MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCION DE EVALUACION Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL

No. de entrada: ___________
No. de salida: ____________
No. base de datos: ________

FORMULARIO AMBIENTAL

EXPLOTACION DE MINERALES Y COMBUSTIBLES FOSILES

A.-INFORMACION GENERAL
Informacin del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o jurdica, pblica o privada (anexar para
personas jurdicas, fotocopia de la personera de la empresa y de la representacin legal, en caso de personas jurdicas)

I.

DEL TITULAR. PERSONA JURIDICA

NOMBRE DEL TITULAR, SEGN COMO SE ESTABLECE EN LA ESCRITURA PBLICA DE CONSTITUCIN DE LA PERSONA JURDICA:
_________________________________________________________________________________

Y QUE SE PODRA ABREVIAR___________________________________________________________________________

(*) NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, SEGN CREDENCIAL DE JUNTA DIRECTIVA VIGENTE O ACUERDO DE
NOMBRAMIENTO_____________________________________________________________________________________
(*) N DOCUMENTO UNICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) DEL REPRESENTANTE LEGAL ______________________________
(*)

NOMBRE

DEL

APODERADO

DE

LA

PERSONA

JURDICA

SEGN

PODER

(De

ser

procedente)

____________________________________________________________________________________________________
(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA JURDICA________________________________________________________________
DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA JURDICA: Calle/Avenida: _____________________________ N ___________
Colonia_____________________________ Municipio ______________________Departamento______________________
(*) Debe anexar copia de la documentacin legal .

II.

DEL TITULAR. PERSONA NATURAL

NOMBRE DEL TITULAR:________________________________________________________________________________

(**) N DOCUMENTO NICO DE IDENTIDAD (D.U.I.) _________________________________________________________
(*) N DE N.I.T. DE LA PERSONA NATURAL________________________________________________________________
(*)

NOMBRE

DEL

APODERADO

DE

LA

PERSONA

NATURAL

SEGN

PODER

(De

ser

procedente)

____________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO PRINCIPAL DE LA PERSONA NATURAL: Calle/Avenida_______________________________ N ___________
COLONIA________________________ MUNICIPIO_____________________ DEPARTAMENTO______________________
(**)Debe anexar copia de la documentacin legal.

III. PARA COMUNICACIONES Y/O NOTIFICACIONES. Proporcionar la informacin siguiente:

Telfono fijo No.: ________________________ Telfono mvil No.: _________________________________________
Fax No.: ________________________________ Correo electrnico: __________________________________________
IV. DECLARACION JURADA
Yo ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, DECLARO BAJO
JURAMENTO la veracidad de la informacin detallada en el presente y la documentacin anexa, cumpliendo con los
requisitos de ley exigidos; asimismo, me comprometo a informar al MARN, si cambiare los datos de los medios sealados
para recibir comunicaciones y/o notificaciones, de todo lo anterior asumo la responsabilidad que establece el Cdigo Penal
para el delito de perjurio y falso testimonio.
Lugar y fecha _________________________________________________________________________________________
__________________________________________
Nombre del titular y/o Representante Legal

____________________________________________
Firma del titular y/o Representante Legal

V.- IDENTIFICACIN, UBICACIN Y DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. NOMBRE DEL PROYECTO: ________________________________________________________________
2.

LOCALIZACIN Y UBICACIN FSICA DEL PROYECTO: Deber incluir mapa/croquis, indicando linderos y
colindantes

Calle/Avenida: _________________________________Colonia/Cantn: ______________________

Municipio: ________________________________ Departamento: __________________________
Cdigo Catastral del Predio: _________________ No. Registro Catastral : ________________________
3. FORMA PARTE DE UN: (Slo aplica para el Sector Pblico) [ ] Plan [ ] Programa [

] Proyecto aislado

Nombre del Plan/Programa: _______________________________________________________________

Realiz Evaluacin Ambiental Estratgica:
4. AMBITO DE ACCION:[ ] Urbano
5. NATURALEZA:

[ ] Nuevo [ ] Ampliacin

[ ] S

[ ] No

[ ] Rural

[ ] Costero - Marino

[ ] Rehabilitacin

[ ] Otro ________

6. MONTO DEL PROYECTO:

7. TENENCIA DEL INMUEBLE: [ ] Propiedad

[ } Con opcin de compra

[ ] Arrendamiento c/ promesa de venta

[ ] Arrendamiento: plazo del contrato _______ aos

8. AREA: Total del terreno: ______________________ m2 Ocupada por el proyecto: ____________________m2

9. NECESIDAD DE REUBICAR PERSONAS: [ ] S

[ ] No [ ] Permanente

[ ] Transitoria

[ ] < 50 personas [ ] 50 a 100 personas [ ] > 100 personas

10. ACCESO AL PROYECTO: Distancia en kilmetros desde la carretera ms cercana.
[ ] Requiere apertura de camino: [ ] Permanente [ ] Temporal ______________________ kms
[ ] Por camino de tierra ______________kms

[ ] Por carretera asfaltada ___________ kms

[ ] Por agua

[ ] Otros. Especifique: _______________ kms

______________kms

VI. DE LAS CARACTERSTICAS ESPECFICAS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1. ESTADO DEL PROYECTO:[ ] Prefactibilidad

[ ] Factibilidad

2.

TIPO DE

3.

VOLUMEN DEL DEPOSITO: ________________m 3

4.

MTODO(S) DE EXTRACCIN: Se aplicarn voladuras: [ ] Si

[ ] Diseo Final

MINERAL A EXPLOTAR: ____________________________________________________________

TIEMPO DE VIDA:________Aos
[ ] No

En caso afirmativo explique:__________________________________________________________________

En caso negativo: No. de frentes de explotacin [ ] y tiempo promedio de agotamiento [

] meses/ aos

5. VOLUMEN O REA DE EXTRACCIN: _______________ ha/toneladas mtricas/mes o ao

6. PROCESO DE BENEFICIO DEL MINERAL: ____________________________________________________
Indique: Si realizar trituracin, molienda, clasificacin, transporte u otro tipo de procesamiento
7. TECNOLOGA A UTILIZAR:__________________________________________________________________
8. EXISTEN ALTERNATIVAS TECNOLGICAS: [

] Si

] No

9. VOLUMEN ESTIMADO DE ESTRILES: ____________________toneladas/mes o ao

10. DESCRIPCIN DE LAS ACCIONES TPICAS EN LAS ETAPAS DE EXPLOTACIN Y PROCESAMIENTO DE
ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO
ETAPAS

ACCIONES TPICAS

(actividades)

VOLMEN O
CANTIDAD

LA

DURACIN

CONSTRUCCIN
PREPARACIN DE
SITIO

EXPLOTACIN Y
PROCESAMIENTO

CIERRE

11. OTROS SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCION DEL PROYECTO:

[ ] Alumbrado pblico (m. lineales) ________ [ ] Recoleccin desechos slidos (kg/da) ________
[ ] Alcantarillado pluvial (m. lineales) _______ [ ] Alcantarillado Sanitario (m. lineales) __________
12. FUENTES DE ABASTECIMIENTO DE AGUA DURANTE LAS ETAPAS
[ ] Ro

[ ] Lago

[ ] Mar

[ ] Pozo con permiso

[ ] Manantial Nombrar cul (es): _________________________________

[ ] Red con permiso

Consumo promedio diario estimado: _____________________

13. RECURSO HUMANO. Detallar el nmero de personas que prev sern requeridas en las etapas
CONSTRUCCIN

EXPLOTACIN Y
PROCESAMIENTO

incluye la preparacin del sitio

Mano de obra

PERMANENTE

TEMPORAL

PERMANENTE

CIERRE/ABANDONO

TEMPORAL

TEMPORAL

VII. DESCRIPCIN DEL REA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

1.

DESCRIPCION DEL RELIEVE Y PENDIENTES DEL TERRENO:

[ ] Plano a Ondulado [ ] Alomado a Quebrado [ ] Accidentado [ ] Muy Accidentado

2.

CLASE Y TIPO DE SUELOS:

Indique:________________________________________________________________________

3. DESCRIPCION CLIMATICA:
Precipitacin anual prom. (mm.) _____________

Temperatura prom. anual (C) _______

4. COBERTURA VEGETAL:
Vegetacin predominante:

[ ] Pastos [ ] Matorrales [ ] Arbustos [ ] Cultivo:______________

[ ] Bosque Ralo [ ] Bosque Denso

5. EN EL AREA DEL PROYECTO SE ENCUENTRAN:

[ ] Ros

[ ] Manantial

[ ] Escuelas

[ ] Industrias [ ] Areas Protegidas [ ] Lugares tursticos [ ] Poblaciones [ ]Sitios valor cultural

Nombrar las que han sido marcadas: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

6. EL AREA DEL PROYECTO SE ENCUENTRA EN UNA DE: Sismos [ ] Erosin [ ] Inundaciones

[ ] Marejadas [ ] Hundimientos [ ] Deslizamientos [ ] Sedimentaciones
VIII. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FSICO, BIOLGICO Y SOCIOECONMICO Y CULTURAL QUE PODRIAN SER
AFECTADOS POR LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marque con una X, los recursos a ser
afectados en cada una de las etapas que comprende la ejecucin del proyecto.
ETAPAS

RECURSOS
SUELOS

AGUA

VEGETACIN

CUANTIFICACIN
FAUNA

AIRE

en m3 , kms, m2 o No.

CONSTRUCCIN
(incluye la preparacin
de sitio)
EXPLOTACIN Y
PROCESAMIENTO

CIERRE/ABANDONO

IX

INDIQUE SI, SE AFECTARN ASPECTOS DEL MEDIO SOCIOECONMICO, MONUMENTOS NATURALES,

VALORES CULTURALES O EL PAISAJE
________________________________________________________________________________________

X. IDENTIFICACIN Y PRIORIZACIN PRELIMINAR DE IMPACTOS POTENCIALES GENERADOS POR LA

ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Indique los desechos generados por la ejecucin de las diferentes actividades de sta etapa,
IMPACTOS
POTENCIALES

DESCRIPCION Y
CARACTERISTICAS

CANTIDAD
(m3/semana)

SITIO DE DISPOSICION / MEDIO

RECEPTOR

SUELOS
AGUAS
VEGETACIN
FAUNA
AIRE
MEDIO SOCIO
ECONMICO
XI POSIBLES ACCIDENTES, RIESGOS Y CONTINGENCIAS DURANTE LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA
O PROYECTO.

XII. MARCO LEGAL APLICABLE (A nivel Nacional, Sectorial y Municipal)

NOTA: En caso de existir en el marco legal (Nacional, Sectorial y Municipal), una norma que prohiba
expresamente la
ejecucin de la actividad, obra o proyecto en el rea propuesta, la tramitacin realizada ante ste Ministerio quedar sin
efecto

SOLO PARA USO OFICIAL: MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCIN DE GESTIN AMBIENTAL
I.

ANALISIS AMBIENTAL

A.

LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN EL FORMULARIO AMBIENTAL ES:

A.1 CANTIDAD DE INFORMACIN: [ ] COMPLETA [ ] INCOMPLETA
A.2 CALIDAD DE LA INFORMACIN: [ ] BUENA [ ] REGULAR [ ] DEFICIENTE

B. RESULTADO DE LA INSPECCIN TCNICA AL SITIO DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

ACCIONES TPICAS

DESCRIPCIN / MTODO

EFECTOS
POTENCIALES
(Positivos y Negativos)

MEDIDAS
AMBIENTALES
PREVISIBLES

Funcionamiento

(Incluye preparacin del sitio)

Construccin ETAPAS

Se debern indicar los posibles efectos generados por las actividades de cada etapa, as como las medidas ambientales
previsibles para prevenirlos, atenuarlos, corregirlos o compensarlos.

C. DICTMEN TCNICO

FECHA:

TCNICO RESPONSABLE DE LA DIRECCIN GENERAL DE EVALUACIN Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL