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CAMPIMETRA

J.R. FONTENLA, M. GRAU, A. MARTIN, D. PITA.


Universidad de Barcelona.

INTRODUCCIN:
La Campimetra visual (CV) o tambin llamada Perimetra visual es un examen
oftalmolgico complementario que estudia las alteraciones del campo visual . Se emplea en
el diagnstico y control evolutivo del glaucoma y de diversas patologas retinianas as
como en el estudio de las lesiones de la va ptica. En este ltimo apartado es de gran
utilidad ya que su morfologa tiene un valor localizador de la lesin. Sucesivas
campimetras permiten establecer un control evolutivo de las lesiones estudiadas. De esta
manera la campimetra se erige como una prueba funcional que complementa las pruebas
morfolgicas de imagen como pueden ser la TAC o la RNM.
A lo largo del tiempo la prctica de la campimetra ha variado con el fin de que sea una
prueba, a pesar de su subjetividad, reproducible y fiable. Ello se ha conseguido bsicamente
estandarizando la prueba a fin de disminuir el nmero de variables que puedan modificar el
resultado y disminuyendo el tiempo invertido en el examen para reducir al mnimo la fatiga
en el paciente. De esta manera los antiguos campmetros manuales han sido sustituidos por
los campmetros computerizados dotados de un moderno programa de software. En estos
equipos ms modernos la reduccin de tiempo es notable (1-5) y en los de ltima
generacin es de casi un 67% (6) .

HISTORIA:
La existencia de alteraciones en el campo visual es conocida desde el siglo V antes de
Cristo y fueron definidas por Hipcrates (7) . En el ao 1668 Mariotte describi la mancha
ciega que es el reflejo del nervio ptico en el campo visual que, a pesar de ser una zona del
campo visual en la cual no se puede ver nada absolutamente, no somos conscientes de ella
debido a que no tenemos expresin de la misma en las reas del cortex visual. Poco
despus, en 1708, el holands Boerhaave defini los escotomas, pero no fue hasta un siglo
despus, en 1801, que el fsico Young practic la primera medicin del campo visual.
En 1855 Von Graefe describi las principales alteraciones en el campo visual perifrico y
central introduciendo la prctica de la campimetra en la clnica. A partir de aqu se
introdujo el uso de instrumentos en la medicin del campo visual, el primero de ellos fue el
Permetro de Frster en 1869. Seguidamente, en 1889, la Pantalla tangente de Bjerrum
supuso la primera campimetra cuantitativa lo que permiti la descripcin de los

principales defectos campimtricos. Basndose en este instrumento, Traquair, Roenne y


Sinclair entre otros, definieron la mayora de las alteraciones campimtricas. A finales de
siglo en 1893, Groenow introdujo el concepto de ispteras y en 1939 Sloan practic la
primera perimetra esttica .
En 1945 Goldmann estandariz las principales variables campimtricas e introdujo el
primer permetro cintico manual . Harms & Aulhorn (1959) combinaron la perimetra
cintica y esttica en el Permetro de Tubingen y no fue hasta 1966 cuando se introdujeron
los modernos permetros computerizados , el primero de ellos cintico diseado por
Dubois-Poulsen. En 1969 apareci el primer campmetro computerizado esttico (Lynn &
Tate) (8) . Estos ltimos permiten la obtencin de datos cuantitativos procesables
estadsticamente y minimizan los errores debidos a la intervencin del examinador (9) . Por
otra parte los defectos campimtricos son detectados de manera ms precoz que en los
campmetros manuales (10) . Si adems se les incluye una red neural pueden facilitar
informacin bsica para su interpretacin por no especialistas (11) .

DEFINICIN:
La Campimetra visual se define como el mtodo de evaluacin del campo visual y de sus
defectos o escotomas (12) . Hemos de tener en cuenta que es una prueba subjetiva en la que
el paciente seala la visin de estmulos luminosos que le son presentados en una pantalla
que representa de manera esquemtica la totalidad del campo visual humano. En el examen
campimtrico se estudia individualmente cada ojo aunque en realidad el hombre posee un
campo visual binocular fruto de la fusin de ambos campos nasales y gran parte de los
temporales. La parte mas perifrica de la regin temporal del campo visual no se superpone
y es llamada Hoz temporal. Esta se corresponde con la imagen que recibe la periferia de la
retina nasal (13) .

CLASIFICACIN:
La Campimetra visual la podemos clasificar en funcin de la estrategia que se escoja para
el estudio de los escotomas (14) :
- Perimetra cualitativa . Es un anlisis grosero de las zonas de no visin. Se emplea en un
primer paso de la exploracin para confirmar las sospechas de afectacin extensa del
campo visual. Este es el caso de la perimetra por confrontacin o el Campmetro de Lister
.
- Perimetra cuantitativa . Determina la forma, el tamao y la profundidad de los
escotomas. Estos se dividen en absolutos cuando no se detecta ningn estmulo luminoso y
relativos cuando solo son detectados los estmulos de alta intensidad. Es en este tipo de

examen que se basa la pantalla tangente, el campmetro de Goldman y los modernos


campmetros computerizados actuales.
- Perimetra cintica . Los primeros campmetros y la perimetra por confrontacin se
basan en esta estrategia en la que se presenta al paciente un estmulo luminoso de
parmetros conocidos que se desplaza a velocidad constante desde la periferia hasta el
centro del campo visual. De esta manera se obtienen unos grficos de puntos. La unin
mediante una lnea de los puntos que captan la misma intensidad luminosa constituyen las
ispteras .
- Perimetra esttica . Es la estrategia ms moderna y ms compleja del estudio del campo
visual. En ella se basan los actuales campmetros computerizados aunque tambin puede
realizarse con campmetros ms antiguos como el de Goldman y el de Harms. En esta
tcnica se emiten estmulos inmviles de luminancia variable para poder determinar el
umbral luminoso en este punto. Tiene el inconveniente de que es un examen largo y
fatigoso para el paciente por lo que se emplean diversas estrategias para reducir el tiempo
de estudio como la emisin de estmulos de carcter supraumbral que se caracterizan por
ser superiores al estmulo umbral esperado, y al que se le suma un nivel de fluctuacin que
en el individuo normal es de aproximadamente 3 dB. Si adems adecuamos la intensidad de
estos estmulos emitidos en funcin de las diferencias observadas en las regiones
campimtricas practicaremos una estrategia supraumbral-umbral dependiente . Estas dos
estrategias citadas son muy tiles como mtodo de screening en la poblacin normal
invirtiendo poco tiempo para su examen (15) . Tienen el inconveniente de ser exmenes
cualitativos del campo visual, en los que existe una gran fluctuacin a corto plazo y son
altamente influenciables por la edad.
A manera de resumen vemos que existen dos grupos de estrategias:
1.- En el primer grupo podemos obtener un anlisis cualitativo, que nos va a decir de una
manera grosera si el campo visual esta afectado o no, y un anlisis cuantitativo en el cual
apreciamos ya que tipo de afectacin existe, cual es su extensin exacta y cual es la
profundidad de la misma.
2.- El segundo grupo incluye aquellos exmenes cinticos o estticos. La diferencia entre
ellos consiste bsicamente en que el estmulo mostrado sea mvil o no.

CARACTERSTICAS DEL CAMPO VISUAL NORMAL:

Se denomina Campo visual al espacio en el que un objeto puede ser visto mientras la
mirada permanece fija en posicin primaria (12) . Es una estructura tridimensional que
clsicamente Traquair compar con una isla montaosa rodeada de un mar de ceguera
cuyo punto de mxima
altitud lo constituye la
mcula y es representativo
de la zona de mayor
agudeza visual. A medida
que nos alejamos de este
punto se aprecia un
descenso en la altura de la
isla representativo de la
menor agudeza propia de la
periferia de la retina (16) .
Al alejarnos de la cima por
su vertiente temporal
localizamos una profunda
depresin de cada brusca,
significativa de una zona de
ceguera absoluta, es la
mancha ciega de Mariotte
que representa la cabeza del
nervio ptico.
La extensin del campo
visual se mide en grados y
se centra en el punto de
fijacin que corresponde a la mcula. Hacia el lado nasal se extiende 50, hacia el temporal
ms all de 90, superiormente 60 e inferiormente 70. Estas medidas estandarizadas
pueden variar dependiendo de la anatoma facial del individuo. Por el punto de fijacin
central tambin cruzan dos meridianos perpendiculares, horizontal y vertical que nos
dividen el campo visual en cuatro cuadrantes: temporal superior e inferior y nasal superior e
inferior. Por otra parte en el campo visual se definen tres regiones campimtricas que
pueden estudiarse independientemente:
- Regin central : Es una regin centrada en la fvea y que abarca una extensin de 10 a
su alrededor. Se estudia en lesiones que afecten a la mcula y regiones adyacentes.
Actualmente se disponen de programas de alta resolucin con un poder de discriminacin
de 1.4 (17) .
- Regin paracentral : Regin comprendida entre los 10 y 30 perifricos. Contiene una
depresin profunda en la regin temporal a 15 del punto de fijacin y a 1.5 por debajo del
meridiano horizontal cuya forma es ovalada de dimetro mayor vertical de 8 de extensin.
Es la mancha ciega de Mariotte representativa de la papila ptica. Esta es un rea en la que
fisiolgicamente no existe visin y que pasa desapercibida ya que no tiene representacin
en el crtex visual. Se estudia fundamentalmente para determinar las lesiones causadas por
el glaucoma o en las afectaciones del nervio ptico.

- Regin perifrica : Es la regin que abarca ms all de los 30 perifricos, su sensibilidad


es menor, lo que es indicativo de la menor agudeza visual de la retina perifrica. Su estudio
es de mayor importancia en neuro-oftalmologa ya que para determinar lesiones en la va
ptica es preferible un examen completo de todo el campo visual.
En el campo visual podemos encontrar alteraciones fisiolgicas que van a depender de la
edad o del sexo :
1.- Con la edad el campo visual sufre una depresin fisiolgica generalizada, ms marcada
en la periferia que en la regin macular, que ha sido demostrada en diversos estudios (1820) , y que no depende de la opacidad de los medios oculares que tambin aparece con la
edad, como por ejemplo la catarata.
2.- Los campos visuales de ambos ojos son simtricos en el hombre pero en la mujer
pueden hallarse asimetras de manera que los valores del ojo dominante sean mejores que el
contralateral no teniendo ningn significado patolgico (21) .

Definicin de los defectos campimtricos:


Depresin :
Las reas de depresin son zonas del campo visual en las que existe una disminucin de los
niveles de sensibilidad a la luz. Hablamos de depresin generalizada cuando se afecta de
manera difusa la totalidad del campo visual. Suele ser secundaria a opacidad de medios o a
enfermedades degenerativas propias de la retina. La depresin tambin puede estar
localizada en una regin del campo visual pasando desapercibida en el paciente.
Contraccin :
Es la disminucin de la sensibilidad a la luz en la periferia del campo visual siendo posible
que los estmulos luminosos no sean detectados. En la contraccin el espacio total del
campo visual se reduce siendo las reas centrales las que mejor se conservan. En las
contracciones del campo visual podemos ver zonas perifricas de no visin que rodean a
zonas de depresin y zonas centrales de sensibilidad normal. Es un diagnstico que, en
algunas ocasiones puede ser difcil de confirmar. En este apartado, actualmente, se tiene la
tendencia a incluir las cuadrantanopsias y hemianopsias en cualquiera de sus variantes (6)
que clsicamente se describen como escotomas.
Escotomas :
Los escotomas son reas del campo visual en las que existe una disminucin parcial o total
de la visin y que estn rodeados por reas de visin normal. Cuando la disminucin de la
sensibilidad es total, es decir, que no se detecta ningn estmulo luminoso y por lo tanto
estamos en una zona de ceguera el defecto recibe el trmino de escotoma absoluto . Por

contra si son detectados estmulos luminosos de intensidad superior a la normal nos


hallamos ante escotomas relativos .
Los escotomas se pueden clasificar segn su localizacin o segn su morfologa.
Clasificacin de los escotomas segn la localizacin :
Escotoma Central : Es aquel que afecta el punto de fijacin. Es indicativo de alteraciones
maculares y lesiones de la va ptica, sobretodo del cortex occipital.
Escotoma Paracentral : Se localiza dentro de los 20 centrales pero sin afectar el punto de
fijacin.
Escotoma Cecal : Se localiza en la mancha ciega produciendo un aumento de tamao de la
misma. Es indicativo de alteraciones papilares.
Escotoma Centro-cecal : Se extienden desde la mancha ciega hasta el punto de fijacin. Se
presenta frecuentemente en las alteraciones del nervio ptico.
Escotoma Arciforme : Escotoma que suele iniciarse en la mancha ciega sigue el patrn de
las fibras nerviosas retinianas y se extiende arquendose y respetando el punto de fijacin y
el meridiano horizontal pero no el vertical. Constituye una lesin bastante caracterstica del
glaucoma recibiendo el nombre de escotoma de Bjerrum o de Seidel . Este defecto tambin
aparece en caso de persistencia de fibras de mielina que atraviesan la lmina cribosa y en
ocasiones en lesiones del quiasma.
Escotoma Anulares : El escotoma anular se considera que no es ms que una progresin del
escotoma arciforme por los hemicampos superiores e inferiores. Aunque es de predominio
central tambin se observa en ocasiones un escotoma similar ubicado en la periferia. Suele
ser caracterstico de las degeneraciones retinianas.
Angioescotomas : Son los escotomas producidos por la sombra que proyectan sobre el
campo visual los propios vasos retinianos. Para ser detectados es preciso el empleo de un
estereocampmetro.

Clasificacin de los escotomas segn su morfologa :


Hemianopsia : Es la prdida absoluta o el dficit importante de la visin en la mitad del
campo visual. En el primer caso hablamos de Hemianopsia total mientras que cuando slo
existe diminucin de la sensibilidad hablamos de Hemianopsia relativa . Segn que
mitades del campo visual se hallen afectadas las podemos clasificar en :

- Hemianopsia altitudinal : Es la prdida de la mitad superior o inferior del campo visual


de manera que se aprecia en l un nivel horizontal que delimita el nivel de la lesin. Es
tpica de las neuritis ptico-isqumicas.
- Hemianopsia heternima : Prdida de las mitades nasales o temporales de cada ojo,
segn sea una u otra la dividimos en:
- Hemianopsia heternima binasal : Es el defecto campimtrico que afecta a la mitad nasal
de ambos ojos.
- Hemianopsia heternima bitemporal : Es el defecto campimtrico que afecta a la mitad
temporal de ambos ojos.
- Hemianopsia homnima : Defecto campimtrico en las mitades simtricas de ambos
ojos. Se han descrito casos en que la aparicin de este defecto ha sido la primera
manifestacin de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob (22) . Se suele generalizar que los
defectos homnimos independientemente de su extensin, son debidos a lesiones en la va
ptica retroquiasmtica. A su vez la podemos dividir en:
- Hemianopsia homnima derecha : son los casos en los que se afecta la mitad del campo
visual derecho de ambos ojos, es decir: temporal del ojo derecho y la mitad nasal del ojo
izquierdo.
- Hemianopsia homnima izquierda : En este caso la afectacin se encuentra en el
hemicampo temporal del ojo izquierdo y en el nasal del ojo derecho.
Cuadrantanopsia : Es la prdida absoluta o dficit importante de la visin en un cuadrante
del campo visual. De la misma manera que en las hemianopsias, las cuadrantanopsias se
clasifican en temporales o nasales, superiores o inferiores dependiendo del cuadrante
afectado.

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