades
anatmicas congnitas de la va area.
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Correspondencia: Dr. Carlos Sabogal Rosas

csabogal@msn.com
Recibido: 16-10-07
Aceptado: 29-10-07
192
SALUD MENTAL
Mental healh and primary maternal
Hugo Campos Castaeda 1
RESUMEN
Se revisa el desarrollo psquico del beb durante el
primer ao, y se demuestra la importancia del medio
ambiente facilitador en los primeros estadios de su vida.
Este medio ambiente lo constituye el cuidado altamente
especializado que brinda en forma instintiva la mam
a travs del despliegue de la capacidad maternal
primaria. Se esboza a grandes rasgos las estrategias
de intervencin en el rea de perinatologa y el control
peditrico durante el primer ao.
ABSTRACT
The psychic development of the baby will be checked
during the first year, underlining the importance of the
easy-making environment in the first periods of life. This
environment comes from the high specialized care that
the mother in an instinctive way gives him through the
maternal primary capacity. The strategies of intervention
in the area of neonatology and the pediatrics control
during the first year will be explained in a broad way.
El desarrollo de un psiquismo sano en el individuo es
la resultante de la interaccin del potencial heredado
que trae al nacer y el medio ambiente facilitador. Tal
interaccin es central para la configuracin del psiquismo
durante el primer ao de vida.
Es cierto que para algunas corrientes positivistas, las
condiciones ambientales no revisten ninguna importancia
en la gnesis de los desrdenes mentales. Sin embargo,
para la gran mayora ambos componentes son
determinantes.
Si somos conscientes de la enorme invalidez de la cra
recin nacida del ser humano, entonces podremos
acercanos a entender la importancia del medio ambiente
facilitador, sobre todo al inicio.
Todos los que hemos visto a recin nacidos sanos nos
encontramos con un beb limitado por su piel y, fsicamente
hablando, estamos frente a una unidad: un queque
Mdico Pediatra Psicoterapeuta
Hospital Naval
1
recin salido del molde. Sin embargo, psquicamente

hablando no existe an tal unidad; entonces siguiendo
con la metfora estamos ante una especie de queque
inconsistente que todava necesita un molde y un tiempo
ms de coccin.
Si queremos entender cmo se forma un psiquismo sano,
tenemos que partir del hecho de que las condiciones
uterinas estables proporcionan un ambiente adecuado
para lo que podramos llamar: la sensacin continua
de existencia libre de angustias mayores; en buenas
condiciones esta sensacin aparecer. Ella es la piedra
angular de la salud mental a lo largo de la vida y sin lugar
a dudas podra definirla.
Un individuo sano psquicamente es aquel que ha constituido
un yo (sentido de s mismo) que puede administrar, por
un lado, las circunstancias del ambiente que lo rodea y
por el otro, las exigencias internas de los instintos, sin
que la sensacin de existencia continua de s mismo sea
amenazada por angustias mayores o se pierda.
Dicha condicin de un yo ms o menos competente es
absolutamente inexistente en el nacimiento. Son estas
consideraciones las que le dan sentido a la clebre frase de
D.W. Winnicott: No existe eso que tan solo llamamos beb.
Aproximadamente hacia el final del primer ao de
vida del beb (lmite bastante variable) es cuando
podemos apreciar un yo ms o menos competente; en
consecuencia es de capital importancia que todos los
profesionales que brindan atencin a mams y bebs en
estos estadios tempranos entre los que estamos incluidos
nosotros los pedatras generales, nos acerquemos a
esta rea sensible con verdadera humildad y cuidado.
Alrededor del primer ao para decirlo en forma sencilla,
el infante existe confiadamente en su cuerpo limitado
por su piel (con un dentro y un fuera) y experimenta una
sensacin de s mismo que no se descontina a pesar de
las exigencias instintivas y/o ambientales, y est listo para
escribir una historia personal en el peor de las casos,
desde el punto de vista psquico, neurtica.
193
Sin embargo, si las cosas no funcionan bien durante el primer

ao y el trauma se inscribe antes que el yo se configure
suficientemente sano, las defensas que se instalan son de
naturaleza primitivamente psicticas. El drama existencial
es inenarrable: no hay un yo que lo pueda contar.
Las caractersticas ms saltantes de esta capacidad son:
Ningn beb se merece una cosa as. Planteadas as las

cosas, podemos decir que luego del parto fsico, al cabo
del primer ao se produce el parto del sujeto psquico.
-
-
-
As como la gestacin del sujeto fsico implica un tero y
condiciones intrauterinas mnimas, la gestacin del sujeto
psquico implica esencialmente dos condiciones: en primer
lugar y, como componente primordial, un especialsimo
cuidado minuto a minuto y segundo a segundo que brinda
la madre y/o sustituta en forma instintiva y que evita que
las intrusiones ambientales rompan la sensacin continua
de existencia, podemos llamar a esto: sostn.
Si el sostn es confiable y estable, el beb inicia el trmite
de las exigencias instintivas (que tambin amenazan la
continuidad de la existencia) con el pecho de la madre a
travs de la succin.
Tenemos entonces un sostn que permite tramitar las
intrusiones ambientales, y una succin que permite
tramitar las exigencias instintivas que no son solamente
nutricionales, como por sentido comn se puede inferir.
Por eso la lactancia materna es una experiencia de mayor
calidad y cualidad para la riqueza de la personalidad
futura que el trmite de la exigencia instintiva a travs
de un bibern, sin invalidar esta ltima opcin, sta es
la ventaja cardinal de la lactancia materna. De hecho,
organizado en el sostn seguro y confiable, el beb
organizar su succin a libre demanda en forma creativa
y segn su pauta personal.
Podemos resumir estas ideas diciendo que la madre
organiza un sostn de tal modo que carga, manipula y
cra al beb para evitarle fundamentalmente sensaciones
bruscas e intensas del ambiente: lo protege de la intrusin
ambiental para que a su vez el beb tramite la intrusin
instintiva con el propio pecho de la madre. En la salud,
la madre jams es intrusiva con el pecho; a pesar de
que algn profesional de la salud, llmese pediatra o
enfermera, se lo indique o, peor an, se lo ordene. Por
eso la indicacin de la lactancia materna es sabia: a libre
demanda del beb.
Esta capacidad de la mam para sostener a su beb en
forma adecuada tiene ciertas caractersticas y fue descrita
por primera vez en los aos cuarenta por D. W. Winnicott,
quien la denomin capacidad maternal primaria.
-
-
-
-
Es un despliegue instintivo que no depende de la

cognicin y/o capacidad intelectual de la mam
No se puede ensear lo que es instintivo, por lo que
no se puede aprender
Aparece en forma creciente en el ltimo trimestre del
embarazo para alcanzar su pico en el parto con el
contacto precoz
Se tiende a apagar con la separacin y con todo lo
que no es alojamiento conjunto
Se caracteriza por la presencia de una perturbacin
cuasi psictica (sana perturbacin slo en ese
contexto) donde los sentidos: olfato, gusto, odo,
etc., estn notoriamente exaltados monitorizando al
beb y donde todo el inters de la mam se vuelca
masivamente sobre el beb, despreocupndose
por completo de otros asuntos, sobre todo de ella
misma
Desaparece espontneamente en los meses
siguientes al parto y casi por completo con el
destete
Una vez desaparecida no se puede recordarla.
Se perturba si la mam no es protegida y sostenida
de forma no intrusiva para realizar su labor
Las rdenes y la introduccin de ideologas
personales acerca de la crianza por parte de los
profesionales de salud y/o consejeros pueden
perturbar esta capacidad
La capacitacin profesional cognitiva de la madre
acerca de los asuntos de la crianza y el cuidado
pueden perturbar su propia capacidad para desplegar
este instinto. De hecho es el factor central para
que los hijos de mdicos, enfermeras y psiclogos
estadsticamente sean de alto riesgo neonatal
Proteger a las madres para que puedan desarrollar su

labor instintiva constituye una prioridad de salud pblica
que engloba el rea perinatal y el control de crecimiento
y desarrollo durante el primer ao.
Con respecto al rea perinatal podemos apreciar en forma
tangible cmo la morbimortalidad neonatal disminuy
ms que significativamente desde que los promotores de
la lactancia materna impusieron el contacto precoz y el
alojamiento conjunto. Este hecho, poco comentado en
la literatura, no debe atribuirse solamente a las bondades
de la lactancia materna, sino fundamentalmente al
despliegue de la capacidad maternal primaria.
El entrenamiento del personal que labora en perinatologa
debera contemplar la necesidad del conocimiento a
fondo de estos aspectos para que puedan llevar a cabo
tanto el contacto precoz como el alojamiento conjunto
194
en forma no intrusiva y puedan proteger el despliegue de

esta capacidad. Asimismo detectar los posibles bloqueos
y/o no despliegues de ella con el objeto de que las mams
puedan ser apoyadas por profesionales de salud mental
si fuera necesario.
Con respecto al control del crecimiento y desarrollo
durante el primer ao, es importante tambin que los
profesionales que llevan a cabo el programa tengan en
cuenta que el beb desarrollar espontneamente si la
mam brinda un adecuado sostn. Pudindose apreciar la
aparicin de determinado aspectos del desarrollo (peso,
talla, desarrollo motor, lenguaje, etc.) en forma variable en
el tiempo segn el potencial heredado, siempre singular
de cada individuo.
No podemos hacer desarrollar a un beb como, por

ejemplo, se fabrica un jarrn de acuerdo a la creatividad
del artesano. Debemos dar las condiciones esenciales de
sostn y de vnculo para que el potencial heredado se
desarrolle. Priorizar uno de los aspectos del desarrollo en
el control y mediante un estudio estadstico estandarizar
la normalidad nos sirve como informacin valiosa,
pero usada como paradigma en la intervencin resulta
peligroso. As como tratar de modificar algn aspecto
del desarrollo en esta temprana edad mediante tcnicas
de estimulacin temprana resulta tan soberbio como la
manipulacin gentica, y casi siempre, iatrognico. Lo
central es la capacidad instintiva de la madre y nuestra
tarea es acompaarla y apoyarla humildemente en su
labor, sin juzgarla ni desvalorarla.
1. Winnicott D. Escritos de pediatra y psicoanlisis. Ed. Laia,
Barcelona 1981
2. Winnicott D. Exploraciones sicoanalticas. I Ed. Paidos,
Buenos Aires 1991.
Correspondencia: Dr. Hugo Campos Castaeda
Recibido: 09-10-07
Aceptado: 29-10-07
3. Lebovici S. El lactante, su madre y el psicoanalista.

Amorrortu Editores, Buenos Aires 1988.
4. Tyson P. Teoras Psicoanalticas del desarrollo. Publicaciones
Psicoanalticas, Lima 2000.
195
TICA
The ethics of placebo
Justo Padilla Ygreda 1
Los ensayos clnicos controlados con placebo son, sin
duda, el estndar ideal para la obtencin de los ms
altos niveles de evidencia para probar la eficacia de una
intervencin, tal como la Declaracin de Helsinki es el
patrn de oro para los aspectos ticos en la investigacin
mdica.
Esta Declaracin, en su ltima revisin del ao 2000,
determina en el principio 29, los aspectos referentes a
la investigacin mdica cuando esta se combina con
la prctica clnica e incluye la participacin de grupos
controles. A la letra dice:
Los posibles beneficios, riesgos,
costos y eficacia de todo procedimiento
nuevo deben ser evaluados mediante
su comparacin con los mejores
mtodos preventivos, diagnsticos
y teraputicos existentes. Ello no
excluye que pueda usarse un placebo,
o ningn tratamiento, en estudios
para los que no hay procedimientos
preventivos,
diagnsticos
o
teraputicos probados.
Este principio, aunque suprime la primera parte de la
antigua norma II.3, que en sentido estricto impeda
cualquier investigacin posterior a la confirmacin
del primer procedimiento teraputico, sigue negando
aparentemente sin excepcin alguna la justificacin
tica a los ensayos clnicos con placebo cuando hay
una terapia probada. Esto ha suscitado diferentes
pronunciamientos e interpretaciones de importantes
instituciones relacionadas con la investigacin en seres
humanos.
La Conferencia Internacional para la Armonizacin de
Requerimientos Tcnicos para el Registro de Frmacos
de Uso Humano (ICH), el ao 2000, seal entre sus
Consideraciones para la Eleccin del Grupo Control, que
generalmente no existe conflicto tico al utilizar placebo
cuando se prueba un tratamiento nuevo en una condicin
para la cual no se conoce un tratamiento efectivo. Sin
1
Director Ejecutivo de la Oficina de Investigacin y Docencia

Especializada, Instituto Nacional de Salud del Nio. Profesor de la
Universidad San Martn de Porres
embargo, aun existiendo una terapia efectiva, puede ser

necesaria una comparacin con placebo para la evaluacin
inicial de una droga en investigacin, pudiendo hacerse
este diseo tico bajo las siguientes condiciones:

que no exista riesgo de dao irreversible para los

sujetos;
que se enfatice la condicin no coercitiva del

estudio;
que el paciente est totalmente informado de

las terapias disponibles y las consecuencias de
postergar el tratamiento.
La Agencia Europea para la Evaluacin de los Productos

Mdicos, en junio de 2001 emite un pronunciamiento en el
que apoya el uso juicioso del placebo, aun en el contexto
de existir tratamientos probados, cuando no representa
un riesgo de dao irreversible al paciente, ya que este
tipo de estudios son necesarios para satisfacer las
necesidades pblicas de lograr el desarrollo de terapias
alternativas de mayor eficacia.
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las
Ciencias Mdicas, realizado en Ginebra el ao 2002,
difundi las Pautas ticas Internacionales para la
Investigacin Biomdica en Seres Humanos, sealando
en la pauta 11, que por regla general, los sujetos
de investigacin en el grupo control de un ensayo de
diagnstico, terapia o prevencin, debieran recibir una
intervencin de efectividad comprobada. En algunas
circunstancias, puede ser ticamente aceptable usar
un control alternativo, tal como placebo o ausencia de
tratamiento.
Teniendo en consideracin estos conceptos, se
desprende que el placebo puede utilizarse:

cuando no existe una intervencin de efectividad

comprobada;
cuando la omisin de una intervencin de efectividad

comprobada expondra a los sujetos, a lo sumo, a
una molestia temporal o a un retraso en el alivio de
los sntomas;
196
cuando el uso de una intervencin de efectividad

comprobada como control no producira resultados
cientficamente confiables y el uso de placebo no
aadira ningn riesgo de dao serio o irreversible
para los sujetos.
Frente a la controversia suscitada, la Asociacin Mundial

de Mdicos tuvo que emitir en el ao 2002 una Nota
Aclaratoria del prrafo 29 de la Declaracin de Helsinki
en la cual reafirma que se debe tener muchsimo
cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en general,
esta metodologa solo se debe emplear si no se cuenta
con una terapia probada y existente. Sin embargo,
los ensayos con placebo son aceptables ticamente
en ciertos casos, incluso si se dispone de una terapia
probada y si se cumplen las siguientes condiciones:

cuando por razones metodolgicas, cientficas y

apremiantes, su uso es necesario para determinar
la eficacia y la seguridad de un mtodo preventivo,
diagnstico o teraputico;
cuando se prueba un mtodo preventivo, diagnstico
o teraputico para una enfermedad de menos
importancia que no implique un riesgo adicional,
efectos adversos graves o dao irreversible para los
pacientes que reciben el placebo.
Estos lineamientos han desencadenado un gran debate

mundial que ha polarizado a los investigadores en dos
grupos denominados ortodoxos del placebo, quienes
remarcan la necesidad metodolgica de los ensayos
clnicos controlados con placebo, y ortodoxos del control
activo, quienes acusan a los seguidores del placebo de
sacrificar los aspectos ticos y los derechos y el bienestar
de los pacientes por un supuesto rigor cientfico.
Esta controversia est implcita e intrnsecamente ligada
al aspecto del retiro del tratamiento, especficamente a
los considerados probados y estndar, en el curso de la
investigacin de nuevos medicamentos.
Los aspectos ticos de suspender los tratamientos
probados van ms all de la polmica del uso del placebo
y conducen directamente al Cdigo de Nremberg, el que
identifica los conflictos de intereses que los investigadores
clnicos pueden experimentar al tratar de mantener al
mismo tiempo los mejores intereses para los pacientes y
los mejores intereses para su investigacin.
A la luz de esta informacin, los puntos principales de
esta controversia son los relacionados a la confiabilidad
de los tratamientos probados y los criterios de dao no
irreversible como estndares para el uso apropiado de
los grupos de placebo en los ensayos clnicos.
La corriente denominada Medicina Basada en

Evidencias, ha desencadenado una masiva revisin de
los tratamientos estndares, usuales o probados, lo
que en opinin de muchos expertos es su principal aporte.
Esto ha determinado la necesidad de obtener niveles de
evidencia cada vez ms exigentes para catalogar un
medicamento como realmente eficaz o probado en una
determinada patologa. La exigencia de esta revisin es
el principal sustento para el diseo metodolgico de los
ensayos clnicos controlados con grupo de placebo.
Debe considerarse que un ensayo clnico controlado con
grupo de placebo podra tener racionalidad cientfica y
tica si:
existen terapias parcialmente efectivas o no
probadas bajo los estndares de Medicina Basada
en Evidencias, o
los tratamientos probados tienen efectos adversos
serios.
Sin embargo, tal como nuestros maestros nos han
enseado, para determinar si un ensayo clnico controlado
con placebo puede ser ticamente aceptable, debemos
realizar el anlisis integral y especfico del proyecto y del
tema que se va a investigar, y prever el menor riesgo para
las personas que participen en l. Asimismo, debemos
conocer la opinin del investigador, asegurarnos de la
suficiente informacin acerca del estudio por parte del
paciente y atender el juicio razonable y ponderado del
Comit de tica Independiente.
Ms an, los criterios ticos, entendidos como los
principios que guan la investigacin biomdica, son
iguales para todos los grupos etarios, sin embargo la
condicin especial de menerabilidad del grupo pediatrico
requiere consideraciones, particulares en cada estudio
de investigacin.
La investigacin cientfica en humanos puede ser una
actividad primariamente cognoscitiva, pero es a su vez
beneficente, ya que el objetivo principal y final de la
generacin del conocimiento es utilizarlo en beneficio
de brindar el mejor tratamiento a nuestros pacientes,
principio que gua la prctica clnica de todos quienes
suscribimos, en el da a da, nuestra vocacin de servir.
Agradecimiento:
Deseo expresar mi especial agradecimiento al Doctor
Gamaniel R. Guevara Ch., Profesor Principal de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Miembro
del Comit de tica en Investigacin del Instituto Nacional
de Salud del Nio, por su valioso apoyo en la redaccin
de esta comunicacin.
197
1. Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial.
Principios ticos para las investigaciones mdicas en seres
humanos. http://www.wma.net/s/policy/b3.htm
2. Cdigo de Nremberg. Tribunal Internacional de Nremberg,
1946. http://www.unav.es/cdb/intnuremberg.html
3. Conference on Harmonisation of technical requirements
for registration of pharmaceuticals for human use. ICH
Harmonised Tripartite Guideline: Choice of control group
and related issues in clinical trials. http://www.ich.org/LOB/
media/MEDIA486.pdf
4. The European Agency for the Evaluation of Medical
Products. EMEA/CPMP position statement of the use of
placebo in clinical trials with regard to the revised Declaration
Correspondencia: Dr. Justo Padilla Ygreda

e-mail: justopadillaygreda@yahoo.com
Recibido: 21-09-07
Aceptado: 24-09-07
of Helsinki. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/
pos/1742401en.pdf
5. Council for International Organizations of Medical Sciences.
International Ethical Guidelines for Biomedical Research
Involving Human Subjects. http://www.cioms.ch/frame_
guidelines_nov_2002.htm
6. De Abajo FJ. La Declaracin de Helsinki VI: Una revisin
necesaria, pero suficiente? Rev Esp Salud Pblica 2001;
321(5) 407-19.
7. Loewy EH. Ethics and Evidence-Based Medicine: Is there a
conflict? Medscape General Medicine. 2007;9(3):30.
8. Falen JM. tica e Investigacin. 2006. Por publicarse.
198
CULTURAL
Somethingabout teratology
Julia Sumire Umeres 1
Unas semanas atrs, mientras realizbamos la necropsia
de un recin nacido con malformaciones congnitas
externas e internas, pude advertir en los estudiantes
de medicina que presenciaban el acto mdico, miedo
y asombro ante aquel pequeo y frgil cuerpo, ya sin
vida; lgicamente surgi la primera pregunta: qu es? y
despus la segunda: por qu?
Es fcil imaginar el asombro y temor que desde tiempos
inmemoriales experimentaron hombres y mujeres de todos
los continentes, cuando tenan frente a sus ojos, humanos
o animales con malformaciones congnitas, ellos tambin
se plantearan la pregunta: qu son estos seres?
Las primeras evidencias de que el hombre tuvo contacto
con las malformaciones congnitas datan de la Edad de
Piedra; mediante el dibujo, la escultura o las narraciones, el
hombre quiso perennizar su asombro frente a estos seres
que solo podan ser producto de fuerzas sobrenaturales,
de dioses o demonios. As fue como tallaron esculturas en
diversos materiales, la ms antigua de ellas fue hecha en
mrmol blanco y representa a una diosa con dos cabezas,
fue descubierta por Mellart en Hyk, al sur de Turqua;
pertenece al Neoltico, unos 6500 aos a.C. Figura 1.
Esculturas similares fueron halladas en tumbas que datan
de la poca precolombina en Mxico.
Homero en la Odisea describe a Polifemo, un gigante

cclope. Los griegos, amantes de la belleza, embellecieron
al monstruo, le cambiaron la imagen, poniendo la nariz
debajo del ojo, en vez de una prosbcide encima de la
lnea media de los ojos, las sirenas parecen ser casos de
regresin caudal.
Pero quienes asombran por sus conocimientos de
teratologa son los babilonios, quienes dejaron en
tablas con escritura cuneiforme, una lista de 62 casos
teratolgicos en humanos que, para ellos, tenan un
carcter premonitorio y adems enriqueca su conceptociencia de la adivinacin. La primera traduccin de estas
listas la hizo J. Oppert en 1871.
Los babilonios escriben:
Si una mujer tiene un nio con orejas como las de
len, el nio ser un rey muy poderoso.
Si una mujer tiene un nio sin nariz, vendr la
afliccin a nuestro pueblo.
Tanto griegos, egipcios, romanos como babilonios
atribuan a las malformaciones congnitas un origen
divino, sobrenatural, mgico, mensajes divinos que
advertan de catstrofes.
La similitud de algunas malformaciones congnitas
con partes de animales hizo posible el concepto de
hibridizacin es decir que seres vivos de diferentes
especies podan aparearse y tener descendientes con
caractersticas comunes a ambas especies, as explicaban
el parecido de la fisura labiopalatina con la boca de conejo,
liebre o camello.
En nuestro pas los mochicas perennizaron su asombro
frente al labio leporino, en sus huacos- retrato. Figura 2.
Figura 1. Diosa con dos cabezas. 6500 a.C.

Turqua
1
Mdico Anatomo-patlogo. Servicio de Patologa Quirrgica y

Necropsias. Departamento de Anatoma Patolgica. Hospital
Nacional Guillermo Almenara I.
199
algunas alteraciones podan trasmitirse de generacin

en generacin, aun antes de conocer las leyes
mendelianas.
Durante los siglos XV y XVI en Europa se atribuan las
malformaciones congnitas a demonios y brujas (Figura
3); enfermedades como la ictiosis, trastorno del desarrollo
de los arcos branquiales o farngeos (orejas puntiagudas)
se relacionaban con Satans, por consiguiente al ser
de origen diablico, se deba ejecutar tanto al nio
malformado como a la madre.
Figura 2. Fisura labiopalatina huaco Mochica
El estudio de la embriologa cambi el enfoque de las

malformaciones congnitas.
En el mundo andino son los elementos de la naturaleza,

entre ellos el rayo, que al caer cerca de la madre gestante
produce la deformidad del nuevo ser.
El trmino de teratologa que hace mencin al crecimiento

anormal fue utilizado por primera vez por Geoffrey St.
Hilairie, en 1832, en su libro Tratado de Teratologa.
En la evolucin de la humanidad surgieron creencias como

la de la impresin materna, segn la cual si la madre
durante su gestacin vea algo negativo o deforme o
presenciaba un evento traumtico, la experiencia negativa
influira en el nuevo ser y producira malformaciones;
as se explicaron casos de osteognesis imperfecta,
argumentndose que por ejemplo que la madre gestante
vio un accidente en el cual un hombre era aplastado por
una carreta y sufri varias fracturas en sus extremidades
inferiores, por esa razn su nio presentaba fracturas
similares al accidentado. En el afn de evitar la presencia
de nios con malformaciones, los espartanos aplicaron
sus medidas eugnicas; los romanos exponan a los
nios deformes, particularmente a los hermafroditas, y
los ejecutaban o sacrificaban en tiempos de catstrofe.
Una de las grandes contribuciones a la comprensin de

las malformaciones congnitas fue la de Gregorio Mendel
y sus leyes de la herencia, que la dan una explicacin
gentica.
Por consiguiente, la teratologa en sus inicios est
basada en la supersticin y no nos ensea sobre el origen
(multifactorial), prevencin y tratado de las malformaciones
congnitas. La ciencia se encargar de esclarecer y
terminar con las supersticiones y los temores mediante
el conocimiento. Es importante la consejera gentica,
pues permite evitar hasta donde puede hacerlo el dolor
de la madre cuando tiene un nio con malformaciones
congnitas y se pregunta: por qu mi hijo?
Sin embargo, no solo la supersticin y el pensamiento

mgico religioso dominaron esta poca, pues existieron
filsofos como el griego Empedoclo (siglo V a.C),
quien asumi que las malformaciones congnitas eran
producto de segmentacin y apareamiento de rganos,
combinacin y permutacin al azar.
Aristteles conoca bastante sobre teratologa,
como la ausencia de dedos, la presencia de dedos
supernumerarios, ano imperforado, ausencia de
vescula biliar, hizo descripciones de hermafroditismo y
pseudohermafroditismo con bastante acierto.
Plinio el Viejo, siglo I a.C, en su libro Historia Natural
menciona curiosidades teratolgicas, refiere que
Figura 3. Gladiador acondroplsico
1. Warkay Joref, MD 1971 Congenital Malformation.
200
NDICE DE TEMAS

Pgina
A
Alergia e intolerancia alimentaria, manifestaciones gastrointestinales
A propsito del primer caso de transplante pulmonar con donante vivo en el Per
111
57
C
Contacto piel a piel inmediato: Efecto sobre el estado de ansiedad y depresin materna posparto
Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor de 1 000 g. Incidencia y resultados
perinatales
Crisis de Hipoxia
Cuidados del cordn umbilical: Efecto de tres soluciones antispticas (gluconato de clorhexidina
al 4%, alcohol al 70% y yodopovidona al 5%) sobre la colonizacin bacteriana, infeccin y
separacin del mun umbilical
Curvas de crecimiento intrauterino en una poblacin de recin nacidos peruanos en el
Hospital Mara Auxiliadora
188
168
140
156
162
81
20
E
El desarrollo de las habilidades para la vida como prcticas de proteccin en la salud
El diagnstico de tuberculosis en la infancia: actualizacin
El Sndrome de Apneas-Hipopneas del Sueo en la poblacin peditrica
En torno a la mujer barbuda de Jos de Rivera
Error mdico
Experiencia de boncoscopa flexible en pediatra en el Servicio de Neumologa Peditrica,
Hospital Nacional docente Madre Nio San Bartolom (HONADOMANI San Bartolom)
36
115
174
136
132
F
Factores de riesgo de abandono escolar en adolescentes mujeres en conflicto con la ley
Frecuencia, caractersticas y mortalidad asociada a la enfermedad neurolgica en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Nacional Cayetano Heredia
I
Incidencia de retinopata de la prematuridad y su evolucin en nios sobrevivientes de muy
bajo peso al nacer egresados del Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima
Incidencia y factores de riesgo de la intimidacin (bullying) en un colegio particular de
Lima- Per. 2007
Insuficiencia renal aguda neonatal
L
La consulta peditrica
La ecocardiografa transesofgica y la angiotomografa axial computadorizada en la evaluacin
de la obstruccin del tnel intraauricular pulmonar despus de ciruga de Mustard. Reporte de
un caso
31
11
88
150
47
65
119
201

Laura Rodrguez Dulanto. primera mdica cirujana peruana
Lipoblastoma Mesentrico en una nia: presentacin de un caso y revisin de la literatura
195
67
182
M
Masa sea y osteoporosis en el nio y el adolescente
Micoplasma en patologa pulmonar peditrica
Monitorizacin no invasiva mediante cardiografa de impedancia en el tratamiento posparada
de la disfuncin miocrdica con el uso de dobutamina
39
101
51
P
192
S
Sndrome de Stickler: desprendimiento de retina, sordera neurosensorial y paladar hendido.
Suicidio en adolescentes: lo que el equipo de salud debe saber
122
61
T
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
126
U
Un poco de teraloga
Uso reportado de metamizol intramuscular por pediatras de entidades pblicas y privadas
para el manejo de la fiebre en nios de 3 meses a 5 aos de edad
198
91
202
NDICE DE AUTORES

Pgina
A
Aguirre Sosa, Ildauro
Avia Fierro, Jorge Arturo
31
122
B
Barbieri, Mara Antonieta
Barrientos Achata, Armando
Bravo Prez de Ordaz, Pedro
Bustos, Ral
51
4, 150
119
156
C
Cabrejos, Catherine
Campos Castaeda, Campos
Campos Guevara, Francisco
Campos Hernndez, Guisela Mara
Cancela Mara Jos
Candela Herrera, Jorge
Casillas Pacora, Washington
Casquero Montes, Vctor
Castillo, Edgardo
Castillo Vilela, Angela
Cecchetti Corrado, Corrado
Consuegra Shuarey, Mara Teresa
Couto Santana, Clmax
Cruz Snchez, Francisca
140
192
91
126
156
91
67
132
156
57
51
161
115
36
CH
Chafloque Cervantes, Augusto
Chumbe, Ovidio
88
20
D
Dvila, Rosa
Dvila Agero, Gerardo
Daz Ramrez, Francisco
Doig Turkowsky, Jeannette
20
101
119
88
E
Eskenazi Fedchteyn, Deborah
91
F
Falen Boggie, Juan
Fiol, Vernica
136
156
203
G
Garaycochea Cannon, Virginia Alicia
Gell Aboy, Judith
Guilln Pinto, Daniel
Gmez Ponce, Vctor
Gutirrez , Carmen
182
161
11
57
156
H
Hermoza, Sonia
20
K
Kawashita O, Francico Daniel
L
Lattof, Mnica
Loza Munrriz, Reyner
Lugo Valenzuela, Paula
156
47
57
LL
Llanos Ackert, Jean Pierre
31
M
Marano, Marco
Maruy Saito, Aldo
Masiques Rodrguez, Raquel
Medina Alva, Mara del Pilar
Medina, Estrella
Mendoza Fox, Carlos
Mestanza Malaspina, Francisco
Miano, Karla
Montiel Blanco, Johnny
Moraes Castro, Mario
51
111
119, 161
11
156
31
31
140
11
156
N
Navarro Rojas, Aldo Amador
Nuez Almache, Oswaldo
31
39
O
Oliveros Donohue, Miguel
Orderique, Luis
Osella, Chiara
Ozores Surez, Javier
4, 150
20
51
119
204
P
Padilla Ygreda, Justo
Parra, Luz
Parra, Jorge
Pasotti, Elisabetta
Prada Martnez, Fredy
Perrotta, Daniela
Piriz, Gabriela
Pirozzi, Nicola
195
20
20
51
168
51
156
51
Q
Quiones Meza, Eva
Quiroz Villanueva, Cynthia
81, 140
81
R
Repetto, Marizell
Rey de Castro, Jorge
Rivara Dvila, Gustavo
Rivara Dvila, Pedro
Rivera Abbiati, Fabiola
Rivero Quiroz, Roberto
Robledo Hoecker, Paz
Rospigliosis, Maril
Ruiz Sercovic, Karina
Rusca Jordan, Fiorella
156
174
81, 140
140
11
65
61
47
81, 140
81, 140
S
Sabogal Rosas, Carlos E.
Samam Prez-Vargas, Juan Carlos
Santa Cruz De Lama, Flor
Savo Benavides, Andrs
Somonte Ros, Ricardo
Sumire Umeres, Julia
Stoppa, Francesca
188
81, 140
81
161
161
198
51
T
Tomasello, Caterina
Tori Murgueytio, Alfredo
51
11
V
Valdivia, Javier
Velsquez Pomar,
Valderrama Torres, Ren
Vega Vega, Ricardo
Vela Balladres, Pilar
Velarde Lam, Katia
140
81
88
88
88
88
Z
Zapata Calle, Carlos Alberto
51
205
Reglamento de publicacin
1.
DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatra es el rgano oficial de la Sociedad Peruana de

Pediatra, destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobre Medicina Preventiva
y Asistencial. Dicha accin la ejerce a travs de la publicacin de trabajos cientficos
de sus asociados y profesionales mdicos no asociados, nacionales e internacionales,
que por su calidad y rigor cientfico merezcan su publicacin para ser difundidos dentro
y fuera del pas.
2.6. TICA
Se considera en esta seccin algn tema de inters sobre tica mdica. No exceder
de 3 pginas.
2.7. CULTURAL
Se consideran para esta seccin artculos de inters en el rea cultural. No exceder
de 3 pginas.
3.
2.
NORMAS PARA SU PUBLICACIN
DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA

Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.
La Revista Peruana de Pediatra cuenta con las siguientes secciones:

2.1. EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de Pediatra o a temas que
por su trascendencia y actualidad requieren su publicacin.
3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de Pediatra: Calle Los
Geranios N 151, Urb. Jardn, Lince, Lima 14 Per; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5
p.m. Telfono N 4226397, correo electrnico: pediatria@rednextel.com.pe. Al entregar el
trabajo recibir una constancia de recepcin.
2.2. TRABAJOS ORIGINALES

Comprende la seccin de trabajos originales e inditos de las diversas reas de la
Pediatra o ciencias afines. No exceder de 15 pginas. Para considerar su publicacin
deben reunir los siguientes requisitos:
3.2. El artculo debe estar acompaado por una Carta de Presentacin dirigida al
presidente del Comit de Publicaciones solicitando la evaluacin de dicho artculo para
su publicacin y debe certificarse mediante una Declaracin Jurada que no ha sido
publicado en otra revista y estar firmada por el autor y coautores.
El ttulo debe estar en espaol e ingls.
3.3. La Revista Peruana de Pediatra acepta la solicitud de publicacin de contribuciones

nacionales y extranjeras de la especialidad siempre que se ajusten a los requerimientos
del presente Reglamento.
RESUMEN: En el que se expondr en forma precisa la esencia del trabajo y

deber incluir los siguientes subttulos: Objetivo, Material y mtodos, Resultados
y Conclusiones, y tendr su respectiva traduccin al ingls, la cual no deber
exceder las 200 palabras. Al final se escribirn las palabras clave en nmero no
mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov).
INTRODUCCIN: Que incluye la exposicin de motivos del trabajo y una breve
referencia de la literatura, que debe ser clara, explcita y concisa
MATERIAL Y MTODOS: Se describen las caractersticas del material empleado
en el trabajo y la metodologa usada en el estudio en forma concreta y precisa.
RESULTADOS: Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis estadstico en
los casos pertinentes, sin interpretacin personal y sern acompaados de las
tablas y/o figuras respectivas (figuras, radiografas, fotografas).
DISCUSIN: Comprender la interpretacin de los resultados comparndolos
con los trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan
de ello cuando sea apropiado.
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Se harn de acuerdo a las Normas de
Vancouver (http://www.icmje.org/index.html) y sern presentadas en el orden
como aparecen en el texto. Todas las referencias debern estar citadas ya
sea en el texto o en las ilustraciones con un nmero arbigo entre parntesis,
en superndice. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan
antes del punto, coma u otro signo de puntuacin. El mximo de referencias
bibliogrficas permitidas es de 40.
2.3. TEMAS DE REVISIN

Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad en particular de
trabajos originales o acadmicos o mdicoquirrgicos, no exceder de 12 pginas.
Deber acompaarse de un resumen con su respectiva traduccin en ingls, no ms
de 200 palabras.
2.4. CASOS O REPORTES CLINICOS
Se considera para su publicacin nicamente aquellos casos que signifiquen inters
diagnstico, anomala de evolucin, rareza de observacin, evidente inters por
la respuesta teraputica. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva
traduccin en ingls, no exceder de 6 pginas.
Se tomarn en cuenta los siguientes puntos:
a)
b)
c)
c)
Introduccin
Reporte del caso clnico
Comentario
Bibliografa
2.5. SALUD MENTAL

Se publicarn artculos sobre algn aspecto de salud mental del nio y el adolescente.
no exceder de 4 pginas. Deber acompaarse de un resumen con su respectiva
traduccin en ingls.
3.4. La Revista Peruana de Pediatra se reserva el derecho de aceptar los trabajos que
se presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para poder
cumplir con las exigencias de la publicacin.
3.5. La publicacin de trabajos en la Revista Peruana de Pediatra, en sus diferentes secciones,
no obliga necesariamente a solidarizarse con las opiniones vertidas por l o los autores.
3.6. Los trabajos presentados para su publicacin sern revisados por pares. El
sistema de arbitraje por la revista utiliza evaluadores de sistemas, si hay empate, el
director dirime.
3.7. El trabajo deber enviarse en original impreso y en forma electrnica debidamente
grabado en un disquete o CD en el programa Word para Windows 97 o posterior, letra
Arial, tamao de fuente 10 puntos, espacio sencillo.
3.8. El artculo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.
3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografas y otros documentos similares) no
excedern de 10 y deben estar insertadas dentro del artculo en Word, con el ttulo
correspondiente y en el orden de aparicin, con letra tipo oracin. Ejemplo: Tabla 1.
ndices de salud.
3.9.1 Las tablas, grficas, radiografas, fotografas, etc., deben tener un ttulo breve
y claro, escrito en letra arial y sern numeradas segn el orden de llamada que
aparece en el texto. Precisar nmero de fuente en negrita. Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.
3.9.2 Las tablas y las ilustraciones sern considerados para el entendimiento del
texto y no debern ser reiterativos entre s o con relacin al texto (no trace
lneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros).
3.9.3 Las figuras, radiografas, fotografas, etc. deben tener leyenda.
3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse con el director
responsable.
3.10. En la primera pgina del trabajo debe anotarse.
Ttulo: breve, que represente el contenido del articulo, en espaol y en ingls.
Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado acadmico y afiliacin institucional.
Nombre del Departamento y/o institucin en que se realiz el trabajo.
Direccin del autor, adonde se le dirigir la correspondencia, as como telfono y
direccin de correo electrnico.
3.11. Los autores que hayan presentado artculos recibirn una carta de la Secretara
de Comit de Publicacin y Biblioteca, sealando la aceptacin o no aceptacin
de dichos trabajos en un plazo mximo de 60 das. Los originales de los trabajos no
aceptados sern remitidos con la carta de no aceptacin.
3.12. Una vez aceptado y publicado el artculo, los derechos pertenecen a la Revista
Peruana de Pediatra, y sern reproducidos por terceros slo con la autorizacin
correspondiente.
Esta revista se imprimi en los talleres grficos de

FIMART S.A.C. Editores e Impresores
Av. Del Rio 111 - Pueblo Libre - Lima - Per
Telfs.: 332 2328 / 628 1757
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

CARGOS DIRECTIVOS
JUNTA DIRECTIVA
Presidenta
Vice-Presidente
Secretaria General
Secretaria de Actas
Tesorero
Secretario de Accin Cientfica
Secretaria de Publicaciones y Biblioteca
Vocal
Delegada de Filiales
Past-Presidente
Comit de Accin Cientfica

Comit de tica y Calificacin Profesional

Dra. Zoila Zegarra Montes

Dr. Ral Urquizo Arstegui
Dra. Carmen Maldonado Faveron
Dra. Mnica Castaeda Lusich
Dr. scar Aller Fernandini
Dr. Herminio Hernndez Daz
Dra. Emma Obeso Ledesma
Dr. Roberto Ruiz Merino
Dr. Elsa Chea Woo
Dr. Ildauro Aguirre Sosa
Dra. Wilda Silva Rojas
Dr. Abel Salinas Rivas
COORDINADORES DE CAPTULOS
Captulo de Adolescencia
Captulo de Alergia e Inmunologa
Captulo de Cardiologa
Captulo de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Captulo de Neumologa
Captulo de Endocrinologa
Captulo de Infectologa
Captulo de Neonatologa
Captulo de Neuropediatra
Captulo de Terapia Intensiva
Dra. Rosario Del Solar Ponce

Dra. Erika de Arruda Chaves
Dra. Mara Lapoint de Laura
Dra. Mara Delfina Cetraro Card
Dr. Aldo Navarro Rojas
Dra. Teresa Zrate Scarsi
Dr. Jorge Luis Candela Herrera
Dra. Luz Dodobara Sadamori
Dr. Daniel Guilln Pinto
Dra. Rosa Rojas Medina
FILIALES
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Chiclayo
Chimbote
Cusco
Huancayo
Ica
Iquitos
Juliaca
Piura
San Martn-Tarapoto
Tacna
Trujillo
Ucayali-Pucallpa
Dr. Luis Lozada Nez

Dr. Pedro Garca Caldern
Dr. Rubn Alvarado Revoredo
Dr. Jos Ferrari Maurtua
Dr. Mximo C. Pachamango Len
Dr. Daro Escalante Guzmn
Dr. Ivn Capar Madrid
Dr. Otto Chuy Castro
Dr. Jos Snchez Arenas
Dr. Nicols Barrientos Quiones
Dr. Aldo Manrique Borrero
Dr. Teobaldo Lpez Chumbe
Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Dr. Segundo Cruz Bejarano
Dra. Beatriz Lujn Divizzia
ISSN 1993-6826
REVISTA
PERUANA DE
PEDIATRA
VOL. 60 N 3 setiembre / diciembre 2007
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA
CONTENIDO
TRABAJOS ORIGINALES
Incidencia y factores de riesgo de la intimidacin (bullying) en un
colegio particular de Lima - Per, 2007
Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor de 1.000
gramos. Incidencia y resultados perinatales
TEMAS DE REVISIN
Crisis de hipoxia
REVISTA PERUANA DE PEDIATRA

peditrica
CASOS CLNICOS
Lipoblastoma mesentrico en una nia: presentacin de un caso
y revisin de la literatura
Caso clnico de sibilancia persistente en un nio de 20 meses
de edad.
SALUD MENTAL
TICA
CULTURAL
VOL. 60 N 3
setiembre - diciembre 2007
Lima, Per

Revision Crisis Hipoxica Revista Peruana

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ISSN 1993-6826

RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

REVISTA PERUANA DE PEDIATRA

El sndrome de apneas-hipopneas del sueo en la poblacin

SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRA

Dra. Zoila Zegarra Montes

Dra. Rosario Del Solar Ponce

Dr. Luis Lozada Nez

Revista Peruana de Pediatra

Rev. peru. pediatr. 60 (3) 2007

Dr. Manuel Ytahashi Crdova

Dra. ngela Castillo Vilela

Dra. Jeannette Doig Turkowsky

Dra. Rosario Llanos Credy

Dr. Julio Muoz Puglisevich

Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Per.

Fimart S.A.C. Editores e impresores

Agustn Chinga Falcn

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2007-01985

Rev.peru.pediatr. 60 (3) 2007

Revista Peruana de Pediatra

Incidencia y factores de riesgo de la intimidacin (bullying) en un colegio particular de Lima-Per, 2007

Corioamnionitis histolgica en el recin nacido menor de 1 000 gramos. Incidencia y resultados

Cateterismo cardiaco teraputico

El sndrome de apneas-hipopneas del sueo en la poblacin peditrica

Caso clnico de sibilancia persistente en un nio de 20 meses de edad

Revista Peruana de Pediatra

Histological chorioamnionitis on extremely-low-birth-weight infants. Incidence and perinatal outcome.

Therapeutic cardiac catheterization in children

Obstructive sleep apnea in children

Clinical case of persistent wheezing in a 20 month old

Coordinadora del Captulo de Adolescencia

Rev.peru.pediatr. 60 (3) 2007

Mdico Pediatra, Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Material and method: a prospective, randomized,

Results: mothers anxiety and depression levels were

que fueron beneficiados con el contacto piel a piel inmediato

El contacto piel a piel dur 30 minutos y se inici luego de

Gustavo Rivara Dvila y col.

2. Escala de Hamilton para la ansiedad (Hamilton

Tabla 1. Datos generales maternos para ambos grupos

Tabla 2. Datos generales neonatales para ambos grupos

Gustavo Rivara Dvila y col.

El contacto piel a piel se realiz a los pocos minutos de

Figura 1. Ansiedad a las 2 horas (HAD)

Figura 3. Ansiedad a las 48 horas (HAD)

En lo que se refiere a ansiedad leve, solo el 5,3%

Al aplicar la misma escala a las 48 horas de vida

Diferencia no significativa entre ambos grupos para todas

Figura 2. Depresin a las 2 horas (HAD)

En relacin con la depresin, las 38 madres evaluadas

Diferencia significativa entre ambos grupos, para

Diferencia no significativa entre ambos grupos, para todas

A las 48 horas se hall que la categora normal fue

Figura 4. Depresin a las 48 horas (HAD)

Diferencia significativa entre ambos grupos para todas

Figura 6. Ansiedad a las 48 horas (Hamilton)

Escala de Hamilton para la ansiedad: a las 2 y 48

Figura 5. Ansiedad a las 2 horas (Hamilton)

Puntajes absolutos de la escala hospitalaria para la

Gustavo Rivara Dvila y col.

Comparacin de los niveles de ansiedad y depresin

Figura 7. Ansiedad y depresin a las 2 y 48 horas, con

Lactancia a las dos horas de vida: