Difteria

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Es una infeccin aguda causada por la bacteria denominada Corynebacterium diphtheriae.
Causas
La difteria se propaga a travs de las gotitas respiratorias, como las que se producen con la tos
o los estornudos, de una persona infectada o de alguien que porte la bacteria pero que no
tenga ningn sntoma.
La bacteria infecta ms comnmente la nariz y la garganta. La infeccin de garganta produce
una seudomembrana o cubierta de color gris a negro, dura y fibrosa que puede obstruir las vas
respiratorias. En algunos casos, la difteria infecta la piel primero y produce lesiones cutneas.
Una vez que ocurre la infeccin, la bacteria produce sustancias peligrosas llamadas toxinas, las
cuales se diseminan a travs del torrente sanguneo a otros rganos, como el corazn y el
cerebro, y causar dao.
Debido a la vacunacin generalizada de los nios, la difteria ahora es poco comn en muchas
partes del mundo.
Los factores de riesgo para la difteria son, entre otros: ambientes de hacinamiento, higiene
deficiente y falta de vacunas.
Sntomas
Los sntomas generalmente se presentan de 1 a 7 das despus de que la bacteria ha
ingresado a su cuerpo.

Coloracin azulada de la piel

Secrecin nasal acuosa y con sangre

Problemas respiratorios, entre ellos: dificultad respiratoria, respiracin rpida, sonidos

respiratorios chillones (estridor)

Escalofros

Tos similar a la de crup (perruna)

Babeo (sugiere que est a punto de presentarse una obstruccin de las vas
respiratorias)

Fiebre

Ronquera

Dolor al deglutir

Lesiones en la piel (generalmente se observan en las reas tropicales)

Dolor de garganta (que puede fluctuar de leve a intenso)

Nota: es posible que no haya sntomas.

Pruebas y exmenes
El mdico llevar a cabo un examen fsico y observar el interior de la boca. Esto puede revelar
una cubierta de color gris a negro (seudomembrana) en la garganta, inflamacin de los
ganglios linfticos e hinchazn del cuello o la laringe.
Los exmenes empleados pueden incluir:

Tincin de Gram o cultivo de exudado farngeo para identificar la bacteria.

Anlisis de la toxina (para detectar la presencia de la toxina producida por la bacteria).

Electrocardiograma ( ECG).

Tratamiento
Si el mdico cree que usted tiene difteria, el tratamiento probablemente se empiece de
inmediato, incluso antes de que regresen los resultados del examen.
La antitoxina diftrica se administra como inyeccin intramuscular o a travs de una
va intravenosa (IV) y luego se trata la infeccin con antibiticos, como penicilina o eritromicina.
Usted tal vez necesite permanecer en el hospital mientras recibe la antitoxina. Otros
tratamientos pueden abarcar:

Lquidos por va intravenosa (IV)

Oxgeno

Reposo en cama

Monitoreo cardaco

Insercin de un tubo de respiracin

Correccin de las obstrucciones de las vas respiratorias

Las personas asintomticas que portan la difteria deben recibir tratamiento con antibiticos.
Expectativas (pronstico)
La difteria puede ser leve o grave. Algunas personas pueden no tener sntomas, mientras que
en otras, la enfermedad puede empeorar lentamente. La recuperacin de la enfermedad es
lenta.
Las personas pueden morir, especialmente cuando la enfermedad afecta el corazn.
Posibles complicaciones

La complicacin ms comn es la inflamacin del msculo cardaco (miocarditis). El sistema

nervioso tambin puede verse afectado en forma severa y frecuente, lo cual puede
ocasionar parlisis temporal.
La toxina diftrica tambin puede causar dao a los riones.
Cundo contactar a un profesional mdico
Consulte con el mdico de inmediato si usted ha tenido contacto con una persona que tenga
difteria.
La difteria es una enfermedad poco comn. Igualmente, es una enfermedad de notificacin
obligatoria y cualquier caso a menudo se anuncia en el peridico o en la televisin. Esto le
ayuda a usted a saber si la difteria est presente en su rea.
Prevencin
Si usted ha estado en contacto cercano con una persona que tenga difteria, consulte con el
mdico inmediatamente. Pregunte si necesita antibiticos para evitar contraer la difteria.
Las vacunas de rutina de la infancia y los refuerzos en los adultos previenen la enfermedad.
Cualquiera que haya estado en contacto con una persona infectada debe recibir una vacuna o
un refuerzo contra la difteria, si an no lo ha recibido. La proteccin de la vacuna dura slo 10
aos. Por eso es importante que los adultos reciban una vacuna de refuerzo cada 10 aos. El
refuerzo se llama ttanos-difteria (Td). (La vacuna tambin tiene un medicamento para una
infeccin llamada ttanos).
Referencias
Centers for Disease Control and Prevention. Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years and
Adults Aged 19 Years and Older United States, 2013. MMWR. 2013;62(Suppl 1):1-19.
MacGregor RR. Corynebacterium diphtheriae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolan R,
eds. Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2009:chap 205.
Sutter R. Diphtheria and other corynebacteria infections. In: Goldmans Cecil Medicine. 24th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 300.
Actualizado: 1/29/2013

Difteria
Difteria

la difteria causa un caracterstico engrosamiento del cuello, a veces referido como

cuello de toro

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

A30

CIE-9

032

CIAP-2

R83

DiseasesDB

3122

MedlinePlus

001608

eMedicine

emerg/138 med/459

MeSH

D004165

Aviso mdico

La difteria (del griego , cuero1 ) es una enfermedad infecciosa aguda epidmica, debido a la
exotoxina proteica producida por Corynebacterium diphtheriae(bacilo de Klebs-Lffler). Se
caracteriza por la aparicin de falsas membranas (pseudomembranas) firmemente adheridas, de
exudado fibrinoso, que se forman principalmente en las superficies mucosas de las vas
respiratorias y digestivas superiores.
La difteria es una enfermedad causada por el efecto de la exotoxina de las cepas toxignicas de C.
diphtheriae, que usualmente afecta las amgdalas, garganta, nariz, miocardio, fibras nerviosas o piel.
ndice
[ocultar]

1 Infeccin
2 Transmisin
3 Manifestaciones clnicas
4 Tiempo de incubacin
5 Vacunacin
6 Prevencin
7 Notas
8 Referencias
9 Enlaces externos

[editar]Infeccin
Se trata de una exotoxina de tipo A/B. La subunidad B es reconocida por receptores de membrana,
lo que provoca que la subunidad A entre en la clula mediante protelisis. Una vez all la subunidad
A ADP-ribosila el factor de elongacin eE2F, inutilizando la maquinaria de traduccin. La subunidad
B es exocitada.
Ataca sobre todo a los nios menores de cinco aos y a adultos mayores de 60 aos
Esta enfermedad infecciosa provoca, entre otros sntomas, ardor en la garganta al pasar la comida,
dificultad al respirar y/o estados de shock inminente (piel fra, inquietud, fiebre, exudado mucoso
grisceo).
Esta enfermedad puede ser mortal.

[editar]Transmisin
Se transmite a otros por medio del contacto directo por estornudos, garganta, piel, ojos o cualquier
otro tipo de secrecin de las personas infectadas.

[editar]Manifestaciones

clnicas

Existen dos cuadros clsicos de difteria. Una en la nariz y la garganta, y otra en la piel.
Los sntomas principales son el dolor de garganta, un aumento leve de la temperatura corporal y
ganglios linfticos (ndulos linfticos) inflamados en el cuello. Adems, se puede formar una
membrana en la garganta. Las lesiones de la piel pueden ser dolorosas, de aspecto hinchado y
enrojecido. Alternativamente, una persona con difteria puede no presentar absolutamente ningn
sntoma. Se reconocen en menor frecuencia cuadros iniciales de infeccin cutnea, vaginal, de
conjuntivas oculares u odos.
Los sntomas usualmente aparecen de 3 a 9 das. Si no aparece antes o despus se debe acudir a
un hospital entre 24 a 48 horas despus de el contagio.

Tiempo de incubacin
Las personas no tratadas infectadas con difteria suelen ser contagiosas durante las primeras dos
semanas, y menos frecuentemente ms all de cuatro. Si son tratadas con los antibiticos
apropiados, el periodo de contagio puede limitarse a menos de cuatro das.
El recuperarse de la difteria no siempre produce inmunidad duradera.

[editar]Vacunacin
El toxoide de la difteria usualmente se combina con el del ttanos (Clostridium tetani) y el de la tos
ferina (Bordetella pertussis) en una sola vacuna triple conocida como DTP.Esta vacuna debe
administrarse a los cuatro aos de edad. Todos deben recibir la combinacin de toxoide tetnico y
difteria (Td) cada 10 aos para mantener la inmunidad a partir de los 12 aos.

[editar]Prevencin
La forma ms efectiva de control es la de mantener el ms alto nivel de vacunacin en la
comunidad. Otros mtodos de control incluyen el pronto tratamiento de casos y mantener un
programa de vigilancia epidemiolgica. Cualquiera que tenga contacto con una persona con difteria
deber ser examinada en busca de la enfermedad, tratada con antibiticos y, posiblemente, tenga la
enfermedad. Tambin se puede prevenir cuando la persona infectada se cubre la boca con un
pauelo desechable cuando va a toser y se lava las manos despus de toser. Esta enfermedad es
muy contagiosa por lo que es recomendable vacunarse.

[editar]Notas
1.

Llamada as porque durante los primeros das de infeccin respiratoria (normalmente

faringe) se crea un denso cogulo necrtico de organismos, clulas epiteliales, fibrina,
leucocitosis y eritrocitos que se convierten en una pseudomembrana adherente gris-marrn con
aspecto de cuero (Nelson 18 Edicin pgina 1154).

[editar]Referencias

INTRODUCCIN
La Difteria es una enfermedad infecto-contagiosa reemergente en gran parte
del mundo. Fue causante de gigantescos brotes epidmicos y considerada
dentro de las primeras causas de notificacin por morbilidad infecciosa hasta
mediados del presente siglo. La introduccin de la antitoxina diftrica se
tradujo en una violenta cada en las tasas de incidencia y letalidad, logrando
ser controlada e incluso eliminada por dcadas en algunos pases. Hoy ha
vuelto a ser un problema para la salud pblica, aunque su perfil ha
cambiado, desplazndose a edades mayores y con prevalencia de cepas
menos toxignicas. Constituye una amenaza mundial, dado el inmenso
volumen de susceptibles existentes en todos los continentes y una no
despreciable letalidad - entre un 5 a 10% - a pesar de tener un tratamiento
oportuno.
La limitada duracin de la vacuna y la disminucin del agente natural circulante ha resultado
una limitante en la mantencin de la inmunidad efectiva. Se ha concentrado en edades medias
de la vida una cohorte especialmente vulnerable, producida durante la transicin temporal de
las curvas de inmunoproteccin natural y adquirida por vacuna, suposicin que es apoyada por

el desplazamiento en el promedio de edades de los ltimos casos presentados (adolescentes y

adultos jvenes), hecho que ocurre en Europa, Norteamrica y tambin en Chile.

Resulta
as
imprescindible
la elaboracin
de estrategias
oportunas para lograr mantener o mejorar la vulnerabilidad a brotes
epidmicos por enfermedades ya controladas.
El gran nmero de susceptibles probables existentes hoy en Chile se
concentra en bolsones etreos con niveles inmunolgicos inadecuados, cuyo
perfil es preciso conocer. Este dato es factible de obtener a travs de censos
serolgicos que permitan una mejor aproximacin a la realidad y que aporten
informacin bsica para la intervencin oportuna en este tipo
de enfermedades.
En Chile actualmente la difteria es una enfermedad controlada. La
coexistencia de condiciones epidemiolgicas particulares en nuestro territorio
presenta un escenario ptimo donde plantearse como meta cercana y factible
la erradicacin de esta patologa; algunas razones que avalan esta
aseveracin son, entre otras, que el agente responsable puede considerarse
de baja agresividad, su patrn de sensibilidad antibitica no ha sufrido
mayores variaciones en el tiempo, supone baja circulacin de cepa salvaje,
se mantienen altas las coberturas de vacunacin y se tiene un movimiento
migratorio que, si bien ha ido aumentando, es an despreciable para los
efectos del control de sta patologa.
Considerar la pertinencia de refuerzos en forma regular y programtica al o
los grupos vulnerables determinados en instancias como las recin
sugeridas, o plantear la pertinencia de campaas dirigidas a estos grupos,
representa un costo para el pas extraordinariamente bajo, dado que existe
una vacuna efectiva, bastante estable, que no es restrictiva a ningn grupo
etreo, que no tiene contraindicaciones importantes y que es adems muy
barata; estrategias de intervencin como stas se perfilan compatibles con la
visin actual de una epidemiologa activa y resolutiva.
ANTECEDENTES GENERALES

Antecedentes histricos.
La difteria es una enfermedad cuya existencia se conoce por referencias que se remontan a los
tiempos hipocrticos como epidemias de malestar farngeo. Se caracteriz por ser de amplia
distribucin geogrfica, hiperendmica, con estacionalidad marcada, cuyo aumento se produce en
perodos de otoo-invierno y cuyo grupo etreo predominantemente afectado eran los menores de

15 aos. Desde el siglo XVI hasta principios del XIX se present con oscilaciones epidmicas de
elevada letalidad, cada 25 aos aproximadamente.

La introduccin de la antitoxina diftrica desarrollada en los aos 20, industrializada

en los 30 y usada masivamente entre los 40 y 50 fue la intervencin de mayor
impacto realizada en la historia del control de esta enfermedad. Sin embargo, esta
tendencia decreciente de la morbimortalidad se vi interrumpida en la poca de postguerra debido a brotes epidmicos sufridos a consecuencia del colapso producido
por la misma.
La difteria es una de las seis enfermedades inmunoprevenibles controladas a nivel
mundial por del Programa Ampliado de Inmunizaciones, cuyos frutos comenzaron a
apreciarse a mediados del presente siglo en la medida que los programas fueron
siendo sistemticos, las coberturas se acercaron al 100% y se defini la necesidad de
un nmero mnimo de dosis adecuadas as como de refuerzos para alcanzar niveles
tiles de anticuerpos en la poblacin. Este hecho permiti su control y/o erradicacin
en grandes reas geogrficas del planeta. Hoy, sin embargo, es considerada una
enfermedad reemergente.
Breve cronologa histrica de cientificos que contribuyeron al conocimiento de esta
enfermedad.
.- Bretonneau: Individualiza la enfermedad por 1 vez a principios del siglo XIX, describe sus
caractersticas especficas y le asigna un nombre (1821).
.- Plebes: Describe la existencia de microorganismos (cocos en cadenas y bacilos) al interior de
las membranas (1883).
.-Leffler: Aisla el bacilo diftrico en un cultivo puro, logra reproducir la enfermedad en animales
de experimentacin y demuestra la existencia de portadores asintomticos. Postula la produccin
de una exotoxina (1884).
.- Roux y Yersin: Demuestran que filtrados libres de bacilos diftricos inducen muerte en animales
de experimentacin. Postulado de la exotoxina de Loeffler (1888 - 1894).
.- Von Behring: Demuestra que el antisuero contra la toxina diftrica protege de la muerte a
animales infectados.
.- Shick: Describe una reaccin local en la piel que puede ser de valor predictivo para medir
susceptibilidad a la infeccin (1913).
.- Ramn: Descubre que la formalina y el calor anulan la accin patgena de la toxina pero no
alteran su capacidad inmunognica (1923).

.- Freeman, Groman, Barksdale y otros: Demuestran la existencia de un fago al interior del

microorganismo que es responsable de producir la toxina (principios de los 50`).

Algunas caracteristicas de la enfermedad:

La recuperacin de un cuadro clnico no siempre deja inmunidad definitiva.

Es frecuente adquirir inmunidad efectiva por infecciones inaparentes.

El uso de la antitoxina protege de desarrollar la enfermedad pero no de la infeccin

nasofaringea.

Una vez que la toxina entra a la clula su efecto no puede neutralizarse o revertirse

El tratamiento no asegura erradicacin del agente.

El husped puede presentar recadas frente a la reexposicin del agente si ha sido tratado
tempranamente con antibiticos, pues no se alcanzan niveles de seroproteccin tiles en
perodos muy cortos de exposicin.

El husped puede ser recolonizado en el tiempo.

An con tratamiento, existe una tasa de letalidad del 5 a 10%.

AGENTE INFECCIOSO
CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIA: Microorganismo unicelular Procariote, que pertenece al
grupo de las corinebacterias cuyo nombre, de raz griega, significa piel de cuero, en remembranza
de la membrana que aparece en las zonas afectadas por dicha enfermedad y que le da un sello
caracterstico.
Morfologa: Bacilo de 0.5 a1 um de dimetro por algunos um de largo, que presenta dilataciones
irregulares caractersticas en uno de sus polos lo que le confiere un aspecto de maza, clava o
letras chinas.
Clasificacin: El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo Gram positivo (+), no encapsulado,
no esporulado, pleomrfico e inmvil, que crece en condiciones ambientales de calor seco. Se
desarrolla in vitro en un medio diseado por Leffler que consiste en suero coagulado al calor
(75%) y caldo (25%). 0tra alternativa la constituyen los medios que contienen telurito de potasio,
que presentan 2 ventajas comparativas: inhibeN flora comensal bucofaringea e identificaN
crecimiento de cepas de C. diphtheriae por su color negro-grisaceo debido al telurito reducido, su
crecimiento es aerbico, produce cido pero no gas.
Biotipos: La mayora de los autores coinciden que el biotipo Mitis se asocia a cuadros ms
leves, Intermedius y Gravis se asocian a cuadros de mediana o mayor complejidad.
La contencin en su interior de un fago b-lisognico que codifica el gen tox (productor de la
exotoxina), diferencia al bacilo en cepas toxignicas y no toxignicas. Las cepas no toxignicas

rara vez producen lesiones locales. La toxina es una proteina termolbil de alto peso molecular,
cuya dosis letal es de 0,1 ug/kg de peso(27); consta de dos porciones: una B responsable de la
adhesin a los receptores de membrana citoplasmtica y una A que la traspasa y es la
responsable de causar el dao mediante el bloqueo de la sntesis enzimtica, que lleva a la muerte
celular.
Sensibilidad antibitica: su virulencia es baja, el patrn de sensibilidad antibitica no se ha
modificado mayormente en el tiempo.
Fisiopatologa: La toxina producida por los bacilos es absorbida del interior de la lesin local y se
distribuye va sangunea a otros rganos. La exotoxina induce reacciones sistmicas, como es la
estimulacin de la respuesta inmune (hiperplasia del retculo endotelial, ganglios linfticos, bazo,
etc.) y lesiones selectivas de tipo degenerativo que pueden llegar a la necrosis, en ciertos rganos
blanco como miocardio, rin, hgado, suprarrenales y tejido nervioso,.

HUSPED
El nico husped natural es el hombre. En forma artificial, algunos animales de experimentacin
pueden ser afectados por este microorganismo.
Tipo de respuesta: La respuesta inmune humoral es principalmente de tipo Ig-G, cuyo nivel til
sanguneo se estima entre 0.01U.I./ml y 0.09 U.I./ml3 (algunos estudios in vitro postulan niveles
tiles de proteccin de 0.1U.I./ml.). No se debe olvidar que otros determinantes, como el estado
inmunitario del huesped y la virulencia del agente, influyen en la aparicin de casos en personas
con niveles circulantes considerados protectores. La duracin temporal de estos anticuerpos
plantea la necesidad de someter al husped a refuerzos naturales o artificiales. Cada 10 aos se
estima un tiempo adecuado para comunidades donde no existe el refuerzo natural.

inmunidad pasiva: En el ser humano, anticuerpos protectores pasan va

transplacentaria de madre a hijo, con una duracin aproximada de 5
meses.
inmunidad activa: Producida por el sistema inmune como respuesta a la
inoculacin artificial por vacuna.
VACUNA

Tipo de vacuna usada en chile

Vacuna en solucin

Presentacin: frasco de 10 dosis.

Contiene toxoide de Corynebacterium Diphtheriae y Clostridium Tetanii, junto con

microorganismos muertos de Bordetella

Pertussis (DPT).

Costo aproximado de 35 pesos por dosis.

Manejo de vacuna:

Debe mantenerse refrigerada entre +4 y +8C

El frasco abierto no debe ser usado por ms de 5 das (el remanente debe desecharse).

Administracin va subcutnea (sobre el deltoides).

Dosis 0,5 cc.

Nunca debe congelarse, porque pierde su efectividad.

Reacciones adversas: en el lugar de la inyeccin, eritema, dolor yedema, en algunos casos

fiebre. Ocasionalmente, el componente Pertussis puede dar complicaciones de tipo
neurolgico.

N de dosis efectivo: habitualmente 3 dosis de toxoides en la serie primaria1

Intervalos de administracin: idealmente de 4 a 6 semanas. En Chile se aplica serie primaria

de 3 dosis cada 2 meses.

Calendario de vacunacin en chile:

Existe refuerzo extra en grupos poblacionales accidentgeno que acuden a los Servicios de Urgencia,
donde se les administra Toxoide Difterico-Tetnico.

EPIDEMIOLOGA

Reservorio: Slo el ser humano.

Mecanismo de transmisin: Contacto directo con paciente o portador a travs de gotas de saliva,
estornudo, fomites, piel. Contacto indirecto con elementos contaminados (raro) y se ha descrito la
leche cruda como un vehculo efectivo.
Periodo de incubacin: 2 a 5 das en promedio.
Periodo de transmisibilidad: generalmente alrededor de 2 semanas, raramente hasta 4
semanas. Dura mientras los bacilos viven en las lesiones o secreciones, las que rpidamente
quedan estriles bajo la accin de antibiticos.
Perfil de comportamiento: Variacin estacional marcada, excepto en pases tropicales, con
aumentos en peridos de otoo-invierno. Considerada una patologa infecciosa de mediana
contagiosidad, sin distribucin preferencial por sexo, predomina en la infancia en pases
subdesarrollados. En pases desarrollados y en vas de serlo, la edad de presentacin de los
casos se desplaza a nios mayores, adolescentes y adultos jvenes.
Situacion mundial: Una rpida visin continental de la situacin puede resumirse del siguiente
modo:

AFRICA: Cifras de con tendencias estables por tarda introduccin de la vacuna y por bajas
coberturas que no han manifestado impacto en los indicadores.

ASIA : Asia oriental tiene una leve tendencia a la disminucin. Estuvo erradicada en algunos
pases por algunas dcadas antes de su reaparicin.

EUROPA: Fue una de las principales causas de morbilidad y mortalidad antes del uso masivo
de vacuna, hecho que disminuy drsticamente la incidencia y la letalidad, logrando controlar
y eliminar la enfermedad en varios pases por largos aos. En 1980, el 1% del total de casos
en el mundo ocurra en Europa, sin embargo en 1994 ms del 90% perteneca a ese
continente1. Su reemergencia es debida a brotes, especialmente a expensas de pases de
Europa Oriental (14 de los 15 pases). En 1994 se declara emergencia sanitaria internacional
ante el brote epidmico de difteria de los aos 90-94 ocurrido en los nuevos Estados
Independientes, propicindose la formacin de un comit internacional para su control.2 En
1994 hubo 47.802 casos y 1.746 muertes, especialmente en aquellas zonas geogrficas
donde se reunieron una serie de condicionantes econmico-sociales que favorecieron la
aparicin de grandes epidemias de difcil control como son: concentracin de poblacin con
alta movilidad migratoria, coberturas de vacunacin con cadas importantes y/o mantencin
de niveles oscilantes (dificultades en el abastecimiento y en el manejo de la cadena de fro),
vacunacin con dosis reducidas de Dt (menor a la indicacin de dosis til recomendada)
y cada en los niveles de inmunocompetencia, especialmente en grupos de poblacin adulta.

AMRICA: En las Amricas como conjunto, ha disminuido. Algunos pases

actualmente no presentan casos. Su morbilidad y mortalidad ha descendido
drsticamente en todos ellos (se sabe de brotes aislados, como los de
Ecuador). A pesar que se estima un pequeo porcentaje de subnotificacin,

se observa una curva en descenso de alrededor de 7 mil a menos de 1 mil

casos notificados en el perodo 78-92 para Latinoamrica en su conjunto
con coberturas, que en igual periodo, muestran un ascenso de menor
pendiente (bordean el 80% durante el 1er trienio de 1990). En el plan de
salud decenal para las Amricas se fij como meta para el decenio 19711980 reducir la morbilidad a 1 x 100.000 hbts

DIFTERIA EN CHILE:
Se revisaron distintas publicaciones sobre difteria en Chile que incluyeran
anlisis de variables epidemiolgicas, descartando aquellos cuyo nmero de
casos fuese pequeo y pudiera as inducir a errores de interpretacin.

# Promedios casos aos 1950,1955,1960,1963

La Difteria en nuestro pas ha modificado su perfil de presentacin durante el presente siglo. Se
manifest como una enfermedad infecciosa de alta endemia con brotes epidmicos cada 8 a 9
aos durante la primera mitad del siglo XX. (brotes epidmicos los aos 1934, 1943, 1951, 1959
-1961), con un aumento estacional durante los meses de otoo e invierno, figuraba entre las 10
primeras causas de enfermedades de notificacin obligatoria. Durante los aos 60` el volumen de

casos se aproxim a los 3000 por ao; en los 70` una declinacin importante del nmero de casos
se interrumpe a fines del decenio (1977-1983) por brotes geogrficamente aislados, especialmente
en las provincias de Bio-Bio y Valparaiso. A principios de los 90` luego de una inflexin importante
en la curva se aprecia la transicin de una presentacin endmica a una presentacin espordica.
Evolucion del perfil en el tiempo :

Pierde su marcada variacin estacional a expensas de los perodos de otoo invierno .

Desplazamiento a edades mayores.

Permanece sin variaciones significativas por sexo.

Paso de enfermedad endmica a espordica.

Mantencin de formas clnicas respiratorias.

Disminucin marcada de la incidencia y en menor medida de la letalidad.

CLNICA

a. CORYNEBACTERIUM DIFHTHERIAE

Las infecciones asintomticas superan las sintmaticas.

Signos y sntomas asociados a su presentacin local.

Determinados principalmente por alteraciones anatmicas de los rganos

comprometidos (ej: obstruccin mecnica de lmenes).

Las localizaciones ms frecuentes son el tracto respiratorio y la piel.

Signos y sntomas de presentacin sistmica.

Determinados por alteraciones funcionales de los rganos afectados.

Mediado por la diseminacin de la toxina diftrica, llevada por el torrente

sanguneo a sitios distantes de su localizacin original, y cuyos principales
rganos blanco son corazn, tejido nervioso y rin.
I. CLINICA LOCAL
APARATO RESPIRATORIO:

Fosa nasal: autolimitado, generalmente leve. Presenta una secrecin serosanguinolenta o

seropurulenta asociado a la aparicin de membrana diftrica ubicada principalmente en tabique
nasal y cornetes que puede o no presentarse con lesiones erosivas de narinas externas y labio
superior. Pueden existir portadores crnicos.
Faringe: constituye la localizacin ms comn dentro de los cuadros clnicos: La aparicin de
membranas adherentes sobre una mucosa friable en la cavidad bucofaringea en un inicio
blanquecina y luego griscea, se enmarca en un cuadro febril de inicio brusco con compromiso
del estado general variable, dependiendo si el serotipo es o no toxignico. La extensin de la
membrana se correlaciona en general con la severidad de los sntomas. Existe una marcada
halitosis, son muy frecuentes las adenopatas cervicales y la tumefaccin de tejidos blandos
pueden dar un aspecto de cuello de buey.

Diagnostico diferencial: Faringoamigdalitis virales (herpes, adenovirus), o

bacterianas
por
otros
grmenes
pigenos
(especialmente
estreptococo), mononucleosis, candidiasis , sfilis, etc..
Laringeo: Por extensin desde faringe o por localizacin inicial, con signologa de cuerdas vocales
como afona, disfona, estridor laringeo y tos metlica. Puede ser de riesgo vital cuando se
produce laringitis obstructiva.
Traqueobronquial: El edema y las membranas pueden contribuir a obstruir estos lmenes de
pequeo dimetro, especialmente en nios pequeos, produciendo dificultad respiratoria. Se
observa con frecuencia: tiraje intercostal y supraclavicular, cianosis peribucal, del lbulo de la
oreja, etc. (expresin en el deterioro de la oxigenacin tisular), y uso de musculatura accesoria
(compensatoria por tiempos cortos, que llega rpidamente al agotamiento muscular y al paro
respiratorio).

PIEL:
El bacilo no penetra la piel intacta, invade heridas, quemaduras o abrasiones. Se puede
encontrar presente principalmente en zonas tropicales (llagas de la jungla), pero su
incidencia tambin se reporta en pases desarrollados como Estados Unidos, donde es
frecuentemente encontrado en grupos marginales (pordioseros que viven en las calles).
Es ms comn en extremidades pero tambin puede existir en otros sitios e incluso en la
mucosa perianal.

Su presentacin, descrita clsicamente en la antiguedad como lceras de

bordes netos, redondas, en sacabocados, de 0.5 a varios cm. de dimetro, en
un inicio cubierta con una membrana amarillo-grisacea o caf-grisacea que se
remueve fcilmente quedando con una base hemorrgica que se seca
rpidamente y se cubre con otra membrana de fondo grisceo, se presenta hoy
con baja frecuencia. En pases tropicales se pueden ver lesiones similares a las
clsicas o con variaciones morfolgicas que permiten la orientacin diagnstica.

En pases desarrollados se presenta como lceras crnicas no cicatrizantes,

con membranas grisceas o amarillentas mezcladas con otras signologas
propias del estreptococo o estafilococo, con los cuales suele asociarse. Se
manifiesta como un cuadro indoloro, poco progresivo y de escasa gravedad,
rara vez genera cuadros sistmicos (cultivos de cepas mayoritariamente no
toxignicas).
La infeccin de piel logra estimulacin de niveles sricos protectores similares a
los producidos con vacunacin, sin embargo, por otra parte constituye un
reservorio importante durante periodos epidmicos, postulndose adems que
su transmisibilidad es ms efectiva que la respiratoria.
Diagnstico diferencial: Clnicamente suele confundirse con psoriasis, eccema y
piodermias,
OTROS:
Odo medio, conjuntivas, vejiga, uretra, vagina y pene han sido descritos como otras
localizaciones poco frecuentes del microorganismo.

II. SINTOMATOLOGIA SISTEMICAS:

CARDIACAS:
Miocarditis con o sin insuficiencia cardaca, trastornos del ritmo cardaco son tambin frecuentes,
especialmente las disociaciones y los bloqueos aurculoventriculares. Los hallazgos a la
auscultacin y al electrocardiograma dependern de cul es la etiologa de base de
la complicacin. Pueden asociarse a AVE (accidente vascular enceflico) por trombos auriculares
generados durante la miocarditis o arritmia lo que se considera bastante raro.
SISTEMA NERVIOSO:
Parlisis del velo del paladar, nervios oculares (motor ocular comn y externo), rara vez parlisis
diafragmtica, disfuncin de nervios faciales o larngeos, neuritis perifricas y defectos motores
progresivos de extremidades que se extienden de proximal a distal. Suelen aparecer en perodos
ms o menos definidos durante la evolucin de la enfermedad y su recuperacin en forma
espontanea es la regla.

RIN:
Degeneraciones y lesiones en grado diverso del epitelio renal no tienen un
patrn especifico. Presenta alteraciones a nivel tbulo intersticial no
supurativas. Son frecuentes la cilindruria y proteinuria, oliguria, hipertensin
arterial y edema asociado.

b.

OTRAS CORYNEBACTERIAS

Denominadas comnmente difteroides, son habitantes normales de las mucosas respiratorias,

urinaria, genital y conjuntival, pueden convertirse en oportunistas en inmunodeprimidos: Difteroides
anaerobios habitantes de la piel como el Propionibacterium acnes contribuye a la patogenia del
acn, y Corynebacterium minutissimun causa el eritrasma; Corynebacterium vaginale (llamado hoy
gardnerella vaginale) puede producir vaginitis.

DIAGNSTICO

Debe ser presuntivo, por su implicancia en el curso evolutivo y pronostico. A mayor

oportunidad mayor resolutividad
La forma clnica tpica es suficiente para presuncin diagnstica pero no basta, otras patologas
tienen pseudomembranas y patologas diftricas pueden no tenerla.
Leucocitosis >de 25000 se asocia con mayor riesgo de complicaciones .
CASO SOSPECHOSO: Paciente que presenta una enfermedad aguda de las amgdalas , faringe,
nariz y se caracteriza por una o varias placas grisceas adherentes confluentes e invasoras, con
una zona inflamatoria circundante de color rojo mate, dolor de garganta, aumento de volumen del
cuello, fiebre, cefalea, y grado variable de compromiso del estado general. La enfermedad puede
afectar otras localizaciones como mucosas y piel.
CASO CONFIRMADO : Caso sospechoso que adems :
1.- cuenta con laboratorio (cultivo bacteriano o serologa), y/o
2.- nexo epidemiolgico

ALGUNAS TECNICAS DIAGNOSTICAS

- FROTIS: Tincin de Gram o Tincin con azul de metileno alcalino da un 75-80% de positividad en
personal adiestrado.
- CULTIVOS: Gelosa-Sangre (eliminar posible estreptococo beta-hemoltico) Medio de Loefler
(desarrollo 12-18 has.).
Gelosa-Sangre-Telurito ( desarrollo 36-48 hrs).
Batera cultivada a 37C
- CULTIVO DE VIRULENCIA: (pruebas de toxigenicidad).

A) in vivo : 4 cc. cultivo emulsificado va subcutnea a 2 cobayos, uno de

ellos recibe previamente antitoxina intraperitoneal. El animal no protegido
muere al 2 o 3 da.
B) in vitro: Colocacin de papel filtro con antitoxina en placa de gelosa con suero de caballo
(20%). Toxigenicidad de cultivo a ser probado se inocula en estras perpendiculares al papel
filtro. Lectura a las 48Hrs: irradiaciones en las lneas de intersecciones de los cultivos y el
papel filtro por precipitacin de la toxina.

C) Cultivo de tejido: difusin de toxina destruye otros cultivos celulares.

.- REACCIN DE SCHICK: Reaccin cutnea por inoculacin intradrmica de una dosis schick en
cada antebrazo, una de ellas inactivada con calor como control. Lectura 24, 48hrs y 6 das.
Interpretacin :

a) (+): AUSENCIA DE ANTITOXINA CIRCULANTE EN NIVELES TILES.

Enrojecimiento e hinchazn que desaparecen gradualmente a lo largo
de algunos das.
b) (-) : CANTIDAD ADECUADA DE ANTITOXINA CIRCULANTE.
Ningn antebrazo muestra alteraciones. (Ojo con pacientes
anrgicos).
c) SEUDOREACCIN: Hipersensibilidad puede estar dada por otros
componentes distintos a la toxina, presentes en material inyectado. Reaccin en
ambos brazos, que desaparece simultneamente al 2 o 3 da.
d) REACCIN COMBINADA: Reaccin que se inicia como seudoreaccin pero que en un
brazo desaparece rpidamente y en el otro persiste y/o acenta su reaccin .

.- INMUNOFLUORESCENCIA: material sospechoso teido con antixoxina marcada con

flurosceina es rpidamente confirmatorio.
.- TOXIGENICIDAD: Se verifica con difusin pasiva en agar (Mtodo de placa de Elek).
.- ELECTROFORESIS: inoculacin de cobayo o inmunoelectroforesis de proteinas
.- TITULACIN DE ANTITOXINA EN SUERO: Complicado, uso infrecuente. Mezcla de sueros con
cantidades variables de antitoxinas administradas en animales de experimentacin.

.- PRUEBA DE HEMAGLUTINACIN: Barato, rpido, puede ser instalado en un laboratorio

modesto
.- ELISA : Especialmente con la tcnica modificada para medir Ig-G especfica hay una excelente
correlacin (r = 0.91) con neutralizacin in vitro en clulas vero.

MECANISMOS DE CONTROL
El propsito fundamental debe ser limitar la distribucin de los bacilos toxignicos en
la poblacin y mantener tan alto como sea posible el nivel de inmunizacin activa.
1.- PREVENCION:
a) PREVENCION PRIMARIA:
.- Educacin
.- Programa adecuado de vacunacin. (cobertura no menor de 90 a 95%).
.- Refuerzos cada 10 aos de Dt.
.- Refuerzos particulares segn acumulacin de susceptibles en grupos de riesgo
.- Prevencin con vacuna en caso de viaje a zonas endmicas.
.- Notificacin oportuna de casos: Vigilancia epidemiolgica efectiva.
b) PREVENCIN SECUNDARIA:
.- aislamiento del paciente.
.- desinfeccin subsecuente, toma de muestra para laboratorio.
.- en caso de sospecha fundada iniciar antitoxina y tratamiento estndar segn Norma Nacional
vigente.
.- investigacin de los contactos cercanos.

Aislamiento de contactos que puedan ser potencialmente riesgosos hasta

su estudio ( ej: trabaja con grupo altamente susceptible).
Vigilancia estrecha de los mismos por 7 das.
* contactos inmunizados: refuerzo
* contactos no inmunizados: inicio esquema de vacunacin.
* contactos no vacunados o con vacuna incompleta: tratamiento con antitoxina.

* aislamiento debe mantenerse hasta que 2 cultivos de garganta, vas nasales u otras reas
infectadas salgan negativos (con intervalos de 24hrs)

c) PREVENCIN TERCIARIA:
.- Evitar complicaciones y defunciones.
.- Diagnstico oportuno, Hospitalizacin oportuna, Tratamiento oportuno.
En Chile, segn norma debe efectuarse:

Investigacin inmediata de casos sospechosos por el establecimiento de salud que lo

pesquise.

Toma de muestra para estudio de laboratorio de acuerdo a instruccin estandarizada.

Notificacin inmediata al Servicio de Salud.

Investigacin de contactos segn formulario ad hoc.

Notificacin a nivel Central con RMC14 slo casos confirmados ( Notificacin informal a nivel
Central, inmediata).

Hospitalizacin y aislamiento de todo caso sospechoso

Tratamiento de pacientes y contactos segn norma.

TRATAMIENTO
Basado en:

eliminar los microorganismos productores de la toxina: antibiticos.

neutralizar la toxina circulante responsable del dao celular: antitoxina.

A mayor tiempo entre la administracin de antitoxina, mayor riesgo de complicaciones y muertes.

No es efectiva administrada despus de 48 hrs.
1.- TODO CASO SOSPECHOSO DEBE SER HOSPITALIZADO Y AISLADO EN UN CENTRO
QUE CUENTE CON MEDIOS DIAGNOSTICOS Y DE TRATAMIENTO.
2.- TOMADAS LAS MUESTRAS SEGN NORMA DEBE INICIARSE TRATAMIENTO
ESPECIFICO.
3.- REPOSO EN CAMA VARIABLE SEGN SEVERIDAD:
Angina comn: 2 semanas

Angina Submaligna: 4 semanas

Angina Maligna: 6 semanas o ms segn complicaciones
4.- ANTITOXINA DIFTRICA:
Dosis nica por una vez.
Va IM. o EV. Dependiendo del volumen a pasar
No sobrepasar las 100.000 U

Previa administracin determinar sensibilizacin por prueba cutnea

5.- ANTIBIOTERAPIA:
PRIMERA ELECCIN: Penicilina G. (100.000 U/Kg da .cada 8 hrs x 10 das) dosis mxima 1
milln da
SEGUNDA ELECCIN: Eritromicina 50mgs/Kg da. Cada 6 hrs. X 10 das, dosis mxima 2 grs
da.
CULTIVO AL ALTA: De estar positivo repetir tratamiento 10 das ms.
6.- CORTICOIDES:
PREDNISONA en caso de angina maligna :
1.5 mg/Kg da x 5 das
1 mg/Kg da x 5 das
0.5 mg/Kg da x 5 das
7.- TRATAMIENTO DE CONTACTOS:
QUIMIOPROFILAXIS posterior a toma de muestra para cultivo faringeo laboratorio

Quimioprofilaxis similar a escarlatina:

Penicilina Benzatina 600.000 u en < de 25 kg.

Penicilina Benzatina 1.200.000 u en > de 25 Kg.

A menor de 6 aos refuerzo DPT.

A mayor de 6 y menor de 20 aos DT.

En presencia de situaciones especiales proceder segn norma.

*TRATAMIENTO DE PORTADORES: ms efectivo con eritromicina 2 grs. da x 7 das,

penicilina procaina im. 600.0000 u cada 12 hrs. por 10 dias, clindamicina, rifampicina
y otras tetraciclinas son tiles. Penicilinas sintticas, aminoglucsidos y cefalosporinas no
sirven.
Si el tratamiento no es efectivo, se repite; como ltimo recurso, se sugiere amigdalectoma.

Ti amo,
un soldo
ti amo,
in aria
ti amo
se viene testa vuol dire che basta
lasciamoci.
ti amo, io sono, ti amo, in fondo un uomo
che non ha freddo nel cuore, nel letto
comando io
ma tremo davanti al tuo seno,
ti odio e ti amo,
una farfalla che muore sbattendo le ali
l'amore che a letto si fa
prendimi l'altra met
oggi ritorno da lei
primo Maggio, su coraggio
Io ti amo e chiedo perdono
ricordi chi sono
apri la porta a un guerriero di carta igienica
e dammi il tuo vino leggero
che hai fatto quando non c'ero
e le lenzuola di lino
dammi il sonno di un bambino
che fa
sogna
cavalli e si gira
e un po' di lavoro
fammi abbracciare una donna che stira
cantando
e poi fatti un po' prendere in giro
prima di fare l'amore
vesti la rabbia di pace e sottane sulla luce
io ti amo e chiedo perdono
ricordi chi sono

ti amo, ti amo, ti amo ti amo

e dammi il tuo vino leggero
che hai fatto quando non c'ero
e le lenzuola di lino
dammi il sonno di un bambino
che fa
sogna
cavalli e si gira
e un po' di lavoro
fammi abbracciare una donna che stira
cantando
e poi fatti un po' prendere in giro
prima di fare l'amore
vesti la rabbia di pace e sottane sulla luce
io ti amo ti amo, ti amo, ti amo ti amo