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ETIOLOGA Y PREVENCIN DE INFLAMACIN, NECROSIS Y DISTROFIA DE LA

PULPA
Los estmulos nocivos que producen la inflamacin, muerte o distrofia pulpar son innumerables
y van desde la invasin bacteriana hasta el enanismo hereditario.

BACTERIANAS
PENETRACIN CORONARIA
CARIES
La caries coronal es el medio ms frecuente de penetracin de las bacterias infectantes o sus
toxinas a la pulpa dentaria, mucho antes de que las bacteria lleguen a la pulpa para infectarla
sta se ha inflamado a causa de la irritacin de las toxinas.
Permeabilidad de la dentina
La dentina normal o primaria no puede proteger la pulpa contra agentes txicos. La velocidad a
la que ocurren las reacciones pulpares contra las bacterias se relaciona con el espesor y el
grado de calcificacin de la dentina restante.
La agudeza o cronicidad de la caries sirve para estimular la produccin de una barrera eficaz de
dentina irritacional (dentina terciaria).

La lesin muy aguda no da tiempo para la defensa de la pulpa por calcificacin.


La lesin crnica da el tiempo necesario para que se forme dentina esclertica o
irritacional, que sirve de defensa.

Pulpitis reversible e irreversible


En la teraputica de recubrimiento pulpar indirecto se basa en la premisa de que la pulpa est
afectada pero no infectada por bacterias, y por tanto, la pulpitis incipiente ser reversible
Paterson seala que es importante evitar la contaminacin salival de los pisos de la cavidad
profunda, afirma que es importante el dique de goma, ya que limita la flora bacteriana en
cavidades profundas a los grmenes productores de caries, que son un patgeno dbil para la
pulpa.
Siempre que la dentina no sea grabada con cido, las bacterias rara veces penetran en
los tbulos, debido a la presencia de una capa delgada de residuos microcistalinos.
Las bacterias si pueden penetrar en los tbulos dentinarios grabados con cido por
multiplicacin o presin hidrosttica, como la ejercida durante la masticacin.
En Resumen: Hablamos de una pulpitis reversible cuando las bacterias todava no han llegado a
la pulpa, y de una pulpitis irreversible cuando esta se ha infectado de bacterias.
Reparacin pulpar
En caries crnica: La pulpa se adelanta con la formacin de dentina esclertica o irritacional
En caries aguda: La inflamacin pulpar comienza a las pocas horas de la irritacin por toxinas
bacterianas.

FRACTURAS
CORONA FRACTURADA
Completa
La inevitable muerte pulpar por la fractura coronaria no tratada es el resultado de infeccin por
bacterias bucales que logran penetrar hasta la pulpa
Incompleta
La infeccin pulpar y la inflamacin dependen de la extensin de la fractura, que si la fractura
se extiende hasta la cmara pulpar o solo por esmalte.
En el primer caso: la pulpitis es casi segura; en el segundo caso: la pulpa solo ser hipersensible
al fro y a la masticacin.
TRAUMATISMO SIN FRACTURA
Grossman inform sobre el hallazgo de infeccin del conducto pulpar debida a traumatismo sin
fractura del diente.
TRACTO ANMALO
En ambos casos como Dens invaginatus o Dens evaginatus la infeccin bacteriana es la causa
de la inflamacin pulpar o de la prdida del diente.
Dens invaginatus (dens in dente)
La mayor parte de los dens invaginatus se encuentran en los incisivos laterales maxilares.
Bhaskar describe un dens coronal y un dens radicular.
Dens Coronal: Afecta a todas las capas del rgano del esmalte hacia la papila dental. En estos
casos la pulpa queda expuesta y abierta a una invasin bacteriana, inflamacin y necrosis.
Dens Radicular: Hay un pliegue de vaina de raz de hertwig hacia el diente en desarrollo. En
estos casos se abre a travs de la corona hasta el pice, asegurando la invasin bacteriana y la
infeccin.
Dens Evaginatus
Es la anttesis del dens invaginatus, es causado por el plegamiento de una parte del tejido
interno del esmalte hacia el retculo estrellado. El epitelio del esmalte evaginado y las clulas
subyacentes de la papila dental forman un tubrculo de esmalte con un nucleo de dentina que
tiene un conducto central conectado con la pulpa.
SURCO LINGUAL RADICULAR
Se encuentra en su mayora tambin en los incisivos laterales maxilares, tambin conocido
como surco palatino gingival o surco distolingual.
El defecto suele comenzar en la regin del cngulo, contina en sentido apical y a menudo hacia
la porcin distal del diente, y llega hasta distancias variables en la superficie de la raz.

Se pueden encontrar conductos accesorios que comuniquen estos surcos con la pulpa
dental dando lugar a la penetracin bacteriana.
En caso de no haber conexin directa, se encontrara ausencia de cemento y por ende no
habr adherencia, el defecto se transforma luego en un conducto con formacin de una
bolsa periodontal en la parte lingual de donde viajaran las bacterias hacia el pice del
diente.
PENETRACIN RADICULAR
CARIES
La caries de la raz es una causa bacteriana de irritacin pulpar, como por ejemplo caries
cervical en personas ancianas o caries radicular interproximal en personas con higiene bucal
deficiente.
INFECCIN RETROGNICA
Bolsa periodontal.- Existen cambios patolgicos en el tejido pulpar cuando hay enfermedad
periodontal, pero la pulpa no cede mientras no estuviera afectado el conducto principal: la
principal va de circulacin.
Absceso periodontal
La infeccin retrognica de la pulpa que se presenta despus de un absceso periodontal agudo
tambin es causa de necrosis pulpar
INFECCIN HEMATGENA
Las bacterias logran acceso a la pulpa a travs de conductos vasculares. La anacoresis de
bacterias desde los vasos del surco gingival o por una bacteremia transitoria, permite explicar el
extraordinario nmero de conductos pulpares infectados.
CAUSAS TRAUMATICAS
TRAUMATISMO AGUDO
Fractura coronal.- Se debe a la invasin bacteriana que suele presentarse despus del
accidente.
Fractura radicular.-la fractura accidental de una raz trastorna el aporte sanguneo pulpar y la
pulpa lesionada rara vez permanece viva.
Para cualquier afeccin pulpar, cuanto ms joven sea el paciente tanto mejor ser el pronstico
de vitalidad pulpar.
El aporte vascular extenso a travs de la raz incompletamente formada, proporciona una
oportunidad mucho mayor para la reparacin que la raz fracturada y el riego sanguneo de un
diente formado por completo.

ESTASIS VASCULAR
El diente que recibe un golpe fuete aunque no est luxado o fracturado, tiene ms posibilidades
de perder de inmediato la vitalidad pulpar, que un diente que se fractura, debido a que los vasos
pulpares son lacerados o bien comprimidos en el agujero apical (infarto isqumico)
LUXACIN
La avulsin parcial o la intrusin casi siempre dan como resultado la muerte pulpar. Sin
embargo, se otorgar al diente el beneficio de la duda, aunque las pruebas indiquen que la pulpa
esta desvitalizada.
AVULSIN
La necrosis pulpar es la consecuencia obvia de la avulsin total de un diente. Sin embargo, a
pesar de la muerte pulpar el diente an puede ser reimplantado.
TRAUMATISMO CRNICO
BRUXISMO EN MUJERES ADOLESCENTES
Ingle y Natkin manifiestan un sndrome poco frecuente de osteoporosis y muerte pulpar en los
incisivos mandibulares de mujeres adolescentes que ``rechinan los dientes compulsivamente
en excursin protrusiva.
TRAUMATISMO
El traumatismo oclusal crnico sobre la pulpa manifiesta cambios pulpares como: concentracin
significativa de macrfagos y linfocitos en la zona central de las pulpas, tambin encontramos
dentina irritacional y odontoblastos destruidos sobre el piso de la cmara pulpar.
ATRICCIN O ABRASIN Y EROSIN
En casos de atricin incisal notamos cambios pulpares atrficos sin necrosis total
relacionados con irritacin constante.
Existe una relacin entre la oclusin y la erosin que se denomina erosin por
abfraccin que indica que los dientes con erosin tambin muestran desgaste por
atricin o bruxismo.
En Abrasin por dentfricos en pacientes que se cepillan vigorosamente con cepillo
dental duro no solo son invadidas las pulpas si no en algunos casos son degolladas las
piezas dentales.

CAUSAS YATROGENAS
PREPARACIN DE CAVIDADES
CALOR DE LA PREPARACIN
El calor generado por los procedimientos de desgaste de la estructura dentaria como la causa
principal de dao pulpar durante la preparacin de cavidades.
Swerdlow y Stanley sealaron los factores bsicos de la instrumentacin giratoria que produce
el aumento de la temperatura en la pulpa:

1.
2.
3.
4.

Fuerza aplicada por el operador


Tamao, forma y condicin del instrumento cortante
Revoluciones por minuto
Duracin del tiempo de corte real

Es posible `` quemar la pulpa en 11s de tiempo de preparacin si se usa slo aire como
refrigerante con la pieza de mano a una velocidad de 200.000 rpm
El calor de la preparacin es lo que ocasiona la inflamacin pulpar durante la preparacin de
cavidades y que el desplazamiento de las clulas hacia los tbulos es el resultado de la presin
generada por la inflamacin intrapulpar despus del incremento de la temperatura.
PROFUNDIDAD DE LA PREPARACIN
Cuanto ms profunda sea la preparacin tanto mayor ser la inflamacin pulpar. Es decir
mientras menor sea el espesor restante de la dentina mayor es la reaccin pulpar
EXTENSIONES DE LOS CUERNOS PULPARES
En algunos puntos la pulpa se encuentra a slo 1.5 o 2.0 mm antes de siquiera comenzar la
preparacin, por lo que es de gran importancia el uso del refrigerante de agua y aire al
adelgazarse la dentina y acercarse a la pulpa
Seltzer y Bender encontraron grandes cantidades de dentina irritacional (terciaria) en presencia
de restauraciones, mucho ms que en presencia de caries
DESHIDRATACIN
El secado constante y la dispersin de los fragmentos con el aire caliente durante la preparacin
de la cavidad bajo el dique de goma bien podra contribuir a la inflamacin pulpar y a la posible
necrosis.
HEMORRAGIA PULPAR
Durante la preparacin de cavidades, en especial para coronas completas se observa que la
dentina se enrojece, esto significa que ha habido hemorragia pulpar debido al aumento de la
presin intrapulpar que ocasiona rotura de un vaso pulpar
EXPOSICIN PULPAR
La frecuencia de muerte pulpar consecutiva a la exposicin pulpar ha sido experimentada por
todos los dentistas. De ser posible, se dejar una capa de dentina slida (no reblandecida) como
recubrimiento pulpar.
Los diversos mtodos y medicamentos empleados para el recubrimiento pulpar y los malos
resultados obtenidos con ellos, recuerdan la importancia de conservar la integridad pulpar
INSERCIN DE PERNOS
El traumatismo ocasionado por la preparacin e insercin de los pernos es suficiente para acabar
con una pulpa ya irritada

TOMA DE IMPRESIONES
Las bacterias colocadas dentro de una cavidad recin preparada fueron forzadas a pasar a la
pulpa por la presin al momento de tomar impresiones.
RESTAURACIN
INSERCIN
Se ha observado hipersensibilidad y pulpagia graves, sintomticas , por inflamacin pulpas
subyacente y necrosis debido a la insercin de restauraciones de oro y amalgama de plata.
Las personas que presentan pulpagia prolongada o hipersensibilidad al momento de color
amalgama de plata se debe a la fuerza necesaria para su colocacin o a la expansin de la
amalgama despus de su insercin.
Tambin se ha comunicado dolor consecutivo a la insercin de cementos de ionmero de vidrio
o resinas.
FRACTURA
Incompleta.- Los pacientes se quejan de hipersensibilidad o pulpagia durante meses despus de
la colocacin de oro cohesivo, incrustacin o amalgama
La fractura incompleta se complica an ms por la invasin bacteriana a travs de la lnea de
fractura microscpica.
Completa.- Se presenta lesin pulpar cuando en una fractura completa hasta la pulpa, como
resultado de la colocacin o retiro de una incrustacin o corona.
FUERZA DE CEMENTACIN
Se presenta irritacin qumica por el lquido del cemento impulsado hacia la pulpa debido a la
fuerza hidrulica ejercida durante la cementacin
Para prevenir es importante mantener una capa residual de dentina durante la preparacin de la
cavidad o tambin son recomendables los revestidores de cavidad, los agentes adhesivos de
dentina o las bases de cemento delgadas.
CALOR DEL PULIDO
El aumento de temperatura causa los mismo daos pulpares que los relacionados con la
preparacin de cavidades
Tambin implica el terminado interproximal de oro cohesivo, silicatos o resinas compuestas con
tiras de lija de 18 pulgadas y sin enfriamiento constante con aire
EXTIRPACIN INTENCIONAL
Amputacin radicular total o la hemiseccin de races afectadas periodontalmente.
Algunos casos de extirpacin intencional como: reorientacin del plano oclusal de dientes
inclinados, desplazados o alargados, reduccin de la relacin corona- raz por prdida de soporte
seo.

DESPLAZAMIENTO ORTODNTICO
Las pulpas dentarias pueden desvitalizarse durante el movimiento ortodntico acompaado
tambin de hemorragia.
El canino maxilar es el diente ms propenso a la hemorragia pulpar y a la necrosis bajo las
fuerzas de los movimientos ortodnticos (infarto isqumico)
RASPADO PERIODONTAL
El pulido y raspado de races estimula el depsito de dentina irritacional, el raspado
considerable da a lugar a desvitalizacin pulpar por la laceracin de los vasos pulpares.
ELECTROCIRUGA
La electrociruga empleada en restauraciones cervicales pueden ocasionar necrosis por
coagulacin de la pulpa y resorcin extensa de cemento, dentina y hueso interradicular en la
zona de la bifurcacin de dientes multiradiculares.
RASPADO PERIRADICULAR
Una secuela de la ciruga periradicular es la desvitalizacin de las pulpas de dientes adyacentes
durante el raspado o curetaje de una lesin sea considerable, con mayor frecuencia en la regin
de los incisivos mandibulares
RINOPLASTIA
Los pices radiculares de los incisivos centrales maxilares pueden ser fracturados durante esta
operacin
CAUSAS QUMICAS
MATERIALES DE OBTURACIN
CEMENTOS
Los cementos que se utilizan en la actualizad son fosfato de zinc, xido de zinc y eugenol y
policarboxilato, ionmero de vidrio y los cementos temporales inmediatos.
El fosfato de zinc utilizado como medio para la cementacin no produce inflamacin pulpar
despus de una a seis semanas.
La combinacin de xido de zinc y eugenol sigue siendo el material de obturacin temporal
ms eficaz cuando lo ms importante es evitar la lesin pulpar.
Brannstrom manifiesta que el xido de zinc y eugenol ejerce un efecto deshidratante, en
cualquier caso se aconseja la colocacin de una base de hidrxido de calcio antes de utilizar
cemento de ZOE como base.
Cavid: El cemento temporal reforzado con resina a base de xido de zinc y eugenol presenta
molestias pulpares. El cavid cuando se coloca contra la dentina cubriendo una pulpa vital,
ocasiona desecacin por ende se manifiesta dolor debido al desplazamiento de lquidos en los
tbulos dentinarios.

PLSTICOS
Amalgama: Swertdlow y Stanley encontraron el doble de cambios inflamatorios bajo
obturaciones de amalgamas que bajo las obturaciones con xido de zinc-eugenol. La
inflamacin se le atribuye a la amalgama debido a la insercin fsica en la cavidad.
Meryon y Jekeman encontraron que la amalgama tradicional liberaba zinc. En comparacin con
el zinc liberado con el cemento fosfato de zinc, el de la amalgama es moderadamente txico.
Los investigadores hacen hincapi en la necesidad de colocar una base bajo cada obturacin de
amalgama. Los cementos no slo cubren los tbulos dentinarios, sino tambin protegen de la
invasin bacteriana por la filtracin marginal.
Resinas: En cuanto a las resinas la lesin pulpar bajo el plstico podra deberse a la preparacin
de la cavidad o a infiltracin de saliva alrededor del plstico
En resinas autopolimerizables el efecto daino es el calor generado a medida que se va
autopolimerizando, debido a que un aumento en la temperatura de 5.5 oC daa la pulpa.
Zander plantea que las bacterias que penetran por la microfiltracin son la causa de las
reacciones pulpares y no las resinas en s
Es importante que la utilizacin de una ``base protectora adecuada de Langeland sirva como
un sellado de dentina que impide la microfiltracin y la inflamacin subsiguiente de la pulpa

EL hidrxido de calcio ocasiona el depsito de minerales esenciales para la reparacin


de exposiciones pulpares
Los cementos de ionmero de vidrio constiyuyen materiales fuertes, rgidos y duros que
se adhieren al tejido calcificado, tiene baja toxicidad y son potencialmente
anticarigenicos

AGENTES PARA GRABADO


Pashley afirma que `` este procedimiento al parecer extremo no lesiona la pulpa, sobre todo si se
utiliza cidos diluidos durante periodos breves.
White y Cox comunicaron que`` el grabado de la dentina vital con cido no producen
inflamacin pulpar sino ms bien evita la microfiltracin
BARNICES PARA CAVIDAD
Los barnices antiguos de copal que se empleaban bajo restauraciones de amalgama pero nunca
bajo resinas o cementos de ionmero al principio reducan la microfiltracin pero despus de 3
meses permiten una mayor filtracin
Los selladores de cavidad actuales han reemplazado al barniz de copal por sus buenos
resultados, pero pueden ser sustituidos por los nuevos agentes de cementacin adhesiva
AGENTES DE CEMENTACIN DENTINARIA
Los agentes de cementacin dentinaria sirven para unir qumica o fsicamente al esmalte, el
cemento, la dentina, y a la dentina intertubular, as como tambin debern sellar los tbulos
para evitar la invasin por toxinas qumicas o bacterianas y por las bacterias mismo.

AGENTES PARA BLOQUEO DE TBULOS


Una manera de asegurar la proteccin pulpar contra productos potencialmente txicos es cerrar
los tbulos dentinarios, para eso se utiliza los oxalatos cuales precipitan el calcio de la saliva en
un caso o del lquido dentinario en el otro.
Tenemos los oxalatos frricos que son un material seguro y eficaz con la desventaja que
proporciona una mancha marginal, a diferencia del oxalato de aluminio que es muy seguro a
pruebas clnicas en humanos.
DESINFECTANTES
NITRATO DE PLATA (AGNO3) Y FENOL
Seltezer obervaron que el nitrato de plata resultaba muy daino para la pulpa de los dientes de
monos. Tambin describieron que las pulpas se encontraban en ``condicin trastornada meses
despus de la aplicacin de fenol.
Nota: Las bacterias pueden sobrevivir en los residuos del delgaste de la dentina que forman una
cama de 2 a 5 u de espesor y que se adhieren a la superficie preparada, de donde no pueden
eliminarse con un chorro de agua.
FLUORURO DE SODIO (NAFL)
Furseth y Mjor aplicaron fluoruro de sodio al 2% durante 2 minutos en cavidades recin
preparadas de seres humanos jvenes, sin encontrar virtualmente ninguna reaccin pulpar
adversa.
DESENCANTES
ALCOHOL, TER Y OTROS
No daan la pulpa por accin qumica sino por el trastorno del equilibrio fisiolgico del lquido
intersticial dental.
El empleo de desecantes se acompaa de un chorro de aire, de modo que la irritacin tambin
pudiera atribuirse a la deshidratacin.
IDIOPTICAS
ENVEJECIMIENTO
Con el envejecimiento se reduce el nmero y el tamao de las clulas y aumentan las fibras de
colgenos. La recesin constante de la pulpa norma, y su produccin de dentina secundaria y
dentina irritacional, son hecho muy seguros con el tiempo.
Seltzer et al sealan que suelen presentarse atrofia pulpar con el envejecimiento.
RESORCIN INTERNA
Un traumatismo o la preparacin traumtica de cavidades son conocidos como mecanismos que
desencadenan resorcin interna. Puede desarrollarse la zona metaplsica de la pulpa a partir de
una hemorragia y entonces ocurre la destruccin de la dentina.

RESORCIN EXTERNA
Puede ser transitoria o progresiva.
Transitoria.- como en la resorcin superficial que se presenta despus de un traumatismo o del
movimiento ortodntico
Progresiva.- como la resorcin radicular inflamatoria (infectante) que es causada por la
transmisin de toxinas bacterianas de una pulpa desvitalizada e infectada mediante los tbulos
dentinarios hacia la superficie radicular externa.
ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES
Un trastorno gentico que se caracteriza por una molcula de hemoglobina anormal que
distorsiona el eritrocito y hace que adopte la forma de un huso, ha sido sealada como causa de
muerte pulpar
INFECCIN POR HERPES ZOSTER
Despus de sufrir herpes zoster del trigmino, en algunos casos el paciente desarrolla un
``complejo infeccioso postzoster que incluye: odontalgia prodrmica, dientes despulpados,
cicatrizacin neurlgica y facial
VIH Y SIDA
El tejido pulpar de un paciente con SIDA presenta una alta concentracin de ADN de VIH
proviral. Se ha implicado a los fibroblastos como el principal reservorio de VIH en el
organismo.