Hipertensin arterial

La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras
de la presin sangunea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre el
riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de
139 mm
Hg
o una presin diastlica sostenida mayor de 89 mm
Hg
, estn asociadas con un aumento medible del
riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa.
1

La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se
considera uno de los problemas ms importantes de salud pblica, especialmente en los pases desarrollados,
afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad asintomtica y
fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin
crnica es el factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, as como
para la enfermedad cerebrovascular y renal.
2
Se sabe tambin que los hombres tienen ms predisposicin a
desarrollar hipertensin arterial que las mujeres, situacin que se modifica cuando la mujer llega a la menopausia,
ya que antes de esta posee hormonas protectoras que desaparecen en este periodo, a partir de ese momento la
frecuencia se iguala, por lo tanto la mujer debe ser ms vigilada para esta enfermedad en los aos posteriores de la
menopausia.
[cita requerida]

La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguneo, a nivel macro y microvascular,
causados a su vez por disfuncin de la capa interna de los vasos sanguneos y el remodelado de la pared de las
arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular perifrico. Muchos de estos
cambios anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin arterial y producen lesiones orgnicas especficas.
En el 90 % de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina hipertensin arterial
esencial, con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa directamente
responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensin se la denomina hipertensin
arterial secundaria que no slo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento
a largo plazo, sino que adems, puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves, de las que la HTA
es nicamente una manifestacin clnica.
3

Los diurticos y los betabloqueantes reducen la aparicin de eventos adversos por hipertensin arterial
relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los diurticos son ms eficaces en la reduccin de
eventos relacionados con la enfermedad cardaca coronaria. Los pacientes hipertensos que cumplen su tratamiento
tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensin grave o insuficiencia cardaca congestiva.
4
En la mayora
de los casos, en los ancianos se utilizan dosis bajas de diurticos como terapia inicial antihipertensiva. En pacientes
ancianos con hipertensin sistlica aislada suele utilizarse como terapia alternativa un inhibidor de los canales de
calcio de accin prolongada, tipo dihidropiridina. En pacientes ancianos con hipertensin no complicada, an se
estn realizando ensayos para evaluar los efectos a largo plazo de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina-II.
4

A la hipertensin se la denomina la plaga silenciosa del siglo XXI. El Da Mundial de la Hipertensin se celebra
el 17 de mayo.
Historia
Artculo principal: Historia de la hipertensin

Ilustracin por William Harvey (1578-1657) de la circulacin venosa del antebrazo.
5

En el siglo III d. C., el mdico indio Ssruta menciona por primera vez en sus textos los sntomas que podran ser
coherentes con la hipertensin.
6
En esa poca se trataba la enfermedad del pulso duro mediante la reduccin de
la cantidad de sangre por el corte de las venas o la aplicacin de sanguijuelas.
7
Personalidades reconocidas como el
Emperador Amarillo (en China), Cornelio Celso, Galeno e Hipcrates abogaron por tales tratamientos.
7

La comprensin moderna de la hipertensin se inici con el trabajo del mdico William Harvey (1578-1657), quien
en su libro de texto De motu cordis fue el primero en describir correctamente la circulacin sangunea sistmica
bombeada alrededor del cuerpo por el corazn. En 1733, Stephen Hales realiz la primera medicin de la presin
arterial registrada en la historia.
7
Hales tambin describi la importancia del volumen sanguneo en la regulacin
de la presin arterial. La contribucin de las arteriolas perifricas en el mantenimiento de la presin arterial,
definida como tono, fue hecha por primera vez por Lower en 1669 y posteriormente por Snac en 1783. El papel
de los nervios vasomotores en la regulacin de la presin arterial fue observada por investigadores como Claude
Bernard (1813-1878), Charles-douard Brown-Squard (1817-1894) y Augustus Waller (1856-1922). El fisilogo
britnico William Bayliss (1860-1924) profundiz este concepto en una monografa publicada en 1923.
En 1808, Thomas Young realiz una descripcin inicial de la hipertensin como enfermedad.
7
En 1836, el mdico
Richard Bright observ cambios producidos por la hipertensin sobre el sistema cardiovascular en pacientes con
enfermedad renal crnica.
7
La presin arterial elevada por primera vez en un paciente sin enfermedad renal fue
reportada por Frederick Mahomed (1849-1884).
8
No fue hasta 1904 que la restriccin de sodio fue defendida
mientras que una dieta de arroz se populariz alrededor de 1940.
7

Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de control humoral de la presin arterial e investigaron los efectos
farmacolgicos de la adrenalina. Tres colaboradores que permitieron avanar el conocimiento de los mecanismos
humorales de control de presin arterial son T. R. Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.
2

En 1868, George Johnson postul que la causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad
descrita por Bright fue la presencia de hipertrofia muscular en las arterias ms pequeas por todo el cuerpo.
Nuevos estudios patolgicos clnicos por sir William Gull y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripcin ms
detallada de los cambios cardiovasculares producidos en la hipertensin. Frederick Mahomed fue uno de los
primeros mdicos en incorporar sistemticamente la medicin de la presin arterial como parte de una evaluacin
clnica.
9

El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt.
Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el dao de un rgano blanco, el cual calific a la
hipertensin como el asesino silencioso. Los conceptos de la renina, la angiotensina y aldosterona fueron
demostrados por varios investigadores a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikoli Korotkov invent
la tcnica de la auscultacin para la medicin de la presin arterial. Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van
Slyke, Harry Goldblatt, John Laragh y Jeremy B. Tuttle son prominentes en la literatura sobre la hipertensin, y su
trabajo mejora la actual comprensin de las bases bioqumicas de la hipertensin esencial. Cushman y Ondetti
desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de pptidos de veneno de
serpiente y se les acredita con la sntesis exitosa del antihipertensivo captopril.
Epidemiologa
Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de
65 aos de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Desde los aos
1980, el nmero de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los aos 1990, la
prevalencia de insuficiencia renal aument de menos de 100 por milln de habitantes hasta ms de 250 por milln
y la prevalencia de insuficiencia cardaca congestiva se duplic.
10

Es ms frecuente en las zonas urbanas que en las rurales, y ms frecuente en los negros que en los blancos. La
incidencia se ha calculado entre 0,4 y 2,5 % anual. La mortalidad por certificado de defuncin es de 8,1 por 100
000. Utilizando otros criterios llega a ser de 76 por 100 000. Se calcula entonces entre 8 000 a 9 000 muertes
anuales atribuibles a la HTA. Del 66 al 75 % de los casos de trombosis cerebral tiene HTA. El 90 % de las
hemorragias intracraneales no traumticas corresponden a la HTA.
[cita requerida]

Clasificacin

Variacin de presin en el ventrculo izquierdo (lnea azul) y la aorta (lnea roja) en dos ciclos cardacos (latidos
del corazn), que muestra la definicin de presin arterial sistlica y diastlica.
La presin arterial se expresa con dos medidas, la presin arterial sistlica y diastlica, como por ejemplo
120/80 mm
Hg
. La presin arterial sistlica (la primera cifra) es la presin sangunea en las arterias durante la sstole
ventricular, cuando la sangre es expulsada desde el corazn a las arterias; la presin arterial diastlica (el nmero
inferior) es la presin en la distole, cuando el corazn se relaja y la presin arterial cae.
Las guas clnicas del manejo de la hipertensin arterial clasifican la hipertensin en fases o estadios (ver tabla),
que tendrn distinto pronstico y tratamiento. Estas clasificaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de
la presin arterial del paciente en reposo tomadas en dos o ms visitas. Los individuos mayores de 50 aos se
clasifican como hipertensos si su presin arterial es de manera consistente al menos 140 mm
Hg
sistlica o 90 mm
Hg

diastlica.
11
La hipertensin es un factor de riesgo cardiovascular; el tratamiento antihipertensivo ir enfocado a
reducir el riesgo cardiovascular global, por lo tanto, al instaurar el tratamiento se tendrn en cuenta, adems de las
cifras de presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como enfermedad renal o
cardiovascular establecida, diabetes o sndrome metablico.
12

13

La
pres
in
arter
ial
med
ida
en
cons
ulta
pue
de
ser
may
or a
la
presin arterial que una persona tiene normalmente, fenmeno que se conoce como hipertensin de bata blanca.
15

Las guas NCGC-127 del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) britnico,
14
del 2011 tienen
en cuenta este fenmeno e incluyen las cifras de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) y de
la automedida de la presin arterial (AMPA) por encima de las cuales consideran a la poblacin hipertensa.
El JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure)
11
defini como prehipertensin a la presin arterial comprendida entre
120/80 mm
Hg
y 139/89 mm
Hg
. La prehipertensin no es una enfermedad, sino una categora que permite identificar
personas con alto riesgo de desarrollar hipertensin. Esta cifra puede variar de acuerdo al sexo y edad del paciente.
La hipertensin sistlica aislada se refiere a la presencia de una presin sistlica elevada conjuntamente con una
presin diastlica normal, una situacin frecuente en las personas de edad avanzada.
La hipertensin se clasifica como resistente o refractaria en sujetos tratados con al menos 3 frmacos
antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurtico, con un adecuado cumplimiento de la medicacin
antihipertensiva, es decir si la medicina convencional no reduce la presin arterial a niveles normales.
11
En
EE.UU.
16
y el Reino Unido
17
se han publicado sendas guas para el tratamiento de la hipertensin resistente.
La hipertensin al ejercicio es una elevacin excesiva de la presin arterial durante el ejercicio.
18

19

20
El rango
considerado normal durante el ejercicio para los valores sistlicos es entre 200 y 230 mm
Hg
.
21
La hipertensin al
ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de desarrollar posteriormente hipertensin en reposo.
20

21

La lectura de la tensin sistlica tiene predominio sobre la diastlica despus de los 50 aos, siendo al revs previo
a esa edad. Antes de los 50 aos de edad la presin arterial diastlica es un potente factor de riesgo de cardiopata,
mientras que la presin arterial sistlica lo es despus de los 50 aos de edad.
11

Clasificacin de la hipertensin arterial sistmica segn su causa
Hipertensin arterial sistmica esencial. Corresponde a la inmensa mayora de los casos.
Hipertensin arterial sistmica secundaria.
1
Puede obedecer a mltiples causas que representan en conjunto
un pequeo porcentaje del total.
o De causa endocrinolgica.
1. Hipertiroidismo
2. Hipotiroidismo (mixedema).
3. Feocromocitoma
4. Hiperfuncin de la corteza suprarrenal: sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario
(Sndrome de Conn), hiperplasia congnita adrenal, ingestin excesiva de regaliz.
Clasificacin de la PA medida en consulta segn las distintas guas
Segn AHA (2003)
11
Segn ESC (2007)
12

13

Segn NICE
en consulta (2011)
14

Presin sistlica
(mmHg)

Presin diastlica
(mmHg)
mm
Hg
kPa mm
Hg
kPa
Normal ptima
Normal
<120 <16 y <80 <10.5
Prehipertensin
Normal 120129 16.0-17.2 80-84 10.7-11.2
Normal-alta 130-139 17.3-18.5 8589 11.3-11.9
HTA estadio 1 HTA grado 1 HTA estadio 1 140159 18.7-21.2 90-99 12.0-13.2
HTA estadio 2
HTA grado 2 HTA estadio 2 160-179 21.3-23.8 100-109 13.3-14.5
HTA grado 3 HTA grave 180 23.9 110 14.6
Hipertensin sistlica aislada 140 18.7 y <90 <12.0
Clasificacin de la PA medida por AMPA o MAPA, segn NICE (2011).
14

Estadio Sistlica (mmHg)

Diastlica (mmHg)
HTA estadio 1 135-159 85-99
HTA estadio 2 160-179 95-109
5. Hormonas exgenas: glucocorticoides, estrgeno (incluyendo el inducido por el embarazo y
los contraceptivos orales), alimentos que contengan simpaticomimticos y tiramina,
inhibidores de la monoamino oxidasa
6. Acromegalia
7. Hipertensin arterial del embarazo.
o De causa parenquimatosa renal: todas las nefropatas parenquimatosas y tubulointersticiales en fase
terminal.
1. Glomerulonefritis aguda
2. Enfermedad renal crnica
3. Enfermedad poliqustica renal
4. Tumores productores de renina.
o De causa renovascular.
1. Intrnsecas a la arteria renal
2. Aterosclerosis de la arteria renal
3. Masas extrnsecas compresivas de la arteria renal
4. Fibrodisplasia de la arteria renal.
o De causa artica (vascular).
1. Coartacin artica
2. Poliarteritis nodosa
3. Aumento del volumen intravascular
4. Aumento del gasto cardaco
5. Rigidez de la aorta.
o De causa neurognica.
1. Enfermedades bulbares y medulares.
2. Psicognica: Hipertensin de bata blanca
22

3. Traumatismo craneoenceflico o de mdula espinal
4. Hipertensin intracraneal
5. Tumores enceflicos
6. Apnea del sueo
Esclerodermia
Enfermedad de Takayasu-Onishi
Hipertensin secundaria a coartacin artica
HTA secundaria a endocrinopatas
o Acromegalia
o Hipercalcemia
o Deficiencia de 11-hidroxilasa
o Deficiencia de 17-hidroxilasa
o Sndrome de Geller. Mutacin del gen receptor de mineralocorticoide.
Hipertensin asociada a enfermedades del sistema nervioso central.
o Disautonoma
o Sndrome de Guillain-Barr
1. Porfiria aguda
Etiologa
Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensin arterial incluyen la obesidad,
el consumo de alcohol, el tamao de la familia, circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes. Se ha
notado que en sociedades econmicamente prsperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensin con la
edad.
Sodio
Artculo principal: Sal (condimento)
El consumo de sal induce y mantiene la hipertensin arterial. La hipertensin sensible a la sal es el tipo ms
frecuente de hipertensin primaria. La hipertensin sensible a la sal consiste en un incremento exagerado en la
presin inducido por el consumo de sal.
23

Aproximadamente un tercio de la poblacin normotensa y dos tercios de la hipertensa son sensibles a la sal.
24
En
esa parte de la poblacin, al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presin osmtica sangunea al retenerse agua,
aumentando la presin sangunea.
Renina
Se ha observado que la renina, secretada por el rin y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de
actividades ms amplio en los pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel
de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la razn por la que los
medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de poblacin.
[cita requerida]

Resistencia a la insulina
En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simptico sin elevar la presin
arterial. Sin embargo, en pacientes con condiciones patolgicas de base, como el sndrome metablico, la
aumentada actividad simptica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia a la
insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presin arterial en ciertos pacientes con
enfermedades metablicas.
Diabetes
Los pacientes diabticos tienen, en promedio, una presin arterial ms elevada que el resto de la poblacin.
Peso
Existe una fuerte correlacin entre el ndice de masa corporal y la presin.
A la inversa, un rgimen hipocalrico en un obeso hipertenso est acompaado de una baja de la presin.
Apnea durante el sueo
Artculo principal: Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo
La apnea del sueo es un trastorno comn y una posible causa de hipertensin arterial.
25
El tratamiento de este
trastorno por medio de presin area positiva continua u otros manejos, mejora la hipertensin esencial.
Gentica
La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la
aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la
hipertensin.
Edad
Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enfermedad, el nmero de fibras de colgeno en las paredes
arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el
rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se
aumenta la presin arterial.
Patogenia
La presin arterial es producto del gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica.
26
Por lo tanto, los factores
determinantes de la presin arterial son factores que afectan al gasto cardaco y a la fisiologa y estructura de las
arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo
necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presin
arterial.
27
Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguneos (componentes pulstiles) afectan la
velocidad del flujo sanguneo, por lo que tambin tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulacin
de la presin arterial. Adems, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificacin de la
resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexin de ondas en direccin a la aorta
y opuestas al flujo sanguneo, aumentando la presin arterial sistlica. El volumen de sangre circulante es regulada
por el Sodio desde el sistema renal y el manejo del agua, un fenmeno que juega un papel especialmente
importante en la hipertensin sensible a las concentraciones de Sodio sanguneas.
La mayora de los mecanismos asociados a la hipertensin secundaria son generalmente evidentes y se entienden
bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensin esencial (primaria) son mucho menos comprendidos.
Lo que se sabe es que el gasto cardaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia
perifrica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardaco hasta niveles normales, pero se
incrementa la RPT. Tres teoras han sido propuestas para explicar este fenmeno:
1. La incapacidad de los riones para excretar sodio, resultando en la aparicin de factores que excretan sodio,
tales como la secrecin del pptido natriurtico auricular para promover la excrecin de sal con el efecto
secundario de aumento de la resistencia perifrica total.
2

2. Un sistema renina-angiotensina-aldoesterona hiperactivo que conlleva a una vasoconstriccin y la
consecuente retencin de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguneo conduce a la hipertensin
arterial.
28

3. La hiperactividad del sistema nervioso simptico, dando lugar a niveles elevados de estrs.
29

Tambin se sabe que la hipertensin es altamente heredable y polignicas (causadas por ms de un gen) y varios
genes candidatos se han postulado como causa de esta enfermedad.
Recientemente, el trabajo relacionado con la asociacin entre la hipertensin esencial y el dao sostenido al
endotelio ha ganado favor entre los cientficos enfocados en la hipertensin. Sin embargo, no est del todo claro si
los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la hipertensin o si tales cambios se deben principalmente a una
persistente presin arterial elevada.
Lesiones a rganos
Los rganos cuya estructura y funcin se ven alterados a consecuencia de la hipertensin arterial no tratada o no
controlada se denominan rganos diana e incluyen el sistema nervioso central, arterias perifricas, corazn y
riones, principalmente. La asociacin entre la presin arterial y el riesgo de cardiopatas, infarto agudo de
miocardio, derrame cerebral y enfermedades renales es independiente de otros factores de riesgo. Por ejemplo, en
individuos comprendidos entre las edades de 40 y 70 aos de edad, cuando la presin arterial se encuentra entre
115/75 a 185/115 mm
Hg
, cada incremento de 20 mm
Hg
en la presin sistlica o de 10 mm
Hg
en presin diastlica
duplica el riesgo de aparicin de alguna de estas enfermedades.
11

Ojo
Retinopata hipertensiva: vasoespasmo, aumento del brillo arterial, cruces arterio-venosos patolgicos
(signo de Gunn), hemorragias, exudados, papiledema y trombosis retinianas venosas.
Sistema nervioso central
Vase tambin: Escala ABCD
La hipertensin arterial persistente puede causar un accidente cerebrovascular trombtico o emblico, infartos
lacunares o un accidente cerebrovascular hemorrgico con hematoma intracerebral, entre otros. Tanto la presin
sistlica y diastlica elevadas son perjudiciales; una presin diastlica de ms de 100 mm
Hg
y una presin sistlica
de ms de 160 mm
Hg
han dado lugar a una incidencia significativa de enfermedades cerebrovasculares. Otras
manifestaciones de la hipertensin incluyen la encefalopata hipertensiva, lesiones microvasculares cerebral y la
demencia de origen vascular como consecuencia de mltiples infartos del sistema nervioso central.
2


Hematoma parietooccipital secundario a crisis hipertensiva.
Arterias perifricas
Disfuncin endotelial crnica, con vasoconstriccin inapropiada, liberacin de especies reactivas de
oxgeno, inflamacin, aumento de actividad protrombtica y reduccin de la fibrinlisis.
Remodelado parietal y estrechamiento luminal a expensas de redistribucin de msculo liso de la tnica
media arterial.
Arterioloesclerosis con engrosamiento de la tnica media (de Monckeberg).
Ateroesclerosis progresiva de grandes vasos, en especial de vasos cerebrales, aorta, coronarias y arterias de
los miembros inferiores, generando hipoperfusin crnica subclnica o sintomtica.
Aneurismas, complicados eventualmente con diseccin o ruptura, especialmente a nivel de aorta torcica.
Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda: en inicio hay engrosamiento parietal sin incremento de la masa
ventricular total (remodelado concntrico); luego se desarrolla franca hipertrofia concntrica, que podra
llegar a fase dilatada (hipertrofia excntrica).
Fibrosis miocrdica, como parte del proceso de hipertrofia, con deterioro de la distensibilidad parietal y de
las propiedades viscoelsticas del miocardio contrctil.
Isquemia microvascular coronaria, principalmente por rarefaccin de la red capilar y disfuncin endotelial
de los vasos remanentes.
Sndrome coronario agudo: angina inestable o infarto sin onda Q (tambin conocido como infarto sin
elevacin de segmento S-T).
Infarto agudo miocrdico.
Disfuncin diastlica ventricular izquierda, a consecuencia de isquemia, hipertrofia y fibrosis ventricular,
que conducen a anomalas regionales y globales de la relajacin y, en fases ms avanzadas, de la
distensibilidad.
Disfuncin sistlica ventricular izquierda, con cada de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FE, el
porcentaje de toda la sangre que, habiendo llenado el ventrculo en distole, es bombeada de manera
efectiva fuera de la cavidad).
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) global; como consecuencia de la falla ventricular izquierda hay
adems compromiso secundario del hemicardio derecho, con dilatacin de cmaras e hipertensin arterial
pulmonar secundaria.
Valvulopatas calcficas degenerativas de hemicardio izquierdo, en especial de las vlvulas mitral
(insuficiencia) y artica (estenosis o insuficiencia).
Fibrilacin auricular (arritmia supra-ventricular).
Arritmias ventriculares, como consecuencia de micro-reentrada por fibrosis, lesin o isquemia.

Ecocardiograma de paciente con hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (Eje largo paraesternal).
Riones
Microalbuminuria, marcador temprano de nefropata y factor independiente de riesgo de morbimortalidad
cardiovascular.
Fibrosis tubulointersticial del parnquima renal.
Glomeruloesclerosis focal y difusa con prdida de nefronas, como consecuencia de hipertensin
intraglomerular crnica.
Isquemia renal crnica debida a ateroesclerosis acelerada de las arterias renales.
Infarto renal, por ateromatosis de arterias renales o embolia.
Reduccin de la tasa de filtrado glomerular, por la prdida de masa de nefronas funcionales, proceso
progresivo que se ve acelerado en hipertensos y ms an en presencia de diabetes mellitus.
Insuficiencia renal crnica como evento terminal.
Diagnstico
Anamnesis
La historia clnica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con informacin provista
por parientes cercanos, o por otros mdicos o personal paramdico que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La
hipertensin es la enfermedad asintomtica por excelencia, tanto es as que se la ha llamado la asesina silenciosa,
por lo que no resultara extrao que no se recolecten muchos sntomas en la historia, o que estos sntomas sean
poco especficos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales, por ejemplo). Una vez bien definido el motivo de
consulta y habindose documentado los datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse nfasis desde la
primera consulta sobre los siguientes datos:
Factores de riesgo cardiovascular, tradicionales y no tradicionales;
Antecedentes familiares de enfermedad, en especial si ha habido muertes de causa cardaca en
consanguneos menores de 50 aos (de primer grado: padres, hermanos, hijos);
Condicin socioeconmica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de
educacin, factores ambientales o situacionales causantes de estrs;
Listado exhaustivo de comorbilidades (generalmente interrogando antecedentes por sistemas);
Hbitos higinico-dietticos: caf, t, bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco, sodio, alimentacin, actividad
fsica;
Alto nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (si la persona tiene Diabetes);
Exposicin a frmacos que puedan causar hipertensin (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre otras);
Alergias e intolerancias;
o Sntomas, cardiovasculares (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, precordialgia,
palpitaciones, sncope, edema, claudicacin intermitente) o inespecficos (cefalea, mareo, acfenos,
trastornos visuales, deterioro cognitivo, fatiga, cambios del estado de nimo, disfuncin erctil, por
ejemplo);
Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria, accidentes cerebrovasculares, angina de
pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal crnica entre otros;
Procedimientos quirrgicos previos o planeados.
Esta informacin es vital para la valoracin global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso. Cada
elemento de riesgo o diagnstico clnico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada sntoma, cada antecedente,
debera ser incluido en una lista de problemas. Esto ayudar a planear el tratamiento global sin olvidar puntos
importantes.
Procedimientos para la medicin correcta de la presin arterial
La toma de la presin arterial en pacientes de alto riesgo debe efectuarse de manera correcta con la finalidad de
evadir los falsos negativos e incluso falsos positivos.
El individuo debe estar, preferentemente sentado, con la espalda recostada contra el respaldo y el miembro
superior deber reposar sobre la superficie del escritorio, el antebrazo en pronacin, a la altura del corazn;
las plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el suelo sin cruzar las piernas.
Despus de algunos minutos de reposo (preferentemente 5 minutos, quizs durante o al final del
interrogatorio) se coloca un manguito de tamao apropiado (que cubra 2/3 de la longitud del brazo) y en
buenas condiciones en la parte media del brazo del paciente; no debe haber ropa entre la piel y el manguito,
que deber estar bien ajustado, pero no tanto que impida la introduccin del dedo meique entre el mismo y
la piel. Si al arremangar la camisa o la blusa la tela comprime el miembro, deber mejor retirarse la ropa y
pedir al paciente que se vista con una bata para examen fsico. Precaucin: en algunos pacientes no puede
emplearse alguno de los brazos para la toma de presin: amputacin, historia de ciruga radical en axila, o
presencia de una fstula arteriovenosa, por ejemplo).
Aunque en la actualidad se dispone de diversos medios diagnsticos (como los esfigmomanmetros
aneroides), debe emplearse un tensimetro de columna de mercurio, que deber ser revisado y calibrado
peridicamente. La base del tensimetro y el centro del manguito debern estar a la altura del corazn del
paciente para evitar errores en la medicin. Si se dispone solo de esfigmomanmetro debe de verificarse
que est bien calibrado. Debe disponerse de por lo menos tres tallas de manguitos, incluyendo uno para
pacientes obesos y otro peditrico, que podra ser til en personas muy ancianas con gran atrofia muscular o
escaso panculo adiposo.
El procedimiento de la toma de cifras tensionales no debe ser incmodo ni doloroso. Se infla el manguito
por lo menos 20-30 mm
Hg
ms arriba de la presin necesaria para que desaparezca el pulso de la mueca o
del codo, o hasta que se haya superado una presin de 220 mm
Hg
. Luego, aplicando el estetoscopio sobre la
arteria braquial, se desinfla con lentitud hasta que sean audibles por primera vez los ruidos de Korotkoff
(presin sistlica). La desaparicin precoz de los ruidos y su ulterior reaparicin, el llamado gap o brecha
auscultatoria es frecuente en personas de edad avanzada, por lo que se deber seguir desinflando el
manguito con lentitud hasta que no haya duda del cese definitivo de los ruidos (fase V de Korotkoff,
presin diastlica). En algunos pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que se medir la presin
diastlica cuando cambien de intensidad (Fase IV). En todo momento los ojos del observador debern estar
al nivel de la columna de mercurio, para evitar errores de apreciacin.
Al desinflar el manguito es de crtica importancia que el miembro del paciente se encuentre inmvil.
En la primera consulta sera ideal tomar la presin en ambos brazos y dejar definido en cul de ellos se
encuentra ms elevada, hacindolo constar en el expediente, pues las mediciones deberan seguirse
realizando en ese mismo brazo. La medicin de la PA con el paciente de pie es muy aconsejable en el
adulto mayor, deber dejarse al paciente de pie por lo menos durante 1 minuto antes de hacer la medicin.
Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable (incluso se puede hacer una medicin final, antes que el
paciente abandone el consultorio), deber dejarse un intervalo de por lo menos un minuto entre medida y
medida.
Las cifras de presin no debern redondearse. Con buena tcnica puede registrarse la presin con un nivel
de exactitud de 2 mm
Hg
.
Todos los conceptos arriba explicados corresponden tambin a los tensimetros electrnicos disponibles en
el mercado. Se deben buscar marcas certificadas por la FDA (Food and Drugs Administration:
Administracin de Alimentos y Medicamentos) de los EE. UU., u otras instituciones nacionales,
preferentemente con manguito braquial. El mdico debe ensear personalmente a sus pacientes el uso de
estos aparatos y la secuencia correcta de procedimientos para que las mediciones domiciliarias sean
confiables. Se estima que las cifras de presin en el hogar son en promedio 5 mm
Hg
menores que en el
consultorio, tanto para la presin sistlica como para la diastlica.
Exploracin fsica
Algunas de las exploraciones que pueden realizarse para la evaluacin de paciente con hipertensin arterial son las
siguientes:
Inspeccin del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hbito corporal, estado
anmico, nivel de conciencia y orientacin;
Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), permetro de cintura (PC, medir a la altura de
las crestas ilacas) y relacin cintura/cadera (RCC);
Medicin del pulso y de la presin arterial, en posicin sentada y despus de 5 minutos de reposo en varias
ocasiones. Se considera a la media aritmtica o a la mediana de dichas cifras como el valor representativo
para la visita. Es necesario medir la presin en ambos brazos, registrar el valor ms elevado y anotar en el
expediente a qu brazo corresponde, para medirla en ese miembro a futuro. Los procedimientos para la
medicin correcta se discutieron previamente. Se recomienda la toma de presin en posicin de pie si se
trata de pacientes adultos mayores para descartar ortostatismo, o en caso que se sospeche disautonoma
(diabticos crnicos, por ejemplo).
Fondo de ojo: tener en cuenta la clasificacin de Keith-Wagener de retinopata hipertensiva, si aplica,
aunque los oftalmlogos no la aplican; se buscarn aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos
patolgicos (signo de Gunn), prdida de la relacin venoarterial, exudados, hemorragias y anomalas de
disco ptico y retina perifrica. Debe recordarse que los signos de la retinopata hipertensiva incipiente
(cambios en la relacin arteriovenosa, por ejemplo) son inespecficos, a excepcin de las hemorragias y
exudados. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clnica.
Cuello: Inspeccin de venas yugulares, palpacin y auscultacin de arterias cartidas, valoracin de la
glndula tiroides;
Exploracin cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansin del trax, ventilacin pulmonar,
punto de mximo impulso (PMI) del corazn, frmitos y ruidos cardacos, tanto los normales como los
accesorios o patolgicos;
Abdomen: panculo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulacin venosa complementaria,
visceromegalias, tumores;
Exploracin de los pulsos perifricos (amplitud, onda de pulso, simetra), del llenado capilar, temperatura
de zonas acrales, redes venosas perifricas;
Exploracin neurolgica bsica, que debera ser exhaustiva en caso de lesin previa o actual del sistema
nervioso central o perifrico): pupilas, movimientos oculares, simetra facial, audicin, equilibrio,
coordinacin, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y
msculocutneos, normales o patolgicos.
Exmenes de laboratorio
Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio bsicos para todo paciente hipertenso:
Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la
hipertensin arterial.
Creatinina srica (nitrgeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia
cardaca aguda).
Potasio srico (algunos expertos piden tambin sodio srico, para la deteccin de hiponatremia, si la clnica
la sugiere).
Glicemia en ayunas y 2 horas posprandial (despus de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG)
podra ser necesario
Perfil lipdico: Colesterol total/HDL y triglicridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcularse
por la frmula de Friedewald si los triglicridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) TG/5].
cido rico en especial si se trata de paciente varn o mujeres embarazadas.
Examen general de orina.
Microalbmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesin renal por
la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo).
Otras pruebas de laboratorio debern indicarse en situaciones especiales.
Estudios adicionales
Algunos procedimientos de diagnstico de gabinete son tiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca
confirmar el diagnstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones
de rgano blanco y de su grado de gravedad.
Electrocardiograma. Fundamental para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluacin de
arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia o lesin, diagnstico de trastornos
electrolticos.
Radiografa posteroanterior del trax; podrn indicarse radiografas laterales en caso necesario. Se valoran
silueta cardaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino, trax seo y el parnquima pulmonar.
Ergometra o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condicin fsica, la respuesta
presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No
es un estudio de primer nivel de atencin pero tiene aplicacin en ciertos pacientes y debe ser tenido en
cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio.
Monitorizacin ambulatoria de presin arterial de 24 horas. Es un recurso a menudo subutilizado.
Ecocardiograma dppler-color. Estudio no invasivo de altsimo rendimiento diagnstico. No es un estudio
de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que su costo es
relativamente alto. No se recomienda la ecocardiografa de rutina en pacientes con hipertensin sin
sntomas o evidencia clnica de dao orgnico cardaco.
Otros procedimientos (dppler de arterias renales, monitorizacin de Holter, estudios de funcin autonmica,
pruebas de mecnica vascular o funcin endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografa axial computarizada,
resonancia magntica nuclear) podran ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran obligatorios para
los niveles bsicos de atencin. Se deber valorar, al indicarlos, la relacin costo/beneficio para cada individuo en
particular, independientemente de los recursos disponibles.
Tratamiento
Artculo principal: Tratamiento de la hipertensin arterial
El tratamiento de la hipertensin arterial est asociado a una reduccin de la incidencia de derrame cerebral de un
35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y de insuficiencia cardaca en ms de un 50%.
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Se indica tratamiento para la hipertensin a:
pacientes con cifras tensionales diastlicas mayores de 90 mm
Hg
o sistlica mayores de 140 mm
Hg
en
mediciones repetidas;
pacientes con una tensin diastlica menor que 89 mm
Hg
con una tensin sistlica mayor que 160 mm
Hg
;
pacientes con una tensin diastlica de 85 a 90 mm
Hg
que tengan diabetes mellitus o con arteroesclerosis
vascular demostrada.
Los pacientes prehipertensos o que no califiquen para recibir tratamiento especfico deben ajustar sus hbitos
modificables, entre ellos:
prdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, fundamentalmente con ejercicio y una dieta rica en
frutas, vegetales y productos lcteos libres de grasa (vase: Dieta DASH);
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limitacin del consumo de bebidas alcohlicas a no ms de 30 ml de etanol diarios en varones (es decir,
720 ml [24 oz] de cerveza, 300 ml [10 oz] de vino, 60 ml [2 oz] de whisky) o 15 ml (0,5 oz) de etanol por
da en mujeres o en varones con peso ms liviano;
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reduccin de la ingesta diaria de cloruro de sodio (sal comn de mesa) a no ms de 6 gramos (2,4 gramos
de sodio);
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Actualmente no se recomiendan los suplementos de calcio, magnesio o potasio como mtodo para
disminuir la presin arterial.
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El Sptimo Comit sugiere, como lnea inicial medicamentosa para la hipertensin, las siguientes estipulaciones:
pacientes prehipertensos, es decir, con una presin arterial de 120-139/80-89: no se indican medicamentos.
hipertensin arterial estadio 1 (140-159/90-99): diurticos tipo tiazida se recomiendan para la mayora de
los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una combinacin
de stos puede que sea considerada.
hipertensin arterial estadio 2, con una presin arterial mayor de 160/100: combinacin de dos frmacos,
usualmente un diurtico tiazida con un IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC.
Adems del tratamiento medicamentoso, en todos los pacientes (independientemente del estadio) se procurar
ajustar los hbitos modificables antes sealados.
Prevencin
Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensin, varias acciones son muy tiles y necesarias para
prevenir su aparicin y para evitar el empeoramiento de los sntomas:
incrementar la actividad fsica aerbica;
mantener un peso corporal dentro de los estndares correspondientes a la edad y la estatura, segn el sexo,
lo que debe estar acorde con el IMC correspondiente;
reducir al mnimo el consumo de alcohol: al da no deben consumirse ms de 30 ml de etanol, que equivale
a 720 ml (2 latas) de cerveza; 300 ml de vino (dos copas; un vaso lleno contiene 250 ml); 60 ml de whisky
(un quinto de vaso), en los varones; en las mujeres, la mitad;
reducir el consumo de sodio.
consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lcteos bajos en grasa con reducido contenido de grasa
saturada y total;
privarse de todo tipo de tabaco (cigarro, pipa, habano, etc.).
controlar la glucemia (sobre todo si la persona padece diabetes).