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Ejercicio de diagnstico diferencial N17:1 Episodios intermitentes de disnea sbita Un varn de 62 aos, alojado en un asilo, concurre a Emergencias por

disnea. Recientemente haba sido dado de alta de la UTI a la que ingres por urosepsis con fallo multiorgnico. Durante su estancia, requiri vasopresores y ARM por ms de tres semanas. Tras el alta, present varios episodios de dificultad ventilatoria aguda, de aparicin repentina y autolimitados, resolvindose de manera efectiva y rpida con intervenciones mnimas (nebulizaciones, 02 suplementario, reposicionamiento en la cama). Durante los episodios, la auscultacin pulmonar era normal (pulmones claros). Estos eventos ocurran cuando el paciente estaba reclinado con la cabeza ligeramente elevada o sentado y con el trax inclinado hacia adelante. Se indicaron imgenes

Conforme a los datos disponibles del historial, examen fsico y pruebas de imgenes Cul sera el diagnstico ms probable en este caso? A B C D E Edema pulmonar sbito (flash) Reflujo gastroesofgico con aspiracin repentina y neumonitis Traqueomalacia Lesin pulmonar inducida por ventilador Neumona persistente y atelectasia

Tomado de: Intermittent Sudden Dyspneic Episodes. Enrique C. Fernandez, (MD), Kendall Regional Hospital, Miami, Florida., February 1, 2013

Ejercicio de Diagnstico Diferencial N17: (010113) (Respuesta)

La respuesta es C: Traqueomalacia

Edema pulmonar sbito (Flash) La dificultad ventilatoria sbita en un paciente frgil con intubacin reciente e historia de fallo orgnico mltiple, plantea la posibilidad de que un edema pulmonar sbito o flash. Los episodios en esta caso estaban relacionados con los cambios de posicin de la cabeza o del cuello y no se asociaban con signos de sobrecarga de volumen. El edema pulmonar flash produce disminucin de los sonidos respiratorios normales, con presencia de estertores, roncus o sibilancias y distensin venosa yugular. Reflujo gastroesofgico con aspiracin repentina y neumonitis La enfermedad por reflujo gastroesofgico puede causar un sndrome de sndrome de aspiracin crnica con broncoespasmo con sibilancias, estertores y roncus. La presencia de antecedentes de reflujo gastroesofgico haran este diagnstico ms probable Traqueomalacia Se trata de una debilidad segmentaria o difusa del cartlago traqueal. Puede clasificarse segn la direccin del estrechamiento (anteroposterior o lateral ), la extensin (difusa o segmentaria) o el momento de aparicin (congnita o adquirida) La forma adquirida es ms comn en los adultos, en particular en los que fueron intubados o traqueostomizados. La traqueostoma o la intubacin endotraqueal puede ocasionar la destruccin del cartlago traqueal en el estoma o en el sitio del manguito inflable respectivamente, lo, que debilita la pared de la trquea. Este tipo de traqueomalacia es por lo general segmentaria, con una longitud de 3 cm o menos. Dentro de los posibles factores de riesgo, se incluyen la intubacin (recurrente o prolongada) y el tratamiento concurrente con dosis altas de corticoides. El mecanismo es incierto, pero puede ser

relacionada con necrosis por presin (lesiones por decbito), el flujo sanguneo regional comprometido, infecciones recurrentes, friccin del cuerpo extrao sobre la mucosa e inflamacin local. Otras causas incluyen enfisema severo con inflamacin crnica por inhalacin de irritantes (tabaquismo), antecedentes de trauma de alto impacto, deportes e contacto y compresin externa crnica de la trquea (bocio, congestin vascular extrnseca). Las manifestaciones clnicas de este paciente se explican por el estrechamiento segmentario anteroposterior de la trquea a unos pocos centmetros por debajo de las cuerdas vocales. Tanto la entrada de aire como el movimiento estuvieron comprometidos cuando al dirigir la cabeza hacia adelante o al flexionar el cuello en posicin sentada. La TAC de trax (ventana pulmonar) con reconstruccin 3D muestra de modo evidente el estrechamiento de la trquea. Lesin pulmonar inducida por ventilador El dao pulmonar, como barotrauma que provoca importantes fugas de aire es el tipo ms sutil de lesin pulmonar secundaria a sobredistensin. Este tipo de dao puede ser inducido por ventilacin mecnica. La atelectasia cclica (atelectrauma) se refiere a los daos que pueden ocurrir cuando los pulmones se vuelven atelectsicos y luego se reexpanden. El biotrauma es la respuesta inflamatoria relacionada con el mayor reclutamiento de citoquinas a los alvolos como consecuencia del sobreestiramiento de las clulas pulmonares. La presentacin es ms lenta que la traqueomalacia y no se resuelve de modo espontneo. No se auscultan ruidos en el hemitrax afectado, pero hay signos de hipertensin intratorcica . Neumona persistente y atelectasia Puede surgir despus de la ventilacin mecnica a un ritmo ms lento de presentacin. Provoca manifestaciones sistmicas (fiebre y tos) y se detectan signos respiratorios en el examen fsico (estertores, roncus ). Tabla de resumen

Condicin Edema pulmonar sbito RGE y aspiracin sbita Traqueomalacia

Caractersticas Disminucin de los ruidos respiratorios, estertores, roncus y sibilancias. Distensin venosa yugular Evidencias de broncoespasmo luego de la aspiracin, como sibilancias, estertores y roncus Debilidad segmentaria o difusa del cartlago traqueal que se relaciona con intubacin recient. Las manifestaciones aparecen de manera repentina y se resuelven espontneamente Hallazgos durante o inmediatamente despus de ARM. No hay sonidos respiratorios en el hemitrax afectado. Signos de hipertensin intratorcica. Surje de modo insidioso despus de la ARM. Clnica respiratoria (estertores y roncus ) y sistmica (fiebre y tos que no se alivia con los cambios en posicin

Dao pulmonar por ARM Neumona persistente y atelectasia