Tecnologa Mdica

Mencin oftalmologa
Seminario Estrabismo I






EX MENES EN EL LCTNTE









Integrantes: Roco Domnguez
Cristian Ferrer
Camila Guzmn
Francisco Tobar

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INTRODUCCIN
En este trabajo veremos la importancia que es el desarrollo visual en los nios y
que tan importante es la deteccin temprana de alguna anomala que pueda
presentar el nio a medida que va desarrollando todo su sistema ocular, mediante
exmenes que van a hacer fundamentales para ver si existe o no una
complicacin a nivel ocular y as tratar rpidamente al paciente.
En relacin a los exmenes oftalmolgicos al lactante, es importante sealar que
en ellos existe un periodo muy significativo llamado periodo lbil, este comienza
con el nacimiento del nio y finaliza a los 9 aos, que debiese ser cuando el nio
tenga su sistema visual maduro. En este periodo lbil se desarrolla nuestro globo
ocular y la visin de cada persona. Es de mucha relevancia estar evaluando este
periodo lbil ya que muchas veces se puede ver afectado, impidiendo que el
sistema visual no logre madurar de buena manera.
Al pasar los meses los bebes van desarrollando su sistema visual de manera
lenta, hay unos meses donde tienen mayor evolucin y es en esos meses donde
se necesita una mayor preocupacin y evaluacin del avance. Los meses del
desarrollo pueden variar un poco dependiendo de cada nio.
Aproximadamente a los 4 aos se logra un gran desarrollo visual, del 100%,
donde debemos tener una imagen clara en cada ojo, por lo cual debe llegar una
imagen ntida a la retina donde no se debe ver interrumpida.
Por esta razn es muy importante realizar los exmenes que veremos a
continuacin a tiempo, ya que, es en el periodo lbil donde uno como profesional
debe detectar la anomala y as tratar al paciente rpidamente, cuando an hay
tiempo de modificar y mejorar la visin del nio.




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DESARROLLO VISUAL DEL LACTANTE

El desarrollo visual del nio siempre ha sido un tema de estudio, ya que, hace
muchos aos atrs se pensaba que el nio al nacer no vea y se catalogaban
como ciegos, gracias a muchos estudios realizados podemos decir que es
totalmente falso, y sabemos que un bebe de unas horas ve, a pesar que en el
momento del nacimiento su sistema visual sea aun inmaduro.
Poco a poco l bebe va a empezar a recibir estimulacin externa para que
empiece a desarrollar su sistema visual, esto es fundamental para el nio ya que
la estimulacin es algo que ayuda a los bebes a desarrollar su sistema visual para
que sea de mejor calidad y para que se desarrolle de manera correcta.
Durante el desarrollo visual podemos distinguir caractersticas para cada periodo
de vida y que son fundamentales para el correcto funcionamiento del sistema
visual:
Edad Logro
Recin nacido Agudeza visual de 0,05%
Aparecen los primeros reflejos de parpadeo con la luz
2 4 Semanas Desarrollo de reflejos optomotores, que son los
responsables de mantener los ojos alineados.
1 Mes Fijacin de la luz , y realizar movimientos de
seguimiento por breves momentos
2 Meses Posee AV 0,1, Fija visin central en un objeto y
distingue color rojo
3 Meses Posee una AV de 0,1 y distingue color verde
4 -5 Meses Logra una esteriopsis gruesa
6 meses Posee una agudeza visual de 0,2
Distingue el coloreado de las personas adultas
1 Ao Posee agudeza visual de 0,4. con un campo visual
estabilizado.
4 Aos Posee agudeza visual de 1 o 100%, %. Imagen retinal
clara en cada ojo
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Para poder saber si el sistema y el desarrollo visual del nio es de un correcto
funcionamiento, debemos realizar distintos exmenes y pruebas que nos permitan
saber cmo va el desarrollo y si hay alguna anomala para poder detectarla a
tiempo y poder tratarla, por eso es de gran importancia hacer los exmenes
preventivos antes de los 9 aos que es el periodo lbil en donde el experto puede
atacar la anomala y mejorarla.

ANAMNESIS

La anamnesis es un tipo de entrevista que se le hace al paciente, son las primeras
preguntas para saber la informacin necesaria que debemos saber de l, es un
paso fundamental en todo procedimiento mdico, ya que, es la que nos va a
ayudar a saber del paciente, de su estado, el desarrollo de la enfermedad o del
tratamiento que pueda estar pasando el paciente en ese momento, gracias a la
anamnesis podemos saber si hay algn antecedente que nos permita llegar al
problema, ya sea:
1. Motivo de consulta: Se pregunta cul es el motivo de consulta del paciente,
en estos casos principalmente se les pregunta a los padres o al adulto que
acompaa al menor.
2. Anamnesis prxima: En este punto se preguntan los sntomas o signos que
notan del menor, si se refleja algn problema de visin, si hay algn tipo de
tratamiento prescrito, etc.
3. Antecedentes mdicos: Se debe registrar todo tipo de medicamento que
pueda estar tomando el menor, si es alrgico a algo o si tiene alguna
enfermedad sistmica.
4. Antecedentes familiares
5. Observaciones: Se debe registrar todo lo que se note extrao en el menor.
En este caso el nio se debe presentar con algn adulto responsable, de
preferencia que sea el adulto encargado de la crianza del nio, ya que esa es la
persona a la que se les va a dirigir todas las preguntas necesarias para poder
guiar el estudio que le vamos a hacer.
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AGUDEZA VISUAL (AV)
La agudeza visual de las personas ira aumentando en el periodo lbil desde que
estn recin nacidos hasta los 4 aos aproximadamente que es donde deberan
tener una AV de 1,0 o 100%, es importante ir evaluando el desarrollo de esta AV
para poder tener un buen desarrollo visual.
Los recin nacidos deberan mostrar un reflejo frente a una luz intensa lo cual les
producira el parpadeo, al ir creciendo los lactantes a los 2 o 3 meses de edad
deberan fijar de manera central un objeto y tambin deberan seguirlos, a los 6
meses deberan tener visin binocular y a los 4 aos una AV de 1,0.
Una forma de evaluar la AV es poder comparar un ojo con el otro, ocluyendo uno y
luego el otro para as notar si hay alguna diferencia de visin entre un ojo y otro,
tambin existen otros tipos de exmenes como por ejemplo el test de agudeza
visual de teller (TAT), test de las bolas calibradas de Sheridan y NOC.
1. Test de agudeza visual de teller (TAT): Este test est compuesto por una
tarjeta con un patrn que contiene en un lado franjas blancas y negras y en
el otro lado es gris completo sin ningn patrn, el tamao de estas franjas
ira disminuyendo gradualmente (figura 1). El examinador debe observar si
el nio es capaz de distinguir la separacin de las dos franjas negras
separadas por la blanca y as dirigir su mirada hacia el lado donde estas
se siten entre ms finas las franjas mejor la AV, y cuando pasa la
capacidad de resolucin del ojo la mirada ser aleatoria. Es importante
hacer este examen con buena iluminacin y esas tarjetas son fiables hasta
aproximadamente el ao de edad.
Figura 1: Tarjetas de test de teller.
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2. Test de las bolas calibradas de Sheridan: Este examen se utiliza para poder
determinar la AV de un beb a partir aproximadamente de los 8 meses.
Este examen trata de 10 bolas de dimetro decreciente (6,3 a 0,32 cm) las
cuales se harn rodar por el suelo a menos de 3 metros del nio y se debe
verificar cual es la bola que sigue el nio de menor tamao. Los parmetros
a evaluar son de:
0.63 cm 6 a 9 meses
0.32 cm a partir de los 10 meses.
La otra manera de evaluar con este examen es situando al beb sobre una
alfombra o silla, dos personas de frente van hacer rodar las bolas, en este
caso se observa la conducta del pequeo tanto la fijacin de la mirada y el
seguimiento a las bolas.
El inconveniente es que estimulan ms la visin perifrica que la central y
no existe una correlacin con los resultados de los test optotipos-letras

3. Nistagmus optocinetico (NOC): Este es un mtodo alternativo donde se
utiliza un objeto con franjas regulares (conocidos como tambor de NOC)
(Figura 2), por delante del nio y se deben hacer pasar las franjas
lentamente para poder observar el movimiento de sus ojos.
Los movimientos oscilatorios finos, moviendo
de manera lenta las franjas hacia la direccin
de rotacin indican que l bebe puede
discriminar detalles pequeos como la anchura
de dichas franjas
El NOC horizontal debe estar presente antes
de los 3 meses de edad
El NOC vertical no puede utilizarse hasta que
el nio tenga en torno 6 meses de vida.

Figura 2: Tambor de NOC


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PRUEBA DE ALINEAMIENTO OCULAR
Este es uno de los tipos de exmenes ms rpido y sencillo para observar la
alineacin ocular, ya que se hace mediante un estmulo luminoso como lo es el
test de hirschberg el cual no se necesita de la cooperacin del paciente, por lo
tanto se realiza de forma rpida.
Test de Hirschberg: este test se realiza mediante un reflejo luminoso
corneal, aplicando un haz de luz sobre la crnea de ambos ojos, debido a
que la crnea es convexa, cada cornea va a formar una imagen virtual de la
fuente de luz, esta imagen de reflejo se va a ver en el centro de la pupila .
Cuando los reflejos luminosos son simtricos en ambas corneas, se dice
que el paciente tiene una alineacin normal y la mirada es conjugada, de lo
contrario, si el paciente presenta los reflejos luminosos asimtricos se
piensa que hay alguna anomala, algn tipo de desviacin ocular o algn
tipo de estrabismo.











Otra prueba de alineacin ocular es el cover test, pero que no es adecuado en
este periodo de la vida ya que para esta prueba se necesita toda la colaboracin
del paciente para poder tener un buen resultado y en este caso los pacientes son
inquietos y no contamos con su cooperacin, por lo tanto es muy difcil realizar
este test.

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PRUEBA DE MOTILIDAD
La prueba de motilidad es un examen simple de realizar que tiene como objetivo
evaluar los movimientos oculares.
El examen se inicia con la observacin del nio hacia un foco de atencin, ya sea,
algn objeto llamativo, de colores, para que el nio pueda concentrarse en l y as
al momento de mover el objeto en todas las posiciones de mirada se intente
obtener la fijacin ocular y el seguimiento visual.
Durante esta observacin se intenta apreciar la direccin de los ojos en todas las
posiciones de mirada y poder detectar si los movimientos oculares son conjugados
o no. Gracias a esta prueba podemos ver si hay alguna anomala en los msculos
extra oculares y si se encuentran en un buen funcionamiento, de lo contrario
podemos encontrar si existe una hipofuncin o hiperfuncin de ellos. Tambin se
puede saber si existe algn tipo de estrabismo, ya que podemos evaluar si el tipo
de movimiento del ojo (figura 3).












Figura 3: Posiciones de mirada



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EXAMEN ROJO PUPILAR (Test de Brckner)
Este examen consiste en iluminar el ojo del lactante con un oftalmoscopio directo y
observar como la pupila se enciende como si tuviera luz propia que emergiera de
su interior. Slo se trata de evaluar la luz del oftalmoscopio que llega al fondo de
ojo (principalmente en la coroides) y se refleja hacia el ojo del examinador.
Pero para tener un buen rojo pupilar, el ojo del beb en cuestin tiene que tener
todos sus medios transparentes perfectos. Por lo tanto, cualquier opacidad que se
interponga como por ejemplo, como el retinoblastoma o desprendimiento de retina.
La prueba debe realizarse preferentemente en un cuarto oscuro, a fin de obtener
una mxima dilatacin pupilar. El oftalmoscopio debe estar a una distancia
aproximada de 30 a 45 cm del ojo y seleccionar la dioptra0. El reflejo rojo debe
ser de color rojo-amarillo brillante (o gris claro en bebs con ojos muy negros o
cafs oscuros) en cada ojo.

4.











Figuras 4: muestran el examen rojo pupilar y diferencias de resultados.

a. Reflejo rojo pupilar normal
c. Cuando no hay reflejo es un
indicador de cataratas congnitas
e. Reflejo ms brillante en un ojo,
podra tratarse de un estrabismo.
b. Refraccin desigual
d. Cuerpo extrao / abrasin (crnea
izquierda)
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CONVERGENCA
El punto prximo de convergencia mide los movimientos binoculares disyuntivos,
convergencia. En la prctica se experimenta la convergencia muscular o voluntaria
y la involuntaria, siendo la involuntaria cuando realizamos trabajos en visin
prxima. Este punto corresponde al punto ms cercano que una persona puede
observar una imagen natural.
En el procedimiento para medir el PPC utilizamos un objeto que llame la atencin.
En los pacientes adultos manipulamos el oftalmoscopio, fijando el haz de luz en el
espacio que hay entre sus ojos a una distancia aproximada de 40 o 50 cm.
Abordamos la luz de forma horizontal hacia la lnea media de sus ojos
solicitndole al paciente que informe cuando la luz la vea doble. En ese momento
debemos medir la distancia con una regla, dicha distancia la nombraremos como
rompimiento. Posteriormente se aleja el oftalmoscopio y se le solicita al paciente
que informe cuando vuelva a ver una sola imagen de luz, dicha distancia la
nombraremos como recuperacin.
En los lactantes es importante la fijacin que utilizaremos para llamar su atencin
y poder realizar el examen, se podra utilizar un fijador colorido como tambin un
haz de luz. Por cierto, los lactantes no nos indicaran si ven una o dos imgenes,
entonces lo que vamos a observar al ir acercando este punto fijador es que uno de
los ojos, normalmente el no fijador, realiza un movimiento de divergencia, y de esa
forma podemos valorar el estado de convergencia aproximado.
Cabe recalcar que los lactantes despus de los 6 meses comienzan su desarrollo
binocular, y adems una de las desviaciones oculares ms comunes de la infancia
es el estrabismo concomitante convergente que aparece a los 3 meses de edad
aproximadamente, justamente 3 meses antes de la evolucin del sistema visual
binocular, disminuyendo el riesgo de dao en la visin binocular, y de originar
ambliopa.

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FONDO DE OJO
El examen de fondo de ojo en lactantes es de gran importancia su realizacin,
sobre todo en los primeros meses de vida, ya que, nos permite un diagnstico
claro y la deteccin temprana de distintas enfermedades oculares que l bebe
puede presentar, ya sea, retinopatas, cataratas congnitas o uno de los ms
peligrosos como el retinoblastoma o ms conocido como cncer a la retina.
Sin embargo este examen no es tan fcil de realizar en lactantes, pues, se
necesita mucho de la cooperacin del paciente y este no es precisamente el caso,
el lactante al verse en una situacin no familiar es an ms inquieto, tambin se
toma en cuenta que no solo es difcil por la mala cooperacin, si no que la
diferencia de las estructuras oculares de un bebe son distintas a las estructuras de
un adulto, por lo tanto, hay que tener sumo cuidado con esas diferencias
estructurales para poder lograr un buen resultado y as no tener un examen
errneo o de muy poca confiabilidad.
En un fondo de ojo normal de un lactante podemos diferenciar las siguientes
estructuras con un adulto:
Distribucin de los pigmentos
La excavacin fisiolgica de la papila no se presenta en los lactantes o es
muy ligera a comparacin de la del adulto, siendo de un color gris que a
medida que pase el tiempo tomar un color rosado como la del adulto.
La periferia del fondo de ojo en el nio es de color gris a diferencia del
fondo de ojo del adulto que es de un color
rojo anaranjado
No existe reflejo luminoso de la fvea
La realizacin de este examen es sencilla ya que
no se necesita de grandes implementos para
poder realizarlo, se necesita de un oftalmoscopio
para poder observar el ojo del nio, colirios para poder dilatar la pupila del lactante
y de esa forma facilitar la observacin.
El oftalmoscopio debe situarse en el ojo del oftalmlogo, en el mismo lado de la
mano que sostiene el aparato. Para ver el ojo derecho del paciente emplearemos
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nuestra mano y ojo derecho, al contrario para el ojo izquierdo. Una vez que se
observa el reflejo pupilar a travs del visor, se aproxima hacia el ojo hasta
visualizar alguna estructura del fondo. As se obtiene una imagen directa o recta,
es decir, lo que observemos a travs del visor estar situado en la misma posicin
en la retina. Sin embargo, slo puede realizarse en nios colaboradores y slo
permite una buena evaluacin de la retina central.

CONCLUSIN
Establecemos claramente la importancia que tiene el desarrollo de la visin
monocular en los recin nacidos, los fenmenos de agudeza visual y fijacin nos
van marcando la evolucin del nio con el paso de sus meses y aos para
culminar en una visin 20/20.
DESTACAMOS en el periodo lbil los 6 PRIMEROS MESES, si se forma un
estrabismo antes de estos meses los ojos no tendrn relacin alguna, existiendo
aun monocularidad entre ellos. Pero, si hay manifestaciones de un estrabismo
despus de estos 6 meses, existe relacin entre el ojo derecho y ojo izquierdo
porque es el periodo donde se forma la binocularidad. Luego avanzamos a un
periodo crtico, entre los 6 meses y 2 aos, donde el nio es profundamente
vulnerable ya que se establecen relaciones sensoriales.
Lo que concierne a la anamnesis, es muy importante para todo tipo de caso
clnico, pero si no es bien llevada o mal orientada se transforma solo en una
prdida de tiempo, por eso debemos ser CLAROS, PRECISOS Y CONCISOS,
lgicamente en los pacientes lactantes vamos a dirigir la anamnesis hacia la
persona que est a cargo del nio o que pase ms tiempo junto a l. Son ellos los
que lo observan y ven sus signos y sntomas de forma constante, adems de
conocer patrones visuales anormales dentro de la familia, ya que las patologas
oculares se dan muchas veces por herencia, es el camino a seguir dentro de
nuestra anamnesis.
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Claro est, que realizar una A.V a un lactante con optotipos de Snellen no es
viable, detallamos 3 tipos de exmenes, T.A.T, T. de las bolas calibradas de
Sheridan y N.O.C. dada la complejidad para realizar un anlisis claro a una
persona que no tiene sus cinco sentidos desarrollados es muy difcil poder ser
certeros en el diagnstico, as mismo los especialistas indican que los resultados
en A.V. para los lactantes son demasiado informales e inexactos, adems estos
test son especficos, sirven a cierta edad, por lo tanto debemos requerir de todos
los implementos para poder llevar a cabo un seguimiento constante de la A.V del
lactante.
Tanto la prueba de motilidad como la prueba de alineamiento y rojo pupilar, son
test que si se le pueden realizar a un lactante, con las complejidades propias que
puede tener el accionar de un bebe, movimientos bruscos, llantos y estrs por
parte del lactante. Pero son test que con cierto control de la situacin se pueden
ejecutar y van a entregar informacin concreta, precisa, tal como si fuera un
adulto. Indicar que en el test de motilidad se debera utilizar fijadores llamativos,
conocer los meses de vida del lactante para determinar el uso del color, sabiendo
que a ciertos meses comienza a distinguir los colores rojo, verde o azul. El
examen rojo pupilar toma relevancia con bebes que nacen con signos probables
de glaucoma congnito (por edematizacion corneal), leucoria, que no es una
enfermedad como tal, y se denomina como pupila blanca, es un signo que abarca
la sospecha de patologas como, retinopata del prematuro, retinoblastoma,
cataratas congnitas, displasias retinianos, entre otras.
Destacamos que el punto prximo de convergencia SIEMPRE se debe realizar,
aunque la teora indique que nuestro sistema binocular se desarrolle desde los 6
meses de vida, con este test podemos descubrir estrabismos tempraneros que se
puedan desarrollar antes de estos meses.
La realizacin del fondo de ojo a un lactante, a pesar de que sea un mtodo
bastante sencillo, se torna complejo. La cooperacin del paciente es trascendental
para un diagnstico claro, dada la sutileza que debe tener el examinador en
observar las estructuras del globo ocular, que por cierto se ven de forma distinta
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en los pacientes adultos, esta distincin corresponde a colores y tamaos, pero
siguen siendo las mismas estructuras anatmicas y funcionales.
Los exmenes a pacientes peditricos, especficamente a lactantes, no difieren
mucho de los exmenes habituales que se realizan a pacientes adultos. La
diferencia radicara en elegir y saber seleccionar la prueba adecuada, a su vez el
momento y ambiente apropiado para realizar dicha prueba. Esos sern los
factores importantes que debemos tomar en cuenta.

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Paidotribo