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ISSN-0718-3798

Versión impresa

REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA


DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Publicación Oficial de la
SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA
DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Volumen 23 - Nº 1 - Marzo 2012

1
SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA
DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

DIRECTORIO DE LA SOCIEDAD DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA


DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
PERIODO 2012 - 2013

DRA. ALICIA ESPINOZA ABARZUA DRA. VIVIANA VENEGAS SILVA


Presidenta Vice-Presidenta

PSG. GLORIA VALENZUELA BLANCO DRA. KERIMA ACEVEDO GALLINATO


Secretaria Tesorera

Directores
DRA. DOLLY FIGUEROA ELLINGER
DRA. MARCELA CONCHA CACERES
DR. JUAN FRANCISCO CABELLO ANDRADE
DR. JUAN ENRIQUE GONZALEZ GASTELLU

DRA. MARITZA CARVAJAL GAME


Past-President

GRUPOS DE ESTUDIO

Grupo Chileno de Trastornos Grupo de Estudios Adolescencia


del Desarrollo y Adicciones
Presidenta Presidente
Dra. Daniela Zalaquett Dr. Alejandro Maturana

Grupo de Estudios Trastornos del Sueño en Pediatría


Dra. Francesca Solari
Dr. Tomás Mesa
Dr. Pedro Menéndez

Grupo de Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de La Infancia y Adolescencia


Presidente
Dr. Ricardo Erazo

2
REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA

DR. RICARDO GARCIA S.


Editor Revista
Universidad de Chile / Clínica Las Condes

DRA. MURIEL HALPERN G. DRA. ISABEL LOPEZ S.


Editora Asociada Psiquiatría Editora Asociada Neurología
Universidad de Chile Clínica Las Condes

DRA. FREYA FERNANDEZ K.


Past-Editor
Consulta Privada

DR. MATIAS IRARRAZAVAL D. DRA. XIMENA VARELA


Asistente Editora Psiquiatría DR. JUAN FRANCISCO CABELLO A.
Asistentes Editora Neurología

DRA. M. ANGELES AVARIA B. DRA. VIVIANA HERSKOVIC M.


Asesora Resúmenes en Inglés Asesora Resúmenes en Inglés
Hospital Roberto del Río Clínica Las Condes

Comité Editorial Dr. Carlos Almonte V. Universidad de Chile, Santiago


Dra. Claudia Amarales O. Hosp. Regional Punta Arenas
Dr. Cristian Amézquita G. Práctica Privada, Concepción
Dra. María Eliana Birke L. Hospital Militar de Antofagasta
Dra. Verónica Burón K. Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago
Dr. Manuel Campos P. Universidad Católica de Chile, Santiago
Dra. Marta Colombo C. Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso
Dra. Perla David G. Clínica Dávila, Santiago
Dra. Flora De La Barra M. Universidad de Chile, Santiago
Flgo. Marcelo Díaz M. Hospital Sótero del Río, Santiago
Dra. Alicia Espinoza A. Hospital Félix Bulnes, Santiago
Dra. Marcela Larraguibel Q. Clínica Psiquiátrica Universitaria, Santiago
Dr. Pedro Menéndez G. Hospital San Juan de Dios, Santiago
Dr. Tomás Mesa L. Universidad Católica de Chile, Santiago
Dr. Hernán Montenegro A. Universidad de Santiago USACH, Santiago
Dr. Fernando Novoa S. Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso
Dr. Fernando Pinto L. Hospital Coyhaique
Dra. Begoña Sagasti A. Instituto Neuropsiquiatría IPSI, Viña del Mar
Ps. Gabriela Sepúlveda R. PhD. Universidad de Chile, Santiago
Dra. Ledia Troncoso A. Hosp. Clínico San Borja Arriarán, Santiago
Dr. Mario Valdivia P. Hospital Regional de Concepción
Dr. Julio Volenski B. Hospital de Iquique

Comité Editorial Internacional

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Dra. Patricia Campos Universidad Cayetano Heredia, Perú
Dra. Lilian Czornyj Hospital de Niños Garrahan, Argentina
Dr. Philip Evrard Clinique Saint-Joseph, Francia
Dr. Agustín Legido Universidad de Philadelphia, Estados Unidos
Dr. Jorge Malagón Academia Mexicana de Neurología, México
Dr. Joaquín Peña Hosp. Clínico La Trinidad, Venezuela

Psiquiatría Dra. Susan Bradley Universidad de Toronto, Canadá


Dr. Pablo Davanzo Univ. de California UCLA, Estados Unidos
Dr. Gonzalo Morandé Hospital Niño Jesús, España
Dr. Francisco de la Peña Universidad Nacional Autónoma de México
Dr. Daniel Pilowski Universidad de Columbia, Estados Unidos

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INFORMACIÓN GENERAL

Origen y Gestión:
La Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, es el órgano oficial
de expresión científica de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia
(SOPNIA) y fue creada en 1989, bajo el nombre de Boletín. La gestión editorial está delegada a
un Editor de la Revista, un Editor asociado de Psiquiatría y otro de Neurología, más un Comité
Editorial quienes tienen plena libertad e independencia en este ámbito.

Misión y Objetivos:
La revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cubran las áreas de
Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría, Neurociru-
gía Infantil, Psicología y Educación de modo de favorecer la integración de miradas y el trabajo
interdisciplinario.

Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial, salud
pública, aspectos legales, epidemiológicos y sociológicos.

Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, casos clínicos, re-
visiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentarios sobre artículos
de revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias.

Público:
Médicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos de la Infancia y Adolescencia, otros médicos,
profesionales de salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que requieran informa-
ción sobre el material contenido en la revista.

Modalidad editorial:
Publicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cumplan con
las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada número.

Resúmenes e Indexación:
La revista está indexada con Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la
Salud. http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.htm.) Índice bibliográfico Médico Chileno. Si-
tio WEB Ministerio de Salud.
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Abreviatura:
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN 0718-3798

Diseño:
Juan Silva: jusilva2@gmail.com / Cel.: 9799 5964

Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr. Ricardo García Sepúlveda, Editor Revis-
ta Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678, 2º piso
interior, Fono/Fax: 632.0884, e.mails: sopnia@tie.cl - sopniasoc@gmail.com, Sitio Web: www.
sopnia.com Santiago, Chile.

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REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIA
Y ADOLESCENCIA

VOLUMEN 23 – Nº 1 – MARZO DE 2012

EDITORIAL
Susan J Bradley, MD
Profesora Emérita, University of Toronto
Intervenciones en Infancia Temprana
Interventions in Early Childhood 6

TRABAJOS ORIGINALES

Calidad de vida en Psiquiatras Infanto-Juveniles, Neuropediatras y Residentes


de Psiquiatría Infanto-Juvenil: Uso de la encuesta WHOQOL-BREF
Quality of life in children and adolescents Psychiatrists and Neurologists: use of
WHOQOL-Bref Survey.
Matías Irarrázaval, Muriel Halpern, Javiera Huneeus 8

Desrregulación Emocional, ¿una variable del temperamento, y desorden ansioso


en su esencia?
Emotional Dysregulation, a Temperamental Trait and Anxiety disorder in its
Essence?
Juan Enrique Sepúlveda, Matías Irarrázaval 20

REVISION DE TEMAS

Riesgos Psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mental


Psychosocial risk in the offspring of mental health patients
Katherine Rubilar, Muriel Halpern 31

Vitamina D en niños con Enfermedades Neurológicas en la Edad Pediátrica


The role of Vitamin D in neurological diseases in Children
Martina Meier S, Josemaría Richards Y, Catalina Le Roy O, Scarlet Witting,
Carlos Castillo-Durán 42

Modelos de Intervención Terapéutica Educativa en Autismo: ABA y TEACCH


Educational Therapeutic Intervention Models in Autism: ABA Y TEACCH
Natacha Montalva, Valentina Quintanilla, Paulina Del Solar 50

Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizada para la


prevención y tratamiento de depresión en adolescentes
Use of computerized cognitive behavioral therapy programs for the prevention
and treatment of depression in adolescents
Mauro Medeiro, Andrés Ramírez, Vania Martínez, Graciela Rojas 58

REUNIONES Y CONGRESOS 70
GRUPOS DE ESTUDIOS 72
NOTICIAS 73
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 75

5
EDITORIAL
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Intervenciones en Infancia Temprana


Interventions in Early Childhood
Susan J. Bradley, MD
Profesora Emérita, University of Toronto

La mayoría de las preocupaciones tempranas ting”) de Matt Sanders. Se puede acceder a


en la infancia aparecen después de los 3 años. información sobre estos programas, incluyen-
La agresión en los niños pequeños tiene un do información de contacto y entrenamiento
peak alrededor de esta edad y para muchos a través de los siguientes sitios web: www.
niños disminuye a medida que maduran y de- incredibleyears.com y www.tripleppositivepa-
sarrollan el lenguaje para expresarse y resol- renting.com. Ambos tienen versiones básicas
ver problemas cuando enfrentan algo que les y avanzadas, la versión avanzada es para fa-
causa malestar. Los padres generalmente es- milias con antecedentes de psicopatología,
peran que la mayoría de los niños aprendan a conflictos parentales y abuso de sustancias.
escuchar y obedecer las instrucciones de los En Ontario, Canadá, estos programas se han
adultos a medida que se van preparando para difundido y están disponibles en muchas co-
enfrentar el ingreso al jardín infantil y al cole- munidades a través de centros de salud mental
gio. Aquellos niños que tienen problemas para infantil, Early Years Centers, algunos jardines
escuchar, seguir instrucciones, y en general, infantiles y colegios. Muchos padres descu-
para la autorregulación presentan un mayor bren que usar las estrategias propuestas por
riesgo de padecer problemas conductuales estos programas disminuyen drásticamente
y emocionales más adelante. Muchas de es- sus preocupaciones sobre la conducta de sus
tas dificultades responden a estrategias pa- hijos. Las estrategias pueden ser entregadas
rentales positivas, incluyendo que los adultos en formato individual o grupal. Los padres que
aprendan a escuchar a sus hijos, pasen tiem- han asistido al programa básico pueden bene-
po jugando y leyendo con ellos y usando una ficiarse de repetir lo que han aprendido, ya sea
variedad de recompensas ante los esfuerzos asistiendo al programa avanzado o trabajando
del niño por cumplir con lo esperado. Tam- individualmente con un terapeuta.
bién existe evidencia que cuando los padres
hablan con sus hijos sobre sus sentimientos, Las familias que no encuentran útil esta
especialmente cuando los niños están tristes aproximación conductual pueden requerir in-
o enojados, y les ofrecen estrategias para ayu- tervenciones adicionales. Pueden existir in-
dar al niño a expresar las emociones difíciles, terferencias en el apego provenientes de la
los niños aprenden sobre manejo de emocio- crianza de uno de los padres, que requieren
nes. Aprender estas habilidades contribuye apoyo terapéutico individual para el padre o
posteriormente a desarrollar competencias terapia vincular padre-hijo con el objetivo de
socio-emocionales y es predictor de menores mejorar el apego a los niños. Esto puede ocu-
tasas de psicopatología infantil. rrir cuando los padres han sido víctimas de
abuso o negligencia o están deprimidos. Es-
Existe una variedad de programas basados en tas intervenciones no son estandarizadas en
la evidencia que proveen de apoyo a padres un manual, como sí ocurre con los programas
y niños y que han demostrado eficacia con conductuales, y generalmente requieren de un
diversas poblaciones. Dos de los programas mayor nivel de habilidad del terapeuta. Gene-
más populares y estudiados son “Los años in- ralmente estas intervenciones han sido dise-
creíbles” (“The Incredible Years”) desarrollado ñadas para lactantes y preescolares y logran
por Carolyn Webster-Stratton y “Triple P Pa- disminuir los síntomas que son preocupantes
rentalidad Positiva” (“Triple P Positive Paren- para los padres, como dificultades en la ali-

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Susan J. Bradley Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

mentación o el sueño. Landy y Menna (2006) propias que lo pueden hacer más sensible a
entregan una mirada integradora de las formas ambientes adversos. Aunque estos conceptos
de ayudar a aquellas familias que requieren un aún no son útiles en la mayoría de las interven-
enfrentamiento más intensivo en Intervención ciones clínicas, las terapias que se desarrollen
Temprana con Familias Multi-Riesgo (Early In- en los años venideros sin duda se volverán
tervention with Multi-Risk Families). más sofisticadas y focalizadas gracias a estos
estudios.
Generalmente cuando se requieren niveles
mayores de intervención, hay factores que REFERENCIAS
se deben trabajar tanto en el niño como en
el sistema parental. La exposición prenatal a Bakermans-Kranenburg, MJ & van IJzen-
drogas y alcohol produce mayor dificultad en doorn, MH. (2011) Differential susceptibility to
la autorregulación, incluyendo problemas con rearing environment depending on dopamine
hiperactividad e impulsividad, así como tam- related genes: New evidence and a meta-anal-
bién dificultades en la regulación emocional. El ysis. Development and Psychopathology 23:1
Trastorno por Déficit Atencional y el Trastorno 39-52.
del Espectro Autista son dos síndromes que Feldman, R. (2007). Parent-infant synchrony
causan problemas con la autorregulación in- and the construction of shared timing: Physi-
fantil y aumentan las probabilidades de que los ological precursors, developmental outcomes
padres presenten respuestas negativas y con- and risk conditions. Journal of Child Psychol-
fusas. Esto hace que la relación padre-hijo se ogy and Psychiatry. 48:3/4, 329–354
incline a la negatividad, y con frecuencia lleva Gleason, MM, Egger, HL, Emslie, GJ, Green-
a conductas oposicionistas y desafiantes. Lo- hill, LL, Kowatch, RA., Lieberman, AF, Luby,
grar identificar estas dificultades subyacentes JL, Owens, J, Scahill, LD, Scheeringa, MS,
en la autorregulación y en la interacción social Stafford, B, Wise, B and Zeannah, CH. (2007)
puede ser el primer paso hacia lograr cambiar Psychopharmacological treatment for very
la interacción padre-hijo y finalmente mejorar young children: Contexts and guidelines. J.
la conducta del niño. Los fármacos estimulan- Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 46:12,
tes pueden ser de ayuda aunque la mayoría de 1532-1572.
los padres de niños pequeños están ambiva- Landy, S and Menna, R (2006) Early Interven-
lentes o resistentes a usar medicamentos en tion with Multi-Risk Families. Baltimore, Md:
niños antes de su ingreso al sistema escolar. Paul H. Brookes Publishing
(para una guía, ver Gleason, MM et al. 2007). Sturge-Apple, ML, Skibo, MA, Rogosch, FA, Ig-
njatovic, Z & Heinzelman, W (2011) The impact
Nuevas investigaciones, muchas de ellas dis- of allostatic load on maternal sympathovagal
ponibles en Development and Psychopatho- functioning in stressful child contexts: Implica-
logy, se enfocan en variables fisiológicas que tions for problematic parenting. Development
contribuyen a dificultades con la autorregula- and Psychopathology 23:3, 831-844.
ción, como el tono vagal disminuido (Feldman,
2007), interacciones genes-ambiente (Baker- Mailing Address:
mans-Kranenburg et al 2011) y carga alostáti- Department of Psychiatry, Hospital for Sick
ca (Sturge-Apple et al 2011). Estos conceptos Children, 555 University Ave, Toronto, ON
están siendo utilizados para ayudar a entender M5G 1X8
las variables del niño y los padres que inter- Contact email: susan.bradley589@gmail.com
fieren con la capacidad de los padres de ser
sensibles a su hijo y a sus vulnerabilidades Traducción Dra. Vivian Herskovic M.

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TRABAJO ORIGINAL
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Calidad de vida en Psiquiatras Infanto-Juveniles, Neurope-


diatras y residentes de Psiquiatría Infanto-Juvenil: uso de la
encuesta WHOQOL-BREF.
Quality of life in Children and Adolescents Psychiatrists and Neurologists: Use
of WHOWOL-BREF survey.

Matías Irarrázaval1, Muriel Halpern2, Javiera Huneeus3

RESUMEN

El presente estudio se basa en la Encuesta de Calidad de Vida de la Organización Mundial de


la Salud (WHOQOL-BREF), que se utilizó para analizar la calidad de vida y los factores que
contribuyen a su calidad de vida en Psiquiatras Infanto-Juveniles y Neuropediatras, además
de residentes de ambas especialidades en Chile. Se realizaron entrevistas electrónicas a 79
profesionales, asociados a la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y de la Ado-
lescencia. Los resultados mostraron que las puntuaciones medias en cada dominio del WHO-
QOL-BREF de los profesionales son las siguientes: la capacidad física (CF) es de 15,11 ± 2.55,
el bienestar psicológico (BP) fue de 15,22 ± 2.08, relaciones sociales (RS) fue 14,63 ± 2.75 y
el medio ambiente (MA) 15,04 ± 2.39. Estas puntuaciones medias fueron inferiores a las de la
población general. Por último, se realizaron regresiones múltiples por pasos para examinar las
características del Psiquiatra Infanto-Juvenil, Neurólogo Infantil y residentes de la especialidad.
El estudio encontró que los siguientes tres factores: la percepción subjetiva del estado de salud,
los hogares, los ingresos y el estrés de apoyo familiar insuficiente, fueron significativamente
correlacionados con los cuatro dominios de regresión múltiple análisis. Los resultados destacan
que los cuidadores de los niños y adolescentes con discapacidad intelectual parecen mostrar
una menor WHOQOL-BREF puntuación media que la población general, probablemente por una
combinación de estrés, la salud y los factores de ingreso de los hogares. Estas conclusiones de-
ben tenerse en cuenta en la formulación de políticas para proporcionar medidas de mayor apoyo
e intervenciones más específicas para los psiquiatras infanto-juveniles y Neuropediatras.

Palabras clave: Calidad de vida, WHOQoL-BREF, psiquiatras infantiles, neuropediatras, resi-


dentes de psiquiatría.

ABSTRACT

The present study is based on World Health Organization´s quality of life (WHOQOL-BREF) scale
to examine quality of life of child and adolescent psychiatrists and child neurologists in Chile,
and the factors contributing to their quality of life. Structured interviews were conducted with 79
practitioners. Self-evaluation of their quality of life revealed that 72% considered it good or very
good, while 58% were pleased of very pleased with regards to health satisfaction. The mean
scores obtained in each domain of WHOQOL-BREF were: physical capacity (PC) 15.11 +- 2.55,
psychological well-being (PW) 15.22 +-2.08, social relationship (SR) 14.63 +- 2.75 and environ-
ment (EN) 15.04 +- 2.39. Finally, multiple stepwise regressions were conducted to examine the

1 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Clínica Psiquiátrica 3 Interna de Medicina, Facultad de Medicina, U. De Chile
Universitaria
2 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Clínica Psiquiátrica
Universitaria; Profesor Asistente, U. De Chile

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Matías Irarrázaval et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

characteristics of the practitioners which more likely explained the WHOQOL-BREF mean sco-
res. The study found that marital status was significantly correlated to psychological well-being
and environment; religion was significantly correlated to the environment; and the number of
work places with physical capacity and quality of life score. The results highlights that child and
adolescent psychiatrists and child neurologists display a higher WHOQOL-BREF mean score
than the general population however, in certain domains the scores are lower, probably due to a
combination of stress and health factors. These finding must be taken into account in policy ma-
king to provide better and more specific supports and interventions for the child and adolescent
psychiatrists and child neurologists.

Key Words: Quality of Life, WHOQoL-BREF, child and adolescent psychiatrists, child neurolo-
gists, psychiatry residents.

1. INTRODUCCIÓN menos sindromáticamente. En el caso de los


Psiquiatras Infanto-Juveniles, se ha demostra-
La expresión “calidad de vida” (CDV) está do mayor riesgo de burnout y de problemas
definida por el Grupo de Calidad de Vida de de salud como depresión y enfermedad men-
la Organización Mundial de la Salud como la tal que en otros médicos7. En este contexto, y
“percepción individual de la posición de vida específicamente en profesionales médicos, se
que uno posee en el contexto de la cultura y ha demostrado peores resultados de calidad
el sistema de valores en el que uno vive, y su de vida que la población general8.
relación con los propios objetivos, expectati-
vas, estándares y preocupaciones”1. En otras Para medir la calidad de vida se han utiliza-
palabras, es la suma de una serie de condi- do diversos instrumentos. Uno de los más
ciones de vida experimentadas por un indi- utilizados en la actualidad es el WHOQOL. El
viduo, objetivamente medibles, que incluyen WHOQOL-BREF es un cuestionario genérico
la salud física, las circunstancias personales, autoadministrado de 26 ítems, que corres-
las relaciones sociales, actividades y ocu- ponde a una versión corta de la escala WHO-
paciones, y en general las influencias en las QOL-1009. En este cuestionario se pone énfa-
sociedades y economías. La respuesta sub- sis en las experiencias subjetivas en lugar de
jetiva a esas condiciones es el dominio de condiciones objetivas de vida10. La evaluación
satisfacción personal con la vida 2,3,4. En esta de este grupo de especialistas puede permitir
definición se enfatiza la naturaleza subjeti- que el médico se considere a sí mismo como
va de la evaluación, con dimensiones positi- una persona con necesidades propias11.
vas y negativas, que se entremezcla con los
contextos ambientales, sociales y culturales, El presente estudio se basa en la Encuesta de
enfatizando la percepción del individuo en su Calidad de Vida de la Organización Mundial de
calidad de vida5. Durante las últimas décadas, la Salud en su versión resumida (WHOQOL-
ha aumentado la preocupación acerca de la BREF) para examinar la escala de calidad
calidad de vida como parte de un concepto de vida de los Psiquiatras Infanto-Juveniles,
de bienestar general, y se ha considerado que Neurólogos Infantiles y Residentes asociados
las medidas de calidad de vida deben formar a la Sociedad de Psiquiatría y Neurología la
parte de la batería estándar de herramientas Infancia y la Adolescencia, y los factores que
utilizadas para evaluar la salud y bienestar de contribuyen a su calidad de vida. Es el primer
un pueblo, y identificando los aspectos de la estudio que se hace en este grupo de espe-
vida, física, psicológica o social, que podrían cialistas médicos en relación a la calidad de
mejorarse con intervenciones de promoción y vida.
prevención en salud6. Si bien la evaluación de
calidad de vida se ha utilizado vastamente en 2. MÉTODO
población con patología, también ha habido
esfuerzos para medir este índice en población La población de este estudio descriptivo, ex-
que no presenta necesariamente patología, al ploratorio, transversal se compone de 180

9
Volumen 23 Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenil
Nº 1

especialistas de Psiquiatría Infanto-Juvenil y dizaje, memoria y concentración, la religión y


Neurología Infantil, además de Residentes de el estado mental. El dominio RS contiene pre-
Psiquiatría que están asociados a la SOPNIA. guntas sobre las relaciones personales, y aná-
lisis sociales. El dominio ES cubre temas rela-
Los materiales de la encuesta incluyeron un cionados con los recursos financieros, salud,
correo electrónico de invitación, el WHOQOL- seguridad y servicios sociales, entorno físico
BREF (versión española) y un cuestionario de en que viven, la oportunidad de adquirir nue-
características demográficas, además de 3 vas habilidades y conocimientos, recreación,
preguntas complementarias tomadas del Mó- medio ambiente en general, y el transporte13.
dulo Individual de la Encuesta sobre Calidad
de Vida del Ministerio de Salud (2000).12 Todos los dominios son independientes el
uno del otro. La puntuación para cada tema
El WHOQOL-BREF (versión española) es un dentro de los dominios utiliza una escala de
instrumento tipo encuesta de percepción de 1 a 5, donde una puntuación más alta indica
calidad de vida, patrocinada por el Grupo de una mejor calidad de vida. Las puntuaciones
Calidad de Vida de la OMS. Este instrumento de dominio se calculan multiplicando la media
consta de 26 preguntas, cada una con 5 cate- de todas las puntuaciones incluidas en cada
gorías. El test proporciona un puntaje general faceta de dominio por un factor de 4, y los re-
relacionado con la percepción de Calidad de sultados potenciales de cada dominio varían
Vida total, y puntajes para cada dominio: ca- de 4 a 2014.
pacidad física (CF): 7 ítems; bienestar psico-
lógico (BP): 6 ítems; relaciones sociales (RS): El centro WHOQOL España autorizó y facili-
3 ítems; y salud ambiental (SA): 8 ítems. (Ver tó el instrumento, proporcionando la clave de
tabla 1). El dominio de CF incluye preguntas códigos y algoritmos de corrección (Centro
sobre la movilidad, actividades diarias, capa- de WHOQOL-BREF Barcelona, España). Este
cidad funcional y la energía, el dolor y el sueño. test ha demostrado tener buena validez dis-
El dominio BP posee medidas de auto-imagen criminatoria de contenido y confiabilidad test-
negativa, pensamientos, actitudes positivas, retest15.
autoestima, mentalidad, capacidad de apren-
TABLA 1
Preguntas y dominios del WHOQoL-BREF.

Ámbito Preguntas

Preguntas ¿Cómo calificaría su calidad de vida?


generales ¿Cuán satisfecho está con su salud?

Dominio 1 ¿En qué medida piensa que el dolor (físico) le impide hacer lo que necesita?
¿Cuánto necesita de un tratamiento médico para poder funcionar en la vida dia-
ria?
¿Tiene energía suficiente para su vida diaria?
¿Se siente capaz de desplazarse de un lugar a otro?
¿Se siente satisfecho con su sueño?
¿Está usted satisfecho con sus posibilidades de realizar las actividades de la vida
diaria?
¿Cuán satisfecho está con su capacidad de trabajo?

Dominio 2 ¿Cuánto disfruta la vida?


¿En qué medida siente que su vida tiene sentido?
¿Cuál es su capacidad de concentración?
¿Es capaz de aceptar su apariencia física?

10
Matías Irarrázaval et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

Ámbito Preguntas

¿Cuán satisfecho está de si mismo?


¿Con qué frecuencia tiene sentimientos tales como tristeza, desesperanza, ansie-
dad o depresión?

Dominio 3 ¿Cuán satisfecho está con sus relaciones personales?


¿Cuán satisfecho está con su vida sexual?
¿Cuán satisfecho está con el apoyo que obtiene de sus amigos?

Dominio 4 ¿Cuánta seguridad siente en su vida diaria?


¿Cuán saludable es el ambiente físico a su alrededor?
¿Tiene suficiente dinero para cubrir sus necesidades?
¿Cuán disponible tiene la información que necesita para su vida diaria?
¿Hasta qué punto tiene posibilidades de realizar actividades de recreación?
¿Cuán satisfecho está de las condiciones del lugar donde vive?
¿Cuán satisfecho está con el acceso a servicios sanitarios?
¿Cuán satisfecho está con la movilización de su barrio?

Los datos fueron recolectados mediante un 3. RESULTADOS


cuestionario estructurado que se completó
por los Psiquiatras Infanto-Juveniles, Neuro- 3.1. Características de los encuestados
pediatras y Residentes de Psiquiatría Infantil
de la Clínica Psiquiátrica Universitaria duran- Un total de 79 encuestados respondieron la
te Noviembre y Diciembre de 2010. Un total encuesta, con una tasa de respuesta del 50%.
de 158 cuestionarios fueron enviados a los La mayoría de quienes respondieron la encues-
correos electrónicos de la base de datos que ta eran Neuropediatras (53,1%) y Psiquiatras
posee SOPNIA, seleccionando en ellas sólo Infanto-Juveniles (34,3%) con un porcentaje
aquellos registros de profesionales registrados menor de Residentes de Psiquiatría Infanto-
con especialidad en Psiquiatría Infanto-Juve- Juvenil (12,7%) (Tabla 2). Comparado con la
nil (61; 38,8%), Neurología Infantil (87; 55%) y base de datos original, la respuesta de la en-
Residentes de Psiquiatría Infanto-Juvenil (10; cuesta fue levemente mayor entre los Neuro-
6,3%). pediatras comparados con los Psiquiatras, y
fue completa para los residentes de Psiquia-
Se utilizó el programa MaxBulk Mailer 6.8 para tría Infanto-Juvenil. Entre los encuestados, la
enviar los correos, lo que permitió verificar que mayoría fueron mujeres (65,7% vs 34,3%), que
fueran leídos por los profesionales a quienes tenían entre 30 y 60 años (78,7%). En relación
se les envió. En un intento por aumentar la a la religión un porcentaje importante eran
tasa de respuesta, el cuestionario fue enviado católicos (62%), seguidos de judíos (6,2%) y
dos veces. Los datos se introdujeron en una protestantes (2,4%). Un 27,4%, la segunda
base de datos y analizados mediante el soft- mayoría después de los católicos, se descri-
ware SPSS 17.0 (IBM Co.). bió como sin religión (“No”). La mayor parte
de los encuestados eran casados (75,9%),
Los datos descriptivos se expresan como seguidos por divorciados (12,7%) y solteros
porcentajes, promedios y desviación están- (11,4%). En cuanto a los lugares de trabajo,
dar. La transformación de los parámetros y predominan quienes trabajan en Consulta pri-
los cálculos estadísticos se realizaron según vada (69,8%), seguidos por quienes trabajan
las directrices de la Organización Mundial de en Hospital (67,1%). En relación a más de
la Salud Calidad de Vida Grupo 3. Se utiliza- un lugar de trabajo, la combinación de Con-
ron la correlación de Spearman y prueba t de sulta privada y Hospital es lo más frecuente
Student y ANOVA, considerando un p <0,05 (34,2%). Un porcentaje importante trabaja en
significativo. alguna Clínica (42,5%).

11
Volumen 23 Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenil
Nº 1

TABLA 2. Características de los profesionales que respondieron la encuesta

Características N (%) Rango (%) Muestra N (%)

Especialidad N: 79
Psiquiatría Infanto-Juvenil 28 (36%) 61 (38,8%)
Neurología Infantil 40 (51%) 87 (55%)
Residente Psiquiatría 10 (13%) 10 (6,3%)
Género (N: 79)
Mujer 52 (65,7%) 103 (65%)
Hombre 27 (34,3%) 55 (35%)
Edad (N: 79) 25-30= 8 (10,1%)
30-40= 25 (31,6%)
40-50= 20 (25,3%)
50-60= 18 (22,8%)
60-70= 6 (7,6%)
>70= 3 (3,8%)
Estado civil N: 79
Casado 60 (75,9%)
Soltero 9 (11,4%)
Divorciado 10 (12,7%)
Religión N: 79
Católica 49 (62%)
No 21 (27%)
Judía 5 (6,2)
Protestante 2 (2,4)
Otra 2 (2,4)
Trabajo N: 79
Consulta privada 55 (69,8%)
Hospital 53 (67,1%)
Consulta privada y hospital 27 (34,2%)
Clínica 34 (42,5%)

3.2 Autoevaluación de la Calidad de Vida do” comparado con “Divorciado” (p=0,014)


En relación a la auto-evaluación de su calidad (Gráfico 2).
de vida, el 72% de los profesionales la con-
sideraron “Bastante bien” y “Muy bien”; 21% 3.2 Autoevaluación de la Satisfacción de
“Lo normal”, y 8% “Poca”. No hubo encuesta- Salud
dos que describieran su calidad de vida como En cuanto al grado de satisfacción con su sa-
“Muy mal” (Gráfico 1). No hubo diferencias sig- lud, el 58% estaban “Bastante” o “Muy satisfe-
nificativas en relación a las profesiones, edad chos”, el 21% ni satisfecho ni descontento, el
o sexo, aunque hubo una tendencia a repor- 14% “Poco satisfecho” y el 3% “Muy insatis-
tarse mejor calidad de vida en profesionales fecho” (Tabla 5). En relación a los parámetros
>70 años. Sin embargo, se encontró una dife- sociodemográficos, se encontró una diferen-
rencia significativa entre grupos de diferente cia significativa en la satisfacción de salud en
religión: mejor calidad de vida en aquellos que los grupos “Edad” y “Estado Civil”: reportaron
“No” tenían religión que en profesionales de una mejor satisfacción de salud los profesio-
religión “Católica” (p=0,02); entre el número nales entre 25 y 30 años que aquellos sobre
de lugares de trabajo: mejor calidad de vida 70 años (0,04), y a su vez, también fue me-
en quienes reportaron 1 trabajo comparado jor en “Casados” que “Divorciados” (p=0,014)
con los que tenía más de 4 (p=0,04); y según (Gráfico 3).
estado civil: mejor calidad de vida en “Casa-

12
Matías Irarrázaval et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

Gráfico 1: Autoevaluación de la Calidad de Vida

Gráfico 2: Autoevaluación de la Calidad de Vida según características de los encuestados

13
Volumen 23 Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenil
Nº 1

Gráfico 3: Autoevaluación de la satisfacción de salud.

Gráfico 4: Autoevaluación de la Satisfacción de Salud según características de los encuesta-


dos

14
Matías Irarrázaval et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

3.3. Los puntajes de WHOQOL-BREF de los (BP), Relaciones sociales (RS) y Medio Am-
profesionales biente (MA) se presentan en la Tabla 3. La me-
dia de Bienestar Psicológico (15,22 ± 2,08) fue
Se utilizó la media y la desviación estándar ligeramente superior al de otros dominios: la
(SD) para describir la calidad de vida de los Capacidad Física fue de 15,11 ± 2,55, el ítem
profesionales. Las puntuaciones medias del de Relaciones Sociales fue de 14,63 ± 2,75, y
Bienestar físico (CF), Bienestar psicológico Ambiente fue de 15,04 ± 2,39.

TABLA 3
Puntajes de Calidad de Vida según dominios (Promedio y SD)

Dominio (N) Promedio (Desviación estándar)

Capacidad física (N=79) 15,11 (2,55)


Bienestar psicológico (N=79) 15,22 (2,08)
Relaciones sociales (N=79) 14,63 (2,75)
Ambiente (N=79) 15,04 (2,39)

Valores= 4-20

La Tabla 4 muestra la relación entre las medias del WHOQOL-BREF y las características de los
encuestados.

TABLA 4
Relación entre el resultado del WHOQOL-BREF y las características de los profesionales en-
cuestados

Características Capacidad Bienestar Relaciones Medio


Física (CF) psicológico (BP) sociales (RS) Ambiente (MA)

Género
Mujer Promedio (SD) 15,10 (2,49) 15,19 (2,04) 14,65 (2,72) 15,03 (2,39)

Hombre Promedio (SD) 15,12 (2,53) 15,23 (2,10) 14,65 (2,75) 15,04 (2.40)

Estado civil
Casado Promedio 15,20 15,47 14,66 15,48
N (%) 58 (74,3%) 58 (74,3%) 58 (74,3%) 58 (74,3%)

Soltero Promedio 13,92 14,30 14,18 13,13


N (%) 11 (14,1%) 11 (14,1%) 11 (14,1%) 11 (14,1%)

Divorciado Promedio 14,73 13,70 14,96 13,61


N (%) 9 (11,53%) 9 (11,53%) 9 (11,53%) 9 (11,53%)

F-value 1,125 3,885 0,211 6,778

p-value 0,33 0,25 0,81 0,002

15
Volumen 23 Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenil
Nº 1

Características Capacidad Bienestar Relaciones Medio


Física (CF) psicológico (BP) sociales (RS) Ambiente (MA)

Religión
Católica Promedio 14,48 14,70 14,36 14,37
N (%) 48 (61,53%) 48 (61,53%) 48 (61,53%) 48 (61,53%)

Protestante Promedio 15,42 16,00 15,33 14,75


N (%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) 2 (2,56%)

Judía Promedio 14,74 16,80 16,00 17,00


N (%) 5 (6,41%) 5 (6,41%) 5 (6,41%) 5 (6,41%)

No Promedio 15,94 15,36 14,98 15,78


N (%) 21 (26,92%) 21 (26,92%) 21 (26,92%) (26,92%)

Otra Promedio 16,28 16,66 13,33 14,50


N (%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) (2,56%)

F-value 1,277 1,718 0,639 0,059

p-value 0,287 0,155 0,636 0,049

Edad
25-30 Promedio 15.71 14.66 15.55 14.66
N (%) 6 (7,69%)

30-40 Promedio 14.46 15.20 14.50 14.74


N (%) 25 (32,05%)

40-50 Promedio 15.48 15.03 14.79 15.12
N (%) 20 (25,64%)

50-60 Promedio 15.14 14.85 14.74 14.88


N (%) 18 (23,07%)

60-70 Promedio 14.09 15.88 14.0 15.08


N (%) 6 (7,69%)

>70 Promedio 14.85 15.55 13.33 15.83


N (%) 3 (3,84%)

Total 14,96 15,10 14.63 14.93

F-value 0,557 0.293 0.345 0.152

p-value 0,732 0,915 0,884 0,979

Especialidad
Psiquiatra Infanto-juvenil 14.83 15.14 15.09 15.34

16
Matías Irarrázaval et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

Características Capacidad Bienestar Relaciones Medio


Física (CF) psicológico (BP) sociales (RS) Ambiente (MA)

Neuropediatra 15.11 15.4 14.36 14.88

Residente Psiquiatría
Infanto-juvenil 14.74 13.8 14.4 14.05

Total 14.96 15.10 14.63 14.94

F-value 0.128 2.364 0.608 1.078

p-value 0.879 0.100 0.546 0.345

Los encuestados casados mostraron un pun- En relación a la especialidad, no hubo dife-


taje significativamente mayor en el dominio rencias significativas entre grupos, aunque
del Medio Ambiente que los solteros y di- la Capacidad Física fue mayor en los Neuro-
vorciados. El análisis de varianza de un lado pediatras y la más baja en los Residentes de
mostró un efecto significativo en el ítem Medio Psiquiatría. Este último grupo también obtuvo
ambiente [F(2,75) = 6,778; p = 0,002, MSerror = el menor promedio en Capacidad Psicológica
5,072, α= 0,05]. La capacidad física, psicológi- y Ambiente. La Capacidad Social fue mayor
ca y el ambiente fueron mayor en los encues- en Psiquiatras Infanto-juveniles que en los
tados casados que en los otros grupos, sin Neuropediatras y Residentes de Psiquiatría
tener significancia estadística. Las relaciones Infanto-juvenil.
sociales fueron mayores en los encuestados
divorciados, sin tener significancia estadística. DISCUSIÓN
Los encuestados solteros presentaron índices
menores en todos los ítems menos en la ca- En el presente estudio, 50% de los encuesta-
pacidad psicológica, aunque sin significancia dos respondieron el cuestionario, un porcen-
estadística. taje que puede ser considerado satisfactorio
para estudios de esta naturaleza.16 Se han en-
El puntaje promedio del dominio Medio Am- contrado tasas de respuesta menores en es-
biente fue significativamente mayor en los tudios similares con anestesistas brasileños.17
encuestados con religión Judía, comparados
con las otras religiones o creencias [F(4,73) El análisis subjetivo de la calidad de vida reve-
= 5,441; p = 0,050, MSerror = 5,072, α= 0,05]. ló un porcentaje elevado de los profesionales
También fue mayor el promedio del índice de (72%), con una percepción positiva de su ca-
relaciones sociales, aunque sin significancia lidad de vida (“Bastante bien” o “Muy bien”).
estadística. No hubo encuestados que describieran su ca-
lidad de vida como “Muy mal”. El grado de sa-
En relación a la edad, no hubo diferencias sig- tisfacción de salud también fue positivo, con
nificativas entre los índices, aunque se pudo un 58% reportando que estaban “Bastante” o
observar promedios mayores de Capacidad “Muy satisfecho” con su salud. Comparándo-
Física en el grupo etario menor a 60 años, lo con normas internacionales los resultados
aunque con una disminución importante en el están sobre el promedio poblacional.18 Sin
grupo entre 30 y 40 años. La Capacidad Psi- embargo, hay algunos factores que influyen
cológica y el Ambiente tendieron a ser mayor en forma importante, estadísticamente signifi-
en edades mayores, en forma contraria a la cativa. El estudio encontró que el estado civil,
Capacidad Social que se redujo con la edad, la religión y los lugares de trabajo, se corre-
aunque sin diferencias significativas entre gru- lacionaron significativamente con los puntajes
pos. de los dominios de Calidad de Vida, mediante

17
Volumen 23 Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenil
Nº 1

análisis de regresión múltiple. En relación al gerentes, los médicos tienen mayores niveles
Estado Civil, se encontró una correlación sig- de hormonas relacionadas con el estrés, y en
nificativa del estado civil en la autopercepción comparación con los dentistas y abogados,
de la Calidad de Vida, siendo mejor el puntaje los médicos tienen una mayor tasa de infarto
para casados que divorciados. Por su parte, al miocardio.21
el Bienestar Psicológico y Ambiental se mos-
tró significativamente menor en divorciados. Los resultados destacan que una muestra
Estos resultados tienen concordancia con la importante de los psiquiatras de niños y ado-
literatura, que demuestra el mayor riesgo de lescentes, neuropediatras y residentes en psi-
estrés y enfermedad mental entre divorciados, quiatría infantil en Chile, muestran una mayor
comparado con casados.191 puntuación media del WHOQOL-BREF que
la población general en estudios internacio-
En relación a la Religión se encontró una co- nales, pero que sin embargo poseen factores
rrelación significativa en la autopercepción de específicos como los lugares de trabajo que
la Calidad de Vida, habiendo mejores puntajes empeoran algunos dominios y que requieren
en quienes no adhieren a una religión que en atención. Probablemente una combinación
católicos. Estos resultados no son concordan- de estrés, empeoramiento de la salud con la
tes con la literatura, donde se ha descrito que edad y los factores propios del desgaste pro-
la religión es un factor que mejora la Calidad fesionales explican las diferencias en los pun-
de Vida tanto en población clínica como ge- tajes de los dominios en la encuesta. Estas
neral.20 Sin embargo, la mayor parte de los conclusiones debieran tenerse en cuenta en
estudios muestran este efecto en pacientes la formulación de políticas para proporcionar
con algún tipo de patología y no en población una mejor y soporte más específicos, además
no consultante, por lo que la diferencia en la de intervenciones de autocuidado para los
muestra pudiera relacionarse con los resul- profesionales de salud mental de población
tados. En forma agregada, el Bienestar Am- pediátrica. Por otro lado, se hace necesaria
biental de los profesionales judíos fue signi- la investigación con otros profesionales mé-
ficativamente mayor que en los católicos, lo dicos, para evaluar si los buenos puntajes en
que pudiera explicarse por el apoyo social que Calidad de Vida comparado con muestras po-
poseen algunas religiones, y que en la religión blacionales son igualmente favorables al com-
judía sería relevante. pararlos con colegas de otras especialidades
médicas.
Por último, se encontró una correlación signi-
ficativa del número de lugares de trabajo en la Agradecimientos a Rose Mery Fritsch por su
autopercepción de la Calidad de Vida, mos- apoyo y asesoría en los métodos de análisis
trándose un puntaje menor estadísticamente estadísticos.
significativo para quienes trabajan en más de
4 lugares. En asociación con esa tendencia, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
se encontró una correlación significativa del
Trabajo con el dominio de Bienestar Físico, 1. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M et al. Apli-
mostrando puntajes significativamente mejo- cação da versão em português do instru-
res quienes trabajan en Hospital y Consulta mento abreviado de avaliação da quali-
que quienes trabajan sólo en Clínica. dade de vida WHOQOL-bref. Rev Saúde
Pública 2000, 34:178-183.
Un estudio reciente realizado por el Conselho 2. Felce D, & Perry J, Quality of life: Its defini-
Federal de Medicina demostrado que el 44% tion and measurement. Research in Devel-
de los médicos brasileños tienen depresión opment Disabilities. 1995,16:51–74.
o ansiedad, y el 57% tiene signos de fatiga y 3. Hsiao K H, & Nixon G. M. The effect of
desánimo con la profesión. Además, uno de treatment of obstructive sleep apnea on
cada cinco médicos tiene enfermedad cardio- quality of life in children with cerebral pal-
vascular, y el 71,8% sufre de algún trastorno sy. Research in Development Disabilities.
gastrointestinal. Cuando se compara con los 2008,29:133–140.

18
Matías Irarrázaval et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

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19
TRABAJO ORIGINAL
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Desrregulación Emocional, ¿una variable del tempe-


ramento y desorden ansioso en su esencia?
Emotional dysregulation, a temperamental trait and anxiety disorder
in its essence?
Juan Enrique Sepúlveda1, Matías Irarrázaval2

RESUMEN

La Desrregulación Emocional ha sido propuesta como una entidad nosográfica por su relevan-
cia clínica, al ser un diagnóstico diferencial de una enfermedad bipolar.
El objetivo de este trabajo es evaluar, en un grupo de pacientes, la psicopatología de la desrre-
gulación emocional y analizar sus historias del desarrollo.
En el presente trabajo se analiza una serie clínica de pacientes, recopilados en el transcurso de
10 años y vistos desde la perspectiva del desarrollo, hecho que está ausente en la bibliografía
actual. Postulamos como hechos centrales de esta condición psicopatológica, una variable del
temperamento y desde el punto de vista clínico, como un cuadro en esencia, en la línea ansio-
sa.

Palabras clave: Regulación emocional, desrregulación emocional, temperamento, trastornos


ansiosos.

ABSTRACT

Emotional dysregulation has been proposed as a nosographic entity because of its clinical rele-
vance, and as a differential diagnosis of bipolar disorder.
The aim of this paper is to evaluate the psychopathological development of a group of child
with emotion dysregulation. In this paper, we analyze a clinical series of patients collected over
10 years, seen from the perspective of development, a fact that is absent in the current literatu-
re. We can conclude that the emotional dysregulation is a disorder that has, as main features,
characteristics of temperament, and is a disorder related with anxiety from the clinical point of
view.

Key words: Emotion regulation, emotion dysregulation, temperament, anxiety disorders.

INTRODUCCIÓN Algunas se centran en la función regulatoria


de las emociones que están en la organización
El término de regulación emocional no tiene de los procesos internos (por ejemplo, aten-
una definición única, sin embargo, existen al- ción, memoria, voluntad de acción) y la co-
gunos elementos comunes que son comparti- municación social, que permiten al individuo
das por las diversas definiciones que se suelen reaccionar rápidamente a las demandas de la
dar. Estas definiciones generalmente hacen situación2. Otras ponen acento en las formas
énfasis en uno de los dos aspectos de la regu- en que la emoción es regulada (por ejemplo, el
lación de la emoción: el aspecto regulatorio de control cognitivo, la internalización de las ex-
la emoción o cómo la emoción es regulada1. pectativas sociales) que permiten al individuo
controlar, retrasar, o adaptar las reacciones
1 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Profesor Adjunto, preparatorias para adaptarse a las compleji-
Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile. dades y sutilezas de las situaciones diarias3,4.
2 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Clínica Psiquiátrica
Universitaria, Universidad de Chile.
Algunos autores hacen hincapié en ambos

20
J.E. Sepúlveda et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

aspectos5,6. Tomando en cuenta los diversos común de la mayoría de las categorías de la


énfasis en la definición la regulación emocio- psicopatología y una característica definito-
nal, se podría definir como la capacidad de ria de muchos trastornos. Las definiciones de
responder a las demandas de la experiencia desrregulación emocional, aunque escasas,
con una amplia gama de emociones, que per- incluyen por lo general, una referencia a la in-
mita una respuesta socialmente tolerable y lo terferencia en el procesamiento de la informa-
suficientemente flexible, para permitir tanto ción, 13 dificultades en la integración flexible de
las reacciones espontáneas, como la capaci- la emoción con otros procesos, 14 y el mal con-
dad de retrasar las reacciones espontáneas, trol de la experiencia y la expresión afectiva15.
según sea necesario. En términos más generales, la desrregulación
emocional ha sido descrita como una incapa-
La capacidad regulatoria de las emociones no cidad de conseguir las tareas evolutivas en
es innata, y se va desarrollando en el trans- relación al desarrollo emocional16. Posee una
curso del desarrollo. 7 Desde el comienzo del baja prevalencia como patología única (3,3%
desarrollo más que una autorregulación hay en niños de 9-19 años), aunque la mayor parte
una heterorregulación. Antes del surgimiento de los casos poseen una patología comórbi-
de la consciencia de sí ¿cómo sería posible da (67% de los casos)17. La presentación más
una “autorregulación”?. Sólo parece posible frecuente es en hombres más que en mujeres
desde los otros que nos sostienen y cuidan, (3:1)12.
dependiendo también del impacto emocional
y sentido que para ellos tengamos. Durante la Al analizar, en una serie clínica, los desarro-
infancia y la primera infancia, las relaciones y llos de los niños con desrregulación emocio-
las experiencias con el cuidador y otras perso- nal, se insinúa un denominador común, como
nas entregan la oportunidad de experimentar una variable del temperamento, no frecuente,
emociones, observar cómo funcionan, apren- de extrema reactividad y difícil regulación18. El
der las consecuencias de los estados emo- temperamento, sin embargo, aunque posee
cionales, hablar sobre las emociones, y ad- fuertes fundamentos biológicos, está modu-
quirir estrategias iniciales para la modulación lado por factores ambientales y se relacio-
emocional. Durante el primer año, se pueden na con la desrregulación emocional y con la
comenzar a manifestar los episodios de des- sintomatología de los trastornos mentales19.
regulación con escasa modulación de la in- Los niños con temperamento de adaptación
tensidad, duración y cambios de la emoción más difícil, suelen tener un umbral más bajo
y del humor8. Más tarde, después de los 3-4 de reacciones emocionales negativas y/o una
años de edad, los episodios de afecto nega- tendencia de no regular el afecto negativo a
tivo, como las pataletas, el llanto intenso, y la través de la desviación de la mirada y la auto-
angustia suelen disminuir9. En esta etapa, las rregulación20. Tal emocionalidad negativa crea
diferencias individuales en la reactividad emo- tensión en la relación padres-hijo y aumenta el
cional y la regulación emocional diferencian a riesgo para el desarrollo de psicopatología20.
los preescolares problemáticos de los no pro- Durante el período de la infancia y la niñez
blemáticos10. Los preescolares problemáticos temprana se busca una respuesta adecuada
muestran una angustia intensa y prolongada a las interacciones sociales para la promoción
y protesta en las separaciones, a diferencia de la regulación de los patrones de adapta-
de sus pares no problemáticos11. En situacio- ción emocional21. Las fallas en este proceso
nes que requieran el enmascaramiento de la pueden configurar una amenaza a largo plazo
decepción, los preescolares problemáticos para la vida emocional del niño21. Estos dos
muestran más rápidamente y por tiempo más aspectos, la reactividad y la regulación, son
prolongado emociones negativas que los ni- de fundamental importancia en la conceptua-
ños no problemáticos12. lización de la desrregulación emocional. Auto-
res como Mary Rothbart y Derryberry postulan
La desrregulación emocional, por su parte, es que las diferencias individuales en relación a
un concepto de difícil definición, pero que se temperamento están justamente en las carac-
presenta clínicamente como una dimensión terísticas de reactividad y autorregulación22.

21
Volumen 23 Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?
Nº 1

El compromiso de la capacidad de auto- En lo revisado, llama la atención la ausencia


rregulación, se puede considerar como un de una visión del desarrollo o un análisis más
elemento clínicamente secundario a una profundo de lo casos pesquisados. Tampoco
llamativa reactividad desde el post natal in- surge la pregunta si esto tiene su origen en
mediato23. un estilo de temperamento, por lo tanto si es
un curso evolutivo especial, como tampoco un
El desarrollo cognitivo y el desarrollo social análisis psicopatológico más exhaustivo de los
contribuye también a la evolución de la regu- pacientes para comprender que la irritabilidad
lación de la emoción24. La cognición influye en se desprende de una vivencia de ansiedad
la manera en que los acontecimientos emo- frente al descontrol de una situación que los
cionales y las emociones pueden ser percibi- frustra. Se asume la idea de algo que se debe
dos y comprendidos25. La conciencia de las identificar en el período escolar como un claro
emociones, como la culpa o la inutilidad, re- factor de riesgo de futura psicopatología, pero
quieren un cierto nivel de auto-evaluación. En sin una historia que la respalde33.
ese sentido, el desarrollo de la conciencia de
sí, y desde ella, la conciencia emocional, va El interés del presente estudio surge desde
a permitir una regulación de las emociones26. la necesidad de analizar este cuadro clíni-
Desde el punto de vista clínico, los modelos co desde su pasado, hacia la comprensión
clínicos psicopatológicos y del cambio tera- y origen de estos cursos evolutivos. La pre-
péutico se centran justamente en los aspec- gunta surgió sola, ¿la desrregulación es un
tos problemáticos de la emoción, implícita o gran factor modulatorio del desarrollo, al cual
explícitamente, y suponen que la atención en deberíamos llamar una variable del tempera-
la emoción y la conciencia del control flexible mento? ¿Esto organiza una relación dialéctica
de los estados emocionales corresponden a que hace comprensible la clínica posterior?
índices de ajuste y factores de buen pronósti- ¿Cómo comprender la psicopatología de la
co de tratamiento27. irritabilidad?34. Falta un análisis psicopatológi-
co más fino en base a casos clínicos que pue-
Por su parte, la desrregulación emocional se da aportar nuevos aspectos y un modelo que
postula como una entidad nosográfica, men- tome en consideración la integridad y no una
cionada en la literatura anglosajona como parcialidad, que es lo que se pretende entre-
Severe Mood Dysregulation28. La Dra. Ellen gar en este trabajo. El objetivo no fue indagar
Leibenluft ha postulado una denominación en las diferencias psicopatológicas con otras
específica, el Síndrome de Desrregulación condiciones clínicas que están desarrolladas
Emocional, con criterios clínicos para su iden- en la literatura, como una enfermedad bipo-
tificación, sirviendo de pauta para estudios de lar, como tampoco en observar pronósticos
seguimiento y una mirada que hace presente futuros de niños con desrregulación35,36 pero
una nueva entidad nosológica, pero aún no re- sí analizar las historias del desarrollo para in-
conocida en las clasificaciones tradicionales, vestigar su origen.
por la dificultad para establecer pautas más
categoriales, considerando la clara dimensio- MÉTODO
nalidad de esta29. La desrregulación emocional
es presentada con determinadas característi- Se seleccionaron los pacientes atendidos
cas clínicas, pero al ser analizada esta con- entre los últimos 10 años en la Clínica Psi-
dición, aparece como base para la organiza- quiátrica Universitaria, en una clínica privada
ción de diversa psicopatología ya establecida, de Santiago y la consulta, con el diagnóstico
como un Trastorno de Conducta, un Trastor- de Desrregulación Emocional. Se recopiló la
no Negativista Desafiante o un Trastorno por historia del desarrollo y los antecedentes re-
Déficit Atencional30. A veces asociada a una levantes para la caracterización de los casos.
Depresión Mayor en la adultez temprana e in- A todos ellos se les solicitó el consentimiento
cluso, en una forma más trascendente, como informado para la publicación anónima de los
punto de partida para un desarrollo anormal casos.
de personalidad31,32.

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Marzo 2012

Se obtuvieron 17 casos, de los cuales se se- 2. T. 7 años 11 meses 2º básico. Una her-
leccionaron 5. El criterio de selección fue: te- mana de 10 años.
ner diagnóstico de Desrregulación Emocional, M. de consulta. “problemas de carácter, re-
la presencia de la historia del desarrollo com- quiere siempre de mi compañía (madre). Se
pleta, el seguimiento de los pacientes por al irrita con facilidad, tira objetos si está enoja-
menos 6 meses, consentimiento informado. do”.

RESULTADOS Descrito: “agresivo, de mal genio, quiere que


sus deseos se satisfagan inmediatamente,
1. Paciente I. 13 años 7º básico una herma- muy baja capacidad de frustración, no acep-
na de 18. ta un no”. En el colegio el comportamiento es
Descrito: “de chico con angustia, pataletas, “excelente” no pelea con compañeros, poco
mucha rabia, muy cariñoso, comunicativo, sociable, incluso acepta que lo manden. Muy
sensible, irritable, si no le gustaba algo gri- dependiente y cómodo, muy atendido “por
taba, rompía cosas, pero busca controlarse” buscar la paz” si lo contradicen amenaza por
con baja capacidad de frustración, impaciente tirarse por la ventana o abrir la puerta del auto
y exigente, con la madre y principalmente en estando en movimiento. Es decir el compor-
su casa. Tímido con quienes no conoce, poco tamiento descontenido emocionalmente, sólo
sociable, muy responsable, le cuesta mucho lo exhibe en contextos de confianza, con bas-
enfrentar un error. “muy exigente y cómodo, tante oposicionismo.
dependiente de mi (madre) como parte de mi
piel, me mira y sé lo que quiere, no va a casa Desarrollo: Temperamento en el período de
de amigos, exige atención” Muy estructurado lactancia: “complicado, había que estar pre-
y ordenado, especialmente colegio, no acepta sente a su lado, incluso para yo ir al baño de-
trabajar en grupo o deportes colectivos. bía llevarlo” extremadamente demandante de
vínculo. El alejamiento provocaba extremos
Desarrollo: Temperamento en el período de gritos, llanto. Temeroso de extraños, rechaza-
lactancia: Tranquilo, sonriente, mientras estu- ba cualquier acercamiento de un extraño. En
viera a su lado, demandante de vínculo “nece- la noche debía dormir con él para que no llora-
sitaba mi presencia física” temor a extraños. ra y además para que no despertara al marido.
De lactante con diversas alergias, reflujo gas- Madre muy aprensiva, temerosa que le pasa-
tro-esofágico. ra algo. Con antecedentes de RGE en primer
año, por lo cual dormía con él en su pecho.
Muy asistido para cosas personales como Bronquitis obstructivas a repetición hasta los
vestirse, ir al baño, se irritaba si no lo ayuda- 7 años, crisis asmáticas en dos oportunida-
ban. Debido a bronquitis obstructivas, el re- des. Dermatitis atópica. Aunque tendía a ha-
flujo gastro-esofágico y diversas alergias, la cer sus cosas solo, la madre ha sido bastante
madre comenzó a asistirlo hasta la pubertad. asistencial con él.
Temor a perderlo, muy aprensiva. En el jardín
se integraba. Se mostraba irritable, de “difícil 3. C. 10 años. Niña
manejo” “costaba consolarlo, acostumbrado Consulta por su extrema irritabilidad y dificul-
a estar siempre acompañado por la madre, tad para adaptarse a diversos contextos, muy
quien se atemorizaba de dejarlo solo. En el oposicionista y exigente, especialmente en
jardín se irritaba bastante, era agresivo. En el contextos de confianza, muy demandante con
período escolar se cuestionaba a sí mismo, figuras de apego.
“por qué soy así” rechazado por pares debido
a sus reacciones. Descrita: Irritable si no hacen lo que ella quie-
re, exigente, cuesta calmarla y grita si algo no
Vínculo muy estrecho de la madre, “lo crié le resulta, temerosa de imprevistos, muy rigu-
como el centro del mundo” además muy de- rosa en su trabajos escolares, culpógena si no
mandante hacia ella. se cumple un deseo con prontitud, le cuesta

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Volumen 23 Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?
Nº 1

adaptarse a normas, gran dificultad para que- Se descontrola si no cumple una meta, incluso
darse dormida, vergonzosa, tímida, Muy baja un juego, “me enojo” “me basta estar con otra
capacidad de frustración, impaciente. Con persona y me siento protegido”.
gran determinación frente a un deseo, hasta
que lo consigue, muy insistente. Madre muy aprensiva, de muchas adverten-
cias.
Desarrollo: Desde el nacimiento destacó una
extrema irritabilidad, mucho llanto, lo cual ge- Desarrollo: Luego del nacimiento la madre
neraba gran demanda vincular. Temperamen- describe: “no paró nunca de llorar y yo llora-
to: muy demandante de vínculo, temerosa de ba junto con él” Temperamento muy deman-
extraños, lloraba con mucha facilidad, “des- dante de vínculo, “despertaba llorando” es-
pertaba llorando, lo hacía incluso si boste- capaba del control materno, la sobrepasaba.
zaba, costaba mucho calmarla”. En la noche Rechazaba a extraños, lloraba. Activo. Mucha
había que pasearla mucho rato para que se dificultad para quedarse dormido, despertaba
durmiera y despertaba al menor ruido. En el con los ruidos.
período preescolar se mostraba inhibida frente
a extraños o situaciones desconocidas, sien- Destaca en su historia pediátrica, Asma, aler-
do obediente a las normas del jardín y colegio, gia a diversos elementos.
pero poco sociable.
En el período preescolar destacó la presencia
Llamaba la atención de pequeña la presencia de llamativas reacciones de oposición, fren-
de conductas de tipo obsesivas como tocar te a las cuales a veces terminaban cediendo.
con cierto pie la puerta antes de salir de la Presentó ansiedad de separación, y la madre
casa, irritándose si no se le permitía. Poco co- lloraba con él. Tímido en situaciones sociales
municativa y expresiva verbalmente de lo que como un cumpleaños, temeroso, la madre de-
le ocurría. Se descontenía emocionalmente bía acompañarlo.
con mucha facilidad si algo no le resultaba.
Todo esto generaba que el entorno familiar se 5. M. 15 años.
adaptara a sus deseos, por lo cual fue muy Consulta por primera vez a los 11 años debi-
consentida y asistida en sus necesidades, do a sus llamativas reacciones de irritabilidad:
pero en contextos no conocidos aparecía muy “reacciona en forma muy agresiva cuando es
adaptativa e inhibida. De su historia pediátrica “atacado” por pares, golpea, rompe objetos,
destacó ITU prácticamente desde el período oposicionista, con muy baja capacidad de
de recién nacida. frustración, explosivo si alguien lo acusa injus-
tamente, incluso se golpea a sí mismo…luego
4. C. 11 años 6º básico, el mayor de 4 her- se retracta y llora mucho o queda en silencio,
manos. retraído. Si no hay conflicto aparece “cariño-
Motivo de consulta: miedo en la noche a fan- so, alegre”. De buen desempeño escolar, con
tasmas y espíritus, gran ansiedad lo cual obli- un promedio superior al curso.
gaba a la madre a acompañarlo cada noche.
Descrito por la madre con baja capacidad de
Descrito como “muy emocional, en su modo frustración, impaciente, exigente, se deses-
de expresarse, cariñoso, muy intenso, lo mis- pera si algo no le resulta, muy demandante,
mo en el enojo, descontrolado, grita o golpea, llevado de sus ideas, quiere que le obedez-
muy baja capacidad de frustración, muy pen- can. Dependiente y cómodo, “de niño peque-
diente de la necesidad del otro, siempre alerta ño (preescolar) se golpeaba la cabeza si se
al peligro y que le ocurra algo a sus padres, a frustraba y ya en el período escolar golpeaba
la agresión de terceros, sufre por diversas co- si no le resultaba algo, esto a veces a diario,
sas, el miedo lo supera.” Llama a sus padres hasta ahora no pasa más de una semana sin
para que manejen con cuidado. Dependiente una reacción de irritabilidad. En la casa ha roto
de la madre, sociable, de muchos amigos. puertas, luego se calma y queda en silencio”.

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Conflictos en el colegio por su actitud, le te- extremo incluso, de forma permanente, difícil-
men. mente pueden alejarse de ellos hasta por bre-
Destaca desde los 11 años el diagnóstico de ves instantes.
vitíligo.
DISCUSIÓN
Temperamento: “desde que llegó a la casa
(luego de nacer) lloraba mucho ¡eran gritos! Es claro que la desrregulación es un factor de
No se calmaba con nada, costaba mucho que riesgo que organiza psicopatología, modula y
se durmiera, había que pasearlo mucho rato. desvía el desarrollo de la personalidad tam-
Activo, despertaba llorando, muy demandante bién, lo cual no se menciona como una con-
de vínculo. Temeroso de los extraños, “llora- secuencia, pero ¿cómo darle una categoría
ba, los rechazaba”. Ansiedad de Separación nosológica en su origen, en su tronco, antes
con mucho llanto al ingresar a jardín infantil. que surjan cuadros identificables o ramas de-
Se adaptó recién a los 4 años. Llamaba la rivativas? ¿Un síndrome único? Darle una ca-
atención, desde entonces su “mucho” orden tegoría nosográfica a una característica cons-
cada cosa en el lugar que decidía. titucional aparece arriesgado, pero ¿sería un
cuadro en sí mismo? o un factor identificable
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS para intervenir de manera preventiva. Es claro,
desde el punto de vista del desarrollo, que hay
En los casos clínicos evaluados se describe un origen único, pluripotencial de psicopatolo-
desde el comienzo de sus desarrollos, aun- gía, pero que no es patología en sí mismo y es
que no en todos, gran reactividad emocional, en este punto que se apoya la crítica. Por otro
traducida en llanto como una característica lado, el segundo modelo, como un problema
cotidiana, con mucha dificultad para calmar- de comorbilidad compleja, surge débil al ver
los, o regular su-estar-emocional. La pregunta la psicopatología derivada como entes sepa-
es qué los hace ser tan reactivos, por qué di- rados, sin un hecho conductor ni conector. En
versos estímulos, o el simple hecho de estar general es criticable el concepto de co-mor-
despiertos los hace sentir incómodos, inclu- bilidad sin ver que son parte de un complejo
so ya desde el período post natal inmediato. clínico, desde un común origen, el cual, desde
Considerando lo anteriormente descrito, se un punto de vista psicopatológico evolutivo,
puede postular que lo más básico sería su hace comprensible su división a cuadros no-
reactividad, más que su desrregulación, sológicos identificables.
que podría verse como una consecuen-
cia natural. Esta reacción también se puede En estos casos descritos es interesante cómo
ver como una expresión visible y explícita de se observan denominadores comunes. Al es-
desagrado, como un contraste a los otros pa- tar presentes, es más factible postular los ele-
cientes en los que no se observa este explíci- mentos esenciales que sustentan esta organi-
to desagrado sensorial, parecen no reclamar, zación clínica:
sin llanto permanente como rasgo destacado. - Se describe desde el comienzo de sus de-
Esto también puede tener otra lectura, que sarrollos, aunque no en todos, gran reactivi-
más adelante se elaborará. dad emocional, traducida en llanto como una
característica cotidiana, con mucha dificultad
Al indagar en las características del tempera- para calmarlos, o regular su-estar-emocional.
mento, descrito hacia el final del primer año La reactividad implica un umbral de respues-
de vida, cuando ya la actividad refleja se ha ta muy bajo, pero a diversos estímulos, no
ido superando y es incipiente la capacidad necesariamente algo nocivo u objetivamente
de vivenciar y no solo del sentir, surge algo desagradable. Da la impresión que el simple
que aparece trasversal a prácticamente todos hecho de sentir, genera una elaboración fisio-
los niños, coincidente con la aparición de la lógica negativa y un correlato emocional de
permanencia de objeto, el temor a extraños y desagrado, negativo. Como una hiperestesia,
la demanda llamativa de un vínculo estrecho, exacerbando la intensidad y connotación de
cercano. Las madres lo describen como algo diversos estímulos. Por lo mismo, se compren-

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Volumen 23 Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?
Nº 1

de la dificultad en su regulación o más bien su revisados no se le de importancia a este he-


heteroregulación, ya que en un comienzo del cho fundamental, organizador de la estructura
desarrollo se nos regula desde fuera, más que de personalidad.
desde un sí mismo.
Como el desarrollo es un proceso dialéctico
Si consideramos el llanto extremo y perma- y una síntesis de diversas variables, además
nente, más las manifestaciones de urgente de una relación de sentido, el hecho que un
vinculación y temor a los extraños, podemos hijo o hija presenten un determinado tempera-
hacer una unidad en la angustia, gatillada mento modulará un tipo particular de apego.
como respuesta a aquello percibido como Las madres relatan su propia angustia al no
amenazante, incómodo, no familiar. Los he- saber cómo manejar, enfrentar o modular esta
chos, como realidad empírica, dan una bue- expresión emocional y la demanda vincular,
na base para enunciar esto, reduciendo una cómo calmarlos, consolarlos o “regularlos,”
eventual interpretación. Como no todos los ni- permitirse su propia autonomía y desarrollar la
ños presentaban llanto o expresaban eviden- correspondiente en ellos. No es posible que
te incomodidad, pero sí demanda vincular y/o se organice un apego seguro de esta forma,
temor a extraños, se podría ver a la ansiedad incluso las madres al tratar de calmarlos al ser
como un rasgo menos evidente a esta edad, muy predecibles, generan mayor dependencia
más contenidos o inhibidos o, a modo ahora y una evidente contradicción con todo aque-
sí de interpretación, un ansiedad que bloquea, llo que sea extraño. Ya en esta situación se
¿más que hace reaccionar explícitamente?, va evidenciando la organización de persona-
más pasiva en su reacción y expresión, como lidad en su origen, hacia la dependencia y la
lo visto en algunos animales paralizados frente inseguridad, lo cual hace comprensibles otros
a su depredador. Mostrándose con ya claridad elementos clínicos que se comentarán más
hacia el siguiente período madurativo, el pre- adelante.
escolar. Simultáneo a esto surge la mención
al temor a los extraños, hecho comprensible Hacia el período preescolar surgen otros he-
a ese nivel madurativo, pero que no todos los chos que dan continuidad a lo ya descrito y
niños lo presentan necesariamente, sinónimo analizado, la presencia de ansiedad de se-
de una confianza básica que se trae o se care- paración en varios, especialmente aquellos
ce, y que en este caso en particular se observa que fueron más demostrativos en su llanto de
de especial relieve. Aquí sí se pone en eviden- lactantes y algo bastante transversal, la gran
cia un factor que podríamos postular como dificultad para enfrentar la frustración, con lla-
esencial en esta condición de hiperreactividad mativas reacciones de oposición. Al analizar
emocional, la angustia como respuesta a lo con cierta profundidad la irritabilidad, se ob-
des-conocido, hecho que no se podía poner serva en ellos, bajo el evidente enojo por algu-
de manifiesto antes por razones madurativas. na frustración, más que rabia como emoción
de reclamo, angustia, tristeza, desesperación,
CONCLUSIONES aparece la idea de una irritabilidad como
algo secundario a una ansiedad por algo no
Con el anterior análisis, basado en la descrip- conseguido. Es un elemento que también se
ción del temperamento de lactantes, de este suma a la propuesta del actual trabajo, y es que
modo básico de reaccionar y estar en nuestro a la base de la desrregulación o hiperreac-
primer tiempo de vida, podemos sí postular tividad, subyace la ansiedad, como algo es-
que a la base de esta condición está la hipe- tructural. Ahora sí podemos hablar con más
rreactividad, más que la desregulación emo- base de una facilitada irritabilidad, esto por la
cional en estos niños, con lo cual se puede presencia de un nivel de consciencia que les
proponer que sí hay base empírica para ha- permite elaborar la realidad desde una inten-
blar de una variable del temperamento. Clara- cionalidad, a la cual algo o alguien se opone
mente surge esta evidente prueba que sólo se generando una reacción de oposición que da
descubre al analizar la historia del desarrollo. nombre a este período madurativo. Aparece
Llama la atención que en los diversos artículos la cautela, el temor o integración a la integra-

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ción social, nuevas demandas y por supuesto desconvienen y secundariamente se irritan y


nuevos problemas normativos para las figuras se enojan de manera incomprensible, angus-
de apego, como es el modo de modular estas tiosa y también enojosa, para aquellos que los
reacciones. Acá tenemos un elemento clínico sufren. Como esto se evidencia con más cla-
que hace comprensible hechos futuros como ridad en el período escolar que ya cuenta con
fue posible de ver en aquellos pacientes con al un pensamiento lógico y se da la base para
menos una edad escolar, la llamativa dificultad una consciencia de tipo reflexiva, se hacen
en la capacidad de frustración y la capacidad comprensibles tales conductas y reacciones.
de espera. La irritabilidad se cronifica a punto La mayor consciencia de los otros en relación
que, como sucedió en un caso, fuese tratado a sí mismos, descubre el temor a no cumplir
como bipolar, al confundirse con esta condi- una expectativa, a una sanción, siendo por
ción clínica. Al ser tan compleja su heterorre- ello obedientes frente a aquellas personas no
gulación, genera en las figuras de apego un familiares o que intuyen que no se adaptarán
acomodo forzado a esta demanda, adaptan- a sus deseos o exigencias, siendo incluso ser-
do el mundo a sus necesidades, generando viciales. En forma también incipiente se da la
sentimientos de frustración, ansiedad y un es- posibilidad de reflexionar respecto a sí mis-
tar pendientes de ello para evitar tal reacción mos, destacando un espontáneo comentario
emocional. Como consecuencia, se distorsio- de uno de ellos “¿por qué soy así?”
na y obstaculiza el proceso de individuación y
autonomía emocional. Se puede postular que el temor al des-control,
modula la actitud ordenada y obsesiva y su
Otro elemento que se debe considerar en hipotética anticipación, otra fuente de irritabi-
esta relación de apego, en este caso con sus lidad y conflicto interpersonal, facilitando en
madres, es la propia estructura de personali- los más cercanos una íntima necesidad de
dad de ellas, sobreprotectoras, ansiosas, de seguir acomodándose a ellos a fin de evitar
frecuentes advertencias, perciben a sus hijos nuevos disgustos en otros., pero también esto
con menos herramientas para desenvolverse genera un nuevo conflicto personal. Al conver-
en la vida, muy pendientes de ellos, gene- sar con ellos se desprende, luego de alejada la
rando con ello mayor sobreprotección. Todo reacción de enojo y frustración, un sentimien-
esto también modula la relación de apego, así to de arrepentimiento y culpa por lo sucedido,
como en sus propias historias del desarrollo, de no poder reaccionar de otro modo, aunque
éste moduló la estructuración de sus propios es comprensible que de manera más explíci-
modos de ser. Un hecho aún más fino sería ta, sean más bien heteroculpables, como un
analizar cómo la consciencia modula, a la vez, modo de protegerse de mayores consecuen-
la relación de sentido con los hijos, a lo que cias punitivas, dado su actuar.
podríamos llamar el sentido externo. En este
punto se muestra cómo se organizan relacio- El gran problema, hasta incluso terapéutico,
nes interpersonales, moduladas desde las ca- es cómo aprenden a hacerse cargo de sí mis-
racterísticas emocionales especiales de estos mos y un modo de convivir con esta especial
pacientes, llámese padres, familiares, pares sensibilidad que les tocó, como elemento es-
o profesores, lo cual en conjunto se traduce tructurante de su personalidad.
en una organización de personalidad que de
acuerdo al modo de ser de estos pacientes, Llama la atención otro antecedente, que tam-
tendrían características obsesivas. bién podría verse como comprensible en este
contexto clínico, la presencia de compromisos
Analizando estos nuevos antecedentes clíni- pediátricos, como asma, dermatitis atópica, ri-
cos, se encuentra otra vez la huella de la an- nitis alérgica o atópicos. Esta hiperreactividad
siedad en su base, el temor al riesgo, fracaso, del sistema inmune es posible de encontrar en
vergüenza, la necesidad del control, como una modos de ser sensibles, con un claro trasfon-
especie de protección a la eventual presencia do ansioso, hecho demostrado en pacientes
de la angustia, de emoción de reclamo displa- pediátricos con vitíligo. Aunque es algo pobre
centera y como son sensibles, con facilidad se hablar de un compromiso psicosomático, ya

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Volumen 23 Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?
Nº 1

que no es suficiente el conflicto psíquico para Research in Child, 1994.


explicarlo, sí es otro factor a considerar al mo- 7. Bradley S.J. Affect regulation and the de-
mento de sumar argumentos a favor de un velopment of psychopathology. New York:
claro trasfondo de ansiedad, como algo tras- Guilford. 2003.
versal a toda la clínica descrita. 8. Thompson R.A, Lewis M., & Calkins S.D.
Reassessing emotion regulation. Child
Si se consideran todos los aspectos descri- Development Perspectives. 2008, 2:124–
tos y analizados y se los pone en la dimen- 131.
sión de una organización de personalidad, 9. Rothbart M K, Ziaie H, y O’Boyle C G. Sel-
es claro que es fundamental considerar que fregulation and emotion in infancy. In N.
estamos en presencia de seres en desarrollo, Eisenberg y R. A. Fabes Editores, Emotion
cuyo eje está fuertemente modulado por esta and its regulation in early development,
hiperreactividad emocional. En ningún artículo San Francisco: Jossey-Bass. 1992:7-24.
se hace mención a esto, no considerando a 10. Kagan J. The concept of behavioral inhi-
los pacientes de un modo integral, sólo como bition. L A Schmidt y J Schulkin Editores,
sufriendo diversos cuadros clínicos, comorbi- Extreme fear, shyness, and social pho-
lidades o con riesgo de futuros compromisos bia: Origins, biological mechanisms, and
de tipo afectivos. A la depresión se la asocia clinical outcomes. Series in affective sci-
a ansiedad como antecedente varios años ence. New York: Oxford University Press.
antes, otro hecho a destacar en esta entidad 1999:3-13.
cuyo trasfondo es de ansiedad. 11. Calkins S D, & Dedmon S. E. Physiologi-
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29
Volumen 23 Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?
Nº 1

36. Brotman M A, Kassem L, Reising M M, row Phenotype Bipolar Disorder or Severe


Guyer AE, Dickstein D P, Rich B A, Towbin Mood Dysregulation. American Journal of
K E, Pine D S, McMahon F J & Leibenluft Psychiatry. 2007,164:1238-1241.
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30
REVISION DE TEMAS
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Riesgos Psicosociales en los hijos de personas con


Trastornos de Salud Mental
Psychosocial risk in the offspring of mental health patients
Katherine Rubilar1, Muriel Halpern2

RESUMEN

El presente trabajo entrega una visión panorámica de las dificultades que puede tener el adulto
con patología psiquiátrica en la interacción con sus hijos.
Se analizan diversos estudios que sugieren la mayor prevalencia de enfermedades mentales en
estos niños.
Se concluye que los hijos de personas con patología psiquiátrica constituyen una población de
riesgo elevado de padecer enfermedad psiquiátrica, ya sea por su dotación genética o por los
riesgos psicosociales a los que pueden verse expuestos como consecuencia de la patología
psiquiátrica del padre o madre. Las patologías psiquiátricas que presentan tienden a ser varia-
das y no necesariamente igual a la patología del progenitor.
Se destaca el rol del psiquiatra de adultos para detectar situaciones de riesgo y activar los dis-
tintos agentes de salud al servicio de la prevención y protección del desarrollo saludable de los
niños.
Se motiva a considerar en los casos de patología psiquiátrica severa de los padres la necesi-
dad de que el otro progenitor o la familia extendida puedan suplir las carencias en periodos de
crisis.

Palabras claves: Psicopatología parental, familia, factores de riesgo

ABSTRACT
Summary
This paper provides an overview of the difficulties that can have an adult with psychiatric illness
in interaction with their children.
We analyzed several studies that suggest a higher prevalence of mental illness in these chil-
dren.
We conclude that children of people with psychiatric disorders constitute a population at high
risk of developing psychiatric illness, either by their genetic or psychosocial risks that may be ex-
posed as a consequence of psychiatric illness of a parent. The psychiatric disorders that occur
tend to be varied and not necessarily the parent’s pathology.
It highlights the role of adult psychiatrist to detect hazardous situations and trigger various
health workers in the service of prevention and protection of children’s healthy development.
Are encouraged to consider in cases of severe psychiatric pathology parents the need for the
other parent or extended family to fill gaps in periods of crisis.

Keywords: Parental psychopathology, siblings, risk factors.

1 Becada Psiquiatría Adulto, Universidad de Chile.


2 Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, Clínica Psiquiá-
trica Universitaria, Universidad de Chile.

31
Volumen 23 Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mental
Nº 1

INTRODUCCION las relaciones microsociales originarias, de la


primera infancia (figura de apego, familia, red
Todas las culturas conocidas han dado im- social próxima) y las relaciones macrosociales
portancia a las relaciones padres-hijos como (cultura y sociedad) (4).
productoras o protectoras de alteraciones de
conducta en los hijos. En este proceso de desarrollo, la conducta de
los padres, en cuanto contribuye a configurar
Ya en la antigüedad clásica, las tragedias de el “mundo del niño”, ejercerá una poderosa
Sófocles dan cuenta persistentemente de este influencia, ya que son éstos los encargados
fenómeno . de suplir los cuidados básicos que requiere,
Sigmund Freud, a finales del siglo XIX comien- tales como vivienda, nutrición, higiene, vesti-
za a interesarse por la importancia de tales do, atención médica, seguridad, contención
influencias. En el psicoanálisis clásico el estu- emocional, etc. Asimismo, son generadores
dio del complejo de Edipo y sus repercusiones de oportunidades de desarrollo social y trans-
en la psicopatología es una clara muestra de misión del capital cultural. Esta gran influencia
aquello (1). de los padres puede resultar facilitadora del
desarrollo del niño, como también limitante o
Donald Winnicott señala en sus trabajos la im- nociva. Todo ello marcará de una u otra forma
portancia de la estabilidad y continuidad del la personalidad, estilos de relación y apego y
medio, en sus aspectos físicos y emocionales, psicopatología del “futuro adulto”.
para el desarrollo del niño (2).
En la evaluación psiquiátrica de adultos, ade-
Este autor observa que hasta los niños muy más de llegar a un diagnóstico específico, se
pequeños pueden aprender a percibir el esta- consideran características particulares del
do emocional de los padres y prepararse para consultante, tales como su nivel intelectual,
soportar sus cambios de ánimo; sin embargo, rasgos de personalidad, estructura y sistema
lo que les resulta traumático es la imposibili- familiar, y características socioeconómicas.
dad de predecir cuál será su reacción (2). Todos estos elementos pueden modular la
patología, enfocar de forma individual el tra-
Bowlby en la teoría del apego subraya la im- tamiento y dar una aproximación pronóstica
portancia de que el niño se sienta capaz de específica.
depender de sus figuras significativas y tam-
bién la habilidad de estas figuras para conte- Otro aspecto de la vida del paciente que ha-
ner y proteger al niño, especialmente en mo- bitualmente no se considera en la evaluación,
mentos de mayor necesidad (3). es su rol parental y las vulnerabilidades que
pueden presentar sus hijos.
Hoy resulta ampliamente reconocido que un
ser humano necesita desde sus primeros años El presente trabajo es el resultado de una re-
de vida tener a su lado una figura “suficien- visión bibliográfica de textos de psiquiatría
temente estable y suficientemente próxima” y artículos científicos que muestran algunos
para un desarrollo normal (4). aspectos de los riesgos psicosociales a que
pueden verse expuestos los hijos de personas
En la convención sobre los derechos del niño con patologías psiquiátricas.
de las Naciones Unidas (ONU) se afirmó que el
niño/niña, para el pleno y armonioso desarro- Se describe el problema general, para luego
llo de su personalidad, debe crecer en un am- identificar algunos trastornos mentales espe-
biente de felicidad, amor y comprensión (5). cíficos del adulto y sus posibles repercusiones
en los hijos.
En el desarrollo de un individuo interactúan di-
versas variables, tales como su dotación gené- El objetivo último es destacar la importancia
tica, las influencias con-natales, especialmen- que puede tener, desde el punto de vista de la
te intrauterinas y del período del nacimiento, salud pública, el incorporar en el tratamiento

32
Katherine Rubilar et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

psiquiátrico de adultos, consideraciones re- vivía con una pareja (54,6% era casada y
lativas a su rol parental. Esto, por cuanto al 21,5% conviviente); el 23,9% vivía sin pareja
detectarse situaciones de riesgo en los hijos, (13,4% eran separadas, 9,3% solteras y 1,2%
será posible activar tempranamente las redes viudas).
de salud y prevenir el desarrollo de patologías
en ellos. Respecto de su situación médica, al momento
de ser incluidas en el estudio, el 36,9% de
CIFRAS GENERALES las pacientes presentaba una depresión leve,
un 49,6% moderada y un 13,6% severa. El
Establecer una relación de pareja y tener hijos 56,2% de ellas tenía antecedentes de episo-
son hitos fundamentales para la vida de mu- dios depresivos previos (9).
chos hombres y mujeres. La parentalidad en
concreto desempeña un rol social especial- Otro estudio de análisis de base de datos, rea-
mente valorado en todas las culturas (7). lizado en pacientes hospitalizados en la uni-
dad de corta estadía de Psiquiatría del Hos-
La población con patología psiquiátrica no es pital Sótero del Río durante el año 2003 arrojó
ajena a esta realidad. que la mayoría de los pacientes hospitalizados
debido a diferentes patologías psiquiátricas
Si bien existen escasos registros de las tasas tienen al menos un hijo (10).
de fertilidad y natalidad de pacientes con pa-
tología psiquiátrica, estos datos pueden ser Estos datos se correlacionan con la práctica
extraídos de las características demográficas clínica habitual, en donde la regla general en
detalladas en algunos estudios. todo tipo de patología, es la atención de pa-
cientes que tienen a lo menos un hijo y que
Uno de ellos, realizado en Gran Bretaña, se- debiese considerarse en la anamnesis, ex-
ñala que en ese país la mayoría de las mujeres plorándose la relación parental existente, si-
con esquizofrenia son madres (10). tuaciones de riesgo o vulnerabilidades en los
hijos que requerirían el aporte o la intervención
Por su parte, un estudio español realizado el de otro profesional.
año 2004 (4) concluye que los pacientes que
presentan esquizofrenia poseen una fertilidad PARTICULARIDADES DE LA PARENTALIDAD
y fecundidad similar a la población general y EN UN INDIVIDUO CON PATOLOGÍA PSI-
algunas familias esquizofrénicas incluso po- QUIÁTRICA.
seerían fecundidad aumentada con respecto
a la población general. Existen algunas características inespecíficas
identificadas en la población con patología
En Chile, un estudio transversal realizado en psiquiátrica que pueden influir, desde el mo-
cinco consultorios de atención primaria de la mento de la concepción, en los hijos, amplifi-
región metropolitana durante el año 2006 se- cadas por la sintomatología o rasgos de per-
leccionó 290 mujeres consultantes de entre sonalidad de los progenitores. Es así, cómo
18 y 70 años que presentaban diagnóstico de los niños además de la vulnerabilidad genéti-
depresión mayor. Las pacientes debían tener ca, desde la etapa prenatal están expuestos a
al menos 1 hijo entre 6 y 16 años viviendo con riesgos importantes.
ellas.
Riesgos preconcepcionales:
La edad promedio de las madres que formaron
parte del estudio fue de 37,4 años; el núme- Por las características de la psicopatología es-
ro promedio de hijos 2,7, y la edad promedio pecífica de base (impulsividad, disregulación
de éstos 10,5 años. El 50,3% eran mujeres y afectiva, pérdida de juicio de realidad, craving
49,6% hombres. por droga) es posible que el paciente se ex-
ponga a prácticas sexuales no seguras, las
Respecto de su situación familiar, un 76,1% que a su vez conllevan el riesgo de enferme-

33
Volumen 23 Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mental
Nº 1

dades de transmisión sexual, o de un embara- tos a litio, antipsicóticos, antidepresivos y


zo no deseado o no planificado. benzodiacepinas (6).

A la mayoría de los pacientes con psicosis En el caso de pacientes con consumo perju-
crónica y a muchos pacientes en control psi- dicial o dependencia a drogas, puede verse
quiátrico, se les prescribe tratamiento farma- afectado el control prenatal, como también
cológico profiláctico o terapéutico y muchas producirse malnutrición materna y conduc-
mujeres quedan embarazadas tomándolo, tas de riesgo para obtener la droga o por los
aumentando, en algunos casos, el riesgo de efectos del consumo (conductas delictivas,
daño al feto y de embarazo no deseado (6). prostitución, sobredosis). Una complicación
A pesar de que muchos embarazos no son específica del abuso de cocaína es el des-
planificados, la mayoría de estos, posterior- prendimiento de la placenta (6).
mente, son plenamente aceptados. El número
de estos embarazos no deseados es mucho El consumo de alcohol y cocaína aumenta el
menor en los países que permiten el aborto, riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro
pero aun así algunos se llevan a término. (6).

El embarazo no deseado es un problema im- En el caso específico del alcohol, el abuso se


portante en muchos países de bajos ingresos. asocia a teratogenicidad con aumento general
Se asocia con un mayor riesgo de la negación de anomalías congénitas, alteraciones cogni-
del embarazo, infanticidio, depresión, trastor- tivas y síndrome alcohólico fetal (6).
nos de relación madre-hijo y trastornos emo-
cionales en los niños (6). Riesgos en la niñez:

Riesgos Prenatales: Las complejas funciones de crianza de los hi-


jos pueden ser interrumpidas, en una mayor
En relación con la terapia farmacológica es- o menor medida, por todos los tipos de tras-
pecífica para trastornos de salud mental, aun- tornos mentales de los padres (6). Más que
que la Food and Drug Administration (FDA) no el diagnóstico específico, el riesgo está dado
ha aprobado oficialmente el uso de psicofár- por la gravedad y cronicidad de la psicopato-
macos durante el embarazo o la lactancia, la logía. Para M. Rutter (12), el daño proviene de
decisión de utilizarla durante este período se la carencia o distorsión del cuidado.
debe tomar en forma individual, con base en
un análisis cuidadoso de la relación riesgo- En hijos de padres con patología psiquiátrica
beneficio. las funciones parentales nutricias y normativas
pueden verse afectadas, provocando diferen-
Todos los psicotrópicos atraviesan la barrera tes consecuencias en los niños: experiencias
placentaria, por lo que se debe evitar el uso de abuso y negligencia, atención poco consis-
de psicofármacos al menos en las primeras tente, tanto por parte de la madre como del
12 semanas de gestación, durante las cuales padre.
ocurre la organogénesis (11). En general, se
recomienda evitar la medicación durante el En los niños pueden surgir sentimientos de
embarazo, los riesgos de interrumpirlo a me- culpa, como también la creencia de que ellos
nudo superan los riesgos para el feto (6). causaron o contribuyeron a causar la enfer-
medad de sus padres. Los contactos con los
Respecto de la terapia electroconvulsiva, ésta servicios de salud mental son vividos como
puede precipitar un trabajo de parto lo que es negativos al asociarse a períodos de abando-
posible de prevenir con la administración de no o separación de los progenitores debido a
tocolíticos (6). las hospitalizaciones (13).

Por otra parte, se ha reportado toxicidad neo- Los trastornos mentales tendrían un impacto
natal y/o adicción en algunos bebés expues- grave en el niño cuando éste está incluido en

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Katherine Rubilar et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

la enfermedad del padre/madre; por ejemplo: nalidad, pueden afectar el cuidado y protec-
cuando el niño está implicado directamente ción del menor (6).
en la sintomatología, si es víctima de una con-
ducta agresiva u hostil o si está incluido en los La falta de atención hacia los hijos también
delirios del progenitor. También se puede ver puede ser causada por el tiempo ocupado en
afectado debido a las dificultades económicas “actividades mórbidas”, tales como rituales
o al estigma de tener un padre con enferme- compulsivos, atracones o consumo de dro-
dad psiquiátrica. gas. También como resultado de trastornos
que afectan a la facultad de la atención de sí
Según Anthony (14), la enfermedad de los pa- mismo, como la depresión. Si esta falta de
dres produce tres tipos de respuesta en el in- atención es frecuente y prolongada, no habrá
fante: establecimiento de límites a la conducta de los
- Crecimiento y diferenciación, como si la en- hijos, y el medio ambiente familiar carecerá de
fermedad tuviera un efecto estimulante. De suficiente estímulo para el desarrollo de la to-
esta forma, la presencia del progenitor muy lerancia a la frustración y control de impulsos
enfermo puede tener un efecto madurativo de los mismos.
en el desarrollo del niño.
- Derrumbamiento, inhibición o angustia, sen- • Falta de disponibilidad emocional.
timientos que pueden impedir un desarrollo La capacidad del progenitor de utilizar sus
integral de su personalidad y la relación con emociones para contactarse con el hijo y em-
el ambiente. patizar con él, se alteraría en diferentes tras-
- Auténtico “contagio”, viendo las conductas tornos, en un rango que puede ir desde evi-
patológicas como modelos para el estableci- tarlo debido a una fobia centrada en el niño
miento de relaciones interpersonales y para u obsesiones de infanticidio, hasta el rechazo
la resolución de problemas. En este grupo extremo, visto en casos de depresión severa o
también estaría el efecto independiente de psicosis. Dificultando de esa forma el aprendi-
la genética que puede ser modulado por el zaje de la modulación afectiva y la contención
ambiente. emocional en el niño (6).

Todas estas reacciones en el hijo, dependien- • Irritabilidad excesiva y alteraciones con-


tes de su nivel intelectual, temperamento, re- ductuales
siliencia y/o el apoyo de algún adulto (ya sea el Pueden aparecer en casos de depresión, psi-
otro progenitor, familia extendida, alguien de cosis aguda, manía, intoxicación y abstinencia
su comunidad o un agente de salud) que pue- de drogas y alcohol. La irritabilidad explosiva
da ser referente y protector, pueden modificar es un problema para algunas personas con
o modular estas repercusiones en el infante. trastornos de la personalidad que puede en-
contrar una salida en los niños, que son más
Dificultades comunes en padres con pato- accesibles que los maridos u otros familiares
logías psiquiátricas. (6).

Según las guías de orientación sobre la pro- Al estar expuesto a la impulsividad del padre o
tección y promoción de la salud mental en los madre con patología psiquiátrica, cambios de
niños de las personas con trastornos menta- ánimo extremos, expresiones extrañas o com-
les graves, existen situaciones comunes a los portamiento sobre la base de engaños, puede
cuales se ven expuestos estos niños: resultar desconcertante, e incluso aterrador
para el niño y alterar la interacción vincular.
• Falta de atención. Asimismo, esto puede generar en el niño la
Cualquier preocupación de los padres, ya sea idea de un mundo hostil y peligroso, pudiendo
en la forma de reflexiones inquietantes, ob- exacerbar rasgos paranoides y agresivos, y di-
sesiones, rabia o delirios, que aparecen en ficultar asimismo el desarrollo de la empatía.
personas con trastornos ansiosos, trastornos Es importante destacar el impacto de la va-
obsesivos, psicosis o trastornos de la perso- riación de la psicopatología (gravedad y du-

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Volumen 23 Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mental
Nº 1

ración) en la personalidad del paciente, que otros parientes, siendo esto una fuente de pro-
determina formas de afrontamiento. longada tristeza para las pacientes (7). Así es
como algunas mujeres dejan de buscar ayuda
Sin embargo, muchos padres con depresión cuando sus hijos comienzan a presentar com-
severa, trastornos de ansiedad, o trastornos plicaciones o no dan antecedentes fidedignos
de la alimentación, e incluso aquellos que su- de la salud y estilos de crianza que establecen
fren de psicosis, realizan muy buenas funcio- con ellos.
nes parentales (6).
• El estigma.
• Bajo nivel socioeconómico. A causa de la enfermedad de los padres, el
La enfermedad mental tiene una asociación niño puede estar expuesto a burlas, acoso y
general con la adversidad social que puede discriminación. Los padres también son vícti-
contribuir a su causa, o puede ser consecuen- mas de la estigmatización, lo que puede llevar
cia de enfermedad, incapacidad o incompe- a un aislamiento social que aumenta la adver-
tencia social (6). sidad de los antecedentes del niño (6). Este
tema puede complicar mucho al menor en el
Por ejemplo, las madres con psicosis crónica desarrollo de la identidad, generando una au-
con mayor frecuencia tienen que enfrentarse a toestima marcada por la vergüenza y el aisla-
la maternidad en soltería o en mayor propor- miento.
ción tienen parejas con trastornos mentales;
enfrentan discordia marital, violencia intrafami- REPERCUSIONES SOBRE LOS HIJOS, SE-
liar, pobreza e indigencia. Además, son vulne- GÚN EL DIAGNÓSTICO DE LOS PROGENI-
rables a la discriminación y explotación, como TORES:
asimismo a ser víctimas de delitos sexuales y
sus consecuencias, tales como aborto, conta- En general los estudios muestran un mayor re-
gio con enfermedades de transmisión sexual o porte de enfermedades mentales en los hijos
embarazos no deseados. Se encuentran más de los personas con patología psiquiátrica, no
aisladas y en ocasiones, con escasa ayuda en necesariamente concordante con el diagnós-
la crianza (7). tico de los padres.

Estos factores asociados, tomados por sepa- Existen revisiones que asocian ciertas alte-
rado o en conjunto (sin considerar la psicosis raciones específicas, según el cuadro de los
derivada de la maternidad) aumentan el riesgo progenitores:
de trastornos mentales en los niños (6).
Depresión
• Separación.
La relación entre padre e hijo puede verse gra- La depresión es un trastorno mental común,
vemente interrumpida por la hospitalización especialmente en mujeres en edad fértil(15).
de los padres. Incluso con óptimo tratamiento, En el estudio chileno de prevalencia de pato-
estos padres pierden el contacto con sus hi- logía psiquiátrica de Benjamín Vicente e cols.
jos por períodos cortos o largos, y esto puede publicado en el año 2002 (16), se establece
afectar el apego (6). una prevalencia de vida de depresión mayor
en mujeres de 11,3% y en hombres de 6,4%.
El niño puede angustiarse por ver a sus pa-
dres aislados o que viven en los hospitales y Hay mucha preocupación sobre su impacto
con frecuencia queda al cuidado o crianza de en la maternidad, y diversos estudios han in-
parientes, por lo que podría tener varios cui- vestigado sus efectos en la interacción madre-
dadores. hijo y el desarrollo del niño, utilizando diversas
modalidades de investigación:
Además, las mujeres temen perder la custodia - Los padres deprimidos comunican tristeza
de sus hijos. Muchas lo hacen y la custodia y pesimismo, pueden mostrar menos afec-
queda entregada a esposos distanciados u to, ternura y sensibilidad y son a menudo

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Katherine Rubilar et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

irritables. Estas influencias negativas son Diversas investigaciones han mostrado que
de mayor impacto en la infancia, cuando el entre 20 y 50% de los niños y adolescentes
vínculo parento/filial es estrecho (6). deprimidos poseen una historia familiar de
- La Anergia en depresivos reduce el esfuerzo depresión y los hijos de padres deprimidos o
que los padres pueden hacer en la crianza. con trastorno del estado de ánimo tienen has-
Produciendo una reducción en la cantidad, ta tres veces más posibilidades de presentar
calidad y variedad de la interacción con los depresión (4).
hijos. El pensamiento es ineficiente, y junto
con preocupaciones inquietantes y patoló- Trastorno Afectivo Bipolar
gicas, reduce la atención, recursos y control
sobre el niño (6). La evolución longitudinal del paciente con
- Estudios señalan que pueden haber efectos trastorno afectivo bipolar muestra un impor-
en la salud física y el desarrollo de los hijos. tante predominio de la sintomatología depre-
Hay informes contradictorios de Brasil, In- siva, homologable en estos periodos con los
dia, Etiopía, Vietnam, Pakistán y Perú res- riesgos en la crianza en un paciente con de-
pecto de la asociación de la depresión ma- presión monopolar.
terna con bajo peso y desnutrición infantil
(9). Un número importante de estudios rea- Carlson y Weintraub (17) sugieren que la aten-
lizados en Estados Unidos de Norteamérica ción y problemas de conducta en los hijos de
y Europa, han demostrado que los hijos de pacientes con trastornos bipolares puede pre-
padres depresivos tienen el doble riesgo de decir el desarrollo de trastornos del ánimo en
desarrollar tanto una depresión como otros la edad adulta. Una serie de estudios sobre
trastornos psiquiátricos y menor funciona- hijos de personas con trastorno bipolar han
miento social. demostrado un riesgo elevado de una amplia
gama de psicopatología, incluyendo: depre-
Asimismo, el temperamento infantil y el com- sión, abuso de sustancias, trastornos de con-
portamiento también pueden afectar el ánimo ducta, trastorno oposicionista desafiante y
de la madre, creando un círculo vicioso. Sin trastornos de ansiedad.
embargo, los efectos adversos no son univer-
sales: en otros reportes, algunas madres de- Un estudio realizado en Turquía durante el
primidas son sostenidas por la interacción con año 2008 (18) en familias con un progenitor
sus hijos (6). con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar
tipo I y un grupo control, muestra que entre
El estudio antes señalado de Depresión en los descendientes bipolares, 22,9% recibieron
atención primaria, de un total de 290 menores por lo menos un diagnóstico DSM-IV, en com-
hijos de madres con depresión mayor, el 49% paración con sólo un 3, % de los niños del
presentaba patología psiquiátrica, el 62,2% grupo control, con lo que la descendencia de
tenía síntomas internalizantes y 35,7% ex- padres bipolares tiene un riesgo de 9,48 ve-
ternalizantes. Estas cifras son mayores a los ces de ingresar a un hospital psiquiátrico. En
resultados obtenidos por investigaciones lle- un 5,7% se hizo el diagnóstico de trastorno
vadas a cabo en nuestro país en niños de la bipolar; 8,6% tenían un trastorno de conducta
población general (15%), utilizando el mismo perturbadora (Trastorno por Déficit Atencional
instrumento de evaluación. con Hiperactividad –TDAH- y trastorno opo-
sicionista desafiante), y un 8,6% tendría otro
Investigaciones internacionales realizadas en trastorno psiquiátrico (enuresis y trastorno de
hijos de madres depresivas, (Australia, Nueva ansiedad por separación). Un niño del grupo
Zelanda, Estados Unidos y Reino Unido), tam- control recibió un diagnóstico de trastorno
bién han encontrado una alta prevalencia de oposicionista desafiante.
trastornos psiquiátricos en éstos (41% a 77%)
mostrando que tienen 2 a 5 veces más riesgo Los Trastornos de Ansiedad
de presentar psicopatología que la población
general (9 ). Los trastornos de ansiedad que pueden afec-

37
Volumen 23 Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mental
Nº 1

tar a los padres se traducirían en la intrusión, el tes de portadores de esta condición, una revi-
exceso de control, “catastrofismo” (predicción sión bibliográfica hace referencia a que habría
de consecuencias nefastas de las aventuras un 20 a 40% de patología psiquiátrica en hijos
normales) y la sobreprotección en la crianza, de esquizofrénicos ya en la infancia y un 46%
lo que junto con la falta de calidez y capacidad de síndromes esquizomorfos durante la vida si
de respuesta puede privar a los niños de opor- ambos padres padecían de la enfermedad (4).
tunidades para explorar y manipular el mundo
que los rodea. Esto puede llevar a la ansiedad Trastornos de Personalidad Limítrofe
de separación en la escuela y a limitaciones en
la interacción social. Es el más representativo dentro de los Tras-
tornos de Personalidad por el nivel de con-
Muchos estudios reportan mayor prevalen- sulta que tienen estos pacientes, ya sea en
cia de trastornos ansiosos en hijos de padres descompensaciones o en comorbilidad, y es
con trastornos ansiosos, versus control. Esta uno de los más estudiados en relación a la in-
asociación sería inespecífica. En el estudio de teracción madre- hijo.
Biederman et cols 2004 (19), donde se asocia
trastorno de pánico en la madre con trastor- Los cambios de humor, arranques de ira, con-
no de ansiedad en los hijos encontraron 2,3 ductas de riesgo impulsivo, relaciones inten-
veces mayor probabilidad de aparición de sas e inestables y la intolerancia al abandono
Trastornos de Ansiedad en hijos de padres pueden desarrollar patrones relacionales con
con Trastornos de pánico y 1,3 veces mayor los hijos marcados por cambios de roles, don-
probabilidad en hijos de padres con Trastorno de el hijo asume el papel de padre, esposo o
Depresivo Mayor. compañero con el fin de satisfacer necesida-
des del progenitor, desaliento a la autonomía,
Psicosis impredectibilidad de las conductas, lo que im-
pide que el menor se repliegue hacia sí mis-
Las connotaciones positivas de la maternidad mo, dificultando su desarrollo personal en tér-
y la paternidad contrastan con las connotacio- minos de identidad, intimidad, independencia
nes negativas que suscita la realidad de una y autorregulación (20).
enfermedad mental grave como los cuadros
psicóticos. El balance entre el cuidar a los Estudios en hijos de madres con diagnóstico
demás frente a la incapacidad para cuidar de de Trastorno de personalidad limítrofe (TLP)
uno mismo, no es fácilmente reconciliable en comparados con hijos de madres con otros
un individuo concreto. Pero, a pesar de esta Trastornos de personalidad, muestran que es
dificultad entre la paternidad y la psicosis, a más probable que los primeros presencien
menudo ambas coexisten (7). abuso del alcohol y drogas e intentos de sui-
cidio de la madre (21). Además, estos niños
En los casos con psicosis crónica, el cuidado serían diagnosticados con Trastorno de défi-
de los hijos es a menudo errático e intermi- cit atencional y trastornos de comportamien-
tente, con una baja calidad de la sensibilidad to disruptivo en mayor proporción que otros
hacia los niños y la participación de los padres (22).
en el proceso (6).
Otros estudios que comparan hijos de madres
En los casos que se presentan con psicosis con TLP con hijos de madres sin trastornos
aguda recurrente (incluyendo los episodios psiquiátricos muestran que los primeros pre-
posteriores al parto), el vínculo madre-hijo a sentan más problemas de atención, como
menudo es normal después de la recupera- igualmente mayores niveles de conductas
ción, a menos que los episodios sean frecuen- agresivas y delictuales. Asimismo, presen-
tes y prolongados (6). tan más cuadros ansiosos, depresión y baja
autoestima que los hijos de madres sin enfer-
En cuanto al desarrollo de enfermedad psi- medad (23).
quiátrica propiamente tal en los descendien-

38
Katherine Rubilar et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

En un estudio en el año 1996 se compararon “trastorno emocional neurótico”, enuresis y


23 niños hijos de madres con trastorno de per- trastornos no especificados.
sonalidad limítrofe y 21 niños hijos de padres
sin patología. Se encontró un 43% de déficit DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
atencional versus un 13% en el grupo control;
63% de trastornos con conducta perturbado- Las personas con patología psiquiátrica tienen
ra, versus un 35% y Trastorno de personali- descendencia y no existe evidencia de que
dad limítrofe 33%, versus 8,7%. ésta sea menor que la población general.

Trastornos de la alimentación En la práctica, la mayoría de los pacientes que


atiende el psiquiatra de adultos tiene hijos, pu-
Hay muchos informes de los efectos de tras- diendo presentar estos pacientes -de manera
tornos de la alimentación materna en creci- transitoria o permanente- dificultades para sa-
miento de los niños y el desarrollo físico. El tisfacer las necesidades de calidez emocional,
feto en desarrollo puede estar en riesgo de au- protección y establecimiento de límites que
mento de peso insuficiente (24). El crecimiento requiere el normal desarrollo de sus hijos.
también puede ser lento en la infancia debido
a las dificultades en alimentación, relacionado En casos graves, la presencia de patologías
con los temores de las madres que sus hijos psiquiátricas en alguno de los padres, puede
se conviertan en grasa, así como la preocu- exponer al menor a situaciones traumáticas
pación por su propia alimentación y su peso (violencia, consumo de drogas, intentos de
(25). suicidio del progenitor, etc).

En cuanto a la presencia de trastornos psi- Las dificultades derivadas de la patología pue-


quiátricos, la atención se ha centrado prefe- den sobrepasar el rol parental, afectando las
rentemente en la aparición de trastornos ali- condiciones socioeconómicas de la familia,
menticios en los hijos adolescentes de madres generando un estigma social y/o separacio-
que sufren los mismos problemas (26). nes prolongadas con los hijos debido a hos-
pitalizaciones o por incapacidad de ejercer las
Presentan malas relaciones conyugales y filia- funciones parentales. Estas consecuencias se
les destacando un estilo crítico, un discurso presentan normalmente en pacientes con pa-
coercitivo, bajos niveles de calidez emocional tología psiquiátrica severa.
y estrategias ineficaces para contener a los
niños o para establecer límites en su compor- Considerando que la Depresión y los Trastor-
tamiento (27). Los padres pueden tener difi- nos Ansiosos son las enfermedades de mayor
cultades en la preparación de alimentos apro- prevalencia en la consulta psiquiátrica, resulta
piados para los niños (27). Esto puede llevar a importante saber que los hijos de estos pa-
evitar a sus hijos y no responder a sus nece- cientes tienen un riesgo mayor a la población
sidades emocionales y físicas. En ocasiones general de presentar patología psiquiátrica.
no pueden cuidar a sus hijos en absoluto lo
que conduce a adopción o atención por otros De las patologías analizadas, la Esquizofrenia
miembros de la familia (26) (27). y el Trastorno Bipolar son las que presentan
una mayor correlación con el factor genético,
En un estudio en Londres (28) se evaluaron los pero el espectro de patologías que pueden
resultados de 13 madres con sus hijos. 5 con afectar a los hijos de estos pacientes no se
diagnóstico de anorexia nervosa y 8 con bu- circunscribe a las dos enfermedades mencio-
limia con un total de niños de 18, entre 3 y 17 nadas.
años. El 11% de los niños tenía algún trastorno
psiquiátrico. No hubo diferencias en relación Resulta necesario educar a los pacientes adul-
con el diagnóstico de la madre. Presentaron tos frente a ciertos signos que puedan presen-
anorexia nervosa, trastorno obsesivo-com- tar sus hijos que ameritarían una evaluación
pulsivo, trastorno oposicionista desafiante, de por psiquiatra infanto juvenil.

39
Volumen 23 Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mental
Nº 1

En el caso de Trastorno de Personalidad Li- 1951 Geneva, World Health Organization.


mítrofe, dados los síntomas que pueden 4. Tizón, J. Repercusiones sobre el niño de los
presentar estos pacientes (impulsividad, dis- trastornos mentales de sus progenitores y
regulación afectiva, intentos de suicidios) y cuidadores, formación médica continua
los riesgos en la relación con sus hijos, tales en atención primaria, 2005,12;70-85.
como inversión de roles y/o desincentivo de 5. United Nations. Convention on the rights
la autonomía de estos, resulta recomendable of the child. New York: United Nations,
siempre que estos pacientes asistan a talleres 1989.
de habilidades parentales. 6. Brockington I, Chandra P, Dubowitz H,
Jones D, Moussa S, Nakku J el al. Guid-
Otro resultado que arroja el trabajo es la con- ance on the protection and promotion of
veniencia de considerar las particularidades mental health in children of persons with
referidas a la alimentación y ambiente conflic- severe mental disorders. World Psychiatry
tivo a los que pueden estar expuestos los hijos 2011, 10:93-102
de pacientes con trastorno alimentario. 7. Sánchez P,Sanz L. Hijos de padres psicóti-
cos. Revisión bibliográfica: implicancias
De todas formas es importante señalar que preventivas, de apoyo y terapéutica. Psi-
muchos pacientes con patología psiquiátrica copatología salud mental. 2004,4:99-107.
diagnosticada cumplen un rol parental satis- 8. Halper M, Esquizofrenia y descendencia.
factorio. 9. Fritsh R, Montt M, Solís J, Pilowsky D,
Rojas M.¿Cómo es la salud mental de los
El tratamiento psiquiátrico contribuye a la pro- hijos de madres deprimidas consultantes
moción y prevención a través de la planifica- a servicio de atención primaria? Revista
ción del embarazo lo que puede incidir en la Médica de Chile 2007, 135:602-612
salud mental de las futuras generaciones. 10. Grameña G, lora R, Ahumada P. Análi-
sis de base de datos unidad de hospital-
Una medida que puede ser beneficiosa es ización de corta estadía.Psiquiatría. Hos-
detectar la presencia de alguna figura signifi- pital Sótero del Río. Revista chilena de
cativa dentro de la familia (el otro progenitor, Neuropsiquiatría 2006, 44;23-38.
algún miembro de la familia extendida) que 11. Silva H, Uso de psicofármacos durante
pueda suplir el rol parental cuando el paciente el embarazo y la lactancia. Psicofarma-
pase por períodos de descompensación. cología clínica. Editorial Mediterraneo,
Santiago, 2003:329-339 .
En conclusión, es necesario orientar a los pa- 12. Rutter, M. Family discord and conduct
dres respecto de la mayor probabilidad que disorder: cause, consequence or corre-
presentan sus hijos de desarrollar una pato- late? Journal of Family Psychology, 1994,
logía psiquiátrica, para que reciban una eva- 8:170-186.
luación y tratamiento precoz y oportuno, de 13. Dunn B. Growing up with a psychotic
manera que sea posible influir en el pronóstico mother: A retrospective study. American
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40
Katherine Rubilar et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

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41
REVISION DE TEMAS
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Vitamina D en niños con Enfermedades Neurológicas


en la Edad Pediátrica
The role of Vitamin D in neurological diseases in Children
Martina Meier S1, Josemaría Richards Y1, Catalina Le Roy O1,Scarlet Witting 2
Carlos Castillo-Durán1

RESUMEN

La vitamina D (VD) y sus acciones en el ser humano son objeto de una activa investigación en
años recientes, ligada a la descripción de nuevos roles metabólicos, además de su conocida
participación en el metabolismo del calcio y del hueso. En niños, algunas enfermedades neuro-
lógicas crónicas, como la parálisis cerebral, presentan un riesgo aumentado de deficiencia de
VD, explicándose por una ingesta deficiente de ella, una menor exposición solar, requerimiento
asociado al proceso de crecimiento, enfermedades intercurrentes y al uso frecuente de drogas
antiepilépticas. En esta revisión se analizan los factores asociados a la deficiencia de VD y se
plantea la necesidad de evaluar sistemáticamente el estado nutricional de esta vitamina en pa-
cientes con enfermedades neurológicas de riesgo, sus posibles efectos metabólicos, implican-
cias clínicas y la necesidad de usar alimentos fortificados o suplementación con VD.

Palabras claves: deficiencia de vitamina D, parálisis cerebral, drogas anticonvulsivantes.

ABSTRACT

Vitamin D (VD) has been object of an active research in the last years, especially in relation with
the findings of its new roles, besides its well known participation in calcium and bone metabo-
lism.
In children, some chronic neurologic diseases, like cerebral palsy, show an increased risk of VD
deficiency, which could be explained by low intake, reduced sun exposure, requirements asso-
ciated to growth process, intercurrent diseases and frequent use of antiepileptic drugs. In this
review, factors associated to VD deficiency are analyzed, pointing to the need of a systematic
assessment of the VD nutritional status in patients with neurological diseases associated to this
deficiency, its possible metabolic effects, clinical implications and the need of fortified foods or
VD supplementation.

Key words: vitamin D deficiency, cerebral palsy, antiepileptic drugs.

INTRODUCCIÓN células del organismo, juega un rol importan-


te en la homeostasis del calcio, fósforo y el
La vitamina D (VD) es un conjunto de com- metabolismo óseo. En los últimos años se ha
ponentes químicos que comparten la misma demostrado que el déficit de VD no solo se re-
estructura básica de cuatro anillos de coles- laciona con raquitismo, osteopenia y riesgo de
terol y que actúan como hormonas liposolu- fracturas, sino que también se encontraría in-
bles sobre receptores nucleares. El receptor volucrado en desórdenes musculares, inmuni-
de VD (RVD), presente en la mayoría de las tarios, neoplásicos, metabólicos, entre otros.
Sin embargo, la magnitud del efecto que este
1. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina déficit pudiera tener en estos trastornos está
Campus Centro, Universidad de Chile.
2. Servicio de Neuropsiquiatría Infantil, Hospital San Borja aún en estudio (1).
Arriarán

42
Martina Meier et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

En la población general de diversos países se para prevenir y revertir estados carenciales.


ha observado una elevada prevalencia de con-
centraciones séricas subóptimas de VD (2). FUENTES DE VD
Según los estudios NHANES (National Health
and Nutrition Examination Survey) 2000-2004 El ser humano obtiene VD a través de dos me-
en USA, un 30% de la población mayor de 12 canismos distintos. El primero corresponde a
años estudiada presentaba concentraciones la acción de los rayos ultravioleta B sobre la
de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D o calcidiol) piel, con lo cual ocurre la conversión del 7-de-
< 20 ng/mL (deficiencia) y hasta un 70% pre- hidrocolesterol en provitamina D3, que a su
sentaba < 30 ng/mL (insuficiencia) (3). La mag- vez rápidamente se convierte en vitamina D3
nitud del problema aumenta si consideramos (colecalciferol) (9,10). La breve exposición ca-
que hay algunos grupos poblacionales que sual a luz solar en cara y brazos equivale a la
tienen aún mayor riesgo de presentar déficit ingesta de 200 UI (11). Por otra parte es posible
de VD: mujeres, embarazadas y nodrizas que obtener VD (principalmente en forma de VD2 o
por motivos religiosos cubren su cuerpo y ros- ergocalciferol y en menor medida como VD3)
tro, lactantes, adultos mayores, habitantes de a través de la dieta (9, 10). Sin embargo son
latitudes extremas (mayor de 35º norte o sur), muy pocos los alimentos ricos en VD, entre los
individuos de piel oscura, obesos, personas que destacan los pescados grasos y el aceite
institucionalizadas, insuficientes renales, pa- de hígado de bacalao (1, 9, 10). Asociado al
cientes con malabsorción intestinal y usuarios reducido número de alimentos ricos en este
de drogas que interfieren en el metabolismo micronutriente, se ha visto que a nivel mundial
de la VD, como por ejemplo las drogas antie- existe déficit en la ingesta diaria de VD. Así
pilépticas (DAEs) (1-3). ha surgido una tercera fuente posible de VD,
compuesta por los suplementos dietarios y
Los pacientes con parálisis cerebral (PC) cons- los alimentos fortificados como la leche, otros
tituyen un grupo con particular predisposición productos lácteos y cereales (9, 10). El lugar
a la deficiencia de VD, ya que en muchos casos preponderante que puede ocupar cada una de
reúnen más de un factor de riesgo para dicha estas fuentes dependerá entre otras cosas de
condición como son: baja exposición solar (de- la edad del individuo y la ubicación geográfica
bido a las limitaciones motoras, la postración de su domicilio. Sin embargo, la deficiencia de
y al mayor porcentaje de institucionalización), VD en el mundo se debe fundamentalmente al
ingesta insuficiente de VD por alteraciones en desconocimiento de que una exposición solar
la capacidad de alimentación y desnutrición. moderada es la principal fuente de VD para la
Además debe agregarse el uso de múltiples mayoría de los seres humanos y que el aporte
fármacos y sus posibles interacciones sobre de la dieta es más bien marginal (9).
el metabolismo de vitamina D, destacando
las DAEs (4, 5, 6). Ver tabla 1. La importancia METABOLISMO DE VD
de esto radica en que el déficit de VD, a su
vez, es una más de muchas otras condiciones La VD obtenida a través de absorción intes-
que predisponen a presentar disminución de tinal es incluida dentro de micelas para su
la densidad de masa ósea y raquitismo, con transporte, mientras que la VD3 sintetizada en
todas las complicaciones y consecuencias forma endógena se une a proteínas transpor-
que esto supone como son las fracturas (7). tadoras (DBP). Ambas formas sufren en hígado
En este grupo de niños la disminución de la su primera hidroxilación, formando 25(OH)D o
densidad de la masa ósea va empeorando con calcidiol, la cual tiene escasa actividad, sien-
la edad y se sabe que a los 10 años, más del do la utilizada en el estudio nutricional de VD
95% de los niños institucionalizados con PC por su vida media más larga. En las células del
severa la presentan (8). Considerando la gran túbulo contorneado proximal del tejido renal,
cantidad de comorbilidades que presentan es- ocurre la segunda hidroxilación, dando lugar
tos pacientes y los múltiples efectos negativos a la forma más activa, la 1,25-hidroxivitamina
que pudiera generar el déficit de vitamina D, D (1,25(OH)2D o calcitriol), 100 veces más po-
es importante tomar medidas de intervención tente que el calcidiol, ya que el RVD tiene una

43
Volumen 23 Vitamina D en niños con enfermedades neurológicas en la edad pediátrica
Nº 1

afinidad 1.000 veces mayor para 1,25(OH)2D la cantidad de VD producida por éstos toman-
que para 25(OH)D (10). En la Figura 1 se resu- do en cuenta su ubicación geográfica (latitud),
men los aspectos más importantes del meta- la estación del año y el hecho de si tomaron
bolismo de VD. vacaciones en ambientes soleados o no, con-
cluyendo que es posible que los niños norte-
ACCIONES DE VD americanos no estén recibiendo la exposición
solar adecuada para satisfacer sus necesida-
Es ampliamente conocido que la vitamina D des de VD, excepto en el caso del algunos
se relaciona con la homeostasis del calcio y el caucásicos que no utilizan protectores solares
fósforo, teniendo un importante rol en el me- durante el verano (20).
tabolismo óseo (9, 10). Sin embargo, hoy en
día se sabe que el gen del RVD se expresa Considerando que muchos niños sanos no re-
en la gran mayoría de los tejidos del cuerpo ciben la exposición solar suficiente, se puede
humano, lo cual implica que son muchas las inferir, que aquellos con discapacidades físi-
células que pueden actuar como células blan- cas se exponen a la luz solar menos horas a la
co y no sólo aquellas relacionadas con el me- semana, incluso residiendo en zonas con ele-
tabolismo óseo y el sistema esquelético (12). vados niveles de radiación solar. Un estudio
Del conjunto de los distintos tejidos donde se realizado en Sudáfrica (latitud 25º Sur) en ni-
expresa el gen del RVD hay algunos que han ños institucionalizados con parálisis cerebral,
sido estudiados para intentar definir qué fun- identificó como factor de riesgo de fracturas
ciones desempeña la VD y cuáles serían los a las discapacidades físicas que presentan y
posibles efectos de un déficit de la misma. En las dificultades que conlleva el cuidado de un
la Figura 2 se exponen aquellos sistemas en grupo de pacientes de este tipo, siendo difí-
los cuales la VD pudiera ejercer un efecto im- cil asegurar una adecuada exposición solar a
portante y cuyo déficit pudieran repercutir de cada uno de ellos, siendo recomendable la su-
manera significativa en nuestra salud (12-18). plementación de VD a este tipo de pacientes,
aún cuando residan en zonas geográficas que
ESTADOS DEFICITARIOS DE VD reciban sol durante todo el año (21).

En la actualidad el déficit de VD es la deficien- Por otro lado, resulta importante además de-
cia nutricional más prevalente, lo cual se debe finir cuál es la importancia relativa de la baja
en gran parte a una subestimación de las ne- exposición solar en este tipo de pacientes, en
cesidades diarias de VD y recomendaciones comparación con otros factores determinantes
inadecuadas respecto a éstas (19). del estado nutricional de VD, como la alimen-
tación, el uso de suplementos y de DAEs. Un
Los niños con parálisis cerebral poseen varios estudio realizado por Morijiri y Sato (5) inten-
factores de riesgo que conducen a estados tó determinar los factores relacionados con el
deficitarios de VD y a una baja de densidad raquitismo en pacientes pediátricos institucio-
mineral ósea (DMO) (z escore inferior a -2DS nalizados y bajo tratamiento anticonvulsivan-
en densitometría ósea). Los principales facto- te, muchos de ellos con parálisis cerebral. En
res son las limitaciones en la marcha y am- dicho estudio, se comparó lo que sucedía con
bulación, las dificultades en la alimentación, el los niveles de 25(OH)D entre dichos pacientes
uso de DAEs y una baja masa grasa corporal luego de una intervención que consistía en la
(medida como pliegue tricipital) (7). A conti- administración diaria de una dosis de VD y la
nuación se analizarán estos factores: exposición controlada a la luz solar durante 60
a 90 minutos en forma semanal. En el hospital
a. Ubicación geográfica y exposición solar A se realizaron estos “baños” solares durante
todo el estudio, mientras que en el hospital B
La literatura actual señala como la principal se suspendieron durante el invierno para usar
causa del estado deficitario de VD a la falta a dicho grupo como control, con lo cual se
de exposición solar (5,9). Un estudio realiza- observó que los pacientes del hospital B pre-
do en niños y adolescentes en EEUU evaluó sentaron una importante disminución de las

44
Martina Meier et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

concentraciones de 25(OH)D a pesar de haber cionaron con las concentraciones de 25(OH)


mantenido las dosis diarias de VD. Estos re- D encontrados en estos pacientes, con lo que
sultados los llevaron a concluir que la exposi- concluyeron que el aporte de vitamina D a tra-
ción a la luz solar es el factor más importante vés de la dieta no sería un factor importante
para la mantención de las concentraciones de como causa de raquitismo en estos niños.
25(OH)D.
c. Drogas Antiepilépticas
b. Aportes dietarios
Existen revisiones que señalan que hasta un
La malnutrición es un problema prevalente en 35% de los pacientes con PC cuentan con
los pacientes pediátricos con PC. Los factores historia de epilepsia y que hasta un 72% de
relacionados estudiados con este problema estos recibe DAEs por esta comorbilidad (24).
están las alteraciones del tubo digestivo, tales
como disfunción motora oral, trastornos de la Se ha logrado demostrar que existe una ele-
deglución con el inherente riesgo de aspira- vada prevalencia (75%) de déficit de VD en
ción, alteraciones en la motilidad esofágica y pacientes epilépticos bajo tratamiento con
disfagia, reflujo gastroesofágico, retardo del DAEs (25), sin embargo hay pocos estudios
vaciamiento gástrico, dismotilidad intestinal que analicen el impacto específico de estas
y constipación. Otros factores relacionados drogas en pacientes con PC u otras enferme-
son las alteraciones motoras con limitación de dades neurológicas que se asocien a convul-
la deambulación, alto grado de dependencia siones en comparación con los otros factores
a los cuidadores, alteraciones sensoriales y enunciados.
tiempos prolongados de alimentación (6, 22).
Un estudio realizado en Noruega por Hillesund Las DAEs se pueden dividir en dos grupos:
et al. (23) para determinar el estado nutricional aquellas que inducen la actividad del siste-
de pacientes con parálisis cerebral, específi- ma del citocromo P450 y las no-inductoras.
camente a nivel de micronutrientes, evidenció Dentro de las inductoras se encuentran la fe-
una alta prevalencia de ingesta insuficiente nitoína, carbamazepina y fenobarbital. Se ha
de VD, así como también de otros micronu- observado que éstas, al aumentar la actividad
trientes. El estudio incluía niños de 18 meses del sistema enzimático del citocromo P450, se
a 18 años de edad con diferentes formas de relacionan con un aumento del metabolismo
alimentación: vía oral con alimentos modifica- o clearence de VD, con la consiguiente dis-
dos en su consistencia para facilitar la mas- minución de su forma activa, disminución de
ticación y deglución, ya sea por si mismos o la absorción de calcio intestinal, hipocalcemia,
por terceros, ostomías y con o sin aporte de hiperparatiroidismo, aumento en el recambio
suplementos nutricionales. Los resultados óseo y finalmente disminución de la densidad
mostraron que aquellos niños que no recibían de masa ósea (4).
suplementación presentaban una baja ingesta
de VD y de los que si recibían algún tipo de El ácido valproico corresponde a una de las
suplemento, si bien tenían una mayor ingesta principales DAE no-inductoras y su uso tam-
en general de micronutrientes aún así no al- bién se ha relacionado con disminución de la
canzaban una ingesta adecuada de vitamina densidad de masa ósea y aumento del riesgo
D, folatos, hierro y magnesio. de fracturas. El mecanismo subyacente aun
no está del todo dilucidado y al parecer estaría
Respecto a las repercusiones que puede tener relacionado con un aumento en la excreción
el bajo consumo de vitamina D en la dieta, en renal de calcio y fósforo (4).
el estudio realizado por Morijiri y Sato men-
cionado previamente (5), se determinaron las Un estudio sobre los efectos de las DAEs so-
cantidades promedio de VD consumidas por bre el estado de VD y otros biomarcadores
pacientes pediátricos en hospitales de niños de metabolismo óseo en niños con epilepsia,
institucionalizados con parálisis cerebral y en realizado por Nettekoven et al (25), mostraba
hospitales generales como control y se rela- que más del 75% de los pacientes presentaba

45
Volumen 23 Vitamina D en niños con enfermedades neurológicas en la edad pediátrica
Nº 1

concentraciones deficitarias de 25OHD (< 20 dosis se ha comprobado mejoría en las con-


ng/mL) y el 21% presentaba concentraciones centraciones plasmáticas de 25OHD y un au-
insuficientes (20-30 ng/mL). Por el contrario, mento significativo de la masa ósea (29,30).
23% de los controles (sin DAEs) presentaba Estas dosis se deben subir a 2000-4000 UI
concentraciones deficitarias y 40% concen- diarias cuando existe osteopenia u osteoporo-
traciones óptimas de 25OHD. La media de las sis y 5000-15000 UI/día por 3 a 4 semanas en
concentraciones de 25 OHD encontradas en el caso de osteomalacia (4). Debe asegurarse
los controles fue de 28.6 ± 10.2 ng/mL, mien- una ingesta adecuada de calcio, evaluando
tras que en los pacientes fue de 14,4 ± 7,5 ng/ la necesidad de la suplementación de éste en
mL. Dentro de los pacientes, el subgrupo bajo cada niño.
politerapia (usando más de una DAE) presen-
taba concentraciones significativamente más Deficiencia de VD en otras enfermedades
bajas que el subgrupo con monoterapia. Las neuropsiquiátricas
DAEs utilizadas por los pacientes de este es-
tudio eran valproato, carbamazepina, oxcar- En niños con distrofia muscular de Duchenne
bamazepina, levetiracetam, lamotrigrina y to- como en otras enfermedades neuromuscu-
piramato, todos con tratamientos por tiempos lares, también se describen concentraciones
mayores a 3 meses. plasmáticas de 25OHD menor que población
sana, siendo factores en común para esta
REQUERIMIENTOS DE VD condición varias de las descritas para niños
con PC y además un riesgo aumentado de
Se ha señalado que la exposición casual a la presentar fracturas. Al realizar un tratamiento
luz solar provee la VD necesaria para preve- de suplementación de VD y adecuado aporte
nir el raquitismo. Sin embargo, como ya ha de calcio los valores de 25OHD mejoran como
sido mencionado, esto varía según la ubica- también su masa ósea (31).
ción geográfica, la estación del año, el uso de
bloqueadores solares, la pigmentación de la Se ha propuesto que la depresión pudiera es-
piel, entre otros factores (26). Así por ejemplo, tar asociada a deficiencia de vitamina D, en
individuos afroamericanos necesitan periodos especial en comunidades que viven en lati-
3 veces más largos que un lactante caucásico tudes extremas. No se conocen estudios en
para cubrir sus necesidades (27). niños, pero en adultos algunas evidencias
han observado una asociación, en especial en
Según un informe realizado el 2010 por el Ins- edades más avanzadas (32).
titute of Medicine de USA basado en la revi-
sión de más de mil estudios y reportes sobre En resumen, los pacientes con PC y otras en-
el tema, los requerimientos dietarios diarios fermedades neurológicas son un grupo con
de VD para niños de 1 a 18 años y adultos particular riesgo de presentar deficiencia de
hasta los 70 años es de 600 UI, considerando VD. Al parecer el factor más determinante
mínima exposición solar y 20ng/mL de 25(OH) sería la baja exposición solar. Sin embargo,
D como punto de corte para definir estado de- existen otras condiciones en estos pacientes
ficitario (28). En aquellos individuos (niños y que contribuyen a presentar estos estados
adultos) que poseen una inadecuada exposi- deficitarios, como son las dificultades en la
ción solar es necesario un aporte de al menos alimentación con baja ingesta de VD y el uso
800 a 1000 UI de VD al día (9). de DAEs.

Cuando se habla de requerimientos y dosis El uso de alimentos fortificados con VD sería


de suplementación, además de considerar los una herramienta de prevención de deficien-
factores descritos se debe tener en cuenta cia, aunque muchas veces insuficiente por lo
también los objetivos de dicho suplemento. que debiera considerarse la suplementación
En niños con DAEs, se recomienda el uso de de VD en dosis mayores diarias junto con una
400-2000 UI diarias de vitamina D al iniciar un adecuada cantidad de calcio. Se sugiere estar
tratamiento prolongado con DAEs, con estas atento a la salud ósea de estos niños con las

46
Martina Meier et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

acciones descritas y estudiar las concentra- 13. Bartley J. Vitamin D: emerging roles in in-
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Volumen 23 Vitamina D en niños con enfermedades neurológicas en la edad pediátrica
Nº 1

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TABLA 1
Factores determinantes de estados deficitarios de VD en pacientes pediátricos con parálisis
cerebral.

Factor Situación en niños con PC Efectos en VD

Exposición solar Tiempos insuficientes de Principal factor en mantención


exposición solar de concentraciones de 25(OH)D

Dieta e ingesta de Baja ingesta de micronutrientes Menor relevancia como determi


VD. (incluída VD) en pacientes con PC nante de concentraciones de
por alteraciones en la alimentación: 25(OH)D.
motoras, de tubo digestivo, senso-
riales, tiempos prolongados de ali-
mentación.

Drogas anticonvul- Alta frecuencia de epilepsia y de Inductoras:
sivantes uso de DAEs. Aumento del clearence de VD (dis
minución de su forma activa)
No inductoras (ácido valproico):
Mayor excreción renal de Ca-P
(¿Deficiencia de VD?),disminución
de la DMO.

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Martina Meier et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

Figura 1: Metabolismo de la Vitamina D en seres humanos.

Figura 2: Principales efectos clínicos de la deficiencia de vitamina D en seres humanos.

49
REVISION DE TEMAS
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Modelos de Intervención Terapéutica Educativa en


Autismo: ABA y TEACCH
Educational Therapeutic Intervention Models in Autism: ABA
Y TEACCH
Natacha Montalva1, Valentina Quintanilla2, Paulina Del Solar3

RESUMEN

El tratamiento de los niños que tienen Autismo de acuerdo a las evidencias actuales debe ser
intensivo, integral y multidisciplinario. La evaluación diagnóstica y tratamiento de este trastorno
comprenden aspectos médicos, farmacológicos, terapéuticos, de salud mental y educativa, que
permitan el abordaje integral de todos los aspectos de la vida del individuo con Autismo.
Desde el punto de vista educativo terapéutico se analizaron los modelos de intervención: Aná-
lisis de la Conducta Aplicada (ABA) y el modelo de Enseñanza Estructurada (TEACCH). Estos
enfoques, al igual que otros modelos de intervención educativa en Autismo tienen como objeti-
vos facilitar el desarrollo y el aprendizaje tanto académico como no académico del individuo con
Autismo, promover la socialización, reducir la aparición de conductas desajustadas y entregar
apoyo y orientación a las sus familias.
El presente artículo describe los métodos de intervención educativa ABA y TEACCH en cuanto
a las bases que los fundamentan, objetivos, planes y programas de trabajo que se realizan en
los individuos con Autismo.

Palabras claves: Autismo, ABA y TEACCH

ABSTRACT

According to the present evidence, children with autism should be treated under an intensive,
integral and multi-disciplinary treatment. The diagnosis and treatment of this disorder involves
the following aspects: medical, pharmacological, therapeutic, mental health and educational;
those aspects should tackle all the elements of the life of a person with autism.
Two models of intervention were analyzed: 1) Applied Behavior Analysis (ABA) and 2) Treatment
and Education of Autistic related Communication Handicapped Children (TEACCH). Those pers-
pectives – as well as other models of educational intervention in Autism – aim to facilitate the
development and learning (academic and non-academic) in autistic patients, and also to stimu-
late socialization, reduce inadequate conducts and providing support and orientation to their
families.
This article describes the grounds, objectives, plans and work programs of those models (ABA
and TEACCH) applied to autistic patients.

Key words: Autismo, ABA, TEACCH

1 Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de la 2 Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de la


Ocupación Humana, Universidad de Chile. Diplomada Ocupación Humana, Universidad de Chile. Contacto:
en Neuropsicología Infantil y Evaluación Neuropsicoló- vale.quinty@gmail.com
gica Infantil PUC. Unidad de Psiquiatría Infantil y de la 3 Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de la
Adolescencia Clínica Psiquiátrica Universitaria. Hospital Ocupación Humana, Universidad de Chile. Contacto:
Clínico Universidad de Chile. Contacto: natachamc@ paulina.dis@gmail.com
gmail.com

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N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

INTRODUCCIÓN grados y en diferentes cuadros del desarrollo,


de los cuales sólo una minoría reúne estric-
El Autismo fue descrito por el psiquiatra Leo tamente las condiciones típicas que definen
Kanner en el año 1943 como un trastorno de al Autismo clásico de Kanner. La noción del
origen biológico, describiendo tres núcleos espectro Autista, clínicamente permite dar
principales del trastorno a saber: trastorno la mirada del proceso evolutivo de este cua-
cualitativo de la relación, alteraciones de la dro u otros trastornos relacionados; por otro
comunicación y el lenguaje, y falta de flexibi- lado permite mostrar la necesidad de contar
lidad mental y del comportamiento. En la ac- con los recursos profesionales especializados
tualidad a estas tres dimensiones se agregan para la evaluación y tratamiento tanto clínicos
la limitación de la imaginación y trastornos en como educacionales los que deben ser inte-
el sentido de la actividad propia. La Asocia- grales y multidisciplinarios.
ción Americana de Psiquiatría (APA, 1994) en
su manual de clasificación DSM-IV, en el apar- Los principales objetivos del tratamiento de
tado Trastornos Generalizados del Desarrollo los niños con Autismo son:
define cinco cuadros: Trastorno Autista, que - Disminuir al máximo los síntomas caracte-
equivale al Autismo clásico de Kanner, donde rísticos del cuadro que incluyen la falta de
los niños presentan severas alteraciones del reciprocidad social, los déficits en la comu-
lenguaje y un alto porcentaje de ellos presen- nicación y el lenguaje; y el repertorio de con-
tan retraso mental; el Síndrome de Asperger, ductas estereotipadas o repetitivas.
que a diferencia del primero las personas no - Desarrollar al máximo la independencia del
presentan limitaciones o alteraciones formales individuo en todas las áreas de su vida co-
del lenguaje, aunque sí alteraciones pragmá- tidiana (familiar, social, educacional, laboral)
ticas y de la prosodia y no presentan retraso incluyendo juego y tiempo libre.
mental; el Síndrome de Rett; el Trastorno Des- - Promover la socialización y reducir al máxi-
integrativo de la Niñez y los Trastornos Pro- mo la aparición de conductas desajusta-
fundos del Desarrollo no especificado (TPD) das.
que incluye el concepto ambiguo de “autismo - Psicoeducación y apoyo a la familia.
atípico”. Éste último se refiere a los niños que
presentan de forma incompleta los síntomas Para la intervención de los individuos con Au-
de autismo, por lo tanto no cumplen con las tismo, encontramos varios enfoques y mode-
categorías diagnósticas antes mencionadas. los de tratamiento, los que pueden ser clíni-
cos o educativos. Los modelos educativos se
Actualmente se utiliza el término de Trastorno caracterizan por realizar un análisis de con-
del Espectro Autista (TEA), desarrollado por ducta, y están enfocados a desarrollar habili-
Lorna Wing (1995), que permite establecer una dades mediante una enseñanza estructurada.
categorización más precisa, y sobre todo más Tienen como objetivo no solamente abordar
explicativa de las personas que presentan a lo los aspectos académicos, sino que también
largo del desarrollo, síntomas o rasgos autis- promueven la adquisición de habilidades para
tas. Para comprender este concepto se debe ayudar al individuo a ser independiente en to-
tener en consideración que: el autismo en el das las áreas de su vida cotidiana, promovien-
sentido estricto es un conjunto de síntomas, do el desarrollo de conductas adaptativas y
que se define por la conducta que las perso- habilidades de comunicación que puedan ser
nas con TEA presentan; es una condición que generalizadas en el ambiente en el cual vive el
se puede asociar a diferentes trastornos neu- individuo con Autismo.
robiológicos y a variados niveles intelectuales;
y que existen muchos retrasos y alteraciones MODELO DE ENSEÑANZA ESTRUCTURADA
del desarrollo que se acompañan de síntomas (TEACCH)
autistas, sin ser propiamente cuadros de autis-
mo. Considerar el autismo como un continuo Este programa surge en el estado de Carolina
-más que una “categoría” bien definida- es del Norte en Estados Unidos creado por Eric
útil, pues el trastorno se presenta en diversos Schopler para dar respuesta a las necesida-

51
Volumen 23 Modelos de intervención terapéutica educativa en autismo: ABA y TEACCH
Nº 1

des educativas de los niños con Autismo. Con hijos, manejar problemas de comportamiento
su implementación y la obtención de buenos y mejorar habilidades sociales, de lenguaje y
resultados se estableció como un programa de aprendizaje.
estatal, cuya institución denominó División
TEACCH, (Treatment and Education of Autis- Los objetivos de la intervención surgen poste-
tic related Communication Handicapped Chil- rior a una evaluación minuciosa de cada caso,
dren). Eric Schopler, co-fundador y primer di- que incluye: (1) Evaluación de las habilidades
rector de la División TEACCH otorga una nueva del sujeto con Autismo en su ambiente; (2)
comprensión del Autismo, definiéndolo como Entrevista a los padres donde se recogen las
un trastorno del desarrollo, donde los padres, impresiones de ellos respecto de las habilida-
más que ser los causantes de esta condición des del individuo; (3) Establecer prioridades y
son los principales apoyos para su hijo. expresarlas en objetivos; (4) Realizar diseño
individualizado para el entrenamiento.
La prioridad de este programa es permitir a
las personas con Autismo que se desenvuel- Posterior a la evaluación de cada caso, la es-
van de la forma más significativa, productiva trategia de trabajo que propone esta división
e independiente posible en sus comunidades, se denomina Enseñanza Estructurada (EE) que
mediante un trabajo tanto con el niño y con consiste en una forma de adaptar la práctica
quienes lo rodean. educativa a las distintas formas de entender,
pensar y aprender de las personas con Au-
Para esto, la división TEACCH ha desarrollado tismo. La EE está diseñada para abordar las
su propia propuesta de trabajo, teniendo dos principales diferencias neurológicas presentes
grandes objetivos: en personas con autismo: las dificultades en
el lenguaje receptivo, la comprensión limita-
1. Incrementar las habilidades y comprensión da de instrucciones simples, las dificultades
de la persona con Autismo. en la comunicación expresiva, la deficiencia
2. Hacer el entorno más comprensible para en memoria (memoria de trabajo) y atención,
las personas con Autismo. la dificultad para relacionarse con otros (rela-
cionado con alteración en la mentalización de
Mantiene una política de rechazo cero, por lo emociones, comportamientos de los demás y
que está al servicio de personas con Autismo las normas sociales), y la dificultad para mo-
de todas las edades y niveles de funcionali- dular la recepción de estímulos medioambien-
dad, concentrando su atención a niños meno- tales.
res de 7 años en un 80% de sus atenciones.
La enseñanza estructurada (EE) facilita un sis-
Tiene diferentes programas de intervención tema de organización del aula y hace que los
dependiendo de cada caso en particular: procesos y estilos de enseñanza sean más
“amigables” para la persona con autismo.
a) Programas escolares: donde se utiliza la Además, estructura los programas educati-
estrategia de aprendizaje estructurado. vos considerando las habilidades, dificultades
b) Programas para Adolescentes y Adultos y también los intereses de cada persona en
donde se incluyen hogares grupales, talle- particular.
res protegidos y programas de día.
Los componentes de la EE son:
El objetivo principal que plantea el método TE- • Estructura física del entorno busca orga-
ACCH es prevenir la institucionalización inne- nizar el medio de modo que el niño entienda
cesaria ayudando a las persona con Autismo donde se realizan las distintas actividades
a vivir y trabajar efectivamente en el hogar, en y donde se guardan los materiales. Lo im-
la escuela y en la comunidad. Para esto reali- portante es establecer límites físicos y/o vi-
zan planes individualizados y de entrenamien- suales claros, y minimizar las distracciones
to a los padres con el objetivo de darles una visuales y auditivos.
orientación y guía de cómo trabajar con sus • Implementación de Agendas/Horario indi-

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N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

viduales gráficos: con el objetivo de ubicar (Imitación, percepción, motricidad fina y grue-
al estudiante en el “qué, dónde y cuándo” sa, coordinación ojo-mano, rendimiento cog-
(ejemplo: dónde voy a estar, en qué activi- nitivo) y Vineland (Comunicación, vida diaria,
dades, y en qué orden). socialización, habilidades motoras y compor-
• Establecer un sistema de trabajo como una tamientos adaptativos) que permiten afirmar
forma sistemática y visual para contestar las la efectividad del programa TEACCH. Además
siguientes preguntas ¿Qué hago?, ¿Cuánto se rescata de este estudio la diferencia que
lo hago?, ¿Cómo sé cuando he terminado? significa implementar del programa TEACCH
y ¿Qué hago cuando termine? en un centro residencial y la implementación
• Estructura e información visual: cada ta- en el Hogar natural y Escuela. Este último se
rea debe ser visualmente organizada y es- torna más efectivo ya que el ambiente natural
tructurada para minimizar la ansiedad e in- ofrece eventos cotidianos para poner en prác-
crementar al máximo la claridad, interés y tica las habilidades de comunicación, sociales
comprensión del estudiante. y de vida diaria que son entrenadas en este
programa.
Panerai S., Zingale, M., Trubia, G, en el año
2009, realizaron un estudio comparativo cuyo Método Análisis de Comportamiento Apli-
objetivo fue observar la implementación del cado (A.B.A)
programa TEACCH en un centro residencial
con la aplicación de este programa en el Ho- Este método está basado en los principios
gar y Escuela, y con un programa de Edu- del aprendizaje derivado desde la psicológica
cación Inclusiva en Escuelas Regulares sin conductista experimental, donde los cambios
ningún enfoque en específico. La muestra es- y mejoramiento de la conducta observada
taba constituida por 34 niños con autismo y sistemáticamente son producto de las inter-
Discapacidad Intelectual Severa, que fue so- venciones realizadas. Los fundamentos de la
metida a dos evaluaciones: el Perfil Psicoedu- terapia ABA datan de principios del siglo XX,
cacional Revisado (PEP-R) y la Escala de Vi- con los aportes de diferentes autores (4). Tie-
neland al comienzo del estudio. Transcurridos ne como antecedentes la psicología conduc-
tres años, la muestra fue re-evaluada encon- tista proveniente de Thorndike (EEUU, 1913);
trándose grandes diferencias entre quienes quien realizó estudios sobre aprendizaje por
habían recibido un programa de educación causa y efecto definiendo la ley del efecto,
inclusiva y aquellos que habían recibido el Iván Pavlov (Rusia, 1927); quien definió los
programa TEACCH. Esta diferencia se debió principios del condicionamiento o fórmula
principalmente a que los programa de edu- Estímulo-Respuesta (E-R), John B. Watson;
cación inclusiva son estándar para todas las quién fue el fundador del Conductismo, y que
discapacidades, los profesores no están en- aplicó técnicas de modificación de conductas;
trenados para el trabajo específico con niños y los principios del condicionamiento para el
con autismo por lo tanto no logran rescatar y aprendizaje en niños, y B. F. Skinner; (1954)
potenciar las habilidades particulares de es- quién expone los principios del condiciona-
tos niños. Además estos programas cuentan miento operante y realizó valiosos aportes de
con objetivos mas bien académicos que van investigaciones individuales sobre Programas
en desmedro del desarrollo de habilidades so- de Reforzamiento. En los últimos años la mo-
ciales reflejándose en un escaso cambio en dificación de conducta ha tenido una mayor
los items de la escala de Vineland. Por el con- aceptación y crecimiento, en parte al traba-
trario el Modelo TEACCH resalta la necesidad jo realizado por el Dr. Ivar Lovaas, quién ac-
de identificar las necesidades de cada niño tualmente es considerado padre de la terapia
en particular, crear objetivos tanto académi- ABA, sus estudios datan de la década del ´60
cos como funcionales, utilizar una apropiada y se apoyan principalmente en los refuerzos
organización del ambiente y un adecuado uso positivos de conductas esperadas. Este au-
de las claves visuales. Implementar estas es- tor afirma que ABA emplea métodos que se
tretagias evidenció cambios significativos en basan en principios científicos del comporta-
distintos items de las evaluaciones del PEP-R miento “los niños autistas no aprenden natu-

53
Volumen 23 Modelos de intervención terapéutica educativa en autismo: ABA y TEACCH
Nº 1

ral y espontáneamente en ambientes típicos, po. Por lo tanto el comportamiento a reforzar


como lo hacen los demás niños. Entonces, se debe ser claramente definido, los refuerzos
intenta construirles comportamientos social- en lo posible deben ser inmediatos y variados
mente útiles, trabajando también para reducir para evitar la pronta saciedad (bajo la premisa
los problemáticos” (Lovaas, 2000). de que la privación de contacto con un refor-
zador lo hace más “potente”).
El método ABA reside básicamente en la divi-
sión de tareas –ya sea complejas y/o abstrac- La evaluación conductual nos permite:
tas tales como el lenguaje comunicativo-, en - Identificar las conductas problemas (reper-
una serie de pasos jerárquicos; cada uno de torio conductual); esto se puede realizar por
los cuales prepara el camino para el próximo. medio de cuestionarios, test específicos, en-
Enseñando a través de esfuerzos separados, trevista a los padres y observación del niño.
terapeutas y padres trabajan en forma combi- - Seleccionar objetivos del tratamiento.
nada para crear un medio ambiente estructu- - Seleccionar las estrategias de intervención.
rado, con actividades planificadas y una forma
coherente de aprendizaje. El niño es premia- Una vez finalizada la evaluación conductual se
do por la superación de cada pequeño paso. inicia la planificación del tratamiento, la cual lo
Gradualmente los niños descubren no sólo las realiza el equipo en conjunto con los padres.
porciones separadas de lo que les es enseña- El tratamiento está compuesto por “progra-
do, sino la integración (Maurice, 1996). mas de trabajo”, que abarcan todos los as-
pectos necesarios para el desarrollo del niño.
La terapia ABA realiza una evaluación compor- Estos programas son: Programas de Lengua-
tamental y observación de los posibles refuer- je, Programa de Imitación, Programa de Ha-
zos que hacen que dicha conducta problemá- bilidades de Cuidado Personal, Programa de
tica se repita. Posteriormente se realiza una Habilidades Sociales, Programa de Habilida-
Intervención Comportamental con el objetivo des Académicas y Programa de Juego. Si bien
de disminuir la frecuencia en que se produce existen diversos estudios que demuestran la
la conducta problema. No es un procedimien- eficacia de tratamientos utilizando el método
to sino un análisis de conductas, las que pue- ABA, las ganancias más sólidas demostradas
den ser manifiestas (observadas) y/o privadas son cuando se proporciona de acuerdo con el
(pensamientos). El análisis es altamente indi- modelo EIBI -Early Intensive Behavioral Inter-
vidualizado basado en principios científicos vention-; 30 a 40 horas por semana, interven-
sobre el aprendizaje y la motivación. ción método ABA uno a uno, por dos o más
años, desde antes de los 5 años de edad del
La evaluación del repertorio conductual con- niño (3).
sidera identificar los problemas por exceso o
por déficit, y las habilidades y destrezas que Los programas mencionados incluyen la in-
están presentes en el niño. Además, a través tervención comportamental que se basa en
de un análisis topográfico de la conducta se ensayos discretos. Los ensayos discretos son
pretende caracterizar cada una de esas con- una metodología basada en la modificación
ductas en cuanto su frecuencia, intensidad y de la conducta que divide una prueba funcio-
duración. Conjuntamente se realiza un análisis nal en pequeños ensayos que siguen un pa-
funcional de la conducta; el cual permitirá co- trón definido:
nocer la función que cumple una determinada
conducta para el niño a partir de los antece- Estímulo (E) ¨ Respuesta (R) ¨ Consecuencia (C)
dentes -por qué se origina la conducta- y las
consecuencias -que desea conseguir a través Los (E) deben ser claros, permanecer idénti-
de esta conducta-.(9) cos y deben simplificarse topográficamente
en etapas iniciales. La (R) se debe definir con
El método ABA utiliza el principio del reforza- anterioridad (que se va a considerar como co-
miento, referido a que un comportamiento que rrecto y que no); inicialmente se puede mo-
no es reforzado, no se mantiene en el tiem- delar y determinar la latencia máxima –tiempo

54
N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

de espera en silencio de la (R)-; la cual se es- cierta duración; aquí encontramos los cas-
tima aproximadamente en 8 segundos (2). De tigos positivos (sobrecorrección) y los casti-
acuerdo a la calidad de la (R) la (C) se conside- gos negativos (tiempo fuera).
ra la contingencia del reforzamiento positivo • Los procedimientos para facilitar la apari-
(+), contingencia de reforzamiento negativo (-) ción de las respuestas esperadas. En don-
y contingencia de extinción. Las sesiones de de por un lado se puede simplificar el (E),
los ensayos discretos deben ser realizar en un graduándose su complejidad en la medida
ambiente preparado y con intervención uno a que el aprendizaje nos lo permita, y por el
uno, para posteriormente tranferirlo a escena- otro se puede instigar las respuestas -pro-
rios reales (Generalización). ceso mediante el cual forzamos la respuesta
que deseamos obtener- a partir la instiga-
Procedimientos utilizados en el método ABA ción verbal, física, por imitación, por claves
(9): visuales (aprendizaje sin error).
• Los procedimientos para el incremento de
conductas son el Modelamiento y el Enca- Actualmente se está aplicando el ABA- VB
denamiento, ambos utilizan el principio de (Verbal Behavior) desarrollado por M. Sund-
reforzamiento. El procedimiento a través del berg y J. Partington (2). El ABA- VB se basa
modelamiento minimiza errores, pudiendo en los mismos principios que el ABA clásico,
lograr objetivos complejos simplificándolos con énfasis en la comunicación efectiva con el
en pasos más simples y accesibles. niño. Esta metodología establece como priori-
• Los procedimientos para la disminución de dad el trabajo inicial de los programas orien-
conductas se distinguen 2 tipos de acuerdo tados al área de habilidades de lenguaje -pro-
a la presencia o ausencia de castigo. La dis- grama de mandos o pedidos- con el propósito
minución de la conducta donde se utiliza el que en etapas tempranas de la intervención el
principio de extinción (sin castigo); en donde niño señale sus intereses y necesidades.
se ignora la (R), es decir, no es seguida por
una consecuencia reforzante. Los proce- El siguiente cuadro muestra las diferencias
dimientos basados en castigo deben tener entre el ABA clásico y el ABA-VB.

Ensayos Discretos Conducta Verbal

Se presenta la instrucción, el niño la sigue y E- R- C (Utilización además de refuerzos


recibe una consecuencia (refuerzo extrínseco). intrínsecos.)

Programas se implementan en todas las áreas Establece como primer programa a trabajar
del desarrollo desde el inicio. el de habilidades de lenguaje (verbal o no
verbal).

Recalca la importancia de la enseñanza a Programa de mandos o pedidos¨Que rápi-


través de imitación. damente el niño pueda expresar sus necesi-
dades.

Centrado en el terapeuta Centrado en el niño (motivación por el


aprendizaje en su entorno natural. El niño
señala sus intereses.)

EFECTIVIDAD Y GRADOS DE EVIDENCIA yan la eficacia y recomiendan la utilización del


método ABA en niños y adolescentes donde
Se han realizado diversos estudios con el ob- las intervenciones están dirigidas al déficit de
jetivo de demostrar la efectividad tanto del habilidades particulares y la recolección de
ABA como del TEACCH (5) (10). Algunos apo- datos a través de la conducta y la colabora-

55
Volumen 23 Modelos de intervención terapéutica educativa en autismo: ABA y TEACCH
Nº 1

ción entre psiquiatra y terapeuta ABA que da tes bases conceptuales, a saber el ABA desde
como resultado una mejor atención de los in- el modelo conductista donde se privilegia la
dividiuos con Autismo (3). Otros investigado- modificación de la conducta desajustada y la
res han concluido que no hay datos sólidos aparición de las conductas esperadas para el
que demuestren que el método ABA sea me- entorno; y el TEACCH centrado en el desarro-
jor sobre otros métodos educativos. Existen llo de las habilidades y de favorecer la com-
estudios que muestran el rol del programa TE- prensión del ambiente para el individuo con
ACCH donde se muestra la efectividad de este Autismo, son modelos que han demostrado
programa principalmente en la inserción social ser eficientes según diversos estudios empíri-
y comunitaria de los individuos con Autismo cos. Sin embargo, aún carecen de estudios de
sean niños, jóvenes o adultos (6). Por último, validación, que demuestren científicamente la
hay estudios que comparan ambos métodos eficacia de estos modelos en particular y por
donde se han realizado encuestas de satisfac- sobre otros métodos de intervención en Autis-
ción a padres y profesores y  cuyos resultados mo existentes.
no muestran una clara preferencia por uno u
otro modelo, sin embargo se reconoce una BIBLIOGRAFÍA
gran validez social de los componentes de
ambos enfoques; profesores, padres y admi- 1. Callahan, K., Shukla-Mehta S., Magee, S.
nistradores ven favorable el uso de una com- y Wie, M. (2010) ABA Versus TEACCH:
binación de ambas intervenciones. The Case for Defining and Validating Com-
prehensive Treatment Models in Autism.
CONCLUSIONES Journal of Autism and Developmental Dis-
orders, vol 40, 74-88.
Los métodos y programas de enseñanza edu- 2. Centro Educacional y Terapéutico “Hori-
cativos para los individuos con Autismo a zonte”. Verbal Behavior; Escala Internacio-
través de programas estructurados permiten nal ABLLS-R. Curso Internacional Teórico
desarrollar y potenciar diferentes habilidades y práctico, Terapia ABA para niños del es-
y apoyar a sus familias. Una educación eficaz pectro autismo Junio-Julio 2011 (módulo
debe promover el aprendizaje y lograr el bien- I), extraído de http://www.autismochile.cl/
estar de la persona con Autismo en los dife- index.html.
rentes aspectos de su vida cotidiana y por ello 3. Granpeesheh, D., Tarbox, J., y Dixon, D.
los modelos de intervención educativa deben (2009). Applied behavior analytic interven-
implementarse en un contexto natural que le tions for children with autism: A descrip-
permita al individuo con Autismo interactuar tion and review of treatment research. An-
adecuadamente en su comunidad y entorno nals of Clinical Psychiatry, 21(3), 162-173.
más cercano. La elección de un modelo de 4. Hunter-Watts, C. (2008). Modificación de
intervención debe estar inserto dentro de un conductas en niños con autismo, Método
modelo integral que incluya una evaluación ABA. [PDF] Escuela de Educación Espe-
que entregue información respecto de las difi- cial “San Martín de Porres”, Argentina.
cultades, fortalezas y necesidades de los indi- Extraído de http://www.eps-salud.com.ar/
viduos con Autismo y por otro lado un trata- Claudio-Hunter.htm en Mayo 2011.
miento intensivo el cual debe estar en directa 5. Ministerio de Salud. Guía Clínica de De-
relación con las características y necesidades tección e Intervención Oportuna de los
de cada individuo con Autismo y de sus fami- Trastornos del Espectro Autista. Santiago
lias. Los modelos ABA y TEACCH son uno de MINSAL, 2009
los diversos modelos terapéuticos educativos 6. Odom, S., Boyd, B., Hall, L. y Hume, K.
que se utilizan para trabajar con los individuos (2010). Evaluation of comprehensive treat-
con Autismo. Se basan en una enseñanza es- ment Models for Individuals with Autism
tructurada e intensiva, dentro de un ambiente Spectrum Disorders. Journal of Autism
natural donde la participación de los padres and Developmental Disorders, vol 40, 425-
es importante como agente rehabilitador de 436.
su hijo. Si bien estos modelos tienen diferen- 7. Panerai S., Zingale, M. y Trubia, G. (2009).

56
N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

Special Education Versus Inclusive Edu- foque ABA en Autismo y Retraso de De-
cation: The Role of the TEACCH Program. sarrollo. Un Manual para Padres y Edu-
Journal of Autism and Developmental Dis- cadores. Santa Fe, Argentina: “Alter”
orders, vol 39, 874-882. Ediciones.
8. The Lovaas Institute. Treatment for chil- 11. Virués-Ortega, J. (2010). Applied behav-
dren diagnosed with autism or a related ior analytic intervention for autism in early
disorder (2005-2011). Programa extraído childhood: Meta-analysis, meta-regres-
de http://www.lovaas.com/ en Mayo de sion and dose–response meta-analysis
2011. of multiple outcomes. Clinical Psychology
9. The University of North Carolina at Chapel Review, vol 30, 387-399.
Hill School of Medicine (2011) TEACCH 12. El método TEACCH, extraído de  www.
Autism Program extraído de http://teacch. educa.madrid.org/cms_tools/files/./resu-
com/ en Mayo de 2011. menTEACCH.pdf en Mayo 2011.
10. Trivisonno, C. (2007). Introducción al En-

57
REVISION DE TEMAS
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Uso de programas de terapia cognitivo conductual compu-


tarizada para la prevención y tratamiento de depresión en
adolescentes
Use of computerized cognitive behavioral therapy programs for the prevention
and treatment of depression in adolescents

Mauro Medeiro1, Andrés Ramírez1, Vania Martínez2, Graciela Rojas3

RESUMEN

La terapia cognitivo conductual computarizada (TCC-c) ha demostrado ser efectiva en depresión


en adultos. En adolescentes la investigación en esta área es aún limitada. El objetivo de este tra-
bajo es revisar la literatura sobre el uso de programas de TCC-c para la prevención y tratamiento
de depresión en adolescentes. Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, LILACS
y SciELO. Diez estudios que corresponden a seis diferentes programas fueron analizados. Los
programas varían en extensión y grado de contacto con los profesionales. En general, los estu-
dios reportaron buena aceptabilidad y reducción de la sintomatología depresiva. Sin embargo,
en su mayoría hubo una alta tasa de abandono. La evidencia preliminar sugiere que la TCC-c
es una alternativa útil en la prevención y tratamiento de la depresión en adolescentes. Faltan
estudios que apunten a mejorar la adherencia y eficacia de programas con TCC-c.

Palabras claves: computador, Internet, terapia cognitivo conductual, depresión, adolescentes

ABSTRACT

Computerized cognitive behavioral therapy (cCBT) is a demonstrated effective therapy for de-
pression in the adult population. In the adolescent population, however, little research has been
done. The objective of this study is to review the literature about the use of cCBT programs to
prevent and treat depression in adolescents. A search was done in the databases PubMed,
LILACS, and SciELO. In the end, ten studies, corresponding to six different programs, were
analyzed. The programs varied in length and degree of contact with professionals. In general,
the studies reported good acceptance and reduced depressive symptomatology; however, the
majority of the studies had a high rate of dropouts. Preliminary evidence suggests that cCBT is
a useful alternative in the prevention and treatment of depression in adolescents, but additional
studies must be done to show improved cCBT program adherence and efficacy. 

Keywords: computer, Internet, cognitive behavioral therapy, depression, adolescents

INTRODUCCIÓN ríodo etario entre los 10 y 19 años, y es una


etapa muy fuertemente determinada por fac-
La adolescencia es definida por la Organiza- tores sociales, culturales y ambientales1. La
ción Mundial de la Salud (OMS) como el pe- depresión en este grupo etario conlleva un alto
costo individual, familiar y social2. En la ado-
1 Licenciado en Medicina. Interno de Medicina VII año, lescencia, esta enfermedad se asocia a abuso
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2 Doctora en Psicoterapia. Médico Psiquiatra Infantil y del de alcohol y drogas, conductas sexuales de
Adolescente. CEMERA, Facultad de Medicina, Univer- riesgo, conductas violentas, otros trastornos
sidad de Chile psiquiátricos y a mayor riesgo de recurrencia
3 Doctora en Medicina. Médico Psiquiatra, Hospital Clíni- de la depresión en la adultez3-6. Además es
co Universidad de Chile

58
Mauro Medeiro et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

uno de los principales factores de riesgo de da (TCC-c) podría ser una solución práctica a
suicidio en los adolescentes7,8. la falta de terapeutas formados en TCC23 .

La prevalencia de la depresión aumenta hacia TCC-c  es un término genérico  que se utili-


la adolescencia, como se evidencia en estu- za para referirse a ciertos métodos de entrega
dios realizados en Estados Unidos, los que de la TCC a través de un computador que uti-
han observado una prevalencia del 0,3% en liza CD-ROM o Internet24. Debido a que la TCC
prescolares9, entre el 0,5% y el 2% en niños es muy estructurada, es fácil de adaptar a un
entre 9 y 11 años10 y entre 5,0% y 8,3% en formato computacional. De la misma forma,
adolescentes11,12. La posibilidad de presentar la capacidad para monitorear el progreso del
un episodio depresivo a lo largo de la ado- usuario y los resultados también se hace más
lescencia se cifra en valores alrededor de un fácil  a través de  una  recopilación de datos y
20%13-15. retroalimentación en forma automática25,26.
Puede ser utilizada como la principal interven-
En un reciente estudio epidemiológico, reali- ción terapéutica,  con la mínima participación
zado en Santiago de Chile, se encontró, que la de un terapeuta, o como un complemento a la
prevalencia del último año de depresión mayor terapia cara a cara27.
asociada a discapacidad social en adolescen-
tes entre 12 y 18 años fue de 7,8%16. En adultos, una serie de estudios28-34, revisio-
nes y meta-análisis35-38 han demostrado la efi-
Distintos meta-análisis han demostrado la efi- cacia de la TCC-c para los trastornos depresi-
cacia en el tratamiento de la depresión en niños vos y ansiosos. En el Reino Unido, el NICE, la
y adolescentes de la Terapia Cognitivo Con- recomienda como tratamiento para la depre-
ductual (TCC)17-19. En el Reino Unido, el Natio- sión en adultos39.
nal Institute for Clinical Excellence (NICE)  ha
recomendado  la TCC para  el tratamiento de Las ventajas de la TCC-c que han demos-
depresión en este grupo etario. En los Estados trado algunos trabajos incluyen  una mayor
Unidos, la Academia Americana de Psiquiatría disponibilidad40, lo cual facilita el tratamien-
Infantil y del Adolescente ha hecho recomen- to a las personas en zonas alejadas de los
daciones  similares para el tratamiento  de la grandes centros y puede significar que los
depresión en niños y adolescentes20. pacientes tengan un acceso más precoz a in-
tervenciones eficaces24. Otros beneficios son
El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) ha la capacidad de ser utilizada en el propio do-
considerado el tratamiento de los trastornos micilio del usuario41 y, por ende, estar dispo-
depresivos como una de las prioridades sa- nible en cualquier momento. Se ha propuesto
nitarias y los ha incorporado en el plan de ga- también, que un mecanismo computacional
rantías explicitas en salud (GES), incluyendo a de autoayuda, elimina el estigma de ver a un
los usuarios a partir de los 15 años de edad21. terapeuta y disminuye el temor o vergüenza
Las Guías Clínicas del MINSAL recomiendan a compartir información personal42. Sus cos-
a la TCC y a la terapia interpersonal (TIP) para tos son menores y pueden ser más atractivas
el tratamiento de la depresión en adolescen- que otras intervenciones de autoayuda como
tes22. libros y manuales43,44. Eventualmente habría
desventajas potenciales en el uso de TCC-c,
Los alentadores resultados de la TCC para el tales como la falta de un contacto cara a cara
tratamiento de trastornos de la infancia se han y potenciales fallas de seguridad27.
traducido en una mayor demanda de esta for-
ma de psicoterapia. Sin embargo, una recien- Existe una literatura relativamente limita-
te encuesta a especialistas de salud mental en da en  TCC-c  en adolescentes. Esto pare-
el Reino Unido nos muestra que su uso puede ce sorprendente dado que los adolescentes
ser limitado23. De los encuestados  (n =  540), están más familiarizados y son más compe-
sólo el 21,4% utiliza a la TCC como su enfoque tentes  en  el uso de computadores que los
terapéutico dominante. La TCC computariza- adultos45,46. El objetivo de este trabajo es revi-

59
Volumen 23 Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizada
Nº 1

sar la literatura sobre la disponibilidad, carac- los pensamientos y conductas que aumentan
terísticas y eficacia de programas de  TCC-c la vulnerabilidad a la depresión (ej. Evitación,
en cuanto a prevención y tratamiento de la rumiación, estilo de comunicación indirecto) y
depresión en adolescentes. aumento de los pensamientos y las conductas
que pueden proteger de la depresión (ej. Agen-
MÉTODO da de actividades, activación redes sociales,
contrarrestar los pensamientos negativos).
Se realizó una búsqueda de artículos publica- Cada uno de los módulos incluye objetivos de
dos sobre programas de TCC-c entre el año aprendizaje, explicación de conceptos, histo-
1991 y el 2011, en las bases de datos PubMed, rias de adolescentes, ilustración de las leccio-
LILACS y ScieELO. Utilizando los siguientes nes,  ejercicios de  desarrollo de habilidades,
términos de búsqueda: (“CBT” AND “Compu- un resumen, retroalimentación de la experien-
terized” OR “Internet-based” OR “Chat” ) AND cia y un refuerzo entregada vía Internet. Los
“Depression” AND (“Adolescent” OR “Child” autores recomiendan realizar dos módulos por
OR “Young”) acotando la búsqueda a “Trials”. semana, cada uno de 15 a 20 minutos de du-
La  segunda etapa consistió en  la revisión de ración. Los padres de adolescentes menores
los estudios, a través del título, resumen o la de 18 años reciben un cuaderno de trabajo,
lectura del  texto completo  para determinar enfocado en apoyar el desarrollo de la resi-
qué estudios cumplían con los criterios de in- liencia del adolescente, entender la relación
clusión: que parte de los participantes tuviera entre el ánimo depresivo del adolescente y
entre 10 y 19 años; que el objetivo primario los otros miembros de la familia y construir
de la intervención fuera tratar o prevenir los una resiliencia familiar. La aplicación del pro-
síntomas o incidencia de depresión en ado- grama vía Internet puede ser precedida por
lescentes; que el programa fuera basado en un  Asesoramiento Breve (AB)  o una Entre-
TCC y entregado a través de Internet o utili- vista Motivacional (EM). Estas intervenciones
zando computador. Se revisaron también las preparatorias son realizadas por médicos de
referencias de esos estudios para identificar atención primaria entrenados. El AB dura uno
otros estudios relevantes. Se excluyeron los a dos minutos, y se informa a los adolescentes
artículos que no reportaran resultados. de su situación y se les indica cómo acceder
a Internet para continuar la intervención,  se
RESULTADOS realiza una visita de seguimiento y una entre-
vista en cuatro a seis semanas. La  EM, dura
Se encontró diez trabajos científicos origi- aproximadamente cinco a quince minutos y el
nales que cumplieron con los criterios de médico ayuda al  adolescente a identificar  un
inclusión26,47-55. Se encontró un estudio chi- motivo personal  para completar el programa
leno55. Estos estudios corresponden a seis de Internet. Además el adolescente recibe tres
programas computacionales diferentes, cuyas llamadas telefónicas de un asistente social en-
características serán resumidas a continua- trenado. En el sitio de Internet http://catchit.
ción: bsd.uchicago.edu se puede revisar más infor-
mación del programa.
CATCH-IT (Competent Adulthood Transi-
tion with Cognitive Behavioural and Inter- Hay tres artículos que reportan los resultados
personal Training) de este programa47-49 (Tabla 1). Estos tres ar-
tículos corresponden a los resultados de una
Es un programa de Estados Unidos, que se sola investigación.
desarrolla en 14 módulos entregados a través
de Internet. Está basado en la TCC, la activa- Master your mood online (en holandés: Grip
ción conductual, la TIP y un concepto de re- op je dip online)
siliencia comunitaria. Está diseñado para pre-
venir la depresión en adolescentes y jóvenes Es un programa holandés, que se desarrolla en
entre 14 y 21 años con sintomatología sub- ocho sesiones a través del chat. Es una inter-
clínica. Se enseña a los adolescentes a reducir vención para adolescentes y jóvenes de 16 a

60
Mauro Medeiro et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

25 años con depresión subclínica o leve. Con- se puede revisar más información del progra-
siste en una terapia de grupo basada en TCC ma.
entregada a través de una sala de chat online
por un profesional de salud mental especialis- Este programa ha sido evaluado en tres estu-
ta en prevención y TCC. Cada sesión dura 90 dios51-53 (Tabla 1).
minutos y tienen una frecuencia semanal. Este
programa funciona a través de una ventana Stressbusters
que se divide en dos partes. El panel de la iz-
quierda es el chat, donde un máximo de seis Es un programa del Reino Unido y aplicado
participantes y el profesional escriben sus co- a adolescentes entre 12 y 16 años con un
mentarios y sentimientos; y en el panel de la diagnóstico primario de depresión leve o mo-
derecha, los participantes pueden leer el capí- derada. Su característica central es ser auto-
tulo del material del curso de la semana para dirigido. Está compuesto de ocho  sesiones
aplicarlo en la discusión, este material tenía en CD-ROM de 45 minutos cada una. Está
como fin explicar las relaciones entre los pen- basado en la TCC. Cada sesión  es un siste-
samientos, sentimientos y conductas, facilitar ma multimedia interactivo, con  narración de
la detección de patrones de pensamientos ne- audio  sincronizado con  videos, animaciones,
gativos y modificarlos, así como también es- gráficos  e impresiones que no requieren la
timular a los participantes a llevar a cabo las participación de un terapeuta. Los videos son
actividades placenteras. En el sitio de Internet de tres actores que desempeñan el papel de
http://www.gripopjedip.nl/nl/Home/ se puede adolescentes  depresivos,  con guiones crea-
revisar más información del programa. dos especialmente para el programa. Los par-
ticipantes pueden ver y oír a los actores hablar
Este programa ha sido evaluado en un estu- de su vida en una combinación de secuencias
dio50 (Tabla 1). de videos cortos, personas que hablan y vo-
ces en off. A medida que el narrador habla, los
MoodGYM conceptos clave e ilustraciones simples apa-
recen en la pantalla. El participante introduce
Es un programa australiano que fue primero la información que se solicita, ésta se almace-
testeado en personas de 18 a 52 años. Luego na y se utiliza en todo el programa. 
se ha estudiado con adolescentes de 12 a 17
años como prevención universal en colegios. Este programa ha sido evaluado en un estu-
Consiste en una intervención basada en TCC dio26 (Tabla 1).
de cinco sesiones entregada en forma online.
Cada sesión dura entre 30 y 60 minutos. Los Think, Feel, Do
usuarios pueden  proceder  a través del pro-
grama a su propio ritmo. Sin embargo, en los Es un programa del Reino Unido que ha sido
estudios en adolescentes se entregó como un aplicado en adolescentes de 11 a 16 años
plan de estudios dentro de la clase de desa- con trastorno de ansiedad o depresión leve o
rrollo personal durante seis semanas con cada moderada. Se componen de seis sesiones de
módulo  abierto  durante dos semanas. En la 30-45 minutos de duración que se desarrollan
primera sesión participa uno de los investiga- en un CD-ROM. El programa requiere de un
dores, de manera de resolver dudas. Permite profesional con poco entrenamiento en TCC
a los adolescentes identificar los síntomas de que actúa como facilitador. Se enseña sobre
la depresión, superarlos, y desarrollar buenas reconocimiento de emociones, conexión entre
habilidades  para afrontarlos.  Contiene infor- pensamientos y emociones, aprendizaje sobre
mación, demostraciones, cuestionarios y ejer- cómo cambiar pensamientos negativos a po-
cicios de habilidades (relajación, resolución de sitivos, controlar emociones desagradables y
problemas, restructuración cognitiva, asertivi- resolución de problemas. Para lograr esto el
dad, formación de autoestima, y hacer frente programa es interactivo, con respuestas a las
a  las complicaciones). En el sitio de Internet pruebas y ejercicios que se introducen direc-
http://www.moodgym.anu.edu.au/welcome tamente en  el programa.  Es  multimedia con

61
Volumen 23 Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizada
Nº 1

sonidos, fotos, dibujos animados y música; y visados semanalmente. Se utilizan técnicas


utiliza narradores para guiar al usuario a través de la TCC, principalmente: (1) reconocimiento
de  las sesiones. Las respuestas  se guardan y desafío de pensamientos automáticos y de
para que el trabajo previo se pueda revisar. Al estilo atribucional disfuncional, (2) regulación
final de cada sesión, los participantes reciben emocional y (3) resolución de problemas. El
una breve tarea para realizar. programa se desarrolla a partir de un multi-
media en CD-ROM que se expone a toda la
Un estudio piloto ha evaluado este programa54 sala de clases e incluye trozos de películas
(Tabla 1). chilenas, cortos de un programa humorístico
de la televisión y videos especialmente crea-
Yo Pienso, Siento, Actúo (YPSA) dos para el programa. Además hay trabajos
grupales e individuales que refuerzan lo que
Es un programa chileno que ha sido aplica- se presenta en el multimedia. Cuenta con un
do en adolescentes de 1º Medio (9º grado. Se manual para los monitores y otro para los par-
compone de 11 sesiones de 90 minutos cada ticipantes.
una, de frecuencia semanal. En su aplicación
piloto cada taller fue liderado por dos profe- Se ha publicado los resultados de la aplica-
sionales entrenados durante 36 horas y super- ción piloto de este programa 55 (Tabla 1).

TABLA 1
Características de estudios de TCC-c en prevención y tratamiento de depresión en adolescen-
tes

Programa Estudio Muestra Diseño Adherencia Principales


hallazgos

CATCH-IT Van Voorhees 14-21 años Ensayo ran- Grupo AB+ Para los 2
TCC, TIP y et al. (2008) Depresión domizado TCC-c com- grupos, sig-
activación subclínica controlado pletó un 67% nificativa re-
conductual n=84 Dos grupos: de los módulos ducción pos-
14 módulos AB+TCC-c  y Grupo EM+ tratamiento de
Contacto con EM+TCC-c TCC-c com- los síntomas
profesional pletó 61% de depresivos uti-
no especialis- los módulos lizando CES-D
ta antes del
programa y
en el segui-
miento vía te-
léfono

Van Voorhees Resultados de Depresión clí-


et al. (2009) 12 semanas de nicamente
muestras del significativa
estudio Van se redujo de
Voorhees (2008) 52% y 50% a
12% y 15%
utilizando
CES-D

62
Mauro Medeiro et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

Programa Estudio Muestra Diseño Adherencia Principales


hallazgos

Hoek et al. Resultados a Menos episo-


(2011) 6 meses del dios de depre-
estudio Van sión y menos
Voorhees desesperanza
(2008) en el grupo
EM vs. El gru-
po AB.

Master your Gerrits et al. 16-25 años Comparación 35,7% com- Los que com-
mood on line (2007) Depresión pre y post pletó las 8 pletaron las 8
Chat online subclínica Sin grupo sesiones. sesiones mos-
grupal con un o leve control traron reduc-
ognitiveal de n=140 ción significati-
salud mental va en depresión
8 sesiones de según escala
90 min. CES-D. Altos
niveles de sa-
tisfacción,
79,3% lo reco-
mendaría. Se
aprecia el ano-
nimato.

MoodGYM O`Kearney et 15-16 años Ensayo con- 40% comple- Sin diferencias
5 sesiones de al. (2006) Universal, en trolado Parti- tó 3 sesiones significativas
30-60 min un colegio cipantes no o más en depresión
Supervisada Sólo hombres fueron asig- utilizando
por profesor N=78 (40 con nados al azar CES-D compa-
durante hora- TCC-c, 38 a la interven- radas con con-
rio escolar. controles) ción o control trol. Efectos en
depresión, esti-
lo atribucional y
autoestima tras
3 sesiones.

O`Kearney et 15-16 años Ensayo con- 30% completó Reducción en


al. (2009) Universal, en trolado Parti- 3 sesiones o los síntomas
un colegio cipantes no más depresivos uti-
Sólo mujeres fueron asig- lizando CES-D,
N=157 (67 nados al azar a lo largo del
TCC-c, 90 a la interven- tiempo. Reduc-
controles) ción o control ción significati-
va en depresión
en el grupo
TCC-c compa-
rado con con-
trol tras 20 se-
manas de se-
guimiento.

63
Volumen 23 Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizada
Nº 1

Programa Estudio Muestra Diseño Adherencia Principales


hallazgos

A mayor severi-
dad de depre-
sión al comien
zo mayor mejo-
ría

Calear et al. 12-17 años Ensayo con- 62% completó Reducción sig-
(2009) Universal, en trolado ran- 3 sesiones o nificativa de
30 colegios domizado por más síntomas de-
N=1477 clusters presivos me-
(563 TCC-c, diante CES-D
914 controles) en hombres al
término de la
intervención y a
los 6 meses de
seguimiento
comparado con
controles. En
mujeres sin di-
ferencias signi-
ficativas versus
controles.

Stressbusters Abeles et al 12-16 años Comparación 69,5% com- Al terminar


8 sesiones de (2009) Diagnóstico pre y post pletaron las 78% sin depre-
30-45 min Sin primario de Sin grupo 8 sesiones sión utilizando
supervisión depresión control K-SADS. A 3
n=23 meses 93% sin
depresión

Think, Feel, Stallard et al. 11-16 años Ensayo rando- 85% completó Reducción sig-
Do 6 sesiones (2011) Diagnóstico mizado contro- las 6 sesiones nificativa de
30-45 min primario de lado depresión ver-
Supervisada depresión leve sus grupo con-
completa- o moderada trol utilizando
mente por pro- (o trastorno de escala AWS.
fesional no es- ansiedad) Moderada a al-
pecialista n=20 ta satisfacción.

YPSA Martínez et al. 14,5 años en Ensayo rando- 79,1% asis- Sin diferencias
11 sesiones, (2011) promedio Uni- mizado contro- tieron a 8 ó en la reducción
90 min versal, en 3 lado 4 grupos más sesiones de sintomatolo-
Monitores colegios. Es- focales en el gía depresiva
profesionales tudiantes de grupo activo entre ambos
entrenados 1º medio (9º grupos usando
36 horas y grado) n=277 BDI-II a 3 y 6
supervisados meses como
semanalmente variable conti-

64
Mauro Medeiro et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

Programa Estudio Muestra Diseño Adherencia Principales


hallazgos

nua. Interven-
ción actuó co-
mo factor pro-
protector para
depresión a los
6 meses
(OR=0,39;
IC95%=0,19-
0,79) usando
punto de corte
de BDI-II. Alta
satisfacción
con el taller en
evaluación
cualitativa.

AB: asesoramiento breve, AWS: Adolescente Well Being Scale, BDI-II: Beck Depression Inven-
tory, segunda ogniti, CATCH-IT: Competent Adulthood Transition with Cognitive Behavioral and
Interpersonal Training, CES-D: Center for Epidemiological Studies Depression Scale, EM: en-
trevista motivacional, K-SADS: Kiddie Schedule for affective disorders and schizophrenia for
school aged children, OR: odds ratio, TCC: terapia ognitive conductual, TCC-c: terapia ognitive
conductual computarizada, TIP: terapia interpersonal, YPSA: Yo Pienso, Siento, Actúo.

Comparación entre los programas En relación a la naturaleza y contacto con


profesionales, el programa Stressbusters  es
La mayoría de los programas  son interacti- autodirigido, sin la participación de un profe-
vos  y  multimedia,  e incluyen elementos tales sional26. Los participantes de CATCH-IT no re-
como  la ognitivealn, los ejercicios y prue- ciben apoyo profesional regular, aunque tienen
bas,  las asignaciones de  tareas, viñetas, un contacto breve con profesionales no espe-
gráficos, narraciones, dibujos animados y  vi- cialistas para favorecer su participación en el
deos. La excepción es Master your mood on programa y llamadas telefónicas para verificar
line, intervención que  como  grupo de chat el cumplimiento. También tiene recordatorios
es interactivo, pero no multimedia50. CATCH- por correo electrónico y mensajes de texto47-
IT agrega un libro de trabajo para los padres, 49
. La supervisión en el programa  MoodGYM
lo que no se reporta si agrega mayor efica- fue proporcionada por un profesor durante la
cia47-49. jornada escolar y contó con la presencia de
uno de los investigadores durante la primera
Los programas varían en cuanto a su exten- sesión51-53. En Think, Feel, Do la supervisión
sión, grado de contacto con profesionales y podía ser dada por un técnico en psicología,
población a la que están dirigidos. profesor o enfermera con mínima formación
en TCC54. En estos casos la labor del supervi-
En cuanto a su extensión, el número de se- sor o facilitador es orientar a los participantes
siones oscila entre  cinco (MoodGYM51-53) y durante el curso y aclarar dudas. Master your
14 (CATCH-IT47-49).  La duración de las sesio- mood on line es dirigida por un profesional de
nes varía entre 15-20 minutos (CATCH-IT47-49 ) salud mental online50.
a 90 minutos (Master your mood on line50 e
YPSA55). En cuanto a las características de los partici-
pantes a los que están dirigidos los programas,

65
Volumen 23 Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizada
Nº 1

las edades de los participantes variaron de cuando esta enfermedad comienza a aparecer
1154 a 2550 años. Uno de los programas prime- con mayor frecuencia11-16. Existe una gran bre-
ro fue probado en adultos51-53 y hay otros que cha entre la población infantil y adolescente
incluyen a adolescentes y jóvenes47-50. No se que tiene algún trastorno de salud mental y
reporta si hay adaptación de estos programas quienes finalmente reciben atención asisten-
para diferentes grupos etarios. Entre los parti- cial56. Los adolescentes tienden a consultar
cipantes había diferentes niveles de gravedad poco en los servicios de atención en salud por
de los síntomas. Stressbusters26 y Think, Feel, causas de morbilidad general y consultan aún
Do54 está dirigido a adolescentes con un diag- menos por problemas de salud mental. Por
nóstico primario de depresión y en el caso de otro lado, los adolescentes que tienen depre-
Think, Feel, Do, también con el diagnóstico sión, una vez que consultan, muchas veces no
de ansiedad54. Master your mood on line50 y reciben el diagnóstico y/o el tratamiento ade-
CATCH-IT47-49 son para adolescentes con de- cuado. Esto ocurre a pesar de que existen tra-
presión  subclínica. MoodGYM es un progra- tamientos psicoterapéuticos y farmacológicos
ma preventivo y los estudios se han realizado con eficacia demostrada para la depresión en
en escuelas  a  clases enteras de  adolescen- la adolescencia y que en Chile para las perso-
tes como una intervención universal51-53. nas de 15 y más años existe el acceso garan-
tizado por ley a recibirlo21. Hay que considerar
La metodología de los estudios también tiene que los tratamientos en adolescentes no han
amplia variabilidad. Los tamaños de muestra estado exentos de controversias, principal-
en los estudios variaron entre 2054 y 147753. En mente en lo que se refiere al uso de medica-
algunos estudios hay ausencia de grupo con- mentos antidepresivos57. En cuanto a las tera-
trol50, en otros se comparan dos modalidades pias psicológicas, la TCC es una de las que ha
de entrega del programa47-49 y en otros la asig- demostrado mayor eficacia para la depresión
nación al grupo control no es aleatoria51,52. La en adolescentes, sin embargo, hay una falta
adherencia a los programas también es varia- de disponibilidad de terapeutas que la utili-
ble. En uno de los programas se encontró que cen22,23. Una posibilidad de entrega de esta
el agregar una entrevista motivacional previo terapia es mediante el uso del computador, ya
al comienzo, no mejoró la adherencia47-49. sea a través de un CD-ROM con la presencia
de un facilitador o por Internet con o sin apoyo
En cuanto a la eficacia, debido a las dificul- de monitores en línea. La TCC-c ha demos-
tades metodológicas ya mencionadas no hay trado ser efectiva en depresión y ansiedad en
datos concluyentes. En general, los resultados adultos28-39. En adolescentes la investigación
peliminares son promisorios. El estudio de Ca- en esta área es aún limitada46. En esta revisión
lear (2009) es el que tiene un mejor diseño me- se identificó diez artículos que correspondie-
todológico por su tamaño muestral, presencia ron a seis programas que utilizan TCC-c, ya
de grupo control y su randomización por clus- sea para prevenir o para tratar la depresión en
ters (evitando la contaminación dentro de un adolescentes26,47-55. El primer estudio fue pu-
mismo colegio). Este estudio reportó diferen- blicado el año 200651, lo que sugiere que es un
cias de género en cuanto a eficacia, por lo que área emergente en investigación. La mayoría
sería importante considerar esto en el diseño e de los programas provienen de países desa-
implementación de nuevos programas53. rrollados: Australia51-53, Estados Unidos47-49,
Los participantes reportan buena satisfacción Holanda50 y Reino Unido26,54. Sólo se encontró
con el programa cuando ésta se ha evalua- un programa latinoamericano y disponible en
do54,55. español55. Aunque la evidencia preliminar su-
giere que la TCC-c es una alternativa útil en la
DISCUSIÓN prevención y tratamiento de la depresión en
adolescentes, los problemas metodológicos
La depresión es una enfermedad de alta pre- de la mayoría de las investigaciones hace que
valencia, de curso recurrente, con elevada co- no se pueda aún recomendar su uso masivo.
morbilidad psiquiátrica y que se asocia a gra- Una de las principales limitaciones encontra-
ves consecuencias2-8. Es en la adolescencia das en estos estudios es la alta tasa de de-

66
Mauro Medeiro et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

serción en este tipo de programas. Se debe- G, Angold A. Prevalence and development


rían invertir esfuerzos en investigación en: (1) of psychiatric disorders in childhood and
desarrollar programas adaptados a nuestra adolescence. Arch Gen Psychiatry. 2003;
cultura, (2) evaluar la necesidad de intervenir 60: 837-44
de manera diferencial de acuerdo a la edad 11. Kessler RC, Avenevoli S, Ries Merikangas
y al género, (3) determinar los componentes K. Mood disorders in children and adoles-
activos que hacen que un programa sea efec- cents: an epidemiologic perspective. Biol
tivo, (4) evaluar la costo-efectividad de estos Psychiatry. 2001; 49(12): 1002-14
programas, (5) desarrollar metodologías que 12. Jane Costello E, Erkanli A, Angold A. Is
favorezcan la adherencia y la mantención de there an epidemic of child or adolescent
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Volumen 23 Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizada
Nº 1

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ternet-based depression prevention inter-

69
REUNIONES Y CONGRESOS
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Reuniones y Congresos

CONGRESOS NACIONALES E INTERNACIO- • LXVII Congreso Chileno Neurología, Psi-


NALES quiatría y Neurocirugía

• LIX Congreso de la Academia Americana Fecha: 1 al 4 de diciembre de 2012


de Psiquiatría Infantil (AACAP) Lugar: Valdivia, Chile.
Informaciones: Sociedad de Neurología, Psi-
Fecha: 23 al 28 de octubre 2012 San Francis- quiatría y Neurocirugía
co EE.UU. Fonos: 234 24 60 / 232 93 47 / 335 44 37
Lugar: Hotel Hilton
Informaciones: AACAP, 3615 Wisconsin Ave- • XXVII Congreso APAL. Buenos Aires, Ar-
nue, N.W., Washington, D.C. 20016-3007, gentina.
USA.
E-mail: meetings@aacap.org Fecha: 16 al 19 Noviembre
Tel.:+ (202) 966.7300 Lugar: Hotel Sheraton Libertador de la Ciudad
Fax: + (202) 966.2891 de Buenos Aires y en sedes anexas. 2012

• 52º Congreso Chileno de Pediatría • XX Congreso Mundial de la Asociación In-


ternacional para la Psiquiatría del Niño y
Fecha: 26 al 30 de noviembre de 2012 del Adolescente y Profesiones aliadas (IA-
Lugar: Punta Arenas CAPAP)
Informaciones: Sociedad Chilena de Pedia-
tría. Fecha: 21 al 25 de julio
Fonos: 237 1598 – 237 9757, Fax: (56-2) 238 Lugar: Paris, Francia 2012
0046.
e-mail: congresopediatría@sochipe.cl • XVI Congreso Latinoamericano de Pedia-
tría ALAPE
• XXX Congreso de la Sociedad de Psiquia-
tría y Neurología de la Infancia y la Adoles- Fecha: 14 al 18 de Noviembre, 2012
cencia “Transiciones”. Lugar: Cartagena de Indias, Colombia.

Lugar: Hotel Cumbres Patagónicas, Puerto • Curso de Psicofarmacología Clínica en


Varas- Región de los Lagos. Niños y Adolescentes 2012
Fecha: 03 al 06 de octubre de 2012
Informaciones: Sociedad de Psiquiatría y Neu- Organizado por la Unidad Psiquiatría del Niño
rología de la Infancia y Adolescencia. y del Adolescente de la Clínica Psiquiátrica
Fono/Fax: 632 08 84E-mail: sopnia@tie.cl Universitaria de la Universidad de Chile, a
Fecha límite entrega trabajos libres 31 de Julio realizarse en dos módulos el 25-26 de Mayo
de 2012. (primer módulo) y 22-23 de Junio (segundo

70
Reuniones y Congresos Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

módulo) de 2012, en el Auditorio Ignacio Mat- • Curso Violencia y Comportamiento Di-


te-Blanco de la Clínica Psiquiátrica Universita- social en Adolescentes, organizado por la
ria, Universidad de Chile (Av. La Paz N°1003, Unidad Psiquiatría del Niño y del Adolescen-
Recoleta, Santiago). Fono inscripción: 978 86 te de la Clínica Psiquiátrica Universitaria de la
05. Universidad de Chile, a realizarse el 24-25 de
agosto 2012. Fono inscripción: 978 86 05.

71
GRUPOS DE ESTUDIOS
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Grupos de Estudios

• GRUPO CHILENO DE TRASTORNOS DEL • GRUPO DE ESTUDIO TRASTORNOS DEL


DESARROLLO SUEÑO EN PEDIATRIA
Se reúnen el último Sábado de cada mes Se reúnen el primer Miércoles del mes, en
a las 09.00 hrs., en el Auditorio de la Liga las oficinas de MGM ubicadas en Avda. Los
Chilena contra la Epilepsia, Erasmo Escala Leones 1366, de 12:30 a 13.30 hrs.
2220 (entre Cumming y Maturana) Metro Coordinador Dr. Tomas Mesa
República.
Dra. Daniela Zalaquett • GRUPO DE ESTUDIO ADOLESCENCIA Y
ADICCIONES
• GRUPO DE ENFERMEDADES NEUROMUS- Se reunirán durante el año 2012 de acuer-
CULARES Y TRASTORNOS MOTORES DE do a programa que se enviará en el mes de
LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Marzo Coordinador Dr. Alejandro Maturana.
Se reúnen los últimos miércoles de cada
mes a las 13.45 hrs.
Coordinador Ricardo Erazo

72
NOTICIAS
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Noticias

• SOPNIA cuenta con dos e.mails, el oficial - Sociedad Chilena de Salud Mental:
que se ha cambiado por sopnia@tie.cl y el al- www.schilesaludmental.cl
ternativo sopniasoc@gmail.com
- Academia Americana de Psiquiatría del Niño
• El XXX Congreso Anual de la Sociedad de y del Adolescente: www.aacap.org
Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Ado-
lescencia, se realizará entre los días 03 al 06 - Academia Americana de Neurología (sección
de octubre de 2012, en el hotel Cumbres Pa- Pediátrica): http://www.aan.com/go/about/
tagónicas, Puerto Varas, Región de los Lagos. sections/child
La Presidenta del Congreso es la Dra. Pamela
Aedo Errázuriz, los Coordinadores de los Co- - Sociedad Europea de Psiquiatría del Niño
mités de Neurología y Psiquiatría son la Dra. y del Adolescente: www.escap-net.org
Patricia González y la Dra. Mónica Troncoso
respectivamente. - Sociedad Europea de Neurología Pediátri-
Recepción de trabajos libres: plazo hasta el 31 ca: www.epns.info
de julio 2012.
- Escuela de Postgrado de la Facultad de Me-
• Guía de Práctica Clínica de Detección y dicina de la Universidad de Chile:
Diagnóstico oportuno de los Trastornos del www.postgradomedicina.uchile.cl
espectro Autista (TEA) publicado por el Minis-
terio de Salud y elaborado por: Departamento Revistas
de Discapacidad y Rehabilitación, División de
Prevención y Control de Enfermedades, Sub- - Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología
secretaría de salud pública, Ministerio de Sa- de la Infancia y la Adolescencia:
lud de Chile. www.sopnia.com/boletin.php

Sitios de Interés a través de páginas web: - Revista Chilena de Neuropsiquiatría:


www.sonepsyn.cl/index.php?id=365
Sociedades www.scielo.cl/scielo.php?pid=0717-9227-
&script=sci_serial
- Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la
Infancia y Adolescencia: www.sopnia.com - Revista Pediatría Electrónica:
www.revistapediatria.cl
- Sociedad Chilena de Pediatría:
www.sochipe.cl - Child and Adolescent Psychiatry (inglés):
www.jaacap.com
- Sociedad Chilena de Psicología Clínica:
www.sociedadchilenadepsicologiaclinica.cl - Child and Adolescent Clinics of North Ameri-
ca (inglés): www.childpsych.theclinics.com
- Sociedad Chilena de Psiquiatría y Neurolo-
gía: www.sonepsyn.cl - European Child & Adolescent Psychiatry
(inglés):

73
Volumen 23 Noticias
Nº 1

www.springerlink.com/content/101490/ Otros sitios recomendados para residen-


tes
- Development and Psychopathology (inglés):
http://journals.cambridge.org/action/ Temas y clases de neurología:
displayJournal?jid=DPP
- http://sites.google.com/a/neuropedhrrio.org/
- Seminars in Pediatric Neurology (inglés): docencia-pregrado-medicina/
http://www.sciencedirect.com/science/
journal/10719091 - Artículos seleccionados del BMJ:
www.bmj.com/cgi/collection/child_and_
- Pediatric Neurology (inglés): adolescent_psychiatry
www.elsevier.com/locate/pedneu
Sitios recomendados para pacientes
- Epilepsia (inglés): www.epilepsia.com
- Recursos generales (inglés):
- Revista Europea de Epilepsia (inglés): www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/
www.seizure-journal.com informacion_para_la_familia www.aacap.
org/cs/resource.centers
Sitios recomendados en Psiquiatría
- Trastorno afectivo bipolar (inglés):
- Parámetros prácticos www.aacap.org/page. http://www.bpkids.org/learn/resources
ww?section=Practice+Parameters&name=P
ractice+Parameters Salud Mental

- Conflictos de interés (inglés): - Programa Habilidades para la Vida: http://


www.aacap.org/cs/root/physicians_and_ www.junaeb.cl/prontus_junaeb/site/
allied_professionals/guidelines_on_conflict_ artic/20100112/pags/20100112114344.html
of_interest_for_child_and_adolescent_psy-
chiatrists - Chile Crece Contigo: www.crececontigo.cl

- Autismo (inglés): - CONACE: www.conace.cl


www.autismresearchcentre.com
- Octavo estudio nacional de consumo de dro-
- Suicidalidad (inglés): www.afsp.org gas en población general de Chile 2008:
http://www.conace.cl/portal/index.
- Déficit atencional: php?option=comcontent&view=article&id=3
www.tdahlatinoamerica.org 84:descarga-el-octavo-estudio-na-
(inglés) www.chadd.org cional-deconsumo-de-drogas-en-
poblacion-general-de-chile-2008-
Sitios recomendados en Neurología &catid=74:noticias&Itemid=559

- Neurología Infantil Hospital Roberto del OMS


Río:
www.neuropedhrrio.org - Atlas de recursos en Salud Mental del Niño
y del Adolescente: http://www.who.int/men-
tal_health/resources/Child_ado_atlas.pdf

74
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012

Instrucciones a los Autores


(Actualizado en Octubre 2009)

Estas instrucciones han sido preparadas con- nos en otros idiomas a menos que sea abso-
siderando el estilo y naturaleza de la Revista y lutamente necesario. Las abreviaturas deben
los “Requisitos Uniformes para los Manuscri- ser explicadas en cuanto aparezcan en el tex-
tos sometidos a Revistas Biomédicas” esta- to, ya sea dentro del mismo, o al pie de tablas
blecidos por el International Comité of Medical o gráficos. El sistema internacional de medi-
Journal Editors, actualizado, en noviembre de das debe utilizarse en todos los trabajos.
2003 en el sitio web www.icmje.org El texto se redactará siguiendo la estructura
usual sugerida para artículos científicos, de-
Se favorecerá la educación continua de los nominada “MIRAD” (Introducción, método,
profesionales de la SOPNIA, mediante traba- resultados y discusión). En artículos de otros
jos originales, revisiones bibliográficas y ca- tipos, como casos clínicos, revisiones, edito-
sos clínicos comentados. riales y contribuciones podrán utilizarse otros
formatos.
Se enviará el trabajo en su versión completa,
incluidas tablas y figuras, dirigidas a Dr. Ricar- 1. Página de título
do García Sepúlveda, Editor de la Revista Chi-
lena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia El título debe ser breve e informativo. Se lista-
y Adolescencia, a los e-mails: sopnia@tie.cl rá a continuación a todos los autores con su
– sopniasoc@gmail.com. Se incluirá identifica- nombre, apellido paterno, principal grado aca-
ción del autor principal, incluyendo dirección, démico, grado profesional y lugar de trabajo.
teléfonos, fax, dirección de correo electróni- Las autorías se limitarán a los participantes
co. directos en el trabajo. La asistencia técnica se
reconocerá en nota al pie. En párrafo separa-
El trabajo se enviará, a doble espacio, con le- do se mencionará dónde se realizó el trabajo
tra Arial 12. Para facilitar el proceso editorial, y su financiamiento, cuando corresponda. Se
todas las páginas serán numeradas consecu- agregará aquí si se trata de un trabajo de in-
tivamente, comenzando por la página de título greso a SOPNIA. Se agregará un pie de pági-
en el ángulo superior derecho. na con nombre completo, dirección y correo
electrónico del autor a quien se dirigirá la co-
El envío del trabajo se considerará evidencia rrespondencia.
de que ni el artículo o sus partes, tablas o grá-
ficos están registradas, publicadas o enviadas 2. Resumen
a revisión a otra publicación. En caso contra-
rio se adjuntará información de publicaciones En hoja siguiente se redactará resumen en
previas, explícitamente citada, o permisos español e inglés, de aproximadamente 150
cuando el caso lo amerite. Todas los trabajos palabras cada uno, que incluya objetivos del
originales serán sometidos a revisión por pa- trabajo, procedimientos básicos, resultados
res. Los trabajos rechazados no serán devuel- principales y conclusiones.
tos al autor.
3. Palabras claves
ESTILO
Los trabajos deben escribirse en castellano Los autores proveerán de 5 palabras claves o
correcto, sin usar modismos locales o térmi- frases cortas que capturen los tópicos princi-

75
Volumen 23 Instrucciones a los autores
Nº 1

pales del artículo. Para ello se sugiere utilizar Se cuantificará los hallazgos presentándolos
el listado de términos médicos (MeSH) del In- con indicadores de error de medida. Se hará
dex Medicus. referencia a trabajos estándares para el diseño
y métodos estadísticos. Cuando sea el caso,
4. Trabajos Originales se especificará el software computacional uti-
lizado.
Contarán con la siguiente estructura
d. Resultados
a. Introducción Se presentará los resultados en una secuen-
Se aportará el contexto del estudio, se plan- cia lógica con los correspondientes textos,
tearán y fundamentarán las preguntas que tablas e ilustraciones, privilegiando los hallaz-
motiven el estudio, los objetivos y las hipó- gos principales. Se evitará repetir en el texto
tesis propuestas. Los objetivos principales y la información proveída en forma de tablas o
secundarios serán claramente precisados. Se ilustraciones, sólo se enfatizará los datos más
incluirá en esta sección sólo aquellas referen- importantes. Los resultados numéricos no
cias estrictamente pertinentes. sólo se darán en la forma de derivados (p.e.
porcentajes) sino también como números ab-
b. Método solutos, especificando el método estadístico
Se incluirá exclusivamente información dispo- utilizado para analizarlos. Las tablas y figu-
nible al momento en que el estudio o proto- ras se restringirán a aquellas necesarias para
colo fue escrito. Toda información obtenida apoyar el trabajo, evitando duplicar datos en
durante el estudio pertenece a la sección Re- gráficos y tablas. Se evitará el uso no técnico
sultados. de términos tales como: “al azar”, “normal”,
“significativo”, “correlación” y “muestra”.
Selección y descripción de participantes
Se describirá claramente los criterios de se- e. Discusión
lección de pacientes, controles o animales Siguiendo la secuencia de los resultados se
experimentales, incluyendo criterios de eligi- discutirán en función del conocimiento vigente
bilidad y de exclusión y una descripción de se enfatizará los aspectos nuevos e importan-
la población en que se toma la muestra. Se tes del estudio y las conclusiones que de ellos
incluirá explicaciones claras acerca de cómo se derivan relacionándolos con los objetivos
y porqué el estudio fue formulado de un modo iniciales. No se repetirá en detalle la informa-
particular. ción que ya ha sido expuesta en las secciones
de introducción o resultados. Es recomenda-
Información técnica ble iniciar la discusión con una descripción su-
Se identificará métodos, equipos y procedi- maria de los principales hallazgos para luego
mientos utilizados, con el detalle suficiente explorar los posibles mecanismos o explica-
como para permitir a otros investigadores re- ciones para ellos. A continuación se compara-
producir los resultados. Se entregará referen- rá y contrastará los resultados con aquellos de
cias y/o breves descripciones cuando se trate otros estudios relevantes, estableciendo las
de métodos bien establecidos, o descripcio- limitaciones del estudio, explorando las im-
nes detalladas cuando se trate de métodos plicancias de los hallazgos para futuros estu-
nuevos o modificados. Se identificará con dios y para la práctica clínica. Se vinculará las
precisión todas las drogas o químicos utiliza- conclusiones con los objetivos del estudio,
dos, incluyendo nombre genérico, dosis y vía evitando realizar afirmaciones o plantear con-
de administración. clusiones no debidamente respaldadas por la
información que se presenta. En particular se
c. Estadísticas sugiere no hacer mención a ventajas econó-
Se describirá los métodos estadísticos con micas y de costos a menos que el manuscrito
suficiente detalle como para permitir al lector incluya información y análisis apropiado para
informado el acceso a la información original ello.
y la verificación de los resultados reportados.

76
Instrucciones a los autores Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.
Marzo 2012

f. Referencias bibliográficas drome de Déficit Atencional (SDA). Síndrome


Siempre que sea posible, se privilegiará las de Déficit Atencional: López I, Troncoso L,
referencias a trabajos originales por sobre las Förster J, Mesa T. Editores. Editorial Universi-
revisiones. Se optará por un número peque- taria; Santiago, Chile,1998:96-106.
ño de referencias a trabajos originales que se Para otro tipo de publicaciones, aténgase a
consideren claves. Deberá evitarse el uso de los ejemplos dados en los “Requisitos Unifor-
abstracts como referencias. Cuando se haga mes para los Manuscritos sometidos a Revis-
referencia a artículos no publicados, deberán tas Biomédicas”.
designarse como “en prensa”, “en revisión” o
“en preparación” y deberán tener autorización g. Tablas
para ser citados. Se evitará citar “comunica- Las tablas reúnen información concisa y la
ciones personales” a menos que se trate de despliegan en forma eficiente. La inclusión de
información esencial no disponible en forma información en tablas, contribuye a reducir la
pública. longitud del texto.
Las tablas se presentarán a doble espacio,
Estilo y formato de referencias cada una en hoja separada y se numerarán
Las referencias se numerarán consecutiva- consecutivamente según su orden de apari-
mente, según su orden de aparición en el ción. Se preferirá no usar líneas divisorias in-
texto. Las referencias se identificarán con nú- ternas. Cada columna tendrá un corto enca-
meros árabes entre paréntesis. Los títulos de bezado. Las explicaciones y abreviaciones se
las revistas deberán abreviarse de acuerdo al incluirán en pies de página. Para los pies de
estilo usado en el Index Medicus (http://www. página se usarán los siguientes símbolos en
nlm.nih.gov) secuencia: *,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡

Artículo de revista científica Se identificará medidas estadísticas de varia-


Enumerar hasta los primeros seis autores se- ción (desviaciones estándar o errores están-
guidos por et al., título del artículo en su idio- dar de medida).
ma original, el nombre de la revista, usando
las abreviaturas del index medicus abrevia- h. Ilustraciones
tions, separados por comas, el año separado Las figuras serán dibujadas o fotografiadas en
por coma, volumen poner dos puntos: y las forma profesional. No deben estar incluidas en
páginas comprendidas separadas por guión: el texto. También podrán remitirse en forma de
Ejemplo: Salvo L, Rioseco P, Salvo S: Ideación impresiones digitales con calidad fotográfica.
suicida e intento suicida en adolescentes de En el caso de radiografías, TAC u otras neuro-
enseñanza media. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat. imágenes, así como fotos de especímenes de
1998,36:28-34. patología, se enviará impresiones fotográficas
a color o blanco y negro de 127x173 mm. Las
Más de 6 autores figuras deberán ser, en lo posible, autoexpli-
Ejemplo: Barreau M, Ángel L, García P, Gonzá- catorias, es decir contener título y explicación
lez C, Hunneus A, Martín A M, et al. Evaluación detallada, (barras de amplificación, flechas,
de una unidad de Atención Integral del adoles- escalas, nombres y escalas en los ejes de
cente en un clínica privada. Boletín SOPNIA. las gráficas, etc.). Las figuras serán numera-
2003,14(2):25-32. das consecutivamente de acuerdo a su orden
de aparición en el texto Si una figura ha sido
Cuando se cita el capítulo de un libro. Apellido publicada previamente, se incluirá un agrade-
e inicial de los autores, mencione los autores cimiento y se remitirá un permiso escrito de
con igual criterio que para las revistas. El título la fuente original, independientemente de su
en idioma original, luego el nombre del libro, pertenencia al propio autor.
los editores, el país, el año de publicación, pá-
gina inicial y final. i. Abreviaciones y símbolos
Se usará abreviaciones estándar, evitando su
Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínico del Sín- uso en el título. En todos los casos, se explici-

77
Volumen 23 Instrucciones a los autores
Nº 1

tará el término completo y su correspondiente Word. En archivos electrónicos deben anexar-


abreviación precediendo su primer uso en el se los archivos de las figuras, como un mapa
texto. de bits, archivos TIF, JPEG, o algún otro for-
mato de uso común. Cada figura debe tener
5. Revisión de Temas su pie correspondiente.

Revisión bibliográfica actualizada de temas de 10. Publicaciones duplicadas


interés, según las instrucciones ya descritas.
Podrán publicarse artículos publicados en
6. Casos Clínicos otras revistas con el consentimiento de los au-
tores y de los editores de estas otras revistas.
De interés práctico, con una revisión del tema Las publicaciones duplicadas, en el mismo u
y comentarios al respecto, en lo demás es- otro idioma, especialmente en otros países se
quema semejante al anterior. justifican y son beneficiosas ya que así pue-
den llegar a un mayor número de lectores si
7. Contribuciones se cumplen las condiciones que se detallan a
continuación:
Pueden incluir experiencias de trabajo, temas Aprobación de los editores de ambas revis-
en relación a nuestras especialidades como tas.
aspectos éticos, gestión asistencial, salud En algunos casos puede ser suficiente una
pública, aspectos legales, epidemiológicos y versión abreviada.
sociológicos  u otros que se consideren de in- La segunda versión debe reflejar con veraci-
terés. dad los datos e interpretaciones de la primera
versión.
8. Cartas al Director Un pie de página de la segunda versión debe
informar que el artículo ha sido publicado to-
Espacio abierto, en que los socios puedan talmente o parcialmente y debe citar la prime-
plantear inquietudes, opiniones e ideas. ra referencia Ej.: Este artículo está basado en
un estudio primero reportado en (Título de la
9. Archivos electrónicos revista y referencia).

Se aceptan archivos electrónicos en Microsoft

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