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INTRODUCCION

Ante la necesidad del conocimiento como futuros psiclogos es necesario seguir


abarcando temas que a lo largo de nuestra carrera se presentaran, en este caso se
abarcar el tema del F43 trastornos de reaccin al estrs grave y ajuste y el F44
Trastornos disociativos.
Dentro del F43 esta categora se diferencia de otros ya que incluye trastornos
identificables sobre la base no slo de los sntomas y el curso, sino tambin a la
existencia de uno u otro de dos influencias causales: un acontecimiento vital
estresante excepcionalmente producen una reaccin de estrs agudo, o un cambio
significativo en la vida que llevan a continuacin de las circunstancias
desagradables que resultan en un trastorno de adaptacin. Y en el F44, los
trastornos disociativos o de conversin son una prdida parcial o completa de la
integracin normal entre los recuerdos del pasado, la conciencia de identidad y
sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.

Tabla de contenido
CAPITULO I
TRASTORNO DE REACCION AL ESTRS GRAVE, Y AJUSTE
1. HISTORIA SOBRE EL
ESTRS.4
2. DEFINICIN DE
ESTRS5
3. ESTRS Y
TRAUMA
.5
4. F43
.6
5. CLASIFICACION

F43.0
F43.1
F43.2
F43.8
F43.9

Reaccin a estrs agudo.6


Trastorno de estrs post-traumtico9
Trastornos de adaptacin..12
Otras reacciones a estrs grave.....14
Reaccin a estrs grave sin especificacin...14

6. METODOS DE EVALUACION..14

CAPITULO II
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
1. HISTORIA
..15
2. ETIOLOGIA
16
3. DEFINICION
.16

4. CLASIFICACION
F44.0Amnesia disociativa.

..16
F44.1Fuga disociativa.

...17
F44.2Estupor disociativo.

..18
F44.3Trastornos de trance y de posesion.

..19
F44.4Trastornos disociativos de la motilidad.

.20
2

F44.5Convulsiones disociativas.

.20
F44.6Anestesias y perdidas sensoriales disociativas.21
F44.7Trastornos disociativos (de conversion) mixtos22
F44.8Otros trastornos disociativos (de conversion)...22
F44.9Trastorno disociativo (de conversion) sin especificacion.24
9. METODOS DE EVALUACION...24

CAPITULO I
TRASTORNOS DE REACCIN AL ESTRS GRAVE, Y AJUSTE

1. BREVE HISTORIA SOBRE EL ESTRES


En el ao 1936, en la Universidad Mc Gill de Montreal, el mdico austro
canadiense Hans Selye (1907 -1982), a partir de la experimentacin con
animales, define por primera vez al estrs como " una respuesta biolgica
inespecfica, estereotipada y siempre igual, al factor estresante mediante
cambios en los sistemas nervioso, endocrino e inmunolgico."(25) Claude
Bernard (26) en 1867, sugiri que los cambios externos en el ambiente
pueden perturbar el organismo y que una de las principales caractersticas de
los seres vivos reside en su poder de mantener la estabilidad de su medio
ambiente interno aunque se modifiquen las condiciones del medio externo.
Aqu llegamos a un concepto clave, "la estabilidad del medio ambiente
interno es la condicin indispensable para la vida libre e independiente". No
cabe duda que lo que distingue y caracteriza la vida y al ser vivo es la
facultad de adaptacin al cambio. Parece ser la afirmacin de Bernard uno de
los primeros reconocimientos de las consecuencias provocadas por la ruptura
del equilibrio en el organismo, o sea de someter a ste al estrs. Cannon (27)
en 1922 propuso el trmino homeostasia (del griego homoios, similar y
statis, posicin) para designar los procesos fisiolgicos coordinados que
mantienen constante el medio interno mediante numerosos mecanismos
fisiolgicos. En 1939 adopta el trmino stress, y se refiri a los "niveles
crticos de estrs", los cuales defini como aquellos que podran provocar un
debilitamiento de los mecanismos homeostticos. Segn Selye " Es la
respuesta inespecfica del organismo ante cualquier exigencia"(28) Cannon
3

insisti en especial sobre la estimulacin del Sistema Nervioso y en la


descarga de Adrenalina por las Glndulas mdulo suprarrenales que se
produce cuando hay agresiones, ya que este proceso autnomo provoca a su
vez modificaciones cardiovasculares que preparan al cuerpo para la defensa.
Son stas quizs las referencias ms importantes en las cuales se basa Selye
para sus experiencias y la evolucin de sus estudios con res-pecto al
Sndrome General de Adaptacin y su enorme repercusin en los diferentes
rganos de los seres humanos, como as tambin de los animales.

2. DEFINICION DE ESTRS
Habamos mencionado antes una breve definicin, "es la respuesta no especfica a
toda demanda que se le haga", dicho con mucha simpleza esto implicara la
interaccin del organismo con el medio ambiente ya sea ste otro organismo o el
medio en que nos desenvolvemos, lo que nos podra llevar a definir el estrs segn
el estmulo (a), la respuesta (b) o el concepto estmulo-respuesta (c). (a) Segn el
estmulo: Estrs es la fuerza o el estmulo que acta sobre el individuo y que da
lugar a una respuesta de tensin. (b) Segn la respuesta: Estrs es la respuesta
fisiolgica o psicolgica que manifiesta un individuo ante un estresor ambiental. (c)
Segn el concepto estmulo respuesta: Estrs es una consecuencia de la
interaccin de los estmulos ambientales y la respuesta idiosincrsica del individuo.
Podemos ampliar esa breve definicin de estrs mencionada anteriormente diciendo
que cualquier demanda, sea fsica, psicolgica, externa o interna, buena o mala,
provoca una respuesta biolgica del organismo idntica y estereotipada. Esta
respuesta lleva a cambios hormonales cuantificables por datos de laboratorio y por
las modificaciones que estas secreciones hormonales provocan sobre nuestro
organismo, responsables de nuestras reacciones ante el estrs, ya sean funcionales u
orgnicas.
3. ESTRS Y TRAUMA
En nuestro mundo moderno los conceptos "Estrs" y "Trauma", son utilizados
frecuentemente en forma indiscriminada, transformndose en muletillas lingsticas
que pretenden caracterizar todo tipo de amenaza a la persona. Fenmeno que se
incorpor en cierto modo al mundo profesional. La importancia de una mayor
especificidad en el abordaje clnico, es lo que me lleva a enfatizar las marcadas
diferencias y las similitudes entre estos dos conceptos. El trmino "Trauma" nos
introduce en la peculiar relacin entre mundo interno y mundo externo, suponiendo
una continuidad de orden homeosttico, tanto dentro del mundo interno como del
mundo externo y considerando simultneamente un especial equilibrio entre ambos.
Las amenazas del mundo externo, especialmente las naturales, aparecan en la
antigedad como castigo para algunos y a la vez representaban premios para otros.
Ejemplo de esto es la apertura del Mar Rojo durante la huida del Pueblo Hebreo de
Egipto. Fenmeno que significaba salvacin para el pueblo hebreo, al mismo
4

tiempo que el pueblo egipcio se vea atormentado percibiendo a esto como un


castigo. El concepto "Trauma", en su acepcin psicolgica, ha servido de base, para
postular el desarrollo del psiquismo, tanto en sus aspectos estructurales y
funcionales. Perdiendo paulatinamente su especificidad. Con el correr del tiempo
las implicancias psquicas de toda amenaza abrupta provocada por el mundo
externo, se clasificaron como alteraciones psiquitricas, manteniendo an una
explicacin etiolgica del orden de lo mgico o lo sobrenatural. Ya en esos tiempos
se perciba que lo especfico e idiosincrtico de cada individuo, era el factor
determinante de estas reacciones, ya sea por sus ideas, creencias o conductas.
4. F43
Esta categora se diferencia de otros en que incluye trastornos identificables sobre
la base no slo de los sntomas y el curso, sino tambin a la existencia de uno u otro
de dos influencias causales: un acontecimiento vital estresante excepcionalmente
producen una reaccin de estrs agudo, o un cambio significativo en la vida que
llevan a continuacin de las circunstancias desagradables que resultan en un
trastorno de adaptacin. Aunque el estrs psicosocial menos grave
("acontecimientos de la vida") pueden precipitar la aparicin o contribuir a la
presentacin de una amplia gama de trastornos clasificados en otra parte de este
captulo, su importancia etiolgica no siempre es clara y en cada caso se encontr
que depender de individual, a menudo idiosincrsica, la vulnerabilidad, es decir, los
acontecimientos de la vida no son ni necesarias ni suficientes para explicar la
aparicin y forma del trastorno. Por el contrario, se cree que los trastornos reunidos
aqu para surgir siempre como una consecuencia directa del estrs severo agudo o
trauma continuado. Los eventos estresantes o las continuas circunstancias
desagradables son el factor causal principal y primordial y el trastorno no se
habran producido sin su impacto. Los trastornos en esta seccin por lo tanto se
puede considerar que las respuestas de mala adaptacin al estrs grave o
continuado, en los que interfieren con los mecanismos de adaptacin exitosas y por
lo tanto conducen a problemas de funcionamiento social.
5. CLASIFICACION
5.1.

(F43.0) El trastorno por estrs agudo


Trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo
sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrs fsico o
psicolgico excepcional y que por lo general remite en horas o das. El agente
estresante puede ser una experiencia traumtica devastadora que implica una
amenaza seria a la seguridad o integridad fsica del enfermo o de persona o
personas queridas (por ejemplo, catstrofes naturales, accidentes, batallas,
atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del
entorno social del individuo (por ejemplo, prdidas de varios seres queridos,
incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno as
5

aumenta si estn presentes adems un agotamiento fsico o factores orgnicos


(por ejemplo, en el anciano).
Tambin juegan un papel en la aparicin y en la gravedad de las reacciones a
estrs agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales,
como se deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrs
excepcional presentan este trastorno. Los sntomas tienen una gran
variabilidad, pero lo ms caracterstico es que entre ellos se incluya, en un
perodo inicial, un estado de "embotamiento" con alguna reduccin del campo
de la conciencia, estrechamiento de la atencin, incapacidad para asimilar
estmulos y desorientacin. De este estado puede pasarse a un grado mayor de
alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo)
o a una agitacin e hiperactividad (reaccin de lucha o de huida). Por lo
general, estn presentes tambin los signos vegetativos de las crisis de pnico
(taquicardia, sudoracin y rubor). Los sntomas suelen aparecer a los pocos
minutos de la presentacin del acontecimiento o estmulo estresante y
desaparecen en dos o tres das (a menudo en el curso de pocas horas). Puede
existir amnesia completa o parcial para el episodio.
Pautas para el diagnstico
Debe haber una relacin temporal clara e inmediata entre el impacto de un
agente estresante excepcional y la aparicin de los sntomas, los cuales se
presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un
modo inmediato. Adems los sntomas:
a. Se presentan mezclados y cambiantes, sumndose al estado inicial de
"embotamiento", depresin, ansiedad, ira, desesperacin, hiperactividad
o aislamiento, aunque ninguno de estos sntomas predomina sobre los
otros durante mucho tiempo.
b. Tienen una resolucin rpida, como mucho en unas pocas horas en los
casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En
los casos en que la situacin estresante es por su propia naturaleza
continua o irreversible, los sntomas comienzan a apagarse despus de 24
a 48 horas y son mnimos al cabo de unos tres das.
Incluye:
Crisis aguda de nervios.
Reaccin aguda de crisis.
Fatiga del combate.
"Shock" psquico.
Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10
Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para la reaccin de
estrs aguda difieren de los del DSM-IV en diversos aspectos:
a) se incluyen los sntomas primarios de ansiedad;
6

b) los sntomas deben aparecer en la primera hora de haber tenido lugar el


acontecimiento o situacin estresante, y
c) los sntomas deben empezar a remitir no ms all de las 8 horas para
acontecimientos estresantes transitorios o de las 48 horas para los ms
prolongados.
A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la
CIE-10 no exigen la presencia de sntomas disociativos o de re
experimentacin persistente del acontecimiento estresante

Cuadro 1.1

Cuadro 1.2

5.2.

(F43.1)Trastorno por estrs postraumtico


Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento
estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos
malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes
naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser
testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo,
de una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por
ejemplo, compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si
estn presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el
umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos
factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo.
Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son:
episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de
reviviscencias o sueos que tienen lugar sobre un fondo persistente de una
sensacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de
los dems, de falta de capacidad de respuesta al medio, de antepona y de
evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse,
e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En
raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo,
pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino
recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original frente a l o
ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con
hipervigilancia, un incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los
sntomas se acompaan de ansiedad y de depresin y no son raras las
ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psictropas o alcohol
puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara
desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).
El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin en la mayora de
los casos. En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno puede
tener durante muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una
transformacin persistente de la personalidad.
Sntomas y trastornos asociados

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados.


Los individuos con trastorno por estrs postraumtico pueden sentirse
amargamente culpables por el hecho de haber sobrevivido cuando otros
8

perdieron la vida. En otras ocasiones las actividades que simulan o


simbolizan el trauma original interfieren acusadamente con sus
relaciones interpersonales, lo que puede dar lugar a conflictos
conyugales, divorcio o prdida del empleo. Cuando el agente estresante
es de carcter interpersonal (p. ej., abusos sexuales o fsicos en nios,
peleas familiares, secuestros, encarcelamientos como prisionero de
guerra o internamientos en campos de concentracin, torturas), puede
aparecer la siguiente constelacin de sntomas: afectacin del equilibrio
afectivo; comportamiento impulsivo y autodestructivo; sntomas
disociativos; molestias somticas; sentimientos de inutilidad, vergenza,
desesperacin o desesperanza; sensacin de perjuicio permanente;
prdida de creencias anteriores; hostilidad; retraimiento social; sensacin
de peligro constante; deterioro de las relaciones con los dems, y
alteracin de las caractersticas de personalidad previas. En este trastorno
puede haber un mayor riesgo de presentar trastorno de angustia,
agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo, fobia social, fobia especfica,
trastorno depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastorno
relacionado con sustancias. Tambin queda por aclarar hasta qu pun-to
estos trastornos preceden o siguen al inicio del trastorno por estrs
postraumtico.
Pautas para el diagnstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro
que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico
de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible
si el lapso entre el hecho y el comienzo de los sntomas es mayor de seis
meses, con tal de que las manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea
verosmil ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de
ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del
trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del
acontecimiento en forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de
ensueos reiterados. Tambin suelen estar presentes, pero no son esenciales
para el diagnstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y
la evitacin de estmulos que podran reavivar el recuerdo del trauma. Los
sntomas vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento
anormal contribuyen tambin al diagnstico, pero no son de importancia
capital para el mismo.
Incluye: Neurosis traumtica.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10


Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para el trastorno por
estrs postraumtico proponen un criterio distinto para valorar el carcter
estresante de una situacin o acontecimiento determinados: stos deben tener
una naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrfica, susceptible
de provocar un malestar permanente en prcticamente cualquier individuo.
El diagnstico de la CIE-10 difiere del propuesto en el DSM-IV, ya que el
Criterio D de este ltimo (es decir, sntomas por aumento de la activacin)
no se considera indispensable, pudiendo ser sustituido por la incapacidad de
recordar aspectos importantes del trauma. A diferencia del DSM-IV, los
Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 no establecen una
duracin mnima de los sntomas.

Cuadro 1.1

10

Cuadro 1.2
5.3.

(F43.2) trastorno de adaptacin


Estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que,
por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo
de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento
vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama
social de la persona (experiencias de duelo, de separacin) o al sistema ms
amplio de los soportes y valores sociales (emigracin, condicin de
refugiado). El agente estresante puede afectar slo al individuo o tambin al
grupo al que pertenece o a la comunidad.
Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas e
incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de todas
ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el
futuro o de poder continuar en la situacin presente y un cierto grado de
deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar
predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de violencia, las que
por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un
comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una caracterstica
sobreaadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los sntomas es por s
solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico
ms especfico. En los nios los fenmenos regresivos tales como volver a
tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar
suelen formar parte del cortejo sintomtico.

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El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del cambio


biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara
vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reaccin depresiva
prolongada.
Pautas para el diagnstico
a) La forma, el contenido y la gravedad de los sntomas.
b) Los antecedentes y la personalidad.
c) El acontecimiento estresante, la situacin o la crisis biogrfica.
Incluye:

"Shock cultural".
Reacciones de duelo.
Hospitalismo en nios.

5.4.

F43.20 Reaccin depresiva breve: Estado depresivo moderado y


transitorio cuya duracin no excede de un mes.

5.5.

F43.21 Reaccin depresiva prolongada: Estado depresivo moderado


que se presenta como respuesta a la exposicin prolongada a una situacin
estresante, pero cuya duracin no excede los dos aos.

5.6.

F43.22 Reaccin mixta de ansiedad y depresin: Tanto los sntomas de


ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el
grado especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresin (F41.2) u
otro trastorno mixto por ansiedad (F41.3).

5.7.

F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones: Los


sntomas suelen incluir otros tipos de emocin, como ansiedad, depresin,
preocupacin, tensiones e ira. Los sntomas de ansiedad y depresin pueden
satisfacer las pautas de trastorno mixto de ansiedad y depresin (F41.2) o de
otros trastornos mixtos de ansiedad (F41.3) pero no son lo suficientemente
relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno ms especfico
depresivo o de ansiedad. Esta categora debe utilizarse tambin para las
reacciones en los nios en los que se presenten tambin una conducta
regresiva como enuresis nocturna o succin del pulgar.

5.8.

F43.24 Con predominio de alteraciones disociales: La alteracin


principal es la del comportamiento, por ejemplo una reaccin de pena o dolor
en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.

5.9.

F43.25 Con alteracin mixta de emociones y disociales: Tanto los


sntomas emocionales como el trastorno del comportamiento son
manifestaciones destacadas.

12

5.10. F43.28 Otro trastorno de adaptacin con sntomas predominantes


especificados.
5.11.

F43.8 Otras reacciones a estrs graves

5.12.

F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin

6. METODOS DE EVALUACION

Impact of Event Scale (IES) (Horowitz, Wilner y lvarez, 1979). Un


instrumento breve que solo incluye dos escalas relacionadas con los sntomas de
intrusin y evitacin. Las correlaciones obtenidas con otros auto informes, son
bajas, pero sin embargo, al ser uno de los primeros instrumentos diseados sigue
siendo uno de los ms usados. Ha sido utilizado para diferentes situaciones
traumticas, como por ejemplo vctimas de desastres naturales y accidentes,
combatientes de guerra y vctimas de ataques sexuales.

Mississippi Scale for Combat-Related Post-traumatic Stress Disorder (MPTSD) (Keane, Caddell y Taylor, 1988). Se diseo originalmente para
combatientes y para evaluar el trastorno por estrs postraumtico relacionado con
el combate, aunque posteriormente se ha desarrollado una versin para civiles. La
gran limitacin de este instrumento es que no muestra una correspondencia directa
con los criterios del DSM-IV por lo que se hace difcil establecer un punto de
corte para determinar la presencia o ausencia del trastorno.

PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR) (Foa, Riggs, Dancu y


Rothbaum, 1993). Tiene la caracterstica de estar diseado especialmente para la
evaluacin en vctimas de agresiones sexuales, permitiendo conocer tanto los
sntomas como su severidad, y est adaptado a los criterios del DSM III-R y a los
del DSM-IV.

Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) (Millon, 1994). Aporta


informacin similar a la del cuestionario de personalidad anterior, es decir,
solo puede confirmar la existencia o ausencia del trastorno.

Penn Inventory (Hammarberg, 1992). Ha sido validado tanto para situaciones


traumticas civiles como de combate. Adems ha demostrado buenas propiedades
psicomtricas y aporta informacin de la frecuencia e intensidad de los sntomas
que aparecen en los criterios del DSM-III- R.

13

CAPTULO II
TRASTORNO DISOCIATIVO

1. HISTORIA
Kaplan hace referencia a que en los principios del siglo XVII Benjamn Rush a
partir del anlisis fenomenolgico de pacientes, que eran reportados como
posedos por especialistas de la poca proporcion una descripcin clnica del
trastorno de identidad disociativo. Posteriormente, Jean- Martin Charcot y Pierre
Janet al describir la personalidad mltiple determinan la naturaleza disociativa de
estos sntomas, reportando adems una predisposicin individual de los individuos
traumatizados para desarrollar este tipo de trastornos.
Sigmund Freud explica su naturaleza por medio de mecanismos psicodinmicos,
donde los conflictos intrapsiquicos tienen un papel trascendente a partir de la
teora del trauma. Eugen Bleuler clasifica los sntomas disociativos en el espectro
de la esquizofrenia. Hilgard enuncia la llamada teora de la neodisociacion en la
que considera la disociacin como un sistema de ideas desconectado de la
conciencia por una barrera amnsica, pero que mantiene reacciones lgicas y
realistas entre ellas. Ya en el siglo XX, cada vez hay ms indicios y reportes de
trastornos disociativos a partir de experiencias traumticas tempranas,
particularmente del abuso sexual.
Algunos autores definen tambin la disociacin como un mecanismo de defensa,
pero no en el sentido psicoanaltico, sino partiendo de la etologa. Desde la
percepcin perceptiva la disociacin seria anloga a la respuesta de congelacin
en animales que estn siendo atacados por un depredador. Su funcin seria
reservar energa para la huida, hacer perder inters al agresor o anestesiar a la
vctima para minimizar el sufrimiento.
En 1980, en la tercera revisin del DSM-II se inicia el desarrollo de la
investigacin clnica de estos trastornos, se amplia y se logra una clasificacin
mucho ms congruente en la clasificacin del DSM-IV y CI-10.

2. ETIOLOGIA
14

Generalmente, estos fenmenos disociativos se producen a partir de una


experiencia traumtica ya sea fsica o psicolgica; en algunos individuos los
trastornos disociativos representan un patrn de respuesta mal adaptativa
determinada por el uso predominante de un grupo de mecanismos de defensa, ante
la aparicin de un deseo no permitido de manera consciente, cuyo resultado es la
escisin vertical del yo.
Otra corriente terica seala que las respuestas disociativa al trauma sera el
equivalente en humanos a los estados de congelacin en animales cuando se
encuentran atrapados por un depredador. Ocurren ante situaciones traumticas que
el individuo vive con impotencia y con un sentimiento de indefensin. Segn el
hecho de que en la especie humana y sobre todo en la cultura occidental no pueda
producirse la descarga de la memoria procedimental (cualquier reaccin de
agitacin ser inmediatamente contenida a sedada) y esta sera un generador de
psicopatologa.
Algunos autores, sugieren la existencia de una conexin de malos tratos y abusos
sexuales durante la infancia y el desarrollo de sntomas disociativos; la negligencia
a pesar de no constituir un trauma severo, puede llegar a ser considerado uno de los
factores que influencia la aparicin de posteriores trastornos disociativos en la
adultez. Otros estudios han llegado a concluir que perdidas de la madre durante los
dos primeros aos de vida del nio pueden influir de forma drstica la relacin
madre-hijo y asociarse a la aparicin de trastornos disociativos en la vida adulta.
3. DEFINICION
Los temas comunes que son compartidos por los trastornos disociativos o de
conversin son una prdida parcial o completa de la integracin normal entre los
recuerdos del pasado, la conciencia de identidad y sensaciones inmediatas y el
control de los movimientos corporales. Todos los tipos de trastornos disociativos
tienden a remitir despus de algunas semanas o meses, en especial si su aparicin se
asocia a un acontecimiento vital traumtico. Ms trastornos crnicos, en particular
parlisis y anestesias, pueden desarrollar si el inicio se asocia con problemas
insolubles o dificultades interpersonales. Estos trastornos se han clasificado
previamente como diversos tipos de "histeria de conversin". Se presume que son
de origen psicgeno, se asocian estrechamente en el tiempo con acontecimientos
traumticos, problemas insolubles e intolerables, o relaciones perturbadas. Los
sntomas a menudo representan concepto de cmo una enfermedad fsica sera
manifiesta del paciente. Examen mdico y la investigacin no revelan la presencia
de cualquier trastorno fsico o neurolgico conocido. Adems, hay pruebas de que
la prdida de la funcin es una expresin de conflictos o necesidades emocionales.
Los sntomas pueden desarrollarse en estrecha relacin con el estrs psicolgico, ya
menudo aparecen de repente. Solamente los trastornos de las funciones fsicas
normalmente bajo control voluntario y la prdida de sensaciones se incluyen aqu.
4.

TRAUMA Y DSICOCIACION

15

El trauma se podra definir como la experiencia de ser convertido en un objeto o


caso, de ser la victima de la rabia de alguna persona o de la indiferencia de la
naturaleza. Es la experiencia externa del sentimiento de indefensin y perdida de
control sobre el propio cuerpo. Se ha comenzado a acumular gran cantidad de
evidencia emprica, que apoya la teora de que la disociacin se produce como
defensa durante un suceso traumtico. (Ejm. Los nios expuestos a traumas
mltiples utilizan con mas frecuencuencia mecanismos de defensa disociativos
entre los que destacan los episodios espontneos de trance y amnesia). As, los
datos que se van recogiendo apuntan a una mayor prevalencia de los sntomas
disociativos en los pacientes con trastornos como el trastorno lmite de
personalidad.
5. CLASIFICACION
4.1.

(F44.0) La amnesia disociativa


La caracterstica principal de este trastorno es la prdida de memoria en general
para hechos recientes importantes, no debida a un trastorno mental orgnico y
demasiado intenso como para ser explicada por un olvido ordinario o por
cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos
traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y
selectiva. La extensin y alcance de la amnesia varia a menudo de da en da y
segn quien explore al enfermo, pero hay un ncleo comn persistente que no
puede ser recordado en estado de vigilia.
Los estados afectivos que acompaan a una amnesia psicgena son muy
variados, pero es rara una depresin grave. Pueden presentarse perplejidad,
angustia y diversos grados de un comportamiento de bsqueda de atencin,
pero a veces es sorprendente una tranquila aceptacin del trastorno. Los adultos
jvenes son los ms frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los
casos de varones sometidos al estrs del combate. Los estados psicgenos
disociativos son raros en las edades avanzadas. Puede presentarse tambin un
vagabundeo limitado sin propsito, pero dado que suele acompaarse de un
abandono del aseo personal, rara vez dura ms de uno o dos das.
Pautas para el diagnostico
a) La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos recientes de
naturaleza traumtica o estresante (lo cual a veces solo pueden ponerse
de manifiesto a travs de informacin de terceros).
b) La ausencia de un trastorno orgnico cerebral, intoxicacin o fatiga
excesiva.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

16

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para los trastornos


disociativos exigen la demostracin de asociaciones temporales convincentes
entre el inicio de los sntomas del trastorno y la aparicin de los
acontecimientos, problemas o necesidades de carcter estresante. En los
criterios diagnsticos que establece el DSM-IV se comenta que la informacin
olvidada suele ser de naturaleza estresante o traumtica.

Cuadro 3.

4.2.

(F44.1) fuga disociativa


Fuga que tiene todas las caractersticas de una amnesia disociativa, a la que se
aade un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo,
durante el cual se mantiene el cuidado de s mismo. En algunos casos puede
asumirse una nueva identidad, por lo general solo por unos pocos das, pero a
veces incluso durante largos periodos de tiempo y con un grado sorprendente
de aparente autenticidad. Los desplazamientos suelen ser a lugares
previamente conocidos y de cierto significado afectivo para el enfermo.
Aunque existe una amnesia para el periodo de la fuga, el comportamiento del
enfermo durante ella puede ser aparentemente normal para el que, sin
conocerle, la presencia.

Pautas para el diagnostico


17

a) Las caractersticas de la amnesia disociativa (F44.0).


b) Un desplazamiento intencionado ms all del mbito cotidiano (el
lmite entre vagabundeo y desplazamiento depende del conocimiento de
las circunstancias locales).
c) El mantenimiento del cuidado bsico de s mismo (en la comida, aseo,
etc.) y de la interaccin simple con extraos (como el comprar billetes o
gasolina, preguntar por direcciones o encargar una comida).
Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10
A diferencia del DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la
CIE-10 para la fuga disociativa exigen la presencia de amnesia durante el
episodio de fuga. Adems, tambin a diferencia del DSM-IV, los criterios de
la CIE-10 no requieren la presencia de incapacidad para recordar el pasado
durante la fuga o de confusin sobre la identidad personal.

Cuadro 4
4.3.

(F44.2) Estupor disociativo


En el estupor disociativo el comportamiento del enfermo satisface las pautas
de estupor, pero la exploracin clnica y la anamnesis ponen de manifiesto la
falta de una etiologa somtica. Adems, como en otros trastornos
disociativos, hay evidencia positiva de una gnesis psicgena en forma de
presencia de acontecimientos biogrficos estresantes reciente o de problemas
sociales o interpersonales importantes.
El estupor se diagnostica por la disminucin profunda o ausencia de la
motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estmulos externos tales como
la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado
considerablemente inmvil durante largos periodos de tiempo. El habla y los
movimientos espontneos y voluntarios estn ausentes o casi completamente
ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbacin de la
conciencia, el tono muscular, la postura, la respiracin y a veces la apertura y
18

movimientos coordinados de los ojos son tales que son obvio que el enfermo
no est ni dormido ni inconsciente.
Pautas para el diagnostico
a) La presencia de un estupor, descrito ms arriba.
b) La ausencia de un trastorno psiquitrico o somtico que pudiera
explicar el estupor.
c) La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas
actuales.
4.4.

(F44.3) Trastornos de trance y de posesin


Trastornos en los que hay una prdida temporal del sentido de la identidad
personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo
acta como posedo por otra persona, espritu, deidad o "fuerza". La atencin
y la conciencia del entorno pueden limitarse a solo uno o dos aspectos
inmediatos y a menudo se presenta un pequeo pero reiterado conjunto de
movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aqu solo
aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que
interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al margen (o son una
prolongacin de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas.

4.5.

(F44.4-F44.7) Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de


la sensibilidad
En estos trastornos hay una prdida o alteracin de las funciones motrices o
de la sensibilidad (generalmente cutnea), de acuerdo con las cuales el
enfermo aparenta tener una enfermedad somtica, y sin embargo, no puede
encontrarse ninguna que explique los sntomas. Estos suelen representar el
concepto que el enfermo tiene de un trastorno somtico, lo cual puede no
coincidir con la psicopatologa de los sntomas de enfermedad somtica. Por
otra parte, la evaluacin del estado psicolgico del enfermo y de su situacin
social sugiere que la incapacidad funcional consecuencia de los sntomas
puede estar ayudando al enfermo a escapar de conflictos desagradables o a
expresar de una manera indirecta una necesidad de dependencia o un
resentimiento. Aunque los problemas o conflictos puedan ser evidentes a
terceros, el enfermo suele negar su existencia y atribuye cualquier molestia a
los sntomas o a la incapacidad derivada de ellos.
El grado de incapacidad de estos sntomas puede variar de una circunstancia a
otra, dependiendo del nmero y el tipo de las personas presentes y del estado
emocional del enfermo. En otras palabras, puede haber una cierta proporcin
de bsqueda de atencin aadida a un ncleo central e invariable de perdida
de la motilidad o de la sensibilidad que no est bajo el control voluntario.
19

En algunos enfermos los sntomas surgen en intima relacin con una situacin
de estrs psicolgico, pero en otros no sucede as. Puede ser sorprendente,
pero no es constante, una tranquila aceptacin ("belle indifference") de la
grave incapacidad y la cual por otra parte tambin puede estar presente en
individuos bien adaptados que se enfrentan a obvias y graves enfermedades
somticas.
Suele ser posible poner de manifiesto anomalas premorbidas de las
relaciones personales y de la personalidad y parientes cercanos o amigos
pueden haber padecido enfermedades somticas con sntomas similares a los
del enfermo. A menudo se ven variedades moderadas y transitorias de estos
trastornos en adolescentes, en particular del sexo femenino, pero los casos
crnicos suelen presentarse en adultos jvenes. En unos pocos se desarrolla
una forma repetitiva de reaccin ante estrs mediante trastornos de este tipo,
cuya presentacin puede persistir mucho tiempo, ya en las edades medias y
avanzadas de la vida.
Pautas para el diagnostico
En presencia de trastornos del sistema nervioso o cuando se trata de un
individuo con una buena adaptacin previa y con relaciones familiares y
sociales normales, el diagnostico debe ser hecho con mucha precaucin.
i. No debe haber evidencia de un trastorno somtico.
ii. Debe haber un conocimiento suficiente del entorno psicolgico y social
y de las relaciones interpersonales del enfermo para permitir una
presuncin razonable de los motivos de la aparicin del trastorno.
4.6.

(F44.4) Trastornos disociativos de la motilidad


Las variedades ms frecuentes son la perdida de la capacidad de
movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro o miembros. La
parlisis puede ser completa o parcial, con movimientos debilitados o
lentos. Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordinacin
de movimientos (ataxia), en particular de las piernas, dando lugar a extraos
modos de andar o a la incapacidad de permanecer en pie sin ayuda (astasiaabasia). Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad de
ataxia, apraxia, acinesia, afona, disartria, di cinesia o parlisis. Pueden
aparecer tambin temblores o sacudidas exageradas de una o ms
extremidades o de todo el cuerpo.
Incluye:

Afona psicgena.

20

Disfona psicgena.

4.7. (F44.5) Convulsiones disociativa


Los movimientos de las convulsiones disociativa pueden imitar a los
ataques epilpticos, pero en las convulsiones disociativa la mordedura de
la lengua, las contusiones debidas a las cadas y la incontinencia de orina
son raras y no hay perdida de la conciencia, solo si acaso un estado de
estupor o trance.
4.8. (F44.6) Anestesias y perdidas sensoriales disociativa
Las reas de anestesia de la piel suelen tener unos lmites que hacen
evidente que estn mas bien relacionadas con las ideas del enfermo sobre
las funciones corporales que con los principios de la psicopatologa de los
sntomas somticos. Puede haber tambin una discrepancia entre las
prdidas de modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por
lesiones neurolgicas. La prdida sensorial puede acompaarse de
parestesias.
En los trastornos disociativos la prdida de la visin es rara vez total y las
perturbaciones visuales ms frecuentes son una prdida de agudeza o una
visin borrosa en general o una "visin en tnel". A pesar de las quejas de
perdida visual, la movilidad general del enfermo y las funciones motrices
aisladas suelen estar sorprendentemente bien conservadas.
La sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuentes que la
perdida de sensibilidad cutnea o de la visin.
Incluye: Sordera psicgena.
4.9. (F44.7) Trastorno disociativo (de conversin) mixto
La mezcla de trastornos especificados anteriormente (F44.0-F44.6) debe
codificarse aqu.
4.10. (F44.8) Otros trastornos disociativos (de conversin)
4.10.1. (F44.80) Sndrome de Ganser
Hay que codificar aqu el trastorno complejo, descrito por
Ganser y caracterizado por parar respuestas, por lo general
acompaadas de varios otros sntomas disociativos, y que
suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiologa
psicgena.
21

4.10.2. (F44.81) Trastorno de personalidad mltiple


DSM - CIE10]

[Criterios

Este trastorno es raro, y no hay acuerdo sobre hasta qu punto


es iatrognico o propio de una cultura especifica. El hecho
esencial es la existencia aparente de dos o ms personalidades
distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se
manifiesta solo una de ellas. Cada personalidad es completa,
con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que
pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premorbida
nica.
En la forma comn de dos personalidades, una personalidad
domina pero nunca una tiene acceso a los recuerdos de la otra
y casi siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los
cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasin
son sbitos, y estn estrechamente relacionados con
acontecimientos traumticos. Los cambios siguientes se
limitan a menudo a acontecimientos dramticos o estresantes o
se presentan durante las sesiones con un terapeuta que utiliza
relajacin, hipnosis o abre accin.
4.10.3. (F44.82) Trastornos disociativos (de
transitorios de la infancia o adolescencia

conversin)

4.10.4. (F44.88) Otros trastornos disociativos (de conversin)


especificados
Incluye:
Confusin psicgena.
Estado crepuscular psicgeno.
4.10.5. (F44.81) trastorno de identidad disociativo
Se caracteriza por la presencia de uno o ms estados de identidad o
personalidad que controlan el comportamiento del individuo de modo
recurrente, junto a una incapacidad para recordar informacin
personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por
el olvido ordinario.

4.11.

(F44.9)Trastorno disociativo (de conversin) sin especificacin

22

Se incluye para codificar trastornos en los que la caracterstica


predominante es un sntoma disociativo (p. ej., alteracin de las
funciones normalmente integradas de la conciencia, memoria, identidad,
o de la percepcin del entorno) que no cumple los criterios para el
diagnstico de un trastorno disociativo especfico.
5. METODOS DE EVALUACIN

La Escala de Experiencias Disociativas: DES (Bersntein y Putnam,


1986) es una escala de screening autoadministrada de 28 items. Es un buen
filtro para pasar sistemticamente a todos nuestros pacientes, de cara a
seleccionar aquellos que precisaran una evaluacin ms detenida
Hay un grupo de preguntas que son ms representativas de disociacin
patolgica: no tiene el mismo significado no enterarse de parte del camino
mientras vamos en coche (una experiencia muy comn) que or voces en la
cabeza (un fenmeno ms lejos de la experiencia cotidiana, aunque no tan
inusual como podramos pensar).

Cuestionario de Disociacin Somatoforme: SDQ-20 (Nijenhuis y cols,


1996). Aunque los trastornos somotoformes no estn considerados como
trastornos disociativos en el DSM-IV, la fuerte correlacin entre trastornos
disociativos, somatoformes, sntomas conversivos y sntomas de
somatizacin, indica que pueden ser manifestaciones de un mismo principio
subyacente (Nijenhuis, 2000).
La Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) de Ross incluye
una parte de sntomas somticos de origen no orgnico, exploracin de
psicopatologa depresiva, consumo de txicos, y sntomas de trastorno lmite
de personalidad. Explora primero de modo indirecto indicios de disociacin:
lapsos de memoria, pruebas de actos no recordados, etc, para pasar despus a
sntomas ms claros (sentir que tiene otra personalidad, actos controlados
por otra persona,). Tambin recoge datos sobre experiencias
extrasensoriales (los sntomas disociativos son muchas veces interpretados
de ese modo por los pacientes). Explora de modo exhaustivo historia de
abuso sexual o fsico en la infancia

REFERENCIAS

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Clasificacin estadstica internacional y Problemas relacionados con la Salud


(CIE 10), dcima revisin Volmen3
Diagnostico y tratamiento en nios y adolescentes. psiquiatria clinica (2008).
Clasificacin de los Trastornos Mentales, Gua de P. David Menadas. David H.
Barlow, Psicopatologa, (2003)
Guia de bolsillo de la clasificacion del CIE-10. (2010)
Artculo: Trastornos disociativos: una prdida de la integracin. Franco
Mascayano, Franco Maray y Andrea Roa.
Artculo: Definicin, Diagnstico y Clnica del Estrs y el Trauma. Benyakar,
M.

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