REGIST

GERESA/DIRESA/IGSS:

COORDINADOR DE LA ESPCITS, VIH y HEPATITIS B:

RESPONSABLE DE TMI:

DIAGNST
FECHA DE
EE.SS. QUE APELLIDOS Y NOMBRES DE LA N HISTORIA
N REPORTE N DNI ETNIA EDAD
REPORTA GESTANTE O PURPERA CLNICA
(dd/mm/aa) Dx
previo

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REGISTRO NOMINAL DE ATENCIN Y SEGUIMIENTO A LA GES

CULMINACION DEL
DIAGNSTICO DE VIH TARGA
EMBARAZO
OBSERVACIONES
APN (anote Embarazo No MADRE
Trabajo TARGA Trabajo Abandon Parto
EG en Puerperio (EG sem recibi Aborto Cesrea
de Parto previo Parto o (Fecha) Vaginal
semanas) inicio) ARV
 INSTRUCTIVO PARA LA BASE NOMINAL DE T

Anotar el nmero correlativo de atencin de la

N
quienes se realizar el seguimiento.
Registrar la fecha de reporte (dd/mm/aa), el m
FECHA DE REPORTE
hoja de monitoreo de la Estrategia Sanitaria.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REPORTA Registrar el establecimiento de salud que repo

N DNI Registrar el nmero del documento nacional de

Registrar los apellidos y nombres completos de
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA GESTANTE O PURPERA
diagnstico de infeccin por VIH

ETNIA Registrar el grupo tnico al cual pertenece la g

Registrar el nmero de Historia clnica de la ge

N HISTORIA CLNICA
que reporta el caso.

EDAD Registrar la edad de la gestante en el moment

Marcar con "X" si la paciente fue diagnosticad

Dx previo
al embarzo actual.
APN: anote edad gestacional en Si el diagnstico de infeccin por VIH se realiz
DIAGNSTICO DE VIH semanas registrar la edad gestacional en semanas al mo
Marcar con "X" si la gestante fue diagnosticada
Trabajo de Parto
trabajo de parto.
Marcar con "X" si la paciente fue diagnosticada
Puerperio
puerperio.
TARGA previo Marcar con "X" si la gestante vena recibiendo

Si la gestante con infeccin por VIH inicia TARG

Embarazo (EG sem inicio)
reportar la edad gestacional (en semanas) en l
TARGA
Trabajo Parto Marcar con "X" si la gestante inicia TARGA dura

Abandono Marcar la fecha de abandono al TARGA que se

No recibi ARV Marcar con "X" si la gestante no recibi ARV.

Aborto Marcar con "X" si la gestacin culmin en abor

CULMINACIN DEL
EMBARAZO Parto Vaginal Marcar con "X" si el embarazo culmin por par
Cesrea Marcar con "X" si la gestacin culmin mediant

OBSERVACIONES Anotar alguna observacin importante

APELLIDOS Y NOMBRES DEL NIO Registrar los apellidos y nombres del recin na
N DNI Registrar el nmero del documento nacional de

N HISTORIA CLNICA DEL NIO Registrar la historia clnica del recin nacido

FECHA DE NACIMIENTO Registrar la fecha de nacimiento del recin nac

SEXO Registrar el sexo biolgico del nio (H: hombre

 Marcar con "X" si el nio recibi el ARV indepen
Recibi Profilaxis ARV
MANEJO DEL NIO manejo, segn normatividad vigente.
EXPUESTO AL VIH
No recibi ARV Marcar con "X" si el nio no recibi ARV
Edad del nio
Registrar la edad del nio en meses en la que
PRIMER (en meses)
Nios PCR
Resultado Registrar el resultado del primer PCR siendo: N
menores
de 18 Edad del nio
meses SEGUND (en meses) Registrar la edad del nio en meses en la que
O PCR
Resultado Registrar el resultado del segundo PCR siendo:
DIAGNSTICO DEL
NIO NACIDO DE PRUEBA Edad del nio
DE ELISA (en meses) Registrar la edad del nio en meses en la que
MADRE VIH
(slo
Nios >18 Registrar los resultados emitidos por el Labora
Resultado
mayores meses) REACTIVO)
de 18 Registrar la fecha de el resultado de la prueba
Fecha
meses nio
IFI
Registrar los resultados emitidos por el Labora
Resultado
POSITIVO, NEGATIVO o INDETERMINADO)

Marcar con una "X" si el nio menor de 18 mes

INFECTADO PCR con resultado POSITIVO y en nios mayore
de prueba confirmatoria, IFI POSITIVO.

Marcar con una "X" si el nio menor de 18 mes

NO INFECTADO PCR con resultado NEGATIVO y en nios mayor
ESTADO FINAL DEL resultado de prueba de Elisa para VIH NO REAC
NIO EXPUESTO AL VIH
FALLECIDO Marcar con "X" si el nio expuesto fallece dura

Marcar con "X" si el nio expuesto al VIH se rep

considera perdido en el sistema, si el nio expu
PERDIDO
realiz las dos pruebas de PCR posteriores a la
dichas pruebas virolgicas)

OBSERTVACIONES DEL NIO Anote alguna observacin importante relaciona

ASE NOMINAL DE TMI

ero correlativo de atencin de las Gestantes con infeccin por VIH a

lizar el seguimiento.
cha de reporte (dd/mm/aa), el mes corresponder al reporte de la
reo de la Estrategia Sanitaria.

tablecimiento de salud que reporta y notifica el caso

mero del documento nacional de identidad

pellidos y nombres completos de la gestante o purpera con
infeccin por VIH

upo tnico al cual pertenece la gestante, segn poblacin indgena

mero de Historia clnica de la gestante en el establecimiento de salud

caso.

ad de la gestante en el momento de la atencin (edad en aos).

" si la paciente fue diagnosticada con inefccin por VIH previamente

ual.
co de infeccin por VIH se realiz durante la gestacin actual (APN),
ad gestacional en semanas al momento del diagnstico.
si la gestante fue diagnosticada con infeccin por VIH durante el
o.
si la paciente fue diagnosticada con infeccin por VIH durante el

si la gestante vena recibiendo TARGA previamente al embarazo.

con infeccin por VIH inicia TARGA durante el embarazo, debiendo

d gestacional (en semanas) en la que inicia el TARGA.

si la gestante inicia TARGA durante el Trabajo de Parto

a de abandono al TARGA que se haya reportado.

si la gestante no recibi ARV.

si la gestacin culmin en aborto

si el embarazo culmin por parto va vaginal

si la gestacin culmin mediante cesrea

ervacin importante

pellidos y nombres del recin nacido

mero del documento nacional de identidad del nio

toria clnica del recin nacido

cha de nacimiento del recin nacido. (dd/mm/aa)

xo biolgico del nio (H: hombre, M: mujer)

 si el nio recibi el ARV independientemente del escenario de
normatividad vigente.

si el nio no recibi ARV

ad del nio en meses en la que se realiza el primer PCR

sultado del primer PCR siendo: NEGATIVO o POSITIVO

ad del nio en meses en la que se realiza el segundo PCR

sultado del segundo PCR siendo: NEGATIVO o POSITIVO

ad del nio en meses en la que se realiza la prueba de Elisa para VIH

sultados emitidos por el Laboratorio siendo: REACTIVO o NO

cha de el resultado de la prueba confirmatoria (IFI/WB) realizada en el

sultados emitidos por el Laboratorio (INS) siendo el RESULTADO:

ATIVO o INDETERMINADO)

a "X" si el nio menor de 18 meses de edad cuenta con 2 pruebas de

ado POSITIVO y en nios mayores de 18 meses de edad con resultado
firmatoria, IFI POSITIVO.

a "X" si el nio menor de 18 meses de edad cuenta con 2 pruebas de

ado NEGATIVO y en nios mayores de 18 meses de edad con
rueba de Elisa para VIH NO REACTIVO e IFI con resultado NEGATIVO.

si el nio expuesto fallece durante periodo de seguimiento.

si el nio expuesto al VIH se reporta como perdido en el sistema (Se

ido en el sistema, si el nio expuesto menor de un ao de edad no se
pruebas de PCR posteriores a las fechas en que debi realizarse
s virolgicas)

observacin importante relacionada al nio

 REGISTRO NOMINAL DE ATENCIN Y SEGUIMIEN
GERESA/DIRESA/IGSS:

COORDINADOR DE LA ESPCITS, VIH y HEPATITIS B:

RESPONSABLE DE TMI:

CULMINACION
FECHA DE EMBARAZO
ESTABLECIMIE APELLIDOS Y NOMBRES DE LA N
REPORTE EDAD
N NTO DE SALUD GESTANTE/PURPERA CON N DNI ETNIA HISTORIA
(dd/mm/a (aos)
QUE REPORTA INFECCIN POR HEPATITIS B CLNICA
a) PARTO

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IN Y SEGUIMIENTO A LA GESTANTE CON HEPATITIS B Y RN EXPUESTO A HEP

CULMINACION MANEJO DEL NIO EXPUESTO

EMBARAZO N HISTORIA FECHA DE A HEPATITIS B
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO
CLINICA DEL NACIMIENTO ADMINISTRACI
DEL NIO (H o M) ADMINISTRACION DE
NIO (dd/mm/aa) N DE
ABORTO VACUNA CONTRA
INMUNOGLOBULI
HEPATITIS B
NA
XPUESTO A HEPATITIS B

ESTADO FINAL DEL NIO

EXPUESTO
OBSERVACIONES DE LA MADRE O
EL NIO
NO Fallecid
Protegido Perdido
protegido o
 INSTRUCTIVO PARA LA BASE NOMINAL DE GESTANTES Y NIOS
EXPUESTOS
POR HEPATITIS B

Anotar el nmero correlativo de atencin de las Gestantes con infeccin por

N
de hepatitis B (VHB) a quienes se realizar el seguimiento.
Registrar la fecha de reporte (dd/mm/aa), el mes corresponder al reportado
FECHA DE REPORTE
hoja de monitoreo de la Estrategia Sanitaria.
ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE
Registrar el nombre del Establecimiento de salud que reporta el caso.
REPORTA

N DNI Registrar el nmero del Documento Nacional de Identidad.

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA GESTANTE / Registrar los apellidos y nombres completos de la gestante con diagnstico d
PURPERA infeccin por VHB

ETNIA Registrar el grupo tnico al que pertenece la gestante.

Registrar el nmero de Historia clnica de la gestante en el establecimiento d

N HISTORIA CLNICA
salud que reporta el caso.

EDAD Registrar la edad actual de la gestante.

Marcar con "X" si el embarazo culmin en parto en cualquiera de sus vas (pa
PARTO
CULMINACIN DEL vaginal o cesrea)
EMBARAZO
ABORTO Marcar con "X" si el embarazo culmin en aborto

APELLIDOS Y NOMBRES DEL NIO Registrar los apellidos y nombres del recin nacido expuesto a VHB

N HISTORIA CLNICA DEL NIO Registrar el nmero de historia clnica del recin nacido expuesto a VHB

FECHA DE NACIMIENTO Registrar la fecha de nacimiento (dd/mm/aa) del recin nacido expuesto a VH

SEXO Registrar el sexo biolgico del nio expuesto a VHB (H: hombre, M: mujer)
ADMINISTRACION
DE VACUNA
Marcar con "X" si se administr la vacuna contra Hepatitis B al recin nacido
CONTRA
MANEJO DEL NIO HEPATITIS B AL expuesto a VHB, segn normatividad vigente.
RN
EXPUESTO A HEPATITIS B ADMINISTRACIN
DE Marcar con "X" si se administr inmunologulina (HBIG) al recin nacido expu
INMUNOGLOBULI VHB, segn norma tcnica vigente.
NA
Marcar con "X" si el nio expuesto al VHB cuenta con manejo completo: Vacu
PROTEGIDO
HB ms adminsitracin de Inmuglobulina
Marcar con "X" si el nio expuesto al VHB no se administr vacuna e
ESTADO FINAL DEL NIO NO PROTEGIDO inmunoglobulina; o si se aplic slo alguno de los dos
EXPUESTO A HEPATITIS B
FALLECIDO Marcar con "X" si el nio expuesto al VHB fallece durante periodo de seguim

PERDIDO Marcar con "X" si el nio expuesto al VHB se reporta como perdido en el siste

OBSERVACIONES DE LA MADRE O EL NIO Anote alguna observacin importante de la madre o el nio

ANTES Y NIOS

s Gestantes con infeccin por virus

eguimiento.
es corresponder al reportado en la

ud que reporta el caso.

e Identidad.

e la gestante con diagnstico de

estante.

stante en el establecimiento de

o en cualquiera de sus vas (parto

rto

cido expuesto a VHB

n nacido expuesto a VHB

el recin nacido expuesto a VHB

VHB (H: hombre, M: mujer)

ra Hepatitis B al recin nacido

a (HBIG) al recin nacido expuesto a

nta con manejo completo: Vacuna

se administr vacuna e
los dos

ce durante periodo de seguimiento.

eporta como perdido en el sistema.

adre o el nio
GERESA/DIRESA/IGSS:
COORDINADOR DE LA ESPCITS, VIH y HEPATITIS B:

RESPONSABLE DE TMI:

FECHA DE
EE.SS. QUE APELLIDOS Y NOMBRES DE LA
N REPORTE N DNI
REPORTA GESTANTE O PURPERA
(dd/mm/aa)

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 SEGUI

DIAGNSTICO DE SIFILIS MANEJO DE LA SIF

N HISTORIA
EDAD APN TRATAMIENTO
CLNICA
(Anote COMPLETO
Dx Trabajo
edad Puerperio (3 dosis
previo de Parto
gestacional PENICILINA.
en semanas) BENZATNICA)
 SEGUIMIENTO SIFILIS MATERNA Y SIFILIS CON

CULMINACION DEL
MANEJO DE LA SIFILIS MATERNA
EMBARAZO
OBSERVACIONES DE LA
TRATAMIENTO MADRE
INCOMPLETO Otro tipo No recibi
PARTO ABORTO
(anote N TTO. TTO.
dosis)
FILIS CONGENITA

DX. DE SIFILIS
CONGENITA
FECHA DE
N HISTORIA
APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENTO SEXO
CLNICA DEL
DEL NIO (dd/mm/aa) (H o M)
NIO
SI NO
 MANEJO CON SIFILIS
ESTADO FINAL DEL NIO
CONGNITA

NO
NO RECIBIO SFILIS
TRATAMIENT SFILIS
TRATAMIENT CONGNIT Fallecido Perdido
O CONGNIT
O A
A
OBSERVACIONES NIO
 INSTRUCTIVO PARA LA BASE NOMINAL DE SFILIS MATERNA Y S

Anotar el nmero correlativo de atencin en las Gestan

N
quienes se realizar el seguimiento.
Registrar la fecha de reporte (dd/mm/aa), el mes corres
FECHA DE REPORTE
monitoreo de la Estrategia Sanitaria.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REPORTA Registrar el establecimiento de salud que reporta el cas

DNI Registrar el N del documento nacional de identidad

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA GESTANTE O
Registrar el nombre completo de la gestante o purpera
PURPERA
Registrar el nmero de Historia clnica de la gestante co
N HISTORIA CLNICA
establecimiento de salud que reporta el caso.
EDAD Registrar la edad de la gestante en el momento de la a

Dx previo Marcar con "X" si la paciente fue diagnosticada con sfi

APN: anote EG en Si el diagnstico de infeccin por sfilis se realiz duran
semanas edad gestacional en semanas al momento del diagnst
DIAGNSTICO DE
SFILIS Marcar con "X si la gestante fue diagnosticada con infec
Trabajo de Parto
de parto.

Puerperio Registrar si la paciente fue diagnosticada con infeccin

Tratamiento Completo
Marcar con "X" si la gestante recibi tratamiento compl
(3 dosis Penicilina
Benzatnica segn normatividad vigente.
Benzatnica)
Tratamiento Reportar como tratamiento incompleto, si la gestante re
MANEJO DE LA SFILIS Incompleto penicilina benzatnica, debiendo registrar en el casillero
MATERNA (Anote N dosis) 2.
Marcar con "X", si se administr otro tipo de tratamient
Otro tipo tratamiento
penicilina benzatnica)

No recibi Tratamiento Marcar con "X" si la gestante no recibi tratamiento par

Aborto Marcar con "X" si culmin el embarazo en aborto

CULMINACIN DEL
EMBARAZO Marcar con "X" si culmin el embarazo en parto cualqu
Parto
cesrea)
OBSERVACIONES DE LA MADRE Anote alguna observacin importante de la madre

APELLIDOS Y NOMBRES DEL NIO Registrar los apellidos y nombres del recin nacido

N DNI Registrar el nmero de documento nacional de identida

N HISTORIA CLNICA DEL NIO Registrar el nmero de historia clnica del recin nacido

FECHA DE NACIMIENTO Registrar la fecha de nacimiento del recin nacido (dd/m

SEXO Registrar el sexo biolgico del nio (H: hombre, M: muje

Marcar con "X" si el nio, hijo de madre con diagnstic
SI trabajo de parto o puerperio, cuenta con los criterios de
DIAGNSTICO DE tcnica vigente.
SFILIS CONGNITA
DIAGNSTICO DE
SFILIS CONGNITA Marcar con "X" si el nio, hijo de madre con diagnstic
NO trabajo de parto o puerperio, NO cuenta con los criterio
tcnica vigente.
Marcar con "X" si el recin nacido con diagnstico de s
MANEJO DEL RECIN TRATAMIENTO TRATAMIENTO independientemente del escenario de ma
NACIDO CON SFILIS vigente.
CONGNITA NO RECIBI Marcar con "X" si recin nacido con diagnstico de sfili
TRATAMIENTO TRATAMIENTO para SC

SFILIS CONGNITA Marcar con "X" si el nio cuenta con el diagnstico de s

Marcar con "X" si el nio NO cuenta con los criterios de

NO SFILIS CONGNITA
tcnica vigente.
ESTADO FINAL DEL Marcar con "X" si el nio, hijo de madre con diagnstico
NIO FALLECIDO
puerperio fallece durante periodo de seguimiento.

Marcar con "X" si el nio expuesto al VHB se reporta co

PERDIDO no acude a sus controles y no se realiza las pruebas ser
el primer ao de vida.

OBSERVACIONES DEL NIO Anote alguna observacin importante del nio

LIS MATERNA Y SFILIS CONGNITA

o de atencin en las Gestantes con diagnstico de sfilis a

uimiento.
e (dd/mm/aa), el mes corresponder al reporte de la hoja de
Sanitaria.

o de salud que reporta el caso.

nto nacional de identidad

to de la gestante o purpera con diagnstico de sfilis

oria clnica de la gestante con diagnstico de sfilis en el

ue reporta el caso.
ante en el momento de la atencin

te fue diagnosticada con sfilis previo a la gestacin

n por sfilis se realiz durante la gestacin (APN), registrar la
as al momento del diagnstico.

e fue diagnosticada con infeccin por sfilis durante el trabajo

diagnosticada con infeccin por sfilis durante el puerperio

e recibi tratamiento completo: tres dosis de Penicilina

vidad vigente.

incompleto, si la gestante recibi solo una o dos dosis de

endo registrar en el casillero el nmero de dosis aplicada: 1 o

istr otro tipo de tratamiento (antibitico diferente de

e no recibi tratamiento para sfilis

el embarazo en aborto

el embarazo en parto cualquiera de sus vas (parto vaginal o

mportante de la madre

mbres del recin nacido

umento nacional de identidad del nio

oria clnica del recin nacido

iento del recin nacido (dd/mm/aa).

del nio (H: hombre, M: mujer)

ijo de madre con diagnstico de sfilis durante el embarazo,
o, cuenta con los criterios de sfilis congnita segn norma
ijo de madre con diagnstico de sfilis durante el embarazo,
o, NO cuenta con los criterios de sfilis congnita segn norma

nacido con diagnstico de sfilis congnita recibi

temente del escenario de manejo, segn normatividad

cido con diagnstico de sfilis congnita no recibi

uenta con el diagnstico de sfilis congnita.

O cuenta con los criterios de sfilis congnita segn norma

jo de madre con diagnstico de sfilis durante el embarazo o

eriodo de seguimiento.

puesto al VHB se reporta como perdido en el sistema, es decir

no se realiza las pruebas serolgicas de seguimiento durante

mportante del nio