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EL TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ EN LA

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER:


DOS ESCALAS DE EVALUACIN CUANTITATIVA
(THE CLOCK DRAWING TEST IN ALZHEIMERS DISEASE)
COMMUNICATION
TOPIC: DEMENTIA

Authors:

Alma M. Bueno*,**, Ral Espert*, Marien Gadea*, Cristina Gmez* y


Jos Miguel Linez***
*Unidad de Neuropsicologa, Hospital Dr. Peset (Valencia) y
rea de Psicobiologa, Facultat de Psicologia, Universitat de Valncia.
**Unidad de Neuropsicologa, Hospital Casa de Salud (Valencia)
***Servicio de Neurologa, Hospital Casa de Salud (Valencia). Spain.
E-mail: almab@jet.es
E-mail: neurosal@comv.es

Abstract
Introduction - The Clock Drawing Test (CDT) is an instrument of screening to assess cognitive
deterioration used in recent years in our country. Several assessment systems of CDT has been,
each one whit different application and scoring criteria.
Objective - To compare two qualitative assesment systems of CDT.
Materials and Methods - The sample is made up of 46 subjects divided in two groups. The first
group compound by 23 patients with diagnosis probable Alzheimers disease according to the
NINCDS-ADRDA. The patients mean age was 70,22 years with a standard deviation of 7,74. The
second group was made up of 23 control subjects without known neurologic and/or psyquiatric
pathology, with a mean age of 71,22 years and a standard deviation of 8,66.
The CDT was applied in both in the free-drawn condition. The clocks were evaluated with two
scoring: the CDIS (Mndez et al., 1992) and the assesment system by Thalman et al. (1996).

Results - The analysis of score show that both assessment systems discrimine perfectly all control
subjects but so high false negatives value.
Conclusion - The results obtained in this work shown again CDT as a effective and sensitive tool for
screening cognitive impairment in Alzhiemers disease, independently score system we were used.

Resumen
INTRODUCCIN. El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una de las pruebas de deteccin
(screening) del dao cognitivo ms empleadas en los ltimos aos en nuestro pais. Existen
diferentes escalas de puntuacin del TDR, cada una de ellas con distintas normas de aplicacin y
correccin. El objetivo de este estudio es comparar los datos ofrecidos por dos de las escalas de
puntuacin ms empleadas en la prctica clnica neurolgica y neuropsicolgica.
MATERIALES Y MTODOS. La muestra de estudio (46 sujetos) est formada por dos grupos: un
primer grupo compuesto por 23 pacientes diagnosticados de Demencia Tipo Alzheimer probable
(Grupo DTA) (Edad Media = 70,22 7,74) frente a 23 sujetos sin patologa neurolgica y/o
psiquitrica conocida (Grupo Control) (Edad Media = 71,22 8,66).
A ambos grupos se les administr el TDR en su condicin de dibujo libre. Los relojes obtenidos
fueron puntuados con dos escalas distintas: la CDIS de Mndez et al. (1992) que contempla 20
tems y la propuesta por Thalman et al. (1996) la cual analiza solo 4 caractersticas en el reloj
dibujado.
RESULTADOS. Se analizaron las puntuaciones mediante tablas de contingencia hallando que
ambas escalas discriminan perfectamente a los sujetos control encontrando un alto nmero de
falsos negativos (la CDIS clasific a 6 sujetos del grupo DTA dentro de la categora de Normalidad;
la escala de Thalman hizo lo mismo con 10 pacientes).
CONCLUSIONES. Los datos de nuestro estudio muestran una vez ms que el Test del Dibujo del
Reloj es una prueba eficaz y sensible en la deteccin del deterioro cognitivo en la Demencia Tipo
Alzheimer sin importar que escala de puntuacin empleemos para su correccin. No obstante,
existe un porcentaje de sujetos con deterioro cognitivo que no es detectado por ninguna de ambas
pruebas quiz debido a la condicin de pruebas de sreening (sencillas, rpidas y de fcil
aplicacin). Futuras investigaciones podran dirigir la atencin no slo a las caractersticas
cuantitativas del TDR sino tambin a las cualitativas (patrn de ejecucin dieferencial de sujetos
con DTA).

INTRODUCCIN
El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba sencilla, rpida y de
fcil administracin empleada para la deteccin precoz del deterioro
cognitivo [1, 2]. Este test es una de las pruebas de deteccin (screening)
del deterioro cognitivo ms empleadas en los ltimos aos en nuestro
pas.

Diversos autores, basndose en los resultados obtenidos en las


investigaciones realizadas, proponen la utilizacin de esta prueba como
una herramienta eficaz en la deteccin del deterioro cognitivo en
pacientes con Demencia Tipo Alzheimer [2, 3]. No obstante, tambin hay
estudios que sealan que el Test del Dibujo del Reloj no es una medida ni
especfica ni sensible de DTA, sino de alteracin de funciones cognitivas
[1].
Existen diferentes escalas de puntuacin del Test del Dibujo del Reloj,
cada una de ellas con distintas normas de aplicacin y de correccin [1,
4, 5].
El objetivo planteado en este estudio es comparar los datos ofrecidos en
una misma muestra por dos escalas de baremacin del TDR ms
populares: una breve frecuentemente empleada por neurolgos clnicos,
y otra mucha ms extensa y analtica mayormente utilizada en la prctica
neuropsicolgica.
MATERIALES
1. Muestra
La muestra empleada en la investigacin se compuso de 46 sujetos con
edades comprendidas entre los 55 y 87 aos remitidos por el Servicio de
Neurologa del Hospital Dr. Peset de Valencia y por el Servicio de
Neurologa del Hospital Casa de Salud de la misma ciudad, a las
Unidades de Neuropsicologa de ambos hospitales.
Se establecieron a priori dos grupos:
Un primer grupo compuesto por 23 pacientes con Demencia Tipo
Alzheimer Probable, denominado Grupo DTA, diagnosticados todos
ellos segn los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of
Neurological and Communicative Disorders and Stroke y
Alzheimers and Related Disorders Association) [6]. La edad media
de este grupo fue de 70,22 (SD = 7,74) aos.

Un segundo grupo compuesto por 23 sujetos formaba el Grupo


Control. A las personas que pertenecan a este grupo no se les
conoca patologa alguna ni psiquitrica ni neurolgica. La edad
media de este segundo grupo era de 71,22 (SD = 8,66) aos. Las

caractersticas demogrficas de la muestra pueden consultarse en


la Tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas demogrficas de la muestra de estudio

N
Edad
Media
Sexo (en
%)

Grupo DTA

Grupo
CONTROL

23

23

70,22 (SD
=7,74)

71,89 (SD=
8,66)

40%

40%

60%

60%

Hombres
Mujeres

2. Procedimiento
A ambos grupos se les administr el Test del Dibujo del Reloj en su
condicin de dibujo libre. Para la ejecucin del TDR, tan slo es
necesario un papel en blanco y un bolgrafo (lpiz, rotulador,...). Se le
proporciona al sujeto el material con la siguiente instruccin: "Quiero que
dibuje un reloj con sus nmeros dentro". Una vez completado el dibujo se
le da al sujeto una segunda instruccin: "Debe ahora dibujar las
manecillas del reloj de tal manera que indiquen las... (hora seleccionada
por el experimentador)".
Los relojes dibujados por todos los sujetos fueron puntuados utilizando
dos escalas de baremacin distintas: la CDIS de Mndez et al. y la
propuesta por Thalman y colaboradores.
La escala CDIS (Clock Drawing Interpretation Scale) fue elaborada por
Mario Mndez, Tomas Ala y Kara Underwood en 1992 [4], contemplando
un total de 20 tems en los que se analiza con detalle el dibujo del reloj
realizado por el sujeto (ver Cuadro 1).

Cuadro 1. Baremo propuesto por Mndez

CLOCK DRAWING INTERPRETATION SCALE (CDIS)


(Mndez, Ala y Underwood, 1992)

(Puntuar "1" por tem)

1. Existe un intento de indicar una hora de alguna manera.


2. Todos los elementos pueden ser clasificados como parte de la figura cerrada, como parte de las
manecillas o como un smbolo para indicar los nmeros del reloj.
3. La figura es completamente cerrada (sin aberturas).

Puntuar slo si existen smbolos para indicar los nmeros del reloj:

4. Un "2" est presente e intenta remarcar, sealar de alguna manera una hora.
5. La mayora de los smbolos estn distribuidos en forma de crculo sin grandes espacios ni
huecos.
6. Tres o ms cuadrantes del reloj tienen uno o ms nmeros correctos (apropiados): 12-3, 3-6, 69, 9-12, para cada cuadrante respectivamente.
7. La mayora de los smbolos estn ordenados en direccin de las agujas del reloj (dextrorso) o
hacia la derecha.
8. Todos los smbolos estn totalmente dentro de una figura cerrada.
9. Un "11" est presente y remarca de alguna manera la hora.
10. Estn indicados todos los nmeros desde el 1 al 12.
11. No existen nmeros repetidos ni duplicados.
12. No hay sustituciones de smbolos romanos o arbigos ni viceversa.
13. No existen nmeros ms altos que el 12.
14. Todos los smbolos estn situados de igual manera, adyacentes al borde de la figura cerrada.
15. Siete o ms smbolos del mismo tipo estn ordenados secuencialmente.

Puntuar solo si existe una o ms manecillas:

16. Todas las manecillas irradian desde el centro de la figura cerrada.


17. Una manecilla es visiblemente ms larga que la otra.
18. Existe exactamente dos manecillas distintas y diferenciales.
19. Todas las manecillas estn totalmente dentro de la figura cerrada.
20. Existe un intento de indicar una hora con una o ms manecillas.

Por su parte, Thalman et al. en 1996 realizaron un estudio en el que


comparaban el TDR con una prueba breve de deteccin de dao
cognitivo, el Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein [6]. Se
propuso entonces un sistema de puntuacin rpida para el Test del

Dibujo del Reloj. (ver Cuadro 2).


Cuadro 2. Baremo para el TDR de Thalman et al. (1996)

Nmero 12 situado
arriba

3 puntos

Existencia de dos
agujas

2 puntos

Existencia de 12
nmeros

2 puntos

Hora correcta

2 puntos

Puntuacin total

9 puntos

RESULTADOS
Todos los relojes fueron puntuados con las dos escalas de baremacin
anteriormente comentadas por lo que tuvimos dos puntuaciones distintas
por cada sujeto del estudio. En las figuras 1 y 2 podemos ver las
puntuaciones medias en cada escala para cada grupo.

Figura 1.

Figura 2.

As, tomando las puntuaciones en CDIS obtenidas por cada sujeto sin
atender a qu grupo perteneca se efectu una clasificacin guiada por
los criterios de severidad. Con los datos extrados confeccionamos la
Tabla 2.
Tabla 2

Puntuaciones en la escala CDIS


Deterioro
severo

Deterioro
moderado

(0-10)

(11-16)

Normalidad
(17-20)

29
11

Analizando el significado de esta tabla se observa que el CDIS clasifica


correctamente a 17 sujetos con deterioro cognitivo de los 23 sujetos del
grupo DTA. Con el fin de realizar un anlisis ms minucioso de la
informacin obtenida, confeccionamos as dos tablas como la anterior
pero ahora diferenciando los grupos (Tablas 2.1 y 2.2).
Tabla 2.1

Puntuaciones en la escala CDIS en Grupo

DTA
Deterioro
severo

Deterioro
moderado

Normalidad
(17-20)

(0-10)

(11-16)

6
11

Tabla 2.2.

Puntuaciones en la escala CDIS en Grupo


CONTROL
Deterioro
severo

Deterioro
moderado

Normalidad
(17-20)

(0-10)

(11-16)

23
0

El CDIS clasifica correctamente a las 23 personas sin deterioro cognitivo


(controles). Sin embargo, clasifica 6 relojes de personas pertenecientes
al Grupo DTA dentro de la categora "Normalidad".
Realizamos el mismo anlisis con las puntuaciones obtenidas utilizando
el baremo propuesto por Talman.

Tabla 3. Clasificacin de los relojes en funcin de la puntuacin obtenida (Baremo de Thalman).

Puntuaciones en la escala de Thalman


Deterioro
severo

Deterioro
moderado

Normalidad
(7-9)

(0-3)

(4-6)

33
5

Confeccionando la tabla para esta escala de evaluacin cuantitativa


obsevamos que clasifica a 33 relojes dentro de la normalidad
(recordamos que el grupo sin deterioro cognitivo estaba compuesto por
26 personas). Posteriormente se procedi al anlisis de las puntuaciones
con el objetivo de observar la distribucin de las mismas para cada uno
de los grupos (Tablas 3.1 y 3.2).
Tabla 3.1

Puntuaciones en la escala de Thalman en


Grupo DTA
Deterioro
severo

Deterioro
moderado

Normalidad
(7-9)

(0-3)

(4-6)

10
5

Tabla 3

Puntuaciones en la escala de Thalman en

Grupo CONTROL
Deterioro
severo

Deterioro
moderado

Normalidad
(7-9)

(0-3)

(4-6)

23
0

Al igual que suceda anteriormente, esta escala clasifica pefectamente a


las 23 personas del Grupo Control sin detectar el deterioro cognitivo en
10 relojes de personas diagnosticadas de Demencia tipo Alzheimer.
Teniendo como punto de partida dos tablas anteriores (Tablas 2 y 3),
confeccionamos una tercera tabla (de contingencia) con el objetivo de
analizar detalladamente las dsicrepancias halladas en cuanto a la
clasificacin de los sujetos (y de sus relojes) en ambas escalas de
baremacin.

Tabla 4. Tabla de contingencia: puntuaciones de todos los sujetos en CDIS y en Thalman.

PUNTUACIONES EN CDIS
PUNTUACIO Deteri Deterio Normali
NES EN
oro
ro
dad
THALMAN severo
moder (17-20)
(0-10)
ado
(11-16)
Deterioro
severo

(0-3)
Det.
moderado

(4-6)
Normalidad

29

34

11

29

46

(7-9)

Como queda reflejado en la tabla anterior, de los 46 sujetos que


conforman la muestra de estudio, tanto el CDIS como la escala de
Thalman coinciden en clasificar a:
5 sujetos con deterioro cognitivo severo.
3 sujetos con deterioro ocognitivo moderado.
29 sujetos dentro de la normalidad.
CONCLUSIONES
La forma de inicio de la Demencia Tipo Alzheimer es insidiosa y por ello
de difcil deteccin. La persona afecta de DTA en fases iniciales sufre
alteraciones en las funciones visoperceptiva y visoconstructiva
manifestadas en forma de apraxia constructiva, esto es, mostrando una
alteracin en la organizacin de la estructura espacial, en nuestro caso,
el dibujo de un reloj [7]. Por ello, la ejecucin en el Test del Dibujo del
Reloj es peor en pacientes con tal patologa (obtienen una puntuacin
menor) que los sujetos no afectos por este proceso demenciante [8] sin
importar la escala de baremacin que se emplee en su correccin [1, 2,
3, 9, 10, 11].
En este estudio precisamente pretendamos comprobar si era relevante
o no la escala empleada en la correcin del TDR. Los datos nos
muestran que ambas escalas analizadas (CDIS y Thalman) detectan
eficaz y sensiblemente el deterioro cognitivo. Sin embargo, existe un
porcentaje de sujetos con alteracin en funciones superiores que no es
detectado por ninguna de ambas escalas (6 sujetos en CDIS y 10 sujetos
en Thalman).

Estos datos nos llevan a la utilizacin del TDR con precaucin,


recordando siempre la condicin de la prueba, de deteccin, y por ello,
sencilla, rpida y de fcil aplicacin, pero nunca como herramienta de
diagnstico. La exploracin ms minuciosa y completa de las funciones
cognitivas deber ser realizada por el profesional especialista en tal
competencia: el neuropsiclogo.
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