MIR INTENSIVO - Exam en

EXAMEN
DE
CASOS
CLINICOS
S. A. DE EDICIONES
EXAMEN DE CASOS CLINICOS
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Acude a urgencias un paciente de 37 años con gran postración, fiebre elevada Un varón de 6 años presenta de manera brusca un brote de lesiones eritemato-
(38,5°C) e intensa cefalea. Presenta en miembros inferiores, tronco y raíz escamosas redondeadas, de pqueño tamaño, distribuídas por todo el tegu-
de miembros superiores un exantema tenue eritemato-violáceo, maculoso, mento. La semana anterior acudió a Urgencias por un cuadro catarral, con
escasamente confluente, con afectación de palmas y plantas. Al interrogar Ta= 37,5°C y amigdalitis. En el cultivo faríngeo se aisló un estreptococo. La
a familiares, reconocen haber estado hace siete días en una excursión. Re- patología cutánea más probable corresponde a:
explorado el paciente, en cara posterior de la piera derecha aparece una le-
1. Pitiriasis rosada.
sión necrótica-costrosa, de 0,5 cm. de diámetro, rodeada por un halo violá-
2. Eczema numular.
ceo, edematoso de 0,3-0,4 cm. El tratamiento más indicado sería:
3. Psoriasis gutata.
1. Doxiclina v.o. (200 mgr. cada 12 horas un día ó 100 mgr. cada 12 horas 4. Herpes circinado.
por 5 días). 5. Vasculitis séptica.
2. Cloxacilina 1 gr. i.v. cada 6 horas durante 10 días.
3. Ceftriaxona 1 gr. i.v. cada 12 horas durante 10 días.
4. TMP-SMX 500 mgr. i.v. cada 8 horas por 10 días.
5. Eritromicina 250 mgr. i.v. cada 6 horas por 7 días.
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Un paciente de 27 años ex-ADVP desde hace tres años, con muguet oral y ante- Un joven de 26 años, con antecedentes familiares de psoriasis, presenta un bro-
cedentes de neumonía por neumocistis carinii, presenta en el dedo índice, te de lesiones en placas eritematosas, con centro amarillento y halo perifé-
en superficie dorsal de la 2.ª falange, una lesión única, úlcero necrótica, rico descamativo, ovaladas, bien delimitadas, en cara anterior y posterior
con crecimiento serpinginoso de aproximadamente 4-5 cms. de diámetro, del tronco. La 1.ª lesión había aparecido hacía 1 semana, era de mayor ta-
bordes geográficos y algunas áreas costrosas, hemorrágicas. Es extremá- maño y se localizaba en el tercio superior de la espalda. El paciente conser-
damente dolorosa. Su 1.ª sospecha clínica es: vó un buen estado general en todo momento. Probablemente el cuadro co-
rresponde a:
1. Linfoma B cutáneo.
2. Ulcera secundaria al tratamiento. 1. Psoriasis en pequeñas placas.
3. Infección por herpes simple. 2. Psoriasis tipo Von Zumbusch.
4. Chancro luético. 3. Pitiriasis rosada de Gibert.
5. Picadura sobreinfectada. 4. Roséola sifilítica.
5. Eczema diseminado.
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Un paciente de 67 años, comienza a presentar lesiones eritematoedematosas en
brazos y abdomen. Ocasionalmente se observan ampollas salpicando el
área afectada. No hay afectación de mucosas. Conserva el estado general.
Se realizó biopsia de piel donde se observó las imagen de una vesícula su- 7
bepidérmica con eosinófilos. En inmunofluorescencia directa se observó
una imagen de depósito lineal en UDE de IgG. Tras usar la técnica de sepa- Un varón de 16 años comienza a presentar vesículas de contenido claro agrupa-
ración con sal, la banda de depósito aparece tanto en el suelo, como en el das, de localización peribucal, que a lo largo de 1 semana se van rompien-
techo de la ampolla. El diagnóstico más probable será: do formándose erosiones y costras. Transcurrido este período, en el dorso
de las manos aparecen 2 lesiones ampollosas con vesículas dispuestas pe-
1. Enfermedad de During-Brocq. riféricamente y alguna pápula eritematosa con centro más oscuro. Se trata
2. Fogo Selvagen. de:
3. Enfermedad IgA lineal.
4. Epidermólisis ampollosa adquirida. 1. Inicio de una varicela.
5. Penfigoide ampolloso. 2. Aparición de lesiones en manos por contagio directo desde la zona
peribucal.
3. Impétigo estafilocócico.
4 4. Eritema multiforme minor.
Un paciente de 44 presenta lesiones pápulo-erosivas muy pruriginosas en glúteo 5. Síndrome de Stevens-Johnson.
y rodillas, que comenzaron a salir hace meses, cursando en brotes que cu-
ran espontáneamente en una semana. Se ha realizado biopsia de piel ob-
servándose ampolla subepidérmica en tinción de hematoxilina-eosina y un
depósito de IgA linea en UDE. La biopsia de vellosidades intestinales en
normal. Los anticuerpos antigliadina IgA son negativos. Los anticuerpos an-
tigliadina IgG y los anticuerpos antiendomisio son positivos. Presenta ade-
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más anticuerpos antitiroideos. El tratamiento adecuado será: Una mujer de 65 años viene presentando desde hace 2 años brotes de lesiones
nodulares < de 2 cm., localizadas de forma bilateral en MMII, acompaña-
1. Corticoides orales porque es una enfermedad IgA lineal. dos de livedo reticularis, febrícula y artralgias. La histología corresponde a
2. Corticoides orales porque es una Dermatitis Herpetiforme con biopsia una vasculitis leucocitoclástica. Probablemente se trata de:
intestinal negativa.
3. Sulfonas más dieta sin gluten, porque es una Dermatitis Herpetifor- 1. Síndrome de Sweet.
me. 2. Eritema elevatum diutinum.
4. Sulfonas sin dieta, porque es una Dermtitis Herpetiforme con biopsia 3. Panarteritis nodosa cutánea.
intestinal negativa. 4. Vasculitis urticarial.
5. Sulfonas más inmunosupresores. 5. Enfermedad de Kawasaki.
RESPUESTAS: 1: 1; 2: 3; 3: 5; 4: 3. RESPUESTAS: 5: 3; 6: 3; 7: 4; 8: 3.
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Un paciente de 63 años de edad presenta una eritrodermia de varios meses de Niño de 10 años de edad que acude a la consulta por amigdalitis pultácea con
evolución con adenopatías generalizadas y más de 10% de células con nú- adenopatias cervicales. Se pone tratamiento con penicilina a dosis correc-
cleo cerebriforme en sangre periférica. Tiene además intenso prurito y ede- tas. A las 72 horas acude de nuevo al no experimentar mejoria. Debemos
mas pretibiales. Su diagnóstico sería: pensar en:
1. Eczema seborreico. 1. Posible Mononucleosis infecciosa.
2. Exantema medicamentoso crónico. 2. Posible amigdalitis viral de etiología diferente al Estreptococo beta
3. Eritrodermia psoriasica. hemolítico del grupo A.
4. Síndrome de Sezary. 3. Linfoma.
5. Parapsoriasis en grandes placas. 4. V. Parainfluenzae.
5. Rubéola.
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Un niño sin alteraciones cutáneas al nacimiento comienza a presentar hacia los 14
3 meses de edad escamas grandes y negruzcas en tronco y extremidades,
afectando pliegues axilares y poplíteos. Tiene un hermano mayor igualmen- La presencia de vómitos en la infancia es uno de los motivos más frecuentes de
te afecto. Es probable que se trate de: consulta. Pueden ser debidos a enfermedades digestivas y extradigestivas.
1. Una ictiosis ligada a X. ¿Cuál de las siguientes patologías produce menos frecuentemente vómitos
2. Una ictiosis laminar. en la etapa de la lactancia?
3. Una ictiosis vulgar. 1. Reflujo gastroesofágico.
4. Enfermedad de Darier. 2. Estenosis hipertrófica de píloro.
5. Ninguna de las anteriores. 3. Apendicitis.
4. Invaginación intestinal.
5. Gastroenteritis.
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Una mujer acude a nuestra consulta poque tras haber estado esa mañana ex-
puesta al sol presenta una quemadura solar exagerada localizada en cara
(respetando región peiorbitaria, retroauricular y submentoniana), dorso de 15
manos y en ambas piernas hasta la altura de las rodillas. Estaba en trata- Ante un niño que de forma brusca presenta hipotensión, vómitos y colapso car-
miento con un diurético tiacidico. diovascular que no responde a la administración de drogas vasoactivas o
1. Se trata de una reacción fototóxica. catecolaminas y en la analítica realizada presenta hiponatremia e hiperpo-
2. Es una reacción fotoalérgica por mecanismo tipo IV. tasemia, se debe considerar como probable diagnóstico:
3. Debe eliminarse el agente causante, poner tratamiento sintomático y 1. Insuficiencia cardíaca.
evitar la radiación lumínica hasta que remita el cuadro. 2. Insuficiencia suprarrenal.
4. Es una erupción polimorfa lumínica. 3. Diabetes juvenil.
5. Son correctas 1 y 3. 4. Diabetes insípida.
5. Intoxicación por monóxido de carbono.
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Una joven de 16 años de edad presenta varias máculas de color blanco lechoso 16
de varios centímetros de diámetro, de distribución simétrica sobre codos,
rodillas, manos y zona peribucal. En la biopsia cutánea hay ausencia de Un varón de 17 años se encuentra mareado, con vómitos y en el transcurso de
malanocitos. Tras fotoquimioterapia sistémica con psoralenos han pigmen- unos minutos se halla tumbado en el suelo en coma, con una exploración
tado parcialmente las lesiones. El diagnóstico de esta paciente es: neurológica normal. La causa más probable sería:
1. Esclerosis tuberosa. 1. Ingestión de barbitúricos.
2. Lepra. 2. Hemorragia subaracnoidea.
3. Hipomelanosis guttata idiopática. 3. Coma etílico.
4. Vitíligo. 4. Status convulsivo.
5. Hipomelanosis de Ito. 5. Tumor cerebral.
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Un varón de 4 años tiene lesiones purpúricas palpables, simétricas, de 3 días de Un niño nacido a término de 2.100 gr. de peso presenta irritabilidad y temblores
evolución en las extremidades inferiores. Los estudios hematológicos reve- amplios a las 36 horas de vida. Se alimenta mal y tiene diarrea y obstruc-
lan: Hemoglobina: 10 g/dl; recuento leucocitario 16.500/mm3; recuento pla- ción nasal. ¿Cuál es el diagnostico más probable?:
quetario 240.000/mm3 y VSG de 45 mm/hora. La etiología más probable es:
1. Hipocalcemia.
1. Maltrato infantil. 2. Hipomagnesemia.
2. Púrpura de Schonlein Henoch. 3. Déficit de piridoxina.
3. Enfermedad de Kawasaki. 4. Sindrome de abstinencia por adición materna a heroína.
4. Meningococemia. 5. Hipoglucemia.
5. Enfermedad de Von Willebrand.
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Durante la evaluación previa al ingreso en el colegio de un niño de 5 años, se
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detecta retraso en el habla. Como antecedentes se recogen episodios reite- Lactante de dos meses que presenta llanto agudo, en crisis, desde hace 20 días,
rados de cuadros catarrales sin control médico. ¿Cuál de las siguientes es síntomas motores y heces normales para su edad. ¿El diagnóstico más pro-
la casusa más probabnle de esta situación? bable será?:
1. Trastorno de déficit de atención con hiperactividad. 1. Gastroenteritis aguda.
2. Hipoacusia de conducción. 2. Intolerancia a la lactosa.
3. Disfunción de la Trompa de Eustaquio. 3. Cólico del lactante.
4. Retraso mental. 4. Otitis media aguda.
5. Hipoacusia neurosensorial. 5. Hernia inguinal.
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Niña de 7 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por dolor ab-
dominal generalizado y vómitos desde doce horas antes. Deposición nor-
mal. No antecedentes quirúrgicos previos. A la exploración presenta abdo- 23
men muy distendido y dolor en zona periumbilical con aumento de ruidos
intestinales, Blumberg (-). En la Radiografía de abdomen en bipedestación Lactante de tres meses sin antecedentes previos de interés, que en el examen
se observa obstrucción a nivel de intestino delgado. El diagnóstico más de salud se le detecta un deterioro en las adquisiciones sicomotoras, el
probable sería: resto de la exploración por aparatos es normal. En la anamnesis presenta
sacudidas musculares breves de cabeza y extremidades superiores. ¿Cuál
1. Invaginación intestinal.
sería el diagnóstico más probable?:
2. Brida intestinal.
3. Malrotación intestinal. 1. Cólico del lactante.
4. Divertículo de Meckel. 2. Hemorragia cerebral.
5. Estenosis ileal congénita. 3. Síndrome de West.
4. Síndrome de Lenaux-Gastaut.
5. Fenilcetonuria.
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Niño de 5 meses que llevan a la consulta por tos y secreción nasal desde hace
24 horas. Toma mal los biberones por presentar fatiga. Se observa febrícula
y retraccion intercostal, con zonas de hipoventilación y estertores en la
auscultacion respiratoria. Existen otros familiares con cuadro catarral. Se le
pone tratamiento sintomático y se aconseja la revisión a las 24 horas. En la 24
nueva visita el niño ha empeorado, con importante insuficiencia respirato-
ria, sibilancias, tos continua y fiebre de 38°C. ¿Cuál de los siguientes cua- Ante un lactante de 1,5 meses de edad que presenta ictericia debemos pensar
dros cree que presenta el niño?: en todos los siguientes cuadros, excepto en:
1. Catarro habitual descendente con evolución a asma. 1. Infección urinaria.
2. Aspiración de cuerpo extraño. 2. Lactancia materna.
3. Bronquiolitis. 3. Atresia congénita de vías biliares.
4. Epiglotitis. 4. Ictericia fisiológica.
5. Laringitis. 5. Hipotiroidismo congénito.
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Un paciente acude por cuadro de dolor intenso epigástrico, de aparición brusca, Un varón de 60 años sin antecedentes personales ni familiares de interés pre-
acompañado de vómitos en los que sólo consigue arrojar saliva, gran dis- senta sangre roja mezclada con las heces. El médico realiza una inspección
tensión abdominal alta e imposibilidad para pasar más allá del esófago dis- perianal y un tacto rectal encontrando hemorroides internas grado III. La
tal con una sonda nasogástrica, ¿cuál sería la principal sospecha diagnósti- actitud más correcta sería:
ca?:
1. Medidas higiénicas más pomada anti hemorroidal.
1. Perforación gástrica. 2. Solicitar endoscopia alta.
2. Estenosis pilórica aguda. 3. Solicitar un enema opaco.
3. Vólvulo gástrico agudo. 4. Solicitar rectoscopia y enema opaco.
4. Síndrome de Boerhaave. 5. Solicitar colonoscopia total.
5. Tricobezoar.
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Un paciente de 60 años refiere dolor en epigastrio desde hace unas tres sema-
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nas y en menor medida desde meses antes, que se alivia con los alimentos Paciente de 43 años en tratamiento por colitis ulcerosa con corticoides y sulfasa-
y reaparece 2 horas después de las comidas, con irradiación a hipocondrio lazina; acude a urgencias por malestar general, fiebre, distensión abdomi-
derecho. En la gastroscopia muestra una úlcera de 1 cm. en curvadura me- nal, náuseas y vómitos. Presenta gran distensión abdominal, intenso dolor
nor, con bordes netos bien definidos, ausencia de islotes de tejido dentro a la palpación y signos de irritación peritoneal. En la analítica presenta
del nicho ulceroso, con mucosa de aspecto normal. Ante lo cual Ud.: marcada leucocitosis con desviación izquierda. En la RX simple de abdo-
men se observa gran dilatación del colon. El paso siguiente es:
1. Decide no practicar biopsia de la úlcera por tener características de
benignidad. 1. Intervención quirúrgica.
2. Sólo practicará biopsia del fondo del nicho. 2. Rectocolonoscopia.
3. Practicaría biopsias múltiples independientemente de las característi- 3. Inmunosupresores.
cas del nicho ulceroso. 4. Sonda nasogástrica, sueros y corticoides iv.
4. Algunos de los signos descritos son sugestivos de malignidad, por lo 5. TAC abdominal.
que practicaría biopsias múltiples.
5. Por no tener características de malignidad claras, no practicaría biop-
sias.
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Una mujer de 52 años diagnosticada de úlcera gástrica de 2 cm. con biopsia ne-
27 gativa por malignidad, a las 8 semanas de tratamiento con ranitidina 150
Paciente de 84 años que presenta cuadro de diarrea mucosa con decaimiento ge- mg cada 12 horas, se somete a control endoscópico encontrándose una úl-
neralizado y pérdida de peso. Analíticamente el paciente presenta anemia cera de 0,5 cm, con nueva biopsia negativa y totalmente asintomática.
con hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia; al tacto rectal se palpa ¿Cuál es la conducta preferida?:
una masa homogénea de consistencia blanda, recubierta de moco, no dolo-
1. Cambiar el medicamento a fenotidina.
rosa. Este paciente presentará con gran probabilidad:
2. Añadir curalfato a la ranitidina.
1. Hemorroides. 3. Remitir por cirugía.
2. Enteropatía pierde proteínas. 4. Continuar con ranitidina 8 semanas más.
3. Leiomioma de recto. 5. Suspender toda medicación.
4. Adenoma velloso de recto.
5. Hamartoma rectal.
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Una mujer de 76 años presenta vómito en posos de café. En la endoscopia se en-
Mujer de 42 años que acude al hospital con historia de 10 años de disfagia, pri- contró un pólipo en cuerpo gástrico. No se identificó ningún otro origen de
mero para líquidos y posteriormente para sólidos, y que en la actualidad la hemorragia. El hematócrito es del 28%. ¿Cuál es la mejor opción tera-
presenta regurgitaciones de carácter principalmente nocturno. ¿Cuál sería péutica?:
la prueba diagnóstica esencial?: 1. Biopsia con pinzas por estudio histológico, si es benigna ninún trata-
1. Rx de tórax. miento adicional.
2. Tránsito digestivo. 2. Biopsia con pinzas, si es benigna, antagonistas H2.
3. Endoscopia alta. 3. Polipectomía endoscópica con asas.
4. Manometría esofágica. 4. Resección quirúrgica.
5. TAC torácica. 5. Actitud expectante por si se repitiese la hemorragia.
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Un paciente de 45 años con anemia ferropénica y colonoscopia normal se some- Niña de 6 años remitida a consulta por hemorragia vginal, que presenta un desa-
tió a endoscopia alta observándose un duodeno con mucosa testoreada sin rrollo mamario, en etapa III de Tanner, estatura alta, con una edad ósea de
lesiones sugerentes de hemorragia. La biopsia mostró atrofia total de vello- 9 años (Rx. de mano y muñeca izda.), valores basales de gonadotropinas y
sidades, lo cual sugiere: estradiol elevados para la prepubertad con ovarios aumentados para la
edad y con múltiples quistes de diámetro igual o mayor de 14 mm. Examen
1. Glardiasis.
neurológico clínico-radiológico normal, sin pigmentación cutánea en man-
2. Mucosa normal.
cha de café con leche y estudio hormonal tiroideo y suprarrenal normal. El
3. Celíaca.
tratamiento de elección es:
4. Enfermedad de Crohn.
5. Linfoma intestinal. 1. Laparocopia diagnóstico-terapéutica ya que su etiología es un tumor
ovárico.
2. Agonistas de GnRH, ya que estamos ante una PPV, y los agonistas de
GnRH son los únicos que retrasan el desarrollo sexual y la madura-
ción esquelética.
3. Danazol.
4. Acetato de medroxiprogesterona ya que producen un retraso en el de-
34 sarrollo sexual y muy buenos resultados en el control del crecimiento.
Una mujer de 65 años con artritis reumatoide deformante grave se presenta en 5. No precisa tratamiento, aunque sí una vigilancia anual.
el hospital por dolor periumbilical de inicio nocturno, con aumento rápido
de intensidad. La exploración abdominal era casi normal con hemocultivo 38
positivo, recuento de leucocitos de 20.000 mm3 con desviación a la izquier- Una paciente de 30 años, que consulta por amenorrea secundaria, presenta con-
da y VSG > 100 mm/h. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: centraciones plasmáticas basales de FSH 2 MUI/ml., LH 1,5, MUI/ml., pro-
1. Colitis ulcerosa. lactina 9 ngr./ml. Tras la administración de gestágenos 10 mgr./día durante
2. Enfermedad de Crohn. 5 días no se observa sangrado vaginal. En cambio, tras la administración de
3. Isquemia intestinal. estrógenos conjugados durante 21 días y en los 5 últimos días gestágenos
4. Parasitosis intestinal. aparece una menstruación. De las siguientes causas de amenorrea ¿cuál es
5. Angiodisplasia de colon. la que corresponde con el cuadro clínico?:
1. Síndrome de ovario poliquístico.
2. Fallo ovárico autoinmune.
3. Prolactinoma hipofisario.
4. Síndrome de Asherman.
5. Tumor cerebral.
35 39
Varón de 78 años con debilidad, pérdida de peso, diarrea, artritis y fiebre, duran- Una mujer de 54 años solicita tratamiento hormonal sustitutivo por síntomas
te el último año. En el examen físico: pérdida de masa muscular, linfadeno- neurovegetativos y manifestaciones genitourinarias importantes. Refiere
patía y tumefacción en rodilla izquierda. En pruebas de laboratorio: anemia que la >FUR fue hace un año y medio, pero que hace 2 meses ha empezado
ferropénica y hemault positivo. Con Rx abdomen y enema opaco banales. El a sangar muy abundantemente. Presenta exploración física y mamografía
diagnóstico diferencial debe incluir todos los siguientes, excepto: normal. ¿Cuál es la actitud más apropiada en esta paciente?:
1. SIDA. 1. Tratamiento con gestágenos.
2. Enfermedad de Crohn. 2. Tratamiento con estrógenos.
3. Vasculitis reumatoide. 3. Tratamiento con terapia combinada.
4. Enfermedad de Whipple. 4. Ecografía transvaginal para valorar línea media y si existe alguna du-
5. Singellosis. da de patología endometrial realizar histología endometrial.
5. Citología (triple toma).
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Una mujer de 45 años con el antecedente de un proceso gripal hace dos sema-
nas por el que fue tratado con amoxicilina presenta ahora un cuadro de
prurito vulvar y leucorrea. En la exploración se aprecia enrojecimiento y
36 edemas de la vulva y del introito y secreción vaginal blanca grumosa de as-
pecto caseoso. En la mucosa vaginal aparecen unas placas blanquecinas
Se hace colonoscopia en un enfermo, donde aparece un pólipo de 8 mm en colon irregulares que se desprenden con facilidad y dejan ulceraciones rojas su-
sigmoide que se extirpa sin observar otras lesiones. ¿Cuál de los siguientes perficiales. ¿La etiología probable es?:
considera el intervalo de vigilancia en este paciente?:
1. Candidiasis o moniliasis.
1. Seis meses.
2. Herpes genital.
2. Un año.
3. Dos años. 3. Tricomaniasis.
4. Tres años. 4. Gardnerella vaginalis.
5. Cinco años. 5. Clamidias.
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41 45
Mujer de 40 años que consulta por cuadro de poliartritis simétrica de grandes y Varón de 45 años que acude a la consulta por presentar dolor, tumefacción y
pequeñas articulaciones de 15 días de evolución. En la analítica destaca un edema a nivel de la mano izquierda. Entre sus antecedentes patológicos
factor reumatoide positivo siendo el resto del estudio inmunológico negati- únicamente destaca la luxación del hombro izquierdo 1 mes antes. La con-
vo. ¿Qué diagnóstico realizaría?: ducta a seguir es la siguiente:
1. Artritis reumatoide. 1. Realizar artrocentesis de la muñeca para descartar artritis séptica.
2. Artritis paraneoplásica. 2. Solicitar analítica y radiografías ante la sospecha de artritis de muñe-
3. Artritis no filiada. ca.
4. Enfermedad de Still del adulto. 3. Solicitar analítica, radiografías y gammagrafía ósea con tecnecio ante
5. Poliartritis vírica. la sospecha de DSR.
4. Solicitar analítica con inmunología y radiografías ante la sospecha de
inicio de proceso inflamatorio crónico.
42 5. Solicitar analítica, radiografías y gammagrafía con tecnecio y galio
Mujer de 65 años que ingresa por cuadro de cefalea, fiebre y dolor con limita- ante la sospecha de DSR.
ción de ambos hombros y ambas caderas de 2 meses de evolución. El resto
de anamnesis y exploración física no aporta datos relevantes. La analítica
pone de manifiesto una gran elevación de los reactantes de fase aguda
(VSG y PCR). La conducta a seguir sería:
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1. Diagnosticar a la paciente de polimialgia reumática e iniciar trata-
miento. Mujer de 20 años que acude por dolor y tumefacción de ambos tobillos junto le-
2. Realizar biopsia de la arteria temporal para descartar la existencia de siones cutáneas eritematovioláceas dolorosas en ambas EEII de 10 días de
arteritis pues el tratamiento difiere. evolución. El diagnóstico más probable es:
3. Iniciar tratamiento con prednisona 1 mg./kg./día para “curarse en sa- 1. Artritis reactiva.
lud” ante la posible existencia de una arteritis. 2. Vasculitis.
4. Realizar artrocentesis de un hombro o una cadera para descartar pri- 3. Sarcoidosis.
mero la existencia de una artritis séptica. 4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Iniciar tratamiento con 20 mg./día de prednisona y si no mejorara en 5. Artropatía no filiada.
15 días subir a 1 mg./kg./día.
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Varón de 25 años afecto clínica y radiológicamente de una sacroileítis unilateral 47
de 2 meses de evolución. La conducta a seguir es la siguiente:
Una paciente de 55 años sin antecedentes patológicos de interés consulta por
1. Solicitar analítica con HLA y dar tratamiento con AINE ante la sospe-
dorsalgia de inicio brusco y ritmo mecánico de dolor. Aporta Rx simple de
cha diagnóstica de espondiloartropatía.
columna en la que se aprecian aplastamientos vertebrales múltiples. La ex-
2. Además de lo anterior añadir salazopirina al tratamiento pues proba-
ploración física es normal salvo por la presencia de debilidad muscular pro-
blemente padecerá una espondilitis anquilosante.
ximal. Ante la sospecha clínica de osteomalacia, cuál de las siguientes ex-
3. Además de lo anterior realizar una buena anamnesis y exploración fí-
ploraciones es más rentable:
sica para descartar la existencia de psoriasis.
4. Realizar anamnesis y exploración física, solicitar analítica con HLA 1. VSG y hemograma.
así como ppD y serologías a brucella. 2. Determinación de calcio, fosforo y fosfatasas alcalinas.
5. Lo primero es realizar una artrocentesis de la articulación afecta para 3. Densitometría ósea.
descartar proceso infeccioso crónico. 4. Gammagrafía ósea.
5. Resonancia magnética.
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Mujer de 45 años que acude a la consulta por “dolor óseo generalizado” desde
hace varios años. La conducta a seguir es:
1. Diagnosticarla de fibromialgia y tratarla con analgésicos y antidepre- 48
sivos. Una paciente de 23 años con antecedentes de ulcus duodenal presenta una po-
2. Sospechar la posible existencia de proceso metastásico y realizar un liartritis simétrica con afección predominante de manos. En la exploración
completo estudio de búsqueda del tumor primario. física, aparte de la poliartritis, presenta aftas orales. Se practica analítica
3. Realizar una correcta anamnesis, exploración física y solicitar analíti- general que muestra como únicas alteraciones VSG: 40 mm/1.ª hora, leuco-
ca completa con hormonas tiroideas y CPK. citos: 3.000/mm3 (1.200 linfocitos) y ANA + 1/320 patrón homogéneo.
4. Además de lo explicado en el apartado 3., solicitar una gammagrafía ¿Cuál sería su diagnóstico?:
ósea para asegurarse de la existencia de proceso inflamatorio articu-
lar. 1. Artritis reumatoide.
5. Realizar una anamnesis y exploración física correctas. Solicitar un es- 2. Lupus eritematoso sistémico.
tudio analítico con VSG y PCR. Cuando exista sospecha clínica solicitar 3. Gota poliarticular.
determinación de hormonas tiroideas, anticuerpos anti-ANA y creatin- 4. Condrocalcinosis.
P-quinasas. 5. Artritis reactiva.
2503
49 53
¿Cuál es el tratamiento indicado en la paciente de la pregunta anterior?: Un paciente presenta latencia del sueño de menos de 10 minutos con dificulta-
des para despertarse y episodios de sueño de 18-20 horas, asociado al des-
1. Antiinflamatorios no esteroideos. pertarse con hiperfagia, hipersexualidad, aumento de peso, irritabilidad,
2. Antipalúdicos. depresión, comportamiento impulsivo, disfunción vegetativa y alteraciones
3. Glucocorticoides orales. neurológicas. Las siestas diurnas duran varias horas. Estos episodios duran
4. Pulsos de metilprednisolona. varias semanas intercalándose varios meses sin somnolencia. En uno de
5. Inmunosupresores. los episodios de somnolencia el paciente tuvo un grave accidente. El diag-
nóstico más probable es:
1. Epilepsia.
2. Narcolepsia.
3. Simulación o trastorno conversivo-histeria.
4. Síndrome de Klein-Levin.
5. Apnea del sueño.
54
50 Una chica de 17 años acude al servicio de urgencias traída por su madre por un
desmayo. Cuando la vemos está irritable y dice querer irse de alta porque
Un paciente de 45 años consulta porque en una analítica de rutina se ha detec- no le pasa nada. Va con ropas holgadas y algo más abrigada que el resto
tado una uricemia de 9 mg./dl. No existen antecedentes de artritis ni cálcu- de pacientes, está delgada y parece más joven de lo que le corresponde
los urinarios. ¿Cuál es la actitud correcta?: por su edad. Dice comer normal y niega usar laxantes o diuréticos, su ma-
1. Iniciar tratamiento con uricosúricos. dre dice que no come con ellos porque es muy activa y está todo el día fue-
2. Iniciar tratamiento con uricosúricos y colchicina. ra. Rompió con el novio hace un año. Dice que está harta de tener a su ma-
dre siempre pendiente de ella.
3. Iniciar tratamiento con alopurinol.
El dato que más nos ayudaría a diferenciar una anorexia nerviosa de otros
4. Iniciar tratamiento con alopurinol y colchicina. trastornos sería:
5. No precisa tratamiento.
1. Presencia de amenorrea.
2. Peso inferior al 15%.
3. Que la paciente diga que tiene miedo a ganar peso o que diga que se
ve gorda.
4. Que diga que tiene frío.
5. Uñas y pelo frágil.
51 55
Una adolescente de apariencia física normal acude por irritabilidad y tristeza.
Una paciente de 15 años es remitida por sospecha de fiebre reumática: tras un Comenta que decidió comer menos en las comidas porque estaba algo gor-
cuadro gripal con artromialgias generalizadas se determinaron las anties- da. Haciendo esto consigue adelgazar a temporadas pero luego se vuelve a
treptolisinas (ASLO), que son positivas. ¿Cuál de las siguientes afirmacio- engordar. Ahora está en período de transición, sigue restringiendo las co-
nes es verdadera?: midas pero se pasa todo el día picoteando y en ocasiones come más de lo
1. Ante el cuadro clínico de la paciente y las ASLO +, el diagnóstico de que quisiera de forma descontrolada. En esos descontroles efectivamente
fiebre reumática es seguro. la paciente come una gran cantidad de alimentos especialmente chocolate,
galletas y dulces, aunque en otras ocasiones son salados. Tras estos atra-
2. Con las ASLO +, bastaría para diagnosticar la fiebre reumática.
cones se siente muy culpable e irritada y vomita para evitar engordarse.
3. La fiebre reumática es un tipo de artritis séptica. El diagnóstico más probable es:
4. Con estos datos, no se puede realizar el diagnóstico de fiebre reumá-
tica. 1. Síndrome de Klein-Levin.
5. Debemos iniciar rápidamente tratamiento con penicilina. 2. Depresión bipolar.
3. Bulimia.
4. Esquizofrenia.
5. Anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo.
56
Una paciente de 20 años se presenta en la guardia quejándose al internista de
que tiene ataques de corazón y sensación de ahogo, sudoración y sensa-
52 ción de mareo que se inicia bruscamente mientras estaba leyendo relajada-
mente en su casa, le duró unos minutos, creyó morir y sentía que lo que le
Una paciente de 40 años presenta una gonartosis con afección predominante del ocurría no era real, temiendo perder el control o estar volviéndose loca. Se
compartimento interno de la rodilla e impotencia funcional severa. Señale le realizan pruebas ECG y auscultación, detectándose frecuencia cardíaca
la respuesta verdadera: alta y signos sugerentes de prolapso mitral. Aun así dada la gran ansiedad
de la paciente se llama al psiquiatra ya que insiste en que se le hagan más
1. El tratamiento es reposo absoluto y esperar a que sea más mayor pa- pruebas y en que no se quiere quedar sola en casa nunca más, ¿cuál es el
ra colocarle una prótesis. posible diagnóstico?:
2. Una osteotomía podría estar indicada. 1. Prolapso mitral.
3. Nunca se debe tratar con antiinflamatorios. 2. Agorafobia.
4. No debe realizar fisioterapia ya que podría dañarse más la articula- 3. Angor.
ción. 4. Trastorno de angustia.
5. El uso de un bastón está contraindicado. 5. 1 y 4.
2504
57 61
Una paciente de 55 años acude a consultas por cansancio especialmente por la Paciente de 64 años ingresado para cirugía diferida que al día siguiente del in-
mañana, falta de concentración desde hace 1 mes. Dice estar por las ma- greso presenta cuadro de hiperactividad vegetativa, temblor, sobresaltos,
ñanas despierta antes de hora sin poder dormir. Ha perdido apetito si bien hiperactividad e hiperalerta pero con confusión, alucinaciones y convulsio-
come como siempre pero forzándose, por lo que no ha perdido peso. pierde nes. ¿Cuál es la causa más frecuente?:
el hilo de las conversaciones y está irritable. Ha dejado de hacer las cosas
que le gustaba hacer y no sale de casa más que lo justo. Viene acompaña- 1. Abstinencia a alcohol.
da por su hermana y nos ruega que no le digamos nada a su marido ya que 2. Sobredosis de neurolépticos.
desde que no hace las cosas de la casa tan bien como antes no quiere dar- 3. Sobredosis de benzodiacepinas.
le más disgustos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 4. Sobredosis de anticolinérgicos.
5. Ingestión de barbitúricos.
1. Ansiedad y depresión.
2. Demencia. 62
3. Depresión mayor. Mujer de 25 años que acude por intento autolítico con benzodiacepinas. Es el quinto
4. Trastorno de personalidad. intento en 7 años, en esta ocasión tras una pelea familiar. Su madre dice que
5. Neurosis. es muy voluble y caprichosa que siempre consigue salirse con la suya median-
58 te grandes crisis de nervios y peleas. La madre dice estar harta ya que siempre
está regañándola mientras que su marido la perdona todo y no la castiga lo su-
El paciente, que es traído por un familiar, dice no saber porqué está aquí y parece ficiente. No tiene novio fijo ya que rompe con ellos en seguida, es mala estu-
irritado y con agresividad contenida. El familiar nos hace gestos con los ojos diante y no es capaz de dedicarse a nada fijo ya que se aburre en seguida, dice
haciendo ver que el paciente no está muy bien. Entrevistando a ambos por sentirse en ocasiones muy vacía y en otras muy inspirada en hacer el bien pero
separado el paciente se muestra contenido y dice estar bien, mejor que nun- nada le dura mucho, quisiera poder tener una relación con un hombre románti-
ca. El familiar dice que últimamente ha comprado cosas innecesarias y ha co. Sale mucho por la noche y en ocasiones no llega hasta el día siguiente por
hecho algunos regalos. Dice que quiere iniciar la carrera de psicología, se ha la tarde, llegando ebria en ocasiones. Ha perdido a sus amigas, que se queja-
apuntado a un gimnasio y quiere proponer a su jefe algunos cambios en la ban entre otras cosas de que las estaba llamando continuamente. Le han diag-
empresa si bien no tiene responsabilidades directivas. Está muy hablador y nosticado previamente de hepatitis. El diagnóstico de esta paciente es:
agudo en las conversaciones pero irritable, dominante y con explosiones de 1. Esquizofrenia.
mal genio. Debe dormir 4 horas pero no está cansado al día siguiente, no hay 2. Manía.
problemas de apetito. No ha habido problemas en su trabajo, pero pasa mu- 3. Trastorno de personalidad límite o inestable.
cho tiempo en la calle. ¿Cuál es el diagnóstico más correcto?: 4. Trastorno de personalidad por dependencia.
1. Esquizofrenia. 5. Trastorno esquizoide.
2. Manía. 63
3. Depresión ansiosa.
4. Trastorno esquizoafectivo. El paciente acude a nuestra consulta porque quisiera dejar de hacer algunas de
5. Trastorno de personalidad. las cosas que actualmente hace ya que le quitan mucho tiempo. El paciente
tarda mucho tiempo en vestirse ya que ha de pensar la ropa que le dará
59 suerte para esa mañana. Teme que si no coge la adecuada algo podría salir
mal. No puede evitar sumar los números que ve en las matrículas de los co-
Paciente traído por la policía por haberlo encontrado andando descalzo por la ca- ches, así consigue neutralizar los pensamientos que le vienen sobre la posi-
rretera. El paciente tiene 28 años, es de otra ciudad y por la documentación bilidad de que el coche tenga un accidente. El sabe que éstos son tonterías
que lleva parece que pueda ser estudiante. Parece deshidratado, completa- suyas pero son cosas que no puede quitarse de la cabeza. Es muy ordenado
mente desaseado y con olor a orín. Pupilas normales. La piel está tostada en algunos aspectos pero se le acumula el trabajo y no consigue hacer las
sin quemaduras en las zona de exposición al sol. Está ausente, como absor- cosas que tiene preparadas en una lista para ese día. Le gusta corregir sus
to de manera que al hablarle más fuerte se sobresalta y nos atiende mo- escritos hasta que estén impecables, lo mismo le ocurre con su trabajo, es
mentáneamente sonriéndonos de forma inapropiada hasta que ladea la ca- muy perfeccionista, exigente consigo mismo y con los demás, es incapaz de
beza y la gira sin motivo. Murmura algo y mira al techo, permaneciendo con delegar trabajo. El diagnóstico del paciente es:
los brazos extendidos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Esquizofrenia.
1. Intoxicación por LSD. 2. Trastorno de personalidad dependiente.
2. Esquizofrenia. 3. Trastorno obsesivo-compulsivo.
3. Demencia. 4. Fobia.
4. Cuadro maníaco. 5. Depresión.
5. Histeria.
64
60 Paciente que acude por no poder salir de casa sola. Dice que le da miedo salir
Acude la madre de un presunto paciente de 18 años porque su hijo no sale casi na- por sitios solitarios por si le ocurre algo y que en los sitios con mucha gen-
da de casa, parece evitarles. Se hace su propia comida a partir de conservas te se agobia y se pone muy nerviosa teniendo crisis de ansiedad con palpi-
generalmente y come aparte. Nunca usa conservas o alimentos ya empeza- taciones, se imagina así misma necesitada de ayuda y sin poder salir. Si se
dos, ni acaba los que no usa por completo. Alguna vez lo ha visto en el pasi- encuentra acompañada se encuentra mejor ya que esa persona podría ayu-
llo haciendo posturas extrañas o dando golpes de kárate. Fue aficionado a darla si ocurriera algo. Desde hace unos meses tiene unas crisis parecidas
las lecturas de ovnis y ciencia ficción. Fue regular estudiante. No trabaja ni pero más cortas estando relajada, incluso acompañada, sin aviso, la prime-
estudia. Cierra todas las persianas y se queja de que los vecinos están dema- ra estando en la calle distraída viendo un escaparate. Cuando le dan en ca-
siado pendientes de ellos. Por las noches a veces no duerme. Dice que puede sa es capaz de salir a la calle para coger aire o bien abre las ventanas.
oír al vecino del tercero (ellos viven en el primero) hablar mal de ellos y que Desde la primera crisis cogió algo de miedo a estar sola hasta llegar a la
siempre está comentando lo que él va haciendo. ¿Cuál es el diagnóstico más situación actual. Se ha comprado un teléfono móvil para poder pedir ayuda
probable?: si fuera necesario. Si entra en un cine siempre está pendiente de sentarse
cerca de alguna salida. El cuadro clínico de la paciente es:
1. Esquizofrenia.
1. Agorafobia.
2. Depresión psicótica. 2. Hipocondría.
3. Manía. 3. Trastorno facticio.
4. Demencia. 4. Trastorno obsesivo.
5. Klein-Levin. 5. Agorafobia con crisis de pánico.
2505
65 69
Ante un paciente con dolor epigástrico irradiado en hemicinturón, náuseas, dis- Ante un paciente con cirrosis alcohólica en estadío C-10 de Child-Pugh que ingre-
tensión abdominal, descenso de los ruidos hidroaéreos y ascenso del ST en sa por descompensación hidrópica, y que se encuentra hipotenso, taquicár-
el electrocardiograma, ¿cuál sería su actitud?: dico, oligúrico, con un sodio sérico de 125 mEq/l. y de 5 mEq/l. en orina, con
sedimento normal, creatinina sérica 3 mg./dl. y un aclaramiento de creatini-
1. Llamaría de inmediato a la Unidad de Cuidados Intensivos para tratar
na de 40 ml., ¿en qué pensaría usted?:
el infarto agudo de miocardio.
2. Repetiría el electrocardiograma a las 8 horas para confirmar el diag- 1. Deficiente tratamiento diurético.
nóstico. 2. Insuficiencia renal prerrenal secundaria a tercer espacio.
3. Lo diagnosticaría de pancreatitis aguda. 3. Síndrome hepatorrenal.
4. Su diagnóstico sería aneurisma disecante de aorta. 4. Glomerulonefritis mesangial IgA.
5. El paciente tiene una pericarditis aguda. 5. Insuficiencia renal prerrenal secundaria a deshidratación.
66 70
Ingresa en el Servicio de Urgencias un paciente con dolor epigástrico irradiado Paciente varón de 28 años, VIH(+), en tratamiento con DDI (Dideoxinosina), que
en hemicinturón y amilasa elevada, que pierde de forma brusca visión ¿qué acude al hospital por dolor intenso en epigastrio irradiado hacia la espalda,
pensaría que ha ocurrido?: que mejora al flexionar el tronco, acompañado de náuseas y vómitos. ¿Cuál
1. Retinopatía de Purtscher. de los siguientes diagnósticos es el más probable?:
2. Accidente cerebro vascular agudo de la región occipital posterior. 1. Pericarditis.
3. Desprendimiento de retina. 2. Obstrucción intestinal.
4. Simulación. 3. Apendicitis.
5. Glaucoma agudo. 4. Pancreatitis aguda.
5. Endocarditis.
67
Ante una paciente que ingresa en el Servicio de Urgencias con dolor abdominal, 71
elevación de la amilasa y la glucosa en suero y con un pH de 7,1 ¿en qué Tras una semana de ingreso por una pancreatitis aguda, a pesar del tratamiento
pensaría primero?: médico sintomático persiste la fiebre, leucocitosis e hiperamilasemia. Se
1. Pancreatitis aguda. aprecia a la palpación una masa abdominal localizada en hipocondrio dere-
2. Rotura de embarazo ectópico. cho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
3. Quiste de ovario. 1. Carcinoma de páncreas.
4. Cetoacidosis diabética. 2. Flemón pancreático.
5. Ulcera de estómago. 3. Pancreatitis crónica.
4. Plastón secundario a perforación duodenal.
5. Quiste hidatídico.
68
Un paciente de 18 años consulta por ictericia sin fiebre y coluria sin prurito. En
las pruebas complementarias presenta: Ac. anti VHA IgG positivos, Ac. anti 72
HBs positivos, Ac. anti HBc IgG positivos, ecografía hepática normal, hay
predominio de la bilirrubina directa con monoconjugados, la colecistografía El principal diagnóstico de presunción ante una enferma que acude por un cuadro
oral es normal y al dar al paciente fenobarbital se observa disminución de de diarrea acuosa, dos úlceras duodenales resistentes al tratamiento médi-
las cifras de bilirrubina total. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha?: co e hipercalcemia es:
1. Coledocolitiasis. 1. Insulinoma.
2. Síndrome de Gilbert. 2. Gastrinoma.
3. Síndrome de Dubin-Johnson. 3. Adenocarcinoma de páncreas.
4. Hepatitis aguda por VHA, con hepatitis aguda por VHB curada. 4. Somatostatinoma.
5. Síndrome de Rotor. 5. Vipoma.
2506
73 77
Varón de 60 años que acude por pérdida de peso de 10 kilos, dolor sordo en piso Un hombre de 21 años recibió un golpe en el escroto dos horas antes de ser exa-
abdominal superior de 3 meses de evolución, acompañado de ictericia mu- minado en urgencias. Su escroto está tenso, hinhado, y equimótico. No se
cocutánea y deposición de color blanco desde hace 5 días. A la exploración pueden palpar los testículos. El paso siguiente es:
destaca masa palpable en hipocondrio derecho. ¿Qué patología se sospe-
1. Hacer uretrografía retrógrada.
charía en primer lugar?:
2. Hacerle un Doppler de flujo color.
1. Adenocarcinoma pancreático. 3. Realizar una ecografía del escroto.
2. Tumor gástrico. 4. Tratarle con hielo, reposo y suspensorio.
3. Coledocolitiasis. 5. Hacer exploración quirúrgica del escroto.
4. Colecistitis.
5. Hepatitis aguda.
74
Varón de 45 años, etilismo crónico, con dolor abdominal en el hipocondrio iz-
quierdo, de 3 meses de evolución, que empeora con la ingesta y se acom- 78
paña de deposiciones diarreicas pastosas muy mal olientes. En las explora- Un hombre de 64 años presenta una hinchazón indolora del testículo derecho de
ciones complementarias destaca: glucemia de 280, amilasemia en los lími- tres meses de duración. Los resultados de los análisis de orina son norma-
tes de la normalidad y en la placa de abdomen múltiples calcificaciones a les y la ecografía testicular muestra un aumento del tamaño de dicho teste.
nivel de L2: El diagnóstico más probable es:
1. Pancreatitis aguda. 1. Linfoma testicular.
2. Cólico biliar. 2. Leucemia linfática crónica.
3. Pancreatitis crónica. 3. Seminoma espermatocítico.
4. Hepatitis aguda. 4. Teratocarcinoma.
5. Ulcus gástrico 5. Carcinoma de células embrionarias.
75
Paciente de 60 años con fibrilación auricular en tratamiento con amiodarona
desde hace meses, colelitiasis diagnosticada ecográficamente e insuficien-
cia renal crónica moderada. Consulta por cuadro de anorexia, astenia, náu-
seas, vómitos e ictericia mucocutánea. En los datos de laboratorio destaca 79
un leve aumento de las transaminasas y una creatinina de 2,2. Se realiza
Una mujer sana presenta de forma aguda polaquiuria y disuria. En el sedimento
una biopsia hepática, observándose al microscopio electrónico cuerpos li-
urinario se observan más de 5 leucocitos por campo y el urinocultivo revela
sosómicos lamelares cargados de fosfolípidos. Qué proceso patológico le
1.000 colonias de E. coli por ml. El diagnóstico más probable es:
sugieren estos datos:
1. Uretritis por clamydia.
1. Hepatitis viral aguda.
2. Síndrome uretral.
2. Cólico biliar.
3. Bacteriuria por E. coli.
3. Pancreatitis aguda.
4. Cistitis intersticial.
4. Hepatitis tóxica de origen medicamentoso.
5. Cistitis quística.
5. Hepatitis viral crónica.
76
Un varón de 13 años que había presentado un cuadro febril de vías respiratorias
altas de una semana de evolución acude a urgencias por vómitos súbitos e 80
incoercibles. La semana previa había consumido ácido acetilsalicílico para Un hombre de 74 años con cáncer de próstata metastásico conocido presenta
la sintomatología respiratoria y tres semanas antes estuvo en contacto con dolor agudo de cadera derecha. Hace dos años se le practicó una orquiec-
un paciente con hepatitis aguda por virus B. Dos días después del ingreso tomía pero no ha recibido ningún otro tratamiento. Su estado general es
el paciente se encuentra estuporoso con convulsiones sin signos neurológi- bueno. Una gammagrafía ósea muestra metástasis difusas y una Rx simple
cos de focalidad y dolor en hipocondrio derecho con hepatomegalia. ¿Cuál revela una osteólisis en el acetábulo derecho. La siguiente medida a apli-
sería su diagnóstico?: car es:
1. Cuadro convulsivo en relación con la fiebre. 1. Flutamida.
2. Hepatitis fulminante vírica. 2. Análogos de la LH-RH.
3. Síndrome de Reye. 3. Radioterapia localizada.
4. Reagudización del cuadro gripal. 4. Fosfato de estramustina.
5. Intoxicación por ácido acetilsalicílico. 5. Ketoconazol.
2507
81 85
Un recién nacido presenta hematuria, proteinuria y creatinina elevada. Las pre- Un muchacho de 7 años presenta de forma súbita dolor escrotal derecho de 4 ho-
siones de la arteria umbilical están significativamente altas y el paciente ras de duración. Se sospecha de una torsión testicular. ¿Cuál de las si-
desarrolla una insuficiencia cardíaca congestiva. Una gammagrafía renal guientes observaciones es la más probable?:
revela una ausencia de función en el riñón izquierdo. El diagnóstico más
1. La ausencia del reflejo cremastérico.
probable es:
2. El aumento de la captación por parte del teste derecho después de la
1. Trombosis de la vena renal. exploración radioisotópica.
2. Necrosis cortical renal. 3. La presencia del reflejo cremastérico.
3. Hemorragia adrenal. 4. Una transiluminación correcta del compartimento escrotal derecho.
4. Rotura de un nefroma mesoblástico. 5. La estetoscopia con Doppler será simétrica en ambos compartimen-
5. Trombosis de la arteria renal. tos escrotales.
82
Un hombre de 35 años presenta un cólico renal izquierdo. En la Rx de abdomen
86
se observa un cálculo de 3 mm. de diámetro alojado en uréter medio. La En un paciente asmático, ¿cuál de los siguientes fármacos está contraindicado
necesidad de tratamiento quirúrgico depende de: en el tratamiento de la incontinencia?:
1. La duración de los síntomas del paciente. 1. La efedrina.
2. Del número de episodios de cólicos previos. 2. Sudafed.
3. Del número de intervenciones quirúrgicas previas. 3. El propranolol.
4. De la presencia de fiebre e infección urinaria. 4. La fenilefrina.
5. De una anormalidad metabólica subyacente. 5. Las anfetaminas.
87
83
Ante un paciente de 60 años con un cáncer de próstata localizado, mal diferen-
A un paciente se le somete a una intervención de bypass en el intestino delgado ciado y sin metástasis, qué tratamiento le recomendaría para intentar au-
y presenta una litiasis urinaria. ¿Cuál será la composición más probable de mentar su supervivencia:
la litiasis?:
1. Prostatectomía radical.
1. Acido úrico. 2. Análogos de la LH-RH.
2. Urato amónico. 3. Flutamida.
3. Fosfato cálcico. 4. Estramustina.
4. Oxalato cálcico. 5. Orquiectomía.
5. Estruvita.
88
84 Ante un paciente de 55 años que presenta una tumoración vesical que infiltra la
El factor pronóstico más importante en los niños que presentan un tumor de muscular y que ocupa la mitad de la vejiga, ¿cuál sería el tratamiento que
Wilms intracava es: emplearía con intención curativa?:
1. La histología. 1. Cistectomía radical y derivación urinaria.
2. El volumen del tumor. 2. Resección transuretral vesical.
3. La extensión atrial del tumor. 3. Quimioterapia intravesical.
4. La afectación de ganglios linfáticos. 4. Quimioterapia sistémica.
5. La diseminación del tumor durante la intervención quirúrgica. 5. Cistectomía parcial.
RESPUESTAS: 81: 5; 82: 4; 83: 4; 84: 1. RESPUESTAS: 85:1; 86: 3; 87: 1; 88: 1.
2508
89 93
Paciente mujer de 75 años de edad, que es traída a la consulta por cambio pro- Paciente mujer de 85 años que ingresa por fractura pertrocantérea de cadera de-
gresivo de conducta en los últimos meses. Previamente habían observado recha colocándose tracción. Se evidencia neumonía basal derecha que obli-
fallo de memoria reciente sin poder precisar el momento de inicio. Desta- ga a retrasar la intervención. La paciente sufre de incontinencia urinaria
caba a la exploración lenguaje pobre y fallos de juicio. ¿Cuál es el diagnós- que se maneja con catéter. A los cinco días se observa enrojecimiento en
tico más probable en esta paciente?: región sacra que no palidece con la presión, diagnosticándose de úlcera
por presión grado I. ¿Cuál es el principal factor de riesgo para esta compli-
1. Depresión.
cación?:
2. Síndrome confusional agudo.
3. Demencia tipo Alzheimer. 1. Incontinencia urinaria.
4. Demencia multiinfarto. 2. Hipoxemia.
5. Trastorno de la personalidad. 3. Edad avanzada.
4. Inmovilidad.
5. Todos.
90
Varón de 87 años, con amaurosis bilateral, que ingresa por neumonía basal dere- 94
cha en la Unidad de Agudos del hospital. La noche del ingreso presenta
cuadro de agitación psicomotriz, con alteración del nivel de conciencia y Paciente de 70 años que sufre caída al suelo golpeándose en la cabeza. Al cabo
desorientación temporoespacial. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: de unas semanas sufre trastornos de conducta, pérdida de memoria y pos-
1. Demencia. teriormente alteración del nivel de conciencia. ¿Qué diagnóstico debe des-
2. Depresión delirante. cartarse en primer lugar?:
3. ACVA. 1. Hipotiroidismo.
4. Síndrome confusional agudo. 2. Demencia tipo Alzheimer.
5. Ninguno. 3. Pseudodemencia.
4. Hematoma subdural.
5. Tumor cerebral.
91
Paciente de 85 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardíaca en tra- 95
tamiento con diuréticos, e insomnio que trataba con lorazepam. Presenta
Mujer de 75 años que consulta por incontinencia urinaria, en la que predomina la
nicturia 2-3 veces. Sufre caída al levantarse bruscamente durante la noche
urgencia-miccional y que no sigue ningún tratamiento farmacológico habi-
para ir al retrete. ¿Qué factores pueden haber contribuido e la caída?:
tual. A través de la exploración física no se objetiva patología orgánica,
1. Fármacos. siendo el residuo postmiccional normal. El estudio analítico es normal. El
2. Hipotensión postural. tratamiento médico de elección sería:
3. Factores ambientales.
1. Sondaje vesical intermitente.
4. Ninguno.
2. Calcioantagonistas.
5. Todos ellos.
3. Cirugía.
4. Antocolinérgicos.
5. Colector externo.
92
96
Paciente de 75 años de edad, varón, que vive solo. Es encontrado la mañana del
día 15 de enero caído en el suelo. A su llegada al hospital se evidencia afa- Durante los últimos 3 meses un varón de 80 años presenta una rápida progresión
sia motora y hemiplejía derecha diagnosticándose de ACVA. ¿Cuál de las de una demencia acompañada de signos extrapiramidales y mioclonías. El
siguientes patologías debe ser descartada en la valoración inicial?: diagnóstico de sospecha inicial sería:
1. Rabdomiólisis. 1. Demencia senil tipo Alzheimer.
2. Hipertiroidismo. 2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
3. Depresión. 3. Enfermedad de Huntington.
4. Hipotermia. 4. Hidrocefalia a presión normal.
5. 1 y 4. 5. Enfermedad de Parkinson.
2509
97 101
¿Cuál de las lesiones cutáneas siguientes se asocia más frecuentemente con neo- Varón de 45 años con otalgia derecha y sensación de taponamiento auditivo, sin
plasia oculta en un paciente anciano?: otorrea. A los dos días presenta aumento del dolor, que se hace retroauri-
cular, y fiebre en agujas. El Rinne es negativo en oído derecho y el Weber
1. Penfigoide bulloso.
lo lateraliza a la derecha. El diagnóstico más probable es:
2. Dermatomiositis.
3. Eritema multiforme. 1. Colesteatoma antral invasivo.
4. Herpes zoster. 2. Petrositis.
5. Pénfigo vulgar. 3. Tromboflebitis del seno lateral.
4. Otitis externa maligna.
5. Carcinoma de oído derecho.
98
Anciano de 70 años con un melanoma maligno de reciente diagnóstico y sin otra 102
patología médica. Su pronóstico vital estará más estrechamente relaciona- Mujer de 22 años que presenta parálisis facial periférica derecha. A la explora-
do con una de las siguientes características: ción presenta otoscopia normal y lengua geográfica fisurada. La paciente
1. Ausencia de regresión. comenta haber tenido otro episodio anteriormente, aquella vez asociado a
2. Tipo histológico de la lesión. edema de labio inferior. El diagnóstico más probable es:
3. Grado de invasión. 1. Síndrome de Guillain-Barré.
4. Presencia de ulceración. 2. Síndrome de Heerfordt-Waaldenström.
5. Lugar de la lesión. 3. Déficit de C1-inhibidor.
4. Síndrome de Melkerson-Rosenthal.
5. Parálisis facial de Bell.
99
Una mujer de 75 años con historia de diabetes mellitus no insulindependiente y 103
epilepsía secundaria a enfermedad cerebro-vascular padece una inflama-
ción con retracción gingival. Se encuentra en tratamiento con glipizida y fe- Paciente que presenta hipoacusia neurosensorial izquierda de larga evolución
nobarbital. La causa más probable de su proceso gingival será: con caída en agudo, y acúfeno persistente. La actitud correcta en este caso
1. Caries dental. sería:
2. Edentulismo. 1. No hacer nada, pues se trata de un traumatismo acústico crónico.
3. Tratamiento con fenobarbital. 2. Potenciales evocados para descartar neurinoma del VIII.
4. Déficit de cinc. 3. Instaurar terapia vasodilatadora endovenosa, pues se trata de una hi-
5. Pobre higiene oral. poacusia súbita.
4. Intervenir el posible colesteatoma.
5. Administrar sedantes vestibulares ante la posibilidad de vértigo de
Ménière.
100
Un varón de 76 años con historia de diabetes mellitus de larga evolución y con
datos clínicos de polineuropatía periférica, empieza a tomar amitriptilina
por prescripción médica para las parestesias en miembros inferiores. De 104
forma rogresiva nota disminución del volumen de diuresis y ocasionalmen-
te escapes involuntarios de orina. En la revisión médica siguiente se objeti- Paciente de 65 años con rinorrea unilateral purulenta, dolor hemifacial y epista-
va deterioro del estado general con insuficiencia renal. ¿Cuál es la causa xis ocasionales. En Rx se observan lesiones osteolíticas en maxilar. Proba-
más lógica de su deterioro clínico?: blemente se trate de:
1. Nefrotoxicidad por amitriptilina. 1. Cuerpo extraño nasal.
2. Pielonefritis aguda. 2. Ocena.
3. Infección urinaria de vías bajas. 3. Granuloma sangrante de tabique.
4. Retención urinaria con fracaso renal secundario. 4. Carcinoma de fosa nasal.
5. Glomeruloesclerosis diabética. 5. Coriza.
RESPUESTAS: 97: 2; 98: 3; 99: 5; 100: 4. RESPUESTAS: 101: 3; 102: 4; 103: 2; 104: 4..
2510
105 109
Un varón de 60 años consulta por tumoración indolora en raíz nasal, que despla- Un varón de 30 años acude a urgencias por vértigo periférico intenso con nistag-
za la órbita produciéndole diplopia. El cuadro se debe probablemente a: mus a la derecha y acúfeno en oído izquierdo. Recuerda haber tenido défict
auditivo izquierdo previo, que le desapareció. Audiometría: hipoacusia neu-
1. Mucocele etmoidal. rosensorial izda. leve. Reflejo estapedial: derecho en 70 dB; izquierdo en 50
2. Quiste de retención en seno frontal. dB. Diagnóstico probable:
3. Enfermedad de Woakes.
1. Neuronitis vestibular.
4. Papiloma invertido en techo de fosa nasal.
2. Neurinoma del VIII par con reclutamiento positivo.
5. Plasmocitoma solitario en seno frontal.
3. Tumor de tronco cerebral.
4. Otitis media secretora con fístula perilinfática.
5. Síndrome de Ménière.
106
Una mujer de 45 años acude a la urgencia con un síndrome de disnea y estridor
importantes, con tiraje supraclavicular. A la exploración presenta taquicar-
dia y leve cianosis, un tiroides agrandado y, en la laringoscopia, parálisis 110
de ambas cuerdas vocales en posición paramediana. La actitud que debe
Un niños de 2 años presenta rinorrea purulenta de larga evolución por fosa nasal
seguirse es:
derecha, con mala ventilación nasal. Son diagnósticos posibles todos me-
1. Bolo de corticoides endovenosos, ante la posibilidad de carcinoma nos:
subglótico.
1. Tuberculosis nasal.
2. Tiroidectomía de urgencia, pues probablemente el tiroides agrandado
2. Cuerpo extraño intranasal.
comprime la tráquea.
3. Sinusitis maxilar.
3. Intubación y observación.
4. Coriza común.
4. Traqueostomía de urgencia, pues se trata de una parálisis recurren-
5. Rinitis alérgica sobreinfectada.
cial bilateral secundaria a patología tiroidea.
5. Administración endovenosa de espasmolíticos.
107
Un niño de 3 años es traído a urgencias con un cuadro de fiebre y tos irritativa 111
"perruna", a lo que se asocia disfonía y cierto grado de disnea. El cuadro es Paciente de 30 años que acude a urgencias presentando una ulceración amigda-
compatible con todas menos: lar unilateral. Son diagnósticos probables todos menos:
1. Cuerpo extraño en vías aéreas. 1. Amigdalitis tifoidea de Duguet.
2. Laringotraqueítis aguda. 2. Angina de Ludwig.
3. Epiglotitis aguda. 3. Carcinoma escamoso de amígdala.
4. Adenoamigdalitis aguda obstructiva. 4. Angina de Plaut-Vincent.
5. Edema alérgico. 5. Agranulocitosis.
108
Paciente mujer de 25 años que consulta por pérdida de audición de comienzo in-
sidioso. Su madre era sorda y ganó audición tras operarse del oído. Otosco-
pia normal. Rinne negativo oído izdo., positivo oído dcho. Weber a la izda.
112
Audiometría: hipoacusia transmisiva izquierda. Reflejo estapedial abolido Un niños de 12 años acude a urgencias por obstrucción nasal bilateral crónica y
en oído izdo. y presente en derecho. Timpanometría normal. El diagnóstico otitis seromucosa bilateral. Recientemente ha tenido epistaxis importante
probable es: por ambas fosas nasales. El diagnóstico más probable es:
1. Otosclerosis oído izquierdo. 1. Hipertrofia adenoidea.
2. Colesteatoma izquierdo. 2. Ototubaritis asociada a rinitis alérgica.
3. Fijación de cadena osicular derecha. 3. Poliposis nasal bilateral.
4. Timpanosclerosis izquierda. 4. Adenocarcinoma de etmoides.
5. Luxación de cadena osicular izquierda. 5. Angiofibroma nasofaríngeo.
2511
113 117
Mujer de 75 años con historia de cefalea presenta pérdida súbita de visión unila- Ante un varón de 32 años con síndrome febril y pérdida visual unilateral que pre-
teral con edema de papila ipsilateral. ¿Qué medida tomaríamos en primer senta en fondo de ojo lesiones en queso y tomate. ¿Cuál de las siguientes
lugar?: afirmaciones es falsa?:
1. TAC. 1. Sería aconsejable realizar serología HIV.
2. VSG. 2. El pronóstico vital del enfermo es malo.
3. Ingreso hospitalario paratratamiento antibiótico iv. 3. No necesita tratamiento por ser con frecuencia una alteración transi-
4. Observación. toria.
5. Radiografía centrada en el agujero óptico. 4. Con bastante probabilidad se deberá a CMV.
5. La afectación suele ser bilateral.
114
118
Mujer de 20 años con ojo rojo bilateral, acompañado de quemosis, folículos con- Paciente de 70 años que presenta metamorfosias, micropsia y disminución de la
juntivales tarsales, adenopatía preauricular, sin pérdida de visión. La etiolo- agudeza visual de varias semanas de evolución, el diagnóstico más proba-
gía más frecuente será: ble es:
1. Adenovirus. 1. Catarata nuclear.
2. S. aureus. 2. Catarata subcapsular posterior.
3. H. influenzae. 3. Degeneración macular senil.
4. Queratitis herpética. 4. Pars planitis.
5. Parainfluenzae virus. 5. Hemorragia vítrea.
115 119
Mujer de 23 años que presenta pérdida brusca de agudeza visual indolora en ojo Ante un niño de 5 años con endotropía que ha seguido tratamiento con correc-
derecho, en la exploración se observa defecto pupilar aferente relativo en ción óptica y colusiones y cuya agudeza visual aún no es normal. La pauta a
ojo derecho, segmento anterior normal y F.O. normal. El diagnóstico más seguir será:
probable es: 1. Corrección quirúrgica de la endotropía.
2. Continuar las oclusiones sobre ojo con mejor visión.
1. Neuritis óptica retrobulbar. 3. Continuar las oclusiones sobre ojo con peor visión.
2. Histeria. 4. No ocluir más y pasar a otro tratamiento.
3. Compresión quiasmática por tumor hipofisario. 5. Observación.
4. Compresión del globo ocular por tumor orbitario.
5. Glaucoma agudo de ángulo cerrado.
116 120
Varón de 50 años con ojo rojo y doloroso, midriasis arreactiva y cámara anterior Varón de 70 años que presenta pérdida visual progresiva unilateral, que precisa
estrecha. ¿Cuál de las siguientes respuestas es falsa?: cambios sucesivos de corrección óptica miópica. La causa más probable es:
1. No sería raro que fuera hipermétrope. 1. Degeneración macular senil.
2. Puede presentar cefalea con náuseas y vómitos. 2. Glaucoma crónico simple.
3. Evitar tomar la PIO por posible etiología infecciosa. 3. Vitritis senil.
4. El tratamiento definitivo es láser o cirugía. 4. Coriorretinosis senil.
5. Puede presentar visión en halos de colores. 5. Catarata nuclear.
2512
121 125
Varón de 51 años que sufre súbita pérdida visual total e indolora en ojo derecho, Una mujer de 35 años, no fumadora, atleta de fondo y sin antecedentes personales
apreciándose en el F.O. una retina de color blanquecino con mácula rojo-ce- de interés refiere en los últimos 3 meses una menor respuesta al ejercicio
reza. El diagnóstico más probable es: habitual, con disnea de moderados esfuerzos. Tos no productiva pero niega
fiebre. En una ocasión reciente presentó la emisión de varios esputos hemop-
1. Desprendimiento de retina con afectación macular. toicos, que no se han vuelto a repetir. La Rx de tórax muestra un patrón reti-
2. Enfermedad de Tay-Sacks. cular fino difuso bilateral y un mínimo derrame pleural derecho. En las prue-
3. Enfermedad de Newman-Pick. bas funcionales llama la atención el incremento de los volúmenes pulmona-
4. Obstrucción de arteria central de la retina. res. De los siguientes, ¿cuál le parece el diagnóstico más probable?:
5. Obstrucción de vena central de la retina. 1. Lupus eritematoso sistémico.
2. Tuberculosis.
3. Sarcoidosis.
4. Linfangioleiomatosis.
5. Enfermedad de Hamman-Rich.
126
Varón de 50 años, no fumador, que refiere disnea de moderados esfuerzos de
unos 4 meses de evolución con tos no productiva. Ha recibido tratamiento
122 con diuréticos de asa (furosemida) en el último mes tras realizarse una Rx
de tórax (que no aporta). Acude a urgencias por incremento de la disnea y
Varón de 10 años de edad que presenta estrabismo, disminución de agudeza vi- expectoración de esputos claros. Refiere febrícula de predominio vesperti-
sual y leucocoria en ojo derecho, sin malformaciones oculares. ¿Qué pato- no y pérdida de unos 6 Kg de peso. Presenta hipoxemia con hipocapnia (in-
logía debemos descartar como más probable?: suficiencia respiratoria parcial) y la Rx de tórax muestra densidades difusas
bilaterales, confluentes, mal definidas de predominio parahiliar con un índi-
1. Retinoblastoma.
ce cardiotorácico en el límite de la normalidad. FVC: 65%, FEV1: 70%,
2. Catarata congénita. FEV1/FVC: 75%. DLCO: 60%.
3. Vítreo primario hiperplásico persistente.
4. Enfermedad de Coats. 1. Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmón.
5. Fibroplasia retrolental. 2. Enfermedad de Hamman-Rich.
3. Hemorragia pulmonar.
4. Neumonía por CMV.
5. Carcinoma bronquioalveolar.
127
Varón de 64 años, veterinario de profesión, bebedor esporádico que presenta fie-
bre, cefalea y artromialgias desde hace 7 días. Durante las últimas 48 ho-
ras refiere tos productiva, dolor pleurítico en el costado derecho y disnea
123 progresiva. Ha sido tratado con eritromicina, pese a lo que se encuentra fe-
bril y desorientado. Se evidencian estertores crepitantes en la base dere-
Paciente de 65 años con Diabetes mellitus tipo II de 10 años de evolución con cha y una hepatomegalia a 4 cm del reborde costal. En las pruebas comple-
mal control metabólico presenta disminución de visión brusca unilateral. La mentarias efectuadas, destaca Hb de 14.8 mg/dL, leucocitosis (17.000/µL)
causa más probable será: con desviación izquierda, GOT (AST): 106, GPT (ALT): 82. En la Rx de tórax
1. Isquemia macular. se aprecia un infiltrado intersticial en lóbulo inferior derecho. Su diagnósti-
2. Desprendimiento de retina traccional. co de presunción debe ser:
3. Hemorragia vítrea. 1. Neumonía neumocócica.
4. Edema macular. 2. Neumonitis por hipersensibilidad.
5. Obstrucción de arteria central de la retina. 3. Fiebre Q.
4. Legionella.
5. Tuberculosis.
128
Varón de 37 años que viene presentando durante los tres últimos meses astenia,
esputos hemoptoicos y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuer-
zos, con intolerancia al ejercicio. Salvo una TA de 90/60, los datos explora-
torios son anodinos. Sin embargo, los estudios complementarios nos sor-
124 prenden: pH: 7.37, PaO2: 62, PaCO2: 37, HCO3: 27. Hb: 9.2 y creatinina de
2.3. La Rx de tórax muestra infiltrados difusos parahiliares bilaterales. Ante
Varón de 35 años sano de carácter nervioso comienza con metamorfopsias y es- los hallazgos reseñados, se añade la petición de un sedimento de orina,
cotoma central unilateral, disminución de visión moderada y patrón angio- que muestra microhematuria y proteinuria. De las siguientes, ¿qué prueba
gráfico en chimenea. El diagnóstico más probable será: diagnóstica le parece prioritaria en la evaluación del enfermo?:
1. Distrofia viteliforme de Best. 1. Test de difusión (DLCO).
2. Retinosis pigmentaria. 2. Examen citológico (esputo o lavado broncoalveolar).
3. Anticuerpos anti membrana basal glomerular, c-ANCA.
3. Degeneración macular ligada a la edad. 4. Biopsia pulmonar.
4. Enfermedad de Coats. 5. Biopsia renal.
5. Coriorretinopatía central serosa.
RESPUESTAS: 121: 4; 122: 4; 123: 3; 124: 5. RESPUESTAS: 125: 4. 126: 5; 127: 3; 128: 3.
2513
129 133
En el caso anterior, la capacidad de difusión del CO está aumentada y el título de Un grave problema de las unidades de cuidados intensivos son las infecciones
anticuerpos antimembrana basal glomerular es de 1:128. ¿Cuál le parece el (neumonías y sepsis) por gérmenes gramnegativos multirresistentes (pseu-
diagnóstico más probable?: domonas, serratias, citrobacter, morganella, acinetobacter, etc.). Ya se han
identificado previamente cepas multirresistentes en nuestra UCI. A falta de
1. Granulomatosis de Wegener.
un antibiograma, ¿cuál sería el tratamiento empírico de elección?
2. Síndrome de Goodpasture.
3. Tuberculosis. 1. Ceftazidima, amicamicina y vancomicina.
4. Tromboembolismo pulmonar. 2. Ceftriaxona y tobramicina.
5. Granulomatosis de Churg-Strauss. 3. Imipenem o ciprofloxacino.
4. Imipenem y amikamicina.
5. Esperar hasta los resultados del antibiograma.
130
Mujer de 78 años que en el curso de un postoperatorio por fractura de cadera co-
mienza con un cuadro brusco de disnea y febrícula. Exploración: taquipnea
a 30 r.p.m., taquicardia a 130 l.p.m., refuerzo del segundo tono, abolición 134
del murmullo vesicular en base de pulmón derecho y extremidades sin ede-
mas, no dolorosas, sin signos flogóticos. Complementarios: GAB: pH: 7.52, Un varón de 30 años, fumador de 20 cigarrillos/día desde los 20 a los 25 años y
PaO2: 56, PaCO2: 30, HCO3: 25. 13.000 leucocitos con desviación izquierda. ex fumador desde entonces, presenta, en un reconocimiento laboral, un nó-
Rx de tórax: pinzamiento del seno costodiafragmático derecho. ECG: dulo pulmonar solitario (NPS) de unos 2 cm. de diametro en la periferia del
Taquicardia sinusal con bloqueo incompleto de rama derecha. Señale la ac- LSD. La Rx de tórax muestra un mediastino normal y no permite identificar
titud más adecuada: calcificaciones en el NPS. El paciente se encuentra asintomático y niega la
posibilidad de recuperar radiografías anteriores antes de 6 meses (por cam-
1. Diuréticos.
bio de domicilio). ¿Qué actitud mantendría ante este enfermo?
2. Toracocentesis.
3. Antibióticos. 1. Informar de la baja probabilidad de malignidad y Rx de tórax en 3 me-
4. Corticoides. ses.
5. Heparina. 2. Fibrobroncoscopia.
3. Realización de una TAC torácica.
4. Realización preferente de una PAAF con control de TAC.
131 5. Insistir en la recuperación de las Rx previas y nueva cita en la consul-
ta entonces (6 meses).
Mujer de 37 años, fumadora, que consulta por presentar durante el último mes
fiebre, malestar general, artralgias y una erupción cutánea dolorosa en am-
bas piernas. Complementarios. Rx de tórax: adenopatías hiliares bilatera-
les, sin afectación del parénquima pulmonar. Mantoux negativo. Se realizó
una FBC con lavado broncoalveolar (LBA). Líquido del LBA: 22% de linfoci- 135
tos con cociente CD4/CD8 de 5.2. El diagnóstico más probable es:
En el caso anterior, la TAC no muestra nuevos datos (confirma la ausencia de cal-
1. Tuberculosis. cificaciones, no adenopatías ni afectación mediastínica y no existe afecta-
2. Sarcoidosis. ción pleural). La familia del enfermo ha localizado las Rx de tórax previas
3. Linfoma. (14 meses antes) en la que se identifica el mismo NPS con un diámetro de
4. Cáncer de pulmón . 1,4 cm. ¿Cuál sería la actitud más adecuada?
5. Asbestosis.
1. Actitud expectante y repetir pruebas de imagen en 2 meses.
2. Fibrobroncoscopia con citología en las muestras obtenidas.
3. Fibrobroncoscopia y biopsia transbronquial (BTB).
132 4. PAAF con control de TAC.
5. Toracotomía.
Varón de 47 años que acude a urgencias por fiebre, tos, artralgias y rinorrea pu-
rulenta con ulceraciones de la mucosa nasal de dos semanas de evolución.
Inició tratamiento antibiótico 7 días antes, al ser diagnosticado por su mé-
dico de cabecera de sinisitis (opacificación de ambos senos maxilares), sin
obtener una mejoría clínica. La Rx de tórax presenta múltiples nódulos pul-
monares bilaterales, algunos de ellos cavitados. En los análisis efectuados
destaca un sedimento de orina con 8 hematíes por campo con algún cilin- 136
dro eritrocitario. La biopsia de la mucosa nasal mostró inflamación granulo- En caso de que la PAAF obtenga material suficiente y el resultado sea de malig-
matosa con necrosis. El diagnóstico más probable es: nidad, ¿qué tipo histológico le parece el más probable?
1. Granulomatosis de Wegener. 1. Ca. epidermoide.
2. Granulomatosis de Churg-Strauss. 2. Adenocarcinoma.
3. Cáncer de cavum con metástasis pulmonares. 3. Ca células pequeñas (CCP).
4. Granulomatosis linfomatoide.
4. Ca. bronquioalveolar.
5. Tuberculosis.
5. Carcinoide.
2514
137 141
Paciente de 36 años con amenorrea de 10 semanas. Tiene un antecedente de in- Gestante de 9 semanas que consulta por metrorragia menor que una regla y do-
fertilidad por factor tubárico. Refiere episodios de dolor cólico hipogástrico lor abdominal. Todavía no ha acudido a ninguna visita de control por su to-
desde hace aproximadamente un mes. El test de embarazo en orina es po- cólogo. En la exploración se obseva un útero de aproximadamente 8 sema-
sitivo. La prueba diagnóstica que solicita a continuación es: nas de gestación, abdomen blando y depresible y cérvix permeable a un de-
do. Poco después la paciente empieza a sangrar abundantemente, mucho
1. Amniocentesis precoz.
más que una regla. El tratamiento indicado es:
2. Ecografía.
3. Laparoscopia. 1. Ingreso y observación.
4. Triple screening. 2. Laparoscopia.
5. Biopsia de vellosidades coriónicas. 3. Legrado.
4. Laparotomía.
5. Venoclisis de oxitocina.
138 142
Gestante de 16 semanas sin antecedentes de interés que presenta los siguientes Primigesta de 27 años, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por
resultados en la analítica de triple screening: alfafetoproteína 0,3 MM (dis- metrorragia insidiosa y recurrente en semana 36 de embarazo. No presenta
minuido), betahcg 1,7 MM (normal), riesgo estimado de T21 1/43. A conti- dolor abdominal, el útero está relajado y el latido fetal se escucha vigoro-
nuación se le realiza: so. El diagnóstico más probable será:
1. Ecografía. 1. Vasa praevia.
2. Amniocentesis. 2. Desprendimiento prematuro de placenta.
3. Biopsia de vellosidades coriónicas. 3. Expulsión del tapón mucoso.
4. Funiculocentesis. 4. Placenta previa.
5. Fetoscopia. 5. Pérdida de líquido amniótico hemático.
143
139 Tercigesta isoinmunizada que presenta test de Coombs indirecto de 1/10 en se-
Gestante de 26 semanas que consulta por fiebre de 39° C y dolor lumbar unilate- mana 30 de embarazo. Se realiza un amniocentesis en que se determina la
ral. La analítica de sangre presenta 16.000 leucocitos y desviación izquier- madurez fetal (se confirma la presencia de fosfatidil glicerol en líquido am-
da. El tratamiento indicado es: niótico) y el nomograma de Liley, que se encuentra en la zona II. La actitud
indicada es:
1. Abundante ingesta de líquidos.
2. Analgésicos orales y abundante ingesta de líquidos. 1. Nueva amniocentesis en una semana.
3. Analgésicos endovenosos y forzar diuresis. 2. Seguimiento ecográfico con la paciente hospitalizada.
4. Antibióticos orales y reposo domiciliario. 3. Administración de corticoides para inducir la madurez fetal.
5. Antibióticos endovenosos intrahospitalarios. 4. Extracción fetal.
5. Administración endovenosa materna de IgG contra Ac anti D.
144
140 Gestante de 33 semanas que consulta por dinámica uterina, disminución de mo-
vimientos fetales y febrícula. Al ingreso presenta una analítica de sangre
Gestante de 30 semanas con aumento excesivo de peso (ganancia de 18 kg. has- con leucocitosis moderada y el resto de los parámetros normales. En la
ta la actualidad) a la que se realiza un test de O’Sullivan que resulta pato- ecografìa se observa un oligoamnios y un perfil biofísico fetal de 9. El trata-
lógico. La actitud médica ha de ser a continuación: miento consiste en:
1. Vigilancia fetal estricta, con registros semanales de la frecuencia car- 1. Antibióticos endovenosos.
díaca fetal. 2. Antibióticos intracavitarios.
2. Controles de glucemia capilar (BMtest) en desayuno, comida y cena. 3. Inducción del parto.
3. Ecografías seriadas para diagnosticar a la mayor brevedad posible un 4. Cultivo del líquido amniótico y tratamiento según antibiograma.
hidramnios o macrosomía fetal. 5. Administración de corticoides para favorecer la madurez fetal e in-
4. Confirmar el diagnóstico mediante una prueba de tolerancia oral a la ducción del parto en semana 36.
glucosa.
5. Tratar con insulina rápida según los resultados del test de O’Sullivan.
2515
145 149
Un paciente de 26 años de edad, adicto a drogas por vía parenteral, consulta por
Gestante de embarazo gemelar que presenta dinámica espontánea en semana
malestar general, fiebre de 39°con tiritona, escalofríos y dolor y tumefac-
36. Ambos gemelos se encuentran en presentación cefálica. El parto del
ción en rodilla derecha. En la exploración llama la atención un soplo cardí-
primero se produce sin complicaciones, pero el segundo se encuentra en
co panfocal que previamente no estaba en la historia del enfermo y artritis
posición occipito iliaca derecha transversa al cabo de 25 minutos desde el
de rodilla derecha. No se pudo realizar artrocentesis diagnóstica. La cober-
nacimiento del primero, sin progresar desde un III plano de Hodge. Para fi-
tura empírica antibiótica más segura sería:
nalizar el parto está indicada la realización de:
1. Vancomicina.
1. Vacuum.
2. Vancomicina y tobramicina.
2. Fórceps.
3. Ciprofloxacina.
3. Cesarea.
4. Eritromicina y cefuloxima.
4. Maniobra de Kristeller.
5. Ceftriaxona.
5. Cualquiera de las anteriores según el estado fetal.
146
150
Primigesta de 36 años que presenta un aumento de la tensión diastólica de 30 Un joven de 18 años sin antecedentes de interés, consulta por tos, fiebre y otal-
mmHg respecto a tomas iniciales, y albuminuria con edemas generalizados. gia. En la Rx de tórax presenta infiltrado intersticial derecho. La exploración
Actualmente se encuentra en la 34 semana de embarazo. Súbitamente ini- ORL demuestra miringitis ampollosa. Iniciaríamos tratamiento con:
cia un cuadro de cefalea y transtornos visuales. Vd. le inicia tratamiento
1. Ceftriaxona.
médico con:
2. Vancomicina.
1. Nifedipina. 3. Norfloxacina.
2. Dihidralacina. 4. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida.
3. Alfametildopa. 5. Eritromicina.
4. Sulfato de magnesio.
5. Labetalol.
147
151
En la paciente del caso anterior el estudio fetal descubre un feto afecto de creci-
Un paciente al que le detecta una infección urinaria por Pseudomona inicia trata-
miento intrauterino retardado, en el que la relación entre el área cefálica y
miento con ceftacidima. Tras 2 días de tratamiento el paciente comienza a
el área abdominal es mayor de uno. El feto se encuentra en situación cefá-
encontrarse peor, la fiebre aumenta hasta los 39° y desarrolla hipotensión.
lica. La conducta obstétrica adecuada es:
En el hemograma destaca leucopenia e importante trombopenia que pre-
1. Expectante, con parto vaginal como via de elección. viamente no estaban. Bioquímicamente presenta hiperglucemia de 198
2. Controles de bienestar fetal (perfil biofísico) semanales hasta la se- g./dl. Probablemente nos encontramos ante:
mana 40.
1. Efecto secundario de la ceftacidima.
3. Valoración de la madurez fetal e inducción del parto, si el feto es ma-
2. Evolución natural del proceso.
duro.
3. Situación de shock séptico.
4. Cesárea inmediata.
4. Probable asociación de una hemopatía.
5. Evaluación de la funcionalidad placentaria mediante ecografía Dop-
5. Cetoacidosis diabética.
pler.
148
152
Puérpera que acaba de parir mediante parto eutócico un varón de 3,450 kg. a los
30 minutos no ha alumbrado, por lo que se realiza una maniobra de Credé Un varón de 27 años consulta por presenta en la región balanoprepucial una úl-
para extraer la placenta. Transcurridos unos minutos presenta un cuadro de cera de 1 cm. de tamaño de borde indurado, no doloroso y que secreta se-
disnea y hemorragia profusa. El útero está bien contraído, pero el sangrado rosidad. Presenta adicionalmente adenopatías inguinales bilaterales y fie-
no cesa. El diagnóstico más probable es: bre. Estaríamos obligados a solicitarle en el estudio:
1. Ruptura uterina. 1. Aglutinaciones a salmonella.
2. Desgarro de cérvix. 2. Aglutinaciones a brucella.
3. Hipotonía uterina. 3. Serología de VIH.
4. Retención de restos placentarios. 4. Serología luética.
5. Coagulación intravascular diseminada. 5. Serología de micoplasma.
RESPUESTAS: 145: 2; 146: 4; 147: 3; 148: 5.. RESPUESTAS: 149: 2; 150: 5; 151: 3; 152: 4.
2516
153 157
Una paciente de 19 años ha sido diagnosticada de mononucleosis infecciosa, Una pareja de turistas que han regresado de un safari por Africa comienzan a
confirmada mediante Paul-Bunnel. Ha sido tratada con paracetamol a dosis presentar deposiciones en cantidad abundante de características líquidas,
de 2,5 g./día. A los cinco días del diagnóstico comienza de forma brusca similares al agua, en número de 20-25 al día. No se acompaña de dolor ab-
con un cuadro de abdomen agudo y shock. El proceso más probable es: dominal ni fiebre. El cuadro obliga a una rehidratación y ésta se consigue
con dificultad dada la gran pérdida de agua y electrólitos. El cuadro clínico
1. Rotura espontánea del bazo.
más probable es:
2. Hepatitis por virus de Epstein-Barr.
3. Complicación infecciosa intraabdominal. 1. Gastroenteritis por Salmonella.
4. Complicación del tratamiento. 2. Disentería bacilar.
5. Otra cualquier causa de abdomen agudo: p. ej. apendicitis aguda. 3. Disentería amebiana.
4. Cólera.
5. Gastroenteritis viral.
154 158
Un lactante de 7 meses de edad, con Tetralogía de Fallot intervenida, desarrolla Un enfermo leucémico, muy inmunodeprimido, desarrolla tras un tratamiento an-
un cuadro de dificultad respiratoria, sibilancias y tos. No se termometra fie- tibacteriano de amplio espectro, cuadro importante de insuficiencia respi-
bre. Además de las medidas de soporte, el tratamiento de elección sería: ratoria y fiebre. En la Rx. de tórax se aprecia una masa densa, cubierta por
un menisco delgado de aire en el interior de una cavidad. El diagnóstico
1. Reintervención quirúrgica de su cardiopatía.
más probable es:
2. Esteroides a dosis plenas.
1. Tuberculosis.
3. Ribavirina en aerosol.
2. Neumonía bacteriana.
4. Eritromicina intravenosa.
3. Masa tumoral sobreinfectada.
5. Ceftriaxona intravenosa.
4. Neumonía por cándidas.
5. Aspergiloma.
155 159
Una paciente de 49 años consulta en un Servicio de Urgencias por dolor, enroje- Un niño de 3 años desarrolla un cuadro de infección respiratoria de vías altas
cimiento y tumefacción de la parte distal de su miembro inferior derecho. con fiebre elevada. Posteriormente aparece tos paroxística con gallo inspi-
Por sospecha de trombosis venosa profunda se le realiza flebografía que ratorio. El tratamiento de elección sería:
resulta ser negativa. La actitud terapéutica a seguir es:
1. Ceftriaxona.
1. Tratamiento antiinflamatorio. 2. Cefonicid.
2. Heparina de bajo peso molecular. 3. Cefalotina.
3. Cobertura empírica antibiótica con cloxacilina. 4. Eritromicina.
4. Reposo del miembro sin más. 5. Amoxicilina-clavulánico.
5. Repetir flebografía pasadas 48 horas.
160
156 Un paciente de 56 años acude a su médico de cabecera por presentar en el últi-
mo mes fiebre diaria, con una distribución de dos picos, matutino y vesper-
Un adicto a drogas por vía parenteral consulta por tumoración fluctuante y con tino. A la exploración llama la atención una hepatoesplenomegalia muy im-
signos inflamatorios en la flexura del codo donde ha realizado inyecciones portante. No se objetivan adenopatías a ningún nivel. El hemograma mues-
intravenosas. Se debe realizar: tra pancitopenia. La prueba diagnóstica que se debería realizar sería:
1. Tratamiento quirúrgico de drenaje. 1. Estudio de médula ósea.
2. Cobertura con ceftriaxona. 2. Ecografía abdominal.
3. Cobertura con vancomicina. 3. Marcadores tumorales.
4. Cobertura con cloxacilina. 4. Biopsia hepática.
5. Medidas antiinflamatorias. 5. Marcadores de hepatitis.
2517
161 165
Tras recibir un segundo ciclo de quimioterapia por un cáncer de mama la pacien- Un paciente de 45 años acude por monoartritis de rodilla, presenta ademas fie-
te presenta fiebre de 39° y no refiere focalidad infecciosa. La exploración bre. Se realiza artrocentesis diagnóstica obteniéndose 25 cc. de líquido
física es anodina. El sistemático de sangre muestra 300 neutrófilos por mi- amarillo opaco con los siguientes datos analíticos: 15.000 leucocitos de
lilitro, la radiografía de tórax y el sedimento de orina es normal. ¿Cuál de predominio polimorfonuclear (65%), la glucosa es el 50% de la que presen-
los siguientes tratamientos sería claramente insuficiente como terapia em- ta en sangre. En base a estos datos el diagnóstico de certeza es:
pírica de comienzo?:
1. Artritis por cristales.
1. Ceftazidima. 2. Artrosis.
2. Imipenem. 3. Artritis bacteriana.
3. Amikazina y cefotaxima. 4. Los datos no son suficientes para hacer el diagnóstico diferencial.
4. Anfotericina B. 5. Artritis gonocócica.
5. Ciprofloxacino.
162 166
De un paciente diagnósticado de bronquitis crónica e ingresado por reagudiza-
Un anciano portador de sonda urinaria permanente es traído al servicio de
ción de su proceso se aísla y cultiva aspergillus fumigatus del esputo. Su
Urgencias por presentar deterioro del nivel de conciencia. La exploración
radiografía de tórax muestra signos de broncopatía crónica sin infiltrados
muestra a un paciente afebril, desorientado y con signos de mala perfusión
agudos. Su radiografía de tórax muestra signos de broncopatía crónica sin
periférica. Su tensión arterial es de 80/40 mmHg. ¿qué otros datos nos ha-
infiltrados agudos. Deberíamos pensar en:
rían pensar en shock séptico? Señale la falsa:
1. Aspergiloma.
1. Oliguria y deterioro de la función renal.
2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
2. Leucopenia con desviación izquierda.
3. Aspergilosis invasiva.
3. Hipoxemia.
4. Colonización del esputo por aspergillus sin enfermedad mediada por él.
4. Trombocitosis.
5. 2 y 4 son ciertas.
5. Acidosis metabólica.
163
167
Tras 30 días de fiebre se realiza estudio hospitalario exhaustivo de las posibles
causas infecciosas, neoplásicas y por conectivopatías sin encontrar la etio- Ingresa un paciente de 35 años, sin antecedentes patológicos de interés, por
logía. El paciente mantiene buena situación general. ¿Cuál de las siguien- neumonía, llamando la atención un cuadro diarreico asociado y un discreto
tes actitudes es la menos aconsejable?: cuadro confusional que no se justifica por la hipoxemia. ¿Cuál de los si-
guientes gérmenes será con más posibilidad el causante?:
1. Alta y reevaluación en las próximas semanas.
2. Ensayo terapéutico con antibióticos de amplio espectro. 1. Neumococo.
3. Ensayo terapéutico con tuberculostáticos. 2. Legionella neumófila.
4. Laparotomía exploradora. 3. Hemofilus.
5. Retirar todos los medicamentos que no sean absoluamente impres- 4. Klebiella.
cindibles. 5. Neumonía por virus.
164
Un paciente adicto a drogas por vía parenteral con serología a HIV negativa pre-
senta fiebre de más de 12 horas de evolución con afectación del estado ge-
neral. En un primer examen se objetiva foco del proceso infeccioso. Se co- 168
mienza terapéutica empírica. ¿Cuál de las siguientes le parece la menos
adecuada?: Un varón adicto a drogas vía parenteral es ingresado por fiebre. La exploración
física es anodina. A las 48 horas desarrolla clínica de infección respiratoria
1. Cefalosporinas de 3.a generación y un aminoglucósido.
con infiltrados parcheados en la radiografía de tórax. ¿Cuál de los siguien-
2. Si se inyecta pentazocina utilizar ceftazidima.
tes será con más probabilidad el mecanismo causante del cuadro?:
3. Si emplea jugo de limón para disolver heroína marrón plantear infec-
ción por cándida. 1. Endocarditis mitral.
4. Tratamiento de entrada cloxacilina 6-8 grs./día asociada a gentamici- 2. Endocarditis aórtica.
na los 9 primeros. 3. Endocarditis tricuspídea.
5. Si los hemocultivos son negativos y la fiebre desaparece, suspender 4. Infección generalizada por candida.
tratamiento a las 72 horas. 5. Neumonía neumocócica.
RESPUESTAS: 161: 4; 162: 4; 163: 2; 164: 1. RESPUESTAS:165: 4; 166: 5; 167: 2; 168: 3.
2518
169 173
Un paciente es diagnosticado de eritema nodoso. Descartadas las causas no in- Una mujer de 26 años que presenta historia de amenorrea de 12 meses de evolu-
fecciosas y antes de etiquetarlo como idiopático ¿en qué gérmenes pensa- ción después de haber dejado de tomar anticonceptivos orales (ACO). ¿Cuál
ría? (señale el menos probable): será la actuación más correcta?:
1. Streptococcus pyogenes. 1. Esperaría un tiempo prudencial, las amenorreas post-ACO son fre-
2. Yersinia enterocolitica. cuentes y lo más probable es una restauración espontánea del ciclo
3. Mycobacterium tuberculosis. menstrual normal.
4. Micosis profundas. 2. Practicaría test de embarazo (medir HCG en orina).
5. Stafilococco aureus. 3. Iniciaría tratamiento con clomifeno para inducir ovulación y menstrua-
ciones cíclicas.
4. Iniciaría tratamiento estrogénico, puede quedar un déficit relativo
después de la toma de anticonceptivos orales.
5. Mediría los niveles de prolactina.
174
170 En un paciente con hiponatremia, sin edemas, con una osmolaridad plasmática
menor que la urinaria, sodio urinario mayor de 20 mEq/l. y niveles normales
Una mujer joven acude por dolor hipogástrico y disuria. No presenta fiebre y su
de urea, ácido úrico, creatinina y albúmina, el tratamiento inicial será:
estado general es bueno. El tratamiento podría ser (señale el menos efi-
caz): 1. Diálisis peritoneal continua.
2. Administración de hidrocortisona, vía parenteral.
1. Amoxicilina con ácido clavulánico.
3. Administración de hormona tiroidea (L-74).
2. Ofloxacino.
4. Restricción de líquidos.
3. Fosfomicina.
5. Administración de mineralocorticoides parenterales.
4. Cefolosporina de segunda generación.
5. Sin fiebre y con buen estado general no se trata.
175
Paciente de 23 años de edad que refiere pérdida de 6 kg. de peso en los dos últi-
mos meses, sensación de palpitaciones, temblor de manos, nerviosismo,
aumento del número de deposiciones, intolerancia al calor y dificultad para
dormir. De la exploración destaca: piel sudorosa, temblor fino de manos,
112 latidos por minuto, y bocio difuso, de consistencia elástica y soplo en
171 ambos lóbulos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto
a su enfermedad?:
Diagnosticado de candiasis sistémica se decide comenzar tratamiento con anfo-
tericina B no liposomial. ¿Cuál de los siguientes es el efecto indeseable 1. Está producida por inmunoglobulinas que se unen al receptor de TSH.
menos frecuente?: 2. En su evolución se sabe que desarrollará oftalmopatía.
3. El efecto secundario más grave que puede producir el tratamiento que
1. Fiebre.
se le puso es la agranulocitosis.
2. Deterioro de la función renal.
4. Puede tener hepato y esplenomegalia.
3. Colestasis.
5. En la analítica general presenta aumento de GOT, GPT y fosfatasa al-
4. Hipopotasemia.
calina.
5. Anemia.
176
En el estudio de un paciente que presenta un bocio multinodular eutiroideo se re-
alizó PAAF sobre un nódulo de gran tamaño del lóbulo derecho, siendo in-
formada como proliferación folicular. Un mes antes se había hecho una
gammagrafía presentando diminución de la captación en la zona del nódu-
172 lo, con otros dos nódulos uno hipercaptante y otro isocaptante, en el lóbulo
derecho. Se intervino 15 días después realizándose hemitiroidectomía de-
Un varón joven sin antecedentes patológicos de interés acude al servicio de ur- recha e istmectomía, siendo el lóbulo izquierdo aparentemente normal. El
gencias por fiebre y disnea. También refiere otalgia intensa y dolor de gar- diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma folicular. Señalar la afir-
ganta. Ha habido un caso similar en su familia. ¿Cuál sería el antibiótico de mación incorrecta:
elección con que lo trataría?:
1. Debe reintervenirse para completar la tiroidectomía.
1. Amoxicilina más a. clavulánico. 2. En el postoperatorio se deben determinar las cifras de calcio.
2. Ceftriaxona. 3. En el seguimiento es útil la determinación de tiroglobulina.
3. Doxiciclina. 4. Requerirá tratamiento sustitutivo con levotiroxina ya que la tiroidec-
4. Eritromicina. tomía debe ser total.
5. Penicilina sódica. 5. Lo más probable es que tenga una supervivencia prolongada.
2519
177 181
Ana García tiene 26 años y parió hace 5 meses. Desde hace un mes tiene can- Un varón de 62 años presenta dolor abdominal, náuseas y vómitos de varios días
sancio y tendencia al sueño. De la exploración destaca un tiroides discreta- de evolución y astenia importante. En una analítica realizada se encuentra
mente aumentado de tamaño, no doloroso, de consistencia aumentada. una anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia, glucemia baja, acidosis
Tras el parto de su primer hijo tuvo un cuadro similar, por el que no consul- metabólica, hiponatremia e hiperpotasemia. Deberíamos plantearnos el
tó. En el estudio realizado presenta: velocidad de sedimentación globular: diagnóstico de:
5; TSH: 20 mcU/ml. (0,4-5), T4 libre: 0,7 ng./dl. (0,8-1,9); gammagrafía tiroi-
1. Coma mixedematoso.
dea: captación disminuida; anticuerpos antitiroideos: negativos. Señalar la
2. Insuficiencia suprarrenal primaria.
respuesta acertada:
3. Insuficiencia suprarrenal secundaria.
1. El diagnóstico es de tiroiditis subaguda. 4. Síndromde Cushing.
2. Puede tener un cuadro similar tras los siguientes partos. 5. Cetoacidosis diabética.
3. Tiene un 90% de posibilidades de tener un hipotiroidismo permanen-
te.
4. Aunque empeore la sintomatología no requiere tratamiento ya que
tiene una enfermedad que se resuelve espontáneamente.
5. Los anticuerpos antitiroideos siempre son normales. 182
Un paciente con antecedentes de hipertensión e intolerancia hidrocarbonada
178 consultó por pérdida de fuerza en musculatura proximal de extremidades.
Refería además aparición de estrías abdominales rojizas y de hematomas
Marta Pérez tiene 30 años y únicamente refiere antecedentes de cólicos nefríti-
ante mínimos traumatismos y ganancia importante de peso en los últimos
cos desde hace 5 años, por cálculos de oxalato cálcico. En el estudio reali-
meses. ¿Cuál de las siguientes alteraciones esperaría encontrar?:
zado presenta: hipercalcemia leve, hipofosfatemia, hipercalciuria y eleva-
ción de la PTH intacta. Señalar la respuesta acertada en relación con su en- 1. Cortisol libre urinario 600 mcg./24 horas.
fermedad: 2. Cortisol libre urinario tras trest de supresión débil con dexametasona
20 mcg./25 horas.
1. Lo más probable es que su enfermedad sea hereditaria.
3. Cortisol plasmático tras test de supresión débil con dexametasona 3
2. El tratamiento es quirúrgico.
mcg./dl.
3. Lo más probable es que tenga un carcinoma paratiroideo.
4. 17 hidroxicorticoides tras test de supresión débil con dexametasona 2
4. Hasta la intervención es imprescindible pautar tratamiento con bifos-
mg./d.
fonatos.
5. Todas las anteriores.
5. Los cólicos nefríticos no tienen que ver con su enfermedad.
179
183
Varón de 6 años cuyos padres consultan por haber notado aparición de vello pú-
bico y aceleración del crecimiento. En la exploración llama la atención el Un paciente diabético en tratamiento con insulina es encontrado inconsciente en
crecimiento del pene y un tamaño testicular de 2 ml. En las exploraciones su casa y llevado a Urgencias. La primera medida a adoptar sería:
complementarias se encuentra una edad ósea 4 años adelantada sobre la
1. Darle un zumo con azúcar por si se trata de una hipoglucemia.
cronológica y, tras estímulo con LHRH, los niveles de LH y FSH permanecen
2. Administrar suero glucosado intravenoso al 10 o 50% y comprobar lo
sin cambios apreciables. Señale la respuesta correcta:
antes posible las cifras de glucemia.
1. Se trata de un niño que ha iniciado el desarrollo sexual a una edad 3. Administrar su dosis de insulina habitual por si se trata de una hiper-
dentro de los límites de la normalidad. glucemia severa.
2. La exploración física es sugerente de una pubertad precoz verdadera. 4. Administrar insulina intravenosa por si se tratade una cateoacidosis
3. Las exploraciones complementarias son sugerentes de una pseudopu- diabética.
bertad precoz. 5. Hacer lo antes posble un TC craneal.
4. La etiología más probable del cuadro que presenta este paciente es
un tumor intracraneal, siendo el hamartoma el más frecuente.
5. El tratamiento indicado en este niño es análogo de LHRH para frenar
el desarrollo puberal.
184
180
Un varón de 27 años con antecedentes de un prolactinoma en tratamiento con
Un paciente en el que se ha diagnosticado síndrome de Cushing presenta ACTH bromocriptina y úlceras gastroduodenales de repetición en tratamiento con
plasmática elevada y cortisol plasmático ato que desciende > 50% tras ad- ranitidina presenta una analítica de rutina con una calcemia de 11 mg./dl.
ministración de 8 mg. de dexametasona la noche anterior. La etiología más ¿Qué pensaría usted?:
probable será:
1. Presenta hipercalcemia como efecto secundario de la bromocriptina.
1. Enfermedad de Cushing. 2. Presenta hipercalcemia como efecto secundario de la ranitidina.
2. Adenoma suprarrenal. 3. Habría que descartar una hiperplasia de paratiroides.
3. Hiperplasia suprarrenal macronodular. 4. Puede tratarse de una hipercalcemia tumoral en relación con el pro-
4. Carcinoma suprarrenal. lactinoma.
5. Ca. pulmonar de células en avena productor de ACTH. 5. Puede tratarse de una neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
2520
185 189
Mujer de 30 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 3 Varón de 27 años VIH+ con 33 linfocitos CD4 que acude a Urgencias por presen-
días de evolución de pérdida de visión en ojo derecho. Entre los anteceden- tar una hemiparesia izquierda progresiva de 7 días de evolución. En la TC
tes personales destaca la existencia de una parálisis facial periférica hace craneal con contraste se ven tres lesiones periventriculares que realzan ho-
dos años. En la exploración neurológica la paciente está consciente y orien- mogéneamente tras la administración de contraste. Se inicia tratamiento
tada sin datos de afectación cortical. Pares craneales: agudeza visual OI antitoxoplasma y a los diez días no existe mejoría clínico-radiológica. ¿Cuál
normal y ojo derecho 20/200. Fondo de ojo normal en OI y ligera palidez de es el diagnóstico más probable?:
papila derecha; resto de la exploración, normal. ¿Cuál sería su diagnóstico
de sospecha ante este cuadro?: 1. Toxoplasmosis cerebral.
2. Meningitis criptocócica.
1. Crisis comicial.
2. Migraña con aura visual. 3. Meningitis tuberculosa.
3. Infarto cerebral. 4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
4. Esclerosis múltiple. 5. Linfoma cerebral primario (LP).
5. Tumor cerebral.
186
Mujer de 68 años de edad que acude a consultas de neurología por un trastorno
crónico de la marcha. La paciente refiere que desde hace 2-3 años camina
más torpemente y se encuentra más inestable. En la exploración física des- 190
taca una paraparesia espástica con reflejo cutáneo-plantar positivo bilate- Varón de 68 años que acude a consultas de Neurología por presentar desde hace
ral y una hiperreflexia universal que no incluye el reflejo mandibular. No se
dos años caídas frecuentes y, según su familia, haber perdido memoria. En
aprecian fasciculaciones ni atrofia muscular, tampoco déficit sensitivo.
¿Cuál sería el diagnóstico de sospecha?: la exploración destaca una expresión facial de perplejidad con parálisis de
la mirada vertical, demencia de tipo subcortical, rigidez axial y una altera-
1. Esclerosis múltiple. ción importante de los reflejos posturales. ¿Cuál es el diagnóstico más pro-
2. Mielopatía cervical. bable?:
3. Esclerosis lateral amiotrófica.
4. Siringomielia. 1. Enfermedad de Parkinson.
5. Hidrocefalia a presión normal. 2. Parálisis supranuclear progresiva (PSP).
3. Atrofia olivopontocerebelosa.
4. Degeneración estriatonígrica.
187 5. Síndrome de Shy-Drager.
Paciente de 72 años de edad, hipertenso (no sigue ningún tipo de tratamiento),
fumador, con antecedentes de un ACV hace tres años, que sufre un cuadro
de año y medio de evolución de trastorno de la personalidad, cambios de
carácter, insomnio, pérdida de memoria para hechos recientes y trastornos
de la deglución. La familia refiere que cada vez está más desmotivado y
que no le interesan sus aficiones habituales, también parece existir cierta 191
dificultad en el manejo del dinero. En la exploración neurológica las funcio-
nes corticales están respetadas observándose una alteración en la memo- Mujer de 74 años que acude a Urgencias por presentar cefalea opresiva holocra-
ria de fijación y en el cálculo. En el resto de la exploración destaca una hi- neal de 3 meses de evolución. Además refiere que desde hace dos días tie-
perreflexia universal y un reflejo mandibular exaltado. Con este cuadro clí- ne disminución de la agudeza visual del ojo izquierdo. A este cuadro se le
nico pensaría en: asocian dolores musculares generalizados y claudicación mandibular. La
1. Hidrocefalia a presión normal. VSG es de 84 mmHg. ¿Qué patología presenta la paciente?:
2. Enfermedad tipo Alzheimer. 1. Arteritis de células gigantes.
3. Seudodemencia depresiva. 2. Cefalea tensional crónica.
4. Existencia de un tumor cerebral. 3. Migraña sin aura.
5. Demencia subcortical.
4. Hemorragia subaracnoidea.
5. Cefalea en racimos.
188
Varón de 66 años con antecedentes personales de fibrilación auricular crónica
que presenta de manera brusca dificultad para la emisión del lenguaje y la
movilidad de hemicuerpo derecho. Cuando es traído a Urgencias el cuadro
lleva 2 horas de evolución y a la exploración destaca TA: 170/100 T.a: 37°C, 192
afasia global, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial, desviación
tónica de la mirada a la izquierda y reflejo de amenaza derecho ausente. En ¿Cuál es el diagnóstico más probable ante un paciente con cefalea, fiebre, dolor
la TC craneal no se observan alteraciones significativas. ¿Cuál es el diag- a la presión del seno maxilar derecho, proptosis, edema palpebral ipsilate-
nóstico más probable de este paciente?: ral y papiledema bilateral?:
1. Infarto en el territorio de la A. cerebral posterior derecha. 1. Sinusitis generalizada.
2. Infarto en el territorio de la A. basilar. 2. Glioma del nervio óptico.
3. Infarto en el territorio de la A. cerebral media izquierda. 3. Meningitis neumocócica.
4. Infarto lacunar. 4. Meningitis meningocócica.
5. Infarto de la A. cerebral anterior derecha. 5. Trombosis del seno cavernoso.
2521
193 197
¿Cuál es su diagnóstico de sospecha ante un paciente que consulta por un cua- Varón de 70 años con cáncer de próstata localmente avanzado. Desde hace 3-4 me-
dro de larga de evolución, de parestesias en ambos pies, así como debili- ses se automedica con paracetamol por lumbalgia. Desde hace 2 semanas nota
dad en los músculos de miembros inferiores e hiporreflexia generalizada?. que le duele más, sobre todo al toser. Además, refiere que el dolor se irradia
En la exploración se observa también un fenómeno de Raynaud y erupcio- por la cara póstero-externa de la región glútea izquierda en los últimos días.
nes purpúricas en la piel: ¿Cuál sería su actitud inicial con este paciente?:
1. Miopatía hipertiroidea. 1. Solicitar una TAC de la columna vertebral.
2. Polineuropatía por Crioglobulinemia. 2. Remitirlo al neurocirujano
3. Neuropatía tóxica. 3. Iniciar tratamiento con dexametasona
4. Polineuropatía paraneoplásica. 4. Aumentar la analgesia y citarlo a los dos días para ver la evolución.
5. Polineuropatía urémica. 5. Comenzar a tratarlo con leuprolida
194 198
¿Cuál será la prueba complementaria más útil ante un paciente con un cuadro Mujer de 62 años, postmenopáusica. Hace 4 años fue sometida a cirugía por cán-
subagudo de debilidad muscular fluctuante, que mejora con el ejercicio y cer de mama. El diagnóstico fue carcinoma ductal infiltrante T1 N0 M0 con
se acompaña de hiporreflexia miotáctica así como sequedad de boca y an- receptores estrogénicos desconocidos. No recibió tratamiento adyuvante.
hidrosis?: Actualmente refiere leve disnea de esfuerzo. Una RX de tórax ha demostrado
la existencia de derrame pleural izquierdo moderado. El Ca 15.3 está elevado
1. Biopsia muscular. y una toracocentesis diagnóstica ha revelado la existencia de células epite-
2. EMG convencional. liales malignas en líquido pleural, compatibles con el diagnóstico de metás-
3. Punción lumbar. tasis pleural de un adenocarcinoma de mama. No hay otros órganos afectos.
4. Rx de tórax. El tratamiento de elección de esta paciente sería:
5. Determinación de enzimas musculares.
1. Quimioterapia con adriamicina
2. Tamoxifeno
3. Radioterapia
195 4. Evacuación con tubo de tórax y pleurodesis
5. Observación.
¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha ante un paciente de 46 años de edad que
refiere un cuadro de 1 mes de evolución de debilidad muscular, especial- 199
mente de caderas y muslos, no refiere dolor acompañante y no existen an-
tecedentes familiares de enfermedades similares. La exploración revela de- Varón de 59 años, fumador de 2 paquetes de tabaco al día durante 20 años. En
bilidad de los músculos de cinturas y proximales de miembros, así como de una RX de tórax efectuada por otro motivo se le ha detectado una masa hi-
músculos cervicales, faríngeos y laríngeos. Los reflejos miotácticos están lar. La citología de esputo es compatible con carcinoma.
ligeramente disminuidos. La CPK y la aldolasa están moderadamente ele- ¿Cuál es el paso siguiente más importante que hay que dar para orientar la
vadas. El EMG muestra potenciales de acción de bajo voltaje y salvas de terapéutica?
actividad pseudomiotónica: 1. Aunque el paciente está asintomático, hay que realizar una TAC cra-
1. Miastenia Gravis. neal para descartar metástasis cerebrales.
2. Polimiositis. 2. Descartar infiltración carinal
3. Polineuropatía desmielinizante crónica idiopática. 3. Conocer las pruebas de función respiratoria
4. Distrofia miotónica de Steinert. 4. Determinar si el tumor es o no de células pequeñas
5. Enfermedad de neurona motora. 5. Una correcta estadificación de la enfermedad.
200
196
Mujer de 61 años, a quien 6 años atrás se realizó una histerectomía con doble ane-
Mujer de 45 años a quien se detectó una adenopatía axilar. Todas las exploracio- xectomía por útero miomatoso. Desde hace meses nota molestias hipogástri-
nes clínicas y radiológicas, incluidas unas mamografías, fueron absoluta- cas inespecíficas y aumento del perímetro abdominal. No refiere dolor epi-
mente normales. La biopsia escisional de la adenopatía demostró la pre- gástrico, dispepsia, vómitos, disquecia, rectorragias, melenas, hematemesis
sencia de invasión parcial intracapsular de dos ganglios por un adenocarci- ni alteraciones del ritmo intestinal. Su médico detectó únicamente la presen-
noma. ¿Cuál de las siguientes actitudes resulta ser la más adecuada?: cia de ascitis. La exploración ginecológica es, por lo demás, normal. Tras la
realización de RX de tórax, mamografías, ecografía pélvica y TAC abdómino-
1. Como la única evidencia de enfermedad ya se ha eliminado, la postu- pélvico, la única anomalía detectada ha sido la presencia de ascitis comple-
ra más prudente es la de observación estrecha ja, con implantes peritoneales y engrosamiento de los mesos, así como algu-
2. Como las mamografías son normales, lo más probable es que el tu- nas loculaciones. Analíticamente sólo destacan una leve anemia normocítica
mor primario sea pulmonar o digestivo. Su diseminación supone ya un y un Ca 125 muy elevado. El CEA y el Ca 19.9 están moderadamente eleva-
pésimo pronóstico, por lo que lo más razonable es iniciar un trata- dos. Una paracentesis diagnóstica ha revelado la existencia de células malig-
miento paliativo nas en el líquido ascítico, sugerentes de adenocarcinoma mucosecretor.
3. Como sólo se ha realizado una biopsia excisional, es necesario reali- La actitud más acertada en esta paciente es:
zar una irradiación axilar para esterilizar los focos microscópicos de
metástasis 1. Realizar una gastroscopia.
4. A pesar de la negatividad de las pruebas radiológicas, inicialmente 2. Realizar una colonoscopia.
está indicado realizar una mastectomía y linfadenectomía axilar ipsi- 3. Tratamiento sólo paliativo.
laterales 4. Tratamiento con quimioterapia basada en platino.
5. Ninguna de las anteriores es correcta. 5. Ninguna de las anteriores es correcta.
2522
201 205
Varón de 61 años que ha venido siendo estudiado por anemia microcítica. Una Mujer de 45 años, postmenopáusica, a quien en una revisión mamográfica ruti-
colonoscopia ha determinado la existencia de una tumoración sésil en co- naria se le detectó un área de microcalcificaciones irregulares agrupadas
lon ascendente y la biopsia ha diagnosticado un adenocarcinoma de intes- de aproximadamente 2.5 cm de diámetro. Dado que la lesión no era palpa-
tino grueso, moderadamente diferenciado. No hay datos de extensión a ble, se le realizó una biopsia de la lesión, dirigida con arpón. El estudio in-
distancia de la enfermedad. ¿Cuál es la opción terapéutica inicial correcta? traoperatorio determinó que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante y
se realizó una cuadrantectomía y una linfadenectomía axilar. Los márgenes
1. Extirpación endoscópica de la enfermedad, para evitar cirugía muti-
quirúrgicos de la cuadrantectomía están libres y a una distancia suficiente
lante.
del límite del tumor. El diagnóstico definitivo es: adenocarcinoma ductal in-
2. Tratamiento radioterápico.
filtrante de mama de 22 mm de diámetro máximo, unicéntrico, grado nucle-
3. Cirugía oncológica
ar 2, grado histológico I, receptores estrogénicos ++/+++, receptores de
4. Quimioterapia
progesterona +++/+++. Ninguno de los 17 ganglios axilares aislados se en-
5. Todas son correctas.
contraron afectados por tumor. No hay evidencia de enfermedad a distan-
cia. ¿Cuál sería la conducta terapéutica más apropiada en esta paciente?:
202 1. Radioterapia
2. Tamoxifeno
Mujer de 45 años que acude a Urgencias por disnea. En la exploración física se 3. Mastectomía radical modificada
detecta ingurgitación venosa yugular bilateral, y ella misma refiere que se 4. Poliquimioterapia tipo CMF
ha apreciado un aumento del volumen cérvico-facial. La Rx de tórax de- 5. Son apropiadas 1 + 2.
muestra un ensanchamiento paratraqueal derecho. Señalar cuál de las si-
guientes posibilidades incluiría en el diagnóstico diferencial: 206
1. Fibrosis mediastínica primaria.
Mujer de 68 años que acude a Urgencias por dolor abdominal cólico, vómitos y
2. Tumor de células renales.
estreñimiento. Los signos radiológicos sugieren obstrucción de intestino
3. Tuberculosis.
grueso. La exploración física no revela ningún otro dato de interés. A la pa-
4. Linfoma.
ciente se le indica una laparotomía urgente. Tras la apertura de la cavidad
5. Todas las anteriores.
abdominal se encuentra con una tumoración estenosante de colon transver-
so. En el resto de intestino, serosas y vísceras no hay datos de enfermedad,
203 salvo los signos secundarios a la obstrucción intestinas. Si Vd. fuera el ciru-
jano, qué tipo de actitud terapéutica considera que requiere esta paciente:
Mujer de 67 años con historia de rectorragias de 6 meses de evolución. Una co- 1. Exclusivamente paliativa.
lonoscopia pudo detectar una tumoración rectal parcialmente estenosante, 2. “Abrir y cerrar”.
ulcerada y friable. La biopsia determinó que se trataba de un adenocarcino- 3. Esencialmente curativa.
ma moderadamente diferenciado de recto, a 5 cm del canal anal. No existe 4. Quimioterapia preoperatoria.
evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Señalar qué opción tera- 5. Ninguna de las anteriores.
péutica no consideraría en el manejo global de la paciente:
207
1. Cirugía oncológica con intención curativa.
2. Tratamiento quimioterápico con adriamicina Varón de 18 años que acude al médico por notar un crecimiento indoloro del tes-
3. Tele-radioterapia pélvica tículo derecho de 2 meses de evolución. En la exploración se observa un
4. Amputación abdómino-perineal aumento del contenido hemiescrotal derecho que no transilumina y que,
5. Quimioterapia con inhibidores de la timidilato sintetasa ecográficamente, se trata de una lesión sólida. Cuál de las siguientes ac-
tuaciones cree que es la más correcta:
1. Control semanal por el mismo médico
204 2. PAAF testicular transescrotal
3. Biopsia testicular transinguinal urgente
Varón de 62 años que acude a urgencias por presentar por primera vez una crisis 4. Orquiopexia transinguinal
comicial tónico-clónica generalizada. El único antecedente de interés es el 5. Ninguna de las anteriores.
de ser fumador activo de 1 paquete/día durante 40 años. Se detecta por
TAC cerebral una lesión hipodensa en lóbulo parietal derecho con hipercap-
tación periférica de contraste yodado, rodeado de un halo más hipodenso, 208
con compresión de ventrículo lateral derecho y desplazamiento de la línea Paciente de 55 años de edad que acude al servicio de Urgencias con un cuadro
media hacia la izquierda. La RX tórax demuestra un ensanchamiento del hi-
de 12 horas de evolución de dolor abdominal, más intenso en FII, con náu-
lio izquierdo y mediastínico. Una PAAF de una adenopatía supraclavicular
derecha es compatible con el diagnóstico de metástasis de un carcinoma seas, vómitos y fiebre de hasta 38°C; en un análisis de sangre presenta
indiferenciado de células pequeñas. ¿Cuál de las siguientes consideracio- leucocitosis con desviación izquierda. Señale la asociación entre prueba
nes terapéuticas resulta apropiada en el manejo global del paciente? diagnóstica y diagnóstico de sospecha que considere más correcta:
1. Quimioterapia con platino 1. Rx abdomen-Apendicitis aguda.
2. Dexametasona a dosis altas 2. Neoplasia colon ascendente-Enema opaco.
3. Tele-radioterapia 3. Neoplasia sigma-TAC abdominal.
4. Aproximación paliativa 4. Diverticulitis-TAC abdominal.
5. Todas las anteriores pueden ser apropiadas 5. Diverticulosis-Colonoscopia.
2523
209 213
Mujer de 83 años que se encuentra en fase de recuperación de una pancreatitis Varón de 80 años que acude al servicio de Urgencias por presentar un cuadro de
aguda, de origen biliar, que comienzó diez días antes, clínicamente persiste deshidratación, vómitos de repetición y alcalosis. El cuadro presenta una
dolor abdominal acompañado de náuseas y vómitos. Se realiza TAC abdo- evolución de 1 mes, refiriendo el paciente vómitos de prácticamente la to-
minal que pone de manifiesto la existencia de un pequeño pseudoquiste de talidad de su ingesta. En la Rx de abdomen se aprecia gran dilatación gás-
4 cm. de diámetro localizado en el cuerpo del páncreas. ¿Cual debe ser trica con escaso patron aéreo intestinal. Esófago-gastroscopia: masa ulce-
nuestra actitud?: rada que impide el paso de fibroscopio a duodeno. Estudio anatomopatoló-
1. Cirugía urgente. gico: Adenocarcinoma gástrico. Ecografía abdominal: Múltiples lesiones
2. Drenaje percutáneo. ocupantes de espacio hepáticas y masas adenopáticas que afectan a tron-
3. Cirugía programada con resección del pseudoquiste. co celíaco, mesentérica superior, duodeno y encrucijada hepato-biliar.
4. Cirugía programada realizando quistoyeyunostomía. ¿Cual sería el tratamiento más adecuado para este paciente? :
5. Observación y controles radiológicos periódicos.
1. Fluidoterapia y medicación analgésica y antiemetica.
2. Radioterapia y quimioterapia asociada.
3. Gastrectomía total y esófago-yeyunostomía.
210 4. Gastrectomía subtotal con linfadenectomía y reconstrucción mediante
Bilroth II.
Varón de 65 años, con antecedentes de diabetes tipo I, que acude a Urgencias
por presentar dolor intenso y continuo en región perineal de una semana de 5. Gastro-yeyunostomía sin exéresis del tumor.
evolución, que ha ido en aumento, acompañado de fiebre en picos y males-
tar general. A la exploración se aprecia dolor en región glútea pero sin sig-
nos inflamatorios locales. ¿Que actitud no debería tomar?: 214
1. Sospecha un absceso perianal, pero considera que aún no es necesa-
rio el drenaje, por lo que envia al paciente a su domicilio prescribien- Un paciente varón de 62 años, fumador e hipertenso, acude a nuestra consulta
do antibióticos y antiinflamatorios, por presentar desde hace unos días petequias difusas en los dedos del pie
2. Hace un tacto rectal para valorar si es doloroso. izquierdo que le duelen al caminar y que le aparecieron de forma súbita. A
3. Hace un tacto rectal para valorar una posible masa palpable. la exploración, se confirman zonas de necrosis puntiformes múltiples en los
4. Hace un tacto rectal para valorar la existencia de supuración por el dedos de ese pie, pero los pulsos tibiales posteriores y pedios de ambas
recto. extremidades están conservados y son simétricos, así como los poplíteos y
5. Ante la sospecha de un absceso anorectal alto, realizaría una TAC femorales. En la exploración abdominal se descubre una masa pulsátil en
pélvica. abdomen, a la altura del mesogastrio, que el propio paciente no había no-
tado. A la vista de lo descrito, la actitud diagnóstica a tomar sería:
211 1. Realización de T.A.C. abdominal.

2. Realización de arteriografía por punción lumbar.
3. Realización de ecografía abdominal.
Varón de 35 años, sin antecedentes de interés, que ingresa en el servicio de 4. Realización de radiografía simple de abdomen.
Urgencias tras sufrir un traumatismo abdominal cerrado. Al ingreso, se en-
5. Realización de enema opaco.
cuentra hemodinámicamente estable y en el estudio analítico se aprecia
una Hb de 11,5 gr. y un Hcto. del 35,3%. Ante la sospecha de hemorragia
peritoneal se realiza punción-lavado peritoneal, con resultado negativo.
Hemograma a las 3 horas del ingreso objetiva, Hb: 10,9 gr. y Hcto: 35%. 215
Ocho horas más tarde el enfermo comienza con sudoración, apreciandose a
la exploración fisica, palidez mucocutánea, taquicardia e hipotensión. Tras realizar la ecografía, se confirma la existencia de un aneurisma infrarrenal
Usted debería sospechar en primer lugar : de 67 mm. de diámetro. La actitud terapéutica a seguir será:
1. Perforación gástrica. 1. Iniciar tratamiento con antiagregantes.
2. Lesión torácica que pasó inadvertida a su ingreso. 2. Recomendar cirugía de manera programada pero en breve plazo de
3. Crisis de ansiedad. tiempo.
4. Rotura diferida de viscera maciza abdominal. 3. Recomendar la abstienencia del tabaco.
5. Hemorragia digestiva baja.
4. Iniciar tratamiento con anticoagulantes para evitar la recidiva del em-
bolismo.
5. Iniciar tratamiento con pentoxifilina.
212
Mujer de 73 años, diabética insulino-dependiente y con antecedentes de úlcera
duodenal, que ingresa en el Hospital por presentar un cuadro de hemorragia
digestiva alta. A las 12 horas de tratamiento médico incluyendo la transfu- 216
sión de 2 unidades de concentrado de hematies, presenta un cuadro sincopal
brusco y se objetiva la salida por sonda naso-gástrica de sangre roja en can- Tras realizar un estudio preoperatorio rutinario, el paciente es llevado a quirófa-
tidad aproximada de 1 litro. ¿Cuál sería la actitud terapéutica adecuada?: no para:
1. Administrar vasopresina sistémica. 1. Sustituir la aorta aneurismática por un homoinjerto de cadáver.
2. Efectuar una vagotomía troncular. 2. Sustituir la aorta por un xenoinjerto.
3. Realizar una vagotomía troncular y una gastrectomía tipo Billroth II. 3. Sustituir la aorta por un autoinjerto.
4. Embolización selectiva de la arteria gastroepiploica derecha con gel- 4. Sustituir la aorta por una prótesis de Dacrón precoagulada con colá-
foam. geno.
5. Efectuar sulura del lecho ulceroso, vagotomía troncular y piloroplastia. 5. Sustituir la aorta por una prótesis de Dacrón sin precoagular.
RESPUESTAS: 209: 5; 210: 1; 211: 4; 212: 5. RESPUESTAS: 213: 5; 214: 3 Y 4; 215: 2; 216: 4 y 5.
2524
217 221
El paciente es intervenido pero a los pocos días comienza con fiebre importante, Imagina que el paciente del caso anterior no se trata con angioplastia porque la
quebrantamiento progresivo de su estado general y situación séptica. Se lesión no es susceptible. Sin embargo, el test de esfuerzo antes del alta es
realizan hemocultivos y aparece un estafilococo dorado. Probablemente es- positivo a baja carga y el enfermo comienza con angina a medianos esfuer-
tamos ante: zos que no se controla con tratamiento. En este caso...
1. Una diseminación hematógena de una bacteria acantonada en las vías 1. Se realizará un puente aorto-coronario con safena.
de infusión de los sueros. 2. Como el enfermo es joven, se realizará el puente con arteria mamaria
2. Una infección de la prótesis aórtica. interna.
3. Una infección de la herida quirúrgica. 3. Lo más indicado sería la utilización de una arteria gastroepiploica de-
4. Un cuadro banal al que no daremos más importancia si no se repiten recha.
los hemocultivos positivos al mismo germen. 4. El puente debería realizarse con arteria radical.
5. Un cuadro infeccioso que suele responder bien al tratamiento con clo- 5. Debería intentarse la fibrinólisis tardía.
xacilina.
218
Un paciente fumador, hipertenso y que se conocía con el colesterol elevado, in-
gresa a las dos de la madrugada en Urgencias porque desde hace dos ho- 222
ras, al acostarse, ha comenzado a notar dolor opresivo precordial, sensa-
ción de malestar, sudoración y náuseas. El E.C.G. realizado al ingreso A nuestra consulta acude un paciente de 58 años, fumador, obeso e hipertenso
muestra una elevación del ST en lomo de delfín en cara anteroseptal. El crónico, que desde hace varios meses viene notando dolor precordial, como
diagnóstico más probable es el de infarto en curso con menos de 4 horas sensación de opresión, al realizar algún esfuerzo. por tal motivo, su médico
de evolución. La actitud a tomar será: de cabecera le indicó tratamiento con nitratos y betabloqueantes. Sin em-
bargo, en el último mes ha notado que las crisis de opresión precordial
1. Vigilancia armada y comprobación a lo largo de las horas de la curva aparecen ante esfuerzos menores y en alguna ocasión le han llevado a apa-
enzimática que pruebe el infarto. recer en reposo. La exploración es anodina, así como lo es la placa rutina-
2. Iniciar inmediatamente una perfusión de Urokinasa (fibrinolítico), si ria de tórax e incluso el E.C.G. en reposo y sin dolor. Lo primero que debe-
no hay contraindicación para ello. mos hacer a este enfermo, con vistas a su diagnóstico, será...
3. Avisar al grupo de cirujanos cardiovasculares para que realicen una
revascularización miocárdica quirúrgica. 1. Solicitar una prueba de esfuerzo que nos aclare los síntomas.
4. Realizar un cateterismo diagnóstico y angioplastia de las lesiones si 2. Solicitar un cateterismo que nos indique las lesiones.
se puede. 3. Realizar una fibrinólisis del trombo coronario.
5. Iniciar una perfusión de una solución de glucosa con insulina y pota- 4. Añadir más medicación y reevaluar.
sio. 5. Solicitar un Holter para evidenciar las crisis opresivas.
219 .
En nuestro centro existe un hemodinamista en localización rápida y se realiza es-
tudio hemodinámico urgente que determina una lesión única en tercio me-
dio de la Descendente Anterior. El paciente soporta bien la prueba y no se 223
ha realizado fibrinólisis. Lo lógico sería...
Como no se consigue la estabilización del paciente antes reseñado ni al añadir
1. Iniciar la fibrinólisis lo antes posible. otros fármacos, se solicita un cateterismo que nos viene informado como
2. Realizar cirugía rápidamente ya que ya han transcurrido cuatro horas lesiones significativas en tercio proximal de D.A. y de circunfleja con frac-
desde el inicio del cuadro. ción de eyección del 40%. Nuestra actitud será...
3. Realizar una angioplastia de esa lesión.
5. Llevar al paciente a la Unidad Coronaria y comenzar la perfusión de 1. Indicar una angioplastia de la D.A.
heparina. 2. Indicar cirugía urgente dada la inestabilidad del paciente.
5. Vigilar la evolución del cuadro mediante la determinación seriada de 3. Iniciar tratamiento con heparina cálcica subcutánea.
enzimas. 4. Realizar fibrinólisis de la lesión de D.A.
5. Aumentar más las dosis de los fármacos.
220
El paciente del caso anterior ya ha sido tratado con fibrinolíticos y con éxito, ya 224
que la elevación enzimática ha sido mínima. La actitud a tomar tras el epi-
sodio agudo es... Descartada la ACTP por las características de las lesiones, se va a realizar ciru-
1. Realizar la angioplastia de la lesión. gía de revascularización. Lo lógico será...
2. Realizar un puente aorto-coronario. 1. Realizar un puente aorto-coronario a la D.A. y olvidarnos de la circunfleja.
3. Poner tratamiento médico y que deje el tabaco. 2. Realizar dos puentes con safena, a D.A. y Cx.
4. Hacer un test de esfuerzo con medicación y, dependiendo de los re- 3. Realizar dos puentes con mamaria, a D.A. y Cx.
sultados, actuar. 4. Realizar un puente con mamaria, a D.A. y otro con safena a Cx.
5. Solicitar una gammagrafía isotópica y evaluar la necrosis. 5. Realizar un puente con mamaria a D.A. y con gastroepiplóica a Cx.
RESPUESTAS: 217: 2; 218: 2; 219: 5; 220: —. RESPUESTAS: 221: —; 222: —; 223: —; 224: 4.
2525
225 229
Un varón de 25 años sufre un accidente de tráfico, ingresando en el hospital, pre- Si las adenopatías del paciente anterior resultaran negativas, la actitud correcta
sentando a la exploración los siguientes signos: Glasgow de 12, estabilidad sería:
hemodinámica (TA: 110/60), taquipnea, taquicardia y crepitación cervical. En
la RX tórax de urgencia se objetiva fractura esternal, derrame pleural derecho 1. Neumonectomía izquierda.
y fractura de 4 y 5 costillas derechas. Neumotórax derecho y enfisema me- 2. Lobectomía superior izquierda.
diastínico. Gasometría arterial: pH: 7,39; PaO2: 87 mmHg, PaCO2: 39 mmHg; 3. Quimioterapia.
Saturación arterial de O2: 93%. ¿Qué protocolo de actuación seguiría?: 4. Radioterapia.
5. Inmunoterapia.
1. Esofagograma seguido de Broncoscopia seguido de toracotomía derecha.
2. Tubo de tórax derecho.
3. Observación.
4. Toracotomía derecha urgente.
5. Broncoscopia seguido de toracotomía izquierda.
226 230
Un paciente de 58 años de edad que aqueja pérdida de peso de 6 kg en dos me- Caso de que las adenopatías paratraqueales fueran positivas para malignidad, la
ses, sudoraciones profusas diarias astenia y anorexia. Rx tórax: actuación correcta consistiría en:
Ensanchamiento mediastínico y derrame pleural derecho. Recientemente
1. Quimioterapia.
desarrolla disnea y ortopnea. A la exploración impresiona de gravedad ta-
quipneica, taquicardica, ausencia de pulso paradójico. Tensión arterial 2. Neumonectomía.
100/70. Gasometría arterial basal: pH 7,39; PaO2 71, PaCO2 41, Saturación 3. Lobectomía superior izquierda.
O2 91%. Hemograma dentro de la normalidad. Ct Tórax: Gran masa en me- 4. Radioterapia.
diastino anterosuperior no encapsulada, sin calcificaciones, mal delimitada 5. Inmunoterapia.
y con áreas de probable necrosis en su interior. Derrame pleural y pericárdi-
co. Ecocardiograma: Signos ecográficos de taponamiento cardiaco. Punción
aspiración con aguja fina de la lesión: no concluyente. Su conducta a seguir:
1. Biopsia de la masa mediante mediastinoscopia y punción pericárdica.
2. Biopsia de la masa por mediastinotomía anterior y drenaje pericardico.
3. Esternotomía media y resección de la masa. 231
4. Radioterapia directamente.
5. Quimioterapia directamente. Paciente varón, acude al Servicio de Urgencias por presentar desde hace 4 horas
dolor en flanco derecho de intensidad fluctuante, no invalidado. En la ex-
ploración el paciente está afebril, presenta dolor a la palpación en fosa ilía-
227 ca derecha, sin defensa abdominal, y a la percusión en fosa renal derecha.
Paciente varón, fumador de 58 años de edad, que acude al médico por presentar En la analítica; sistemático de sangre: sin obtenciones y sedimento de ori-
fiebre, tos y expectoración. Rx Tórax: Atelectasia del lóbulo superior iz- na presente microhematuria. La radiografía simple de abdomen
quierdo, no presente en una RX previa realizada un año antes por un trau- Espondiloartrosis y en la ecografía abdominal se encuentra dilatación íleo-
matismo costal. El paciente es enviado al neumólogo tras diez días de tra- cortical leve en riñón derecho, siendo el resto normal. Su diagnóstico clíni-
tamiento antibiótico empírico que mejoró la sintomatología del paciente sin co será:
que se resolviera la imagen radiológica. Se lleva a cabo fibrobroncoscopia
detectando neoformación en la división entre bronquio de lóbulo superior e 1. Pielonefritis aguda.
inferior izquierdos. Se toma biopsia que es informada de Carcinoma epi- 2. Cólico nefrítico.
dermoide. CT Toracoabdominal: Masa hiliar de 5 cm. con dudosa afectación 3. Apendicitis aguda.
de pared torácica, probable afectación de arteria pulmonar izquierda extra- 4. Lumbociática.
pericárdica. Adenopatías paratraqueales derechas de 1,5 cm. de diámetro y 5. Enfermedad de Berger.
en ventana aortopulmonar de 2 cm. de diámetro. Masa adrenal izquierda
de 3 cm. de diámetro. FEV1: 2.000 cc. En analíticas y gasometría arterial
tan sólo llama la atención un CA 12.5 de 25 u./ml. (Normal hasta 15) y CEA
10 u./ml. (Normal hasta 5). La conducta correcta a seguir:
1. Radioterapia.
2. PAAF de la masa adrenal. 232
3. Toracotomía exploradora.
4. Gammagrafía de perfusión. Un paciente varón de 80 años con deterioro cognitivo serónico es traido por su
5. Ecografía abdominal.
familia al Servicio de Urgencias. Refieren que en las últimas horas el pa-
ciente está agitado emitiendo quejas contínuas, previamente se encontra-
228 ba en su situación basal. A la exploración destaca la palpación de una ma-
sa infraumbilical de borde bien diluido que parece dolorosa a la palpación.
En el mismo paciente anterior, caso de que la PAAF fuera negativa de malignidad ¿Cuál será su actitud?:
el siguiente paso a seguir sería:
1. Solicitará una ecografía abdominal.
1. Gammagrafía.
2. Ecografía abdominal. 2. Iniciará tratamiento con neurolépticos.
3. Toracotomía y lobectomía superior izquierda. 3. Solicitará valoración por cirujano de guardia.
4. Toracotomía y neumonectomía izquierda. 4. Procederá a realizar un sondaje vesical.
5. Mediastinoscopia y/o mediastinotomía anterior izquierda. 5. Pedirá un CT abdomino-pélvico.
2526
233 237
Le avisan para valorar un paciente con oliguria (100 cc. en Ph). Ingreso hace 7 días Una mujer de 40 años de edad con esferocitosis hereditaria que generalmente
por insuficiencia cardíaca congestiva y fibrilación auricular. Se pautó trata- mantiene cifras de hemoglobina en torno a 10 g./dL y de reticulocitos del
miento con: furosemida 40 mg cada 8 h, captopril 12,5 mg./8 h y digoxina 15% acude a urgencias con astenia y disnea intensas tras un síndrome ca-
0,25 mg./24 h. La exploración es: TA 100/60. Frecuencia cardíaca 65 lpm. tarral de 1 semana de evolución. El hemograma muestra una hemoglobina
(arrítmica). Frecuencia respiratoria 16 rpm. La presión venosa no es detec- de 4,8 g./dL, leucocitos de 7,0 x 109/L (linfocitos 60%), plaquetas
table a la auscultación pulmonar, normal, la auscultación cardíaca arritmia 180.000/µL y reticulocitos 0,8%. ¿Qué actitud tomaría con este enfermo?:
completa. Abdomen y extremidades sin hallazgos. ¿Cuál sería su actitud te- 1. Plasmaféresis, para retirar el autoanticuerpo dirigido contra eritro-
rapéutica?: blastos y soporte transfusional.
2. Administración de 1 mg./kg./día de prednisona para evitar la unión de
1. Doblar dosis de furosemida. autoanticuerpos a células eritroides progenitoras.
2. Suspender tratamiento con captopril. 3. Realización urgente de TAC cervico-torácico con la sospecha de timoma.
3. Suspender tratamiento con digoxina. 4. Transfusión de concentrados de hematíes y tratamiento oral con folatos.
4. Iniciar tratamiento con dopamina. 5. Plantear trasplante alogénico de hermano HLA-compatible.
5. Suspender el tratamiento diurético y rehidratar al paciente.
234 238
Una mujer de 70 años es remitida a un hospital por cambios en su comporta-
Varón de 15 años que presenta desde hace un año cervicobraquialgia izquierda miento y caída al suelo. En la analítica realizada de urgencias se descubre
hasta 2.° y 3.er dedos con sensación de acorchamiento de la misma distribu- una Hb de 4 g./dL con un VCM de 125 fl., reticulocitos de 0,3%, leucocitos
ción; en los últimos meses debilidad progresiva en brazo izquierdo y miem- de 3,2 y 109/L y plaquetas de 80.000/µL. La paciente no ha sido sometida a
bros inferiores de predominio izquierdo. En las últimas dos semanas incapa- intervenciones quirúrgicas, hasta hace 1 semana llevaba a cabo una ali-
cidad para controlar esfínter vesical. En la exploración existe: disminución mentación correcta y no tomaba medicación alguna. ¿Qué es lo que cabría
de fuerza para la flexoextensión del codo, abolición de reflejo bicipital y es- esperar de las pruebas complementarias a realizar?:
tilorradial, paraparesia espástica de predominio izquierdo, Babinsky bilate-
1. Test de Schilling anormal, parte I y II.
ral, reflejos cutáneo-abdominales abolidos y nivel sensitivo C8. Se practicó 2. Niveles de folatos bajos, niveles normales de vitamina B12, LDH au-
una resonancia magnética cervical que fue diagnóstica, mostrando: mentada y médula ósea megaloblástica.
1. Estenosis de canal cervical. 3. Niveles altos de folatos, niveles disminuidos de vitamina B12, hiper-
2. Hernia discal C5-C6. segmentación de neutrófilos, anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-
3. Imagen en reloj de arena a nivel C5-C6 izquierdo. células parietales positivos, aclorhidria, parte I del test de Schilling
4. Ependimoma. anormal y parte II dentro de la normalidad.
4. Médula ósea con megaloblastosis y aumento de la relación mielo-eri-
5. Infarto en el territorio correspondiente a la arteria espinal anterior.
troide a 1/1.
5. Médula ósea con blastosis medular > 15%, signos de megaloblasto-
235 sis y de dishemopoyesis moderadas.
Varón de 21 años que refiere cefalea retroocular de predominio matutino más in-
tensa en los últimos meses, intolerancia al frío y disminución de la agudeza 239
visual en las últimas semanas. En la exploración destaca: papidelema inci-
piente bilateral, hemianopsia bitemporal e hipogonadismo. El diagnóstico Un indigente consulta en un Hospital por hemoptisis. Al realizarle un hemograma
más probable será: se descubre una leucocitosis de 43.000/µl. con neutrofilia y formas inmadu-
ras (metamielocitos), con resto de series normales, y en la placa de tórax
1. Meningioma del ala del esfenoides.
se objetivaba un patrón reticulo-micronodular bilateral. Con estos datos
2. Adenoma de hipófisis. ¿cuál sería el diagnóstico más probable?:
3. Craneofaringioma.
4. Pinealoma. 1. Leucemia linfoblástica aguda.
5. Son correctas 2 y 3. 2. Tuberculosis milliar.
3. Linfoma anaplásico.
4. Infección por Pneumocistis.
236 5. Leucemia mieloide crónica.
Un hombre de 73 años ha sido diagnosticado hace 4 años de mieloma múltiple.

Durante los dos últimos años ha abandonado el tratamiento con melfalan- 240
prednisona pues no hay constancia de pogresión de la enfermedad, con
una estabilidad en la proteinuria de Bence-Jones, en el componente mono- Un paciente de 80 años ingresa en un Centro hospitalario por dolores óseos ge-
neralizados. Entre sus antecedentes destacaba el haber sido intervenido de
clonal, en la función renal y sin nuevas lesiones osteolíticas. Sin embargo,
una tumoración prostática 5 años antes. En el hemograma destacaba una
se objetiva una tendencia a la anemización y a la leucopenia, por lo que se leucocitosis de 17.000 (metamielocitos 3%, bandas 6%, segmentados
lleva a cabo un medulograma, en él se constata un cifra de células plasmá- 70%, linfocitos 6%, monocitos 15%), una anemia normocítica-normocrómi-
ticas en porcentaje similar a estudios previos, aunque destaca la aparición ca de 10 gr. de Hb, plaquetas 470.000, y en el frotis se observaban dacrioci-
de sideroblastos en anillo, lo que soporta el diagnóstico de: tos. ¿Cuál de los siguientes procesos habría que descartar en primer lugar?:
1. Déficit de hierro por sangrados. 1. Mielofibrosis aguda.
2. Sobrecarga de los depósitos férricos secundarios a politransfusiones. 2. Metástasis medulares.
3. Hemocromatosis. 3. Trombocitemia esencial.
4. Síndrome mielodisplásico. 4. Leucemia mieloide crónica.
5. Déficit de piridoxina. 5. Linfoma no Hodgkin.
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241 245
Un niño de 13 años diagnosticado de una leucemia linfoblástica aguda, en remi- Una mujer de 38 años con historia de gingivorragias, epistaxis e hipermenorreas,
sión completa tras completar tratamiento estándar de quimioterapia. que no ha sido sometida previamente a intervenciones quirúrgicas, está
Durante la fase de mantenimiento inicia un cuadro de cefalea de carácter programada para realización de mastectomía por PAAF compatible con ma-
gravitatorio, náuseas y vómitos incoercibles y deterioro progresivo del esta- lignidad. Tras una extracción dentaria reciente tuvo un sangrado de 24 ho-
do general, así como de nivel de conciencia. ¿Cuál de las siguientes explo- ras de evolución, realizándose entonces un tiempo de hemorragia que fue
raciones realizaría para llegar al diagnóstico precozmente?: mayor de 20 minutos, un hemograma que mostraba un recuento plaqueta-
rio de 215.000/µL y los tests básicos de coagulación resultaron normales.
1. Endoscopia digestiva alta.
¿Cómo procedería usted?:
2. Ecografía abdominal.
3. Punción lumbar. 1. Llevar a cabo la intervención tal y como estaba programado.
4. Biopsia ósea. 2. Realización de un estudio medular.
5. TAC toraco-abdominal. 3. Medición de anticerpos antiplaquetarios.
4. Realización de estudios de agregación.
5. Transfusión de plaquetas.
242 246
Un chico de 22 años consulta por dolor en hipocondrio izquierdo de un mes de
Una mujer de 32 años ingresa en la unidad de cuidados intensivos en situación
evolución, así como molestias postprandiales inespecíficas. A la explora-
de obnubilación, hipotensa y con temperatura de 40°C. La exploración físi-
ción destacaban una esplenomegalia gigante, una hepatomegalia de 5 tra-
ca es normal excepto por una diátesis petequial. El estudio del laboratorio
veses de dedo y múltiples adenopatías en todos los territorios gangliona-
muestra una Hb de 6 g./dL, leucocitos de 8.000/µL, recuento de plaquetas
res. El hemograma era normal. ¿En cuál de los siguientes procesos pensa-
de 10.000/µL, tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada
ría usted?:
dentro de la normalidad. El frotis de sangre periférica muestra una aniso-
1. Leucemia mieloide crónica. poiquilocitosis en la serie roja y la presencia de esquistocitos. El diagnósti-
2. Eritroleucemia. co más probable es:
3. Metaplasia mieloide agnogénica.
1. Leucemia aguda.
4. Linfoma no Hodgkin.
2. Síndrome de Evans.
5. En todos los anteriores.
3. Coagulación intravascular diseminada.
4. Púrpura trombótica trombopénica.
5. Anemia aplásica.
243
247
Ante un paciente recientemente diagnosticado de mieloma múltiple que inicia
cuadro confusional, agitación, náuseas y vómitos e historia de estreñimien- Una mujer de 85 años ingresa en el Hospital por fractura de cadera y es interve-
to de varios días de evolución previo al tratamiento, usted descartaría en nida quirúrgicamente, colocándose una prótesis. Al ingreso presentaba una
primer lugar: Hb de 12,5 g./dL y plaquetas de 230.000/µL. Una semana después, el he-
mograma muestra una Hb de 9 g./dL y plaquetas de 30.000/µL. ¿Cuál es la
1. Hipercalcemia.
causa más posible de la bicitopenia?:
2. Síndrome de hiperviscosidad.
3. Hiperuricemia. 1. Síndrome de Evans.
4. Síndrome de lisis tumoral. 2. Anemia tras sangrado quirúrgico, trombocitopenia inducida por heparina.
5. Amiloidosis. 3. Síndrome mielodisplásico.
4. Fallo medular tras administración de fenilbutazona.
5. Leucemia aguda.
244
248
Mujer de 70 años que consulta en urgencias por dispepsia y plenitud postpan-
drial. A la exploración física destaca un esplenomegalia de 7 cm. sobre el Un paciente con SIDA presenta un cuadro de desconexión con el medio, afasia y
reborde costal. En el hemograma destacaba una leucocitosis de ataxia de curso progresivo de dos meses de evolución. Se realiza una TAC
110.000/mL, a expensas sobre todo de linfocitos con nucleolo y con inmu- cerebral que muestra la presencia de lesiones hipodensas en sustancia
nofenotipo CD5-, CD10+, FMC7++ e Inmunoglobulinas de superficie+. ¿Cuál blanca que no captan contraste. ¿Qué entidad pensaría que está desarro-
sería su orientación diagnóstica?: llando?:
1. Leucemia linfoblástica aguda. 1. Complejo demencia - SIDA.
2. Leucemia prolinfocítica. 2. Toxoplasmosis cerebral.
3. Leucemia linfoide crónica. 3. Encefalopatía vacuolar.
4. Linfoma esplénico velloso. 4. Leucoencefalopatía múltiple progresiva.
5. Linfoma no Hodgkin leucemizado. 5. Criptococosis cerebral.
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249
Una mujer ADVP activa infectada por el VIH que realiza profilaxis secundaria de
P. carinii con cotrimoxazol acude a urgencias por una crisis tónico-clónica y
fiebre. La TAC cerebral muestra dos lesiones: una a nivel de los ganglios de
la base y otra parietal que capta contraste en anillo y edema perilesional.
¿Cuál de las siguientes actitudes terapéuticas considera que es la correc-
ta?:
Notas
1. Dexametasona, fenitoína, sulfadiacina y pirimetamina.
2. Dexametasona, fenitoína y pentamidina endovenosa.
3. Dexametasona y fenitoína hasta realizar RMN.
4. Antituberculosos y fenitoína.
5. Cefotaxima, metronidazol y fenitoína.
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La ecografía abdominal de un paciente infectado por el VIH estadio C3 que con-
sulta por fiebre e intericia ha mostrado signos de colecistitis alitiásica. Por
otra parte el paciente explica, desde hace un mes, un cuadro de diarrea, a
veces sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal. ¿Qué entidad cree que pa-
dece el paciente?:
1. Tuberculosis abdominal.
2. Infección por citomegalovirus.
3. Infestación por Cryptosporidium.
4. Sarcoma de Kaposi intestinal.
5. Isosporiasis.
RESPUESTAS: 249: 1; 250: 2.
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RESPUESTAS: 9: 4; 10: 1; 11: 5; 12: 4. RESPUESTAS: 13: 1; 14: 3; 15: 2; 16: 3.

RESPUESTAS: 161: 4; 162: 4; 163: 2; 164: 1. RESPUESTAS:165: 4; 166: 5; 167: 2; 168: 3.

211 1. Realización de T.A.C. abdominal.

Un hombre de 73 años ha sido diagnosticado hace 4 años de mieloma múltiple.

RESPUESTAS: 249: 1; 250: 2.

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