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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio


NORMA TECNICA
PARA EL MANEJO DE LAS
Enfermedades Respiratorias
del Nio
ATENCION PRIMARIA DE SALUD
2002
2
NORMA TCNICA
Editor:
Dr. Pedro Astudillo O.,
Neumlogo-Pediatra.
Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL
Grupo Normativo:
Dr. Carlos Aranda P.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Flix Bulnes, SSM Occidente
Dra. Mara Lina Boza C.
Neumloga-Pediatra.
Hospital San Borja-Arriarn, SSM Central
Dr. scar Herrera G.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM Oriente
Dr. Ricardo Kogan A.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM Sur
Dr. Jaime Lozano C.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Roberto del Ro, SSM Norte
Sr. Pedro Mancilla F.
Kinesilogo.
Programa Nacional de IRA, MINSAL
Dr. Ricardo Mercado L.
Neumlogo-Pediatra.
Hospital Padre Hurtado, SSM Sur Oriente
Dra. Mara Anglica Prez H.
Neumloga-Pediatra.
Rama Broncopulmonar, Sociedad Chilena de Pediatra
Dra. Isabel Valds I.
Neumloga-Pediatra.
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
NORMA TCNICA
PARA EL MANEJO DE LAS
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS DEL NIO
ATENCION PRIMARIA
DE SALUD, 2002
ELABORADAS POR GRUPO
NORMATIVO DE ESPECIALISTAS
REPRESENTANTES DE LOS 6
SERVICIOS DE SALUD
METROPOLITANOS, SOCIEDAD
CHILENA DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS Y SOCIEDAD
CHILENA DE PEDIATRA
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Prlogo 5
Resfro Comn 9
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana 11
Adenoiditis Aguda 13
Otitis Media Aguda 14
Laringitis Aguda Obstructiva 15
Bronquitis Aguda 18
Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo 19
Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante 23
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) 25
Coqueluche 28
Asma 30
Anexo De Medicamentos 36
Indice
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NORMA TCNICA
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Prlogo
Como lo demuestran los principales indicadores sanitarios, en Chile, las
infecciones respiratorias agudas (IRA) del nio constituyen un problema
de gran relevancia epidemiolgica, por lo cual el Ministerio de Salud las
considera una prioridad tcnica y de poltica sanitaria, en todo el pas.
De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causa
del deceso es la neumona. En Chile, sta es la principal causa de mor-
talidad infantil tarda y cerca del 40% de estos fallecimientos ocurren en
domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica opor-
tuna
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, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos donde
se ha estudiado. En nuestro pas, esta cifra va en progresivo descenso
producto de las intervenciones: Programa Nacional de IRA y Campaa
de Invierno, constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor re-
duccin en la ltima dcada
2
. No obstante, contina siendo la principal
causa de mortalidad evitable en la infancia.
TASA X 1000 NACIDOS VIVOS
Mortalidad Infantil Chile 1988-2000
Por Todas las Causas y por Neumona
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 OO
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
MI Total
MI BN
52.7 %
78.3 %
Aos
El riego de enfermar y de morir por neumona est asociado con una
serie de factores de riesgo, cuyo reconocimiento permite identificar a la
poblacin expuesta, con el fin de focalizar especialmente en dichos ni-
os y su grupo familiar los recursos disponibles para educacin y aten-
cin. Dichos factores de riesgo incluyen: malformaciones congnitas,
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NORMA TCNICA
extrema pobreza, edad menor de 3 meses, desnutricin, contaminacin
intradomiciliaria, prematurez, baja escolaridad materna, lactancia ma-
terna insuficiente, madre adolescente, lactante con obstruccin bron-
quial recurrente, sexo masculino.
Las IRA son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria
y servicios de urgencia constituyendo el 60% de todos las consultas en
promedio anual. De ellas, aproximadamente el 25% son IRA altas y el
34% IRA bajas. Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO,
que da cuenta del 23-25% del total, constituyendo la principal causa espe-
cfica de morbilidad peditrica en Chile y la neumona, cuyo promedio
anual es 2,1%. Como es sabido, en todo el pas estos valores promedio
presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de
riesgo, como son las infecciones virales, el fro y la contaminacin atmos-
frica. En efecto, del verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45%
del total de consultas, el SBO de 15 a ms de 30% y las neumonas de un
1 a un 5%. La incidencia de IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anuales
por nio, disminuyendo claramente su frecuencia con la edad. El 77% de
los nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos. A esta
edad, el 58% de los nios ha tenido SBO. De ellos, 52,1% lo presenta en
sus 2 primeros aos de la vida, un 30% deja de tenerlo a los 2 aos
(sibilancias transitorias) y un 22% lo contina teniendo a los 4 aos
(sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3 o 4 ao
(sibilancias de inicio tardo). Es preciso destacar que el SBO es tambin
un importante factor de riesgo de enfermar por neumona. As, los nios
que no presentan SBO enferman y se hospitalizan por neumona clara-
mente menos que los que presentan sibilancias transitorias y stos a su
vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes
4
. Las IRA son
tambin la principal causa de hospitalizacin en pediatra.
Las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversi-
dad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y en
segundo lugar las bacterias. Con respecto a etiologa viral, las IRA bajas
se deben principalmente a 4 grupos de virus: Virus Sincicial Respirato-
rio, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3. Entre las bacte-
rias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms impor-
tantes: en el perodo neonatal: Streptococcus beta hemoltico grupo B y
Gram (-); en la edad de lactante, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae (ste ltimo con reducida frecuencia desde que
se inici la vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus
pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad existe el peli-
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
gro creciente de un aumento de la resistencia de Streptococcus
pneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitar con
un uso racional de los antibiticos .
En resumen, las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen un impor-
tante problema epidemiolgico independientemente del indicador utiliza-
do. Dicha situacin justifica que el pas adopte intervenciones y estrate-
gias especiales para hacer frente a este desafo y que permitan abordar
en forma adecuada los factores de riesgo, la educacin de la comunidad,
la capacitacin de los equipos de salud y la asignacin de los recursos en
este grave problema de salud pblica. Hasta la fecha, las estrategias han
permitido mover notable y favorablemente los indicadores de impacto.
Los desafos futuros requieren el uso de criterios estandarizados que per-
mitan hacer frente a los problemas en forma moderna y oportuna. En
dicho marco,se inserta el aporte de la presente Norma Tcnica, que
reemplaza a la exitosa versin de 1994 y junto con una actualizacin en el
manejo de las IRA, incluye una aproximacin, basada en los consensos, a
las enfermedades crnicas del nio ms frecuentemente atendidas en
atencin primaria, como son el asma y el sndrome bronquial obstructivo
recurrente. La comisin que trabaj en ellas espera que su esfuerzo con-
tribuya a mejorar la calidad de vida de los nios chilenos.
Dr. Pedro Astudillo Olivares
Editor
1 Girardi G, Astudillo P, Ziga F: El Programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil
Pediatr 2001; 72(4): 292-300
2 Anuarios de Demografa. INE Registro Civil Ministerio de Salud
3 Aranda C, Astudillo P, Mancilla P, Caussade S, Girardi G: Caracterizacin epidemiolgica
de las consultas peditricas por causa respiratoria en atencin primaria en Chile. OPS,
Serie HCT/AIEPI-3E 1998; I: 43-49
4 Lpez I, Seplveda H, Valds I: Sndrome bronquial obstructivo en los primeros 4 aos
de vida. Rev Chil Salud Pblica 1997;1:9-15
5 Astudillo P, Girardi G: Epidemiologa de las enfermedades respiatorias infantiles. En
Herrera O. y Fielbaum O. ed. Enfermedades Respiratorias Infantiles, Santiago: Editorial
Mediterrneo 2002; 25-29
Referencias
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NORMA TCNICA
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Resfro Comn
DEFINICIN
Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que
se caracteriza por compromiso catarral de vas areas superiores,
autolimitado (2 a 5 das).
AGENTE ETIOLOGICO
Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial
(VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso
del estado general, obstruccin nasal, coriza,
estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o
baja (hasta 38,5C rectal). En los menores de un
ao se puede acompaar de trastornos de la ali-
mentacin y del sueo.
Examen fsico: Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa
o mucosa, faringe congestiva. Registrar frecuencia
respiratoria (FR) y frecuencia cardaca (FC).
LABORATORIO
No requiere
TRATAMIENTO
Medidas generales: Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin
nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en caso
necesario, adecuada ingesta de lquidos.
Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
NO USAR ANTIBIOTICOS.
Los descongestionantes estn contraindicados en los menores
de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores
de 5 aos.
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NORMA TCNICA
Instrucciones a la madre:
Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas
de la respiracin, apetito.
Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de 2
das, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, difi-
cultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.
COMPLICACIONES
Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona.
EN LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE
DIRIGIDAMENTE LA PRESENCIA DE TOS Y DISNEA O
TAQUIPNEA.
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana
DEFINICIN
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa
nasal, con o sin exudado. Diagnstico de excepcin en menores
de 2 aos.
AGENTE ETIOLGICO
El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico
Grupo A.
CUADRO CLNICO
Anamnesis: Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5C, de-
caimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y
dolor abdominal.
Examen Fsico:
Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar
blando. Puede haber exudado purulento en amgdalas y/o
petequias en paladar blando.
Adenopatas submaxilares sensibles.
LABORATORIO
Frente a duda etiolgica se puede realizar frotis farngeo para cultivo
bacteriolgico o test de diagnstico rpido para Streptococcus
(ELISA), si est disponible.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie).
Mononucleosis infecciosa.
Difteria.
Angina de Vincent (Asociacin fusoespirilar).
TRATAMIENTO
Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta
de lquidos y alimentos segn tolerancia.
Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE
4 AOS.
- Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez
- Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez
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NORMA TCNICA
Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 ho-
ras, por 7 das
En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos:
Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das. Se
puede usar otro macrlido, si est disponible.
Contactos: No se tratan
Instrucciones a la madre o cuidador(a): Consultar en caso de per-
sistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento.
Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones
tardas (Carditis reumtica, Glomerulonefritis aguda)
COMPLICACIONES
Absceso periamigdaliano y retrofarngeo
CRITERIOS DE REFERENCIA
Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de
absceso periamigdaliano y retrofarngeo
Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5
amigdalitis por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal
magnitud que genera apneas obstructivas.
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
DEFINICION
Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del ani-
llo linftico de Waldeyer y est ubicado en la pared posterior del
rinofrinx. Es ms frecuente en la edad preescolar y escolar
AGENTE ETIOLOGICO
Streptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp,
Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemoltico
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Obstruccin nasal, fiebre, voz nasal, tos hmeda;
el nio mayor relata deglucin de secreciones. Es
secundaria a sobreinfeccin bacteriana de una
rinofaringitis
Examen Fsico: Respiracin bucal, descarga posterior o purulenta.
LABORATORIO
No requiere
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sinusitis
TRATAMIENTO
Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana
Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das
Instrucciones a la madre o cuidador(a): igual que en
faringoamigdalitis.
COMPLICACIONES
En caso de persistir la fiebre por ms de 72 horas, descartar infec-
cin de estructuras vecinas (odo, senos paranasales)
CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL
Apnea obstructiva
Adenoiditis Aguda
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NORMA TCNICA
DEFINICIN
Inflamacin aguda del odo medio y trompa de Eustaquio, uni o
bilateral.
AGENTE ETIOLOGICO
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis,
Virus respiratorios.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irri-
tabilidad (puede ser la nica manifestacin de
dolor en el lactante), hipoacusia.
Examen fsico: Puede haber otorrea serosa, serohemtica o
purulenta. Otoscopa: el tmpano puede estar en-
rojecido, deslustrado, abombado, perforado.
LABORATORIO
No se requiere
TRATAMIENTO
Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local,
aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No taponar el
conducto auditivo externo.
Medicamentos
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
dolor, o fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar
Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das.
Instrucciones a la madre o cuidador(a):
Volver a consultar en caso de:
- aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular
- persistencia de fiebre alta por ms de 2 das y/o de la supura-
cin tica por ms de 3 das
- compromiso progresivo del estado general.
Indicar control al finalizar tratamiento.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea
persistente (ms de 15 das), hipoacusia persistente por ms de
2 semanas.
Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de
mastoiditis o meningitis.
Otitis Media Aguda
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Laringitis Aguda Obstructiva
DEFINICIN
Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de
obstruccin. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales)
o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es en-
tre 1 y 5 aos.
AGENTE ETIOLOGICO
La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras
etiologas son menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico),
agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (cus-
ticos, gases irritantes).
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con:
disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor
inspiratorio, grados variables de dificultad respira-
toria, fiebre habitualmente moderada
Examen Fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea deben
evaluarse segn la siguiente escala:
Grado I:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e
intermitente, que se acenta con el esfuerzo
(llanto).
Grado II:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio conti-
nuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o
intercostal o subcostal)
Grado III:
Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y
espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia
(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), dismi-
nucin del murmullo pulmonar.
Grado IV: Fase de Agotamiento.
Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somno-
lencia, cianosis; aparente disminucin de la difi-
cultad respiratoria.
LABORATORIO
No requiere. Retrasa el manejo oportuno.
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NORMA TCNICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra mal-
formacin congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.).
Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar.
Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco,
diurno o en laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis ha-
cia episodio asfctico (sindrome de penetracin). Derivar a SU.
Epiglotitis (Croup): Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta,
compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epi-
glotis roja y edematosa. Etiologa: H. influenzae. Derivar a SU.
Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente,
caracterizada por compromiso difuso de va area, con produc-
cin de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca
obstruccin progresiva. Etiologa: Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae. Derivar a SU.
TRATAMIENTO:
Grado 1:
Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesa-
rio. Indicacin expresa de volver a consultar en caso de progre-
sin de sntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o
cuidador(a) en forma detallada.
Grado 2:
Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/do-
sis en 3.5 ml de solucin salina.
Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Ideal-
mente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada
20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se
mantiene o vuelve a grado 2 despus de la primera nebulizacin.
Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por
probable efecto rebote.
Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina co-
rri ente (1/1000), en dosi s de 0.5-0.9 mg/kg/dosi s. En
lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml
de suero fisiolgico.
Cor ti coi des por va parenteral , preferentemente EV:
Dexametasona 0,4 mg/kg/dosi s o su equi val ente en
betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexo
frmacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, mximo 40 mg.
Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2
horas de observacin pos tratamiento.
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Grado 3:
Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en
el traslado.
Grado 4:
Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente
intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de
intubacin, puede intentarse la instalacin transcricoidea de
un trcar grueso (cricotirotoma), tcnica que se describe a
continuacin.
CRICOTIROTOMIA
La cricotirotoma puede ser un procedimiento salvador en caso de
obstruccin aguda de la via area que no puede ser liberada con
intubacin endotraqueal o la maniobra de Heimlich (til en cuerpo
extrao larngeo). Consiste en introducir un trcar en la trquea a
travs de la membrana cricotiroidea aprovechando su fcil acceso,
delgadez y escasa irrigacin.
Actualmente existen set ad-hoc Quicktrach para nios (2 mm) y
adultos (4 mm) que hacen ms fcil y seguro el procedimiento. Este
set incluye trcar con camisa, tope de seguridad, aletas de fijacin,
conexin para bolsa de ventilacin y jeringa de aspiracin.
Tcnica de la cricotirotoma:
1. Hiperextender el cuello. Puede colocarse una almohadilla bajo el
cuello.
2. Tomar el trocar de cricotirotomia listo para usar.
3. Sujetar firmemente la jeringa y puncionar la piel en 90 bajo la
manzana de Adn.
4. Una vez puncionado el cartlago cambiar el ngulo a 60
introduciendolo en la trquea hasta la zona de tope. El tope de
seguridad previene profundizar demasiado con riesgo de perfo-
rar la pared posterior de la trquea. Aspirar con la jeringa, verifi-
cando al aspirar aire que se esta dentro de la trquea.
5. Fijar con las aletas de fijacin.
6. Retirar la jeringa con el trcar. Queda el catter o cnula exterior
que permite conectarlo a una bolsa de ventilacin manual o fuente
de oxgeno.
18
NORMA TCNICA
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin be-
nigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral.
AGENTE ETIOLOGICO
Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras
48 horas, sin compromiso del estado general.
Examen Fsico: Auscultacin pulmonar poco relevante, puede en-
contrarse estertores.
LABORATORIO
No requiere.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Laringotraquetis
Coqueluche
TRATAMIENTO
Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos,
alimentacin segn tolerancia.
Medicamentos:
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de
fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
No usar mucolticos ni antitusivos.
Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin
bacteriana
Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin
bronquial.
Instrucciones a la madre o cuidador(a): Volver a consultar en caso
de fiebre por ms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del esta-
do general, dificultad respiratoria.
COMPLICACIONES
Neumonia
Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)
Bronquitis Aguda
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MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Sndrome Bronquial Obstructivo del
Lactante. Episodio Agudo
DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos
de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que
se presenta preferentemente en meses fros.
Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer
episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infec-
cin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su
manejo ambulatorio.
AGENTE ETIOLGICO
VRS (el ms frecuente). Adems Parainfluenza, ADV, Influenza,
Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma.
CUADRO CLNICO
Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmen-
te moderada. Polipnea, sibilancias audibles en
los casos ms severos y dificultad respiratoria y
para alimentarse segn el grado de obstruccin.
En el menor de 3 meses puede presentarse epi-
sodios de apnea.
Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin:
taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis,
hipersonoridad a la percusin, espiracin prolon-
gada, sibilancias, roncus. En los casos ms se-
veros hay murmullo pulmonar disminuido o au-
sente, taquicardia, ruidos cardacos apagados,
descenso de hgado y bazo, compromiso del es-
tado general, excitacin o depresin psicomotora.
La evaluacin de gravedad se evala mediante
la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra
en la figura 1.
20
NORMA TCNICA
LABORATORIO
No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neu-
mona.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neumona
Insuficiencia cardaca: sospechar en caso de antecedente de
cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de ga-
lope
Cuerpo extrao endobronquial: inicio brusco, con anteceden-
te de sndrome de penetracin
TRATAMIENTO
Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin frac-
cionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-
15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C
rectal o 38C axilar).
Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta
2
agonista en
aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La fre-
cuencia de administracin depende de la gravedad de la obs-
truccin bronquial, segn el siguiente esquema:
Figura 1. PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO
PUNTAJE
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
40 30
SIBILANCIA CIANOSIS RETRACCIN
< 6
meses
6
meses
41 - 55 31 - 45
56 - 70 46 - 60
> 70 > 60
NO
Fin de
espiracin c/
fonendoscopio
Perioral
al llorar
NO NO
Inspir.
y espir. c/
fonendoscopio
Audibles
a distancia
Perioral
en reposo
Generalizada
en reposo
(+)
(++)
(+++)
0
1
2
3
21
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
HOSPITALIZACIN ABREVIADA
INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO
1. Indicaciones para la administracin del beta
2
adrenrgico
en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocmara
a) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud
b) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado
c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin que
seala el dibujo.
PACIENTE
PUNTAJE
PUNTAJE
PUNTAJE
HOSPITAL
DOMICILIO
DOMICILIO
HOSPITAL
HOSPITAL
KTR
KTR
O2
2 puff salbutamol c/10x5 veces
2 puff salbutamol c/10x5 veces
+ corticoide oral o parental
5 o menos 11-12
9-10
9-10-11-12 5 o menos
6-7-8
6-7-8
6 o ms
Salbutamol en aerosol y
control al da siguiente
Salbutamol en aerosol y
control al da siguiente
5 o menos
1 hora
2 horas
22
NORMA TCNICA
d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 res-
piraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir
la operacin. No importa si el nio llora.
2. Indicacin de corticoides
Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento:
Prednisona oral 1-2 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral
(hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona)
Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de
tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o
en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la
prednisona por 5 das
Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamien-
to de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el
nio los est recibiendo en forma profilctica.
3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones:
Lactante con signologa de hipersecrecin.
Luego de la primera hora de tratamiento si en ese momento el
puntaje es igual o menor a 7.
Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones,
descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin.
Estn expresamente contraindicadas la percusin y el clapping,
pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.
4. Instrucciones a la madre o cuidador(a):
Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y se
enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente.
Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria.
Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de
24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre
polipnea y retraccin torcica).
COMPLICACIONES
Neumona
Atelectasia
Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo
Insuficiencia respiratoria
CRITERIOS DE DERIVACIN
Segn diagrama de hospitalizacin abreviada
23
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
DEFINICIN
Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante
los dos primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el
lactante portador de un sindrome bronquial obstructivo (SBO) se com-
porta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tra-
tamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la
mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.
CLASIFICACIN
Leve
Menos de 1 episodio mensual
Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la ca-
lidad de vida del nio
Moderado
Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante
1 mes o ms.
Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pue-
den requerir hospitalizacin
Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno,
tos con el llanto, risa, esfuerzo
Severo
Sibilancias permanentes
Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno
frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimen-
tarse, vmitos
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de
hospitalizaciones
Hiperinsuflacin torcica
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria
Tratamiento Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado
de dosi s medi da (MDI) ms aerocmara durante l as
exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas
Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controla-
do en atencin primaria
Sndrome Bronquial Obstructivo
Recurrente del Lactante
24
NORMA TCNICA
Tratamiento Sintomtico: salbutamol MDI ms aerocmara du-
rante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 o 6 horas durante todo el
perodo sintomtico
De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado
en dosis equivalente a 200-400 ug de beclometasona
Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel
secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de in-
formacin
Tratamiento de mantencin
- Salbutamol+Bromuro de Ipratropio
- Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug
de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de
beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si
estn disponibles)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
SBO SECUNDARIO (7-10% del total)
Fibrosis qustica
Secuelas de neumona grave por adenovirus
Displasia broncopulmonar
Malformaciones cardiopulmonares
Cuerpo extrao en va area
Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral
Estenosis post intubacin
Algunas inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar
El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que
un agente causal.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO
Estudio para diagnstico diferencial
SBO severo
SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica
25
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Neumona Adquirida en la Comunidad
(NAC)
DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral,
bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis
no deben utilizarse para denominar entidades clnicas
AGENTE ETIOLOGICO
El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara se-
gn la edad. El cuadro siguiente entrega una orientacin al respecto:
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y difi-
cultad respiratoria.
En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber snto-
mas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o
hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.
En el lactante predomina el compromiso del estado general, re-
chazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo
nasal.
+
--
--
--
+
--
--
++
+++
+++
+
-
+++
-
--
+
+
+
+
+
+
+
++
-
++++
++
+
+
++
+
+
+
-
-
-
-
+
+
++
+
++++
++
-
+
-
-
-
-
--
--
--
--
++++
++++
-
+
-
-
-
+
(*) Varan de un ao a otro segn genio epidmico
RN 1-3 M 4-24 M PREESC. ESCOLAR
VIRUS
VRS
ADV (*)
Influenza (*)
Parainfluenza
BACTERIAS
S. pneumoniae
Mycoplasma
Haemophilus influenzae
Staphylococcus
Str. Grupos B y D
Gram (-)
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
26
NORMA TCNICA
En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de cos-
tado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en esco-
lares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado
general y concomitancia de otros casos familiares similares.
Examen fsico: La signologa es variable segn la edad
En el lactante predomina el compromiso del estado general, au-
mento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido.
Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolonga-
da, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar.
En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos
signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo
tubario y crepitaciones.
LABORATORIO
Radiografa de trax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en con-
firmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones
(atelectasia).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lactante menor: Septicemia y meningititis
Preescolar y escolar: Apendicitis aguda
Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin
de contenido gstrico y de lpidos.
Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar
otras etiologas infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).
TRATAMIENTO
TODO NIO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE
(riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio). En los pacientes de 3
meses o ms, la indicacin de hospitalizacin depende de la grave-
dad clnica.
Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de lqui-
dos, alimentacin fraccionada segn tolerancia, evitar exceso de
abrigo.
Medicamentos:
Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8
hrs. en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es nece-
sario puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias).
27
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin
bronquial
En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagns-
tico etiolgico, viral o bacteriano, todos los nios deben tratarse
con antibiticos:
- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por
7 das, mximo 750 mg cada 8 horas.
- En caso de vmitos se puede iniciar el tratamiento con Penici-
lina sdica 200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada
12 horas, hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2
millones cada 12 horas
- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina
15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/
kg/da en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5
das. Si no se dispone de un macrlido de accin prolongada,
usar Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 14 das.
Instrucciones a la madre o cuidador(a):
Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en
el nio mayor.
Anticipar el control en caso de presentar signos de agrava-
miento: fiebre mayor de 40C, compromiso sensorial, aspecto
txico, aumento de la polipnea y la retraccin.
COMPLICACIONES
Derrame pleural
Neumotrax
Derrame pericrdico
Miocarditis
Septicemia
28
NORMA TCNICA
DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta
va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo
vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos
caracterstica.
AGENTE ETIOLOGICO
Bordetella pertusis
CUADRO CLINICO
Anamnesis: Se inicia como un cuadro catarral, con tos pro-
gresiva, que posteriormente se hace paroxstica,
emetizante, de gran intensidad, que puede pro-
vocar cianosis y apnea, a veces con gallito
inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 me-
ses. En menores de 3 meses la apnea puede
ser la nica manifestacin inicial.
Examen Fsico: Congestin facial, petequias, hemorragias
subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El
examen pulmonar es normal.
LABORATORIO
Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente
sobre 20.000, con predominio de linfocitos.
Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sindrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas si-
milares pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, produ-
cida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios, Chlamydias,
Mycoplasma pneumoniae.
Coqueluche
29
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y paro
cardiorrespiratorio).
Medidas Generales:
Reposo
Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos.
Medicamentos: Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay mala
tolerancia oral, puede elegirse un macrlido de accin prolongada.
Instrucciones a la madre:
Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los snto-
mas o crisis de apnea.
El nio puede retornar a Jardn Infantil o colegio al 5 da de
tratamiento con Eritromicina, si su estado lo permite,
Contactos:
Observar constantemente los sntomas respiratorios de todos los
expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 das
despus que se haya interrumpido el contacto, dado que se es
el mximo de perodo de incubacin
Los contactos menores de 7 aos, con vacunas al da, deben
recibir profilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/da, va oral por
14 das.
Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de
4 dosis de DPT, deben iniciar o continuar la inmunizacin segn
el calendario nacional.
PROFILAXIS
Vacunacin segn esquema nacional.
COMPLICACIONES
Dao pulmonar difuso, con bronquiectasia
Hiperreactividad bronquial.
30
NORMA TCNICA
Asma
En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten in-
corporar a la atencin primaria de salud en el manejo de los pacientes
asmticos y resume los conceptos bsicos que se requieren para el re-
conocimiento, diagnstico, tratamiento y derivacin de los nios porta-
dores de esta afeccin, teniendo como marco el Consenso Chileno del
Asma Bronquial (Rev Chil Enf Respir 1995; 11: 137-169).
DEFINICIN
1. Obstruccin reversible de las vas areas (no total en algunos
pacientes), ya sea en forma espontnea o con el tratamiento.
2. Inflamacin crnica de las vas areas que conduce a
remodelacin de ellas.
3. Su principal caracterstica es la respuesta aumentada de las vas
areas a diversos estmulos (hiperreactividad bronquial)
Es importante sealar que el fenmeno de obstruccin bronquial no
es exclusivo del asma, por lo cual se debe estar atento a fin de no
sobrediagnosticarla.
DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos para el asma bronquial son de dos tipos:
clnicos y funcionales, debiendo ser complementados con otros ex-
menes de apoyo para el diagnstico diferencial.
CRITERIOS CLNICOS
Anamnesis:
Tos, sibilancias, disnea y sensacin de pecho apretado de di-
ferente duracin, que se presentan como exacerbacin aguda
y que mejoran espontneamente o con el tratamiento.Existe
nios en los cuales los sntomas de asma se pueden presen-
tar como tos crnica episdica, sin tener claramente historia
de sibilancias.
Los sntomas poseen ritmo circadiano: en la mayora de los
pacientes se acentan caractersticamente en la noche y el
amanecer.
31
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores especficos:
exposicin a alergenos ambientales (plenes, dermatofagoides,
caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores
inespecficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco,
olores, contaminacin por gases o partculas).
Historia familiar o personal de enfermedades atpicas, como
asma, rinitis, eccema y urticaria.
Examen fsico pulmonar:
Espiracin prolongada, polipnea, retraccin, hipersonoridad, rui-
dos cardacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad y
frecuencia variable.
En los perodos intercrticos el examen pulmonar puede ser normal.
CRITERIOS FUNCIONALES
Flujometra. Medicin de la Tasa de Flujo Mximo Espiratorio (PEF).
Requiere como instrumento un flujmetro mini-Wright. Todas las eva-
luaciones que se efectan mediante flujometra se pueden realizar
en Atencin Primaria.
Severidad de la obstruccin. Se cuantifica mediante el valor del
PEF, segn los siguientes criterios: Obstruccin leve: valor de
PEF sobre el 70% del valor terico; moderada: PEF entre 60 y
70% del terico; severa: valor del PEF bajo 60% del terico
Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido
el PEF basal, la medicin se repite 15 minutos despus de la
inhalacin de 200 ug de un beta
2
agonista. Se considera signifi-
cativo (sugerente del diagnstico de asma), un incremento del
PEF igual o superior a un 15%.
Prueba de provocacin bronquial con ejercicio. Se considera sig-
nificativa una cada del PEF igual o superior a un 15% respecto
del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de
duracin).
Espirometra basal y post aerosol broncodilatador. Se efecta
en el nivel secundario. Habitualmente los asmticos tienen una
espirometra de caractersticas obstructivas (puede ser normal en
perodos intercrticos, sobre todo en asmticos leves).
Radiografa de trax. til en el diagnstico diferencial con otras
patologas capaces de producir sntomas y signos similares: cuerpo
extrao de va area, malformaciones pulmonares, tumores, y com-
plicaciones del asma: atelectasia, neumona, neumotrax.
32
NORMA TCNICA
Exmenes de apoyo diagnstico: Se solicitan en el nivel secundario
Eosinfilos en sangre perifrica. Se consideran significativos va-
lores sobre 450 eosinfilos por mm
3
.
Eosinfilos en expectoracin. Valores sobre 10% de eosinfilos
son significativos.
Pruebas cutneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen
positivos a uno o ms alergenos comunes (siempre que sea con-
cordante con la historia clnica). La mayora de los asmticos
escolares tienen prick test positivos.
Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secun-
dario en casos de duda diagnstica. La mayora de los asmticos
presentan cada del 20% del VEF
1
(PC20) con concentraciones
bajo 2 mg/ml.
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DEL ASMA
Un resumen de los puntos ms importantes para establecer grados
de severidad del asma crnica, se presenta en la tabla siguiente.
N
0
exacerbaciones
Sntomas nocturnos
Perodos Intercrticos
Asma inducida por
ejercicio
Ausentismo escolar
Consultas de urgencia
Hospitalizaciones
Caractersticas clnicas
Variabilidad del PEF
Espirometra
Radiografa de trax
Los asmticos severos son corticodependientes, y pueden presentar adems deformacin
torcica, compromiso pondoestatural y alteraciones psicolgicas
LEVE MODERADA SEVERA
5 al ao
No
Asintomticos
No
No
No
No
Buena y rpida
respuesta a
broncodilatador
<20%
Normal
Normal
6 o ms al ao
Poco frecuentes
Tos y sibilancias
ocasionales, en especial
con el ejercicio
Frecuente
Frecuente
Ocasionales
Infrecuentes
Crisis ms intensas o
prolongadas, que pueden
requerir hospitalizacin
20 a 30%
Normal o alterada
Hiperinsuflacin
Sibilancias a diario
Frecuentes
Tos y sibilancias
persistentes
Siempre
Frecuente
Frecuentes
Frecuentes, incluso
en UTI
Crisis ms severas, a
veces con hipoxemia e
inconsciencia
>30%
Siempre alterada
Hiperinsuflacin
33
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria
Durante el episodio
Beta
2
adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas hasta que
se controlen los sntomas
Asma Moderada: Tratamiento indicado en atencin secundaria y
controlado en atencin primaria
Durante el episodio
Beta
2
adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas, o ms
segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas
Tratamiento de mantencin: segn decisin del nivel 2rio, en cada
caso podr optarse por:
Beclometasona en aerosol 250 ug cada 12 horas,
Budesonida en aerosol 200 ug cada 12 horas,
Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12 horas.
Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Si
no la hay, derivar al especialista
Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista
del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo
de informacin
Durante el episodio
Beta
2
adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 4-6 horas, o
ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas
Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas
Tratamiento de mantencin
Salmeterol en aerosol 2 puff (50 ug) cada 12 horas
Beclometasona en aerosol 250-500 ug cada 12 horas,
Budesonida en aerosol 200-400 ug cada 12 horas,
Fluticasona en aerosol 250 ug cada 12 horas
Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000
ug por da, debe preferirse budesonida o fluticasona
Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse
corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal,
en das alternos, sin sobrepasar 40 mg/da.
TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN GRADOS DE SEVERIDAD
34
NORMA TCNICA
Criterios de control y suspensin del tratamiento
Se considera bien controlado al paciente que:
no tiene sntomas o tiene sntomas mnimos,
no requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones,
no requiere o requiere un mnimo de Beta
2
agonistas,
no tiene limitacin de actividad fsica,
no ha faltado al colegio por su enfermedad
tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor
de 20%
Al paciente que se mantiene asintomtico durante 6 a 12 meses
(considerando poca del ao) se le puede suspender el tratamiento.
El paciente con asma severa debe completar al menos un ao
asintomtico. En todo nio en que se suspende el tratamiento y vuelve
a requerir beta2 agonistas de accin corta ms de 3 veces por se-
mana, se debe reiniciar la terapia.
1. Asma moderada o severa segn evaluacin general
2. Asma de difcil manejo, dada la severidad de la afeccin o sus
complicaciones
No se logra controlar con la medicacin disponible localmente
Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o
familiares
Reacciones adversas a los medicamentos
3. Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas que interfie-
ran con el tratamiento o evolucin (cardiopata congnita, dao
neurolgico, etc.)
4. Neumonia a repeticin
5. Dificultades de diagnstico diferencial
6. Sospecha de cuerpo extrao en va area
7. Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa: tumores,
malformaciones, fibrosis qustica, otras.
8. Necesidad de exmenes especializados: espirometra, pruebas
de provocacin bronquial, pruebas cutneas de atopia, etc.
Pautas para la Derivacin de Pacientes Asmticos desde el
Nivel Primario a Especialistas del Nivel Secundario
35
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
En todos los casos ser responsabilidad del especialista evaluar y
resolver los problemas planteados, debiendo siempre informar en
forma oportuna al mdico tratante como una forma de capacitar al
nivel local, mejorando as su capacidad resolutiva. Esta contrarre-
ferencia deber efectuarse an cuando el paciente requiera conti-
nuar con su control en el nivel secundario.
El especialista debe ser percibido por el nivel primario como inte-
grado a la atencin personalizada de sus pacientes.
36
NORMA TCNICA
ANEXO DE MEDICAMENTOS
37
MANEJO DE LAS Enfermedades Respiratorias del Nio
38
NORMA TCNICA