Protocolo Examen Odontologico V1

PROCESO: INVESTIGACION Y GESTION DEL Código:
CONOCIMIENTO Versión: 01
PROTOCOLO PARA EL EXAMEN Paginas: 1 de 27
ODONTOLÓGICO
Código CIE-10: Z012 Examen Odontológico Tipo de Copia: Controlado
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Área de Odontología Jefatura de Odontología y Jefatura de Odontología y

Elaborado Revisado Aprobado
Dra. Mónica Liliana Unidad de Gestión de Unidad de Gestión de
Por: Por: Por:
Amórtegui Calidad Odontología Calidad Odontología
Fecha: 12/12/2012 Fecha: 30/01/2013 Fecha: 06/02/2013
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ODONTOLÓGICO
1. Objetivos:
1.1. Estandarizar la atención y evaluación odontológica en los servicios de odontología de

Cafam, con el fin de mejorar y mantener la salud oral de nuestros afiliados.1, 3, 4, 11, 12.
2. Definiciones:
Análisis: Es el estudio o examen cualitativo y cuantitativo de los componentes o elementos

necesarios de la historia clínica con el fin de determinar, aclarar y justificar la condición
clínica de un paciente y su posterior manejo. Comprende la evaluación integral de la
información (interrogatorio, examen físico y estudios diagnósticos), que justifique el
diagnóstico y las decisiones terapéuticas o diagnósticas. Puede incluir los diagnósticos
referidos, y el manejo subsiguiente, remisiones a especialistas (endodoncia, periodoncia,
cirugía, ortodoncia etc.) e interconsultas médicas. 1, 2, 3.
Anamnesis: Es la recolección de información sobre un paciente, que comprende los datos

de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
personales y familiares, la exploración o examen físico y el análisis clínico para determinar
su situación clínica. 1, 2, 3.
Antecedentes médicos: Son los datos o circunstancias personales o familiares en la
historia clínica del paciente, previa a su situación actual. 1, 2, 3.
CIE-10: Es la sigla del sistema internacional de clasificación y codificación de las

enfermedades en su versión número 10. 17.
Cups: Es la sigla que corresponde a la Clasificación Única de Procedimientos en Salud. 13.
Diagnóstico: Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad

nosológica, síndrome o cualquier condición de salud-enfermedad. Es el resultado del
análisis de los elementos registrados previamente (motivo de consulta + historia de la
enfermedad actual + examen clínico). Todos los diagnósticos registrados deben ir
soportados por el código CIE-10. El registro de los diagnósticos debe realizarse partiendo
del diagnóstico más importante, que genera mayor molestia en el paciente, o de mayor
sintomatología, hasta el menos relevante.1, 2.
El diagnóstico puede considerarse bajo tres referencias: 1, 2.
 Impresión diagnóstica: Cuando después de realizar el examen no se tiene la
certeza sobre el diagnóstico y es necesario un apoyo, como una radiografía, para
confirmarlo.
 Diagnóstico confirmado nuevo: Cuando se tiene la certeza del diagnóstico, y a
la vez se determina que es la primera vez que el paciente presenta dicha
patología.
 Diagnóstico confirmado repetido: Cuando se tiene la certeza del diagnóstico, y
a la vez se determina que el paciente ya ha presentado dicha patología
anteriormente.
ODONTOLÓGICO
Enfermedad actual: Hace referencia a los signos y síntomas que refiere el paciente, y que
tienen relación con el motivo de consulta. 1, 2, 3, 15,16.
Examen físico odontológico: Hace referencia a la exploración de las condiciones clínicas

de la cavidad oral observando detenidamente todas las estructuras orales (labios, lengua,
mejillas, piso de boca, paladar blando, paladar duro, maxilares, oclusión y articulación
temporo mandibular), así como las zonas faciales o extra orales. 1, 2, 3, 4, 5, 6,9.
Factor de riesgo: Es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una
persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud. 1, 2, 3, 5, 6, 7.
Índice epidemiológico: Es un valor numérico que describe el estado relativo de una

población respecto a una escala graduada, diseñado para presentar y facilitar la
comparación con otras poblaciones clasificadas de acuerdo con los mismos criterios y
métodos. Sirve para expresar la frecuencia con que ocurren ciertos hechos en la
comunidad, y está diseñado para obtener perfiles epidemiológicos de poblaciones y facilitar
el análisis estadístico y el manejo de una enfermedad.5, 9, 18.
Índice COP: Es el índice epidemiológico más utilizado en los estudios de salud oral para
cuantificar la prevalencia de la caries dental. Considera la historia de esta patología, tanto
presente como pasada, en la dentición permanente.
La sigla COP corresponde a: C= Cariados, O= Obturados y P= Perdidos. El COP se calcula

de manera individual o grupal. El índice individual se obtiene de la sumatoria de los dientes
permanentes cariados, perdidos y obturados sobre el total de dientes presentes. El índice
grupal resulta del promedio de esta sumatoria sobre el total de personas examinadas,
siendo este el utilizado en los estudios de morbilidad de la población. 5, 9, 18.
El COP se puede calcular con base en dos unidades:

La unidad D que se refiere a la unidad “Diente”.
La unidad S que se refiere a la unidad “Superficie” del diente.
La sigla COP-D corresponde al índice COP tomado con base en la unidad D (Diente), para
el cual se tienen las siguientes consideraciones: 5, 9, 18.
 Cuando un mismo diente está obturado y cariado, se considera el diagnóstico más severo
(cariado); sin embargo, en el odontograma, deben referenciarse las dos entidades.
 Se consideran perdidos los dientes que fueron extraídos por caries.
 La presencia de una raíz dental se considera como cariado.
 Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de
su tiempo normal de erupción; el tercer molar se considera ausente después de los 25
años, si no existe certeza de su extracción.
 La restauración por medio de corona o incrustación se considera diente obturado.
 Los dientes sanos que presentan sellantes no se cuentan como obturados.
ODONTOLÓGICO
El COP-S es el índice COP tomado con base en la unidad S (superficie del diente); es una
adaptación del COP donde se consideran 5 superficies en los dientes posteriores y 4 en los
anteriores. Para calcular este índice, se le asigna una puntuación a las superficies sanas, a
las superficies cariadas, a las superficies obturadas y otra a los dientes extraídos. Se realiza
una sumatoria y se promedia. Este índice es más sensible y específico para las mediciones
de impacto poblacional pero no es muy utilizado. 5, 9, 18.
Índice coe: Es el índice epidemiológico utilizado para la dentición temporal.

La sigla coe (en letras minúsculas) corresponde a c= cariados, o= obturados y e= extraídos.
La sigla coe-D se refiere al índice coe tomado con base a la unidad D (diente), con las
mismas consideraciones descritas anteriormente para el COP-D. 5, 9, 18.
Historia clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.
En la Ley 38 del 15 de enero de 1993, el Congreso de Colombia, unifica el sistema de
dactiloscopia y se adopta la Carta Dental para fines de identificación. A partir del primero de
enero de 1993, todos los consultorios odontológicos, tanto públicos como privados están en
la obligación levantar una Carta Dental y mantener su respectivo archivo. 1, 2, 3, 11, 12, 15, 16
Motivo de consulta: hace referencia al problema, razón o motivo por el cual el paciente
acude a consulta o solicita la atención. 1, 2, 3, 15,16.
Odontograma: Es un diagrama o esquema gráfico que describe los hallazgos del examen
dental, mediante una simbolización y convenciones determinadas. 18.
Plan de Tratamiento: es el conjunto de actividades que se programan para dar respuesta a

las necesidades presentadas por el paciente y detectadas durante un examen clínico,
análisis e identificación de un diagnóstico. 1, 2, 3.
3. Responsables:
3.1. Odontólogo General

3.2. Odontólogo Especialista.
3.3. Higienista Oral.
3.4. Auxiliar de Odontología.
4. Resultados esperados:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16.
4.1 Realizar un óptimo examen odontológico, identificando los principales factores de

riesgo y los diagnósticos de las enfermedades orales presentes en los usuarios del
servicio de odontología de Cafam.
4.2 Planear las actividades de promoción y prevención, tratamientos y procedimientos
encaminados a mejorar y mantener la salud oral de los pacientes usuarios.
ODONTOLÓGICO
4.3 Obtener un registro veraz, coherente y pertinente en la historia clínica sobre los
hallazgos encontrados durante el desarrollo del examen odontológico cumpliendo con
los parámetros de ley establecidos.
4.4 Utilizar los códigos de diagnósticos y procedimientos pertinentes para diligenciar
adecuadamente las historias clínicas de las I.P.S de Cafam, obteniendo reportes
epidemiológicos y estadísticos de manera veraz.
5. Materiales:
5.1. Dotación para el registro del examen odontológico:

 Sistema de información en salud. Historia clínica odontológica sistematizada.
 Formatos de consentimiento informado.
 Anexos de riesgo de los procedimientos odontológicos.
 Historia clínica odontológica manual. (Para las IPS que tengan historia manual, o
como contingencia en caso de presentarse fallas en el sistema)
5.2 Dotación de bioseguridad:

 Gorro.
 Tapabocas.
 Careta.
 Guantes.
 Bata anti-fluido.
5.2 Instrumental:
 Espejo bucal.
 Explorador.
 Sonda periodontal
 Pinza algodonera
5.3 Elementos para el procedimiento:

 Algodón odontológico en rollos.
 Cepillo o copa de caucho para profilaxis.
5.4 Equipos:
 Unidad Odontológica.
 Computador
6. Tareas:
6.1 Verificación de los requisitos para el procedimiento y atención del usuario. 1,2,15,16.
Responsable: Odontólogo General, Odontólogo Especialista, Higienista Oral, Auxiliar
de Odontología.
6.1.1. Saludar al paciente.
ODONTOLÓGICO
6.1.2. Recibir orden de servicios, verificar y confirmar con el paciente los datos de
identificación, fecha y hora de cita.
6.2. Generalidades para el registro de la historia clínica: 1, 2, 15,16.

Responsable: Odontólogo General, Odontólogo Especialista, Higienista Oral.
Para el desarrollo del examen odontológico es fundamental el registro y

diligenciamiento de la historia clínica, que es un documento legal sobre el cual se deben
tener las siguientes consideraciones:
 Es un documento privado, perteneciente al paciente, bajo custodia de la IPS, donde

se consigna la historia de salud o enfermedad del paciente de manera profesional, sin
relatar conflictos personales.
 Debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, espacios en blanco y sin utilizar siglas.
 Debe estar organizada en orden cronológico.
 Debe garantizar la conservación de todos los registros de las atenciones realizadas.
 Debe contener todos los datos de identificación actualizados del paciente.
 Debe llevar el registro del profesional tratante, la fecha, y la hora de entrada y salida
en cada atención realizada.
6.3. Registro de los datos de identificación en historia clínica: 1, 2, 15,16.

6.2.1. Confirme y registre los datos personales del paciente actualizados:

 Nombre completo.
 Número de identificación.
 Fecha de nacimiento.
 Sexo.
 Raza.
 Ocupación.
 Religión.
 Dirección.
 Teléfonos.
 Estado civil
 Escolaridad.
 Estrato.
 Etnia.
6.2.2 Registre el nombre del acompañante y su parentesco con el paciente.
Nota: En la historia clínica sistematizada o manual, utilice los espacios o casillas

indicadas para estos registros.
ODONTOLÓGICO
6.3 Registro del motivo de consulta: 1, 2, 3, 15,16.

El profesional está en el deber de preguntar la razón por la que el paciente asiste a

consulta. Este es un registro obligatorio para la consulta inicial o de primera vez y
también en las posteriores citas de control o de procedimiento. El motivo de consulta
puede ser igual o diferente al anteriormente registrado en cada consulta. Debe
registrarse de forma textual (utilizarse las palabras exactas referidas por el paciente), y
se recomienda el uso de comillas.
6.4 Registro de la enfermedad actual: 1, 2, 3, 15,16.

La historia de la enfermedad actual hace referencia a los signos y síntomas que refiere
el paciente, y que tienen relación con el motivo de consulta. Este es un registro
obligatorio tanto para la historia clínica inicial como para la de control o procedimiento, y
debe describir con palabras técnicas lo que refirió el paciente.1, 2.
Teniendo en cuenta el motivo de consulta descrito, el profesional debe realizar una

serie de preguntas encaminadas a establecer los signos y síntomas relacionados,
haciendo énfasis en el grado de dolor (ausente, leve, moderado o severo), factores que
aumentan o disminuyen la sintomatología dolorosa, el tiempo de evolución, la
cronología de los síntomas, tratamientos anteriores, etc. En los pacientes menores de
edad o con discapacidad, los datos podrán obtenerse de los padres o de ambos. En
algunos casos, debido a la naturaleza de la enfermedad actual, se necesita el
conocimiento detallado del estado económico y emocional del paciente y de su
ocupación o trabajo (exposición a agentes tóxicos, niveles de estrés u otros datos que
nos orienten hacia enfermedades orales generadas por hábitos específicos del
paciente).1, 2. Ver tabla N° 01 “Historia de la enfermedad actual”
Tabla Nº 01 “Historia de la Enfermedad Actual” 1, 2.

Motivo de
Preguntas Sugeridas para indagar la Historia de la enfermedad actual
Consulta
NO refiere
signos o  ¿Cuándo fue su última consulta o control odontológico?
síntomas  ¿Siente alguna molestia, dolor o necesidad en específico?
“Para Control”  ¿Abandono algún tratamiento odontológico sin terminar? ¿Por qué razón?
“Para Revisión”
 ¿Siente dolor o molestia?
¿Sintomático o Asintomático?
 ¿Dónde siente el dolor?
SI refiere
¿Localización: Localizado, difuso, irradiado?
signos o
 ¿Cómo es el dolor?
síntomas
¿Tipo de Dolor: Pulsátil, Lancinante, Constante, Espontáneo, Intermitente?
“Me duele…”
“Me molesta…”  ¿Desde cuándo presenta el dolor o la sintomatología que refiere?
¿Cronología: Tiempo de evolución, duración, periodicidad?
 ¿Cuál es la Intensidad del Dolor? ¿Qué nivel tiene en una escala de 1 a 10?
¿Intensidad: Perceptible, tolerable, aguda, intolerable?
ODONTOLÓGICO
 ¿Qué hace que aumente o disminuya la sintomatología?

¿Respuesta a Estímulos: Provocado (frío, calor, etc.), Espontáneo, Cede o Persiste?
 ¿Ha consultado en oportunidades anteriores por este motivo de consulta?
¿Ha recibido tratamiento, es un proceso nuevo o antiguo?
 ¿Esta tomando algún medicamento para manejar la sintomatología referida?
¿Qué medicamentos ha utilizado y que efecto han tenido?
6.5 Registro de los antecedentes médicos personales y familiares: 1, 2, 3, 15,16.

El registro de los antecedentes médicos hace referencia al registro de todas las

circunstancias o condiciones clínicas presentadas anteriormente por el paciente. Es un
registro obligatorio para la historia clínica de primera vez y las posteriores citas de
procedimiento. Todos los antecedentes deben ser interrogados; deben ser consignados
en la consulta inicial y actualizados en cada consulta posterior. No se debe registrar
indefinidamente “antecedentes revisados” o “actualizados”. Como mínimo cada seis
meses debe hacerse una nueva revisión y registro detallado de los antecedentes. Para
la consulta de procedimiento, se debe registrar que se conoce el antecedente del
paciente y que se tienen en cuenta las consideraciones del caso, especialmente si el
paciente presenta algún antecedente médico de consideración (ejemplo: gestación,
diabetes, hipertensión, VIH+, etc.). Cuando el paciente consulta para control, y los
antecedentes ya se encuentran registrados, sin ninguna novedad, es importante aclarar
que los antecedentes han sido verificados y no hay cambios. 1, 2.
Ver Tabla Nº 02 “Antecedentes médicos personales y familiares”
Tabla Nº 02 “Antecedentes médicos personales y familiares” 1, 2, 7, 8.

Antecedente Observación
Si el paciente no relaciona ninguna patología al interrogatorio, el profesional
Ninguno lo puede describir de esta forma: “Antecedentes personales negativos o no
refiere antecedentes médicos”.
Es obligatorio para todas las consultas referir la fecha de la última
menstruación de las mujeres en edad fértil (15 a 45 años aproximadamente)
Gestación con el fin de determinar posibles gestantes. Si se identifica a la paciente
gestante, registrar las semanas o meses de gestación y verificar si se
encuentra en control médico prenatal.
Hace referencia a las patologías diagnosticadas que fueron tratadas o que

se encuentran actualmente en tratamiento. No se deben tomar como
Patológicos
diagnosticadas, las enfermedades que el paciente “cree tener”, si no han
sido valoradas e identificadas por el personal médico.
Hace referencia a los medicamentos que el paciente se encuentra tomando
Farmacológicos actualmente, o que ha consumido con regularidad, y aclarar si fueron
formulados o son automedicados.
Quirúrgicos Hace referencia a los procedimientos quirúrgicos a los que el paciente se ha
ODONTOLÓGICO
sometido y hace cuanto fueron realizados.

Hace referencia a los eventos traumáticos o incidentes que haya sufrido el
Traumatológicos paciente y que causaron algún tipo de patología o atención. En este caso es
importante registrar el tipo de trauma, diagnóstico, fecha y tratamiento.
Registrar los hábitos del paciente frente al alcohol, estimulantes (drogas
Antecedentes Toxicológicos alucinógenas, marihuana, bóxer, etc.) tabaco u otros, así como la exposición
a estos.
Registrar los antecedentes alérgicos a alimentos, antibióticos, ambientales u
Antecedentes Alérgicos
otros. Especial atención si el paciente presenta alergia a penicilinas.
Hace referencia al registro de todas las patologías o condiciones clínicas
presentadas anteriormente por el núcleo familiar del paciente. Este registro
puede establecer el comportamiento de una enfermedad en el contexto
familiar y la posibilidad de que dichas se desarrollen en el usuario. En caso
Antecedentes Familiares
de presentarse algún antecedente, este debe describirse y el vinculo familiar
con el paciente. Es obligatorio su registro solamente en la consulta inicial o
de examen, sin embargo, si en la consulta de procedimiento se evidencian
cambios, estos deben registrarse.
Deben registrarse las patologías orales, las exodoncias, cirugías orales, la
Antecedentes Odontológicos presencia de prótesis, aditamentos, tratamientos de ortodoncia, periodoncia
u otros referidos al sistema estomatognático.
6.6 Examen Físico Odontológico:

Responsable: Odontólogo General, Odontólogo Especialista.
Examen estomatológico1, 2, 3, 4, 5, 6,9.

Explorar las condiciones clínicas de la cavidad oral observando detenidamente todas

las estructuras orales (labios, lengua, mejillas, piso de boca, paladar blando, paladar
duro, maxilares, oclusión y articulación temporo mandibular), así como las zonas
faciales o extra orales, identificando la simetría facial, posibles alteraciones de la
coloración cutánea, posibles adenopatías o tumoraciones localizadas en las regiones
cervicales o faciales, alteraciones de la movilidad facial (párpados, labios, etc.), la
sensibilidad de las distintas zonas buco faciales, presencia de dolor, desviaciones o
anomalías en los movimientos mandibulares, presencia de depresiones,
deformidades, abultamientos, limitaciones o alteraciones funcionales, etc. La
presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muy variadas etiologías
como procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local, regional o
sistémico; lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares; metástasis de
tumoraciones malignas o enfermedades sistémicas.
Así mismo se debe indagar y registrar si el paciente presenta hábitos orales como
respiración oral, queilofagia, succión digital, lengua protráctil, onicofagia, si es fumador
u otros. Describir cómo y en qué medida se presentan estos hallazgos (duración,
frecuencia, nivel de afectación, etc.).
ODONTOLÓGICO
Una vez realizado el examen estomatológico se debe registrar la presencia o no de

anormalidades, y se deben especificar las características de los hallazgos
encontrados. En la historia clínica sistematizada o manual utilice los espacios o
casillas de verificación para marcar el hallazgo y realice su descripción en el campo de
observaciones. No es procedente escribir los diagnósticos, ya que el examen clínico
es la descripción de los hallazgos que sumados a la anamnesis nos llevará más
adelante a definir los diagnósticos y posterior plan de tratamiento. Ejemplo: dolor
muscular, salto y ruido articular bilateral, desviación en apertura, etc., lo cual nos
llevará más adelante a determinar el diagnóstico CIE-10 K076 Trastornos de la
Articulación Temporo Maxilar.
Examen pulpar 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9,10.

Indagar al paciente sobre la presencia o no de sintomatología pulpar y registrar los

hallazgos encontrados como alteración de la vitalidad, sensibilidad, dolor a la
percusión, presencia de fístula de origen pulpar, movilidad dental generada por
patología pulpar, tratamientos pulpares anteriores, o ninguna alteración o hallazgo
pulpar. Especifique los hallazgos encontrados refiriendo los dientes afectados, el tipo
de signos y síntomas encontrados, la localización, el tipo de dolor, la respuesta a
estímulos, la intensidad, la duración, la evolución y los tratamientos pulpares previos
descritos por el paciente. (Ver Guía de Practica Clínica para el Manejo de la
Enfermedad Pulpar y Periapical V2 17/12/2009 Subdirección de Salud Cafam)
En la historia clínica sistematizada o manual utilice las casillas de verificación y

observación correspondientes. No es procedente en este espacio escribir los
diagnósticos, ya que el examen clínico es la descripción de los hallazgos que sumados
a la anamnesis nos llevará más adelante a definir los diagnósticos y posterior plan de
tratamiento. Ejemplo: Diente 16 con sintomatología dolorosa localizada, aguda referida
en la enfermedad actual, con sensibilidad aumentada al frio de 3 días de evolución. No
ha recibido tratamiento pulpar, etc. Lo anterior nos puede llevar más adelante a
determinar el diagnostico CIE-10 K040 Pulpitis irreversible aguda.
Examen de Tejidos Dentarios.

de Odontología.
A. Registro de Placa: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

de Odontología.
ODONTOLÓGICO
Inicie indagando al paciente sobre sus hábitos de higiene oral, la frecuencia de

cepillado, el uso o no de seda dental y de enjuagues bucales. Registre sus respuestas.
Examine y registre las superficies dentales que presentan placa bacteriana y cálculos.
Este es un paso muy importante dentro del examen odontológico ya que nos ayuda a
identificar el riesgo de enfermedad oral en que se encuentra el paciente y sus hábitos
de higiene oral. Con base en esta información, se toman la mayoría de las decisiones
clínicas y terapéuticas.
En la historia clínica sistematizada utilice el esquema; en la historia clínica manual

evalúe y registre el índice de placa visible con el método Silness & Löe Modificado.
(Ver protocolo Control de Placa y Profilaxis V1 17/12/2009 Subdirección de salud
Cafam). (Ver anexo N° 01 Registro de Placa).
B. Registro del Odontograma: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

Responsable: Odontólogo General, Odontólogo Especialista, Auxiliar de Odontología.
Para poder acceder al diagnóstico visual de la dentición, las superficies dentales

deben estar libres de placa bacteriana. Indique al paciente el procedimiento a realizar
junto con su propósito, ventajas, beneficios, posibles riesgos y/o complicaciones.
Diligencie el formato de consentimiento informado para profilaxis diagnóstica. (Ver
anexo Nº 02 Anexo de Riesgo para Profilaxis Dental y Nº 03 Formato Consentimiento
Informado).
Realice la profilaxis profesional para el diagnóstico de caries, la cual además del

diagnóstico, sirve para ayudar a detener las lesiones presentes y cumple una función
educativa.13
Examine uno a uno los dientes presentes en boca y registre en el odontograma los
hallazgos encontrados utilizando las convenciones relacionadas. En la historia clínica
sistematizada utilice las convenciones que se relacionan allí. En las historias clínicas
manuales verifique la presencia de convenciones, y si no las encuentra utilice las
convenciones determinadas por la institución. (Ver anexo N° 04 Odontograma)
Registre los dientes faltantes en boca, restos radiculares, caries y lesiones presentes
con las superficies comprometidas, obturaciones presentes y su estado (adaptadas,
desadaptadas o con caries secundaria) y las superficies en las que se encuentran;
evidencia de endodoncias realizadas, presencia y estado de prótesis fijas, removibles
o implantes.
Se deben registrar los hallazgos en el odontograma que corresponda: Para los

pacientes adultos registrar solamente en el odontograma de dientes permanentes;
para los pacientes con dentición temporal, registrar los hallazgos solamente en el
odontograma de dientes temporales. Si el paciente presenta dentición mixta (temporal
y permanente) se deben registrar por completo los dos odontogramas.
ODONTOLÓGICO
La historia clínica sistematizada calcula automáticamente los índices COP-D y coe-D

correspondientes. En la historia clínica manual, estos deben ser referenciados junto
con el odontograma. Si se encuentra dentición mixta, deben referenciarse los dos
índices.
Las lesiones de caries de mancha blanca o café, se deben relacionar en el espacio de

observaciones del registro de tejidos dentarios, ya que en el odontograma no se
encuentran las convenciones para registrarlas.
Si encuentra algún hallazgo que no tiene la convención exacta, seleccione la

convención que más se adapte al hallazgo y descríbala posteriormente en el espacio
de observaciones de los tejidos dentales. (Ejemplo: una fractura dental podría ser
relacionada en el odontograma como caries, siempre y cuando se realice la aclaración
correspondiente.)1, 2.
C. Registro de hallazgos en tejidos dentarios y oclusión 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

Registre en las casillas o espacios correspondientes dentro de la historia clínica, los

hallazgos obtenidos del examen dental y del odontograma haciendo la descripción
específica que refiera cambios de color, alteraciones de forma, de tamaño, de posición,
de número, alteraciones en la erupción dental, dientes impactados o incluidos,
clasificación de Angle y otros relacionados como los signos de la caries dental, las
lesiones en esmalte no operatorias, la fractura dental, las facetas de desgaste,
erosión, abfracción, abrasión, mal posición, hipoplasias, fluorosis, agenesia, dientes
fusionados, restos radiculares, etc. Se deben registrar los dientes relacionados a cada
hallazgo encontrado. En el caso de tener los hallazgos dentales descritos en el
odontograma, aclarar que ya se encuentran allí relacionados. En la historia clínica
sistematizada o manual, utilice las casillas de verificación y observación
correspondientes. (Ver Guía de Práctica Clínica para Manejo de Caries Dental V2
17/12/2009 Subdirección de Salud Cafam)
En este registro no es procedente escribir los diagnósticos, ya que el examen clínico

es la descripción de los hallazgos que sumados a la anamnesis nos llevará más
adelante a definir los diagnósticos y posterior plan de tratamiento.
Ejemplo: Se observan varios dientes con cavidades en dentina descritos en el
odontograma, lesiones en esmalte no operatorias de mancha blanca en dientes 16,13
y 46, diente 11 con cambio de color hacia tono café, etc. Lo anterior nos puede llevar
más adelante a determinar los diagnósticos CIE-10 K021 Caries de la dentina, K020
Caries limitada al esmalte, K037 Cambios post eruptivos del color de los tejidos
dentales duros, etc.
Examen Periodontal. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

ODONTOLÓGICO
Examine y registre cualquier tipo de hallazgo obtenido del examen clínico relacionado
con los tejidos periodontales como presencia o ausencia de placa bacteriana, cálculos,
sangrado, bolsa periodontal, movilidad dental, recesiones gingivales, hiperplasia
gingival, absceso de origen periodontal. En la historia clínica sistematizada y manual
utilice las casillas de verificación y observación correspondientes. (Ver Guía de
Práctica Clinica para el Manejo de la Enfermedad Gingival V2 17/12/2009)
En este registro no es procedente escribir los diagnósticos, ya que el examen clínico

es la descripción de los hallazgos que sumados a la anamnesis nos llevara más
adelante a definir los diagnósticos y posterior plan de tratamiento. Ejemplo: Se
observa acumulo de placa bacteriana, sangrado y cálculos supra gingivales de manera
generalizada. Lo anterior nos puede llevar más adelante a determinar los diagnósticos
CIE-10 K036 Depósitos [acreciones] en los dientes y/o K051 Gingivitis crónica.
Solicitud de Apoyos Diagnósticos. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

Solicite radiografías o exámenes de laboratorio clínico cuando se necesite definir un

cuadro clínico no perceptible a la observación directa, para aclarar la condición clínica
o como apoyo para definir un diagnóstico y un plan terapéutico. Se debe referir el tipo
de radiografía (el diente o la zona) o el tipo de examen clínico requerido junto con la
razón o justificación para su solicitud, teniendo en cuenta que su solicitud debe
guardar relación lógica con el resto de la historia clínica. Una vez la radiografía o el
laboratorio clínico sea llevado a la consulta, el odontólogo tratante estará en la
obligación de hacer el registro de los hallazgos observados (en el espacio de
Resumen y Comentarios y adicionalmente en el espacio de Resultados el cual se
encuentra en la historia clínica frente a la solicitud de la radiografía), dejando claridad
del tipo de examen entregado, la ubicación anatómica tomada o dientes
correspondientes, y los hallazgos considerados normales o anormales, según el caso.
Así mismo, se debe dejar constancia que se le entrega nuevamente al paciente el
examen solicitado.1, 2.
6.7 Análisis y Diagnóstico. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

Análisis: Una vez realizado el examen clínico odontológico evalúe integralmente toda
la información obtenida y registre a manera de conclusión la descripción de los
hallazgos obtenidos y los elementos que considere necesarios para determinar,
aclarar y justificar la condición clínica del paciente.
El registro del análisis es obligatorio y debe tener relación con el motivo de consulta y
la enfermedad actual ya registradas. Se recomienda incluir en el análisis la edad del
paciente, ya que esta puede ser un factor determinante para el plan de tratamiento. 1, 2.
Diagnóstico: Con base en el análisis, identifique y registre los diagnósticos

relacionados partiendo del diagnóstico más importante, o que genera mayor molestia
ODONTOLÓGICO
en el paciente, hasta el menos relevante. Todos los diagnósticos deben ir soportados

por el código CIE-10. 1, 2. (Ver Anexo Nº 05 Listado de Categorías y Subcategorías
CIE10)
A continuación puede encontrar una tabla donde se relacionan algunos de los

hallazgos más comunes dentro de un examen odontológico y sus correspondientes
diagnósticos con el código CIE-10. Ver tabla Nº 03 “Análisis y Diagnóstico”
Tabla Nº 03 “Análisis y Diagnóstico” 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14,17.
Hallazgo Análisis Diagnósticos Relacionados

Paciente de “x” años de edad, asintomático
Presencia de Placa con hallazgo de acumulación de placa
Bacteriana y/o cálculos bacteriana y/o cálculos sobre los dientes, K036 Depósitos o acreciones en los dientes.
sobre los dientes. descritos en el registro de placa.
Paciente de “x” años de edad, asintomático

Presencia de lesiones de
con hallazgo de lesiones en esmalte no K020 Caries limitada al esmalte
mancha blanca o café en
operatorias. K023 Caries dentaria detenida.
esmalte dental
Paciente de “x” años de edad,
asintomático/sintomático con hallazgo de
Presencia de cavidades en
caries en esmalte descritas en el K020 Caries en esmalte.
esmalte dental.
odontograma.

Presencia de cavidades en
cavidades en dentina descritas en el K021 Caries de la dentina.
dentina.
odontograma.

K050 Gingivitis Aguda.
sangrado en encías. (Generalizado,
Presencia de sangrado K051 Gingivitis Crónica.
localizado, espontáneo, provocado),
gingival, agrandamiento o K060 Retracción gingival
retracción en encías traumática asociada
hiperplasia, retracción K061 Hiperplasia gingival
al cepillado, agrandamiento o hiperplasia
gingival. K062 lesiones de la encía y de la zona edéntula asociadas
de encías, lesión en zonas desdentadas…
con traumatismo
etc.
K040 Pulpitis Reversible

K040 Pulpitis Irreversible
Hallazgos a nivel pulpar: Paciente de “x” años de edad,
K041 Necrosis de la Pulpa
dolor, fístula, compromiso asintomático/sintomático con hallazgo de
K044 Periodontitis Apical Aguda
de cavidades dentales con dolor al contacto con cambios térmicos, a
K045 Periodontitis Apical Crónica
cámara pulpar, etc. la percusión, fistula, etc.
K046 Absceso Periapical Con Fistula
K047 Absceso Periapical Sin Fistula
S025 Fractura de los dientes

Paciente de “x” años de edad, S032 Luxación de diente
Hallazgos referidos a los
asintomático/sintomático con hallazgos de K010 Dientes incluidos
dientes y/o tejidos
fractura dental en diente 11, dientes K011 Dientes impactados
dentarios diferentes a
incluidos 13 y 28, abrasión dental, restos K030 Atrición excesiva de los dientes
caries.
radiculares… etc. K031 Abrasión de los dientes
K032 Erosión de los dientes
ODONTOLÓGICO
K033 Reabsorción patológica de los dientes

K035 Anquilosis dental
K037 Cambios posteruptivos del color de los tejidos
dentales duros
K038 Otras enfermedades especificadas de los tejidos
duros de los dientes (Abfracción)
K083 Raíz dental retenida.
K081 Pérdida de dientes debida a accidente, extracción o
enfermedad periodontal local.
Paciente de “x” años de edad, K000 Anodoncia

asintomático/sintomático con hallazgo de K001 Dientes supernumerarios
Hallazgos referidos al
anodoncias, supernumerarios, fluorosis, K002 Anomalías del tamaño y de la forma del diente
trastorno en el desarrollo y
hipoplasias, persistencia de dientes K003 Dientes Moteados
erupción dental
temporales y persistencia de permanentes, K004 Alteraciones en la Formación Dentaria
etc. K006 Alteraciones En La Erupción Dentaria

Presencia de bolsas asintomático/sintomático con hallazgo de
K052 Periodontitis Aguda.
periodontales, movilidad bolsas periodontales, movilidad grado “x”
K053 Periodontitis Crónica.
dental, pérdida ósea. en dientes…, evidencia de perdida ósea..
etc.
C028 Lesión de sitios contiguos de la lengua

K132 Leucoplasia y otras alteraciones del epitelio bucal,
incluyendo la lengua
K140 Glositis
K141 Lengua geográfica
Hallazgos encontrados en asintomático/sintomático con hallazgos en
K143 Hipertrofia de las papilas linguales
la lengua. lengua de inflamación (glositis), dolor o
K144 Atrofia de las papilas linguales
quemazón (Glosodinia), … etc.
K145 Lengua plegada
K146 Glosodinia
K148 Otras enfermedades de la lengua
B001 Dermatitis vesicular herpética

B009 Infección debida a el virus del herpes, no especificada
C148 Lesión de sitios contiguos del labio, de la cavidad
bucal y de la laringe
S005 Traumatismo superficial del labio y de la cavidad bucal
S015 Herida del labio y de la cavidad bucal
Hallazgos encontrados en asintomático/sintomático con hallazgos en
K120 Estomatitis aftosa recurrente
labios, mucosa oral y/o labios, mucosa o cavidad oral, con
K121 Otras formas de estomatitis
cavidad oral. presencias de aftas orales, herpes labial,
K122 Celulitis y absceso de boca
absceso oral, heridas … etc.
K130 Enfermedades de los labios
K131 Mordedura del labio y de la mejilla
K135 Fibrosis de la submucosa bucal
K136 Hiperplasia irritativa de la mucosa bucal.
K070 Anomalías evidentes del tamaño de los maxilares

Paciente de “x” años de edad, K072 Anomalías de la relación entre los arcos dentarios
Hallazgos referidos a los asintomático/sintomático con hallazgos de K073 Anomalías de la posición del diente
maxilares, la articulación disfunción, salto y ruido articular, dolor en K074 Maloclusión de tipo no especificado
temporomandibular y a la la articulación temporomandibular, K075 Anomalías dentofaciales funcionales
oclusión. prognatismo del maxilar inferior, mal K076 Trastornos de la articulación temporomandibular.
oclusión, apiñamiento dental… etc. K102 Afecciones inflamatorias de los maxilares
K103 Alveolitis del maxilar.
No se evidencian Paciente de “x” años de edad asintomático, Z012 Examen odontológico
ODONTOLÓGICO
anormalidades, signos ni en quien no se encuentra ningún hallazgo (Utilice este código CIE-10 solo en el caso del paciente que
síntomas de enfermedad en el examen odontológico, por lo que se no presenta ningún hallazgo, y por lo tanto no se relaciona
oral. considera un paciente sano en con ningún otro código CIE10)
odontología.
6.8 Plan de Tratamiento. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14.

Después de realizar el examen clínico, el análisis y determinar los diagnósticos que

presenta el paciente, programe las actividades necesarias que den respuesta a las
necesidades presentadas por el paciente.
Incluya en la planeación de los tratamientos:
 Los procedimientos de promoción y prevención en salud oral según el grupo etáreo
y las disposiciones de ley.
 Los dientes a tratar, los procedimientos a realizar y las superficies a intervenir.
 Las remisiones o interconsultas que se consideren y/o justifiquen necesarias.
 Los procedimientos No Pos requeridos por el paciente con su respectiva
descripción y remisión. (Ver Anexo N° 06. Listado de Procedimientos y servicios
del Pos (Cups). Cres. Acuerdo 029 2011)
 La formulación de medicamentos pertinentes según sea el caso, registrando el
nombre del medicamento, presentación, dosis, tiempo y vía de administración.
(Ver Tabla Nº04 “Plan de Tratamiento)
Tabla Nº 04 “Plan de Tratamiento” 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14.
Diagnóstico Plan de Tratamiento
K036 Depósitos o Acreciones en los Ver Protocolo Control de placa y profiláxis V1 17/12/2009
dientes Ver Protocolo de Detartraje V1 17/12/2009
K050 Gingivitis Aguda

K051 Gingivitis Crónica
Ver Guía de Práctica Clínica para el Manejo de la Enfermedad Gingival V2
K052 Periodontitis Aguda
17/12/2009
K053 Periodontitis Crónica
Ver Guía de Práctica Clínica para el Manejo de la Caries Dental V2

K020 Caries limitada al esmalte
17/12/2009
K021 Caries de la dentina
K040 Pulpitis Reversible
K040 Pulpitis Irreversible
K041 Necrosis de la Pulpa
Ver Guía de Práctica Clínica para el Manejo de la Enfermedad Pulpar y
K044 Periodontitis Apical Aguda
Periapical V2 12/04/2010
K045 Periodontitis Apical Crónica
K046 Absceso Periapical Con Fístula
K047 Absceso Periapical Sin Fístula
K083 Raíz dental retenida.

Ver Protocolo para el Manejo de la Raíz Dental Retenida o Resto Radicular
V1 12/10/2012
ODONTOLÓGICO
Otros Diagnósticos Ver Guías de Manejo y/o Protocolos correspondientes.
Recomendaciones en Salud oral. (Ver Anexo Nº 7 Recomendaciones en

Z012 Examen odontológico
salud oral)
(Paciente que no presentó ningún
Control en 6 meses (pacientes de 0 a 19 años)
hallazgo en el examen odontológico)
Control en 1 año (pacientes de 20 años en adelante)
6.9 Explique al paciente los hallazgos encontrados, diagnóstico y plan de

tratamiento. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.
Una vez completado el examen odontológico, es muy importante explicar al paciente

cada uno de los hallazgos encontrados, para lo cual se recomienda facilitarle al
paciente un espejo facial, para que identifique y comprenda visualmente su estado de
salud oral y las consideraciones que tiene el odontólogo para identificar el diagnóstico
y decidir el plan de tratamiento. En el caso de los menores de edad esta explicación
debe darse al padre, madre, responsable o tutor legal del menor e involucrar en la
medida de las posibilidades al mismo paciente.
Entregue y explique al paciente las recomendaciones en salud oral, las solicitudes de

exámenes diagnósticos, las ordenes de procedimientos y/o las remisiones necesarias
según su caso. (Ver Anexo Nº 7 Recomendaciones en salud oral)
7. Cuidados especiales: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14.
7.1 En pacientes pediátricos con mal comportamiento, realizar junto con el examen, una
adaptación a la consulta odontológica, involucrando en todo momento a sus padres. Si
no es posible realizar una adecuada profilaxis diagnóstica, se debe procurar retirar la
mayor cantidad de placa bacteriana con algodón o gasas, y se deben registrar las
condiciones en que se realizó el examen.
7.2 Tener consideraciones adicionales en pacientes con discapacidad mental, solicitar la
información necesaria de las personas responsables del paciente, evaluar y examinar
con precaución pero con mayor agudeza, ya que estos pacientes suelen presentar
varios hallazgos importantes a nivel de cavidad oral, debido a su condición propia.
7.3 Valorar especialmente a las pacientes gestantes, ya que presentan factores hormonales
que generan riesgos adicionales y pueden predisponerla hacia la caries y la enfermedad
gingival. Por consideraciones de ley el profesional en salud oral debe realizar a toda
paciente gestante el examen clínico odontológico (preferiblemente durante el primer
trimestre). Es primordial explicar a la paciente gestante la importancia del tratamiento de
las lesiones cariosas, el consumo de una dieta saludable con reducción de
carbohidratos, y los hábitos de higiene oral adecuados, para mantener su boca libre de
caries, previniendo, la transmisión de bacterias cariogénicas de madre a hijo.7
8. Riesgos del procedimiento: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14.
ODONTOLÓGICO
8.1. No verificar la identificación del paciente, generando una atención de suplantación y por
consiguiente un registró equivocado.
8.2. No diligenciar correctamente la historia clínica según las consideraciones de ley, lo cual
puede traer consecuencias negativas de tipo legal.
8.3. Registrar inadecuadamente algún antecedente médico, basándose en la creencia o
percepción del paciente, sin corroborar que el diagnóstico haya sido identificado por el
médico tratante.
8.4. No indagar completamente los antecedentes médicos, lo que podría conllevar a pasar
por alto las precauciones necesarias para la atención del paciente y generar
complicaciones en los procedimientos.
8.5. No identificar a una paciente gestante y pasar por alto las consideraciones necesarias
para su atención tanto médica como odontológica.
8.6. No corroborar el registro de los hallazgos que se diligencian con ayuda del personal
auxiliar, generando así error en el registro de la historia clínica.
8.7. Dejar espacios en blanco y no especificar la ausencia o presencia de hallazgos,
obteniendo un registro incompleto.
8.8. Registrar diagnósticos que no corresponden a los hallazgos encontrados.
8.9. Planear tratamientos que no estén sustentados en la historia clínica, bien sea por
inconsistencias entre el análisis y diagnóstico, o por pasar por alto los registros.
8.10. No programar adecuadamente los procedimientos de promoción, prevención,
tratamientos, solicitud de apoyos diagnósticos y/o remisiones requeridos por el
paciente.
9. Acciones correctivas: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,14.
9.1 Verificar la identidad del paciente, con el fin de evitar suplantación y registros que no
corresponden.
9.2 Tener en cuenta las consideraciones legales para el diligenciamiento de la historia
clínica odontológica. Si identifica una paciente gestante que no asiste a controles
prenatales, remitirla a cita medica.
9.3 Al verificar y registrar los antecedentes médicos, no se deben tomar como
diagnosticadas las enfermedades que el paciente “cree tener”, si no han sido valoradas
e identificadas por el personal médico, aunque si deben escribirse los signos y síntomas
que el paciente refiere. (ejemplo: “Es que siempre sufro de calores y se me sube la
presión, yo creo que soy hipertenso”).
9.4 Registrar correctamente todos los antecedentes médicos del paciente, y alertar sobre
posibles consideraciones y precauciones para tener en cuenta al realizar los
procedimientos odontológicos.
9.5 Indagar y registrar la fecha de la ultima menstruación de las mujeres en edad fértil (15 a
45 años aproximadamente), con el fin de identificar posibles gestantes y tener en cuenta
las consideraciones necesarias para su atención.
9.6 Los hallazgos clínicos y el odontograma son diligenciados con ayuda del personal
auxiliar, sin embargo la responsabilidad del registro es del profesional que realiza el
examen, razón por la cual es importante corroborar los registros realizados.
ODONTOLÓGICO
9.7 Todos los espacios de la historia clínica deben ser diligenciados; no deben dejarse
espacios en blanco. Si no se encuentran hallazgos, se debe registrar que no se
encontraron o que se encuentran hallazgos normales.
9.8 Verificar la coherencia entre el diagnóstico seleccionado y los hallazgos registrados.
9.9 Corroborar que la selección de los tratamientos indicados sea coherente y este
sustentada en los hallazgos, análisis y diagnósticos registrados.
9.10 Generar las órdenes de los procedimientos de promoción y prevención según el grupo
etáreo, las ordenes de procedimientos operatorios, las solicitudes de exámenes
complementarios, las ordenes de medicamentos, las interconsultas y remisiones según
los requerimientos para el paciente, y de la manera en que el sistema administrativo lo
tiene estipulado.
10. Bibliografía:
01. Instructivo de Diligenciamiento de Historias Clínicas Odontológicas IPS Cafam. Unidad

de Gestión de Calidad en Salud. ASIN-01. 08/10/2012.
02. Parámetros para el diligenciamiento de la historia clínica odontológica en el sistema de
información “integra”. IPS Cafam Sección de Gestión de Calidad en Salud. Agosto de
2010.
03. Clínica del sano en Odontología. Benjamín Herazo Acuña. Ecoe ediciones. Bogotá, D.C
Edición 2012.
04. Política de Salud Oral de Bogotá con Participación Social para el decenio 2011-2021.
Alcaldía Mayor de Bogotá. Secretaria de Salud. 2011. ISBN: 978-958-8313-49-8
05. Guía de Practica Clínica en Salud Oral. Higiene Oral. Alcaldía Mayor de Bogotá.
Secretaria de Salud. www. saludcapital.gov.co . Bogotá, D.C. 2010
06. Guía de Practica Clínica en Salud Oral. Infancia y Adolescencia. Alcaldía Mayor de
Bogotá. Secretaria de Salud. www. saludcapital.gov.co. Bogotá, D.C. 2010
07. Guía de Practica Clínica en Salud Oral. Paciente Gestante. Alcaldía Mayor de Bogotá.
Secretaria de Salud. www. saludcapital.gov.co. Bogotá, D.C. 2010
08. Guía de Practica Clínica en Salud Oral. Paciente con Compromiso Sistémico. Alcaldía
Mayor de Bogotá. Secretaria de Salud. www. saludcapital.gov.co. Bogotá, D.C. 2010
09. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la caries dental.
Política Pública de Salud Oral para Bogotá. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.
Asociación de facultades de odontología ACFO. Bogotá D.C. 2007.
10. Guía de practica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y
periapical. Política Pública de Salud Oral para Bogotá. Secretaria Distrital de Salud de
Bogotá. Asociación de facultades de odontología ACFO. Bogotá D.C. 2007.
11. Normatividad Salud Oral Colombiana. www.saludcapital. gov.co Política pública en salud
oral. Enero 2012.
12. Norma técnica para la atención preventiva en salud bucal. Ministerio de Salud Dirección
General de promoción y prevención. Resolución 412 de 2000.
13. Acuerdo número 029 de 2011. Comisión de Regulación en Salud (CRES). República de
Colombia. 28 de diciembre de 2011.
14. Inclusiones y Supresiones en el POS. Comisión de Regulación en Salud (CRES).
República de Colombia. 28 de diciembre de 2011.
ODONTOLÓGICO
15. Código de ética odontológica colombiana. Ley 35 de 1989. Congreso Colombiano.

Marzo 08 de 1989.
16. Proyecto de reforma al Código de Ética Odontológica. Documento preparado por el
Grupo de Odontólogos Expertos para la reforma al Código de Ética Odontológica
Versión noviembre de 2010. www.minsalud.gov.co
17. CIE10 Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados
con la salud. Décima revisión. Volumen 2. Organización Panamericana De La Salud.
Oficina Sanitaria Panamericana.1995. Edición 2003.
18. Organización Mundial de la Salud. OMS. Web-Site: http://www.who.int/es/ Temas de
Salud. Salud Bucodental. 2013.
11. Anexos del Protocolo:
01. Anexo N° 01. Registro de control de placa.

02. Anexo N° 02. Anexo de Riesgo para procedimientos PyP.
03. Anexo N° 03. Formato Consentimiento Informado
04. Anexo N° 04. Odontograma.
05. Anexo N° 05. Listado de Categorías y Subcategorías CIE10.
06. Anexo N° 06. Listado de Procedimientos y servicios del Pos (Cups). Cres. Acuerdo 029
2011.
07. Anexo Nº 07. Recomendaciones en salud oral. Subdirección de Salud Cafam - Área de
Odontología.
ODONTOLÓGICO
Anexo N° 01. Registro de control de placa.
ODONTOLÓGICO
Anexo N° 02. Anexo de Riesgo para procedimientos PyP.
ODONTOLÓGICO
Anexo N° 03. Formato Consentimiento Informado
ODONTOLÓGICO
Anexo N° 04. Odontograma.
ODONTOLÓGICO
Anexo N° 05. Listado de Categorías y Subcategorías CIE10.
ODONTOLÓGICO
Anexo N° 06. Listado de Procedimientos y servicios del Pos (Cups). Cres. Acuerdo 029 2011.
ODONTOLÓGICO
Anexo N° 07. Recomendaciones en Salud Oral. Subdirección de Salud Cafam - Área de

Odontología.

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PROCESO: INVESTIGACION Y GESTION DEL Código:

Área de Odontología Jefatura de Odontología y Jefatura de Odontología y

1.1. Estandarizar la atención y evaluación odontológica en los servicios de odontología de

Análisis: Es el estudio o examen cualitativo y cuantitativo de los componentes o elementos

Anamnesis: Es la recolección de información sobre un paciente, que comprende los datos

CIE-10: Es la sigla del sistema internacional de clasificación y codificación de las

Cups: Es la sigla que corresponde a la Clasificación Única de Procedimientos en Salud. 13.

Diagnóstico: Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad

Examen físico odontológico: Hace referencia a la exploración de las condiciones clínicas

Índice epidemiológico: Es un valor numérico que describe el estado relativo de una

La sigla COP corresponde a: C= Cariados, O= Obturados y P= Perdidos. El COP se calcula

El COP se puede calcular con base en dos unidades:

Índice coe: Es el índice epidemiológico utilizado para la dentición temporal.

Historia clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

Plan de Tratamiento: es el conjunto de actividades que se programan para dar respuesta a

3.1. Odontólogo General

4. Resultados esperados:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16.

4.1 Realizar un óptimo examen odontológico, identificando los principales factores de

5.1. Dotación para el registro del examen odontológico:

5.2 Dotación de bioseguridad:

5.3 Elementos para el procedimiento:

6.1.1. Saludar al paciente.

6.2. Generalidades para el registro de la historia clínica: 1, 2, 15,16.

Para el desarrollo del examen odontológico es fundamental el registro y

 Es un documento privado, perteneciente al paciente, bajo custodia de la IPS, donde

6.3. Registro de los datos de identificación en historia clínica: 1, 2, 15,16.

6.2.1. Confirme y registre los datos personales del paciente actualizados:

6.2.2 Registre el nombre del acompañante y su parentesco con el paciente.

Nota: En la historia clínica sistematizada o manual, utilice los espacios o casillas

6.3 Registro del motivo de consulta: 1, 2, 3, 15,16.

El profesional está en el deber de preguntar la razón por la que el paciente asiste a

6.4 Registro de la enfermedad actual: 1, 2, 3, 15,16.

Teniendo en cuenta el motivo de consulta descrito, el profesional debe realizar una

Tabla Nº 01 “Historia de la Enfermedad Actual” 1, 2.

 ¿Qué hace que aumente o disminuya la sintomatología?

6.5 Registro de los antecedentes médicos personales y familiares: 1, 2, 3, 15,16.

El registro de los antecedentes médicos hace referencia al registro de todas las

Tabla Nº 02 “Antecedentes médicos personales y familiares” 1, 2, 7, 8.

Hace referencia a las patologías diagnosticadas que fueron tratadas o que

sometido y hace cuanto fueron realizados.

6.6 Examen Físico Odontológico:

Examen estomatológico1, 2, 3, 4, 5, 6,9.

Explorar las condiciones clínicas de la cavidad oral observando detenidamente todas

Una vez realizado el examen estomatológico se debe registrar la presencia o no de

Examen pulpar 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9,10.

Indagar al paciente sobre la presencia o no de sintomatología pulpar y registrar los

En la historia clínica sistematizada o manual utilice las casillas de verificación y

Examen de Tejidos Dentarios.

A. Registro de Placa: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

Inicie indagando al paciente sobre sus hábitos de higiene oral, la frecuencia de

En la historia clínica sistematizada utilice el esquema; en la historia clínica manual

B. Registro del Odontograma: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

Para poder acceder al diagnóstico visual de la dentición, las superficies dentales

Realice la profilaxis profesional para el diagnóstico de caries, la cual además del

Se deben registrar los hallazgos en el odontograma que corresponda: Para los

La historia clínica sistematizada calcula automáticamente los índices COP-D y coe-D

Las lesiones de caries de mancha blanca o café, se deben relacionar en el espacio de

Si encuentra algún hallazgo que no tiene la convención exacta, seleccione la

C. Registro de hallazgos en tejidos dentarios y oclusión 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

Registre en las casillas o espacios correspondientes dentro de la historia clínica, los

En este registro no es procedente escribir los diagnósticos, ya que el examen clínico

Examen Periodontal. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.

En este registro no es procedente escribir los diagnósticos, ya que el examen clínico

Solicitud de Apoyos Diagnósticos. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12.