1

DEDICATORIA

A Dios, por su gran

misericordia,
amor,
cuidado y bondad en
darme
salud,
sabidura y el don de
la vida.

A Mis Padres, por su

amor
y
apoyo
incondicional, ejemplos de
sacrificio y esfuerzo y
gracias a quienes hoy
tengo la dicha de estudiar.

AGRADECIMIENTO

El agradecimiento imperecedero a todos los docentes de esta prestigiosa

universidad, por sus conocimientos acadmicos que me imparten da a da y que
me permiten desarrollar este trabajo.
Asimismo, quisiera tambin expresar mi gratitud a todas aquellas personas que
de una u otra manera colaboran con mi anhelo profesional.

EPGRAFE
Mientras realizo mis tareas acadmicas
me

siento

justificado;

pienso:

estoy

cumpliendo con mi destino de alumno,

ms all de lo que mi tarea pueda valer. Y
si me dijeran que todo lo que yo realizo
ser olvidado, no creo que recibira esa
noticia con alegra, con satisfaccin pero
seguira trabajando, Para quin?, para
nadie, para m mismo por supuesto.

SUMARIO
DEDICATORIA................................................................................................................
AGRADECIMIENTO......................................................................................................
EPGRAFE....................................................................................................................
SUMARIO.....................................................................................................................
RESUMEN.....................................................................................................................
INTRODUCCIN...........................................................................................................
CAPTULO I
FACTORES IATROGNICOS Y EL COMPLEJO DENTINO PULPAR (PDP)
1.1 PROTECCIN DENTINO PULPAR (PDP).............................................................
1.2 FACTORES IATROGNICOS................................................................................
1.2.1 Calor.............................................................................................................
1.2.2 Infeccin bacteriana.....................................................................................
1.2.3 Oclusin......................................................................................................
1.2.4 Tcnicas de adhesin mal indicadas o mal realizadas..............................
1.2.5 Desecacin.................................................................................................
CAPTULO II
IATROGENIA EN LOS SELLANTES RESINOSOS
2.1 IATROGENIA........................................................................................................
2.1.1 Definicin....................................................................................................
2.1.2 Causas.......................................................................................................
2.1.3 Tipos...........................................................................................................
2.2 SELLANTES.........................................................................................................
2.2.1 Indicaciones para la aplicacin de un sellante ..........................................
2.2.2 Sellantes resinosos ...................................................................................
2.3 IATROGENIA EN LOS SELLANTES RESINOSOS..............................................
2.3.1 Barnices .....................................................................................................
2.3.2 Forros Cavitarios........................................................................................
CONCLUSIONES........................................................................................................
BIBLIOGRAFIA............................................................................................................
ANEXOS ....................................................................................................................
5

RESUMEN

Las iatrogenias como las negligencias son actos de tipo daoso que afectan nica
y exclusivamente a los pacientes. En este caso nos centramos en el mbito
odontolgico, que es el rea donde ms compete iniciar la investigacin. Mi
preocupacin como tal de dicho problema, es que nosotros como alumnos
conozcamos e identifiquemos cuando es una iatrogenia y que tipo de sellantes
resinosos debemos aplicar para su curacin.
Ciertamente en la actualidad existen muchos de estos casos y es mas comn de
lo que se imaginan, pero teniendo un poco de conocimiento al respecto y
conociendo que hacer con exactitud cuando lleguen este tipo de soluciones a
nuestras manos todo marchar de manera normal y legal posible, tanto para el
estudiante y profesional como para los pacientes.
Es correcto que muchos profesionales cometen errores muy frecuentemente y
uno como estudiante no esta exento de ello, pero analizando las posibles
situaciones y conociendo a detalle cada negligencia y iatrogenia existente,
podemos hacer mucho por los pacientes y por nosotros mismos en tanto al
crecimiento profesional.

INTRODUCCIN
Despus de la caries dental, la causa ms frecuente de dao pulpar es la
iatrogenia producida por el odontlogo debido al uso inadecuado de los materiales
y la aplicacin incorrecta de tcnicas de tratamiento. La dentina y la pulpa
constituyen una misma entidad, el rgano Dentino Pulpar y toda accin llevada a
cabo sobre la dentina tendr su correlativa accin pulpar.
La proteccin dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y
materiales que se utilizan durante la preparacin y restauracin cavitaria, y que
tienden a proteger constantemente la vitalidad del rgano Dentino Pulpar. sta se
hace durante todos los tiempos operatorios, desde la realizacin del diagnstico
clnico hasta el pulido de la restauracin, en todas las maniobras realizadas por el
operador; se debe procurar reducir o eliminar las causas de dao pulpar.
El advenimiento de biomateriales aplicados en los diferentes procedimientos
restauradores que se unen a los tejidos dentarios y especficamente a la dentina
por mecanismos adhesivos, por reaccin cido-base o por interacciones
minerales, obliga a analizar las caractersticas histomorfolgicas del tejido
dentinopulpar para entender las uniones adhesivas, su importancia en el sellado
del complejo dentinopulpar y su participacin en la respuesta de histocom
patibilidad, biocompatibilidad, la accin citotxica de algunos de ellos y la
prevencin especfica ante las posibles acciones iatrognicas. No se puede sellar
o proteger un tejido sin tener las bases del conocimiento actual del mismo y de
cmo actan cada uno de los materiales o agentes selladores tubulares.
El trabajo monogrfico para su mejor comprensin ha sido dividido en 2 captulos.
Presentndose tambin las conclusiones y bibliografa requerida.
.

CAPTULO I
FACTORES IATROGNICOS Y EL COMPLEJO DENTINO PULPAR (PDP)
1.1 PROTECCIN DENTINO PULPAR (PDP)
Se podra decir que hacer PDP ser evitar los factores iatrognicos que
injurien al complejo dentino pulpar, eliminar toda infeccin de origen
bacteriano (caries, barro dentinario) y sellar apropiadamente la dentina para
evitar su reinfeccin (filtracin marginal) y permitir su reparacin biolgica.

1.2 FACTORES IATROGNICOS

Los factores iatrognicos que pueden injuriar al complejo dentino pulpar,
pueden presentarse solos o combinados y generar la manifestacin ms
habitual de dao pulpar que es la sensibilidad postoperatoria (SPO).
Analizaremos cada uno de ellos.
1.2.1 Calor
Es perfectamente conocida la debilidad histolgica del tejido pulpar
ante la accin del calor. Existen varias fuentes potencialmente
peligrosas de calor en nuestra prctica diaria. Algunas de ellas son:
- Instrumental rotatorio en estado deficiente: fresas que han perdido
sus filos o piedras de diamante sin granos. Su accionar (en
preparaciones cavitarias o tallados con finalidad protsica) contra el
tejido dentario generar friccin exagerada y produccin de calor.
Tengamos

en

cuenta

que

para

compensar

su

ineficiente

funcionamiento se agrega presin contra el diente agravando el

problema.
- Refrigeracin acuosa insuficiente o ausente en el uso de la
ultravelocidad: al aumentar la velocidad del instrumento rotatorio
tambin lo hace el calor que su friccin genera. Con la ultravelocidad
nunca debe prescindirse el uso de abundante refrigeracin acuosa. En

este aspecto cabe sealar que las turbinas que poseen ms de una
salida

de

spray

de

aire-agua

(dos,

tres

ms)

aumentan

considerablemente su eficiencia de refrigeracin.

- Unidades de fotoactivacin que trabajen fuera de la longitud de
onda correcta: Una de las razones por las cuales las unidades de
fotopolimerizacin usan como longitud de onda los 400 - 500 nm es
que dicho rango del espectro de luz visible se corresponde con la luz
azul. La luz azul es ms fra y transmite menos calor a los tejidos del
diente. Cuando las unidades de fotoactivacin por razones que
analizaremos posteriormente, trabajan por fuera de esta longitud de
onda, por lo general por arriba de ella, generarn calor. Clnicamente
podemos reconocer esta situacin viendo el color de la luz que la
unidad emite que suele ser ms blanca.
1.2.2 Infeccin bacteriana
En los ltimos tiempos se la ha asignado a la presencia de bacterias y
sus toxinas un lugar fundamental como agente de irritacin o agresin
al complejo dentino pulpar.
Estas bacterias se encuentran en:
1. Tejidos afectados por caries
Ser entonces de fundamental importancia la remocin total de los
tejidos afectados por caries. Para ello se dispondr de instrumentos
manuales o rotatorios que aseguren ese objetivo. Se ha recomendado
en los ltimos tiempos el empleo de sustancias capaces de colorear los
tejidos afectados por caries para facilitar su identificacin y posterior
remocin.
Las frmulas ms comunes de estas sustancias poseen colorantes
(como el rojo cido al 1%) y algn vehculo (propilenglicol) que se fijan
a los tejidos con alteraciones locales como son los afectados por

caries. Una vez impregnados y enjuagado el colorante, se podr

visualizar de algn color vivo (por lo general, rojo) los tejidos afectados.
Cabe sealar que estos colorantes no son mtodos de tincin para
bacterias (ejemplo: Gramm).
2. Barro dentinario (BD):
Una vez asegurada esa remocin habr que considerar la presencia de
otro elemento que posee bacterias y toxinas: el barro dentinario.
El barro dentinario (BD) es una pelcula (0.5 a 3 micrones de espesor)
firmemente adherida (no se desprende con una limpieza de aire agua), compuesta por restos de esmalte y dentina, biofilms (saliva,
sangre, fluidos), y bacterias que se forma luego de la instrumentacin
cavitaria. Oblitera los tbulos dentinarios a travs de prolongaciones de
hasta 10 micrones ("smear plugs"). Al poseer bacterias no puede ser
ignorado.
Muchas de las sustancias que van a acondicionar los tejidos del diente
para lograr adhesin se encargaran tambin de eliminar el BD o al
menos su componente de bacterias.
De no realizarse procedimientos restauradores donde se emplee la
adhesin ( y que de esa forma se "trate" o se elimine el BD), se deber
utilizar previo a la insercin del material de restauracin alguna
sustancia que desinfecte esa dentina; stas contienen antispticos
(cloruro de benzalconio, clorexidina) y algunas sustancias que
disuelven al menos parcialmente el BD (algn cido dbil o agente
quelante, ejemplo: EDTA). Algunos productos incorporan fluoruros para
generar mayor actividad antibacteriana y obtener algn grado de
remineralizacin. Estos productos suelen ser llamados antispticos
para cavidades o limpia barro dentinario.

Empleando sistemas de adhesin para restaurar con composites,

compmeros u otros materiales que los empleen, se podr prescindir
de las sustancias arriba mencionadas ya que en su composicin suelen
existir componentes antibacterianos.

La accin antibacteriana puede provenir de:

- El acondicionamiento cido que remueve el BD y por lo tanto los
microorganismos en l.
- La accin bactericida o bacteriosttica del bajo pH del agente cido o
de los primers autoacondicionantes que contienen cidos en su
frmula.
- Presencia de algunos monmeros (HEMA) u otras sustancias como las
aminas que tienen capacidad para coagular protenas.
- Sustancias antibacterianas que hayan sido colocadas especialmente.
Se debe considerar tambin que al emplear tcnicas adhesivas que
acondicionan la dentina con algn agente cido; el barro dentinario se
disuelve completamente y se pierde material calcificado de la porcin
superficial de la dentina (hasta 10 micrones). Esto tiene connotaciones
positivas, ya que se expone la trama colgena de la dentina y una vez
infiltrada con resinas que polimericen in situ se obtendr un eficaz
mecanismo micromecnico de adhesin (capa hbrida). Pero tambin
existen connotaciones negativas ya que al eliminar esa "proteccin"
que el barro dentinario brindaba a la dentina, cubrindola, y al
desmineralizar

superficialmente

la

dentina,

se

aumenta

la

permeabilidad de ese tejido, dejando el camino abierto para el ingreso

de microorganismos. Esa proteccin que el BD brindaba deber ser
reemplazada por las resinas hidroflicas del sistema de adhesin que
sellarn hermticamente el tejido acondicionado.

Habiendo considerado las fuentes internas de bacterias, analizaremos

las causas por las cuales las bacterias pueden ingresar desde el
exterior una vez concluida la restauracin.

3. Filtracin marginal
El mecanismo por el cual los microorganismos pueden ingresar a los
tejidos dentino pulpares se da por un proceso conocido como filtracin
marginal, proceso por el cual, como el nombre lo indica, pueden
ingresar bacterias, sus toxinas, fluidos con pigmentaciones, etc. a
travs de una brecha (gap) o espacio en la zona de contacto entre la
restauracin y el diente (interfase).
Existen varias razones por las cuales estas brechas marginales pueden
crearse y dar lugar a procesos de filtracin marginal:
- Deficiencias en la insercin del material (plstico) de restauracin.
- Deficiente cierre marginal con el uso de restauraciones rgidas (inlays,
onlays, coronas, etc).
- Tcnicas adhesivas deficientes.
- Material de restauracin (basados en resinas) mal polimerizados.
- Contraccin de polimerizacin no controlada en el empleo de
materiales resinosos.
Con el uso de materiales de insercin plstica no adhesivos como la
amalgama, la adaptacin a las paredes cavitarias a travs de la
condensacin es indispensable. Muchas veces esa condensacin es
insuficiente, resultando en una mala adaptacin marginal de la
restauracin con formacin de brecha marginal. Otras veces la
adaptacin del material a nivel marginal falla por errores en los
procesos de bruido o tallado anatmico del material.
Con los procedimientos de insercin rgida (inlays, onlays, coronas,
etc.) el cierre marginal deficiente puede originarse por varias causas:
6

defectos en tcnicas de impresin, incorrecto desplazamiento de

tejidos blandos, procedimientos de laboratorio inadecuados, etc. Por
regla general no debern instalarse dichas restauraciones si el cierre
marginal no es el ideal y definitivamente no " confiar " en el sellado que
el medio cementante (convencional o resinoso) pueda ofrecer.
El lograr adhesin de un material a la pieza dentaria va a generar, entre
otras ventajas, sellado marginal, es decir, que no puedan ingresar, a
travs de filtracin marginal, sustancias nocivas. Muchas veces, por
diversas causas (casi siempre iatrognicas) la tcnica que apunta a
lograr esa adhesin no se realiza de manera adecuada.

Los materiales que poseen resinas en su composicin necesitan para

poder funcionar en forma adecuada, que esas resinas polimericen, es
decir que conviertan de monmeros a polmeros de la forma ms
completa posible. Muchas veces, por causas propias del material o del
mecanismo encargado de hacerlos polimerizar, la polimerizacin es
deficiente generando un elemento final de bajas propiedades
mecnicas, baja biocompatibilidad, y rpida degradacin. Estas
caractersticas hacen que dicho material no pueda asegurar seguridad
en los mrgenes de la restauracin. Esta situacin es habitual cuando
se emplean lmparas de fotoactivacin que no posean ciertas
caractersticas para su buen funcionamiento (potencia lumnica). Pero
sin dudas la situacin que ms fcilmente puede generar brecha
marginal y por lo tanto filtracin, es la contraccin de los materiales
resinosos cuando no es bien controlada.
Es bien sabido que toda resina, al polimerizar trae asociados dos
fenmenos que son la exotermia y una reduccin volumtrica. El
primero de ellos no es de gran importancia clnica para los materiales
restauradores compuestos actuales. S lo es el segundo.
7

Por lo tanto, con el empleo de estos materiales resinosos se hace

imprescindible comprender y controlar la contraccin de polimerizacin.

Cuando restauramos con resinas compuestas (o sus derivados), no

necesitamos generar planimetra cavitaria (direccin de paredes,
escuadrado de ngulos) como forma de retencin. Tampoco se indica
realizar extensiones por prevencin o resistencia (eliminacin de
esmalte sin soporte, etc.) El mecanismo de retencin de estos
materiales difiere sustancialmente de otros (ej. : amalgama) donde es
necesario establecer una traba mecnica. Con los materiales resinosos
empleamos a la adhesin como mecanismo de retencin (entendiendo
por adhesin mecanismos que unen partes a travs de uniones
micromecnicas y/o qumicas). Se dice entonces que la forma de la
preparacin cavitaria ser dada por la lesin de la pieza dentaria, una
vez eliminados los tejidos afectados. Esto nos da una gran ventaja, ya
que podemos ser econmicos en el desgaste de tejidos al preparar la
pieza. Pero el hecho de generar preparaciones ms extensas
(generando o no planimetra cavitaria) con el uso de estos materiales,
no ser desventajoso slo por el desgaste de tejidos sino tambin por
el comportamiento del material al polimerizar. Se sabe que esas
tensiones y la reduccin volumtrica del material aumentan conforme
aumenta el volumen del material empleado.
Entonces, cuando restauremos con composites u otro material
resinoso, no deberemos ampliar innecesariamente el volumen cavitario,
realizaremos entonces preparaciones que se limiten a quitar los tejidos
afectados. A este tipo de preparacin la llamaremos preparacin
adhesiva, para diferenciarla de las convencionales.

Aqu debemos aclarar que su utilizacin para esta finalidad deber

diferenciarse de la clsica base cavitaria o de un lining, donde el
material se coloca solamente en el piso cavitario. En estas situaciones
se colocar un volumen mayor de material que cubrir piso y paredes,
rellenando socavados dejando solamente un espacio para colocar el
composite a manera de esmalte (1 1.5 mm de acuerdo al caso). Se
crear entonces un verdadero sustituto de la dentina perdida (algunos
autores lo llaman tambin dentina artificial). Para diferenciar los
conceptos con la clsica base cavitaria podemos llamar a esta
maniobra relleno. Tal vez lo ms significativo que se produce con esta
situacin es el ocupar la mayor parte del volumen cavitario con un
material que no se contrae al endurecer, minimizando entonces el
problema. Para realizar esta maniobra se pueden utilizar ionmeros
vtreos convencionales (donde su nica reaccin de endurecimiento es
una reaccin cido - base) o modificados o reforzados con resina
(donde adems endurecen por una reaccin de polimerizacin).
Tambin resultan muy tiles las formas de presentacin encapsuladas;
ahorran tiempo y dan mayor facilidad de insercin, adems de asegurar
una correcta dosificacin de los componentes.

Han aparecido recientemente en el mercado ionmeros vtreos que

poseen una viscosidad mayor, lo que genera ms facilidad en la
colocacin dentro de la cavidad ya que pueden ser "empaquetados".
Algunos autores los llaman ionmeros vtreos molares. (Ej. ; Ionofil
Molar - Voco GmbH / Ketac Molar - Espe). Sera tambin interesante
considerar el uso del ionmero vtreo en general y a los molares en
particular como reemplazo del cemento de xido de cinc - eugenol
como material para inactivaciones u obturaciones intermedias. Aqu el
OZE presenta grandes desventajas ya que:
9

- no posee adhesin a los tejidos dentarios

- posee altos ndices de filtracin marginal
- debido a la presencia del eugenol acta como "anestsico pulpar"
pudiendo enmascarar algn cuadro inflamatorio (al difundir el eugenol
al tejido conectivo se despolariza el impulso nervioso durante meses y
an aos)
- tiene bajas propiedades mecnicas
- podra interferir con la polimerizacin de las resinas (aunque algunos
estudios recientes sugieren lo contrario).
Sobre la base de estas caractersticas no deseables debera descartarse
su uso como base cavitaria y como relleno.
Otra maniobra muy importante es la colocacin de las resinas por capas
(tcnica incremental). De esta manera se irn relajando esas tensiones
evitando la colocacin de un volumen exagerado de material que
provoque mayor desadaptacin marginal. Aqu ser muy importante tener
en cuenta que al hacer los incrementos se evite colocarlos enfrentando
dos o ms paredes ( unindolas a manera de puente) ya que as se
crear ese juego de tensiones que analizamos al principio.

1.2.3 Oclusin
Poco se tiene en cuenta a los factores relacionados con la oclusin como
productores de dao pulpar y generadores de SPO.
Se sabe que en los dientes con sobrecarga oclusal existe circulacin ms
rpida del fluido intertubular por un aumento de la presin intrapulpar.
Situacin que lleva a un aumento de la sensibilidad a diversos estmulos
(fro - calor, presin, elementos dulces, etc.) hasta a cuadros inflamatorios
con su florida sintomatologa.
Habr entonces que considerar las fuentes de esa sobrecarga oclusal:
- contactos prematuros y /o interferencias.
10

- presencia de parafunciones (el bruxismo como la ms habitual).

Entonces habr que controlar en forma adecuada la oclusin una vez
concluida la restauracin (plstica o rgida). Tener en cuenta que al hacer
un diagnstico referido a sintomatologa pulpar y descartadas otros
motivos, el bruxismo puede ser el agente causal.

1.2.4 Tcnicas de adhesin mal indicadas o mal realizadas

Este factor de agresin al complejo dentino - pulpar ha sido entendido
mejor en los ltimos tiempos. Analizaremos las tcnicas de grabado total
o simultneo para explicar porqu en determinadas oportunidades no
deberan emplearse y posteriormente la accin de otros materiales.
Cuando se aplica el cido sobre la dentina se elimina el BD y se
desmineraliza superficialmente la dentina exponiendo la trama colgena
que posteriormente ser infiltrada por las resinas hidroflicas que formarn
la llamada " capa hbrida". Esto que en la teora parece sencillo, en la
prctica puede no serlo tanto.
Analizaremos distintos aspectos relacionados con las tcnicas de
adhesin y el acondicionamiento cido.
1. Tipo de cido y accin sobre la dentina
Estos agentes cidos son algunos minerales (como el fosfrico) y otros
orgnicos (ejemplo: maleico) que suelen ser ms suaves y tal vez ms
ideales ya que no desnaturalizan las fibras de colgeno, aunque por lo
general de insuficiente accin sobre el tejido adamantino (razn por la
cual en la actualidad el fosfrico es el ms comn). Estos cidos suelen
ser hipertnicos ya que deben producir desmineralizacin, eliminacin de
biofilms y difusin en pocos segundos. En resumen cuando el cido
comienza a actuar se generan una serie de reacciones fsicas y qumicas
que tienden a equilibrar la reaccin.

11

2. Concentracin
Las concentraciones son variables. En las tcnicas que acondicionan por
separado el esmalte de la dentina, el cido que acondiciona la dentina
ser ms dbil. En cambio para la tcnica de acondicionamiento en
simultneo se utilizan cidos ms fuertes ya que se debe acondicionar
tambin al esmalte. Aqu el ms habitual es el fosfrico al 37%.
3. Tiempo de accin
El tiempo estar en directa relacin con la concentracin y la formulacin
del cido. De usar el fosfrico al 37%, nunca se debern pasar los 15
segundos ya que se desmineralizar demasiada profundidad de la dentina
generando la incapacidad de las resinas hidroflicas de poderla infiltrar;
quedaran fibras de colgeno sin el soporte de las resinas, producindose
su fractura al recibir las tensiones de la CP. O sea no se debe
desmineralizar ms all de lo que las resinas puedan infiltrar. Tambin de
aumentar el tiempo de exposicin al agente cido las fibras colgenas
pueden desnaturalizarse no siendo aptas para formar la capa hbrida.
Existen sistemas de adhesin que emplean acondicionadores cidos
diferentes al fosfrico que tienen menor ndice de desnaturalizar las fibras
colgenas en exposiciones ms prolongadas (Ej. cido ctrico con cloruro
frrico).
4. Remanente dentinario
Este es un factor de decisiva trascendencia para emplear o no tcnicas
adhesivas y de emplearlas seleccionar la ms apropiada. Es sabido que
en preparaciones profundas existe mayor cantidad de tbulos dentinarios
con mayor calibre, es decir existe escasa dentina intertubular. Esta
circunstancia determina que la dentina profunda sea mucho ms

12

permeable que la dentina ms cercana al lmite amelo dentinario donde la

cantidad y el calibre de esos tbulos disminuyen en forma apreciable.
5. Infiltracin posterior
El sellado posterior dado por la infiltracin de las resinas hidroflicas ser
difcil de cumplir si la trama colgena expuesta no pueda ser infiltrada en
su totalidad o si la PD fue aumentada en exceso.
6. Otros materiales
Ionmeros vtreos
Aunque este material es inherentemente txico, su principal "toxina" el
cido sin reaccionar, es perfectamente tamponado por la hidroxiapatita
tras la insercin en la cavidad. Se genera un intercambio inico entre el
cemento y la estructura dental que sella eficazmente el acceso a los
conductillos impidiendo microfiltraciones.
Amalgama
La amalgama posee una toxicidad qumica muy baja y sella la interfase
diente - restauracin mediante un proceso de corrosin que comienza al
poco tiempo de su colocacin.

1.2.5 Desecacin
La desecacin adems de atentar contra la eficacia de la tcnica de
adhesin genera un violento movimiento del fluido intertubular hacia la
superficie. Este flujo provocar movimientos en la capa de odontoblastos
y alteraciones en la presin hidrosttica que causarn SPO, constituyendo
otro factor importante de dao o injuria pulpar. Puede existir tambin el
riesgo de aspirar los cuerpos celulares hacia el interior de los conductillos
dentinarios, pudiendo llegar a romper estas clulas. Como norma una
sequedad prolongada causa mayores daos que una desecacin corta y

13

ligera. La forma de ms adecuada de secar sera a mayor distancia sin

aplicar un chorro de aire continuo sobre la superficie o bien empleando
algn elemento absorbente haciendo ligera presin sobre la superficie.
Muchas veces quedan dudas de haber secado en forma adecuada el
esmalte, pero de quedar ligeramente humedecido no se alteran los
valores de adhesin.

14

CAPTULO II
IATROGENIA EN LOS SELLANTES RESINOSOS
2.1 IATROGENIA
2.1.1 Definicin
Iatrogenia, tambin llamado acto mdico daino, es el acto mdico
debido, del tipo daino, que a pesar de haber sido realizado
debidamente no ha conseguido la recuperacin de la salud del
paciente, debido al desarrollo lgico e inevitable de determinada
patologa terminal. Este acto mdico tiene resultados negativos
temporales, debido a factores propios de la patologa enfrentada o a
factores propios, peculiares y particulares del paciente ("ya sea su
hbito constitucional, su sistema inmunolgico, su forma de reaccionar
o disreaccionar, o cualquier factor desconocido pero evidentemente
existente, o sea idioptico").
Al ser un acto mdico debido, al igual que el acto mdico eficaz, no
genera responsabilidad. Algunos ejemplos son la flebitis postcatter, la
infeccin urinaria leve despus de mantener por varios das una sonda
vesical, la flebitis de las piernas despus de la extirpacin de un
apndice gangrenado, etc.
2.1.2 Causas
Iatropatogenia por accin
Las acciones imprudentes, precipitadas e irracionales pueden conducir
a dao grave del enfermo.
Iatropatogenia por omisin
Cuando el mdico no explora sistemticamente o si no realiza el
diagnstico y la teraputica necesaria.
Iatropatogenia quirrgica

15

Es el resultado negativo secundario a un procedimiento quirrgico,

generado por descuido, desconocimiento o falta de destreza.
Iatropatogenia farmacolgica
Se ha planteado que no existe ningn medicamento absolutamente
seguro y cada da hay ms medicamentos, lo que favorece la confusin
de quien prescribe y ms an si hay necesidad de combinar varios de
ellos en el mismo paciente
Iatropatogenia diagnstica
Consecuencia de una pobre semiologa y de una exploracin fsica
superficial y que puede establecer un diagnstico errneo y por
consiguiente un tratamiento equivocado que generar consecuencias al
paciente.
Iatropatogenia en cascada
Muchas veces hemos escuchado que mala suerte tiene este paciente,
todo se le complica y esto es debido a una serie de eventos ligados
unos a otros que llevan implcita una accin Iatropatognica.

2.1.3 Tipos
Las formas de dao iatrognico son variadas en su eventualidad y
circunstancias. La iatrogenia se puede clasificar en dos tipos: positiva y
negativa. En la iatrogenia positiva las alteraciones producidas en el
estado del paciente son inocuas. En la iatrogenia negativa el estado del
paciente sufre algn dao por la accin mdica. La iatrogenia negativa
puede ser necesaria o innecesaria.
En

la

Iatrogenia

Negativa

Necesaria

el

mdico

tiene

pleno

conocimiento del riesgo de dao, es un riesgo esperado, previsto, que

no produce sorpresa y el mdico lo reconoce como un riesgo propio de
sus acciones a favor del paciente. En su decisin se ha ponderado el

16

cociente beneficio/dao, es decir, el riesgo de producir un dao para

alcanzar un resultado conveniente para el paciente.
El mdico evala previamente la conveniencia de usar recursos que
por una parte tendrn efectos benficos pero por otra causarn efectos
indeseables producidos por las drogas o procedimientos empleados,
pero en ningn momento ha existido descuido, equvoco o ignorancia.
En

la

iatrogenia

negativa

innecesaria,

(comnmente

llamada

"iatrogenia" a secas), la accin mdica ha producido un dao que no

tena porqu ocurrir, es consecuencia de ignorancia y es ticamente
inadmisible. Dentro de la iatrogenia negativa innecesaria se incluye la
mala prctica (mal praxis) que es el dao por conducta negligente.

2.2 SELLANTES
Los sellantes de fosas y fisuras son sustancias plsticas (resinas) que se
aplican en las fosas y fisuras de los dientes, para prevenir la caries. Los
dientes posteriores erupcionan con un patrn de fisuras tortuosas bastante
profundas en las superficies oclusales. En muchos casos, con el paso del
tiempo se va acumulando la placa dental en el interior de esas fisuras, las
paredes de esmalte se desmineralizan y se desarrolla una lesin cariosa en la
dentina. El mejor tratamiento consiste en prevenir las caries mediante la
colocacin de sellantes; Simonsen (1991) concluy que cuando los sellantes
de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontlogo podra
acercarse a un 100% de proteccin del diente contra la caries, para sellar y
proteger la estructura dental conviene obturar las fisuras poco despus de la
erupcin del diente y antes de que comience la desmineralizacin.
2.2.1 Indicaciones para la aplicacin de un sellante
No es necesario sellar todas las fisuras. Especialmente en poblaciones
con suministro de aguas fluoradas, muchos de los dientes erupcionan
con fisuras muy superficiales y es muy poco probable que se lleguen a
17

cariar. Existen tres fases que conviene considerar antes de colocar un

sellante:
Fisura de riesgo
En un paciente joven al que le acaban de erupcionar los dientes se
pueden observar fisuras profundas y tortuosas en algunos dientes Si el
agua no est fluorada o el paciente pertenece a un grupo de alto riesgo
de caries, se debe considerar que las fisuras representan un posible
riesgo y se deben sellar.

Fisura sospechosa
Si el paciente es mayor (15-30aos) y no se le han sellado las fisuras
previamente, puede que no convenga limitarse slo a utilizar un
sellador. Puede que a esa edad las paredes de la fisura se hayan
desmineralizado y se haya cavitado la dentina. Si existe alguna duda,
se deben abrir todas las fisuras de forma muy conservadora.

Cavitacin manifiesta
No siempre es fcil identificar las fases iniciales de afectacin
dentinaria, pero si se observa algn cambio en el color o la textura del
esmalte que rodea la fisura, es necesario efectuar una restauracin
normal.

2.2.2 Sellantes resinosos

Se han propuesto numerosos mtodos para sellar las fisuras y prevenir
el desarrollo de las caries activa, desde el nitrato de plata hasta el uso
del lser. No obstante, el sellador ms utilizado durante muchos aos
ha sido la resina en sus diferentes formas; actualmente, tambin se
pueden utilizar los cementos de ionmeros de vidrio.

18

Actualmente existen resinas auto y fotopolimerizables, Antes de aplicar

la resina es necesario grabar el esmalte, para favorecer la unin
micromecnica con la resina. Por desgracia, el esmalte que se
encuentra en el hombro de la entrada de una fisura suele ser
aprismtico y muy irregular, y puede no aceptar bien el grabado cido;
en tal caso, la resina queda unida de forma muy tenue.
Adems, puede ocurrir que la resina no penetre en la fisura ms all
del punto en que sta se estrecha; el sello puede fallar al levantarse
parcialmente la resina dejando al descubierto algn segmento d la
fisura y permitiendo que se inicie el proceso carioso. A pesar de estas
posibles limitaciones, se ha comprobado que esta medida preventiva
resulta muy efectiva.
La aplicacin de los sellantes es un procedimiento que no produce
ningn tipo de dolor ni molestia. Los sellantes se endurecen con una
luz halgena y se mantienen perfectamente adheridos por 4 o 5 aos
en las zonas donde se aplican, evitando la destruccin del esmalte
(caries dental) en el 90% de los casos.

2.3 IATROGENIA EN LOS SELLANTES RESINOSOS

En casos con disrupcin de la constriccin apical es necesario crear un stop
apical y subsecuentemente instrumentar y obturar el conducto radicular hasta
ese punto. El propsito de este estudio fue evaluar in vitro la capacidad de
sellado de tres selladores endodnticos utilizados conjuntamente con la
tcnica de compactacin lateral en dientes con su constriccin apical
ensanchada. Se instrumentaron hasta la constriccin apical 36 premolares de
un solo conducto recto por medio de una tcnica de step-back. La constriccin
fue luego ensanchada y luego se realiz una instrumentacin hasta 1.5 mm
de la longitud de trabajo original con el objeto de crear un nuevo stop. Los
dientes fueron obturados por medio de la tcnica de compactacin lateral
19

conjuntamente con Topseal, Roth 811 o Apexit. Los dientes se sometieron a

un anlisis de rea-mtrica de penetracin de un colorante en secciones
transversales, las que se realizaban hasta la parte ms coronaria en que se
detectaba el colorante. Las secciones se estudiaron en un microscopio
estereoscpico y las imgenes digitales se procesaron estimndose las reas
de penetracin del colorante. No se observ extrusin de la gutapercha en el
espacio entre la constriccin apical y la creada iatrognicamente. Topseal
present significativamente menos micropenetracin.
2.3.1 Barnices
Son soluciones de una resina natural o sinttica disuelta en un solvente
(acetona, cloroformo o ter). El barniz ms utilizado es el de resina
natural de copal disuelto en acetona. Se deba aplicar de 2 a 3 capas de
barniz para obtener una pelcula homognea ya que una sola capa no
forma una capa uniforme. Debe utilizarse de consistencia muy fluida, si
se tornara espeso quiere decir que parte del solvente se ha evaporado.
La funcin principal del barniz es reducir la filtracin marginal en
restauraciones de amalgama. Est contraindicado bajo restauraciones
de resina compuesta y vidrio ionomrico modificado con resina, debido
a la inhibicin de polimerizacin por el barniz.
Es aplicado con un pincel especfico para esta finalidad o con un
microbrush. Se debe aplicar por lo menos dos capas en todas las
paredes de la cavidad. No debe ser utilizado algodn, por la posibilidad
de hilos de algodn dentro de la pelcula del barniz.
La aplicacin debe ser realizada en un solo sentido, ya que al realizarla
en varias direcciones ocasiona la formacin de una pelcula irregular.
Se debe aplicar una capa, seguida de un chorro de aire (30seg), que
tienen como finalidad acelerar el proceso de evaporacin del solvente,
este procedimiento debe ser repetido por lo menos dos veces, de

20

manera de garantizar una capa ms uniforme, sin fallas, y con un mejor

efecto impermeabilizante sobre la dentina.
La utilizacin de una capa sella nicamente el 55% de la superficie,
mientras que la doble capa sella alrededor del 70 al 80 % de los
tbulos dentinarios.
El uso clnico de los barnices ha estado disminuyendo y estn siendo
reemplazados por sistemas adhesivos. Existen barnices con resinas
artificiales (poliamida, polietireno) que pueden utilizarse debajo de
restauraciones

de

resina

compuesta

ya

que

segn

algunos

investigadores ablandan la porcin del material con la que entran en

contacto. De todos modos para restauraciones de resina compuesta se
debe utilizar sistema adhesivo.

2.3.2 Forros Cavitarios

Son generalmente materiales que se presentan en la forma de polvoliquido o pastas que despus de mezcladas e insertadas en la cavidad
forman una pelcula fina de 0.2 a 1 mm. La funcin bsica de estos
materiales es proteger la pulpa de las agresiones externas o, una vez
que la pulpa fue expuesta, estimular la formacin de tejido
mineralizado. Debido a sus bajas propiedades mecnicas su uso debe
estar restricto a cavidades profundas.

Caractersticas generales:
Se colocan en espesores que no superan los 0,5 mm.
Constituyen una barrera antibacteriana y antitoxina (ante una

eventual filtracin marginal).

Reducen la sensibilidad dentinaria.
Proveen aislamiento qumico y elctrico al rgano Dentino-Pulpar.
Reducen el galvanismo.
Pueden liberar fluoruro (accin preventiva).

21

 Actan como bacteriosttico y producen dentina terciaria (accin

teraputica). Hoy se sabe
que sta no es una propiedad exclusiva de estos materiales ya que
en ausencia de infeccin la pulpa es capaz de formar dentina
terciaria, reaccional o reparadora.
Los materiales utilizados como forro cavitario son: Hidrxido de
Calcio fraguable, cemento
de Vidrio Ionomrico convencional o Vidrio Ionomrico modificado
con resina.

22

CONCLUSIONES
1.- Podemos decir que la Iatrogenia tiene infinidad de facetas, formas de
aparicin, que deben ser vigiladas y juzgadas siempre que sea preciso. Es
indispensable la formacin integral desde el punto de vista tico y moral en el
personal de la salud que adems debe tener condiciones humanas
especiales.
2.- Los factores iatrognicos que pueden injuriar al complejo dentino pulpar,
pueden presentarse solos o combinados y generar la manifestacin ms
habitual de dao pulpar que es la sensibilidad postoperatoria (SPO).
3.- La importancia en el sellado del complejo dentinopulpar y su participacin en
la respuesta de histocompatibilidad, biocompatibilidad, la accin citotxica de
algunos de ellos y la prevencin especfica ante las posibles acciones
iatrognicas.
4.- No se puede sellar o proteger un tejido sin tener las bases del conocimiento
actual del mismo y de cmo actan cada uno de los materiales o agentes
selladores tubulares.

23

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Llanio, R. (2003). Propedutica clnica y Semiologa mdica. Mxico: Editorial
Ciencias Mdicas.
Orrego, E. (2002). Mal praxis mdica. Mxico: Uteha.
Pavn, C. (2001). Iatrogenia. Mxico: Mc Graw Hill.
Gonzlez, R. (2003). Los secretos de la prevencin de la Iatrogenia. Mxico:
Moderna.
Gerstner, J. (2001). Iatrogenia. Bogot: Editorial. Rev. Colombiana de Ortopedia.
Franco, A. (2006). Iatrogenia en ciruga. Mxico: Uteha.
Mendoza, N. (2004). Iatrogenia: Modos de tratamiento. Mxico: Mc Graw Hill.
Enfermedad latrognica en Odontologa - USMP
www.fcctp.usmp.edu.pe/cultura/imagenes/pdf/21_16.pdf. Consultada: 9.07.2014
Iatrogenia y negligencias ms comunes que llegan a las ...
cdigital.uv.mx/bitstream/123456789/33586/.../ramirezarmentaricardo.pdf.
Consultada: 9.07.2014
Iatrogenia - SlideShare
es.slideshare.net/ManuelGannicus/iatrogenia-15077898. Consultada: 9.07.2014
Protectores Dentino Pulpares. - Universidad Central de ...
www.ucv.ve/fileadmin/user.../Protectores_Dentino_Pulpares..pdf.

Consultada:

9.07.2014
Tcnicas restauradoras en forma directa con resina ... - Axon
media.axon.es/pdf/88901_4.pdf. Consultada: 9.07.2014

24

ANEXOS

25

26