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TRASTORNOS
ANORRECTALES

TRASTORNOS ANORRECTALES
HEMORROIDES
GENERALIDADES, SIGNOS Y SNTOMAS
Las hemorroides son pequeas venas que estn alrededor del recto y el ano, que se
inflaman y se vuelven varicosas. Pueden ser externas o internas. Son un problema muy
comn, que se presenta a cualquier edad, aunque son ms comunes en personas
geritricas.
Las hemorroides internas son un plexo de venas hemorroidales superiores situadas por
encima de la lnea dentada que est cubierta por mucosa. Son una entidad anatmica
normal que se presenta en todos los adultos. Las hemorroides internas forman un
colchn vascular en la parte inferior del recto que pueden contribuir a la continencia
normal. Se presentan en tres localizaciones primarias (anterior derecha, posterior
derecha y lateral izquierda), aunque puede haber hemorroides menores entre estas
ubicaciones primarias. Las hemorroides externas se originan en las venas
hemorroidales inferiores situadas por debajo de la lnea dentada y estn cubiertas por
epitelio escamoso del conducto anal o de la regin perianal. (2)
Las hemorroides pueden volverse sintomticas como resultado de actividades que
aumentan la presin venosa y producen su distensin e ingurgitacin. Los esfuerzos en
el servicio sanitario, el estreimiento, la posicin sentada prolongada, el embarazo, la
obesidad y las dietas pobres en fibra pueden contribuir. (2)
Suelen ser asintomticas, pero pueden causar hemorragia, protusin y dolor. La
hemorragia rectal debe atribuirse a hemorroides slo despus de descartar trastornos
ms graves. La hemorragia hemorroidal, que sigue caractersticamente a la defecacin
y se observa en el papel higinico, puede producir excepcionalmente anemia o
hemorragia grave. (1)
Las hemorroides externas surgen bajo la piel, fuera del orificio anal; los sntomas
caractersticos son comezn y dolor especialmente al evacuar. Se detectan con facilidad
al tacto y se presentan como pequeas hinchazones blandas. Las hemorroides internas
se localizan dentro del recto; es probable que no presente dolor, por lo que no se
advierte su presencia sino hasta que aparezca un sangrado al momento de evacuar. La
mayora de las personas notan la apariencia de sangre roja brillante en el papel higinico
o recubriendo las heces, junto con una vaga sensacin de molestia anal. En ocasiones
puede ocurrir que se inflamen y protruyan causando sangrados y dolores mayores. (3)
Al principio, las hemorroides internas estn limitadas al conducto anal (Etapa I). Con el
paso del tiempo hacen protrusin en la abertura anal. Al inicio, este prolapso se
produce durante esfuerzos y se reduce espontneamente (Etapa II). Con la progresin a
travs del tiempo, las hemorroides prolapsadas pueden requerir reduccin manual antes
de los movimientos intestinales (Etapa III) o pueden permanecer en protusin

crnicamente (Etapa IV). Las hemorroides prolapsadas de manera crnica pueden

producir secrecin perianal mucoide, que ocasiona irritacin y ensucia la ropa interior.
(2)

Puede ocurrir comezn moderada o intensa en el ano o alrededor de ste debido al calor
y al uso de ropa muy ajustada, o higiene deficiente.

Presin
El incremento en la presin en las venas del ano y el recto puede causar hemorroides
debido a que estas venas son muy sensibles a presin. Una de las principales causas es
que un aumento en la presin abdominal va aumentar la presin de las venas
anorrectales. El estar sentado o de pie durante largos perodos aumenta la presin sobre
las venas anorrectales, por lo que se pueden hinchar o desplazar hacia afuera. La
presin que es ejercida por la persona cuando padece de estreimiento incide en presin
adicional en las venas anorrectales provocando inflamacin.
Embarazo
En el embarazo aumenta el volumen de sangre y con l la presin en las venas
anorrectales. Conforme avanza el estado de gravidez, el feto ejerce cada vez ms
presin. El desequilibiro hormonal que caracteriza este perodo va a provocar la
relajacin de los msculos de sostn.
Problema Relacionado
-

Fisura anal: Es una pequea grieta en la piel cercana a la regin. Se dan

evacuaciones voluminosas y endurecidas. Los sntomas asociados a esta
complicacin son dolor, hemorragia o comezn moderada o intensa.

TRATAMIENTO
La mayora de las hemorroides responden a un tratamiento conservador como baos de
asiento u otras formas de calor hmedo, supositorios, reblandecedores de las heces y
reposo en cama. (3)
La mayora de los pacientes con enfermedad temprana (etapa I y etapa II) pueden
tratarse con terapia conservadora. Para disminuir el esfuerzo con la defecacin, los
pacientes deben recibir instrucciones respecto a una dieta abundante en fibras y
advertirles que aumenten la ingesta de lquidos con las comidas. La fiebre diettica
puede complementarse con polvo de salvado (1 a 2 cucharadas dos veces al da
agregadas a los alimentos o en 240 mL de lquido) o con laxantes comerciales de
volumen con psyllium.
Los supositorios y las pomadas no demuestran utilidad en el tratamiento de la
enfermedad leve. La secrecin mucosa puede tratarse de manera eficaz con la
aplicacin local de una bola de algodn insertada junto a la abertura anal antes de los

movimientos intestinales. En le caso de hemorroides edematosas prolapsadas, la

reduccin manual suave puede complementarse con el uso de supositorios que tienen
propiedades anestsicas y astringentes, y con baos de aceite caliente. (2)

En el siguiente cuadro se resumen los principales productos disponibles para el

tratamiento de las hemorroides:

Tabla # 7. Terapia antihemorroidal en el mercado

Patente

Indicaciones

Contraindicaciones

Componentes

Modo de aplicacin

Proctoglyveno
l

Hemorroides
externas
e internas
Proctitis
Fisura anal

C.I.:
hipersensibilidad
E.A.:
ardor
leve,
aumento de la motilidad
intestinal luego de la
aplicacin

Tribnosido
Lidocana Cl.

Scheriproct

Crema
Supositorios

Hemorroides
Fisura anal
Proctitis

C.I.:

Prednisolona
Cincocana
-HCl.

Faktu
Crema
Supositorios

Hemorroides
Fisura
anal.
Rgades
anal.
Prurito.
Eczema
anal
por
afeccin tracto
rectal. Tratamiento
Hemorroides
interna
y
externa

C.I.:
hipersensibilidad
embar
azo
E.A.: escozor, picazn
al
comienzo
del
tratamiento, sta luego
desaparaece

Policresuleno
Cincocana -HCl

Crema: 2 aplic/d, 1er

d
hasta 4 veces
Sup: 1 al da, 1er d:
2- 3.
Continuar hasta
1
semana
desp.
de
Luego
de
defecar,
limpiar regin anal.
No suspender si
hay
mejora.
Extender la crema
con el dedo por la
regin anal y anillo
anal.
Para
el
uso
intrarrectal,
Aplicar
1 utilizar
supositorio
cada 8-12 horas.
En caso de
crisis, aplicar
despus
de cada

C.I.: Lesin cutnea

tipo
TB
o
viral.
Hemorragias sangrantes.
Alergia a la anestesia.
E.A.:
Tipo
corticoides
C.I.:
modificaciones
en
el
trnsito
embarazo.
E.A.:
reacciones
de
hipersensibilidad:
reaccin
cutnea
adrenrgicos.tipo

Betametasona
Heparin
a
Clioqui
nol
Aceite hgado
Dobesilato
calcio
Lidocana Cl.
Dexametasona

Crema
Supositorio

Recto
menader
m
Crema

Doxiproctplus
Crema
Supositorios

(fase floqustica
/
Hemorroides interna
y
externa.
Prurito anal.
Eczema.
Anitis.
Perianitis.
Criptitis
Papilitis.
Hemorragia
Fisuras anales.
Tratamiento pre
postoperatorio y
hemorroidectomas

Tuberculosis,
afecciones vricas,
primer trimestre de
embarazo E.A.:
tratamiento por ms de
4 semanas puede causar
atrofias cutneas

deposicin.
Extender
con
ligero
mas
aje.
Aplicacin
intrarrectal
mediante
Supositorios: cnula
cada 12 horas
Crema: 2 3 veces
al (Maana y
da
noche)
En
interna:
cnula o
supositorio apretar
profundo;
el
tubo
para
cnula. retirar
Hemorragia
aplicar una capa
fina.

Venosmil
Cpsulas
Gel

Daflon
Tabletas
recubiertas

Venocur
an
Triplex

Tratamiento tpico
en
insuficiencia
venosa perifrica.
Proteccin sobre
la
resistencia
capilar.
Flebotnico: trat.
de
trastornos
en
la
circulacin
venosa, que
se manifiestan por
sensacin de
piernas pesadas,
dolor,
molestias difusas
en las piernas
en
Antivaricoso
Antiflebtico
Tromboflebitis
Periflebitis
Endoflebitis
Vrices
hemorrroidales
Snd.
postrombtico

No se conocen

Hidrosmina

Problemas

Diosmin
Hisperidina

digestivos,
trastornos
neuroregenerativos que
no necesitan
interrupcin del
tratamiento.

Cpsulas: 1 cada 812

hor
as.
Gel: aplicar capa
delgada c/8 h. con
una suave friccin.
En brotes agudos
hemorrgicos,
se
puede duplicar la 2
Flebologa:
comprimidos
diarios (12 m.d. y
antes de acostarse).
Crisis
hemorroidales: 6
por da por 4 das
y luego 4 por da
por 3 das.

1 gragea 1-2 veces

al
d

a
.
Aumentar hasta 3
grageas diarias en
trat. de crisis.

PREVENCIN
1.

2.
3.

Dieta: Debe ser rica en fibra, lo cual hace que el contenido intestinal se mueva
con mayor facilidad e impide que ste sea demasiado slido o lquido
Se recomienda el consumo de trigo, cereales, pan, harina de grano integral y
frutas.
Ejercicio: El ejercicio ayuda a tonificar tanto los msculos de sostn del rea
anorrectal, como los abdominales.
Higiene adecuada: Alivia algunos de los sntomas de las hemorroides como el
ardor y la comezn.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Beers M y Berkow R (editors). Manual Merck de Diagnstico y Teraputica. 1999.
10 edicin. Merck and Co. Inc. Ediciones Harcourt S.A.
2. Lawrence M, Tierney Jr, McPhee S, Papadakis M. Diagnstico Clnico y
Tratamiento. 1999. 34 edicin. Editorial El Manual Moderno. Mxico

3. Rods J, Guardia J. El Manual de Medicina. 1993. Ediciones Cientficas y Tcnicas.

Espaa

INFLAMACIN ANAL
Las lesiones inflamatorias perianales pueden ser primarias o pueden encontrarse
asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad diverticular. Las fisuras
anales son erosiones superficiales del canal anal que usualmente sanan de manera
rpida con el uso de terapia conservadora. Las lceras anales son ms crnicas y
profundas y generan sntomas que son resultado de espasmos dolorosos del esfnter anal
exterior antes y durante la defecacin. El sangrado se puede presentar junto con la
existencia de ambas, lceras y fisuras; la curacin de las lceras anales es
frecuentemente asociada con una hipertrofia de la papila anal y algunos grados de
contractura anal. El espasmo asociado con la fisura/lcera anal puede ser manejado con
nifedipina oral o toxina botulnica local. La fstula anal es un trayecto en forma de
tubo con una abertura en el conducto anal y otra generalmente en la piel perianal. Los
abscesos perirectales generalmente representan el trayecto hasta el rea anal de
material purulento que sale desde el rectosigmoide; entre las posibles causas
subyacentes tenemos diverticulitis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o ciruga
previa. Las fstulas entre le recto y la vagina o entre el recto y la vejiga representen
serias complicaciones de desrdenes granulomatosos, spticos o malignos y requieren
de la hospitalizacin del paciente para un diagnstico definitivo y procedimientos
teraputicos. (7)

FISURA ANAL
Las fisuras anales se pueden definir como un desgarro longitudinal agudo o la
formacin de una lcera ovoide crnica en el epitelio escamoso estratificado del
conducto anal. Estas se extienden desde el margen del ano hasta la lnea pectnea. Se
producen con mayor frecuencia en la lnea media posterior, pero en 10% de los casos se
da en la anterior (1,2,3)
La causa exacta de este padecimiento se desconoce; sin embargo se cree que dichas
fisuras se originan debido a traumatismos del conducto anal que pueden ser causados
por un gran tamao y dureza de las heces, por esfuerzos a la hora de evacuar, o bien, por
un tono alto del esfnter interno. El traumatismo causado por el coito anal es una causa
rara. (1,2)
Segn la teora, la misma fisura origina el espasmo del esfnter interno, lo cual interfiere
la irrigacin sangunea y perpeta de este modo la fisura. (1)
El signo principal que se presenta en todos los pacientes es un dolor intenso que se
presenta durante la defecacin, seguido de una molestia pulstil que puede ocasionar
estreimiento por temor al dolor recurrente. Puede haber una hematoquecia leve
relacionada con la presencia de sangre en las evacuaciones o en el papel sanitario.
La confirmacin del diagnstico debe hacerse mediante un examen visual de la zona
afectada, con mucho cuidado de no causar molestias al paciente durante sta. Las fisuras

agudas tienen aspecto de grietas epiteliales, mientras que las fisuras crnicas ocasionan
fibrosis y el desarrollo de una carnosidad cutnea en la parte ms externa del borde
(pilar centinela). Hay que diferenciar las fisuras crnicas de varios transtornos, como
cncer, lesiones primarias de sfilis y ulceraciones asociadas con la enfermedad de
Crohn. Los lactantes pueden padecer fisuras de tipo agudo, las cuales suelen
acompaarse de irritabilidad, tenesmo rectal y dolor clico. (1,2,3)

TRATAMIENTO
Estos tipos de fisura responden bien a medidas conservadoras que minimicen el
traumatismo durante la defecacin, como por ejemplo ablandadores de heces o las
semillas se psyllium. La cicatrizacin suele producirse con el uso de supositorios
blandos que lubriquen la parte inferior del recto y acten como emolientes (como la
glicerina). Los baos de asiento templados durante 10 a 15 minutos despus de cada
deposicin, o cuando sea necesario, mitigan la molestia y proporcionan alivio temporal.
Se ha utilizado la aplicacin tpica de glicerina al 0,2 % de manera experimental,
reportndose una relajacin del esfnter y una reduccin de la presin de reposo mxima
del ano; son necesarios ms estudios. Con respecto a los supositorios de hidrocortisona,
no se ha demostrado que el uso de stos sea beneficioso, y en teora pueden interferir en
la cicatrizacin de la herida. (1,4,6)
Tambin se han utilizado laxantes, analgsicos y pomadas tpicas anti-inflamatorias y
cicatrizantes. (3)
Entre los fitofrmacos que se utilizan popularmente estn: la raz de Ratania (Krameria
triandra Ruiz y Pavn) y la corteza de Roble albar (Quercus robur L.); sin embargo
hacen falta estudios clnicos que demuestren su efectividad. (5)
Cuando fracasan las medidas conservadoras, se hace necesaria la intervencin
quirrgica para eliminar el ciclo de espasmo del esfnter anal interno; lo cual se logra
mediante una esfinterotoma anal interna o una dilatacin anal controlada. (1)

ABSCESOS ANORRECTALES
Las glndulas anales situadas en la base de las criptas del ano a nivel de la lnea dentada
pueden infectarse, dando lugar a la formacin de un absceso. El absceso anorrectal es
una coleccin de pus localizada producida por invasin bacteriana de los espacios
pararrectales, que se origina en un espacio intermuscular (inter-esfnteres) hacia el cual
ha penetrado una cripta anal. (1,2)
Otras causas de absceso incluyen la fisura anal y la enfermedad de Crohn. (2)
El absceso puede ser subcutneo, isquiorrectal, retrorrectal, submucoso, pelvirrectal o
intermuscular. (1)
Los abscesos superficiales pueden ser muy dolorosos; se caracterizan por tumefaccin,
enrojecimiento y dolor a presin. Los abscesos ms profundos causan sntomas txicos,
pero el dolor local puede ser ms intenso. Los abscesos pelvirrectales altos pueden
causar dolor en la parte inferior del abdomen y fiebre, pero sin sntomas rectales. (1)
Los antibiticos son de escasa utilidad excepto en caso de fiebre, en los diabticos o en
los que, adems presentan una infeccin en otra parte del cuerpo.
Generalmente, el tratamiento consiste en inyectar localmente un anestsico, incisin
local y drenaje. Despus que se drena un absceso, se encuentra que la mayora de los
pacientes tienen una fstula en el ano. (1,2,6)

FSTULA ANORRECTAL
Las fstulas anorrectales son trayectos que comunican el recto con el canal anal a travs
de un orificio interno con el exterior a travs de uno o varios orificios secundarios. La
mayor parte de las fstulas en el ano se originan en una cripta anal y es precedida por un
absceso anal. (2,3)
Las fstulas se originan espontneamente o se producen secundariamente al drenaje de
un absceso perirrectal. En los pacientes con fstulas que conectan con el recto, debe
considerarse la posibilidad de otros trastornos del tipo de la enfermedad de Crohn, el
infogranuloma venreo, la tuberculosis rectal y el cncer. (1,2) Las fstulas se
relacionan con secreciones purulentas que pueden causar prurito, hipersensibilidad y
dolor. En fases ms avanzadas se observa drenaje, moco, pus, sangre y en ocasiones
heces a travs del orificio externo, tambin espontneamente tras la rotura de un absceso
o tras su drenaje quirrgico. (3)

TRATAMIENTO
El nico tratamiento eficaz es la ciruga, ya que no se produce la curacin espontnea.
Si el esfnter se secciona demasiado, se pueden tener dificultades para controlar las
evacuaciones. Asimismo, si la persona tiene diarrea, una colitis ulcerosa activa o la
enfermedad activa de Crohn, el tratamiento quirrgico generalmente no se realiza.
(1,2,3,6)
En algunos pacientes con enfermedad de Crohn se consigue su curacin con el uso de
metronidazol en dosis de 20 mg/kg, durante varios meses. (3)

PROCTITIS
La proctitis se define como la inflamacin en los 15 cm distales del recto y se
caracteriza por molestias anorrectales, tenesmo, estreimiento y secreciones. La
proctitis puede ser de etiologa desconocida (p. ej., proctitis ulcerosa enfermedad de
Crohn) o ser consecuencia de enfermedades de transmisin sexual (p. ej., gonorrea,
sfilis, Chlamydia trachomatis, herpes simple, citomegalovirus) u otras infecciones;
puede asociarse con el uso previo de antibiticos. De manera general, la mayora de los
casos de proctitis es causada por transmisin sexual, en especial coito con recepcin
anal. (1,2,3,7)
El sntoma cardinal suele ser el dolor anal, apareciendo tambin tenesmo (causando
frecuentes intentos para defecar, sin presentarse diarrea), exudacin y estreimiento. El
herpes simple produce una clnica llamativa, apareciendo adems sntomas neurolgicos
como parestesias, neuralgias, dificultad en la miccin e impotencia. La infeccin puede

afectar la piel perianal, el canal anal y el recto. El diagnstico va a requerir de

proctoscopia o sigmoidoscopa, que pueden revelar una mucosa rectal inflamada,
exudado y la fcil induccin de sangrado de la mucosa, a veces se encuentran petequias
o lceras en la mucosa. (1,3,7)

TRATAMIENTO
La proctitis mucopurulenta debe ser tratada empricamente como enfermedad de
transmisin sexual mientras que los estudios de diagnstico definitivos sean realizados.
(9)
Debido a la multiplicidad de agentes infecciosos involucrados, el tratamiento tiene que
ir precedido por un diagnstico etiolgico. (3)
El varn homosexual con proctitis inespecfica puede tratarse empricamente con
ceftriaxona (125 mg im en una sola dosis), doxiciclina (100 mg cada 12 horas) o
trimetoprim sulfametoxazol (160/800 mg v.o. cada 12 horas) o con ciprofloxacina
(500 mg cada 12 horas) por 7 das. (1,9) La proctitis asociada a los antibiticos se trata
con metronidazol, 250 mg v.o cada 6 horas durante 7 a 10 das; o vancomicina, 250 mg
v.o. cada 6 horas por el mismo perodo de tiempo. (1) La proctitis ulcerativa moderada
puede ser tratada con corticosteroides tpicos. Los pacientes deben ser tratados hasta
que los sntomas resuelvan y la mucosa se sane. Los pacientes con sntomas ms
severos de proctitis con profunda urgencia, tenesmo y frecuentes deposiciones pueden
requerir una combinacin de corticosteroides tpicos y aminosalicilato oral o una
combinacin de aminosalicilatos oral y tpico. (8)
El tratamiento especfico segn agente infeccioso se describe a continuacin: (3)
-

Neisseria gonorrhoeae: El tratamiento recomendado para la proctitis

gonocccica en individuos homosexuales es la ceftriaxona, 250 mg im.
Treponema pallidum: Una sola inyeccin de penicilina benzatnica, 2.400.000 U.
im.
Clamydia trachomatis: tetraciclina, 500 mg cuatro veces al da durante 7 das
por va oral, o doxiciclina, 100 mg dos veces al da durante 7 das por va oral.
Virus del herpes simple: aciclovir, 200 mg cinco veces al da durante 5 das por
va oral, aunque en caso de proctitis muy intensa se recomiendan dosis de 400
mg cuatro veces al da durante 10 das por va oral.
Shigella sp: ciprofloxacina 250-500 mg dos veces al da durante 5 das por va
oral. Como alternativa puede usarse trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg),
dos veces al da durante 5-7 das por va oral.
Campylobacter sp: eritromicina, 500 mg cuatro veces al da durante 7 das por
va oral.
Entamoeba histolytica: metronidazol, 750 mg tres veces al da durante 5-10 das
por va oral, ms yodoquinol, 650 mg tres veces al da durante 20 das por va
oral.
Giardia lamblia: metronidazol, 250 mg tres veces al da durante 7 das por va
oral.

ESTREIMIENTO
GENERALIDADES
El estreimiento es una queja habitual en la prctica clnica. Dado el amplio margen de
hbitos intestinales normales, resulta difcil definir el estreimiento con exactitud. El
trmino se emplea invariablemente por los pacientes para referirse a heces que son
demasiado duras, reducidas o infrecuentes, o al esfuerzo excesivo durante la defecacin.
La mayora de la personas presentan al menos tres movimientos intestinales a la
semana, (puede variar de tres a doce); el estreimiento se define como una frecuencia de
defecacin menor de tres veces a la semana. Sin embargo, la frecuencia de defecacin
no es un criterio suficiente por s mismo, ya que muchos pacientes con estreimiento
refieren una frecuencia de defecacin normal, pero con molestias subjetivas, como un
esfuerzo exagerado, heces muy duras o una sensacin de evacuacin incompleta. Por
tanto, se debe recurrir a la combinacin de criterios objetivos y subjetivos para definir el
estreimiento. (4)
El estreimiento agudo se presenta cuando un cambio en los hbitos intestinales
produce deposiciones infrecuentes o duras difciles de evacuar. Un cambio brusco
sugiere una causa orgnica. En los pacientes que slo se quejan de estreimiento
durante unas horas o unos pocos das debe considerarse la posibilidad de una
obstruccin intestinal mecnica. (1)
La aparicin del estreimiento viene determinada por la incidencia de una serie de
factores, tanto orgnicos como funcionales, que alteran la actividad motora normal del
intestino, preferentemente del intestino grueso. (3)
En el intestino grueso se distinguen cuatro mecanismos propulsivo-expulsivos que de
forma sincronizada determinan un ritmo deposicional normal:
1.
Contracciones segmentarias disecantes que producen el fraccionamiento del
cilindro fecal y sirven para facilitar la absorcin de sodio, cloro y agua
aprovechando las altas presiones intraluminales.
2.
Contracciones segmentarias de transporte que consiguen un desplazamiento
rtmico del contenido fecal desde el ciego hasta la ampolla rectal.
3.
Contracciones de movimiento de masas que son potentes movimientos que
provocan el traslado caudal de grandes cantidades de masa fecal.
4.
Evacuacin de la ampolla rectal que se consigue por un mecanismo reflejo de
relajacin del esfnter interno, provocado por la distensin de la ampolla y la
puesta en marcha del mecanismo voluntario de la defecacin con la utilizacin
de la musculatura abdominal, diafragmtica, del msculo elevador del ano y
relajacin del esfnter externo. (3)

SIGNOS Y SNTOMAS
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el estreimiento se debe generalmente a una
alteracin del trnsito colnico o de la funcin anorrectal, como consecuencia de un

trastorno primario de la motilidad, de la accin de ciertos frmacos o asociado a un gran

nmero de enfermedades sistmicas que afectan al tubo digestivo. El estreimiento de

cualquier causa se exacerba en presencia de enfermedades crnicas que se acompaan
de trastornos fsicos o mentales asociados a inactividad o inmovilidad fsica. Otros
factores coadyuvantes comprenden la ausencia de fibra en la dieta, la debilidad
muscular generalizada y probablemente el estrs y la ansiedad. (4)
Las causas funcionales frecuentes de estreimiento crnico dificultan los movimientos
intestinales normales porque se alteran los mecanismos de almacenamiento, transporte y
evacuacin del colon. La causa es a veces un trastorno sistmico, por ejemplo,
infecciones debilitantes, hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, porfiria, pero lo ms
frecuente es quesea un trastorno neurognicolocal, por ejemplo, sndrome de colon
irritable, inercia clica, megacolon. (1)
En los pacientes que presentan estreimiento de comienzo reciente se debe buscar una
lesin obstructiva en el colon. Adems de una neoplasia en el colon, otras causas de
obstruccin colnica son las estenosis debidas a isquemia, la enfermedad diverticular o
la enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpos extraos o estenosis anal. El espasmo del
esfnter anal secundario a hemorroides dolorosas o fisuras puede inhibir el deseo de
evacuar. (4)
En ausencia de una lesin obstructiva, una alteracin en la motilidad del colon es capaz
de imitar los sntomas de obstruccin. Una interrupcin en la enervacin parasimptica
del colon como consecuencia de enfermedades o lesiones de la columna lumbosacra o
los nervios sacros ocasiona estreimiento acompaado de hipomotilidad, dilatacin
colnica, reduccin del tono rectal, tenesmo y alteraciones en la defecacin. Los
pacientes con esclerosis mltiple presentan estreimiento asociado a disfunciones
neurgenas de otros rganos. De forma similar, el estreimiento se asocia a lesiones del
sistema nervioso central como parkinsonismo o accidentes cerebrovasculares. La
enfermedad parasitaria conocida como enfermedad de Chagas da lugar a estreimiento
como consecuencia de la lesin de las clulas ganglionares del plexo mientrico. La
enfermedad de Hirschprung o aganglionosis se caracteriza por ausencia de neuronas
mientricas en un segmento del colon distal, inmediatamente proximal al esfnter anal.
Ello da lugar a un segmento de intestino contrado, que causa obstruccin y dilatacin
proximal. Adems, la ausencia de reflejo inhibidor del esfnter rectal provoca la
incapacidad del esfnter anal interno para relajarse despus de la distensin rectal. La
mayora de los pacientes con enfermedad de Hirschprung se diagnostica a los seis meses
de edad, aunque en algunos casos los sntomas son lo bastante leves como para que el
diagnstico se retrase hasta la edad adulta.
Entre los frmacos capaces de provocar estreimiento se encuentran aquellos que
poseen propiedades anticolinrgicas, como antidepresivos y antipsicticos, codena
y otros analgsicos narcticos, anticidos compuestos por aluminio o calcio,
sucralfato, suplementos de hierro y antagonistas del calcio. Los enfermos con ciertas
endocrinopatas como hipotiroidismo o diabetes mellitus presentan estreimiento leve, que
suele responder al tratamiento. En raras ocasiones los enfermos con mixedema presentan un
megacolon con riesgo para su vida Durante el embarazo resulta frecuente el estreimiento,
debido presumiblemente a una alteracin en las concentraciones de estrgenos y
progesterona, que reduce el trnsito intestinal. Las enfermedades vasculares del colgeno se
asocian a estreimiento, que resulta especialmente llamativo en la esclerosis sistmica

progresiva, en la cual el trnsito intestinal retrasado se debe a atrofia y fibrosis del

msculo liso del colon.
En la mayora de los pacientes afectados de estreimiento grave no se logra identificar
una causa evidente. En el estreimiento idioptico de la infancia se cree que juegan
cierto papel tanto factores fisiolgicos como psicolgicos; los nios afectados
presentan un trnsito lento en el colon distal y el recto, se considera que en este
trastorno desempea un papel el comportamiento de inhibicin voluntaria y la funcin
anorrectal anormal. Algunas mujeres jvenes o de edad media presentan estreimiento
grave caracterizado por la defecacin infrecuente, exceso de esfuerzo durante la
defecacin y falta de respuesta a los suplementos de fibra o al los laxantes ligeros. En
el 70% de dichos casos se puede demostrar un trnsito colnico lento (inercia colnica)
mediante el avance retrasado de marcadores radioopacos por el colon proximal. En el
30% restante el trnsito por el colon es normal y se demuestran alteraciones en la
funcin sensitiva y motora anorrectal. Este tipo de estreimiento se describe con los
trminos de obstruccin de la salida y anismus, y parece ser consecuencia de la
relajacin insuficiente o contraccin inadecuada de los msculos puborrectal y esfnter
anal externo. Dado que la relajacin de dichos msculos implica la inhibicin cortical
del arco reflejo espinal durante la defecacin y se puede modificar por
retroalimentacin, se especula con que dicha disfuncin retroesfinteriana sea adquirida
o aprendida, ms que una enfermedad neurognica u orgnica. El esfuerzo aumentado
durante la defecacin de forma crnica conduce a un descenso del suelo perineal y un
estiramiento del nervio pudendo, que ocasiona incompetencia del esfnter anal e
incontinencia fecal. De manera similar, el prolapso rectal puede alterar la defecacin
como consecuencia de intususcepcin rectal o lesin crnica del nervio pudendo. El
rectocele es una herniacin anterior del recto que interfiere en la defecacin al rellenarse
de heces durante los esfuerzos para defecar.
La pseudoobstruccin intestinal idioptica crnica es una enfermedad poco frecuente en
la que los episodios de obstruccin intestinal no se acompaan de signos de bloqueo
mecnico. Este trastorno puede ser familiar, como consecuencia de una neuropata o
miopata que afecta al intestino y, en ocasiones, a la vejiga. El megacolon o el
megarrecto idioptico se caracteriza por colon o recto dilatado, respectivamente, con
estreimiento y dificultades en la defecacin, que se atribuye a una disfuncin
neurgena. (1).

TRATAMIENTO
El tratamiento del estreimiento se debe individualizar en funcin de la duracin y
gravedad del cuadro. Los posibles factores contribuyentes incluyen la edad del paciente
y las expectativas del mismo. El tratamiento sintomtico es bastante emprico, pues
existe poca evidencia para apoyar una estrategia teraputica concreta. El tratamiento
inicial suele ser diettico, orientado hacia un consumo mayor de fibra. El suplemento de
fibra incrementa el peso de las heces y la frecuencia de defecacin y reduce el tiempo

de trnsito intestinal. El aumento de volumen de las heces por efecto de la fibra se debe
tanto a una mayor retencin de agua como a la proliferacin bacteriana en el colon, con
produccin de gas en las heces. El suplemento de fibra no resulta adecuado en
pacientes con lesiones obstructivas del tubo digestivo, ni en aquellos con megacolon o
megarrecto.

A excepcin de los laxantes de masa, se debe desaconsejar el uso rutinario de laxantes

durante perodos prolongados, dado el riesgo de efectos colaterales como neumona
lipdica debida al aceite mineral, o lesin del plexo mientrico en el colon catrtico por
efecto de laxantes de antraquinona como la senna. Los laxantes formadores de masa
son polisacridos naturales (psyllium) o sintticos, o derivados de la celulosa que
actan de modo similar a la fibra. Es necesario aumentar el consumo de agua cuando se
usan estos preparados. Los laxantes emolientes comprenden el aceite mineral, que
administrado por va oral o en enemas penetra en las heces y las suaviza; y las sales
docusadas, que son surfactantes aninicos que reducen la tensin superficial de las
heces y permiten su mezcla con sustancias acuosas y grasa, lo cual suaviza las heces.
Entre los agentes hiperosmolares se encuentran soluciones mixtas de electrolitos que
contienen polietilenglicol y azcares no absorbibles como lactulosa y sorbitol, que
actan como agentes osmticos y se utilizan para limpiar el colon antes de una
colonoscopa. Los laxantes salinos contienen cationes y aniones no reabsorbibles que
ejercen efecto osmtico para aumentar el contenido intraluminal de agua. Los laxantes
estimulantes comprenden el aceite de ricino, antraquinonas
como la sena y
difenilmetanos como fenolftalena y bisacodil. El aceite de ricino se transforma en
cido ricinoleico, que estimulan la secrecin y aumenta la motilidad intestinal. Las
antraquinonas aumentan la acumulacin de lquido y electrolitos en el leon terminal y
el colon. La fenolftalena y el bisacodil estimulan la actividad motora del colon e
inhiben la absorcin de glucosa y sodio. Recientemente se ha demostrado que el agente
procintico cisapride favorece el trnsito por el intestino delgado, pero se desconoce su
papel en el control del estreimiento. Se ha postulado el posible papel ejercido por un
exceso de opioides endgenos en el estreimiento relacionado con trastornos de la
motilidad, y se ha informado sobre el efecto beneficioso de los antagonistas de los
receptores opiceos en el tratamiento del estreimiento pero aun se requieren estudios
futuros. Las tcnicas de biorretroalimentacin han resultado prometedoras en el
tratamiento del estreimiento debido a contraccin inadecuada de los msculos del
suelo de la pelvis y el esfnter externo.
El tratamiento quirrgico del estreimiento grave y crnico suele ser controversial a
excepcin de la enfermedad de Hirschprung, en la que el tratamiento de eleccin
consiste en la reseccin del segmento aganglionar. En la inercia colnica puede estar
indicado realizar una colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal en pacientes
cuidadosamente seleccionados en los cuales la motilidad del tubo digestivo proximal es
normal, y se ha excluido una dismotilidad anorectal. La ciruga destinada a reducir o
resecar un rectocele, una intususcepcin o un prolapso se debe llevar a cabo con
precaucin, dado que con frecuencia no se alivian los sntomas. (4)

Laxantes

Incrementadores

del bolo intestinal

Son sustancias que ayudan a aumentar la masa de la materia fecal, ya que se hinchan
debido a la absorcin de agua que experimentan. El incremento del bolo intestinal
estimula el peristaltismo, facilitando la evacuacin de las heces. Adems, inducen el
reblandecimiento de las heces, lo que favorece su eliminacin. Los ms empleados son
metilcelulosa, agar y semillas de Plantago.

Su accin se hace patente al cabo de unos das de su administracin y se utilizan,

fundamentalmente, en casos de hemorroides, postparto, dietas bajas en fibra, colon
irritable, en ancianos, y en general siempre que se requiera una evacuacin sin
excesivos esfuerzos. Se administran por va oral, antes de las comidas y con abundante
cantidad de lquido.
Su empleo continuado origina dependencia de su uso, ya que pueden hacer disminuir la
funcin intestinal normal. Estn contraindicados en casos de obstruccin intestinal,
atona del colon y apendicitis. Tampoco se deben administrar en nios menores de 6
aos. Los efectos adversos son muy poco frecuentes, pudiendo producir distensin
abdominal y flatulencia, as como obstruccin intestinal o esofgica, si se administran
con poco lquido. (10)

Emolientes

Son sustancias con propiedades tensoactivas que cuando se administran oralmente

actan como humectantes del contenido intestinal, facilitando la captacin de agua por
las heces, as como la interposicin en las mismas de sustancias grasas que ayudan a
ablandar y lubricar el bolo fecal. Por ello, est muy indicado su uso en aquellos casos
en que las heces se encuentran muy endurecidas.
El ms empleado es el docusato sdico y se utiliza para prevenir el desarrollo del
estreimiento, siendo ms utilizado con fines profilcticos que teraputicos, ya que tiene
poca capacidad de actuacin en estreimientos ya fuertemente instaurados,
especialmente en pacientes ancianos o debilitados. Solamente se debera utilizar para
tratamientos cortos, de menos de una semana de duracin.
Los laxantes emolientes no estimulan per se los movimientos colnicos, pero s lo
pueden hacer cuando se combinan con otros laxantes estimulantes. Sus efectos
empiezan a ser notorios despus de uno o dos das de su administracin, aunque existen
individuos que requieren un tiempo superior, pudiendo ser necesarios hasta 3 o incluso
ms das.
Estos tipos de laxantes estn especialmente indicados en pacientes con hernia
abdominal, hipertensin severa o problemas cardiovasculares, postparto, pacientes que
hayan sufrido ciruga anorrectal o afectados por hemorroides, ya que el
reblandecimiento de las heces da lugar a una evacuacin ms cmoda.
Debido a su carcter tensoactivo, pueden facilitar la absorcin de otras sustancias
difcilmente absorbibles, como el aceite de vaselina, pudiendo incrementar la toxicidad
de dicha sustancia. En cualquier caso, son sustancias no absorbibles, atxicas y
farmacolgicamente inertes, desde un punto de vista sistmico. Sin embargo, debido a
sus propiedades tensoactivas pueden facilitar la absorcin de otras sustancias poco
absorbibles. Por ello, no se debe tomar este producto si se est tomando conjuntamente
otro medicamento o aceite mineral.
Su uso debe evitarse en el caso de sntomas de apendicitis, como nuseas o vmitos, o
en situaciones de dolores abdominales de procedencia desconocida. Tampoco se deben
administrar a nios menores de 6 aos. Los efectos adversos son muy poco frecuentes,

pudiendo producir nuseas, vmitos, anorexia y calambres intestinales. (10)

Lubricantes

Se pueden utilizar en aquellos casos en los que interese mantener heces blandas para
evitar esfuerzos excesivos, como ocurre en el caso de las hernias, aneurismas,
hipertensin, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, ciruga abdominal y
anorrectal, etc. Sin embargo, la utilizacin rutinaria de estos frmacos no es demasiado
adecuada por una serie de efectos secundarios, asociados a su uso continuado.
El aceite de vaselina se administra en ayunas o bien antes de acostarse. No debera ser
administrado junto con las comidas, puesto que retrasa el vaciado gstrico, aumentando
el tiempo de permanencia de los alimentos en el estmago.
Los efectos secundarios ms importantes estn asociados a su uso repetido y
fuertemente ligados a su absorcin. Al absorberse, el aceite mineral puede llegar a los
vasos linfticos mesentricos, hgado, bazo, etc., actuando all como un cuerpo extrao.
Otro efecto importante es el relacionado con su aspiracin, especialmente en pacientes
que se encuentran encamados. En este caso, al ser administrado puede alcanzar la
faringe, la trquea e incluso llegar a los lbulos pulmonares, pudiendo originar una
neumona lipdica. Por ello, no se debe administrar reiteradamente a pacientes que se
encuentren en cama, a nios, ancianos, o pacientes muy debilitados.
Otro importante efecto al que da lugar es la disminucin de la absorcin de nutrientes
lipdicos, particularmente vitaminas liposolubles como las A, E, D y K. Cuando se
administran grandes dosis de aceite de vaselina, puede eliminarse lentamente como tal a
travs del esfnter anal y producir prurito anal, hemorroides, criptitis y otros problemas
perianales. Esta prdida puede evitarse reduciendo las dosis o dividindolas, o usando
emulsiones de fase externa acuosa. En cualquier caso, su utilizacin prolongada debe
evitarse, ya que puede originar dependencia de uso.
Adems, como los laxantes tensoactivos, tienden a incrementar la absorcin de
frmacos poco absorbibles, motivo por el cual al aceite mineral no debe administrarse
conjuntamente con laxantes emolientes reblandecedores del bolo fecal. (10)

Osmticos

Son aquellos que producen la atraccin de agua a la luz intestinal. De este modo,
disminuye la consistencia de las heces, favoreciendo su trnsito y eliminacin. Adems,
como contienen ms agua, aumentan su volumen, lo que produce distensin de la luz
colnica e incremento del peristaltismo intestinal.
Lactulosa y lactitol son disacridos semisintticos y solubles en agua. Al ser
administrados por va oral no se absorben ni son hidrolizados por las disacaridasas
intestinales, pero cuando llega al colon se destruye debido a la accin de las bacterias
sacarolticas colnicas dando lugar a cidos lctico, actico, propinico, etc. Estn
indicados en casos de estreimiento crnico, enfermos encamados y en situaciones que
requieran una defecacin sin excesivos esfuerzos.
Pueden producir cierta flatulencia en los inicios del tratamiento as como dolores
clicos, nuseas, vmitos y diarreas si se utiliza a altas dosis.

Los supositorios de glicerina vienen siendo utilizados como laxantes de eleccin. Su

efecto evacuante es debido a la combinacin de la actividad higroscpica propia de la
glicerina, que hace atraer agua hacia la zona rectal, con lo cual aumenta el volumen de
las heces, y al ligero efecto irritante local tanto del estearato sdico (uno de los
excipientes utilizados ms frecuentemente en los supositorios de glicerina) como de la
propia glicerina, que favorece el estmulo reflejo de la defecacin. Debido a esto ltimo,
su uso prolongado puede dar lugar a irritacin rectal. En cualquier caso, las reacciones
adversas y efectos colaterales son mnimos.
Los supositorios de glicerina actan, habitualmente, a los 30 minutos tras su
administracin. Adems, en los nios, la propia insercin fsica de una masa slida en el
recto, da lugar a un estmulo reflejo que puede favorecer la defecacin. (10)

Estimulantes

Es un grupo formado por frmacos de accin rpida y agresiva que producen

habitualmente una irritacin intestinal intensa. Suelen ser utilizados con bastante
frecuencia en el caso de que interese una evacuacin total del tracto intestinal con fines
exploratorios (examen radiolgico) o quirrgicos (ciruga abdominal, rectal, intestinal,
etc).
Durante mucho tiempo se ha pensado que estos laxantes actuaban aumentando la
actividad peristltica intestinal debido a la irritacin local de la mucosa o por una accin
a nivel del plexo nervioso del msculo liso intestinal, lo cual aumentaba lgicamente la
motilidad. Recientemente, se ha sugerido que estos frmacos tambin actan
estimulando la secrecin de agua en el intestino delgado o intestino grueso, segn el
tipo de laxante de que se trate.
Deben ser utilizados con precaucin cuando se observen sntomas de apendicitis (dolor
abdominal, nuseas y vmitos), y nunca deben aplicarse cuando se ha diagnosticado de
forma efectiva un cuadro de apendicitis. Adems, pueden producir opresiones, clicos,
incremento de la secrecin de mucus y, en algunos casos, excesiva eliminacin de
lquidos. Los mayores riesgos del uso de este tipo de estimulantes estn relacionados
con prdidas excesivas de lquidos y electrolitos, prdida intestinal de protenas,
hipocalcemia y mala absorcin debida a la excesiva hipermotilidad.
Los laxantes estimulantes son muy efectivos pero deben ser recomendados con suma
precaucin. No son recomendables para su uso continuado en pacientes con
estreimiento
simple, no debiendo utilizarse durante ms de una semana seguida, ya que pueden dar
lugar al sndrome del intestino perezoso o hbito del laxante.
Pueden dividirse en tres grupos:
- Estimulantes antraquinnicos. Entre ellos se pueden citar: aloes o acbar,
cscara sagrada, sen, ruibarbo, frngula, etc., siendo los ms utilizados
actualmente la cscara sagrada y el sen. Los principios activos que contienen
se hidrolizan por las bacterias colnicas, dando lugar a los compuestos activos.

Suelen producir su accin entre las 8 y 12 horas despus de su administracin. Los

principios antraquinnicos se absorben a nivel gastrointestinal y pueden aparecer en
secreciones corporales, incluyendo la leche materna. Se debe advertir a los pacientes que
estn tomando estos preparados que existen algunos frmacos o metabolitos que son
coloreados y, por tanto, pueden dar lugar a diversas tonalidades de las heces, orina u otras

secreciones. Por ejemplo, el cido crisofnico, que se excreta en la orina, puede

colorearla de un color amarillo parduzco si se trata de orinas cidas, o de color rojo
violceo en el caso de orinas alcalinas. El uso prolongado de estas sustancias tambin
puede dar lugar a una pigmentacin de la mucosa colnica, que se hace muy evidente
cuando se realiza una sigmoidoscopia o una biopsia rectal. Esta pigmentacin
melantica es reversible despus de unos 10 meses de ser suspendido el tratamiento.
(10)
- Estimulantes derivados del difenilmetano. Corresponden a un grupo de
frmacos que actan directamente sobre el colon, absorbindose de forma muy
escasa. Los ms utilizados son bisacodilo, picosulfato sdico y fenolftalena.
El bisacodilo acta sobre la mucosa colnica y rectal produciendo una accin
peristltica fisiolgica debido a un estmulo reflejo. Su accin sobre el intestino delgado
es casi inapreciable. Produce su efecto al cabo de 6-9 horas cuando es administrado por
va oral y 15-45 minutos cuando se hace va rectal. Su accin es independiente del tono
intestinal.
La combinacin de bisacodilo por va oral (comprimidos entricos) y va rectal
(supositorios), ha sido muy recomendada para la limpieza total del colon previa a una
exploracin radiolgica o tcnica quirrgica. Tambin es efectivo en pacientes que han
sufrido una colostoma, pudiendo eliminar o reducir la necesidad de irrigaciones.
Sus efectos secundarios suelen venir asociados a su utilizacin crnica. Entre ellos se
incluyen: acidosis o alcalosis metablica, hipocalcemia, tetania, malabsorcin, etc. Por
va rectal pueden producir sensacin de quemazn en el recto. No se han observado
efectos sistmicos a nivel heptico, renal o del sistema hematopoytico.
El picosulfato sdico es un frmaco soluble en agua y alcohol relacionado
estructuralmente con bisacodilo. Al administrarse por va oral se hidroliza en el
intestino delgado debido a la accin bacteriana, dando lugar a la misma forma activa
que bisacodilo. Se suele administrar en formas lquidas por va oral.
La fenolftalena sufre cierta absorcin, en torno al 15% de la dosis, excretndose la
cantidad restante en las heces despus de ejercer su efecto a nivel colnico. Parte de lo
absorbido sufre ciclo enteroheptico, lo cual prolonga su accin laxante hasta incluso 3
o 4 das.
Una pequea cantidad de fenolftalena es excretada en orina o en heces, proporcionando
en ambos casos, si son alcalinas, una coloracin rojiza. Este hecho debe ser advertido a
los pacientes con el fin de que no se alarmen ante esta posibilidad. En personas
susceptibles, dosis elevadas producen disminucin de la actividad cardaca y
respiratoria, as como osteomalacia, en tratamientos prolongados.
El Aceite de ricino se obtiene a partir del Ricinus communis, tras someterlo a un
tratamiento con agua hirviendo. Es importante resaltar el modo de obtencin, ya que no
puede utilizarse como purgante el tratado con otros disolventes. Es un aceite poco
coloreado, amarillento, transparente y viscoso; con el tiempo estas propiedades
organolpticas empeoran, adquiriendo un olor y color desagradables.

Fundamentalmente, est constituido por ricinolena, un glicrido del cido ricinoleico.

Adems contiene diversos glicridos mixtos de los cidos ricinoleico, esterico,
dihidroxiesterico e isorricinoleico.

Su administracin tiene lugar en forma lquida o en cpsulas de gelatina, y debe

realizarse en ayunas, ya que, como ocurre con el resto de las grasas, retrasa el
vaciamiento gstrico. En el intestino delgado se libera el cido ricinoleico, que acta
como irritante de la mucosa, estimulando el peristaltismo por va refleja. El bolo fecal
llega, de este modo, rpidamente al recto, impidiendo la absorcin del agua. La accin
de este laxopurgante tiene lugar de 2 a 6 horas tras su administracin, y es muy
completa. (10)

Salinos

Los laxantes salinos estn compuestos por sustancias inicas, relativamente poco
absorbibles, tales como el anin sulfato, tartrato, fosfato o citrato y el catin magnesio,
siendo el sulfato magnsico el ms potente de este grupo.
La pared del intestino delgado acta como membrana semipermeable a estos iones,
dando lugar a un medio fuertemente osmtico en el lumen intestinal que causa la
atraccin de agua a este lugar con lo que aumenta la presin intraluminal. Este aumento
de presin provoca un estmulo reflejo que incrementa la motilidad intestinal.
Pero, adems, existen otros mecanismos que tambin pueden ser responsables en parte
de esta accin laxante: estos frmacos producen una serie compleja de reacciones, tanto
secretoras como motoras sobre el tracto gastrointestinal. Por ejemplo, la accin del
sulfato magnsico sobre el tracto gastrointestinal es similar a la de colecistocinina. Hay
pruebas de que esta hormona se libera de la mucosa intestinal cuando se administran los
laxantes salinos; esta liberacin favorece la acumulacin intraluminal de fluidos y
electrolitos.
La intensidad de la accin purgante de las distintas sales depende de factores muy
diversos, como la solubilidad de las sustancias, su concentracin en el lquido intestinal,
la velocidad de absorcin y la presin osmtica que ejerzan; relacionada esta ltima
variable con el peso molecular y el grado de disociacin de los compuestos.
Por lo general, la accin de los laxantes salinos es muy rpida, actuando entre 1 y 3
horas tras su administracin. Por ello, algunos estn indicados solamente cuando
interesa una evacuacin total del colon, como en los casos en los que se necesita
preparar al paciente para un examen endoscpico, o para evacuar el contenido intestinal
en caso de sospecha de intoxicacin o envenenamiento por alimentos u otras sustancias,
utilizndose en estos casos a dosis purgantes.
Este grupo de laxantes est contraindicado en caso de inflamaciones intestinales, agudas
y crnicas, en la menstruacin, embarazo y en enfermos encamados, ya que pueden
causar hiperemia pelviana. Tambin estn contraindicados en aquellos pacientes que
posean cuadros clnicos de insuficiencia renal o depresin del SNC.
En algunos casos, la utilizacin de estos laxantes provoca la aparicin de efectos
secundarios de cierta importancia, debido a que el catin magnesio puede ser absorbido
hasta cantidades del 20% de la sal administrada. Este hecho no se traduce en mayores
consecuencias si la funcin renal del paciente es normal, ya que el magnesio absorbido

se eliminar normalmente. Sin embargo, si la funcin renal se encuentra disminuida, o

el paciente es neonato o anciano, se pueden alcanzar concentraciones txicas de
magnesio que producirn intoxicacin, dando lugar a hipotensin, debilidad muscular y
cambios electrocardiogrficos importantes.

Por otra parte, se ha demostrado que niveles plasmticos elevados de este elemento
qumico dan lugar a depresin del SNC y de la actividad neuromuscular, as como a
otros efectos fisiolgicos importantes, como diuresis excesiva, nuseas, vmitos y
deshidratacin. (10)
- Abuso de laxantes
Siempre que sea posible debe evitarse el uso habitual crnico de la mayora de los
laxantes. El uso excesivo de laxantes puede dar lugar a gran cantidad de efectos
secundarios, entre los que se incluyen: diarrea, vmitos, prdida de electrolitos
(hipokalemia, hipocalcemia), prdida del tono muscular intestinal, osteomalacia,
esteatorrea, disfunciones hepticas, etc.
Despus de la utilizacin continuada de laxantes, se necesita un cierto periodo de
tiempo para recuperar la funcionalidad del organismo, requirindose algunos meses para
restaurar la motilidad intestinal. Se debe advertir a los pacientes que cuando se finaliza
un periodo de utilizacin abusiva de laxantes, puede sobrevenir un periodo de
estreimiento, aumento de peso, hinchamiento, distensin abdominal, etc. (10)
PRURITO ANAL
El prurito anal se caracteriza por comezn y molestias perianales. Puede ser causado
por higiene anal deficiente vinculada con fstulas, fisuras, hemorroides prolapsadas,
carnosidades de la piel e incontinencia menor. Puede tener los mismos principios que
el intertrigo, liquen plano o dermatitis seborreica o por contacto (debida a jabones,
colonias, duchas, anticonceptivos y quiz papel higinico perfumado), tambin puede
ser debido eccemas tras la ingestin de alimentos (sobre todo especies, ctricos, tabletas
de vitamina C, caf, cerveza y cola), secreciones irritantes como en el caso de la diarrea,
leucorrea, tricomoniasis o a enfermedad local (candidiasis, dermatofitos, eritrasma).
Puede estar presente la psoriasis o la dermatitis seborreica. Otra causa del prurito anal
es por calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, ropa de cama
caliente u obesidad, o por el clima. En el prurito anal con frecuencia se encuentran
hemorroides, y el escape de moco y bacterias de la porcin distal del recto a la piel
perianal puede ser importante en los casos en los cuales no se encuentra otra
anormalidad de la piel. Deben excluirse las infestaciones por oxiuros, la infeccin por
cndida (especialmente en diabticos), la sarna y el condiloma acuminado. En los
pacientes con prurito anal idioptico, el examen puede revelar la presencia de eritema,
excoriaciones o piel eccematosa o liquenificada. (1,2,3)
Las alteraciones cutneas pueden ser caractersticas (p. ej., prdida de brillo,
engrosamiento) o mnimas, y pueden estar enmascaradas por la excoriacin del rascado
y la infeccin secundaria. (1)
La educacin es fundamental para que el tratamiento tenga xito. Despus de los
movimientos intestinales, el rea perianal debe limpiarse con papel sanitario o lienzos
humedecidos con lanolina seguido por un secado suave. Puede insertarse una bola de
algodn junto a la abertura anal para absorber la perspiracin y el escape fecal. El

empolvado frecuente y abundante con talco no medicamentoso ayuda a combatir la

humedad. La aplicacin de ungentos y lociones anales pueden exacerbar el padecimiento
y debe evitarse. En caso de estreimiento se debe aumentar el consumo de fibra. Se debe

instruir al paciente en lo relativo a los efectos nocivos e inductores del prurito debido al
rascado. (2)
Como ciertos alimentos pueden causar prurito anal, debe determinarse el efecto de su
eliminacin de la dieta. Los vestidos deben ser sueltos, y la ropa de cama, ligera. (1)
La crema o locin de pramoxina o la hidrocortisona-pramoxina son tiles en el manejo
del prurito del rea anogenital. Debe aplicarse ungento o crema antes y despus de los
movimientos intestinales. Las cremas de yodoclorohidroxiquina-hidrocortisona
tambin son de utilidad, pero pueden manchar la ropa. Los corticosteroides tpicos
fluorados potentes pueden provocar atrofia y estras si se utilizan durante varios das y,
en general, deben evitarse. Esto incluye combinaciones con antimicticos. El uso de
esteroides potentes en el escroto puede causar una quemadura intensa persistente al
suprimirse el frmaco. (2)
Los baos de asiento con subacetato de aluminio 1: 20 tienen valor si el rea muestra
inflamacin aguda y macerada. Se debe cambiar diariamente la ropa interior. Las reas
afectadas pueden pintarse con solucin Castellani. (2)

DIVERTICULOSIS
GENERALIDADES
Los divertculos pueden ser congnitos o adquiridos y afectar al intestino delgado o al
grueso. Los divertculos congnitos son herniaciones de la totalidad de la pared
intestinal, mientras que los divertculos adquiridos ms frecuentes consisten en
herniaciones de la mucosa a travs de la muscular, generalmente en el punto de entrada
de una arteria nutricia. (4)
Los divertculos se producen en cualquier lugar del intestino grueso, generalmente en el
colon sigmoide, pero rara vez por debajo del reflejo peritoneal del recto. Su dimetro
vara desde 3 mm a ms de 3 cm, y la mayora son mltiples. Son infrecuentes en
personas mayores de 40 aos, pero se hacen ms frecuentes posteriormente;
prcticamente todas las personas de 90 aos tienen numerosos divertculos. Los
divertculos gigantes, que son raros, oscilan en dimetro desde 3 a 15 cm y pueden ser
nicos. (1,2,11)
Se cree que el desarrollo de los divertculos est relacionado con un espasmo
segmentario de la cubierta muscular del intestino; el aumento resultante de la presin
origina la herniacin de la mucosa en los puntos ms dbiles de la capa muscular del
intestino, que son las reas adyacentes a los vasos sanguneos intramurales. La
hipertrofia muscular es un hallazgo frecuente en le colon sigmoide. (1)
Un esquema propuesto por Hinchey et al es una forma til de clasificar las variables de

las condiciones inflamatorias en los pacientes con enfermedad diverticular. La Etapa I

encapsula a los pacientes con pequeos abscesos pericolnicos confinados en pequeas
reas, mientras que los pacientes en Etapa II de la enfermedad presentan mayor cantidad de

abscesos. La Etapa III representa a los pacientes con peritonitis supurativa

generalizada, y la peritonitis fecal se caracteriza en la Etapa IV. (11)

Divertculos del intestino delgado

Los divertculos tambin pueden encontrarse en cualquier parte del intestino delgado,
pero con la excepcin del divertculo de Meckel, las localizaciones ms frecuentes son
el duodeno y el yeyuno. La mayora son asintomticos y se descubren accidentalmente
durante una exploracin radiolgica del tubo digestivo. Sin embargo, a veces pueden
producir sntomas debidos a su proximidad anatmica a otras estructuras o, lo que es
ms raro, a que se inflamen o sangren. Los divertculos duodenales surgen como surgen
como divertculos nicos en la superficie medial de la segunda porcin del duodeno. En
la mayora de los casos, no producen sntomas, pero en raras ocasiones el paciente
puede sufrir una diverticulitis aguda que se manifiesta por dolor abdominal, fiebre,
hemorragia gastrointestinal o, con menos frecuencia, perforacin.
Los divertculos yeyunales mltiples pueden asociarse con malabsorcin relacionada
con un sobrecrecimiento bacteriano en su interior, de forma similar a otras situaciones
en las que la estasis intestinal permite la proliferacin de bacterias. (4,11)
El divertculo de Meckel o persistencia del conducto onfalomesentrico es la anomala
congnita ms frecuente de tubo digestivo. Este divertculo tiene una entrada ancha,
una longitud de alrededor de 5 cm y nace en el borde antimesentrico del leon. (4)

Divertculos colnicos
Los divertculos del colon son herniaciones o protuberancias en fondo de saco de la
mucosa a travs de las capas musculares en el punto en que penetra en ellas una arteria
nutricia. El mecanismo exacto de su formacin se desconoce pero puede estar
relacionado con un aumento de la presin intraluminal. El engrosamiento de la capa
muscular del colon de la mayora de los pacientes con divertculos indica que las
herniaciones de la mucosa se deben a un aumento de la presin secundario a
contracciones musculares del colon. La rareza de los divertculos del colon en los
pases en vas de desarrollo contrasta con su frecuencia en los pases occidentales, lo
que ha dado lugar a la teora de que son consecuencia de la refinada dieta occidental,
dieta que es deficitaria en fibras y residuos. Se ha propuesto que estas dietas producen
una disminucin en la masa fecal, un estrechamiento del colon y un aumento en la
presin intraluminal para poder movilizar una masa fecal ms pequea. (4,11)
Los divertculos del colon suelen ser asintomticos y constituyen un hallazgo en un
enema opaco y en una colonoscopa. Las principales complicaciones (inflamacin tanto
aguda como crnica y hemorragias) ocurren slo en un pequeo porcentaje de pacientes

con diverticulosis. Como sta es muy frecuente en los ancianos, hay que evitar la
tentacin de atribuir los sntomas a los divertculos a menos que se hayan descartado
otras posibilidades y, en especial, el cncer de colon. (4)

Diverticulitis
Hasta el 20% de los pacientes con divertculitis son menores de 50 aos. Se cree que la
diverticulitis es ms severa en pacientes jvenes, pero esto se puede deber a un
diagnstico retardado. (11)
La inflamacin puede desarrollarse en el interior y alrededor del saco diverticular. La
causa de diverticulitis es probablemente mecnica y se relaciona con la retencin de
residuos alimentarios no digeridos y de bacterias en el interior de los propios
divertculos, donde pueden formar unas masas duras llamadas fecalitos. Esta situacin
altera la irrigacin de la fina pared del saco (constituida solo por mucosa y serosa) y la
hace vulnerable a la invasin por bacterias del colon. El proceso inflamatorio puede
variar desde un pequeo absceso periclico o intramural hasta una peritonitis
generalizada. Algunos ataques van acompaados de sntomas mnimos y parecen curar
de forma espontnea. Puede presentarse con una perforacin libre o con formacin de
un absceso, el cual produce signos y sntomas de peritonitis. (1,2,4)
Se ha estimado que la diverticulitis sintomtica se presentar en un 20% de los
pacientes con enfermedad diverticular. Es ms frecuente en los varones que en las
mujeres, y tres veces ms frecuente en le colon izquierdo que en el derecho, lo que
sugiere que puede estar relacionada con la mayor presin intraluminal y la mayor
solidez de la materia fecal que existe en el sigmoide y en el colon descendente. (4,11)
La diverticulitis colnica aguda es una enfermedad de gravedad variable que se
caracteriza por fiebre, dolor en la fosa iliaca izquierda y signos de irritacin peritoneal
como espasmo muscular, defensa abdominal y sensibilidad con el rebote. Aunque
puede no haberse apreciado estreimiento antes de que aparezca la enfermedad, la
inflamacin alrededor del colon suele causar cierto grado de estreimiento agudo u
constipacin. En el 25% de los casos aparece hemorragia rectal que suele ser
microscpica y rara vez masiva.
Las complicaciones consisten en perforacin libre, que produce una peritonitis aguda,
sepsis y shock, sobre todo en los ancianos. A medida que la masa inflamatoria penetra
en
otros rganos, se producen abscesos o fstulas. Una peritonitis grave puede causar una
reaccin fibrosa, una estenosis fibrosa alrededor del intestino que a su vez puede
asociarse con una obstruccin del colon e imitar una neoplasia. (4,7)

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS
La mayora de los pacientes pueden tratarse con medidas conservadoras. Aquellos con
sntomas leves se pueden tratar inicialmente con una dieta baja en residuos y
metronidazol, 500 mg por va oral tres veces al da, y adjunto, ya sea ciprofloxacina,
500 mg dos veces al da, o trimetoprim sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al da

por va oral, durante 14 das. La mayora de los casos de diverticuilitos requiere de

hospitalizacin inmediata. Los pacientes no deben recibir ningn tipo de alimento va
oral, ya que como se sabe, la alimentacin aumenta la presin en le colon, por lo que se
administrarn lquidos intravenosos. (2,11)

Es apropiada la instauracin de una cobertura antibitica de amplio espectro, una terapia

triple estndar consiste en ampicilina, gentamicina y metronidazol. La monoterapia con
otros antibiticos de amplio espectro, como la piperacilina y el tazobactam tambin han
sido efectivos. El sulfato de morfina se debe evitar ya que ste causa espasmos
colnicos y puede acentuar la hipersegmentacin. La meperidina es una eleccin ms
acertada en caso de que requiera el uso de narcticos. (11)
Aproximadamente 20 a 30% de los pacientes con diverticulitis requiere de tratamiento
quirrgico. Es necesario obtener consulta en todos los pacientes con enfermedad grave
y en aquellos que no mejoran despus de 72 horas de tratamiento mdico. Las
indicaciones para el tratamiento quirrgico de urgencia incluyen peritonitis libre y
abscesos grandes. (2,11)

Hemorragias procedentes de los divertculos

Las hemorragias masivas originadas en un divertculo del colon son una de las ms
frecuentes causas de hematoquecia en los pacientes mayores de 60 aos. Esta
complicacin de la diverticulosis se debe a la erosin de una vaso por un fecalito en le
interior del saco diverticular. La hemorragia es indolora y no va acompaada de
sntomas o signos de diverticulitis. Casi todas las hemorragias leves o moderadas cesan
de forma espontnea con reposo en cama y transfusiones de sangre. (2,4,7)
PROLAPSO RECTAL
El prolapso rectal es una protusin a travs del ano de algunas o de todas las capas del
recto. Se observa ms comnmente en personas de edad avanzada. Aunque en algunos
pacientes la causa son lesiones quirrgicas y traumticas, en la mayora de los casos se
origina a partir de esfuerzos crnicos excesivos al defecar junto con el debilitamiento de
las estructuras plvicas de soporte. (2)

El prolapso menor transitorio de slo la mucosa rectal se produce a menudo en lactantes

por lo dems normales. El prolapso de la mucosa en los adultos persiste y puede
empeorar progresivamente.
Se caracteriza por la ausencia de dolor. Puede producirse hemorragia rectal, y la
incontinencia es frecuente. El sntoma ms destacado es la protusin, que se produce
slo al hacer fuerza para defecar en los casos leves, o al andar en los casos ms
avanzados. (1) Sus manifestaciones clnicas dependen del tipo de prolapso. En el
prolapso externo, sobre todo si es permanente, puede existir incontinencia fecal. En le
prolapso interno ocurren manifestaciones inespecficas como sensacin de evacuacin
incompleta. El prolapso mucoso puede provocar estreimiento obstructivo por oclusin
del canal. (3)

TRATAMIENT
O
En lactantes y nios el tratamiento conservador es el ms satisfactorio. Deben
corregirse los trastornos nutricionales y evitarse las causas de esfuerzo. El
mantenimiento de los glteos firmemente apretados con vendajes durante el
tiempo entre las deposiciones suele facilitar la resolucin espontnea del prolapso.
Para el prolapso simple de la mucosa en los adultos se puede escindir la
mucosa sobrante o ligarse con bandas de goma. (1)

REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
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10 edicin. Merck and Co. Inc. Ediciones Harcourt S.A.
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