CASOS CLINICOS

1. Paciente femenina, blanca de 57 aos, con historia de artritis reumatoide,

se resenta a la emer!encia con "ue#as de fati!a, "ue ha emeorado en los
$ltimos meses. Su con#unti%a esta &lida. 'iene si!nos de artritis acti%a en
%arias articulaciones metacarianas, ( resenta una des%iaci)n ulnar
rominente en su mueca. Los e*&menes del laboratorio son los si!uientes+
,emo!lobina -.. !/dl
,ematocrito 0..-1
2C3 -4fl
5n suero+
6erritina ele%ada
Cataci)n de hierro s7rico ele%ado
,ierro disminuido
85SA99OLLO+
Segn los sntomas del paciente (fatiga, conjuntiva plida) nos gua a sospechar de
una anemia ya que son sntomas caractersticos de dicha enfermedad, sin olvidar
patologa principal que presenta el paciente. (Artritis reumatoide).
l hemo!rama nos descri!e
"#$% eritrocitos normociticos&normocromicos
'emoglo!ina disminuida
'ematocrito% disminuido presencia de anemia
n suero encontramos%
#oncentraci(n de hierro s)rico disminuida% todo el hierro esta siendo captado
lo que ocasiona una disminuci(n del hierro.
#aptaci(n del hierro s)rico elevada% es ocasionada por una deficiencia de
hierro ya que toda esta siendo captado.
*erritina elevada% se de!e a la inflamaci(n producida por la artritis reumatoide
8IA:NOS'ICO+
+resenta una anemia normo citica ocasionada por inflamaci(n, tam!i)n llamada
anemia por enfermedad cr(nica. s la forma de anemia que acompa,a a las
infecciones cr(nicas, a la artritis reumatoide y a las neoplasias, tam!i)n puede
presentar una posi!le anemia ferropenia para considerarla como diagnostica
Se de!e de revisar el resto del hemograma y as poder calcular el '#$ y #'#$,
dicha informaci(n no es dada en este caso.
0. Paciente de 00 aos, femenina se resenta a la sala de emer!encias
"ue#&ndose de fati!a ( de tener una aariencia amarilla en su esclera.
9ecientemente fue tratada or una neumon;a at;ica, suuestamente causada
or el 3(colasma Pneumoniae, con antibi)tico a<(tromicin de base. Sus
e*&menes de laboratorio resultaron as;+
,emo!lobina =.5 !/dl
,ematocrito 1..-1
Pla"uetas 044,444 mm>
'otal de c7lulas blancas =,144 mm>
5n suero+
AL'+ 04 ?/dl
@ilirrubina total+ A.5m!/dl
@ilirrubina indirecta+ A.1 m!/dl
A!lutinas en fr;o+ ositi%a
85SA99OLLO+
l e-amen de laboratorio nos muestra%
'emoglo!ina disminuida.
'ematocrito disminuido
+laquetas normales
.otal de c)lulas !lancas (leucocitos)% normal
n suero encontramos%
A/. con valores normales, nos indica que no presenta un da,o a nivel
heptico.
0ilirru!ina total% elevada
0ilirru!ina indirecta% elevada. 'iper!ilirru!inemia no conjugada indicativo de
un trastorno hemoltico o de una incapacidad del hgado para conjugar
!ilirru!ina.
Aglutinas en fro positivo% /as aglutinas en fro son anticuerpos que aglutinan
con eritrocitos humanos a 12# pero no a 342#.Son caractersticas en
pacientes con infecci(n de $. +neumoniae. l antgeno ante el cual son
dirigidos los anticuerpos es el antgeno 5. stos anticuerpos se producen
antes que los anticuerpos de la fijaci(n del complemento y despu)s declinan
ms rpidamente
8IA:NOS'ICO+
+resenta una Anemia hemoltica que se produjo por una reacci(n inmunol(gica
producida contra el $ycoplasma +neumonia, la anemia no es la enfermedad !ase
sino una complicaci(n de los auto anticuerpos dirigidos contra los propios eritrocitos
activos a temperatura fra. /os anticuerpos que reaccionan a temperatura corporal
(34
o
#) usualmente son de tipo 5g6 ocasionalmente 5gA, estn fijados tanto a las
c)lulas del paciente como a las c)lulas transfundidas. /a presencia de estos
anticuerpos es parte de un sndrome adquirido que se ha llamado anemia hemoltica
autoinmune, muchos agentes e-(genos (so!re todo medicamentos) pueden
inducirlo. /a hem(lisis ocasiona una elevaci(n de la !ilirru!ina indirecta, lo que
provoca el tinte amarillento, el paciente no presenta da,o heptico.
>. Paciente masculino de >A aos de edad, se resenta a emer!encias con
fiebre ( malestar (a or %arios d;as, al mismo tiemo con nauseas ( %omito. Su
e*amen re%ela hiersensibilidad al tacto en el cuadrante suerior derecho, sin
rebote ositi%o. Los e*&menes de laboratorio resentaron lo si!uiente+
5n suero encontramos+
AS'+ >,>54 ?/dl
AL'+ >,054 ?/dl
@ilirrubina total+ =.5m!/dl
@ilirrubina indirecta+ =.1m!/dl
5*li"ue estos resultados ( todas sus osibles atolo!;as, e*licando sus
manifestaciones cl;nicas.
85SA99OLLO+
l e-amen de la!oratorio muestra%
AS. % elevado
A/. elevado% 7os indica un da,o heptico
0ilirru!ina total% elevada
0ilirru!ina indirecta% elevada. 'iper!ilirru!inemia no conjugada esto es
indicativo de un trastorno hemoltico o de una incapacidad del hgado
para conjugar la !ilirru!ina.
+ara poder diferenciarlo de otras patologa es necesario solicitar mas
prue!as hepticas (66., *osfatasa alcalina) y hemograma completo.
8IA:NOS'ICO 85 POSI@L5S PA'OLO:IAS+
a) n pacientes con da,o hepatocelular que puede estar relacionado con
hepatitis viral aguda o da,o por, ingesti(n del alcohol u otras drogas,
generalmente tienen un cuadro de nausea, vomito anore-ia y fie!re. l hgado
se encuentra aumentado de tama,o y doloroso a la palpaci(n y algunas
veces hay esplenomegalia. /os niveles de !ilirru!ina total son varia!les
generalmente aumentados y valores de !ilirru!ina indirecta aumentados con
AS. y A/. elevados.
3ANI65S'ACION5S CLBNICAS+
8ACO
,5PA'OC5L?LA9
PA'OLO:IA 3ANI65S'ACION CLINICA
,eatitis 2iral
'epatitis A ('A")%
5ctericia
6rupos de edad% 8&91 a,os 1:;&<:;=91
a,os4:;>:;
#omplicaciones raras% 'epatitis
fulminante 'epatitis colesttica 'epatitis
recurrente +erodo de incu!aci(n% $edia
de 3: das
.ransmisi(n% *ecal&?ral
virus de hepatitis
0 ('0")
#ansancio
@isminuci(n del apetito (anore-ia)
7useas
5ctericia o coloraci(n amarillenta
de la piel
@olor en la Aona superior derecha
del a!domen
@olor o inflamaci(n de las
articulaciones
virus de hepatitis
# ('#"),
#ansancio
7useas
Prurito, picor o picaA(n en todo el cuerpo
*ie!re
+)rdida del apetito
Sensaci(n de dolor en la Aona heptica
Diarrea
Algunas personas presentan
?scurecimiento de la orina
-crementos de color claro
#olor amarillento de los ojos y la piel
(ictericia)
el virus de pstein
0arr (0")
son asintomticas o causan una faringitis
leve, con o sin amigdalitis.
+or lo contrario, hasta 4<; de las
infecciones en adolescentes provocan
mononucleosis infecciosa.
l cuadro inicial de la mononucleosis
infecciosa en los ancianos muy a menudo
es inespecfico e incluye fie!re duradera,
fatiga, mialgias y malestar general.
#itomegalovirus
(#$")
/a neumona intersticial es una de las
manifestaciones ms frecuentes de la
infecci(n por #$" en el paciente
inmunodeficiente
/a retinitis por #$" es una manifestaci(n
de severa inmunosupresi(n.
pro!a!lemente es la infecci(n
oftalmol(gica oportunista.
8ao or 8ro!as
5ngesti(n de
sustancias
(medicamentos
hepatoto-icos) y
alcohol.
7ausea
"omito
anore-ia
fie!re
b) .am!i)n se sospecha de una Anemia hemol;tica inmunitaria inducida or
medicamentos. Sintomatologa%
+alideA
.aquicardia
5ctericia
@ificultad respiratoria
7auseas, v(mitos
4. Paciente de A0 aos de edad, femenina, se resenta a emer!encias,
lue!o de "ue su esoso la encontr) inconsciente. Paciente resenta un lar!o
historial de sufrir de deresi)n. Al e*amen f;sico, no resenta nin!una
deficiencia neurol)!ica. 5*&menes de laboratorio resentaron lo si!uiente+
,+ 7.1
CO0+ 00 mm,!
O0+ -= mm,!
5n suero+
Sodio+ 1AA m5"/ l
Potasio+ A.1 m5"/l
Cloruro+ 145 m5"/l
@icarbonato+ 14m5"/l
@?N+ -m!/dl
Creatinina+ 1m!/dl
:lucosa+ .4m!/dl
85SA99OLLO+
/os e-menes de laboratorio nos muestran%
p'% acidosis. Acidemia Severa
p#?B% @isminuida, de!ido a la estimulaci(n del centro respiratorio el cual
aumenta la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
p?B% 7ormal.
n suero encontramos%
0icar!onato% @isminuido.
n las prue!as renales realiAadas%
0C7% normal
#reatinina% normal, no presenta alteraciones renales.
6lucosa% no presenta elevaciones no es dia!)tica.
P9?5@AS CO3PL535N'A9IAS+
p' de orina, descartar posi!le poliuria
#6 podran reflejar la hipocalemia (onda C, onda . aplanada,
prolongaci(n de Segmento D.) o revela disrritmias (taquicardia del seno,
reducciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fi!rilaci(n
ventricular).
l test de cloruro f)rrico% Esta prue!a es sensi!le pero no especifica que
descu!ren los salicilatos en la orina.
studios imagenol(gicos% /a radiografa de t(ra- podra revelar neumonitis
de aspiraci(n o edema pulmonar no cardiog)nico.
8IA:NOS'ICO+
@epresi(n severa que conduce a un intento de suicido con into-icaci(n
medicamentosa, into-icaci(n por salicilato que provoco acidosis meta!(lica. /a
ingesta e-cesiva de salicilato provocaron aumento de la frecuencia y profundidad de
las respiraciones ocasionando alcalosis respiratoria, los salicilatos alteran a su veA el
meta!olismo perif)rico ocasionando producci(n de cidos orgnicos, dando como
resultado acidemia.
5. ,ombre de 5A aos de edad, es lle%ado a la emer!encia or su familia
or"ue en las semanas asadas su ni%el de confusi)n ha aumentado. 'ambi7n
ha tenido una tos recurrente con esuto, "ue resenta e"ueas !otas de
san!re. 5n estos $ltimos meses, ha ba#ado 04lbs de eso. Sus refle#os
tendinosos est&n ausentes. Presenta tambi7n sibilancias en el l)bulo suerior
del ulm)n derecho. Su dia!nostico fue un C&ncer de Pulm)n.
DCuales de los si!uientes electrolitos, debido a esta atolo!;a, odr;a
resentar al!una anormalidadE 5*li"ue
aF ,iercalcemia
bF ,ierGalemia
cF ,iernatremia
dF ,iocalcemia
eF ,ioGalemia
fF ,ionatremia
85SA99OLLO+
Si, en un cncer de pulm(n es posi!le encontrar alteraciones electrolticas variadas.
l mecanismo respiratorio contri!uye a mantener l +' normal reteniendo #?B
cuando hay alcalosis meta!(lica y aumentando la eliminaci(n de #?B en la acidosis
meta!(lica. ste mecanismo de respiraci(n de regulaci(n responde rapidamente a
la alteracion del equili!rio cido&!ase alcanAando un m-imo en 3&8 hrs.
ntre las principales situaciones meta!(licas que pueden precisar atenci(n urgente
en el paciente oncol(gico se encuentran% hipercalcemia, hiponatremia, acidosis
lctica, hiperuricemia, insuficiencia renal, hiperamonemia, hiperpotasemia, etc.
5HPLICACIIN+
,IP59CALC53IA
/a hipercalcemia es la complicaci(n meta!(lica ms frecuente en oncologa
apareciendo en el 9:&3:; de estos pacientes. /a frecuencia con que algunos
tumores presentan hipercalcemia son% pulmn 27,3%F mama B<,4;F mieloma 4,3;F
ca!eAa cuello 8,G;F primario desconocido 1,4;F linfomaHleucemia, renal y
gastrointestinal alrededor del 1;.
/as causas ms importantes de hipercalcemia en general%
Causas m&s imortantes de hiercalcemia.
J ,ieraratiroismo rimario 5A1
J 'umores 0=1
- Pulmn 35%
K 3ama 051
K ,ematol)!icos Lmieloma, linfomaF 1A1
K Cabe<a ( cuello Lcarcinomas de c7lulas escamosasF .1
K 9i)n >1
K Pr)stata >1
K Ori!en desconocido A1
K Otros .1
J Otros+ hier%itaminosis 8 ( A, inmo%ili<aci)n, osteoorosis, 5. Pa!et,
hiertiroidismo, feocromocitoma, 5. Adison, 2I,, tuberculosis,
sarcoidosis, s;ndrome lecheKalcalinos, litio, tia<idas, insuficiencia renal
cr)nica ( fase diur7tica de la a!uda e hiercalcemia hiocalci$rica
familiar. 041
6isioatolo!;a
/a hipercalcemia humoral mediada por la +.'r+ protena relacionada con la
parathormona que regula l meta!olismo del calcio que aumenta la rea!sorci(n
tu!ular y (sea de calcio, la calcitonina que disminuye la rea!sorci(n (sea y
disminuye la rea!sorci(n tu!ular induciendo hipercalciuria y los meta!olitos activos
de la vitamina @ (calciferol) como el 9&B< (?')B&@ (calcitriol o @3) que promueven la
rea!sorci(n tu!ular de calcio. /os mecanismos que producen la hipercalcemia
tumoral son fundamentalmente osteolisis local e hipercalcemia humoral, la cual es
responsa!le del B:&3:; de las hipercalcemias en pacientes oncol(gicos. Se
presenta con cifras normales de fosfatos en sangre y disminuidas de parathormonaF
es frecuente en pacientes con metstasis (seas e-tensas y la hipercalcemia est
mediada por la producci(n local de factores como citoIimas J.6*&K y L (factor
transformador de crecimiento), .7*&K (factor de necrosis tumoral), .7*&L, 5/&9
(interleuIina&9), 5/&B (interleuIina&B) e 5/&8 (mieloma mltiple), prostaglandinas y
protenas relacionadas con la hormona paratiroidea (+.'r+).
,IPONA'953IA
s de tipo normal (S5A@' principalmente, relacionado con una eliminaci(n alta de
sodio en orina con alta osmolaridad urinaria a pesar de ser )sta !aja en sangre).
"arios tipos de tumor y diversos frmacos quimioterpicos pueden producir este
S5A@'. /a hiponatremia se define como sodio plasmtico M93< mqH/ e indica que
los lquidos corporales estn diluidos por un e-ceso de agua en relaci(n con el
soluto total. /a respuesta normal es la diuresis acuosa que necesita de una
supresi(n de la A@' y cantidades suficientes de sodio y agua que alcancen lugares
de diluci(n de la nefrona donde se de!e rea!sor!er normalmente el sodio
permaneciendo impermea!les al agua.
l cuadro ms representativo de hiponatremia con "# normal es el sndrome
de secreci(n inadecuada de A@' (S5A@'), s la causa ms frecuente de
hiponatremia en pacientes con cncer hospitaliAados. /a etiologa del S5A@' est en
relaci(n con tumores (carcinoma de clulas pequeas
de pulmn, carcinoma de ca!eAa y cuello, tumores cere!rales (neuro!lastoma),
#arcinoma de pr(stata, neoplasias hematol(gicas como linfoma y timoma,
gastrointestinales como pncreas y duodeno, suprarrenales, mesotelioma,
urol(gicas, ovario, mama, etc.), y otros factores no tumorales.
/os sntomas que pueden aparecer son% anore-ia, nuseas, v(mitos, calam!res
musculares, apata, cefalea, confusin, letargia, convulsi(n y coma.
n el paciente normovol)mico con hiponatremia, se o!serva el mayor nivel de
energa. Si la osmolaridad urinaria es elevada y se han e-cluido otros procesos
previamente%
Se tendrn en cuenta las causas transitorias de aumento de la A@'%
procesos ulmonares e intracraneales.
S;ndrome de secreci)n inadecuada de la hormona antidiur7tica LSIA8,F o factor
natriur)tico auricular. l S5A@' es el sndrome endocrino paraneoplsico ms
frecuente. Aparece hipoosmolaridad por retenci(n acuosa, hiponatremia dilucional
intensa (sodioM 9B: mqHl), diuresis importante, osmolaridad urinaria
persistentemente ms alta que la osmolaridad plasmtica, responsa!les de la
aparici(n de nuseas, v(mitos, confusi(n mental o coma. Aparece con ms
frecuencia en el tumor microctico.
Aunque el cncer de pulm(n, con frecuencia, provoca un S5A@', es preciso
sospechar metstasis a suprarrenal. l paciente presenta hiponatremia e
hiperpotasemia junto con signos y sntomas de insuficiencia corticosteroide.
,IP59PO'AS53IA
-isten dos mecanismos que pueden originarla%
@efecto de eliminaci(n.
Su salida rpida del interior celular.
.am!i)n en cuanto a su distri!uci(n, puesto que se ve impedida por la acidosis ya
sea meta!(lica o respiratoria, otras causas en los procesos neoplsico y tumorales
son la intervenciones inmunol(gicas, de interleucinas as como en leucocitosis y
leucopenia.
=. Atleta corredor de maratones, de >5 aos de edad, esta reocuado or
sus ni%eles de colesterol. 3antiene una dieta en su ma(or;a a base de
%e!etales. Corre como m;nimo 5 millas al d;a. No fuma, ni bebe. Su erfil
li;dico es+
Colesterol total+ =4 m!/dl
L8L+ -4 m!/dl
,8L+ 15 m!/dl
5*li"ue cada uno de estos resultados. 5*li"ue las consecuencias de un
ni%el tan ba#o de ,8L ( de ociones ara me#orar el erfil li;dico de este
aciente.
85SA99OLLO+
#olesterol total% disminuido
/@/% nivel normal
'@/% altamente disminuido
P9?5@AS CO3PL535N'A9IAS+
+rue!as renales (Crea, 0C7, #reatinina),
hepticas (.6?, .6+, 66., *A/).
+rofundiAar en la historia del paciente so!re el uso de frmacos y
antecedentes patol(gicos familiares.
Solicitar prue!as de sensi!ilidad a frmacos (inmunoalergicas)
Solicitar prue!a de glucosa.
CONS5C?5NCIAS 8IS3IN?CIIN ,8L+
/as lipoprotenas de alta densidad ('@/) son partculas de origen no !ien
esta!lecido, estrechamente relacionadas con el transporte reverso del colesterol y
con una compro!ada funci(n antiaterog)nica que se de!e s(lo en parte a este
transporte reverso, y en parte a otras mltiples propiedades relacionadas con
inflamaci(n, funci(n endotelial y mecanismos de aterotrom!osis y fi!rin(lisis. s
sa!ido que tener colesterol '@/ (#&'@/) !ajo es un factor de riesgo independiente
para enfermedad coronaria y eventos cardiocere!rovasculares y por muchos a,os
se recomend( elevar el #&'@/ por medios no&farmacol(gicos, como dejar de fumar,
perder el e-ceso de peso, com!atir el sedentarismo y controlar la dia!etes, en
pacientes con /@/ en valores normales.
CO3O 35MO9A9 P596IL LIPB8ICO+
l sndrome de c'@/ !ajo comporta un incremento del riesgo cardiovascular en
aquellos pacientes con concentraciones Ndesea!lesN de colesterol, al igual que en
aquellos con hipercolesterolemia donde lOs favorece ejercicio y dieta, en cam!io el
estilo de vida del paciente ya S A./.5#?, 7? *C$A P 7? 00, de!era
considerarse la intervenci(n farmacol(gica !asada en el perfil de riesgo
cardiovascular de cada paciente en particular, es posi!le aumentar el '@/ con
medicamentos.
.ratamiento con acido nicotnico% el tratamiento de!e iniciarse con dosis !ajas
y progresivamente ir aumentando hasta 9&9,<g cada 9B h
7. 3u#er de A5 aos de edad, se resenta al doctor or rurito continuo (
fati!a "ue ha ido emeorando en los $ltimos aos. 5sta notablemente ict7rica.
Los e*&menes de laboratorio son los si!uientes+
Sodio+ 1A4 m5"/dl
Potasio+ A m5"/dl
Cloruro+ 11m5"/dl
Creatinina+ 1m!/dl
@ilirrubina total+ 7.. m!/dl
@ilirrubina directa+ =.- m!/dl
@icarbonato+ 05 m5"/dl
@?N+ 10m!/dl
6osfatasa alcalina+ A54 m!/dl
AS'+ 05 ?/dl
AL'+ >4 ?/dl
5*li"ue estos resultados ( mencione "ue atolo!;a he&tica uede estar
adeciendo este aciente.
85SA99OLLO+
Sodio% normal.
+otasio% normal.
#loruro% "alores disminuidos (normal G> &9:8 mqHl), el cloruro tiene una
tendencia a disminuir en trastornos hepticos, ocasionando hipocloremia.
#reatinina% valores normales.
0ilirru!ina total aumentada por hiper!ilirru!inemia conjugada% +or una
incapacidad de la c)lula heptica para e-cretar la !ilirru!ina conjugada,
esta fracci(n aumenta rpidamente en sangre
0icar!onato% "alores normales.
0C7% normal
*osfatasa alcalina% "alores elevados (1<:mgHdl), indicativo de enfermedad
!iliar o!structiva.
AS.% normal
A/.% valores normales, no hay da,o heptico.
+ara un diagnostico mas preciso se necesita valores de /A+ y 66..
8IA:NOS'ICO+
7o hay da,o hepatocelular, pero *A/ se encuentra en valores muy elevados lo que
sugiere una o!strucci(n !iliar. /a *A/ es una enAima diagnostica de mucha utilidad
en el diagnostico de enfermedades del hgado y las vas !iliares, se encuentra muy
elevada, como en este caso, en aquellos pacientes que presentan o!strucci(n
heptica, ya sea e-tra o intrahepatica, tam!i)n en casos de hepatitis viral,
o!strucci(n !iliar y colestasis, podemos o!servar que las AS. y A/., enAimas
caractersticas de un estado de hepatitis no estn aumentadas y se o!servan
valores normales, podemos e-cluir la hepatitis como posi!le resultado diagnostico,
por lo que concluimos a determinar un diagnostico de o!strucci(n !iliar o colestasis,
que apoyado en la clnica, una !uena historia clnica y en m)todos diagn(sticos ,
como los de radiologa e imagenologia podemos corro!orar dicha patologa.
Ahora, si planteamos que el paciente posee una colestasis o una o!strucci(n
heptica causada por diferentes factores, que se descu!riran con otros m)todos,
podemos e-plicar porque la !ilirru!ina total esta aumentada a e-pensas de la
!ilirru!ina directa, esto nos e-plica que la !ilirru!ina que ha sido conjugada por el
hgado no puede ser eliminada del organismo por presentarse dicha o!strucci(n,
por tal raA(n esta se ha acumulado en el organismo causando una marcada ictericia.
5'IOPA'O:5NIA 85 COL5S'ASIS ,5PA'ICA
/a colestasis e-traheptica puede ser de!ida a la o!strucci(n parcial o total de los
conductos !iliares macrosc(picos intra o e-trahepticos por litiasis, tumores
!enignos o malignos, estrecheA inflamatoria, parsitos etc. /a colestasis
intraheptica puede ser el resultado de fallas en los hepatocitos para secretar
cantidades adecuadas de !ilis de!ido a injuria por virus, hepatitis, drogas y alcohol o
to-inas end(genas y e-(genas. /a injuria por drogas puede producir colestasis con
inflamaci(n (hepatitis colestsica) o sin inflamaci(n (colestasis pura). ?tro
mecanismo de colestasis intraheptica es la destrucci(n progresiva de los
conductillos !iliares que ocurre en la cirrosis !iliar primaria. *inalmente, la colestasis
que ocurre en pacientes crticos es un ejemplo del origen multifactorial
y de los complejos mecanismos que intervienen en este sndrome% hipotensi(n,
hipo-ia, insuficiencia cardaca, ayuno, transfusiones, rea!sorci(n de hematomas,
to-icidad por drogas, estado hipermeta!(lico, sepsis, alimentaci(n parenteral,
anestesia y ciruga. n consecuencia, las causas de colestasis son mltiples y )sta
puede de!erse a enfermedades o trastornos funcionales de las estructuras que
participan en la formaci(n y transporte de la !ilis.
3ANI65S'ACION5S CLINICAS
/a colestasis puede ser en algunos casos el proceso primario o la causa de la
internaci(n como por ejemplo las enfermedades cr(nicas colestticas del hgado
(cirrosis !iliar primaria (#0+), colangitis esclerosante primaria, etc.), o!strucciones
de la va !iliar, hepatitis virales mientras que en otros constituye s(lo un fen(meno
secundario, como por ejemplo colestasis asociadas a drogas, colestasis en
pacientes crticos, etc.
l interrogatorio y el e-amen clnico son valiosos para el diagn(stico. /os
antecedentes de t(-icos y medicamentos de!en ser e-haustivamente interrogados.
l dolor en el hemia!domen superior es en general orientador de patologa
!iliopancretica. l antecedente de dolor c(lico en epigastrio y en el hipocondrio
derecho acompa,ado de escalofros es caracterstico de la colangitis aguda en
general de!ida a litiasis coledociana. Cn dolor fijo en epigastrio con irradiaci(n
posterior es una manifestaci(n frecuente de patologa pancretica. 7o o!stante, una
colestasis QsilenciosaR (indolora), con o sin prurito, es una forma frecuente de
presentaci(n del carcinoma de la ca!eAa de pncreas. /as colestasis intrahepticas
son ha!itualmente indoloras, el prurito puede ser la primera manifestaci(n, en
especial en las formas cr(nicas. /a presencia de ictericia, coluria, hipocolia y prurito
son comunes a la mayora de los pacientes con colestasis. ?tros sntomas
dependen de la etiologa como por ejemplo el dolor c(lico, fie!re y escalofros en las
de origen litisico, dolor epigstrico con irradiaci(n posterior y p)rdida de peso en el
cncer de pncreas.
/a ictericia es el signo ms frecuente, pero no est invaria!lemente presenteF puede
ha!er colestasis sin ictericia y sin hiper!ilirru!inemia como sucede en las
o!strucciones !iliares parciales y en estados tempranos de la cirrosis !iliar primaria
o de la colangitis esclerosante primaria. n las colestasis cr(nicas el aumento de la
!ilirru!ina suele aparecer meses o a,os despu)s del prurito y del aumento de las
enAimas colestsicas.
l prurito es un sntoma frecuente en la colestasis, independientemente de la causa
de la misma. +uede ser generaliAado o presentarse fundamentalmente en las
palmas de las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede ser mnima y no
interfiere con las actividades normales, moderada cuando provoca alteraci(n del
sue,o o severa cuando es invalidante. n casos refractarios al tratamiento m)dico
puede ser tan grave el deterioro fsico y psquico de los pacientes, que el trasplante
heptico es la nica opci(n terap)utica. Su etiologa es desconocida, los mediadores
son complejos y no totalmente entendidos y los resultados son contradictorios para
distintos investigadores y su tratamiento es de difcil
manejo. n general es una manifestaci(n de o!strucciones completas malignas de
la va !iliar principal o de colestasis intrahepticas cr(nicas. Algunas situaciones
particulares pueden ser tiles para orientar al diagn(stico. /a colestasis por drogas
es ms frecuente
en gerontes. /a colestasis intraheptica del em!araAo se presenta ha!itualmente en
el tercer trimestre del mismo. n los j(venes adolescentes y adultos j(venes las
hepatitis virales son el primer diagn(stico a tener en cuenta, aunque la colestasis por
anticonceptivos puede ser tam!i)n responsa!le. n mujeres de mediana edad de!e
sospecharse la cirrosis !iliar primaria y en hom!res la colangitis esclerosante
primaria ms
an si se acompa,an de enfermedad inflamatoria intestinal.
LA@O9A'O9IO
/os hallaAgos de la!oratorio comunes a todas las formas de colestasis son el
aumento de la !ilirru!ina conjugada, la *A/, la 66., la <Sn, el colesterol, los cidos
!iliares totales y la
aparici(n de !ilirru!ina en la orina. /as transaminasas pueden estar ligeramente
aumentadas, muy aumentadas o normales dependiendo de la etiologa. l colesterol
total aumenta por lo general cuando )sta es grave o prolongada. /a colesterolemia
no es confia!le para determinar el grado de colestasis por su la!ilidad frente a la
fie!re y la alimentaci(n. Si el flujo !iliar cesa en forma completa las cifras de
!ilirru!ina se esta!iliAan en una meseta entre B: a 3: mgHdl. #uando las cifras
e-ceden dicho valor indican un compromiso en la funci(n renal o en la vida media de
los gl(!ulos rojos. n la colestasis los cidos !iliares totales pueden aumentar hasta
9:: veces sus valores normales. /a concentraci(n s)rica de cidos !iliares es un
indicador ms sensi!le que la !ilirru!ina en demostrar un impedimento en la
secreci(n !iliar, sin em!argo no es ms sensi!le que la fosfatasa alcalina en la
detecci(n de fen(menos colestticos. /a *A/ corresponde a un grupo de enAimas
que cataliAan la hidr(lisis de un gran nmero de esteres de fosfatos orgnicos a un
p' alcalino (ptimo. Se encuentra distri!uida en diversas partes del organismo, como
las mem!ranas canaliculares de los hepatocitos, hueso, ri,(n, intestino y placenta.
Algunos tumores pueden tam!i)n secretarla. n adultos sanos las fracciones que se
encuentran en el plasma son funda&mentalmente la (sea, la heptica y en menor
escala la intestinal (s(lo un 9:; al B:;). /a fosfatasa alcalina placentaria se
incrementa a partir del segundo trimestre y en especial durante el ltimo trimestre
del em!araAo donde las cifras pueden ser del do!le de lo normal. "alores elevados
de *A/ pueden o!servarse en la infancia y adolescencia hasta que se completa el
crecimiento (seo por la actividad osteo!lstica.
Su aumento en las enfermedades hepato!iliares no parece guardar relaci(n con la
disminuci(n de la e-creci(n de esta enAima por la !ilis, por el contrario refleja un
aumento de su sntesis heptica y su pasaje hacia la sangre. Cna actividad s)rica
aumentada de la *A/ puede preceder a la ictericia en procesos intra y
e-trahepticos que afectan la funci(n e-cretora del hgado. l estudio de la *A/ es
til para el monitoreo de colestasis inducida por drogas, detecci(n de tumores
primarios (o secundarios) del hgado y de la va !iliar, enfermedades infiltrativas del
hgado como por ejemplo linfomas, granulomas hepticos por tu!erculosis,
sarcoidosis y sfilis o a!scesos ame!ianos y pi(genos del hgado. #uando no hay
otros indicios de enfermedad heptica es importante esta!lecer el origen de una
elevaci(n de la *A/. Se han propuesto diversas opciones como el estudio de la
la!ilidad t)rmica, la investigaci(n de las isoenAimas de la *A/, o la medici(n de la
actividad de otras enAimas de mem!rana como la 66. y la <Sn. stas ltimas son
las ms utiliAdas. /a 66. es una enAima que se encuentra en las mem!ranas
celulares de muchos (rganos como hgado, ri,(n, pncreas, !aAo, coraA(n, cere!ro
y vesculas seminales /a actividad s)rica de esta enAima se encuentra elevada en
enfermedades hepticas, !iliares y pancreticas. Su elevaci(n en enfermedades
hepato!iliares aumenta en forma paralela a la *A/ pero es de mayor sensi!ilidad
que )staF tam!i)n aumenta en casos de inducci(n de la actividad del citocromo +&
1<: por alcohol o drogas. Cn aumento de la 66. o de la <Snucleotidasa sugiere el
origen heptico de una *A/ elevada ya que la 66. no aumenta en pacientes con
enfermedad (sea.
Aunque se han recomendado muchas com!inaciones de prue!as !ioqumicas para
la diferenciaci(n entre colestasis intra y e-traheptica, ninguna prue!a en forma
aislada o com!inada es capaA de efectuar el diagn(stico diferencial, s(lo dan una
idea so!re el grado y la duraci(n de la colestasis. @iagn(stico diferencial entre
#olestasis 5ntraheptica y e-traheptica l la!oratorio y los sntomas y signos que
comparten las diferentes causas de colestasis hacen que el diagn(stico de
colestasis sea relativamente fcil pero no son suficientes para efectuar el diagn(stico
diferencial entre colestasis intra y e-traheptica.
+ara ello es necesaria la utiliAaci(n de e-menes complementarios por imgenes.
/a ultrasonografa (CS) y la tomografa computada (.#) son los m)todos no
invasivos ms frecuentemente utiliAados y en la mayora de los casos son
suficientes para efectuar el diagn(stico diferencial entre una colestasis intra o
e-traheptica.
?tros m)todos radiol(gicos invasivos como la colangiopancreatografa endosc(pica
o la colangiografa transparieto heptica son utiliAados con menor frecuencia para
esta!lecer
el diagn(stico diferencial, pero lo son cada veA ms con fines terap)uticos y han sido
reemplaAados por la colangioresonancia ( #olangiografa por resonancia magn)tica )
n el G<; de los casos la evaluaci(n clnica y radiol(gica permite el diagn(stico
diferencial entre colestasis intra y e-traheptica. /a utiliAaci(n de la !iopsia heptica,
queda limitada al diagn(stico etiol(gico de las colestasis.
O@S'9?CCIIN @ILIA9
8efinici)n
s un !loqueo en los conductos que transportan la !ilis desde el hgado hasta la
vescula !iliar y el intestino delgado.
Causas, incidencia ( factores de ries!o
/a !ilis es un lquido secretado por el hgado que contiene colesterol, sales !iliares y
productos de desecho como la !ilirru!ina. /as sales !iliares ayudan a que el cuerpo
descomponga (digiera) las grasas. /a !ilis sale del hgado a trav)s de las vas
!iliares y se almacena en la vescula. @espu)s de una comida, es secretada en el
intestino delgado.
#uando las vas !iliares se o!struyen, la !ilis se acumula en el hgado y se
desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) de!ido al aumento de los niveles de
!ilirru!ina en la sangre.
/as causas posi!les de o!strucci(n de las vas !iliares a!arcan%
Duistes del conducto col)doco
5nflamaci(n de los ganglios en el hilio heptico
#lculos !iliares
5nflamaci(n de las vas !iliares
.raumatismos como lesiones por ciruga de la vescula
.umores de las vas !iliares o del pncreas
?tros tumores que se han diseminado al sistema !iliar
ntre los factores de riesgo se pueden mencionar%
Antecedentes de clculos !iliares, pancreatitis cr(nica o cncer pancretico
/esi(n al rea a!dominal
#iruga !iliar reciente
#ncer !iliar reciente (como el cncer de las vas !iliares)
/a o!strucci(n tam!i)n puede ser causada por infecciones, lo cual es ms frecuente
en personas con sistemas inmunitarios de!ilitados.
S;ntomas
@olor a!dominal en el lado superior derecho
?rina tur!ia
*ie!re
+icaA(n
5ctericia (color amarillo de la piel)
7useas y v(mitos
'eces de color plido
Si!nos ( e*&menes
l m)dico e-aminar el a!domen y podr palpar la vescula !iliar.
/os siguientes resultados de e-menes de sangre podran ser un signo de una
posi!le o!strucci(n%
7ivel de !ilirru!ina elevado
7ivel de fosfatasa alcalina elevado
nAimas hepticas elevadas
#ualquiera de los siguientes e-menes se puede utiliAar para investigar una posi!le
o!strucci(n de las vas !iliares%
cografa a!dominal
.omografa computariAada del a!domen
#+T (colangiopancreatografa retr(grada endosc(pica)
#olangiografa transheptica percutnea (#.+)
#olangiopancreatografa por resonancia magn)tica (#+T$)
Cna va !iliar o!struida tam!i)n puede alterar los resultados de los siguientes
e-menes%
-amen de amilasa en sangre
6ammagrafa de la vescula !iliar con radionclidos
0ilirru!ina en orina
.. 5n un aciente dia!nosticado con ancreatitis, cuales serian los
resultados eserados en un e*amen de laboratorio comletoE 3encione
Lleucocitos, bilirrubina, amilasa ( otras.F 5*licar el or"ue de estos
resultados.
85SA99OLLO+
Leucocitos+ levados, es de esperarse una leucocitosis a !ase de una
neutrofilia. /a neutrofilia ocasionada por necrosis de los acinos pancreticos
como resultado de la autodigesti(n enAimtica.
@ilirrubina+ /a o!strucci(n del conducto col)doco es la complicaci(n ms
frecuente de la pancreatitis cr(nica despu)s de la formaci(n del
pseudoquiste. /os reportes que se !asan en los niveles elevados de fosfatasa
alcalina o !ilirru!ina. /a !ilirru!ina esperada es del tipo directo o conjugada.
Amilasa+ n +ancreatitis aguda la actividad puede aumentar en unas pocas
horas y se mantiene elevada por tres a cuatro das, en caso que se de una
complicaci(n estos niveles pueden mantenerse por un periodo mas
prolongado.
Liasa+ +uede considerarse un marcador especfico de enfermedad heptica.
/a enAima puede aumentar mucho en casos de pancreatitis aguda, incluso 9:
veces su nivel normal.
:lucosa% .am!i)n en casos avanAados de pancreatitis cr(nica puede ha!er
aumento de los niveles de glucosa (NaAcarN) en sangre al disminuir los
niveles de insulina producida por el pncreas. A su veA podemos esperar
valores elevados de hemoglo!ina glicosilada cuando la descompensaci(n de
la glucosa es prolongada.
s necesario tam!i)n solicitar prue!as enAimticas de insulina y glucag(n
para evaluar la producci(n de estas.
Calcio+ disminuye de!ido a una producci(n reducida de hormona paratiroidea
durante la pancreatitis.
PANC95A'I'IS
CLINICA
8olor abdominal% s el sntoma principal de la pancreatitis aguda. l dolor puede
variar desde una leve molestia tolera!le hasta un sufrimiento intenso, constante e
incapacitante. n ocasiones su comienAo es !rusco pero en otras oportunidades
est precedido por crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada
(1)
.@e forma
caracterstica el dolor, que es constante y sordo, se localiAa en el epigstrio y la
regi(n perium!ilical, y a menudo se irradia hacia la espalda, el t(ra-, los flancos y
la regi(n inferior de a!domen.
Nauseas, %)mitos% Son frecuentes y se de!en a la hipomotilidad gstrica y a la
peritonitis qumica. Si !ien por lo general son !iliosos, el v(mito a!undante de tipo
gstrico denota o!strucci(n litisica completa de la papila.
8istensi)n abdominal.
'a"uicardia.
,iotensi)n
.
6iebre% n la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen t(-ico&
inflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.
,iersensibilidad ( ri!ide< muscular en el abdomen, ruidos hidroa7reos
disminuidos o ausentes.
Si!nos ulmonares% estertores !asales, atelectasia y derrame pleuralF este
ltimo es mas frecuente en el lado iAquierdo.
ShocG% +uede o!edecer a las siguientes causas%
'ipovolemia secundaria a la e-udaci(n de protenas plasmticas hacia el
espacio retroperitoneal (quemadura retroperitoneal).
$ayor formaci(n y li!eraci(n de p)ptidos de cininas que producen
vasodilataci(n y aumento de la permea!ilidad vascular.
fectos sist)micos de las enAimas proteolticas y lipolticas li!eradas en la
circulaci(n.
Si!no de Cullen ( 'urner% s la aparici(n de una coloraci(n aAulada
perium!ilical o en los flancos respectivamente, es muy infrecuente (menor al
3;) pero es un indicador de gravedadF su origen es la infiltraci(n hemorrgica
del epipl(n menor, ligamento redondo o retroperitoneo en las pancreatitis
agudas necrotiAantes.
(1, <)

Ictericia% se da en el B: al 3:; de los casos. n los casos leves, su causa
mas frecuente es la o!strucci(n litisica de la papila. n los ataques graves lo
mas ha!itual es que la ictericia sea el resultado de una falla heptica
temprana, so!re todo cuando la etiologa del ataque es el alcohol.
6alla multior!&nica% luego de las 4Bhs de evoluci(n , el dolor y los v(mitos
disminuyen , pero en los ataques graves los signos de falla multiorgnica
dominan
el cuadro.
6lem)n ancre&tico% signo tardo del e-amen fsico, aparece en el 3: al 1:;
de
/os ataques graves y por lo general corresponde al pncreas y tejido
peripancretico inflamado. Se lo reconoce como una masa supraum!ilical
dura,
e-tendida transversalmente y de tama,o varia!le. n ocasiones , una
colecci(n
lquida de gran tama,o puede e-terioriAarse tempranamente por una masa
palpa!le

LA@O9A'O9IO
5NNI3AS PANC95A'ICAS+
/a sensi!ilidad de las enAimas pancreticas s)ricas en el diagn(stico de pancreatitis
aguda es diferente y depende !sicamente de la velocidad con que cada una de ellas se
aclara de la circulaci(n. So!re la !ase de este aclaraci(n de enAimas circulantes, el punto
de corte de sus niveles s)ricos para el diagn(stico de la pancreatitis aguda no puede ser
fijo (ha!itualmente B&3 veces por encima del lmite superior de la normalidad), sino
varia!le, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad

Amilasa total
/a concentraci(n s)rica de amilasa se usa de forma generaliAada como prue!a de
detecci(n sistemtica para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor
a!dominal agudo o el dolor de espalda
Apro-imadamente, el ><; de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un
aumento de la amilasa s)rica. /a amilasa s)rica suele aumentar en la primeras
B1hs del proceso y permanece elevada durante 9 a 3 das. /as cifras retornan a
la normalidad en 3 a < das, salvo en el caso que e-ista necrosis pancretica
e-tensa, o!strucci(n incompleta de los conductos o formaci(n de pseudoquistes
+or este motivo su sensi!ilidad cae a valores del 3:; a partir de las 1>hs de
inicio del dolor a!dominal
Cn valor mayor a 8<C5H/ har cuestiona!le una pancreatitis agudaF una
concentraci(n mayor a 93:C5H/ hace ms pro!a!le el diagn(stico y valores 3
veces mayores de lo normal lo esta!lecen, siempre que se haya e-cluido otros
procesos que elevan la amilasa. Adems del pncreas son varios los (rganos
capaces de producir amilasa% las glndulas salivales, las trompas de *alopio, los
ovarios, el intestino delgado, el pulm(n, la pr(stata y el hgado. Sin em!argo en
la prctica, y en condiciones normales, solo el pncreas y las glndulas salivales
contri!uyen en forma significativa al mantenimiento de los niveles s)ricos de
esta enAima. /os valores de la amilasa en suero son de utilidad solo para el
diagn(stico, no guardan correlaci(n con la severidad del cuadro, por lo tanto
no tienen valor pron(stico.
(<&4)

Su sensi!ilidad es del >3; , su especificidad del >>; y su valor predictivo
positivo del 8<;.
(<)

/a siguiente ta!la muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos
en esta prue!a.
7*T$@A@S
+A7#TA.5#AS
.TA7S.?T7?S 7?
+A7#TA.5#?S
?.T?S
.TA7S.?T7?S
A0@?$57A/S
Pancreatitis
cr)nica
'raumatismo
ancre&tico
C&ncer de
&ncreas
5nsuficiencia renal
/esi(n de las glndulas
salivales
#a. de pulm(n,
es(fago, mama, ovario
$acroamilas)mia
Duemaduras
m!araAo
.raumatismo cere!ral
#olecistitis
/itiasis del
col)doco
Ulcera
perforada
5nfarto intestinal
+eritonitis
Aneurisma
a(rtico
'epatopata
cr(nica
Apendicitis
aguda
?!strucci(n
intestinal

/as siguientes son situaciones que pueden generar falsos negativos%
a) Si se retrasa (de B a < das) la o!tenci(n de la muestra de sangre.
!) Si el trastorno su!yacente es una pancreatitis cr(nica en veA de una
pancreatitis aguda.
c) +resencia de hipertrigliceridemia.

Liasa
s la segunda determinaci(n mas frecuentemente utiliAada en el diagn(stico de la
pancreatitis aguda. /a lipasemia tiene la ventaja de que no se eleva en algunas
situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, sin em!argo acompa,a
a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patologa !iliar aguda, lcera
perforada, o!strucci(n intestinal, trom!osis mesent)rica y apendicitis aguda. /a
actividad de la lipasa s)rica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la
determinaci(n de am!as enAimas aumenta el rendimiento diagn(stico.
/os niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 4 a 91 das. /a lipasa puede
ser ahora la enAima mas indicada para esta!lecer un diagn(stico de pancreatitis
aguda. /os avances en los sustratos y la tecnologa ofrecen al medico mejores
opciones, especialmente cuando se recurre a un anlisis tur!idom)trico. /os nuevos
anlisis de lipasa utiliAan colipasa como cofactor y estn totalmente automatiAados
Su sensi!ilidad es de G1; , su especificidad del G8; y su valor predictivo positivo del
>8;./os valores elevados de lipasa y de tripsina s)rica suelen ser diagn(sticos de
pancreatitis agudaF estas prue!as son especialmente tiles en los pacientes con
hiperamilasemia de origen no pancretico

Isoamilasas
?tra posi!ilidad es fraccionar la amilasa en sus isoenAimas salivar(s) y
pancretica(p). /a inhi!ici(n de la iAoenAima tipo S, por un do!le anticuerpo
monoclonal, es un m)todo sencillo y rpido que permite juAgar la elevaci(n
aislada de la enAima de origen pancretico, evitando as la confusi(n con
hiperamilasemias e-trapancreticas.
'ay que tener en cuenta que la determinaci(n de la isoamilasa no permite
diferenciar las causas intestinales de hiperamilasemia. sto se de!e a la
ausencia de la isoamilasa S por de!ajo del Angulo de treitA, de manera que
cualquier hiperamilasemia de origen intestinal se de!e forAosamente a una
elevaci(n aislada de la isoamilasa +
n el suero normal el 3< al 1<; de la amilasa es de origen pancretico. n
los casos de pancreatitis aguda, la amilasa s)rica total vuelve a la normalidad
mas rpidamente que la isoamilasa pancretica, esta ltima puede
permanecer elevada de 4 a 91 das. #on respecto a esta prue!a algunos
autores advierten que no suelen ser fia!les cuando hay un aumento mnimo o
moderado de la amilasa totalF en estos casos resulta til recurrir a un anlisis
del tripsin(geno s)rico
*raccionamientos mas finos de las isoenAimas pancreticas, como puede ser
la determinaci(n de la su!fracci(n +3, caracterstica de la pancreatitis aguda,
son de escasa utilidad en la rutina por su complejidad

Amilasuria ( tasa de aclaraci)n de Amilasa/Creatinina
s posi!le determinar enAimas en orina, so!re todo amilasa, tanto en muestras de
B1hs como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas prue!as rpidas
cualitativas. stas determinaciones no suelen ser de elecci(n, ya que el perfil
sintomtico del paciente con pancreatitis justifica la o!tenci(n de muestras s)ricas.
+or otro lado tanto la amilasa urinaria como la tasa de aclaraci(n de
amilasaHcreatinina, no superan en sensi!ilidad ni en especificidad la determinaci(n
de los niveles sanguneos de amilasa. Sin em!argo, en ocasiones es posi!le
detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo mas de un tiempo que
en sangre, ya que en algunos casos la elevaci(n de amilasa s)rica puede ser fugaA

Otros
.anto la fosfolipasa AB, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa&9&pancretica
requieren complejas determinaciones, y por ende su utilidad prctica en la patologa
de urgencias es limitada.
(1)


LA@O9A'O9IO :5N59AL+
Leucocitosis+ #on desviaci(n a la iAquierda secundaria al proceso to-ico
inflamatorio pancretico que por lo tanto no indica infecci(n.
,ematocrito+ n los casos ms graves puede ha!er hemoconcentraci(n con
valores de hematocrito que e-cedan el <:;, de!ido a la p)rdida de plasma
hacia el espacio retro pancretico y la cavidad peritoneal.
,ier!lucemia+ Secundaria a mltiples factores, entre ellos la menor
producci(n de insulina, el aumento en la li!eraci(n de glucag(n y la mayor
producci(n de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.
Par&metros de Colestasis L@ILI99I@INA, 6AL,
:A3A:L?'A3IL'9ANSP5P'I8ASA O '9ANSA3INASASF+ /a elevaci(n
de estos parmetros es indicativa del compromiso del drenaje !iliar y apoya el
origen !iliar de esta enfermedad. /a hiper!ilirru!inemia (mayor a 1mgHdl)
aparece apro-imadamente en el 9:; de los pacientes y los niveles retornan a
la normalidad en 1 a 4 das.
,iocalcemia+ Se presenta en un B<; de los casos. s indicativo de necrosis
grasa peripancretica, ya que se ha o!servado que e-iste saponificaci(n
intraperitoneal del calcio por los cidos grasos en Aonas de necrosis grasa, con
grandes cantidades (hasta 8 gr.) disueltas o suspendidas en el lquido asctico.

8IA:NOS'ICO PO9 I3A:5N5S
5studios 9adiol)!icos. Aunque hay una o mas anomalas radiol(gicas en mas del
<:; de los pacientes, los hallaAgos son inconstantes e inespecficos. ntre ellos se
destacan en la T- directa de a!domen%
Vleo localiAado que suele afectar el yeyuno (asa centinela).
Vleo generaliAado con niveles hidroaereos.
Signo del colon interrumpido, que se de!e a la dilataci(n aislada del colon
transverso.
@istensi(n duodenal con niveles hidroaereos
/a presencia de calcificaciones en el rea pancretica en ocasiones puede
sugerir una pancreatitis cr(nica de !ase.
$asa que con frecuencia es un pseudoquiste.
l principal valor de las radiografas convencionales en la pancreatitis aguda
consiste en ayudar a e-cluir otros diagn(sticos, so!re todo una vscera
perforada.

5co!raf;a. Suele ser el procedimiento inicial en la mayora de los pacientes en los
que se sospecha enfermedad pancretica. Su principal utilidad en la pancreatitis
aguda, es en el diagnostico etiol(gico mediante la evaluaci(n de la vescula y la va
!iliar. n cuanto al diagnostico ecogrfico de pancreatitis aguda, se !asa en la
presencia de signos pancreticos y peripancreticos. l agrandamiento de la
glndula y los cam!ios en su forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de
valor relativo por su gran varia!ilidad en sujetos normales. Sin em!argo en la
situaci(n clnica apropiada un pncreas aumentado de tama,o y deformado es
suficiente para confirmar el diagnostico. Cn signo muy especfico es la separaci(n
neta del pncreas con respecto a los tejidos circundantes. n los ataques graves es
comn la presencia de colecciones liquidas !ien definidas que asientan en los
espacios retrogstricos y pararrenal anterior iAquierdo que tienen gran valor
diagn(stico. 'ay que tener en cuenta que su ya de por si !aja sensi!ilidad para el
diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la practica reducida por el hecho de la
frecuente interposici(n de gas, que impide la visualiAaci(n de la glndula en mas de
la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad, sin em!argo, el operador
entrenado puede apreciar un agrandamiento caracterstico de la glndula.


'omo!raf;a Comutada. l papel fundamental de la .# es la clasificaci(n local de
gravedad ms que el diagn(stico primario de pancreatitis aguda. 7o o!stante, en
casos de diagn(stico dudoso, por ligera o nula elevaci(n enAimtica en suero, o en
los casos de gravedad clnica en ausencia de dolor a!dominal, el papel de la .# el
fundamental en el diagnostico de la enfermedad. n estos casos se o!serva una
glndula aumentada de tama,o, de !ordes mal definidos, heterogeneidad del
par)nquima, presencia de colecciones lquidas.
s ms sensi!le que la ecografa, a pesar de esto por raAones de costo, empleo
de radiaciones ioniAantes y reducida capacidad para evaluar el sistema !iliar, la
tomografa con prop(sito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la
ecografa para reconocer el pncreas.
/a realiAaci(n de una .# antes de las 1> hs. de evoluci(n desde el inicio de la
enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por
tanto, el momento id(neo de su realiAaci(n es entre las 1> y 4B hs.
9. Realice los resultados esperados en un paciente con
colescititis. Mencione leucocitos, bilirrubina, hematocrito,
hemoglobina y otros.
DESARROLLO
!emograma completo
Leucocitos: leucocitosis a base de neutroflia. El aumento de
neutroflos debido a proceso infamatorios. En procesos de
colecistitis aguda se va proliferacin bacteriana. Valores esperados:
10 12mil o en casos complicados maores de 1!mil.
"emoglobina: se encuentra disminuida por ba#o de los niveles
normales en menos de 12.$ gr%dl en mu#eres menos de 1!.& gr%dl
en 'ombres. La bilirrubina esta se encuentra aumentada en casos
de da(o biliar 'ep)tico lo *ue provoca descensos a su ve+ de la
'emoglobina.
"ematocrito: se encuentra en un porcenta#e disminuido.
Pu;mica san!u;nea+
0ilirru!ina% !ilirru!inemia mayor de 3mg sugiere coledocolitiasis. 0ilirru!ina
directa.
Amilasa% Solicitar para e-cluir pancreatitis. n colecistitis aguda los niveles de
amilasa se encuentran elevados, B a 3 veces arri!a de lo normal.
*osfatasa alcalina% elevada, B a 3 veces arri!a de lo normal.
66.% indicador para detectar colecistitis y da,o heptico por encontrarse en el
hgado.
/A+% especificidad en colecistitis, valores aumentados.
AS., A/.% aumentan B a 3 veces lo normal
CONC5P'O O 5'IOPA'O:5NIA
s una 5nflamaci(n aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en
hipocondrio derecho, de ms de B1 horas de duraci(n y que se asocia con defensa
a!dominal y fie!re de ms de 34,<2#. n G:; al G<; de los casos aparece como
complicaci(n de una colelitiasis (colecistitis aguda litisica). n los restantes se
produce en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica). sta ltima forma se
presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades
de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o
renal o por sepsis, con nutrici(n parenteral, respiraci(n asistida o politransfund dos.
n algunos casos, en especial dia!)ticos, inmunodeficientes o ni,os, se origina
como consecuencia de una infecci(n primaria por #lostridium, scherichia coli o
Salmonella typhi. /as colecistitis litisicas se producen como consecuencia de la
o!strucci(n del cstico por un clculo en presencia de !ilis so!resaturada. Se supone
que los microcristales de colesterol y las sales !iliares lesionan la mucosa vesicular
y que ello favorece la invasi(n !acteriana y la activaci(n de la fosfolipasa AB. sta
ltima li!era cido araquid(nico y lisolecitina de los fosfolpidos. $ientras que la
lisolecitina es citot(-ica y aumenta la lesi(n mucosa, el cido araquid(nico origina
prostaglandinas, las cuales actan como proinflamatorios, aumentan la secreci(n de
agua y favorecen la distensi(n vesicular. l aumento de presi(n dentro de la
vescula dificulta el flujo de sangre a trav)s de sus paredes, lo que provoca su
necrosis (gangrena vesicular) y perforaci(n (9:;). #onsecuencias de esto ltimo
son% 9) peritonitis local o generaliAada, B) a!sceso local o 3) fstula colecistoent)rica
(:,9&:,B;). /a infecci(n !acteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el
momento de la ciruga se logran cultivos positivos s(lo en el <:; al 4:; de los
casos. A pesar de ello, esta so!reinfecci(n puede condicionar la formaci(n de un
empiema vesicular (B,<;), en especial en los ancianos y en los dia!)ticos. /os
microrganismos que ms comnmente se descu!ren son% scherichia coli, Wle!siella
pneumoniae, nterococcus faecalis y ntero!acter spp. n los casos ms graves
pueden encontrarse tam!i)n anaero!ios, tales como el #lostridium perfringens,
0acteroides fragilis o +seudomonas. /a Salmonella typhi se descu!re en ancianos,
dia!)ticos y portadores de litiasis !iliar. n casos raros, preferentemente tam!i)n
ancianos y dia!)ticos, se originan colecistitis enfisematosas. /os microorganismos
implicados en esta forma de colecistitis son los #lostridium spp. (1<;) y,
eventualmente, estreptococos anaero!ios y .coli (33;). /a fisiopatologa de las
colecistitis alitisicas es aun ms oscura, pero pro!a!lemente es multifactorial. /a
isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos
casos, en especial en ancianos. n los politraumatiAados, as como en los sometidos
a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos inotropos por hipotensi(n
arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patog)nico. n otros
casos se ha atri!uido a una hipersensi!ilidad a los anti!i(ticos, en otros a la estasis
!iliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentaci(n parenteral, el aumento
de la viscosidad !iliar (transfusiones masivas, deshidrataci(n) o el espasmo del
esfnter de ?ddi (analg)sicos opiceos). .am!i)n en estos casos se supone que la
litogenicidad de la !ilis juega un papel importante. /a infecci(n !acteriana es, en
general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formaci(n de una
colecistitis gangrenosa (<:;) o enfisematosa.
C?A89O CLBNICO
/a colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, no c(lico, de presentaci(n
aguda, localiAado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado
hacia la espalda, de ms de B1 horas de duraci(n, acompa,ado de nuseas,
v(mitos y fie!re (>:;) de 34,<2# a 3>,<2#. /a mayora de los pacientes tiene
historia de c(licos hepticos previos. /a palpaci(n a!dominal descu!re sensi!ilidad
en el hipocondrio derecho, positividad del signo de $urphy y defensa muscular en
esa Aona (<:;). n algunos casos (B:;) se palpa la vescula, lo cual es
patognom(nico. ste cuadro puede ser difcil de reconocer en pacientes en situaci(n
crtica. An en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallaAgo de una
ligera leucocitosis y que las tasas s)ricas de transaminasas, fosfatasa alcalina,
!ilirru!ina y amilasa est)n B a 3 veces por encima de la normalidad. .odo esto puede
ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los
indicados de!en sugerir la e-istencia de o!strucci(n !iliar, colangitis ascendente o,
eventualmente, de pancreatitis. l cuadro clnico de las colecistitis agudas
complicadas puede ser id)ntico al que originan las no complicadas, por lo que el
diagn(stico frecuentemente se hace durante la ciruga o se sospecha por cam!ios
descu!iertos con alguna t)cnica de imagen. n algunos casos e-isten signos que
indican la gravedad del proceso y la e-istencia de complicaciones supurativas
(vescula palpa!le, fie!re mayor de 3G2#, escalofros, adinamia y leucocitosis
superior a 91.:::Hmm3, inesta!ilidad hemodinmica). /a perforaci(n con peritonitis
generaliAada se sospecha ante la presencia de signos de irritaci(n peritoneal difusa,
taquicardia, taquipnea, acidosis meta!(lica, hipotensi(n, shocI, distensi(n
a!dominal o el hallaAgo de lquido perivesicular o a!dominal mediante
ultrasonografa. /a formaci(n de una fstula colecistoent)rica de!e seguirse del cese
de toda la sintomatologa, por lo que su hallaAgo puede ser casual por la presencia
de aire en las vas !iliares o por el paso a )stas de contraste radiol(gico. n algunos
casos origina episodios de colangitis aguda (fstulas !iliocol(nicas) o mala!sorci(n
intestinal o diarrea. n caso de empiema vesicular no suele faltar el dolor en
hipocondrio derecho, la leucocitosis ni las alteraciones de la funci(n heptica.
Sin em!argo, la fie!re o la masa a!dominal se hallan s(lo en la mitad
de los casos.
8IA:NIS'ICO
9) Sospecha clnica. l cuadro clnico descrito de!e sugerir la e-istencia de una
colecistitis aguda, pero ese cuadro se de!e diferenciar del causado por lceras
p)pticas perforadas, apendicitis aguda, o!strucci(n intestinal, pancreatitis agudas,
c(lico renal o !iliar, colangitis aguda !acteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hgado
congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma a(rtico,
tumores o a!scesos hepticos, herpes Aoster y sndrome de *itA&'ugh&#urtis, entre
otras.
B) n los pacientes crticos, sedados, o!nu!ilados o en coma, ingresados en
unidades de cuidados intensivos, puede ser difcil la identificaci(n del cuadro clnico
tpico. llo contri!uye a retrasar el diagn(stico y a elevar la mortalidad de estos
pacientes (3:;&<:;). +or esta dificultad se de!e sospechar la e-istencia de una
colecistitis aguda cuando en un paciente con esas caractersticas se encuentra
fie!re de etiologa desconocida, sepsis, trom!ocitopenia, hiper!ilirru!inemia,
aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa
o!via. B) Tadiografa simple de a!domen. +uede ser de gran ayuda para descartar
otras causas de dolor a!dominal agudo (perforaci(n de vsceras huecas, o!strucci(n
intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o
en las vas !iliares).
3) Cltrasonografa. Aunque no e-isten signos especficos de colecistitis aguda, esta
e-ploraci(n es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta
enfermedad% 9) clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer). B)
dema de pared vesicular, e-presado por aumento de su espesor (= 1 mm) y por la
presencia de una !anda intermedia, continua o focal, hiperecog)nica. s ms
especifico si aparece en la cara anterior. 3) 6as intramural en forma de reas muy
refle-(genas con som!ra posterior. 1) @olor selectivo a la presi(n so!re la vescula
(signo de $urphy ecogrfico). Son criterios menores de colecistitis aguda% 9)
presencia de clculos en la vescula, B) engrosamiento de la pared vesicular (=1
mm), 3) lquido perivesicular, en ausencia de ascitis, 1) ecos intravesiculares sin
som!ra por pus, fi!rina o mucosa desprendida, <) dilataci(n vesicular (=< cm.), 8)
forma esf)rica. /os criterios menores se pueden hallar en muchas otras
enfermedades. /a trada% litiasis, $urphy ecogrfico y edema de la pared vesicular
es muy sugerente de colecistitis aguda. l lquido perivesicular, las mem!ranas
intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecog)nico
en su espesor de!en sugerir la e-istencia de gangrena vesicular. l hallaAgo de
som!ras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagn(stico de
colecistitis enfisematosa. 1) 6ammagrafa de las vas !iliares con derivados del
cido iminodiac)tico ('5@A, @5S5@A, +5+5@A) marcados con GGm .c. s una t)cnica
sensi!le y especfica en la evaluaci(n de los pacientes con sospecha de colecistitis
aguda. /a visualiAaci(n de la vescula una hora tras la inyecci(n del radionucl)ido
e-cluye el diagn(stico de colecistitis aguda. sa imagen vesicular no de!e
confundirse con la originada por los divertculos del duodeno
o por la retenci(n del radiois(topo en la porci(n pro-imal del cstico. /a ausencia de
imagen vesicular en presencia de imagen del col)doco y del duodeno a las cuatro
horas apoya el diagn(stico, pero e-isten falsos positivos en casos de ayuno de ms
de 38 horas, nutrici(n parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis
cr(nica, hepatopata alcoh(lica o la ingesta de alimentos en las < horas previas a la
e-ploraci(n. /a administraci(n de morfina o de colecistoquinina reduce el nmero de
falsos positivos y acorta la duraci(n de la e-ploraci(n. /a perforaci(n vesicular
puede reconocerse por la presencia del radionclido fuera de las vas !iliares o del
intestino.
14. ,a!a una e*osici)n de un erfil cl;nico ( de laboratorio de un aciente
con 8iabetes 3ellitus tio I ( II. 5*li"ue "ue tio de e*&menes se le reali<an a
estos acientes.
8esarrollo+
@efinici(n% Sndrome caracteriAado por una hiperglucemia que se de!e a un
deterioro a!soluto o relativo de la secreci(n yHo la acci(n de la insulina.
P596IL PA'OLI:ICO 85L PACI5N'5 CON 83 'IPO I INS?LINO85P5N8I5N'5
Aunque puede presentarse en cualquier edad, la @$ tipo 5 aparece con mayor
frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de @$ que se
diagnostica antes de la edad de 3: a,os. l pncreas produce escasa o ninguna
insulina.
Alrededor del >:; de los pacientes con @$ tipo 5 tienen fenotipos '/A especficos
asociados con anticuerpos detecta!les en el suero contra citoplasma de las c)lulas
de los islotes y anticuerpos contra la superficie de esas c)lulas (los anticuerpos
contra la decar!o-ilasa del cido glutmico y contra la insulina se encuentran en
similar proporci(n de casos).
n estos pacientes, la @$ tipo 5 se de!e a una destrucci(n selectiva, mediada por la
inmunidad y condicionada gen)ticamente de =G:; de las c)lulas ! secretoras de
insulina. /os islotes pancreticos presentan insulitis, que se caracteriAa por una
infiltraci(n de linfocitos . acompa,ada con macr(fagos y linfocitos 0 y con la p)rdida
de la mayora de las c)lulas !, sin afectaci(n de las c)lulas a secretoras de
glucag(n. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por c)lulas
representan el principal papel en la destrucci(n de las c)lulas !. /os anticuerpos
presentes en el momento del diagn(stico suelen hacerse indetecta!les tras unos
pocos a,os. +ueden ser principalmente una respuesta a la destrucci(n de las
c)lulas !, pero algunos son citot(-icos para las c)lulas ! y pueden contri!uir a su
desaparici(n. /a presentaci(n clnica de la @$ tipo 5 puede ocurrir en algunos
pacientes a,os despu)s del comienAo insidioso del proceso autoinmune su!yacente.
/a detecci(n selectiva de estos anticuerpos est incluida en numerosos estudios
preventivos en curso.
n las po!laciones de raAa !lanca e-iste una fuerte asociaci(n entre la @$ tipo 5
diagnosticada antes de los 3: a,os y fenotios ,LAK8 esec;ficos ('/A&@T3,
'/A&@T1 y '/A&@T3H'/A&@T1). Se cree que uno o ms genes portadores de la
suscepti!ilidad a la @$ tipo 5 estn localiAados en el locus '/A&@ o cerca de )l en el
cromosoma 8. /os alelos especficos '/A&@D parecen estar ms ntimamente
relacionados con los riesgos de una @$ tipo 5 o su protecci(n frente a )sta que los
antgenos '/A&@, y los datos indican que la suscepti!ilidad gen)tica a la @$ tipo 5
es pro!a!lemente polig)nica. S(lo de un 9: a un 9B; de los ni,os reci)n
diagnosticados con @$ tipo 5 tienen un familiar en primer grado con la enfermedad, y
el porcentaje de concordancia para la @$ tipo 5 en gemelos monocigotos es X<:;.
As pues, adems del antecedente gen)tico, los factores ambientales afectan a la
presentaci(n de la @$ tipo 5.
3anifestaciones cl;nicas+
/a @$ tiene varias formas de presentaci(n iniciales. /a @$ tipo 5 se presenta
generalmente con hiperglucemia sintomtica o cetoacidosis dia!)tica. @espu)s del
comienAo agudo de una @$ tipo 5 suele e-istir una nota!le secreci(n de insulina.
/os pacientes con una @$ tipo 5 pueden disfrutar de un perodo de luna de miel
caracteriAado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningn
tratamiento.
Comlicaciones
/a nefroat;a dia!)tica aparece apro-imadamente en 9H3 de los pacientes con @$
tipo 5 y en un porcentaje menor de pacientes con @$ tipo 55. n los primeros, la '6:
uede aumentar inicialmente con la hier!lucemia. .ras unos < a,os de padecer
una @$ tipo 5 puede presentarse una al!uminuria clnicamente detecta!le (3:: mgHl)
que no tiene e-plicaci(n por otra enfermedad del tracto urinario. /a al!mina
anuncia una disminuci(n progresiva de la .*6 con una alta pro!a!ilidad de
desarrollar una nefropata de fase terminal en 3 a B: a,os (mediana, 9: a,os). /a
al!uminuria es casi B,< veces ms alta en los pacientes con @$ tipo 5 con +A
diast(lica =G: mm 'g que en los que tienen +A diast(lica M4: mm 'g. +or
consiguiente, tanto la hiperglucemia como la hipertensi(n aceleran la evoluci(n a la
nefropata en fase terminal. /a nefropata dia!)tica suele ser asintomtica hasta que
se desarrolla la nefropata en fase terminal, pero puede originar un sndrome
nefr(tico.
A los pacientes con @$ tipo 5 se les de!e ense,ar a realiAar la rueba de cueros
cet)nicos en orina con las tiras reactivas disponi!les en el mercado y
recomendarles su empleo siempre que apareAcan sntomas de resfriado, gripe u otra
afecci(n intercurrente, nuseas, v(mitos o dolor a!dominal, poliuria o si encuentran
un nivel de glucosa plasmtica inesperadamente alto en la automonitoriAaci(n. Se
recomiendan las prue!as de cuerpos cet(nicos en todas las muestras de orina de
los pacientes con @$ tipo 5 que presenten fluctuaciones intensas, rpidas y
persistentes en su grado de hiperglucemia.
'ratamiento de la diabetes durante la hositali<aci)n.
n los pacientes con @$ tipo 5, la insulina (7+' o /enta) de!e seguir
administrndose a un <: a 4:; de la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces.
/a insulina regular suplementaria puede administrarse con arreglo a la escala
desliAante. n pacientes que reci!en nutrici(n parenteral total o parcial, la
hiperglucemia se de!e tratar con una infusi(n de insulina i.v. continua o con dosis
fraccionadas de insulina de acci(n intermedia. /a glucemia de!e medirse cuatro
veces al da antes de las comidas.
P596IL PA'OLI:ICO 5N PACI5N'5 CON 83 'IPO II.
/a @$ tipo 55 suele ser el tipo de dia!etes que se diagnostica en pacientes =3: a,os,
pero tam!i)n se presenta en ni,os y adolescentes. Se caracteriAa clnicamente por
hiperglucemia y resistencia a la insulina. /a cetoacidosis dia!)tica es rara. Aunque
muchos pacientes son tratados con dieta, ejercicio y frmacos orales, algunos
necesitan insulina en forma intermitente o persistente para controlar la hiperglucemia
sintomtica y prevenir el #''7#. /a @$ tipo 55 se asocia comnmente con
o!esidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo (visceralHa!dominal), y
suele presentarse tras un perodo de ganancia de peso. /os pacientes con @$ tipo 55
con o!esidad visceralHa!dominal pueden tener niveles de glucosa normales despu)s
de perder peso.
/a @$ tipo 55 forma parte del grupo heterog)neo de trastornos en los cuales la
hiperglucemia se de!e a un deterioro de la respuesta secretora insulnica a la
glucosa y tam!i)n a una disminuci(n de la eficacia de la insulina en el estmulo de la
captaci(n de glucosa por el msculo esquel)tico y en la restricci(n de la producci(n
heptica de glucosa (resistencia a la insulina). +or lo dems, la resistencia a la
insulina es un hecho frecuente, y muchos pacientes con resistencia a la insulina no
llegan a desarrollar una dia!etes porque el organismo la compensa mediante un
aumento conveniente de la secreci(n de insulina. /a resistencia a la insulina en la
variedad comn de la @$ tipo 55 no es el resultado de alteraciones gen)ticas en el
receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin em!argo, los efectos
intracelulares posreceptor determinados gen)ticamente representan pro!a!lemente
una funci(n. /a hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornos
frecuentes, como o!esidad (a!dominal), hipertensi(n, hiperlipidemia y arteriopata
coronaria (sndrome de resistencia a la insulina).
/os factores gen)ticos parecen ser los principales determinantes de la aparici(n de
la @$ tipo 55, aunque no se ha demostrado asociaci(n alguna entre la @$ tipo 55 y
fenotipos '/A especficos o anticuerpos citoplsmicos de las c)lulas de los islotes.
(Cna e-cepci(n es un su!grupo de adultos no o!esos que tienen anticuerpos
anticitoplsmicos de las c)lulas de los islotes detecta!les, los cuales son portadores
de uno de los fenotipos '/A y pueden desarrollar con el tiempo una @$ tipo 55.)
n la @$ tipo 55, los islotes pancreticos conservan una proporci(n de c)lulas ! en
relaci(n a las c)lulas a que no se altera de una forma constante, y la masa de
c)lulas ! normales parece estar conservada en la mayora de los pacientes. n la
autopsia de un alto porcentaje de pacientes con @$ tipo 55 se encuentra un amiloide
en los islotes pancreticos producido por el dep(sito de amilina, pero su relaci(n con
la patogenia de la @$ tipo 55 no est !ien esta!lecida.
Antes de aparecer la dia!etes, los pacientes suelen perder la respuesta secretora
inicial de insulina a la glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes
de proinsulina. n la dia!etes esta!lecida, aunque los niveles plasmticos de
insulina en ayunas pueden ser normales o incluso estar aumentados en los
pacientes con @$ tipo 55, la secreci(n de insulina estimulada por la glucosa est
claramente disminuida. l descenso de los niveles de insulina reduce la captaci(n de
glucosa mediada por la insulina y deja de limitar la producci(n de glucosa heptica.
/a hiperglucemia puede ser no s(lo una consecuencia, sino tam!i)n una causa de
un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa en el paciente dia!)tico Lto*icidad
de la !lucosaF, porque la hiperglucemia reduce la sensi!ilidad a la insulina y eleva
la producci(n de glucosa en el hgado. Cna veA que mejora el control meta!(lico del
paciente, la dosis de insulina o de frmaco hipoglucemiante se puede reducir
generalmente.
8iabetes atribuida a una enfermedad ancre&tica. /a pancreatitis cr(nica,
particularmente en los alcoh(licos, se asocia a menudo a dia!etes. stos pacientes
pierden tanto islotes secretores de insulina como islotes secretores de glucag(n. n
consecuencia pueden estar moderadamente hipergluc)micos y sensi!les a dosis
!ajas de insulina. @ada la falta de una contrarregulaci(n efectiva (insulina e-(gena
que no es antagoniAada por el glucag(n) padecen a menudo de una rpida aparici(n
de hipoglucemia. n Asia, Yfrica y el #ari!e se o!serva con frecuencia @$ en
pacientes j(venes intensamente malnutridos con una grave deficiencia de protenas
y una enfermedad pancreticaF estos pacientes no tienen tendencia a la #A@, pero
pueden necesitar insulina.
3ANI65S'ACION5S CLBNICAS
,ier!lucemia sintom&tica. Se produce poliuria seguida de polidipsia y p)rdida de
peso cuando los niveles elevados de glucosa plasmtica causan una glucosuria
intensa y una diuresis osm(tica que conduce a deshidrataci(n. /a hiperglucemia
puede causar tam!i)n visi(n !orrosa, fatiga y nuseas y llevar a diversas
infecciones fngicas y !acterianas. n la @$ tipo 55, la hiperglucemia sintomtica
puede persistir das o semanas antes de que se !usque atenci(n m)dicaF en las
mujeres, la @$ tipo 55 con hiperglucemia sintomtica suele asociarse con prurito
de!ido a candidiasis vaginal.
Comlicaciones tard;as.
/a neuropata dia!)tica se presenta frecuentemente como una olineuroat;a
distal, sim)trica, de predominio sensitivo que causa d)ficit sensitivo. /a
polineuropata dia!)tica puede causar entumecimiento, hormigueos y parestesias en
las e-tremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y de!ilitante
de localiAaci(n profunda. /os reflejos aquleos suelen estar disminuidos o a!olidos.
s preciso descartar otras causas de polineuropata.
/as mononeuroat;as dolorosas y agudas que afectan a los pares craneales 555, 5"
y "5, as como a otros nervios, como el femoral, pueden aumentar en semanas o
meses, se presentan con mayor frecuencia en los dia!)ticos de edad avanAada y se
atri!uyen a infartos nerviosos. /a neuroat;a del sistema aut)nomo se presenta
principalmente en dia!)ticos con polineuropata y puede causar hipotensi(n
postural, trastornos de la sudaci(n, impotencia y eyaculaci(n retr(grada en los
varones, deterioro de la funci(n vesical, retardo del vaciamiento gstrico (a veces
con un sndrome posgastrectoma), disfunci(n esofgica, estre,imiento o diarrea y
diarrea nocturna. /a disminuci(n de la frecuencia cardaca en respuesta a la
manio!ra de "alsalva, o al pasar a la !ipedestaci(n, y la ausencia de variaci(n de la
frecuencia cardaca durante la ventilaci(n profunda son signos de neuropata
auton(mica en los dia!)ticos.
/as $lceras de los ies ( los roblemas articulares son causas importantes de
patologa en la @$. /a principal causa predisponente es la polineuropata dia!)ticaF
la denervaci(n sensitiva dificulta la percepci(n de los traumatismos por causas tan
comunes como los Aapatos mal ajustados o las piedrecillas. /as alteraciones de la
sensi!ilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a
veces al desarrollo de articulaciones de #harcot.
l riesgo de infecci)n por hongos y !acterias aumenta de!ido a la disminuci(n de la
inmunidad celular causada por la hiperglucemia y el d)ficit circulatorios originados
por la hiperglucemia cr(nica. Son muy frecuentes las infecciones cutneas
perif)ricas y las aftas orales y vaginales. l proceso inicial puede ser una infecci(n
mic(tica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones e-udativas
que facilitan una invasi(n !acteriana secundaria. $uchas veces los pacientes con
lceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropata y no tienen
sntomas sist)micos hasta una fase posterior con una evoluci(n desatendida. /as
lceras profundas, y en especial las lceras asociadas con algn grado detecta!le
de celulitis, e-igen hospitaliAaci(n inmediata, dado que puede aparecer to-icidad
sist)mica e incapacidad permanente. @e!e descartarse la osteomielitis mediante
gammagrafa (sea. l des!ridamiento quirrgico temprano es una parte esencial del
tratamiento, pero a veces es imprescindi!le la amputaci(n.
3onitori<aci)n de la !lucosa lasm&tica. .odos los pacientes de!en aprender
a vigilar la glucosa por s mismos, y a los pacientes en tratamiento insulnico se les
de!e ense,ar a ajustar sus dosis de insulina en consecuencia. /os niveles de
glucosa pueden e-plorarse con analiAadores dom)sticos de uso fcil que utiliAan
una gota de sangre del pulpejo de un dedo.
Insulina. Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulnico
porque es menos antig)nica que las variedades o!tenidas de animales (v. tam!i)n el
comentario so!re la resistencia a la insulina, ms adelante). 7o o!stante, en la
mayora de los pacientes en tratamiento insulnico, incluidos los que reci!en
preparados de insulina humana, aparecen niveles detecta!les de anticuerpos a la
insulina, por lo general muy !ajos. /a insulina se suministra generalmente en
preparados que contienen 9:: CHml (insulina 9:: C) y se inyecta por va s.c. con
jeringas de insulina desecha!les.
5%aluaci)n de Laboratorio
/a determinaci(n de la glucosa en la sangre y de los cuerpos cet(nicos en la orina
de!e ser posi!le en la consulta para un uso inmediato. Adems, cada paciente
de!er ser sometido a la serie de prue!as de la!oratorio que son apropiados para
evaluar la situaci(n m)dica de cualquier sujeto en general. Adems, algunas
prue!as se de!ern llevar a ca!o para esta!lecer el diagn(stico de la dia!etes.
stas prue!as incluyen%
6lucosa plasmtica en ayunas (puede llevarse a ca!o una determinaci(n de
glucosa al aAar en un paciente no diagnosticado como prue!a inicial)
'!A
.
+erfil de lpidos en ayunas% colesterol total, '@/&colesterol, triglic)ridos y /@/&
colesterol
#reatinina s)rica en los adultosF en los ni,os, la presencia de proteinuria
Anlisis de orina% glucosa, cetonas, protenas, sedimento
+rue!as de microal!uminuria (por ej. en una muestra recogida en un tiempo
conocido o raA(n al!minaHcreatinina) en los pacientes adolescentes o
postpu!erales con dia!etes de tipo 9 de ms de < a,os y en todos los
pacientes con dia!etes de tipo B. Sin em!argo, algunas evidencias sugieren
que la duraci(n de la dia!etes prepu!eral puede ser importante para el
desarrollo de complicaciones microvasculares. por lo tanto, el clnico de!er
juAgar cuando estas recomendaciones se de!en aplicar a los pacientes
individualmente
#ultivos de orina si el sedimento es anormal o hay sntomas de infecci(n
@eterminaci(n de la hormona estimulante el tiroides en todos los pacientes
con dia!etes de tipo 9
lectrocardiograma en los adultos
n los pacientes asintomticos, la @$ se confirma cuando se cumple el criterio
diagn(stico para la hiperglucemia en ayunas recomendado por el 7ational @ia!etes
@ata 6roup (7@@6)% concentraci(n de glucosa en plasma (o suero) 91: mgHdl (4,44
mmolHl) despu)s de una noche en ayunas en dos ocasiones en un adulto o un ni,o.
Tecientemente, la American @ia!etes Association recomienda que los niveles de
glucosa plasmtica en ayunas =9B8 mgHdl (=8,GG mmolHl) se consideren diagn(sticos
de @$.
Cna rueba de tolerancia oral a la !lucosa (+.?6) puede ser til para
diagnosticar la @$ tipo 55 en pacientes cuya glucosa en ayunas est entre 99< y 91:
mgHdl (8,3> y 4,44 mmolHl) y en los que estn en una situaci(n clnica que podra
tener relaci(n con una @$ no diagnosticada (p. ej., polineuropata, retinopata). +or
otra parte, diversos trastornos distintos de la @$, como el efecto de los frmacos, y
el proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalas en la +.?6.
l 7@@6 recomienda tam!i)n criterios para el diagn(stico del deterioro de la
tolerancia a la !lucosa en los pacientes que no cumplen los criterios diagn(sticos
para la @$. /os pacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener
un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomtica, pero en muchos casos
el trastorno no progresa o remite.
11. ,ombre de A5 aos de edad lle!a a la emer!encia "ue#&ndose de dolor
se%ero en el ei!astrio, nauseas ( %)mitos, los cuales han emeorado en los
$ltimos d;as. Su abdomen es sensible al tacto a ni%el ei!&strico, sin seas de
rebote. Laboratorio manda los resultados.
5n suero+
6osfatasa alcalina+ 144 u/l
Amilasa+ AA5 u/l
Liasa+ 1444 u/l
@ilirrubina total+ 14 m!/dl
Sodio+ 1A5 m5"/dl
Nitr)!eno $rico+ 14 m!/dl
Potasio+ A m5"/l
Cloruro+ 114 m5"/l
@icarbonato+ 05m5"/dl
:lucosa+ 1>4m5"/dl
Creatinina+ 1m!/dl
Calcio+ -.5m5"/dl
85SA99OLLO+
Amilasa% 11< uHl, elevada por lo que sugiere enfermedad pancretica.
/ipasa% 9:::uHl, elevada marcador de enfermedad pancretica, aumenta
mucho en pancreatitis aguda.
6lucosa% 93: mgHdl. /evemente elevada por lo que sugiere producci(n
deficiente de insulina.
0ilirru!ina total% 9:mgHdl, aumenta en enfermedad heptica el tipo !ilirru!ina
directa.
#loruro% leve aumento de los niveles de cloruro.
8IA:NOS'ICO+
l e-amen la!oratorial sugiere que ocurre da,o pancretico, que junto con las
manifestaciones clnicas podramos llegar a la conclusi(n de pancreatitis aguda.
+A7#TA.5.5S A6C@A
Pato!7nesis
l pncreas e-ocrino produce proenAimas y enAimas digestivas% tripsin(geno,
fosfolipasa AB, quemotripsina que se sintetiAan en el retculo endoplsmico y son
trasladadas al aparato de 6olgi y desde all se secretan (en forma separada sin
permitir el contacto entre ellas)% 1F las
hidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas (entre ellas la catepsina 0) , y 0F
vacuolas de condensaci(n conteniendo las enAimas digestivas en forma grnulos de
Aim(geno que luego son li!erados a la luA acinar y se fusionan con la mem!rana
celular. stos Aim(genos normalmente se activan en la luA duodenal, donde una
enteropeptidasa produce el clivaje de el
tripsin(geno convirti)ndolo en tripsina que a su veA activa a las dems proenAimas.
@entro del pncreas e-isten varios mecanismos de defensa que impiden la
activaci(n enAimtica in situ% 9) in& B:; de su actividad, B) mesotripsina% que inactiva
a la tripsina 3) antiproteasas (K9&
antitripsina y KB&macrogo!ulina) que impiden la activaci(n de las proenAimas.
#uando se presenta el agente desencadenante, se produce una cadena de eventos,
que conduce a la autodi&gesti(n del pncreas. inhi!idores de la tripsina que
!loquean un /a pancreatitis se inicia con la fusi(n gulaci(n), B) lipasa (necrosis
grasa), 3) intrapancreatica entre los lisosomas (catepsina 0) y las vacuolas
conteniendo Aim(genos (crinofagia), y por acci(n de
la catepsina 0, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsin(geno
transformndose
en tripsina, que una veA activada no puede ser inhi!ida (todo ( nada). /os niveles de
tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola, hasta producir su ruptura,
li!erndose al
intersticio pancretico. /a tripsina li!erada, activa ms tripsina y otras enAimas% 9)
fosfolipasa AB (necrosis por coaquemotripsina (edema vascular), 1) elastasa que
destruye la elastina de los vasos sanguneos, (lesi(n vascular hemorrgica)F y
mediadores envueltos en la cascada inflamatoria como% complemento, sistema
Iinina&Ialicreina y de coagulaci(n. stos mediadores producen vasoconstricci(n a
nivel arteriolar y de la microcirculaci(n
pancretica, lo cul enlentece el flujo sanguneo, aumenta la permea!ilidad
vascular, produciendo )-tasis capilar, e-travasaci(n de liquido y edema,
hipo-ia tisular e isquemia del (rgano.
Actualmente se discute el rol de la lesi(n secundaria por isquemia&reperfusi(n en la
#uando los mediadores de inflamaci(n 5l calcio en la ato!7nesis de la necrosis
pancretica, consistente en la li!eraci(n de radicales li!res (per(-ido) que destruyen
los lpidos mitocondriales y de la mem!rana celular, lesionan el endotelio y
aumentan la permea!ilidad
capilar. /a activaci(n de la respuesta inflamatoria desencadena la migraci(n y
activaci(n de c)lulas inflamatorias (+olimorfonucleares, macr(fagos), adhesi(n
leucocitaria al endotelio microvascular, li!eraci(n de citoIinas (factor de necrosis
tumoral alfa, interleuquinas 9L, 8 y >), aumento de la producci(n de derivados del
cido araquid(nico (prostaglandinas,
factor activador plaquetario y leucotrienos) enAimas lipolticas y proteolticas y
radicales li!res del o-geno, conducentes a la trom!osis, hemorragia y necrosis del
pncreas. /a caspasa&9 (tam!i)n llamada enAima convertidora de 5/&9L) juega un
papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteoltico
del precursor de la 5/&9L, y
de la 5/&9> (factor inductor de interferon& Z), que tiene un papel primordial en la
respuesta inflamatoria .h9, de!ido a su capacidad de inducir la producci(n de
interferon&Z en los linfocitos . y en las Nnatural IillerN, e induce la e-presi(n de genes
y la sntesis de *7.&K, 5/&9 y otras citoquinas .(Iinina&Ialicreina) alcanAan el torrente
sanguneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sist)mica% vasodilataci(n
sist)mica, aumento de la permea!ilidad vascular, adhesi(n leucocitaria, inesta!ilidad
hemodinmica, insuficiencia renal, #5@,
shocI y falla multiorgnica . #uando se infecta la necrosis, se produce
hiperactivaci(n de los macr(&fagos que se encuentran en la Aona y li!eran grandes
cantidades de citoquinas (hipercitoquinemia), que activan ms neutr(filos en
(rganos distantes, llevando a disfunci(n
multi&orgnica.
ancreatitis a!uda+ l calcio es li!erado desde el retculo endoplsmico rugoso, el
aumento de su concentraci(n activa el tripsin(geno, y modula la actividad de otras
enAimas y hormonas. n un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompa,a
de hipocalcemia por diversos mecanismos% 9) reducci(n del grado de fijaci(n a las
protenas por hipoal!uminemia
que conduce a disminuci(n de los niveles de calcio s)rico total B) secuestro del
calcio en las Aonas de necrosis grasa (saponificaci(n), que produce reducci(n del
calcio i(nico.
5HPOSICION A3PLIA
10. '9AS'O9NOS P9I3A9IOS 5N 5L 35'A@OLIS3O ACI8OK@AS5
ACI8OSIS 35'A@ILICA
"alla+gos de laboratorio en las alteraciones primarias del e*uilibrio
acido base.
,lteraciones primarias- tipos respuestas compensadoras del
organismo.
8efinici)n.
Se refiere a
un proceso
de e-ceso de
protones
li!res derivados de un e-ceso de cidos fijos. ste proceso lleva a una disminuci(n
del !icar!onato plasmtico y acidemia. /a acidemia resultante estimula la
ventilaci(n alveolar y conduce a una hipocapnea secundaria caracterstica de este
trastorno. +or cada 9 mq que !aja la concentraci(n de !icar!onato la p#?
B
!aja 9.B
mm 'g.
S;ntomas ( si!nos+
Sistema respiratorio. 'iperventilaci(n, disnea, disminuci(n de la fuerAa muscular,
fatiga respiratoria.
Sistema cardiovascular. @eterioro de la contracti!ilidad miocrdica con cada del
gasto cardaco, disminuci(n de la presi(n arterial y disminuci(n del flujo heptico y
renal, sensi!iliAaci(n por arritmias de reentrada como fi!rilaci(n ventricular.
Metablicos: Aumento de las demandas meta!(licas, resistencia a la insulina,
inhi!ici(n de la glic(lisis anaer(!ica, disminuye la sntesis de A.+, hiperIaliemia,
aumento de la degradaci(n proteica.
Sistema nervioso central: $eta!olismo alterado, inhi!ici(n de la regulaci(n de
volumen celular, compromiso de conciencia progresivo hasta el coma.
Esqueleto: ?steomalacia y fracturas (en especial con acidosis cr(nica).
5tiolo!;as
.A0/A B
$AP?TS #ACSAS @ A#5@?S5S $.A0?/5#A
Aumento en el ingreso de cidos fijos @isminuci(n en la e-creci(n de cidos
a. Acidosis lctica
a. *alla renal
!. #etoacidosis
!. Acidosis tu!ular renal distal tipo 9
c. 5ngesti(n e-(gena
c.Acidosis tu!ular renal tipo 1 (hipoaldosteronismo)
& aspirina
& etilenglicol (solventes y anticongelantes)
& metanol (alcohol de madera)
d. +)rdida de !icar!onato
@iarrea
Acidosis tu!ular renal pro-imal (tipo B)
9elaci)n normal entre ,CO
>
( CO
0
en acidosis metab)lica. #uando se
desarrolla una acidosis meta!(lica, el evento primario es la acumulaci(n de cidos
fijos con la consiguiente cada en la concentraci(n de !icar!onato. sta acidosis a
nivel del tronco enceflico estimula el centro respiratorio, el paciente hiperventila
produci)ndose una disminuci(n de p#?
B
.
Al producirse una acidosis meta!(lica siempre de!emos preguntarnos si la p#?
B
es adecuada para la cada en el !icar!onato. -isten varias f(rmulas, siendo las
ms utiliAadas las siguientes%
9.&p#?
B
esperado [ 9,< - '#?
3
\ > (rango de B)
B.&+or cada 9 mqHl que !aja el !icar!onato la p#?
B
de!e !ajar 9.B mm 'g
Un ejemplo prctico. Cna persona sana que a consecuencia de una diarrea aguda
presenta una disminuci(n del !icar!onato a 9:mqH/, de!iera presentar una p#?
B
de B3 mm'g.
Si el mismo paciente tuviera una enfermedad pulmonar cr(nica, sus pulmones no
podran responder apropiadamente y la p#?
B
no disminuira apropiadamente
llegando a valores de por ejemplo 3:&1:.
Si esta diarrea se produjera en una persona sin enfermedad pulmonar, a trav)s de
una enteroto-ina, el centro respiratorio se estimulara tanto por la academia como
por la to-ina, disminuyendo p#?
B
a niveles !ajo lo espera!le. .endramos una
acidosis meta!(lica con una alcalosis respiratoria so!reagregada.
+or lo tanto, para cualquier grado de disminuci(n en el !icar!onato plasmtico hay
un grado predeci!le de compensaci(n respiratoria, que si no se da implica un
trastorno respiratorio so!regregado.
Ani)n !a. /a siguiente pregunta a realiAar en una acidosis meta!(lica es cunto
es el valor del ani(n gap. @esde un punto de vista diagn(stico, el clculo de este
parmetro es e-tremadamente til para acercarse a la etiologa generadora de
acidosis.
Acidosis metablica con anin gap aumentado% /a titulaci(n de los '
\
li!res por
!icar!onato lleva a que se acumulen los aniones cidos no medi!les (ej. lactato,
acetoacetato, etc)tera) (.a!la 3).
.A0/A 3
A#5@?S5S $.A0?/5#A #?7 A6
tiologa
Aniones circulantes
#etoacidosis
&hidro-i!utirato, acetoacetato
Acidosis lctica
lactato, piruvato
*alla renal
Sulfato, fosfato, urato, hipurato
Ta!domi(lisis
*osfato, otros
5ngesta de metanol
*ormato
5ngesta de etilenglicol
6licolato, o-alato
Salicilatos
Salicilato, lactato, cetonas
.olueno
'ipurato
+araldehdo
Acetato
Acidosis metablica con anin gap normal% .am!i)n se le llama acidosis
hiperclor)mica. l e-ceso '#l o !ien la p)rdida de !icar!onato, lleva a nivel renal a
retenci(n de #5
&
de!ido a su mayor concentraci(n tu!ular en relaci(n al !icar!onato.
n el fondo se reemplaAa el '#?
3
&
por #5
&
no ha!iendo entonces cam!ios en la
suma total de los aniones medidos (ej.diarreas) (.a!la 1).
.A0/A 1
A#5@?S5S $.A0?/5#A #?7 A6 7?T$A/
#on W
\
elevado
#on W
\
normal o !ajo
5nfusi(n de '#5
@es(rdenes gastrointestinales
& 'iperalimentaci(n & @iarrea,
fstulas pancreticas, intestinales o !iliares
& 7'
1
#5, colesteramina '#5
+ost&hipocapnea
@erivaciones ureterales
& Creterosigmoidostoma
'ipaldoteronismo
& 5leo vesical
Acidosis tu!ular renal
& +ro-imal
& @istal
&Tecuperaci(n de una
cetoacidosis
&5nsuficiencia renal cr(nica en
etapa temprana
Gap osmolar. #orresponde a la osmolaridad real medida por un osm(metro menos
la osmolaridad calculada (B7a
\
6licemia H9> \ 0C7HB,>). Su valor se encuentra
elevado en pacientes con acidosis meta!(lica por into-icaciones con metanol o
etilenglicol, como tam!i)n en la falla renal cr(nica avanAada (no por la aAotemia,
sino por otros compuestos orgnicos ur)micos acumulados).
Algunos eemplos de acidosis meta!lica con A" aumentado
Acidosis ur7mica. A medida que la "*6 cae, el !alance de protones es mantenido
por un aumento en la sntesis y e-creci(n de amonio por nefr(n remanentes, el
pro!lema es que cada ve son menos los nefrones funcionantes, lo que limita la
e-creci(n neta de cidos. #uando la "*6 es menor de 1: m/Hmin se limita la
e-creci(n neta de cidos por la falta de amonio disponi!le como !uffer.
Acidosis l&ctica. l cido lctico se deriva del meta!olismo del cido pirvico en
una reacci(n cataliAada por la enAima lactato deshidrogenada (/@'). 7ormalmente
es producido en msculo, cere!ro, piel y gl(!ulos rojos a una tasa de 9<&B: mmolHIg
peso. /a e-tracci(n ocurre fundamentalmente en el hgado y en un menor grado en
la corteAa renal donde pasar a glucosa va gluconeog)nesis. l equili!rio entre
producci(n y utiliAaci(n de lactato permite mantener una concentraci(n esta!le de
lactato de 9&B mDH/. /a patog)nesis de este trastorno incluye entonces
so!reproducci(n de lactato, su!utiliAaci(n de )ste o am!os.
Cetoacidosis diab7tica. /a com!inaci(n de deficiencia de insulina ms e-ceso de
glucag(n conduce a un aumento de la sntesis heptica de cetocidos,
especialmente &hidro-i!utirato y en menor grado acetoacetato. @os factores se
requieren para aumentar la producci(n de cetocidos%
& Aumento de la llegada de cidos grasos li!res al hgado. sto se da por
aumento de la lip(lisis al ha!er falta de insulina.
& l meta!olismo heptico est alterado, de forma que estos cidos grasos
li!res en lugar de ir a la sntesis de triglic)ridos (evento citos(lico), se
meta!oliAan a cetocidos (proceso mitocondrial). /a tasa limitante en la
sntesis de cetocidos es la entrada de acil&#oA a la mitocondra, proceso
dependiente de la enAima carnitin&palmitoil&transferasa, actividad que es
aumentada por el grucag(n en e-ceso.
l tratamiento de!e estar dirigido a corregir el d)ficit de volumen e-tracelular y
administrar insulina. sta ltima es la clave de la terapia, pues detiene la sntesis de
cetocidos, y permite que el e-ceso de )stos sea meta!oliAado. Adems de!e
considerarse siempre el aporte de potasio endovenoso,pues estos pacientes llegan
con depleci(n severa del potasio pese a la hiperIalemia inicial que es de!ida a falla
renal y acidosis.
Into*icaci)n salic;lica. /a aspirina (acido acetilsaliclico) es convertida
rpidamente en el organismo a cido saliclico. l rango terap)utico es B:&3< mg;,
produci)ndose into-icaci(n con niveles de 1:&<: mg;. 'ay dos mayores trastornos
cido&!sicos% alcalisis respiratoria de!ido a estimulaci(n directa del centro
respiratorio y acidosis meta!(lica de!ido a interferencia con el meta!olismo
o-idativo, que conduce a la acumulaci(n de cidos orgnicos como lactato y
cetocidos.
Into*icaci)n or metanol ( etilen!licol. l metanol (alcohol de madera) y el
etilenglicol (encontrado en anticongelantes), pueden producir severa acidosis con
A6 aumentado, por la acumulaci(n de mata!olitos t(-icos (formaldehdo, cido
f(rmico, lactato y cetocidos para metanol. 6licolato ms lactato para el etilenglicol).
aracter!sticas cl!nicas% Sistema nerviosoF confusi(n, convulsiones y coma. A
nivel ocular, diplopa y papilitis causada por el formaldehdo y el cido f(rmico que
alcanAa la retina. Adems hay nuseas, v(mitos y dolor a!dominal, e-istiendo el
riesgo de pancreatitis aguda severa (especialmente por metanol).
Algunos eemplos de acidosis meta!lica con A" normal

Acidosis or 7rdidas !astrointestinales de bicarbonato+
"iarrea. l agua fecal tiene una alta concentraci(n de !icar!onato, de manera que
una diarrea profusa o una diarrea prolongada pueden resultar en acidosis
meta!(lica. /a acidosis que se produce en hiperclor)mica y acompa,ada de
deshidrataci(n. Si hay depleci(n de volumen e hipoipotasemia, de!en manejarse
con suero salino fisiol(gico y potasio. @e!e administrarse !icar!onato cuando se
trate de acidosis aguda y el p' sea menor de 4,B en caso de acidosis cr(nica con
p' menor de 4,3<.
Ureterosigmoidostom!a. #uando la orina es desviada hacia el colon, el cloruro de la
orina se rea!sor!e intercam!indose por !icar!onato el cual se pierde en las
deposiciones.
Acidosis tubular renal+
"istal #clsica o tipo $%. Se produce una incapacidad para disminuir el p' !ajo <,<.
/os defectos celulares que pueden estar implicados son% falla de la !om!a h\&
A.+asa apical (la gran mayora de los casos), normalidad en el intercam!iador
!asolateral #/&\'#?3&, falla de la anhidrasa car!(nica citos(lica, aumento de la
permea!ilidad de la mem!rana aplical o de las uniones intercelulares con
retrodifusi(n de los protones secretados al lumen (*igura 1&B). ste tipo de acidosis
se sospecha en pacientes con acidosis meta!(ica y p' urinario inapropiadamente
alto (so!re <,<), incluso luego de una carga cida. *recuentemente se asocia a
trastornos como estados hiperglu!ul)micos, nefrocalcinosis, sndrome de Sj]gren,
drogas o to-inas (tolueno, anfotericina 0, litio). l tratamiento consiste en terapia
alcalina oral, en alrededor de 9mq !aseHIgHda.
ALCALOSIS 35'A@ILICA.
s una de las anormalidades cido&!ase ms frecuentemente encontradas en la
prctica clnica. Se define como una elevaci(n primaria de la concentraci(n
plasmtica de !icar!onato. l aumento del p' sanguneo disminuye la ventilaci(n
alveolar conduciendo a hipercapnea secundaria, caracterstica de este trastorno. Se
ha estimado que la p#?
B
aumenta alrededor de :,4 mm'g por cada mqH/ que
aumenta el !icar!onato. /as etiologas generadoras de este trastorno, pueden
dividirse en alcalosis cloruro sensi!les y cloruro resistentes (.a!la <).
Si!nos, s;ntomas ( consecuencias ad%ersas de la alcalosis (.a!la <), /a
alcalemia cuando es severa (p' 4,8) puede comprometer la perfusi(n cere!ral y
miocrdica al causar vasoconstricci(n arteriolar (un efecto ms intenso en la
alcalosis respiratoria que en la meta!(lica). /as anormalidades neurol(gicas
incluyen% cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor, e-plicados en
parte tam!i)n por la hipocalcemia i(nica. /a alcalemia tam!i)n predispone al
paciente a arritmias supraventriculares, y ventriculares, especialmente en pacientes
con enfermedad cardiaca de !ase. /a alcalemia deprime la respiraci(n causando
hipercapnea e hipo-emia, especialmente importante en pacientes con compromiso
de la ventilaci(n. Tespecto de esto ltimo incluso una alcalemia moderada puede
frustrar el intento de retirar a un paciente del ventilador mecnico. +uede
o!servarse adems hipoIaliemia especialmente prominente en la alcalosis
meta!(lica, apareciendo riesgo de into-icaci(n digitlica, de!ilidad, poliuria. /a
alcalemia tam!i)n estimula la glic(lisis anaer(!ica aumentando la producci(n de
cetocido y cido lctico. /a alcalemia aguda induce menor li!eraci(n de o-geno
desde la hemoglo!ina con la consiguiente hipo-ia tisular, efecto que no se ve en la
alcalemia cr(nica de!ido al aumento del B,3 @+6 en los gl(!ulos rojos.
6isioatolo!;a. @os preguntas cruciales de!en realiAarse frente a un paciente con
alcalosis meta!(lica%
aF cu&l es la fuente del e*ceso de &lcali Lmecanismos de !eneraci)nF. Al
responder esta pregunta se encuentra el evento primario generador del aumento de
!icar!onato plasmtico.

.A0/A <
#ACSAS @ A/#A/?S5S $.A0^/5#A
#loruro sensi!les #loruro resistentes
P7rdidas !astrointestinales de &cidos Con hiertensi)n
arterial
"(mitos, succi(n gstrica 'iperaldosteronismo
primario y secundario
@iarrea de #l
&
cong)nita Sndrome de #ushing
Adenoma velloso del colon 'ipertensi(n renovascular
-ceso de
mineralocorticoides e-(genos
Sndrome de /iddle
P7rdida renal de &cidos 5ngesti(n de regaliA
@iur)ticos de asa y distales
stado post&hipercapnico Con normotensi)n
+enicilinas Sndrome de 0artter
#itrato @epleci(n severa de
potasio
Administraci(n de
!icar!onato e-(geno
'ipercalcemia
Waye-elate en e-ceso
bF Pu7 factores eret$an el aumento del bicarbonato lasm&tico
Lmecanismos de mantenci)nF. Tespondiendo a esta pregunta se comprenden los
eventos fisiopatol(gicos que mantiene la alcalosis meta!(lica.
/a compensaci(n renal de la alcalosis meta!(lica de!iera ser un aumento de la
e-creci(n de !icar!onato. n personas sanas con un funcionamiento renal
adecuado es virtualmente imposi!le aumentar el !icar!onato plasmtico en ms de
B&3 mqHl, luego de una carga alcalina incluso de 9.::: mqHda por B semanas,
de!ido a la !icar!onaturia que se produce. @e esta forma la persistencia de la
alcalosis meta!(lica requiere de alguna anormalidad concomitante.
/os principales mecanismos que e-plican la mantenci(n de la alcalosis
meta!(lica son%
9.&@epleci(n de #l
&
B.&#ontracci(n de volumen e-tracelular
3.&@epleci(n de W
\

1.&'ipercapnea compensatoria.
<.&'iperaldosteronismo
/a depleci(n de #l
&
(ej.% v(mitos ) induce menor secreci(n de !icar!onato por las
c)lulas intercaladas tipo del t!ulo colector (son c)lulas que poseen el
intercam!iador #l
&
H '#?
3
&
en la mem!rana apical por lo que rea!sor!en #l
&
y
secretan !icar!onato). Al llegar menor cantidad de #l
&
a esta Aona se secreta menos
!icar!onato, e-plicndose la mantenci(n de la alcalosis frente a depleci(n severa de
#l
&
.
/a hipovolemia adems del efecto de inducir hiperaldosteronismo con la
consecuente mayor e-creci(n de protones y potasio distal, aumenta la rea!sorci(n
del !icar!onato de sodio pro-imal, produci)ndose tam!i)n una disminuci(n del
aporte de #l
&
al t!ulo colector. /a depleci(n de potasio entre otros efecto lleva a
mayor secreci(n de protones acoplados con rea!sorci(n de potasio en c)lulas
intercaladas tipo alfa(*igura B), y aumento de la sntesis de amonio. /a hipercapnea
al aumentar la p#?
B
en c)lulas tu!ulares pro-imales e intercaladas tipo alfa,
favorece la secreci(n de protones.
n el caso de la alcalosis #l
&
resistente los mecanismo implicados en la mantenci(n
son principalmente% una e-ceso de mineralocorticoides y la depleci(n de W\. l
e-ceso de mineralocorticoides lleva a una mayor rea!sorci(n de sodio por las
c)lulas principales del t!ulo colector, en conjunto a una mayor secreci(n de W
\
y '
\
.
8ia!n)stico diferencial L6i!ura >F. /a medici(n del cloruro urinario ayuda a
distinguir entre la alcalosis #l& sensi!le y la #l
&
resistente. /a virtual ausencia de #l&
(concentraci(n menor de 9: mqH/), indica una significativa depleci(n de #l
&
. /a
medici(n de la concentraci(n de potasio urinario ayuda an ms en el diagn(stico
diferencial. #on la e-cepci(n de la fase diur)tica del uso de diur)ticos de asa y
distales, al tener #l
&
y W
\
elevado en la orina durante una alcalosis meta!(lica se
asocia a e-ceso de mineraloroticoides.
&"(mitos, succi(n gstrica
$enor de &*ase post diur)tica
9: mqHl &*ase post&hipercpnica
#l
&
urinario &Adenoma velloso colon
&@iarrea cong)nita de #l&
&+ost carga alcalina
$ayor de B: mqHl
W\ urinario

$enor de &A!uso de la-antes
B: mqHl &@epleci(n severa de potasio

&*ase diur)tica diur)ticos de asa y distales
&Sndrome de 0artter y 6itelman
&'iperaldosteronismo primario
$ayor de &'ipertensi(n maligna,y renovascular
3: mqHl &'iperreninismo primario
&Sindrome de #uhing
&$ineralocorticoides e-(genos
&Sndrome de /iddle
*igura 3.&lectrolitos urinarios en el diagn(stico diferencial de la alcalosis
meta!(lica.
'ratamiento de la alcalosis metab)lica. l manejo efectivo de este trastorno
requiere comprender la fisiopatologa su!yacente. /os esfuerAos terap)uticos se
de!en enfocar a eliminar o controlar los procesos generadores del e-ceso de
!icar!onato, y en segundo lugar, interrumpir los mecanismos de mantenci(n. S(lo
en caso de alcalosis meta!(lica severa en que se necesita una correcci(n rpida se
usa infusi(n de '#5. l clculo de la cantidad de '#5 necesario en estos casos se
realiAa de acuerdo a la siguiente f(rmula% +eso (Ig) - :,< - (!icar!onato real&
!icar!onato diana). jemplo% paciente de 4: Ig, en quien se quiere !ajar el
!icar!onato de <: a 1: mqHl, se necesita 4: - :,< - 9:[ 3<: mmoles (una soluci(n
:,B 7 tiene B:: mmolesH/). /a infusi(n de!e hacerse por una va central a una tasa
no mayor de :,B mmolesHIgHhora. n general, una alcalosis respondedora a #l
&
es
ms grave en especial en aquellos pacientes con insuficiencia cardaca o con
disfunci(n renal. n estas ocasiones la hemodilisis con disminuci(n del
!icar!onato en el !a,o, puede ser muy efectiva en una correcci(n rpida de la
alcalemia, en especial en aquellos pacientes en que adems se requiere
ultrafiltraci(n.
Cna alcalemia de riesgo vital es muy rara en la #l
&
resistentes. Si es posi!le se
de!iera corregir la patologa de !ase y en general administrar W#l en forma
suficiente.
ACI8OSIS 95SPI9A'O9IA
/a acidosis respiratoria o hipercapnea primaria es un distur!io cido&!ase
indiciado por un aumento en la p#?
B
que resulta de una disminuci(n en la
ventilaci(n alveolar. /a hipercapna lleva a aumento agudo en el !icar!onato
plasmtico (<&9: minutos) que se origina por el taponamiento tisular. Al aumentar la
p#?
B
difunde #?
B
y '
B
? al anterior de las c)lulas, donde se genera '
B
#?
3
, el cual
se disocia a '
\
que sern tamponados por las protenas celulares o hemoglo!ina en
gl(!ulos rojos y '#?
3
&
que difunde fuera de la c)lula elevando el !icar!onato
plasmtico. sta compensaci(n aguda es apro-imadamente de 9meqH/ por cada 9:
mm'g que se eleva la p#?
B
. #uando la hipercapnea es sostenida se produce un
ajuste renal que aumenta la concentraci(n de !icar!onato plasmtico. ste ajuste
renal toma 3 _ < das para completarse y refleja una mayor generaci(n de
!icar!onato renal por mayor acidificaci(n renal (especialmente por mayor sntesis de
amonio) y p)rdida de cloruro, generando la caracterstica hiper!icar!onatemia
hipoclor)mica de la acidosis respiratoria cr(nica. sta compensaci(n cr(nica es
apro-imadamente 3,< mqH/ por cada 9: mm'g que su!e la p#?
B
. +or lo anterior,
para un mismo grado de elevaci(n en p#?
B
el grado de acidemia ser mucho menor
en acidosis respiratoria cr(nica que en la aguda. /os signos y sntomas de acidosis
respiratoria se enumeran en la .a!la 8

.a!la 8 Sntomas y signos de Acidosis respiratoria
Sistema nervioso central Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
&ipercapnea suave a moderada &@isnea
&ipercapnea suave a moderada
&"asodilataci(n cere!ral &#ianosis central &+iel
caliente y sudorosa
&Aumento de la presi(n intracraneana y perif)rica &+ulso
fuerte
&#efalea &'ipertensi(n pulmonar &+resi(n
sangunea y gasto
&#onfusi(n cardaco
mantenidos
&Agitaci(n
&@iaforesis
&Alucinaciones
&+sicosis transigente
&$icologas
&.em!lor, flapping
&ipercapnea severa
&ipercapnea severa
&stupor &#or
pulmonares
&#oma
&@isminuci(n del gasto cardaco
&$iosis, edema papila
&'ipotensi(n sist)mica
&@epresi(n de reflejos tendneos &Arritmias
cardacas
&respuesta plantar e-tensora &AAotemia
prerrenal
&#onvulsiones &dema
perif)rico
5tiolo!;a. /a acidosis respiratoria se desarrolla como consecuencia de
o!strucci(n de la vida a)rea superior o !aja, estatus asmtico, defectos alveolares
severos como una neumona grave, edema pulmonar, depresi(n del sistema
nervioso, deterioro neuromuscular, etc)tera.
'ratatamiento. n el caso de una acidosis respiratoria aguda, se de!e asegurar
una va a)rea adecuada y aportar o-geno en altas dosis, como medidas crticas en
el tratamiento inicial. /as medidas su!secuentes de!en ser dirigidas a identificar y
corregir la etiologa de !ase cuando sea posi!le. s importante mencionar que en el
caso de acidosis respiratoria aguda de!e siempre emplearse un tratamiento
agresivo, destinado a corregir la alteraci(n ventilatoria. n los casos severos se
puede necesitar intu!aci(n y ventilaci(n mecnica. /a ecuaci(n de los gases
alveolares predice que la elevaci(n en la p#?
B
causar o!ligatoriamente hipo-emia
en los pacientes respirando aire am!iental, y cuando la hipercapnea ha llegado
hasta >:&G: mm'g, ser la hipo-emia la principal determinante de riesgo vital, por lo
que en el tratamiento primar el aporte de o-geno y el adecuado manejo de la va
a)rea.
n el manejo de la acidosis respiratoria cr(nica se recomienda una conducta ms
conservadora, de!ido especialmente a la gran dificultad de desconectar a estos
pacientes del ventilador mecnico. #omo regla general se de!e emplear la fracci(n
inspirada de o-geno ms !ajo posi!le, que aporte una o-igenaci(n adecuada (+a?
B
en el orden de 8: mm'g). Si el paciente est con compromiso de conciencia o tiene
incapacidad para toser, y si la hipercapnea y la acidosis empeoran progresivamente,
de!e iniciarse ventilaci(n mecnica. Al usar ventilaci(n mecnica se de!e intentar
disminuir la p#?
B
gradualmente de forma de evitar la alcalosis meta!(lica post&
hipercapnea con sus consecuencias. l uso de ventilaci(n mecnica no invasiva y
tam!i)n otra alternativa que evita las complicaciones de la intu!aci(n endotraqueal.
A diferencia de la acidosis respiratoria aguda, s(lo rara veA se consigue corregir la
etiologa de !ase en la acidosis respiratoria cr(nica.
ALCALOSIS 95SPI9A'O9IA
s el trastorno cido&!ase iniciado por una disminuci(n en la p#?
B
con la
consiguiente alcaliniAaci(n de los fluidos corporales. /a hipocapnea produce una
disminuci(n adaptativa en la concentraci(n de !icar!onato plasmtico. sta cada
del !icar!onato es inmediata completndose en <&9: minutos desde el inicio de la
hipocapnea y es e-plicada en gran parte por titulaci(n alcalina de los tampones no
!icar!onato corporales, y en menor medida por aumento en la producci(n de cidos
orgnicos, en especial cido lctica. ste compensaci(n aguda hace caer el
!icar!onato plasmtico en BmqH/ por cada 9: mm'g que disminuye la p#?
B
.
#uando la hipocapnea es mantenida se producen adaptaciones a nivel renal que
causan una diminuci(n adicional del !icar!onato plasmtico. sta adaptaci(n
cr(nica requiere B&3 das para completarse, reflejando una menor acidificaci(n renal.
l efecto neto cr(nico es una cada de la !icar!onatemia de 1mqH/ por cada 9:
mm'g que haya disminuido la p#?
B
, resultando en una casi normaliAaci(n de p'
e-tracelular en la alcalosis respiratoria cr(nica.
5tiolo!;a+
&ipo'emia o (ipo'ia tisular. Altitud elevada, *5?
B
, !aja, neumona, espasmo
larngeo, ahogamiento por inmersi(n, enfermedad cardiaca cian(tica, anemia
severa, desviaci(n a la iAquierda de la cursa de hogloina, hipotensi(n falla
circulatoria severa, edema pulmonar.
Estimulacin del S). "oluntario, dolor, sndrome ansioso, psicosis, fie!re,
hemorragia su!aracnoidea, accidente cere!rovascular, meningoencefalitis, tumores,
traumas.
"rogas u (ormonas. `antinas, salicilato, catecolaminas, angiotensina 55, agentes
vasopresores, progesterona, medro-igrogesterona, dinitrofenol, nicotina.
Estimulacin de receptores torcicos. 7eumona, asma, neumot(ra-, hemot(ra-,
t(ra- volante, distr)s respiratorio agudo, edema pulmonar cardiog)nico y no
cardiog)nico, em!olia pulmonar, fi!rosis pulmonar.
Miscelneas. m!araAo, sepsis por gram (&) y (\), falla heptica, hiperventilaci(n
mecnica, e-posici(n a calor, recuperaci(n e acidosis meta!(lica.
.a!la 4
S567?S P S57.?$AS @ /A A/#A/?S5S TS+5TA.?T5A
Sistema nervioso central Sistema cardiovascular Sistema neuromuscular
"asoconstricci(n cere!ral
Teducci(n de
presi(n intracreaneana
?presi(n torcica +arestesiase-tremidades
inferiores
Angor +arestesias peri!ucales
#onfusi(n #am!ios isqu)micos en
#6
spasmo larngeo
Aumento de reflejos
profundos
+resi(n arterial normal o
Arritmias cardacas
$anifestaciones de tetania
(calam!res, espasmo
carpopedal, signos de
.rousseau y #hvosteI)
#onvulsiones
generaliAadas
"asoconstricci(n perif)rica
'ratamiento. @e!ido a que la alcalosis respiratoria cr(nica tiene un !ajo riesgo vital,
y produce poca sintomatologa no se necesitan medidas especiales para tratarla. n
contraste, una severa alcalemia causada por una hipocapnea aguda primaria,
requiere medidas correctivas dirigidas a reducir la concentraci(n de !icar!onato
plasmtico, aumentar la p#?
B
o am!os. /a disminuci(n de la !icar!onatema se
puede o!tener con acetaAolamida, ultrafiltraci(n , administraci(n de suero fisiol(gico,
hemodilisis con !icar!onato !ajo. l aumento de la p#?
B
se puede o!tener
respirando en un sistema cerrado, en casos graves hipoventilaci(n controlada con
ventilador.
1>. /a cistatina # es una protena no glicosilada producida por las c)lulas
nucleadas que se
filtra li!remente en el glom)rulo y es cata!oliAada en los t!ulos pro-imales.
l empleo de la cistatina # como marcador de funci(n renal es la aplicaci(n clnica
ms estudiada, aunque recientemente su utilidad como posi!le factor de riesgo
cardiovascular ha despertado tam!i)n gran inter)s. Adems, la aportaci(n de
esta protena al diagn(stico de enfermedades del sistema nervioso central
(S7#) ha sido igualmente o!jeto de estudio, de!ido a su presencia en el lquido
cefalorraqudeo (/#T).
Aspectos !ioqu#micos
/a cistatina # es un inhi!idor end(geno de la cisten&proteasa que pertenece al tipo
B de la superfamilia de las cistatinas. Su forma madura y activa est constituida por
una sola cadena polipeptdica no glicosilada de 9B: aminocidos, con una masa
molecular de 93,3 I@a.
/a cistatina # est presente en casi todos los fluidos !iol(gicos, siendo
especialmente a!undante en lquido cefalorraqudeo, plasma seminal y leche (9).
l gen que codifica la cistatina #, miem!ro de la familia de genes de cistatina
agrupados en el cromosoma B:p99.B, sufre una mutaci(n puntual que da lugar a una
protena mutante, la cual, en la posici(n 8>, sustituye la leucina por la glutamina.
/a cistatina # mutante tiene mayor tendencia a agregarse en relaci(n con los
aumentos de temperatura. ste mecanismo molecular y patog)nico es el que
su!yace en el caso de las amiloidosis por cistatina # de tipo hereditario, considerada
como una amiloidosis sist)mica.
$todo anal#tico
Tecientemente se ha desarrollado un inmunoensayo homog)neo automatiAado para
la cuantificaci(n de cistatina # en un 7efel(metro 07 +roSpec, de @ade 0ehring S.
A. @icho ensayo utiliAa como reactivo partculas de poliestireno revestidas con
anticuerpos frente a la protena. stas partculas se aglutinan cuando son meAcladas
con muestras que contienen cistatina # y dispersan la luA con una intensidad
proporcional a la concentraci(n
del analito.
#on este m)todo nefelom)trico se ha encontrado un intervalo de referencia para la
concentraci(n de cistatina # en suero en adultos de :,<9 a :,G> mgHl3. n reci)n
nacidos,
los valores de esta protena son el do!le de los de los adultos y entre uno y 9B
meses de edad el valor medio es de :,G< mgHl. /a concentraci(n es ya constante en
ni,os mayores de un a,o y similar a la de los adultos.
6iltrado !lomerular or Cistatina C
+rotena !sica no glicosilada, de 9B: aminocidos, miem!ro de la
superfamilia de inhi!idores de la cistein&proteasas.
0ajo +$% 93.3 I@a.
+roducida por todas las c)lulas nucleadas.
.asa de producci(n relativamente constante.
7o depende de la dieta.
7o modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones).
7o depende de la edad ni de la altura,
*iltra li!remente por glom)rulo y no se secreta en el t!ulo.
7o sufre interferencia de drogas.
$ejor m)todo de medida es la nefelometra (7 lte- #ystatin #) y demora 8
minutos.
Se e-presa en mgH/.
Tango de medici(n% :.3 & 9: mgHl.
n estudio su relaci(n con enf. de AlAheimer, aterosclerosis precoA,
aneurismas vasculares, hiperhomocisteinemia y otras enf.
heredodegenarativas.
1A. 8ia!n)stico microbiol)!ico de la infecci)n or %elico!acter p&lori
&elicobacter p*lori es un !acilo gramnegativo, curvado y microaeroflico que se
encuentra en la mucosa gstrica del est(mago humano asociado a diferentes
enfermedades digestivas. &. p*lori tiene una morfologa espiral en forma de
sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gstrica y menos espiral cuando
crece en medios artificiales. +resenta unas dimensiones de :,< a 9,: am de ancho y
de 3 am de largo y las caractersticas estructurales tpicas de los !acilos
gramnegativos, con una mem!rana e-terna. .iene de 1 a > flagelos polares,
fundamentales para su movilidad, y que estn recu!iertos por una vaina de
estructura lipdica, igual que la mem!rana e-terna, que parece tener la misi(n de
proteger a los flagelos de su degradaci(n por el medio cido. Su caracterstica
!ioqumica ms importante es la ureasa, considera!lemente ms potente que la de
otras !acterias. .iene otras dos enAimas muy tiles para su identificaci(n cuando
crece en medios de cultivo que son la o-idasa y la catalasa.
/a infecci(n por &. p*lori es una de las ms comunes en el hom!re y aunque ocurre
en todo el mundo, es ms frecuente en los pases en desarrollo y la prevalencia
disminuye cuando aumenta el nivel socioecon(mico.
/a adquisici(n natural de &. p*lori ocurre con frecuencia en la infancia y una veA que
se esta!lece, la infecci(n persiste durante toda la vida, aunque tam!i)n se ha
descrito su eliminaci(n natural. Se considera que su adquisici(n es por contacto
interpersonal, aunque el contacto con animales o con agua contaminada tam!i)n se
han considerado ocasionalmente como fuentes potenciales de infecci(n.
CONSI859ACION5S CLBNICAS
#uando &. p*lori coloniAa la mucosa gstrica humana produce una gastritis
superficial que puede permanecer as durante el resto de la vida o !ien, al ca!o de
a,os o d)cadas desarrollar un lcera p)ptica (duodenal o gstrica) o una gastritis
atr(fica que podra ser el primer paso para la evoluci(n a cncer gstrico. .am!i)n
puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gstrico
tipo $A/. (mucosa associated l*mp(oid tissue).
.odava no se conoce claramente por qu) en unos pacientes la enfermedad es casi
asintomtica mientras que en otros se producen enfermedades digestivas de
diferente gravedad. -isten factores gen)ticos predisponentes en el paciente, como
el grupo sanguneo, el tipo de antgeno /ebis o el tipo de '/A. .am!i)n e-isten
factores am!ientales como las condiciones socioecon(micas, el consumo de ta!aco
o la dieta (la ingesti(n de sal acta como factor agresivo de la mucosa mientras que
el consumo de alimentos anti&o-idantes acta como factor protector), que pueden
influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. +or otro lado, los factores de
patogenicidad de la propia !acteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la
enfermedad.
:AS'9I'IS
/a gastritis que se origina despu)s de la infecci(n por &. p*lori puede desarrollarse
sin manifestaciones o !ien originar la e-presi(n clnica propia de gastritis aguda
(dolor epigstrico, nauseas y v(mitos). /a gastritis aguda por &. p*lori es un
diagn(stico poco frecuente y cuando se ha descrito ha sido tras ingesti(n accidental
o en voluntarios. Su curso es de 4 a 9: das y puede evolucionar a la eliminaci(n
espontnea de &. p*lori o, ms frecuentemente, a su cronicidad.
/a gastritis cr(nica se caracteriAa por infiltraci(n inflamatoria cr(nica, constituida por
linfocitos y c)lulas plasmticas, con presencia de folculos linfoides y un grado
varia!le de actividad (infiltraci(n inflamatoria aguda). /a gastritis cr(nica por &. p*lori
es un proceso dinmico que evoluciona hacia la atrofia que afecta al antro y a la
mucosa transicional y se e-tiende en direcci(n al cuerpo. .am!i)n se puede asociar
a metaplasia intestinal como respuesta a la agresi(n cr(nica. n reas metaplsicas
no se detecta &. p*lori y la inflamaci(n es menor que en las no metaplsicas. /a
atrofia y la metaplasia son dos procesos diferentes que pueden presentarse de
forma independiente.
QLC59A PRP'ICA
/a asociaci(n de &. p*lori con la lcera duodenal es clara ya que el G:&G<; de los
pacientes con lcera duodenal presentan este microorganismo y la lcera cicatriAa al
erradicar la !acteria. #on respecto a la lcera gstrica tam!i)n e-iste una clara
relaci(n aunque s(lo un 4:; de este tipo de lcera est asociado con la presencia
de &. p*lori, de!ido a que el resto de ellas estn producidas por consumo de anti&
inflamatorios no esteroides.
CSNC59 :SS'9ICO
n el a,o 9GG1 la Agencia 5nternacional para la 5nvestigaci(n en #ncer de la
?rganiAaci(n $undial de la Salud (5AT#) incluy( a &. p*lori como agente !iol(gico
carcin(geno para el hom!re (categora 9) !asndose en evidencias epidemiol(gicas
que le asocian con cncer gstrico.
+or otra parte el papel de &. p*lori en el cncer gstrico tam!i)n se comprende
porque la gastritis cr(nica es un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de
cncer. Adems, el 4:; de los pacientes con cncer gstrico son positivos para &.
p*lori.
LIN6O3A :SS'9ICO 'IPO 3AL'
l G:; de los pacientes con linfoma $A/. son positivos para &. p*lori. s un tipo de
linfoma que se localiAa preferentemente en el antro del est(mago, dado que es la
Aona donde e-iste ms tejido linfoide. Adems, varios estudios apoyan la asociaci(n
de &. p*lori con esta enfermedad puesto que tras la erradicaci(n de la !acteria se ha
o!servado la regresi(n del linfoma.
3ANI65S'ACION5S 5H'9A8I:5S'I2AS
Se ha intentado asociar la infecci(n por &. p*lori con diferentes enfermedades no
digestivas como cardiovasculares (aterosclerosis, cefalea primaria, fen(meno de
Taynaud primario), de piel (rosacea, alopecia areata, urticaria idioptica cr(nica),
autoinmunes (Sndrome de Sj]gren, neuropata isqu)mica (ptica anterior no
artertica), hepticas (encefalopata heptica) y respiratorias (!ronquitis cr(nica,
asma !ronquial, cncer de pulm(n).
'9A'A3I5N'O
n los ltimos a,os se han realiAado diferentes reuniones de consenso so!re la
infecci(n por &. p*lori. ntre ellas destacan la del 5nstituto 7acional de Salud de
.CC. por ser el primero que recomend( el tratamiento erradicador en pacientes
infectados por &. p*lori y lcera duodenal, pero tam!i)n las que se realiAaron en
#anad en 9GG4 y 9GGG, el #onsenso Asitico (Asia +acific #onsensus #onference,
9GGG), el #onsenso /atino&americano (B:::), el #onsenso uropeo (uropeo%
$aastrich #onsensus, 9GG4 y B:::), y el #onsenso spa,ol (9GGG).
l #onsenso de $aastrich del a,o B::: considera que e-iste una indicaci(n clara de
tratamiento en el caso de%
(a) enfermedad ulcerosa p)ptica% duodenal activa o cicatriAada, gstrica o
complicada,
(!) linfoma $A/. de !ajo grado,
(c) gastritis atr(fica,
(d) resecci(n despu)s de cncer gstrico.
l #onsenso spa,ol realiAado en 9GGG recomienda tam!i)n tratamiento en la
duodenitis erosiva y el de $aastrich considera una indicaci(n clara para diagnosticar
y tratar%
(a) los familiares en primer grado de pacientes con cncer gstrico,
(!) por deseo del paciente.
Sera una indicaci(n posi!le de tratamiento los pacientes con dispepsia funcional,
con enfermedad por reflujo gastroesofgico o los pacientes que toman A57s
aunque estos temas son ms discuti!les.
PA?'AS 85 '9A'A3I5N'O
/as pautas de tratamiento para erradicar &. p*lori com!inan B o 3 antimicro!ianos
junto con un compuesto anti&ulceroso, que permite modificar el p' para que acte el
anti!i(tico. 7umerosos antimicro!ianos han demostrado actividad in vitro frente a &.
p*lori. Sin em!argo, cuando se han aplicado en pautas de tratamiento han
demostrado escasa actividad. ntre los antimicro!ianos que han mostrado !uena
utilidad clnica se encuentran% amo-icilina, tetraciclina, metronidaAol y claritromicina.
/a furaAolidona, rifa!utina o las fluoroquinolonas son otras opciones terap)uticas.
ntre los compuestos anti&ulcerosos se han utiliAado con preferencia inhi!idores de
la !om!a de protones (50+) (omepraAol, lansopraAol, pantopraAol, ra!epraAol,
esomepraAol), seguido de compuestos de !ismuto (citrato de !ismuto, salicilato de
!ismuto, T0#% ranitidina citrato de !ismuto) y en mucha menor frecuencia los
antagonistas de los receptores '
B
(ranitidina, cimetidina, famotidina, etc.).
/a duraci(n de la terapia ha!itual ha sido de 4 a 9: das, aunque algunos autores
han pro!ado pautas cortas, de 3 a < das que incluyen 3 anti!i(ticos y otros
recomiendan pautas largas, de ms de 9: das.
Antes de iniciar una pauta de tratamiento se de!e considerar el porcentaje de
resistencia a los antimicro!ianos en esa po!laci(n o rea geogrfica. Se recomienda
la pauta de tratamiento triple con un 50+ y dos antimicro!ianos como primera opci(n.
Si este tratamiento falla, se de!e evitar repetir dos veces la misma pauta y
recomienda realiAar estudios micro!iol(gicos antes de iniciar una nueva pauta.
/a primera pauta eficaA utiliAada fue la Ntriple clsicaN que asocia un imidaAol
(metronidaAol o tinidaAol) con tetraciclina y amo-icilina durante dos semanas. Esta
fue sustituida por otras que com!inan un 50+ (normalmente omepraAol) con dos
anti!i(ticos (fundamentalmente amo-icilina, claritromicina y metronidaAol). Son ms
fciles y c(modas para el paciente, logrando tasas de erradicaci(n superiores al
G:;. /a asociaci(n de un 50+ (generalmente omepraAol) con claritromicina y
amo-icilina (conocida como la ?#A) es la pauta ms utiliAada. .am!i)n se puede
utiliAar una triple terapia con un 50+, amo-icilina y metronidaAol. s preferi!le
reservar la pauta que incluye 50+ con metronidaAol y claritromicina como de segunda
lnea para evitar que se pueda desarrollar resistencia a los dos antimicro!ianos.
/a com!inaci(n de un 50+ y dos anti!i(ticos con las sales de !ismuto se conoce
como Nterapia cudrupleN, alcanAa altas tasas de erradicaci(n pero de!e reservarse
tam!i)n para cuando fallen otras terapias. Tecientemente se han propuesto pautas
que asocian un 50+ con frmacos como rifa!utina o levoflo-acino y amo-icilina,
aunque con ellas se tiene todava poca e-periencia.
8IA:NIS'ICO
+ara diagnosticar la infecci(n por &. p*lori se pueden realiAar m)todos invasivos
(requieren endoscopia con toma de !iopsia gstrica) o m)todos no invasivos (no
requieren endoscopia previa).
A la hora de elegir uno u otro m)todo hay que tener en cuenta el o!jetivo del
diagn(stico (epidemiol(gico, diagn(stico o de seguimiento), el centro en el que nos
encontramos (e-periencia del personal y disponi!ilidad de medios) y las
caractersticas del paciente (prevalencia de &. p*lori en la po!laci(n, edad del
paciente, medicaci(n previa, etc.). 7o se de!e olvidar que mientras que todos los
m)todos pueden servir para diagnosticar la infecci(n por &. p*lori (con diferentes
porcentajes de sensi!ilidad y especificidad), la endoscopia con toma de !iopsia para
estudio histol(gico permite adems diagnosticar el tipo de enfermedad. +or otra
parte, el cultivo es imprescindi!le para conocer la sensi!ilidad a los antimicro!ianos,
con el fin de aplicar el tratamiento ms efectivo en cada paciente, pero tam!i)n para
conocer los porcentajes de sensi!ilidad en cada po!laci(n.
,IS'OLO:BA O 2ISIIN 3IC9OSCIPICA
l estudio histol(gico de la !iopsia permite conocer las lesiones de la mucosa
adems de detectar la infecci(n por &. p*lori. /a confirmaci(n histol(gica de la
inflamaci(n de la mucosa es fundamental para el diagn(stico de la gastritis y su
clasificaci(n. Adems permite detectar Aonas de metaplasia intestinal. Tevisaremos
nicamente las tinciones que se pueden realiAar desde el punto de vista
micro!iol(gico para diagnosticar la infecci(n por &. p*lori.
/a t)cnica de tinci(n a partir de !iopsia gstrica es una t)cnica fcil, rpida, de muy
!ajo coste y alta utilidad en el estudio de la infecci(n por el microorganismo. Se han
utiliAado diferentes tinciones como la de 6ram, 6ram modificada o !ien el e-amen
en fresco utiliAando un microscopio con contraste de fases. ?tras tinciones son
tiles, adems de para determinar el diagn(stico de la infecci(n, para conocer el
grado de patologa gstrica. ntre ellas destacan las tinciones de 6iemsa,
car!olfuchina, 6enta, la tinci(n triple de car!olfuchinaHaAul de AlcinaHhemato-ilina&
eosina y tinciones de inmunohistoqumica.
Se han hecho modificaciones so!re las tinciones previamente descritas, como la
realiAada en nuestro la!oratorio que consiste en una tinci(n de 6ram modificada,
utiliAando como contracolorante car!olfuchina y dejndola actuar durante un tiempo
superior al ha!itual (de B&< minutos).
/a visi(n microsc(pica tiene una sensi!ilidad y especificidad menor que la del cultivo
y para o!tener !uenos resultados es necesario realiAar una impronta densa en el
portao!jetos, lo cual se consigue !ien impregnando intensamente la !iopsia a lo
largo del mismo, !ien colocando so!re el portao!jetos B&3 gotas de la !iopsia
homogeneiAada. +ara conseguir una !uena sensi!ilidad se recomienda partir de dos
!iopsias, una de antro y otra de cuerpo.
P9?5@A 85 LA ?95ASA
Pro)sito
&. p*lori posee una ureasa que le capacita para la coloniAaci(n y persistencia en la
cavidad gstrica. Se localiAa tanto en la mem!rana e-terna como en el espacio
periplsmico y est compuesta por complejos de una estructura he-am)rica. Se ha
compro!ado que mutantes isog)nicos carentes de la enAima son incapaces de
coloniAar animales de e-perimentaci(n. /a potencia de la ureasa es muy superior a
la de otras !acterias, incluida +roteus spp. /a enAima cumple tres funciones
principales% protecci(n frente al cido de la mucosa gstrica, provisi(n de nitr(geno
en forma de amonio y como factor de virulencia en la patogenia de la lcera gstrica.
l fundamento de la prue!a rpida de la ureasa consiste en detectar la presencia de
la enAima de la siguiente forma% &. p*lori descompone la urea en anhdrido
car!(nico y amoniaco, lo cual genera un p' !sico que va a ponerse en evidencia
mediante el cam!io de color del medio de naranja&amarillo a rosa fuerte de!ido a la
acci(n del indicador de p'.
7'
B
&#?&7'
B
&= #?
B
\ 7'
3

/a prue!a de la ureasa rpida se puede realiAar directamente con la muestra de
!iopsia gstrica, o!tenida mediante endoscopia digestiva alta. Se recomiendan dos
!iopsias, una de cuerpo y otra de antro para el diagn(stico. /as muestras pueden
ser inoculadas en la misma sala de endoscopias por lo que no necesitan ningn
medio de transporte.
-isten diferentes reactivos comerciales dirigidos a detectar la enAima a partir de
!iopsia. .odos ellos contienen urea a diferentes concentraciones (se estima que
hasta un m-imo del 8; porque concentraciones superiores pueden inhi!ir la
enAima) y un indicador de p' y varan en el dise,o de los mismos% e-isten NtestN de
gelosa como #lotestc, 'C.testc y 'pfastc en los que la muestra se introduce en un
medio semis(lido que contiene los reactivos, NtestsN de mem!rana, en los que los
reactivos estn contenidos en una tira de papel, como +yloritecIc y +ronto @ryc y
NtestsN en medio lquido como 'elicocheIc.
n general son sistemas comerciales muy sencillos de utiliAar y los resultados se
interpretan en un intervalo corto de tiempo (media hora), o!servando el cam!io en el
color del reactivo. /os resultados de sensi!ilidad y especificidad son en general
superiores al >:; y G:;, respectivamente.
.am!i)n se puede utiliAar una soluci(n preparada en el la!oratorio que contenga
urea al 3&1; e indicador de p', sin em!argo los resultados de sensi!ilidad pueden
ser algo menores. /a soluci(n se puede preparar con 8: gH/ de urea, :,:9B gH/ de
rojo fenol, B gH/ de W'
B
+?
1
, 9 gH/ de peptona, < gH/ de 7a#l y 9: gH/ de glucosa en
agua destilada.
#C/.5"? @ &E,$-.A/E0 +1,-0$
l aislamiento mediante cultivo de &. p*lori es sin duda el m)todo ms especifico en
el diagn(stico del microorganismo. 7o o!stante su sensi!ilidad vara nota!lemente
en relaci(n con diferentes varia!les como la recogida, transporte y almacenamiento
de la muestra, los medios de cultivo utiliAados y las condiciones de incu!aci(n
(porcentaje de #?
B
y humedad, principalmente). Se puede considerar como un
m)todo tedioso e incluso de difcil realiAaci(n, pero de!e efectuarse de rutina si se
realiAa la endoscopia ya que aporta un gran nmero de ventajas en el estudio de la
!acteria. ntre ellas destaca el conocimiento de la sensi!ilidad a los diferentes
antimicro!ianos, la caracteriAaci(n de factores de virulencia y la posi!ilidad del
tipado de cepas con fines epidemiol(gicos.
9eco!ida de la muestra
/a muestra ms ha!itual para el cultivo de &. p*lori es la !iopsia a partir de mucosa
gstrica. l microorganismo se encuentra predominantemente en la parte antral del
est(mago, e-cepto en individuos tratados con 50+ y antihistamnicos anti&'
B
, en los
que se encuentran densidades ms grandes en el cuerpo. Se encuentra, igualmente
en mayor proporci(n en el antro gstrico en comparaci(n con duodeno incluso en
pacientes con duodenitis. @e!ido a la distri!uci(n parcheada se recomiendan varias
!iopsias para el aislamiento. +ara o!tener resultados (ptimos se requieren cuatro
!iopsias, si !ien se acepta de una manera general y de acuerdo con la clasificaci(n
modificada de Sydney que para asegurar un diagn(stico suficiente se de!en
procesar para cultivo al menos una muestra de antro y, si es posi!le, dos de cuerpo.
Se han utiliAado otras muestras gstricas como jugo gstrico, la o!tenida mediante
la prue!a del hilo (Nstring testN) y el aislamiento a partir de v(mitos, aportando
diferentes resultados. &. p*lori se ha cultivado puntualmente tam!i)n de muestras
e-tragstricas como placa dental, es(fago, recto y vejiga urinaria.
#ualquier anti!i(tico con actividad frente a &. p*lori reducir considera!lemente el
nmero de !acterias en el est(mago. Si el paciente ha estado en tratamiento con
anti!i(ticos es necesario esperar al menos cuatro semanas tras la ltima dosis para
o!tener resultados satisfactorios en lo que respecta al cultivo.
?tro aspecto importante a tener en cuenta es la limpieAa de los f(rceps con los que
se realiAan las !iopsias. stos dispositivos de!en desinfectarse adecuadamente
para evitar contaminaciones entre los pacientes, si !ien si la desinfecci(n es
demasiado fuerte puede perjudicar la via!ilidad de la !acteria.
A.>.0. 'ransorte ( conser%aci)n de la muestra
&. p*lori es un microorganismo l!il y el procesamiento de la muestra de!e
realiAarse de una forma rpida una veA que esta ha sido o!tenida.
Si el procesamiento es inmediato se de!e introducir la !iopsia en un tu!o est)ril con
:,< ml de suero salino, si !ien otros autores recomiendan dejar la muestra so!re la
pared del tu!o sin introducirla en el suero. &. p*lori permanece via!le en suero
salino hasta 8 horas, de forma que si la siem!ra se realiAa con posterioridad, la
!iopsia de!e introducirse en medio de transporte semis(lido para aumentar la
via!ilidad de la !acteria hasta 1> h si se conserva en nevera a 1
:
#.
7o o!stante la mejor alternativa parece ser procesar la !iopsia durante las cuatro
horas posteriores tras la recogida de la muestra.
A.>.>. Procesamiento de la muestra ( medios de culti%o
+revia a la inoculaci(n es conveniente realiAar una homogeneiAaci(n de la !iopsia
!ien mediante un mortero de cristal o preferi!lemente con un triturador el)ctrico en
un volumen peque,o de suero fisiol(gico. l o!jetivo no es romper completamente el
tejido sino mejorar la li!eraci(n de las !acterias de la superficie del mismo. Cna veA
realiAada la homogeneiAaci(n de la muestra se de!en colocar dos gotas del
homogeneiAado en un medio selectivo y otras dos en otro no selectivo.
&. p*lori es un microorganismo capaA de crecer en distintos medios de cultivo si !ien
requiere diferentes factores de crecimiento. s difcil de cultivar en medio lquido
aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de .rucella, cere!ro&coraA(n,
$ueller&'inton y tripticasa soja, todos ellos suplementados con nutrientes, siendo el
ms comn el suero !ovino fetal.
/os medios de cultivo s(lidos !ase ms frecuentes son agar $ueller&'inton y agar
#olum!ia y los suplementos ms comnmente empleados son la sangre o derivados
de ella. ?tros suplementos son el suero de ca!allo, lisado de eritrocitos y hemina,
e-tracto de levadura, peptona, e 5sovitale-, si !ien los resultados no son mejores que
los o!tenidos con suero !ovino fetal o sangre. Tecientemente se ha mostrado
prometedor en el cultivo del microorganismo un e-tracto o!tenido de ciano!acterias.
@os aspectos importantes a considerar en relaci(n con la sangre son, en primer
lugar la cantidad utiliAada, ya que un aumento en la proporci(n al 4&9:; mejora
significativamente el crecimiento en comparaci(n con el <;. n segundo lugar el
tipo de sangre utiliAada, encontrndose un crecimiento ms denso con sangre de
ca!allo al 9:; y lisada al 4;.
#on el o!jeto de evitar el so!recrecimiento de contaminantes que pueden
acompa,ar a &. p*lori en la !iopsia es necesaria la utiliAaci(n de inhi!idores que no
afecten su via!ilidad. &. p*lori es resistente in vitro a la vancomicina, sulfameto-aAol,
trimetoprim, cefsulodina y polimi-ina 0, los cuales pueden utiliAarse en los medios
selectivos para su aislamiento.
Condiciones de incubaci)n
&. p*lori es un microorganismo microaeroflico que requiere para su crecimiento una
atm(sfera con las siguientes caractersticas% <&9:; de ?
B
, <&9:; de #?
B
y >:&G:;
de 7
B
a 3<&34d#, una humedad del G<; y una incu!aci(n de hasta 9: das antes de
considerar negativo el cultivo. stas condiciones se o!tienen !ien utiliAando ca!inas
de microaerofilia o con so!res comerciales que proporcionen las caractersticas
anteriores. stos ltimos proporcionan resultados muy !uenos pero tienen como
inconveniente la necesidad de reemplaAar los so!res una veA a!iertas las jarras.
Criterios ara interretaci)n de resultados.
identificaci(n del microorganismo. /a identificaci(n se realiAa mediante visualiAaci(n
en fresco con un microscopio de contraste de fases para ver la morfologa o !ien
mediante una tinci(n de 6ram. /as prue!as positivas de catalasa, ureasa y o-idasa
confirman la identificaci(n como &. p*lori.
su!cultivos y conservaci(n de las cepas. Cna veA realiAado el aislamiento se de!e
su!cultivar cada 1>&4B horas en medios no selectivos en las condiciones
anteriormente e-puestas. /as cepas se pueden conservar en caldo tripticasa soja o
infusi(n de cere!ro coraA(n con glicerol al B:; en congelador a _>:
:
# o en
nitr(geno lquido.
$E.?@?S $?/#C/ATS
n los ltimos a,os se han desarrollado numerosas t)cnicas que permiten detectar
la presencia del A@7 de &. p*lori directamente en la !iopsia gstrica pero tam!i)n
en otras muestras como heces, saliva o agua. /a mayora de las t)cnicas se !asan
en la +#T, tanto clsica como en tiempo real. l o!jetivo de todas ellas ha sido%
&detecci(n de genes especficos de la !acteria. +ermite detectar &. p*lori en
diferentes muestras. Se ha utiliAado el estudio del gen de la ureasa (ureA o
ure#), el gen 98S AT7r u otros genes,
&detecci(n de factores de virulencia. Aunque se han realiAado numerosos
estudios actualmente no tienen una clara aplicaci(n prctica pues no se
puede caracteriAar a una cepa como mas pat(gena con el fin de tratar o no,
en !ase a la presencia de estos genes de virulencia.
&detecci(n de mecanismos de resistencia (principalmente a claritromicina, ver
apartado <).
+TC0A @/ A/57.? (U0EA .0EA/& /ES/, C0.)
s un m)todo indirecto que se !asa en la presencia de la ureasa de &. p*lori. l
paciente ingiere una soluci(n con urea marcada isot(picamente con
93
# (no
radioactivo) o
91
# (radioactivo) y se recoge el aliento 3: minutos despu)s de la
ingesti(n de la soluci(n de ureaF previamente se ha!r recogido otra muestra de
aliento !asal. Si &. p*lori se encuentra en el est(mago, )ste hidroliAa la urea gracias
a su ureasa y se li!era #?
B
marcado (
93
# o
91
#) que se a!sor!e, difunde a sangre y
transporta a los pulmones y es li!erado con el aliento.
/os resultados se miden como la relaci(n de
93
# o
91
#H
9B
# de la prue!a con respecto
al estndar. .anto el sistema radiactivo como el no radiactivo presentan similares
porcentajes de sensi!ilidad aunque generalmente se prefiere el no radiactivo si se
dispone del espectr(metro de masas.
stas prue!as tienen una e-celente sensi!ilidad y especificidad para el diagn(stico y
seguimiento del tratamiento antimicro!iano con la ventaja de ser una prue!a glo!al
que valora la presencia de &. p*lori en el est(mago y no se ve sometido al sesgo
que pueden tener otras prue!as por la distri!uci(n parcheada de la !acteria en el
est(mago. .am!i)n tienen otras ventajas, como el ser una prue!a no invasora y no
depender de las condiciones de transporte, ni de la e-periencia del personal t)cnico.
/a prue!a del aliento indica una infecci(n actual por la !acteria ya que en una
infecci(n pasada el resultado sera negativo. +or esto es til como seguimiento del
tratamiento realiAado 1 a 8 semanas despu)s de finaliAado.
Tecientemente, se est utiliAando un nuevo analiAador con espectrometra de
infrarrojos que permite la realiAaci(n de la t)cnica en la consulta del clnico en pocos
minutos.
ST?/?6VA
Caracter;sticas de los m7todos serol)!icos
/os m)todos serol(gicos se !asan en la detecci(n de anticuerpos especficos frente
a &. p*lori en suero, saliva u orina. /a serologa es til en el estudio de po!laciones
seleccionadas, sin em!argo, su principal pro!lema radica en que no puede
diferenciar la infecci(n activa de la e-posici(n previa al microorganismo. l
rendimiento de las prue!as serol(gicas puede verse afectado por el m)todo
diagn(stico considerado como referencia (gold estndar), la clase de anticuerpo, el
tipo de antgeno y la t)cnica serol(gica utiliAada, as como por la po!laci(n
estudiada.
&. p*lori provoca una respuesta inmunitaria, tanto local como sist)mica. l sistema
inmune responde con un aumento transitorio de 5g$, seguido de un aumento de
anticuerpos de los tipos 5g6 e 5gA que persisten durante la infecci(n. +uesto que los
anticuerpos 5g$ se detectan s(lo transitoriamente, tienen poco valor para el
diagn(stico. /a principal respuesta sist)mica es de tipo 5g6 por lo que la detecci(n
de estos anticuerpos es la ms utiliAada para el diagn(stico.
/a prevalencia de anticuerpos tipo 5g6 en adultos sanos en spa,a es alta, por lo
que su detecci(n en el diagn(stico de la infecci(n por &. p*lori origina un elevado
porcentaje de falsos positivos y por tanto, hacen falta t)cnicas complementarias para
llegar a un diagn(stico correcto. Cna meta&anlisis de B9 sistemas comerciales de
detecci(n de 5g6 mostr( una sensi!ilidad del ><; y una especificidad del 4G;. n
cuanto al valor diagn(stico de la 5gA, e-isten discrepancias entre los autores y no
parece a,adir mayor eficacia a la determinaci(n de anticuerpos 5g6.
Se han utiliAado varias clases de antgenos, que van desde c)lulas enteras o
sonicadas hasta antgenos parcial o altamente purificados (ureasa, etc.). /a
detecci(n de anticuerpos especficos contra algunas protenas del microorganismo,
como #agA y "acA puede tener especial inter)s en estudios so!re virulencia. +uesto
que la detecci(n de anticuerpos depende del antgeno utiliAado, considerando la
heterogeneidad gen)tica de &. p*lori y las variaciones geogrficas, algunos autores
recomiendan el uso de meAclas de antgenos procedentes de varias cepas para
mejorar la sensi!ilidad de estas t)cnicas as como su valoraci(n en cada medio.
/a t)cnica ms utiliAada es el 5A cuantitativo, que permite, adems del diagn(stico
primario, la monitoriAaci(n del tratamiento. /os m)todos serol(gicos cualitativos
muestran peores resultados y los m)todos rpidos no se recomiendan. /as t)cnicas
que detectan anticuerpos en saliva y en orina son atractivas, ya que estas muestras
son fciles de o!tener, pero en ellas, la concentraci(n de anticuerpos es ms !aja
que en suero. /os resultados prometedores de algunos tra!ajos no se han
confirmado en estudios multic)ntricos por lo que no se recomiendan en el
diagn(stico.
/os m)todos !asados en la t)cnica del eestern 0lot se utiliAan para el estudio de la
respuesta frente a antgenos concretos, como #agA y "acA.
?tilidad cl;nica
$ientras los estudios serol(gicos son de induda!le valor para conocer la
epidemiologa de este pat(geno, su valor en el diagn(stico de!e interpretarse con
cautela ya que e-iste una elevada seroprevalencia en po!laciones sanas, por lo que
en nuestro medio, los resultados positivos para adultos pueden ser no concluyentes.
Cna importante ventaja de los m)todos serol(gicos, es que sus resultados no se ven
afectados por el tratamiento reciente con anti!i(ticos o inhi!idores de la !om!a de
protones, que pueden inducir falsos negativos con otros m)todos.
l 6rupo de #onsenso uropeo para el studio de &elicobacter recomienda la
realiAaci(n de t)cnicas serol(gicas en el m!ito de atenci(n primaria, en pacientes
menores de 1< a,os con sntomas de dispepsia y sin signos de NalarmaN (anemia,
p)rdida de peso, etc.). n atenci(n especialiAada, no e-iste consenso so!re la
utilidad de la serologa como m)todo de filtrado preendosc(pico.
n menores de 9B a,os, la sensi!ilidad de la serologa es demasiado !aja para
utiliAarse como cri!ado. +uesto que la especificidad est entorno al G:;, un
resultado positivo podra considerarse diagn(stico de infecci(n por &. p*lori en este
grupo de pacientes.
n caso de hemorragia digestiva, la serologa es una de las t)cnicas ms sensi!les,
pero tam!i)n plantea pro!lemas de especificidad y de !ajo valor predictivo negativo,
por lo que no de!e emplearse como nico m)todo diagn(stico de la infecci(n por &.
p*lori en caso de lcera p)ptica sangrante.
n la monitoriAaci(n de la respuesta al tratamiento, y de!ido al lento descenso del
ttulo de anticuerpos (3&8 meses) no es )sta la t)cnica de elecci(n, sin em!argo,
varios estudios han mostrado que los 5A cuantitativos pueden ser tiles en algunos
casos.
/a eficacia de la serologa en el seguimiento de la respuesta al tratamiento se
relaciona directamente con el nivel de anticuerpos pretratamiento y el tiempo de
seguimiento entre las muestras pre y postratamiento. Se recomienda realiAar
prue!as cuantitativas con los dos sueros del paciente (pre y postratamiento)
analiAados simultneamente. n pacientes con altos ttulos pretratamiento se
o!serva un descenso significativo en el ttulo de anticuerpos despu)s de 3&8 meses
de tratamiento efectivo. ste descenso de anticuerpos s(lo se mantiene en
pacientes curados.
-isten diferentes m)todos comerciales que se !asan fundamentalmente en la
detecci(n de 5g6 mediante /5SA. Son muy tiles para la realiAaci(n de estudios
epidemiol(gicos. #ada uno de los m)todos tiene distinta sensi!ilidad y especificidad.
@5/C#5^7 7 A6AT
s el m)todo de referencia pero no aplica!le de forma rutinaria para cada cepa
aunque es vlido para confirmar los resultados o!tenidos por otros m)todos y
realiAar estudios con el o!jeto de conocer la tasa glo!al de resistencia en un rea
determinada. /a metodologa que recomienda el 7##/S es la siguiente%
&$edio% $ueller&'inton agar suplementado con <; de sangre de carnero (de
ms de B semanas).
&5n(culo% +reparar un B de $ac*arland (9-9:
4
a 9-9:
>
ufcHm/) en soluci(n
salina a partir de un su!cultivo de 4B horas de &. p*lori en agar sangre.
&5ncu!aci(n% 3 das en atm(sfera microaeroflica producida con so!re
generador de gas vlido para amp*lobacter.
&Se de!e utiliAar la cepa control &. p*lori A.## 13<:1 para la que e-isten
lmites acepta!les de valor de #$5 de% amo-icilina (:,:98&:,9B mgH/),
claritromicina (:,:98&:,9B mgH/), metronidaAol (81&B<8 mgH/), telitromicina
(:,:8&:,< mgH/) y tetraciclina (:,9B&9,: mgH/).
&l punto de corte de resistencia a claritromicina se recoge en la ta!la 9,
considerando que el anti!i(tico se utiliAa en una de las pautas apro!adas por
la *@A junto con un inhi!idor de la !om!a de protones o ranitidina&citrato de
!ismuto.
@5*CS5^7 #?7 &.S.
s un m)todo cuantitativo para realiAar las prue!as de sensi!ilidad in vitro !asado
en la difusi(n. l m)todo del epsil(metro est especialmente recomendado en
organismos e-igentes y cuando se de!en pro!ar pocos microorganismos o pocos
anti!i(ticos. .iene diferentes ventajas so!re los m)todos tradicionales de diluci(n en
agar, diluci(n en caldo o difusi(n en agar. /a correlaci(n de este m)todo con la
diluci(n en agar no es !uena cuando se estudia metronidaAol. /a 0ritish Society for
Antimicro!ial #hemotherapy (0SA#) recomienda%
$edio de cultivo% $ueller&'inton o eilIins&#halgren suplementado con <&9:;
de sangre de ca!allo.
5n(culo% resuspender colonias de un cultivo de B a 3 das de incu!aci(n en
agua destilada est)ril y ajustar a un 3 de $c*arland, e inocular la superficie
de una placa con una torunda empapada en esta suspensi(n. Aplicar la tira
de &test despu)s de dejar que se seque el in(culo aplicado.
5ncu!aci(n% a 3<d# en microaeroflia durante 3 a < das y leer la #$5 como el
punto en el que e-iste una inhi!ici(n completa del microorganismo.
/os puntos de corte de resistencia se muestran en la ta!la 9.
'abla 1. Puntos de corte recomendados or la NCCLS o or la @SAC.

NCCLS @SAC
37todo 8iluci)n en a!ar 5Ktest

Punto corte Lm!/LF Punto
corte
Lm!/LF

S I 9 S
Amo-icilina

M9
#laritromicina M:.B< :.< =9 M9
.etraciclina

MB
$etronidaAol

M1
@5*CS5^7 #?7 @5S#?S
s el m)todo ms fcil y !arato para determinar la sensi!ilidad in vitro, pero no hay
muchos estudios de correlaci(n entre los valores de #$5 y los dimetros de
inhi!ici(n en el caso de &. p*lori, por lo que no es el m)todo ms adecuado.
.eniendo en cuenta que el m)todo de diluci(n en agar no es aplica!le de rutina y el
m)todo del &test es caro y que tam!i)n se o!servan discrepancias con
metronidaAol, $c7ulty en B::B realiA( una revisi(n de los estudios en los que se
ha!a utiliAado difusi(n con disco, recomendando%
$edio de cultivo% $ueller&'inton o #olum!ia suplementado con < a 9:; de
sangre (de ca!allo o carnero).
5n(culo% preparar un in(culo de un 1 de $c*arland (9:
>
ufcHm/) a partir de un
cultivo de menos de 1 das de incu!aci(n.
#oncentraci(n de discos y puntos de corte% para metronidaAol recomienda
utiliAar un disco de < ag y considera resistente si el halo es M98 mm,
intermedio si 98&B9 mm y sensi!le si =B9 mm. n las cepas con sensi!ilidad
intermedia se recomienda la realiAaci(n de un m)todo de determinaci(n de
#$5. +ara claritromicina es preferi!le la utiliAaci(n de un disco de B ag
considerando resistente cuando no e-iste halo de inhi!ici(n. .am!i)n se
puede utiliAar un disco de 9< ag de claritromicina y considerar resistente si el
halo es de M9> mm.
.E#75#AS $?/#C/ATS
/a resistencia a la claritromicina se produce por una mutaci(n puntual en el AT7
ri!osomal B3S en la posici(n B91B (cam!io de adenina por guanina o citosina) o en
la posici(n B913 (cam!io de adenina por guanina). Se han desarrollado diversas
t)cnicas moleculares para detectar esta resistencia, que se han utiliAado en cepas
cultivadas in vitro pero tam!i)n directamente en muestras de !iopsia gstrica.
/a detecci(n de las mutaciones que confieren resistencia a claritromicina en &.
p*lori se ha realiAado mediante +#T. Se amplifica un fragmento de 9,1 Wp!
correspondiente al dominio " de la regi(n B3S del AT7r y se detecta la mutaci(n en
AB91B6 y AB9136 tras digesti(n con las enAimas Mbo$$ y .sa$, respectivamente.
.am!i)n se han utiliAado t)cnicas de secuenciaci(n, de +#T NmismatcheadaN, de
+#T y ensayo de uni(n con oligonucle(tido (+#T&?/A) y de hi!ridaci(n tanto en
fase s(lida (/i+A) como en lquida. Tecientemente se ha utiliAado con )-ito la +#T
en tiempo realF esta ltima permite detectar cualquier tipo de mutaci(n en la regi(n
de la sonda y el proceso se realiAa en 9 hora.
/a ventaja de las t)cnicas moleculares es la rapideA en o!tener resultados y la
e-celente correlaci(n con la sensi!ilidad o!tenida por m)todos fenotpicos. /a
principal desventaja es que s(lo sirve para detectar resistencia a macr(lidos y que
se requiere disponi!ilidad de este tipo de t)cnicas en el la!oratorio.
15. @iagnostico /a!oratorial de el sndrome antifosfolpido se caracteriAa por la
presencia de manifestaciones clnicas de trom!osis repetidas y la presencia de un
anticoagulante circulante de tipo lpico. 'ist(ricamente el sndrome antifosfolpido
asocia la presencia de forma persistente de anticuerpos antifosfolpidos (de tipo
similar a los que podemos encontrar en el lupus) yHo manifestaciones trom!(ticas
venosas o arteriales yHo complicaciones o!st)tricas repetidas con o sin trom!openia
asociada. /os anticuerpos antifosfolpidos se clasifican actualmente en una familia
heterog)nea de anticuerpos dirigidos contra los fosfolpidos ani(nicos (cardiolipina y
fosfatidilserina) o neutros (fosfatidiletanolamina) yHo las protenas plasmticas
ligadas a los fosfolpidos como la LB&glicoprotena 5 y la protrom!ina.
/a LB&glicoprotena tiene una estructura dim)rica, que se reproduce
seguidamente, y e-plica la afinidad del fragmento *
a!
por los fosfolpidos a los que
se liga por su dominio <, pudiendo ser activada por la plasmina. /os anticuerpos
pat(genos reconocen una secuencia del dominio 9 e inducen una dimeriAaci(n de
la mol)cula que aumenta la afinidad de la LB&glicoprotena por los fosfolpidos
ani(nicos procoagulantes.


/os anticuerpos antifosfoldos pueden ser detectados por una t)cnica de
/5SA como por la prolongaci(n de los test de coagulaci(n dependientes de los
fosfolpidos (ver figura al pie).
Criterios cl;nicos+
.rom!osis vascular% Cno o varios episodios de trom!osis
venosa, arterial o de peque,os vasos. /a trom!osis de!e ser confirmada por
ecografa doppler o histologa a e-cepci(n de las trom!osis venosas
superficiales.
$anifestaciones o!st)tricas% Cno o varios a!ortos de fetos
morfol(gicamente normales por encima de la semana 9: de gestaci(n. Cno
o varios reci)n nacidos cercanos a la semana 31 de gestaci(n por
preeclampsia, eclampsia o insuficiencia pacentaria severa.
Criterios biol)!icos+
Anticuerpos anticardiolipina de tipo 5g$ o 5g6 a ttulos medios o
elevados en la menos dos determinaciones y espaciados al menos 8
semanas. ste criterio inmunol(gico es muy criticado por varias raAones% la
cardiolipina reconocida por el test de /5SA es una LB&glicoprotena de
origen animal, el intervalo de 8 semanas no permite distinguir los
autoanticuerpos de los anticuerpos frente a la cardiolipina de origen
infeccioso, los valores de referencia del test no estan completamente
estandariAados, por regla general se considera que valores medios por
encima de 9<&B: C5 son coincidentes con valores por encima del percentil
GG.
@etecci(n de anticoagulante lpico en al menos B ocasiones a intervalos de 8
semanas, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad 5nternacional de
.rom!osis y 'emostasia, siguiendo estas recomendaciones se aceptan al menos 1
etapas en su detecci(n%
o tapa 5 (despistaje). Se recomienda efectuar al menos B test que
e-ploren segmentos diferentes de la cascada de la coagulaci(n.
o tapa 55 (efecto inhi!idor). Ausencia de correcci(n del alargamiento de
los tiempos de coagulaci(n constatados con los test anteriores al a,adir plasma
normal po!re en plaquetas, este efecto puede ser evaluado utiliAando el ndice de
Tosner (5T), un 5T superior o igual a 9< es compati!le con la e-istencia de
anticoagulante circulante.
o tapa 555 (.est de confirmaci(n). 7ormaliAaci(n de los test de
coagulaci(n al a,adir e-ceso de fosfolpidos.
o tapa 5". -clusi(n de otras coagulopatas como por ejemplo la
presencia de inhi!idor del factor "555 o heparina.
/os test de coagulaci(n no permiten evaluar la actividad del anticoagulante
lpico, no e-iste relaci(n entre los valores e los test de la!oratorio y las
complicaciones clnicas trom!(ticas u o!st)tricas o!servadas. n este
sentido la utiliAaci(n de anticuerpos monoclonales anti LB&glicoprotena 5,
antiprotrom!ina o antifosfatidiletanolamina si parecen relacionarse mejor con
los hallaAgos clnicos.
/a necesidad de coe-istencia de un criterio clnico conjuntamente con los
criterios de la!oratorio e-puestos parece fundamental a la lu- de la prevalencia real
de anticuerpos antifosfolpidos en la po!laci(n general que no parece desde,a!le.
.. #onstantin, A. +onyi, and 6. *eIete. stima la prevalencia de anticuerpos
antifosfolpidos en un <&B:; de los ni,os sanos y en un <; de los adultos sanosF si
!ien es cierto que la prevalencia de anticuerpos antifosfolpidos es mucho mayor en
pacientes con lupus eritematoso sist)mico (/S) que puede llegar al 8:;.

1=. 'ASA 85 6IL'9ACIIN :LO359?LA9+
n el interior del glom)rulo, los capilares sanguneos se encuentran en estrecha
relaci(n con el espacio de 0obman, que los envuelve para recoger los componentes
del plasma que atraviesan la barrera de 2iltracin hacia la cpsula de 0obman y el
t!ulo contorneado pro-imal. @icha !arrera est formada por tres capas%
l endotelio capilar, la mem!rana !asal y el epitelio
visceral.
l proceso de filtraci(n es selectivo y la composici(n de lquido tu!ular inicial es un
ultra2iltrado del plasma, ya que los componentes celulares de la sangre y las
protenas de peso molecular medio y alto son retenidos, mientras que el agua y
electrolitos se encuentran en el t!ulo en proporci(n casi id)ntica a la del plasma.
n
general, las partculas con un radio molecular mayor de 1 nm no son filtradas,
mientras que las que tienen un radio de B nm o menor se filtran sin pro!lema.
Adems del tama3o, la carga el4ctrica de la mol)cula tam!i)n influye en su tasa de
filtraci(n. /as sustancias con carga positiva se filtran con mayor facilidad que
aquellas en forma neutra, y )stas lo hacen, a su veA, ms fcilmente que las que
presentan carga negativa. Se cree que esto es de!ido a la carga negativa de las
glucoprotenas que forman parte de la mem!rana !asal glomerular, que repeleran a
las mol)culas de igual carga y atraeran a las de carga contraria
?tros factores que influyen so!re el paso de la !arrera de filtraci(n son la 2orma de
la mol)cula y su capacidad de de2ormacin. -isten una serie de fuerAas que
favorecen y otras que se oponen a la filtraci(n de la sangre.
/as que favorecen la filtraci(n o el movimiento de agua y de los solutos a trav)s de
la pared del capilar
glomerular son la presin (idrosttica de la sangre dentro del capilar (+gc) y la
presin onctica del l!quido
dentro del espacio de 0obman. $ientras que la primera fuerAa es de gran
importancia, la segunda carece de
ella, ya que normalmente las protenas que se filtran son de !ajo peso molecular.
+or este motivo, la principal
fuerAa que empuja al plasma para atravesar la !arrera de filtraci(n es la presi(n
hidrosttica del capilar
glomerular (+gc). /as fuerAas que se oponen son la presin onctica del plasma
dentro del capilar glomerular
(p!) y la presin (idrosttica en el espacio de .o5man (+t). /a presi(n de filtraci(n
neta (+f) representa la
diferencia entre la presi(n hidrosttica capilar (que favorece la filtraci(n) y la presi(n
onc(tica capilar y la
hidrosttica del ultrafiltrado (que se oponen a la filtraci(n) y se puede e-presar como%
2aloraci)n de la funci)n renal+ 'asa de filtraci)n !lomerular ( 6lu#o san!u;neo
renal
/a presi(n de filtraci(n neta vara a lo largo del recorrido de la sangre por el capilar
glomerular, ya que gran
parte del plasma va saliendo mientras las protenas plasmticas van siendo
retenidas. Adems, al ir
disminuyendo el volumen plasmtico en el interior del capilar, la presi(n hidrosttica
disminuye, aunque el
cam!io es peque,o porque la arteriola eferente crea una resistencia. l resultado
final es que la presi(n de
iltraci(n tiende a disminuir a lo largo del recorrido del capilar y por ello, a efectos de
clculos, se utiliAa una
presin de 2iltracin promedio (+f promedio).
Cna de las maneras de valorar la funci(n renal es la medida de lo que denominamos
tasa de 2iltracin
glomerular (.*6) o velocidad de filtraci(n glomerular. ste parmetro puede ser
e-presado con la siguiente

Wf representa el producto de la permea!ilidad de la pared de filtraci(n por su rea
superficial, y se
denomina coe2iciente de ultra2iltracin. n la prctica, realiAar este clculo resulta
complicado, pero el conocerla .*6 es de gran importancia clnica. +or ello se utiliAan
m)todos indirectos !asados en el concepto de aclaramiento.
l aclaramiento o depuraci(n renal se define como la velocidad a la cual el plasma
es li!erado de una
sustancia. /a ecuaci(n matemtica que lo e-presa se !asa en la ley del equili!rio de
masas, que en este caso se aplica diciendo que la cantidad de una sustancia que
entra al ri,(n por la arteria renal tiene que ser igual a la cantidad de dicha sustancia
que sale por la vena renal ms la que sale por los ur)teres. +ara el pro!lema que
nos ocupa, que es el clculo de la tasa de filtraci(n glomerular, utiliAaremos una
sustancia que se filtre totalmente, sin e-perimentar rea!sorci(n ni secreci(n. @e este
modo, la cantidad de dicha sustancia que entre por la arteria renal ser igual a la
que salga por la orina. ste requisito lo cumplen la inulina, una sustancia e-(gena
que se puede inyectar en el animal por va intravascular y la creatinina, una
sustancia end(gena resultante del meta!olismo muscular, que en el perro no se
rea!sor!e ni se secreta. @e este modo, de!e cumplirse que%
s decir, el volumen de plasma filtrado, o aclarado de una sustancia ` por unidad de
tiempo (#-), multiplicado por la concentraci(n de ` en el plasma (+-) de!e ser igual
a la concentraci(n de dicha sustancia en orina (?-) multiplicada por el volumen de
orina producido en ese tiempo. @espejando de esta ecuaci(n #-
o!tendremos la f(rmula del aclaramiento renal de una sustancia, que coincide con
su tasa o velocidad de
filtraci(n glomerular (.*6) cuando se cumplen los requisitos e-plicados para la
inulina o la creatinina%
94. /5+?+T?.57AS
l colesterol es un lpido muy importante ya que interviene en muchos procesos del
organismo% el colesterol forma parte de las mem!ranas celulares del organismoF en
la piel y por acci(n de los rayos solares, el colesterol se transforma en vitamina @ y a
partir del colesterol se sintetiAan algunas hormonas como el estr(geno y la
testosterona. l colesterol de que dispone nuestro organismo procede de dos vas
distintas% el que o!tenemos directamente a trav)s de los alimentos y el que se
sintetiAa en el hgado (alrededor de dos terceras partes). l colesterol, al igual que
otros lpidos (incluso los triglic)ridos), es transportado a trav)s de la sangre por unas
partculas especiales en forma de esfera llamadas lipoprotenas. /as lipoprotenas,
pues, funcionan como transportadores del colesterol en la sangre y se clasifican de
acuerdo a sus propiedades fsicas.
5*isten cinco tios de liorote;nas se!$n su tamao+
9. Duilomicrones% partculas lipdicas de gran tama,o y !aja densidad.
B. "/@/% lipoprotenas de muy !aja densidad.
3. 5@/% lipoprotenas de densidad intermedia.
1. /@/% lipoprotenas de !aja densidad.
<. '@/% lipoprotenas de alta densidad.
?tras mol)culas transportadoras de lpidos son la & &lipoprotena, la & &lipoprotena y
las lipoprotenas residuales, que son su!productos de los quilomicrones,
lipoprotenas de muy !aja densidad ("/@/) o am!os.
LIPOP9O'5BNAS 85 @AMA 85NSI8A8 LL8LF
/as lipoprotenas de !aja densidad (/@/) son las encargadas de transportar
alrededor del 4<; del colesterol por todo el organismo. Aunque las /@/ no
acostum!ran a ser da,inas, las lipoprotenas de !aja densidad se pueden depositar
en las paredes arteriales dando lugar a un proceso llamado o-idaci(n, causado por
una mol)culas inesta!les llamadas radicales li!res de o-igeno. @ichas partculas son
li!eradas de manera natural durante procesos qumicos que tienen lugar en el
cuerpo pero aumentan cuando el cuerpo esta e-puesto a to-inas como por ejemplo
el humo del ta!aco. /os radicales li!res com!aten a las !acterias pero, en e-ceso,
pueden ser da,inos. A los radicales li!res les falta un electr(n, es por eso que se
unen con cualquier otra mol)cula, pudiendo resultar destructivos. #uando las /@/ se
depositan en las paredes arteriales, los radicales li!res li!erados de las mem!ranas
de las paredes, atacan y modifican su forma. /a forma o-idada resultante de las /@/
hace que los gl(!ulos !lancos (leucocitos) del sistema inmunol(gico se agrupen all
formando una sustancia grasa llamada ateroma que causa inflamaci(n y da,os al
endotelio, la capa de c)lulas que recu!re el interior de los vasos sanguneos. /as
/@/ o-idadas tam!i)n juegan un papel importante reduciendo los niveles de (-ido
ntrico, una sustancia qumica que cola!ora en la relajaci(n de los vasos,
permitiendo que la sangre fluya sin o!stculos. A medida que el proceso contina,
las paredes arteriales se van estrechando paulatinamente, reduciendo as el flujo
sanguneo y dando lugar a la ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias).
Adems, se puede depositar calcio en la Aona inflamada de la arteria. stas Aonas
recu!iertas de calcio pueden romperse con el paso del flujo sanguneo, dando lugar
a lesiones y a la formaci(n de cogulos de sangre. /a ateroesclerosis es la
alteraci(n que ms importantemente contri!uye a la enfermedad coronaria,
reduciendo o incluso impidiendo el aporte de o-geno a los tejidos vitales del
coraA(n. #uando tiene lugar una o!strucci(n, ya sea por el aumento gradual del
ateroma o por la formaci(n, mucho ms rpida, de los cogulos de sangre, se
produce un infarto.
LIPOP9O'5BNAS 85 AL'A 85NSI8A8 L,8LF
+ara una !uena salud es tan importante tener niveles altos de lipoprotenas de alta
densidad ('@/) como tener niveles !ajos de /@/. /as '@/ eliminan el colesterol de
las paredes arteriales, devolvi)ndolo al hgado. 7iveles altos de '@/ (ms de 1<
mgHdl) protegen las arterias del estrechamiento y ayudan a prevenir infartos. Segn
un estudio, los individuos con niveles de '@/ inferiores a 3< mgHdl son propensos a
morir de arteriopata coronaria.
'ri!lic7ridos
/os triglic)ridos son grupos de mol)culas lipdicas transportadas en la sangre junto
con el colesterol por medio de las lipoprotenas. /as evidencias actuales sugieren
que los triglic)ridos pueden ser una de las mayores amenaAas para el coraA(n. +or
ejemplo, los triglic)ridos interactan con las '@/ de forma que las '@/ disminuyen a
medida que aumentan los triglic)ridos.. Algunos estudios muestran que el cuerpo
transforma a los portadores de triglic)ridos en peque,as partculas muy densas de
/@/, que son mucho ms peligrosas que las mismas /@/. .am!i)n se cree que los
triglic)ridos pueden dar lugar a cogulos, que o!struyen las arterias,
desencadenando un infarto. "inculada a los triglic)ridos, aparece la o!esidad
(especialmente alrededor del a!domen) y la dia!etes.
.ienen una composici(n varia!le y se encuentran en un estado dinmico en el
plasma. /as lipoprotenas se pueden separar por diferentes m)todos (electroforesis,
ultracentrifugacion y precipitacion) y los rangos de referencia varan de acuerdo al
m)todo y a las fracciones separadas. n los la!oratorios clnicos el que mas se usa
es la electroforesis, las t)cnicas de centrifugaci(n casi solo se usan en los
la!oratorios de investigaci(n y los m)todos de precipitaci(n solo se usan para
separar las lipoprotenas para despu)s medir el contenido de colesterol en las
fracciones j% #olesterol&'@/
/a electroforesis separa las lipoprotenas por su tama,o y carga el)ctrica no por su
concentraci(n de colesterol, actualmente hay mucha controversia en la definici(n de
fenotipos de lipoprotenas por electroforesis, hace a,os *redricIson defini( seis
fenotipos para clasificar las hiperlipemias primarias, pero actualmente no se
considera necesario efectuarla, como rutina se prefiere e-aminar la tur!ideA del
plasma antes y despu)s de refrigeraci(n, ha!iendo o!tenido la sangre en un tu!o
con @.A (9 mgHd/ de sangre), al mismo tiempo que se investigan las
concentraciones de triglic)ridos, colesterol total colesterol '@/ y colesterol /@/.
A+?/5+?+T?.57AS%
/as apolipoprotenas son la parte proteica hidrosolu!le de las lipoprotenas que
esta!iliAan la estructura de la lipoprotena y permiten que el colesterol y los
triglic)ridos insolu!les en el agua sean transportados en el torrente circulatorio.
3
/as
apolipoprotenas son tam!i)n reguladores importantes del meta!olismo de los
lpidos.
-isten cinco tipos principales de apolipoprotenas clasificados por las letras A&, a
veces con su!tipos adicionales designados por nmeros romanos como Apo A&5 y
Apo #&55. /a mayora de las apolipoprotenas se fa!rican en el hgado o en el
intestino.
1
n la .a!la 9 se descri!en las principales apolipoprotenas y sus
funciones.
Aoliorote;na
A (Apo A)
Se encuentra principalmente en las '@/. /os niveles
elevados de Apo A se asocian con un riesgo reducido de
cardiopata coronaria (##). /os estudios sugieren que la
Apo A&5 podra ser mejor marcador de ## en comparaci(n
con las cifras de colesterol total (#.), #&'@/, #&/@/, .6 y
Apo 0.
<&>
Aoliorote;na
@ (Apo 0)
Se encuentra en todas las lipoprotenas e-cepto las '@/.
/os niveles aumentados de Apo 0 se asocian directamente
con las lipoprotenas ater(genas, "/@/, 5@/ y /@/, y como
tales se asocian con un mayor riesgo de ##. /a presencia
de niveles elevados de Apo 0 parece ser un mejor indicador
de riesgo de ## que las propias cifras de /@/.
G&9B
Aoliorote;na
C (Apo #)
Se encuentra principalmente en las "/@/, las '@/ y los
quilomicrones. /a Apo #&55 es un activador importante de la
lipoprotena lipasa (una enAima que degrada los lpidos)
3
y
una deficiencia en esta apolipoprotena da lugar a la
acumulaci(n de quilomicrones y niveles altos de triglic)ridos
Aoliorote;na
8 (Apo @)
Se encuentra nicamente en las '@/, pero an no se ha
identificado cul es su papel.
Aoliorote;na
5 (Apo )
/a Apo tiene muchas funciones, por ejemplo, el transporte
de los triglic)ridos al hgado y el transporte de los
triglic)ridos y el colesterol de la dieta como parte de los
quilomicrones. /a Apo tam!i)n parece estar involucrada
en la protecci(n contra el desarrollo de aterosclerosis.
93
/abla 6: lasi2icacin * 2uncin de las apolipoprote!nas
0. Imortancia de las aoliorote;nas
Aunque actualmente su determinaci(n en la prctica clnica no es frecuente, la
cantidad de apolipoprotenas que circula en la sangre est directamente relacionada
con las cifras de las lipoprotenas correspondientes, y en consecuencia pueden ser
un factor importante de predicci(n del riesgo de aterosclerosis y de cardiopata
coronaria (##).
G, 9:
+or ejemplo, unos valores elevados de Apo A&5 se asocian con un
aumento de las concentraciones de '@/, lo que a su veA se asocia con un menor
riesgo de aterosclerosis.
4, >
Adems, se ha sugerido que la Apo 0 es mejor marcador
que el #. o el #/@/ porque refleja con mayor e-actitud la presencia de todas las
lipoprotenas ater(genas y puede ser un factor de predicci(n del riesgo de ## ms
til.
G&9B
A pesar de ello, se sigue haciendo hincapi) en que el #/@/ es la diana
primaria del tratamiento y las directrices tanto estadounidenses como europeas
continan centrando su atenci(n en la reducci(n de las cifras de #&/@/.
91, 9<
/os
o!jetivos correspondientes para la Apo 0 total, que se derivan de la conocida
relaci(n entre la Apo 0 total y el #&no&'@/, son M93: mgHdl en pacientes
asintomticos y MG: mgHdl en pacientes con riesgo elevado.
98
$ientras contina el estudio relacionado con el colesterol, se identifican nuevos
o!jetivos del tratamiento, como cocientes de lpidos y apolipoprotenas, y !ien podra
ser que, en el futuro, estos desempe,asen un papel ms importante en la valoraci(n
del riesgo.
1.. $AT#A@?TS 05?DC5$5#?S @ /A ?S.?+?T?S5S
/os marcadores de recam!io (seo no constituyen un elemento diagn(stico el la
osteoporosis. Son tiles en el seguimiento para evaluar la eficacia de la terapia,
pueden detectar cam!ios ms precoces que la densitometra. .ienen gran
varia!ilidad entre pacientes y presentan variaci(n circadiana por lo que no son tan
utiliAados.
#onstituyen un e-amen complementario a la densitometra.
-isten marcadores de formaci(n y de resorci(n (sea%
*ormaci(n
*osfatasas alcalinas (seas
?steocalcina
+)ptidos terminales del procolgeno 5
Tesorci(n
#alcio
'idro-iprolina
+iridinolinas
*osfatasas cidas
l remodelado (sea es el resultado de B actividades%
aF la producci(n de hueso nuevo, que es mediado por osteo!lastos
bF la p)rdida (resorci(n) de hueso viejo que es realiAado por los osteoclastos. /a
cantidad de masa (sea depende del !alance entre estas actividades, es decir del
ritmo del recam!io (seo.9 l recam!io (seo se correlaciona con la presencia de
ciertos marcadores !ioqumicos en el suero y en la orina que resultan de la actividad
en el hueso a trav)s de todo el esqueleto
n contraste, las mediciones de masa (sea y las radiografas proporcionan un
cuadro esttico de un sitio
especfico del esqueleto.
/as mediciones !ioqumicas del remodelado (seo junto con otras informaciones
clnicas pueden ser de utilidad al evaluar pacientes en riesgo de osteoporosis
/os marcadores de remodelado (seo son tam!i)n el mejor medio actualmente
disponi!le para determinar con rapideA la adherencia al tratamiento de osteoporosis.
Aplicaci(n de los marcadores !ioqumicos
de remodelado (seo en osteoporosis
valuaci(n de ritmo de recam!io (seo al momento de la
menopausia%
5dentificaci(n de mujeres en riesgo alto de osteoporosis
$onitoreo de la adherencia al tratamiento.
Se han empleado una gran variedad de marcadores !ioqumicos de remodelado
(seo en la investigaci(n de la osteoporosis. /os marcadores se emplean en la
investigaci(n clnica en grupos de pacientes tratados con nuevos medicamentos
para determinar sus mecanismos de acci(n y monitoriAar sus efectos so!re el
remodelado (seo. Sin em!argo, la utilidad de su aplicaci(n en la prctica clnica
diaria en pacientes individuales contina siendo controversial
de!ido a la gran varia!ilidad de sus resultados.
/os marcadores !ioqumicos de remodelado (seo incluyen a aquellos
que evalan la resorci(n (sea y los que miden la formaci(n.
Se han empleado una gran variedad de marcadores !ioqumicos de remodelado
(seo en la investigaci(n de la osteoporosis.
$arcadores !ioqumicos
actualmente disponi!les
$arcadores de *ormaci(n
Suero
*osfatasa alcalina especfica el hueso (0SA+)
?steocalcina (?#)
+rop)ptidos de colgena tipo 5 car!o-il terminal (+5#+)
+rop)ptidos de colgena tipo 5 amino terminal (+57+)
$arcadores de Tesorci(n
-rina
'idro-iprolina
+iridinolinas totales y li!res (+yd)
@eo-ipiridinolinas totales y li!res (@pd)
7&telop)ptidos de los enlaces de colgena (7.-)
#&telop)ptidos de los enlaces de colgena (#.-)
Suero
nlaces unidos a #&telop)ptidos de colgena tipo 5 (5#.+)
*osfatasa cida resistente a tartrato (.TA+)
1-. 3A9CA8O95S '?3O9AL5S+
/os marcadores tumorales son sustancias que a menudo pueden descu!rirse en
cantidades
mayores que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos
pacientes con
ciertos tipos de cncer. /os marcadores tumorales son producidos por el propio
tumor o por el cuerpo como respuesta a la presencia de cncer o ciertas condiciones
!enignas (no cancerosas).
ste prontuario descri!e algunos marcadores tumorales encontrados en la sangre.
/a medici(n del nivel de los marcadores tumorales puede ser til, cuando se utiliAa
junto
con radiografas y otras prue!as, para la detecci(n y el diagn(stico de algunos tipos
de cncer.
Sin em!argo, la medici(n de los niveles de los marcadores tumorales por s sola no
es suficiente para diagnosticar un cncer por las siguientes raAones%
f l nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con condiciones
!enignas.
f l nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cncer,
especialmente
en las etapas tempranas de la enfermedad.
f $uchos marcadores tumorales no son especficos a un tipo particular de cncerF el
nivel de un marcador tumoral puede aumentar como secuencia de ms de un tipo de
cncer.
Adems del papel que desempe,an en el diagn(stico de cncer, los niveles de
algunos
marcadores tumorales son medidos antes del tratamiento para ayudar a los m)dicos
a programar la terapia apropiada. n algunos tipos de cncer, los niveles del
marcador tumoral reflejan la e-tensi(n (etapa) de la enfermedad y pueden ser tiles
al predecir qu) tan !ien responder la enfermedad al tratamiento. /os niveles del
marcador tumoral tam!i)n pueden medirse durante el tratamiento para supervisar la
respuesta del paciente al tratamiento. Cna disminuci(n o restituci(n a lo normal del
nivel de un marcador tumoral puede indicar que el cncer ha reaccionado
favora!lemente a la terapia. Si el nivel del marcador tumoral aumenta, puede indicar
que el cncer est creciendo. *inalmente, se pueden medir los niveles del marcador
tumoral despu)s de que finaliAa el tratamiento como parte del cuidado de
o!servaci(n para controlar la recada.
n la actualidad, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar la reacci(n
del
cncer al tratamiento y controlar la recada. /os cientficos continan estudiando el
uso de estos marcadores tumorales, as como su papel potencial en la detecci(n y
diagn(stico temprano del cncer. l m)dico puede e-plicarle al paciente el papel que
juegan los marcadores tumorales en la detecci(n, diagn(stico o tratamiento para un
individuo en particular. A continuaci(n se descri!en algunos de los marcadores
tumorales que se miden con ms frecuencia.
CALCI'ONINA
/a calcitonina es una hormona proteica, de peso molecular 3,8 I@, producida por las
c)lulas parafoliculares (c)lulas #) del tiroides, que interviene en la regulaci(n de los
niveles sanguneos de calcio. Se consideran normales los valores inferiores a B4
ngHml en varones y de 94 ngHml en mujeres, aunque varan nota!lemente segn el
procedimiento empleado. n la mayora de los carcinomas medulares (G: ;) hay
hipersecreci(n de calcitonina. /a sensi!ilidad de este marcador tumoral puede
incrementarse mediante la estimulaci(n de la secreci(n de calcitonina con la
administraci(n de calcio, la inyecci(n de pentagastrina o de am!os, o!teni)ndose
una respuesta muy superior en los pacientes con cncer medular de tiroides o con
lesiones premalignas. /a determinaci(n de calcitonina tras estimulaci(n permite el
diagn(stico precoA del cncer medular de tiroides en familiares de pacientes afectos
por este tumor. 'ay que tener presente que tam!i)n pueden hallarse incrementos de
calcitonina en la insuficiencia renal, el sndrome de gollinger&llison, el sndrome
carcinoide y algunas neoplasias pulmonares, principalmente en carcinomas
escamosos y de c)lulas peque,as. Cn criterio discriminativo entre el carcinoma
medular y estas entidades suele ser la respuesta a la estimulaci(n, muy inferior en
estas ltimas. l #A es otro marcador tumoral propuesto en los carcinomas
medulares, con niveles elevados en el 8:&4: ; de los pacientes y considerado un
signo de mal pron(stico.
'I9O:LO@?LINA
/a tiroglo!ulina es una glucoprotena de 88: I@ sintetiAada por el retculo
endoplsmico rugoso de las c)lulas foliculares del tiroides y regulada por la .S'. Se
consideran normales las concentraciones inferiores a B4 ngHml, si !ien e-isten
grandes variaciones segn el m)todo empleado para su determinaci(n. +ueden
hallarse niveles superiores en mujeres durante el ltimo trimestre de gestaci(n. Cn
pro!lema que plantea el empleo de tiroglo!ulina es la e-istencia de autoanticuerpos
antitiroglo!ulina en el 9< ; de los pacientes con carcinoma de tiroides, que pueden
originar resultados falsamente negativos. /a mayora de los pacientes con
neoplasias foliculares y papilares tienen concentraciones elevadas de tiroglo!ulina
(e-cluyendo los tumores anaplsicos). +ueden detectarse incrementos de
tiroglo!ulina en otros tumores malignos que infiltren el tiroides, si !ien las
concentraciones suelen ser menores. /a tiroglo!ulina no es til en el diagn(stico
diferencial de otra afecci(n tiroidea, ya que se detectan incrementos en
enfermedades !enignas como la tiroiditis su!aguda, el adenoma t(-ico y el
sndrome de !ocio t(-ico difuso. /a principal aplicaci(n de la tiroglo!ulina es en el
seguimiento. /a detecci(n de niveles postoperatorios elevados o en ascenso indica
la persistencia tumoral o metstasis. n general, tras la tiroidectoma los niveles de
tiroglo!ulina de!en ser indetecta!les.
AN'B:5NO CA9CINO53@9IONA9IO
l #A es una glucoprotena de elevado peso molecular (9>: I@) presente en la
mem!rana citoplasmtica de numerosas c)lulas glandulares. Se consideran
normales las concentraciones inferiores a < ngHml, si !ien el 4&> ; de los individuos
fumadores pueden presentar concentraciones ligeramente superiores (M >&9: ngHml).
7iveles superiores a la normalidad, aunque en general inferiores a 9< ngHml, pueden
detectarse en pacientes con enfermedades pulmonares o hepticas cr(nicas,
insuficiencia renal, colitis ulcerosa y enfermedad de #rohn. l #A puede
considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, siendo empleado en la
mayora de las neoplasias epiteliales% neoplasias digestivas (colon, recto, est(mago,
pncreas), mamarias, pulmonares, tumores de ca!eAa y cuello, neoplasias
ginecol(gicas (endometrio, c)rvi-), entre otras. /a principal aplicaci(n del #A es en
el carcinoma colorrectal, en el que muestra una sensi!ilidad relacionada con el
estadio de @uIes% <&9: ; en los estadios A, 1:&<: ; en los estadios 0, 8:&8< ; en
los estadios # y alrededor del G: ; en los estadios @. /as principales aplicaciones
clnicas son en el pron(stico, el diagn(stico precoA de recidiva (sensi!ilidad del >:
;) y la monitoriAaci(n terap)utica. n los dems tumores donde se emplea el #A,
suele tenerlas mismas aplicaciones, si !ien con una menor sensi!ilidad.
AN'B:5NO CA9@O,I89A'O 1-K-
l #A 9G&G se ha identificado como un derivado silico del grupo sanguneo /ebis a.
Se consideran normales las concentraciones inferiores a 34 CHml. l #A 9G&G se
incrementa en la insuficiencia renal y las hepatopatas (principalmente asociadas a
colestasis). Su principal aplicaci(n como marcador tumoral es en tumores digestivos,
en especial el carcinoma de pncreas, en el que presenta una sensi!ilidad entre el
B: ; en los tumores menores de 3 cm y el >< ; en los casos avanAados. l #A 9G&
G tam!i)n es til en el carcinoma gstrico (sensi!ilidad del B4 ; en enfermedad local
y del 4: ; en neoplasias avanAadas) en com!inaci(n con el #A y el .A6&4B, en
neoplasias ovricas (carcinomas mucinosos e indiferenciados) en com!inaci(n con
el #A 9B<, y en adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de c)lulas grandes
pulmonares. n el cncer colorrectal, algunos autores aconsejan su empleo junto
con el #A, si !ien parece que el incremento de sensi!ilidad o!tenido es escaso.
:L?COP9O'5BNA 'A:K70
s una glucoprotena mucnica de elevado peso molecular. Se consideran normales
las concentraciones inferiores a 8 CHml. Se detectan incrementos poco importantes
de .A6&4B en un escaso porcentaje de pacientes con afecciones hepticas y renales
cr(nicas y enfermedades ginecol(gicas (quistes ovricos) y pulmonares. Su principal
aplicaci(n es el carcinoma gstrico, donde presenta una sensi!ilidad superior a la
hallada con el #A o el #A 9G&G, oscilando entre el 9: y el 8: ; segn el estadio.
.am!i)n se pueden o!servar incrementos de .A6&4B en el carcinoma colorrectal,
pulmonar (adenocarcinoma, carcinoma de c)lulas grandes) y ovrico.
AN'B:5NO CA9@O,I89A'O 54
s un antgeno tumoral, estructuralmente muy similar al #A 9G&G. Sus valores
normales son de hasta 94 CHml. l #A <: tiene unos resultados, tanto en sensi!ilidad
como en especificidad, muy similares a los del #A 9G&G.
AL6A65'OP9O'5BNA
/a alfafetoprotena (A*+) es una glucoprotena (4: Id) con una composici(n proteica
muy similar a la al!mina. Se consideran normales las concentraciones de A*+
inferiores a 9: ngHml. n enfermedades hepticas, como la cirrosis y las hepatitis
agudas y cr(nicas, pueden o!servarse niveles elevados de A*+, aunque rara veA
superan los <:&4< ngHml. /a mayora de los autores coinciden en considerar 9::
ngHml como un nivel que permite diferenciar entre el cncer primitivo y las
enfermedades !enignas.
+or el contrario, hasta el 1:&<: ; de los carcinomas hepatocelulares tienen
concentraciones de A*+ superiores a
estos lmites. S(lo otras dos enfermedades pueden presentar estas concentraciones
tan elevadas% la tirosinemia
hereditaria y el carcinoma testicular. /a determinaci(n de A*+ se emplea en el
cncer hepatocelular para el diagn(stico
precoA en grupos de alto riesgo, el diagn(sticenfermedad y el control evolutivo. /a
determinaci(n seriada de A*+ permite diagnosticar entre el B: y 3: ; de los
hepatocarcinomas, antes que otros m)todos diagn(sticos. /a A*+ se utiliAa tam!i)n
en los tumores testiculares no seminomas, con una sensi!ilidad del <:&8: ;. Suele
emplearse en com!inaci(n con !&'6# (sensi!ilidad del 1:&1< ;), alcanAando
entonces una sensi!ilidad del 4<&>< ;.
3?CINAS 5N 5L CSNC59 85 3A3A
n los ltimos a,os se han identificado diversos antgenos mediante anticuerpos
monoclonales dirigidos frente a glucoprotenas que pertenecen a las mucinas% el
antgeno car!ohidrato 9<3, el antgeno mucnico asociado al cncer de mama ($#A)
y el antgeno car!ohidrato <1G (#A <1G). .odos estos antgenos tienen en comn su
especificidad de (rgano (con incrementos importantes en carcinomas mamarios y
ovricos), su elevado peso molecular, contenido en hidratos de car!ono y elevada
densidad. @adas su semejanAa estructural y la similar sensi!ilidad y especificidad,
algunos autores consideren que estos anticuerpos detectan eptopos distintos de un
antgeno comn. Se consideran normales los valores inferiores a 3< CHml para el #A
9<&3 y 93 CHml para el $#A y el #A <1G. #oncentraciones s)ricas superiores a
dichos niveles pueden aparecer en enfermedades hepticas cr(nicas y en la
insuficiencia renal. /a sensi!ilidad de estos marcadores tumorales en el cncer de
mama oscila entre el B<&3: ; en los tumores rregionales y el 4<&>< ; en los
tumores metastsicos. /a principal aplicaci(n de estos marcadores tumorales es en
el diagn(stico precoA de recidiva y en el control evolutivo. l #A 9<&3 es el primer
signo de recidiva tumoral en el <: ; de las pacientes con metstasis. /a
com!inaci(n de #A y #A 9<&3 permite diagnosticar precoAmente el 8< ; de las
recidivas tumorales. 5ncrementos s)ricos de estas mucinas pueden o!servarse en
otras neoplasias, principalmente ovricas (sensi!ilidad del <: ;) y pulmonares
(adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de c)lulas grandes).
ONCOP9O'5BNA CKerb @0 O ,erK0Kneu
l oncog)n #&er! 0B, localiAado en el cromosoma 94, codifica una protena de 9>:
I@ situada en la mem!rana citoplasmtica, que presenta una gran homologa con el
receptor de crecimiento epid)rmico. n el 3:&3< ; de los carcinomas mamarios y
ovricos se detecta amplificaci(n y so!ree-presi(n de este oncog)n. n sangre es
posi!le detectar parte de la oncoprotena (9:: I@) inducida por este oncog)n. Se
consideran normales valores inferiores a 9< CHml. 5ncrementos s)ricos ms
moderados pueden detectarse en pacientes con procesos hepticos cr(nicos o
metstasis hepticas de tumores no productores de esta oncoprotena. l c&er! 0B
puede ser un marcador tumoral de inter)s en neoplasias mamarias ovricas,
prostticas y pulmonares (adenocarcinomas). Su sensi!ilidad suele ser inferior a la
o!tenida con otros marcadores tumorales en estadios tanto inciales (9: ;) como
avanAados (1: ;). Su principal aplicaci(n es como indicador pron(stico, en la
detecci(n precoA de recidiva y en el control evolutivo.
69ACCIIN b 85 LA ,O93ONA :ONA8O'9OPINA CO9IINICA
/a '6# es una hormona glucoproteica sintetiAada por las c)lulas
sincitiotrofo!lsticas de la placenta, formada por dos su!unidades, a y !, con un
peso molecular de 9< y BB I@, respectivamente. /as concentraciones s)ricas de
esta hormona son inferiores a la sensi!ilidad del m)todo (M B mCHml), en ausencia
de gestaci(n. /a !&'6# es un marcador tumoral ideal en tumores trofo!lsticos
gestacionales (mola hidatiforme, coriocarcinoma) y en tumores testiculares (v.
Alfafetoprotena), siendo til en el diagn(stico (sospecha ante niveles superiores a
los correspondientes al tiempo de gestaci(n o persistencia o incremento tras un
em!araAo a t)rmino o un a!orto), el pron(stico, la detecci(n precoA de recidiva, la
monitoriAaci(n terap)utica, la evaluaci(n de la resistencia al tratamiento y la
duraci(n de la quimioterapia (el do!le de tiempo que la !&'6# tard( en
normaliAarse). .ras la evacuaci(n del tejido molar, los niveles de !&'6# de!en
normaliAarse.
AN'B:5NO CA9@O,I89A'O 105
l #A 9B< es una mucina de elevado peso molecular, aislada en adenocarcinomas
ovricos y producida en condiciones normales por los mesotelios y estructuras
derivadas de los conductos de $hller. /os valores normales en suero son inferiores
a 34 CHml. 7iveles superiores de #A 9B< pueden detectarse en endometriosis,
insuficiencia renal, tu!erculosis y procesos que afecten el mesotelio (peritonitis),
principalmente en los asociados a derrames, en los que se detectan concentraciones
similares a las halladas en neoplasias ovricas. l #A 9B< es un marcador tumoral
muy til en los carcinomas ovricos (e-cluyendo los carcinomas mucinosos), con
una sensi!ilidad que oscila entre el <: y el G< ; en funci(n del estadio. Su
determinaci(n es de ayuda en el diagn(stico, el pron(stico, la detecci(n precoA de
recidiva (primer signo de sospecha en el >< ; de las pacientes) y la monitoriAaci(n
terap)utica. +ueden detectarse tam!i)n incrementos s)ricos de #A 9B<, aunque
cuantitativamente mucho menores, en otras neoplasias ginecol(gicas, so!re todo en
los carcinomas endometriales (sensi!ilidad del 1:&<: ;) y en neoplasias de pulm(n
(adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de c)lulas grandes).
AN'B:5NO SCC
ste antgeno se asocia a los carcinomas escamosos. Sus valores normales llegan
hasta B,4< ngHml. /os resultados falsos positivos se asocian a insuficiencia renal,
psoriasis, p)nfigo, eccemas y neumopatas (tu!erculosis). l scc es un marcador
tumoral de las neoplasias epidermoides, principalmente de c)rvi-, pulm(n, laringe y
ano, siendo de inter)s como indicador pron(stico, en la detecci(n precoA de recidiva
y en la monitoriAaci(n terap)utica. n pacientes con cncer de c)rvi-, la sensi!ilidad
del scc se relaciona con el estadio, oscilando entre el 98&39 ; en el estadio 5 yHo del
G: ; en el estadio 5". Su principal utilidad en esta neoplasia es como indicador
precoA de recidiva, con incrementos continuos previos al diagn(stico en el >: ; de
las pacientes, oscilando el intervalo entre primer incremento y recidiva entre 9 y 91
meses.
5NOLASA 5SP5CB6ICA N5?9ONAL
sta isoenAima g de la enolasa, se halla presente principalmente en las c)lulas
neuronales y neuroendocrinas. /os valores normales son inferiores a 9< mgHl,
detectndose incrementos moderados (M B<&3: mgHl) en pacientes con neumopatas
(principalmente infecciosas) e insuficiencia renal. /a enolasa especfica neuronal se
emplea como marcador tumoral en tumores neuroendocrinos% neuro!lastoma, tumor
carcinoide, gastrinoma o tumor de eilms, as como en algunos sarcomas y en
carcinomas indiferenciados de c)lulas peque,as de pulm(n, con una sensi!ilidad del
3:&1: ; en los estadios intratorcicos y del 4:&>: ; en los estadios e-tratorcicos.
+ueden detectarse incrementos moderados en otros tipos histol(gicos de carcinoma
!roncopulmonar.
CO69A 01.1
s un antgeno tumoral identificado como un componente de la citoqueratina 9G. Se
consideran normales los valores inferiores a 3,3 ngHml. /os falsos positivos de este
marcador tumoral se detectan principalmente en enfermedades hepticas (hepatitis,
cirrosis), insuficiencia renal y en procesos pulmonares, so!re todo infecciosos. l
#P*TA B9.9, al igual que el #A, puede considerarse un marcador tumoral de
amplio espectro, con niveles elevados en la mayora de los carcinomas epiteliales.
Su principal aplicaci(n es en el cncer de pulm(n, en el que es el marcador tumoral
ms sensi!le, predominando en los carcinomas de c)lulas no peque,as, sin ninguna
relaci(n con los distintos su!tipos histol(gicos.
AN'B:5NO P9OS'S'ICO 5SP5CB6ICO
l +SA es una glucoprotena de 33 I@, sintetiAada principalmente por las c)lulas
epiteliales de la pr(stata. Se consideran normales concentraciones s)ricas inferiores
a 1 ngHml, si !ien varan en funci(n del tama,o de la pr(stata y la edad. Algunos
autores consideran normales las concentraciones inferiores a B,< ngHml en hom!res
menores de 1G a,os y a 8,< ngHml en hom!res de ms de 4: a,os. +ueden
detectarse valores superiores en apro-imadamente el B: ; de los pacientes con
hiperplasia !enigna de pr(stata o prostatitis. /a sensi!ilidad del +SA en pacientes
con carcinoma prosttico oscila entre el 94 ; en los estadios A y el G: ; en los
estadios @. l +SA es un marcador tumoral til en el diagn(stico, el pron(stico, el
diagn(stico precoA de recidiva y el control evolutivo. n los pacientes
prostatectomiAados, la persistencia de niveles detecta!les 9 mes despu)s de la
intervenci(n indica la persistencia de tumor residual. n los ltimos a,os se ha
preconiAado el empleo del +SA en individuos mayores de <:&<< a,os, junto con el
tacto rectal, en el diagn(stico precoA del cncer de pr(stata. n los pacientes con
+SA y tacto rectal positivo se recomienda !iopsia prosttica. n los casos con tacto
rectal negativo, +SA positivo y densidad de +SA (cociente entre +SA y volumen de
la pr(stata medido por ecografa transrectal) superior a :,9< se recomienda tam!i)n
la !iopsia prosttica. n los pacientes con niveles normales o con un cociente
inferior a :,98 y tacto rectal normal se recomienda control anual. Tecientemente se
ha descrito que el +SA circula en la sangre unido en su mayor parte a protenas
inhi!idoras de las proteasas, entre las que destacan la a 9 &antiquimiotripsina y la a B
&macroglo!ulina, permaneciendo li!re s(lo una peque,a fracci(n de +SA. /a
proporci(n de +SA li!re es mayor en los pacientes con hiperplasia !enigna de
pr(stata que en aquellos con cncer de pr(stata, por lo que su determinaci(n tendra
utilidad en el diagn(stico del cncer de pr(stata.
6OS6A'ASA SCI8A P9OS'S'ICA
/a fosfatasa cida prosttica es una isoenAima localiAada principalmente en la
pr(stata, si !ien puede detectarse tam!i)n en menor cantidad en leucocitos,
pncreas, !aAo y vescula !iliar. Se consideran normales las concentraciones
inferiores a 1 ngHml. Al igual que el +SA, la fosfatasa cida prosttica no es
especfica del cncer de pr(stata y pueden detectarse niveles elevados en alrededor
del 9< ; de los pacientes con adenoma prosttico o prostatitis. Su sensi!ilidad
oscila entre el 9< ; en el estadio A y el >: ; en el estadio @. /a sensi!ilidad de la
fosfatasa cida prosttica es inferior a la del +SA, por lo que su empleo como
marcador tumoral est disminuyendo.
AN'B:5NO POLIP5P'B8ICO 'IS?LA9
*ue el primer marcador tumoral descrito, identificado como un componente de las
citoqueratinas >, 9> y 9G. Se consideran normales las concentraciones inferiores a
>: CHml. +ueden detectarse falsos incrementos en numerosos, procesos !enignos,
principalmente asociados a infecciones !acterianas, hepatopatas (colestasis,
hepatitis) o insuficiencia renal. Su empleo como marcador tumoral se centra
principalmente como indicador pron(stico y en la monitoriAaci(n terap)utica de la
mayora de las neoplasias epiteliales, en general como complemento de otros
marcadores tumorales.
AN'B:5NO POLIP5P'B8ICO 'IS?LA9 5SP5CB6ICO
s una fracci(n del antgeno polipeptdico tisular, o!tenido a trav)s de su
purificaci(n, y (te(ricamente) con mayor especificidad. Se consideran normales las
concentraciones inferiores a 9:: CHml. /os falsos positivos, al igual que los tumores
donde se emplea, son los mismos que los descritos para el antgeno polipeptdico
tisular.
SCI8O 5K,I89OHIIN8OLSC5'ICO
/os tumores carcinoides se caracteriAan por la producci(n de elevadas
concentraciones de serotonina (<&hidro&-itriptamina) a partir del tript(fano. l cido
<&hidro-iin&dolcetico (<&'5A) en la orina es empleado para la monitoriAaci(n y el
diagn(stico de esta enfermedad. /a e-creci(n normal de <&'5A es de 9&< mgHB1
horas. n tumores carcinoides, principalmente en los casos con metstasis, pueden
detectarse cifras de hasta 3<: mgHB1 horas. +ara evitar falsos positivos es
importante que el paciente no tome frmacos en las 4B horas previas al estudio, ni
ingiera pltanos, frutos secos o pi,a
.E/0L,12, "#$O
!#S"OL%&#'O
MAR'ADO
R
D#A&(%S"#
'O
$RO(%S"#'
O )
'LAS#*#'A'#
%(
$ama Adenocarcinoma #A 9<.3
#A
` `
+ulm(n Adenocarcinoma
#A de c)lulas
peque,as
#A
7S
` `
#olon&recto Adenocarcioma #A
#A 9G.G
` `
+ncreas Adenocarcioma #A 9G.G
#A
` `
'gado #arcinoma
hepatocelular y
metstasis
A*+
#A
` `
stomago
s(fago
Adenocarcioma #A 9G.G
#A 4B&1
#A
A*+
`
+r(stata Adenocarcinoma +SA total y
li!re
*osfatasa
alcalina (+A+)
`
.estculo 7o seminoma y
seminoma
i&'#6
A*+
` `
Utero Adenocarcinoma
y coriocarcinoma
#A
i&'#6
` `
?vario $ucinosos
piteliales
#)lulas
germinales
#A
#A 9B<
A*+
i & '#6
` `
.iroides #arcinoma
medular
#A
#alcitonina
.iroglo!ulina
` `
#arcinoma
adrenal
steroides `
$ielomas y
/infomas de
linfocitos 0
#)lulas
plasmticas y
linfocitos 0H i&B&
microglo!ulina
`
Leucemias

nfermedad
residual (/A/)

` `
/infoide 0#/&Bt (91F
9>)
` `
/infoide #romosoma
*iladelfia
t(GFBB) en /A/
` `
$ieloide A$/H.? t(> F
B9)
` `
$ieloide #romosoma
*iladelfia
t(GFBB) en
/6#
` `
$ieloide +$/HTAT
at(9<F94)
` `
$ieloide .ranslocaci(n
t(9BFB9) o
fusi(n
./HA$/ 9
#0*!H$P'99

04. $arcadores moleculares para enfermedades infecciosas
37todo
3(cobacterium
tuberculosis
+#T
Chlam(dia trachomatis
L3OLF
'i!ridaci(n&quimioluminiscencia
,eatitis C T.&+#T
,I2 T.&+#T
Car!a %iral ara ,I2 '5"&T7A
Car!a %iral ara
Citome!alo%irus
T.&+#T
Car!a %iral ,eatitis @
8NA cuantitati%a b8NA
T.&+#T
Car!a %iral ,eatitis @
or PC9
T.&+#T
Car!a %iral ,eatitis C
9NA !enotio
T.&+#T
Car!a %iral ,eatitis C
9NA cualitati%a PC9
T.&+#T
Car!a %iral ,eatitis C
9NA cuantitati%a b8NA
T.&+#T
2irus del Pailoma
humano
T*/+&+#T
@I@LIO:9A6IA+
INTERNET:
Preg. 7 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000!".htm
Preg.7 http://www.intramed.net/sitios/librovirtual!/pd#/librovirtual!$%0.pd#
Preg. ! https://www.u&
ursos.cl/medicina/00'/0/(()D*+%/!/material$alumnos/ob,eto/!-%"
Preg. ! http://www.drscope.com/privados/pac/generales/dese.uilibrio/acido.htm
Preg. !/ http://www.pnc..org.br/biblioteca/actualidades00"$0".pd#
Preg. !/ http://www.med.unne.edu.ar/en#ermeria/catedras/#isio/cap00/00P1.pd#
Preg. !% http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap!7.htm
Preg. !" http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/reumatologia/anti#os#olipido.htm
Preg. !2 http://ocw.um.es/cc.&de&la&salud/#isiologia&animal/(aterial00de00clase/blo.ue&
!&cap&2&tema&!.&#iltracion&glomerular.pd#
Preg. !7http://7%.!".%7.!//search3.4cache:-d&
y5Pn67c89:www.a:prensa.com/docs/in#/00%!!0/"!$7ipoproteinas;.doc<lipoproteina<y<a
polipoproteina=cd4!=hl4es=ct4cln>=gl4hn
Preg. !' http://www.ammom.com.m6/?((5(/@evista?((5(/Ao/&
00//0"00(arcadores00;io.pd#
Preg. !' http://escuela.med.puc.cl/publ/Bemas(edicina*nterna/pd#/5steoporosis.pd#
Preg. !- http://www.ctv.es/8C)@C/pasi/labora/marctumor.htm
Preg. !- http://www.cancer.gov/PDD/DactCheet/#s"$!'s.pd#
Preg. 0.http://www.laboratorio.com.m6/mamoin#s.html
LI@9OS+
Dr. +arlos ?. 9avier EepedaF PatologGa +lGnicaF (anual para el medico generalF
segunda ediciHn.
PatologGa )structural y DuncionalF 7I. )diciHnF @obbins y +otran.
Principios De (edicina *nternaF !2I )diciHnF 1arrison.
(icrobiologGa (edica !'I )diciHnF 9awet:F (elnic> y ?delberg
Bratado de DisiologGa (edicaF Juyton y 1all.
PANCREATITIS:
ARTRITIS REUMATOIDE
COLECISTECTOMIA
ANATOMIA GENERAL
La %es;cula biliar est& locali<ada al lado derecho del abdomen, deba#o del
h;!ado. La %es;cula almacena la bilis "ue es roducida or el h;!ado ( la lle%a
a la rimera arte del intestino del!ado LduodenoF, donde a(uda en la di!esti)n
de las !rasas. 5l conducto c;stico ( el conducto biliar com$n conectan la
%es;cula biliar al duodeno ermitiendo as; el aso de la bilis.
INDICACIONES
La ciru!;a de la %es;cula biliar
se lle%a a cabo ara tratar la
enfermedad de la %es;cula biliar, causada con frecuencia or la formaci)n de
c&lculos en dicho )r!ano LcolelitiasisF.
Los c&lculos ueden afectar di%ersos lu!ares+
1. Obstrucci)n del conducto c;stico "ue ocasiona dolor abdominal se%ero
Lc)lico biliarF
0. Infecci)n o inflamaci)n de la %es;cula biliar LcolecistitisF
>. @lo"ueo de los conductos biliares "ue %an al duodeno Lobstrucci)n
biliarF.
INCISION
Actualmente, la ma(or;a de las
ciru!;as de la %es;cula biliar
utili<an t7cnicas "uir$r!icas
laarosc)icas, en las cuales se
introducen e"ueos instrumentos dentro del abdomen, inclu(endo una
c&mara, a tra%7s de e"ueas erforaciones. Si se esera una ciru!;a sencilla,
se uede utili<ar una colecistectom;a laarosc)ica. 8urante la ciru!;a, se
inserta una c&mara laarosc)ica dentro del abdomen, cerca del ombli!o (
lue!o se insertan los instrumentos a tra%7s de dos o m&s e"ueas
erforaciones. Se ubica la %es;cula biliarT se cortan los %asos ( los conductos
( se e*tira la %es;cula.
PROCEDIMIENTO
Si la %es;cula biliar est& mu( inflamada, infectada o tiene c&lculos !randes, se
recomienda acceder or el abdomen Lcolecistectom;a abiertaF. Se hace una
e"uea incisi)n #usto deba#o de la ca#a tor&cica, en el lado derecho del
abdomen. Lue!o, se seara el h;!ado ara e*oner la %es;cula biliar. Se cortan
los %asos ( los conductos Lconducto c;stico ( arteriaF "ue est&n conectados a
la %es;cula biliar ( lue!o se e*tira la %es;cula. Se e*amina el conducto biliar
com$n "ue drena el flu#o di!esti%o LbilisF desde el h;!ado hasta el intestino
del!ado, ara descartar obstrucciones o c&lculos. 5n caso de "ue ha(a
inflamaci)n o infecci)n, se de#a durante al!unos d;as un e"ueo tubo lano
de drena#e ara facilitar la salida de fluidos al e*terior.
8IA@5'5S 3I5LLI'?S
Las personas con diabetes
deben realizarse
e!"enes de san#re a "en$do
con el %in de e&al$ar la cantidad
de #l$cosa presente en la san#re'
El procedi"iento es bastante
si"ple () por lo #eneral) se p$ede
realizar en la casa'
Las personas con diabetes "ane*an constante"ente s$s ni&eles de az+car ,#l$cosa- en la san#re'
Desp$.s de to"ar la "$estra de san#re ( ea"inarla) se deter"ina si los ni&eles de #l$cosa son
ba*os o altos' En caso de estar de"asiado ba*os) la persona in#iere carbo/idratos ( en caso de
0$e la #l$cosa en la san#re est. de"asiado alta) se ad"inistra la cantidad apropiada de ins$lina)
co"o por e*e"plo) a tra&.s de $na bo"ba de ins$lina'
DIA1ETES TIPO I
Como resuesta a los altos
ni%eles de !lucosa en la
san!re, las c7lulas
roductoras de insulina en
el &ncreas se!re!an la
hormona insulina. La
diabetes tio I se resenta
cuando el sistema
inmunol)!ico del roio
cuero destru(e estas
c7lulas.
Producci)n de insulina (
diabetes

La insulina es una hormona roducida or el &ncreas, la cual es necesaria
ara "ue las c7lulas uedan utili<ar el a<$car san!u;neo.
COL5S'ASIS