DEMENCIA Y DEPRESIN EN LA TERCERA EDAD

Mara del Pilar de Luis Tello

Mster Psicologa clnica y de la salud
MTPCCATSIN111A

Indice
Justificacin........................................................................................................................................4
Deterioro normal asociado a la edad y deterioro cognitivo leve....................................................6
Deterioro asociado a la edad.................................................................................................6
Deterioro cognitivo leve.........................................................................................................7
Qu es el deterioro cognitivo leve..............................................................................7
Pruebas......................................................................................................................11
Neuropatologa..........................................................................................................11
Demencia...........................................................................................................................................13
Introduccin..........................................................................................................................13
Qu es.....................................................................................................................................13
Sintomatologia y evolucin..................................................................................................15
Diagnstico............................................................................................................................16
Sntomas conductuales y psicolgicos.................................................................................19
Pruebas..................................................................................................................................23
Tratamiento...........................................................................................................................24
Clasificacin..........................................................................................................................25
Pseudodemencia depresiva..............................................................................................................39
Introduccin..........................................................................................................................39
Qu es.....................................................................................................................................39
Diagnstico............................................................................................................................30
Relacin con otros trastornos..............................................................................................46
Neuropatologa......................................................................................................................47
Tratamiento...........................................................................................................................47
Depresin...........................................................................................................................................49
Definicin y prevalencia.......................................................................................................49
Caractersticas de la depresin en la tercera edad............................................................53
Neuropatologa......................................................................................................................58
Perfilando la depresin en la tercera edad.........................................................................58
Tratamientos.........................................................................................................................59
Situacin de la depresin en la tercera edad......................................................................61
Los cuidadores..................................................................................................................................64
Introduccin..........................................................................................................................64
Sndrome del cuidador..........................................................................................................64
Cmo tratarlo........................................................................................................................68
El maltrato.............................................................................................................................70
Relacin entre la depresin y la demencia.....................................................................................73
Introduccin..........................................................................................................................73
Hiptesis.................................................................................................................................75
Estudios..................................................................................................................................78
Conclusin.............................................................................................................................79
Referencias........................................................................................................................................81

DEMENCIA Y DEPRESIN EN LA TERCERA EDAD

Justificacin
Segn algunos estudios los trastornos psiquitricos aumentan en la vejez en relacin a otros
grupos etarios debido a cambios asociados a la edad en factores biolgicos, sociales y psicolgicos
entre los que estn la disminucin del soporte sociofamiliar, la prdida del status laboral y
econmico, el aislamiento social, la menor capacidad y recursos para adaptarse, la mayor frecuencia
de enfermedad, la neurodegeneracin, etc...
Entre estos problemas psiquitricos, la depresin y la demencia constituyen los problemas
sanitarios y sociales ms importantes en estas edades.
Teniendo en cuenta el fenmeno sociolgico del envejecimiento de la poblacin en las
sociedades industrializadas debido al incremento de la esperanza de vida y el descenso de la
natalidad, se espera que la poblacin mayor de 65 aos represente cifras cercanas al 25% (2) en el
aos 2020. Como consecuencia, la prevalencia de estos dos trastornos se va haciendo cada vez
mayor, por lo que se erigen como tema de inters tanto a a escala social como sanitaria, ya que
requieren una desproporcionada utilizacin de servicios de salud y sociales.
Al hecho de sufrirlos, se suman la morbilidad y la mortalidad, que se ven incrementadas,
junto a la incapacidad que traen consigo, afectando a la calidad de vida del que la sufre y de la gente
de su alrededor.
Son muchas veces trastornos infradiagnosticados e infratratados, al tomarlos como
trastornos inherentes al envejecimiento y por lo tanto considerarlos como no tratables. Esto produce
un sufrimiento innecesario en el enfermo, una carga para sus familiares y cuidadores y uno de los
mayores gastos sanitarios para la sociedad.
Aadir que las personas de la tercera edad, al tener disminuida su capacidad productiva,
pueden quedar olvidados en el sistema actual donde la produccin es el nico objetivo, quedando
as a merced de un mecanismo que puede llegar a apartarlos y olvidarlos, lo que comulga con la
visin actual sobre la vejez en nuestra sociedad, siendo la etapa de la vida que ms aprehensin
provoca.
Por ejemplo, la organizacin mundial de la salud define la vejez como el perodo de la vida
en que el menoscabo de las funciones mentales y fsicas se hacen cada vez ms manifiestas.
Esto entra en conflicto con el pensamiento gerontolgico de las ltimas dcadas, que ha
sugerido que el adulto continua desarrollndose y creciendo en madurez a medida que envejece. La
vejez, desde esta visin va a acompaada, junto a algunas prdidas, al perfeccionamiento de ciertos
mecanismos.
Esta situacin de inatencin no hace ms que aumentar la problemtica, pues al no llevar a
cabo una poltica de salud por parte de las instituciones estatales, para la prevencin y el
tratamiento de estos trastornos en la tercera edad, no hacen ms que redundar en una mayor
morbilidad, demanda de salud, costo y servicio social.
Todo esto hace que se convierta en un problema sociasistencial al aumentar la demanda de
consultas y hospitalizaciones, habiendo un desequilibrio entre la demanda y los recursos,
4

econmicos al aumentar el gasto de la salud pblica, familiar debido a la dedicacin al cuidado del
anciano, y mdicas al haber mayor frecuencia de enfermedades crnicas en este grupo de edad.
Un mayor conocimiento de la tercera edad, con mayores estudios y mayor implicacin,
puede ser la manera de respetar, atender, preocuparnos por el anciano y en cierta manera
devolverles lo que nos han dado y darles una vejez digna
Las razones que me han hecho escoger la depresin y la demencia en la tercera edad, es que
aunque se trata de patologas que pueden aparecer de forma independiente, el hecho de que puedan
estar relacionadas de diversos modos, en factores de riesgo, como prdromos o etiolgicamente,
hace que su mayor conocimiento y tratamiento pueda mejorar la calidad de vida en la tercera edad,
mejorando la situacin tanto del paciente como de sus cuidadores, y disminuyendo la problemtica
social que produce.
Para ello, he realizado una revisin de los textos y estudios llevados a cabo sobre el
envejecimiento normal, el deterioro cognitivo y la demencia, para ver los puntos en comn y las
diferencias entre ellos.
A medio camino entre la demencia y la depresin en la tercera edad, he consultado sobre la
pseudodemencia depresiva, para continuar con la depresin.
En relacin a la depresin, he querido hacer mencin a los cuidadores, incluyendo un
apartado a la carga del cuidador y el riesgo de maltrato del cuidador hacia el anciano dependiente.
Por ltimo, y tras haber hecho este recorrido por los diferentes trastornos, he querido
terminar con las investigaciones llevadas a cabo sobre la relacin entre la depresin y la demencia
en la tercera edad, haciendo un pequeo repaso a los estudios llevados a cabo, pero cuyos resultados
an no son concluyentes.

Deterioro asociado a la edad y deterioro cognitivo leve

Deterioro asociado a la edad

Aunque los cambios cerebrales relacionados con la edad no deben considerarse negativos, lo
cierto es que el envejecimiento implica una serie de cambios fsicos, psicolgicos y sociales. (75)
Ya desde mediados del siglo pasado, Kral propuso el concepto clnico de olvido benigno del
anciano como una alteracin aislada de la memoria; posteriormente otros autores han elaborado
distintas nomenclaturas para un concepto casi nosolgico, tales como deterioro de memoria
asociado a la edad, o envejecimiento cognitivo normal.
Estos conceptos son complejos y son varias las dificultades que presentan, como la ausencia
de una definicin clara de envejecimiento cognitivo normal que pueda servir de referencia para la
investigacin. Segundo, los pacientes presentan diferentes niveles de partida, y por ltimo, ciertos
aspectos metodolgicos interfieren. (14, 36) Muchos autores estn de acuerdo en que hay cambios
en la cognicin, y que ocurren en todo el mundo ha medida que se envejece siendo la persona los
conoce y es consciente de ello.
Estos cambios en pensamiento, cognicin y memoria que trae la edad son conocidos como
deterioro cognitivo asociado a la edad. Por ejemplo, los adultos mayores son menos capaces de
aprender nueva informacin en comparacin con los adultos ms jvenes.
La investigacin en este rea ha mostrado la mayor dificultad en el manejo de mltiples
actividades mentales al mismo tiempo y en la alternancia entre diferentes tareas.
En el envejecimiento normal, el aprendizaje de nueva informacin es ms lento, pero
posible. Cuando la informacin es nueva, los adultos mayores aprenden ms lentamente que la
gente ms joven.
Las habilidades espaciales tambin cambian con la edad. La bsqueda de palabras tambin
puede volverse ms difcil y llevar ms tiempo. Por eso mismo, la planificacin de un tiempo
adecuado a la edad de la persona es una manera de permitir a la persona compensar estos cambios
producidos por la edad.
Los cambios cognitivos tambin pueden traer otros cambios conductuales. Los ancianos
tienden a encontrar maneras de compensar estos cambios cognitivos y de memoria, lo que produce
cambios conductuales. Por ejemplo, pueden querer conducir solo durante ciertos momentos del da,
especialmente si viajan por rutas no conocidas, etc.
Estos cambios no tienen porque traer necesariamente problemas en llevar una vida
independiente. Debe quedar claro de la descripcin precedente, que los cambios que trae la vejez en
velocidad y en la facilidad de pensamiento y recuerdo no son diferentes de los periodos de edad
previos, no ocurren de manera brusca ni interfieren con las actividades de la vida diaria. Es decir, el
anciano normal no tiene deterioro cognitivo significativo, ni tampoco alteraciones neuropatolgicas
degenerativas significativas. De manera sencilla, el anciano normal es un sujeto normal.
Por ello mismo, desde un punto de vista mdico, considerar la prdida cognitiva y las
dificultades mnsicas como algo normal asociado a la edad es un grave error que hay que evitar. Las
quejas procedentes de una persona mayor no son normales, sino que son marcadores de
6

enfermedad.
(14)

A continuacin se presenta una tabla donde se listan los cambios producidos por la edad.

Tareas cognitivas

Deterioro cognitivo asociado a la edad

Aprendizaje y recuerdo

Necesita ms tiempo, y hay dificultad en centrarse en la tarea,

pero el aprendizaje es posible

Manejo de tareas complejas

Ms dificultad en llevar a cabo ms de una tarea a un mismo

tiempo (el procesamiento paralelo se hace ms difcil)

Razonamiento

Los cambios solo se extienden a las multitareas, hacindose

ms complicadas

Habilidad espacial y orientacin

Son conocidos los cambios producidos por la edad

Lenguaje

La bsqueda de palabras puede ser ms lenta

Conducta

Pueden cambiar algunas pautas en respuesta a la conciencia

de los cambios cognitivos producidos por la edad

A nivel anatmico y fisiolgico el envejecimiento produce cambios en la estructura cerebral

como la disminucin y reduccin neuronal, anomalas en la sustancia blanca como
hiperintensidades que evolucionan a lo largo del tiempo, hay una dilatacin de los ventrculos, de
las cisuras y aumento de los surcos. Tambin ocurre una degeneracin de los ncleos grises
subcorticales, y una reduccin del volumen de las estructuras temporales mediales y lmbicas. (75)
En el grupo de envejecimiento normal estaran las personas con un envejecimiento exitoso,
aquellas que con una edad avanzada, presentan una ejecucin apropiada en las pruebas y que llevan
a cabo una vida normal en relacin a su edad.

Deterioro cognitivo leve

Introduccin
Pero estos cambios producidos por la edad, pueden llegar a ser patolgicos, y se dara en
aquellas personas en las que hay una cada acelerada en sus habilidades cognitivas y que pueden
llegar a presentar alguna demencia. (75)
Respecto a este ltimo grupo, a finales de los noventa surge el concepto de deterioro
cognitivo leve definido por Petersen, esbozando las diversas subclasificaciones y es actualmente el
ms usado, aunque otros autores opten por el concepto enfermedad de Alzheimer incipiente. (36)
Qu es el deterioro cognitivo leve
En estas denominaciones estn incluidos aquellos que no presentan criterios clnicos de
ninguna entidad neurodegenerativa, pero que presentan un rendimiento anormal en las bateras
neuropsicolgicas. Las distintas definiciones tienen muchos puntos en comn: alteracin subjetiva
de la memoria, su confirmacin objetiva en bateras neuropsicolgicas generales y preservacin de
las actividades habituales.
7

Aunque inicialmente el punto clave diagnstico se centraba en la prdida de memoria,

estando orientado a la deteccin precoz de la enfermedad de Alzheimer, en los ltimos aos,
coincidiendo con los artculos de Petersen, se ha ampliado el concepto, tras observar la existencia
de otros patrones clnicos, reconocindose tres subtipos de DCL, segn afecte exclusivamente a la
memoria (amnsico, el ms frecuente), a mltiples reas cognitivas (difuso), o a una sola (focal),
distinta de la memoria. Otros autores definen cuatro subtipos, el amnsico, el difuso, el mixto y el
no amnsico. O Lpez, que tan slo distingue entre amnsico y no amnsico (33).
Estas distinciones podran favorecer la posibilidad de distintas etiologas del deterioro
cognitivo.
Criterios para diagnstico de deterioro cognitivo leve (Pettersen) (75)
Tipo

Caractersticas

Puede progresar a

Amnsico

Queja de memoria
Disminucin objetiva de memoria
Preservacin de las otras funciones cognitivas
Preservacin de las actividades de la vida diaria
No hay demencia

Demencia tipo Alzheimer

Mltiple
dominio

Presencia de una leve disminucin en ms de una Demencia tipo Alzheimer

capacidad cognitiva
Demencia vascular
Preservacin de las actividades de la vida diaria
Envejecimiento normal
No hay demencia

Un dominio Presencia de una disminucin objetiva en:

(no memoria) lenguaje, funcin visoespacial o funcin
ejecutivas
Preservacin de las actividades de la vida diaria
No hay demencia

Demencia fronto temporal

Demencia por cuerpos de Lewy
Afasia progresiva primaria
Demencia vascular

Actualmente es necesario definir con mayor precisin el sndrome de deterioro cognitivo

leve, especificando sus caractersticas cognitivas y tambin describir, en su funcin , los posibles
distintos perfiles o subperfiles que se pueden presentar, y detectar sus marcadores.
Criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve
Sntomas subjetivos de prdida de memoria.
Estos sntomas son confirmados por terceros (informantes vlidos)
El estudio neuropsicolgico de la memoria muestra un descenso consistente pero moderado en el
testado.
Las actividades de la vida diaria permanecen normales (no cumplen criterios de diagnstico de
demencia)
Esta situacin no puede ser explicada por otra causa mdica.
Pese a ser una entidad muy heterognea, todos los estudios coinciden en la necesidad de
realizar un reconocimiento precoz y seguimiento estrecho de la misma, ya que tiene una alta tasa de
conversin a demencia, yendo del 23 al 47% los porcentajes de evolucin a demencia, otros lo
sitan en el 10% (66), 12% segn Petersen y de un 29% segn Kluger, lo que resulta en una
8

responsabilidad tica para el profesional en relacin a las posibles decisiones en el futuro para el
paciente y en un eventual tratamiento especfico. (36, 14)
Por otra parte, es destacable resear que el deterioro cognitivo leve se asocia con una
significativa morbimortalidad, duplicando el riesgo de fallecimiento en los siguientes aos respecto
al de la poblacin sin deterioro, triplicndose, asimismo, el riesgo de institucionalizacin (55)
Envejecimiento normal %? Dficit cognitivo leve 10-20%?

Enfermedad de Alzheimer,
otras demencias

Por eso hay que contar con buenos instrumentos de evaluacin de deterioro cognitivo y
aplicar pruebas de evaluacin neurocognitiva adecuadas, como son las de recuerdo demorado y de
funciones ejecutivas, y que vayan acompaadas siempre que sea posible por pruebas de
neuroimagen. (33, 30)
Los cambios que aparecen respecto a sujetos sanos son: (33)
Memoria
Se afecta la memoria de trabajo, episdica y de recuerdo libre, mientras
que la memoria icnica (a corto plazo), el reconocimiento, recuerdo
facilitado, memoria semntica, implcita y prospectiva se mantiene
preservada.
Lenguaje

Se deteriora la denominacin y disminuye la fluencia verbal, pero se

conserva la sintaxis y el lxico.

Razonamiento

La capacidad de resolver problemas y la velocidad de procesado de la

informacin declinan con la edad. Se preserva la atencin.

Es fundamental para el diagnstico una historia dirigida a identificar distintos aspectos de

deterioro cognitivo, como algunos de los siguientes: (33)
Dificultad en aprender y retener la informacin nueva ,.
Dificultad con tareas complejas, especialmente de planificacin.
Capacidad de razonamiento (ser resolutivo en problemas imprevistos).
Orientacin.
Lenguaje (disnomias, anomias, parafasias)
Comportamiento
Se debe conocer el inicio de los sntomas cognitivos, la progresin, los empeoramientos
recientes y factores relacionados, historia y presencia de sntomas psiquitricos acompaantes,
frmacos y sustancias txicas que consume o ha consumido, cambios en la personalidad,
repercusin en Actividades Bsicas de la Vida Diaria y en Actividades Instrumentales de la Vida
Diaria, actividades que ha dejado de hacer, sntomas neurolgicos acompaantes e historia familiar
de demencia.
Junto a los sntomas cognitivos, se asocian al deterioro cognitivo leve ciertos sntomas
conductuales y psicolgicos, que en algunos casos dominan el cuadro clnico, y son una verdadera
fuente de incapacidad para el paciente y sus cuidadores.
Los ms prevalentes, como se puede observar en las siguiente tablas son la depresin, la
irritabilidad, la ansiedad y la apata, siendo la relacin entre depresin y deterioro cognitivo, mayor
9

a menor deterioro. (66, 74)

10

Depresin

20,1

Irritabilidad

14,7

Apata

14,7

Agitacin

11,3

Ansiedad

9,9

Actividad Motora aberrante

3,8

Delirio

3,1

Desinhibicin

3,1

Alucinaciones

1,3

Euforia

0,6

Los principales procesos con los que se debe hacer el diagnstico diferencial son:(33)
- Delirio: el curso clnico suele ser agudo-subagudo, con fluctuaciones importantes en el
estado mental, y alteraciones en el grado de atencin y en el nivel de conciencia. Es importante su
deteccin porque indica la existencia de enfermedades mdicas subyacentes con elevada mortalidad
si no se tratan a tiempo.
-Depresin: influye negativamente sobre las funciones cognitivas, y puede confundirse con
una demencia, aunque tambin pueden coexistir en el mismo paciente. Los pacientes con depresin
suelen tener ms quejas subjetivas de prdida de memoria, con frecuencia tienen enlentecimiento
psicomotor y escasa motivacin en la realizacin de los tests.
Pruebas para detectar deterioro cognitivo leve
Algunos trabajos hablan del uso de mtodos de screening globales como el CDR de Morris
que combina datos del paciente, pruebas de memoria, abstraccin y juicio junto a la opinin de un
informante vlido. Con estas puntuaciones se establecen tres estadios, normal 0, demencia leve 1 y
demencia severa 2, situndose el deterioro cognitivo leve en el 0,5. Otros hablan del uso del Global
Deterioration Scale, pero presenta los mismos problemas de sesgos, ambigedad y de distincin que
el CDR. (36)
Otros autores citan como buenas pruebas diagnsticas el Mini-mental State Examination
(MMSE), el Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (Camdex-R) y el California
Verbal Learning Test (CVLT) y el test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense(TAVEC) (43)
Neuropatologa
Desde el punto de vista anatmico, est bien documentada la existencia de husos
neurofibrilares en regiones de la corteza entorrinal e hipocampo del cerebro de sujetos ancianos
sanos.
Hay atrofia hipocmpica y prdida neuronal del 35% en la corteza entorrinal y disminucin
del volumen en comparacin a ancianos sanos. Tambin tienen mayor carga de placas neurticas y
husos que los sujetos normales y menos que los enfermos de Alzheimer, habiendo un continuo
patolgico (36).
Del SPECT, se hallan patrones de alteracin en el consumo de glucosa cerebral, siendo ms
slido a nivel tmporo-pariental izquierdo.
En el momento actual el deterioro cognitivo leve no tiene tratamiento especfico, pero se
estn llevando a cabo tratamientos experimentales con antioxidantes e ihibidores de acetilcolinesterasa central. (36)

11

*Ejemplo de prueba de screening para bsqueda de deterioro cognitivo leve (MMSE)

12

13

Demencia
Introduccin
La demencia es un sndrome orgnico adquirido de origen multicausal, que es progresivo y
que ocasiona un deterioro cognoscitivo persistente, global y severo debido a un trastorno
neurolgico grave y progresivo, cuyos sntomas no suelen ser reversibles (siendo
reversibles
de un 5 a un 10% de las demencias) repercutiendo en las actividades sociales o laborales
del
paciente, y que no constituye un aspecto normal del proceso de envejecimiento (1,6, 14, 20, 31,
37, 72, 46)
La demencia se sita entre las 10 causas de muerte ms frecuentes en los pases
industrializados. Afecta a un 10% de los adultos de 65 a 85 aos de edad, al 20% de los de 75 a 85 y
al 50% de los mayores de 85%. (1,6, 14), siendo la enfermedad de Alzheimer la demencia ms
predominante, siendo la causa en 60-80% de los casos (14)
Qu son
Todas las formas de demencia son resultado de la muerte de clulas nerviosas y/o la prdida
de comunicacin entre estas clulas. Muchos tipos de demencia, como la enfermedad de Alzheimer,
demencia por cuerpos de Lewy, la demencia por enfermedad de Parkinson, y la enfermedad de Pick
estn caracterizadas por unas estructuras anormales llamadas inclusiones cerebrales. Son estas
estructuras, que contienen protenas de manera anormal, las que los investigadores han supuesto que
son las causantes del desarrollo de los sntomas de demencia. (20)
Los genes tienen un claro papel en el desarrollo de cierto tipo de demencias, por ejemplo
apoE 4 que parece aumentar por diez el riesgo de sufrir Alzheimer, o apoE E2, que parece proteger
de esta enfermedad. Pero est claro que se debe ms a una interaccin entre genes, estilo de vida y
otras influencias ambientales.
Factores de riesgo
(20,32, 43, 63)
Edad
Gentica-historia familiar

El riesgo de sufrir una demencia aumenta con la edad

Tabaco-alcohol

14

La historia familiar de demencia no es un factor de riesgo

significativo.
El sexo femenino se vincula a un mayor riesgo de
enfermedad de Alzheimer.
El alelo e4/e4 de la ApoLipoprotena E (ApoE) del
cromosona 19, es un factor de riesgo para el desarrollo de
Alzheimer, teniendo una frecuencia del 20% en poblacin
normal y del 40% en pacientes de enfermedad de
Alzheimer. En la de inicio tardo, aparece un incremento de
polimorfismos que incrementan su riesgo. Las mutaciones
de los cromosomas 1, 14 y 19 se vinculan con la
produccin de beta amiloide.
El tabaco aumenta el riesgo de arteroesclerosis y otros tipos
de enfermedad vascular, que pueden ser las causantes de
aumentar el riesgo de la propia demencia.
Algunos estudios han encontrado que el alcohol parece
aumentar el riesgo de demencia

Arteroesclerosis

Es un riesgo para la demencia vascular, ya que interfiere con el

flujo sanguneo por el cerebro y puede producir problemas
vasculares.

Colesterol

Relacionado con los altos niveles de lipoprotenas de baja

densidad, que aumenta el riesgo de demencia vascular.

Homocisteina plasmtica

Es un tipo de aminocido, que parece ser un fuerte factor de riesgo

para desarrollar la enfermedad de Alzheimer o demencia vascular.

Diabetes

Factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer y la demencia

vascular.

Traumatismo
craneoenceflico

Los estudios muestran resultados dispares a este respecto

Factores protectores (20, 31)

Bajos niveles de homocistena Un estudio mostr como altas dosis de tres tipos de vitamina B
ayudaban a reducir los niveles (cido flico, B12 y B6)
Bajos niveles de colesterol

Debido a que el colesterol parece estar implicado en la formacin

de placas amiloides en el cerebro.

Baja presin sangunea

Varios estudios han demostrado como los medicamentos

antihipertensivos reducen el deterioro cognitivo en personas
ancianas con alta presin sangunea.

Ejercicio

El ejercicio regular estimula la produccin de agentes qumicos

llamados factores de crecimiento que ayudan a las neuronas a
sobrevivir y adaptarse a las nuevas situaciones. A la vez reduce el
riesgo de dao cerebral por arteroesclerosis.

Educacin

Las investigaciones han encontrado evidencia de que la educacin

puede ayudar a proteger a la gente contra los efectos de la
enfermedad de Alzheimer, ya que favorece la conectividad cerebral
y aumentan la reserva funcional cerebral.

Controlar las inflamaciones

Se ha encontrado relacin entre las inflamaciones y la enfermedad

de Alzheimer, pudiendo ser las causantes de la acumulacin de beta
amiloide.

Medicacin

Medicacin
anti-inflamatoria
no
esteroidea:
La
investigacin indica que el uso de estos tipos de
antiinflamatorios, como el ibuprofeno, pueden prevenir de
la aparicin de enfermedad de Alzheimer.
Tratamiento prolongado con estrgenos en mujeres
postmenopusicas
Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina

En otros estudios se ha encontrado relacin de los siguientes factores con pacientes que
sufren demenciales (38)

15

Manifestaciones psquicas y/o

psicosomticas familiares y
personales

Familia y estilo educativo

Educacin,
trabajo
relaciones sociales

Acontecimientos vitales
Perfiles de personalidad y
relacin

En enfermos de Alzheimer, se han visto estructuras

familiares ms frgiles
Menor nmero de depresiones, pero puede ser debido al no
diagnstico en los grupos de enfermos.
Hay mayor respuesta psicosomtica a los acontecimientos
vitales, que suelen corresponder a una menor capacidad de
elaboracin psquica frente a ellos.
Dficit en referencia a la figura paterna o muerte precoz del
padre
Menor nivel educativo
Inmigracin
Menor
nivel
educativo/
menor
cualificacin
profesional/peores condiciones de contratacin
Menores relaciones sociales

Conllevan el efecto sobre el estado de nimo con depresin,

tristeza, o visin negativa y pesimista

Hay dficit de energa, dando lugar a imitacin, evitacin y

dependencia.
Hay mayor introversin
Presencia de pesimismo

Aunque un diagnstico 100% fiable slo puede llevarse a cabo a travs de la autopsia, hay
un nmero de tcnicas que pueden ayudar a identificar la presencia de demencia con una fiabilidad
bastante razonable, y lo que es ms importante, cuando an se puede hacer algo por el paciente y
sus cuidadores. (20)
Sintomatologa y evolucin de las demencias
El inicio de los sntomas tiene lugar de manera gradual, a lo largo de meses o de aos. Un
dato que nos indicar la presencia de demencia puede ser la incapacidad del paciente para realizar
una nueva tarea, para retener informacin reciente, para reconocer los acontecimientos familiares
ms importantes o presentar desorientacin en entornos familiares para l.
En las primeras fases puede manifestarse de formas diferentes, como cambios de
personalidad, prdida de memoria progresiva, dificultad para encontrar palabras o incapacidad para
realizar tareas para l conocidas. A medida que vaya evolucionando, pueden aparecer otras
dificultades cognitivas como la afasia, la apraxia o la agnosia, la disminucin de la capacidad
funcional ejecutiva, con capacidad de juicio o impulsos alterados, o problemas en el razonamiento
abstracto. Puede presentar tambin labilidad emocional y problemas de sueo, con el caracterstico
sndrome de la puesta del sol, en el que hay un empeoramiento de la sintomatologa a ltima hora
del da.
A medida que empeora la enfermedad, pueden observarse grandes cambios en el paciente,
como incapacidad para realizar actividades cotidianas, pero el paciente no tiene porque ser
consciente, y no presentar sntomas de dolor o de enfermedad. En fases avanzadas puede perder la
capacidad de comunicarse con los dems, con incontinencia y olvido de las actividades bsicas
como puede ser el comer.(6)
16

Estos cambios se deben a la dificultad del paciente para aprender y retener nueva
informacin, que no slo se vuelve ms difcil para l, sino que se hacen prcticamente imposible.
Esto hace que los hechos recientes, conversaciones y acuerdos sean completamente olvidados. Otras
razones son la falta de atencin del paciente hacia las tareas que est llevando a cabo, lo que puede
llevar a perder objetos, o incluso a no saber la razn por la que se necesitan los objetos. Junto a
stas, la dificultad en tareas complejas y las dificultades de razonamiento, hacen que la persona no
pueda llevar a cabo tareas en las que ya estaba familiarizado. La habilidad espacial, orientacin,
lenguaje y conducta tambin se encuentran muy afectadas. (17)
Aunque la demencia se caracteriza por un profundo cambio en el pensamiento y en la
memoria, que llega a incapacitar al sujeto de tal manera que necesitar ayuda y asistencia
permanente (31), muchas veces la demencia pasa desapercibida (17).
El diagnstico de demencia
Para el diagnstico de demencia, el mdico debe identificar la presencia de una alteracin
significativa en 2 o ms funciones cerebrales como el lenguaje, la memoria, la percepcin
visoespacial, el comportamiento emocional, la personalidad y/o en la capacidad cognoscitiva.
La historia clnica detallada del paciente con el inicio, duracin y evolucin de la prdida de
memoria puede ser til para confirmar el diagnstico, como conocer la lnea base de la funcin
cognitiva antes del inicio de la enfermedad (61), junto a informacin sobre traumas craneales
asociados a prdida de consciencia, abuso de sustancias, y/o presencia de enfermedades crnicas
como pueden ser enfermedades renales o diabetes.
Generalmente es necesaria la informacin de la familia o gente cercana para realizar una
evaluacin precisa, habiendo pedido permiso al paciente antes para llevar a cabo estas entrevistas.
(17, 6). En la evaluacin habr que estar atentos a los pacientes con un alto nivel de inteligencia y
educacin, ya que pueden mostrar un funcionamiento correcto cuando la demencia se encuentra en
sus primeras fases (17).
Junto a su historia clnica y las pruebas cognitivas y neuropsicolgicas que sern
seleccionadas por su adaptabilidad y especificidad a las caractersticas del trastorno del paciente de
las que obtendremos un perfil de las funciones cognitivas preservadas y alteradas, al paciente habr
que realizarle una examen fsico y una evaluacin neurolgica (20, 61)
No obstante, el diagnstico de demencia presenta una serie de dificultades (61):
Problemas
relacionados con
la poblacin de
estudio

Problemas
17

La heterogeneidad de los procesos de envejecimiento cerebrales

Las diferencias individuales de reserva cognitiva o capacidad de reserva
cerebrales
La frecuente coexistencia de enfermedades crnicas que afectan las
funciones cognoscitivas, en especial la depresin.
La presencia de otros factores de confusin: edad avanzada, baja o alta
escolaridad, dficits fsicos y sensoriales, escasa familiaridad de los
ancianos con este tipo de evaluacin... que reducen la validez de los
resultados.
La comparacin cuantitativa de un individuo con una lesin cerebral con

relacionados con
la metodologa
de
la
neuropsicologa

Problemas con
el
diagnstico
etiolgico

un grupo normativo
La sensibilidad y especificidad de una exploracin neuropsicolgica que
depender de la adecuacin de los instrumentos
La inespecificidad de los test neuropsicolgicos
La ausencia de relacin unvoca de un rasgo clnico con una topografa
lesional.
La validez ecolgica de los instrumentos
Debido al carcter dimensional de las funciones mentales en los casos de
deterioro cognitivo leve no existen criterios para considerar un
rendimiento como patolgico, ni para las diferencias culturales ni
exigencias sociales.
El conocimiento actual sobre la fisiopatologa es todava limitado
La variabilidad clnica de los distintos tipos de demencia que se da.

A pesar de estas limitaciones, la metodologa seguida resulta til siguiendo ciertos objetivos:
Hay que realizar un diagnstico etiolgico precoz aproximado
Hay que orientar el pronstico de la enfermedades
Se debe facilitar asesoramiento a los cuidadores y familiares sobre el manejo del paciente
Criterios (104)
DSM-IV-TR
A. Presencia de mltiples dficit cognitivos:
1. Deterioro de la memoria: incapacidad para aprender o
recordar una informacin aprendida previamente
2. Una o ms de las siguientes alteraciones
cognoscitivas:
Afasia: alteracin del lenguaje
Apraxia: incapacidad para realizar actividades
motoras a pesar de que la funcin motora est
intacta
Agnosia: fallo en la identificacin de objetos, a
pesar de que la funcin sensorial est intacta
Alteracin de la ejecucin (planificacin,
organizacin, secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognitivos de los criterios A1 y A2,
provocan un deterioro significativo de la actividad
laboral o social, y representan una merma importante
del nivel previo de actividad
C. Los dficit no aparecen en el transcurso de un
sndrome confusional agudo

18

CIE-10
G1: Existencia de todos y cada uno de
los sntomas siguientes:
1. Deterioro de la memoria sobre todo
para el aprendizaje
2. Deterioro de la capacidad intelectual,
del pensamiento y de la capacidad de
procesar informacin
G2: Ausencia de obnubilacin de la
conciencia
G3: Deterioro del control emocional,
motivacin o cambio en el
comportamiento social ( labilidad
emocional, irritabilidad, apata,
embrutecimiento del comportamiento
social)
G4: Presencia de G1 ms de seis meses

Criterios del National Institute on Aging y la Alzheimer's Association

Criterios para la demencia de cualquier causa: criterios clnicos centrales

La demencia es diagnosticada cuando se dan sntomas cognitivos o conductuales

(neuropsiquitricos) que:
1. Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y
2. Representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad y rendimiento,
y
3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquitrico mayor;
4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a travs de la combinacin de:
1. La realizacin de una historia clnica con datos del paciente y de un informador
reconocido, y
2. Una evaluacin cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental "de
cabecera" o un testeado neuropsicolgico. Debera llevarse a cabo un testeado
neuropsicolgico cuando la historia clnica rutinaria y el examen de cabecera del
estado mental no puedan aportar un diagnstico fiable.
5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mnimo de dos de los siguientes dominios:
1. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar informacin nueva; los sntomas
incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocacin errnea de
pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta familiar.
2. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio empobrecido;
los sntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de seguridad, incapacidad para
el manejo de finanzas, capacidad empobrecida para la toma de decisiones,
incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales.
3. Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los sntomas incluyen: incapacidad
para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar objetos que estn a la
vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad para operar con herramientas
simples, o para orientar la ropa al cuerpo.
4. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los sntomas
incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla,
vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura.
5. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los sntomas
incluyen: fluctuaciones inslitas del humor tales como agitacin, deterioro de la
motivacin e iniciativa, apata, prdida de la iniciativa, retraimiento social, inters
reducido en actividades anteriores, prdida de empata, conductas compulsivas u
obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables.
La diferenciacin entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la determinacin de
si hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en el trabajo o en las
actividades cotidianas usuales. Esto es intrnsecamente un juicio clnico emitido por un clnico
experimentado sobre la base de las circunstancias individuales del paciente, y de la descripcin de
los asuntos cotidianos del paciente obtenida del paciente y de un informador reconocido.

Criterios de Mesulam para el diagnstico de demencia

1. Historia de declive persistente y progresivo de la cognicin, comportamiento, personalidad o
actividades de la vida cotidiana, preferentemente corroboradas por un observador independiente.
19

2. Puntuacin de dos desviaciones tpicas por debajo de la media de una poblacin de edad y
educacin similar en uno o ms de los test neuropsicolgicos de screening estandarizados tales
como el Mini Mental, la Escala de Demencia de Blessed o el Clinical Dementia Rating Scale
(CDR).
3.Cambio de puntuaciones en algn dominio que excedan 1 desviacin tpica en un perodo de 6 a
12 meses de retest, incluso si en el primer examen las puntuaciones eran normales, son
significativas.
Criterios de la Sociedad Espaola de Neuropsicologa (SEN)
1.Alteraciones de al menos dos de las siguientes reas cognitivas
Atencin concentracin
Lenguaje
Gnosias
Memoria
Praxias
Funciones visoespaciales
Funciones cognitivas
Conducta
2.Estas alteraciones deben ser:
Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a travs de
un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
Objetivadas en la exploracin neuropsicolgica
Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de conciencia
normal
3.Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales
del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.
4.Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque
pueden ocurrir perturbaciones transitorioas intercurrentes.
Sntomas conductuales y psicolgicos de las demencias
Es comn en las demencias la presencia de problemas conductuales, dndose en un 50% de
los mayores con demencia, otros estudios indican que se dan entre un 60-90% de los pacientes,
junto a sntomas psiquitricos, aunque no son determinantes de la incapacidad funcional en su
conjunto (31, 56, 57, 59).
Los sntomas conductuales no siguen un curso progresivo, sino que tienden a ser episdicos
y fluctuantes. Dentro del espectro de sntomas conductuales y psiquitricos de la demencia
podemos encontrar: (5, 74, 75, 76, 99, 46)
Sntomas de carcter psictico, como delirios y alucinaciones que suelen aparecer en los
estados medios de la demencia. Son los delirios de tipo paranoico los ms frecuentes, por ejemplo
el pacientes puede albergar sospechas sobre su pareja o cuidador, y creer que extraos estn
robando o escondiendo sus pertenencias, dudar sobre su domicilio, creer que parientes muertos
estn vivos o creer que sigue trabajando. Respecto a esto, hay que tener cuidado de no confundir
delirios y alucinaciones con olvidos o problemas de percepcin.
Problemas de conducta, que se caracterizan por ser actividades sin finalidad, por ejemplo
20

guardar la ropa o menaje del hogar sin ningn tipo de motivo. Estos sntomas suelen empeorar con
la severidad de la demencia.
Agresividad, ocurre en un 25% de los casos de pacientes en estados de demencia
moderados a severos. Ejemplo de conducta agresiva es la resistencia al cuidado, insultos verbales, o
intentos de agresin fsica. Puede deberse a la frustracin debida a la prdida de habilidades para
llevar a cabo ciertas tareas o la incapacidad para comprender la finalidad. O a la frustracin del
propio cuidador que alimentara la agresin del paciente.
Problemas de sueo, sueo fragmentado y frecuentes despertares son muy comunes en
pacientes con demencia. Se suelen dar por la noche, y cuando van acompaados de agitacin, puede
ser una fuente de estrs para el cuidador.
Problemas afectivos y de ansiedad, la depresin mayor suele darse en las primeras fases de
la demencia. Clnicamente, la depresin debe diferenciarse de la apata, ya que muchos pacientes no
presentan mucho inters en las actividades, y puede confundirse con depresin.
Tristeza, desesperanza, ideas de suicido, melancola y pensamientos negativos sobre uno
mismo son sntomas caractersticos de la depresin.
La ansiedad tambin es comn, y se manifiesta en preocupaciones sobre hechos reales o
imaginarios, como el miedo a quedarse solo o al aumento de su dependencia hacia el cuidador.
Hay evidencias de que la depresin y la apata son ms comunes en aquellos pacientes que
no tienen problemas de memoria, al contrario que la ansiedad que se dara en los que presentan
dficits (56, 76). La cormobilidad vascular est asociada a un mayor riesgo de sufrir estos tipos de
problemas (56).
Sntomas negativos de las demencias, en ellos se incluyen la retirada conductual, la
prdida de iniciativa y motivacin, y la constriccin o bloqueo del despliegue afectivo.
Vocalizaciones anormales, aparecen en las fases avanzadas de demencia. La anormalidad
puede venir tanto del tipo de produccin como por la frecuencia, intensidad o oportunidad.
Ejemplos seran dar gritos, aullidos, gruir, hablar en voz alta, suspirar o cantar.
Pueden estar asociadas a demandas o necesidades especficas, a otras ms generales o
relacionadas con la autoestimulacin.
Trastornos de la conducta alimentaria: Como son la preferencia por comidas dulces, el
aumento o disminucin del apetito, ingestin de sustancias no comestibles, etc...
Deshinibicin sexual: Aparece una disminucin del inters sexual en algunas de las
demencias, pero este sntoma es caracterstico de las demencias de tipo frontal, siendo casi
exclusivamente masculino, y de tipo exhibicionista.
La frecuencia e intensidad de los diversos sntomas psicolgicos y conductuales podra
reflejar una alteracin funcional de mltiples reas cerebrales debido a una neuropatologa
caracterstica de cada tipo de demencia. As, en la enfermedad de Alzheimer, las reas ms
implicadas seran el hipocampo y el crtex temporoparietal, en la demencia por cuerpos de Lewy
los dficit colinrgicos y las alteraciones en reas paralmbicas y en la demencia con antecedentes
de enfermedad de Parkinson, una disfuncin de estructuras corticosubcorticales frontales (57).
Los sntomas conductuales y psicolgicos en las demencias se clasifican en tres grandes
21

sndromes: (59)
El psictico
El conductual
El afectivo
Otra clasificacin que se ha llevado a cabo ha sido por clusters o agrupamientos de
sntomas, que pueden encontrarse solapados pero son diferenciables y que parece ser til para la
prctica clnica, quedando los grupos en (59, 75):
Apata
Ausente
Sin intereses
Amotivacin
Agresin

Resistencia agresiva
Agresin fsica
Agresin verbal

Activacin psicomotora

Caminar incesante y/o sin sentido

Seguir a otros
Inquietud
Acciones repetitivas
Trastorno cardaco

Depresin

Tristeza
Llanto
Desesperanza
Culpa
Ansiedad

Psicosis

Alucinaciones
Delirios
Indentificaciones falsas

La heterogeneidad de los sntomas psicolgicos y conductuales de las demencias se deben a

una pluralidad etiolgica, como son los factores neurobiolgicos, psicolgicos y sociales. Las
razones que puede llevar a la presencia de estos sntomas pueden ser los cambios ambientales o en
las rutinas de cuidados, como los que conllevan la hospitalizacin del paciente, la entrada en una
residencia, etc. Otra razn puede ser la relacin con el cuidador y la forma de llevar a cabo los
cuidados o las exigencias hacia el paciente.
Entre los hallazgos neurobiolgicos, se han encontrado correlaciones, aunque dbiles entre
polimorfismos de subtipos de receptores serotoninrgicos y dopaminrgicos con la presencia de
estos tipos de sntomas, especialmente con los psicticos y los de agitacin. Tambin la presencia de
antecedentes psiquitricos familiares predice la aparicin de estos sntomas.
Desde la bioqumica, se ha relacionado el dficit colinrgico de la enfermedad de Alzheimer
y de la demencia por cuerpos de Lewy con la presencia de sntomas psicolgicos y conductuales,
sobre todo los psicticos, facilitando la presencia de delirio o por aumento relativo de actividad
monoaminrgica, lo que da sntomas manacos, como la agitacin y la psicosis.
En relacin con los sistemas serotoninrgicos, dopaminrgicos y noradrenrgicos, se postula
su implicacin con la apata, la depresin y la psicosis debido a la disminucin de estos
22

neurotransmisores en ciertas reas como el sistema lmbico

Sobre la dopamina, se estudia la presencia de un disbalance entre los sistemas
dopaminrgicos y glutamatrgicos, relacionado con la aparicin de sntomas psicticos a travs de
los circuitos talmico-estriales. Por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer, hay una disminucin
del cido homovanlico, metabolito de la dopamina en el ncleo caudado y un aumento en el giro
cingulado
De la serotonina, hay una afectacin en la enfermedad de Alzheimer, con una disminucin
neuronal en los ncleos serotoninrgicos del rafe, descenso generalizado a nivel cerebral y de su
metabolito principal.
Los estudios de neuroimagen tambin han contribuido a precisar las disfunciones cerebrales
relacionadas con estos sntomas, en especial la apata, los trastornos psicticos y el sndrome
depresivo. Estos estudios han mostrado un menor flujo sanguneo cerebral en pacientes con apata
acentuada. En relacin a la depresin, hay correlacin con alteraciones en la sustancia blanca,
especialmente en los lbulos frontales, con un hipometabolismo e hipoperfusin sangunea en reas
frontales y temporoparientales. En lo que concierne a los sntomas psicticos, hay una menor
perfusin en corteza frontal y parietal.(76)
Para estos tipos de sntomas que presenta la demencia, pueden utilizarse intervenciones
conductuales que reducirn la carga del cuidador y retrasarn la institucionalizacin del paciente.
Ejemplos de estas intervenciones son la planificacin de actividades, el ABC (antecedente,
conducta y consecuente), dotar de un espacio seguro al paciente, y permitir autonoma y libertad al
paciente, ya que las restricciones en muchos de los casos exacerban la agitacin, confusin y el
distress.
Aunque las causas de la demencia, en la mayora de los casos son irreversibles, el
diagnstico y tratamiento temprano de los trastornos subyacentes o que acompaen a la demencia
pueden reducir la gravedad de la enfermedad o retrasar su evolucin. (6)
Instrumentos para SPCD -76
Instrumentos globales

Instrumentos integrales

23

Clinicians Interview-Based Impression

Caregiver Input (CIBIC-Plus)
CliniciansGlobal Impression
Alzheimers Disease Cooperative Study
Clinicians Global Impression of Change
Blessed Dementica Scale (BDS)

of

Change

Plus

Present Behavioural Examination (PBE)

Manchester and Oxford Universities Scale for the
Psychopathological Assessment of Dementia
Neuropshychiatric Inventory (NPI)
Behavioural Pathology in Alzheimers Disease Rating Scale
(BEHAVE-AD)
Behaviour Rating Scale for Dementia (BRSD)
Columbia University Scale for Psychopathology in Alzheimer's

Disease (CUSPAD)
Otros

Instrumentos especficos

CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimers

Disease)
ADAS (Alzheimers Disease Assessment Scale)
COBRA (Caregiver Obstreperous Behabiour Rating Assessment)
GBSS (Gottfried-Brane-Steen Scale)
NRS (Nuerobehavioural Rating Scale)

Overt Agression Scale (OAS)

Rating of Aggressive Behaviour in the Elderly (RAGE)
Ryden Aggression Scale (RAS)
Agitacin
Pittsburgh Agitation Scale (PAS)
Cohen.Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
Depresin
Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)
Psicosis
Clinical Rating Scale for Symptoms of Psicosis in Alzheimer's
Disease (CRSP-AD)
Conducta alimentaria
Eating Behaviour Scale (EBS)

Pruebas diagnsticas a realizar ante la sospecha de demencia (3)

Exploracin fsica, neurolgica y psicopatolgica
Mini-mental y pruebas de evaluacin nueropsicolgica
Hemograma con VSG y bioqumica
Determinacin de iones y gasometra artenrial
Antecedentes farmacolgicos y determinacin de niveles si es preciso
Pruebas de funcin tiroidea y niveles de vitaminas B12 y flico
Radiografa de torax
Electrocardiograma
TAC y/o RMN craneocerebral
Serologa lutica y de VIH
Determinacin de txicos y metales pesados en sangre y orina*
Determinacin de corticoesteriodes y uroporfobilingeno en orina*
Niveles de anticuerpos*
Estudios neurofisiolgicos*
Puncin lumbar*
SPECT y PET*
*Slo se deben realizar cuando exista una duda diagnstica razonable
Pruebas destinadas a la demencia
Entre las pruebas de screening para la demencia que se pueden utilizar estn el MiniMental
State Exam (MMSE) o the CLOX. Una pobre ejecucin en algunos de estas pruebas no establece un
diagnstico concluyente de demencia, pero s que apunta hacia este diagnstico, por lo que habr
que llevar a cabo un exploracin ms precisa. (17)
24

Entre las bateras neuropsicolgicas diseadas para los cambios en las funciones
cognoscitivas de las demencias tenemos. (3)
Mattis dementia Rating Scale (MDRS): Examina atencin, memoria reciente verbal y no
verbal, las praxias, la abstraccin y las perseveraciones.
Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (Camdex): Con el objetivo de ajustar los
criterios clnicos para el diagnstico de diferentes enfermedades mentales, ms concretamente las
demencias en ancianos. Incluye una entrevista psiquitrica estructurada aplicada al paciente
(CAMCOG) sobre el estado mental actual, los antecedentes personales y mdicos y la historia
familiar, una escala para la evaluacin objetiva de diferentes funciones cognitivas, una tabla
estandarizada para registrar las observaciones sobre el estado mental actual junto a la apariencia y la
conducta, una entrevista estructurada con un familiar u otro informante, un breve examen fsico con
exploracin neurolgica y un apartado para resultados de laboratorio y medicacin.
Alzheimers Desease Assesment Scale (ADAS): Diseada en dos partes, la primera de diez
tems para evaluar aspectos no cognitivos que generalmente acompaan a la demencia, como los
trastornos depresivos del apetito y del comportamiento, as como alucinaciones y delirios. La
segunda parte, de once tems, ms compleja, que evala los procesos cognoscitivos (ADAS-COG)
como la memoria, el lenguaje, las praxias, la orientacin y la comprensin.
Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease (CERAD): De siete pruebas
para estados iniciales de los procesos demenciales, especialmente para Alzheimer. Trata de evaluar
aspectos clnicos, neuropatolgicos y de neuroimagen.
Otras: Halstead y Reiten (HRNB), Syndrom Kurztet (SKT), Hierarchic Dementica Scale
(HDS), batera neuropsicolgica de Luria-Nebraska (LNNB), Extend Scale for Dementia (ESD),
Severe Impariment Battery (SIB), exploracin neuropsicolgica test Barcelona o Washingyon
University Battery (WUB) las cuales permiten valorar las funciones cognitivas globales o
especficas.
Para estudiar la calidad de vida de los pacientes con demencia los cuestionarios especficos
son: (81)
Alzheimer Disease Related Quality of Life (ADRQOL): Con 5 reas: interaccin social o
relacin con otros, autopercepcin, sentimientos y humor, actividades, e interaccin con el
ambiente, constando de 47 preguntas para el cuidador.
Dementia Quality of Life Scale (DQoL): Es la nica que se basa en la informacin del
paciente, con 5 reas, afecto positivo, ausencia de afecto negativo, sentimientos de pertenencia,
autoestima y sentimiento, con 29 preguntas y una pregunta general.
Quality of Life in Alzheimers disease scale (QOL-AD)
The Cornell-Brown Scale for Quality of Life in Dementia (CBS): Segn los autores una
buena calidad de vida est indicada por un estado positivo, satisfaccin fsica y psicolgica,
autoestima y ausencia de afectos y experiencias negativas.
The Quality of Life in Late-Stage Dementia (QUALID) Scale
The Quality of Life Assessment Schedule (QOLAS): Utiliza tcnicas cualitativas y
cuantitativas.
Quality of Life in Dementia Scale (QOL-D)
Dementia Care Mapping (DCM): Se realiz para pacientes institucionalizados incapaces de
proporcionar autoevaluacin de su calidad de vida.
DEM1OL y DEMQOL-Proxy.
Tratamiento de las demencias
25

En lo que respecta al tratamiento del paciente con demencia, ste ir encaminado a los
sntomas psiquitricos, las alteraciones del comportamiento, mantener el nivel cognitivo, y fomentar
la autonoma y mejorar la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador. (19, 99)
Entre las novedades psicoteraputicas estn los programas educativos y grupos de apoyo
para los cuidadores, que mejoran su satisfaccin y retrasan la institucionalizacin del paciente. La
formacin del personal de instituciones de cuidado de larga estancia, la asistencia gradual para el
propio paciente basada en las capacidades que an mantiene, el entrenamiento en habilidades de
autocuidado, realizacin de actividades, tcnicas de refuerzo, reeducacin vesical y miccin
programada, junto al tratamiento de las alteraciones del comportamiento con msica y ejercicio
fsico suave o caminar.
La Academia Americana de Neurologa recomienda otras alternativas como la
musicoterapia, la aplicacin de luz, intervenciones psicoterapeticas, cuidado de mascotas para los
problemas conductuales, los programas de entrenamiento multimodal para mejorar las actividades
de la vida diaria, junto al uso de espacios exteriores, lugares adaptados al paciente, y
preferentemente pequeos hogares o pisos tutelados a las grandes residencias.
Dentro de las diferentes modalidades de psicoterapia, la intervencin familiar cognitivo
conductual para reducir la carga del cuidador en pacientes con Alzheimer ha demostrado aportar
beneficios significativos, teniendo un impacto positivo en el comportamiento de los pacientes. En
otras modalidades como la intervencin cognitiva o la terapia de validacin para la demencia
necesitan de ms estudios para obtener resultados concluyentes (19)
Clasificacin de las demencias
Hay diferentes maneras de clasificar el tipo de demencias, por ejemplo, en la siguiente tabla
se muestra una de las clasificaciones de las demencias por el punto de vista anatomoclnico (19, 75,
99)
Demencia cortical Son las demencias, donde el dao cerebral se produce primariamente en la
corteza, o en capa exterior. Suelen causar problemas en la memoria, el
lenguaje, el pensamiento y en la conducta social
Enfermedad de Alzheimer
Demencia temporopariental
Parlisis supranuclear progresiva
Demencia por cuerpos de Lewy
Degeneracin del lbulo frontal
Enfermedad de Pick
Demencia asociada a enfermedad de la motoneurona
Demencia subcortical

26

Son las demencias que afectan a las zonas inferiores del cortex. Suelen
producir cambios emocionales, y problemas de movimiento y memoria.
Corea de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Degeneracin corticobasal
Hidrocefalia normotensiva
Hematoma subdural
Demencia asociada a VIH

Demencia mixta

Esclerosis mltiple
Enfermedad de Wilson

Demencias vasculares
Enfermedad Creutzfeldt-Jakob
Encefalopata postraumtica
Neoplasia intracraneal

Otro tipo de clasificacin que se puede seguir es de carcter etiolgico (75)

Demencia primaria

Son las demencias, como la enfermedad de Alzheimer que no son resultado

de alguna otra enfermedad
Enfermedad de Alzheimer
Sndrome corticales focales progresivos
Demencias frontotemporales
Enfermedad de Pick
Demencia frontal de patologa inespecfica
Demencia asociada a enfermedad de la motoneurona
Afasia progresiva
Otras: apraxia progresiva, atrofia cortical posterior, amusia
progresiva, prosopagnosia progresiva.
Demencias como parte de otras enfermedades degenerativas
Demencia con cuerpos de Lewy
Parlisis supranuclear progresiva
Degeneracin corticobasal ganglinica
Degeneracin estrongrica
Demencia mesolmbocortical
Corea de Huntington
Enfermedad de Wilson
Enfermnedad de Hallervorden-Spartz

Demencia secundaria Son el resultado de una enfermedad fsica o dao, como

Infecciones
Nuerosfilis
VIH
Enfermedades prinicas
Meningitis crnicas
Trastornos metablicos
Alteracioes tiroideas, paratiroideas, calcio
Insufciencia heptica y renal
Errores congnitos del metabolismo
Carencia de vitamina B12, tiamina, cido flico, cido nicotnico
Txicos
Alcohol, drogas, disolventes industriales, frmacos, metales pesados,
etc...
Traumticas
Neoplasias
Tumores primarios, metastsicos, sndrome paraneoplsicos
27

Hidrocefalia
Enfermedades desmielinizantes
Pseudodemencia

Demencia vascular

(46, 99)
Degenerativas
Enfermedad de Alzheimer
Demencia frontotemporal:
Demencia con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Parkinson
Sndrome de Down
Esclerosis lateral amiotrfica
Corea de Huntington
Vasculares
Multiinfarto
Enfermedad de Binswanger,
Vasculitis*: lupus, arteritis de la temporal,.
panarteritis nudosa
Carenciales *
Dficit de vitamina B1, B12 y cido flico
Neoplsicas
Tumores cerebrales primarios y metastsicos
Meningitis carcinomatosa,
S.paraneoplsico
Traumticas
Hematoma subdural crnico*,
Demencia del boxeador y demencia
postraumtica
*causa de demencia potencialmente reversible

Metablicas *
Hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo
Hipoxia-isquemia
Hipoglucemias crnicas recidivantes
Hiponatremia, hipercalcemia
Sndrome de Cushing, sndrome de Addison
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Enfermedad por depsito ( E. de Wilson)
Infecciosas
Complejo demencia-sida
E. de Cruetzfieldt-Jakob, E. de Wipple*,
Meningoencefalitis brucelosa, tuberculosa* etc.,
neurosfilis*, abscesos cerebraes*, panencefalitis
esclerosante subaguda, encefalitis herptica*
Desmielinizantes
Esclerosis mltiple
Txicas *
Alcohol, insecticidas, disolventes
Frmacos: benzodiacepinas, neurolpticos
Metales:Pb, Hg, Mn, Cu, talio, arsnico.
Otras
Hidrocefalia normotensiva *
Sarcoidosis cerebral, epilepsia

CLASIFICACIN A (etiologa)
En esta clasificacin aparecen las demencias ms frecuentes en la tercera edad.
Enfermedad de Alzheimer (7,20, 99)
La enfermedad de Alzheimer es causante del 65% de los casos de demencia.
La caracterstica principal de la enfermedad de Alzheimer es la aparicin de ovillos de
degeneracin neurofibrilar y las placas neurticas. Aparecen primero en el hipocampo seguidos por
su aparicin el lbulos frontal, temporal y parietal. Las neuronas ms afectadas son las de la va
piramidal y las de la capa cortical, las cuales proyectan sus axones a otras partes del cerebro.
Tambin pueden proyectarse al ncleo del rafe medio y al ncleo basal de Meynert. Las estructuras
lmbicas como la amgdala y el hipotlamo pueden estar afectadas, stas ltimas controlan las
emociones, la percepcin y la memoria.
28

Los sntomas ms tempranos son la prdida del reconocimiento y memoria a corto plazo. En
las capacidades cognitivas se dan alteraciones en la corteza de asociacin, perdindose de esta
forma la capacidad de reconocer personas, los nombres de objetos conocidos y el comportamiento
social adecuado.
La resonancia magntica en fases tempranas de la enfermedad puede ser normal o
nicamente mostrar una pequea atrofia en el hipocampo, en la seccin coronal. La atrofia de los
lbulos frontal, temporal y parietal aparecen con el progreso de la enfermedad.
Criterios para la enfermedad de Alzheimer del DSM-IV-TR (7)
A-Dficit cognitivo
Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender informacin
nueva o para recordar informacin aprendida previamente)
Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas
afasia
apraxia
agnosia
alteracin en la funcin ejecutiva
B-Los dficits cognitivos de los criterios definidos en el apartado A causan un deterioro
significativo laboral y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del
paciente.
C-El comienzo es gradual y el curso continuado
D-Los dficits de los criterios A1 y A2 no son debidos a
Otra enfermedad del sistema nervioso central que pueda causar dficit pregresivo de
la memoria, como por ejemplo enfermedad vascular cerebral, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subudral, hidrocefalia a presin
normal o tumor cerebral
Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como por ejemplo
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, dficit de niacina,
hipercalcemia, neurosfilis o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH).
Estados inducidos por sustancias
E-Los dficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium (aunque ste puede
superponerse a la demencia)
F-Los dficits no se explican mejor por la presencia de otro trastorno Axial I como depresin
mayor o esquizofrenia.
1.- CRITERIOS DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (50% del total de las
demencias)
Enfermedad de Alzheimer POSIBLE
No se identifica causa de la demencia
Deterioro gradual y progresivo de UNA funcin cerebral aislada: memoria - lenguaje - praxis gnosis - funcionamiento complejo
Progresin atpica de la enfermedad
Enfermedad de Alzheimer PROBABLE
Demencia establecida y confirmada por:
Examen Clnico y Minimental Test
29

Deterioro en dos o ms reas cognitivas: Memoria - lenguaje - praxis gnosis - funcionamiento

complejo.
Progresin del deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas
Enfermedad de Alzheimer DEFINIDA
Criterios de Enfermedad de Alzheimer probable
Evidencias Histolgica de Enfermedad de Alzheimer (autopsia o biopsia)
ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Estadio I (LEVE)
Duracin aproximada de evolucin de 2 a 4 aos
Alteracin de la memoria.
Dificultad para aprender cosas nuevas.
Discreta prdida de memoria remota (cosas aprendidas hace tiempo).
Desorientacin espacial (dificultad para reconocer donde esta).
Cambio del humor: apata - indiferencia - perdida de iniciativa
Lenguaje, habilidades motoras y percepcin conservada
Estadio II (MODERADO)
Duracin aproximada de evolucin de 2 a 10 aos
Afasia: Tiene problemas para recordar el nombre de las cosas
Se equivoca al nombrarlas. Pronuncia mal las palabras
Tiene ms problemas que antes para hablar
Aprxia: Tiene problemas para usar electrodomsticos que sabia usar
Tiene dificultad para realizar hobbies previos
Dificultad para vestirse. Dificultad para manejar cubiertos
Agnosia: Hay problemas en el reconocimiento de objetos comunes:
Ejemplos: telfono, escoba, tostadora, etc.
Reconoce ambientes familiares; tiene conciencia de s mismo; reconoce a cnyuges y allegados. A
veces, tiene fabulacin de relleno.
Dificultad en el funcionamiento complejo:
Problemas al elaborar comidas
Problemas al manejar dinero
Aparecen signos psicticos:
alucinaciones visuales
ilusiones, desilusiones (mi casa no es mi casa)
Descuido en la higiene personal. Alteraciones en el sueo, apetito y actividad sexual.
Estadio III (SEVERO)
Aparecen temblores (hasta crisis convulsivas), rigidez muscular y
resistencia al cambio postural.
Apata profunda (indiferencia)
Perdida de capacidades automticas adquiridas: lavarse, vestirse, andar o comer.
Perdida parcial de respuesta al dolor
Incontinencia urinaria y fecal
Postrado con alimentacin asistida.
El National Institute on Aging y la Alzheimer's Association ha planteado criterios para la
enfermedad de Alzheimer,

30

Demencia debida a EA posible: criterios clnicos centrales

Se debera establecer un diagnstico de demencia debida a EA en cualquiera de las circunstancias que se mencionan
en los siguientes apartados:
Curso atpico: el curso atpico cumple con los criterios clnicos centrales para demencia debida a EA en los
trminos relativos a la naturaleza de los dficits cognitivos, pero bien tiene un comienzo sbito del deterioro
cognitivo, o bien muestra un detalle histrico insuficiente o no est suficientemente documentado un declive
progresivo.
Presentacin etiolgicamente mixta: cumple con todos los criterios centrales para la demencia debida a EA,
pero existe evidencia de:
1. Enfermedad cerebrovascular concomitante, definida mediante una historia de ictus con relacin
temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo, o la presencia de infartos
mltiples o extensos, o de una fuerte carga de hiperintensidades en la sustancia blanca, o
2. Caractersticas de la demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en s, o
3. Evidencia de otra enfermedad neurolgica, o de una comorbilidad mdica no neurolgica, o del uso
de medicacin, que pudieran tener un efecto sustancial sobre la cognicin.
Nota: un diagnstico de "EA posible" mediante los criterios del NINCDS-ADRDA de 1984 no tiene por qu cumplir
necesariamente con los criterios actuales para demencia debida a EA posible. Tal paciente necesitara ser reevaluado.

Demencia debida a EA probable: criterios clnicos centrales

1. La demencia debida a EA probable es diagnosticada cuando el paciente cumple con los criterios de demencia
descritos ms arriba en el apartado A y, adems, tiene las siguientes caractersticas:
1. Comienzo insidioso. Los sntomas tienen un comienzo gradual desde meses a aos, no sbito entre
horas o das;
2. Una historia bien definida de empeoramiento de la cognicin obtenida mediante informe u
observacin, y
3. Los dficits cognitivos iniciales y ms prominentes son evidentes en la historia clnica y en el
examen clnico en una de las categoras siguientes:
1. Presentacin amnsica: es la presentacin sindrmica ms comn de la demencia debida a
EA. Los dficits deberan incluir deterioro en el aprendizaje y en el recuerdo de informacin
aprendida recientemente. Tambin debera haber evidencia de disfuncin cognitiva en al
menos otro dominio cognitivo, tal como se ha definido antes en el texto.
2. Presentaciones no amnsicas:
Presentacin en el lenguaje: los dficits ms prominentes estn en encontrar
palabras, pero deberan estar presentes dficits en otros dominios cognitivos.
Presentacin visuoespacial: los dficits ms prominentes estn en la cognicin
espacial, incluyendo la agnosia de objetos, reconocimiento facial deteriorado,
simultaneagnosia y alexia. Deberan estar presentes dficits en otros dominios
cognitivos.
Disfuncin ejecutiva: los dficits ms prominentes son razonamiento, juicio y
resolucin de problemas deteriorados. Deberan estar presentes dficits en otros
dominios cognitivos.
4. El diagnstico de demencia debida a EA probable no debera ser aplicado cuando exista evidencia
de:
1. Enfermedad cerebrovascular sustancial concomitante, definida por una historia de ictus con
relacin temporal con el comienzo o el empeoramiento del deterioro cognitivo; o la
presencia de infartos mltiples o extensos o una fuerte carga de hiperintensidades en la
sustancia blanca; o
2. Caractersticas centrales de demencia con cuerpos de Lewy distintas de la demencia en s; o
3. Caractersticas prominentes de la variante conductual de la demencia frontotemporal; o
4. Caractersticas prominentes de la variante semntica de la afasia progresiva primaria o de la
variante no fluente/agramtica de la afasia progresiva primaria; o
5. Evidencia de otra enfermedad neurolgica activa concurrente, o de una comorbilidad
mdica no neurolgica, o del uso de medicacin, que pudieran tener un efecto sustancial
sobre la cognicin.
Nota: todos los pacientes que cumplan los criterios de "EA probable" mediante los criterios del NINCDS-ADRDA de

31

1984 cumpliran los criterios actuales de demencia debida a EA probable mencionados en los apartados precedentes.
Demencia debida a EA probable con un nivel de certeza incrementado
1. Demencia debida a EA probable con declive documentado: en personas que cumplen con los criterios
clnicos centrales de demencia debida a EA probable, el declive cognitivo documentado aumenta la certeza de
que la condicin representa un proceso patolgico activo en desarrollo, pero no aumenta especficamente la
certeza de que el proceso es el de la patofisiologa de la EA. La demencia debida a EA probable con declive
documentado es definida as: evidencia de declive cognitivo progresivo en evaluaciones subsiguientes, basada
en la informacin de informadores y en el testeado cognitivo en el contexto bien de una evaluacin
neuropsicolgica formal, bien de exmenes estandarizados del estado mental.
2. Demencia debida a EA probable en un portador de una mutacin gentica causante de EA: en personas que
cumplen con los criterios clnicos centrales para demencia debida a EA probable, la evidencia de una
mutacin gentica causal (en los genes de la protena precursora de amiloide APP, de la presenilina 1 PSEN1
o de la presenilina 2 PSEN2) aumenta la certeza de que la condicin est causada por patologa de EA. El
grupo de trabajo que ha elaborado estos criterios advierte de que portar el alelo 4 del gen de la
Apolipoprotena E (APOE) no result ser suficientemente especfico como para ser considerado en esta
categora.
Demencia debida a EA probable con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA
Los principales biomarcadores de EA que han sido ampliamente investigados durante la elaboracin de estos criterios
pueden dividirse en dos clases, segn el parmetro biolgico que miden:
1. Biomarcadores del depsito de protena -amiloide (A), que son: niveles bajos de protena A42 en lquido

cefalorraqudeo, y positividad en la neuroimagen de amiloide en tomografa de emisin de positrones (PET).

2. Biomarcadores de lesin o degeneracin neuronal descendente. Los tres principales biomarcadores en esta
categora son la protena tau () elevada en el lquido cefalorraqudeo, tanto la protena total como la
fosforilada; la captacin disminuida de fluorodesoxiglucosa en el crtex temporoparietal en la PET; y una
atrofia desproporcionada en la neuroimagen de resonancia magntica (RNM) en el crtex de los lbulos
temporales medio, basal y lateral y del parietal medio. En estos criterios se trata de forma equivalente a la
protena total y a la fosforilada, aunque la fosforilada puede tener mayor especificidad para la EA que para
otras enfermedades demenciantes.
En las personas que cumplen con los criterios clnicos centrales de demencia debida a EA probable, la evidencia del
biomarcador aumenta la certeza de que la base del sndrome clnico de demencia es el proceso fisiopatolgico de la
EA, en tres categoras posibles: claramente positiva, claramente negativa o indeterminada.
Sin embargo, no se aconseja el uso de estos biomarcadores de forma rutinaria, porque:
1. Los criterios clnicos centrales aportan una precisin diagnstica y una utilidad muy buenas en la mayora de
los pacientes;
2. Se necesita a da de hoy ms investigacin para asegurar que el uso de los biomarcadores que aqu se ha
descrito ha sido diseado apropiadamente;
3. Existen limitaciones en la estandarizacin de los biomarcadores de unos lugares a otros, y
4. El acceso a los biomarcadores est limitado en grados variables en el medio comunitario.

32

Demencia debida a EA posible con evidencia de proceso fisiopatolgico de EA

Esta categora es para aquellos que cumplen con criterios de una demencia no-EA, pero que tienen bien evidencia de
biomarcadores de proceso fisiopatolgico de EA, o bien cumplen con los criterios neuropatolgicos de EA. Entre los
ejemplos posibles pueden estar pacientes que cumplan con los criterios clnicos de demencia con cuerpos de Lewy o
de un subtipo de degeneracin lobar frontotemporal, pero que tienen un estudio positivo de biomarcadores de EA, o en
la autopsia se descubre que cumplen criterios patolgicos de EA. Este diagnstico no descarta la posibilidad de que
est presente tambin una segunda condicin fisiopatolgica.

Consideraciones relativas a la incorporacin de biomarcadores a los criterios de demencia debida a EA

La demencia debida a EA es parte de un continuo de fenmenos clnicos y biolgicos, y su diagnstico es
fundamentalmente clnico. Para hacer el diagnstico de demencia debida a EA con apoyo de biomarcadores, primero
han de satisfacerse los criterios clnicos centrales de diagnstico.
De acuerdo con su naturaleza, los biomarcadores del lquido cefalorraqudeo descansan en una interpretacin
cuantitativa de manera comparativa con estndares normativos. Los biomarcadores de neuroimagen, por otra parte,
pueden ser interpretados de manera tanto cuantitativa como cualitativa.
En muchos casos los resultados de los biomarcadores sern claramente normales o anormales, pero en algunos casos
los resultados pueden ser ambiguos o indeterminados. Esto es as porque los biomarcadores son mediciones continuas,
y las etiquetas diagnsticas "positivas" y "negativas" requieren de la aplicacin de puntos de corte aplicados a
fenmenos biolgicos continuos.
Adems, hay situaciones en las que unos biomarcadores son positivos y otros, en el mismo paciente, negativos. En el
momento presente, no hay datos suficientes para recomendar un esquema que arbitre entre todas las combinaciones
posibles de los diferentes biomarcadores. Se necesita de ms estudios, que prioricen los distintos biomarcadores y
determinen su valor y validez en la prctica y en la investigacin.

Demencia debida a EA fisiopatolgicamente probada

El diagnstico de demencia debida a EA fisiopatolgicamente probada se aplicara si el paciente cumple con los
criterios clnicos y cognitivos para la demencia debida a EA descritos anteriormente y, adems, el examen
neuropatolgico demuestra la presencia de patologa de EA utilizando criterios ampliamente aceptados.
Demencia improbablemente debida a EA
1. No cumple los criterios clnicos de demencia debida a EA
2. Cumple determinados criterios, pero:
1. A pesar de cumplir los criterios clnicos de demencia posible o probable debida a EA, existe
suficiente evidencia para un diagnstico alternativo, como la demencia del virus de
inmunodeficiencia adquirida (VIH), demencia de la enfermedad de Huntington, u otras que
raramente se solapan con la EA, si es que alguna vez lo hacen.
2. A pesar de cumplir criterios clnicos de demencia debida a EA posible, son negativos los
biomarcadores tanto de A como de lesin neuronal.

Demencia por cuerpos de Lewy

La demencia por cuerpos de Lewy representa del 7 al 30% en las autopsias de pacientes
dementes. La presencia de los cuerpos de Lewy se debe a la acumulacin de protenas
neurofimalentosas por el stress celular ms las anormalidades de la fosforilacin y la proteolisis.
Estos cuerpos se distribuyen principalmente en los lbulos frontal, parietal y temporal. Tambin
pueden encontrarse en las neuronas colinrgicas, noradrenrgicas, serotoninrgicas, diencfalo y
sistema nervioso autnomo. En esta demencia se encuentran neuritis de los cuernos de Ammon del
hipocampo.
Clnicamente, la demencia por cuerpos de Lewy presenta signos extrapiramidales con
33

bradicinesia y rigidez, pero no aparece temblor en reposo, los cuales no mejorarn aumentando la
dosis de dopamina, empeorando en respuesta a los antagonistas dopaminrgicos. Hay ausencia de
respuesta a la levodopa. Aparece una temprana degeneracin de la marcha, con unos cambios
cognitivos similares a los de la enfermedad de Alzheimer, aunque stos y los sntomas psiquitricos
no son tan claros como en el Alzheimer.
La resonancia magntica puede ser negativa, y en caso de ser positiva, se observan cambios
en los lbulos temporal y pariental debidos a hipometabolismo, y no son distinguibles de los
presentes en la enfermedad de Alzheimer.
Criterios del consorcio para la demencia con cuerpos de Lewy
Esencial: demencia de curso progresivo en la que la alteracin de la memoria puede no ser
evidente en las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la atencin y de las funciones
frontosubcorticales y visuoespaciales.
Dos de las siguientes caractersitcas definen un diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy
probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnstico de demencia con cuerpos de
Lewy posible:
Fluctuacin de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de la atencin y del
estado de alerta
Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas
Signos motores espontneos de parkinsonismo.
Caractersticas que apoyan el diagnsticos
Cadas repetidas
Sncopes
Prdidas de consciencia transitorias
Sensibilidad marcada a los neurolpticos
Delirios sistematizados
Alucinaciones no visuales.
El diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy es menos probable en presencia de:
Enfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en
tcnicas de neuroimagen.
Evidencia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese justificar el cuadro
clnico
Demencia por enfermedad de Pick (46)
La demencia por la enfermedad de Pick supone un 1% del total de las demencias,
perteneciendo al grupo de las demencias frontotemporales. En las fases iniciales destacan las
alteraciones de personalidad y conducta, (desinhibicin, conducta antisocial y apata) y de las
capacidades ejecutivas (planificacin). Son caractersticas las alteraciones en el lenguaje con
tendencia a la ecolalia, coprolalia y neologismos y en ocasiones sntomas extrapiramidales con
temblor, y alteraciones de la marcha. El deterioro cognitivo aparece ms tardamente.
Es una demencia degenerativa muy poco frecuente y de difcil diagnstico. La edad de inicio
est situada entre los 45 y 60 aos, con incidencia similar en ambos sexos. El comienzo es
insidioso, y evoluciona lenta pero progresivamente. La duracin media de la enfermedad es de 6-7
aos y cuanto ms precoz es el comienzo, ms desfavorable es el pronstico.
34

Las caractersticas histopatolgicas son la degeneracin glitica, los cuerpos de Pick que son
cuerpos de inclusin argirfilos dentro del citoplasma neuronal, y las clulas de Pick, neuronas
abalonadas cromatfilas. La degeneracin surge en los lbulos frontales y parte anterior de los
temporales. La TAC y RMN ponen de manifiesto la atrofia frontotemporal frecuentemente
asimtrica, con dilatacin de las astas frontales. Las tcnicas de imagen funcional con TEP y con
SPECT confirman patrones de hipometabolismo fronto-temporal incluso en ausencia de clara
atrofia estructural.
Sndrome de demencia vascular
Es de un 10-25% de todas las demencias, siendo la segunda causa, despus de la enfermedad
de Alzheimer. Aunque hay varios tipos de sndrome de demencia vascular, tienen en comn la
presencia de demencia junto a enfermedad cerebrovascular en el cerebelo. (46)
Los factores de riesgo para el sndrome de demencia vascular son hipotensin, hipertensin,
hiperlipidemia, fumar, enfermedad cardaca, diabetes, condiciones de hipoxia, vasculitis,
coagulopatas y otras apariciones previas de la enfermedad. Su duracin es ms variable que la de
enfermedad de Alzheimer.
Su comienzo puede ser agudo, y su curso gradualmente progresivo u ocurrir por pasos, o por
cambios sbitos en las capacidades cognitivas. Los sntomas son parecidos a los de la enfermedad
de Alzheimer. En el examen fsico puede ser de ayuda la identificacin de factores de riesgo. El
examen neurolgico puede indicar pequeos signos neurolgicos focales o no. Aparece dao
temprano de la memoria retrgrada sin afeccin de la antergrada, parecido a la psedodemencia
depresiva.
La demencia vascular se caracteriza enorme variabilidad clnica, en funcin de la
localizacin, volumen, nmero de lesiones isqumicas, hipxicas o hemorrgicas... que se puede
clasificar de la siguiente manera (61)
Demencia multiinfrtica, caracterizada por su enorme variavilidad clnica, de carcter
subcortical.
Demencia por infartos estratgicos, que presentan sndrome con demencia causados por
pequeos infartos.
Demencias subcorticales secundarias a lesiones de pequeos vasos que pueden producir
Estados lacunares, producido por pequeos infartos subcorticales
Enfermedad de Binswager o encefalopata subcortical arteriosclertica con trastornos de
la marcha, incontinencia urinaria, signos pseudobulbares, aparata, depresin...
Demencia vascular mixta con afectacin de vasos cerebrales grandes y pequeos
Demencias por hipoperfusin cerebrales
Demencias hemorrgicas secundarios a hematomas
Demencia secundaria a otras enfermedad vasculares cerebrales
Esta clasificacin podra agruparse en (61)

Demencia vascular aguda

Demencia subaguda que es tpicamente subcortical.

En la resonancia magntica pueden observarse cambios en la sustancia blanca subcortical o

reas de infarto subcortical. Puede encontrarse o no atrofia en el hipocampo o en la corteza. (1)
35

Criterios del DSM-IV (7)

1. Deterioro de la memoria a corto y largo plazo
2. Una o ms de las siguiente alteraciones cognitivas
Afasia
Apraxia
Agnosia
Deterioro de la funcin ejecutiva, por ejemplo la planificacin, la organizacin, la
secuenciacin o la abstraccin.
3. El cuadro produce un deterioro significativo en los planos laboral y/o social y supone un declive
con respecto al estado previo del paciente.
4. Presencia de signos y sntomas focales neurolgicos como hiperreflexia, reflejos
cutaneoplantares en extensin, ataxia, fuerza disminuida en alguna extremidad o pruebas
indicativas de enfermedad cerebrovascular
5. Los dficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium, aunque ste puede
superponerse a la demencia.
Otros criterios propuestos por AIREN son: (61)
1- El diagnstico de demencia es similar al de enfermedad de Alzheimer, presencia de deterioro de
la memoria junto a otras dos funciones cognitivas
2- La evidencia de enfermedad cerebrovascular demostrada por la presencia de signos focales en la
exploracin neurolgica o a travs de tcnicas de neuroimagen.
3-Debe existir una relacin temporal entre la enfermedad cerebrovascular y la aparicin de
demencia, siendo el punto de corte los tres meses.
ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHINSKI MODIFICADA (99)
Caracterstica Puntos de calificacin
Inicio sbito 2
Deterioro paulatino 1
Quejas somticas 1
Incontinencia emocional 1
Antecedentes o presencia de hipertensin 1
Antecedentes de enfermedad vascular cerebral 2
Sntomas neurales circunscritos 2
Signos neurales circunscritos 2
Una calificacin total de 6 puntos o ms, se considera como diagnstica de
Demencia Vascular
CLASIFICACIN B (localizacin)
Demencia frontotemporal
La demencia frontotemporal conlleva cambios en el carcter y una conducta social
desordenada, tanto en el comienzo como en el trascurso de la enfermedad. Las funciones
instrumentales de percepcin, habilidades espaciales, praxis y memoria estn intactas o
relativamente bien preservadas.
36

Caractersticas diagnsticas centrales (han de estar presentes todas)

Comienzo insidioso y progresin gradual. Declive temprano en la conducta interpersonal
social
Deterioro temprano en la regulacin de la conducta personal. Embotamiento emocional
precoz.
Prdida precoz de la introspeccin
Caractersticas que apoyan el diagnstico
Trastornos del comportamiento
Deterioro en la buena presencia e higiene personal. Rigidez e inflexibilidad
mentales, por ejemplo incapacidad de aceptar puntos de vista ajenos.
Distraimiento e inconstancia
Hiperoralidad y cambios en la dieta
Comportamiento perseverante y estereotipado
Hiperutilizacin de objetos, aunque no tengan relacin con la tarea
Lenguaje
Expresin verbal alterada: economa verbal, lenguaje apresurado y falta de
espontaneidad
Lenguaje estereotipado
Ecolalia
Perseveracin verbal, expresin verbal muy repetitivas
Mutismo
Signos fsicos
Reflejos primitivos
Incontinencia
Acinesia, rigidez y temblor
Presin arterial baja y lbil
Exmenes
Neuropsicologa, deterioro significativo en los tests del lbulo frontal en
ausencia de amnesia severa, afasia o tastorno perceptivo-espacial.
Electroencefalografa: EEG convencional normal pese a la demencia
clnicamente evidente.
Pruebas de imagen (estructurales y/o funcionales): anormalidad
predominantemente frontal y/o temporal.
Caractersticas que apoyan el diagnstico (comunes a todos los sndromes clnicos de
degeneracin lobar temporal)
Comienzo antes de los 65 aos, historia familiar de trastorno similar en parientes en primer
grado.
Parlisis bulbar, debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (en una pequea proporcin
de pacientes puede estar asociada enfermedad de la neurona motora).
Demencias subcorticales (61)
Son demencias caracterizadas por un enlentecimiento de las capacidades mentales y con
trastornos del afecto. Algunos autores se han referido a este tipo de demencia como bradipsiquia
con un enlentecimiento de todos los procesos psquicos de forma global y con un descenso de la
actividad mental.

37

Entre las funciones subcorticales se encuentran el arousal, la activacin, la atencin, la

motivacin y el estado de nimo, que seran las habilidades ms antiguas filogenticamente. Las
disfunciones en estas reas seran las caractersticas principales de este tipo de demencia.
Degeneracin corticobasal (20)
Es un desorden progresivo caracterizado por la prdida de clulas nerviosas y atrofia de
mltiples reas del cerebro. Las clulas cerebrales de estos pacientes tienen acumulacin anormal
de la protena tau. Normalmente esta degeneracin progresa a lo largo de 6 u 8 aos. Los sntomas
iniciales, que suelen ocurrir alrededor de los 60 aos, suelen aparecer tan slo en un lado del
cuerpo, pero algunas veces puede darse en ambos lados. Algunos de los sntomas son una
coordinacin pobre y rigidez, similares a los sntomas vistos en la enfermedad de Parkinson. Otros
sntomas incluyen prdida de memoria, demencia, problemas viso-espaciales, apraxia, mioclonas y
disfagia. La muerte suele producirse por pneumonia o otros problemas secundarios como la sepsis o
embolia pulmonar.
DEMENCIAS SECUNDARIAS
Demencia debida a enfermedad de Parkinson
Algunos de las personas que padecen fases avanzadas de la enfermedad de Parkinson,
pueden desarrollar sntomas de demencia. Esto es debido a la aparicin de placas amiloides y
ovillos neurofibrilares como los que se encuentran en la enfermedad de Alzheimer. Podra haber una
relacin entre las dos enfermedades an no conocida, o simplemente, que las dos enfermedades
coexistan en una misma persona. La gente con Parkinson asociado a demencia puede mostrar
sntomas de demencia de Lewy o de parlisis supranucelar progresiva.
CRITERIOS DE DEMENCIA PARKINSONIANA (DP) (99)
Dficits cognitivos ms frecuentes en la DP incipiente
Psicosis (bradifrenia)
Alteraciones de la atencin
Alteraciones del lbulo frontal: trastornos en la formacin de conceptos,
dificultad en la inhibicin de estmulos perifricos,
dificultad en el mantenimiento atencional.
Todo ello desencadena una conducta caracterizada por
el enlentecimiento de las tareas cognitivas, tanto en su aspecto de anlisis aferente como en la
ejecucin.
Alteraciones en el aprendizaje motor
Dficits cognitivos ms frecuentes en la DP establecida
Alteraciones del lbulo frontal
Trastornos visuoespaciales: se altera severamente la funcin de
orientacin.
Trastornos de memoria
Demencia subcortical :
Disminucin gradual de las capacidades cognitivas
Ausencia de signos de alteracin de reas cognitivas corticales
Pobreza de pensamiento
Alteracin de la secuenciacin
Bradipsiquia
38

Alteracin mnsica
Ausencia de afasia, aprxia y agnosia
Disartria
Hipofona
Micrografa
Otras enfermedades que incluyen sntomas de demencia son la esclerosis mltiple, la
demencia presenil con enfermedad de la neurona motora, la atrofia olivopontocerebelar, la
enfermedad de Wilson y la hidrocefalia de presin normal (20)
Otras causas que puede producir demencias secundarias son:
La reaccin a los medicamentos,
Los problemas metablicos y endocrinos como los problemas tiroides que pueden
producir apata, depresin o demencia. La hipoglucemia, el exceso o dficit de sodio,
calcio, la falta de vtamina B12 etc, que pueden ser causas de sntomas de demencia.
Las deficiencias nutricionales
La depresin
El delirio.
Infecciones, hematomas subdurales, envenenamiento, tumores cerebrales, anoxia,
problemas cardiacos y respiratorios.

39

Pseudodemencia depresiva
Introduccin
La pseudodemencia (del griego pseudos: mentira y del latn demens: privado de razn) hace
referencia a un sndrome clnico que mimetiza una demencia, es reversible y se da en el contexto de
un cuadro depresivo, que se asocia a una mayor frecuencia de alteraciones cognitivas,
especialmente en pacientes seniles, en ausencia de otras causas (1,3, 72)
En el siglo XVIII se consideraba que este trmino no implicaba nicamente un dficit
cognitivo, sino que tambin poda aplicarse a los estados transitorios de enajenacin mental
considerados puramente psiquitricos, as que haba un solapamiento entre el deterioro cognitivo de
causa orgnica, la demencia y el dficit por causas orgnicas, ya que se consideraba que la
melancola, la monomana y la demencia eran distintas fases de un mismo proceso patolgico.
En 1880 Wernicke emple por vez primera el trmino pseudodemencia para referirse a
cuadros histricos crnicos que aparentaban debilitamiento o deterioro mental. Desde entonces se
han empleado diversos trminos para denominar las diferentes alteraciones cognoscitivas que
surgen en los trastornos psiquitricos: melancola atnica, depresin estpida, demencia
melanclica o demencia vesnica entre otros.
Demencia melanclica fue utilizado por Albert Mairet para definir lo que hoy llamamos
pseudodemencia depresiva, pero hasta 1961 y 1979 con Kiloch y Wells respectivamente, no empez
a generalizarse y a ser habitual en la prctica clnica, no sin falta de controversia (17, 72)
Qu es la pseudodemencia depresiva
El trmino pseudodemencia depresiva pretende hacer referencia a un sndrome clnico en el
que predomina una alteracin cognitiva reversible que es indistinguible del trastorno cerebral
orgnico y que cursa sobre trastornos depresivos que se desarrollan asemejndose, mimetizando o
caricaturizando procesos demenciantes, es decir, se trata de una demencia secundaria a un trastorno
depresivo, y que con el tratamiento adecuado de la causa subyacente puede mejorar.
Es un sndrome clnico de aparicin habitualmente en el final de la vida adulta y tercera
edad de la vida, donde la existencia de importantes alteraciones cognitivas, de memoria y del
comportamiento tienen la suficiente entidad clnica para presentarse en primer plano e inducir a
confundirla con una demencia, aun cuando el subfondo etiolgico sea la depresin (3, 12, 72).

Segn Bulbuena se observan tres grandes agrupaciones dentro de las pseudodemencias: (72)

Pseudodemencia 1

40

Son los trastornos cognitivos reales, producidos por trastornos

psiquitricos funcionales como la depresin, en la que el trastorno ser
parcialmente o totalmente reversible si se trata la base. Se aproxima

frecuentemente al patrn subcortical.

Pseudodemencia 2

Son los trastornos de conducta global caracterizado por un rendimiento

deficitario en diversas reas, ms marcado en las intelectuales, que
simula un comportamiento demencial, pero que no es debido a un
trastorno cognitivo determinado sino a mecanismos mal adaptativos e
histrinicos. Ejemplos son el sndrome de Ganser, personalidad pasivodependiente, simulacin, pseudodemencia neurtica y cuadros
histricos, en la que habra un beneficio secundario al comportamiento

Pseudodemencia 3

Se presenta sintomatologa de delirio, con alteracin de conciencia en un

cuadro similar al de pseudodemencia de tipo 2.

La pseudodemencia depresiva constituye del 75 al 80% de las pseudodemencias, y se estima

que un 10% de todos los diagnsticos de demencia se tratan de pseudodemencias. (3, 72)
Diagnstico
Este sndrome es responsable de un gran nmero de diagnsticos errneos (3). Yesavage
considera que un 25% de pacientes con demencia son inicialmente mal diagnosticados como
trastorno afectivo y que un 30% de los casos de depresin son etiquetados como demencia. (3)
Estos problemas pueden deberse a los problemas que aparecen con los pacientes mayores,
como el efecto del envejecimiento normal sobre las funciones cognitivas, los mltiples problemas
de salud, y el uso de diversos frmacos, que pueden afectar al estado y ejecucin de estos pacientes.
(12), junto al solapamiento de los sntoams demenciales y depresivos que dificulta la discriminacin
entre depresiones asociadas a demencia y la sintomatolofga afectiva propia de la demencia (17)
Kaszniak presenta una serie de factores que pueden complicar el diagnstico: (12)
Los cambios cognitivos en la vejez nublan la distincin entre la vejez normal y la
pseudodemencia depresiva
El dficit cognitivo suele acompaar a la depresin, por lo que puede producirse la
confusin entre demencia y depresin
Los sntomas de algunas enfermedades neurolgicas estn asociadas con un deterioro
progresivo cuyos sntomas se solapan con la depresin
La demencia y la depresin pueden coexistir

Otros autores defienden que la confusin diagnstica obedece ms a una escasa finura
psicopatolgica por parte del observador que ana verdadera similitud clnica entre los diferentes
cuadros. (17)
Hay quienes consideran el trmino sndrome de demencia depresiva ms correcto (3), y
otros dudan sobre la existencia de la pseudodemencia como un cuadro clnico especfico, ya que se
evidencia estados depresivos con el deterioro de diversas funciones intelectuales, las que, en la
mayora de los casos son reversibles. (4) Ejemplos de estas situaciones son:

41

Los estados depresivos en la tercera edad que se acompaan de dficit cognitivos

El desarrollo de dficit intelectual en ancianos, normal en esta etapa
Presencia de ansiedad y depresin reactiva
Algunas conductas y funcionamiento mental del anciano puede ser confundido con

demencia o deterioro intelectual sin serlo verdaderamente

A causa de factores orgnicos, los sntomas depresivos y las deficiencias
intelectuales pueden reforzarse o constituirse en causales o precipitantes.
El trmino pseudodemencia ha sido utilizado de maneras muy diferentes, lo que ha
llevado a confusin
No hay escalas y tests especficos para pseudodemencia.
No hay marcadores biolgicos de pseudodemencia.
En la pseudodemencia, se consideran reversible los sntomas cognoscitivos, pero a
veces pueden progresar a estados depresivos.
Hay que dilucidar si la pseudodemencia es un estado por s mismo, o es un sndrome
intermedio entre depresin y demencia.

En numerosas investigaciones se han propuesto esquemas alternativos para los rasgos de la

depresin y la demencia en los pacientes ancianos debido a la insatisfaccin con el trmino
pseudodemencia, por ser inadecuada y crear confusin. Ejemplo de estos nuevos esquemas es la
propuesta de cinco tipos de paciente, el normal, el deprimido sin disfuncin cognitiva, el deprimido
con dficits motores relacionados con los cognitivos, el deprimido con grandes deficits cognitivos,
los no deprimidos con grandes dficits cognitivos (12, 42)
Para otros la pseudodemencia depresiva es un sndrome clnico caracterizado por lesin
cognitiva de la depresin senil, y proponen trminos como sndrome demencial de la depresin,
demencia de la depresin o trastorno cognitivo de la depresin senil. Otros identifican la
pseudodemencia depresiva con la demencia subcortical, mientas para otros es un trastorno
completamente diferente a la demencia cortical o subcortical.
En conclusin, se debate si se trata de una entidad suficiente como para ser una categora
diagnstica independiente, si es un cuiadro de deterioro orgnico cerebral sobre el que se instaura
una depresin, o bien un cuadro de lesin cognitiva en el seno de una depresin de aparicin tarda,
o un trastorno depresivo.
La llave diagnstica de la pseudodemencia depresiva es la depresin del humor por das o
meses, y que es reconocida por el propio paciente (1). La preocupacin del paciente por los
contenidos depresivos disminuye su atencin hacia el exterior, lo que dificulta la orientacin y el
conocimiento de los acontecimientos (3).
A pesar de ello, el trmino pseudodemencia sigue teniendo vigencia por su profundo arraigo,
por su carcter descriptivo, indicando que se trata de un trastorno depresivo que finge una
demencia, por su uso en la prctica clnica como reversible y tratable, y por su carcter reversible y
no progresivo de la sintomatologa, aunque muchas veces pueda terminar desarrollndose una
demencia. (17, 72)
Entre los criterios que existen para el diagnstico de pseudodemencia destacan los
planteados por Rabins y colaboradores, en los que no hay un punto de corte, sino que a mayor
nmero de criterios cumplidos, mayor probabilidad de que se trate de pseudodemencia y no de
demencia. Los criterios son:
Frecuentes quejas de prdida de memoria, enfatizando su discapacidad, con una prdida de
memoria similar tanto para los eventos recientes como para los remotos.
Prdida de memoria para perodos de tiempo o eventos especficos
Antecedentes de depresin
Inicio subagudo, inferior a 6 meses.
42

Ideas delirantes de culpa y sentimiento de inutilidad.

Prdida de apetito
Sentimiento de tristeza
Ausencia de signos de enfermedad vascular cerebral, extrapiramidal o espinocerebelosa.
Puntuacin inferior a 4 en la escala de isquimia de Hachinski,
Ausencia de cuadros confusionales en los tratamientos con antidepresivos tricclicos.
Puntuacin en el MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein superior a 21
Puntuacin en la HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) superior a 21
Insomnio superior al 25% del tiempo de sueo.

Hay un nmero de caractersticas que pueden ayudar a diferenciar entre demencia y

pseudodemencia: (3, 72)
Los antecedentes afectivos son ms frecuentes e importantes en el sndrome de demencia
depresiva. Las manifestaciones depresivas y delirantes son ms marcadas en la
pseudodemencia depresiva. El tiempo transcurrido desde el inicio de las manifestaciones
hasta la demanda de atencin clnica suele ser breve y preciso en el caso de la
pseudodemencia.
El paciente con pseudodemencia acude de forma espontnea a consulta a diferencia del
sujeto con demencia que ajeno a su enfermedad es llevado por sus familiares
Las alteraciones comportamentales de la autntica demencia son ms acordes con el dficit
cognitivo.
Las alteraciones del sueo son ms graves en la demencia depresiva, con tendencia al
despertar precoz.
En la evaluacin neuropsicolgica, la demencia cursa con un lenguaje vaco, lleno de errores
parafsicos y en el sndrome de demencia depresiva, los fallos de ejecucin mnsica
mejoran al proporcionar pistas, conservando la orientacin en persona y la capacidad de
reconocimiento.
En las pruebas de imagen no se evidencia diferencias significativas en el aumento de la ratio
ventricular y en la reduccin de la densidad cerebral entre el sndrome de demencia
depresiva y la demencia primaria. En el PET de pacientes depresivos se puede observar
hipometabolismo frontal asimtrico de predominio izquierdo que se normaliza con el
tratamiento, mientas que en la demencia tipo Alzheimer con manifestaciones depresivas
suele existir hipometabolismo biparietal. La cartografa cerebral puede ser til en el
diagnstico diferencial.
La pseudodemencia depresiva mejora de forma evidente con el inicio de la terapia
antidepresiva, lo que puede ayudar a la confirmacin diagnstica.
En la demencia la terapia antidepresiva puede mejorar el estado de nimo, pero no los
deficits mnsicos y cognitivos
Las pruebas psicomtricas resultan de poca utilidad en el diagnstico diferencial.
La asociacin de manifestaciones aprxicas, afsicas o agnsicas es ms tpica de la
demencia
En la pseudodemencia depresiva el sujeto bajo narcoanlisis expresa sus contenidos
depresivos sin signos de fallo cognitivo y suele existir una buena respuesta a la terapia
electroconvulsiva
La deprivacin de sueo puede ser til para diferenciarlas, ya que es frecuente que las
alteraciones pseudodemenciales de algunos pacientes depresivos revierten tras una noche de
deprivacin smnica, mientras que no es as en el caso de la demencia.
43

El diagnstico de la pseudodemencia es, en conclusin, un diagnstico clnico, para lo que

es til conocer fundamentalmente que tiene un comienzo ms preciso y determinado, con historia
de estados premrbidos afectivos familiares y personales, con cierto grado de conciencia y de
ansiedad sobre el deterioro de las funciones intelectuales, que suelen magnificar y exagerar, con
sintomatologa depresiva manifestando ideas de culpa y autorreproche y con trastornos
comportamentales y desmotivacin, pero cuya desorganizacin conductual no es grave.
La prdida de memoria es aguda o subaguda, secundaria a otros problemas, sin apenas
alteracin en atencin y concentracin. Las tareas ejecutivas son pobres e inconsistentes y muestran
un rendimiento deficiente. Las respuestas de estos pacientes suelen ser
no s,
no me acuerdo,

soy incapaz. No aparece afasia, ni agnosia ni apraxia. Puede haber disfuncin social en diferentes
grados, y el sueo est conservado, tal vez con despertar precoz y dificultades en alcanzar
profundidad. (3, 4, 17, 72)
Los criterios que habitualmente se usan para diagnosticar pseudodemencia, aunque ninguno
tenga valor absoluto, son la actitud del paciente, la indiferencia hacia su situacin, la puerilidad o el
histrionismo, o el abatimiento. Hay discordancia entre el rendimiento que va ms all de la
variabilidad encontrada en pacientes orgnicos, los antecedentes de personalidad anormal o
episodios de descompensacin psiquiatrica, la asociacin con accidentes biogrficos y la
negatividad de los exmenes complementarios.
A estos hay que sumar los criterios de respuesta al tratamiento con antidepresivos, ya que si
no hay respuesta en un mximo de 7 a 11 semanas puede pensarse en terapia electroconvulsiva o en
la existencia de una demencia. Tambin tener en cuenta los criterios evolutivos.(16, 17).
Por lo tanto, el diagnstico se sustenta en tres pilares, la clnica, la respuesta al tratamiento
con antidepresivos y la evolucin en el tiempo.
Los criterios de Caine, pueden ser muy tiles en el diagnstico de pseudodemencia, de la
que presenta las siguientes caractersticas: (3, 72)

Es una alteracin intelectual en el contexto de un trastorno psiquitrico.

Es una alteracin neuropsicolgica similar a la de la patologa neurolgica
Hay reversibilidad de la alteracin intelectual
Hay ausencia de patologa neurolgica que justifique el cuadro

Esquema de Wells para el diagnstico de la pseudodemencia (17,3, 72)

Historia y curso clnico

44

Pseudodemencia

Demencia

Familia
consciente
de
la
disfuncin
Inicio preciso
Sntomas de corta duracin antes
de la bsqueda de ayuda mdica
Rpida progresin de sntomas

Familia poco consciente de

disfuncin
Inicio poco preciso
Sntomas de larga duracin antes de
la bsqueda de ayuda mdica
Lenta progresin de sntomas

Antecedentes de trastorno afectivo Sin antecedentes

afectivo
Quejas y conducta

Signos
mnsivos
cognitivos

de

trastorno

Gran queja de prdida cognitivas

Quejas precisas de su disfuncin
Enfatiza el trastorno
Remarca los fracasos
Poco esfuerzo en las tareas
No intenta mantenerse
Comunica fuerte sensacin de
distrs
Marcado cambio afectivo
Prdida precoz y marcada de
hbitos sociales
Conducta incongruente con la
gravedad de la disfuncin
cognitiva
Empeoramiento nocturno poco
frecuente

No se queja de prdida cognitivas

Da detalles vagos de su disfuncin
Disimula el trastornos
Remarca los logros, aun triviales
Se esfuerza en las tareas
Usa notas, calendarios
Parece no preocuparse
Cambio afectivo poco marcado
Mantenimiento de los hbitos
sociales
Conducta compatible con la prdida
cognitivas
Frecuente empeoramiento nocturno

y Atencin
concentracin
frecuentemente preservada
No lo s como respuesta tpica
En test de orientacin responden a
menudo
no s
Prdida mnsica para hechos
recientes y remotos usualmente
similar
Frecuentes lagunas mnsicas para
sucesos o periodos especficos
Marcada variabilidad en la
ejecucin de tareas de similar
dificultad

Usual dficit de atencin y

concentracin
Frecuentes respuestas de casi
fracaso
Hay confusin en los test de
orientacin
La prdida de memoria para hechos
recientes es ms acusada que para
remotos
Inusuales lagunas mnsicas para
periodos especficos
Marcada ejecucin continuada en
tareas de similar dificultad.

Exploracin con tcncias

de neuroimagen
Tcnicas
estructurales Imagen normal. Posibilidad de Signos claros de atrofia, dilatacin
TAC, RMN
discreto aumento de ventrculos e ventricular.
hiperintensidades en sustancia
blanca si el primer episodio es en
la edad avanzada.
SPECT

Patrn de hipoperfusin frontal

Patrn de hipoperfusin parietal y

temporal.

Otros autores presentan tablas con las caractersticas diferenciales entre pseudodemencia y
demencia (72, 99)
DIFERENCIACIN
72
PSEUDODEMENCIA
DEMENCIA
cualquiera/consciente del deterioro > de 65 aos no conscientes al inicio
EDAD-FAMILIA
45

ANTECEDENTES
- psiquitricos
INICIO
EVOLUCIN
DURACIN

S (depresin)
subagudo (preciso)
rpida/ variable
breve (<6 meses)

MOMENTO MXIMO
diurno/ vespertino
DETERIORO
- variabilidad
Si
empeoramiento
No
nocturno
CLINICA
- Atencin/concentracin
- Desorientacin
- Afasia/agnosia/apraxia
- Alt.memoria

poco probable
insidioso
lenta/ progresiva
prolongada (>6 meses)
vespertino/nocturno
No
Si

normal
leve
ausentes
global o selectiva
reciente y remota
- Humor
deprimido
- Depresin
inicial (precede al sntoma)
- Afecto
montono
- Animo
abatido, preocupado
- Angustia
indiferencia
- Quejas
muchas, detalladas
- Actitud
no se esfuerza
enfatiza el trastorno
queja>objetivado
remarca los fracasos
inquieto/ansiedad
incongruente con el deterioro
- Vivencia de enfermedad preocupado
- Afrontamiento
malo
- Respuestas
"no s"
- Motivacin
mala
- Alt. Social
disminuida precozmente
- Alt. Instintiva
s
- St. Somticos
s
- St. Neurolgicos
no

disminuida
importante
deterioro
fijacin, no selectiva
reciente
lbil/ variable
durante evolucin
lbil
despreocupado
no
no, vagas
se esfuerza
disimula u oculta la alteracin
objetivado>queja
remarca los logros
normal/irritable
congruente
desconcertado
bueno
disminuidas
buena (segn dficit)
disminucin tarda
normal al inicio
no
si

TEST NEUROPSICO rendimiento variable

PRUEBS COMPLEM. normales

disminucin uniforme
alteradas

46

TRATAMIENTO

reversibilidad

leve modificacin

99

Pseudodemencia depresiva

Demencia

DATOS FAMILIARES Historia familiar de depresin

Preocupacin familiar por la
memoria del paciente
Los familiares pueden acompaar
o no al paciente a la consulta
HISTORIA
PERSONAL

EXAMEN CLNICO

Historia familiar de demencia

Preocupacin familiar por
discapacidad

la

Casi siempre le acompaan

Antecedentes
personales
de
depresin
Inicio preciso
Progresin rpida
Consulta pronto (menos de 6
meses de evolucin)
La depresin precede al deterioro
cognitivos
Sntomas depresivos persistentes,
tristeza
Buena respuesta a antidepresivos
Detalla sus molestias
Preocupado por sus sntomas
Trastornos del apetito
Delirio somticos
Autoacusaciones

Sin antecedentes de depresin

Inicio insidioso
Progresin lenta
Consulta ms tarde

Responde con frecuencia

no lo
s no puedo
Prdida de memoria reciente y
remota
Se queja de ms trastornos
cognitivos que los objetivables
No se pierde por los sitios
No tiene afasia, apraxia ni agnosia
Test de depresin alterados
Test cognitivos normales o poco
alterados

Responde con aproximaciones o

mira a un familiar pidiendo ayuda
Mayor prdida de la memoria
reciente
Se queja de menos trastornos
cognitivos que los objetivables
Prdidas en la calle y en casa
Presencia de afasia, agnosia, apraxia
Test de depresin negativos o poco
alterados
Test cognitivos alterados

El deterioro cognitivo precede a la

depresin
Labilidad emocional
Mala resputa a antidepresivos
Las molestias son vagas
Despreocupados
No tiene trastornos del apetito
Delirios ridculos
Se queja de los dems

Relacin de la pseudodemencia depresiva con otros trastornos

Las relaciones potenciales entre depresin y pseudodemencia se pueden establecer en: (3)
Que el inicio del deterioro cognitivo intelectivo induzca una respuesta depresiva.
Que la depresin y la demencia sean secundarias a otros procesos, como un
accidente cerebrovascular.
Que la demencia curse con manifestaciones depresivas, y lleve al diagnstico
equivocado de trastorno afectivo.
Que la depresin sea responsable de un deterioro cognitivo que confundamos con
una autntica demencia.
Se ha establecido que a largo plazo la pseudodemencia evoluciona en la mayora de los
47

casos hacia una demencia de tipo Alzhimer en un porcentaje del 63 al 79%. Los autores se basan en
la hiptesis de una predisposicin a la demencia en los pacientes con pseudodemencia. (72)
Nueropatologa
Poco se conoce de su neuropatologa. Se observa reduccin en la transmisin
serotoninrgica y catecolaminrgica de los lbulos frontal y temporal, lo que puede sugerir dos
probabilidades: reduccin de la transmisin del rafe (serotonina) y reduccin de la sensibilidad del
receptor de catecolaminas o serotonina en la neurona postsinptica. (1)
Ensean una resonancia magntica normal, sin atrofia del hipocampo, daos ventriculares,
ni enfermedad cerebrovascular. Se encuentra reduccin de la actividad metablica en reposo en los
lbulos frontal y temporal, lo cual es originado por la reduccin de neurotransmisores de ella
transmisin noradrenrgica (locus coeruleus) y de la transmisin serotoninrgica (rafe medio). (1)
Otros autores han encontrado una ligera atrofia cerebral, que no es especfico de la
pseudodemencia y que puede deberse al proceso normal del envejecimiento.
Parece ser que el registro electroencefalogrfico y las pruebas de neuroimagen funcional son
los instrumentos de mayor utilidad para el diagnstico diferencial entre pseudodemencia depresiva
y demencia, ya que el EEG suele ser normal en la pseudodemencia depresiva, y en SPECT como en
PET, se ha comprobado un hipometabolismo del crtez prefrontal, cuya intensidad guardara
relacin con la gravedad de sta. A la vez, en la pseudodemencia depresiva hay una reduccin del
flujo sanguneo cerebral en la corteza prefontal medial anterior izquierda, anomalas que se
superponen a la reduccin metablica en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, caracterstica
de la depresin mayor.
Tratamiento
En ancianos con pseudodemencia depresiva, el tratamiento con medicacin antidepresiva o
psicoterapia resulta favorable, sobre todo en los sntomas afectivos, con mejora tambin en las
funciones cognoscitivas, dependiendo del estado del que parta antes de desarrollar la depresin (4,
17).
Aspectos diagnsticoterapeticos en el abordaje de la pseudodemencia depresiva

48

El concepto de pseudodemencia es til para evitar errores diagnsticos y terapeticos.

Establecer la sospecha diagnstica
Realizar una exploracin psicopatolgica minuciosa, atendiendo a las manifestaciones
afectivas y cognitivas.
Descartar enfermedad orgnica o psiquitrica de naturaleza variada con los estudios
complementarios necesarios.
Fundamentar el diagnstico en la clnica, respuesta al tratamiento antidepresivo y
evolucin.
Agrupacin diagnstica segn posibilidades sindrmicas
Pseudodemencia depresiva
Sndrome demencial de la depresin
Sndrome depresivo de la demencial
A la hora del diagnstico, considerar, el factor edad, pues en el caso de la pseudodemencia
depresiva siempre estar ms cerca de la demencia que de la depresin en la edad adulta.

49

Ante la ms leve sospecha de pseudodemencia depresiva en un enfermo aparentemente

demenciado, debe iniciarse el tratamiento.
El tratamiento antidepresivo deber ser enrgico, en dosis y tiempo adecuados, y no
meramente tentativo
Emplear como referencia
Pseudodemencia depresiva leve o moderada: ISRS o venlafaxina
Pseudodemencia depresiva grave: Antidepresivos tricclicos de perfil
noradrenrgico o venlafaxina a dosis altas.
Si no hay respuesta, cambiar o potenciar con frmaco de perfil diferentes
Si no hay respeuta farmacolgica o aparece intolerancia, situacin somtica grave,
psicoticismo o atipicidad, plantearse terapia electroconvulsiva.
Tener presente que la respuesta antidepresiva puede demorarse hasta 11 semanas
Si hay efectos secundarios tempranos a los antidepresivos, el pronstico es sombro
Plantear con frecuencia el diagnstico diferencial en funcin del curso y la evolucin del
cuadro clnico
Precisa de seguimiento y exploraciones neuropsicolgicos frecuentes
Si a los 3-5 aos de seguimiento persisten dficit o alteraciones cognitivos, pensar en
demencia de inicio lento.

Depresin
Definicin y prevalencia
La depresin es una tristeza patolgica, con prdida del placer y del inters por las
actividades personales, se acompaa de alteraciones del sueo, fatiga disminucin del apetito,
desmotivacin, apata, ideas de minusvala, culpa, y autorreproches. Presenta problemas
cognitivos. Esto cuadro clnico conduce a disfuncionalidad personal y con el entorno. (25)
Criterios Diagnsticos Episodio Depresivo Mayor segn DSM-IV-TR
Cinco (o ms) de los sntomas siguientes durante el mismo perodo de 2 semanas y representan un
cambio respecto del desempeo previo; por lo menos uno de los sntomas es (1) estado de nimo
depresivo o (2) prdida de inters o placer.

(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el
relato subjetivo o por observacin de otros.
(2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades
durante la mayor parte del da, casi todos los das.
(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminucin o
aumento del apetito casi todos los das.
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das.
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser
delirantes) casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada
por el relato subjetivo o por observacin de otros).
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida
recurrente sin plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.

Uno de los problemas de salud mental ms frecuentes en la tercera edad son los cuadros
depresivos, formados por un grupo de desordenes heterogneos de diferente severidad.
Los diferentes estudios epidemiolgicos sobre prevalencia en la tercera edad la sitan,
presentan datos extremadamente dispares, del 7% (37), del 5% al 20% (2), del 5% al 40%, pero
normalmente se sita entre el 12 y el 15% dependiendo del instrumento de medida (12), otros
hablan de una prevalencia entre el 0,6% al 29,7%. De un 15% de personas mayores de 65 aos con
sntomas depresivos (27), que 1 de cada 5 personas mayores de 65 aos tiene sntomas depresivos.
Otros estudios hablan de que del 10 % al 20% de los mayores de 65 aos harn al menos un
episodio depresivo. (37)
De la tasa de depresin en mujeres, que es mayor que en la de hombres, siendo el ratio 2 a 1,
(37) otros que un 26,9% de los hombres estara deprimido frente a un 45,2% en mujeres (45) en
poblacin urbana. Otros dicen que no hay diferencias entre sexos, ya que la diferencia de
prevalencia disminuye con la edad llegando a igualarse (51).
50

Otros autores sitan los trastornos depresivos en un 10% de los ancianos que viven en
comunidad, de un 15% a un 35% de los que viven en residencias, de un 10% a un 20% de los
hospitalizados, un 40% de los que padecen problemas somticos y en tratamiento por ello, y en un
50% de todas las hospitalizaciones en centros psiquitricos (69).
Otros estudios, que en ancianos institucionalizados las tasas de depresin se duplicaran (2),
aunque tampoco en este rea hay acuerdo y los porcentajes varan de un 9% a un 70%, y otros
hablan de que un 50% de los ancianos institucionalizados padecen depresin (37).
La prevalencia de depresin mayor se sita entre el 1 y el 4%, similar al de la poblacin
general (12, 27). La distimia se sita del 2% al 4% y los inespecficos alrededor del 17,8% (37)
Se comprueba que los que registran prevalencias ms bajas han sido realizados mediante
entrevista psiquitrica que busca el cumplimiento de unos criterios para diagnosticar una
enfermedad depresiva, como son los de DSM.IV CIE-10, y los que mayor tasa presentan han sido
efectuados con aplicacin de escalas de evaluacin, que valoran la sintomatologa depresiva, pero
en los que queda la duda de que signifique la presencia de una enfermedad depresiva. De todas
formas identifican la existencia de depresiones menores o subclnicas, difciles de diagnosticar si no
se buscan especficamente, pero que pueden ser de gran relevancia. A continuacin presento unas
tablas que muestran los porcentajes de depresin en una residencias y en las que se puede ver esta
diferencia: (2, 64)
Algunos estudios nacionales sobre depresin en residencias de ancianos (2)

51

Fernnd
ez
Santiago
1988
1988
1988
1989
Ao
Madrid
Madrid Madrid Soria
Lugar
28
31
75
80
Muestra
84,09
78,45 79,4
Edadmedia 82,07
4,53
M:
M: 78,57%
M: 80% M: 50%
Sexo
70,96%
V:
V: 21,43%
V: 20% V: 50%
29,04%
Valor
GDS
GDS
Zung
Instrumentos
generalista
Autor

Garca
Prez
Rojas
Magdalena Almeida

Hamilton

Resultados

52

Prev.
(11-18):
Const. 9% 54,82%
(HAM>18) (>18):
(>50):
: 17,86% 16,12%
25%
(HAM 10- Total: (>14):
17):71,43% 70%
62,67%

Lobo

Rojano

Franco

1988
Soria
101

1992
Madrid
100

1995
Zamora
199

82,9

80,5
M: 55,8%
V: 44,2%

CIS, Zung SCID

GDS

GDS,
MMS

Zung

14%

8%
Dep.
GDS (> 11):47,3%
mayor
14%
GDS (> 14): 22%
Distimia
7%
T.
Zung (> 47):20,3%
distmicos

Algunos estudios internacionales sobre depresin en residencias de ancianos (2)

Autor

Kay

Lowter Teeter

Mann

Espagnoli Snowdon Lau-Ting Ames

Rouner Snowdon

Livingston Harrison

Phillips

(62)
1964

(63)
1974

(64)
1976

(4)
1984

(65)
1986

(66)
1986

(67)
1987

(16)
1988

(68)
1989

(69)
1989

(70)
1990

(3)
1990

(71)
1991

Newcastle

Edimburgo

U.S.A.

N.Y./
Italia
Londres

Sydney

Singapur

N.Y./
BaltiLondres more

Sydney

Londres

Londres

Melbourne

Muestr
78
a

100

75

80

278

206

356

390

454

100

34

362

165

Instru- Entrementos vista

Entrevista

Entrevista

BAS

Entrevista

GDS

Auto

BAS

Entrevista

GDS

Short
CARE

BAS

Entrevista

Fecha
Lugar

Psiqui- Psiqui- Psiquitrica

trica
trica

Resultados

53

17%

9%

Dep.
Primaria 38%
26%
Dep.
Secunda
ria 24%

Psiquitrica

33%

Cuestionario

(> 14):
30%
26%

PsiquiBAS
trica

34%

10%

GDS:
35%
(>14) 50%
BAS:20%

Psiquitrica

50%

13,3%

54

Caractersticas de la depresin en la tercera edad

La depresin de inicio tardo tienen un menor componente hereditario (14,6) y est mas
influenciada por el entorno social, familiar y vital, y presenta mayor riesgo de desarrollar una
demencia (14), junto a mayores antecedentes de demencia, mayor frecuencia de ideas delirantes,
mayor deterioro de las actividades de la vida diaria y deterioro cognitivo, menos trastorno de la
personalidad, y mayor nmero de sntomas residuales (69).
Los pacientes con riesgo de depresin son los que presentan una enfermedad crnica o
cuadros dolorosos (el 25% de las personas con enfermedad fsica hace una depresin mayor (37)),
los que experimentan aislamiento social y los que tienen antecedentes personales o familiares de
depresin, suicidio o de drogadiccin, y que hagan uso de ciertos tipos de frmacos(6). Otros
factores de riesgo son el bajo nivel educativo, la existencia de acontecimientos vitales nuevos que
resulten estresantes y carencia de apoyos sociales capaces de amortiguarlos (37). Algunos autores
hablan del entorno de grandes urbes, que enfrenta a algunas situaciones psicosociales amenazadoras
que pueden llevar a estados depresivos (45). Otros citan el medio rural, una mayor edad, ciertas
enfermedad como el dficit visual y antecedentes de accidente cerebrovascular con secuelas,
estando cuantificadas su capacidad explicativa la mala dinmica familiar (91) y la presencia durante
varios meses de sucesos vitales estresantes (51). Algunos autores citan el sexo femenino como
factor de riesgo debido a las diferencias entre los sexos de tipo hormonales, ambientales y
psicolgicos, junto a enfermedad cerebro-vascular aguda, la hipotensin, el parkinson y la demencia
(64)
Tabla Factores de Riesgo de depresin geritrica (64)

55

Discapacidad
Enfermedad fsica
Deterioro cognitivo
Alcohol
Viudedad
Acontecimientos vitales
Vivir solo
Sexo femenino
Duelo
Uso de tranquilizantes
Insatisfaccin de vida
Parkinson
Enfermedad cerebrovascular
Bajo apoyo social
APOE_4

Otros autores dividen los factores de riesgo en: (69)

Predisponentes
Estructura de la personalidad
Dependientes
Pasivos-agresivos
Obsesivos
Aprendizaje de respuestas a situaciones de tensin
Predisposiciones biolgicas
Contribuyentes
Socioeconmicas
Dinmicas familiares
Grado de escolaridad, actividad laboral y de recreacin
Pertenencia a un grupo tnico especfico
Formas de violencia
Jubilacin
Comorbilidad orgnica y mental
Precipitantes
Crisis propias de la edad
Abandono
Sentimientos de desesperanza
Aislamiento
Violencia
Muertes de familiares y allegados
Prdidas econmicas
Agudizacin de los sntomas de enfermedad crnicas o cronificacin de enfermedades
Discapacidades y disfuncionalidad
Dependencia.
Entre los factores de proteccin se encuentran la edad, debido a la disminucin de la
respuesta emocional, el mayor control emocional y la inmunizacin psicolgica ante el estrs,
debido a lo que es conocido como
gerotrascendencia (100). La religin, debido al hecho de acudir
a la iglesia, y la raza, pues algunos trabajos sugieren que en los pases orientales la prevalencia de
depresin en la tercera edad es menor (64).
Aunque muestra una clnica similar a la que se presenta en otras pocas, tiene rasgos
diferenciales: (100)

56

No suelen presentar sntomas de tristeza, soledad, desesperacin, baja autoestima y

autorreproche (15)
Los episodios tienden a ser ms crnicos y prolongados, con un mayor componente ansioso
y de agitacin
Es frecuente la presencia de sintomatologa paranoide y delirios nihilistas

Con abundantes manifestaciones hipocondracas, y somatizaciones,

el riesgo de suicidio es mayor,

Respecto al suicido en la tercera edad, suele suceder con menos intentos previos, y curiosamente,
suelen visitar al mdico antes de llevarlo a cabo (51).
el insomnio ms marcado,
hay mayor refractariedad y
es ms intenso el detrimento del rendimiento cognitivo (la recuperacin de la disfuncin
cognitiva secundaria a depresin es menor a mayor edad del paciente) (3).
Respecto a esto ltimo, numerosos estudios han examinado la coexistencia de sntomas
depresivos y dficits cognitivos, siendo menor la tasa de depresin a mayor dficit cognitivo (12)
Dominio cognitivo

Deprimidos vs. Control

Baterias neuropsicolgicas

Pequeas diferencias entre pacientes deprimidos

y pacientes control. Las diferencias ms
prominentes se encuetran en tareas motoras y
atencin

Memoria inmediata

Leves dificultades en atencin, codificacin de

informacin superficial, disminucin de la
latencia de respuesta, adecuada codificacin de
informacin con presentacin serial del material

Memoria

Cercana a tasas normales de olvido en pruebas

de recuerdo diferido, con recuerdo no
significativamente diferentes de pacientes
control

Lenguaje

Habilidades de emisin y recepcin normales,

pero fluencia verbal reducida.

Otros autores hablan de:

retraso psicomotriz,
irritabilidad,
negativismo,
alteraciones en el patrn del sueo, especialmente al final del ciclo del sueo,
la disminucin de la energa vital,
prdida de peso,
dificultades para concentrase,
prdida de memoria,
sentimientos excesivos o inadecuados de culpa y
la ideacin suicida o preocupacin por la muerte,
reduccin de los hbitos de higiene personal,
y presencia de problemas de salud inespecficos (cefaleas, molestias gstricas, dolor de
espalda...) debido a que la persona mayor con depresin puede negarse a reconocer sus
sentimientos de tristeza o de padecimiento de sntomas psicolgicos, y en vez de ello puede
mostrar sntomas y quejas somticas de carcter vago y de origen incierto. Por ello, la
57

confusin de los sntomas depresivos con los sntomas fsicos es habitual. (6, 15, 22, 40)

Algunos de los sntomas antes citados, como las dificultades para concentrarse, los dficits
de memoria, dificultades para nuevos aprendizajes, etc... debidos a la falta de inters y de energa
pueden llevar a confusin con los sntomas de demencia. A grosso modo, las diferencias ms
generales entre las dos seran:(14)
Caractersticas de la demencia y la depresin (14, 69)
Depresin

Demencia

Inicio

Semanas a meses (rpido)

Meses a
indefinida)

Duracin

Corta

Larga/ Resto de vida

Humor

Consistente

Fluctuante

Dificultades

Son admitidas

Puede ocultarlos

Respuestas

No s

Puede responder pero no

correctamente, pero quiz se
acerca a la respuesta

Perdidas cognitivas

Fluctuantes, no se esfuerza

Estable, se esfuerza pero con

indiferencia

Memoria

Hipomnesia
evocacin

Primer sntoma

Humor deprimido

Trastorno de memoria

Asociacin

Ansiedad
Insomnio
Anorexia
Ideas suicidas

Falta de sociabilidad
Hostilidad
Inestabilidad emocional
Confusin
Desorientacin

MMSE

Ejecucin fluctuante

Ejecucin bastante estable, que

va disminuyendo a lo largo del
tiempo

Progresin

Resuelta con tratamiento

En curso

de

fijacin

aos

(lenta

y Hipomnesia de Fijacin.
Confabulacin

Para poder llevar a cabo esta diferenciacin, el Adenbrooke's Cognitive Examinatios (ACE)
ha demostrado su capacidad para distinguir las demencias en los estadios iniciales de los pacientes
con depresin mayor (34).
En general, los sntomas que presenta la depresin en la tercera edad se pueden dividir en
tres tipos.(16)

58

Psicolgicos: tristeza, anhedonia, falta de inters, que no seran caractersticos de las

personas mayores (22), ya que en ellos se daran ms situaciones de vaco, ansiedad o
incomodiad y anergia. (27)

Somticos: dolores inespecficos, cambios en el apetito y el peso, problemas de sueo

Cognitivos: Pensamiento lento, pobre concentracin y prdidas de memoria

Hay que tener en cuenta la fase de la etapa vital en la que se encuentran ya que existen
mltiples factores asociados al envejecimiento que pueden parecer sntomas depresivos: prdida de
habilidad cognitivas, motoras y laborales, disminucin de la planificacin futura, incremento de
problemas somticos, empeoramiento de la calidad de sueo, disminucin de la ingesta alimentaria,
disminucin de las relaciones sociales, desajustes emocionales producto de un enfrentamiento
generacional y ciertos sentimientos de minusvala. (2, 27) Estos factores pueden constituir la base
para el desarrollo de cuadros depresivos en ancianos si van acompaados de una percepcin y
vivencia de incapacidad, disminucin de la autoeficacia y de incompetencia personal, cuyos valores
sociales son muy altos, y pueden conducir a estereotipos sociales negativos en nuestra cultura, y as
actuar de elementos depresgenos. (27)(92)
De los mltiples cambios que se producen en la vejez, el afecto entra dentro de uno de ellos.
Si seguimos el modelo de Watson y Clark, hay dos factores en las experiencias emocionales, el
afecto positivo y el negativo, que son absolutamente independientes. Segn un estudio llevado a
cabo la diferencia entre la depresin entre adultos y personas ancianas, sera que aunque en las dos
hay una disminucin del afecto positivo, el afecto negativo slo aumenta en el grupo adulto. (22).
Entre las causas responsables de depresin en el anciano estn las mltiples prdidas que se
sufren en esta poca, cambios de poder y de nivel social, disminucin de la capacidad econmica,
empeoramiento de la salud, afrontamiendo del advenimiento de la propia muerte y prdidas de seres
queridos, la presencia de tratamientos potencialmente depresores, y la posible concurrencia de
enfermedades fsicas. Junto a esto, el propio proceso degenerativo del envejecimiento llevara a una
menor capacidad de adaptacin y un aumento de la vulnerabilidad(3, 22, 27, 40).
Respecto a la prdida de seres queridos, evento comn en la vejez, se considerar depresin
ms que luto o duelo, si el desconsuelo perdura o est acompaado de cualquiera de estos sntomas:
(40)
Sentimiento de culpa no relacionado con la muerte del ser querido
pensamiento acerca de su propia muerte
sentimientos constantes de sentirse intil
incapacidad de trabajar al ritmo acostumbrado
dificultad para dormir
prdida de peso
Murphy destaca que lo que ms influye sobre la aparicin de la depresin en el anciano es la
disminucin de la salud y aparicin de enfermedad, especialmente los trastornos relacionados con la
deficiencia de algn sentido o la incotinencia urinaria.
Es de relevancia en las personas mayores las situaciones de institucionalizacin, que se
asocian factores que pueden favorecer la aparicin de estos cuadros o sntomas depresivos llevando
a un incremento de su prevalencia. Estos factores son los sentimientos de abandono en la residencia,
dificultades econmicas o limitacin de la posibilidad del uso del dinero, aislamiento o alejamiento
de la que haba sido su red social habitual, lo que lleva al desarraigo y esfuerzo de adaptacin a la
nueva situacin, cambios significativos en el estilo de vida con el incremento del estrs que
conlleva, adaptacin obligada a un reglamento y normas que pueden afectar a su intimidad y
autonoma que puedan conducir a sensaciones de minusvala y prdida de libertad, bajo nivel de
satisfaccin vital, falta de objetivos y actividades, autopercepcin de falta de salud e incremento del
59

miedo ante la muerte. (2)

A esto habra que sumarle, que en la mayora de los casos, los motivos de
institucionalizacin de la persona anciana son el que sufra de una enfermedad crnica que provoque
una discapacidad importante con prdida de autonoma, que se haya estadsticamente relacionada
con la patologa depresiva (2), una edad elevada y falta de apoyo sociofamiliar, lo que redunda en el
incremento de las tasas de trastornos depresivos y la valoracin negativa que se produce en el
ingreso en residencias.
Adems, el que los ancianos institucionalizados padezcan con ms frecuencia problemas
somticos da lugar a un incremento en el uso de frmacos que tienen, en su mayora, capacidad
depresgena (como ya se ha comentado anteriormente) y que inciden en el incremento de las tasas
de prevalencia de la depresin en este grupo poblacional.
Neuropatologa
Sobre estudios de neuroimagen se han hallado resultados consistentes. Entre los cambios en
el cerebro de ancianos deprimidos estn el agrandamiento de los ventrculos, la atrofia cortical,
descenso de la densidad del tejido cerebral y la leucoencefalopata (12). En estudios de seguimiento
se ha demostrado la existencia de una lesin neurolgica en la sustancia blanca cerebral subcortical,
que tendra su origen en una comorbilidad vascular no resuelta (51), y el APOE-4 relacionada con
esta hiperintensidad en la sustancia blanca, lo que sera un factor de riesgo de depresin vascular.
(64).
Algunas teoras atribuyen la depresin a una alteracin en el funcionamiento de las aminas
biognicas. Habra un:
incremento de la actividad monoamonoxidasa,
una disminucin de la actividad de la tirosinahidroxilasa,
una hipofuncin serotoninrgica,
una disminucin de la serotonina plasmtica y plaquetaria,
una hipofuncin noradrenrgica y
un aumento de autorreceptores a2.(27)
Los cambios en el sistema nervioso central debido a la disminucin del nmero de neuronas
y la alteracin de neutrotransmisores, cambios en el ciclo biolgico, con la desregulacin sueovigilia, adems de las alteraciones urogenitales, digestivas, endocrinas y del aparato locomotor se
sumaran a los posibles factores desencadenantes de depresin. (37)
Perfilando la depresin en la tercera edad
Tradicionalmente a este tipo de depresin caracterstica de la tercera edad se le ha
denominado depresin o melancola involutiva, de la que Hipcrates en su teora de los humores
deca que la melancola era causada por la bilis negra. En la poca de la Santa Inquisicin, donde la
brujera estaba asociada con algunos sntomas de psicosis depresiva o melancola involutiva, ya
puntualizaba elementos de la depresin endgena, adems de los histricos y epilpticos. El
diagnstico y tratamiento de las manifestaciones mentales de los diferentes estados demonacos
fueron descritos en el texto: Malleus Maleficarum (37).
A este subtipo de depresin se le ha querido otorgar una entidad nosolgica diferenciada,
pero como ya se ha visto, los criterios de depresin para el paciente geritrico son los mismos que
60

para los ms jvenes. Pero la relacin entre edad avanzada y la caracterstica sintomatologa
depresiva que aparece ha hecho plantearse el considerarla un tipo diferente de depresin, como en
un inicio hizo Kraepelin, que la diferenci de la psicosis manaco-depresiva, y que no cambiara
hasta la publicacin de la CIE-9 y del DSM-III, en los que se incluy dentro de la psicosis manacodepresiva tipo depresivo y de depresin mayor con melancola o con sntomas psicticos
respectivamente.(27)
Entre las razones actuales para argumentar esta distincin de la depresin en la tercera edad
estn las presentaciones clnicas, en la menor frecuencia de antecedentes familiares, en la
coexistencia de neuropatologa o atrofia cortical, en los cambios de la sustancia blanca, en el mayor
deterioro cognitivo, en la recurrencia, la comorbilidad mdica y en la mortalidad. (27).
Pero la opinin mayoritaria sigue incluyndola entre las depresiones endgenas unipolares
de inicio tardo, diciendo que las diferencias se deben precisamente a la diferencia en la edad de
inicio como en la edad del paciente acutal (27). De todas maneras, se sigue haciendo distincin
entre depresin de inicio precoz (antes de los 60 aos) o de inicio tardo (despus de los 60 aos).
(27), y dentro de las de inicio tardo, las reactivas a acontecimientos biogrficos intensos o
depresiones vasculares
El tratamiento
Estas altas frecuencias, el hecho de que se produzcan remisiones y recidivas crnicas (93),
con la consecuente disminucin de calidad de vida, aumentando la morbilidad (con un ndice del
10-15% (37)) (64) y la mortalidad, y que es una causa frecuente de suicidio en la tercera edad. Un
25% del total de los suicidios es de ancianos (14), habiendo informes sobre un aumento del suicidio
con el incremento de la edad en los pases industralizados, y ya que es la causa ms frecuente de
sufrimiento en la ltima etapa de la vida, una deteccin precoz y tratamiento adecuado puede dar
lugar a una mayor esperanza de vida y mejor calidad de sta.
Factores predictores de recadas/recurrencias de las depresiones unipolares (23)
Factores predictores sociodemogrficos
Gnero femenino
Historia familiar
Edad de inicio
Existencia de disfuncin familiar y/o econmicas
Estado civil: solter@/viud@
Factores predictores clnicos
Remisin incompleta del episodio previo
Nmero de episodios anteriores
Duracin prolongada del episodio
Gravedad
Sntomas residuales
Personalidad premrbida y con comorbilidad
Factores predictores relacionados con el tratamiento
Demora excesiva en la instauracin
Duracin incorrecta

61

En lo que concierne al tratamiento podemos encontrar: (69)

Tratamiento psicolgico
De los estudios planteados se ha planteado la utilidad de diferentes formas de
psicoterapia entre las que se incluyen
la terapia cognitivo conductual
especialmente recomendable por su filosofa optimista, su estilo colaborativo, y
el respeto y reconocimiento de la experiencia y conociemiento acumulado del
mayor.
la psicoterapia interpersonal,
la terapia del problem.solving,
psicoterapia psicodinmica breve
terapia reminiscente, especfica para la tercera edad
Tratamiento farmacolgico
Con este tipo de pacientes hay que tener presente que debido a los cambios de la
edad, las funciones orgnicas se hayan decrecidas, lo que provoca
Factores farmacocinticos
a) Peor absorcin intestinal.
b) Flujo plasmtico inestable (toxicidad para el Sistema Nervioso Central)
c) Alteracin del volumen de distribucin.
d) Diferente concentracin de frmaco libre no unido a protenas.
e) Aumento de la biodisponibilidad del frmaco.
f) Eliminacin heptica y renal ms lenta lo que conlleva a una acumulacin del
frmaco.
g) Retardo de la absorcin intramuscular.
Factores farmacodinmicos:
a) Cambios en el nmero y la sensibilidad de los receptores.
b) Peor respuesta inmune.
c) Sntesis deficientes de factores de la coagulacin.
d) Pobre capacidad de regulacin trmica.
e) Quimiorreceptores carotideos menos activos.
f) Reflejos lentos y de menor intensidad.
Todo lo anterior, hace que los psicofrmacos se deben indicar bajo cinco preceptos a
saber:
La mitad de las dosis que en el adulto.
Las dosis teraputicas se deben alcanzar de forma progresiva.
Tener presente las reacciones secundarias del antidepresivo.
Precisar los medicamentos que toma el paciente producto del padecimiento
de otras enfermedades.
Antidepresivos tricclicos
Hay que tener en cuento los efectos ideseables antimuscarnicos, antihistamnicos y
anticolinrgicos, junto al sndrome anticolinrgico central. Adems debido a los cambios en
la funcin renal pueden ser responsables de toxicidad.
62

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

Carbonato de litio
Tratamiento electroconvulsivo
Para las depresiones severas o con riesgo de suicidio.
Cmo se encuentra la situacin de la depresin en la tercera edad?
A lo anteriormente comentado, hay que sumarle que se trata de un problema en la salud
pblica en todo el mundo ya que las personas mayores con depresin sufren de ms enfermedades
mdicas (el 90% tiene mnimo una enfermedad fsica (37)), sufren dolores, complicaciones mdicas
y ms das de enfermedad que las personas que no la sufren, utilizan ms los servicios de
emergencia, tanto psiquitricos como no psiquitricos (40% vs 29%), permanecen mayor nmero de
das en el hospital (25% vs. 14%), tienen mayor riesgo de ser institucionalizados y hacen un uso de
medicamentos dos veces mayor. Todo esto hace que sus costes de salud sea dos veces mayor que en
personas no deprimidas. (14, 15)
A pesar de todo esto sigue siendo un trastorno que se haya infradiagnosticado e infratratado
debido tanto a las caractersticas que presenta en la tercera edad, como a la existencia de
enfermedad mdica, deterioro cognitivo, sufrimiento de hechos vitales adversos, y miedo a la
enfermedad mental por parte del propio paciente, como a que muchas veces se debe a trastornos
subclnicos o menores que no son fciles de detectar... as que a menudo los sntomas depresivos no
son reconocidos ni por el propio paciente ni po sus mdicos (64). Esto lleva, segn Williamson, a
que el 71% de los ancianos deprimidos no reciban un reconocimiento de su enfermedad por parte de
su mdico, y que slo de un 3% a un 14% reciba algn tipo de tratamiento (29). Se habla de un

fenmeno iceberg en cuanto a que la mayora de los sujetos con sntomas pasan despercibidos
para el sistema sanitario (51).
En relacin a este problema de infradiagnstico, Butler ha denominado gerontofobia al
hecho de atribuir al envejecimiento una serie de sntomas y considerarlos normales, cuando en
ocasiones se trata de manifestaciones de un cuadro depresivo . Esto se debe a que muchas personas
asumen que las caractersticas de esta etapa vital en la que se sufren prdidas y cambios produce
inevitablemente un sentimiento de tristeza(2, 27). Otros hablan de
nihilismo terapetico (15) en el
que los sntomas son vistos como consecuencia o manifestacin de una enfermedad mdica, el
deterioro funcional o la vejez misma, lo que lleva a una espiral de comorbilidad fsica y psquica.
La depresin no tratada tiene graves complicaciones que empeoran el pronstico y duplican
el riesgo de fallecimiento, lo que aade un coste econmico con las consecuencias sociales que trae
consigo. (51)
Aunque todava contina sin clarificarse un mtodo diagnstico y de clasificacin fiable, la
entrevista clnica es el mtodo diagnstico ms efectivo, ya que a travs de las mltiples entrevistas
con el anciano y la familia se puede detectar la problemtica encubierta de depresin que puede
presentar el mayor. (47)
A parte de las entrevistas, existe el test de cribado
Escala de depresin geritrica de
Yesevage, de 30 tems. Se trata de la escala ms utilizada en poblacin anciana y es la nica
diseada para esta poblacin, con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 95%. Se
63

considera depresin una puntucin mayor de 15, considerndose una puntuacin mayor de 10 un
trastorno del nimo, como duelo, distimia, ciclotimia, mana... que el test no discrimina y
nicamente orienta hacia ellas. Uno de sus puntos a favor es que no incluye sntomas somticos, lo
que podra llevar a falsos positivos (82)

TABLA 1. Escala de depresin geritrica de Yesavage

1. Est satisfecho con su vida? S No
2. Ha renunciado a muchas de sus actividades? S No
3. Siente que su vida est vaca? S No
4. Se encuentra a menudo aburrido? S No
5. Tiene usted mucha fe en el futuro? S No
6. Tiene pensamientos que le molestan? S No
7. Est la mayor parte del tiempo de buen humor? S No
8. Teme que le pase algo malo? S No
9. Se siente feliz muchas veces? S No
10. Se siente a menudo impotente? S No
11. Se siente a menudo intranquilo? S No
12. Prefiere quedarse en su cuarto en vez de salir? S No
13. Se preocupa usted a menudo sobre el futuro? S No
14. Cree que tiene ms problemas con su memoria que los dems? S No
15. Cree que es maravilloso estar viviendo? S No
16. Se siente a menudo triste? S No
17. Se siente usted intil? S No
18. Se preocupa mucho sobre el pasado? S No
19. Cree que la vida es muy interesante? S No
20. Le cuesta iniciar nuevos proyectos? S No
21. Se siente lleno de energa? S No
22. Se siente usted sin esperanza? S No
23. Cree que los dems tienen ms suerte que usted? S No
24. Se siente usted muy nervioso por cosas pequeas? S No
25. Siente a menudo ganas de llorar? S No
26. Es difcil para usted concentrarse? S No
27. Est contento de levantarse por la maana? S No
28. Prefiere evitar grupos de gente? S No
29. Es fcil para usted tomar decisiones? S No
30. Est su mente tan clara como antes? S No
Cada respuesta contestada en negrita vale un punto.

64

Desde la universidad de Murcia (29) se ha desarrollado y validado un instrumento para la

evaluacin de la depresin en ancianos que se presenta como una buena medida de screening. En
esta prueba se intent ajustar los tems para la medida de la depresin en ancianos y saber cuales
son sus componentes principales. Se hallan cuatro factores, problemas de rendimiento,
autoconcepto, problemas de sueo e ideacin suicida, medidos a travs de 21 tems, cuya
puntuacin va de 21 a 84 puntos.

01. Se ha criticado a s mismo.

02. Ha pensado que, en comparacin con los dems, es usted
una persona poco valiosa.
03. Se ha sentido especialmente enlentecido a nivel de movimientos.
04. Se ha encontrado ms fatigado o se ha cansado ms fcilmente
de lo habitual.
05. Ha dormido menos horas de lo habitual.
06. Se ha despertado antes de lo habitual.
07. Le ha costado dormirse ms de lo habitual.
08. Ha pensado en la posibilidad de quitarse la vida.
09. Ha pensado sobre la forma en la que podra quitarse la vida.
10. Ha perdido confianza en s mismo.
11. Ha notado su pensamiento especialmente enlentecido.
12. Se ha hecho o ha temido hacerse dao a s mismo.
13. Ha empeorado su eficacia al hacer las cosas.
14.Ha credo que usted era incapaz de resolver sus problemas.
15.Ha tenido pesadillas o su sueo ha sido intranquilo
16. Ha disminuido su nivel de actividad.
17. Ha tenido especiales problemas para poder concentrarse en
lo que haca.
18. Ha tenido ms problemas de memoria de lo habitual.
19. Ha tenido sentimientos de culpa.
20. Ha tenido sentimientos de fracaso.
21. Se ha sentido intil.

65

Los cuidadores
Introduccin
Cuidador (del latn cogitare, prestar atencin)
Persona, familiar o no, que porporciona la mayor parte de la asistencia y apoyo diario a
quien padece una enfermedad, o permite seguir viviendo en su entorno y de una manera
confortable y segura a una persona que por razn de edad o incapacidad no es totalmente
independiente. (85)
En la vejez, debido a la afectacin del desarrollo general de las personas y por el deterioro
progresivo, se puede llegar al punto de que el anciano se vuelva dependiente, lo que provoca un
impacto negativo en la persona o personas que se van a encargar de su cuidado, que en la mayora
de los casos se trata de la familia o de parientes cercanos, siendo el perfil del cuidador: ser mujer
(normalmente la hija), con bajo nivel de formacin acadmica, dedicada a las labores del hogar,
mientras que el de la persona cuidada sera el de un individuo de unos 70 aos, con algn grado de
dependencia o disfuncionalidad. (68, 94)
Sndrome del cuidador
Este impacto negativo se debe al cambio de roles y dinmicas que producen la dedicacin y
la atencin a la persona mayor dependiente, a la falta de reciprocidad entre el que recibe el cuidado
y el que lo proporciona que puede resultar frustrante para el cuidador cuyo comportamiento
desinteresado solo se compensa por la creencia de cumplir con el deber.
Esta responsabilidad puede hacer que el cuidador se sienta menos libre, con nuevas
obligaciones y que asuma la carga de la salud del enfermo, lo que puede precipitar en crisis que
amenacen su estabilidad, en problemas para su propia salud, en su vida social y personal a causa de
la sobrecarga fsica y emocional, y en su situacin econmica. (68)
Esto se debe a que los cuidadores estn sometidos a esfuerzos fsicos y psquicos que pueden
generar somatizaciones, cefaleas, agotamiento, descuido de la imagen personal, abandono
oupacional, percepciones negativas de uno mismo, etc... aunque suelen ser ms frecuentes las
afecciones psquicas que se muestran a travs de sntomas nerviosos, como depresin y
distanciamiento emocional con el cuidado, lo que empeora la calidad de vida del cuidador,
afectando tanto a su vida social y amistades, como en su intimidad y libertad misma. (20, 68, 13)
Por ejemplo, se sabe que las familias que proporcionan cuidados a familiares con demencia
tienen un mayor riesgo de experimentar carga y depresin (13) ya que los enfermos que sufren una
demencia avanzada suelen necesitar cuidados y asistencia para actividades como comer, asearse o el
vestido. Adems es necesaria la supervisin a lo largo de todo el da del enfermo, para evitar tanto
daos para ella misma como para los otros. (20)
En conjunto, a estos sntomas caracterizados por ser un cuadro plurisintomtico que afecta a
todas las esferas de la persona y que repercute negativamente sobre la vida de los cuidadores, tanto
objetiva y subjetivamente, se le conoce como sndrome, carga o estrs del cuidador. (68, 89, 96)
Este sndrome consiste en un profundo desgaste emocional y fsico al dedicar casi todo su
66

tiempo, y generalmente en solitario, durante una larga temporada y haciendo uso de estrategias
pasivas e inadecuadas de resolucin de problemas al cuidado del enfermo.
Se considera producido por el estrs continuado de tipo crnico debido a las tareas
montonas y repetitivas, con sensacin de falta de control sobre el resultado final de esta labor,
pudiendo llegar a agotar las reservas del cuidador.
En este tipo de situacin hay que tener en cuenta el papel que desempean las variables de
tipo cultural como las creencias, valores y normas, que inciden sobre el proceso del estrs a travs
de la evaluacin de los estresores, las variables mediadoras como el apoyo social y las estrategias de
afrontamiento o de las consecuencias emocionales del estrs.
Ejemplos de estas creencias se encuentran el familismo, que hace referencia a los
sentimientos de lealtad, reciprocidad y solidaridad en la familia y a la divisin de roles. El
personalismo o el jerarquismo con sus posiciones estructuradas en la familia, que pueden entrar en
conflicto con las nuevas generaciones y los valores de la sociedad actual. (80)
Como muestra, tenemos los mensajes que nos han inculcado durante aos sobre la idea de
que la mujer est ms preparada para proporcionar cuidado, lo que choca con la situacin actual,
debido al cambio cultural y generacional, en el que la incorporacin de la mujer al mundo laboral es
comn, y cada vez hay un mayor nmero de varones impartiendo sus cuidados. (87)
Los cuidadores que sufren este sndrome pueden desarrollar actitudes y sentimientos
negativos hacia el enfermo, desmotivacin, depresin y angustia, trastornos psicosomticos, fatiga y
agotamiento psicolgico, irritabilidad, despersonalizacin y deshumanizacin, comportamientos
esterotipados con ineficiencia en resolver los problemas, agobio continuado con sentimientos de ser
desbordado por la situacin, provocado todo ello por las exigencias fsicas, mentales, emocionales,
sociales y econmicas, conflicto religioso (85), el desafo perpetuo que conduce al deterioro
cognitivo, conductual y afectivo, as como a la disminucin de la funcionalidad del paciente, uso y
abuso de psicofrmacos, uso de drogas y el propio abandono del cuidado del paciente (87)
Alteraciones mdicas
(85)

Tanto en la esfera fsica como psquica, por

alteraciones directas o indirectas a travs de
automedicaciones, debido a que creen que no
tienen el lujo de estar enfermas.

Aspectos fsicos

Sobre todo en mujeres, desde sntomas

inespecficos como la astenia hasta otros ms
complejos como la presencia de alteraciones
neurolgicas,
respiratorias,
hematolgicas,
infecciosas,
endocrinas,
gastrointestinales,
osteomusculares e incluso inmunolgicas.

Aspectos psquicos

Hay alteracin psquica en el 63% de las

mujeres, en el 39% de los maridos hijas y
nueras, en el 25% de los hijos, y en el 28% de
otros familiares cuidadores. Un 87% de los
familiares se sienten cansados, tristes o con
ansiedad

Aspectos psicosomticos

Resulta de la suma de aspectos fsicos y

67

psquicos.
Alteraciones sociales

Muchas veces el apoyo social y afectivo fracasa,

por que el que antes era el apoyo ahora es la
persona dependientes.

Problemas laborales

Absentismo
laboral,
bajo
rendimiento,
irritabilidad, tensin, prdida del puesto de
trabajo o de inters, que puede ocasionar
conflictos y aumento de la siniestrabilidad.

Alteraciones familiares

Hay mayor tensin familiar, discusiones,

conflictos conyugales o familiares serios.

Problemas econmicos

Puede haber una disminucin de los recursos por

la prdida de ingresos como por aumento de
gastos

Problemas legales

Al asumir el cuidador la responsabilidad legal

del dependiente, y de reclamaciones econmicas
de otros familiares (87)

Todos estos factores contribuyen a la exhibicin de alteraciones psicolgicas y emocionales,

siendo la ms frecuente e importante la depresin (68), habiendo cuidadores que presenta un estado
de tristeza de intensidad baja durante un largo periodo de tiempo, y otros que experimentan cambios
repentinos en su estado de nimo.
Para muestra, en un estudio realizado en Estados Unidos, el 32% de los cuidadores de
pacientes con demencia presentaban depresin, siendo ms frecuente entre los cuidadores ms
jvenes (alrededor de los 65 aos), de procedencia hispana y menor nivel educativo. (68)
Otro estudio realizado en el aos 2005 muestra que el 10,5% de los cuidadores de enfermos
de Alzheimer presentaban depresin, mala salud, y pobreza de relaciones sociales.(68)
Otros estudios sitan el promedio de depresin ms elevados. As, hay estudios que sitan el
sufrimiento de sntomas depresivos en un 46,9%, siendo la depresin leve de un 34,4%, y la
depresin moderada en un 12,5%, mientras que no se hallaron casos de depresin grave. Entre las
manifestaciones de sntomas depresivos se encuentran la insatisfaccin, la irritabilidad, la
fatigabilidad, las preocupaciones somticas y el bajo nivel de energa. (68)
Otro estudio del ao 2007, seala la presencia de alteraciones en el 65% de los sujetos
estudiados, en el que se muestra como los individuos con mayor sobrecarga emplean estrategias
centradas en la emocin ante el estrs, en contraposicin a los que presentan menor nivel de
sobrecarga que se centran en el problema.
Entre las estrategias de afrontamiento que aumentaran la sobrecarga estaran las centradas
en la emocin, ms concretamente el autocontrol emocional, aceptacin de la responsabilidad y
huida-evitacin. Se relacionaban negativamente la bsqueda de apoyo social, planificacin, y
revaluacin positiva (98)
En relacin a esto ltimo y la presencia de habilidades, un estudio sita en un 72,5% el
nmero de participantes que tenan un nivel deficiente de habilidades en el cuidado de sus
enfermos. (68)
68

En algunos estudios, se han reportado relaciones significativas entre las manifestaciones de

sobrecarga del cuidador y la presencia de depresin en cuidadores de ancianos dependientes. Otros
estudios muestran que la presencia de manifestaciones depresivas y de sobrecarga por el cuidado se
relacion significativamente con los problemas de tipo emocional que expresaban los pacientes con
demencia, y lo mismo ocurri con las problemticas cognitivas y comportamentales de los pacientes
que se asociaron a la depresin y estrs en el cuidador. (68).
Entre los factores responsables del sndrome del cuidador, se encuentran:
Factores
dependientes del
cuidador

Factores
dependientes del
enfermo

69

Grado de formacin e informacin del cuidador

Nivel econmico
Salud personal fsica y psquica del cuidador
Sexo del cuidador (debido a que del 70 al 80% de los cuidadores son
mujeres y pagan un precio fsico y psquico ms alto que los hombres)
Posibilidad de descanso (la mayor parte de los cuidadores dedican ms
de 40 horas semanales al cuidado del dependiente, que en algunos casos
crece hasta las 24 horas al da)
Modelo de actuacin del cuidador
Edad
Relacin paciente-cuidador (a ms prxima la relacin amyor
sufrimiento por parte del cuidador)
Personalidad previa del cuidador (mercantilista, vctima, lder,
samaritano, fugitivo, histrinico, altruista, confiado, obsesivo,
negativista...)
Otros

Grado de dependencia
Duracin y gravedad de la enfermedad
Sintomatologa (siendo las ms influyentes las reacciones catastrficas,
la violencia, la conducta demandante, el vagabundeo, la hipercinesia, la
irritabilidad y agitacin, las alteraciones del sueo... y no tanto las
cognitivas (98))
Los peor tolerados
no poder dejar al paciente una hora solo
imposibilidad de acostarse y levantarse de la cama
agitacin noctura
conducta fsica agresiva
falta de fuerza
conducta peligrosa
Los mejor tolerados
imposibilidad de comer solo
subir y bajar escaleras
imposibilidad de usar el bao
depresin del cuidador
incontinencia
imposibilidad de asearse solo (87)

Factores externos

Apoyo familiar
Apoyo estructural
Apoyo social y humano
Apoyo formativo
Apoyo asistencial
Ayuda a domicilio

El cuidador, a lo largo del tiempo de cuidado de la persona mayor dependiente pasa por una
serie de fases, que no tienen porque aparecer en todos ni aparecer en el mismo orden, y en las que
estn intercaladas fases de esperanza y desnimo. Las fases son: (85)
la fase de perplejidad
la fase de impotencia
la fase de dualidad o ambivalencia
la fase de adaptacin o resignacin
la fase de cansancio y soledad
la fase de vaco o liberacin seguida al fallecimiento de la persona cuidada
Aunque puede parecer que el sentimiento de carga slo aparezca en los cuidadores a tiempo
completo, en un estudio que diferenciaba el perfil de los cuidadores, de la carga familiar y la
severidad de la enfermedad del dependiente entres mbitos diferentes, seala como en el grupo de
centro de atencin diurna dos tercios de los cuidadores referian agotamiento, la mitad estaba
deprimida con el tiempo libre disminuido y un tercio presentaba alteraciones del sueo con
desatencin de sus cuidados familiares y de su vida social. (95) Este estudio concluye que la carga
repercute de forma notable en la vida de los cuidadores (mayoritariamente hijas y esposas) de
ancianos domiciliados y centros de da, aunque es significativamente menor en los ancianos en
residencias.
Cmo tratarlo
Hay que tomar al cuidador no tan solo como el que cuida al paciente, sino que es un
elemento sanitario imprescindible, debido a su funcin activa en la conservacin y mantenimiento
funcional durante el mayor tiempo posible de las personas dependientes, contribuyendo a su
integracin en el entorno y la realidad, desarrollando, conservando y supliendo capacidades de la
persona mayor.
Dado el aumento de la supervivencia de estos pacientes, cada da mayor, aumenta tambin la
edad media del cuidador, creciendo as los problemas que pueden desarrollarse. Y conociendo la
importancia del cuidador, hecho que queda reflejado en que la supervivencia y funcionalidad del
cuidado est en relacin con el apoyo familiar, hay que realizar intervenciones teraputicas,
ambientales y conductuales que contribuyan a disminuir el ingreso de estos pacientes, pudiendo
reducir de esta manera el coste a la sanidad publica, retrasando su institucionalizacin, hasta que
haya un deterioro grave o la situacin desborde a los cuidadores. (85)
Junto a esto ltimo, el creciente nmero de familias que cuidan de un familiar con demencia
ha contribuido al desarrollo de programas basados en TCC y de servicios que ayuden a los
cuidadores a reducir el malestar asociado con el cuidado, ya que la carga emocional y fsica con la
que cargan los cuidadores puede ser insoportable, por lo que resultara en un gran beneficio para el
cuidador el que se sirva de los grupos de apoyo, para ayudarles a tratar con su situacin y ofrecerles
70

la informacin necesaria sobre el problema y aconsejarles sobre el tipo de ayuda que prestan. (79,
20, 13).
En la atencin al cuidador, la evidencia sugiere que el tiempo que se lleve cuidando ha de
ser tenido en cuenta a la hora de determinar la modalidad de tratamiento ms apropiada para los
cuidadores ya que la duracin del cuidado afecta a la eficacia de las intervenciones. (13)
Numerosos estudios apoyan la idea de estructurar programas de intervencin que se centren
en las fortalezas del cuidador ms que en la problemtica de su salud, cambiando as el enfoque de
lo negativo a los aspectos positivos de la persona y de los medios de apoyo emocional de las propias
familias. (68)
Sobre los grupos de ayuda, todos tienen en comn el soporte y ayuda para los familiares,
existiendo diferentes tipos segn los objetivos buscados, que pueden ser psicolgicos-emocionales,
grupos de autoayuda, informativos o mixtos, que es el ms extendido en atencin primaria.
Normalmente consta de 8 a 19 sesiones de frecuencia semanal, con refuerzos cada 2 o 3
meses. Suelen estar formados por unos 10 participantes, y duran unos 90 minutos, que se reparten
entre exposiciones tericas del tema a tratar, una hora de dinmica abierta y de carcter pedaggico
para las dudas que se generen facilitando el intercambio de vivencias y opiniones.
En estos grupos, los temas suelen ser desarrollados por diferentes profesionales.
Los objetivos generales de los grupos son:
Brindar un espacio de apoyo e intercambio de experiencias y conocimiento
Ofrecer informacin sobre la enfermedad
Contener la ansiedad y los conflictos generados en el cuidado
Facilitar el uso de recursos biopsicosociales. (89)
Sobre los recursos sociales, permiten al cuidador distraerse realizando actividades que le
gusten, o bien se puede ofrecer un servicio de ayuda a domicilio facilitado por profesionales
cualificados.
Tambin existen los centros de da, en los que se atiende al mayor durante el da, y por la
tarde vuelven a su domicilio, as el mayor puede mantenerse estimulado y en contacto con su
entorno, mientras permite al cuidador llevar a cabo sus actividades diarias habituales, con lo que se
consigue reducir las prdidas que conllevan el cuidado de una persona.
Cuando el agotamiento del cuidador llega a un lmite, se puede plantear el ingreso temporal
en un centro especializado, que puede alternarse con la atencin a domicilio.
Y por ltimo, las residencias de ancianos de ingreso permanente, para los casos en el que no
hay un cuidador estable, en el que el cuidador se encuentre desbordado, o cuando los
inconvenientes de que el mayor permanezca en el domicilio son mayores a las ventajas. En este
punto, la toma de decisin debe ser responsable y nunca culpabilizadora.
Aadir sobre los recursos, que estos apoyos son insuficientes y en la realidad, en la mayora
de casos, son los familiares los que se tienen que encargar de la persona dependiente sin ninguna
posibilidad de ayuda externa. (89)
71

Maltrato
El estrs asociado a la presencia de conductas
provocadoras o agresivas por parte de las
persona cuidada, el estrs de la dependencia de la persona mayor para las actividades de la vida
diaria, la depresin, el estrs percibido, la carga del propio cuidado, la expresin interna de ira, o la
ayuda recibida pueden ser factores de riesgo de maltrato a mayores por parte de los cuidadores.
Aunque el maltrato puede darse en el mbito comunitario, institucional o social, es en el
mbito familiar en el que existe la mayor frecuencia de violencia hacia las personas mayores, siendo
los parientes o familiares que tienen un mayor contacto con el enfermo los que con mayor
frecuencia son los responsables, a pesar de que durante aos se ha percibido a la familia como el
lugar en el que se proporcionaba cario y proteccin para sus miembros.
El maltrato hacia los mayores mayores suele darse ms en mujeres, ya que tienen una mayor
esperanza de vida, o porque el resultado de este tipo de maltrato requiere atencin sociosanitaria ya
que suele consistir en maltrato fsico, o porque es ms probable que una mujer informe de maltrato
que que lo haga un hombre, debido a la vergenza o al miedo de que no le vayan a creer. Hay que
sumar, que muchas veces el maltrato en la mujer anciana es continuacin de un maltrato de gnero
que ha continuado desde antes de la vejez.
Este tipo de maltrato es ms difcil de identificar que el maltrato infantil o de pareja, debido
a ciertas barreras que pueden existir tanto en el cuidador como en el cuidado, en los profesionales y
en la sociedad misma. Ejemplos de estas barreras son el aislamiento social de la persona maltratada,
la negacin de la situacin, la falta de concienciacin por parte de los profesionales y la
discriminacin que sufren los ancianos simplemente por su edad.
A este problema de identificacin se suma el que el maltrato an no tenga una definicin
clara, lo que causa confusin en la discriminacin, por ejemplo, al no poder distinguir un conflicto
familiar normal de una situacin de maltrato.
Unas de las definiciones, es la de la Asociacin Mdica Americana, que en 1987 propuso:
El maltrato implica una accin u omisin que tiene como resultado un dao o una
amenaza de dao a la salud o el bienestar de una persona mayor. El maltrato incluye el causar
dao intencional fsico o mental, el abuso sexual, o la negacin de la comida necesaria, ropa o
cuidado mdico para cubrir las necesidades fsicas y mentales necesarias de una persona mayor
por parte de una persona que tiene la responsabilidad del cuidado o custodia de una persona
mayor
Tipo

Definicin

Indicadores

Fsico

Accin (golpear, abofetear,

quemar, encerrar a una persona
mayor, uso inapropiado de
medicacin) llevada a cabo por
otras personas, o por uno
mismo, que causa, como
consecuencia, dao o lesin
fsica de forma intencional.

Moratones, quemaduras, huesos

fracturados,
signos
de
restricciones
fsicas,
hipotermia, niveles anormales
de frmacos y dolores al ser
tocado.

72

Sexual

Cualquier contacto de carcter

sexual (caricias orales, anales o
vaginales, adems de violacin,
sodoma, obligarle a desnudarse
o ver fotografas sexualmente
explcitas)
sin
el
consentimiento, ya sea forzada,
o no teniendo capacidad para
dar consentimiento, o a travs
de engao.

Moratones alrededor del pecho

o del rea genital, enfermedades
venreas o infecciones genitales
sin explicacin, hemorragias
vaginales
o
anales
sin
explicacin,
ropa
interior
rasgada, manchada o con
sangre.

Negligencia

Acto
de
omisin,
fallo
intencional o no, en el
cumplimiento
de
las
necesidades vitales para con
una persona mayor, tanto sean
de tipo fsicas, psicolgicas o
econmicas.

lceras por presin, suciedad,

olor a orina o heces, vestido
inadecuado,
malnutricin,
deshidratacin, ignorar a la
persona mayor o aislarla.

Psicolgico

Incluye
agresin
verbal,
amenazas, abuso emocional,
obligar a presenciar el maltrato
a otros, provocar malestar, as
como
intimidacin
o
humillacin o discriminacin
por edad o infantilizacin.

Sentimiento de impotencia,
indefensin
y/o
miedo
inexplicables, dificultad para
hablar
abiertamente,
comportamiento
inusual,
disgusto o agitacin

Econmico

Robo, uso ilegal o inapropiado

de las propiedades o recursos de
una persona mayor, y obligarle
a cambiar el testamento, lo que
da como resultado un perjuicio
para el mayor y beneficio para
otra persona.

Patrn irregular de gastos o

retirada de dinero, cambios
repentinos en cuentas bancarias
o testamentos, etc. Firmas en
cheques que no se parecen a la
firma de la persona mayor.

Una de las definiciones ms aceptadas ha sido la acuada por la Red Internacional para la
Prevencin del Maltrato hacia las peronas mayores (INPEA) que dice:
El maltrato es cualquier acto nico, o repetido, o la falta de medidas apropiadas, que se
produce dentro de cualquier relacin donde hay una expectativa de confianza que causa dao o
angustia a una persona mayor
que fue respaldada por la Organizacin Mundial de la Salud. (67).
Entre los factores de riesgo para que una persona mayor sufra maltrato se encuentran (67)
Personas
Factores de riesgo
Cuidador

73

Carga asociada al cuidador

Depresin
Expresin interna de ira
Estrs asociado a conductas agresivas

Persona mayor cuidada

Frecuencia de conductas agresivas y provocadoras

Variables de la situacin del cuidado
(cantidad de ayuda formal e informal recibida)

Siendo las variables que mejor discriminan el riesgo de maltrato la carga percibida por el
cuidador con respecto a la situacin de cuidado y la frecuencia de conductas agresivas exhibidas por
la persona cuidada.

74

La relacin entre depresin y demencia

Introduccin
Es muy frecuente la comprobacin de sntomas depresivos en pacientes que son evaluados
por la presencia de disfunciones cognoscitivas (42, 65), siendo la depresin un sntoma frecuente de
algunas enfermedades degenerativas cerebrales, como la enfermedad de Alzheimer, demencia por
cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la cerebrovascular (39). Se estima que un 27%(4),
segn otros estudios entre un 13,1 -21,5% (64) de los pacientes valorados por clnica de demencia
cumplen criterios de trastorno depresivo, un 85% presenta sntomas depresivos (75), y del 7 al 24%
de los pacientes que se presentan por clnica demenciante padecen una pseudodemencia depresiva.
De los casos identificados como demencia, un 84%-86%(4) presenta clnica depresiva que no es
identificada ni tratada, siendo estos cuadros depresivos ms frecuentes en los estados iniciales del
proceso demencial (4), siendo en un 15% de las ocasiones la forma de debut. (2)
La depresin que se presenta en las demencias tiene unas caractersticas, cuyos criterios,
propuestos por Olin son derivados y adaptados de los de episodio depresivo mayor, pero menos
exigentes y modificados. No se requiere la presencia de sntomas cada da, y se han aadido
criterios de irritabilidad y aislamiento social, y se cambia la anhedonia por los afectos positivos
disminuidos en respuesta al contacto social y las actividades cotidianas. (59)
La depresin en las demencias puede ser menos severa y persistente, la sintomatologa es
cambiante, aumentando y disminuyendo, y no se dan diferencias por el gnero. Aparecen menos
ideas autolticas y hay menos intentos de suicidio, y los factores psicosociales no influyen tanto.
(59)
Epidemiologa de la depresin en la demencia establecida (42)
Cifras muy variables segn estudios: de 0 a 86%
Depresin mayor 5-15%
Depresin menor 25%
Algunos sntomas depresivos 50%
En opinin de la familia 50-85%
Segn el estadio de la demencia
Leve 33%
Moderada 23%
Grave 12%
Se estima que de un 20 a un 50% de los pacientes que sufren una demencia primaria
desarrollan un trastorno depresivo en algn momento de la evaluacin (18), siendo mayor el
porcentaje en poblacin institucionalizada, un 20% de los ancianos con demencia
institucionalizados presentan depresin mayor (4).
En el caso de la demencia vascular, hay que tener en cuenta la depresin vascular debida a
una interrupcin de vas subcorticales a nivel prefrontal (vas estriado-plido-tlamo-corticales),
con alteracin de los circuitos de neurotransmisin monoaminrgicos con sntomas depresivos,
vegetativos, de ansiedad y de insomnio, que podra explicar la mayor evolucin a demencia
vascular (11).

75

La depresin y la demencia parecen compartir factores de riesgo como son (2,41, 42)
Factores de riesgo para depresin y demencia
genticos
enfermedades orgnicas que afectan al cerebro
estilos de vida poco saludables
factores demogrficos
eventos vitales negativos permanentes
estructuras de personalidad conflictivas como
paranoide
obsesivo compulsiva
esquizoide
narcisista
Es normal en este grupo de edad que la depresin curse con sntomas de deterioro cognitivo
que afectan fundamentalmente a la atencin y a la memoria inmediata, y por otro lado, la presencia
de demencia incipiente duplica la probabilidad de desarrollar una depresin. (8)
Las relaciones biolgicas de la depresin y el sndrome demencial est determinadas por: (25,
42) prdida de clulas noradrnergicas en el locus cerleus, prdida serotoninrgica en el ncleo dorsal
del raphe, procesos apoptticos comunes, marcadores genticos comunes y alteraciones en el
hipocampo, cortezas prefrontal y orbitofrontal.
El aumento en los niveles de cortisol (glucocorticoides) producen cambios macro y
microscpicos neuroanatmicos especialmente en el hipocampo lo cual afecta a la memoria. La
hipercortisolemia en la depresin se ha relacionado con atrofia hipocmpica y con atrofia neuronal
como resultado del estrs agudo en donde hay reduccin de expresin de factores de crecimiento en el
hipocampo (en el estrs crnico se produce atrofia y muerte neuronal en el hipocampo). La reduccin
de las concentraciones diurnas de cortisol en pacientes depresivos se ha relacionado con mejoras en las
pruebas neuropsicolgicas.
El dao del hipocampo ocurre durante los episodios depresivos y predice un dficit en la
memoria episdica de los sujetos depresivos, que puede ser persistente o incluso progresivo. Hay
una relacin entre la duracin de la enfermedad afectiva, el nmero de episodios depresivos o
ambos con el deterioro cognitivo.
La accin de los glucocorticoides, las citoquinas, la isquemia, la anoxia, la hipoglucemia, las
neurotoxinas y los virus producen muerte neuronal, fenmeno ligado a estados depresivos.
Los circuitos comunes de alteracion fronto-subcortical entre la depresin y la demencia son:
lbulo frontal, dorsolateral, orbitofrontal y cingulado anterior; en el estriado los ncleos caudado,
putamen y acumbens, Globus pallidus y la substancia nigra; del tlamo el ncleo dorsal medial y ncleo
ventral anterior. (25, 64)
Las lesiones subcorticales y de los ganglios basales, observadas en la RM, se consideran
causantes de depresin o al menos factores de vulnerabilidad para la depresin. Estas lesiones
predecirn en pacientes depresivos un trastorno cognitivo que no es reversible, o que persistir a pesar
de la remisin de los sntomas afectivos.
El curso clnico de los trastornos depresivos en el paciente con demencia depende de:(4)
El tipo de trastorno depresivo y sus caractersticas clnicas
76

La cronicidad de la sintomatologa depresiva y el grado del estado demencial

La presencia de ideacin suicida
La cormobilidad mental u orgnica
La deteccin precoz de la sintomatologa depresiva que permite instaurar un plan terapetico
integral oportuno
El apoyo y comprensin de familiares y allegados
El apoyo psicoterapetico y de terapias familiares, ocupacionales o fsicas
El apoyo institucional de la seguridad social
Las oportunidades de rehabilitacin e integracin familiar, recreativa y social.

Causas de manifestacin depresiva en paciente demenciado (2,4, 10, 25)

-La respuesta psicolgica a un padecimiento de una enfermedad grave
-Antecedentes afectivos personales y familiares que aumentan el riesgo de padecer clnica
depresiva
-Infecciones del sistema nervioso central
-Tumores cerebrales (26)
-Deficiencias nutricionales
-Accidentes cerebrovasculares (27)
-Enfermedad de Parkinson
-Hipo e hipertiroidismo
-Diabetes mellitus (58)
-Carcinoma de pncreas y pulmn
-Esclerosis mltiple
-Artritis reumatoide
-Enfermedades cardiovasculares e infarto de miocardio
-Alteraciones electrolticas
-Deshidratacin
-Neurodegeneracin
Hiptesis
Algunos autores postulan que la depresin, el deterioro cognitivo y la demencia son
fenmenos relacionados, que pueden seguir distintos patrones:(2, 28, 42, 93)
Depresin mayor
Demencia depresiva
Demencia degenerativa sin depresin
Depresin de la demencia degenerativa
Concurrencia independiente de demencia degenerativa y depresin.
Hay que tener en cuenta que la depresin no es un trastorno unitario. La etiologa de la
depresin puede variar notablemente desde un origen psicolgico a un origen neurolgico. Se debe
recordar que en muchos ancianos la depresin se debe principalmente a anomalas subcorticales y
de la sustancia blanca, pero esta relacin debe tomarse an como especulativa, y que hace falta ms
estudios sobre este tema.
La relacin entre demencia y depresin es un tema complejo y ha sido estudiado
exhaustivamente, ya que se trata de dos trastornos que pueden aparecer a la vez y de forma
independiente, o bien encontrarse relacionados. (93)
77

Se ha establecido la demencia como factor de riesgo para sufrir una depresin, pero la
controversia viene en el sentido contrario, es la depresin un factor de riesgo para la demencia? (8)

Entre las preguntas que nos podemos plantear caben (25, 42)
Existe asociacin entre depresin y el deterioro cognitivo o las demencias?
Son fenmenos comrbidos?
Es la depresin el prdromo del deterioro cognitivo y las demencias?
Es la depresin un factor de riesgo para el deterioro cognitivo y las demencias?

En un metaanlisis llevado a cabo en el aos 2001, las relaciones entre depresin y

demencia se planteaban de la siguiente manera (65)
La depresin es un prdromo de la demencia
La depresin y la demencia son enfermedades independientes
La depresin causa dao al hipocampo, llevando a la demencia a travs de la cascada de
glucocorticoides
Las investigaciones han planteado seis hiptesis para relacionar la depresin con la
demencia (25, 28, 39, 42, 93)
1. Los tratamientos para la depresin se constituyen como un factor de riesgo para la demencia
Es bien sabido que en la base de la enfermedad de Alzheimer se encuentra una alteracin por dficit
de la neurotransmisin colinrgica, y que los frmacos antidepresivos tricclicos producen un efecto
anticolinrgico. As que una exposicin prolongada al tratamiento con determinados antidepresivos
podra predisponer biolgicamente al desarrollo de una futura demencia.
2. La depresin y la demencia tienen factores de riesgo comunes
Entre los factores comunes posibles estn la preexistencia de enfermedad vascular y
que aumentara el riesgo de demencia vascular, junto a una vulnerabilidad gentica
en relacin con las quejas subjetivas de memoria y la presencia de APOE 4 en
individuos deprimidos. Los cambios que se dan en el sistema nervioso ventral con
alteraciones en el genoma, disminucin de las concentraciones de monoamisnas y de
sus metabolitos tambin se cuentan entre factores de riesgo comunes
3. La depresin es un prdromo de la demencia
Apoyaran esta hiptesis los casos en los que el paciente es diagnosticado de
depresin previamente a una demencia.
4. La depresin es una reaccin temprana del declive cognitivo
Se dara cuando las personas, en los estadios muy precoces de la demencia, tienen conciencia de su
prdida de capacidades cognitivas.
5. La depresin afecta la aparicin de la demencia
La depresin podra disminuir el umbral de expresin de la demencia provocando una temprana
manifestacin de la misma. Algunos estudios han demostrado como un bajo nivel educativo o bajo
nivel premrbido de inteligencia tendran efecto en la deteccin de demencia, al tener menos
reserva cognitiva. As se sobrepasara el umbral de apreciacin clnica en un estadio ms precoz de
la enfermedad.
La depresin, al comportar una serie de dficits cognitivos, se sumara a los del
estadio precoz de la demencia, lo que la hara detectable en un p eriodo anterior que
en otros casos.
78

6. La depresin es un factor causal de la demencia. (39, 90)

Se sugiere a partir de la
cascada glucocorticoidea. A corto plazo, la secrecin de
glucocorticoides es beneficiosa para el afrontamiento del organismo al estrs, pero a largo
plazo, las altas concentraciones de esta sustancia puden resultar perjudiciales. Habiendo en
el hipocampo receptores con un papel muy importante en la inhibicin de su secrecin, su
degeneracin por envejecimiento traera un deterioro gradual en su feedback inhibitorio.
Con la depresin, en el que se involucra el eje hipotalmico-pituitario-adrenal, se podra
contribuir al desarrollo de una demencia, aunque an no hay evidencia de que la depresin
sea la responsable de esta atrofia.
El planteamiento de la depresin como factor de riesgo para el desarrollo de una demencia,
nos ayudara a detectar aquellos casos que con ms probabilidad desarrollarn una demencia en los
aos posteriores, con las consecuencias a nivel preventivo que esto conllevara (28), junto a que la
depresin en la demencia aumenta la tasa de mortalidad (76)
Se tienen evidencias de que la depresin puede ser un factor de riesgo para desarrollar una
demencia, especialmente cuando la depresin viene asociada a daos hipocampales por accin
crnica de los glucocorticoides, junto a una clnica depresiva consistente en :
una mayor intensidad del deterioro de las funciones cognoscitivas
una mayor intensidad en los cambios comportamentales
trastornos del sueo de mayor intensidad
mayor prdida del placer y del inters por las actividades
sntomas depresivos e hipomanacos tardos
labilidad afectiva
disforia
disminucin de la energa y fatiga
conductas motoras extraas
alteraciones del apetito
quejas somticas permanentes e inespecficas
disminucin de la autoestima y sentimientos de inutilidad
mayores dificultades adaptativas para mantener su independencia y autonoma
dificultad para planear actividades y desorganizacin en su realizacin
trastornos de la sexualidad con deshinibicin, hipersexualidad
cuadros de agitacin
inhibicin motora y apata
mayor resistencia al tratamiento farmacolgico antidepresivo (25)
Hay factores biolgicos predisponentes de depresin en demencia como son: la
neurodegeneracin en reas productoras de neurotransmisores: el locus cerleos, la sustancia nigra y el
ncleo dorsal del rafe medio. La disminucin de las neuronas noradrenrgicas y la disminucin de
noradrenalina en la corteza. La disminucin de acetilcolina en la corteza; las alteraciones del
metabolismo serotoninrgico, especialmente del gen transportador de serotonina, y un incremento de la
monoamino-oxidasa, y la presencia de otros procesos orgnicos.
Las principales anormalidades neuroanatmicas del trastorno depresivo mayor que se relacionan
con una posterior evolucin a demencia son: disminucin de los volmenes de los ncleos caudados,
acumbens y putamen, disminucin del cortex prefrontal y cortex orbital izquierdo, alteraciones del
hipocampo. (25, 77)
79

Estudios
Numerosos estudios apoyan la idea de que la sintomatologa depresiva es un predictor del
deterioro cognitivo, siendo un marcador de riesgo para deterioro cognitivo (90).
Hay autores que toman la depresin de inicio precoz como factor de riesgo de la demencia, y
la de inicio tardo como una de las primeras manifestaciones de demencia, siendo un prdromo de
sta (64). Otros estudios concluyen lo contrario, que la depresin de inicio tardo es un factor de
riesgo de la demencia (65)
En un estudio con gemelos, se concluy que los individuos con depresin tenan una
probabilidad de 1,5 veces mayor de sufrir una demencia que aquellos sujetos sin historia de
depresin, siendo la depresin un prdromo de la demencia. Debido al tipo de estudio, no se
encuentra relacin con los genes o influencia de los primeros aos de vida. (65)
En un estudio llevado a cabo con mujeres ancianas sin ningn tipo de deterioro cognitivo, se
vio que la depresin era un factor de riesgo para el desarrollo de dficits cognitivos, duplicando el
riesgo de sufrirlos (73).
Segn algunos autores, un alto porcentaje de pacientes deprimidos o con pseudodemencia
desarrollaron una demencia primaria progresiva, y que una parte de pacientes con depresin
desarrollarn una enfermedad de Alzheimer en la vejez, siendo la depresin un sntoma subclnico
de la enfermedad de Alzheimer en personas con elevado nivel educativo (12, 28)
En un estudio en el que se llev a cabo un seguimiento a largo plazo de pacientes con
depresin y deterioro cognitivo se sugiri la mayor probabilidad de desarrollar demencia, siendo
independiente de la remisin del deterioro cognitivo tras el tratamiento de la depresin.
En un estudio de Alexopoulos se encontr que aquellos ancianos deprimidos con deterioro
cognitivo tenan, al cabo de tres aos de seguimiento, cinco veces ms riesgo de desarrollar una
demencia que otro grupo de ancianos deprimidos pero sin deterioro cognitivo. (8) Otros estudios
hablan de que la depresin predice de manera significativa el deterioro cognitivo ocurrido en un
periodo de dos aos (39)
Se sabe que los ancianos con depresin, cuyo primer episodio depresivo ocurri despus de
los 65 aos, es decir, depresin de inicio tardo, presentan una frecuencia mayor de deterioro
cognitivo y ciertas alteraciones de neuroimagen. En estas ltimas se han encontrado relacin entre
grado de ensanchamiento ventricular y el grado de depresin y deterioro cognitivo, aunque
permanece poco clara. Se ha sugerido un posible sustrato vascular de lesiones isqumicas en la
sustancia blanca en un cierto porcentaje de ancianos. (8)
Todo este tipo de relaciones apoyan la hiptesis de la existencia de un sustrato comn para el
deterioro cognitivo y la depresin ms que una relacin de causalidad entre los dos trastornos.(8)
Hay suficientes evidencias, segn algunos autores para considerar la depresin como un
factor de riesgo para sufrir una demencia y deterioro cognitivo, entendiendo la depresin como un
prdromo de la demencia vascular, una respuesta a la percepcin del declive cognitivo o una
consecuencia del dao hipocampal y alteraciones glucocorticoides presentes en los fenmenos
80

depresivos. (2)
En un estudio con un seguimiento de 17 aos, se encontr una asociacin entre depresin y
un incremento del riesgo de demencia, duplicndolo. Junto a factores fisiolgicos y biolgicos, se
citan como factores de riesgo la dieta, la actividad fsica y social.(50)
Otros autores toman la depresin como factor de riesgo para el deterioro cognitivo en
algunos sujetos, debido a una comunin fisiopatolgica entre ambas entidades, habiendo un
mecanismo comn o una concurrencia de causas, ya que la depresin en estos estudios explica de
un 30 a un 50% de la varianza del deterioro cognitivo (8)
Sobre las relaciones biolgicas de la depresin y el sndrome demencial, stas estn basadas
en la prdida de clulas noradrenrgicas en el locus cerleus, prdida serotoninrgica en el ncleo
dorsal del rafe, procesos apoptticos comunes, marcadores genticos comunes, alteraciones en el
hipocampo, cortezas prefrontal y orbitofrontal (2, 25, 77).
En otros estudios se han hallado una relacin significativa entre la depresin involutiva y el
siguiente diagnstico de demencia, con un periodo de entre 1 y 10 aos. Otros resultados apuntan a
que los pacientes con depresin de inicio tardo tienen el doble de probabilidad de desarrollar una
demencia que aquellos sin historia previa de depresin. (28)
Se han encontrado en algunos estudios que la presencia de depresin en una demencia
acelera el proceso de deterioro cognitivo, independientemente de la edad, gnero o nivel educativo,
vindose que en sujetos deprimidos la patologa amiloide es ms rpida, en contra de los resultados
de otros estudios que hayan lo contrario, as es que la depresin no acelera el deterioro cognitivo
(60, 76)
Algunos estudios hablan de que si la depresin fuera eliminada en la poblacin de tercera
edad, habra una reduccin del 10,3% de nuevos casos de demencia en 7 aos. (61)
En contraposicin a todos estudios, en el ao 2004 se realiz una investigacin en el que se
conclua que la sola presencia de depresin no aumenta el riesgo de deterioro cognitivo en las
personas mayores, siendo un sntoma concomitante del deterioro cognitivo, pero no un factor de
riesgo independiente. (41)
En la misma linea, en un estudio del ao 2009, se concluye que los trastornos depresivos no
aumentan el riesgo para desarrollar una demencia, en contra de la hiptesis de la vulnerabilidad de
la depresin en la vejez. As aunque se encuentran ancianos cuyo deterioro cognitivo aumenta con
los sntomas depresivos, esto no quiere decir que haya un mayor riesgo de evolucionar hacia una
demencia (77)
Conclusin
Para finalizar, aunque alguno de los estudios no han encontrado relacin entre depresin y
desarrollo posterior de demencia, la mayora concluye que muy probablemente sea un factor de
riesgo, y que una depresin de inicio en la vejez, que a la vez presente sntomas de deterioro, tiene
un alto riesgo de desarrollar a una demencia. Las hiptesis que se mantienen para esta relacin son
las de los mecanismo neurobiolgicos, junto a las de un tratamiento sostenido con frmacos
antidepresivos. (102)

81

As se hace evidente la importancia de no llevar un diagnstico errneo en las demencias

incipientes y tratar las depresiones en la tercera edad, para evitar posibles enfermedades posteriores,
aumentar la calidad de vida tanto del enfermo como del cuidador.

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