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SEMINARIO DE IRAS

INFECCION RESPIRATORIAS AGUDAS

2013

1. DEFINICION: Las infecciones respiratorias agudas (IRAS) en los nios son un conjunto de enfermedades causadas por diferentes agentes causales que afectan a una o ms partes del aparato respiratorio (nariz, odo, garganta, laringe, trquea, bronquios y pulmn), con un periodo de duracin inferior a 15 das.

2. EPIDEMIOLOGIA: Las infecciones respiratorias agudas son responsables de la muerte de cerca de cuatro millones de nios por ao, principalmente en Latinoamrica Las IRA son la principal causa de morbilidad en el mundo y la causa ms frecuente de utilizacin de los servicios de salud en todos los pases; se estima que representan entre el 30 y el 50% de las visitas a los establecimientos de salud y entre el 20 y el 40 % de las hospitalizaciones peditricas, debido no slo a Neumona sino tambin a Bronquitis, Bronquiolitis y otras afecciones del aparato respiratorio Se estima que un nio de una zona urbana padece de cinco a nueve episodios de IRA por ao, durante los 5 primeros aos de vida. Cada ao, alrededor de 150.000 nios menores de 5 aos de los pases de Amrica mueren por neumona, la cual es responsable del 80 al 90% de las muertes totales por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA. Segn la Organizacin Mundial de la Salud el Virus Sincitial Respiratorio (RSV) y el virus tipo 3 de la Parainfluenza son las causas principales de infecciones respiratorias agudas en la infancia y la niez temprana, causando del 20 al 25% de los casos de neumona y del 45% al 50% de bronquiolitis en nios hospitalizados.

En la actualidad, en el Per, hasta fines de Julio del presente ao, se han notificado 1 763 821 episodios de IRA en menores de 5 aos, con una incidencia acumulada (IA) de 6077,8 episodios de IRA x 1

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10000 menores de 5 aos, observndose un incremento de 5,1% en relacin a la reportada para el mismo perodo del ao 2012. Las DISA/DIRESA/GERESA, que presentaron mayor IA de episodios de IRA x 10 000 menores de 5 aos fueron: Lima Este (16018,9), Moquegua (12591,4), Arequipa (11580,9), Ucayali (10669,0) y Tacna (10086,8).

Hasta Julio del ao en curso, en el pas se han notificado 267 defunciones por neumona siendo el 55,8% (149/267) intrahospitalarias. En nuestro pas la prevencin de las IRA en menores de 5 aos es una prioridad, no solo porque son la primera causa de morbi mortalidad, sino por la alta demanda y el uso frecuente de servicios de salud.

Letalidad por nmero de episodios.

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Durante el perodo 2009-2013 (SE30) dentro del grupo de menores de 5 aos, el mayor nmero de defunciones se ha producido en el grupo de 2 a 11 meses de edad, seguida de los menores de 2 meses y de 1 a 4 aos de edad, siendo este comportamiento de tipo estacional, incrementndose el nmero de defunciones en poca de bajas temperaturas en el pas

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3. ETIOLOGIA: Las infecciones respiratorias agudas (IRAS) son de etiologa predominantemente viral, pero tambin se encuentran bacterias y otros microrganismos. Dentro de los virus ms comunes encontramos: Virus Sincitial respiratorio, Rinovirus, adenovirus, Influenza, Parainfluenza,etc. Entre las bacterias ms Estaphilococus, Pseudomonas, etc. comunes: Estreptococos, Hemophilusinfluenzae,

4. FACTORES DE RIESGO: Edad: Los lactantes y nios pequeos presentan estrechez de las vas areas. caja torcica dbil, con orientacin de las costillas en el plano horizontal, y mayor reactividad bronquial. Por otro lado tienen pobre respuesta inmunolgica, macrfagos insuficientes, hipofuncin de linfocitos T, y poco desarrollo mucociliar. Ausencia de lactancia materna:La leche materna contiene anticuerpos, lactoferrina, clulas y productos celulares que impiden la colonizacin del tracto respiratorio superior por bacterias patgenas y protegen al nio pasivamente contra mltiples agentes infecciosos: virus sincitial respiratorio y virus de la influenza, estreptococo B, neumococo, hemfilus influenzae y otros. Desnutricin.-La mayor vulnerabilidad de los nios desnutridos se relaciona con el adelgazamiento de la mucosa respiratoria lo que facilita la colonizacin, adems del compromiso del sistema inmune, debido a la disminucin de la funcin celular, 3

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humoral, y de polimorfonucleares lo que incrementa su susceptibilidad a infecciones por grmenes oportunistas. Esquema incompleto de vacunacin: Las vacunas provocan la generacin de anticuerpos que actan protegindole ante futuros contactos con los agentes infecciosos contra los que nos vacunamos, evitando la infeccin o la enfermedad. Tabaquismo pasivo.- El humo inhalado provoca aumento de la adherencia y colonizacin bacteriana de la mucosa respiratoria, disminucin de la depuracin mucociliar nasal y de la va area, y alteraciones especficas de la inmunidad humoral y celular. Contaminacin ambiental.- El aire contiene suspendidos numerosos agentes nocivos, partculas orgnicas, gases, humus, microorganismos, virus, hongos, toda clase de alrgenos, humedad, sustancias voltiles, etc., que en determinado momento pasan a la trquea, bronquios y alvolos, produciendo diferentes episodios de enfermedad respiratoria que van desde una afeccin gripal, una crisis de broncoespasmo o una neumona bacteriana. Los nios son los ms vulnerables a estos factores atmosfricos, debido al tamao de la va area y la inmadurez de sus mecanismos de defensa. Cambios bruscos de temperatura: El enfriamiento origina que los vasos sanguneos se contraigan como resultado del cambio brusco de temperatura, que sumado a la sequedad ambiental, provoca una irritacin en la garganta (al beber un lquido fro) o en la nariz (al inhalar un aire excesivamente fro respecto a nuestra temperatura interior). Las mucosas irritadas responden con una inflamacin y sequedad disminuyendo su capacidad protectora y defensiva de las mucosas facilitando el ingreso de agentes infecciosos. Contacto con personas enfermas de IRA: Se da por la transmisin de persona a persona, por inhalacin de un escaso nmero de grmenes presentes en las microgotas que se producen al toser o estornudar. 1Hacinamiento: Se plantea que los nios que duermen en una habitacin donde hay ms de 3 personas se encuentran predispuestos a adquirir IRA , pues los adultos pueden tener alojados en las vas respiratorias microorganismos que se mantienen de forma asintomtica y son capaces de transmitirlos.

AIEPI: Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.


El AIEPI es una estrategia elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada en 1996 como la principal estrategia para mejorar la salud en la niez. Enfoca la atencin de los menores de cinco aos en su estado de salud ms que en las enfermedades que ocasionalmente pueden afectarlos. De este modo, reduce las oportunidades perdidas de deteccin precoz y tratamiento de enfermedades que pueden pasar inadvertidas para los padres y para el personal de salud, con el consiguiente riesgo de agravarse y de presentar complicaciones. 4

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Su finalidad es reducir la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad en los nios menores de cinco aos, as como promover su mejor crecimiento y desarrollo. La estrategia abarca componentes preventivos y curativos para su aplicacin tanto por las familias y las comunidades como por los servicios sanitarios. La estrategia AIEPI utiliza procesos que deben seguirse en secuencia durante la consulta: EVALUAR (preguntar, observar, examinar) a un nio/nia: motivo de consulta, signos de peligro, enfermedades, verificacin del estado nutricional y de vacunacin, signos de sospecha de maltrato y otros problemas. CLASIFICAR:la situacin de la nia o el nio. Significa tomar una decisin acerca de la gravedad de la nia o el nio por medio de un sistema codificado por colores segn se requiera de la siguiente manera: Referencia y tratamiento URGENTE (color rojo)

Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo)

Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar(color verde)

DECIDIR EL TRATAMIENTO: segn la condicin del nio/nia. ACONSEJAR A LA MADRE

5. CLASIFICACIN DE LAS IRAS : A. TENIENDO EN CUENTA LA ESTRUCTURA DEL APARATO RESPIRATORIO : Infecciones Respiratorias Agudas Altas (por encima de la epiglotis) Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (por debajo de la epiglotis, incluyndola) Las Infecciones Respiratorias Agudas superiores.- Son aquellas que comprometen lo siguiente: la nariz, los senos paranasales, la faringe o garganta (incluida amgdalas) y el odo medio. En este grupo podemos mencionar: Otitis media aguda. Sinusitis aguda. 5

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Las Infecciones Respiratorias Agudas inferiores.-Son aquellas que comprometen lo siguiente: laringe, trquea, bronquios y pulmones. En este grupo podemos mencionar: - Crup - Bronquitis aguda - Bronquiolitis - Neumona

A pesar que las IRAs que afectan las vas respiratorias inferiores concentran habitualmente la atencin, por su mayor complejidad, costo del tratamiento y complicaciones, son las IRAs de las vas areas superiores las que se presentan con mayor frecuencia en la consulta ambulatoria.

B.

TENIENDO EN CUENTA LA CLASIFICACION DE AIEPI :

La estrategia AIEPI propone una clasificacin de las IRAS ante todo basada en los niveles de severidad y unas conductas de manejo para los primeros niveles de atencin segn dicha severidad, con especial atencin a las neumonas, por ser ellas la causa ms frecuente e importante por IRA.

Segn la presencia de tos o dificultad para respirar. Enfermedad muy grave Neumona Grave Neumona No neumona ,resfriado ,gripe Problemas del odo Problemas de la garganta Segn la presencia de sibilancias

RESFRIADO COMN 1. DEFINICION: Es la infeccin respiratoria viral ms frecuente en la edad peditrica, de curso benigno y que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias superiores.

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2.-Manifestaciones clnicas: Despus de un periodo de incubacin que vara de dos a cinco das, aparecen los sntomas predominantes del resfriado comn como resultado de la invasin del virus en las clulas epiteliales del tracto respiratorio superior: Rinorrea: Es el flujo o emisin abundante de lquido por la nariz generalmente debido a un aumento de la secrecin de mucosidad nasal como resultado de la estimulacin del sistema colinrgico. Obstruccin nasal: El virus que logra multiplicarse y penetrar la mucosa con frecuencia produce una reaccin inflamatoria aguda y lesin tisular. Estornudos: Es el resultado de la irritacin de las membranas mucosas de la nariz o la garganta por lesin de las clulas epiteliales infectadas. Otros sntomas son: dolor de garganta y fiebre, acompaado o no de tos. La fiebre vara en intensidad y frecuencia; puedehaber cefalea y malestar general. DIAGNOSTICO

2.

El diagnstico se basa principalmente en los sntomas, signos e historia clnica 3. TRATAMIENTO TRATAMIENTO: Segn AIEPI el tratamiento de la gripe o resfro debe ser: No necesita antibiticos, ya que stos no aliviarn los sntomas de la nia o el nio, ni prevendrn la neumona. Si el nio (a) tiene tos por ms de 14 das referirlo para un examen. Ensele a aliviar el dolor de garganta y la tos con un remedio inocuo como t caliente con azcar u otro que sea culturalmente aceptable. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Indicar a la madre que venga en 5 das si el nio (a) no mejora. Es importante recomendarle una buena atencin en el hogar. Lavarse las manos con frecuencia y correctamente para evitar la propagacin de los virus de resfriado. Adems, no compartir vasos o utensilios para comer, como tenedores y cucharas, con nadie

4. COMPLICACIONES. Un resfriado tambin puede llevar a:


Bronquitis. Infeccin del odo. Neumona. Sinusitis.

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FARINGOAMIGDALITIS

1. DEFINICIN: La faringoamigdalitis aguda (FAA) es un proceso inflamatorio de la mucosa farngea y tejidos linfticos adyacentes. Puede englobar otras estructuras vecinas, tales como la mucosa nasal, vula y paladar blando. FARINGOAMIGDALITIS

2. ETIOLOGA:

Virus El 70 a 80% de las faringoamigdalitis en


los nios tienen origen viral

Bacterias
El 30% es de origen bacteriano y; siendo el ms frecuente el Streptococcus beta hemoltico del grupo A (FAS ) Aunque la incidencia de FAS es muy baja en menores de 2 aos y rara en menores de 18 meses, hay que pensar en ella en nios pequeos que asisten a la guardera o tienen hermanos mayores.

3. MANIFESTACIONES CLNICAS: El nio puede presentar signos de obstruccin nasal, rinorrea, picazn y enrojecimiento de los ojos, tos que se acompaa de dolor de garganta, fiebre y exantema morbiliforme. En el examen fsico se puede encontrar congestin de la faringe y amgdalas con o sin exudado, 8

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adenopatas cervicales anteriores, petequias en el paladar, vula congestiva, y rash escarlatiniforme. 4. DIAGNSTICO CLNICO: Las manifestaciones clnicas no permiten distinguir con certeza la faringitis viral de la estreptoccica, excepto cuando existe rinorrea, tos, lceras orales y/o dolor de garganta, como sucede en los cuadros virales manifiestos. Por ello es necesario hacer el hisopado de faucesmediante el test de deteccin rpida del antgeno (TDRA) y/o el cultivo farngeo con antibiograma, el cual es considerado hasta hoy el estndar de oro para el diagnstico microbiolgico. Segn AIEPI y de acuerdo a los signos encontrados en el nio/nia con problemas de garganta tenemos 03 clasificaciones:

EVALUAR

CLASIFICAR

5. TRATAMIENTO: Segn AIEPI

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CLASIFICAR

EVALUAR

TRATAMIENTO

Dar una dosis de Penicilina Benzatinica Dar un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta Si el dolor no cedeo la nia o el nio tiene fiebre alta, dar parecetamol Dar un remedio inocuo para aliviar el dolor de garganta Si el dolor no cedeo la nia o el nio tiene fiebre alta, dar parecetamol Aconsejar a la madre sobre los cuidados de la nia o el nio en casa Dar un remedio inocuo para aliviar la molestia de garganta

6.-COMPLICACIONES: Se describen 2 tipos de complicaciones: supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas son el resultado de la invasin de estructuras adyacentes, incluye el absceso amigdalino, absceso retrofarngeo, otitis media aguda. Las complicaciones no supurativas corresponden a la fiebre reumtica y la glomerulonefritis post estreptoccica.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

1.-DEFINICIN:La otitis media aguda (OMA) es la inflamacin de los espacios del odo medio que se acompaa de exudado (seroso, mucoso, purulento o mixto)que incluye no slo la cavidad del odo medio sino tambin la trompa de Eustaquio. Con una duracin menor de 02 semanas.La incidencia de OMA es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre los seis y 12 meses. 10

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2.-ETIOLOGIA: Son 3 las bacterias ms comunes que causan OMA: Streptococcus pneumoniae en el 40-50% de los casos. Haemophilus influenzae, en el 25 a 30 % de los casos. Moraxella catarhallis , se asla en 10-20% de los casos.

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Los virus respiratorios a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos del 10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la otitis media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano. Entre los factores que predisponen a la OMA tenemos: La disfuncin de la trompa de Eustaquio, la cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal predisponindolo a la aspiracin peridica de secreciones nasofarngeas contaminadas Uso temprano y prolongado del bibern, al darle de beber estando acostado boca arriba, favorece el bloqueo de la trompa de Eustaquio. Incremento en el tamao del adenoides, estasestructuras de tejido glandular son grandes en los nios pequeos y por estar cerca de las trompas de Eustaquio, pueden bloquear parcialmente su abertura. 3.-MANIFESTACIONES CLNICAS: Luego de 2 a 3 das de haber presentado un proceso catarral aparece: Otalgia: Dolor de odo persistente y fuerte. El dolor se relaciona con la inflamacin de la membrana timpnica, la acumulacin del lquido y el aumento de la presin. El nio mayor refleja su dolor de odo pero el lactante pequeo se manifiesta en forma de llanto, irritabilidad, dificultad para dormir, rechazo a la alimentacin, hiperextensin de la cabeza y a veces se lleva las manos al odo. Abombamiento de la membrana timpnica .Como resultado del proceso infeccioso el tmpano se inflama y puede observarse a travs de la otoscopia una membrana abombada y roja. Otorrea: Drenaje de fluido puede ser seroso o mucopurulento. Si el tmpano se rompe, la secrecin del odo puede contener sangre al pr incipio y luego tornarse en un lquido claro hasta finalmente convertirse en pus. 11

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Hipoacusia

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Tambin puede acompaarse de otras manifestaciones como: nuseas, vmitos, fiebre .

4.-DIAGNSTICO CLINICO: Se realiza a travs de las manifestaciones y los hallazgos otoscopicos en el examen del odo. Segn AIEPI y de acuerdo a los signos encontrados en el nio/nia con problemas de odo tenemos 03 clasificaciones: 5.-TRATAMIENTO: Analgsicos: La analgesia habitual (paracetamol, ibuprofeno) para el dolor leve moderado, es de eleccin en el manejo de la OMA. Antibiticos:

Amoxacilina: 80 - 90 mg/Kg/da cada 8 horas durante 7 das. Trimetoprin sulfa: 10 mg de trimetoprin y 45 mg de sulfa por Kg/da cada 12 horas durante 7 a 10 das. CRUP 1. DEFINICION: Es sndrome respiratorio agudo de origen viral caracterizado por estridor, tos perruna o metlica y disfona, pudiendo acompaarse de grados variables de dificultad respiratoria. La terminologa del CRUP es confusa y se corresponden con entidades clnicas difciles de diferenciar. Las ms frecuentes que provocan este sndrome son la laringotraquetis aguda (LA), laringotraqueobronquitis aguda viral y la epiglotitis. El crup es una causa frecuente de obstruccin aguda de las vas areas superiores en la infancia. 2. ETIOLOGIA: Los grmenes causales suelen ser virus parainfluenza tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial (VRS), virus influenza A y B, el adenovirus y el virus del sarampin. 3. FISIOPATOLOGIA: Producida la invasin viral en la mucosa se produce inflamacin difusa en el espacio subglotico, eritema y edema en las paredes de la trquea con deterioro de la movilidad de las cuerdas

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vocales.Esta inflamacin del espacio subglotico con obstruccin de grado variable explica la aparicin de sntomas y signos clnicos caractersticos. 4. MANIFESTACIONES CLNICAS: La enfermedad va precedida de sntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolucin. Luego la triada tpica del crup aparece repentinamente, con frecuencia por la noche: Tos espasmdica, que tiene un sonido metlico ( ladrido de una foca tos de perro) Disfona (Ronquera), voz de sonido spero Estridor de predominio inspiratorio

Posteriormente aparece: Dificultad para respirar: Retracciones supraesternales, intercostales y

subcostales., aleteo nasal. Incapacidad de llorar o hablar. Color azulado en las uas y en los labios o alrededor de la boca. Disminucin del estado de alerta.

5. DIAGNSTICO: El diagnstico es clnico, basado en la anamnesis y en la exploracin fsica detallada, y la mayora de las veces no son necesarias las pruebas complementarias. Los estudios de laboratorio y radiolgicos tienen escasa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria. No aportan datos relevantes y pueden empeorar la situacin clnica del nio al provocar su enfado. El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica la obstruccin de la va area desde la nasoorofaringe hasta la trquea; por tanto no es especfico de la laringitis aguda ni exclusivo de los procesos infecciosos. Ante la presencia de estridor es necesario establecer el diagnstico diferencial con todos los procesos que producen obstruccin de las vas respiratorias altas.

La fase respiratoria (inspiracin-espiracin) en la que se escucha el estridor es fundamental para localizar el nivel de la obstruccin: cuando sta se produce en las zonas superiores a la trquea, el 13

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estridor es inspiratorio, mientras que si la obstruccin es bronquial el ruido es espiratorio; en estos casos se habla de sibilancias o roncus; finalmente, si la obstruccin se sita en la trquea, el estridor puede escucharse tanto en la fase inspiratoria como espiratoria. Los recin nacidos pueden presentar estridor y, en estos casos, se debe descartar la existencia de malformaciones congnitas que afecten a la va area (laringomalacia, estenosis subgltica congnita). Puede asociarse broncospasmo, pero la fiebre elevada o la afeccin del estado general son excepcionales

6. TRATAMIENTO:

Para iniciar el tratamiento es necesario tener en cuenta la severidad del cuadro de crup para ello se utiliza la ESCALA DE WESTLEY modificada ESCALA DE WESTLEY INDICADOR DE SEVERIDAD ESTRIDOR ninguna Solo con actividad En reposo con fonendoscopio En reposo, audible fonendoscopio RETRACCIN Ninguna Leve Moderada Severa ENTRADA DE AIRE Normal Disminuida Disminucin severa CIANOSIS Ninguna Con actividad En reposo NIVEL DE CONCIENCIA Normal alterado 0 5 14 0 4 5 0 1 2 0 1 2 3 sin 0 1 2 3 PUNTAJE

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ESCALA DE TAUSNG ESTRIDOR ENTRADA DE AIRE COLOR RETRACCIONES CONSCIENCIA 1 No 2 mediano 3 moderado 4 severo/ausente muy disminuido

Normal levemente disminuido disminuido Normal No Normal normalnormal escasas decado cianosis moderadas deprimida

severas letargia

En respuesta a la gravedad el nio deber ser manejado ambulatoriamente u hospitalizado. Es fundamental irritar al nio lo menos posible; la exploracin fsica y las medidas teraputicas pueden realizarse con el nio en brazos de sus padres, ya que el llanto y los gritos empeoran significativamente la obstruccin respiratoria. Entre algunas medidas tenemos: Administracin de Oxgeno Slo para aquellos pacientes con hipoxemia para mantener SaO293% o ante la presencia de dificultad respiratoria marcada. Se recomienda la administracin de oxgeno en posicin cmoda (idealmente en brazos de su madre). Administracin de Adrenalina Ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en laringitis obstructiva viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de 2 horas). No utilizar por horario sino que segn respuesta clnica. Administracin de corticoesteroides Es la terapia estndar en el tratamiento del Crup viral. El corticoesteroide ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0.6 mg/Kg. 7. COMPLICACIONES: Paro cardiorrespiratorio 15

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Traqueitis bacteriana Atelectasia ( colapso de una parte del pulmn

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NEUMONA

1.

DEFINICIN:

La neumona se define como la inflamacin del parnquima pulmonar, que comprende los bronquolos respiratorios y las unidades alveolares. 2. ETIOLOGA:

Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes: 1. Streptococcuspneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios; Haemophilusinfluenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana. El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumona vral.

2.

3.

4.

MANIFESTACIONES CLNICAS: La mayora de los nios con neumona presenta un cuadro clnico caracterizado por:

taquipnea tos fiebre tirajes y signos de dificultad respiratoria


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escalofros prdida de apetito En lactantes muy enfermos, la neumona puede ocasionar incapacidad para consumir alimentos o lquidos, as como prdida de consciencia, hipotermia y convulsiones.

La Estrategia AIEPI en un nio/nia que presenta tos o dificultad para respirar evala la siguiente sintomatologa para determinar la severidad de la neumona: Respiracin rpida.- Para determinar si el nio/nia tiene respiracin rpida el nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia respiratoria normal es ms alta en nios menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad que en nios de 12 meses a cinco aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de frecuencia respiratoria que definen cuando es rpida: SI EL NIO TIENE EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA Menos de dos meses 60 respiraciones o ms por minuto

dos a 11 meses

50 respiraciones o ms por minuto

40 respiraciones o ms por minuto 12 meses a cinco aos:

Tiraje subcostal.- La retraccin o el tiraje subcostal indican uso de msculos abdominales y el diafragma en un nio con dificultad respiratoria. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin.
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ESPIRA

INSPIRA

Estridor.- El estridor es un sonido spero cuando la nia o el nio INSPIRA, producido por la inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis, que obstaculiza la entrada del aire a los pulmones.

Sibilancias.-La sibilancia es un suave ruido musical que se escucha cuando el nio est ESPIRANDO. La sibilancia es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones. Exhalar le toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo.

De acuerdo a ello el nio/nia que presenta tos o dificultad para respirar se clasifica en:

1. DIAGNOSTICO Las radiografas de trax confirman el diagnostico de neumona y pueden poner en manifiesto complicaciones como el derrame pleural o el empiema. A pesar de esto el aspecto radiolgico no es diagnstico, se deben valorar otras caractersticas clnicas. El recuento de leucocitos en sangre perifrica puede resultar til para distinguir la neumona bacteriana de la viral. En la viral dicho recuento puede ser normal o ligeramente alto, no ms de 20.000 celulas/mm3, con predominio de linfocitos; mientras en las neumonas bacterianas (por adenovirus) suelen existir recuentos entre 15.000-40.000 celulas/mm3 con predominio de granulocitos. El diagnstico definitivo de una infeccin viral se basa en el aislamiento del virus o en la deteccin de su genoma en las secreciones respiratorias.

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El diagnstico definitivo de una infeccin bacteriana pasa por el aislamiento del germen en la sangre, en el derrame pleural o en el pulmn. El cultivo de esputo tiene escaso valor para el diagnstico de neumona en los nios pequeos.

2. TRATAMIENTO En los nios con cuadros leves que no requieren ser hospitalizados se recomienda la amoxicilina. En las comunidades con un elevado porcentaje de neumococos resistentes a la penicilina, se les debe prescribir dosis altas de amoxicilina (80 90 mg/kg/dia). Las alternativas incluyen la cefuroximaaxetilo o la amoxicilina/clavulanico. En los nios en edad escolar y en los casos posibles de infeccin por M. pneumoniae o C. pneumoniae (neumonas atpicas) se debe usar un macrlido, como la azitromicina.

BRONQUIOLITIS 1.- DEFINICIN: Es un proceso inflamatorio infeccioso en los bronquiolos, de etiologa viral que origina la produccin excesiva de moco que se acumula en el interior (lumen), lo cual lleva a la obstruccin dificultando el paso del aire.

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Constituye la primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los nios menores de un ao de edad y con una incidencia en aumento en la ltima dcada en todos los pases del mundo. Cada ao alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los dos - seis meses de edad.

3.- MANIFESTACIONES CLNICAS: El proceso suele iniciarse con rinitis, tos y estornudos. Sibilancias: con predominio en la fase espiratoria, dado que el VSR causa dao epitelial esto va a provocar una disminucin del transporte mucociliar de las secreciones, combinado con un incremento en la produccin de moco, descamacin celular y formacin de tapones mucosos dentro de los bronquiolos esto genera un broncoespasmos y la dificultad del paso de aire. Aumento del trabajo respiratorio: origina taquipnea, tiraje, episodios de apnea y puede llevar a fracaso respiratorio, la produccin del edema de la pared bronquial y los exudados que se acumulan en su luz y quiz tambin por el espasmo sobreaadido produce un aumento de la resistencia de las vas areas todo esto debido an menor dimetro relativo del lumen bronquial.

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Hipoxemia: como consecuencia de la obstruccin bronquial y de las atelectasias diseminadas, origina un desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin. Trax distendido: el aumento de la resistencia al flujo en las vas areas; mayor en la fase espiratoria, produce atrapamiento de aire en los alvolos y sobre distensin pulmonar secundaria. Abdomen puede presentar distensin y en ocasiones se palpa el hgado y bazo, generalmente por desplazamiento de los hemidiafragmas secundario al atrapamiento de aire en los pulmones. Cianosis: debido a la falta de aporte de oxgeno, puede estar acompaada de sudoracin fra. Alimentacin: difcil por la disnea. Pude existir fiebre, pero no es comn fiebre alta.
1. TRATAMIENTO: La base del tratamiento es especficamente mantener una hidratacin adecuada, una buena oxemia y un buen aporte calrico. Lquido: Se mantiene un aporte hdrico adecuado, se considera los requerimientos normales ms las perdidas insensibles por fiebre y taquipnea, para ayudar a la fluidificacin de las secreciones pero con una vigilancia estrecha para que no caiga en insuficiencia cardiaca y mantener un buen equilibrio del Na, ya que es muy factible cursen con hiponatremia por incremento de la horma antidiurtica, particularmente cuando los niveles de CO se elevan y requieren de ventilacin mecnica Oxigeno En caso de hipoxemia, detectada por oximetra de pulso o bien por gasometra, proporcionar oxigeno suplementario, que siempre debe ser humidificado, para mantener una saturacin de O2 de 93 a 95 %. Broncodilatadores Son medicamentos que dilatan las vas respiratorias (tubos bronquiales) de los pulmones. El efecto que producen es que relajan los msculos que rodean las vas areas y permiten que estas se ensanchen. 21

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Son frmacos que producen estimulacin de la porcin prostaganglionar el sistema simptico.Los subtipos B1 y B2 se los diferencian gracias a su afinidad con la adrenalina o noradrenalina. Los B1 tienen afinidad por ambos transistores. Los B2 se afinan ms por la adrenalina que por la noradrenalina. Ribavirina La ribavirina es un nucleosido sinttico que afecta a diversos tipos de virus incluyendo el sincicial respiratorio. Corticosteroides Ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo. Antibiticos Se debe administrar cuando existe infeccin bacteriana Asistencia para la ventilacin Se debe realizar con ayuda de la gasometra, principalmente cuando el paciente presente trabajo respiratorio excesivo que pueda provocar fatiga e insuficiencia respiratoria, en caso de hipoxia persistente, cuando el nivel de PaCO2 lo requiera, o se presenten apneas recurrentes a pesar del tratamiento.

Terapia inmunolgica: El empleo de la gammaglobulina intravenoso contra VSR disminuye la diseminacin de este virus por la nariz y mejora la saturacin de oxgeno.

ASMA

1. DEFINICIN: Es una trastorno obstructivo reversible que se caracteriza por inflamacin de las vas respiratorias con incremento de su reactividad, en especial en las vas respiratorias bajas. Es un trastorno complejo, crnico, que incluye factores bioqumicos, inmunitarios, infecciosos, endocrinos y psicolgicos. ESTADO ASMTICO: Es una crisis de asma grave, aguda y prolongada en la cual la insuficiencia respiratoria contina pese al inicio de medidas teraputicas intensivas, es especial administracin de frmacos simpaticomimticos. 22

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2. ETIOLOGA:

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El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmticos. Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en:

Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, etc.

Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc.

Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos. Ambientales: Humo de cigarrillo ambiental, se asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo infecciones respiratorias. El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de asma al modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponindolo a una modificacin del sistema inmune.

3. MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sntomas clsicos del asma se caracterizan por episodios de bronco espasmos intermitentes y variable (reversible) que se manifiesta por tos, sibilancias y disnea (opresin torcica).

Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, puede ocurrir en forma espordica por accesos y puede llegar a producir fatiga vmitos de flemas. Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar meter aire en los pulmones debido al estrechamiento interno de las vas bronquiales ("hoguillo"). Puede no ser percibido por la persona afectada y detectarse slo en la revisin mdica. Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser muy severa, con sensacin de ahogo "falta de aire".

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Segn AIEPI, determina que acciones realizar en el manejo de la nia o el nio con crisis de obstruccin bronquial aguda (SOBA) o crisis asmtica. El sndrome de obstruccin bronquial agudo (SOBA), es una causa frecuente de consulta, y se reconoce que est aumentando en el mundo entero, razn por la cual es necesario que se conozcan las medidas teraputicas apropiadas para su manejo. El SOBA forma parte de una serie de enfermedades como Asma bronquial, bronquiolitis, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico, y cuerpo extrao. Clasifica y diagnostica: Si es menor de dos aos, una clasificacin probable es SOB. Si es mayor de dos aos, un diagnstico probable es crisis asmtica Determinar el grado de severidad de la obstruccin bronquial aguda segn el score de Bierman y Pierson modificada por Tal:

4. COMPLICACIONES Las complicaciones del asma pueden ser severas: 24

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Muerte

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Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades Falta de sueo debido a sntomas nocturnos Cambios permanentes en la funcin pulmonar Tos persistente Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador)

5. TRATAMIENTO: El tratamiento mdico ptimo del asma incluye varios componentes clave: control ambiental, farmacoterapia y educacin del paciente, incluyendo obtener aptitudes para el tratamiento personal. Puesto que muchos nios con asma tienen alergias coexistentes, deben darse los pasos necesarios para minimizar la exposicin al alrgeno. Para todos los nios con asma, debe reducirse al mnimo la exposicin al humo del tabaco y de la lea y a personas con infecciones vricas. Los medicamentos para el asma pueden dividirse en medicamentos de control a largo plazo y en medicamentos de alivio rpido. Medicamentos de control a largo plazo: - Corticoesteroides inhalados: Los Corticoesteroides inhalados son los medicamentos antinflamatorios ms eficaces para el tratamiento del asma crnico persistentes y son el tratamiento preferido cuando se inicia la terapia de control a largo plazo. La intervencin precoz con Corticoesteroides inhalados reduce la morbilidad, pero no altera los antecedentes naturales del asma. El uso regular reduce la hiperreactividad de las vas respiratorias, la necesidad de tratamiento broncodilatador de rescate y los riesgos de hospitalizacin y de muerte debido al asma. Los Corticoesteroides inhalados estn disponibles como aerosol para inhalacin, inhalador de polvo seco y solucin nebulizadora. Los posibles riesgos de los Corticoesteroides inhalados se equilibran favorablemente con sus beneficios. Puede producirse una reduccin en la velocidad de crecimiento, aunque estos efectos son pequeos (aproximadamente 1 cm en el primer ao de tratamiento), generalmente no progresivos, y pueden ser reversibles. La posibilidad de supresin del crecimiento debera controlarse mediante determinaciones programadas regularmente de la estatura. Los corticoides inhalados no tienen efectos adversos clnicamente significativos sobre la funcin de eje hipotalmico-pituitaria-adrenal, el metabolismo de la glucosa, las cataratas sudes capsulares o el glaucoma cuando se usan en dosis de bajas a medias en nios. Enjuagarse la boca despus de la inhalacin y usar espaciadores ayuda 25

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a disminuir los efectos adversos locales de disfona y candidiasis, disminuye la absorcin sistmica en el tubo gastrointestinal. Deben valorarse los Corticoesteroides inhalados para ajustarlos a la dosis de Corticoesteroides inhalados ms altas para minimizar la dosis de Corticoesteroides orales. Modificadores de leucotrienos: Son medicamentos para el asma orales y de uso diario. Los leucotrienos, sintetizados a los largo de la cascada del metabolismo del cido araquidnico, son mediadores potentes de inflamacin y bronco constriccin del musculo liso. Los modificadores de leucotrienos inhiben estos efectos biolgicos en las vas respiratorias. Dos clases de modificadores de leucotrienos son los antagonistas del receptor de cisteinilo leucotrieno y los inhibidores de la sntesis de leucotrienos tienen un inters ms amplio que el zileutron. Agonistas B2 de accin prolongada: formoterol y salmeterol, se administran dos veces al da y relajan el musculo liso de las vas respiratorias durante 12h, pero no tienen ningn efecto antiinflamatorio significativo. La adicin de un broncodilatador de accin prolongada al tratamiento con Corticoesteroides inhalados es ms beneficiosa que la duplicacin de la dosis de Corticoesteroides inhalados es ms beneficiosa que la duplicacin de la dosis de Corticoesteroides inhalados. Teofilina: El uso de teofilina era frecuente hasta hace poco, pero debido a que el tratamiento actual tiene como objetivo el control inflamatorio, su utilizacin se ha reducido. Es de ligera a moderadamente eficaz como broncodilatador y se considera un tratamiento adyuvante alternativo a los Corticoesteroides inhalados en bajas y medias. Est disponible en formulaciones de jarabe, comprimidos y capsulas. Omalizumab: Es un anticuerpo monoclonal anti-IgE humanizado que previene la unin de IgE a receptores de alta afinidad en basfilos y mastocitos. Se ha aprobado para asma alrgica de moderada a grave en nios mayores de 12 aos. Se administra mediante inyeccin subcutnea cada 2 a 4 semanas, dependiendo del peso corporal y del nivel de IgE srico previo al tratamiento.

Medicamentos de alivio rpido. 26

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Agonistas B2 de accin rpida: Los agonistas B2 de accin rpida, como salbutamol, levalbuterol y pirbuterol, son br Agentes anticolinrgicos: El bromuro de ipratropio es un broncodilatador, disminuye la hipersecrecin mucosa y contrarresta la irritabilidad del receptor de la tos mediante la unin de acetilcolina a al receptores muscarinicos encontrados en el musculo liso bronquial. Parece tener un efecto aditivo con los agonistas B2 cuando se usa para las exacerbaciones agudas de asma.

6. DIAGNOSTICO MEDICO: Estudios de laboratorio y diagnstico por imagen: La espirometria: Se utiliza para controlar la respuesta al tratamiento, evaluar el grado de reversibilidad con la intervencin teraputica y determinar la gravedad de la exacerbacin del asma. En general, los nios mayores de 5 aos de edad pueden realizar maniobras de espirometria. En el diagnstico del asma se prefiere la espirometria a las medidas del flujo mximo, debido a la variabilidad en los valores de referencia del flujo mximo previsto. En nios pequeos que no pueden realizar la maniobra de espirometria o las medidas de flujo mximo, un ensayo teraputico de medicacin controlada ayuda en el diagnstico de asma. La prueba cutnea de alergia: Debe incluirse en la evaluacin de todos los nios con asma persistente, pero no durante una exacerbacin de sibilancias. Un alerglogo ofrece la habilidad especial de administrar e interpretar las pruebas cutneas para determinar la hipersensibilidad inmediata a Aero alrgenos (como plenes de rboles o de gramneas, y polvo). Los resultados positivos de la prueba cutnea se correlacionan en gran medida con exposiciones provocadas al alrgeno bronquial. La prueba de radioalergoabsorcion (RAST) y la prueba de inmunoadsorcin enzimtica: Generalmente son menos sensibles al definir los alrgenos con importancia clnica, son ms caras y requieren varios das para obtener resultados en comparacin con algunos minutos para las pruebas cutneas. Radiografa de trax: Se realizara con el primer episodio de asma o con episodios recurrentes de tos o sibilancias no diagnosticadas, o ambos, para excluir anomalas anatmicas. No es necesario repetir las radiografas torcicas con episodios nuevos a no ser que aparezca fiebre que sugiera neumona, o hallazgos localizados, durante la exploracin fsica. 27

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Anlisis del xido ntrico y el anlisis cuantitativo de esputo: Dos formas nuevas de controlar directamente el asma y la inflamacin de las vas areas son el anlisis del xido ntrico exhalado y el anlisis cuantitativo del esputo para eosinofilia.

Diagnstico Diferencial: Muchas afecciones durante la niez pueden producir sibilancias y tos de asma. El diagnstico errneo retrasa la correccin de la causa subyacente y expone al nio a tratamiento inapropiado para el asma. La aspergilosis broncopulmonar alrgica es una reaccin de tipo hipersensibilidad a antgenos del hongo aspergillus fumigatus. Esto ocurre principalmente en pacientes con asma dependiente de esteroides y en nios con fibrosis qustica.

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