T

D
A
H

Abordaje del nio

con TDAH desde
Atencin Primaria

Mara Jess Mardomingo

Doctora en Medicina
Especialista en Pediatra y Psiquiatra
Especialista en Psiquiatra Infantil
Valencia, 22 febrero 2014

TDAH
Trastorno psiquitrico
complejo por
El cuadro clnico
Los factores
etiopatognicos
La evolucin a largo
plazo

TDAH

Afecta al 57% de los

nios
Se perturba
El desarrollo
emocional
La adaptacin
familiar y social
El rendimiento
acadmico
La integracin en el
mundo laboral

Sntomas cardinales
Hiperactividad

Dificultades de
atencin

Impulsividad

Comportamiento

Estilo cognoscitivo

Estilo de relacin con los
dems

Validez del TDAH

Es uno de los trastornos mejor
investigados en medicina.

Los datos sobre su validez son ms
concluyentes que en la mayora de las
enfermedades.

Amplio consenso clnico sobre la
etiologa y los criterios diagnsticos.

T
D
A
H

Epidemiologa

La tasa mundial de prevalencia est entre el 3% y el 7%

La prevalencia media del TDAH es del 5%

Estudio

Fuente de
informacin

Muestra

Anderson et al.
1987

Nio
Padres
Profesor

N= 782
Edad: 11

6,7

Bird et al. 1989

Nio
Padres

N= 777
Edad: 4-16

10,1

Velez et al. 1989

Nio
Padres

N= 776
Edad: 11-20

4,3

Costello et al.
1989

Nio
Padres

N= 789
Edad: 7-11

2,2

Offord et al.
1987

Padres
Profesores

N= 2.679
Edad: 4-16

6,2

Kashani et al.
1987

Padres
Nio

N= 150
Edad: 14-16

2,7
Adaptado de
Costello, 1990

Epidemiologa del TDAH

Metaanlisis de 102 estudios: 171.756 personas.
Tasas de prevalencia:

Mundial:
USA:
Europa:
Espaa:

5%
9%
5%
5%

Mxima prevalencia: 6 9 aos

Ratio V/H:
V/H: 4/1 2/1
50% continuarn con sntomas en la adolescencia y vida adulta.
Tasa en adultos: 2,5%
Polanzyk G et al., Am J Psychiatry, 2007; 164: 942-948.
Akinbami L et al., Data from the National Health Interview Survey, 1988. NCHS Data. Brief. 2011: 1-8.

Sexo y epidemiologa
Tasas ms altas en hombres que en mujeres en todas la edades.

ADOLESCENCIA

Tasas de prevalencia
Varones 2,6%
Mujeres: 0,5%

Frecuente asociacin con:

Trastornos afectivos
Familia monoparental
AV estresantes

Chicas:

Mayor desventaja que los chicos

Ansiedad
Depresin
Rechazo social

T
D
A
H

Clnica

Sintomatologa del TDAH

Hiperactividad
Atencin deficiente
Impulsividad
Dificultades de interaccin personal y
social
Rendimiento escolar bajo
Deficiente imagen personal
Problemas de comportamiento

Caractersticas neuropsicolgicas.
Fracaso
escolar

Dficit cognoscitivos
Estrategias poco eficaces para resolver
problemas
Torpeza motriz
Dificultades de control y organizacin
Trastornos especficos del aprendizaje, dislexia,
disgrafias.
Menor rendimiento en el trabajo en grupo

Variacin de los sntomas del TDAH

Gravedad

Frecuencia con la
que aparecen
Grado de
repercusin

Criterios diagnsticos DSM5 de TDAH

6 sntomas de 9, de hiperactividad-impulsividad o de
dificultades de atencin (5 en adultos).

Inadecuados a la edad

Durante seis meses

En dos o ms ambientes

Repercuten en la vida diaria

Comienzan antes de los 12 aos

Varias fuentes de informacin.

No se explican mejor por otro trastorno.

En vez de subtipos, tres presentaciones de un mismo
trastorno cuyos sntomas varan con el tiempo

Caractersticas clnicas del TDAH

Sntomas
cardinales:
Hiperactividad
Impulsividad
Dficit de atencin

Sntomas
asociados:
Conducta
Cognicin
Emociones
Adaptacin social
15

Caractersticas clnicas del TDAH

Sntomas asociados:
Conducta
Cognicin
Emociones
Adaptacin social

CONDUCTA:
Oposicionismo
Insensibilidad
Agresividad
Inconstancia
Falta de compromiso a
largo plazo
Variabilidad

16

Caractersticas clnicas del TDAH

Sntomas asociados:
Conducta
Cognicin
Emociones
Adaptacin social

COGNICIN:
Dficit cognoscitivos
Dificultades en la percepcin y
organizacin del tiempo
Dificultades de planificacin y
organizacin
Dificultades de memoria de trabajo
Memoria inmediata
Recordar y seguir instrucciones
Relacionar conceptos
17

Caractersticas clnicas del TDAH

Sntomas asociados:
Conducta
Cognicin

Emociones
Adaptacin social

EMOCIONES
Dificultad para regular los afectos:
Interiorizacin del lenguaje
Regulacin de la actividad
Regulacin de las actividades diarias
18

Caractersticas clnicas del TDAH

Sntomas asociados:
Conducta
Cognicin
Emociones
Adaptacin social

Adaptacin social
Problemas con compaeros, profesores,
familiares.
Aislamiento social.
Dificultades para entender lo que es y lo
que no es apropiado.
Rechazo social.
Son los sntomas ms difciles de tratar.

Causas y mecanismos del

TDAH
Factores
genticos

Factores
ambientales

Factores
neuroanatmicos

Factores
neuroqumicos

Estudios en gemelos
Coeficiente de heredabilidad

Etiologa neuroanatmica del TDAH

CEREBRO ms
pequeo (4%);
Lbulo frontal
derecho (8%)

NCLEOS BASALES un
6% ms pequeos (se
normaliza hacia los 18
aos)

CEREBELO un 12%
ms pequeo (ms
pronunciado hacia
los 18 aos)

Castellanos et al.; JAMA 2002; 288-1740

Etiologa: factores neuroanatmicos

Sistema
anterior
de la
atencin
Lbulo frontal

Lbulo
frontal

Estriado

Estriado
Cerebelo

Cerebelo

En el TDAH est afectada una amplia red neuronal

Sistema
posterior
de la
atencin

T
D
A
H

Factores neuroqumicos

Funciones de la corteza cerebral

Planificacin de la accin
Comienzo de la accin
Evaluacin
Correccin
Evitar distracciones
Concentracin y mantenimiento del
plan de accin

Finalizacin

Entrenamiento
EVALO
EMPIEZO

PIENSO

ESPERO

CORRIJO

PERSISTO

TERMINO

Factores de riesgo pre- y perinatales

TC de los padres
TDAH de los padres
CI de los padres
Edad gestacional
Nivel Socio Econmico
Adversidad psicosocial
Bajo peso al nacer
Exposicin a drogas
Exposicin al alcohol
Exposicin al tabaco
0

Probabilidad (TDAH -> control)

Odds ratio

Factores de riesgo
Bajo peso al nacer (multiplica el
riesgo por 3)
Adversidad psicosocial (x 4)
Consumo de tabaco en el
embarazo (x 3)
Consumo de alcohol (x 2)

Factores de riesgo

Medio familiar. Adversidad psicosocial

Conflictividad familiar.
Ausencia de pautas educativas.
Incoherencia de las pautas educativas.
Discrepancias entre los padres.
Nivel socioeconmico desfavorecido.
Patologa psiquitrica paterna:

TDAH
Trastornos de personalidad
Depresin
Ansiedad

Acontecimientos vitales estresantes

Roy et al., 2000; Biederman et al., 1992)

Diagnstico diferencial y
comorbilidad en el TDAH

Dra. Mardomingo, 2014: Abordaje del nio con TDAH

Trastornos comrbidos en nios con TDAH (n=579)

Slo TDAH

40%

Trastorno
negativistadesafiante

Alt. de
Conducta
14%

31%

Ansiedad

34%

Tics
11%
Alt. del
nimo

4%
MTA Cooperative Group. Arch; Gen Psychiatry
1999; 56:10881096
Dra. Mardomingo, 2013: TDAH. Nuevas respuestas a preguntas antiguas

Diagnstico comrbido
Varn

Hembra

Nios

Tr. aprendizaje

Tr. ansiedad

Tr. estado de nimo

Tr. de conducta

Tr. Oposicin desafiante

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Prevalencia aproximada en nios con TDAH

Biederman et al., JAACAP 1999; 38:966
Spencer et al., Pediatric Clin N Am 1999;46:915

Dra. Mardomingo, 2013: TDAH. Nuevas respuestas a preguntas antiguas

70%

Diagnstico comrbido
Varn

Hembra

Dependencia
alcohol/drogas

Adultos

Tr. ansiedad

Tr. estado de nimo

Tr. Antisocial

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Prevalencia aproximada en adultos con TDAH

Biederman et al., Am J Psychiatry 1993; 150:1792

Dra. Mardomingo, 2013: TDAH. Nuevas respuestas a preguntas antiguas

60%

Pronstico

Dra. Mardomingo, 2014: Abordaje del nio con TDAH

Pronstico

La asociacin de TDAH con TD es un dato

de mal pronstico.
La agresividad es el sntoma clave y los
problemas de comportamiento
comienzan muy pronto.
El trastorno disocial condiciona la
gravedad del cuadro clnico, el
pronstico y la respuesta al tratamiento.
Satterfield y Schell, 1997; Jensen et al., 1997; Loeber et al., 1995

Dra. Mardomingo, 2013: TDAH. Nuevas respuestas a preguntas antiguas

Factores de mal pronstico

Comienzo precoz
Variedad y amplitud de los sntomas
Frecuencia de las conductas perturbadoras
Asociacin con hiperactividad y dficit de la atencin
Ausencia de pautas educativas en el medio familia
Medio familiar y sociocultural desfavorecido
Violencia, maltrato y comportamientos delictivos en la
familia

Diagnstico
diferencial

Diagnstico diferencial del TDAH (1)

Trastorno

Caractersticas

Medio familiar anmalo y maltrato

Ausencia de pautas educativas coherentes

Desorganizacin y violencia
La hiperactividad mejora o desaparece en ambientes
estructurados y tiene carcter intencional
CI < 70

Retraso mental moderado o severo

Autismo y TGD

Retrasos del lenguaje, cegueras y

sorderas

CI < 80 con gran frecuencia

Afectacin de la comunicacin, lenguaje y adaptacin
Esteretipias, rituales, e intereses restringidos
La hiperactividad es secundaria.

Diagnstico diferencial del TDAH (2)

Trastorno

Caracte rsticas

Tics y Sndrome de Gilles de la

Tourette

Existen tics motores, vocales o ambos.

Trastornos de ansiedad

El sntoma central es la ansiedad y el miedo.

Trastorno de estrs postraumtico

Depresin

La hiperactividad, si est presente, es de comienzo

agudo y suele iniciarse despus de los siete aos.
Una experiencia traumtica desencadena la
sintomatologa.
El sntoma central es la afectacin del nimo.
Suele empezar despus de los 7 aos.
Suele tener un carcter episdico

Diagnstico diferencial del TDAH (3)

Trastorno

Caracte rsticas

Trastorno bipolar

No suele precederse de un trastorno de la conducta

crnico
Responde al tratamiento con litio
Suele haber historia familiar de trastornos afectivos
No son infrecuentes las alucinaciones y otros
sntomas psicticos
Reacciones catastrficas desproporcionadas

Trastornos de adaptacin

Comienza ms tarde y dura menos de seis meses.

Trastorno negativista

Atencin normal.
Predomina la actitud oposicionista y desafiante.

Trastorno antisocial

Atencin sostenida normal.

Diagnstico diferencial del TDAH (4)

Hipertiroidismo.
Enfermedades drmicas.
Coreas.
Epilepsia del lbulo temporal.
Pequeo mal.
Barbitricos.
Anticonvulsivantes.
Broncodilatadores.
Isoniacida.

Evaluacin
Fuentes de informacin:
Padres
Nios
Colegio
Servicios sociales
Protocolo de evaluacin y diagnstico y
Escalas

Evaluacin y pautas de intervencin

1. Entrevista con los padres o

acompaantes
2. Entrevista y exploracin del nio
3. Diagnstico
4. Medidas teraputicas a corto y
medio plazo

Pautas de intervencin:
Entrevista con los padres y acompaantes
Delimitacin del cuadro clnico
Tiempo de evolucin y caractersticas
Medidas tomadas previamente y
resultados
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Caractersticas de la interaccin familiar
Expectativas de la familia

Protocolos de
evaluacin

A. Anamnesis
1. Edad de comienzo de los sntomas
2. Sntomas fundamentales
3. Modos de evolucin
4. Circunstancias en que se presentan
5. Repercusiones en la vida personal, familiar y escolar
6. Acontecimientos vitales estresantes
desencadenantes:
a. Divorcio
b. Enfermedades en la familia
c. Prdida del trabajo

B. Antecedentes personales
1. Embarazo: factores estresantes, maltrato,
consumo de drogas
2. Parto: anoxia, sufrimiento fetal
3. Desarrollo psicomotor: deambulacin, lenguaje.
4. Enfermedades: Epilepsia
5. Accidentes: descartar maltrato
6. Hospitalizaciones
7. Escolarizacin: Retraso del aprendizaje
Dislexia, Disgrafia, Discalculia

C. Antecedentes familiares
1. Edad de los padres
2. Profesin
3. Nivel educativo
4. rea geogrfica
5. Caractersticas de la interaccin familiar
6. Criterios y pautas educativas
7. Alcoholismo y consumo de drogas
8. Conductas delictivas
9. Trastornos psicticos
10. Depresin de la madre o maltrato

D. Exploracin fsica
Puede servir para establecer una relacin de
confianza mdico-paciente
1. Deteccin de hematomas u otras lesiones fsicas signo
de maltrato
2. Malformaciones y dismrfias
3. Pulso y tensin arterial

E. Exploracin neurolgica
1. Sntomas neurolgicos finos
2. Alteraciones en el EEG
3. Epilepsias parciales complejas

F. Exploracin neuropsicolgica
1. Cociente Intelectual
2. Lenguaje y razonamiento lgico
3. Lectura
4. Escritura
5. Clculo

G. Exploracin psiquitrica
1. Naturaleza de las conductas perturbadoras
2. Circunstancias en que se presentan
3. Qu significado tienen para el paciente
4. Qu espera lograr
5. A qu las atribuye.
6. Qu consecuencias tienen
7. Autocrtica y sentimientos de culpa
8. Sintomatologa depresiva y ansiosa
9. Sentimientos de soledad e incomunicacin
10. Existencia de agresiones fsicas y sexuales
11. Abandono, deprivacin emocional o maltrato en la familia
12. Trastornos de la sensopercepcin
13. Trastornos del curso del pensamiento
14. Sntomas manacos
15. Ideacin suicida

H. Exploraciones complementarias
Hemograma, glucosa, creatinina, BUN, iones (Na, Ca, K),
funcin heptica (GOT, GPT, GGT), funcin tiroidea (TSH,
T3, T4).
Txicos en sangre y orina
EEG
TC, RM, SPECT, PET
ECG

El papel del pediatra

Tratar casos sin

complicaciones
Aplicar criterios
diagnsticos

Remitir casos con posible

comorbilidad o dudas
diagnsticas

Evaluar
clnicamente al nio
Identificar
sntomas clnicos

Seguir la evolucin y
vigilar posibles efectos
adversos e interacciones
Coordinar el tratamiento

Detectar
signos de alerta

El papel del pediatra

Bibliografa
Mardomingo MJ:

Tratado de Psiquiatra del nio y del adolescente.

Madrid, Daz de Santos, 2014.

Mardomingo MJ:
Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y arte.
3 edicin.
Madrid, Editorial Narcea, 2008.

T
D
A
H

Abordaje del nio

con TDAH desde
Atencin Primaria
Ciencia y arte
Mara Jess Mardomingo
Doctora en Medicina
Especialista en Psiquiatra y Pediatra
Especialista en Psiquiatra Infantil
Valencia, 22 febrero 2014

El papel del pediatra

Detectar signos de alerta
Identificar sntomas clnicos
Evaluar clnicamente al nio
Aplicar criterios diagnsticos
Tratar casos sin complicaciones
Remitir casos con posible comorbilidad o dudas diagnsticas
Seguir la evolucin y vigilar posibles efectos adversos e interacciones
Apoyar al nio y la familia y reforzar el cumplimiento
Coordinar el tratamiento

El papel del
pediatra