PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIN
1. Recoleccin de Datos.
Anamnesis

a. Identificacin o Filiacin.
Nombre
Edad
Grado Instruccion.
Ocupacin
Servicio
Sexo
Estado Civil
Lugar de Nac.
Procedencia
Religin
Raza
Fecha Ingreso

: Tomas Hanco Laucata.

: 40 anos
: Primaria
: Agricultor
: Sala de Operaciones
: Masculino
: Casado
: C.C. Huylloc Ollantaytambo
: C.S. Ollantaytambo
: Catlica
: Mestiza
: 15-10-04

b. Causas de la Consulta
Paciente refiere dolor abdominal que esta localizado en el epigastrio y flanco
derecho de gran intensidad, que le imposibilita la deambulacin adems refiere
presentar vmitos en tres oportunidades de contenido alimenticio, nauseas y
diarrea. Por lo que es referido del puesto de salud Ollantaytambo, lugar donde se
encontraba en observacin por una noche; al Hospital Antonio Lorena, donde es
programado de emergencia para sala de Operaciones.

c. Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso

: 14 das
: Insidioso
: Progresivo

d. Funciones Biolgicas
Apetito
Sed
Hidratacin
Sueno reposo
Higiene
Orina
Deposiciones
Sudor
Est. Animico

: Disminuido
: Aumentada
: Disminuido
: Alterado
: Poco adecuada
: Normal
: Acuosas
: aumentado
: Disminuido

e. Antecedentes
Personales
Fisiolgicos:
Nacido de parto eutocico con atencin domiciliaria
Crecimiento y desarrollo psicomotor aparentemente normales
Inmunizaciones completas
Patolgicos

Enfermedades anteriores fiebre tifoidea hace 20 anos

Hospitalizaciones hace 20 anos, por fiebre tifoidea
Traumatismo no se presentaron
Cirugas no refiere
Trasfusiones sanguneas no refiere
Alergias no refiere
Resfrios comunes

Familiares
Padre fallecido por alcoholismo
Madre viva aparentemente sana
Cnyuge viva aparentemente sana
Hijos 2 mujeres y 5 varones todos aparentemente sanos
Socio Econmicos
Vivienda propia de dos habitaciones de adobe
Servicios bsicos, agua potable, no desage no luz
Crianzaza de animales domsticos, (perro, gato, cuyes, ovejas)
Nivel socio econmico bajo.
Epidemiolgicos
Contacto con tosedores crnicos, no
Viajes a zonas endmicas en los dos ltimos anos no refiere.
Hbitos nocivos
Consumo de alcohol, si (periodo 2 veces por semana)
Consumo de te y caf, si
Consumo de tabaco, no
Consumo de hoja de coca, si
Consumo de condimentos y picantes, si

f. Revisin de Aparatos y Sistemas (preoperatorio)

Aparato Digestivo: Paciente presenta dolor abdominal, a la palpacin mas
intenso; adems de vmitos, diarrea y nauseas.
Aparato Respiratorio: a la observacin presenta dificultad para respirar.
Movimientos respiratorios aumentados.
Aparato Excretor: Paciente presenta miccin con dolor, ardor. Deposiciones
liquidas.
Sistema Cardiovascular: En buen estado de funcionamiento.
Sistema Muscular: No presenta ninguna anomala.
Sistema Locomotor: Presenta ligera dificultad para caminar, debido al dolor
abdominal intenso; el resto del sistema no presenta alteraciones.

g. Exploracin Fsica
Examen Fsico: (Realizado al culminar la intervencin quirrgica)
General: Paciente en cama con posicin decbito dorsal en mal estado general,
aparente buen estado nutricional en regular estado de hidratacin, con sonda
nasogastrica a gravedad permeable, con sonda Foley permeable; aun con efectos
de anestesia.
Piel: fra hmeda plida coloracin amarillenta, sudoracin aumentada; se
observa cianosis moderada..
Ojos: Simtricos, buena implantaron de pestaas, conjuntiva bulbar color
blanco, palpebral rosada ambas hmedas, pupilas iguales redondas, presencia de
miosis y midriasis, los dos ojos no reaccin a la luz
Nariz: No presenta problemas, tabique simtrico, presencia de aleteo nasal.
presencia de sonda nasogastrica con secrecin porracea..
Boca: labios ntegros, cianticos, mucosa bucal integramas o menos hidratada,
rosada; dientes incompletos, se observa caries y lesiones en las encas, lengua
simtrica, moderada cianosis en la punta de la lengua, labios
Garganta: Faringe no congestiva, amgdalas normales
Cuello: Simtrico de buen desarrollo muscular.
Trax: Simtrico, presencia de murmullo vesicular , presencia de movimientos
toracoambdominales
Corazn: Ritmos cardiacos normales.
Abdomen: Blando depresible, simtrico, doloroso a la palpacin, presencia de
herida operatoria a nivel de epigastrio, presencia de dren Penn Ross a nivel de
flanco derecho con secrecin serosanguinolenta, apsitos hmedos con secrecin
serosanguinolenta..
Genitales: De acuerdo a su edad y sexo, con presencia de sonda vesical.
Msculo esqueltico: no presenta alteracin
Neurolgico: Paciente se encuentra con disminucin de la conciencia, presenta
sueno permanente y profundo por efectos de anestesia.

h. Seleccin y Organizacin de Datos

Biolgicos:
o Preoperatorio

Dolor a la palpacin del epigastrio

Desequilibrio hidroelectrolitico (sed aumentada, nauseas, vmitos y
diarrea)
Ictericia
Dolor y ardor a la miccin
o Postoperatorio
Dolor en la regin abdominal en el lugar de la herida post operatoria
Respiracin aumentada.
Sondeo vecical y nasogastrico
Cianosis
Inconciencia
Sudoracin aumentada (Disuria)
Psicolgico:

Paciente demuestra ansiedad y temor por su estado (preoperatorio y

postoperatorio)
Social:

Demuestra un poco de dificultad al interrelacionarse con su entorno

i. Anlisis e interpretacin de Datos

Datos
Significativos
Dolor agudo a la
palpacin del
epigastrio (preoperatorio)

Confrontacin con la
Literatura
Puede deberse a la
transmisin y percepcin
de impulsos cutneos
viscerales

Desequilibrio
hidroelectrolitico
Dificultad
respiratoria

La respiracin es el
intercambio de oxigeno y
CO2 entre la atmsfera y
las clulas

Identificacin del
Problema
El paciente presenta
dolor agudo en la zona
abdominal al realizar
cualquier tipo de
esfuerzo fsico, como
caminar, toser
levantarse.
Vmitos y diarrea, sed
aumentada, diaforesis,
succin nasogastrica,
drenaje de herida.
Sensacin de falta de
aire disnea, aleteo nasal,
cianosis.

Ansiedad

Es la respuesta a una
amenaza subjetiva u oculta
que pasa principalmente a
personas que sufran un
cambio de ambiente
enfermas, etc.

Cambio de ambiente,
desconocimiento acerca
de su estado de salud,
experiencia quirrgica

Dificultad para
Interrelacionarse

Capacidad del individuo

para interrelacionarse con
su entorno

Disminucin del
nivel de conciencia

Estado

Paciente con un cambio

de carcter y actitud
poco amable y
cooperador hacia su
entorno.
Paciente con un aspecto
inquieto y atemorizado
Efectos de anestesia

Examenes auxiliares.

Parmetros de valores normales

y
glucosa
80-110 mg/dl
Urea
Creatinina
Bilirrubina
Directa
Indirecta
Calcio
Fosfatasa alcalina
Proteinas totales
albuminas

5-18 mg/dl
0.6-2.5 mg/dl
90-110 mg/dl
5-13 unidades
6.5-7.5 mg/dl
3.3-4.9 mg/dl

Parmetros de valores normales

y
Aspecto
Ligeramente
turbio
protenas
+
Glucosa
+
Urobilinogeno
+

encontrados en el paciente 15/10/04

138mg/dl
Puede indicar
diabetes.
41mg/dl
1.24
1.68 mg7dl
250 mg/dl
7.4 mg/dl
3.23 unidades
5.4 mg/dl
3.5 mg/dl

encontrados en el paciente 15/10/04

.
0
0

Bilirrubina
Hemoglobina
Leucocitos
Hemates
Grmenes
piocitos

+
+
>40
>60
>50
3-4 xc

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

o Pre operatorio

Paciente adulto de 40 anos de edad en mal estado general presenta dolor intenso
en el epigastrio relacionado con la transmisin y percepcin de impulsos
viscerales.
Ansiedad relacionado con experiencia y resultado de la ciruga.
Dficit de conocimiento relacionado con la ausencia de informacin previa a
Exposicin quirrgica

o Post operatorio

Trastorno de lquidos y electrolitos relacionado con vmitos, diarrea, diaforesis.

Disminucin del nivel de conciencia relacionado a los efectos de la anestesia.
Patrn respiratorio inefectivo relacionado con dolor intenso
Factor de riesgo de infeccin en herida post operatoria.
Nutricin alterada relacionada a la reduccin de consumo de alimentos y aumento
de necesidades metablicas
Alteracin del patrn del sueno relacionado con sueno intermitente.

III. PLANEACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA(PRE-POST operatorio)

NECESIDAD
Y/O
PROBLEMA

ACCIONES DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

Dolor intenso Alivio del

y molestias en dolor y las
el epigastrio molestias

relacionado
con
la
transmisin y
percepcin de

impulsos
viscerales.

Administrar analgsicos
segn
prescripcin
medica
Retirar los lquidos por
va oral
Aplicar
nasogastrica

succin

Proporcionar
higiene
bucal frecuente.

Mantener al enfermo en
reposo.

PRINCIPIOS
CIENTIFICOS
Los analgsicos
calman el dolor de
forma eficaz
mediante un
bloqueo nervioso
para reducir la
formacin
y
secrecin
de
secretina.
para retirar las
secreciones
gstricas y aliviar
la
distensin
abdominal.

para reducir el
ritmo metablico y
la secrecin de
enzimas
pancreticas

Ansiedad
relacionada
con la
experiencia
quirrgica
(anestesia,
dolor) y
resultado de la
ciruga.

Dficit
de

conocimiento
relacionado
con
la
ausencia de
informacin
previa
a
exposicin
quirrgica.

Alivio de la
ansiedad
previa a la
operacin e
incremento
de
conocimient
os sobre los
preparativos
y
las
expectativas
de
la
operacin

Escuchar,
mostrar
simpata y proporcionar
informacin que ayude
a
aliviar
las
preocupaciones.

Incrementar
el nivel de
conocimient
os
del
paciente,

preparar al
paciente
para
la
ciruga

Ensearle las estrategias

cognoscitivas
tiles
para aliviar la tensin y
la ansiedad y relajarse.
Poner la bata del
hospital sin atar por la
espalda., cubrir por
completo el cabello con
un gorro descartable.
Retirar
dentaduras
postizas y/o alhajas.
Ayudar al paciente a
que
orine
inmediatamente antes
de ingresar a ser
intervenido.
Verificar la medicacin
preanestesia segn este
prescrito.

Aceptar la preocupacin
del individuo sobre el
desconocimiento de la
ciruga escucharlo y
comunicarse con el de
manera teraputica.

El apoyo
psicosocial al
paciente ayuda a
reducir el temor en
la etapa
preoperatorio..

Observar la turgencia de
la piel y la humedad de
las membranas y
mucosas, taquicardia,
reduccin del volumen
del pulso y del sodio
serico.

Medir el consumo y
gasto de lquidos.

Valorar en busca de
factores que influyan

Administrar
intravenosos,
electrolitos

Trastorno de
lquidos y
electrolitos
(vmitos,
diarrea). En el
estado de los
lquidos y
electrolitos:
fiebre, perdida
de liquido por
diarrea
vomito,
succin
nasogastrica o
drenaje de
heridas.

Valorar el
estado de
lquidos y
electrolitos

Disminucin
del nivel de
conciencia
relacionado a
la anestesia.

Disminuir el
riesgo de
aspiracin.
Valorar las
funciones

motoras
sensoriales,
vitales del
paciente
hasta que

sean
estables.

Vigilar constantemente
al paciente hasta que se
recupere de los efectos
de la anestesia.
Controlar signos vitales
que sean estables y no
muestre
indicios de
hemorragia, funsiones
motoras y sensoriales
Colocar al paciente con
la cabeza lateralizada
Valorar la frecuencia de
saturacin de oxigeno,
color de la piel, nivel de
conciencia y capacidad
para obedecer ordenes

Las intervenciones
de enfermera en el
preoperatorio
favorecen en la
recuperacin y
enfoca
complicaciones que
puedan presentarse

Patrn
respiratorio
inefectivo
relacionado
con dolor
intenso.

Mejoramien
to de la
funcin
respiratorio

Mantener al individuo
en posicin semifowler.

Aplicar
oxigeno
suplementario a travs
de
dispositivo
adecuado.
Cambiar con frecuencia
de posicin
para

La
posicin
semifowler sirve
para reducir la
presin
en
el
diafragma
Aumenta la presin
de llegada del
oxigeno a los
alvolos y
consiguiente
oxigenacin de la

Administrar
lquidos
intravenosos
mantienen el
volumen y la
hidratacin rpida
adems previene el
choque

lquidos

prevenir la atelectacia y
la acumulacin
de
secreciones
respiratorias..
Valorar con frecuencia
el estado respiratorio y
ensear al sujeto las
tcnicas para toser y
respirar profundamente.

Factor de
riesgo de
infeccin en
herida post
operatoria

Promociona
r el cuidado
de la herida

Valorar asptica y
cuidadosamente la
herida, los sitios de
drenaje y la piel para
detectar signos de
infeccin, inflamacin.

Nutricin
alterada
relacionada a
la reduccin
de consumo
de alimentos y
aumento de
necesidades
metablicas
Alteracin del
patrn
del
sueno
relacionado
con
sueo
intermitente.

Mejorar el
estado
nutricional.

Administrar lquidos y
electrolitos y nutricin
parenteral total segn
prescripcin medica.

Mejorar el
patrn del
sueo del
paciente.

Ayudar al paciente a
mantener un ciclo
diurno y nocturno
normal , reduciendo la
luz, el ruido y la
estimulacin sensorial
por la noche
Evitar siestas diurnas
por mas de 90 min.
no programar
procedimientos
sistemticos por la
noche
dar comodidad,
relajacin y sensacin
de bienestar, dar
masajes, combatir el
dolor del paciente.

sangre

Estas tcnicas de
respiracin ayuda a
insuflar las
porciones
colapsadas del
pulmn
La asepsia previene
la contaminacin
de heridas.

Las siestas diurnas

por mas de 90
minutos alteran el
estimulo del sueo
nocturno.

IV. EJECUCION:
Las intervenciones de enfermera planteadas se realizaron en un 90% llegando a
alcanzar la satisfaccin del paciente y mejora y recuperacin de su estado de
salud.
V. EVALUACION.

Se logro aliviar el dolor y las molestias en el periodo pre operatorio

administrando analgsicos y instalando una sonda nasogstrica para succin de
secreciones.
Se logro disminuir la ansiedad educando al paciente sobre el proceso
preoperatorio y intra operatorio
Paciente se muestra hidratado, y con valores normales de calcio serico.
Se disminuyo el riesgo de aspiracin, se vigilo y monitorizo constante mente al
paciente bajo los efectos de la anestesia hasta que sean estables
Se volvi a la normalidad de la frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad de
la respiracin.
El paciente muestra buena recuperacin y herida pos operada sin infeccin.
El paciente muestra una estabilidad de la perdida de peso.
Paciente presenta sueo conservado durante la noche y durante el da se muestra
despierto y activo.

Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera Mdica I
Nombre del Paciente: F. V. Edad: 60 aos. Fecha de Ingreso: 10/10/2000
Servicio: 2do D Habitacin: 219 Cama: 2 Fecha de inicio PAE: 13/10/2000
Diagnstico mdico: Sndrome Febril. Presunta neumona.
Alumnos: Rodrguez Mario - Schmarsow Natalia
Valoracin
Diagnstico de Planificacin
enfermera
Objetivos
Acciones
Generales

Ejecuc
Si

Cansancio
Alteracin del
patrn del
Quejas de
dificultad para sueo
conciliar el sueo relacionado
con factores
Sueo
externos
Interrumpido
Hipoactividad
Ansiedad

Lograr que la
paciente
consiga un
mejor descanso
conciliando el
sueo por ms
de 4 horas
seguidas

Identificar y reducir factores que

alteren o perturben el sueo.

Fomentar las realizacin de

actividades recreativas y sociales
durante el da.

No despertar a la paciente
durante la noche.
Corroborar que tenga pulsera
identificatoria para no
ocasionarle molestias
innecesarias durante el sueo.
Instruir a la paciente acerca de
los beneficios de no tomar siestas
durante el da, lo que le permitir
mejorar el descanso nocturno.
Sugerir baos tibios antes de
dormir.

Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera Mdica I
Nombre del Paciente: F. V. Edad: 60 aos. Fecha de Ingreso: 10/10/2000
Servicio: 2do D Habitacin: 219 Cama: 2 Fecha de inicio PAE: 13/10/2000
Diagnstico mdico: Sndrome Febril. Presunta neumona.
Alumnos: Rodrguez Mario - Schmarsow Natalia
Valoracin
Diagnstico de Planificacin
enfermera
Objetivos
Acciones
Generales

Quejas de
dolor de
cabeza
Dolor de
cintura
Ansiedad
Signos
depresivos

Dolor
Lograr una
relacionado condisminucin de
agentes
los factores que
psicolgicos contribuyen al
dolor

Medios fsicos: Realizar bao

total en cama si el dolor es muy
intenso, si no lo es incentivar a la
paciente para que tome una ducha
en el bao.
Instruccin acerca de la
importancia de la actividad fsica.

X
X

X
X
X

Ejecuci
Si

X
X

Realizacin de un plan integral de

cuidados y apoyo psicolgico.

Administracin de analgsico
segn prescripcin mdica.

Vigilar atentamente cualquier

reaccin ante los analgsicos en
caso de ser suministrados.