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Introduccin
La visin es la principal modalidad sensorial en los humanos y, por ello, su normalidad es
fundamental para el desarrollo general de un nio. El deterioro de la funcin visual tiene
importantes implicaciones para el nio afectado, para su familia y para la sociedad, en
trminos de educacin y de bienestar personal y social. De acuerdo a la Organizacin
Mundial de la Salud, por cada 1000 nios hay uno ciego, lo que da una cifra de casi 2
millones de nios ciegos en todo el mundo. Combinando diferentes causas que afectan la
visin, stas llegan a ser de 3 a 10 veces ms comunes que la ceguera, de modo que el peso
del deterioro visual en la infancia es considerable. Aun en pases desarrollados no se cuenta
con toda la informacin esencial de la magnitud y causas de la discapacidad visual en la
infancia. Esta situacin seguramente es ms acentuada en pases no desarrollados. La
importancia de saber la incidencia, la prevalencia y las causas de la diversas alteraciones en
la infancia es que permitiran implementar medidas estratgicas de prevencin primaria,
secundaria y terciaria, as como mejorar los tratamientos y la rehabilitacin.
Qu es la agudeza visual?
La visin es la principal modalidad sensorial en los humanos y, por ello, su normalidad es
fundamental para el desarrollo general de un nio. El deterioro de la funcin visual tiene
importantes implicaciones para el nio afectado, para su familia y para la sociedad, en
trminos de educacin y de bienestar personal y social. De acuerdo a la Organizacin
Mundial de la Salud, por cada 1000 nios hay uno ciego, lo que da una cifra de casi 2
millones de nios ciegos en todo el mundo. Combinando diferentes causas que afectan la
visin, stas llegan a ser de 3 a 10 veces ms comunes que la ceguera, de modo que el peso
del deterioro visual en la infancia es considerable. Aun en pases desarrollados no se cuenta
con toda la informacin esencial de la magnitud y causas de la discapacidad visual en la
infancia. Esta situacin seguramente es ms acentuada en pases no desarrollados. La
importancia de saber la incidencia, la prevalencia y las causas de la diversas alteraciones en
la infancia es que permitiran implementar medidas estratgicas de prevencin primaria,
secundaria y terciaria, as como mejorar los tratamientos y la rehabilitacin.

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Figura 1.
Carta de
Snellen

As, cuando un individuo puede resolver letras de una pulgada de altura a 20 pies 6
metros, se dice que tiene una AV de 20/20 6/6, que es considerada la agudeza normal
para la mayora de las personas. En la letra E de Snellen (Figura 2), el grosor del trazo es de
1 minuto de arco (el grosor de un cuadrito) y toda la letra tiene 5 minutos de arco del
ngulo visual (un ngulo visual de 1 grado es igual a 60 minutos de arco). Lo anterior
significa que si se trazara una lnea de la parte superior y otra de la parte inferior de una
letra 20/20 hacia el ojo del individuo, el ngulo formado por la interseccin de ambas lneas
a nivel del ojo sera de 5 minutos de arco. No importa que tan lejos est algo del ojo,

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mientras su tamao subtienda un ngulo de 5 minutos de arco en el ojo, ser discriminado o
resuelto por una persona con AV 20/20. Es importante mencionar que una AV de 20/20 no
significa visin perfecta. Son relativamente comunes las personas con AV 20/15 y
algunas con AV 20/10. Algunos valores de AV tienen un significado especial. Una AV
20/40, por lo menos en un ojo, es la visin requerida en algunos pases para aprobar el
examen de manejo y obtener la licencia de conducir; una AV 20/200 o peor, es definida
legalmente como ceguera.

Figura 2.
Letra E de
Snellen

Tipos de agudeza visual


Se han descrito 4 tipos de AV:

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1. Agudeza de deteccin: es discriminar la lnea de anchura ms pequea o el punto
ms pequeo:

2. Agudeza de resolucin: es discriminar la separacin ms pequea entre lneas o


entre puntos:
(es un punto o dos?)
|||||||| (hay separacin entre las lneas o hay una banda gris?)
3. Agudeza de reconocimiento: es reconocer y discriminar las letras de menor tamao:
APT APT (puede discriminar estas letras?)
4. Agudeza de localizacin: es ver la lnea ms delgada de dos colindantes: ----

Qu determina la agudeza visual de una persona?


La medida de la AV es una prueba de la funcin macular, de la funcin del
nervio ptico y de la funcin de la corteza cerebral visual. En realidad, la
medicin de la AV evala el poder de resolucin espacial de los
componentes del sistema visual. Cuando la luz pasa a travs de los medios
refringentes del ojo (crnea, humor acuoso, cristalino y cuerpo vtreo) y se
proyecta sobre la retina en la parte posterior del ojo, los msculos
extraoculares mueven el globo ocular para permitir que la imagen sea
enfocada en la retina central, a nivel del polo posterior del ojo donde se
encuentra la mcula ltea con la fvea central (Figura 3).

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Figura 3.
Esquema
de la
estructura
general
del ojo
humano.
Obsrvese
que el eje
visual cae
en el plo
posterior
de la
retina, en
la regin
de la
mcula
ltea y de
la fvea
central.

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La papila
o disco
del nervio
ptico
carce de
fotorrecep
tores y es
un punto
ciego
fisiolgico
.

La retina es un mosaico tridimensional complejo de diferentes tipos de


neuronas, incluidos dos tipos de fotorreceptores: los bastones y los conos.
Los bastones son sensibles a la luz azul-verde y tienen un pico de
sensibilidad a longitudes de onda de 498 nm y son usados para la visin en
la oscuridad o de baja intensidad luminosa. Recordemos que el ojo humano
es sensible al rango de longitudes de onda entre 400 nm a 700nm, es decir,
del violeta al rojo, respectivamente. Los conos son tiles para la visin en
color y con mayor intensidad luminosa. Existen 3 tipos bsicos de conos, los
conos-L con un pico de sensibilidad a 654 nm (color rojo), los conos-M con
un pico de sensibilidad a 533 nm (color verde) y los conos-S con un pico de
sensibilidad a 437 nm (color azul). La fvea central es la regin retiniana
con mayor concentracin de conos: 180 000/mm2; hacia la retina perifrica
(en direccin a la ora serrata), la densidad de conos disminuye rpidamente
a menos de 5000/mm2. En contraste con la retina visualmente funcional, la
regin del disco ptico o papila ptica, formada por los axones de las
clulas ganglionares que formaran el nervio ptico, es un sitio que carece de
fotorreceptores y, por lo tanto, es un punto ciego fisiolgico (Figura 4). Se
ha mencionado que la AV normal (20/20 6/6) es la capacidad de resolver
un patrn espacial separado por un ngulo visual de 1 minuto de arco (60
minutos de arco es igual a 1 grado). El lmite de resolucin espacial deriva
del hecho de que 1 grado de una escena observada es proyectada por el
cristalino en 288 micrmetros de la retina, incidiendo sobre 120 conos
apretados unos contra otros. Si dicha escena de un grado est formada por
120 lneas negras y blancas alternadas lado a lado, el ojo la resolver como
una simple lnea gris.

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Figura 4.
Esquema
de la
mcula
ltea con
la mcula
ltea y
fovea
central
(arriba) y
la salida

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del nervio
ptico con
mayor
detalle, la
fovea
central
(abajo),
regin de
la retina
con la
mxima
agudeza
visual.

As, la AV de una persona est determinada por la densidad de conos


estimulados, por la calidad de los medios refringentes del ojo, por la
cantidad de luz que llega a la retina de acuerdo al dimetro pupilar y por el
contraste (diferencia de intensidad) de los objetos observados. Los errores o
defectos en la refraccin por afectacin de la crnea, cristalino y cuerpo
vtreo, los daos a la mcula ltea (que contiene a la fvea), al nervio ptico
y a la va visual en general, as como a las reas corticales visuales 17, 18 y
19 del lbulo occipital (Figura 5) e, incluso, alteraciones conductuales o
para la ejecucin de las pruebas de agudeza, son factores que interfieren con
una AV normal.

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Figura 5.
Esquema
de la va
visual.
Ntese
como un
objeto en
el campo
visual
derecho
(lneas
rectas
rojas) se
proyecta

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en la
mitad
nasal de
la retina
derecha y
la mitad
temporal
de la
retina
izquierda
(en rojo
dentro del
ojo). En el
quiasma
ptico, las
fibras del
nervio
ptico de
estas
retinas se
combinan
y forman
el tracto o
cintilla
ptica que
hace
sinapsis
con
neuronas
del cuerpo
geniculad
o lateral
derecho
del
tlamo,
cuyos
axones
forman la
radiacin
ptica que
proyectar
el
campo
visual
derecho

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en la
corteza
visual
izquierda.
En azul se
representa
lo mismo
pero para
el campo
visual
izquierdo.
La
informaci
n visual
de la
mcula
ltea se
proyecta a
la parte
posterior
del rea
17, sin
embargo,
en la
medicin
de la
agudeza
visual se
emplean
tambin
las reas
de
asociaci
n visual
18 y 19
para la
precepci
n de los
optotipos
y del
color.

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Desarrollo visual normal


Al momento de nacer, el sistema visual humano es inmaduro relativamente ya que durante
el primer ao de vida ocurren importantes cambios estructurales y funcionales, algunos de
los cuales continan hasta la infancia tarda. Un nio con visin normal alcanza los niveles
de la funcin visual del adulto alrededor de los 5 aos de edad. Aunque el sistema visual
muestra plasticidad morfofuncional, existen perodos crticos de desarrollo que deben
tenerse en cuenta para iniciar algn tipo de tratamiento en caso de identificarse alteraciones.
Ciertos cambios adversos en el sistema visual son irreversibles fuera de esos perodos
crticos de desarrollo y de probabilidades de tratamiento.
Medicin de la funcin visual en nios
La evaluacin funcional completa de la visin incluye la determinacin de los campos
visuales, de la visin en color, la sensibilidad al contraste y la binocularidad. Sin embargo,
la funcin visual ms frecuentemente medida es la agudeza visual (AV). Aunque se han
desarrollado y afinado diferentes mtodos para medir la funcin visual, apropiados para
ciertas edades en la infancia, la evaluacin de la agudeza en lactantes y en pre-escolares (5
a 7 aos de edad) puede ser difcil y controversial. Se han empleado algunas pruebas
electrofisiolgicas y psicofsicas cuyos principios no son comparables directamente con los
mtodos usados en nios mayores o escolares en quienes es menos problemtica la
aplicacin de los sistemas de evaluacin de la AV en adultos, como es el uso de la carta de
Snellen.
Carta de Snellen y agudeza visual
La carta de Snellen tradicional (Figura 1) tiene impresas 11 lneas de letras cuadradas. Las
nicas 9 letras usadas son C, D, E, F, L, O, P, T, Z. La primera lnea consiste de un letra E
muy grande. Las otras lneas tienen, subsecuentemente, un mayor nmero de letras pero de
menor tamao. El paciente hace la prueba con un ojo, cubrindose el otro sin oprimir, e
identifica en voz alta las letras de cada lnea, empezando desde arriba, con la gran letra E.
La AV del ojo explorado del paciente se establece con la lnea de letras ms pequeas que
puedan leerse con precisin. EL mismo procedimiento se realiza en el ojo contralateral,
ahora descubierto, y cubriendo el ojo recin evaluado. Ntese que las letras de la carta de
Snellen tienen una geometra simple pero particular. El grosor de los trazos es igual al
grosor de los espacios en blanco entre aquellos y la altura y anchura de cada letra (tambin
llamadas optotipos) es cinco veces el grosor de los trazos y corresponde a un ngulo visual
de 5 minutos de arco. Todas las letras de los diferentes renglones estn diseadas un ngulo
de 5 minutos a distintas distancias, que varan entre 6 y 60 metros. La razn para escoger
los 6 metros como distancia mnima se debe a que a menor distancia se estimula el
fenmeno de la acomodacin (contraccin del msculo ciliar y aumento de la convexidad
del cristalino) y esto falsea los resultados.

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Un individuo con visin normal debe leer todas las lneas de letras a 6 metros. As, una AV
de 6/60 indica que a la distancia de 6 metros el paciente slo pudo leer las letras que deban
ser ledas a una distancia de 60 metros. Como ya se mencion, este paciente podra ser
considerado legalmente ciego. Sin embargo, deben cuidarse diferentes factores que
intervienen en la determinacin de la AV. Uno de los parmetros ms olvidados
frecuentemente es la iluminacin ambiental adecuada y constante. De acuerdo a la British
Standards Institution, el mnimo de iluminacin externa para cartas de Snellen es de 480 lx
(lx = lux, unidad de iluminancia por metro cuadrado). De esta manera se logra estimular la
retina inmediata perimacular y lograr el mximo de AV. En trminos generales, a mayor
iluminacin mayor AV, siempre y cuando no se llegue al deslumbramiento. Otros factores
que influyen en la AV son el movimiento del objeto observado y del observador, lo que
disminuye la AV mientras que un aumento de contraste en los optotipos la aumentan.
Finalmente, en toda determinacin de la AV es necesario que el mdico sea muy claro en
sus indicaciones para que el paciente entienda lo que se le pide y no falsee consciente o
inconscientemente.

Cmo se mide la AV en nios preescolares y escolares que no conocen


las letras?
Se utilizan tablas que contengan smbolos que deben ser nombrados o
identificados por el nio. Alternativamente, el nio ve un smbolo que tiene
el examinador y luego lo busca en una carta, haciendo juegos o parejas de
smbolos. Estos optotipos especiales requieren de un mnimo de
cooperacin por parte del nio para ser tiles. De los ms utilizados estn
los anillos de Landolt, la E de Albini, la E giratoria y diversas cartas
con smbolos de fcil identificacin (Figura.6).

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Figura 6.
Optotipos
especiales
para
nios
preescolar
es y para
personas
que no
reconocen
letras. Los
ms
usados
son los
anillos de
Landolt,
la "c" de
Albini y
smbolos
simples
para

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nios