EDITORIAL

La medicina traslacional en Bolivia 3

ARTÍCULOS ORIGINALES
Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la erradicación de
Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes. 5

Filtro de agua en la preparación de quimioterapia para optimizar la bioseguridad 12

Abordaje clínico de adultos con fiebre prolongada 18

Revisión y evaluación de categorias del sistema BI – RADS en lesiones mamarias

sometidas a biopsia en pacientes del Hospital Materno Infantil durante las
gestiones 2013-2014 29

Aspectos epidemiológicos, clínicos y laboratoriales en pacientes con mieloma múltiple en

el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud,
periodo marzo 2012 - febrero 2013 36
CASOS CLINICOS
Enfisema masivo subcutáneo posterior a la realización de una Colangiopancreatografía
Retrograda Endoscópica con esfinterotomia y síndrome de Lemmel 42

Mixoma: manifestaciones neurológicas. A propósito de un caso 46

Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentacion de un caso

y revision de la literatura 50

Uso de toxina botulínica en espasmo hemifacial (Neuronox ®): a propósito de un caso 56

ACTUALIZACIONES
Cómo prevenir presuntas demandas de mala praxis médica 60

Guía para el diagnóstico y tratamiento de las eritrocitosis patológicas en la altura 70

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en

evidencias en la formación médica 78

Abuso infantil 87

Vacunación en grupos especiales 98

RESÚMENES BIBLIOGRÁFICOS
falta titulo 104

Percepción de la funcionalidad familiar y el consumo de alcohol en adolescentes 105

Evaluación de la aptitud clínica ante el manejo de crisis hipertensivas

en el primer nivel de atención médica 105

MISCELANEAS
Bodas de plata y oro 107

Cantemos a Bolivia 108

Ceremonia de homenaje en conmemoración de las bodas de oro y plata profesionales 110

REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” 114

REQUISITOS DE PUBLICACIÓN 116

 ISSN 1726 – 8958
D.L. 4-3-893-96

ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DE LA PAZ

MISIÓN: La publicación científica y académica actualizada y periódica,
bajo normas internacionales, destinada a la comunidad Médica
profesional y en formación en Salud.
VOLUMEN 22, NÚMERO 2
JULIO - DICIEMBRE 2016
COMITÉ EDITORIAL
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco
Director
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Profesor Emérito Facultad de Medicina - U.M.S.A.

Dr. Raúl Arévalo Barea

Especialista en Pediatría, Caja Nacional de Salud (C.N.S.), Profesor
Emérito de la Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Ac. Dr. Ricardo Amaru Lucana
Especialista en Oncohematología, Facultad de Medicina - U.M.S.A.
Dra. Malena Pino Sangueza
Especialista en Medicina General (C.N.S.)
Dr. Miguel Ángel Suarez Cuba
Especialista en Medicina Familiar (C.N.S.)
Dr. Héctor Mejía Salas
Especialista en Pediatría, Pediatra Hospital del Niño "Dr. Ovidio
Aliaga Oliva", Magister en Epidemiología Clínica
Dr. Alfredo Manuel Mendoza Amatller
Especialista en Pediatría, Alergología Pediátrica, Hospital del Niño
"Dr. Ovidio Aliaga Oliva"
Dr. Guillermo Urquizo Ayala
Especialista en Medicina Interna

La “Revista Médica” está indexada en SciELO

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COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

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La Paz - Bolivia

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Academia Bol. de Historia de la Medicina: Dr. Hans Dellien Salazar
Dr. Mario Paz Zamora
Cardiología: Dr. Roberto Lavadenz Morales
Dr. Rolf Miranda Mercado
Colo Proctologia: Dr. Ricardo Perez Aliaga
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Dermatología: Dr. Willy S. Calderon Valle
Dr. Luis F. Valda Flores
Gastroenterología: Dra. Moira Ibarguen Burgos
Dr. Hector Sequeiros Crespo
Hematología: Dra. Wendy Cabrera
Dra. Mabel Oropeza
Dr. Ángel Quiroga M.
Medicina Familiar Dr. Javier Caballero Rendón
Dr. Max Gonzales Gallegos
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Medicina Interna: Dr. Humberto Rodriguez Herbas
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Nefrología: Dr. Marlon Jaimes Cadena
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Hospital Del Niño: Dr. Nelson Ramirez Rodríguez
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Dr. Gastón Ramos Quiroga (Cbba)
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COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

Dr. Carlos Ascaso Terén (España)
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Dr. Raúl Urquiza (Argentina)

ASESORES TÉCNICOS
Bibliotecóloga Virginia Santander G.
 RESEÑA HISTÓRICA DE LA “REVISTA MÉDICA”
Órgano oficial del Colegio Médico Departamental de La Paz-Bolivia

Hace 18 años, exactamente el 1 de abril de 1994, fue editado el primer número de la “Revista Médica”. El
propósito de esta publicación, un órgano oficial del Colegio Médico Departamental de La Paz (CMDLP),
fue facilitar una información ordenada, precisa y actualizada de los conocimientos, producción intelectual
y científica de los profesionales de ciencias de la salud, y en particular de los médicos colegiados de
nuestro Departamento.
Esta primera edición tuvo su origen a iniciativa del Dr. Jorge Fernández Dorado, secundado por algunos
miembros de la Directiva del CMDLP presidido en esa ocasión (1994) por el Dr. Luis Zapata Guzmán,
quienes bajo la Dirección del Dr. Jorga Ríos Aramayo, dan inicio a la publicación del Volumen 1, No.1,
abril-Mayo de 1994.
El año 1995, durante la gestión 1994-1996 a cargo de un nuevo Consejo Médico Departamental del
CMDLP, se elige otro Consejo Editorial de la revista, el mismo que estuvo constituido por los doctores
Oscar Vera Carrasco, Ángel Quiroga Medrano, Roberto Lavadenz Morales, Dante Chumacero del Castllo
y Andrés Bartos Miklos, los que dan continuidad y regularidad a las ediciones de la “Revista Médica”, con
publicaciones bimestrales y trimestrales hasta el año 2007 (13 años).
Entre los años 2007-2009 se renueva el Comité Editorial, asumiendo la responsabilidad de Director el Dr.
Eduardo Aranda Torrelio, tiempo en el que se editan tres números de la revista. Por último, desde el 4 de
agosto de 2010, la Directiva del CMDLP bajo la Presidencia del Dr. Luis Larrea García, en cumplimiento
de lo establecido en el Reglamento interno de la “Revista Médica”, aprobado en el III Congreso ordinario
Médico Departamental de La Paz realizado en septiembre de 2003, designa al actual Comité Editorial
conformado por el Dr. Oscar Vera Carrasco como Director y los doctores Raúl Arévalo Barea, Roxana
Burgos Portillo, Rodolfo Jiménez Medinaceli y Miguel Ángel Suarez Cuba.
Entre las gestiones 2010-2012, el Comité Editorial antes indicado, ha impulsado y puesto al día las
publicaciones que quedaron retrasadas en la gestión precedente y, así dar nuevamente continuidad y
regularidad a las ediciones de la “Revista Médica”, lográndose hasta la fecha la publicación de cuatro
volúmenes con ocho números. La próxima meta y uno de los objetivos a alcanzar por éste Comité Editorial,
es la idexación a la base de datos Scielo, biblioteca electrónica que incluye una colección seleccionada
de revistas científicas en todas las áreas de conocimiento, con la Visión de ser un medio de comunicación
científica de excelencia, con reconocimiento nacional e internacional, y que dé a conocer sin restricciones
las investigaciones científicas y académicas en Salud.

La Paz, septiembre de 2012

 Editorial

VI Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Editorial

EDITORIAL
La medicina traslacional en Bolivia 3
Ricardo Amaru Lucana
ARTÍCULOS ORIGINALES
Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la
erradicación de Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes. 5
Valdivia Guiteras Juan Héctor
Filtro de agua en la preparación de quimioterapia para optimizar
la bioseguridad 12
Velarde Jeaneth, Mamani Reyna, Guarachi Nelly, Quispe Teddy,
Amaru Ricardo, Cuevas Heriberto
Abordaje clínico de adultos con fiebre prolongada 18
Dr. Raúl Real Delor, Dra. Valeria Fridman D´Alessandro
Revisión y evaluación de categorias del sistema BI – RADS en
lesiones mamarias sometidas a biopsia en pacientes del
Hospital Materno Infantil durante las gestiones 2013-2014 29
Dra. Alison Larrea Alvarado, Dra. Yerka Colque, Dr. Carlos Pelaez
Aspectos epidemiológicos, clínicos y laboratoriales en pacientes con mieloma
múltiple en el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja
Nacional de Salud, periodo marzo 2012 - febrero 2013 36
Wendy Cabrera Aguilar
CASOS CLINICOS
Enfisema masivo subcutáneo posterior a la realización de una
Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica con esfinterotomia
y síndrome de Lemmel 42
FALTA AUTOR
Mixoma: manifestaciones neurológicas. A propósito de un caso 46
Dr. Jorge Fernández Gantier, Dr. Mario Roca Álvarez, Dr. Steve Roy Aguilar Apaza
Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal:
presentacion de un caso y revision de la literatura 50
Dr. Mauricio Vicente Aguila Gómez, Dr. Wilmer Salas Villanueva,
Nicholas Barbosa, Renato Werle
Uso de toxina botulínica en espasmo hemifacial (Neuronox ®):
a propósito de un caso 56
Dr. Juan Carlos Luna Arnez; Dra. Pilar Arostegui Bustillos;
Dra. Angela M. Clara Alanes Fernández
ACTUALIZACIONES
Cómo prevenir presuntas demandas de mala praxis médica 60
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco
Guía para el diagnóstico y tratamiento de las eritrocitosis
patológicas en la altura 70
Amaru Lucana Ricardo, Vera Carrasco Oscar

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 1

 Índice
Editorial
Temático

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en
evidencias en la formación médica 78
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco
Abuso infantil 87
Dr. Arturo Raúl Arévalo Barea
Vacunación en grupos especiales 98
Héctor Mejía Salas
RESÚMENES BIBLIOGRÁFICOS
falta titulo 104
M.Econ IF, Wilcox AJ, Strandberg-Larsen K, Moster D, Nohr EA, Terje Lie R, et al.
Percepción de la funcionalidad familiar y el consumo de
alcohol en adolescentes 105
Tania Judith Trujillo-Guerrero, Eduardo Vázquez-Cruz, José Arturo Córdova-Sorian
Evaluación de la aptitud clínica ante el manejo de crisis hipertensivas
en el primer nivel de atención médica 105
Montes-Carlón Amy Elia, Zavala-Cruz Gad Gamed, Rodríguez-Gómez Daniel,
Rodríguez-Pérez Carlos Vicente, Jesús Rafael Natividad Nieva-de,
Andrade-Rodríguez Héctor de Jesús.
MISCELANEAS
Bodas de plata y oro 107
Dra Malena Pino vda de Mantilla
Cantemos a Bolivia 108
Dra. Malena Pino vda. De Mantilla
Ceremonia de homenaje en conmemoración de las bodas de oro y plata
profesionales 110
Dr. Jorge Fernandez Dorado
REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” 114
REQUISITOS DE PUBLICACIÓN 116

2 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Editorial

La medicina traslacional en Bolivia

Ricardo Amaru Lucana

La investigación biomédica básica y la práctica clínica han crecido de forma independiente y acelerada,
sin encontrar un enlace acorde a los requerimientos de la medicina. La investigación básica en medicina
ha suscitado una explosión de conocimientos sobre mecanismos moleculares, genéticos y biológicos sin
que este se traduzca en mejoras de diagnóstico y tratamiento que beneficie adecuadamente a los pacientes.
Surge entonces, la necesidad de relacionar la investigación biomédica básica con la práctica clínica dando
origen a una nueva corriente denominada investigación traslacional o investigación básica aplicada. Esta
corriente tiene como objetivo llevar los conocimientos adquiridos en los laboratorios a la atención de los
pacientes y optimizar recursos económicos. En los últimos años, en Europa y Estados Unidos, institutos
con una filosofía de medicina traslacional han sido creados, facilitando así la transición de la investigación
básica en aplicaciones clínicas a través de la utilización de modelos celulares humanos y animales en sus
estudios experimentales.
Este tipo de investigación posibilita la necesidad de realizar más y mejores ensayos clínicos, la misma
requiere políticas públicas, asignación de recursos económicos y recursos humanos.
En Bolivia, la medicina traslacional ha adoptado sus primeros pasos desde hace 18 años aproximadamente.
En 1999, la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés instituyó la Unidad de Biología
Celular con el fin de encaminar el diagnóstico de leucemias a través de estudios biomoleculares y celulares
utilizando la más alta tecnología, misma que ha estado garantizando un diagnóstico adecuado para un
tratamiento óptimo.
Asimismo, la tecnología de la Unidad de Biología Celular fue empleada para caracterizar la Eritrocitosis
Patológica de Altura y proponer su posterior tratamiento farmacológico, cuyas recomendaciones prácticas
y aplicables se explicitan en uno de los artículos de este volumen, titulado “Guía para el diagnóstico y
tratamiento de las Eritrocitosis Patológicas en la Altura” ( Amaru, R. y Vera, O.)
En resumen, la medicina traslacional no es más que una forma de democratización de la ciencia y la
tecnología, cuya responsabilidad recae en las universidades, la sociedad civil organizada y el gobierno.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 3

 Editorial

4 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes.

EFICACIA DE LA TRIPLE TERAPIA, OMEPRAZOL,

AMOXICILINA, CLARITROMICINA EN LA ERRADICACIÓN
DE HELICOBACTER PYLORI EN EL HOSPITAL PETROLERO
OBRAJES.
EFFECTIVENESS OF TRIPLE THERAPY WITH OMEPRAZOLE,
CLARITHROMYCIN AND AMOXICILLIN IN ERADICATION
HELICOBACTER PYLORI IN THE HOSPITAL PETROLERO OBRAJES.
Valdivia Guiteras Juan Héctor1
RECIBIDO: 17/06/2016
ACEPTADO: 23/11/2016
Resumen
Objetivo. Determinar la eficacia del tratamiento estándar con, omeprazol,
amoxicilina, claritromicina en la erradicación del Helicobacter pylori en los pacientes
que acuden al servicio de gastroenterología en la Caja Petrolera de Salud.
Métodos. Se incluyeron en el estudio pacientes que acudieron a consulta externa
en gastroenterología en el Hospital Petrolero de Obrajes en el periodo 01 de marzo
al 30 de Noviembre de 2013. Se excluyeron pacientes que tomaron antibióticos,
inhibidor de bomba de protones, así como pacientes gastrectomizados o con
Hemorragia digestiva, iniciaron el trabajo 122 pacientes, fueron excluidos 42
pacientes, 80 pacientes concluyeron el estudio. En todos se realizó endoscopia
digestiva alta más biopsias para histopatología y test ureasa rápida, luego se
indicó tratamiento por 10 días con omeprazol, claritromicina, amoxicilina, entre 30-
60 días post tratamiento se realizó la endoscopia de control con biopsias para
histopatología y test ureasa rápida. Se realizó estudio estadístico de las variables
sometidas a un programa de SPSS versión 16.0, considerando el estudio como
significativo a una p< 0.005.
Resultados. Concluyeron el trabajo 80 pacientes, en los cuales se realizó
endoscopia digestiva alta más biopsias pre y post tratamiento. 35% fueron hombres
y un 65% mujeres, la edad promedio fue de 46 años, la tasa de erradicación fue
de 72.5%.
Conclusiones. Si bien el porcentaje de erradicación se considera bajo a moderado,
72.5%, se hizo notar que en 16 pacientes considerados positivos en el segundo
control histopatológico se reportaron como muy escasa formas de H. pylori lo que
hace inferir que estos pacientes estaban respondiendo al manejo. Prolongando el
tratamiento se lograrían tasas de erradicación consideradas óptimas, 92%.
Palabras Claves: Helicobacter pylori - biopsia – Histopatología.
1
Médico Gastroenterólogo Endoscopia Digestiva
Hospital Petrolero de Obrajes La Paz Bolivia.
Dirección: Calle 3 Obrajes Nro. 261 Edificio Omega Departamento 202.
Correo electrónico: jhvg_991@hotmail.com
Teléfono: 2916681 • Celular: 70639608

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 5

 Artículos Originales

ABSTRACT
Objective. To determine the efficacy of conventional treatment with Omeprazole,
Amoxicillin, clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori in patients
presenting to the gastroenterology in the Hospital Petrolero de Obrajes.
Methods. The study patients attending out patient gastroenterology included in the
clinic from the box all health, in the period march 1 to November 30 of 2013. Patients
taking antibiotics or protom pump inhibitor, were excluded, and gastrectomy or
gastrointestinal bleeding were. Initially managed enroll 122 patients were excluded
42 patients, 80 patients the initiated and concluded the study, in all upper endoscopy
it was performed more biopsy for histopathology. The treatment indicated 10
days whit omeprazole, amoxicillin and clarithromycin, between 30 a 60 days post
treatment control endoscopy whit biopsy was performed for histopathology and
rapid urease test, statistical analysis was performed of the variables subject to a
program of SPSS version 16.0 considering the studio as significant a p<0.005.
Results. 80 patients were included in which the endoscopic biopsy study was
conducted pre and post treatment 35% were male and 65% female. The average
age was 46. Cup was achieved eradication 72.5%.
Conclusions. Although the percentage of eradication is considered moderate
72,5%, it was noted that is 16 patients considered positive in the second control few
forms of reported Helicobacter pylori, it is making infer that these patients were
responding to treatment, perhaps failure treatment time, adding the percentage of
patients eradication rates considered would achieve optimal 92%.
Key words: Helicobacter pylori. Biopsy. Histopathology

INTRODUCCIÓN La triple terapia asociando omeprazol,

con dos antibióticos, preferentemente
La infección por Helicobacter pylori
claritromicina y amoxicilina , es el
es muy común en nuestro medio.
tratamiento de primera elección más
La infección por Helicobacter pylori
consolidado en la erradicación de
afecta aproximadamente el 50% de la
Helicobacter pylori (H. pylori) (1). Este
población mundial, y especialmente en
se constituye en el tratamiento estándar
países subdesarrollados posee un gran
que utilizamos en el país (14), no existe
impacto al alcanzar una prevalencia
literatura de nuestro medio que nos
hasta del 90% en la población adulta
indique u oriente en definir resistencia a
(5). La misma juega un rol importante
los diferentes antibióticos, se menciona
en algunas patologías digestivas
en la literatura tasas de resistencia
como ser, gastritis, la ulcera péptica
a claritromicina y metronidazol que
y el cáncer gástrico, sobre todo en el
oscilan entre 15 a 40% (5-12-13),
linfoma asociado a la mucosa MALT. La
incluso existe una resistencia alta a
erradicación del Helicobacter reduce la
levofloxacina similar a la claritromicina,
recurrencia de ulcera péptica y previene
los antibióticos con menos resistencia
el cáncer gástrico. (4).
siguen siendo la amoxicilina menos
El tratamiento con omeprazol, de 11 % y la tetraciclina menos de 4%
amoxicilina y claritromicina era sin embargo esto varía mucho en las
muy efectivo alrededor del mundo diferentes regiones. (2) (4) (6)
en los años noventa, 90% de
La eficacia de este tratamiento ha
tasas erradicatorias, sin embargo
disminuido en los últimos años. Sin
últimamente se reportan tasas muy
embargo, la duración del tratamiento
bajas de erradicación 60%, (4) otros
efectivo no está bien definida. Se han
meta análisis mencionan tasa por
evaluado esquemas de 7, 10 y 14 días
debajo de 80% (5) por resistencia a la
con resultados diversos. (2) (5).
claritromicina y metronidazol. (3)

6 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes.

Existe muy poca información en accesorios pinzas se desinfectan

nuestro País que nos oriente a conocer según normas internacionales con
si estamos logrando éxito en la terapia detergente enzimático y Cidex Opa
de erradicación de esta infección en ® (ortho-phthalahyde). La Prueba
nuestro medio, el objetivo del presente de ureasa rápida que se utiliza en la
trabajo es determinar la eficacia institución es elaborada en Bolivia por
del tratamiento de primera elección INLASA, es un agar caldo de urea,
según normas de Ministerio de Salud e fenol, y fosfato, se considera positiva
INASES. la prueba cuando existe un viraje del
MATERIALES Y MÉTODOS color amarillo a un color fucsia o rojo
grosella, la lectura de las pruebas se
El presente trabajo se realizó en realizan entre 30 minutos hasta un
pacientes adultos entre 15 y 80 años que máximo de 12 horas después de la
acuden al servicio de gastroenterología obtención de la biopsia.
del Hospital Petrolero de Obrajes La
Cuando el paciente acudió a consulta
Paz entre fechas 01 de Marzo del 2013
si dio positivo para la histopatología se
y 30 de Noviembre del 2013. Se realizó
realizó tratamiento con terapia triple
un estudio prospectivo descriptivo.
estándar, Omeprazol 20 mg vía oral la
Se realizó un muestreo no probabilístico. primera dosis en ayunas y la segunda
Se calculó un tamaño muestral de 80 en la noche de preferencia antes de la
pacientes, donde la significancia es de cena, Amoxicilina 1 g vía oral c/12 horas
0.05 poder de 80%, tasa erradicatoria 8 am – 8 pm, y claritromicina 500 mg vía
de Helicobacter pylori de 80%. oral c/12 horas 8am - 8pm, por un lapso
Se excluyeron inicialmente, pacientes de 10 días.
que ya habían recibido terapia de Los pacientes fueron citados en un
erradicación para Helicobacter pylori lapso entre 30 y 60 días posteriores para
con anterioridad, pacientes que estaban la realización de una nueva endoscopia
tomando antibióticos por otro motivo, digestiva alta, (control) siguiendo la
y pacientes quienes estaban tomando misma modalidad de toma de biopsias
inhibidor de la Bomba de Protones en para histopatología y test rápido
el último mes, también pacientes con de ureasa. Luego de este segundo
hemorragia digestiva y pacientes con resultado se recolectaron los datos de
gastrectomías parciales y totales. la historia clínica con los criterios de
Inicialmente se incluyeron 122 pacientes, exclusión descritos.
de los cuales fueron excluidos ANÁLISIS ESTADÍSTICO
posteriormente 42 pacientes, en 12 de
ellos el estudio histopatológico inicial dio Consideramos las variables del
negativo, en 19 de ellos no acudieron a estudio histopatológico, inicialmente
control, por lo tanto fueron excluidos del positivo el control negativo así como
estudio. 11 pacientes no concluyeron los test ureasa, el cumplimiento del
el tratamiento instaurado por lo tanto tratamiento.
también fueron excluidos. Sometimos las variables a estudio.
Todos los pacientes firmaron un Utilizamos las variables categóricas
consentimiento informado antes sometidas a test Chi cuadrado y
de la endoscopia inicial así como las numéricas en T de students,
la segunda endoscopia de control. consideramos como significativo a una
Se realizó endoscopia digestiva alta p<0.005 utilizamos el programa Staplus
de inicio en todos los pacientes con 5.7.8 y el programa SPSS versión 16.0
biopsias para histopatología tomadas RESULTADOS
de antro, cuerpo y fondo gástrico,
Se incluyeron para la estudio inicialmente
además de dos biopsias para prueba
122 pacientes de estos fueron excluidos
rápida de ureasa. Los equipos y
42 pacientes, 12 de ellos el estudio

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 7

 Artículos Originales

inicial de histopatología dio negativo, Cuadro Nº 2

en 19 porque no acudieron a su control 10-19 2 2.5%
endoscópico durante el tiempo previsto, 20-29 10 12.5%
y 11 no culminaron satisfactoriamente
30-39 16 20%
el tratamiento con la triple terapia
erradicatoria, culminaron el estudio 40-49 18 22.5%
un total de 80 pacientes. De estos 50-59 17 21%
35% son masculino y 65% femeninos. 60-69 11 14%
(Cuadro Nº 1, Figura Nº 1) 70-79 6 7.5%
Cuadro Nº 1 Total 80 100%
Distribución de pacientes por sexo
Distribución de pacientes por edad
Masculino 28 35%
Todos fueron sometidos a estudio de
Femenino 52 65% videogastroendoscopia y se realizaron
Total 80 100% biopsias, 80 pacientes con histopatología
Figura Nº 1. positiva para Helicobacter pylori es decir
el 100%, es importante también señalar
que todos fueron sometidos a test de
35% urea arrojando los siguientes resultados,
Masculino
positivos 62 pacientes lo que constituye
77.5% y negativos para esta primera
65%
Femenino biopsia 18 casos 22.5% .En el total
de pacientes se realizó un control de
videogastroscopia entre los 30 y 60 días
posteriores a la realización del primer
estudio, en todos los pacientes que
El cuadro Nro 2 muestra la distribución fueron incluidos al estudio se comprobó
de pacientes según grupos de edad, que cumplieran el tratamiento para
siendo el mas numeroso con 18 erradicación de Helicobacter pylori, se
pacientes el grupo comprendido tomaron nuevas biopsias arrojando los
entre los 40 y 49 años de edad. El siguientes resultados, la histopatología
promedio de edad es de 46 años. fue positiva en 22 pacientes 27.5%
(Cuadro Nro 2.) y negativa 58 pacientes 72.5% de
pacientes (Ver cuadro 3)
Cuadro Nº 3
Histopatológico
1er 2do positivo
1er Test urea 2do test urea
histopatológico histopatológico reportado como
escasas formas
Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Positivo
62 18 0 80 80 0 22 58 16
77.5% 22.5% 0% 100% 100% 0% 27.5% 72.5% 20%
Distribución de resultados de test ureasa y resultados de Histopatología

Del segundo estudio histopatológico se muestra en el cuadro Nro. 3)

llamo mucho la atención que de los 22 DISCUSIÓN
resultados positivos en 16 pacientes se
reportó como positivo para escasas En el presente estudio se realizó
formas de Helicobacter pylori, lo tratamiento de erradicación con
que constituye un 20 % del total de esquema estándar internacional, que
casos reportados en el 2do control además es el esquema protocolizado
histopatológico como positivos. (Como en las guías de manejo nacionales,

8 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes.

Ministerio de Salud e INASES en nuestro Amoxicilina 1 g vo c/12 h y claritromicina

país(14), omeprazol 20 mg vo cada 12 500 mg vo c/ 12 horas por 10 días de
horas, amoxicilina 1 g vo cada doce horas 80% y prolongando el tratamiento
y claritromicina 500 mg vo cada doce estándar a 14 días tasas de erradicación
horas por 10 días, se realizaron biopsias de 85 a 90%, por lo que este grupo
para test ureasa y para histopatología de investigadores apoya prolongar el
tomando biopsias en antro cuerpo y tratamiento también el grupo de Irán de
fondo, la mayoría de pacientes fueron la universidad de Shadin encabezado
femeninos y con promedio de edad de por Mohammad Javad E. y sus
46 años. Encontramos que la primera colaboradores apoyan el prolongar el
biopsia de histopatología logramos tratamiento.(7)(8)
incluir a 80 pacientes 100% de los Lo mismo ocurre en otros grupos de
pacientes estudiados, llama la atención investigadores cuando buscamos en el
que en esta primera biopsia el test sistema de datos de Cochrane(11). Los
urea solo fue positivo en 62 pacientes consensos Europeos y en EEUU, apoyan
quedando 18 pacientes como negativos la terapia extendida a 14 días ya que
siendo que si tenían Helicobacter pylori mejora la erradicación en un 6% esto
por histopatología lo que nos hace también fue avalado en los consensos
inferir que este no es el mejor test para de Maastricht IV y V.(12-13). Otros autores
determinar Helicobacter pylori con no lo hallan tan significativo y se valen
exactitud. Posteriormente el control más en la resistencia a la terapia
post tratamiento nos arroja 58 pacientes antimicrobiana, en países donde la
negativos por informe de histopatología resistencia a la claritromicina es alta
lo que constituye un 72.5% de entre 15-20% no recomiendan el uso de
erradicación de Helicobacter pylori, la misma en el esquema erradicador y
siendo el mínimo internacional de 80% recomiendan cambiar el esquema(5-12-13).
lo que constituiría como un esquema de Existen estudios en los andes
manejo no aceptable, no en correlación latinoamericanos como en Colombia,
con la bibliografía revisada que indican Perú, Ecuador, Chile que mencionan
que este esquema es considerado aún resistencia alta a la claritromicina en el
como el esquema de elección para orden del 15%.(5)
erradicar Helicobacter pylori.(2-3-4-
5-6-7-8-9). Sin embargo como hice Carecemos estudios confiables en
notar en los resultados encontrados 16 Bolivia que indiquen valores precisos
pacientes de los 22 casos reportados de tasas de resistencia esto debido a
como positivos en el segundo control que carecemos de medios de cultivos
histopatológico, reporto Helicobacter y antibiogramas específicos para
pylori como muy escasas formas Helicobacter pylori, sólo podemos
presentes observadas. Esto nos hace guiarnos por los porcentajes de
inferir que es muy probable que los erradicación en las muestras que
días de tratamiento fueran insuficientes tomamos antes y después de los
pero que si se estaba consiguiendo una estudios endoscópicos.
respuesta al tratamiento, si esto sería así Al parecer el genotipo de Helicobacter
y aumentaríamos los días del esquema pylori que se presenta en la zona andina
de tratamiento 14 días por ejemplo es de América del Sur corresponde a
posible alcanzar una erradicación en un ancestro Europeo, este genotipo
un 92% de los casos. Quedando solo 6 tendría mayor virulencia bacteriana,
casos como verdaderos positivos 8%. provocando mayor inflamación a nivel
Esta observación es apoyada por el gástrico, tendencia a desarrollar cáncer
grupo de trabajo de Hyek Yung y Gwan gástrico, así como a crear mayor
Ha Kim de la universidad de Pusan resistencia al tratamiento antibiótico.
Korea, ya que ellos han logrado tasas Esto fue demostrado por el grupo de
de erradicación con terapia estándar, investigadores conformado por Torres
omeprazol 20 mg vo c/12 horas
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 9
 Artículos Originales

J. Pelayo Correa, Ferrecio C. y col.(10) Helicobacter pylori por lo que considero

Si bien el genotipo no está estudiado en que si se prolonga a mas días, 14 días
nuestro medio es probable que sea el por ejemplo la erradicación superaría
mismo y este tenga la misma virulencia a más de 90%. Existen normas y
bacteriana. consensos que avalan esta indicación.

Está claro la recomendación de Sin embargo también se deberá

prolongar el tratamiento antibiótico considerar los costos económicos que
daría mejores resultados, como lo esta prolongación demandaría, así
analizado en nuestro trabajo, la terapia como los factores de cumplimiento de
de 7 o 10 días resulta insuficiente en la terapia.
nuestro medio, el mecanismo exacto Para valorar verdadera efectividad
sobre porque mejora la erradicación sería recomendable realizar estudios
con la prolongación del tratamiento es comparativos en tiempo de tratamiento,
desconocido, lo cierto es que mejora el 7-10-14 días y comparar resultados,
porcentaje de erradicación. Ideal sería esta es la recomendación.
en nuestro medio disponer de medios Sería importante realizar estudios
de cultivo o estudios moleculares que de resistencia antimicrobiana, estos
nos indiquen resistencia del manejo de últimos no son factibles actualmente en
los antibióticos sobre todo claritromicina nuestro medio.
y metronidazol, pero al momento no
contamos con los mismos. AGRADECIMIENTOS
CONCLUSIÓN El autor queda inmensamente
agradecido a la Dra. Delia Parra jefe del
En conclusión los esquemas de servicio de Anatomía Patológica del
tratamiento de triple terapia en nuestro Hospital Petrolero de Obrajes por su
centro hospitalario con la terapia contribución en el presente trabajo en
estándar omeprazol, amoxicilina, los estudios histopatológicos. Así como
claritromicina por 10 días tienen una al personal del servicio de Endoscopia
efectividad moderada 72.5%, no digestiva del Hospital Petrolero de
llegando al óptimo de por lo menos Obrajes Aux enfermería Lilian Maribel
80%. Mamani. Aux enfermería Ángela Patricia
Es importante señalar que de los 22 Villca.
pacientes considerados positivos en 16 CONFLICTO DE INTERESES
casos se reportó en el histopatológico
como muy escasas formas de El autor declara no tener conflicto de
intereses en el presente artículo.

REFERENCIAS
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amoxicilina y claritromicina en esquema de 7 y 10 días. Revista Gastroenterológica del Peru. 2003;
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10 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

Eficacia de la triple terapia, Omeprazol, Amoxicilina, Claritromicina en la erradicación de Helicobacter pylori en el Hospital Petrolero Obrajes.

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Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 11

 Artículos Originales

FILTRO DE AGUA EN LA PREPARACIÓN DE QUIMIOTERAPIA

PARA OPTIMIZAR LA BIOSEGURIDAD
WATER FILTER IN THE PREPARATION OF CHEMOTHERAPY TO
OPTIMIZE BIOSAFETY
Velarde Jeaneth, Mamani Reyna, Guarachi Nelly, Quispe Teddy, Amaru Ricardo, Cuevas
Heriberto.
RECIBIDO: 21/10/2016
ACEPTADO: 23/11/2016

RESUMEN
Los quimioterápicos son elaborados a una presión barométrica correspondiente
a nivel del mar. En ciudades de altitud elevada como La Paz (3600 msnm), la
presión al interior de los frascos es superior, esto constituye un riesgo de salida del
medicamento.
Objetivo
Describir la utilidad de los filtros de agua durante la preparación de quimioterápicos
para evitar eventos adversos severos en el personal de salud y medio ambiente.
Material y Métodos
Se adquirió quimioterápicos, Metotrexate, Adriamicina y Endoxan, para ser
sometidos a pruebas de experimentación. Se cuantificó el volumen de aire
expulsado desde el interior del frasco hacia la jeringa. Se evaluó la utilidad del
filtro de agua, 5 ml de agua destilada en jeringas de 20 ml. Las longitudes de
onda de máxima absorción de los quimioterápicos fueron obtenidos de un barrido
espectral. Se determinó la concentración de cada quimioterápico en los filtros de
agua a través de un espectrofotómetro Shimadzu UV1800.
Resultados
Los volúmenes de aire fueron distintos en cada citostático, el volumen varió de
acuerdo a marca de fabricación. Las lecturas realizadas de los filtros de agua
evidenciaron una concentración de Adriamicina de 33.8 ug/ml para marca FILAXIS
y 32.8 ug/ml para LKM, Metotrexato LKM 7.6 ug/ml, y la ciclofosfamida 16.6 ug/ml
para LKM y 14.0 ug/ml para Baxter.
Conclusión
La propiedad hidrosoluble de los quimioterápicos permite un uso factible de filtros
de agua, reteniendo citostáticos en un porcentaje desconocido pero importante.
La utilización de filtros de agua constituye en una herramienta significativa para
optimizar la bioseguridad.
Palabras claves: Filtro de agua, quimioterapia, bioseguridad
Unidad de Biología Celular, Cátedra de Bioquímica y Biología Molecular, Facultad de Medicina,
UMSA, La Paz, Bolivia. Instituto de Oncohematología Paolo Belli, La Paz, Bolivia.
Correspondencia: Ricardo Amaru • e-mail: amaru.ricardo@icloud.com
Unidad de Biología Celular Facultad de Medicina- Universidad Mayor de San Andrés • La Paz,
Bolivia

12 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Filtro de agua en la preparación de quimioterapia para optimizar la bioseguridad

ABSTRACT
Chemotherapeutic drugs are made at a barometric pressure corresponding to a
sea level. In cities of high altitude such as La Paz (3600 m.a.s.l.), the pressure inside
the drug bottle is higher and this represents a risk of leakage from drug.
Objective
Describe the usefulness of distilled water as water filter in the preparation of
chemotherapy to avoid severe adverse events in health staff and the environment.
Material and methods
Chemotherapeutic drugs such as methotrexate, adriamycin and endoxan were
tested. The volume of air expelled from inside the bottle to the syringe was measured.
It was evaluated the utility of using 5 ml of distilled water in 20-mL syringes as
water filter. By means of a spectral scanning it was obtained the wavelengths of
maximum absorption from the chemotherapeutics. The concentration of each
chemotherapeutic drug inside water filters were determined by using a Shimadzu
UV1800 spectrophotometer.
Results
Air volumes were different in each chemotherapeutic drug, volume varied according
to manufacturing brand. Water filters reading showed a concentration of Adriamycin
33.8 ug / ml for Filaxis brand and 32.8 ug / ml for LKM, Methotrexate LKM showed
7.6 ug / ml, and cyclophosphamide 16.6 ug / ml for LKM and 14.0 ug / ml for Baxter.
Conclusion
The water-soluble property of chemotherapeutic drugs allows a feasible use of
distilled water as water filter which retains cytostatics in an unknown but significant
percentage. The use of distilled water as water filter is a significant tool to optimize
biosafety.
Keywords:
Water filter, chemotherapy, biosafety
INTRODUCCIÓN de daño al manipulador y medio
ambiente, esto debido a que los
La presión barométrica es definida
quimioterápicos pueden ser inhalados,
como el peso del aire de la atmósfera
ser absorbidos por la piel y además, de
que ejerce una presión sobre la
que su diseminación al medio ambiente
superficie de la tierra. A nivel del mar,
puede producir un daño incalculable a la
esta presión representa 760 mm de Hg
naturaleza.
correspondiente a una atmósfera, sin
embargo en zonas de elevada altitud Los medicamentos quimioterápicos
la presión barométrica es menor; esto utilizados en Bolivia provienen de
significa que a mayor altitud la presión distintas industrias farmacéuticas y
barométrica es menor (decrece 1 mm son confeccionados a una presión
Hg por cada 10 m de altura). barométrica correspondiente a nivel
del mar (730 mmHg). Durante la
Los quimioterápicos, utilizados en
preparación de estos quimioterápicos,
oncología, son medicamentos cuya
en grandes alturas como en la ciudad
característica consiste en interrumpir
de La Paz a 3600 msnm con presión
el ciclo celular en alguna de sus fases.
barométrica de 462 mm Hg, la presión
El proceso de administración de los
al interior de los frascos es superior a la
citostáticos se inicia con la recepción,
del medio ambiente, esto constituye un
almacenamiento, preparación,
alto riesgo de salida del medicamento
manipulación y eliminación de residuos.
desde el interior al exterior del frasco.
Este proceso conlleva alta posibilidad
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 13
 Artículos Originales

El presente documento pretende MATERIAL Y MÉTODO

describir la utilidad de los filtros de
Quimioterápicos
agua durante la preparación de
quimioterápicos, mismos que pueden Se adquirieron quimioterápicos de uso
evitar daños en el manipulador y medio común en oncología para ser sometidos
ambiente. Asimismo, tiene la finalidad de a pruebas de experimentación, mismos
proponer el establecimiento de criterios que son detallados en la Cuadro Nº
comunes para la preparación de estos 1 considerando la concentración,
medicamentos en los diferentes centros empresa fabricante y lugar de
de salud que se encuentran a grandes fabricación. Los experimentos se
alturas. realizaron por triplicado.
Cuadro Nº 1
Quimioterápicos sometidos a pruebas de experimentación.
Quimioterápico Concentración Empresa Pais de fabricación
Metotrexato 50 mg LKM  Argentina
Adriamicina 50 mg FILAXIS  Argentina
Adriamicina 50 mg LKM  Argentina
Endoxan 1000 mg LKM  Argentina
Endoxan 1000 mg Baxter Costa Rica

Volumen de aire expulsado desde La longitud de onda utilizada para

el interior del frasco el Endoxan fue de 191 nm similar al
reportado en la bibliografía científica
Para medir el volumen de aire expulsado
desde el interior del frasco hacia la Figura 1
jeringa, en cada frasco se introdujo Barrido espectral para Adriamicina
agujas 19 G con jeringas de 50 ml,
permitiendo que la presión intra-frasco
empuje el émbolo de la jeringa. El sitio
de stop del émbolo fue considerado el
volumen final.
Filtros de agua para
quimioterápicos
Se utilizaron jeringas de 50 ml con
agujas No 19 (Nipro), con 5 ml de agua
destilada (filtro de agua). Se introdujo
la aguja de la jeringa al frasco con
quimioterápico, bajo la campana de
Figura 2
flujo laminar, y se dejó que la presión
Barrido espectral para Metotrexate
del interior del frasco empuje el embolo
pasando a través del filtro de agua.
Determinación de la longitud
de onda para la lectura de los
quimioterápicos.
Se realizó un barrido espectral entre
190 a 400 nm de longitud de onda
para determinar la longitud de onda
de máxima absorción de Metotrexate,
Adriamicina y Endoxan. Siendo las
longitudes de onda seleccionadas 290,
303 para Adriamiciana y Metotrexate.
14 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Filtro de agua en la preparación de quimioterapia para optimizar la bioseguridad

Lectura de filtros de agua por Un ml de cada filtro de agua fue leído

espectrofotometría en un Espectrofotómetro Shimadzu
UV1800 con cubetas de cuarzo de
Para la determinar la concentración
1cm. Se realizó la línea base y el blanco
de cada quimioterápico en los filtros
reactivo, para cero de absorbancia,
de agua, se realizó en cada caso una
utilizando agua destilada.
curva de calibración del metotrexato
y doxorrubicina con las siguientes RESULTADOS
concentraciones: 50 ug/ml, 25ug/ml, Volumen de aire expulsado del
12,5 ug/ml, 6,25 ug/ml, 3,125 ug/ml y interior del frasco
1,562 ug/ml. Asimismo, para obtener
la curva de calibración del Endoxan La cantidad de volumen de aire expulsado
se utilizaron concentraciones de 250 por cada uno de los quimioterápicos
ug/ml, 125 ug/ml, 62,5 ug/ml, 31,25 se describe en la Cuadro Nº 2. Estos
ug/ml, 15,625 ug/ml, 7,8125 ug/ml y volúmenes son distintos en cada uno
3,9063 ug/ml. de los quimioterápicos; además, el
volumen varió de acuerdo a la marca de
fabricación.
Cuadro Nº 2
Volumen de aire expulsado del interior del frasco
Quimioterápico Concentración Empresa ml de aire
Metotrexato 50 mg LKM 13
Adriamicina 50 mg FILAXIS 13
Adriamicina 50 mg LKM 26
Endoxan 1000 mg LKM 26
Endoxan 1000 mg Baxter 42

Concentración de quimioterápicos marca LKM; el Metotrexato LKM leído a

en filtro de agua 303 nm la concentración fue 7.6 ug/ml
y finalmente, para la ciclofosfamida leida
Las lecturas realizadas de los filtros de
a 191 nm la concentración fue 16.6 ug/
agua, a 290 nm para Adriamicina, dieron
ml para LKM y 14.0 ug/ml para Baxter.
una concentración de 33.8 ug/ml para
(Cuadro Nº 3, Figuras 1,2,3)
la marca FILAXIS y 32.8 ug/ml para la

Cuadro Nº 3
Lectura de absorbancia de quimioterápicos en filtro de agua
Quimioterápico Concentración Empresa Lectura Concentración
Metotrexato 50 mg LKM 0,445 7,6 ug/ml
Adriamicina 50 mg FILAXIS 0,481 33,8 ug/ml
Adriamicina 50 mg LKM 0,467 32,8 ug/ml
Endoxan 1000 mg LKM 0,168 16,6 ug/ml
Endoxan 1000 mg Baxter 0,155 14,0 ug/ml

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 15

 Artículos Originales

Figura 1 En contraparte, se ha reportado que

Cálculo de la concentración de avances tecnológicos en la bioseguridad
Adriamicina en filtro de agua y el uso de campanas de flujo laminar
han disminuido estos eventos y
prácticamente fueron eliminados 3.
Sin embargo, la confección de fármacos
quimioterápicos con presiones intrafrasco
superiores al medio ambiente han puesto
nuevamente en discusión este tema,
sobre todo en regiones de gran altitud
donde las presiones barométricas son
inferiores al nivel del mar, como la ciudad
de La Paz a 3.600 msnm con una presión
barométrica de 462 mmHg, donde la
Figura 2 mayoría de los preparados farmacológicos
Cálculo de la concentración de tienen una presión intrafrasco superior al
Metotrexate en filtro de agua entorno ambiental.
Los fármacos quimioterápicos
estudiados, comúnmente utilizados en
la práctica oncológica, presentan un
volumen considerable de aire lo que
evidenciaría el peligro de diseminación
de quimioterápicos en el medio
ambiente.
La propiedad hidrosoluble de los
quimioterápicos permite un uso factible
de filtros de agua, que retienen a los
citostáticos en un porcentaje aún
Figura 3 desconocido pero importante. Así,
Cálculo de la concentración de la utilización de estos filtros de agua
Ciclofosfamida en filtro de agua constituye una herramienta para
optimizar la bioseguridad.
Es importante señalar que los
responsables del diseño de protocolos
de preparación de quimioterápicos
deben tomar en cuenta los resultados
del presente trabajo para salvaguardar
al personal responsable de la
preparación de quimioterápicos y el
entorno ambiental. De la misma forma,
el uso de estos filtros de agua también
podría ser útil en la preparación de
0,168 16,6 antibióticos ya que estos ingresan al
0,155 14,0
organismo por la vía aérea o a través
de la piel causando alteraciones de la
DISCUSIÓN
flora microbiana normal o produciendo
Los eventos adversos en el personal procesos alérgicos 4. Finalmente, los
de salud responsable de la preparación laboratorios o empresas productoras
de quimoterápicos han sido descritos deben realizar esfuerzos para
en varios trabajos, los mismos abarcan confeccionar los quimioterápicos con
desde procesos alérgicos, leucopenias presiones negativas de aire, esto para
hasta alteraciones cromosómicas 1,2. contribuir y precautelar la bioseguridad.

16 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Filtro de agua en la preparación de quimioterapia para optimizar la bioseguridad

Agradecimiento
A la Lic. Daniela Patón, responsable de
Revisión y Estilo del presente trabajo.

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Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 17

 Artículos Originales

ABORDAJE CLÍNICO DE ADULTOS CON FIEBRE

PROLONGADA
CLINICAL MANAGEMENT OF ADULTS WITH PROLONGED FEVER
Dr. Raúl Real Delor*, Dra. Valeria Fridman D´Alessandro**
RECIBIDO: 08/11/2016
ACEPTADO: 23/11/2016
RESUMEN
Introducción: el síndrome febril prolongado (SFP) es todo cuadro de hipertermia
que persiste al menos 10 días, sin diagnóstico, a pesar de un estudio etiológico inicial.
Objetivo: determinar las causas más frecuentes de SFP en adultos del Hospital
Nacional (Itauguá, Paraguay). Metodología: estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, de corte transversal, que incluyó 57 pacientes internados en el Servicio
de Clínica Médica y salas de urgencias del Hospital Nacional a partir de enero 2010
hasta noviembre 2015. Se consideró SFP a todo cuadro de hipertermia que persiste al
menos 10 días, sin diagnóstico, a pesar de estudios básicos. Resultados: el SFP se
caracterizó por afectar preferentemente a varones, provenientes del Departamento
Central, con una edad media 41±17 años. La duración media de la fiebre fue 47±38
días. El indicio diagnóstico más frecuente fue la visceromegalia. Las etiologías
más frecuentes fueron la leishmaniasis visceral, la leucemia linfoblástica aguda y la
endocarditis bacteriana. En 17,5% no se llegó al diagnóstico final. El tiempo medio
requerido para llegar al diagnóstico fue 4 días. La mayoría, 90%, fueron dados de alta
vivos, con o sin diagnóstico. Hubo 5 fallecidos, de los cuales en 2 sujetos se consideró
a la fiebre como la causa del óbito. Conclusiones: las causas más frecuentes de
SFP fueron las infecciones, sobre todo leishmaniosis visceral, y leucemias.
Palabras claves: síndrome febril prolongado, infecciones, neoplasias, indicio
diagnóstico, leishmaniosis visceral
ABSTRACT
Introduction: Prolonged febrile syndrome (PFS) is all hyperthermia that persists for
at least 10 days without diagnosis, despite an initial etiologic study. Objective: To
determine the most frequent causes of adult with PFS. Methodology: observational,
descriptive, retrospective, cross-sectional study that included 57 patients admitted
to the Medical Clinic Service and emergency rooms from the National Hospital
(Itauguá, Paraguay) from January 2010 to November 2015. It was considered PFS
to all patients with hyperthermia that persists at least 10 days without diagnosis,
despite basic studies. Results: The PFS affect preferentially men, from the Central
Department, with an average age 41 ± 17 years. The average duration of fever was
47 ± 38 days. The most frequent diagnosis clue was visceromegaly. The most
frequent etiology were visceral leishmaniasis, acute lymphoblastic leukemia and
* Especialista en Medicina Interna. Dpto. de Medicina Interna. Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay)
** Residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Itapúa
(Encarnación, Paraguay)
Autor correspondiente:
Dr. Raúl Real Delor
Dirección: R.I. 4 Curupayty 978, Asunción, Paraguay Teléfono: +595.981.261084
Correo electrónico: raulemilioreal@gmail.com

18 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abordaje clínico de adultos con fiebre prolongada

bacterial endocarditis. En 17.5% we didn’t reach the final diagnosis. The average
time required for diagnosis was 4 days. The majority, 90%, were discharged alive,
with or without diagnosis. There were 5 deaths, of which in 2 subjects the fever
was considered as the cause of death. Conclusions: The most frequent causes
of PFS were infections, especially visceral leishmaniasis, and leukemias.
Keywords: prolonged febrile syndrome, infections, malignancies, diagnostic clue,
visceral leishmaniasis
INTRODUCCIÓN endocarditis infecciosa, abscesos,
salmonelosis, brucelosis, parasitosis,
El síndrome febril prolongado (SFP) es
micosis profundas, entre otras10. Las
todo cuadro de hipertermia que persiste
neoplasias suelen ser los linfomas,
al menos 10 días sin diagnóstico1. En
sobre todo no Hodking y carcinomas.
1961 Petersdorf y Beeson acuñaron el
Las colagenopatías incluyen al lupus
término fiebre de origen desconocido
eritematoso sistémico (LES), artritis
(FOD), refiriéndose a la presencia de
reumatoide (AR), enfermedad de Still del
temperatura mayor de 38,3°C, en varias
adulto, etc12. Las misceláneas engloban
ocasiones, por lo menos en tres semanas
a las enfermedades por depósito
de duración en pacientes ambulatorios
(sarcoidosis), fiebre por medicamentos,
o una semana de investigación en
tromboembolismo pulmonar, fiebre
pacientes hospitalizados y en los
ficticia, etc2.
cuales no se identifica la causa1,2.
Posteriormente, en 1991, con el avance El SFP intrahospitalario se caracteriza
de la tecnología, el plazo de 1 semana por la presencia de fiebre, que no
de hospitalización se redujo a 3 días o 3 se encontraba en incubación antes
consultas ambulatorias3,4. Esta definición de la internación y en quienes no se
permite descartar procesos febriles encuentra la causa luego de tres días
limitados y comunes. A pesar de una de investigación y dos días con cultivos
buena investigación clínico laboratorial, negativos13. Generalmente el origen se
en ciertos pacientes no se determina la relaciona a infecciones de catéteres,
etiología de la fiebre en el lapso citado, sinusitis, heridas infectadas, etc4.
de ahí la justificación de esta entidad. La El SFP en pacientes con VIH es la fiebre
demora en el diagnóstico es influenciado prolongada en este grupo de pacientes
por el alto costo de recursos y tecnología que se encuentran internados y en
disponible en cada centro sanitario2. quienes no se haya hallado la causa
La etiología varía con el tiempo, la de la fiebre en un lapso de tres días
región geográfica en estudio y los de internación, además de mínimo dos
grupos etarios1,5,6. Con fines prácticos, días de cultivos negativos. También
actualmente se clasifican de acuerdo incluye a la fiebre de más de cuatro
a las condiciones clínicas de los semanas en pacientes ambulatorios
afectados: causas clásicas, en pacientes sin causa definida13. Las causas
intrahospitalarios, en pacientes con VIH incluyen a infecciones oportunistas
(virus de inmunodeficiencia humana) y como tuberculosis, infecciones por
pacientes neutropénicos febriles4,7. micobacterias atípicas, toxoplasmosis,
leishmaniosis, histoplasmosis, o
Las causas del SFP clásico se clasifican
neoplasias como sarcoma de Kaposi y
en cuatro grupos: infecciones (30-40%),
linfomas 4,13.
neoplasias (15-20%), colagenopatías
o cuadros autoinmunes (10-20%) El SFP en neutropénicos febriles
y misceláneas (10%) siendo más caracteriza a los pacientes que
frecuente la etiología infecciosa en la presentan neutrófilos menos de 500 por
mayoría de los estudios4,8,9. En 10-51% mm3 y en quienes no se haya definido
de los casos no se llega a esclarecer la causa de la fiebre luego de tres días
la causa de la fiebre3,9. Las infecciones de estudios y mínimos dos días de
más comunes son la tuberculosis, cultivo negativos13. Su origen se debe a

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 19

 Artículos Originales

infecciones por bacterias colonizantes situaciones clínicas se recurre a la

como los cocos Gram positivos, centellografía, asociada al dosaje de
bacterias Gram negativas y hongos de procalcitonina19.
piel4,14. Hay que tener en cuenta que
La clave para el diagnóstico es objetivar frecuentemente la fiebre prolongada
la fiebre e identificar la curva térmica se debe patología frecuente pero
aunque se ha visto que determinar el de presentación atípica y en menor
grado de fiebre, la curva natural o su proporción de una enfermedad
respuesta a los antipiréticos no provee rara13,20,21. Por eso, todas las
suficiente especificidad para llegar al recomendaciones van dirigidas a
diagnóstico13,15. Además, en personas tratar de encontrar un síntoma o
ancianas, la fiebre podría estar signo anormal que pueda guiar el
atenuada, por eso una historia clínica algoritmo diagnóstico, evitando así
completa, que debería incluir datos exploraciones innecesarias, muchas
sobre viajes, exposición a animales, veces costosas y cruentas13,16,20.
inmunosupresión, usos de drogas o La fiebre es un signo frecuente
tóxicos, incluyendo antibióticos, debe en la consulta médica y, quizás, la
ser realizada con detenimiento, debido primera manifestación de múltiples
a que detalles importantes para el enfermedades. Cuando un paciente
diagnóstico podrían ser obtenidos de reúne los criterios de un SFP resulta
una historia clínica cuidadosa6,16. muchas veces un desafío en la Medicina
El examen físico detallado inicial, debe Interna por las múltiples posibilidades
ser seguido de estudios laboratoriales diagnósticas y la gran variedad de
apropiados2. Mínimamente se debería métodos de exploración disponibles en
solicitar inicialmente reactantes de la actualidad. Se requieren habilidades
fase aguda, cultivos, serología para y experiencia de los Internistas para
enfermedades autoinmunes y test detectar los indicios diagnósticos y
de ELISA para VIH, ya que es amplia utilizar adecuadamente los métodos
la variedad de estudios que pueden diagnósticos más confiables. Todo
ayudar para el diagnóstico. Se SFP debería ser estudiado de manera
recomienda repetir el interrogatorio y inteligente y orientada para llegar al
el examen físico diariamente2. También diagnóstico certero, debido a que las
se dispone de pruebas inespecíficas enfermedades deben ser tratadas de
pero que pueden ayudar a diferenciar correcta y oportunamente13.
las causas infecciosas como el dosaje El propósito de esta investigación es
de procalcitonina y ferritina, aunque son describir las causas más frecuentes de
inespecíficas3,13. SFP en adultos de un hospital general,
De no llegar al diagnóstico, se debe centro de referencia de la red de Salud
solicitar estudios especializados en Pública del Paraguay. La población se
imágenes, como una tomografía halla expuesta a patologías regionales,
(TAC) abdominal ya que se puede de ahí que es difícil comparar casuísticas
observan adenomegalias, abscesos foráneas y aplicar guías de diagnóstico de
intraabdominales, tumores ocultos. La otros países. La información obtenida de
TAC ha reemplazado a la laparotomía esta investigación permitirá al Internista
exploradora13. De igual medida es la búsqueda dirigida de patologías que
importante la TAC de tórax pues se presentan con fiebre prolongada.
permite identificar nódulos pulmonares Los objetivos de esta investigación
o adenomegalias hiliares no visibles fueron describir las características
en una radiografía de tórax. La biopsia demográficas y clínicas de pacientes
es un método diagnóstico dirigido por adultos con SFP del Hospital Nacional y
los hallazgos anormales, incluyendo la determinar las causas más frecuentes
biopsia de médula ósea17,18. En algunas de SFP, los indicios diagnósticos

20 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abordaje clínico de adultos con fiebre prolongada

presentes al ingreso, los métodos RESULTADOS

auxiliares que permitieron el diagnóstico
Ingresaron al estudio 57 pacientes con
final y el tiempo requerido para el
fiebre prolongada, con predominio del
diagnóstico definitivo.
sexo masculino: 40 casos (70,18%). La
MATERIAL Y MÉTODO edad media fue 41±17 años (rango 16-
Se realizó un estudio observacional, 79 años). La mayoría de los pacientes
descriptivo, prospectivo de datos procedían de áreas urbanas o
secundarios, de corte transversal en semiurbanas.
varones y mujeres mayores de edad, La duración media de la fiebre fue 47±38
que ingresaron al Hospital Nacional días (rango 10-180 días). Los síntomas
por SFP a partir de enero 2010 hasta comunes asociados a la fiebre prolongada
noviembre 2015. se detectaron en 26 pacientes y fueron
Los criterios de inclusión fueron fiebre principalmente la pérdida de peso y la
de más de 2 semanas de evolución sin astenia (Cuadro Nº 1)
causa conocida, pacientes internados Tras el examen detallado, 55 pacientes
en cualquier Servicio del Hospital presentaban algún indicio diagnóstico
Nacional, con o sin inmunodepresión más frecuente fue la visceromegalia
por corticoides, infección por VIH, abdominal. Entre los signos neurológicos
neutropenia. Se excluyeron los sujetos se encontraron parálisis del tercer par
SFP de causa nosocomial. Se utilizó craneal, hemiparesia, paraplejía, rigidez
un muestreo no probabilístico, de de nuca y convulsiones (Cuadro Nº 2).
casos consecutivos. Se midieron Los pacientes fueron sometidos a
variables demográficas (edad, sexo, estudios complementarios siguiendo
procedencia), clínicas (síntomas, los indicios diagnósticos llegándose al
duración de la fiebre, indicios diagnóstico definitivo en 47 de ellos.
diagnósticos, diagnóstico final, prueba Predominaron la leishmaniasis visceral,
que determinó el diagnóstico, estado al la leucemia linfoblástica aguda y la
alta, duración de la internación, estado tuberculosis. Los casos de tuberculosis
de inmunodepresión por corticoides, fueron tres pulmonares y una
HIV o neutropenia) y laboratoriales meníngea. De las dos neoplasias, una
(hemograma, PCR, VSG, cultivos). era de tiroides y otra de estómago. Los
Para el reclutamiento se acudió al libro abscesos estaban ubicados en región
de registro de ingresos a las salas de inguinal, hígado y cerebro, uno de cada
internación del Dpto. de Medicina Interna caso. No se halló ningún caso de fiebre
y del Dpto. de Urgencias. Posteriormente de origen medicamentosa. En 17,5% de
se revisaron los expedientes clínicos los casos no se llegó al diagnóstico final
al alta o los obrantes en el Servicio de (Cuadro Nº 3).
Archivo, de donde se extrajeron las Agrupando estas etiologías en causas
variables. Las mismas se registraron en comunes, predominaron las infecciones
fichas técnicas y trascriptas a planilla como etiología de la fiebre prolongada
electrónica. Luego fueron sometidas a (figura 1).
estadística descriptiva con el programa
Epi Info 7®. Las variables cualitativas Las pruebas confirmatorias más
se expresaron en porcentajes y las utilizadas para llegar al diagnóstico
cuantitativas en medias ± DS. fueron la determinación de RK 39 y
la punción de médula ósea, sola o
Se respetaron los Principios de la Bioética. combinada, seguido de la biopsia de
Al ser un estudio observacional de los ganglios (Cuadro Nº 4).
datos obrantes en los expedientes clínicos
no fue necesario un consentimiento Agrupando a los pacientes con
informado. El protocolo fue sometido a diagnóstico definido al alta, según las
evaluación por el Comité de Ética de la causas clásicas de fiebre prolongada
Universidad Nacional de Itapúa. (infecciosas, autoinmunes, neoplásicas

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 21

 Artículos Originales

y misceláneas), se comparó la Incluyendo a todos los sujetos con fiebre

duración de la fiebre y los parámetros prolongada, aún a aquellos en los que
laboratoriales del ingreso, observándose no se llegó al diagnóstico, se encontró
menor duración de la fiebre en las que el tipo de fiebre prolongada más
enfermedades inflamatorias. En frecuente fue la forma clásica, es
el hemograma se observó que en decir, aquella que ocurre en sujetos no
las neoplasias se encuentra más inmunodeprimidos (91%) (figura 2).
anemia y menor hematocrito, entre El tiempo medio requerido para llegar
los marcadores de inflamación PCR al diagnóstico fue 4 ±4 días (rango
y VSG no se encontró diferencias 1-20 días). La mayoría de los pacientes
estadísticamente significativas entre las fueron dados de alta vivos (90%), con
enfermedades infecciosas, inflamatorias o sin diagnóstico. Hubo 5 fallecidos,
y neoplásicas (Cuadro Nº 5). dos de ellos con fiebre persistente y sin
etiología aclarada.

Cuadro Nº 1
Síntomas comunes en pacientes con fiebre prolongada. N 26
Síntomas comunes Frecuencia Porcentaje
Pérdida de peso, astenia 9 34,62%
Pérdida de peso 8 30,77%
Pérdida de peso, astenia, 3 11,54%
anorexia
Astenia 2 7,69%
Astenia, anorexia 2 7,69%
Pérdida de peso, anorexia 2 7,69%
Cuadro Nº 2
Indicios diagnósticos en pacientes con fiebre prolongada. N 55
Indicios diagnósticos Frecuencia Porcentaje
Visceromegalia abdominal 20 36,3
Adenomegalias 5 9
Signos neurológicos 5 9
Diarreas 4 7
Esplenomegalia 4 7
Ictericia 4 7
Tos 3 5
Disnea 2 3,5
Eritema malar, caída de cabello 1 1,8
Fiebre post hemodiálisis 1 1,8
Hemoptisis 1 1,8
Pérdida de peso, astenia 1 1,8
Poliartralgias 1 1,8
Soplo cardiaco 1 1,8
Tumoración en epigastrio 1 1,8
Tumoración en región inguinal izquierda 1 1,8
Ulcera inguinal, condiloma acuminado, muguet 1 1,8

22 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abordaje clínico de adultos con fiebre prolongada

Cuadro Nº 3
Diagnóstico final de pacientes con fiebre prolongada. N 47
Diagnóstico de egreso Frecuencia Porcentaje
Leishmaniasis visceral 14 29,7
Leucemia linfoblástica aguda 4 8,6
Tuberculosis 4 8,6
Absceso 3 6,4
Endocarditis bacteriana 3 6,4
Linfoma no Hodking 3 6,4
Artritis reumatoide 2 4,3
Cáncer 2 4,3
Lupus eritematoso sistémico 2 4,3
SIDA 2 4,3
Empiema pleural sin germen 1 2,1
Enfermedad de Crohn 1 2,1
Enfermedad de Still 1 2,1
Espondilodiscitis cervical 1 2,1
Infección de catéter de hemodiálisis 1 2,1
Linfoma de Hodking 1 2,1
Necrosis hepática medicamentosa 1 2,1
Uncinariasis 1 2,1
Figura 1
Etiología de la fiebre prolongada en adultos. N 47

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 23

 Artículos Originales

Cuadro Nº 4
Pruebas confirmatorias utilizadas en pacientes con fiebre prolongada. N 47
Pruebas confirmatorias Frecuencia Porcentaje
Detección de antígeno RK 39 9 19,1
Punción de médula ósea 6 12,7
Biopsia de ganglio 4 8,6
Ecocardiografía 4 8,6
Punción de médula ósea y RK 39 3 6,4
ANA, Anti DNA, C3, C4 2 4,3
Baciloscopía 2 4,3
Coproparasitológico 2 4,3
ELISA + Western Blott 2 4,3
Tomografía de cráneo, cultivo de secreción 2 4,3
Biopsia hepática 1 2,1
Colonoscopía 1 2,1
Factor Reumatoide 1 2,1
Cultivo del líquido cefalorraquídeo 1 2,1
Ecografía de partes blandas, cultivo de 1 2,1
secreción
ELISA + Western Blott, biopsia duodenal 1 2,1
Endoscopia digestiva alta y biopsia 1 2,1
Hemocultivos 1 2,1
Punción de tiroides 1 2,1
Resonancia magnética con gadolinio 1 2,1
Radiografía de tórax, cultivo del líquido pleural 1 2,1

Cuadro Nº 5
Parámetros laboratoriales en pacientes con fiebre prolongada. N 48
Parámetros Infecciones Neoplasias Autoinmunes Valor de p
N: 28 N: 11 N: 6 (prueba)

Días de fiebre1 30 30 29 0,7

(21-105) (15-60) (22-33) Kruskal-Wallis
Leucocitos1 5150 12400 6380 0,2
(1750-10550) (3600-33800) (260-6800) Kruskal-Wallis

Hemoglobina2 9,6 ±2,6 7,2 ±2,8 10,9 ±2,7 0,03

ANOVA
Hematocrito2 28,9 ±7,4 21,5 ±8,4 32,6 ±8,1 0,02
ANOVA
Plaquetas1 162000 140000 325000 0,09
(100000-349000) (66000-183000) (156000-411000) Kruskal-Wallis

PCR2 14,5 ±11,4 13 ±5,1 14,3 ±9,3 0,9

ANOVA
VSG2 65 ±39 97 ±40 70 ±10 0,1
ANOVA
1
mediana y rango intercuartílico 2
media y DE

24 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abordaje clínico de adultos con fiebre prolongada

Figura 2 enfermedades autoinmunes. No así con

Frecuencia de tipos de fiebre la edad, donde se vio que pacientes
prolongada N: 57 mayores de 60 años predominan las
neoplasias en 42,5%24.
La duración media de la fiebre fue 47
± 38 días (rango 10 -180 días). Esto
podría no estar relacionado por la
etiología de la fiebre, sino por la demora
en la consulta de los pacientes o la
falta de una adecuada historia clínica
y examen físico que conducen a la
realización de estudios diagnósticos.
Según Lambertucci4 existen algunas
DISCUSIÓN características en la fiebre que pueden
inducir que sea de origen infeccioso
La fiebre es un signo clave de muchos o neoplásico, como cuanto mayor es
padecimientos y el SFP tiene uno de los la duración de la fiebre menor es la
protocolos de estudio más amplios y probabilidad que sea infecciosa. No
extenuantes en el área de la Medicina obstante, en esta investigación no se
Interna pues requiere valoraciones halló diferencias en la media de duración
multidisciplinarias y no puede limitarse de la fiebre entre las etiologías de SFP.
a las enfermedades infecciosas, porque
Los síntomas comunes más frecuentes
existen padecimientos inmunológicos,
observados en este estudio fueron
inflamatorios y neoplásicos que se
la pérdida de peso y la astenia.
presentan con fiebre. Los protocolos
Estos difícilmente podrían conducir
se complican por la aparición de
al diagnóstico, pero acompañados
nuevas categorías de SFP: portadores
de los indicios diagnósticos ayudan a
de HIV, neutropénicos y pacientes
buscar patologías que se manifiestan
que se encuentran ya internados22. Se
de esa forma. El indicio diagnóstico
requieren habilidades y experiencia de
más frecuente fue la visceromegalia
los Internistas para detectar los indicios
(hepatoesplenomegalia) y se relaciona
diagnósticos y utilizar adecuadamente los
con la enfermedad más común:
métodos diagnósticos más confiables.
leishmaniasis visceral (26,42%). Es
Todo SFP debería ser estudiado de
una patología mortal de no ser tratada,
manera inteligente y orientada para
que se diagnosticó por primera vez en
llegar al diagnóstico certero, debido
el Paraguay en 1911 por el Dr. Migone.
a que las enfermedades deben ser
La misma es una enfermedad de
tratadas correcta y oportunamente y
notificación obligatoria en este país
no en forma sintomática23. El SFP suele
donde se reporta aumento creciente
corresponder a la presentación rara de
de su incidencia, aún en sujetos
una enfermedad común. Por otra parte,
inmunocompetentes25. Últimamente ha
sus causas, los métodos implementados
aumentado en forma considerable el
para alcanzar un diagnóstico definitivo
número de pacientes con leishmaniasis,
y el tiempo necesario para estudiar
coincidiendo este hecho con una gran
esta condición, han ido cambiando en
frecuencia de reservorios caninos en
los últimos años. Sin embargo, este
zonas urbanas y periurbanas del país26.
síndrome sigue siendo un reto para los
La proliferación urbana del agente
médicos8.
vector de este parásito es un ejemplo
En este estudio se observó que la de la dinámica de la epidemiología.
mayoría de los pacientes fueron del
La elevada frecuencia de tuberculosis
sexo masculino, aunque la literatura
y abscesos abdominales y pélvicos
no distingue las etiologías del FOD de
detectada en esta investigación coincide
acuerdo al sexo, excepto para las

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 25

 Artículos Originales

con la de otros autores27. Es reconocido (17,5%) coincide con la literatura ya que

el hecho que las causas de SFP varían es amplio el rango de estos pacientes:
con la región y con los tiempos pero 7,5% al 51%9,26. También se debe
la tuberculosis sigue siendo endémica considerar que en este estudio se
en países en vías de desarrollo aunque presentó el inconveniente de perder el
también está aflorando en todo el seguimiento a cuatro pacientes en los
mundo por el efecto inmunosupresor cuales no se pudo determinar la causa.
del HIV, aunque ninguno de los Como pruebas confirmatorias para los
pacientes con tuberculosis era portador diagnósticos sospechados en cada
de este virus28. Las formas observadas paciente, se debe considerar que en
eran de presentación pulmonar, uno esta región sería imprescindible la
de presentación miliar extrapulmonar y realización del RK 39 y la punción de
una meningoencefalitis bacilar. En dos médula ósea, ya que son pruebas que
pacientes se realizó prueba terapéutica ayudaron a confirmar la leishmaniasis
con antituberculosos, ya que en ambos visceral en pacientes que se presentaron
se encontraban comprometidos con fiebre prolongada, visceromegalias
órganos vitales (sistema respiratorio y pancitopenia. La demostración
y sistema nervioso central) y no se del amastigote de los parásitos en
disponía de criterio diagnóstico de muestras de medula ósea es la prueba
certeza29. Esto es mencionado en la confirmatoria aunque la detección del
literatura, siendo de suma importancia antígeno RK39 tiene alta sensibilidad
comprender que la prueba terapéutica (91,9%) y especificidad (92,4%)32.
no reemplaza a las pruebas diagnósticas
y sólo debe hacerse cuando ocurra un Los datos del laboratorio (hemograma,
rápido deterioro del estado del paciente PCR y VSG) al ingreso de los pacientes
y siempre debe ser muy específica29. ayudan a dirigir los siguientes pasos a
seguir. A pesar de que se describe que
Entre las causas infecciosas también se la VSG muy alta debe hacer pensar en
observó en un paciente con parasitosis patologías inflamatorias, en este estudio
intestinal a la cual se atribuyó la fiebre se observó que no existen diferencias
prolongada. Dicho paciente era estadísticamente significativas que
inmunocompetente y la fiebre cedió tras ayuden a dirigir el estudio hacia una
la desparasitación. Esto es interesante enfermedad inflamatoria o infecciosa.
debido a que en la literatura no se
describen a los nematodos como causa El tiempo medio requerido para el
de SFP sino más bien a los protozoarios diagnóstico fue 4 días, que se considera
intestinales30. como suficiente como para detectar la
etiología en forma precoz e intermedia4.
Las neoplasias de la serie linfoide Esto es importante debido a que el
fueron frecuentes en este reporte. Esto retraso en el estudio de un paciente con
demuestra la importancia del estudio SFP implica altos costos de recursos y
de la médula ósea entre los primeros tecnología disponible en cada centro
métodos diagnósticos que se pueden sanitario2.
aplicar al estudiar una paciente con
fiebre prolongada31. Anteriormente se Se observó también que, coincidiendo
sugería que las biopsias deberían ser con la literatura, el SFP presenta buen
el 2° escalón en el estudio de un SFP pronóstico, quedando demostrado
pero considerando estas neoplasias y que solo dos pacientes fallecieron por
la elevada frecuencia de leishmaniasis causa de la fiebre. Conste que es muy
en el país, el estudio de médula ósea difícil comparar tasas de mortalidad en
se impone como el primer escalón. Esto sujetos con tan diversas patologías.
debería validarse en otras series. Las limitaciones de este estudio
La frecuencia de los pacientes en los fueron la dificultad para el seguimiento
cuales no se concluyó un diagnóstico de pacientes que solicitaron su alta
anticipada o fallecieron sin una necropsia,
26 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Abordaje clínico de adultos con fiebre prolongada

para poder llegar al diagnóstico final. frecuente fue la visceromegalia, sola o

Concluyendo, las causas más asociada a otros síntomas o signos. Las
frecuentes de SFP en adultos del pruebas confirmatorias más utilizadas
Hospital Nacional fueron la leishmaniasis para llegar al diagnóstico fueron la
visceral, la leucemia linfoblástica aguda antígeno RK 39 y la punción de médula
y la tuberculosis. En 17,5% no se llegó al ósea, sola o combinada, seguido de la
diagnóstico final. La duración media de biopsia de ganglios. El tiempo medio
la fiebre fue 47±38 días (rango 10 -180 requerido para llegar al diagnóstico fue
días). Los síntomas comunes asociados de 4 días (rango 1-20 días). La mayoría
a la fiebre prolongada fueron la pérdida (90%) fue dada de alta con vida, con o
de peso y la astenia. Tras el examen sin diagnóstico. Hubo 5 fallecidos, de
detallado, el indicio diagnóstico más los cuales 2 se consideró a la fiebre
como la causa del óbito.

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REVISIÓN Y EVALUACIÓN DE CATEGORIAS DEL SISTEMA

BI – RADS EN LESIONES MAMARIAS SOMETIDAS A
BIOPSIA EN PACIENTES DEL HOSPITAL MATERNO
INFANTIL DURANTE LAS GESTIONES 2013-2014
REVIEW AND ASSESMENT OF BI – RADS SYSTEM IN BREAST
LESIONS WENT UNDER BIOPSY, CARRIED OUT IN PATIENTS OF
H.M.I. HOSPITAL WITHIN THE PERIODS OF 2013-2014
Autores: *Dra. Alison Larrea Alvarado, ** Dra. Yerka Colque, ***Dr. Carlos Pelaez

RECIBIDO: 02/10/2015
ACEPTADO: 23/11/2016

RESUMEN
Introducción. El Cáncer de mama se ha convertido en los últimos años en una
enfermedad de salud pública, Una de las estrategias importantes de control es la
prevención siendo el Sistema BIRADS una herramienta de screening importante.
Objetivo. Revisar y evaluar las categorías del Sistema BI - RADS en lesiones
mamarias sometidas a biopsia en pacientes del Hospital Materno-Infantil durante
las gestiones 2013-2014.
Material y Métodos. Se obtuvieron resultados imagenológicos diversos mediante
el sistema BIRADS y resultado histopatológico de lesiones estudiadas por biopsia,
se aplicó el programa OpenEpi y la evaluación de prueba diagnóstica o de screening
para cada categoría.
Resultados. En el estudio se encontró que: BI-RADS 3, la sensibilidad (S) 24.3%
y especificidad (E) 100% con VPP de 100% y VPN de 6.66%. BIRADS 4 A la S de
61.54%, y E 94.87%, con VPP 80%, y VPN 88.1%. BI-RADS 4B mostro una S de
50%, y E de 94.87% con VPP de 60%, y VPN de 92.5%. El BI-RADS 4C tiene una S
de 83.33 % y E 94.87%, su VPP es 71.43% y el VPN 97.37%. El BIRADS 5 mostro S
87.5% y E 94.87% con un correspondiente VPP de 77.78% y VPN de 97.37%.
Conclusión. Los informes imagenológicos reportados mediante el sistema BI-
RADS han probado ser pruebas confiables en la detección de pacientes con
neoplasias malignas. Finalmente, se debe tener una especial atención a las
pacientes con informes BI-RADS 3 con el fin de descartar una patología maligna.
Palabras clave: BI-RADS, lesiones mamarias, biopsia, Cáncer de Mama.

* Médico Residente III G-O, H.M.I

** Ginecóloga-Obstetra C.N.S. H.M.I.
*** Cirujano Oncólogo, Hospital de Clínicas.

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 Artículos Originales

ABSTRACT
Introduction. Breast Cancer is a disease of public health, its prevalence is greater
than the uterine carcinoma and mortality poses a risk to be faced. One important
coping strategies is prevention, this is where the BIRADS system plays an important
role.
Objective. Identify, review and assess the categorization of BI - RADS system and
biopsied breast lesions in patients of H.M.I. 2013 – 2014.
Material and Methods. Diagnosis test. Imaging results were obtained, either
ultrasound, or ecomamograficos mammographic system by BlRADS result of
histopathological lesions studied by biopsy. OpenEpi program and evaluation of
diagnostic test or screening for each category was applied.
Results. The study found: BI-RADS 3, the sensitivity was 24.3% and 100%
specificity with a PPV of 100% and NPV of 6.66%. BIRADS 4th sensitivity was 61.54%
and specificity 94.87%, with a PPV 80% and NPV 88.1%. The BI-RADS 4B showed
a sensitivity of 50% and a specificity of 94.87% with a PPV of 60% and a NPV of
92.5%. The BI-RADS 4c has a sensitivity of 83.33% and specificity 94.87%, the
PPV is 71.43% and 97.37% VPN. The BIRADS 5 showed a sensitivity 87.5% and
specificity 94.87% with a corresponding PPV of 77.78% and NPV of 97.37%.
Conclusion. Imaging reports reported by BI-RADS system have proven reliable
in the detection of patients with malignancies and as a source to determine the
healthy patients or with benign findings. Finally it should have special attention to
patients with imaging reports BI-RADS 3 in order to rule out malignancy.
Keywords: BI-RADS, breast lesions, biopsy, breast cáncer.

INTRODUCCION y tipos histológicos específicos que

En Latinoamérica según datos de tienen unas características clínicas y
la (OPS - OMS) el cáncer de mama un pronóstico en particular. Los más
constituye el 24 % y el de cuello uterino frecuentes son: el carcinoma lobular y el
15% en relación a todos los tipos de carcinoma ductal, los cuales se originan
cáncer (1,2). en las unidades lobulares/ductales
terminales. (5,6)
En nuestro país, el Cáncer de mama
constituye el segundo problema de Ante números tan alarmantes la
salud de la mujer con una incidencia de prevención juega un rol fundamental.
27 casos por 100.000 habitantes y que Esta, la prevención, suele clasificarse
aparentemente va en aumento (3-5). de la siguiente forma:
Por otro lado es la causa más frecuente • Primaria es la prevención de un
de muerte en mujeres entre los 39 y 44 estado específico no deseable,
años con un incremento en los últimos se lleva a cabo antes de que surja
años de la incidencia entre los 45 y 55 la enfermedad y tiene por misión
años (7,8,18-20 ). impedir su aparición. (13-17,21).
La probabilidad de que una mujer sea • Secundaria se desarrolla una vez
diagnosticada con cáncer de mama que se ha producido la afección o
aumenta con la edad. La probabilidad enfermedad, y consiste en reducir
es la siguiente: a los 20 años 1, en 1.760; los síntomas y combatirlos para
a los 30 años, 1 en 229; a los 40 años, suprimir el comienzo de la misma
1 en 69; a los 50 años, 1 en 42; a los 60 o minimizar su gravedad. En el
años, 1 en 29; a los 70 años, 1 en 27; en caso del screening o tamizaje
adelante 1 en 8. (9-12) de patología mamaria se estaría
Los carcinomas de mama exhiben un trabajando a este nivel. (15-17, 21, 22)
amplio rango de fenotipos morfológicos La mamografía ha demostrado una

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disminución en la mortalidad por cáncer seguimiento a intervalo normal.

de mama gracias a que contribuye a Categoría 3: hallazgos con una
prevenir, con el seguimiento cercano probabilidad de malignidad <2%. Se
de patología mamaria que podría ser describen 3 hallazgos específicos:
un cáncer, que detectado a tiempo,
puede ser resecado para evitar la - nódulo sólido circunscrito no
complicaciones, se ejemplariza lo dicho calcificado.
con la detección de un carcinoma in situ - asimetría focal.
(22.24.28)
. La detección temprana mediante - microcalcificaciones puntiformes
el tamizaje con mamografía ha mostrado agrupadas.
disminuir las tasas de mortalidad por
esta enfermedad. Una revisión de siete Para su asignación es preciso realizar
estudios mostró una reducción de la tasa una valoración completa por la imagen
de mortalidad de 28 a 65% con una media (proyecciones adicionales, ecografía,
de 46% (22,25,26). Esta disminución de la comparación con estudios previos), y
mortalidad es atribuible, al menos en cierta por definición se excluyen las lesiones
medida, a los beneficios conseguidos por palpables. La actitud recomendada es
la detección precoz del cáncer mediante el seguimiento con intervalo corto, que
mamografía de cribado. (22) consistirá en una mamografía unilateral
a los 6 meses y bilateral a los 12 y 24
El sistema BI-RADS se puede utilizar meses (22-24).
en mamografía, ecografía y resonancia
magnética. Normalmente, cuando el Categoría 4: incluye aquellas lesiones
radiólogo realiza varias pruebas, las que van a requerir intervencionismo, si
valora de forma conjunta emitiendo una bien tienen un rango de probabilidad
categoría final única, con base en el de malignidad muy amplio (2-95%).
hallazgo de mayor nivel observado. Se Por ello, se sugiere una división en tres
le realiza a mujeres asintomáticas. La subcategorías:
American Cancer Society (ACS, Sociedad 4a: baja sospecha de malignidad (el
Estadounidense de Cáncer) recomienda resultado esperado es de benignidad)
efectuar un screening mamográfico anual
4b: riesgo intermedio de malignidad
a partir de los 40 años, pero en el caso
(requiere correlación radio-patológica)
de mujeres que tienen antecedentes
familiares certeros de cáncer de mama, 4c: riesgo moderado de malignidad (el
se comienza el screening anual a los resultado esperado es de malignidad)
30 años. Además, recomienda que las Categoría 5: hallazgos típicamente
mujeres se realicen un autoexamen malignos, con una probabilidad >95%.
mensual a partir de los 20 años y se La actitud recomendada es tomar
sometan a un examen médico cada 3 acciones apropiadas.
años entre los 20-30 años. (22,28)
Categoría 6: lesiones con malignidad
En 1992 el American College of demostrada mediante biopsia, previa a
Radiology desarrolló el Breast Imaging terapias definitivas (cirugía, radioterapia
Reporting and Data System (BIRADS®), o quimioterapia), y por lo tanto no se
un método para clasificar los hallazgos debe confirmar su malignidad.(28)
mamográficos, siendo la última Los objetivos del BI-RADS son:
actualización de 2003. (28) estandarizar la terminología y la
Las categorías a ser reportadas son las sistemática del informe mamográfico,
siguientes (28): categorizar las lesiones estableciendo
Categoría 1: normal, ningún hallazgo a el grado de sospecha, asignando una
destacar. Se recomienda seguimiento a recomendación sobre la actitud a tomar
intervalo normal. en cada caso (28-31), siendo el objetivo
de este estudio evaluar su uso e
Categoría 2: normal, pero existen interpretación en la detección del cáncer
hallazgos benignos. Se recomienda de mama en el Hospital Materno Infantil.
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 31
 Artículos Originales

Aunque la detección precoz no es una no contaban con ninguno de los dos

garantía de curación, la mamografía criterios; por lo que se realizó el análisis
de screening es la única oportunidad de las 72 pacientes restantes.
para detección precoz de un cáncer de En la categoria BI-RADS 0 no se reporto
mama clínicamente oculto. (16,21) ningun caso, en la categoria BI-RADS
OBJETIVO 1 hubo 2 pacientes(2.8 %), ambos con
diagnostico benigno (100%) con 100% de
Revisar y evaluar las categorías del
sensibilidad y especificidad, VPP y VPN
Sistema BI - RADS en lesiones mamarias
100%, en la categoria BI-RADS 2 hubo 26
sometidas a biopsia en pacientes del
pacientes (36.1%) todos con diagnostico
Hospital Materno-Infantil durante las
benigno, con 100% de sensibilidad y
gestiones 2013-2014
especificidad y VPP 100% y VPN 100%,
MATERIAL Y MÉTODOS en la categoria BI-RADS 3 hubo 11
Se realizó un test diagnóstico, en el cual pacientes (15.3%) , 9 con diagnostico
participaron pacientes con resultados beningo (82%) y 2 con diagnostico
imagenológicos, ya sean ecográficos, maligno (18%), con una sensibilidad de
mamográficos o ecomamograficos 24. 3% y especificidad de 100%, VPP
mediante el sistema BIRADS y resultado 100 % y VPN 6.66%, en la categoria BI-
histopatológico de lesiones estudiadas RADS 4A hubo 13 pacientes (18.1 %), 5
por medio de biopsia, que acudieron a fueron reportados como benignos (38%)
los servicios de Ginecología y Oncología y 8 reportados como malignos (62%),
del Hospital Materno Infantil de la Caja con una sensibilidad para la prueba de
Nacional de Salud durante las gestiones 61.54%, una especificidad de 94.87%,VPP
2013 y 2014. 80% y VPN 88.1 %, en la categoria de
BI-RADS 4B hubo 6 pacientes, 3 (50%)
ANALISIS ESTADÍSTICO reportados como benignos y 3 (50%)
Para la estadística descriptiva se reportados como malignos, sensibilidad
utilizaron las frecuencias, porcentajes, 50%, especificidad 94.87%, VPP 60%,
promedios mediante el programa VPN 92.5%, en la categoria BI-RADS
SPSS. Para la estadística inferencial se 4C hubo 6 pacientes, 1 reportado como
utilizaron tablas de prueba diagnóstica benigno (17%), 5 reportado como
y el cálculo del OR e IC (95 %) mediante malignos (83%), sensibilidad 83.33 %,
el sistema estadístico OpenEpi. especificidad 94.87%, VPP 71.43 %, VPN
97.37%, en la categoria BI-RADS 5 hubo
RESULTADOS
8 pacientes, 1 (12%) reportado como
De 118 pacientes con lesiones mamarias beningno, 7 reportados como malignos
biopsiadas, 46 no cumplieron con los (88%), sensibilidad 87.5%, especificidad
criterios de inclusión: 16 no contaban con 94.87%, VPP 77.78 %, VPN 97.37%, en
resultados de estudio histopatológico, la categoria BI-RADS 6 no se reporto
6 no tenían calificación de BIRADS y 20 ningun caso. Cuadro Nº 1 , (Figura Nº 1)
Cuadro Nº 1
BIRADS Y RIESGO DE MALIGNIDAD
BI-RADS Benigno Maligno Total Riesgo de malignidad%
1 2 0 2 0.00
2 26 0 26 0.00
3 9 2 11 18.00
4ª 5 8 13 62.00
4B 3 3 6 50.00
4C 1 5 6 83.00
5 1 7 8 88.00
TOTAL 47 25 72 35.00

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 Revisión y evaluación de categorias del sistema bi – rads en lesiones mamarias sometidas a biopsia en pacientes del Hospital Materno Infantil durante las gestiones 2013-2014

Figura Nº 1

Dentro del estudio histopatológico, 47 carcinoma ductal in situ, 16 (22.2%)

pacientes (65 %) se reportaron con se reportaron como carcinoma ductal
diagnóstico benigno y 25 (35 %) con infiltrante, 1 (1.4%) como carcinoma
diagnóstico maligno. En las pacientes lobulillar in situ, y 1 (1.4%)como carcinoma
con diagnóstico histopatológico maligno lobulillar infiltrante. (Figura Nº 2)
7 (9.7%) casos se reportaron como
Figura Nº 2

DISCUSION RADS es decir que la sensibilidad,

especificidad, VPP y VPN para la
El analisis estadistico demostro que
deteccion de benignidad y exclusion
la edad de presentacion de lesiones
de malignidad es alta. Asi mismo la
malignas oscila entre 41 a 50 años
deteccion de lesiones malignas con
como lo descrito. Lozano-Ascencio, R
categorias de sospecha de malignidad
et al (2) , ademas se demuestra que la
tambien se muestran con altas tasas de
patologia maligna mas diagnosticada es
sensibilidad, especificidad, al igual que
el carcinoma ductal infiltrante.(23)
el VPP, VPN para el diagnostico de las
La correlacion entre la calificación BI- mismas. Sin embargo cabe mencionar
RADS para lesiones mamarios benignas que en el reporte imagenologico de BI-
y malignas se encuentra dentro los RADS 3 se debe tener mayor precaucion,
rangos establecidos por la ARC BI- ya que de acuerdo a los datos obtenidos

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 33

 Artículos Originales

el reporte de malignidad de 18 % resulto en un 88 %, con VPP 77.78%.Cuadro Nº

mas elevado que en la literatura como lo 1 (31,32)
señala. Pavon - Hernandez Magadalena CONCLUSIONES
et al. (32) que reporta entre 0.5 y 2%.
Cuadro Nº 1 Los informes imagenologicos
reportados mediante el sitema BI-RADS
La categoría 4A designa lesiones con
han probado ser pruebas diagnósticas
baja sospecha de malignidad. Para
confiables en la detección de pacientes
este grupo, el valor predictivo positivo
con neoplasias malignas y como
(VPP) es de 6% en nuestro estudio
una fuente para poder determinar a
fue de 80% un resultado mas elevado
las pacientes sanas o con hallazgos
que los encontrados en los estudios
benignos.
internacionales, ya que en su reporte
histopatologico se espera un diagnóstico Los datos de reportes de malignidad
patológico benigno los resultados mediante el sistema BI-RADS en el
contrastan con nuestros datos teniendo Hospital materno infantil es alto, los
un reporte de malignidad alto 62% para reportes de valores predictivos positivo y
cancer de mama. Cuadro Nº 1 (4,31,32) negativo son más altos a los reportados
en la bibliografía mundial por lo que
La categoría 4B es apropiada para las
trabajos similares son necesarios para
lesiones con sospecha de malignidad
una mejor interpretacion y comparacion
intermedia, entre 15 y 52%, en nuestro
de resultados.
estudio el reporte malignidad fue del 50
% concordantes a los reportados en la Finalmente se debe tener una especial
literatura, con VPP 60%. (31,32) atencion a las pacientes con informes
imagenologicos de BI-RADS 3 con el
La categoría 4C se utiliza para las
fin de poder descartar una patologia
lesiones con sospecha moderada de
maligna, realizar un seguimiento a corto
malignidad. Tiene una probabilidad de
plazo, apoyo a la toma de decisiones
malignidad de entre 53 y 90%, en nuestro
para la selección de indicaciones de
estudio se encontro patologia maligna
biopsia y toma de actitud diagnostica
en un 83% un resultado esperado de
definida tras el estudio histopatologico.
acuerdo a los estudios internacionales,
Torrez – Tabanera et al. (33) ya que de
con VPP71.43% alta para el diagnostico
acuerdo a los datos obtenidos en este
de malignidad para la patologia. Cuadro
estudio la categorizacion con diagnotico
Nº 1 (31, 32)
confirmado de patologia maligna
La categoría BI-RADS 5 corresponde a estarian por encima de lo esperado.
hallazgos muy sugestivos de malignidad,
CONFLICTO DE INTERESES
con probabilidad de malignidad de más
de 91% en el estudio histopatológico, en Los autores declaran no tener ningún
este estudio la malignidad fue reportada conflicto de intereses

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y

LABORATORIALES EN PACIENTES CON MIELOMA
MÚLTIPLE EN EL SERVICIO DE HEMATOLOGIA DEL
HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE LA CAJA NACIONAL DE
SALUD, PERIODO MARZO 2012 – FEBRERO 2013
EPIDEMIOLOGIC, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES
IN PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA IN THE SERVICE OF
HEMATOLOGY - HOSPITAL MATERNO INFANTIL - CAJA NACIONAL
DE SALUD, FROM MARCH 2012 TO FEBRUARY 2013
Wendy Cabrera Aguilar*
RECIBIDO: 04/03/2016
ACEPTADO: 23/11/2016
RESUMEN
Introducción. El mieloma múltiple (MM) es una proliferación clonal de células
plasmáticas caracterizada por la producción anormal de inmunoglobulinas o
fragmentos de inmunoglobulinas y daño a órganos blanco. Afecta principalmente a
pacientes ancianos, de sexo masculino y raza negra.
Objetivo. Describir las características epidemiológicas, clínicas y laboratoriales de
pacientes con MM en nuestro medio.
Material y métodos. Estudio descriptivo, transversal basado en la revisión de
expedientes clínicos de casos nuevos de MM diagnosticados en el servicio de
Hematología del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud en la ciudad
de La Paz durante un año (marzo 2012 a febrero 2013).
Resultados. Se estudiaron 14 pacientes nuevos con diagnóstico de MM durante
el periodo de estudio. La edad promedio fue de 57.7 años, con una mediana
de 58.5 años y un rango de 38 a 74 años. La relación por sexo fue de 1:1. La
mayoría fue procedente de La Paz. El tiempo promedio desde el inicio de las
manifestaciones clínicas hasta el diagnóstico fue de 4.1 meses con un rango
de 1 a 12 meses. La astenia, pérdida de peso, dolor óseo y lumbalgia fueron las
manifestaciones más frecuentes. El 100% de los pacientes presentó anemia al
momento del diagnóstico. La mayoría de los pacientes presentó elevación de
la velocidad de eritrosedimentación y de las globulinas. El 64% de los pacientes
presentó hipoalbuminemia. La variedad de mieloma más frecuente fue IgG seguida
de IgA. El tratamiento más utilizado fue el esquema talidomida-dexametasona.
Conclusiones. Se evidencian diferencias epidemiológicas, clínicas y laboratoriales
en nuestra población comparadas con las reportadas en la literatura. Se requieren
más estudios en el medio para corroborar estos hallazgos.
Palabras clave. Mieloma, Bolivia, síntomas, neoplasia
* Hematóloga – Hospital Materno Infantil- CNS

36 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Aspectos epidemiológicos, clínicos y laboratoriales en pacientes con mieloma múltiple en el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud

ABSTRACT
Introduction. Multiple myeloma (MM) is a clonal proliferation of plasma cells
characterized by abnormal production of immunoglobulinas or immunoglobulin
fragments and target organ damage. It mainly affects elderly, male and black
patients.
Objective. To describe epidemiologic, clinical and laboratory features of patients
with MM in our population.
Material and methods. Descriptive, cross-sectional study based on a review
of medical records of new cases of MM diagnosed in the Hematology service of
the Materno Infantil Hospital (Caja Nacional de Salud) in La Paz city over one year
(March 2012 to February 2013).
Results. Records of 14 new patients diagnosed with MM were reviewed during
the study period. The average age was 57.7 years, with a median of 58.5 years
and a range of 38-74 years. The sex ratio was 1: 1. Most patients were from La
Paz. The average time from the onset of clinical symptoms to diagnosis was 4.1
months with a range of 1-12 months. Fatigue, weight loss, bone pain and back pain
were the most frequent manifestations. All patients had anemia at diagnosis. Most
of the patients had elevated erythrocyte sedimentation rate and globulins. 64% of
patients had hypoalbuminemia. The most common variety of myeloma was IgG
followed by IgA. The most used treatment was the thalidomide-dexamethasone
scheme.
Conclusions. There are epidemiologic, clinical and laboratory differences in our
population compared to those reported in the literature. Further studies are required
to corroborate these findings.
Keywords. Myeloma, Bolivia, symptoms, neoplasia

INTRODUCCIÓN resultados en el tratamiento.

El mieloma múltiple (MM) representa el MATERIAL Y MÉTODOS
1% de todas las neoplasias y ocupa el Estudio descriptivo, transversal basado
2º lugar en frecuencia de las entidades en la revisión de expedientes clínicos de
oncohematológicas(1). casos nuevos de MM diagnosticados en
El MM es una neoplasia de células el servicio de Hematología del Hospital
plasmáticas caracterizada por la Materno Infantil de la Caja Nacional de
producción anormal de inmunoglobulinas Salud (CNS) de la ciudad de La Paz
o fragmentos de inmunoglobulinas. (centro de referencia nacional) durante
Esta entidad pertenece a un grupo de un año (marzo 2012 a febrero 2013).
enfermedades denominada discrasias Población objetivo: pacientes con
de células plasmáticas(1). diagnóstico de MM
Sus manifestaciones clínicas son Población elegible: casos nuevos de
heterogéneas y los hallazgos MM
laboratoriales son variados. Su
diagnóstico se basa en el cumplimiento Criterios de inclusión: casos nuevos
de criterios diagnósticos que confirmen y confirmados de MM internados en
la enfermedad para posteriormente el servicio de Hematología (CNS) de
clasificarla según riesgo e iniciar el marzo 2012 a febrero 2013.
tratamiento correspondiente (2)(3). Criterios de exclusión: casos de MM
El objetivo de esta revisión es describir las diagnosticados fuera del periodo mencionado.
características clínicas y laboratoriales Recolección de datos: se tomaron
de pacientes con MM en nuestro medio los datos en un formulario prediseñado.
para un diagnóstico precoz y mejores Se tomaron en cuenta las variables de
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 37
 Artículos originales

edad, sexo, ocupación, procedencia, Cuadro Nº 1

residencia, manifestaciones clínicas y Características de 14 pacientes con
tiempo de la enfermedad actual. Mieloma Múltiple
%
En los laboratórios se recolectaron los
valores de hemoglobina, leucocitos, velo- EDAD: media/mediana 57.7, 58.5
cidad de eritrosedimentación, creatinina, (rango) (38-74)
proteínas totales, albúmina, globulinas, GÉNERO: hombre/mujer 7/7
cálcio sérico, electroforesis de proteínas,
ESCOLARIDAD
IgG, IgA, IgM y cadenas ligeras libres y Ninguna 36
plasmocitosis en médula ósea. Técnico 21
También se recolectó la información Profesional 43
sobre el tratamiento inicial recibido. PROCEDENCIA/RESIDENCIA
La Paz 93
Procesamiento de datos: se realizó
Beni 7
el análisis de las variables utilizando el
programa IBM SPSS Advanced Statistics TIEMPO DE EVOLUCIÓN 4 meses
(rango) (1-12)
20.0.
RESULTADOS Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad fueron variadas pero en la
De los 14 pacientes diagnosticados con
mayoría de los casos se reportó astenia,
mieloma múltiple, 7 (50%) individuos
pérdida de peso, dolor óseo y lumbalgia
fueron de sexo masculino y 7 (50%)
(Cuadro Nº2).
fueron de sexo femenino, con una
relación de hombres y mujeres de 1:1. Cuadro Nº 2
Manifestaciones clínicas de 14
La edad estuvo en el rango entre 38 y
pacientes con Mieloma Múltiple
74 años con una media de 57.7 años y
una mediana de 58.5 años. %

La mayoría de los pacientes eran Astenia 86

profesionales (43 %). Pérdida de peso 71
El 92% de los pacientes provenía y Dolor óseo 57
residía en el departamento de La Paz.
Lumbalgia 50
El tiempo promedio de duración del inicio
Infecciones 29
cuadro clínico hasta su diagnóstico fue
de 4.1 meses (rango de 1 a 12 meses) Hiporexia 21
(Cuadro Nº 1). Fractura patológica 14
Diaforesis 14
Tumores (Plasmocitomas ) 14
Dificultad respiratoria 7

Todos los pacientes presentaron

anemia al momento del diagnóstico y
la mayoría aumento de la velocidad de
eritrosedimentación y descenso de la
albúmina (Cuadro Nº 3).

38 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Aspectos epidemiológicos, clínicos y laboratoriales en pacientes con mieloma múltiple en el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud

Cuadro Nº 3
Pruebas sanguíneas en pacientes con Mieloma Múltiple.
Característica Pacientes con MM
Rango normal
(unidades) Normal Baja Alta Muy alta
Hemoglobina (g/dL) 14,0 - 17,0 0 100%
Leucocitos (/mL) 5000 - 10000 86% 14%
Hasta 15
Velocidad de
varones
eritrosedimentación 14% 0 50% 36%
Hasta 20
(mm/h)
mujeres
Creatinina (mg/dL) 0,5 - 1,4 57% 0 43%
Proteínas totales (g/dL) 6,6 - 8,7 50% 29% 21%
Albumina (g/dL) 3,5 - 5,5 36% 64%
Globulinas (g/dL) 2 - 3,5 21,5% 7% 71,5%
Calcio (mg/dL) 8,1 - 11,8 86% 14%

El tipo de inmunoglobulina monoclonal

más frecuente fue la IgG seguida de IgA
(Cuadro Nº 4).

Cuadro Nº 4
Pruebas sanguíneas en pacientes con Mieloma Múltiple.
Característica Valor %
Si 71%
Electroforesis de proteínas con pico monoclonal
No 29%
Ig G 50%
Inmunoglobulina aumentada Ig A 21%
Cadenas ligeras 14%
Ninguna 14%

Plasmocitosis en médula ósea < 10% 29%

> 10% 71%

No se cuenta con estudios de B2 La mayor parte de los pacientes recibió

microglobulina ni citogenética porque manejo con Talidomida-dexametasona
estos estudios no se encuentran dentro y poliquimioterapia (ciclofosfamida,
de las prestaciones del seguro. doxorrubicina, melfalán, prednisona,
vincristina) (Figura Nº 1).

Figura Nº 1
Tipo de tratamiento aplicado a los pacientes con Mieloma Múltiple.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 39

 Artículos originales

DISCUSIÓN Esto refleja el desconocimiento de la

enfermedad en centros de primer nivel
Los pacientes con MM estudiados
para la sospecha temprana y referencia
tenían una edad media de 57.7 años que
oportuna a la Especialidad.
es mucho menor a las presentados en
población Europa (72 años)(4) y Estados Respecto a las manifestaciones clínicas
Unidos (65 años)(1) Incluso es menor que observamos que la astenia, pérdida
en otros países de nuestra región: en de peso, dolor óseo y lumbalgia se
un estudio chileno(5) y uno mexicano(6) constituyen en las más frecuentes como
reportan una edad promedio de 66 años. se reporta en la literatura internacional (1)
(6).
y una mediana de 58.5 años. El rango
de edad fue de 38 a 74 años mientras La literatura reporta que la anemia es
que en Europa se observa aumento de un hallazgo muy frecuente en pacientes
la incidencia principalmente a partir de con MM. En el presente estudio el
los 70 años. 100% presentaba anemia. También se
El MM en nuestra población se presentó observó que la mayoría reportó una
con una relación 1:1 de hombres y velocidad de eritrosedimentación y
mujeres. Lo cual también difiere de la globulinas aumentada. Recalcamos
literatura europea y de Estados Unidos estos datos porque son relativamente
que refiere mayor afección des sexo sencillos de realizar incluso en regiones
masculino (1)(4)(7) . Sin embargo, un rurales y son datos orientadores al
estudio chileno presenta una relación diagnóstico.
1.1:1 en favor de las mujeres. La albúmina y la B2 microglobulina
La mayoría de los pacientes son del son los 2 parámetros para determinar
departamento de La Paz. La Caja el pronóstico de la enfermedad según
Nacional de Salud (CNS) es el seguro el ISS-International Stage System(1). En
de salud a corto plazo más grande el periodo de estudio no se contaba
del país, cubre una población de 3 con un laboratorio que realice la
173 762 asegurados. La mayor parte determinación de B2 microglobulina
de sus asegurados se encuentran en pero el dato de que 64 % de los
el departamento de La Paz (con una pacientes tiene albumina baja ya le
población de 1 169 547 que corresponde al confiere mínimamente un estadiaje II
36.85%)(8). En el Hospital Materno Infantil (intermedio) reflejando al efecto de la
de la ciudad de La Paz se encuentra IL-6 producida por el microambiente de
su único servicio de Hematología y las células del mieloma en el hígado(1).
Hemoterapia constituyéndose en un En relación al tipo de MM se observan
centro de referencia nacional. Algunas resultados similares a los reportados en
capitales de departamentos cuentan la literatura donde el más frecuente es
con médicos Hematólogos, pero no el MM IgG seguido del MM IgA(1)(5)(6)(10).
todas. Lamentablemente el dato de
la residencia de los pacientes con El tratamiento más utilizado es el esquema
MM presentado refleja que muchos Talidomida-dexametasona, el cual es
pacientes del interior del país no en la actualidad una opción de primera
son referidos para el diagnóstico línea(1)(9)(10). Seguido de poliquimioterapia
y tratamiento correspondiente que incluye ciclofosfamida, vincristina,
especialmente de regiones rurales y doxorrubicina, melfalán y prednisona.
ciudades pequeñas. Cabe mencionar que en Bolivia no
se cuenta con centros que realicen
El tiempo promedio desde la aparición trasplante de células hematopoyéticas,
de síntomas hasta la confirmación del lo cual limita el tratamiento de algunos
diagnóstico es de 4.1 meses, pero en pacientes.
algunos casos llega hasta 12 meses
en los cuales el paciente “peregrina” El seguro de la CNS tampoco cubre la
buscando la atención correspondiente. realización de estudios de citogenética

40 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Aspectos epidemiológicos, clínicos y laboratoriales en pacientes con mieloma múltiple en el servicio de hematologia del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud

lo cual limita la clasificación según en pacientes con MM en nuestro medio

el cariotipo y la determinación del que deben tomarse en cuenta para el
pronóstico de la enfermedad. diagnóstico, pronóstico y elección del
CONCLUSIÓN tratamiento.
Se requieren más estudios en población
Se evidencian diferencias en edad, sexo,
boliviana para confirmar estos hallazgos.
manifestaciones clínicas y laboratoriales

REFERENCIAS
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Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 41

 Casos Clínicos

ENFISEMA MASIVO SUBCUTÁNEO POSTERIOR A LA

REALIZACIÓN DE UNA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETROGRADA ENDOSCÓPICA CON ESFINTEROTOMIA Y
SÍNDROME DE LEMMEL
MASSIVE SUBCUTANEUS EMPHYSEMA FOLLOWING
ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY
WITH SPHINCTEROTOMY AND LEMMEL SYNDROME.
FALTA AUTORES
RECIBIDO: 17/06/16
ACEPTADO: 23/11/16
RESUMEN
La colangiopancreatografia endoscópica es un procedimiento muy frecuente en
nuestro medio como parte del diagnóstico y tratamiento de patologías de la vía biliar,
sin embargo no es exento de complicaciones algunas de ella pueden considerarse
graves. En el presente caso clínico se presenta una paciente femenina de 55
años, a la cual se le realizo una CPRE con Diagnóstico de un síndrome de Lemmel,
se le realizo esfinterotomía, a las cuatro horas post procedimiento desarrolla un
enfisema subcutáneo masivo además de neumperitoneo y neumotórax, sin datos
de peritonismo ni dolor abdominal. Se presenta el caso debido a lo llamativo de la
presentación clínica, la resolución rápida solo con manejo conservador.
En conclusión al parecer se produce esta complicación post CPRE debido a
una microperforación, no existe una perforación evidente duodenal, o biliar, y el
divertículo suprapapilar actúa como un sistema de baja presión con efecto valvular
produciendo escape de aire hacia planos faciales subcutáneos peritoneales y
pleurales debido a la insuflación por el duodenoscopio, el manejo es conservador
y de buen pronóstico.
PALABRAS CLAVES: Colangiopancretografia Retrograda Endoscópica, Enfisema
subcutáneo.
ABSTRACT
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ( ERCP), is a very common
procedure in our commonly used in the diagnosis and treatment of biliary
pathology, though not without complications, some of them can be considered
serious. In this case report a female patient of 55 years old is presented, which
is performed ERCP with Syndrome diagnosis Lemmel, with sphincterotomy,
at four hours post procedure developed massive subcutaneous emphysema
besides pneumoperitoneum and pneumothorax, no data of peritonitis or
abdominal pain, clinical case due to the striking of the clinical presentation
and rapid resolution with conservative management alone is presented.

42 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Enfisema masivo subcutáneo posterior a la realización de una Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica con esfinterotomia y síndrome de Lemmel

In conclusion apparently this post ERCP complication due to Microperforation

occurs, there is no apparent biliary or duodenal perforation, and supra papillary
diverticulum acts as a low pressure system with valve effect causing air leakage
into subcutaneous fascial planes, and peritoneal and pleural due insufflation with
duodenoscope, management is conservative and good prognosis.
KEY WORDS: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, subcutaneous
emphysema

INTRODUCCIÓN 3.5% al 39 % estas pueden ser leves

las mas frecuentes o las severas en
La colangiopancreatografía
1,5%, perforación biliar o duodenal
retrograda Endoscópica, (CPRE),
en un 0.16%, hemorragia en un 0.62
es un procedimiento esencial en el
%, infección 0.75%, complicaciones
diagnostico y en la terapéutica de las
cardiacas o pulmonares en un 0.25%, a
enfermedades biliopancreaticas. (1-
lo cual se añade un grupo denominado
5) En los últimos años debido a la
misceláneo en un 1.3%. (3-4)
incidencia de complicaciones muchas
de estas graves, existe ya el consenso Uno de los signos imagenológicos más
de realización de procedimientos menos temidos es la presencia de aire en la
invasivos para determinar diagnóstico cavidad abdominal. (2-3)
de patología biliopancreatica, como ser Presento en este caso un caso de una
el Ultrasonido Endoscópico (USE), y la paciente femenina que presento un
Colangio resonancia magnética, dejando enfisema masivo, con neumoperitoneo
el uso de la CPRE para procedimientos y neumomediatino post CPRE.
netamente terapéuticos, estos últimos
dos procedimientos no se realizan CASO CLÍNICO
en nuestro medio de rutina, debido a Paciente mujer de 55 años de edad, sin
costos, muy pocos centros cuentan antecedentes de importancia, presenta
con los equipos y operadores, por lo cuadro clínico de dolor en abdomen
que son muy limitados, debido a esto superior, nauseas vómitos gástricos a
la CPRE sigue siendo utilizada aun lo que se le añade coluria además de
como procedimiento diagnóstico y ictericia generalizada moderada, es
también terapéutico en nuestro medio. internada y se le solicitan laboratorios
Existe también consenso sobre la de rutina que confirman el cuadro
realización de la CPRE con indicaciones colestásico por hiperbilirrubinemia 7.2
muy específicas, con endoscopistas mg/dl , a predominio de la bilirrubina
calificados, y con monitorización directa, fosfatasa alcalina discretamente
y cuidado continuo durante el alta 180 mg/dl, AST 120 U/dl ALT 199 u/dl
procedimiento. Las complicaciones elevadas, hemograma normal, el resto
de este procedimientos son poco del laboratorio incluyendo lipasemia y
frecuentes pero algunas muy severas amilasemia normales, el diagnostico de
y pueden requerir manejo quirúrgico pancreatitis aguda fue excluido, además
inmediato otras solo necesitan manejo el ultrasonido abdominal concluye
clínico y expectante. El diagnóstico en colelitiasis, hígado graso leve y
precoz de las complicaciones tras la dilatación de la vía biliar extrahepática
realización de una CPRE determinará con un colédoco de 9 mm, sin evidencia
el correcto tratamiento de esta clara de coledodolitiasis.
complicación, que debe comprender
Con estos datos se solicita una
variaciones en la clínica y fisiología del
CPRE, para descompresión de la vía
paciente.
biliar previa a la realización de una
En los centros mas experimentados Colecistectomía. Se realiza la CPRE
las complicaciones mas frecuentes la cual reporta divertículo duodenal
son pancreatitis aguda en un rango de peri y suprapapilar, (síndrome de

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 43

 Casos Clínicos

Lemmel), vía biliar levemente dilatada Figura Nº 2

8 mm no se encuentran litos y si se TAC abdomen
realiza una mediana esfinterotomia de
descarga. A las 4 horas después del
procedimiento la paciente desarrolla
enfisema subcutáneo inicialmente
a nivel facial luego progresivo y se
torna generalizado y masivo dentro de
las primeras 12 h, con crepitaciones
subcutáneas en todo el cuerpo, llama
la atención que no existe dolor, ni datos
de peritonismo abdominal, ni signología
cardiopulmonar en la paciente, se
solicitan estudios laboratoriales de Figura Nº 3
urgencia , no existiendo alteraciones en TAC de Abdomen notese el aire libre
en cavidad
el hemograma, amilasemia , lipasemia
normales, la bilirrubina disminuyo a
3 mg /dl la fosfatasa alcalina 170 U/
dl , transaminasa se mantuvieron
sin modificaciones significativas el
resto de laboratorios normales, se
solicito radiografías de tórax y
abdomen así como una Tomografía
axial computarizada de abdomen de
urgencia, las radiografías evidencian
masivo enfisema subcutáneo así
como neumotorax y neumoperitoneo,
la tomografía es reportada de forma El paciente es monitorizado en
muy similar, neumomediastino, terapia intermedia sin presentar
neumoperitoneo asociado a masivo anormalidades cardiopulmonares
enfisema subcutáneo. ( Figuras Nº 1, Nº ni datos de peritonismo, además
2, Nº 3). imagenologicamente no se
Figura Nº 1 evidencia datos que sugieran
Rx placa simple de abdomen perforación, la paciente es manejada
conservadoramente, incluso se le
inicia dieta dentro de las 24 h post
procedimiento, y tiene una evolución
favorable con desaparición del
enfisema en las 72 horas posteriores al
procedimiento. La Paciente es dada de
alta el cuarto día y 10 días posteriores a
su alta se le realiza una colecistectomía
laparoscópica sin intercurrencias.
DISCUSIÓN
La presencia de enfisema subcutáneo
es una rara pero bien reconocida
complicación, y cuenta con muy
pocos reportes en la literatura mundial,
existen dos probables explicaciones
para explicar este hallazgo, la
primera menciona, si bien durante el
procedimiento CPRE, no se evidencia

44 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Enfisema masivo subcutáneo posterior a la realización de una Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica con esfinterotomia y síndrome de Lemmel

una perforación obvia, parece que CONCLUSIÓN

existe una interrupción de la mucosa.
Si bien en primera instancia es muy
O una pequeña perforación iatrogénica
alarmante tener este cuadro en algún
(microperforación), posterior a este
paciente, todos los casos descritos en
acontecimiento el aire insuflado a
la literatura además del caso tratado
presión por el duodenoscopio durante
por nuestro servicio, tiene una evolución
el procedimiento se extiende a planos
benigna y con tratamiento conservador,
facial subcutáneo lo que se manifiesta
presentamos este caso en particular
por enfisema subcutáneo, o difundirse
por lo aparatoso de la presentación
a cavidad peritoneal produciendo
clínica y a la vez la resolución rápida
neumperitoneo, o incluso escapar por
y solo con medidas conservadoras,
pequeñas comunicaciones entre el
no existe reporte mundial en relación
espacio pleural y el peritoneo causando
a su asociación con un síndrome de
neumotórax y neumomediastino. (2-
Lemmel, pero si con la esfinterotomía,
3-4-6-7). También en este caso se ha
concluimos por lo revisado que en el
propuesto que cualquier sitio de baja
caso el enfisema masivo subcutáneo
presión como una ulcera o un tumor o
se deba a microperforación iatrogénica,
quizás como nuestro caso la presencia
o en su defecto el divertículo duodenal
de un divertículo duodenal, puede servir
actuó como un sistema de baja presión
como una válvula de liberación durante
con efecto valvular y escape de aire
la insuflación. (2). Una vía alternativa
por la insuflación del duodenoscopio a
en la creación de enfisema pulmonar
planos faciales subcutáneos y escape
intersticial es una ruptura alveolar debido
hacia peritoneo e incluso por pequeñas
al aumento de la presión intratorácica
comunicaciones entre peritoneo y
secundaria a vómitos los cuales
pleura producir el neumoperitoneo y
frecuentemente se presentan posterior
neumotórax como en el presente caso.
a la realización de la CPRE. En este
caso aire alcanza el mediastino a través CONFLICTO DE INTERESES
de las vainas pleurales adyacentes El autor declara no tener conflicto de
broncovasculares. Esto puede intereses en el presente caso clínico.
traducirse en el enfisema subcutáneo
masivo. (3).

REFERENCIAS
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Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 45

 Casos Clínicos

MIXOMA: MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS. A

PROPÓSITO DE UN CASO
MIXOMA: NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS. ON PURPOSE OF A
CASE
* Dr. Jorge Fernández Gantier, ** Dr. Mario Roca Álvarez, ***Dr. Steve Roy Aguilar Apaza
RECIBIDO: 06/07/16
ACEPTADO: 27/11/16
RESUMEN
El objetivo del presente artículo es informar de un caso de mixoma cardíaco en
aurícula izquierda (AI) en paciente de sexo femenino de 35 años, que presenta
accidente vascular isquémico (AVC) manifestado neurológicamente como síndrome
retiniano izquierdo y hemiparesia derecha. Se realizan estudios complementarios
como TC e IRM de cerebro, ecocardiografías, resección tumoral y confirmación
histopatológica. El tratamiento fue exitoso.
Conclusiones: El mixoma auricular es una patología infrecuente, que puede no
producir sintomatología cardíaca y presentarse con manifestaciones neurológicas,
debiendo realizarse conducta quirúrgica una vez diagnosticada. Es importante
realizar ecocardiografía en los casos en los que no se halla la causa de un AVC.
Palabras clave: Mixoma, ecocardiografía, ictus
ABSTRACT
The objective of this article is to report one case of left atrial cardiac myxoma in female
patient 35 years old that presents vascular ischemic accident with neurological
manifestation and later sequels. We carried out complementary studies as TC and
brain IRM, echocardiography, resection tumoral and pathologic confirmation. The
treatment was successful.
Conclusions: The atrial cardiac myxoma is an uncommon pathology that cannot
produce heart sintomatology and to show up with neurological manifestations,
should be carried out a surgical behavior once diagnosed. It is important to carry
out echocardiography in the cases in whom is not clear the cause of a vascular
cerebral event.
Keywords: Myxoma, echocardiography, stroke
INTRODUCCIÓN
cardioembólica, ateroesclerótica,
El accidente vascular cerebral isquémico lacunar, criptogénica y de otras causas
constituye una de los problemas de de origen. Una de las causas de tipo
salud pública más frecuentes en el cardioembólico es el mixoma auricular,
mundo entero. De acuerdo al proceso que afecta en especial a pacientes
patológico puede ser de causa jóvenes de sexo femenino.
* Neurológo Hospital Materno Infantil, CNS
* *Especialista Cardiología-Ecocardiografía Hospital Obrero N°1.
*** Médico Residente Neurología, Caja Nacional de Salud. Serv. Neurología-Neurocirugía Hospital
Materno Infantil-CNS, Serv. Cardiología Hospital Obrero N°1
Responsable: Dr. Jorge Fernández Gantier. E-mail: jorgefernandezgantier_@hotmail.com

46 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Mixoma: manifestaciones neurológicas. A propósito de un caso

En algunos trabajos, como el de A su ingreso a Emergencias se realiza

Ruiz Pérez (España), se menciona TC simple de cerebro, en la que
que los tumores cardíacos primarios se evidencia imagen hipodensa en
son extremadamente raros, con una región capsular izquierda, el control
incidencia estimada entre el 0,0017 y el laboratorial revela hipertrigliceridemia
0,19 %, de los cuales los mixomas son los de 191 mg/dL, con resto de química
más frecuentes, siendo la localización sanguínea, hemograma, coagulograma
de preferencia en aurícula izquierda (1). y perfil inmunológico normales. La
Otro autor, Nevado Portero (España) ecografía doppler carotídea no informa
describe que la embolización al anormalidades y la RMN de encéfalo
sistema nervioso central (SNC) supone muestra imágenes hiperintensas en
alrededor de un 50% de los sucesos región periventricular izquierda (Figura
embólicos causados por mixomas de Nº 1) y múltiples imágenes hiperintensas
aurícula izquierda (2). en región capsular izquierda (Figura Nº
CASO CLÍNICO 2), que confirman un cuadro isquémico
lacunar evidenciado en la TC.
Paciente de sexo femenino de 35 años,
Figura Nº 1
ama de casa, procedente y residente de RMN de cerebro, secuencia FLAIR
la ciudad de La Paz, que acude por un que muestra imagen hiperintensa
cuadro clínico de dos días de evolución, periventricular izquierda
presentando en forma súbita debilidad
en hemicuerpo derecho, sensación
de parestesias en miembros torácicos
y dificultad para la marcha. Presenta
abolición de visión en ojo izquierdo
desde tres meses previos (establecido
en forma súbita). Presentó hipertensión
arterial inducida por el embarazo, con
gesta concluida por cesárea tres
meses previos a su internación. No
cuenta con antecedentes familiares de
importancia. No consume fármacos,
no tiene antecedentes de exposición
a productos tóxicos y no tiene
antecedentes de infecciones recientes.
Al examen físico se encuentra en Figura Nº 2.
regular estado general, hidratada, RMN de cerebro, secuencia T2
afebril, con signos vitales estables (PA: que muestra infartos lacunares
110/80 mmHg, FC 76 lpm, FR 18 rpm). izquierdos
En cabeza y cuello no se evidencian
alteraciones. A la auscultación cardíaca,
RC rítmicos, regulares, normofonéticos,
no se auscultan soplos. El examen
pulmonar, de abdomen y extremidades
no revela alteraciones.
La valoración neurológica muestra
paciente con funciones cerebrales
conservadas, amaurosis izquierda,
fondo de ojo izquierdo: papila pálida,
vasos delgados, atrofia papilar, paresia
facial central derecha, hemiparesia
derecha simétrica 3+/5, con Mingazzini
y Barré derechos positivos.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 47

 Casos Clínicos

Se complementa con perfil inmunológico, Figura Nº 4

anticoagulante lúpico y anticuerpos Ecocardiografía transesofágica, que
anticardiolipina siendo todos negativos. muestra imagen heterogénea en AI,
de aspecto mixomatoso.
Se le realiza ecocardiografía
transtorácica en la que se reporta
imagen sugestiva de masa en aurícula
izquierda (AI) de 2 x 1,8 cm con imagen
pediculada en su polo inferior adherido
a pared septal. (Figura Nº 3)
Figura Nº 3
Ecocardiografía transtorácica, que
muestra imagen de masa en AI, sin
alteración valvular ni miocárdica.

El reporte histopatológico concluye

mixoma auricular izquierdo.
Posteriormente la paciente evoluciona
en forma favorable, siendo valorada
por Fisiatría, recibiendo terapia de
rehabilitación y mejoría parcial y
progresiva del déficit neurológico.
DISCUSIÓN
La presentación clínica del mixoma
En vista del evento cerebral isquémico
depende en primer lugar de su ubicación
y de la masa en AI, se sospecha de
auricular (izquierda o derecha), del
trombo auricular, por lo cual recibió
tamaño, de la movilidad y en menor
tratamiento con anticoagulación a
grado de su morfología. (4)
dosis plena. A los seis días se realiza
ecocardiografía transesofágica en Pueden verse en niños mayores
la que se reporta cavidades de y adolescentes; son los tumores
dimensiones normales, válvulas benignos más frecuentes en el adulto y
de morfología normal, sin flujos predominan en el sexo femenino con una
patológicos ni alteración de la relación 5:4. Suelen ser masas únicas
contracción, en aurícula izquierda de la aurícula izquierda (75%) o derecha
masa heterogénea, de aspecto (25%), generalmente pedunculadas y
mixomatoso, con bordes irregulares frecuentemente calcificadas. (3)
que se proyectan a cavidad auricular, Algunos pacientes (5%-10%) no
que mide 33,6 mm de longitud x 20,4 muestran signos clínicos visibles,
mm de ancho, sin pedículo y con ancha en particular en el caso de tumores
base de implantación (Figura Nº 4). pequeños (40 mm) dejando el
Con Doppler color se observa que es diagnóstico a un hallazgo casual.
vascularizado, se concluye mixoma de Contrariamente, en algunos pacientes
aurícula izquierda con función sistólica puede precipitar insuficiencia cardíaca
del VI y VD normales. aguda y muerte súbita.
Dado que con lo reportado se confirma Probablemente se origina en endotelio,
la presencia de fuente embolígena presenta consistencia gelatinosa y su
de origen cardíaco es valorada y aspecto macroscópico similar a trombo
transferida al servicio de Cardiología y
El 7% tiene un carácter hereditario
posteriormente Cirugía Cardiotorácica
familiar por mutación del gen PRKAR1A.
realizándose la exéresis de la tumoración
(4)
con circulación extracorpórea.

48 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Mixoma: manifestaciones neurológicas. A propósito de un caso

Los pacientes presentan generalmente súbita, por lo cual no tiene ninguna

la clásica tríada de trastorno justificación aplazar el procedimiento.
hemodinámico por obstrucción La recidiva tras la cirugía es rara si
intracardíaca, signos sistémicos se efectúa resección de la base de
(periféricos o cerebrales) o embolismo implantación con criterio oncológico.
pulmonar y/o síntomas constitucionales Respecto al manejo de los pacientes
no específicos. Pueden formar parte con cardioembolismo, cualquiera sea
del denominado complejo de CARNEY su origen, existe acuerdo universal
(lesiones pigmentadas cutáneas, en cuanto al beneficio que tienen los
neurofibroma, TU endocrinos). anticoagulantes mientras dure el tiempo
Los fenómenos trombóticos pueden de espera para la exéresis de la lesión.
presentarse en pacientes jóvenes sin Desde el punto de vista neurológico la
factores de riesgo cardiovascular. Las paciente desarrolla un AVC isquémico
formas de presentación son múltiples, subcortical izquierdo en territorio
entre las más graves y frecuentes está el de arteria cerebral media izquierda,
ataque vascular cerebral agudo (AVC). (5) constituyendo un síndrome lacunar,
Para el diagnóstico en general se además de compromiso retiniano
requiere excluir el cardioembolismo o el debido a una oclusión de arteria central
compromiso cardíaco del cuadro clínico de la retina.
con el ecocardiograma, siendo esta la Se demuestra con el presente caso
clave para el diagnóstico. La resección clínico la importancia de realizar todo el
quirúrgica es el tratamiento de elección, protocolo para hallar la etiológica de un
debiendo realizarse lo antes posible cuadro de ictus isquémico y así mejorar
porque puede producirse muerte el pronóstico de los pacientes.

REFERENCIAS
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en el Diagnóstico Cardioembólico del Accidente Vascular Cerebral o Sistémico, Departamento de
Ecocardiografía, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 49

 Casos Clínicos

GANGRENA DE FOURNIER, NUEVAS ESTRATEGIAS PARA

UN VIEJO MAL: PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION
DE LA LITERATURA
A BAD OLD FOURNIER GANGRENE, NEW STRATEGIES FOR:
PRESENTATION OF A CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Dr. Mauricio Vicente Aguila Gómez*, Dr. Wilmer Salas Villanueva**, Nicholas Barbosa***,
Renato Werle***
RECIBIDO: 08/07/16
ACEPTADO: 23/11/16
RESUMEN
Objetivo: Exponer un caso de gangrena de Fournier a su vez, ampliar conocimientos
teorico-practicos sobre esta patología, medios diagnósticos y terapéutica clínico–
quirúrgica experimental empleada; así evaluando los resultados mediatos, y
repercusiones a largo plazo. Sede: Hospital Municipal Los Pinos, Segundo
Nivel La Paz, Bolivia Diseño: Presentación de caso clínico Introducción: La
gangrena de Fournier, es una fascitis necrotizante fulminante y progresiva, entidad
infecciosa, sinérgica y polimicrobiana de la región perineal Caso clínico: Paciente
masculino de 56 años, realizada la revisión semiológica, estudios laboratoriales
e imagenologicos, evidencia cuadro compatible con Gangrena de Fournier. Se
realizó drenaje y necrosectomia, además de limpiezas quirúrgicas e instalación
de un sistema de lavado continuo experimental. El reporte patológico: tejido
necrótico de licuefacción, reacción inflamatoria aguda, compatible con fascitis
necrotizante. Paciente fue controlado en consulta externa para curaciones y
cierre diferido de periné y bolsa escrotal. Discusión: La gangrena de Fournier
constituye una emergencia quirúrgica letal, requiere tratamiento agresivo, oportuno
y multidisciplinario. Los tres pilares del tratamiento vigentes son: a) Debridación
amplia de tejidos necróticos, b) Apoyo sistémico hidroelectrolítico, nutricional y
antibioticoterapia de amplio espectro, c) Reparación de tejidos afectados.
Palabras claves: Gangrena, Absceso, Fournier
ABSTRACT
Objective: Exposing a case of Fournier gangrene at the same time, expand
knowledge theoretical-practical about this disease, media diagnostic and Clinical-
surgical experimental Therapeutics employed; thus evaluating consequential
outcomes and long-term impact. Venue: Municipal Hospital Los Pinos, second
level La Paz, Bolivia Design: Presentation of clinical case. Introduction: Fournier
* Cirujano General – Laparoscopista Hospital Municipal Los Pinos. Jefe de Enseñanza e Investigación
Docente Asistencial Internado Rotatorio en Cirugía General
** Médico de Emergencias Hospital Municipal Los Pinos. Docente Asistencial Internado Rotatorio en
Emergencias
*** Interno de Cirugía General Hospital Municipal Los Pinos
CENTRO DONDE SE REALIZO EL TRABAJO DE INVESTIGACION: SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
HOSPITAL MUNICIPAL LOS PINOS, SEGUNDO NIVEL LA PAZ – BOLIVIA
Responsable: Dr. Mauricio V. Aguila Gómez • E-mail: b_realcb4@hotmail.com • Celular: 718-57376

50 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentación de un caso y revision de la literatura

gangrene is a fulminant and progressive Necrotizing, infectious, synergistic and

polymicrobial Fasciitis of the perineal region. Clinical Case: 56-year-old male
patient conducted the semiotic review, laboratory studies, and imaging, evidence
box compatible with Fournier’s gangrene. Performed drainage and necrosectomy,
as well as surgical cleaning and installation of an experimental continuous washing
system. The pathological report: necrotic tissue of liquefaction, compatible with
Necrotizing Fasciitis, acute inflammatory reaction. Patient was controlled in outpatient
for cures and delayed closing of perineum and scrotal pouch. Discussion:
Fournier gangrene is a lethal surgical emergency, requires aggressive, timely and
multidisciplinary treatment. The three pillars of the treatment applicable are: a)
Debridement of necrotic tissue, b) systemic support water-electrolyte, nutritional
and antibiotic broad-spectrum, c) repair of affected tissues.
Key words: gangrene, abscess, Fournier
INTRODUCCIÓN solo predisponentes en su aparición
sino, agravantes del pronóstico.
La gangrena de Fournier, es definida
Entre estas están: diabetes mellitus,
como una fascitis necrotizante
obesidad, senilidad, enolismo crónico,
fulminante y progresiva, catalogada
enfermedades de transmisión
como entidad infecciosa, sinérgica y
sexual (sífilis), VIH/SIDA, neoplasias,
polimicrobiana rara de la región perineal,
desnutrición, estados de anergia,
perianal, genital y del tercio inferior del
fracaso renal, inmunosupresión,
abdomen. Comunicada por primera vez
parafimosis y vasculitis. (4)
en 1764 por H. Baurienne. En 1871 Joseph
Jones elaboro la primera descripción En los cultivos se aíslan múltiples
en América Latina; posteriormente en gérmenes; entre ellos: aerobios gram
1883 Jean Alfred Fournier dermatólogo (-) (E. Coli y Pseudomona Aeruginosa),
venereólogo francés de quien lleva su aerobios gram (+) (S. Aureus y S.
nombre actualmente como epónimo; Epidermidis), anaerobios (C. Difficile y
reporto su experiencia en 5 casos B. Fragilis) y gram (+) formadores de
de pacientes varones con gangrena gas. Hay reportes documentados de
escrotal de etiología desconocida. (1) hongos oportunistas (Rhizopus Arrihzus
y Mucor), los cuales asocian una
Epidemiológicamente, es frecuente en
mortalidad del 75 %.
la 5ta década de la vida, afecta ambos
géneros, más hombres que mujeres con La fisiopatología está relacionada a
una relación de 10:1. La incidencia global factores etiológicos y la diseminación
es de 1,6 casos/100.000 hombres- contigua de la infección causada por las
año; la mortalidad a nivel internacional bacterias. Se produce una trombosis
reporta 30 a 67% de casos. El de la microvasculatura subcutánea por
pronóstico depende del reconocimiento endarteritis obliterativa la cual origina
y tratamiento temprano, así como el hipoxia tisular y un limitado aporte
aislamiento oportuno de gérmenes vascular. Se agrava el cuadro por
causales, para dirigir la terapéutica asociación a una enfermedad de base;
antimicrobiana de forma objetiva.(2) conllevando al deterioro de la inmunidad
celular, lo que provoca que la infección
Los factores etiológicos en orden
se disemine a velocidad alarmante de
de frecuencia son infecciones: ano
aproximadamente 1,5 a 2,3 cm/hr, por
rectales (las más frecuentes y de peor
ende necrosis y gangrena del tejido
pronóstico), genitourinarias inferiores,
subyacente, es decir, según el sitio
cutáneas, ginecológicas, además en
de inicio de la infección compromete
menor proporción las abdominales. (3)
planos de fascias del área genital;
Existen comorbilidades y enfermedades aponeurosis de Buck en el pene, Dartos
metabólicas asociadas en 90-95% de en escroto y aponeurosis de Colles
los casos; siendo estos factores no en el periné. Éstas se continúan en la

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 51

 Casos Clínicos

región abdominal anterior en las fascias testicular. Antecedente quirúrgico

de Camper y Scarpa, presentando de colecistectomía laparoscópica,
compromiso abdominal, propagándose sin antecedente de enfermedades
hacia región torácica y región distal de sistémicas ni alérgicas. Solicitan
miembros inferiores. Cuando la infección interconsulta por Urología quien lo remite
compromete tejidos profundos de la al servicio de cirugía general. Paciente
región perianal, puede llegar a espacios durante la valoración; en regular a mal
recto-vesical o presacro y extenderse estado general, álgido febril, piel y
en forma extra peritoneal como mucosas deshidratadas. Signos vitales:
retroperitoneal; comprometiendo de F.C.: 120 lat./min, P.A.: 140/100 mmHg,
manera fulminante y progresiva la vida F.R.: 20 resp./min., T: 37.5°C. Peso:
del paciente. (5) 120Kg. Talla: 1.70 mts. I.M.C.: 41 Examen
La clínica varía; puede caracterizarse cardiopulmonar normal. Abdomen
por dolor anorectal o genital con con RHA (+) normoactivos blando
mínima evidencia de necrosis deprescible, no dolor a la palpación
cutánea, o mostrar rápida extensión profunda, sin signos peritoneales, región
de necrosis en piel y tejidos blandos. inguinal izquierda evidencia de crepitos
Incluso presentarse como sepsis sin a la palpación; a nivel genitourinario
foco aparente. Se puede distinguir aumento de volumen escrotal con datos
clínicamente 4 fases: 1ª fase entre 24 de tétrada de Celsius (dolor, calor,
a 48 hrs. caracterizada por evolución rubor, tumefacción) lesiones dérmicas
inespecífica, semeja un cuadro gripal, secundarias en rafe escrotal de +/-3cm
asociada a endurecimiento local, prurito, de diámetro; tacto rectal se observa
edema y eritema de tejidos afectados. lesión dérmica secundaria de +/-1cm
2ª fase (invasiva) de corta duración, de diámetro en radio 4-5, doloroso a la
con manifestaciones inflamatorias palpación, al retiro de dedo explorador
locales: dolor perineal, eritema escrotal manchado con debito purulento. Resto
y/o peneano, fiebre. 3ª fase (necrosis) de examen normal, consciente y
existe agravamiento del estado general, orientado, Glasgow 15/15.
evolución a shock séptico en 50% de Estudios laboratoriales reportan:
casos. A nivel local, aumenta la tensión glóbulos rojos 6.099.000mm3,
de tejidos con flictenas hemorrágicas Hematocrito 57%, Hemoglobina
que evolucionan a necrosis y presencia 18.2g/%, glóbulos blancos 18.600mm3,
de crepitos. 4ª fase se produce segmentados 90, glicemia 115 mg/dl,
restauración de tejidos necrosados, creatinina 1.5 mg/dl. T. protrombina
cicatrización lenta, inicialmente 12seg., actividad 100%, proteína C
granulación profunda y epitelización; reactiva 24mg/dl. Radiografía simple
y restablecimiento progresivo de los de abdomen sin datos relevantes,
parámetros generales. (6) ecografía de región testicular reporta
CASO CLÍNICO cambios de contextura de la pared del
escroto con ecogenicidad heterogénea,
Paciente masculino de 56 años, al color doppler presenta aumento de
consulta en el servicio de emergencias. vascularidad, pudiendo estar en relación
Por cuadro clínico de 5 días de a proceso inflamatorio secundario a
evolución caracterizado por dolor en celulitis perianal, epidídimos de forma
región perianal, urente, inicialmente tamaño y ecoestructura normal,
leve, sensación de masa en dicha testículos de forma y aspecto normal.
región la cual incrementa su tamaño
Con los datos clínicos y exámenes
con el transcurso de los días, alzas
complementarios; se llega al
térmicas no cuantificadas y malestar
diagnóstico por el servicio de cirugía
general. Cuadro que se agrava 24 hrs.
general de: “sepsis a foco cutáneo,
antes de su internación añadiéndose
absceso perianal”. Se programa
aumento de volumen en región
cirugía de urgencia previa valoración

52 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentación de un caso y revision de la literatura

cardiológica (Goldman II/IV) y anestésica hasta bolsa escrotal, obteniendo debito

preoperatorio (ASA III), además de firma purulento lechoso fétido abundante
del consentimiento informado tanto de ambas regiones, además de tejido
anestésico como quirúrgico. necrótico, se envía muestra para
Paciente en posición ginecología se cultivo y antibiograma. Se procede
realiza drenaje amplio de absceso a necrosectomia, lavado de región
perianal, extendiéndose la misma operatoria. (Figura N°1).

Figura N° 1

Se da el diagnostico post operatorio limpiezas quirúrgicas programadas

de: “sepsis a foco cutáneo, gangrena cada 48 Hrs. en un total de 8 sesiones;
de Fournier, síndrome febril, fracaso en la cuarta se instaló un sistema
renal aguda prerenal, obesidad hibrido adaptado de lavado-drenaje
grado III”. Paciente de riesgo continuo que se extendió de la región
intermedio, pasa a sala de Terapia inguinal a perianal, al cual se adjuntó
Intermedia para monitorización como cobertor de contención la bolsa
estricta, antibioticoterapia triasociada de Bogotá simulando la técnica V.A.C.
endovenosa (cefotaxima, metronidazol, (Vacuum Assisted Closure), esto con
ciprofloxacino); permanece en dicho el objetivo de coadyuvar las limpiezas
servicio 2 días con evidente mejoría. diarias en sala y evitar mayores
Pasa a sala aislada de cirugía general; complicaciones; además de limitar
el diagnostico microbiológico es E. Coli la agresión anestésica y acelerar el
y Peptoestreptococcus, sensible a 2 periodo de cicatrización; el cual fue
de los 3 antibióticos utilizados, por lo exitoso con una adecuada recuperación
que se realiza rotación de cefotaxima a a mediano plazo (Figura N° 2) (Figura N°
amikacina 1gr. EV/24hrs. manteniendo 3). Paciente con evolución favorable es
los otros antibióticos. Paralelo al dado de alta a los 28 días.
tratamiento médico, se procedió a

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 53

 Casos Clínicos

Figura N° 2 Paciente fue controlado por consulta

externa para curaciones y cierre diferido
de periné y bolsa escrotal (rafia escroto-
perineal) (Figura N° 4).
Figura N° 4

DISCUSIÓN
La gangrena de Fournier constituye
una emergencia quirúrgica compleja
y potencialmente letal, presentando
gran variabilidad en las manifestaciones
Figura N° 3 clínicas, por lo que requiere tratamiento
agresivo, oportuno y multidisciplinario,
con el fin de obtener mejores resultados.
Es una patología de baja incidencia,
pero supone un coste elevado para
el sistema de salud. En nuestro
medio se carecen de herramientas
epidemiológicas que permitan conocer
la frecuencia de aparición, su asociación
con enfermedades sistémicas y el
desenlace de la patología así como
la mortalidad asociada. Lo anterior
representa un gran desafío tanto para
cirujanos como para otros profesionales
involucrados en su tratamiento, no
sólo por la agresividad de patógenos
involucrados, sino por la baja incidencia,
lo que hace que el entrenamiento, tanto
en cuidados quirúrgicos como cuidados
postoperatorios, sea complejo para
quienes se forman en esta área. (7)
Los tres pilares fundamentales vigentes
del tratamiento de esta patología
El reporte histopatológico es: tejido
son: a) Debridación amplia de tejidos
con necrosis de licuefacción, reacción
necróticos e infectados, b) Apoyo
inflamatoria aguda, compatible con
sistémico hidroelectrolítico, nutricional y
fascitis necrotizante, síndrome de
antibioticoterapia de amplio espectro c)
Fournier.
Reparación de tejidos afectados. (8)
54 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Gangrena de Fournier, nuevas estrategias para un viejo mal: presentación de un caso y revision de la literatura

El objetivo de la cirugía es eliminar tejidos Pero su costo aun es elevado para su

no viables, controlar la progresión de la adquisición, peor en sistemas públicos
infección y aliviar la toxicidad sistémica. en salud (9)
El desbridamiento quirúrgico debe El paciente que nos fue asignado, se
ampliarse hasta que los tejidos estén le realizó todo el proceso de manejo
perfundidos y se identifique tejido vital. clínico-quirúrgico multidisciplinario,
La realización de colostomía debe según protocolos internacionales
evaluarse en forma particular y no estandarizados, además se capacitó a
plantearse arbitrariamente en la primera los internos para poder hacer efectivo
intervención. Su objetivo es proteger el uso del sistema hibrido adaptado
la herida de la contaminación fecal, para lavado-drenaje diario simulado
para bajar la carga bacteriana en el al sistema “VAC”, que fue descrito
área cruenta y evitar que se perpetúe anteriormente.
el cuadro infeccioso. Después del
tratamiento quirúrgico, es necesario Según los datos revelados en este
realizar curaciones diarias y evaluación trabajo, no solo buscamos hacer
constante de la herida operatoria, hasta levantamiento de datos iniciales
la formación de tejido granulatorio epidemiológicos sino reforzar el
manejo protocolar agresivo médico-
El cierre asistido por vacío (VAC: quirúrgico además de introducir una
Vacuum-Assisted Closure), es una nueva alternativa terapéutica para esta
técnica relativamente nueva para tan antigua patología y evitar no solo la
manejo de heridas, la cual ha comenzado contaminación de la región operatoria,
a ser utilizada en casos de Gangrena sino la diseminación sistémica.
de Fournier, obteniendo heridas
mucho más limpias sin exudados, aún CONFLICTO DE INTERESES
en caso de heridas extremadamente Los autores declaran no tener ningún
problemáticas y con bolsillos profundos. conflicto de interés

REFERENCIAS
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revisión de la literatura y valoración del índice de severidad. Actas Urol. Esp. 2009; 62 (7): 532-540.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 55

 Casos Clínicos

USO DE TOXINA BOTULÍNICA EN ESPASMO HEMIFACIAL

(NEURONOX ®): A PROPÓSITO DE UN CASO
HEMIFACIAL SPASM AND BOTULINUM TOXIN (NEURONOX ®):
ABOUT A CASE
Dr. Juan Carlos Luna Arnez *; Dra. Pilar Arostegui Bustillos** ; Dra. Angela M. Clara Alanes
Fernández***
RECIBIDO: 27/09/16
ACEPTADO: 23/11/16

RESUMEN
El espasmo Hemifacial (EHF) es un trastorno crónico del movimiento caracterizado
por la contracción descontrolada, intermitente y espasmódica o tónica de los
músculos de una de las hemicaras. La aplicación de toxina botulínica a través de la
quimiodenervación produce parálisis muscular temporal y de forma reversible. Se
presenta un caso clínico relacionado con EHF y la aplicación terapéutica de toxina
botulínica tipo “A” con buenos resultados.
Palabras Claves: Espasmo Hemifacial; Toxina Botulínica tipo “A”
ABSTRACT
Hemifacial (EHF) spasm is a chronic movement disorder characterized by
uncontrolled, intermittent and spasmodic contraction of the muscles or tone of one
of the hemicaras. The application of botulinum toxin through chemodenervation
produces temporary muscular paralysis and reversibly. a clinical case involving EHF
and the therapeutic application of botulinum toxin type “A” with good results is
presented.
Key Words: Hemifacial words; Botulinum Toxin Type “A”
INTRODUCCION orbicular de los parpados de un solo
lado, posteriormente se afecta toda
El espasmo Hemifacial (EHF) es un
la hemicara, con menor compromiso
trastorno crónico del movimiento
del músculo frontal; la evolución del
caracterizado por la contracción
espasmo es céfalo caudal hasta
descontrolada, intermitente
comprometer toda la hemicara con
y espasmódica o tónica de los
el transcurrir de los años las crisis se
músculos de una de las hemicaras; las
incrementan tanto en frecuencia como
contracciones pueden persistir durante
en intensidad.
el sueño y disminuyen con el reposo y la
relajación. (1) En ocasiones puede afectar a los
músculos del cuello. Cuando la evolución
En la mayoría de los pacientes
es de varios años la contractura puede
inicialmente se afecta el musculo
ser sostenida provocando una en
(*) Medico Rehabilitador; Docente Titular, Medicina U.M.S.A.
(**) Medico Rehabilitador; Centro Médico de Rehabilitación Integral, Geriatría y Gerontología
CEMERINGG.
(***) Medico Epidemióloga; Docente Titular Salud Publica, Medicina U.M.S.A.
Responsable: luna.arnez@gmail.com

56 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Uso de toxina botulínica en espasmo hemifacial (Neuronox ®): a propósito de un caso

deformidad muy notoria en la hemicara El diagnostico diferencial debe ser

que pueden provocar trastornos realizado para poder realizar el
psicógenos en los pacientes. tratamiento adecuado en el EHF.
Las crisis son desencadenadas por En cuanto el tratamiento se ha utilizado
los mismos movimientos faciales o fármacos como: baclofeno, diazepam,
tensión psíquica y pueden ser inclusive fenitoina, gabapentina, levetiracetam
observadas durante el sueño. felbamato con pobre alivio de los
Se contraen a la vez varios grupos síntomas (6); la droga más difundida
musculares inervados por el facial, y con la que se tiene más experiencia
aunque estos estén alejados entre sí es la toxina botulínica (7) Esta toxina
anatómicamente; las contracciones es producida por clostridium botulinum
musculares no pueden ser suprimidas y hay 8 subtipos. La mas usada es la
de forma voluntaria. tóxina tipo A y está aprobada por la FDA
para su uso en: EHF, blefaroespasmo y
El EHF tiene una incidencia de 7.4 a 14.5 estrabismo (8).
casos cada 100 000 habitantes. (2) Si
bien hay descritos casos en pacientes Su mecanismo de acción está dado por
pediátricos, es un cuadro del adulto y el bloqueo de la liberación de acetilcolina
predomina francamente en la 5ª década en la unión neuromuscular, pero no
de la vida. disminuye su síntesis ni las propiedades
eléctricas de las fibras nerviosas o
Con respecto al sexo, la enorme mayoría musculares. Actúa entonces en el
de las series muestran un predominio sector presináptico; la plejia muscular
femenino con porcentajes que llegan al es de tipo reversible ya que el efecto
71% (3,4). En algunas series la relación de la toxina dura en promedio de tres a
mujer: hombre es de 3 a 1 (5). cinco meses.
En cuanto a la etiología del EHF pueden Otro tipo de tratamiento es el
ser de origen vascular, tumoral, tipo quirúrgico, básicamente la
alteraciones óseas y otros (Cuadro Nº descompresión micro vascular como
Nº1); la forma idiopática llega al 27 % de método de elección.
las causas.
CASO CLÍNICO
Cuadro Nº Nº1
Etiología del EHF Se trata de una paciente femenina
de 56 años de edad; comerciante,
Aneurisma
tratada desde hace 5 años por médico
Malformación privado con Carbamazepina 5 mg vía
VASCULAR arteriovenosa oral/ día; a referencia de la paciente
Infarto lacunar de la con incremento de las contracciones
protuberancia faciales de hemicara derecha en
Epidermoide cuanto a intensidad y frecuencia
Meningioma desde hace 6 meses; razón por la
TUMORES cual la paciente realiza consulta con
Neurinoma
Medicina Física y Rehabilitación en
Schwanoma
el Centro Médico de Rehabilitación
Lipoma Integral , Geriatría y Gerontología
ALTERACIONES Impresión basilar (CEMERINGG) ; descartándose el
OSEAS Enfermedad Paget tipo de etiología se diagnostica EHF
Traumatismos
derecho de tipo Idiopático ( Imagen
1); determinándose como tratamiento
Esclerosis múltiple
OTRAS ideal quimiodenervación con Toxina
Psicógena Botulínica tipo “A ” ( Neuronox®).
Idiopática

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 Casos Clínicos

Imagen 1 Se evaluó nuevamente a la paciente a

Espasmo Hemifacial Idiopático los 30 días post quimiodenervación,
derecho; pre quimiodenervación con utilizando la misma escala,
toxina botulínica (Neuronox®) evidenciándose una gravedad
2(espasmos leves sin cierre del ojo) y
una frecuencia de 3 (Presente del 26%
al 50% de tv).
Cuadro Nº 3
MUSCULOS QUIMIODENERVADOS
Y DOSIS DE TOXINA BOTULINICA
(Neuronox®)
Músculos Dosis TB “A”/
Unidades
Internacionales
(UI)
Frontal 10 UI
Orbicular de los 8 UI
parpados
Superciliar 5 UI
Zigomatico Mayor 5 UI
Para la valoración pre y post Risorio 5 UI
quimiodenervación con toxina botulínica, Orbicular de los labios 7 UI
utilizamos la escala de evaluación
Elevador del labio 5 UI
clínica del espasmo hemifacial de Marti,
superior
Tolosa y Alom (Cuadro Nº 2); según la
gravedad correspondía a la clasificación Depresor del labio 5UI
inferior
4 (espasmos intensos con cierre de ojo)
y según la frecuencia 4 (presente del 51% Imagen 2
al 75% del tiempo de vigilia); los músculos Post quimiodenervación a los 30
quimiodenervados y las dosis utilizadas días, obsérvese la simetría facial.
se presentan en la Cuadro Nº 4.
Cuadro Nº 2
ESCALA DE EVALUACION CLINICA
DEL EHF DE MARTI,TOLOSA Y ALOM
Gravedad Frecuencia
Ninguna 0 Ausente 0
Solo Clonias Presente<10%
intermitentes 1 tiempo de vigilia 1
(tv)
Espasmos 2 Presente del 2
leves sin cierre 10% al 25% tv
del ojo
Espasmos Presente del
moderados 3 26% al 50% tv 3
con cierre del
ojo
Espasmos Presente del
intensos con 4 51% al 75% tv 4
cierre de ojo
Presente >76% 5
del tv

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 Uso de toxina botulínica en espasmo hemifacial (Neuronox ®): a propósito de un caso

DISCUSIÓN con toxina botulínica tipo A es una opción

terapéutica ideal para esta patología.
Es poco frecuente la presencia de EHF;
y es muy importante lograr realizar un Su aplicación requiere un conocimiento
diagnostico adecuado, pero aun mas pormenorizado de anatomía topográfica
importante es realizar el tratamiento y un entrenamiento previo para la
farmacológico en esta patología; sin dosificación y aplicación de la toxina
duda la quimiodenervación temporal botulínica.

REFERENCIAS
1. Venegas E. Hemiespasmo facial. In: Díaz Grez F (Ed.): Parkinson y otras alteraciones del movimiento.
Una puesta al día. Tomo II. Alteraciones del movimiento no parkinsonianas. Ed. Soc de Neurología,
Psiquiatría y Neurocirugía de Chile. Santiago, 1999.
2. Serrano Dueñas M. Espasmo hemifacial, calidad de vida y depresión. Rev Neurol 1999;29:1108-11
3. Jannetta PJ, Abbasy M, Maroon JC, Ramos FM, Albin MS. Etiology and definitive microsurgical
treatment of hemifacial spasm. Operative techniques and results in 47 patients. J Neurosurg
1977;47:321-8.
4. Wartenberg R. Hemifacial spasm. A clinical and pathophysiological study. Oxford University Press,
New York, 1952.
5. Goto Y, Matsushima T, Natori Y, Inamura T, Tobimasu S. Delayed effects of the microvascular
decompression on hemifacial spasm: a retrospective study of 131 consecutive operated cases.
6. Neurol Res 2002;24:296-300.
7. Linazasoro G. Eficacia y tolerancia de gabapentina en la distonía y espasmo hemifacial: estudio
piloto. Rev Neurol 2001; 33:408-10.
8. Silva Badillo C, Molina J, Salcedo Casillas G. Toxina botulínica en el tratamiento del blefaroespasmo
esencial y espasmo hemifacial. Experiencia clínica. Rev Mex Oftalmol 2001; 75(3):77-81.
9. Gutiérrez A. Toxina botulínica. In Díaz Grez F (Ed.): Parkinson y otras alteraciones del movimiento.
Una puesta al día. Tomo II. Alteraciones del movimiento no parkinsonianas. Ed. Soc de Neurología,
Psiquiatría y Neurocirugía de Chile. Santiago, 1999.

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 Actualización

CÓMO PREVENIR PRESUNTAS DEMANDAS DE MALA

PRAXIS MÉDICA
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*

INTRODUCCIÓN diagnóstico utilizado o del tratamiento.

Esto no es de extrañar, porque la
En los últimos años, el número de
medicina no es una ciencia exacta y su
reclamaciones por presunta Mala
práctica comporta un riesgo para los
praxis contra los médicos ha aumentado
enfermos. Por otra parte, el ejercicio de
notablemente en nuestro país y en el
la medicina incide sobre los bienes más
mundo, y muchas de ellas no tienen
apreciados de la persona, la salud y la
fundamento. El término Mala praxis se
vida. Por tanto, es comprensible que los
comenzó a usar en los Estados Unidos
ciudadanos presenten reclamaciones
en los años 60, haciendo referencia a
cuando se producen situaciones que
una serie de acontecimientos en las que
afectan negativamente a su salud y que,
el médico es acusado de no atender
con o sin razón, atribuyan culpabilidad
eficazmente al paciente. A este hecho
al médico.
se define como la omisión por parte del
Médico, de prestar apropiadamente Generalmente, las reclamaciones
los servicios a que está obligado en su judiciales acontecen cuando se han
relación profesional con su paciente, producido unos efectos negativos
omisión que da como resultado cierto para la salud del paciente como
perjuicio a éste; o también cuando el consecuencia de un acto médico
médico a través de un acto propio de (Ej., complicación quirúrgica o de una
su actividad, y en relación causal y con exploración, error en una prescripción
culpa produce un daño determinado en farmacológica) o de una omisión (Ej. no
la salud de un individuo. Según Alberto haber hecho el diagnóstico a tiempo)
Agrest (2000), la mala praxis es “Toda de los que se culpa al profesional. En
acción médica errada de acuerdo con algunos casos, más que por daños
la opinión de expertos médicos, no físicos, se interpone la reclamación, por
se define por la opinión del paciente o lo que se consideran daños morales o
familiares y tampoco por la opinión del por pérdidas económicas relacionadas
juez, cuya misión es definir la culpabilidad con la actuación del médico (lucro
de una mala práctica y la magnitud del cesante). Por ello es necesario tomar
resarcimiento del perjudicado”. conciencia del valor de desarrollar
acciones concretas en materia de
Más que a una negligencia médica,
administración de riesgos, adoptando
un tipo de mala praxis en la que existe
una actitud anticipativa y proactiva para
incumplimiento de los principios de
prevenir demandas.

la profesión -“lo que se debe hacer
no se hace o sabiendo lo que no El ejercicio de la medicina implica
se debe hacer lo hace”-, la mayor riesgos, lo cual hace que los incidentes
parte de las reclamaciones son y eventos adversos inexorablemente
debidas a un mal resultado o a una se produzcan, y ni el profesional más
complicación imprevisible y/o inevitable encumbrado o la institución más
de la enfermedad, del procedimiento prestigiosa puedan sentirse ajenos

* Profesor Emérito de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina-Universidad Mayor de San

Andrés. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Email: oscar4762@yahoo.es

60 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Cómo prevenir presuntas demandas de mala praxis médica

a esa realidad. La principal dificultad • Individual.

que se presenta a partir de los efectos Recomendaciones generales
del ejercicio de esta profesión deriva
en que se encuentran en juego los • Documental Médica adecuada: con
valores humanos más preciados por la Historia clínica completa, incluyendo
sociedad, a saber, la vida y la integridad el Consentimiento Informado.
física y emocional del ser humano. • Relación médico-paciente-familia
Ello conduce necesariamente que la adecuada para que existan
afectación que se genere a partir de una comunicación clara y mayor
mala práctica médica significará para confianza.
una persona un daño considerable. Por
• Guías de atención médica.
lo que, para prevenir las reclamaciones
judiciales los profesionales médicos • Educación universitaria y Educación
deberían conocer las causas o razones médica continua: deben introducir
por las que son reclamados por sus contenidos de Derechos Humanos,
pacientes y adoptar las medidas Bioética y Derecho Médico, y debe
preventivas adecuadas. instaurarse el Comité de Ética
Hospitalaria.
Factores de riesgo (Inés M. Ávila)
• Cursos de perfeccionamiento.
En el análisis de las tareas preventivas,
se debe tener en cuenta los factores Recomendaciones institucionales
que inciden en el incremento del riesgo, • Control de ingreso y egreso de
ellos son: pacientes.
• El elevado número de consultas y/o • Adecuado funcionamiento de
prácticas estadística y archivo.
• Los conflictos en la Relación Médico- • Entrega de cadáveres.
Paciente-Familia
• Asesoramiento médico-legal.
• La documentación médica
• Creación de comités éticos
incompleta o adulterada.
hospitalarios
• Un resultado negativo con secuela
Recomendaciones en servicios
de lesión y/o muerte.
médicos
• La falta de ética profesional , con
comentarios adversos hacia otro • Capacitación profesional.
colega • Integración de departamentos
Para lo cual se debe trabajar con medidas diagnósticos y terapéuticos.
activas de prevención DISMINUCION • Guías de atención médica.
DEL RIESGO, a través de: • Visitas médicas o Pases de sala,
• Capacitación Profesional ateneos o reuniones para análisis de
• Normatización de los Servicios casos clínico-quirúrgicos, docencia,
médicos etc.

• Comité médico legal preventivo • Como evitar demoras en la atención

médica.
Recomendaciones
• Mejora del confort de los pacientes.
Las recomendaciones para evitar los • Centralización de la información.
riesgos pueden estar orientadas en tres
niveles: Recomendaciones a los
profesionales médicos:
• General. • Documental Médica adecuada:
• Institucional. Historia clínica, Ficha de consultorio
externo completas y con confección
• Servicios médicos.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 61

 Actualización

correcta. económicas, profesionales, morales y

• Consentimiento Informado. emocionales.

• Capacitación permanente. Ante esta realidad actual el médico debe

tomar conciencia de la Responsabilidad
• Buenas condiciones laborales. profesional y de los riesgos legales que el
• Trato cordial y respetuoso hacia los ejercicio de nuestra profesión conlleva,
pacientes y colegas. tomar conducta activas individuales
de prevención, anteriormente
• Trato cordial y buena comunicación
mencionadas.
con el equipo de salud.
Causas del incremento de las
Recomendaciones en las
reclamaciones judiciales
derivaciones o referencias y
contrareferencias La génesis de las reclamaciones
judiciales puede relacionarse con lo
• Motivo de la derivación o referencia.
siguiente:
• Resumen de Historia clínica.
• La deficiente formación profesional.
• Consentimiento informado de En los Estados Unidos se calcula
derivación o referencia que el 10 % de los médicos no
• Aceptación del centro asistencial. están capacitados para ejercer en
forma correcta su profesión. En
• Estado actual del paciente de la
nuestro país no se conocen cifras al
derivación o referencia
respecto.
• Seguimiento posterior de la evolución
• Es más fácil cargar las culpas al
clínica.
médico ante un resultado adverso,
La prevención es el pilar que aceptar la existencia de la
fundamental para disminuir enfermedad o la muerte. En general
las demandas o reclamos por todos estamos mal preparados para
responsabilidad profesional. La aceptar dicha circunstancia.
principal medida es mantener una buena
• La desmesurada difusión por los
relación médico paciente, muchas
medios masivos de comunicación
veces una complicación grave puede
de los progresos de la ciencia
resolverse sin necesidad de reclamo
médica ha motivado que el público
judicial.
la considere casi infalible, no
La correcta confección de la Historia permitiéndose aceptar la realidad de
clínica y del Consentimiento Informado, los fracasos y por lo tanto incitando
son los elementos probatorios más a la demanda.
importantes para enfrentar un juicio.
• El deseo del enfermo o sus
Pero hay que recordar que la mejor
herederos de lucrar y transformar la
manera de prevenir es mantener una
fatalidad en un suculento negocio.
buena relación médico paciente familia,
debido a que la misma se ha constituido • El desconocimiento por parte de los
en una de las principales causas que médicos de los deberes inherentes
genera el aumento de las demandas a su profesión y fundamentalmente
por mala práctica profesional. de la necesidad de elaborar una
documentación adecuada de
Se considera que en el momento actual,
todos sus pacientes. Hay quienes
la prevención del riesgo legal de la praxis
aseguran que con una historia clínica
médica mediante las recomendaciones
adecuada es casi imposible perder
generales, institucionales, servicios
una demanda.
médicos e individuales, constituye
una ardua tarea para evitar las graves A los factores antes mencionados
consecuencias de una demanda debemos agregar otras más que
judicial con sus repercusiones sociales, pueden incrementar las demandas,

62 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Cómo prevenir presuntas demandas de mala praxis médica

lo que significa una nueva fuente de poco importante.

trabajo para los abogados, como las • Voluntad de evitar daño a otros en
que se describen a continuación. el futuro, algunos demandantes
• Falta de información y dan como principal motivo de su
consentimiento, por lo que una gran reclamación, la voluntad de que el
mayoría de reclamantes aduce falta juez aplique medidas sancionadoras
de información del médico o del para que no se vuelva a repetir
equipo médico, ya sea antes de la una situación similar en el futuro
actuación médica o cuando ya se ha y evitar así que otros pacientes
producido el efecto adverso. Si no se experimenten los mismos efectos
ha informado con suficiente precisión adversos que ellos han sufrido.
de los riesgos y complicaciones que Recomendaciones para prevenir
pueden surgir durante o después el error médico, la mala praxis y
del acto médico, se da pie a que la responsabilidad profesional
el reclamante alegue que no tuvo
la oportunidad de no aceptar el 1. Mantener un alto nivel de
procedimiento médico que le causó competencia, a través de la
el daño ya que lo hubiera evitado de educación médica continua,
conocer su riesgo. actualización y certificación.
• Falta de empatía, cuando la 2. Contar con la acreditación
gestión por parte del médico de los correspondiente:
sentimientos o expectativas de los - Título y Diploma Universitarios
ciudadanos tras haberse producido debidamente registrados ante
un efecto adverso resulta inadecuada las autoridades competentes
se favorece la presentación de una
- Cédula profesional y/o de
reclamación. Unas veces esto ocurre
especialista.
por sobrecarga asistencial, pero en
otras ocasiones por la incapacidad - Certificación del Consejo de la
del profesional de afrontar con Especialidad correspondiente.
habilidad las situaciones que derivan 3. Otorgar atención médica integral,
de un mal resultado. Al médico con oportunidad, competencia
puede costarle pedir excusas por profesional, seguridad y respeto a
el perjuicio sufrido por el paciente o los principios éticos de la práctica
comprometerse a reparar el daño médica.
causado.
4.
Sustentar la competencia
• Insatisfacción, muchas profesional en la disponibilidad de los
reclamaciones se presentan conocimientos médicos vigentes,
porque el enfermo se siente en las habilidades requeridas para
insatisfecho por el resultado de un la realización de los procedimientos
acto médico e interpreta que existe a que está comprometido y en el
responsabilidad del médico por desarrollo de experiencia para la
no haber hecho las cosas bien. Un solución de problemas complejos.
caso particular a tener en cuenta es
el error diagnóstico con resultado 5. Referir o transferir al paciente con
de nacimiento con malformación el médico, a la unidad médica o al
fetal y reclamación por pérdida de nivel de atención que correspondan,
oportunidad de aborto. cuando se carezca de los elementos
necesarios para otorgarle una
• Desproporción, ocurre cuando se atención con la calidad y seguridad
produce un daño desproporcionado necesarias.
por complicaciones raras o muy
lesivas en el curso de un acto 6. Apoyar las decisiones que se tomen
médico considerado como banal o con las evidencias disponibles.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 63

 Actualización

7. Aplicar las medidas de seguridad 2. “El médico debe exigir a las

y prevención de riesgos para los autoridades o responsables de
pacientes. las instituciones en que presta
8. Aplicar las Guías de Práctica Clínica. servicio, que provean los medios
físicos necesarios y apropiados
9. Contar con expediente clínico para para la realización del acto médico
cada paciente integrado conforme a en condiciones de calidad” (Código
la Normas nacionales del Expediente de ética y Deontología del Colegio
Clínico y las disposiciones oficiales Médico de Bolivia)
relacionadas.
La responsabilidad del médico
10. Justificar en el expediente clínico
las decisiones que se tomen, 1. El médico no es “el salvador” con
especialmente cuando no estén atributos sobrenaturales para curar
sustentadas en la normatividad a los enfermos.
vigente. 2. El médico es un profesional
11. Documentar cuidadosamente que brinda sus conocimientos,
los hallazgos clínicos positivos y capacidad técnica y experiencia
negativos. para lograr la curación del paciente.
12. Cuidadosa redacción de la historia. 2. Jurídicamente el servicio del
profesional médico es de tipo
13. De ser necesario referir el paciente contractual de locación de servicios,
a un especialista. por el cual se obliga por un contrato
14.
En la comunicación con los tácito de medios pero no de
familiares usar un lenguaje sencillo, resultados.
no el técnico o tecnolecto. 3. Como obligación de medios debe
Prevención de la iatrogenia prestar cuidado concienzudo
y diligente conforme a los
Para reducirla al mínimo ineludible:
conocimientos vigentes de la
1. Protocolizar los procedimientos ciencia, con el objetivo de lograr la
- Evitar a toda costa el sufrimiento curación del paciente.
del paciente. Prevención del daño comiogénico
- El médico actualizado: ofrece la 1. Actualización profesional continua
mejor alternativa de tratamiento. de médicos, enfermeras y del
- Evitar la polifarmacia y prescribir personal sanitario de apoyo. Incluye
lo indispensablemente necesario. a todos los componentes del sistema
2. Referir al enfermo al profesional con sanitario: médicos, enfermeras,
más experiencia o preparación. dentistas, farmacéuticos, técnicos,
personal administrativo y de apoyo
3. Respetar el principio de autonomía: así como a los productores de
el paciente informado es medicamentos, instrumental y
corresponsable de la decisión equipo médico.
adoptada.
También las decisiones y normas
4. Hospitales: comités de tejidos inadecuadas implantadas por
y mortalidad, auditoría interna los ejecutivos y administradores
y externa para analizar y sacar (sobrecarga laboral, reducción
lecciones de los errores. del tiempo por tarea, turnos
Responsabilidad de la autoridad inadecuados, falta de supervisión).
sanitaria Ej. Por ejemplo los profesionales
1. Debe ofrecer la garantía de médicos deben actualizarse
condiciones indispensables para el sobre incompatibilidades
buen desempeño profesional. medicamentosas: la combinación

64 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Cómo prevenir presuntas demandas de mala praxis médica

de la terfenadina (antihistamínico derivar experiencias e impedir su

H1) con eritomicina es un riesgo de repetición.
arritmia maligna. • Desmitificar el error médico,
(Comiogenia: la mala práctica incluye especialmente la idea de que el
a todos los proveedores responsables profesional que reporte este tipo
de la debida atención a los pacientes de hechos sufre desprestigio, y
en un establecimiento de salud, segúb crear una atmósfera profesional
Sharpe y Faden. Daño comiogénico: es adecuada, fomentando un ambiente
el causado por los efectos negativos de positivo para estudiarlo.
la atención y tratamiento sufridos por • Eliminar las barreras internas y
el paciente en un establecimiento de externas que impiden la prevención
salud) del error médico.
La debida atención no es una • Mejorar la supervisión y
responsabilidad individual sino entrenamiento de los médicos
colectiva en un establecimiento en formación para dotarlos de
de salud. Involucra a todos los sensibilidad ante este tipo de
niveles de atención al paciente. problemas y con el propósito de que
Estrategias preventivas aprendan a reportarlos, analizarlos
y discutirlos en una atmósfera
Las grandes problemáticas que profesional.
enfrenta la atención médica son la
naturaleza de la enfermedad, su • Tener en cuenta principios de
causa, su tratamiento y, naturalmente, razonamiento diagnóstico: hacer
su diagnóstico. Se han propuesto las un resumen objetivo del caso;
siguientes recomendaciones generales ordenar la información; jerarquizar
para de la atención médica: los síntomas y signos de acuerdo
con su sensibilidad, especificidad,
• Actualización frecuente y cumplir valor predictivo, importancia
las normas y procedimientos relativa en la fisiopatología de la
establecidos (buenas prácticas para enfermedad, potencial gravedad,
mejorar la calidad) entre otros; agrupar los síntomas
• Aplicar al estudio del error médico la y signos encontrados, distinguir
concepción multicausal del proceso entre síndromes; no hipertrofiar
salud-enfermedad, en el que este el diagnóstico con la creación de
es resultado de múltiples factores y síndromes artificiales, ir del síntoma
muy rara vez de falta de cuidado o y signo al síndrome, la nosología y
incorrecta conducta de un individuo. la etiología; tener una visión holística
• Aplicar el trabajo en equipo, la amplia que evite el reduccionismo y siempre
participación de los profesionales tomar en cuenta que existen
y establecer políticas dirigidas a enfermos, no enfermedades.
prevenir el error médico para lograr Guía práctica para prevenir las
su liderazgo. reclamaciones por mala praxis
• Crear o incorporar las nuevas médica
metodologías para el diagnóstico. Para prevenir las reclamaciones por
• Dar un tratamiento diferenciado mala práctica es conveniente seguir las
al error médico en concordancia siguientes recomendaciones:
con los principios establecidos de Información al paciente
la ética médica, con el fin que los
errores sean conocidos crítica y Un principio comúnmente aceptado es
científicamente en reuniones de que los médicos que comunican bien
profesionales de salud, con libertad con sus pacientes son los que menos
y profundidad necesarias, para reclamaciones tienen. El derecho

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 65

 Actualización

a la información al paciente es una único, de aquello que debe hacerse

derivación del Derecho Humano a la en un caso concreto. Por lo tanto, en
Autonomía de la voluntad o a la libre un juicio por mala praxis, los abogados
determinación de las personas como reclamantes intentarán demostrar que
seres autónomos. Así es como surge no existió una buena práctica si no se
el concepto de información clínica y siguieron los principios contenidos en
consentimiento informado. una guía o cualquier otro equivalente.
Una gran parte de las reclamaciones Si no se siguieron las normas fijadas
atribuyen al médico una falta en las guías clínicas debe anotarse en
de información que no permitió la historia la razón para adoptar otra
que el paciente pudiera negarse estrategia en beneficio del paciente.
al procedimiento diagnóstico o Investigar si existen factores de
terapéutico que presumiblemente riesgo
ocasionó el daño o conocer los riesgos
Siempre y sistemáticamente antes
el mismo. La ley ampara al paciente al
de aplicar un tratamiento o iniciar una
cual no se le ha permitido ejercer su
exploración invasiva, el médico debería
derecho a la autonomía personal. Por
preguntar al paciente por la posible
esta razón, en los litigios por presunta
existencia de alergias a productos
negligencia médica, cuando no se
que pueden ser utilizados en su
puede acreditar y documentar que
exploración como, por ejemplo, los
esa información ha sido facilitada –por
contrastes iodados o los anestésicos
ejemplo, si no existe un Documento
locales. Además, debe hacerse un
de Consentimiento Informado (DCI)
listado de los fármacos que el paciente
suficiente, personalizado y explícito– la
consume de forma regular para evitar
sentencia suele ser condenatoria para
la prescripción de otros medicamentos
el médico.
que pudieran interactuar entre sí o que
En el DCI, además, deberían constar pudieran provocar hemorragias, caso
todos los factores particulares del de la aspirina o los anticoagulantes,
paciente (antecedentes, edad, al hacerse una exploración invasiva.
tratamientos, comorbilidad) que podrían También debe valorarse la existencia
modificar el riesgo estándar del acto de afección asociada que pueda actuar
médico propuesto. de concausa patológica en caso de
El médico debe ser consciente de complicación o efecto adverso.
que ha de invertir el tiempo que sea Documentación completa en la
necesario para informar bien al paciente, historia clínica
dejando bien claro el tratamiento o
procedimiento que se le propone y Conviene anotar en la historia clínica todo
los riesgos que pueden derivarse lo que se hace, propone o explica a un
aunque garantizándole que se tomaran enfermo. Igualmente, los argumentos
todas las medidas necesarias para de por qué, en determinado caso,
prevenirlos. Una buena práctica médica no se ha hecho lo que habitualmente
consistiría en preguntar al paciente se hubiera hecho normalmente o el
antes de abandonar la consulta: ¿lo ha motivo por el cual no se ha seguido
comprendido bien?, ¿necesita alguna estrictamente aquello que recomienda
aclaración más?, anotando en el curso una guía clínica. Actuar de esta forma,
clínico las respuestas. puede evitar que ante una reclamación
y al evaluarse la historia clínica, pueda
Seguimiento de las guías clínicas interpretarse como una omisión o una
La práctica médica se considera correcta negligencia médica alguna cosa que
cuando cumple la lex artis. En este el médico ha hecho a consciencia.
sentido, las guías clínicas, protocolos y La historia clínica debe reflejar toda la
documentos de consenso constituyen actividad asistencial y es la garante de
un magnífico ejemplo, algunas veces esta.

66 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Cómo prevenir presuntas demandas de mala praxis médica

En el área de la prevención, el papel de negligencia; i) Conservar la H.C por lo

la Historia Clínica (HC) cumple un rol menos 15 años; j) Respecto a las H.C
fundamental En primer lugar, HC que es informatizadas, si bien no existe ningún
el ABC del acto médico, debe ser legible, impedimento legal, es aconsejable que el
con notas fechadas y firmadas. Una programa sea autorizado por el Colegio
HC ilegible, incompleta e inadecuada, Médico a efectos de evitar sorpresas en
es similar a una confesión de una los tribunales el día de mañana.
prestación médica inadecuada. La H.C Hacer más cosas con menos
no debe ser tomada como un mero acto riesgo en vez de aquella que tiene
administrativo o burocrático, cumple más riesgo
un papel fundamental en la calidad de
la atención médica (Roberto Vázquez Antes de proponer una exploración
Ferreyra). Otras recomendaciones de invasiva o un acto terapéutico poco
importancia señaladas por el enterior habitual que pueda tener unos
autor son las siguientes: a) Consignar potenciales efectos secundarios,
en la H.C. el resultado de toda la conviene detenerse a pensar si el objetivo
anamnesis, anotando todos los datos que se propone, podría conseguirse
obtenidos, ya sea que corresponda a con una exploración de menor riesgo o
valores normales; b) La H.C debe ser con un tratamiento con menos efectos
ordenada, estar actualizada, mostrando secundarios. Informar de las diferentes
la evolución del paciente en el tiempo, alternativas posibles permite al paciente
relatando todos los acontecimientos dar su consentimiento y asumir los
y actos médicos que se realizan al riesgos.
paciente, debidamente fechados y con Hacer listas de verificación para
hora, y con identificación de las personas comprobar el cumplimiento de las
que intervienen y el lugar en que se llevan medidas de seguridad
a cabo; c) Evitar el uso de abreviaturas
que el día de mañana no pueden ser El término anglosajón reconocido
descifradas ni por el propio profesional internacionalmente «checklist»
que las escribió. No existe inconveniente (lista de verificación) de la industria
en el uso de las abreviaturas aeronáutica se ha implantado en la
internacionalmente aceptadas como práctica médica como un elemento de
RX; d) Anotar en la H.C todas las visitas, seguridad clínica. Antes de iniciar un
atenciones, controles, suministro de procedimiento médico quirúrgico, vale
medicamentos, etc. que se realizan al la pena comprobar que en cada caso
paciente, aun cuando todo sea normal y se cumplen todos los requisitos que,
no se presenten signos de alarma. e) Si de acuerdo con las guías y protocolos
bien el paciente o sus familiares directos clínicos, se consideren necesarios
tienen acceso a la H.C, ésta jamás debe para una buena atención al paciente.
salir de la esfera de custodia del médico Comprobar la validez del documento de
o institución sanitaria; f) La H.C es el consentimiento informado debe formar
mejor instrumento para documentar parte del checklist.
la obtención del consentimiento Evitar hablar mal de otros médicos
informado del paciente; g) Evitar que
Criticar ante el enfermo las actuaciones o
terceros no autorizados tengan acceso
diagnósticos de otros profesionales que
a la H.C para evitar algún reclamo
atendieron al paciente con anterioridad
por violación al Derecho a la Intimidad
es una práctica deontológicamente
del paciente; h) Evitar correcciones,
reprobable, en parte porque, a menudo,
raspaduras, borrones, agregados, etc.
estos comentarios despectivos son
En caso imprescindible, deberán estar
el origen de una reclamación, pero
debidamente salvados y explicar el
también, porque no permiten escuchar
motivo de la corrección. Caso contrario
los razonamientos del médico al que se
puede ser tomado como una presunción
critica.
de que se está ocultando alguna
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 67
 Actualización

Los diez mandamientos médicos En la Justicia lo que no está escrito

para evitar una demanda por mala NO EXISTE.
praxis 7. Reconocer los limites
1. El enfermo nunca es objeto, Significa que el médico abandone
“es sujeto” su soberbia. Sepa decir NO SE o NO
Aquí creo convendría denominarlo PUEDO.
sujeto activo, es decir partícipe 8. Informar por objetivos
necesario de su tratamiento y de las
decisiones que esto conlleva. Por lo Es un método que consiste en
tanto se lo debe tratar como tal. ir informando al enfermo y sus
familiares en forma escalonada o
2. No mentir por etapas. Definir claramente los
Entre los médicos legistas decimos procedimientos que se van a utilizar.
que para mantener una mentira Ejemplo: La cirugía y sus riesgos.
se necesitan 10 personas. En las Luego, hablar de las complicaciones.
declaraciones y escritos nunca se Cuando aparezca la complicación
debe incurrir en este error. Se debe informar cómo se la combatirá y como
escribir todo tal cual ocurrió. los familiares pueden colaborar.
Ejemplo: Si el cirujano operó con 9. Hacer sentir a los familiares
personal no capacitado debe colaboradores
ponerlo, de lo contrario deberá
mentir la enfermera, el anestesista, Recordar que el 20% de los juicios
el cardiólogo, la mucama etc. para es inducido y fomentado por los
sostener esta mentira. Todos serán familiares. Cuidarse especialmente
condenados por falso testimonio. de los que no viven con el enfermo
y son de otra ciudad.
3. Ser prudente
10. Cobrar lo justo
Sensato, con buen juicio. Significa
tener el criterio adecuado y una Es una consigna muy importante y
conducta médica que surja del el aspecto más difícil. No se debe
razonamiento y la información. cobrar de más ni tampoco de menos.
Cobrar de más, produce en el otro
4. Adquirir pericia un sentimiento de estafa. Cobrar
Todo médico debe formarse, de menos, genera desconfianza
acreditar su formación y demostrarla y no permite al médico disponer
con hechos. (Por sus frutos lo de los recursos suficientes para
conoceréis. San. Mateo 15-20). capacitarse y equiparse (por lo tanto
no tiene que ofrecer al enfermo).
No debe hacerse lo que no se sabe.
No se debe efectuar una práctica CONCLUSIÓNES
en un lugar que no sea adecuado. La Mala práctica debe ser estudiada y
5. Ser diligente analizada por los médicos y no dejarla
Cuidadoso. Esmerado. Poner los en las manos y plumas de los no pocos
medios necesarios para prestar un críticos de la medicina, cuya retórica
servicio. Estar verdaderamente al encuentra en la iatrogenia un blanco
servicio del enfermo considerándolo demasiado fácil. Las Facultades de
un TODO. Medicina: deben incluir en los currículos
el estudio del derecho médico, medicina
6. Dejar constancia legal y bioética.
Todas las edades fueron La mejor manera de prevenir
caracterizadas por algo. La edad de reclamaciones por presunta mala
piedra, la edad de los metales etc. praxis, los errores en la práctica médica,
Hoy vivimos la edad del “PAPEL”. la mala práctica, los eventos adversos

68 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Cómo prevenir presuntas demandas de mala praxis médica

y la responsabilidad profesional, es argumentación clínica de las decisiones

actuar con competencia técnica que ha tomado el médico. Ofrecer una
en el marco de una buena relación información siempre real y objetiva,
médico-paciente. Seguir las normas, que no genere falsas expectativas,
protocolos, guías de práctica clínica documentar todo en la historia clínica y
y tratamientos convencionales de los obtener, cuando sea necesario, el DCI
propios servicios médicos de cada firmado por el paciente.
hospital o de las sociedades científicas. En los hospitales debe fomentarse la
Evitar al enfermo riesgos innecesarios buena práctica médica y el respeto de
en las exploraciones y/o tratamientos. los derechos del paciente; además,
La historia clínica ha de ser completa, debe instaurarse el Comité de Ética
dado que es el documento donde se Hospitalaria con un instrumento al
registra todo el curso clínico e incluye servicio de los funcionarios hospitalarios
los exámenes complementarios, que orienten, asesoren y faciliten
los documentos de consentimiento la resolución de conflictos entre
informado (DCI) y, también, la trabajadores de la salud y pacientes.
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Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 69

 Actualización

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

ERITROCITOSIS PATOLÓGICAS EN LA ALTURA
Amaru Lucana Ricardo*, Vera Carrasco Oscar**

INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN DE LAS

ERITROCITOSIS PATOLÓGICAS
La eritrocitosis, comúnmente
denominada policitemia o poliglobulia, Las eritrocitosis patológicas de
es un síndrome caracterizado por importancia clínica se clasifican de la
un incremento anormal de la masa siguiente manera:
eritrocitaria, la hemoglobina y el 1. Eritrocitosis primaria,
hematocrito; es de etiología multifactorial caracterizada por presentar la
y desencadena el deterioro de la salud, eritropoyetina sérica disminuida o
vida social, familiar y laboral del paciente. normal; ésta eritrocitosis a su vez
Las principales eritrocitosis patógicas se subclasifica en adquiridas o
de importancia clínica son la Eritrocitosis congénitas. (Cuadro 1).
Patológica de altura (EPA), Eritrocitosis 2. Eritrocitosis secundaria,
Secundaria (ES) y Policitemia Vera caracterizada por el aumento de
(PV), estas 3 patologías engloban eritropoyetina sérica, también
más del 98% de todas las eritrocitosis se subclasifica en adquiridas y
patológicas. En consulta médica, la congénitas. (Cuadro 1).
EPA constituye el 7% de las eritrocitosis
Cuadro 1
patológicas, la ES el 90% y PV el 1%
Clasificación de la eritrocitosis
aproximadamente (1). patológicas
En la región andina, comprendida por 1. Eritrocitosis Primaria (eritropoyetina sérica
Bolivia, Perú, Ecuador y Chile, millones normal o disminuida)
a. Adquiridas
de habitantes residen a más de 2.500 -Policitemia Vera
msnm (2). En Bolivia, alrededor de -Eritrocitosis Patológica de Altura
2.000.000 habitantes residen en las b. Congénitas
-Eritrocitosis por mutaciones del Epo-R
ciudades de La Paz y El alto; y se -Eritrocitosis de Chuvash
considera que existen más de 150.000 -Hemoglobinopatía de alta afinidad con oxígeno
pacientes con eritrocitosis patológicas. -Deficiencia de 2,3 BPG mutasa
2. Eritrocitosis Secundaria (eritropoyetina
El presente documento propositivo sérica elevada)
a. Adquiridas
resume la mejor evidencia disponible -Secundaria a EPOC
sobre la efectividad de las intervenciones, -Secundaria a Obesidad / Síndrome metabólico
destinadas a los cuatro niveles de -Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)
-Eritrocitosis por cardiopatía adquirida
atención médica, tiene la finalidad de -Tabaquismo
establecer criterios comunes para el -Neoplasias (secretoras de eritropoyetina)
diagnóstico, tratamiento y seguimiento b. Congénitas
-Cardiopatías congénitas
de las eritrocitosis patológicas en la -Estenosis de arteria renal
altura. Esta clasificación se argumenta en los trabajos de
Tiziano Barbui, Joseph Prchal y Ricardo Amaru. (1,3,
4)

* Médico Especialista en Oncohematología. Unidad de Biología Molecular de la Facultad de

Medicina-Universidad Mayor de San Andrés (UMSA).
** Profesor Emérito de la Facultad de Medicina UMSA. Médico Especialista en Medicina Crítica y
Terapia Intensiva.

70 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Guía para el diagnóstico y tratamiento de las eritrocitosis patológicas en la altura

Esta guía centra su atención en las 3 Policitemia Vera

eritrocitosis patológicas de importancia
Esta enfermedad neoplásica se
clínica, presentes en poblaciones
caracteriza por una mutación del gen
residentes a grandes alturas.
JAK-2 V617F, esta mutación permite la
Eritrocitosis Patológica de Altura fosforilación continua (hiperactivación)
(EPA) de JAK2 y STAT5, factores de
La EPA es la manifestación hematológica transcripción involucrados en la
del mal crónico de montaña (Chronic eritropoyesis y que dan como resultado
Mountain Sickness, CMS), presente en una eritropoyesis incrementada (7,8).
sujetos que viven en alturas superiores INCIDENCIA
a 2.500 msnm.
Los diferentes estudios epidemiológicos
Eritrocitosis Secundaria (ES) realizados en la región andina han
La ES se presenta como una reportado datos de eritrocitosis
consecuencia de patologías asociadas patológicas (EPA, ES y otras) en forma
al aumento de la eritropoyetina sérica conjunta; por ello, no se tiene datos
como las patologías cardiopulmonares, sobre la incidencia de cada una de
Enfermedad Pulmonar Obstructiva ellas.
Crónica (EPOC), obesidad, síndrome La incidencia de las eritrocitosis
metabólico, Síndrome de Apnea patológicas en la región andina varía
Obstructiva del Sueño (SAOS), de acuerdo a la población, ocupación
cardiopatías y neoplasias secretoras de y lugar de residencia. Por ejemplo
eritropoyetina. en las ciudades de La Paz y El Alto
Policitemia Vera (PV) (3.600 y 4.000 msnm) se considera
una incidencia del 10% de la población
La PV es una enfermedad (1,9).

oncohematológica clonal asociada a

Los datos históricos de la incidencia
leucocitosis, trombocitosis, crecimiento
de la Policitemia Vera se encuentran
autónomo de colonias eritroides
alrededor de 1 por cada 100.000
(BFU-E), eritropoyetina sérica baja y
habitantes por año (10,11).
mutación somática de gen JAK2 V617F.
FACTORES PREDISPONENTES
ETIOPATOGENIA
Las eritrocitosis patológicas presentan
Cada una de las diferentes eritrocitosis
diferentes factores predisponentes
patológicas (EPA, ES, PV) tienen una
para su desarrollo.
etiopatogenia específica.
Eritrocitosis Patológica de Altura
Eritrocitosis Patológica de Altura
• Radicatoria en alturas mayores a
La EPA es el resultado de una adaptación
2.500 msnm
genética inadecuada a grandes alturas,
superiores a 2.500 msnm; donde • Ausencia de adaptación genética
los progenitores hematopoyéticos • Sujetos nacidos a nivel del mar
de la médula ósea presentan una
hipersensibilidad a la eritropoyetina, • Historia familiar de residencia a nivel
seguida de una eritropoyesis del mar
incrementada y una disminución de la Eritrocitosis Secundaria
apoptosis en la linea eritroide (1,5).
• Secuelas de patologías pulmonares
Eritrocitosis Secundaria • Patologías pulmonares crónicas
La ES basa su etiopatogenia en • Obesidad / Síndrome metabólico
el incremento de la eritropoyetina
sérica, está asociada a patologías • Síndrome de Apnea Obstructiva del
cardiopulmonares, enfermedades Sueño (SAOS).
neoplásicas y obesidad (1,6). • Cardiopatía
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 71
 Actualización

• Tabaquismo urgencia; entre las complicaciones

Policitemia Vera más frecuentemente se tiene eventos
trombóticos, Hipertensión Arterial
• Edad, adulto mayor Sistémica (HAS), Hipertensión
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Arterial Pulmonar (HAP), hemorragias
e insuficiencias cardiacas (1,12,13).
Las eritrocitosis patológicas (EPA, ES,
PV) presentan manifestaciones clínicas M A N I F E S T A C I O N E S
comunes. LABORATORIALES
Síntomas de hiperviscosidad Las eritrocitosis patológicas presentan
sanguínea alteraciones de química sanguínea
relacionadas con un aumento en la
• cefaleas, eritropoyesis, la hemolisis y el recambio
• parestesias, de la línea eritroide.
• tinnitus, a) Aumento de eritropoyesis
• hipersomnias, • Hemoglobina elevada
• disneas, • Hematocrito elevado
• visión borrosa, El punto de corte de los valores de
• mialgias y hemoglobina para el diagnóstico
de eritrocitosis en una población,
• alteraciones del estado de depende de muchas variables, entre
conciencia ellas, edad, género, raza y lugar de
Signos de aumento de masa residencia. Así por ejemplo, en Bolivia,
eritrocitaria en las ciudades de La Paz y El Alto, los
valores normales son de 14 a 17 g/dl
• hiperemia
para las mujeres y de 15 a 18 g/dl para
• facies pletórica los varones. Se considera eritrocitosis,
Signos de disminución de la cuando el paciente presenta una
saturación de oxígeno hemoglobina superior a 18 g/dl en
mujeres y superior a 19 g/dl en varones
• cianosis periférica (1,14,15).

Signos de hipervolemia b) Aumento de hemolisis

• ingurgitación venosa • Lactato deshidrogenasa ligeramente
• edema incrementada
Sin embargo, cada una de las • Bilirrubina indirecta ligeramente
eritrocitosis patológicas presentan incrementada (16,17)
sintomatología adicional propia que c) Incremento de recambio de la
las distingue unas de otras. Así línea eritroide
por ejemplo, la ES generalmente
• Acido úrico elevado (18,19,20)
presenta una patología
cardiopulmonar(7,8); mientras que, la DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PV presenta sintomatología propia DE LAS ERITROCITOSIS
de enfermedades neoplásicas, PATOLÓGICAS
como evento trombótico frecuente, Probablemente, la EPA, ES, y PV
esplenomegalia y pérdida de peso comprendan el 98% de todas las
(9,10,11).
eritrocitosis patológicas en habitantes
Así mismo, las eritrocitosis de grandes alturas. Sin embargo, en
patológicas suelen presentar la práctica clínica es necesario realizar
complicaciones que agravan el un diagnóstico diferencial entre estas
cuadro clínico y que por ende 3 principales eritrocitosis patológicas.
requieren una atención médica de (Cuadro Nº 1) (1,21,22)
72 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Guía para el diagnóstico y tratamiento de las eritrocitosis patológicas en la altura

Cuadro Nº 1
Diagnóstico diferencial de las eritrocitosis patológicas en habitantes a
grandes alturas
CN EPA ES PV
EPOC, Obesidad, tabaquismo No No Si No

Esplenomegalia No No No Si

Leucocitosis No No No Si
Eritropoyetina sérica Normal Normal Elevada Baja
Mutación JAK2 No No No Si

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO eritrocitosis secundaria

Cada una de las eritrocitosis patológicas A3: Esplenomegalia palpable
presenta criterios de diagnóstico A4: Marcador de clonalidad (mutación
específicos y diferenciales. (1, 21) JAK2)
a)
Eritrocitosis Patológica de Criterio Menor
Altura
B1: Trombocitosis (>400/ul)
- Eritropoyetina sérica normal
B2: Leucocitosis con neutrofilia
-
Ausencia de Enfermedad (Neutrófilos >10.000/ul en no fumadores
pulmonar crónica y 12.000/ul en fumadores)
- Ausencia de Obesidad/Síndrome B3: Esplenomegalia, documentada por
metabólico ecografía
- Ausencia de Cardiopatía B4: Presencia de colonias BFU-E
- Presencia de colonias BFU-E autónomas
autónomas El diagnóstico definitivo de la PV resulta
b) Eritrocitosis Secundaria de la sumatoria de los criterios descritos.
- Eritropoyetina sérica aumentada A1 + A2 + A3 or A4 = PV
> 40 UI/ml A1 + A2 + 2B = PV
- Enfermedad pulmonar crónica HISTORIA CLÍNICA
- Obesidad/Síndrome metabólico
La anamnesis debe considerar
- Cardiopatía antecedentes familiares, laborales
- Tabaquismo y patológicos, además del lugar de
residencia.
- Ausencia de colonias autónomas
BFU-E Antecedentes familiares
c) Policitemia Vera • Historia familiar de eritrocitosis
- La PV tiene criterios establecidos Antecedentes laborales
internacionalmente. • Trabajadores de interior mina
Criterio mayor • Trabajadores con riesgo de
A1: Masa eritrocitaria aumentada (>25% desarrollar silicosis
por encima de la media normal) Antecedentes patológicos.
Hemoglobina > 18 g/dl o Hematocrito > • Asma bronquial
60% en mujeres
• Tuberculosis pulmonar
Hemoglobina >19 g/dl o Hematocrito >
63% en varones • Enfisema
A2: Ausencia de criterios para • Cardiopatía

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 73

 Actualización

Lugar de residencia d) Fase 4. (Estudios específicos)

• Altura de residencia • Cultivo de colonias BFU-E
ESTUDIOS LABORATORIALES • Polisomnografía (estudio del sueño)
a) Fase 1 (imprescindible) • Electroforesis de hemoglobina
• Hemograma • Mutación del gen EpoR (Receptor
de Eritropoyetina)
• Eritropoyetina sérica
• Mutación del gen VHL (Von Hippel
• Acido úrico Lindau)
• Deshidrogenasa láctica TRATAMIENTO DE LA
• Colesterol ERITROCITOSIS PATOLÓGICA DE
• Triglicéridos ALTURA
• Ferritina sérica El tratamiento de las Eritrocitosis
Patológica de Altura (EPA) se realiza en
• Saturación de oxígeno
dos fases; la primera, el procedimiento
• Rx PA de tórax de flebotomías, el cual tiene el objetivo
En caso de no tener aún un diagnóstico de disminuir la sintomatología del
definido, pero alta sospecha de paciente; la segunda, el tratamiento
Eritrocitosis Secundaria, pasar a fase 2. farmacológico que tiene la finalidad de
mantener el cuadro clínico estable y
b) Fase 2. (Sospecha de evitar recaídas.
Eritrocitosis Secundaria)
Flebotomía
• Ecocardiografía
La flebotomía se realiza con frecuencia
- Hipertensión arterial pulmonar semanal, hasta alcanzar valores
• Pruebas funcionales respiratorias normales de Hb/Ht (Varones < 18 g/
- Patología pulmonar dl, mujeres <17g/dl). La flebotomía se
realiza con una bolsa de transfusión
• TAC tóraco-abdominal. sanguínea, al nivel de la vena del pliegue
- Sospecha de secreción anormal del codo.
de eritropoyetina por neoplasia • Flebotomía de 450 ml, sin reposición
• Gasometría arterial y estado ácido- - Edad menor a 60 años
base
- Hemodinámicamente estable
- Hipoxemia
- Hipertensión Arterial Sistémica
- Disminución de la Saturación
arterial de O2. • Flebotomía de 250 ml, sin reposición
- Acidosis respiratoria - Edad de 60 a 75 años
En caso de no tener un diagnóstico - Hemodinámicamente estable
definitivo aún, pero sospecha de - Hipertensión Arterial Sistémica
Policitemia Vera, pasar a la fase 3 • Flebotomía de 100 ml, sin reposición
c) Fase 3. (Sospecha de - Edad mayor a 75 años
Policitemia Vera)
- Hemodinámicamente inestable
• Aspirado de médula ósea
- Hipotensión Arterial Sistémica
• Estudio biomolecular de la Mutación
del gen JAK-2 V617F Tratamiento farmacológico

En casos excepcionales, de no Iniciar el tratamiento inmediatamente

tener diagnóstico definitivo, pasar a después de la última flebotomía. El
la fase 4. tratamiento dura un año como mínimo
y luego se procede a valorar su

74 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Guía para el diagnóstico y tratamiento de las eritrocitosis patológicas en la altura

continuidad. TRATAMIENTO DE LA POLICITEMIA

• Atorvastatina 20 mg VO día, horas VERA.
21; en pacientes mayores de 60 La PV al ser una enfermedad neoplásica
años, 10 mg VO día. adecuadamente caracterizada,
TRATAMIENTO DE LA presenta líneas guía establecidas
ERITROCITOSIS SECUNDARIA internacionalmente.

Flebotomía TRATAMIENTO DE LAS

COMPLICACIONES EN LAS
La flebotomía se realiza con frecuencia ERITROCITOSIS
semanal, hasta alcanzar valores
normales de Hb/Ht (Varones < 18 g/ Las eritrocitosis patológicas suelen
dl, mujeres <17g/dl). La flebotomía presentar complicaciones que agravan
se realiza con bolsa de transfusión el cuadro clínico, esto requiere una
sanguínea al nivel de la vena del pliegue atención médica de urgencia. Los
del codo. eventos trombóticos, Hipertensión
Arterial Sistémica (HAS), Hipertensión
• Flebotomía de 450 ml, sin reposición Arterial Pulmonar (HAP), Hemorragias
- Edad menor a 60 años e insuficiencias cardiacas son las
complicaciones más frecuentemente
- Hemodinamicamente estable
observadas.
- Hipertensión Arterial Sistémica
Evento trombótico
• Flebotomía de 250 ml, sin reposición
• Proceder de acuerdo a protocolo
- Edad 60 a 75 años establecido.
- Hemodinámicamente estable Hipertensión Arterial Sistémica
- Hipertensión Arterial Sistémica (HAS)
• Flebotomía de 100 ml, sin reposición • Proceder con sangrías,
- Edad mayor a 75 años considerando que la HAS en ES
es secundaria a hipervolemia,
- Hemodinámicamente inestable ya que en estos casos la PA
- Hipotensión Arterial Sistémica disminuye posterior a las sangrías.
En caso de hematocrito superior o Más de 50% de pacientes con
mayor a 75%, se recomienda administrar ES presentan HAS secundaria a
3 L/min de oxígeno húmedo por cánula hipervolemia.
nasal (bigotera) durante la flebotomía. • Coordinar con cardiología para
Tratamiento farmacológico posible uso de anti-hipertensivos
Hipertensión Arterial Pulmonar
Iniciar el tratamiento inmediatamente
(HAP)
después de la última flebotomía. El
tratamiento dura un año como mínimo • Proceder con sangrías La HAP
y luego se procede a valorar su disminuye con las sangrías, por
continuidad. lo que es preciso valorar la HAP
• Atorvastatina 20 mg VO día, horas posterior a las sangrías.
21; en pacientes mayores de 60 • Coordinar con cardiología para inicio
años, 10 mg VO día. de tratamiento farmacológico de la
• Ácido acetlsalicílico (ASA) 100 mg HAP.
VO día, en horas de almuerzo. Hemorragias
• Warfarina en pacientes con historia • Proceder de acuerdo a protocolo
de evento trombótico. En caso de institucional. Generalmente las
tomar Warfarina no debe recibir hemorragias remiten con el
ASA. descenso de la HAS.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 75

 Actualización

Insuficiencia cardiaca • Seguimiento del tratamiento de las

eritrocitosis patológicas
• Sangrías de 100 ml, cada día, durante
5 días. Posteriormente, efectuar una Segundo Nivel:
valoración para continuar sangrías • Flebotomías
hasta alcanzar niveles normales de
Hemoglobina/Hematocrito. • Tratamiento farmacológico: inicio y
seguimiento
• Coordinar manejo con cardiología
para tratamiento farmacológico. Tercer Nivel:
RECOMENDACIONES • Tratamiento de las complicaciones
en las eritrocitosis patológicas
Las eritocitosis patológicas, por su
complejidad y presentación clínica Cuarto Nivel
variada, requieren el concurso de los • Estudios de eritrocitosis patológicas
cuatro niveles de atención médica. con etiología no definida
Niveles de Resolución • Diseño y análisis de estudios clínicos
Primer nivel: para el tratamiento de eritrocitosis
patológicas
• Promoción de vida saludable
CRITERIOS DE REFERENCIA
• Prevención de la obesidad
Eritrocitosis asociada a leucocitosis
• Estimulación de una actividad física
permanente Eritrocitosis asociada a complicaciones
• Tratamiento de patologías crónicas
de vías respiratorias

REFERENCIAS
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Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 77

 Educación Médica Continua

EL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS Y LA MEDICINA

BASADA EN EVIDENCIAS EN LA FORMACIÓN MÉDICA
Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco*

INTRODUCCIÓN hace unos 56 años (década de 1960).

Este modelo trata de formar estudiantes
La educación médica, considerada como
que desarrollen la capacidad de
una disciplina en constante cambio,
aprender investigando durante toda
adecuada a factores dependientes de
su vida con una permanente y eficaz
las transformaciones sociales y al notable
automotivación.
desarrollo científico y tecnológico en el
ámbito del conocimiento biomédico y Con este método, el alumno pasa de ser
en ciencias de la salud, está obligada sujeto pasivo a implicarse activamente
a resolver con éxito los desafíos de un en la adquisición de conocimientos.
mundo en evolución constante. Entre Enfrentándose a situaciones próximas
los instrumentos a emplear para el a la realidad mediante la resolución de
logro de estos objetivos, se encuentran problemas, el alumno no sólo adquiere
la actualización de los programas conocimientos, sino que los retiene
curriculares y la introducción de mejor dado el carácter significativo del
nuevas estrategias innovadoras como aprendizaje. Además, mediante este
la incorporación de la Educación o sistema, se fomentan una serie de
Aprendizaje basado en problemas y la actitudes positivas hacia la adquisición
Medicina basada en evidencias aplicadas de nuevos conocimientos, aumenta la
al proceso enseñanza-aprendizaje. motivación y se desarrollan habilidades
Las metodologías diseñadas para como la capacidad de análisis y síntesis
estos propósitos son el fruto de de la información, crítica de la misma,
sólidas investigaciones educativas, técnicas de interacción personal, de
cuyos resultados ocupan un espacio trabajo en grupo y de comunicación,
importante en la literatura médica y en entre otras. Este modelo de aprendizaje
publicaciones especializadas. contribuye también a formar en el
alumno una actitud proactiva hacia el
Barrows (1986) define al Aprendizaje
aprendizaje permanente a lo largo de
Basado en Problemas (ABP)
la vida, factor que constituye uno de
como “Un método de aprendizaje
los pilares fundamentales de la política
basado en el principio de usar
educativa de la Comisión Europea.
problemas como punto de partida
para la adquisición e integración de los La Medicina basada en la evidencia
nuevos conocimientos”. Es un método (MBE) es una estrategia que utiliza la
pedagógico para el aprendizaje grupal, mejor evidencia científica integrada
ampliamente difundido en Universidades a la experiencia clínica para tomar
de todo el mundo, tanto para cursos de decisiones relacionadas con el cuidado
grado como de posgrado; su aplicación de la salud de las personas. Es una
original fue en la Escuela de Medicina de disciplina dentro de las ciencias
la Universidad Mc Master en Canadá, médicas que se apoya en las mejores
* Profesor Emérito activo de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de
San Andrés (UMSA). Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Académico de número
de la Academia Boliviana de Medicina.
Correspondencia a Dr. Oscar Vera Carrasco. Email: oscar4762@yahoo.es

78 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en evidencias en la formación médica

pruebas científicas para el diagnóstico, otras poblaciones, difiere del ejercicio

tratamiento y seguimiento de pacientes tradicional en el que la búsqueda de
individuales. Es “el consciente, explícito la evidencia no se realiza de manera
y juicioso uso de la mejor evidencia sistemática, y lo que prevalece es la
disponible en hacer decisiones acerca opinión de los expertos”. Por estos
del cuidado de un paciente individual” motivos el docente o facilitador debe
(David Sackett). En otros términos, estimular el aprendizaje basado en la
es una forma de practicar la medicina curiosidad y en la crítica científica antes
que resta importancia a la intuición y que en el seguimiento ciego y sumiso
a la experiencia clínica no sistemática de la opinión de los especialistas.
como motivos suficientes para la CARACTERÍSTICAS GENERALES
toma de decisiones clínicas. Resalta DEL ABP
la importancia de las evidencias
procedentes de la investigación y toma Las principales característica de este
en cuenta las preferencias del paciente método pedagógico de ABP se sintetiza
que tiene que ver con el principio en lo siguiente:
ético de autonomía, y la experiencia • Comienza con el problema o
del docente o profesional médico elemento desencadenante que
responsable de la atención de un dirige el aprendizaje.
paciente.
• El aprendizaje es mayor cuando las
La MBE es en esencia un proceso que personas usan la información de
integra la pericia o maestría clínica con manera significativa (Marzano, 1997)
la mejor evidencia y las  expectativas
• Fomenta en el alumno la actitud
del paciente. Los buenos médicos
positiva hacia el aprendizaje.
utilizan a la vez la maestría clínica y la
mejor evidencia externa disponible, • El respeto por la autonomía
y ninguna se basta por sí sola. Sin la del estudiante; el alumno es
primera, los riesgos de la práctica son protagonista de su aprendizaje.
tiranizados por las evidencias externas, • El aprendizaje está centrado en el
porque hasta las evidencias externas trabajo activo donde los alumnos
calificadas como excelentes pueden participan constantemente en la
ser inaplicables o inapropiadas para adquisición de su conocimiento.
un paciente concreto. Sin la segunda,
los riesgos de la práctica quedan • El aprendizaje surge de la experiencia
desfasados en seguida, en detrimento de trabajar sobre las soluciones de
del paciente. problemas de la vida real.

Esta estrategia es una forma de • El aprendizaje se centra en el alumno

practicar la medicina que resta y sus necesidades de información,
importancia a intuición y a le experiencia y no en el profesor o sólo en los
clínica no sistemática como motivos contenidos.
suficientes para la toma de decisiones • Estimula el trabajo colaborativo en
clínicas. Resalta la importancia de diferentes disciplinas, se trabaja en
las evidencias procedentes de la grupos pequeños.
investigación y toma en cuenta • El profesor abandona el rol
las preferencias del paciente, está tradicional de impartir clases sólo
última acorde al principio ético de la teóricas para pasar a ser un tutor-
autonomía. La puesta en práctica del facilitador, capaz de crear entornos
MBE implica necesariamente un cambio donde el aprendizaje sea inevitable.
de hábitos en docentes y estudiantes.
“El ejercicio de formular una pregunta • Se desarrolla el pensamiento crítico,
o definir el tipo de problema, buscar la creativo, toma de decisiones y
evidencia, analizar su calidad o validez, resolución de problemas.
sintetizarla y verificar su aplicación en • Ofrece oportunidades de

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 79

 Educación Médica Continua

colaboración para construir • Desarrollo de habilidades para el

conocimiento. aprendizaje.
• Aumenta las habilidades sociales y • Metodología de trabajo.
de comunicación. • Mayor retención de información.
Condiciones para el desarrollo del • Integración del conocimiento.
ABP:
• Habilidades de estudio auto dirigido.
• Generar un ambiente adecuado
para que el grupo (6 a 8 estudiantes) Inconvenientes
pueda trabajar de manera • Requiere el concurso de más
colaborativa profesores
• Desarrollar el pensamiento crítico, • Requiere más recursos en biblioteca
habilidades para solución de y salas de informática
problemas y para la colaboración, • Escasa tradición en el
mientras identifican problemas, autoaprendizaje dirigido por parte
formulan hipótesis, conducen a de profesores y alumnos
la búsqueda de información, y
determinan la mejor forma de • Ansiedad entre los alumnos si no se
llegar a la solución de los problemas les tutoriza adecuadamente
planteados • La evaluación es más compleja que
• Requiere que los estudiantes con un examen teórico habitual
sean activos, independientes, con • Mayor inversión de tiempo, docente
auto dirección en su aprendizaje y alumno
y orientados a la solución de
• Nivel adecuado en madurez y nivel
problemas en lugar de ser los
académico
tradicionales receptores pasivos de
información • Evaluación más detallada
• Enfatizar el desarrollo de actitudes • Renuencia al trabajo colaborativo
y habilidades que busquen la • Ritmo de avance más lento.
adquisición de actividades de
• Poca seriedad o interés por aprender
conocimientos
de parte de los alumnos.
VENTAJAS E INCONVENIENTES
• Desconocimiento de la técnica por
DEL ABP
parte de los alumnos.
Ventajas
OBJETIVOS DE LA METODOLOGÍA
• Permite mantener la competencia DEL ABP
• Prepara para el aprendizaje activo a Con este método, en comparación con
lo largo de la vida profesional el tradicional, el alumno pasa de ser
• Aumenta la motivación para sujeto pasivo a implicarse activamente
aprender en la adquisición de conocimientos.
Enfrentándose a situaciones próximas
• Permite identificar conocimientos de a la realidad mediante la resolución de
los que ya se dispone problemas, el alumno no sólo adquiere
• Permite el trabajo en equipo conocimientos, sino que los retiene
(colaboración y coordinación de mejor dado el carácter significativo
esfuerzos) del aprendizaje. Además, mediante
• Mayor motivación en los alumnos. este sistema, se fomentan una
serie de actitudes positivas hacia la
• Promueve el aprendizaje significativo. adquisición de nuevos conocimientos,
• Desarrollo de habilidades de aumenta la motivación y se desarrollan
pensamiento crítico y creativo. habilidades como la capacidad de
análisis y síntesis de la información,
80 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en evidencias en la formación médica

crítica de la misma, técnicas de ROL DEL DOCENTE Y

interacción personal, de trabajo en RESPONSABILIDADES
grupo y de comunicación, entre ESPECÍFICAS DE LOS ALUMNOS
otras. Este modelo de aprendizaje
El docente debe:
contribuye también a formar en el
alumno una actitud proactiva hacia el • Conocer los objetivos pedagógicos
aprendizaje permanente a lo largo de del ABP
la vida, con una permanente y eficaz • Conocer la esencia y la estructura
automotivación, factor que constituye de los problemas, pero no
uno de los pilares fundamentales de necesariamente tiene que ser un
la política educativa de la Comisión experto en todas las materias de un
Europea. módulo en particular.
En síntesis: 1) es un método de • Estimular el proceso de aprendizaje
enseñanza-aprendizaje centrado en con las siguientes actitudes y
el alumno, 2) privilegia “aprender”, procedimientos:
3) basada en resolver problemas
de Salud, 4) se reduce al mínimo - Debe ser un observador activo
las clases magistrales, 5) se trabaja que orienta el proceso de
en grupos pequeños, 6) es flexible, aprendizaje hacia los contenidos,
integra conceptos, habilidades y procedimientos y actitudes
destrezas, 7) el alumno es activo, determinados en los objetivos
crítico, que trabaja en equipo y 8) la pedagógicos.
evaluación es formativa: personalizada - Debe Incentivar el pensamiento
de competencias y cumplimiento de individual de los miembros del
tareas. grupo a través de preguntas,
OBJETIVOS GENERALES sugerencias, y en caso de ser
necesario, aclaraciones. (No
• Identificar los aspectos clínicos y debe actuar como maestro
fisiopatológicos críticos como puntos “transmisor” de contenidos
de intervención farmacológica. suministrando información
• Aplicar el conocimiento de la directa).
farmacodinamia en el proceso • Facilitar el proceso de aprendizaje
de elección de la terapéutica grupal prestando atención a la
farmacológica más eficaz de participación funcional de los
acuerdo con la fisiopatología integrantes del grupo.
susceptible de ser modificada.
- Debe apoyar el rol del miembro
• Reconocer las características del grupo que lidera una
farmacocinéticas presentes en discusión, pero moderando sus
los pacientes de las diferentes intervenciones para asegurar la
enfermedades tratadas para indicar participación del resto del grupo.
una terapéutica farmacológica
- Debe orientar al miembro del
individualizada.
grupo responsable de hacer
• Considerar las reacciones las anotaciones de los puntos
adversas, las interacciones y las importantes de la discusión.
contraindicaciones para seleccionar
• Demostrar interés por el éxito de los
el tratamiento farmacológico más
estudiantes.
seguro..
• Incluir actividades que preparen
• Considerar que el tratamiento
al estudiante para el campo
farmacológico y la respuesta al
profesional.
mismo son parte de una terapéutica
integral para el Uso racional de • Responsabilizar al estudiante de su
medicamentos. proceso de aprendizaje.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 81

 Educación Médica Continua

• Clarificar metas de aprendizaje. • Buscar la información que

• Lograr coherencia entre el proceso consideran necesaria para entender
de evaluación y las metas de y resolver el problema.
aprendizaje. • Ser responsables de su proceso de
• Incluir actividades que ayuden aprendizaje.
a los estudiantes a crear una - Investigar a través de diversos
estructura de conocimiento útil medios, por ejemplo: bibliografía
(poder recuperarlo y aplicarlo en las impresa, medios electrónicos,
diferentes situaciones). maestros, expertos y
• Proporcionar retroalimentación compañeros.
inmediata. -
Compartir la información
• Motivar a los estudiantes. recabada durante las sesiones,
estimulando la comunicación
Los alumnos deben: y participación de los otros
• Ser activos miembros del grupo.
• Trabajar cooperativamente • Retroalimentar el proceso de trabajo
grupal.
• Entender claramente la tarea y el
tiempo necesario para realizarla. PASOS FUNDAMENTALES EN LA
PRÁCTICA DE LA MBE
• Dedicarse diligentemente a la tarea.
La MBE, ya definida anteriormente
• Ser consciente de su propio estilo
como “el uso consciente, explícito
de aprendizaje para utilizarlo
y juicioso de las mejores pruebas
efectivamente.
disponibles en la toma de decisiones
• Ser conscientes de la necesidad sobre la atención integral de cada
de crear una estructura de paciente”, es una herramienta
conocimiento. adecuada para la resolución de dudas
• Integrarse al grupo con una actitud o problemas clínicos que puedan
positiva, participativa; cada quien tener médicos y alumnos, requiere
debe ayudar, y dejarse ayudar, para para su práctica, cinco pasos o
resolver el problema en grupo. principios fundamentales: 1) Formular
una pregunta concreta sobre el caso
• Participar en discusiones eficaces y
clínico del paciente; 2) Localizar las
no desviar las intervenciones a otros
pruebas disponibles en la literatura
temas.
médica en textos, artículos de revistas
• Identificar los mecanismos básicos médica, libros, bases de datos y
que puedan explicar cada aspecto sobre todo INTERNET; 3) Evaluar
importante de cada problema. críticamente las pruebas por medio de
• Aportar toda información que pasos preestablecidos para el análisis
disponga sobre el tema en discusión de la literatura médica; 4) Integrar las
que facilite la comprensión de los respuestas con la experiencia clínica
conceptos implicados en la atención y las características del paciente, y 5)
al problema. Aplicar las conclusiones a la práctica.
• Mostrar apertura para aprender De esta forma, la MBE ofrece un sistema
de los demás, compartir su de aprendizaje autodirigido, en el cual:
conocimiento y sus habilidades para convertimos nuestras necesidades
analizar y sintetizar la información. de información en preguntas clínicas
contestables; buscamos la mejor
• Contribuir a identificar las
evidencia para contestarlas; evaluamos
prioridades de aprendizaje y no el
críticamente la evidencia; aplicamos los
mero diagnóstico o la solución del
resultados en nuestra práctica clínica, y
problema.
evaluamos nuestro desempeño.

82 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en evidencias en la formación médica

Estrategia propuesta por la MBE entre dos medicamentos, un

para actualizarnos y su análisis medicamento y un placebo o dos
pruebas diagnósticas? 
La estrategia propuesta por la MBE
para actualizarnos es un sistema de Algunas veces no hay comparación.
aprendizaje basado en problemas: 4. Resultado
“Encontrar la mejor evidencia para
manejar un problema clínico”. En otros ¿Cuál es el efecto de la intervención?
términos, partir de una duda o pregunta ¿Qué esperas cumplir, medir,
que surge durante la práctica clínica de mejorar o afectar, con esta
acuerdo a la siguiente secuencia: intervención?
1. Identificar el problema clínico, ¿Qué estás intentando hacer para
2. Convertir lo anterior en una pregunta el paciente, mejorar o eliminar
contestable, los síntomas, reducir los efectos
adversos, reducir costos?...
3. Seleccionar la fuente de  búsqueda,
Por ejemplo, mejorar la calidad de
4. Diseñar la estrategia de  búsqueda, vida.
5. Evaluar y resumir la evidencia, y ¿Qué hace que una pregunta clínica sea
6. Aplicar la evidencia con su paciente bien diseñada?
Análisis La pregunta deberá ser relevante
directamente al problema. La pregunta
Antes de intentar la búsqueda para la deberá ser formulada para facilitar la
evidencia en la literatura, construya una búsqueda de una respuesta precisa.
pregunta bien estructurada que deberá Haciendo una pregunta bien diseñada,
ser dividida en cuatro partes: como muchas herramientas clínicas, se
1. Paciente/población necesita práctica.
¿Cuál es el problema primario, Categorías de preguntas de MBE
enfermedad o condiciones co-
Para acceder a la información científica
existentes? ¿Sobre qué grupos
es preciso definir el tipo de problema. Por
queremos información?  ¿Cómo
lo tanto, después del análisis anterior,
describiría un grupo de pacientes
se debe determinar la categoría de la
similar al de interés? y Algunas
pregunta. Para lo cual existen cuatro
veces edad o sexo de un paciente
categorías de preguntas de MBE que
puede ser relevante y debería ser
son las siguientes:
incluido.  Ejemplo: mujeres post-
menopaúsicas con hipertensión. 1. De terapia
2. Intervención Resuelve preguntas acerca de
cuál tratamiento administrar, y cuál
¿De qué evento médico queremos
podría ser el resultado de diferentes
conocer el efecto?  
opciones de tratamiento.  Para
¿Cuál intervención estamos muchas preguntas de tratamiento,
considerando, prescribiendo un podemos querer observar la mejor
medicamento, ordenando un evidencia principalmente un estudio
análisis, u enviando a cirugía?.... controlado, aleatorizado, y si es
3. Comparación doble ciego, mejor.
¿Comparar a qué?   2. De diagnóstico
¿Mejor o peor que no intervenir o Resuelve preguntas acerca del
que otra intervención?  grado en el cual un análisis es
realizable y clínicamente útil, para
¿Cuál es la principal alternativa
decidir si el paciente se beneficiará
para comparar con la intervención,
de él.
estamos intentando decidir

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 83

 Educación Médica Continua

Muchos artículos comparan Aleatorización evita sesgo de

resultados de una cierta prueba selección.
diagnóstica con la prueba estándar, 2. Estudio cohorte: Responde
siendo el “estándar dorado” preguntas de pronóstico,
3. De etiología etiología y prevención. Cohorte
Resuelve problemas acerca de la son poblaciones definidas que,
relación entre una enfermedad y como un todo, son seguidos
una causa posible. en un intento para determinar
características que distinguen el
4. De pronóstico subgrupo. Investigadores identifican
Responde preguntas acerca de la y comparan dos grupos en un
salud futura del paciente, esperanza periodo de tiempo. Al inicio del
de vida y calidad de vida en el caso estudio, uno de los grupos tiene
de que elijamos una opción de una condición particular o recibe un
tratamiento en particular. tratamiento en particular y el otro,
no. Al final de un cierto periodo
El siguiente paso será determinar el
de tiempo, los investigadores
mejor diseño de estudio necesario
comparan los dos grupos para ver
para responder la pregunta clínica.
como están.
Para tal efecto, existen los siguientes
tipos de estudios clínicos. Algunos 3. Estudio de casos y controles:
diseños de estudios son superiores a Responde preguntas de pronóstico,
otros respondiendo algunas preguntas etiología y prevención. Identifica
en particular. Estudios aleatorizados pacientes que ya tienen el resultado
controlado son considerados los de interés y controles sin el resultado
mejores para responder preguntas y observamos los antecedentes para
acerca de terapias. Las preguntas ver si ellos tuvieron la exposición de
acerca de etiología se encuentran interés o no.
mejores respuestas por estudios de 4. Series de casos y reporte de
casos y controles o cohortes. Otros casos: Respuestas a preguntas de
aspectos relevantes al diseño de pronóstico, etiología y prevención.
estudios, incluye grupo de comparación Consiste en colecciones de reportes
con placebo y seguimiento. sobre el tratamiento de pacientes
Tipos de estudios clínicos individuales, o de reportes de un
sólo paciente.
1. Estudios aleatorizados
controlados: Responde Estudios sobre Terapia,
preguntas de terapia o prevención. Prevención, Etiología y Daño.
Cuadro 1
Cuadro 1
Estudios sobre terapia, prevención, etiología y daño

84 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada en evidencias en la formación médica

Estudios sobre Pronóstico. Cuadro 2

Cuadro 2
Estudios sobre pronóstico

¿DÓNDE BUSCAR LA Conclusión

INFORMACIÓN CIENTÍFICA?
En conclusión, el ABP junto a la
Bases de datos: Medline, Embase, Medicina Basada en Evidencia (MBE)
Llilacs, Cochrane, Library, etc. es una de las formas más efectivas
Revistas: Best Evidence, JAMA, BMJ, para aprender haciendo, acercar la
NEJM, Pediatrics, Chest. investigación a la docencia y crear un
pensamiento de calidad que acompañe
Las mejores fuentes de evidencia al profesional médico durante toda
Las mejores Fuentes de información su vida. La MBE es un paradigma
científica sobre la MBE son las siguientes: educativo centrado en los problemas o
ACP Journal Club y Evidence Based evidencias de las investigaciones como
Medicine, Son publicaciones del Colegio la mejor forma de tomar decisiones. En
Americano de Médicos (American consecuencia, MBE se construyó como
College of Physicians). Se adquieren alternativa a la medicina tradicional
mediante subscripción y ofrecen un basada en la comprensión de los
CD de muy fácil consulta. La Biblioteca mecanismos básicos de la enfermedad
Cochrane (The Cochrane Library), es una y en la experiencia clínica, casi siempre
publicación electrónica que se obtiene transmitida por el profesor.
mediante subscripción. Contiene 4 bases  El alumno vive la realidad que va a
de datos. MEDLINE, es la base de datos experimentar cuando se enfrente
más grande existente sobre literatura al paciente como médico y tiene
médica. Pertenece a la Biblioteca a su disposición diversos medios
Nacional de USA (National Library) y es para aprender. Los profesores son
consultable gratuitamente. La búsqueda orientadores en la búsqueda de
en MEDLINE es más ardua y solo trae soluciones. Los compañeros son
los resúmenes de los artículos. personas con quienes intercambia
Protocolo pragmático de y comparte responsabilidades en la
búsqueda medida de su interés por aprender.
Para llevar a cabo esta labor es
Guías de práctica clínica
basadas en la evidencia importante que las instituciones
Textos e informaciones Nivel avanzado encargadas de la formación médica
basados en la evidencia consideren la adopción de una
Revisones sistemáticas estructura curricular que permita
Resúmenes estructurados
de documentos filtrados Nivel básico ofrecer al estudiante conocimientos,
Estudios originales destrezas y actitudes bajo la

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 85

 Educación Médica Continua

metodología pedagógica de la solución hace parte de la pedagogía del enfoque

de problemas. Con este sistema se por problemas, de ahí que es necesario
espera estimular la investigación desde adaptar la composición curricular a la
el pregrado, pues la actitud investigativa nueva visión asistencial y educativa.

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86 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abuso Infantil

ABUSO INFANTIL
Dr. Arturo Raúl Arévalo Barea*
Bolivia: Ley del Código del Niño, Niña y Adolescente, 14 de octubre de 1999
LEY DEL CÓDIGO DEL NIÑO, NIÑA Y ADOLESCENTE
DEL 27 DE OCTUBRE DE 1999
Bolivia: Ley de la Educación “Avelino Siñani - Elizardo Pérez”, 20 de diciembre de 2010

INTRODUCCIÓN Lo que se debe investigar durante una

crisis (Reconocer en el padre/madre,
El maltrato infantil se define como una
en el mismo hijo, en cualquiera de las
variedad de comportamientos nocivos
descripciones siguientes:
de abusos, ultraje y desatención de que
son objeto los menores de 18 años, e 1.1. El gritón: Cuanto más grito, más
incluye todos los tipos de maltrato: probabilidades tengo de salir con la
físico, psicológico, abuso sexual, mía utilizando intimidación.
desatención, negligencia y explotación 1.2. El indiferente: Voy a ignorarte
comercial o de otro tipo que causen o hasta que te sientas tan culpable y
puedan causar un daño múltiple en la desdichado que termines por darme
salud, desarrollo y/o dignidad del niño, la razón.
pudiendo poner en riesgo el peligro de
supervivencia, en el contenido de una 1.3. El manipulador: Voy a tergiversar
relación de responsabilidad, confianza los hechos y utilizar tus debilidades
o poder. para sacar ventaja.

La exposición a la violencia de pareja 1.4. El desentendido: Cuanto más

también se incluye a veces entre las ignoro el problema, más grande se
formas de maltrato infantil. vuelve. Pero voy a seguir insistiendo
en que todo está bien.
El abusador (explotador) se le conoce
como el autor del abuso. 1.5. El llorón: Seguiré derramando
lágrimas hasta que no puedas
CLASIFICACIÓN: resistir verme llorar y finalmente te
1. El abuso sexual infantil des por vencido.
2. La pedofilia 1.6. El acusador: Si te sigo diciendo que
eres el único culpable de la situación,
3. Abuso físico a la larga lograré convencerte de
4. Negligencia infantil que es así.
5. Negligencia y abuso emocional 1.7. El quejoso: Al igual que el que llora,
6. Retraso en el desarrollo llegaré a agotarte con mis constantes
quejidos y lamentos.
7.  Munchausen por el síndrome de
proxy 1.8. El mandamás: Yo gano
automáticamente la discusión
Descripciones que ayudan a identificar porque tengo la personalidad más
el abuso en sus diversas formas: fuerte, o si no, porque soy yo quien
I) Cuando los padres están e incluso dicta las reglas.
creen que están actuando con un b) Cuando los padres, perciben o han
comportamiento de manera abusiva o identificado que su comportamiento
están teniendo momentos difíciles con hacia sus hijos tiene predisposición a
sus hijos. ser abusivo.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 87

 Educación Médica Continua

Buscar o investigar las siguientes entre ambos.

reacciones y/o maneras: 2.10Les hace sentir rabia, rencor, y
1. Enfrentamiento verbal excesiva ganas de alejarse de casa.
y escandaloso (estridente) 2.11 Engendra más violencia. Enseña que
2. Castigo corporal excesivo: la violencia es un modo adecuado
2.1. Paraliza la iniciativa del niño, para resolver los problemas.
bloqueando su comportamiento 2.12 Paraliza la iniciativa del niño,
y limitando su capacidad para bloqueando su comportamiento
resolver problemas. y limitando su capacidad para
2.2 No fomenta el libre albedrío resolver problemas.
(deseo) de los niños. 2.13 No fomenta la libertad de los
2.3 Ofrece la actitud violenta como niños.
un modo válido para resolver 2.14 Ofrece la actitud violenta como
conflictos. un modo válido para resolver
2.4 Daña su autoestima. Genera conflictos.
sensación de minusvalía y 2.15 Daña su autoestima. Genera
promueve expectativas negativas sensación de minusvalía y
respecto a sí mismo. promueve expectativas negativas
2.5 Les enseña a ser víctimas. respecto a sí mismo.
Equivocadamente, muchos creen 2.16 Les enseña a ser víctimas.
que la agresión hace más fuertes Equivocadamente, muchos creen
a las personas que la sufren y ‘les que la agresión hace más fuertes
prepara mejor para la vida’, pero a las personas que la sufren y ‘les
sabemos que no sólo no les hace prepara mejor para la vida’, pero
más fuertes, sino más proclives sabemos que no sólo no les hace
a convertirse repetidamente en más fuertes, sino más proclives
víctimas. a convertirse repetidamente en
2.6 Interfiere en sus procesos víctimas.
de aprendizaje y, por lo 2.17 Interfiere en sus procesos de
tanto, en el desarrollo de su aprendizaje y, por lo tanto, en el
inteligencia, sus sentidos y su desarrollo de su inteligencia, sus
emotividad. sentidos y su emotividad.
2.6 Invita a NO razonar. Al excluir el 2.18 Invita a NO razonar. Al excluir el
diálogo y la reflexión, dificulta diálogo y la reflexión, dificulta
la capacidad para establecer la capacidad para establecer
relaciones causales entre relaciones causales entre
su comportamiento y las su comportamiento y las
consecuencias que de él se consecuencias que de él se
derivan. derivan.
2.7 Les hace sentir soledad, tristeza, 2.19 Les hace sentir soledad, tristeza,
y abandono. y abandono.
2.8 Incorporan a su forma de ver la 2.20 Incorporan a su forma de ver la
vida una visión negativa de los vida una visión negativa de los
demás y de la sociedad, como un demás y de la sociedad, como un
lugar amenazante. lugar amenazante.
2.9 Crea un obstáculo, un 2.21
Crea un obstáculo, un
impedimento en la comunicación impedimento en la comunicación
entre padres e hijos. Daña los entre padres e hijos. Daña los
vínculos emocionales creados vínculos emocionales creados

88 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abuso Infantil

entre ambos. más pronto posible para evitar que la

2.22 Les hace sentir rabia, rencor, y tendencia evolucione hacia un acto de
ganas de alejarse de casa. abuso.

2.23 Engendra más violencia. Enseña Si se observa el abuso infantil en

que la violencia es un modo cualquiera de sus formas, estamos
adecuado para resolver los obligados a reportar el abuso a las
problemas. autoridades policiales o de salud
correspondientes.
2.24 Pueden presentar dificultades
para integrarse socialmente, es – El maltrato emocional o
decir, para hacer amigos y jugar psicológico se da en aquellas
con los demás niños. situaciones en las que las personas
significativoa de quienes depende
2.25 No se aprende a cooperar con las
el dependiente lo descalifican,
figuras de autoridad, se aprende
a someterse a las normas o a humillan, discriminan, ignoran sus
transgredirlas. sentimientos, someten su voluntad
o lo subordinan en distintos
2.26 Pueden sufrir daños físicos aspectos de su existencia que
accidentales. Cuando alguien
inciden en su dignidad, autoestima
pega, se le puede “ir la mano”
e integridad psíquica y moral.
y provocar más daño del que
Resumido: Hostilidad verbal crónica,
esperaba.
amenaza de abandono, rechazo,
2.27 Pueden presentar dificultades abandono, producción de miedos.
para integrarse socialmente, es
– ABANDONO FÍSICO (maltrato
decir, para hacer amigos  y jugar
psicológico): es una forma
con los demás niños.
de maltrato a los niños y ocurre
2.28 No se aprende a cooperar con las cuando alguien intencionalmente
figuras de autoridad, se aprende no le suministra al niño alimento,
a someterse a las normas o a agua, vivienda, vestido, atención
transgredirlas. médica u otras necesidades.
2.29 Pueden sufrir daños físicos Resumido: Incumplimiento de las
accidentales. Cuando alguien obligaciones familiares, dejando al
pega, se le puede ‘ir la mano’ menor en algún lugar, durante un
y provocar más daño del que tiempo o para siempre, con grave
esperaba. riesgo.
3 Los sentimientos sexuales o – ABUSO SEXUAL: De manera
sentimientos excesivos de la genérica, se considera abuso
ira sobre los niños sexual infantil a toda conducta
QUÉ HACER: en la que un menor es utilizado
Reconocer de la forma más temprana
como objeto sexual por parte
de la tendencia (inclinación) de abuso de otra persona con la que
infantil y la intervención adecuada en el mantiene una relación de
momento oportuno, es la única manera desigualdad, ya sea en cuanto a
de evitar la responsabilidad de tipo la edad, la madurez o de poder.
penal. Resumido: Conducta sexual
Las tendencias pueden ser tratadas con un menor sirviéndose de
de forma más eficaz que el la amenaza, fuerza física, y
comportamiento franco abusivo y que poder.
este puede evolucionar a partir de EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Y LA
una predisposición (inclinación). En PEDOFILIA
todo caso se debe buscar ayuda lo
El abuso sexual infantil incluye cualquier

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 89

 Educación Médica Continua

actividad en la que se utiliza a un(a) menor de edad en una relación sexual,

niño(a) para crear la satisfacción sexual, si el acto se lleva a cabo o no, se
ya sea en usted o en otros. Aunque el considera una forma de abuso sexual
tacto de los niños como un signo de infantil y pueden dar lugar a graves
afecto y para la higiene se considera consecuencias legales. La intimidad
normal y necesario, hay una manera inapropiada con los niños es también
de distinguir a tocar normal desde considerado como el abuso sexual
el abuso sexual infantil. La clave es infantil.
la intención del autor, está excitarse La mayoría de los casos de abuso sexual
sexualmente por la actividad o la infantil son finalmente descubiertos.
intención de crear la excitación sexual
en los demás. La intención de utilizar Una vez descubierto, el autor se
a los niños de cualquier manera para enfrenta a acciones legales. Amplio y
crear la excitación sexual es ilegal. Este leyes flexibles han sido elaborados y
es un comportamiento criminal que se están destinadas a prevenir el abuso
persigue agresivamente y castigado sexual infantil.
por nuestro sistema legal gravemente. Algunas situaciones se consideran
El abuso sexual infantil puede incluir aceptables de afecto o incidentes
una amplia variedad de actividades. involuntarios que dan lugar a la
Algunos son evidentes actos de abuso exposición de un niño a un acto sexual
sexual y otros deben ser evaluados o material sexual (por ejemplo, un
para determinar si han sido diseñados niño que camina en una habitación
para crear la satisfacción sexual. cerrada mientras los padres están
 Las actividades pueden incluir cualquier teniendo sexo o la búsqueda de una
actividad sexual convencional del adulto revista para adultos) no se consideran
con un niño. También se incluyen los delincuenciales (criminales).
actos tales como tocar los genitales Para reconocer los signos físicos de
del niño o acariciar con la intención de abuso sexual infantil, o pueden estar
provocar sensaciones sexuales. en riesgo de abuso sexual los padres
El abuso sexual infantil incluye los besos deben atender (reconocer):
prolongados, caricias, besos franceses, - Cual es la apariencia normal de los
y el tacto excesivo. En cuanto a los genitales de sus hija(o)s
niños, ya sea con o sin ropa con la - Realizar la identificación de algún
intención de ser excitado sexualmente cambio.
también se incluye.
- Si una niña/o se queja de problemas
Sacar una foto, la grabación en vídeo, en sus genitales.
o que la grabación de los niños con
la intención de crear la estimulación - Los niños que están en la guardería.
sexual es una forma de maltrato infantil - Los niños cuidados por otros
también.
- Los niños que pasan tiempo a solas
Otras formas de abuso sexual con otras personas.
infantil incluyen la exposición de un
- Los cambios en el comportamiento,
niño a material erótico en forma de
incluyendo problemas de disciplina,
comportamiento en vivo (desnudez
contacto con materia fecal, mojar
excesiva), fotografías, películas o vídeo.
la cama, insomnio, pesadillas,
La colección de fotografías o imágenes
depresión, u otros cambios en
de niños tomada por otros en poses
la forma en que un niño actúa
sugestivas es ilegal. La colección de
normalmente pueden ser signos de
cualquier número excesivo de fotografías
abuso sexual.
de niños desnudos en cualquier pose
podrá señalar a la atención de la policía. Acción inmediata: Debe ser llevado de
inmediato al médico para su examen.
Cualquier esfuerzo para seducir a un
90 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Abuso Infantil

LA PEDOFILIA: Es la atracción sexual y el asalto de los niños son formas

de una persona mayor de dad hacia evidentes de abuso físico e incluso el
niños de su mismo o de distinto sexo. bebé sacudido que tiene incidencia
Es considerado como una perversión o después de los dos años de edad,
una desviación sexual. pero si la sacudida es extremadamente
Resumido: Es una forma de abuso violenta incluso puede afectar a los
sexual infantil. Es una condición que se niños de entre cinco y seis años. Los
define como un adulto que tiene interés padres o los cuidadores pueden pensar
sexual en los niños. que sacudir al bebé hará que éste pare
de llorar.
Una persona con un interés erótico
en los niños puede utilizar material El castigo corporal por los padres es
audiovisual que muestra a un niño en objeto de evaluación y la interpretación.
poses sexuales. La persona puede En general, los castigos corporales debe
buscar la interacción con los niños, evitarse, a pesar de nalgadas con una
con la intención de satisfacer un deseo mano y otras formas de castigo físico
erótico o sexual o buscar activamente leve y no dejan ninguna marca todavía
una relación sexual con un niño. Estas se consideran dentro del ámbito de la
formas no sexuales de la interacción, discreción de los padres.
aunque bien intencionada, puede ser Los castigos que dejan marcas que
interpretado como sexual. duran más de unos pocos minutos
Las personas que buscan relaciones se puede interpretar como el abuso,
sexuales, contactos físicos reales con independientemente de la intención.
las/los niñ(a)os son las acciones más El uso de cualquier objeto para golpear
extremos y desviadas de los pedófilos. a un niño (que no sea con la mano
El uso de los niños para crear materiales abierta) es incorrecto. Esto incluye
eróticos o por actos eróticos con otros cinturones, palos, reglas de madera,
adultos es otra forma de abuso sexual plástico o de cualquier metal, hebillas,
infantil. En esta forma, la intención es cordones eléctricos, o cualquier otro
despertar a otros y puede o no puede objeto.
ser usado para despertar el abusador También se consideran actos de
también (La ley no distingue uno del violencia perjudicial y peligrosa para los
otro). niños, por ejemplo, agitación, dejar caer
Pedofilia, aunque un trastorno mental, si o tirar al niño contra superficies duras).
no es resistido, reprimida, y se trata, dará Cualquier golpe fuerte con un objeto, la
lugar a las más graves consecuencias inmersión en agua caliente, el quemar
legales. La ley no tolera la pedofilia. Es de forma intencional, y otras formas de
imperioso que cualquier persona que producir intencionalmente dolor son las
se siente atraída sexualmente a los conductas inapropiadas y penales.
niños debe buscar inmediatamente la Cosas que hacer: Las personas
ayuda de un terapeuta calificado. Las que reconocen tener tendencias a
personas que utilizan los niños para enojarse, descontrolarse, o tener
crear la excitación sexual para otras rasgos de violento deben buscar
personas también están involucrados ayuda. Ellos podrán aprender
en actividades criminales graves técnicas de educación a los niños,
EL ABUSO FÍSICO, NEGLIGENCIA de controlar su ira y, y lograr suprimir
INFANTIL Y LA NEGLIGENCIA sus tendencias violentas a través de
EMOCIONAL esfuerzo consciente y diligente en
El abuso físico de los niños se define todo momento, (las personas que
como una lesión física excesiva son físicamente violentos en general,
intencional a un niño o castigo corporal demuestran una vez más la violencia
excesivo de un niño. Torturas, palizas, - a niveles crecientes). La intervención

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 91

 Educación Médica Continua

temprana es la mejor estrategia para descuido puede resultar en conductas

evitar consecuencias de por vida. muy anormales, tales como los
EL ABANDONO INFANTIL en cualquier siguientes:
forma, cuando se trata del bienestar - Languidez
de un niño, se considera generalmente - Desapego y/o indiferencia profunda
que es un comportamiento criminal. hacía los padres
El diagnóstico de abandono infantil es
considerado cuando los niños no están - Conductas poco sociales de unión
bien atendidos, no se los alimenta con otras personas
adecuadamente, se encuentran mal - Pobres habilidades de interacción
vestidos, no tienen la seguridad o con otros niños o ante cualquier
necesidades básicas, cuando se les persona que les brinda atención.
niega la atención médica adecuada, o Estos comportamientos anormales en
son tratados con indiferencia a un grado los niños pequeños siguen a medida
que parece causar o poner al niño en que envejecen y pueden transformarse
riesgo de daño o sufrimiento. en otra personalidad o trastornos
En casos en los cuales los niños mentales que pueden ser difíciles, si no
desarrollan problemas médicos, imposibles de tratar.
emocionales y de su desarrollo a largo Los padres que sienten que su relación
plazo, los padres, cuidadores y/o tutores con sus hijos está causando problemas,
de los niños deben buscar la ayuda es estresante, o no funciona bien deben
en los servicios médicos y sociales considerar las siguientes preguntas:
en situaciones en las que los niños se
encuentren recibiendo una atención ¿Está empleando el tiempo con sus hijos
poco adecuada (padres trabajan, padres en actividades recreativas y actividades
y/o madres solteras, viudas, viudos, de aprendizaje son interesantes que
etc).  Si no buscan ayuda, significa que logran llamar su atención?
no está haciendo bien y que no están ¿Les muestra a los niños su amor y
preocupados adecuadamente, también afecto?
se puede interpretar como otra forma
¿Se siente que está fuera de control de
de abandono. Esto puede resultar en
sus hijos o separado de ellos y de sus
una acción penal o la actuación de los
actividades?
servicios de protección de niños locales
que pueden resultar en niños que ¿Tiene problemas de conducta de
son retirados de la casa y colocados manera excesiva de sus hijos?
en cuidado de las autoridades ¿Está supervisando el tiempo que sus
correspondientes. hijos durante el cual usted está cuidando
NEGLIGENCIA EMOCIONAL: Es una de ellos o los deja por su cuenta y sin
condición en la cual los niños no reciben supervisión?
la atención adecuada por parte de sus ¿Hay gritos excesivos, ira o castigo?
padres o tutores. El abuso emocional se
¿Usa apodos hirientes con su hijo o
refiere a los niños siendo perjudicados
hace declaraciones negativas hacia
por las conductas emocionalmente
ellos?
negativas por parte de un cuidador.
¿El padre, madre o tutor, cuidador
En los casos de una acción de abandono
exhiben malas conductas en frente
leve emocional o abuso, los niños
de sus hijos (consumo de drogas,
pueden desarrollar comportamientos
malas palabras, la violencia física, la
rebeldes o desequilibrarse
intolerancia, o ignorar los sentimientos
emocionalmente contra sus padres.
y preocupaciones del niño?
En los casos más graves de negligencia
o abuso emocional, especialmente con Los padres que reconocen cualquiera
bebés o niños muy pequeños, este de estos problemas pueden evitar

92 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abuso Infantil

las consecuencias de la negligencia Alimentar a un niño los alimentos mal

emocional a través de cursos de elaborados
formación de los padres, la lectura, y el Descuido emocional del niño
esfuerzo, lo más importante es buscar
ayuda. Los niños son muy sensibles a Permitir que un niño permanezca
cualquier esfuerzo positivo que realizan enfermo (no buscar atención médica)
los padres para mejorar la relación Una vez que se considera el retraso en
entre padres e hijos, sobre todo cuando el desarrollo, los padres deben cumplir
los niños son pequeños. A los niños se con las recomendaciones de su médico
debe desmotar que su hijo le preocupa con respecto a las pruebas y cualquier
y que son conscientes de la necesidad otra investigación sobre el fracaso del
de ser amados que tienen a medida niño para prosperar. Si no, la sospecha
que crecen. del médico puede aumentar de que
RETRASO EN EL DESARROLLO Y EL los padres son causa o contribuyen a
SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR causar la enfermedad.
PODERES También se debe considerar que a
El retraso del crecimiento es una pesar de que muchos niños están
condición en la cual los niños tienen destinados a ser pequeñas, pero por
problemas en su desarrollo físico de lo general su crecimiento está dentro
acuerdo a su verdadero potencial de un ritmo predecible. Si un niño está
genético normal. Que generalmente es comiendo adecuadamente y consumir
debido como causa más común a las una cantidad adecuada de calorías y
condiciones médicas que pueden dar por lo general aparece feliz y saludable,
lugar a que los niños no crecen como se independientemente de su tamaño, hay
esperaba. A veces, sin embargo, puede pocas razones para preocuparse.
también ser causado por la conducta Munchausen (Síndrome de proxy)
intencional o no intencional por parte de Es un trastorno psiquiátrico grave de
los padres, tutores o cuidadores. los padres, tutores o cuidadores de
Se llega al diagnóstico cuando el los niños. En estos casos los padres,
médico compara el crecimiento de tutores o cuidadores fabrican con o
un niño en las tablas de crecimiento sin intención signos y síntomas de una
estándar y se buscan cambios en la enfermedad en el niño que está bajo su
tasa de crecimiento de un niño. Estas cuidado. Hacen esto, no por el bien del
mediciones se toman generalmente niño, pero en general para satisfacer
durante las visitas del niño sano con su propia necesidad anormal. Al hacer
el médico correspondiente que lo que, literalmente, el niño está enfermo,
atiende. Ante cualquier disminución el cuidador llama la atención por tener
significativa en la tasa de crecimiento un contacto excesivo con los médicos
de un niño con respecto al peso, altura y hospitales. Los niños se someten a
o tamaño de la cabeza es sugerente pruebas innecesarias y tratamiento de
de que el niño tiene falla. Si bien esta enfermedades que no tienen.
situación se puede explicar mediante Esta condición es difícil para los médicos
las condiciones médicas que afectan el para poder identificar la situación real del
crecimiento. Pedro sin embargo, si no niño. A menudo es más obvio para otros
se encuentra una adecuada explicación miembros de la familia o amigos que
para el anormal crecimiento, se debe sienten un contacto excesivo con los
pensar de forma seria en la probabilidad médicos para un niño aparentemente
del abandono. sano y que el autor de la enfermedad
Se consideran como comportamientos es el padre o tutor. Si los familiares o
negligentes personas allegadas al niño sospecha
de está situación debe acudir al médico
Negar un alimento infantil para referirle de esta situación.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 93

 Educación Médica Continua

Cuando los padres se encuentran Entre las alternativas al castigo

en riesgo del Munchausen por poder corporales, no físicas de castigo son
se pueden plantear las siguientes alternativas eficaces a las formas
preguntas con respecto a la búsqueda psicológicas de castigo.
de atención médica para sus hijos: Tiempos de espera para atender sus
¿El padre es una persona demasiado preferencias (Tv, etc). Enviar a los niños
preocupado por la salud de sus hijos? a sus habitaciones. Quitando diversos
¿Le preocupados permanentemente tipos de privilegios. Negar la realización
los problemas de menor importancia de actividades agradables.
que le han dicho que no se preocupe? Es necesario e importante recordar que
¿ El padre se encuentra la claridad y la coherencia respecto a
obsesionado con posibles problemas las expectativas y las consecuencias
médicos que pudieran afectar a son de suma importancia cuando
sus hijos? disciplinar a los niños. Incluso el niño más
pequeños en los que usa las palabras
¿Alguna vez sea intencionalmente a un pueden entender las explicaciones
niño parece estar enfermo? simples de sus cuidadores acerca de
¿El padre considera que puede obtener los comportamientos aceptables e
algún beneficio si el médico hace su inaceptables.
niño parece estar enfermo? El primer observador de abuso o
Los padres que ven este comportamiento tendencias abusivas está en condiciones
en sí mismos deben detener la conducta de intervenir con el abusador potencial
médica para llamar la atención y buscar antes de cualquier abuso sustancial ha
ayuda psiquiátrica tan pronto como sea tenido lugar.
posible. Aunque nos gustaría pensar que los
Los niños buscan amor y disciplina. La abusadores son receptivos a tener estas
disciplina debe tomar la forma de un tendencias señaladas, por lo general no
entorno estructurado, con reglas, límites lo son. El asesoramiento en este punto
y complementando por las conductas puede salvar la vida tanto para la persona
apropiadas, no debe haber castigo con tendencias abusivas y las personas
físico ante la desobediencia. El amor que están siendo maltratados. Por
y el estímulo es el comportamiento desgracia, las tendencias abusivas con
complementario a la disciplina. Ambos frecuencia se convierten en conductas
son necesarios si va a ser un buen abusivas, que suelen ser difíciles de
padre. Ambos son necesarios para detener. Esto obliga al observador
crear el equilibrio correcto de la típico de abuso en el poco envidiable,
preocupación y el cuidado necesario pero necesario, posición de tener que
para la captación niños bien adaptados informar al abusador a las autoridades
y felices. Cuando el amor y la disciplina correspondientes.
se mezclan correctamente, el hijo La notificación es la única medida eficaz
estará mentalmente sano, seguro de sí para controlar el abusador en este
mismo, responsable, auto-controlado, punto y detener el abuso.
y que está preparadó para su propia
experiencia como padre. Si se informa sobre un patrón de
abuso se retrasa, la situación de abuso
El papel limitado del Castigo Corporal, es por lo general empeora hasta que el
importante que los padres comprendan abusador y sus comportamientos son
el papel limitado de los azotes y castigos descubiertos por los demás. En este
corporales, porque son muchos los punto, aplicación de la ley por lo general
padres que han logrado educar a se da cuenta de la situación y el grado
sus niños sin recurrir a los castigos de abuso puede ser mucho peor. La
corporales. intervención temprana es la clave.

94 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Abuso Infantil

El abuso y la Ley de abusos, el porcentaje de falsas

Se debe tener cuidado en la interpretación acusaciones se ha informado a ser
de ciertos comportamientos en adultos tan altas como las 35% que ocurren
y niños que sugieren la posibilidad en otros países desarrollados
de abuso. Los padres y todos los No se debe perder de vista la
denunciantes de abuso deben darse posibilidad de mala interpretación de
cuenta de que las acusaciones de los resultados médicos o la observación
abuso son tomadas muy en serio por de comportamientos anormales
la policía, los profesionales de abuso de por las autoridades de protección
menores, y los fiscales. en las escuelas, la guardería, y en
las instalaciones médicas, han sido
También es importante considerar de responsables de muchas falsas
que hay algunas personas que están acusaciones de abuso, incluso cuando
dispuestas a utilizar acusaciones todas las partes (incluidos los niños)
de abuso para alcanzar sus propios niegan que hubo abuso. Conductas
objetivos a expensas de una persona sexualizadas, depresión, bajo
acusada. Una vez hechas las alegaciones rendimiento escolar o para nombrar
de abuso, la creencia general de las unos pocos, pueden ser interpretadas
autoridades es que las acusaciones o mal interpretados, a veces, como el
son ciertas hasta que se demuestre lo resultado del abuso de niños.
contrario. Las acusaciones falsas rara
vez pueden ser devueltas sin daños Algunos factores que pueden aumentar
muy significativos para las familias y la el riesgo de abuso o negligencia. La
vida de la persona acusada presencia de estos factores no siempre
significa que se producirá el maltrato.
Las técnicas especiales y entrevistas Los niños no son nunca la culpa por el
formales son el mejor tribunal para daño que otros hacen a ellos.
descubrir y documentar las acusaciones
de abuso sexual. Ponerse en contacto 1. Edad: Los niños menores de 4 años
con un médico o de los servicios de edad están en mayor riesgo de
locales de protección infantil por lo lesiones graves y muerte por abuso.
general resulta en la investigación inicial 2. El entorno familiar: el abusador y
adecuada de cualquier preocupación. el abuso puede ocurrir en familias
Los padres y otros adultos deben ser en las que hay una gran cantidad
conscientes de que tienen poderes de estrés. El estrés puede ser el
extraordinarios para influir en las resultado de una historia familiar
palabras y la memoria de un niño. Los de problemas de salud crónicos
padres pueden, ejerciendo presión violencia, drogas o abuso de alcohol,
psicológica, ya sea intencional o no la pobreza, y las familias que no
intencionalmente obtener declaraciones tienen las amigos, familiares, y otros
de los niños que no son ciertas, pero tipos de apoyo social, también están
más tarde podrían ser consideradas en riesgo.
como verdaderas. 3. Comunidad: La pobreza, en curso
También pueden surgir acusaciones de violencia en la comunidad, y
falsas por parte de los miembros de la las conexiones débiles entre los
familia, enemigos, o de niños infelices vecinos están relacionados con un
o perturbadas. Los niños pueden ser mayor riesgo de abuso y abandono
manipulados por los adultos para hacer infantil.
falsas acusaciones. El pequeño es el Las diferentes normas culturales para la
niño, más susceptible es el niño a la educación de los hijos.
manipulación. Diversas culturas tienen diferentes
En los litigios de divorcio y custodia, normas culturales con respecto a la
en el que se presentan alegaciones conducta apropiada hacia los niños.

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 95

 Educación Médica Continua

En general, las leyes del país en el con tendencias abusivas antes de un

que vive son las leyes que deben ser acto criminal se produce
obedecidas. En un mundo ideal, ayuda psiquiátrica
Prevención del Abuso Infantil estaría disponible para el tratamiento
Se evita el abuso infantil, en primer lugar, de los que abusan de los niños. Esto
a través de la conciencia, a continuación, es raramente el caso. La mayoría
la detección e intervención temprana. de los abusadores, una vez que han
Proteger a los niños contra el abuso es actuado y actos de abuso cometido,
la primera y principal preocupación de la son detenidos, acusados, juzgados,
policía y las autoridades de protección condenados a prisión, y se marcan para
infantil. toda la vida como delincuentes sexuales
Se debe educar a los niños a reconocer Para evitar abusos, cambiando el
las conductas inapropiadas (sexual y comportamiento del abusador (si
físico) y reportar un posible abuso de están un ser querido o un amigo),
sus padres o familiares en sus primeras las tendencias abusivas deben ser
etapas ayudará a los niños a evitar que identificados antes de cualquier abuso
se abuse, salvar a las familias de las real se lleva a cabo. Una vez que
interacciones disfuncionales, identificar se identifica una tendencia, la mejor
abusadores reales casi inmediatamente esperanza para el tratamiento de este
a la policía, y ayudar en la identificación trastorno mental grave es la orientación
temprana de los miembros de la familia conductual.

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Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 97

 Educación Médica Continua

VACUNACIÓN EN GRUPOS ESPECIALES

Héctor Mejía Salas, M.Sc.

INTRODUCCIÓN niños de término, lo mismo ocurre con

rotavirus. La vacunación en este grupo
La vacunación es una de las
es frecuentemente retrasada tanto por
intervenciones de salud pública
médicos y padres por miedo a efectos
más potentes en reducir mortalidad
adversos o desconocimiento de la
infantil y mortalidad en diferentes
seguridad y efectividad de las vacunas
grupos etarios (aproximadamente
en prematuros. Existe evidencia
reduce 3 millones de muertes); desde
suficiente para indicar la vacunación
hace muchos años todos los países
de los prematuros usando los mismos
cuentan con Programas Ampliados
esquemas de los niños nacidos a
de Inmunizaciones, pero estos están
término, es decir deben ser vacunados
enfocados principalmente en niños.
en la edad cronológica correspondiente
Las vacunas no son privativas de los
sin corregir por prematuridad. La
niños, muchas de las inmunizaciones
producción de anticuerpos parece
colocadas en la infancia que produjeron
estar influenciada por las condiciones
anticuerpos van cayendo, hasta
clínicas, terapias que recibe el niño,
desaparecer con el tiempo, por lo cual
composición de la vacuna y esquema
requieren nuevas dosis o refuerzos. Por
vacunal, siendo la respuesta inmune
otro lado existen condiciones de trabajo,
proporcional al peso y edad gestacional
estilos de vida y padecimientos que
(3). Sin embargo a pesar de estas
comprometen el sistema inmunitario,
pequeñas diferencias las vacunas
que hacen necesario la aplicación
parecen inducir inmunidad protectora
de vacunas para reducir el riesgo
en la mayoría de los prematuros.
de adquirir enfermedades. También
Vacunas como la del neumococo se
existen falsas contraindicaciones
recomienda en prematuros siempre
basadas en el peso o la prematurez que
en series de 4 dosis, es decir con una
aumentan las oportunidades perdidas
dosis de refuerzo a los 18 meses, para
en vacunación(1,2). Esta revisión trata
asegurar una mayor inmunogenicidad
de enfocar algunos grupos especiales
(a pesar de que en Bolivia el esquema
y sus recomendaciones de vacunación
solo cubre a los 2,4 y 6 meses). La
PREMATUROS vacuna de hepatitis B ha demostrado
Los prematuros tienen un riesgo correlación de seroconversión
incrementado para adquirir directamente proporcional al peso,
enfermedades inmunoprevenibles, existiendo menor seroconversión en
particularmente infecciones por B. menores de 2 Kg, por lo cual algunos
pertussis, S pneumoniae, H. influenzae. investigadores recomiendan repetir
El 50% de coqueluche grave se la dosis si el niño hubiera recibido su
presenta en menores de 3 meses, los primera dosis antes de los 2 Kg. En
prematuros tiene 4 veces más riesgo Bolivia por norma nacional la vacuna de
que los niños a término, la enfermedad la BCG no se administra antes de los 2
invasiva por neumococo es 2.6 veces Kg de peso, debido a que podría existir
más frecuente en pretérminos que en menor seroconversión.

* Pediatra, Magister en Epidemiología Clínica

Docente Cátedra de Pediatría. Faculta de Medicina, UMSA
hmejia44@hotmail.com

98 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Vacunación en grupos especiales

Respecto a la seguridad, en algunos embarazo una dosis de Tdap desde las

estudios retrospectivos observacionales 27 a 36 semanas de gestación, con dos
se observaron algunos eventos de objetivos principales, el primero pasar
apnea, desaturación y bradicardia con anticuerpos pasivos contra coqueluche
la vacuna DPT y no con la DPaT, pero (enfermedad grave en menores de 3
estos más parecieron estar ligados a meses que no alcanzan a inmunizarse
la condición clínica del niño, es decir antes) que protegerán al niño hasta
que haya presentado uno de estos recibir su primera series de pentavalente
problemas 24 horas antes de vacunarse. a los 2 meses y protegerse ella misma,
Los neonatos hospitalizados deberían ya que el 80% de las coqueluches en
recibir las vacunas y ser controlados menores de 3 meses son trasmitidas
durante 72 horas por posibles efectos por las madres o el entorno familiar. Si la
adversos (4). mujer gestante no se hubiera vacunado
En conclusión las vacunas del se recomienda inmediatamente
prematuro no deben ser retrasadas por después del parto.
preocupaciones acerca de la seguridad La vacunación anual de la gestante
e inmunogenicidad, aunque los niveles contra la influenza con vacuna de virus
de anticuerpos sean ligeramente más atenuado fraccionado en cualquier
bajos que en los niños de término, momento de la gestación (si es época
estos garantizan protección contra invernal), protegen a la gestante
enfermedades que producen alta de enfermedad grave que puede
mortalidad en el pretérmino, por producir partos prematuros o un riesgo
lo cual es importante convencer al incrementado de ingresar a terapia
personal de salud y los padres que las intensiva (5 veces más que el resto de
vacunas en prematuros son seguras, la población). Por otro lado otorgan al
inmunogénicas y bien toleradas(5). recién nacido inmunidad pasiva a través
EMBARAZADA de la placenta que pueden protegerlo
hasta los 6 meses donde este debe
La mayor preocupación de pacientes y recibir su serie primaria. Las vacunas
médicos cuando consideran vacunar una contra la gripe de virus vivo (LAIV=live
mujer gestante es transmitir el agente attenuated influenza vaccine) está
en cuestión al feto en formación, aunque contraindicada en el embarazo.
este riesgo es teórico, se consideran
Otras vacunas deben considerarse en
contraindicadas todas las vacunas
situaciones especiales, por ejemplo
de virus vivo atenuado como: vacuna
ante exposición a animal con sospecha
SRP, vacuna antiamarílica, vacuna
de rabia, la gestante puede recibir la
contra varicela, vacuna LAIV contra la
serie de vacunas contra la rabia de
influenza. La administración inadvertida
virus inactivado como lo haría cualquier
de vacunas de virus vivos atenuados
mujer no embarazada. Respecto al
en las primeras semanas de gestación
riesgo de infección por neumococo, la
(antes del diagnóstico de embarazo),
tendencia actual es utilizar las vacunas
no es una indicación de terminación del
polisacarídicas conjugadas que generan
embarazo, si no de vigilancia estricta.
inmunidad celular y protección más
Durante el programa de eliminación del
prolongada que la vacuna polisacarídica
sarampión y rubeola de las Américas,
pura. Ambas vacunas se podrán
algunas mujeres gestantes fueron
administrar durante el embarazo en
vacunadas inadvertidamente, se realizó
aquellas mujeres con riesgo elevado
el seguimiento y no se encontraron
de infección invasiva por neumococo
efectos adversos en los recién nacidos
(asplenia, drepanocitosis, fístulas LCR,
al terminar la gestación.
inmunodepresión, leucemia, linfoma,
La Academia Americana de Ginecología trasplante de órgano sólido o células
recomienda actualmente que toda hematopoyéticas, enfermedad renal
mujer gestante debe recibir en cada crónica, infección por VIH, enfermedad

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 99

 Educación Médica Continua

cardiopulmonar crónica) si bien la importante de muerte en adultos

situación ideal es que la vacuna sea especialmente aquellos con condiciones
administrada antes del embarazo crónicas de base y personas de la
cuando esté clínicamente indicada. tercera edad por encima de 65 años.
La vacuna de hepatitis A es una Por otro lado enfermedades como la
vacuna de virus inactivado y no está coqueluche, herpes zoster y papiloma
contraindicada durante el embarazo. virus humano (VPH), afectan a muchos
Su administración está indicada en adultos reduciendo su calidad de vida
situaciones de riesgo de contagio para e incluso incrementando el riesgo de
la embarazada (usuarias de drogas cáncer como el VPH.
por vía parenteral o viajes a zonas Aproximadamente un tercio de los
endémicas, riesgo profesional). La adultos que tienen evidencia de infección
vacuna de la hepatitis B es una vacuna por virus varicela zoster pueden llegar a
recombinante que contiene HBsAg. desarrollar herpes zoster especialmente
Su administración está indicada en en la tercera edad, por lo cual se debe
embarazadas seronegativas con riesgo vacunar a personas que cumplieron los
de exposición al virus (convivientes 60 años con una dosis de la vacuna de
con personas con infección por VHB, virus vivo, sin importar su historia de
usuarias de drogas por vía parenteral, herpes zoster. Siendo la vacuna de virus
más de una pareja sexual en los 6 meses vivo está contraindicada en personas
previos, insuficiencia renal, infección inmunosuprimidas.
por VIH, receptoras de hemoderivados Las epidemias de coqueluche cada 3-5
o situación de riesgo ocupacional) y años son importantes en todo el mundo,
en caso de profilaxis post-exposición. por lo cual las personas de 19 a 64 años
La vacuna polisacarídica conjugada deben recibir la vacuna Tdap (Toxoide
y pura han probado ser seguras en la tetánico, difteria reducida y pertusis
embarazada, por lo tanto, el embarazo acelular), pues la vacuna de coqueluche
no es motivo para posponer la vacuna de células enteras es muy reactogénica
cuando esté indicada: situación de en mayores de 6 años. Las personas de
epidemia, asplenia, drepanocitosis 65 años y más deben recibir también
y deficiencias de componentes del una dosis, especialmente si conviven
complemento (6,7). con niños menores de 1 año.
VACUNACIÓN DE LOS ADULTOS El S. pneumoniae es una causa
La vacunación a veces se ha importante de neumonía en adultos con
considerado un campo solo de los condiciones crónicas y ancianos, el uso
pediatras, ignorando que las vacunas de la vacuna 23 valente de polisacárido
son importantes en diferentes etapas de capsular ha reducido estas tasas
la vida por las siguientes razones: 1) Si elevadas especialmente en pacientes
un adulto fue inmunizado en la infancia, asmáticos, fumadores y portadores de
la protección desaparece con el tiempo otras condiciones cardiopulmonares
y puede estar en riesgo de adquirir crónicas. La vacuna antineumocócica
enfermedades inmunoprevenibles debe ser administrada a personas
dependiendo de su edad, trabajo, de 65 años y más. También deben
estilo de vida, los viajes que haga y su inmunizarse adultos con condiciones
estado de salud. 2) Las enfermedades crónicas y mayores de 50 años que
producen ausentismo laboral y algunas viven en áreas endémicas (7).
pueden comprometer la vida. 3) Un VACUNAS EN VIAJEROS
adulto enfermo puede convertirse en
fuente de contagio (como es el caso de Debido a la creciente globalización la
la coqueluche) para niños pequeños. visita a diferentes países del mundo
es frecuente, por la cual los médicos
El virus de la influenza, neumococo se deben convertir en asesores de
y meningococo aún son casusa prevención de enfermedades que
100 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Vacunación en grupos especiales

podrían adquirirse al visitar algunos en mujeres embarazadas, por ser una

territorios. La recomendación se vacuna de virus vivo atenuado.
clasifica en 3 categorías: 1) vacunas El año 2015 se liberó la vacuna contra el
de rutina que se aplican en la infancia los 4 serotipos de dengue, esta tiene una
y que deben reforzarse o actualizarse efectividad en reducir el 80% de dengue
2) Vacunas legalmente requeridas para hemorrágico y 90% de internaciones,
entrar en algunos países 3) vacunas solo puede ser aplicada en mayores
que podría necesitarse de acuerdo al de 9 años. Ya está siendo utilizada en
riesgo de exposición en su destino. El Brasil, México y Filipinas, probablemente
médico asesor debería no solo evaluar en los próximos años esta será exigida
la región donde se dirige su paciente, si para visitar o salir de algunos lugares ya
no los riesgos a los cuales se expondrá que el 40% de la población mundial vive
como: itinerario, tiempos de estadía en zona de riesgo.
exacta, escalas, alojamiento (rural o
urbano), exposiciones (animales, agua, Vacunas recomendadas de
alimentación), contacto con personas acuerdo al riesgo de exposición,
del país. También debe tomarse especialmente en personas que viven al
en cuenta algunos aspectos que Norte del planeta cuando visitan áreas
incrementan el riesgo del viajero como: en desarrollo del Sur reciben vacunas
edad mayor a 65, inmunodeficiencias, como la Hepatitis A (2 semanas antes
receptores de trasplantes y tiempo largo del viaje, pues en 94% de los vacunas
de estadía. Una información actualizada se producen anticuerpos protectores
acerca de vacunas de acuerdo al país en este tiempo). Vacuna contra la
que se visitará puede ser consultada Hepatitis B, las personas que no tienen
on line el Center for Diseases Control las vacunas de la infancia y requieren
(http://www.cdc.gob/travel) y la página viajar urgentemente pueden hacer un
de la Organización Mundial de la Salud esquema abreviado de 1,2 y 3 semanas,
(http://who.int/ith). siendo efectivo como el esquema 0, 1
y 6 meses. Vacuna contra la encefalitis
Vacunas de rutina, esta es Japonesa, una enfermedad transmitida
una oportunidad para evaluar los por mosquitos, está recomendada en
esquemas de vacunas del paciente, personas que visitarán por lo menos
cuando existen esquemas completos un mes el sud este asiático, China,
en la infancia, deben reforzarse de Corea, India y Japón, donde tendrán
acuerdo al país que se visite: Td, SRP actividades en áreas rurales o al aire
(aún existen países endémicos de libre. La vacuna contra la fiebre tifoidea
transmisión de sarampión: Afganistan, cuando se viaja a áreas de alta endemia
Pakistan, India y Nigeria), Poliomielitis, como Sud América, India, África y Sud
varicela, antineumocócica (pacientes Este Asiático. La vacuna contra el
mayores de 65 años y portadores de meningococo, especialmente si se visita
enfermedades crónicas) y vacuna la zona sub Sahariana entre diciembre y
contra la gripe en todos los viajes enero u otras áreas donde se conoce
realizados en época invernal (8). que existe un brote epidémico. La
Vacunas legalmente requeridas, vacuna (inmunización preexposición)
existen zonas del planeta que por si se planean estadías de más de un
compromisos internacionales con el fin mes con actividades al aire libre, cerca
de controlar enfermedades infeccionas de animales en países endémicos
se exige la prueba de vacunación contra (esquema de 3 dosis 0, 7 y 21 ó 28 días).
la fiebre amarilla antes de ingresar o al VACUNA EN PACIENTES
salir de estos países (África Ecuatorial, INMUNOSUPRIMIDOS
Sud América). La vacuna antiamarílica
se aplica a mayores de 9 meses, pues La vacunación de este grupo de
antes de esa edad existe el riesgo de pacientes es importante, pues ellos
encefalitis viral, está contraindicada son particularmente susceptibles a

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 101

 Educación Médica Continua

infecciones que pueden prevenirse ser colocada a miembros sanos del

mediante vacunas. En este grupo de inmunocomprometido por el riesgo de
personas las vacunas de virus vivos eliminación fecal del virus. Por otro lado
atenuados como SRP, varicela, fiebre los inmunocomprometidos deben evitar
amarilla, polio oral, rotavirus, incluyendo manipular pañales de niños vacunados
a la BCG (bacteria viva atenuada) contra rotavirus hasta 4 semanas
están contraindicadas por el riesgo de después de la vacunación.
diseminación. La vacuna de varicela podría ser
Las recomendaciones para administrada en pacientes con bajo
inmunocomprometidos incluyen a los grado de inmunocompromiso, por otro
contactos inmunocompetentes con lado la vacuna contra influenza estacional
los cuales viven. Se deben considerar de virus inactivado fraccionado debe
las inmunodeficiencias primarias ser administrada a todos los pacientes
(congénitas) y las inmunodeficiencias inmunocomprometidos desde los 6
secundarias a VIH, quimioterapia por meses de edad, excepto a aquellos
cáncer, receptor de trasplante de con quimioterapia intensa donde es
células u órganos sólidos, enfermedad probable que no haya respuesta a la
de células falciformes, asplenia vacuna (9,10).
quirúrgica, enfermedades inflamatorias VACUNAS EN TRABAJADORES DE
crónicas que reciben corticoides, LA SALUD
inmunomoduladores o agentes
biológicos. Las recomendaciones Trabajador de salud (TS) se define como
contemplan alto o bajo grado de todas las personas remuneradas y no
inmunocompromiso. Se consideran remuneradas (voluntarios) que trabajan
con alto grado de inmunosupresión a en entornos de salud y tienen potencial
los pacientes con inmunodeficiencias riesgo de exposición a pacientes y/o
primarias, los que reciben quimioterapia, materiales infecciosos (sustancias
los receptores de trasplante en los corporales, suministros, equipos
últimos 2 meses, infección por HIV médicos contaminados, superficies
con recuento CD4 < a 200/mm3, los contaminadas o aire contaminado).
que reciben 20mg o más de corticoide Los médicos, las enfermeras,
diario o por más de 14 días; en este los auxiliares de enfermería, los
último grupo las vacunas de virus terapeutas, los técnicos, el personal
vivos atenuados están generalmente de atención médica de emergencia,
contraindicados. el personal dental, los farmacéuticos,
Inmunosupresión planeada, las el personal de laboratorio, el personal
vacunas de virus vivos deben ser de la autopsia, los estudiantes y los
aplicadas 1 mes antes y las de virus alumnos. Las personas (por ejemplo,
inactivados por lo menos 2 semanas oficina, la dieta, el servicio de limpieza,
antes. lavandería, seguridad, mantenimiento,
administración, facturación, y
Respecto a los miembros
voluntarios) que no participan
inmunocompetentes de la familia,
directamente en la atención al paciente,
deben recibir todas las vacunas
pero que podrían estar expuestos a
recomendadas, excepto cuando
agentes infecciosos que pueden ser
la persona ha recibido trasplante
transmitidas hacia y desde los TS y
en los últimos 2 meses o padece
los pacientes. Por lo anteriormente
inmunodeficiencia grave, los familiares
expuesto los empleadores y TS tienen la
inmunocompetentes no pueden recibir
responsabilidad compartida de prevenir
vacunas de virus vivos atenuados ó si
infecciones inmunoprevenibles a través
lo hace deben evitar contacto por 7
de la vacunación(11).
días, por el riesgo de eliminación del
virus. La vacuna de polio oral no debe Las vacunas obligatorias son las
siguientes:
102 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Vacunación en grupos especiales

Hepatitis B, en los trabajadores de Varicela, esta es una enfermedad de

la salud se recomienda administrar un fácil diseminación y con consecuencia
esquema de 3 dosis vía intramuscular graves en pacientes inmunosuprimidos
(deltoides) a los 0, 1 y 6 meses. Las de hospitales, por lo cual todo TS debe
personas que tienen un esquema recibir 2 dosis de la vacuna de virus vivo
incompleto se consideran no protegidas atenuado con un separación de 1 mes.
y deben completar dicho esquema a la Difteria, tétanos y coqueluche,
brevedad posible. debido a que la vacuna de coqueluche
Influenza, está indicada anualmente de células enteras (incluida en
una dosis de vacuna de virus inactivado la pentavalente como DPT) está
fraccionado (la única disponible en contraindicada en mayores de 6 años
Bolivia). Los trabajadores de la salud por ser muy reactogénica, el personal
que se vacunan ayudan a disminuir de salud debe recibir la vacuna Tdpa
la propagación de la influenza, las (Toxoide tetánico, difteria reducida
enfermedades entre el personal y pertusis acelular) sin importar el
y el ausentismo, enfermedades y intervalo desde la dosis anterior Td en
muerte relacionadas con la influenza, el caso de las mujeres. El PS femenino
particularmente entre personas con alto embarazado debe revacunarse Tdpa en
riesgo de contraer enfermedad grave cada gestación. Las dosis de refuerzo
por la influenza. se recomiendan cada 10 años.
Sarampión, rubeola y paperas, Otras vacunas que podrían indicarse en
se recomiendan dos dosis separadas circunstancias especiales son:
en 1 mes. Aunque el CDC hace una Meningococo y antineumocócica,
diferenciación entre personal de salud el personal de salud que tenga
nacido antes y después de 1957, algún inmunocompromiso o sea
considerando a los nacidos antes como asplénico (anatómico o funcional)
con evidencia considerable de tener debe ser vacunado con dos dosis. Los
inmunidad. En Bolivia no es rutina o laboratoristas que manipulan muestran
siempre factible evidenciar anticuerpos deben ser vacunados y reforzar su
protectores mediante laboratorio, por dosis de vacuna antimeningocócica
lo cual todo personal de salud debe ser cada 5 años(11,12).
vacunado con dos dosis.

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La parálisis cerebral infantil (PCI) es una >30 obesidad. Los datos de PCI fueron
de las discapacidades más frecuentes, obtenidos de los registros nacionales.
pero se conoce poco acerca de La asociación entre IMC pregestacional
su causa. Se han sugerido como y PCI fueron investigados usando
probables causas factores de riesgo modelos de regresión logística binomial.
prenatales como infecciones maternas Resultados:En las 2 cohortes se
y alteraciones nutricionales de la madre, encontraron 390 casos de PCI (2.1/1000
remarcando los factores maternos. Por nacidos). Cuando se compararon las
otro lado la restricción de crecimiento madres en peso bajo normal con las
intrauterino y la prematurez han sido madres en sobrepeso normal, estas
fuertemente asociadas con PCI. La últimas tuvieron 40% de exceso de
prevalencia es de aproximadamente de riesgo para tener un niño con PCI (RR
2 casos por cada 1000 partos. 1.35 IC95% 1.03-1.78), el exceso de
Objetivo: este estudio quiere riesgo fue de 60% para madres con
establecer asociación entre índice sobrepeso (RR 1.56 IC95% 1.21-2.01),
de masa corporal (IMC) materno pre para madres obesas el exceso de riesgo
gestacional y riesgo de PCI. fue también de 60% (RR1.55 IC95% 1.11-
Material y métodos: Se trata de 2-18). El riesgo de PCI incremento 4%
un estudio de cohorte prospectiva por cada unidad de incremento en el
realizada en una población de 188.788 IMC (RR 1.04 IC95% 1.02-1.06). Estos
personas en una base de datos de hallazgos cambiaron muy poco con el
nacimientos en Noruega y Dinamarca ajuste en las variables de ocupación
(estudio de madres y niños). El IMC de la madre, edad y el hábito de fumar
pregestacional fue clasificado así: IMC materno.
<18.5 desnutrición, IMC 18.5-22.9 bajo Conclusión: Los IMC pregestacionales
peso normal, IMC 23-24.9 sobrepeso maternos altos se asocian con un riesgo
normal, IMC25.9-29.9 sobrepeso, IMC incrementado de PCI.

104 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Resumenes bibliográficos

PERCEPCIÓN DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR Y EL

CONSUMO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES
Tania Judith Trujillo-Guerrero, Eduardo Vázquez-Cruz, José Arturo Córdova-Soriano
Atención Familiar 2016;23:100-3
Resumen edad media fue de 14.6 ±2.38 años
de desviación estándar; 54.7% (129)
Objetivo
fue del sexo femenino, 66.1% había
identificar la percepción que tienen los cursado el nivel educativo básico,
adolescentes y sus padres sobre su 92.8% era estudiante. La familia nuclear
funcionalidad familiar y su asociación fue predominante con 57.2% (135). La
con el consumo de alcohol. percepción de los adolescentes fue:
Métodos familias funcionales 86.86%; disfunción
leve en 12.71%; y disfunción grave
estudio descriptivo y transversal. Se en 0.42%. El consumo de alcohol
aplicó una encuesta en la que se en adolescentes fue de 27.9%. Se
recogieron datos sociodemográficos, correlacionó la percepción de la
tipo de familia, Test Apgar Familiar y funcionalidad familiar de los padres con
Test audit, tanto a los adolescentes como el consumo de alcohol por parte de los
a sus padres. Se asociaron las variables adolescentes, obteniendo de acuerdo
del estudio con los estadísticos D de con la prueba estadística D de Somers,
Somers y Gamma; para su significancia un valor de 0.094 y una p=0.072.
se utilizó U de Mann-Whitney y x2de
Conclusiones
Pearson.
Resultados el consumo de alcohol en los
adolescentes no dependió de su
participaron 236 adolescentes, la percepción de la funcionalidad familiar.

EVALUACIÓN DE LA APTITUD CLÍNICA ANTE EL MANEJO

DE CRISIS HIPERTENSIVAS EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN MÉDICA
Montes-Carlón Amy Elia, Zavala-Cruz Gad Gamed, Rodríguez-Gómez Daniel, Rodríguez-
Pérez Carlos Vicente, Jesús Rafael Natividad Nieva-de, Andrade-Rodríguez Héctor de
Jesús. Atención Familiar 2016;23:95-9

Resumen Potosí, México. La estrategia consistió

en ocho sesiones distribuidas en dos
Objetivo
meses se aplicó un instrumento para
evaluar la aptitud clínica para el manejo medir la aptitud clínica en el manejo
de crisis hipertensivas en un grupo de de crisis hipertensiva (Cronbach 0.95)
médicos familiares. pre y pos intervención, y se analizaron
Métodos variables sociodemográficas, así como
el estilo de aprendizaje con el test de
se realizó un estudio de intervención, Felder y Honey-Alonso.
cuasiexperimental, longitudinal y
Resultados
prospectivo en 37 especialistas en
Medicina Familiar (emf), de la consulta de los 37 médicos estudiados, 67.6%
externa y atención médica continua, (25) contaba con certificación vigente, el
de los tres turnos en una unidad de resto 32.4% (12), no estaba certificado.
medicina familiar (umf) de San Luis Existió un cambio positivo significativo

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 105

 Resumenes bibliográficos

en el nivel de competencia posterior a Conclusiones

la estrategia (p=<0.05), así como una
una estrategia de aprendizaje
correlación relevante entre este último y
constructivista mejoró la aptitud clínica
la presencia de certificación del emf y el
en el manejo de crisis hipertensivas en
estilo de aprendizaje reflexivo y teórico
un grupo de médicos familiares.
del test de Honey-Alonso (p=<0.05).

106 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Miscelaneas

BODAS DE PLATA Y ORO

Autora: Dra Malena Pino vda de Mantilla

Al abrir los ojos al mundo

No se sabía, lo que había
De la cuna, a la niñez,
Junto al amor materno de un celo fecundo

Llegamos a la gloriosa adolescencia

Con sus pétalos de inocencia
Que perfumaba en la primavera
Para emprender una nueva era.
La fría responsabilidad se siente
Camino pedregoso, con la fuerza y la mente
En nuestras manos ¡oh juventud divina!
Bajo el cielo de la Luz Divina, bajo el gran
En el aula de la elocuencia peregrina
helios
Por el sendero de la Universidad
Ideas, liras, leyes, música, bisturí y
Donde se transforma la humanidad. evangelios

En un concierto de sueños, como la granada Con el solo deseo de poder aliviar

Con esperanza la sociedad nos esperaba El dolor ajeno, nos pusimos a lidiar
Para ocupar el lugar del servicio y amistad Hasta llegar a la cumbre excelsa
Emprendimos con la misión sagrada. De los 25 años, otros de 50 años sin
flaqueza.

Que guarde en este día en l memoria

Agradeciendo al supremo, con cantos de
gloria
Por tan noble profesión que nos lego
¡ MUCHAS FELICIDADES
ESTIMADO COLEGA!

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 107

 Miscelaneas

CANTEMOS A BOLIVIA
Autora: Dra. Malena Pino vda. De Mantilla
Estimados hermanos bolivianos
Cantemos a nuestra tierra santa
Que brilla en el universo como el Inti
Siempre unidos y tomados de las manos

Aquí los chuckutas y kollitas te saludan , viven entre montañas

En el confín de la Legendaria Marka aymara
De los nevados que rodean a La Paz y que la ampara
Como perla en el joyel azul del cielo es el Illimani que nos acompaña

Se encuentra los admirados quirquinchos en conjuro

Representantes de la cuna de Sebastián Pagador
Con civismo, con honor de la capital folklórica, ORURO
De las arenas y de los vientos de Copagíra te traen amor

De la hermosa Villa Imperial, ciudad de la plata

Pueblo de estaño, de vicuñas y vascongados
Desde el grandioso cerro, de visión grata
Los potosinos te dicen halagos, encantados.

También te adora y besa, Bolivia tierra prometida

La bella Amazona, donde palpita el valor en sus venas
¡COCHABAMBA! De la patria su ardiente corazón, hoy consolida
Que los valientes kochalas, supieron romper tus cadenas

Al pie de los cerros de leyendas, Churo Kella y Sicasica

En CHUQUISACA nació la ciudad universitaria de los cuatros nombres
Su gente heroica, hicieron de tu historia la más rica
Con el primer movimiento libertario y te brinda lealtad sus hombres.

Vienen a venerarte de la tierra Andaluz, los chapacos valerosos

Con el coraje del temerario Moto Mendez y sus montoneros
En TARIJA supieron defender tus campos verdes y hermosos
y a tu brillante corona agregaron un lauro sus guerreros.

108 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Miscelaneas

En tus hermosos bosque con el rumor de las cachuelas

Con el machete en PANDO, va el hombre de los llanos
Cifrando tus riquezas en la excelsitud del porvenir que anhelas
Los siringueros te ofrecen ferviente amor y trabajo con sus manos.

Del trópico generoso, selva con árboles milenarios

En la lejana lontananza de Bolivia, BENI brilla como estrella
Emblema de grandeza, bañada por opulentos y caudalosos ríos
Brindad esfuerzo, porvenir y paz los fieles hijos de la bella

Valerosa cual ninguna es SANTA CRUZ DE LA SIERRA

Reina del Oriente que se levanta en la fecunda llanura
Warnes la defendió con heroísmo a inmensa tierra
Y del gran Paitití te saludan los cambas con bravura.
Así unidos estimados galanos, cantemos en esta ocasión
Mientas quede una fibra de valor, de esperanza
Y exista latido de amor en el corazón
¡por esta Bendita Patria! Que pronto cese su aflicción
Cantemos unidos con fervor

¡VIVA MI PATRIA BOLIVIA……………………….

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 109

 Miscelaneas

CEREMONIA DE HOMENAJE EN CONMEMORACIÓN DE LAS

BODAS DE ORO Y PLATA PROFESIONALES
Dr. Jorge Fernandez Dorado

El día 21 de septiembre del año en con el equinoccio de primavera en el

curso, se realizó un solemne acto en hemisferio sur. Nuestro planeta en su
conmemoración al día del médico, viaje espacial se ubica de tal suerte que
oportunidad en el que se homenajeó a su ecuador está perpendicular a los
los médicos que cumplían su BODAS rayos solares. Desde el momento de
DE ORO Y DE PLATA de ejercicio nuestra graduación, dimos 50 vueltas
profesional. alrededor del sol. Es conmovedor
En dicho acto, el Presidente del Colegio pensar cómo el universo marca el paso
Médico Departamental de La Paz, de nuestra existencia, espacio y tiempo
Dr. Luis Larrea García, inauguró son expresiones de la materia y la vida
el evento e impuso las medallas una forma particular de la materia en
conmemorativas. En respuesta, el Dr. movimiento. Diríase que medio siglo
Jorge Fernández Dorado emitió las es mucho tiempo, considerando la
palabras de circunstancia en nombre brevedad de la vida, más qué puede
de los profesionales que cumplieron importar el paso del tiempo si en su
50 años de trabajo profesional, en decurso el quehacer ha sido productivo.
los términos que se consignan a El grupo de médicos que hoy festejamos
continuación: nuestras bodas de oro es una muestra
El tiempo en su abrumador representativa de lo multifacético de
transcurso va marcando los puntos nuestra profesión, pues encontrarán en él
nodales de la biografía humana y las especialistas y generalistas. Psicólogos
conmemoraciones son parte de la natos como los internistas y psiquiatras
historia, sea esta personal o universal. capaces de sondear el espacio interior,
el campo virtual del psiquismo humano,
El día 21 de septiembre conmemoramos en ocasiones escondido pero que hay
el día del médico boliviano, coincidiendo que develarlo a través de la anamnesis
110 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Miscelaneas

y cuando la comunicación se hace las proteínas estructurales y funcionales

difícil para indagar el mundo subjetivo que moldearán al individuo.
del paciente, como sucede a menudo Allí en el núcleo celular está la esencia
con niños y adultos mayores, son los misma de la personalidad, raza, sexo y
pediatras y geriatras los encargados de predisposición a enfermedades y aún
salvar dichos escollos, gran habilidad está inscrita la expectativa de vida. Que
la suya. También encontrarán orfebres lejos hemos llegado, que abrumadora la
y artistas, ¿no es un arte la habilidad información que debe acopiar el médico
quirúrgica de los cirujanos?. – por eso alguien dijo acertadamente –
Hay médicos con perfil político, político “el médico es un eterno estudiante”.
en el mejor sentido de la palabra, me Pero no todo es abnegación y sacrificio
refiero a los salubristas que no ven a y academismo, también hay creatividad
la enfermedad como daño personal en el quehacer médico, no debemos
sino más bien en su contexto social olvidar al médico emprendedor y al
y epidemiológico y, por tanto tienen médico empresario. René Favaloro, el
una visión panorámica vinculada a la gran cardio-cirujano argentino, luego de
economía y la educación y por tanto al egresar de la facultad de medicina de la
desarrollo humano. ciudad de La Plata, fue enviado a cumplir
Bien es cierto que todas estas el año de provincia a una aldea perdida
habilidades y competencias no son llamada Jacinto Araoz, en la provincia
exclusivas sino compartidas por todas de La Pampa. Cuando llegó preguntó
las especialidades, pero también dónde se encontraba el hospital. No hay
es evidente que entre unas y otras hospital fue la respuesta. Bueno pues,
hay diferencias, y todas ellas tienen donde está el consultorio, tampoco
un denominador común, empatía, hay consultorio se le dijo. Se puso en
solidaridad y abnegación.. Estos son acción, visitó las comunidades aledañas
valores ligados a los genes culturales, dando charlas sobre planificación
están en el plano trascendente de familiar, puericultura e higiene, pese a
la personalidad por encima de lo las dificultades linguisticas, pues habían
puramente biológico y psicológico, ese inmigrantes ruso-alemanes. Empezó a
es el plano filosófico- axiológico, es decir atender partos a domicilio y así poco a
el plano de los valores éticos, estéticos poco se fue ganando a la comunidad
y religiosos. no solo de la región, sino de la vecina
Arte y valores sí, pero también ciencia república de Chile. Los recursos de esa
y academismo. La actualización proficua actividad los invirtió en una
permanente, como en ninguna otra maternidad que luego evolucionó a un
profesión, constituye parte de la modesto hospital, pero que contaba
cotidianidad. Tal es la velocidad con la con quirófano y equipo de Rayos X. Un
que avanza el conocimiento. Nuevas buen día decidió partir a los Estados
moléculas farmacológicas, guías Unidos en busca de la especialidad.
terapéuticas, criterios recientes para el El hospitalito de su propiedad lo donó
diagnóstico y consensos que marcan al Estado, no exigió ni promovió una
el paso del progreso. La biología convulsión social para su construcción,
molecular avanza a pasos agigantados él lo hizo con sus propias manos. Aquí
y nos permite comprender a la cabe, por pertinente, la célebre frase
enfermedad a nivel de receptores de se John F. Kennedy “no preguntes qué
membrana, proteína G transductora de hace el país por tí, sino más bien qué
la información, enzimas amplificadoras, puedes hacer tú por tu país”
segundos mensajeros y, claro , los Favaloro se fue a la Cleaveland Clinic, allí
genes que transcriben mensajes brilló haciendo trasplantes de corazón
milenarios en un código secreto que e inventó el by pass aorto-coronario
debe ser traducido para la síntesis de utilizando segmentos de vena safena,

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 111

 Miscelaneas

se hizo famoso y en su momento de pues fue planteada antes de la guerra.

gloria decidió volver a la Argentina pues Mendoza – sin embargo – concebía la
se sentía en deuda con su pueblo. Le disputa con el Paraguay en términos
ofrecieron un millón de dólares anuales pacíficos, resumida por su célebre frase:
para quedarse en los Estados Unidos, “hay que pisar fuerte en el Chaco”,
rechazó la oferta y volvió a Buenos atribuida al presidente Salamanca,
Aires. Fecundo fue su trabajo en la pero aceptada por el ex mandatario
Argentina, operó sin cesar, creo la como originalmente mendocina. ¿Qué
fundación que lleva su nombre, formó significaba pisar fuerte en el –Chaco?
gente. Por desgracia contrajo grandes Una gran ruta que conecte los puertos
deudas que no pudo responder por la del Pacífico, La Paz, Oruro, los centros
crisis argentina. Se pegó un tiro en el mineros, Potosí y Sucre con el chaco
corazón. Sus cenizas están esparcidas, boreal, llevando agricultores, ganaderos,
por disposición suya, en Jacinto Araoz. comerciantes, médicos, hospitales,
¿No es ese un médico emprendedor maestros y escuelas, ocupando el
que genera fuentes de trabajo, que espacio chaqueño, pisando con la fuerza
convierte ilusiones en realidades, que no laboral el abandonado suelo patrio.
lo espera todo de los poderes públicos? Jaime Mendoza dirigió al Manicomio
Pero hay otro tipo de médicos, los Nacional Pacheco, Institución creada
ideólogos y entre ellos encontramos a con recursos del presidente Gregorio
otro médico paradigmático, esta vez Pacheco. Al flamante Director Mendoza,
nuestro, nuestro Jaime Mendoza, de relata en sus apuntes, le causó un
él me ocupé en un artículo publicado impacto psicológico descubrir a locos
en la Revista “Cuadernos” órgano y locas encadenados a los muros de
oficial de la Facultad de Medicina de la un semi sótano del hospital y de cuyas
UMSA. Permítanme transcribir algunos grietas rezumaban inmundicias “como
párrafos: pus por los vericuetos de una herida”;
allí estaban condenados los enfermos
Nació en Sucre, la “tibia, dulce y mentales, despojados no solo de la razón,
sedante ciudad” y bajo su “cielo azul sino también de sus derechos y de la
que pareciera lavado por los ángeles”, más mínima conmiseración humana, ahí
según sus propias palabras. Dotado de estaban esos hombres de mirada perdida
una sensibilidad social muy fina, durante y esas mujeres desgreñadas “que acaso
sus primeras armas como médico de en un tiempo suscitaron el amor por su
provincia fue impactado por la vida de belleza”, según su propia descripción.
los mineros, denunciando a la silico- Liberó de las cadenas a los alienados y
tuberculosis como a la gran asesina, formuló otra tesis: “El Trípode Psiquico”
secuela y sustrato, como paradoja correlacionando los pisos neurológicos
de grandes fortunas amasadas a su que hoy conocemos como el tallo
sombra. cerebral, sistema límbico e hipotálamo y
Caminó como peregrino por las corteza cerebral, correlacionándolos con
estribaciones y por la mismísima las funciones vitales, instintivas, emotivas
Cordillera Oriental de los Andes y, e intelectuales, respectivamente, y todo
fascinado, admiró sus altas cumbres en un lenguaje exquisito tan poco común
coronadas por nieve impoluta. De esas hoy en el escrito médico. Se adelantó
cavilaciones surgirían dos grandes tesis: en sus ideas a muchos extranjeros y
“La Ruta Diagonal” y “El Macizo Andino”. acaso se acercó al Ello, Yo y Super yo
La Ruta Diagonal concibe a los andes de Sigmund Freud.
orientales cortados afortunadamente por Senador de la República y polígrafo:
un tajo oblicuo que desciende por una “Memorias de un Estudiante” y
suave escalinata de granito, conectando “Memorias de un Médico”, entre otros
al Altiplano con el Chaco. Nunca más escritos; se consagra como eximio
oportuna su concepción caminera novelista en “Por las Tierras de Potosí”,

112 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Miscelaneas

clásico de la literatura nacional. procesa y utiliza esas materias primas

Que estrechas resultan estas cuartillas dándoles valor agregado. La verdadera
para trazar, aunque fuese a grandes riqueza no está bajo tierra, sino debajo
rasgos, tan polifacética personalidad, de la bóveda craneal.
como fecunda vida. Acaso el Hablemos del médico de hospital,
denominador común fue su incesante si bien el estereotipo solo considera
búsqueda de la verdad que configura su misión asistencial, en realidad esa
al explorador que indaga y descubre misión es mucho más amplia, pues tiene
en la orografía, en el psiquismo, en la que ver con la promoción, prevención y
sociedad y en la historia los veneros del rehabilitación de la salud, investigación
alma nacional. y docencia, sí, docencia, como clave
El ciclo biológico del insigne repúblico estratégica del avance en pos de la
se extinguió a los 75 años. Las honras salud, así lo entendió la OMS y entre
fúnebres fueron solemnes, bajo una las grandes estrategias que diseño
garúa que inspiró a un orador: “Pareciera en Alma Ata, bajo el lema: “Salud para
– dijo – que el cielo, acongojado, sumara todos en el año 2000”, la integración
sus copiosas lágrimas a las nuestras”. docente asistencial fue una de ellas.
Esa meta de salud 16 años después aún
¿Y el médico investigador? No nos no se ha conseguido, pero la estrategia
olvidemos de él: Médicos generadores sigue vigente. La enseñanza en el
del conocimiento, investigadores que ámbito hospitalario no es un acto de
escudriñan la realidad y la ponen a buena voluntad, esa es una obligación,
nuestro alcance. Patarroyo, el conocido es parte del trabajo del médico, a
médico investigador colombiano solía este propósito habrá que recordar la
repetir que destinar el 1% del presupuesto sentencia de Ignacio Chavez, gran
general de la nación a la investigación mexicano y maestro por antonomasia:
le devolvería con creces recursos al “el médico que no enseña y es avaro
Estado. Vivimos la era del conocimiento, con su ciencia, cuando muera, corre el
fuente inagotable de riqueza. Así lo han riesgo de que juntamente con el cuerpo
entendido los países del primer mundo se le pudra el alma”.
que investigan sin cesar, crean nuevas
tecnologías, fabrican equipos cada vez Hoy, hemos venido a festejar nuestras
más sofisticados. El solo mencionar Bodas de Oro, cada uno de nosotros
a la imagenología,: tomografía axial tendría una historia que contar, de
computarizada, tomografía de éxitos y fracasos – como suele ser la
emisión de positrones, tomografía vida – anécdotas, experiencias, críticas,
óptica coherente, resonancia sugerencia. Ese conjunto de historias,
magnética nuclear, fibrogastroscopía como las de Favaloro y Mendoza,
y broncoscopía. El ultra sonido ha sido salvando modestamente las distancias,
convertido en imágenes, me refiero a serían altamente ilustrativas, que pena
la ecografía modo M, bidimensional, que no sea posible acceder a ellas..
asociada al doppler codificado en color Para terminar, digamos como el General
y el eco tridimensional, nos causan Marzana luego de la heroica batalla de
asombro, pues a la par que hacen Boquerón: “solo cumplimos nuestro
avanzar a la medicina generan inmensas deber”.
riquezas a los proveedores de equipos El Colegio Médico, nuestro ente matriz,
Para qué hablar de los fármacos y de ha querido homenajearnos y sin falsas
las grandes empresas industriales modestias, orgullosos, aceptamos ese
que introducen anualmente nuevas homenaje, lo brindamos a nuestra patria,
moléculas a nivel planetario, generando a nuestras familias, a la humanidad
fabulosas ganancias. La riqueza no es toda, pero particularísimamente, a la
por lo visto el petróleo, ni el gas ni el humanidad doliente.
oro, sino la tecnología que descubre, Muchas gracias

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 113

 Reglamento de la Revista

REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” ÓRGANO

OFICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Médico Departamental de La Paz,
del 25 al 27 de Septiembre de 2003
Artículo 1. OBJETIVO: f) Seleccionar los artículos a ser publicados
en cada número.
a) Servir de canal de expresión al Colegio
Médico Departamental de La Paz en g) Velar por la regularidad de la publicación.
sus aspectos científicos, asistencial, h) Nombrar de su seno a su Director-
cultural y educativo. Editor.
b) Divulgar trabajos científicos realizados i) Proponer políticas de canje, donación y
por profesionales Médicos de nuestro relaciones públicas.
país y en particular del Departamento
de La Paz. Artículo 4. DESIGNACIÓN Y FUNCIONES
DEL DIRECTOR - EDITOR
c) Educar continuamente al médico
general. Será designado por el Consejo Editorial de
entre sus miembros de este Consejo por un
Artículo 2. COMPOSICIÓN DEL
periodo de tres (3) años; cuyas funciones
CONSEJO EDITORIAL: son las siguientes:
a) Estará conformado por cinco (5) a) Velar por el cumplimiento del presente
profesionales médicos registrados en reglamento y de todas las políticas
el Colegio Médico Departamental de La editoriales y administrativas trazadas
Paz. por el Consejo Editorial.
b) Los miembros del Consejo Editorial (CE) b) Llevar la representación de la Revista
serán elegidos por el Comité Científico en los aspectos establecidos por los
del Colegio Médico Departamental estatutos y reglamentos del Colegio
de La Paz para periodos de tres (3) Departamental de La Paz.
años, mediante concurso de méritos
o evaluación de antecedentes c) Mantener contacto con las distintas
relacionadas con actividades científicas instancias de la Directiva y Administrativas
y producción intelectual demostradas del Colegio Médico Departamental de
en el campo médico. La Paz que tienen relación con el que
hacer de la Revista.
c) Los miembros de CE podrán ser re-
elegidos por los mismos periodos que d) Presidir y convocar al Consejo Editorial.
se señala anteriormente. e) Dirigir y desarrollar todas las tareas
Artículo 3. FUNCIONES DEL de edición, producción y distribución de
la Revista.
CONSEJO EDITORIAL:
f) Ejercer las funciones de Editor de
a) Elaborar el Reglamento general del manuscritos, supervisión de todo lo
funcionamiento de la “Revista Médica”. relacionado con la recepción de textos,
b) Trazar la política general de la diagramación, montaje, foto mecánica,
publicación. impresión y terminación.
c) Elaborar los planes de desarrollo y g) Supervisar todo lo relacionado con
consolidación editorial y financiera de la el manejo del presupuesto y con los
Revista. tiempos y frecuencia de edición y
d) Elaborar y ejecutar el presupuesto circulación de la Revista.
destinados a las publicaciones. h) Coordinar todo lo relacionado con la
e) Elaborar y actualizar los requisitos para correspondencia, canje, suscripciones
la publicación de trabajos en la Revista. y patrocinio o consecución de recursos
económicos para la edición de la

114 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Reglamento de la Revista

Revista. discontinuas del Consejo Editorial.

Artículo 5. COMITÉ CIENTÍFICO c) No mantener confidencialidad sobre
CONSULTIVO: los asuntos tratados en el Consejo
Editorial.
a) Estará conformado por profesionales
médicos que se hayan distinguido en su Artículo 8. OFICINA Y PERSONAL DE
labor académica, asistencial y científica, APOYO:
especialmente con experiencia en lo a) El Consejo Editorial de la “Revista
referente a la investigación y publicación Médica” cumplirá sus funciones en
de: libros de texto, artículos de revistas, dependencias del Colegio Médico
folletos, boletines y otros de medios Departamental de La Paz, cuya
de comunicación escrita en el campo Directiva le asignará una Secretaria y un
de la Medicina. Promotor.
b) El número de miembros es ilimitado con b) Las funciones de la Secretaria serán
el fin de permitir la máxima diversidad las propias de tal cargo, y además las
de aportes a la Revista. siguientes:
Artículo 6. FUNCIONES Y 1. Manejar el fichero de suscriptores.
OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS
DEL COMITÉ CIENTÍFICO 2.
Despachar oportunamente cada
entrega de la Revista.
CONSULTIVO:
3. Mantener al día los aspectos contables
a) Contribuir con manuscritos de sus de la Revista, en colaboración con
respectivas especialidades. el Administrados del Colegio Médico
b) Estimular al personal médico de Departamental de La Paz.
sus respectivos Centros de Salud o 4. Mantener la colección de la Revista.
Sociedades Científicas a contribuir con
manuscritos para la Revista. c) Las funciones del Promotor serán las
siguientes:
c) Colaborar en la revisión de los trabajos
sometidos a consideración de la Revista 1. Promover las suscripciones.
para su publicación. 2. Procurar la concesión de publicidad
d) Proponer al Consejo Editorial ideas o patrocinio para la edición de la
conducentes a mejorar la calidad de la Revista.
Revista y asegurar el mejor cumplimiento 3.
Colaborar en el fichero de
de sus objetivos. suscriptores.
e) Colaborar en la consecución de 4.
Preparar sobres, empacar y
patrocinio o recursos económicos para rotular las revistas para envío a los
la edición de la Revista. diferentes Centros de Salud y a los
f) Cumplir con el presente reglamento suscriptores.
y otras disposiciones que normen su 5. Mantener actualizada la publicidad.
trabajo.
6.
Llevar y traer oportunamente
g) Asistir y participar de las reuniones materiales a la imprenta.
ordinarias y extraordinarias del
7. Colaborar en los trámites
Consejo Editorial de la Revista.
administrativos, como ser: agilizar
h) Mantener confidencialidad acerca de los pedidos, anticipos, cobros por
asuntos tratados en el Consejo Editorial. publicidad en la Revista, etc.
Artículo 7. REMOCIÓN DE LOS Artículo 9. PERIODICIDAD DE LA
MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL EDICIÓN DE LA REVISTA:
Y COMITÉ CIENTÍFICO CONSULTIVO:
a) La “Revista Médica” tendrá una
Estos Miembros podrán ser removidos por periodicidad semestral (enero - junio,
las siguientes causas: julio - diciembre).
a) Inobservancia del presente reglamento.
b) Inasistencia no justificada a dos
reuniones consecutivas o tres

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 115

 Requisitos de publicación

REQUISITOS PARA LA PUBLICACIÓN DE

TRABAJOS EN LA “REVISTA MÉDICA”
I. DESCARGO DE con las secciones y normas que a
RESPONSABILIDADES continuación se exponen:
El contenido de cada artículo es de a)
Artículos originales: sobre
responsabilidad exclusiva de su autor o investigación clínica o experimental,
autores, y no compromete la opinión de que corresponden a investigaciones
la “Revista Médica”. clínicas, quirúrgicas o de aplicación
práctica en la medicina.
Es también responsabilidad de los
autores, respetar con la mayor rigurosidad b) Comunicaciones breves: aportarán
las normas éticas de toda investigación y originales breves, generalmente
publicación científica en revistas médicas. en relación con trabajos de larga
extensión como estudio preliminar.
II. RESERVA DE DERECHOS
c) Casos clínicos: aportarán descripción
Todos los artículos aceptados para su de observaciones clínicas o hallazgos
publicación quedan como propiedad inusuales, excepcionales o con alguna
permanente de la “Revista Médica”, por lo peculiaridad especial.
tanto, no podrán ser reproducidos parcial o
totalmente sin permiso del Comité Editorial d) Actualizaciones o revisiones: trabajos
de la revista. Además, el Comité Editorial en los que se haga una puesta al día
se reserva todos los derechos legales de alguna entidad clínica o aspecto
para su edición, por lo que cuenta con el particular de ella en las diferentes
Depósito legal 4-3-893-96, así como el especialidades médicas, cuya autoría
ISSN 1726-8958 a nivel internacional. será encomendada por invitación
expresa del Comité Editorial.
No se aceptarán trabajos publicados
anteriormente o presentados al mismo e) Medicina en imágenes: incluirán trabajos
tiempo en otra revista biomédica. Los cuya base sea la imagen con un texto
trabajos deben acompañarse de una mínimo imprescindible para llegar a
carta de presentación dirigida al Comité un diagnóstico sólo con la iconografía
Editorial de la “Revista Médica”, en la que sobre casos clínicos inusuales.
se expondrá con claridad que el trabajo f) Trabajos paramédicos: recogerán
no ha sido publicado con anterioridad y aportaciones de humanidades
que el mismo artículo no ha sido enviado médicas, historia de la medicina,
a otra publicación. En el caso de material estadística médica, bioética, etc.
ya publicado, se adjuntarán las debidas
g)
Reseñas bibliográficas: serán
autorizaciones para su reproducción, en
narraciones sucintas sobre artículos
especial en las secciones por encargo, para
originales recientes publicados en
su consideración en el Comité editorial.
revistas internacionales y de prestigio.
También se indicará que los autores están
h) Cartas al editor: aportarán de forma
de acuerdo en su contenido y que ceden los
breve, un caso o comentarán sobre
derechos de publicación a la “Revista Médica”.
un artículo previamente publicado en
Asimismo, el Comité Editorial será libre de
la Revista Médica, con referencias
publicar su artículo en Scielo Bolivia u otras
apropiadas de respaldo.
bases de datos nacionales y/o internacionales.
i) Editoriales: éstas se harán solamente
III. CONTENIDO DE LA “REVISTA
por encargo del Comité Editorial,
MÉDICA”
sobre temas de actualidad.
Los trabajos se estructurarán de acuerdo
j) Sección cultural: incluirá contribuciones

116 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Requisitos de publicación

sobre expresiones de arte vinculadas 3. Comunicaciones breves: 7 páginas, 2

o no con la medicina. figuras y 2 cuadros.
IV. INSTRUCCIONES GENERALES 4. Actualizaciones o revisiones: 14
PARA LA PRESENTACIÓN DE páginas, 4 figuras y 4 cuadros.
ARTÍCULOS 5. Medicina en imágenes: 1 figura y 1
1 Envío del artículo cuadro.
a) Los trabajos se enviarán al Comité 6. Trabajos paramédicos: 14 páginas.
Editorial de la Revista Médica con 7. Reseñas bibliográficas: 4 páginas.
una carta firmada por el primer autor
-o todos los autores- señalando la 8. Cartas al editor: 2 páginas, 1 figura y 1
originalidad del trabajo y la conformidad cuadro.
por parte de todos los autores, 9. Editoriales: 2 páginas
además que no ha sido publicado
10. Sección cultural: 4 páginas y 4 figuras.
en otras revistas u otros medios.
Es también necesario especificar la La bibliografía no debe ser superior a 50
dirección del autor responsable de la en los originales, actualizaciones y trabajos
correspondencia (E-mail, teléfonos) paramédicos; 25 en las comunicaciones
breves y casos clínicos; en los editoriales,
El número de autores debe ser
cartas al editor y la medicina en imágenes
reservado únicamente para
no superior a 10 citas bibliográficas.
las personas que han tenido
participación directa en la concepción, Los documentos 1, 2 y 3 serán analizados
estructuración, análisis y escritura del por los revisores y devueltos al autor en
manuscrito. caso de observaciones con carta del
editor. La publicación una vez efectuada
b) Se enviaran 3 (tres) copias escritas
la última corrección -si el caso amerita-
en DIN A-4, a doble espacio y
se hará en el curso de tres a seis meses
márgenes de 3 cm, en tipo de letra
después de su envío al Comité Editorial.
Arial, numeradas correlativamente
en la parte superior derecha de cada 4. Portada del Artículo
página, así como en un archivo digital 1. Título completo del trabajo conciso e
generado en formato Word 6.0/ informativo redactado en español e
office 98-2007 o Word Perfect para inglés.
Windows, en disco compacto (CD)
claramente rotulado con el nombre 2. Autor o autores, con el nombre y
completo del trabajo y del primer apellidos completos, mención del
autor. Si el manuscrito contiene grado académico y cargo más alto así
figuras, fotografías o cuadros, éstos se como su afiliación institucional.
enviarán en archivos independientes 3. Servicio y centro hospitalario donde se
para su reproducción y diagramación realizó el trabajo de investigación.
o incorporados en el texto a doble 4. Dirección completa del autor
columna en el lugar que corresponda. responsable del manuscrito, incluido
2. Idioma su número telefónico y correo
La Revista Médica publica artículos en electrónico.
español. Se recomienda encarecidamente 5. Resumen del artículo
a los autores que escriban en español, Resumen del trabajo en español e inglés,
pero el título, palabras claves y el resumen, con un límite máximo de 250 palabras
en español e inglés. y la exposición clara de los propósitos
3. Extensión y presentación del trabajo, la metodología aplicada, los
Extensión máxima de los trabajos hallazgos y conclusiones principales,
para que el lector tras su lectura pueda
1. Artículos originales: 14 páginas, 4 comprender la naturaleza del trabajo sin
figuras y 4 cuadros. requerir la lectura completa del texto. Es
2. Casos clínicos: 7 páginas 2 figuras y 2 recomendable seguir el modelo de un
cuadros. resumen estructurado. Palabras clave
en español e inglés en número de tres a

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 117

 Requisitos de publicación

cinco y que sean concordantes con los previa autorización por escrito de la
descriptores reconocidos en medicina. fuente. Tampoco cite una comunicación
Estas características sólo acompañarán a personal”, salvo cuando en la misma se
los trabajos originales y casos clínicos. facilite información esencial que no se
6. Cuerpo del artículo halla disponible en fuentes públicamente
accesibles, en estos casos se incluirán,
Por lo general el texto se divide en: entre paréntesis en el texto, el nombre de
Introducción, Material y Métodos, la persona y la fecha de comunicación. En
Resultados, Discusión o comentarios, los artículos científicos, los autores que
Agradecimientos y Referencias citen una comunicación personal deberán
bibliográficas obtener la autorización por escrito.
V. REDACCIÓN DE REFERENCIAS Los autores verificarán las referencias
BIBLIOGRÁFICAS cotejándolas con los documentos
Numere las referencias consecutivamente originales.
según el estilo de requisitos uniformes El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo
de publicación basados en las Normas Vancouver) en gran parte se basa en el estilo
Vancouver y el estilo ANSI, y el orden en normalizado ANSI adoptado por la NLM para
que se mencionen por primera vez en el sus bases de datos. Se ha añadido unas
texto. En éste, en los cuadros y leyendas, notas en aquellos casos en los que el estilo
las referencias se identificarán mediante Vancouver difiere del estilo utilizado por la
números arábigos entre paréntesis. Las NLM.
referencias citadas únicamente en los
cuadros o ilustraciones se numerarán Ejemplos:
siguiendo la secuencia establecida por la Nota: Los requisitos Uniformes, en su
primera mención que se haga en el texto edición original, contienen 35 ejemplos
del cuadro o figura en concreto. diferentes documentos que pueden
Se utilizará el estilo de los ejemplos que a utilizarse como referencias bibliográficas.
continuación se ofrecen, que se basan en Para facilitar su comprensión a los lectores
el estilo que utiliza la NLM en el Index de habla española, hemos puesto la
Medicus. Abrevie los títulos de las revistas estructura que debe tener la referencia
según el estilo que utiliza el index Medicus. acompañada de un ejemplo, en muchos
Consulte la List of Journals Indexed in casos, diferente al documento original.
index Medicus (relación con las revistas Deseamos aclarar que realizamos una
indicadas en el index Medicus), que la adaptación con los documentos de tipo
NLM pública anualmente como parte del legal (no 27 de la publicación original) y
número de enero del index Medicus, y añadimos al final un ejemplo de citación
como separata. Esta relación también de página web.
puede obtenerse en la dirección web de Artículos de Revistas
la NLM. (1) Artículo estándar
(Nota para consultar las abreviaturas de Autor/es*. Título del artículo.
revistas españolas, puede consultar el
catálogo del Instituto Carlos III. También Abreviatura** internacional de la revista.
puede consultar Biomedical Journal Title año; volumen (número***): página inicial
Search). final del artículo.
Evite citar resúmenes. Las referencias Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-
que se realicen de originales aceptados Rodríguez M. Factores de riesgo
pero aún no publicados se indicará cardiovascular en la población española:
con expresiones del tipo “en prensa” metaanálisis de estudios transversales.
o “próxima publicación”, los autores Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
deberán obtener autorización escrita * Si los autores fueran más de seis, se
y tener constancia que su publicación mencionan los seis primeros seguidos
está aceptada. La información sobre de la abreviatura et al. (Nota: la National
manuscritos presentados a una revista Library of Medicine en la base de datos
pero no aceptados cítela en el texto Medline incluye todos los autores).
como “observaciones no publicadas”,

118 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Requisitos de publicación

** El número y el mes es optativo si la revista equipo

dispone de una paginación continua a lo Jiménez Hernández MD, Torrecillas
largo del volumen. Narváez MD, Friera Acebal G. Grupo
Incorporación opcional de número de Andaluz para el Estudio de Gabapentina y
identificación único de bases de datos en la Profilaxis Migrañosa. Eficacia y seguridad
referencia: La mayoría de bases de datos de la gabapentina en el tratamiento
o documentos electrónicos incorpora un preventivo de la migraña. Rev Neurol.
número de identificación unívoco en cada 2002; 35: 603-6.
referencia (PubMed: PMID; Cocrhane (4) No se indica autor
Library:CD; DOI), que pueden incorporarse
a la referencia bibliográfica para su 21st century heart solution may have a
perfecta identificación. sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184.
López-Palop R, Moreu J, Fernández- (5) Artículo en otro idioma distinto del
Vázquez F, Hernández Antolín R; Working inglés*
Group on Cardiac Catheterization Nota: Los artículos deben escribirse en
and Interventional Cardiology of the su idioma original si la grafía es latina. La
Spanish Society of Cardiology. Registro Biblioteca Nacional de Medicina de USA,
Español de Hemodinámica y Cardiología y su base de datos Medline, traducen el
Intervencionista. XIII. Informe Oficial de la título al inglés y lo pone entre corchetes,
Sección de Hemodinámica y Cardiología seguido de la abreviatura de la lengua
Intervencionista de la Sociedad Española original. El título original del artículo,
de Cardiología (1990-2003). Rev Esp siempre que sea una grafía latina, puede
Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en visualizarse en la opción de “Display”
PubMed PMID 15544757. seleccionando “Medline”. Figura precedido
The Cochrane Database of Systematic de la abreviatura TT.
Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M,
Internet]. Oxford: Update Software Ltd; Franzato B. Exérèse laparoscopique de
1998- [consultado 28 de diciembre de l´angle colique gauche. J Chir (Paris). 2004;
2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks 141: 94-105.
I, Stark G. Cernilton for benign prostatic
(6) Suplemento de un volumen
hyperplasia. Disponible en: h t t p : / / w w
w . u p d a t e -software.com/publications/ Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan
cochrane/. Citado en Cochrane Library Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A,
CD001042. Llauger Rosselló MA et al. Comité Ejecutivo
de la GEMA. Guía Española para el Manejo
Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista
del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol.
Española de Cardiología 2004: actividad,
2003; 39 Supl 5: 1-42.
difusión internacional e impacto científico.
Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI (7) Suplemento de un número
10.1157/13069873. Glauser TA. Integrating clinical trial data
Más de seis autores: Si los autores fueran into clinical practice. Neurology. 2002; 58
más de seis, se mencionan los seis (12 Suppl 7): S6-12.
primeros seguidos de la abreviatura et al. (8) Parte de un volumen
Sosa Henríquez M, Filgueira Rubio J, Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic
López-Harce Cid JA, Díaz Curiel M, method from an epistemological viewpoint.
Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5.
al. ¿Qué opinan los internistas españoles
de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005; (9) Parte de un número
205(8): 379-82. Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ,
(2) Organización o equipo como autor Price RE, Wright KC. Development of a
large animal model for lung tumors. J Vasc
Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8.
sobre el manejo de la hepmotisis
amenazante. Arch Bronconeumol 1997; (10) Número sin volumen
33: 31-40. Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, García
(3) Autoría compartida entre autores y un Soler S, Fleta Asín B, Bueno Lozano M,

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 119

 Requisitos de publicación

Ventura Faci P et al. Estreñimiento en la Mansharamani M, Chilton BS. The

infancia: pauta de actuación. Enferm Cient. reproductive importance of P-type
2004; (262-263): 28-33. ATPases. Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-
(11) Sin número ni volumen 2): 22-5. Corregido y vuelto a publicar
en*:Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2):
Outreach: bringing HIV-positive individuals 123-6.
into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6.
Nota: en inglés Corrected and republished
(12) Paginación en número romanos from.
Chadwick R, Schuklenk U. The politics of (17) Artículo sobre el que se ha publicado
ethical consensus finding. Bioethics. 2002; una fe de erratas
16(2): III-V.
Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in
(13)Indicación del tipo de artículo según the treatment of type 2 diabetes mellitus: a
corresponda critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 1151-
Rivas Otero B de, Solano Cebrián MC, 68; discusión 1149-50. Fe de erratas en:
López Cubero L. Fiebre de origen Clin Ther. 2001; 23(2): 309.
desconocido y disección aórtica [carta]. Nota: en inglés: Erratum in.
Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.
(18) Artículo publicado electrónicamente
Castillo Garzón MJ. Comunicación: antes que en versión impresa
medicina del pasado, del presente
y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp. Nota: Las citas Epub ahead of print, son
2004;204(4):181-4. referencias enviadas a PubMed por los
editores de revistas que se publican en
Vázquez Rey L, Rodríguez Trigo G, primera instancia on-line, adelantándose
Rodríguez Valcárcel ML, Verea Hernando a la edición en papel. Posteriormente,
H. Estudio funcional respiratorio en cuando se publica en formato impreso,
pacientes candidatos a trasplante hepático la referencia se modifica apareciendo
(resumen). Arch. Bronconeumol. 2003; 39 los datos de la edición impresa, seguida
supl. 2:29-30 de la electrónica Epub. Ejemplo de una
(14) Artículo que contiene una retractación referencia en PubMed publicada en edición
electrónica y posteriormente cuando se
Retraction of "Biotransformation of
publica impresa.
drugs by microbial cultures for predicting
mammalian drug metabolism". Biotechnol Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Adv. 2004 ;22(8):619. outcome in non-gynecologic cancer. Arch
Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead
Retractación de *: Srisilam K, Veeresham
of print].
C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39.
Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy
Nota: en ingles Retractation of.
outcome in non-gynecologic cancer. Arch
(15) Artículo objeto de retractación Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9.
Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation Epub 2004 Jun 2.
of drugs by microbiol cultures for predicting Libros y Otras Monografías
mammalian drug metabolism Biotechnol
(19) Autores individuales
Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractación
en*: Moo- Young M. Biotechnol Adv. Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de
2004;22(8):617. publicación: Editorial; año.
Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ.
I. Interactive Health Communication Compendio de Medicina de Urgencias:
Applications for people with chronic guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier;
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005.
2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractación Nota: La primera edición no es necesario
en: Cochrane Database Syst Rev. consignarla. La edición siempre se pone
2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; en números arábigos y abreviatura: 2ª
PMID 15495094. ed. Si la obra estuviera compuesta por
Nota: en inglés Retractation in. más de un volumen, debemos citarlo a
continuación del título del libro Vol. 3.
(16) Artículo reeditado con correcciones
120 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016
 Requisitos de publicación

(20) Director(es), compilador(es) como congreso

Autor Autor/es de la Comunicación/Ponencia.
Espinás Boquet J. coordinador. Guía Título de la Comunicación/Ponencia.
de actuación en Atención Primaria. 2ª En: Título oficial del Congreso. Lugar de
ed. Barcelona: Sociedad Española de Publicación: Editorial; año. página inicial
Medicina; 2002. final de la comunicación/ponencia.
Teresa E de, editor. Cardiología en Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El
Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Área del Corazón del Complejo Hospitalario
Médica; 2003. “Juan Canalejo”. En: Libro de Ponencias:
Nota: En la edición original figura “Editor” V Jornadas de Gestión y Evaluación de
término inglés que se refiere al Editor Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de
Literario. En español éste término debe Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco;
traducirse como Director (de una revista) 2000.p. 12-22.
o Director, Compilador o Coordinador (de Nota: Esta misma estructura se aplica
un libro). En español es frecuente que se a Jornadas, Simposios, Reuniones
utilice de manera incorrecta (anglicismo) Científicas etc.
el término inglés “Editor” como sinónimo (26) Informe científico o técnico
de Director o Coordinador. Si figurase ese
término, lo conservaríamos. Autor/es. Título del informe. Lugar
de publicación: Organismos/Agencia
(21) Autor(es) y editor(es) editora; año. Número o serie identificativa
Breedlove GK, Schorfheide AM. del informe. Organización Mundial
Adolescent pregnancy. 2ª ed. Wieczorek de la Salud. Factores de riesgo de
RR, editor. White Plains (NY): March enfermedades cardiovasculares: nuevas
ofDimes Education Services; 2001. esferas de investigación. Informe de un
(22) Organización como autor Grupo Científico de la OMS. Ginebra:
OMS; 1994. Serie de Informes Técnicos:
Comunidad de Madrid. Plan de Salud 841. Patrocinado por un organismo o
Mental de la Comunidad de Madrid 2003- institución: Ahn N, Alonso Meseguer J,
2008. Madrid: Comunidad de Madrid, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y
Consejería de Sanidad; 2002. envejecimiento. Madrid: Fundación BBVA;
American Psychiatric Association. 2003. Documentos de trabajo: 7.
Guías clínicas para el tratamiento de los (27) Tesis Doctoral
trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars
MEDICA; 2004. Autor. Título de la tesis [tesis doctoral]*.
Lugar de publicación: Editorial; año.
(23) Capítulo de libro
Muñiz Garcia J. Estudio transversal de
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. los factores de riesgo cardiovascular en
En*:Director/Coordinador/Editor del población infantil del medio rural gallego
libro. Título del libro. Edición. Lugar de [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de
publicación: Editorial; año. página inicial Publicaciones e Intercambio Científico,
final del capítulo. Universidad de Santiago; 1996.*: en ingles:
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman dissertation.
HH, coordinador. Manual de Diagnóstico (28) Patente
Médico. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
p.183-90. Joshi RK, Strebel HP, inventores;
Fumapharm AG, titular. Utilización de
Nota: en inglés: in. derivados de ácido fumárico en la
(24) Actas de congresos medicina de trasplante. Patente Europea.
ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003.
Segundo Congreso Nacional de la
Asociación Española de Vacunología. (29) Artículo de periódico
Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Autor del artículo*. Título del artículo.
Noviembre 2003. Madrid: Asociación Nombre del periódico** . Día mes año;
Española de Vacunología; 2003. Sección***: página (columna)****.
(25) Comunicación presentada a un * Autor del artículo (si figurase).

Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 121

 Requisitos de publicación

** Los nombres de periódicos no se en CD-ROM], [Revista en CD-ROM].

facilitan abreviados. (35) Artículo de revista en Internet
*** Si existiera identificada como tal. Autor/es del artículo. Título del artículo.
**** Si aparece identificada. Nombre de la revista [revista en Internet]*
Carrasco D. Avalado el plazo de cinco año [fecha de consulta]**; volumen
años para destruir parte de la HC. Diario (número): [Extensión/páginas***].
Médico. Viernes 23 de julio de 2004; Dirección electrónica.
Normativa: 8. Francés I, Barandiarán M, Marcellán T,
Espiño I. ¿Le va mejor al paciente que Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva
participa en un ensayo clínico?. El Mundo en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista
sábado 31 de enero de 2004. Salud: S6 en Internet]* 2003 septiembrediciembre.
(Oncología). [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3).
Disponible en: http://www.cfnavarra.es/
(30) Material audiovisual salud/anales/ textos/vol26/n3/revista2a.
Autor/es. Título de la videocinta [videocinta]. html.
Lugar de edición: Editorial; año. Aplicable * Puede sustituirse por: [Revista online],
a todos los soportes audiovisuales. [Internet], [Revista en línea]
Borrel F. La entrevista clínica. Escuchar ** [acceso….], [consultado…], [citado…]
y preguntar. [video] Barcelona: Doyma;
1997. *** Si constasen.

(31) Documentos legales (36) Monografía en Internet

Leyes/Decretos/Ordenes….Título de la Autor/es o Director/Coordinador/Editor.

ley/decreto/orden... (Nombre del Boletín Título [monografía en Internet]*. Edición.
Oficial, número, fecha de publicación) Ley Lugar de publicación: Editor; año [fecha
aprobada. de consulta]. Dirección electrónica.

Estatuto Marco del personal estatutario de Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos
los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16 y terapéuticos en Dermatología Pediátrica.
de diciembre. Boletín Oficial del Estado, nº [monografía en Internet] *. Madrid:
301, (17-12-2003). Asociación Española de Pediatría; 2003
[acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] .
(32) Mapa D i s p o n i b l e :http://www.aeped.es/
Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar protocolos/derm atologia/index/html.
de publicación: Editorial; año. Sada 21-IV (1 Zaetta JM, Mohler ER, Baum R.
a 8) [mapa topográfico]. Madrid: Ministerio Indications for percutaneous interventional
de Obras Públicas y Urbanismo, Dirección procedures in the patient with claudication.
General del [Monografía en Internet]. Walthman (MA):
Instituto Geográfico Nacional; 1991. UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero
de 2006]. Disponible en: http://www.
(33) Diccionarios y obras de consulta
uptodate.com/
Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado
* Puede sustituirse por: [Monografía en
de Medicina. 28ª ed. Madrid: McGraw-Hill,
línea], [Internet], [Libro en Internet].
Interamericana; 1999. Afasia; p. 51.
(37) Base de datos en Internet
Material electrónico
Institución/Autor. Título [base de datos en
(34) CD-ROM
Internet]*. Lugar de publicación: Editor;
Autor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Fecha de creación, [fecha de actualización;
Editorial; año. fecha de consulta]. Dirección electrónica.
Best CH. Bases fisiológicas de la práctica * Puede sustituirse por: [Base de datos en
médica [CD-ROM]. 13ª ed. Madrid: Editorial línea], [Internet], [Sistema de recuperación
Médica Panamericana; 2003. en Internet].
Nota: Este ejemplo es aplicable a otros - Base de datos abierta (en activo):
soportes: DVD, Disquete… Se le puede
Cuiden [base de datos en Internet].
añadir el tipo de documento [Monografía
Granada: Fundación Index [actualizada en

122 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016

 Requisitos de publicación

abril 2004; acceso 19 de diciembre d e 2 (5x7pulgadas), sin que en ningún caso

005]. supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas).
D i s p o n i b l e e n : http://doc6.es/index/ Las letras números y símbolos serán claros
PubMed [base de datos en Internet]. y uniformes en todas las ilustraciones;
Bethesda: National Library of Medicine; tendrán, además, un tamaño suficiente
1966- [fecha de acceso 19 de diciembre d para que sigan siendo legibles tras la
e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e e n : http:// reducción necesaria para su publicación.
www.ncbi.nkm.nih.gov/PubMed/ Los títulos y las explicaciones detalladas se
Who's Certified [base de datos en Internet]. incluirán en las leyendas de las ilustraciones
Evanston (IL): The American Board of y no en las mismas ilustraciones.
Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de En el reverso de cada figura se pegara
diciembre 2005]. D i s p o n i b l e e n : una etiqueta que indique el numero de
http://abms.org/newsearch.asp la figura, nombre del autor, y cual es la
Cuadros parte superior de la misma. No escriba
directamente sobre la parte posterior
Mecanografié o imprima cada cuadro a
de las figuras ni las sujete con clips,
doble especio y en hoja aparte. No presente
pues quedan marcas y se puede llegar
los cuadros en forma de fotografías.
a estropear la figura. Las figuras no se
Numere los cuadros consecutivamente
doblaran ni se montaran sobre cartulina.
en el orden de su primera citación en el
texto y asignándoles un breve titulo a cada Las microfotografías deberán incluir en
una de ellas. En cada columna figurará un si mismas un indicador de las escala.
breve encabezamiento. Las explicaciones Los símbolos, flechas y letras usadas en
precisas se pondrán en notas a pie de estas tendrán el contraste adecuado para
página no en la cabecera del cuadro. distinguirse del fondo.
En estas notas se especificarán las Si se emplean fotografías de personas,
abreviaturas no usuales empleadas en estas no debieran ser identificables; de lo
cada cuadro. Como llamadas para las notas contrario, se deberá anexar el permiso por
al pie, utilícense los símbolos siguientes escrito para poder utilizarlas.
en la secuencia que a continuación se
indica:*,+,=, ^1,** ++,==,etc. Las figuras se numeraran consecutivamente
según su primera mención el testo. Si la
Identifique las medidas estadísticas figura ya fue anteriormente publicada, cite
de variación, tales como la desviación la fuente original y presente el permiso
estándar el error estándar de la media. No escrito del titular de los derechos de
trace líneas horizontales ni verticales en el autor para la reproducción del material.
interior de los cuadros. Asegúrese de que Dicha autorización es necesaria,
cada cuadro se halle citada en el texto. Si independientemente de quien sea el autor
en el cuadro se incluyen datos, publicados o editorial; la única excepción se da en los
o no, procedentes de otra fuente se deberá documentos de dominio público.
de contar con la autorización necesaria
para reproducirlos y debe mencionar este Para las ilustraciones en color, consulte
hecho en el cuadro. si nuestra revista necesita los negativos
en color, dispositivas o impresiones
La inclusión de un número excesivo de fotográficas. Se publicaran ilustraciones
cuadros en relación con la extensión del en color únicamente si el autor paga el
texto puede dificultar la composición de costo adicional.
las páginas.
Leyendas de las ilustraciones
Ilustraciones (Figuras)
Los pies o leyendas de las ilustraciones
Las figuras estarán dibujadas y fotografiadas se mecanografiaran o imprimirán a doble
de forma profesional, no se aceptará la espacio, comenzando en hoja aparte, con
rotulación a mano o mecanografiada. los números arábigos correspondientes
En vez de dibujos, radiografías y otros a las ilustraciones. Cuando se utilicen
materiales gráficos originales, envié símbolos, flechas, números o letras
positivos fotográficos en blanco y negro, para referirse a ciertas partes de las
bien contrastados, en papel satinado y de ilustraciones, se deberá identificar y aclarar
un tamaño aproximado de 127x170 mm
Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016 123
 Requisitos de publicación

el significado de cada una en la leyenda. Es importante tener en cuenta que el

En las fotografías microscópicas explique papel del Comité Editorial de la “Revista
la escala y especifique el método de Médica” no es el de sancionar o investigar
tinción empleado. profundamente los diversos tipos de faltas
contra la ética en publicación, sino el de
Unidades de medida informar la situación a las instituciones
Las medidas de longitud, talla, peso y de donde provienen los investigadores,
volumen se deben expresar en unidades siendo éstas las que deberán determinar
métricas (metro, kilogramo, litro) o sus la magnitud de la falta y las sanciones a
múltiplos decimales. aplicar, siempre teniendo en cuenta que la
sanción no sea mayor a la falta cometida,
Las temperaturas se facilitaran en grados ya que en muchos casos este tipo de
Celsius y las presiones arteriales en situaciones generaría el rechazo inminente
milímetros de mercurio. de sus futuros manuscritos.
Todos los valores de los parámetros Los autores recibirán el acuse de
hematológicos y bioquímicos se recibo de un artículo en la secretaría del
presentarán en unidades del sistema Comité científico del Colegio Médico
métrico decimal, de acuerdo con el Departamental de La Paz.
sistema Internacional de Unidades (SI). No
obstante, el comité Editorial de la “Revista Siempre que el Comité Editorial sugiera
Médica“ podrá solicitar que, antes de efectuar modificaciones en los artículos,
publicar el artículo, los autores añadan los autores deberán remitir la nueva
unidades alternativas o distintas de las del versión del artículo y una carta en la
SI. que se expongan de forma detallada
las modificaciones efectuadas, tanto las
Abreviaturas y símbolos sugeridas por el Comité editorial como las
Utilice únicamente abreviaturas que figuran en los informes de los expertos
normalizadas. Evite las abreviaturas en consultados.
el titulo y en el resumen. Cuando en el VII.
OTROS DERECHOS Y
texto se emplee por primera vez una OBLIGACIONES DE LOS AUTORES
abreviatura, esta ira precedida del término
completo, salvo si se trata de una unidad Una vez publicada la “Revista Médica”,
de medida común el autor o autores recibirán un ejemplar
impreso, además de un certificado de
VI.
PROCESO DE REVISIÓN agradecimiento al autor principal, para
EDITORIAL lo cual deberá acudir a la Biblioteca
Cada uno de los manuscritos tendrá especializada del Colegio Médico
asignado un editor del Comité Editorial que Departamental de La Paz. Por otro lado,
será responsable del proceso de revisión los autores de los trabajos de investigación
editorial inicial, luego todos los manuscritos deben asumir a través de la carta de
serán revisados anónimamente por pares solicitud de publicación en la “Revista
revisores expertos e independientes. El Médica”, que el trabajo realizado no
Comité Editorial valorará dichos comentarios implica “CONFLICTO DE INTERESES”
y se reserva el derecho de rechazar aquellos para ninguno de ellos ni para la institución
trabajos que juzgue no apropiados, así en la que se realizó o respaldó el estudio
como proponer modificaciones cuando lo o ensayo.
considere necesario.

Dirección de la "REVISTA MÉDICA"

Colegio Médico Departamental de La Paz - Bolivia
Calle Ballivián 1266. Teléfonos: 2202838 - 2203978 Fax: 2203749 Casilla 1714
e-mail: colmedlapaz@colmedlapaz.org
La Paz - Bolivia
Director: Dr. Oscar Vera Carrasco
e-mail: oscar4762@yahoo.es
124 Rev Med La Paz, 22(2); Julio - Diciembre 2016