Nicaragua Peditrica

2a. poca; Vol. 2; No. 3. Septiembre-Diciembre 2014

ARTCULO DE INVESTIGACIN

Reacciones adversas a la terapia antirretroviral en pacientes que

conviven con VIH-SIDA
(Adverse reactions to the anti-retroviral therapy in patients who coexist with HIV-AIDS)
*Yecenia Cecilia Baltodano, *Carla Carvajal Gutirrez, **Gamaliel Gutirrez

*Pediatra, **Epidemilogo. Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR)

Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Managua.
RESUMEN
Objetivo: determinar la incidencia de las reacciones adversas medicamentosas (RAM) en nios con terapia antirretroviral (TAR) en
el Servicio de Infectologa del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua.
Mtodo: estudio descriptivo de corte transversal durante el perodo de enero 2005 a enero 2012.
Resultados: de un total de 46 pacientes con diagnstico de VIH-SIDA, las RAM de tipo gastrointestinales fueron las ms frecuentes
(72%, IC95% 5885), seguidas por las de tipo hematolgica y neurolgica (24% y 22% respectivamente). En menor frecuencia
(11%) se observaron las de tipo psiquitricas, metablicas, hepatotxicas y respiratorias. Las RAM se clasificaron con mayor frecuencia en leves (35 / 42 casos) y se reportaron 6 casos de RAM severas.
Conclusin: La incidencia de las RAM a la TAR fue alta (91%, IC 95% 8299).
ABSTRACT
Objective: Determine the incidence of adverse drug reactions (ADRs) in children with antiretroviral therapy (ART) in the Department of Infectious Diseases at the Children's Hospital of Nicaragua, Managua.
Method: A descriptive cross-sectional study during the period January 2005 to January 2012.
Results: A total of 46 patients diagnosed with HIV-AIDS, gastrointestinal ADRs were the most frequent (72%, 95% CI 58-85), followed by hematologic and neurologic (24% and 22% respectively). In less frequently (11%) the psychiatric, metabolic, hepatotoxic
and respiratory rate were observed. The RAM is most often classified as mild (35/42 cases) and 6 severe cases reported RAM.
Conclusion: The incident of the SDRs to the ART was high (91%, IC 95% 8299).

El objetivo de la terapia antirretroviral (TAR) es prolongar y mejorar la calidad de vida del paciente infectado por el VIH. Desde la introduccin de las terapias
antirretrovirales combinadas, la tasa de mortalidad en
pacientes con infeccin por el VIH ha disminuido drsticamente; sin embargo, las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son frecuentes.1
Los nios constituyen una poblacin de riesgo para
presentar RAM. Diversos factores contribuyen a explicar esta mayor susceptibilidad. Las modificaciones en
la farmacocintica de los medicamentos vinculadas
con las diferentes etapas del crecimiento y desarrollo y
la ausencia de formulaciones farmacuticas apropiadas condicionan problemas en la dosis y en las concentraciones plasmticas alcanzadas. La inmadurez fisiolgica, especialmente durante el primer ao de vida,
determina modificaciones farmacodinmicas y variaciones en los efectos farmacolgicos.2
A esto se le suma los problemas derivados de la escasa
evidencia sobre la eficacia y seguridad de los medica-

mentos debida a la falta de ensayos clnicos. Se puede

afirmar que los nios son hurfanos de evidencia,
gran parte de los medicamentos se utilizan extrapolando datos de adultos. Ms an, muchos de los medicamentos habitualmente utilizados no han sido especficamente registrados para esta poblacin o bien se
prescriben en condiciones no contempladas en el registro.2
En nuestro pas existe un subregistro de los nios infectados con VIH y de los nios diagnosticados la mayora son atendidos en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera (HIMJR) en la Clnica de
VIH que existe desde 1998 con un censo actual de 47
pacientes; pero es hasta el ao 2005 que se inicia el
uso de TAR en este centro y desde entonces no se han
realizados estudios sobre reacciones adversas a la misma.
Este es el primer estudio realizado en Nicaragua que
nos permite conocer la incidencia de las reacciones adversas a la TAR identificadas durante el estudio, que
servir para fomentar un sistema frmaco vigilancia
activa en estos nios lo que ayudara a la realizacin de

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INTRODUCCION

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Baltodano YC, Carvajal C, Gutirrez G. Reacciones adversas a la terapia antirretroviral en pacientes que conviven con VIH-SIDA. Nicaragua Pediatr 2014;2
(3):13-17.

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TIPO DE ESTUDIO: Descriptivo de corte transversal.

REA Y PERIODO DE ESTUDIO: El estudio se realiz en el
Servicio de Infectologa del HIMJR. El Servicio de Infectologa es el encargado del programa de atencin de nios y
nias con que conviven con el VIH y que se encuentran
en TAR. El perodo de estudio fue de enero 2005 a enero
2012.
UNIVERSO O POBLACIN DE ESTUDIO: La poblacin de
estudio o universo lo conformaron un total de 46 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin y exclusin con diagnstico de VIHSIDA que son atendidos en
el Servicio de Infectologa y que se encuentran en TAR.
No hubo necesidad de obtener una muestra poblacional
para esta investigacin.
CRITERIOS DE INCLUSIN:
Paciente diagnosticado con VIHSIDA.
Pacientes que reciben terapia antirretroviral cuyo seguimiento se realiza en el HIMJR.
CRITERIOS DE EXCLUSIN:
Paciente que expediente clnico no cumpla con las variables en estudio.
Pacientes con expedientes no encontrados.
FUENTE DE INFORMACIN, RECOLECCIN Y PROCESAMIENTO: Fue de tipo secundaria, obtenida a travs de los
expedientes clnicos de los pacientes. Para la recoleccin
de la informacin se elabor una ficha de recoleccin de
datos que contena las variables de inters para esta investigacin, a travs de preguntas cerradas y abiertas. Dicho instrumento cual fue previamente validada por el investigador con la finalidad de detectar problemas en el
llenado de la informacin, as como de su contenido. Una
vez validado el instrumento de recoleccin de datos se
procedi al proceso de recoleccin de la informacin. El
investigador solicit al programa de atencin de nios y
nias que conviven con el VIH el listado de los pacientes
en TAR y luego se procedi al departamento de estadsticas del hospital con el listado de expedientes para una
revisin exhaustiva de dichos expedientes. Una vez recolectada la informacin se procedi a digitarla en una base
de datos diseada en el programa Microsoft Access 2007.
Posterior al ingreso de los datos en la base se procedi al
anlisis de los mismos.
PLAN DE ANLISIS:
Las variables de tipo nominal y ordinal (variables categricas) fueron expresadas a travs de nmeros relativos y
absolutos. En el caso de la edad se expres tanto a travs
de frecuencias simples (rangos de edades) como a travs
de su valor de mediana y su rango intercuartlico (percentil 25 a percentil 75) debido a su distribucin no normal en la poblacin. La distribucin del dato de la edad se

Incidencia RAM =

Nmero de RAM

x 100%

Poblacin en TAR
Por lo tanto la incidencia fue expresada como una proporcin con su respectivo intervalo de confianza. Debido
a la poca cantidad de casos estudiados y reportados se
utiliz la ley de nmeros pequeos para estimar el valor
inferior y superior de los intervalos de confianza.
Los resultados fueron expresados a travs de tablas o
grficas de barra o pastel. En el caso de las tablas se expresaron tantos los valores absolutos como los relativos.
En las grficas o figuras se expresaron los valores absolutos debido a que en este estudio la poblacin es pequea
(menor de 100 casos).
La afirmacin de que la incidencia de RAM de tipo gastrointestinal fue ms frecuente que las otras reacciones se
hizo a travs de la comparacin de los intervalos de confianza. Se consider que haba una diferencia significativa
si no exista traslape entre los intervalos que se estaban
comparando.
Todos los datos fueron analizados con el programa estadsticos Intercooled stata 9.0 (stata corp). Se trabaj con
un nivel de confianza del 95%.
CONSIDERACIONES TICAS: La presente investigacin es
con fines docentes y no con fines de lucro. Se obtuvo el
permiso del subdirector docente del hospital para realizar este estudio, as como del responsable del programa
de atencin de nios y nias con VIH del departamento
de infectologa. En todo momento se respet la confidencialidad de los pacientes.

RESULTADOS
Generalidades. Un total de 48 pacientes estaban inscritos en el programa de TAR en el hospital, pero 2 expedientes no fueron encontrados. Se estudi un total
de 46 pacientes con VIH en TAR durante enero 2005 a
enero del 2012. Se encontr que el sexo se distribuy
de manera equitativa en la poblacin estudiada (23
mujeres y 23 varones). La edad al momento de la RAM
vari entre 1 y 22 aos de vida, con una mediana de 8
aos (rango intercuartlico 611 aos). Segn los rangos de edad los pacientes entre los 5 y 12 aos representaron el 65% (30 casos) de la poblacin, seguidos
de los pacientes menores de 5 aos (9 casos, 20%) y
por ltimo los pacientes de 12 aos o ms (7 casos,
15%) (Tabla 1).

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METODO

estableci a travs de la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y se consider no normal cuando el valor de p

de la prueba era menor de 0.05.
La determinacin de la incidencia de las RAM se hizo a
travs de la siguiente frmula:

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protocolos y guas de abordaje al momento de enfrentarse a estos eventos.

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Caracterizacin de reacciones adversas medicamentosas. Las reacciones adversas gastrointestinales se caracterizaron por nauseas (9 casos, 20%), vmitos (7 casos, 15%), Anorexia/hiporexia (7 casos,
15%), diarrea (8 casos, 17%), pero principalmente por
dolor abdominal presentado en casi la mitad de los casos (21 casos, 46%) (Tabla 4).
Las RAM hematolgicas se expresaron principalmente por la presencia de anemia (10 casos, 22%). Los casos con neutropenia (1 caso, 2%) y trombocitopenia (2
casos, 4%) fueron escasos. Las RAM de tipo neurolgicas se caracterizaron principalmente por la presencia
de mareos e insomnio (4 casos, 9%) y somnolencia (3
casos, 6%). Otras manifestaciones neurolgicas tales
como parestesias, convulsiones y cefalea no fueron observadas en ninguno de los pacientes (Tabla 4).
Las RAM psiquitricas se caracterizaron nicamente
por trastornos del comportamiento (5 casos, 11%). La
presencia de delirio y sndrome depresivo no fueron
encontradas en los pacientes estudiados. En las reacciones de hepatotoxicidad se caracteriz solamente

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En cuanto a la procedencia se encontr que la mayora

de los pacientes eran del rea urbana (39 pacientes,
85%) y procedentes del departamento de Managua
(35 pacientes, 76%) (Tabla 1). Otros casos por departamentos encontrados fueron; Carazo (2 casos), Chinandega (2 casos), Chontales (3 casos), Granada (1 caso), Masaya (2 casos) y Matagalpa (1 caso).
En cuanto a la categora clnica (CDC)-inmunolgica
(OMS) se encontr que la mayor parte de los estudiados fueron clasificados como C3/Estadio3 (11 casos,
24%), seguido de pacientes con clasificacin C3/Estadio4 (9 casos, 20%) y por pacientes con categora
B2/Estadio2 (8 casos, 18%). En menor frecuencia se
observaron pacientes en categora C2/Estadio2 (5
casos, 11%). El resto de los pacientes estaban en las
siguientes categoras: B1/Estadio2 (3 casos, 7%),
B3/Estadio2 (2 casos, 4%), B3/Estadio3 (2 casos, 4%),
C2/Estadio3 (2 casos, 4%), B2/Estadio1 (1 casos, 2%),
B2/Estadio3 (1 casos, 2%), B3/Estadio1 (1 casos, 2%)
y C1/Estadio4 (1 casos, 2%). En cuanto al tiempo de
tratamiento en TAR casi el total de los pacientes (45
casos, 98%) tena ms de 3 meses de estar terapia y
solamente 1 caso tena 3 meses o menos en tratamiento (Tabla 2).

Incidencia de reacciones adversas medicamentosas RAM. La incidencia de las RAM a la TAR fue alta,
presentndose hasta en el 91% (IC 95% 8299%) de
la poblacin estudiada. Las reacciones adversas gastrointestinales (72%, IC 95% 5885) fueron significativamente ms frecuentes en comparacin con el resto
de reacciones adversas. En orden de mayor a menor
frecuencia el resto de las reacciones adversas medicamentosas se presentaron de la manera siguiente:
hematolgicas (24%, IC 95% 1136), las neurolgicas
(22%, IC 95% 934), las psiquitricas y metablicas
(11%, IC 95% 120), hepatotxicas (9%, IC 95% 117
y por ltimo las respiratorias (2%, IC 95% 06). No se
encontraron reacciones adversas de hipersensibilidad
ni cardiovasculares en ninguno de los pacientes estudiados (Tabla 3).

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DISCUSIN
Principales hallazgos. En esta investigacin se abordan las incidencias de las reacciones adversas medicamentosas (RAM) en los nios en terapia antirretroviral
atendidos en hospital infantil Manuel de Jess Rivera
de referencia nacional. Se encontr que la incidencia
de las RAM fue alta en la poblacin estudiada (ms del
90%) y que las de tipos gastrointestinales fueron las
ms frecuentes (por arriba del 70%).
Fortalezas y limitantes. Este es el primer estudio realizado en pediatra que aborda esta problemtica y que
describe en detalles todas las reacciones adversas medicamentosas, as como su caracterizacin clnica (signos, sntomas, severidad de la RAM). Adems se describen los frmacos sospechosos de ocasionar la RAM
en los pacientes. La limitante estuvo en que la poca
cantidad de casos no permiti establecer una asociacin estadstica entre las RAM y los frmacos utilizados en la TAR sin caer en un error de tipo II de prueba
de hiptesis. Otra limitante fue que no se pudo obtener
la informacin de 2 casos de nios en TAR debido a
que no se logr encontrar el expediente de los pacientes reduciendo an ms poblacin en estudio.
Al igual que el estudio realizado por Jerez3 en el presente trabajo se encontr una distribucin equitativa
del sexo, como lo referido en la literatura ya que en la
edad peditrica la principal va de transmisin es la
vertical y es por esto que existe igualdad de posibilidad de infeccin para ambos gneros.2
En nuestro trabajo se encontr que la mayora de los
pacientes tenan rango de edad entre los 512 aos
con una media de 8 aos, este grupo de pacientes tienen entre 25 aos de estar en el programa de VIH lo
que se corresponde con la literatura que refiere que
los nios son en su mayora (7580%) progresores
menos rpidos manifestando la enfermedad alrededor
de los 4 aos de edad con una media de supervivencia
de 89.5 aos.4
Se encontr que la mayora de pacientes eran procedentes del departamento de Managua y de estos la ma-

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Clasificacin de las reacciones adversas medicamentosas. En cuanto a la severidad de las RAM la mayor parte fueron leve (35 casos, 83%), seguido de las
severas (6 casos, 14%). Solamente se report un caso

de reaccin adversa medicamentosa moderada (1 caso, 3%).

Frmacos sospechosos de reacciones adversas medicamentosas. Dentro de los casos con reacciones adversas (42 casos, 91%) los frmacos sospechosos fueron: lamivudina (8 casos, 19%), efavirenz (19 casos,
45%) Lopinavir/ritonavir (8 casos, 19%), nevirapina
(2 casos, 5%), estavudina (1 caso, 2%) %) y zidovudina (24 casos, 57%), siendo este ltimo el ms frecuente.

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por la presencia de transaminemia (4 casos, 9%). No

se observaron casos de hiperbilirrubinemia (Tabla 4).
Dentro de las reacciones adversas a TAR de tipo
metablicas todas fueron lipdicas. Un caso fue de hipercolesterolemia, con un valor de 217 mg/dL. Se encontraron 3 casos con hipertrigliceridemia con valores
de 193, 200 y 377 mg/dL y un caso con HDL disminuido, con valor de 97mg/dL. No se observaron casos de
hiperglucemia (Tabla 4).
Solamente se report un caso de reaccin adversa respiratoria, la cual se caracteriz por presentar tos y
odinofagia. La presencia de disnea no fue encontrada
(Tabla 4).
Para caracterizar las reacciones de hipersensibilidad
se estudi la presencia de fiebre, rash, prurito y el sndrome de Steven Johnson y en ninguno de los pacientes se observaron estas manifestaciones. Se estudi
tambin la presencia de miocardiopatas, valvulopatas
y alteraciones coronarias para caracterizar a las reacciones adversas cardiovasculares, pero no se encontraron ningunas de las mencionadas (Tabla 4).

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CONCLUSIONES
La distribucin por sexo fue equitativa, la mayora
son nios en edad escolar y adolescentes, originarios del rea urbana de Managua, con clasificacin
clnica/inmunolgica avanzada y casi todos tenan
ms de tres meses con TAR.
La incidencia encontrada de reacciones adversas fue
de 91%, siendo las ms frecuentes las reacciones
gastrointestinales.
La mayora de reacciones adversas a la TAR presentadas fueron leves.
La Zidovudina seguida del Efavirenz y Lamivudina
estuvieron presentes con mayor frecuencia como
drogas probablemente implicadas en las RAM encontradas.
REFERENCIAS

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1. ONUSIDA. Joint action for results: UNAIDS Outcome Framework 20092011. Ginebra, Programa Conjunto de las
Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA), 2010.
2. Tratamiento antirretroviral de la infeccin por el VIH en
adultos y adolescentes: recomendaciones para un enfoque de salud pblica edicin 2010. OMS.
3. Jerez J. Valoracin del estado nutricional por antropometra en nios, nias y adolescentes que conviven con
VIH-SIDA atendidos en el Hospital Infantil Manuel de
Jess Rivera. Abril- junio 2009.
4. Guas de manejo para la exposicin vertical al VIH y enfermedades por el VIH-SIDA en nios, nias y adolescentes. Ministerio de Salud de Nicaragua. Agosto 2008.
5. Astuvilca J y cols. Incidencia de factores asociados con
las reacciones adversas a la TAR en pacientes VIH. Rev.
Peru. Med. Exp. Salud Pblica. Vol 24, No 3. Lima Jul/Set
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6. Hernndez D. y Prez J. Causas de cambio de tratamiento en grupo de pacientes VIH/SIDA cubanos. Rev Cubana
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7. Guardiola J, y Soriano V. Tratamiento de la infeccin por
VIH-SIDA frmacos y combinaciones. 9a Edicin 2011.
8. Larrea R. y Roque M. Vigilancia Farmacolgica con el uso de antirretrovirales. Rev Cubana Med 2007; 46(4).
9. Organizacin Mundial de la Salud. La farmacovigilancia:
garanta de seguridad en el uso de los medicamentos.
Ginebra: OMS, 2004. WHO/EDM/2004.8 (Perspectivas
polticas de la OMS sobre medicamentos, 9).
10. Saldaa C. y Gastulo C. Incidencia de reacciones adversas en portadores de VIH. 2077. Monografias.com
11. Guelar A, Kenobel H y Carmona A. Gua de tratamiento
antirretroviral 2010.

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yora son del rea urbana, ya que a partir del ao 2008

la TAR se descentraliz y la mayora de pacientes actualmente reciben su tratamiento antirretroviral en
sus departamentos.
En cuanto a la categora clnica (CDC) / inmunolgica
(OMS) se encontr que casi la mitad de los pacientes
estn en los ltimos estadios de la enfermedad, debido
al diagnstico tardo ya que el abordaje a estos nios
se realiza cuando estos presentan manifestaciones sospechosas y avanzadas de la enfermedad.2
Astuvilca y cols.5 en el 2006 registraron 66.7% de incidencia de reacciones adversas a la TAR; Hernndez
Requejo y cols.6, en el 2010 registraron 77.5% de RAM
en nuestro trabajo la incidencia de RAM fue tambin
alta de 91%, esto se explica segn la literatura al uso
actual de ARV combinados, falta de formulaciones farmacuticas apropiadas para nios la escasa evidencia
existente sobre eficacia y seguridad de los ARV en nios y la inmadurez fisiolgica a esta edad.2
Encontramos en un estudio realizado por Hernndez
Requejo y cols.6, donde mostraron que las reacciones
adversas a la TAR ms frecuentes fueron las gastrointestinales (78.5%) al igual que en el presente trabajo
con una frecuencia de reacciones gastrointestinales de
72%, ya que como esta descrito en la literatura, todos
los ARV pueden provocar reacciones gastrointestinales sumado a esto que la mayor parte del tiempo estos
pacientes toman frmacos gastrolesivos para diferentes patologas concomitantes, aparte de la TAR 7 y que
la mayora de los pacientes atendidos en el programa
son de escasos recursos econmicos con una precaria
ingesta de alimentos tomando muchas veces la TAR sin
haberse alimentado adecuadamente.
Encontramos en nuestro estudio que la mayor parte de
la RAM fueron leves (83%) lo cual ya haba sido mostrado por Larrea y cols.8, explicado segn la literatura
por la presencia de signos y sntomas tolerados por el
paciente que no requieren retiro del tratamiento ni
hospitalizacin.9
Al igual que el estudio de Saldaa y cols.10, encontramos que la Zidovudina, Efavirenz y Lamivudina son los
frmacos ms frecuentemente implicados con reacciones adversas y esto puede relacionarse al hecho de que
estos forman parte del esquema ms utilizado actualmente por los nios del estudio, por ser como lo refiere la literatura frmacos de primera lnea en los protocolos de manejo ya establecidos para pacientes VIH de
acuerdo a su edad, disponibilidad, costos, formulaciones apropiadas, potencia y toxicidad.11

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