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Ejercicio de diagnstico diferencial N20:1 Hematomas espontaneos

Una mujer de 61 aos consult por percibir moretones de fcil aparicin fcil que haban progresado hasta desarrollar de manera espontnea contusiones dolorosas que cubran un 10 % de su cuerpo. Estas manifestaciones comenzaron un mes antes. Refera antecedentes de depresin, migraa, enfermedad coronaria y dos ataques isqumicos transitorios. Reciba como medicacin recetada un compuesto combinado de butalbital (barbitrico de accin intermedia)aspirina y cafena, adems de clopidogrel y aspirina (autoprescripcin) por aos. Recientemente, haba comenzado con desvenlafaxina para su depresin resistente. No hizo mencin a enfermedades recientes fiebre, u otras manifestaciones clnicas. El examen fsico revel grandes hematomas difusos hematomas en distintos sitios de su cuerpo que haban aparecido rpidamente ante una mnima presin en la zona. Su hemograma era normal.

Conforme a los datos disponibles del historial y del examen fsico de la paciente Cul sera el diagnstico ms probable en este caso? A B C D E hemofilia Coagulopata iatrognica Abuso fsico Prpura senil Prpura trombocitopnica

Tomado de: Spontaneous Hematomas. John Yosay, (LT-MC-USN), Robert Lennon (LT-MC-USN) and James Keck (CDR-MC-USN). Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida AFP, march 1, 2013

Ejercicio de Diagnstico Diferencial N20: (Respuesta)

La respuesta es B: Coagulopata iatrognica

Hemofilia La hemofilia es un grupo de trastornos genticos asociados con deterioro de la coagulacin. Su espectro de severidad se extiende desde las formas leves que tpicamente se evidencian slo despus de una ciruga o trauma, a las ms graves que a menudo se manifiestan al nacer. La enfermedad moderada se puede presentar en etapas ms avanzadas de la vida con sangrado espontneo, pero esta es una eventualidad rara. La hemofilia normalmente conduce a la hemartrosis, causando dolor especialmente en las articulaciones de carga, sobre todo rodillas . Coagulopata iatrgena La coagulopata relacionada con el uso combinado de clopidogrel y aspirina est bien descripta. Los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) y norepinefrina (ISRN) pueden aumentar el sangrado en pacientes con tratamiento antiplaquetario simultneo. Las nuevas formulaciones de los ISRS y de los IRSN se han desarrollado para reducir los efectos adversos y las interacciones frmaco-frmaco, pero no han logrado reducir el riesgo de sangrado. Como existe una marcada tendencia a incrementar el uso de estos medicamentos, es importante reconocer sus posibles interacciones con frmacos antiplaquetarios. Los pacientes deben ser vigilados de manera estrecha por su riesgo de sangrado, sobre todo en el inicio del tratamiento y en las instancias de cambio de dosis. Si esta situacin de sangrado se produce, el manejo de la misma se basa en la suspensin de uno de los medicamentos conforme a cada caso en particular y estableciendo un estricto orden de prioridades y una anlisis riesgo/beneficio.

Abuso fsico El abuso fsico de las personas mayores es comn y puede presentarse como moretones inexplicables o hematomas. Otros signos incluyen la desnutricin, heridas abiertas, deshidratacin, prdida repentina e irregular (en parches) del cabello y fracturas inexplicables.

Prpura senil Aparece como reas hemorrgica de color oscuro, irregulares que se relacionan con la prdida de la elasticidad y movilidad normal de la piel que conduce a la rotura de vasos sanguneos superficiales de pequeo calibre. Estas reas hemorrgicas se limitan tpicamente a las superficies de extensin de las manos y antebrazos. La condicin se asocia con el envejecimiento debido a la atrofia gradual del tejido conectivo perivascular en estas zonas. Prpura trombocitopnica Puede ser idioptica o relacionarse con una etiologa trombtica o autoinmune y formar parte de entidades definidas (LES por ejemplo). La caracterstica comn es la trombocitopenia y los pacientes pueden tener antecedentes de infeccin viral reciente, enfermedad de las vas respiratorias superiore, malignidad o uso de frmacos antiplaquetarios (o de otros medicamentos). La forma aguda idioptica es poco comn en los adultos y el tipo trombtico normalmente se acompaa de otros signos clnicos, incluyendo hallazgos neurolgicos, disminucin de la funcin renal y fiebre. El diagnstico se puede excluir con un recuento de plaquetas normal. Tabla de resumen

Condicin

Caractersticas Espectro variable de severidad. Aparicin en el nacimiento o despus de ciruga o trauma. Tpicamente conduce a hemartrosis con dolor en articulaciones de carga (sobre todo rodillas) Puede ocurrir a dosis teraputica de cualquier terapia antiplaquetaria, se manifiesta sobre todo al inicio del tratamiento o cuando se cambian las dosis ms comunes con o se adiciona un medicamento capaz de generar interaccin. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina deben ser considerados como factor etiolgico ante la aparicin de este trastorno en pacientes con antiagregacin plaquetaria en curso Se pone en evidencia por moretones inexplicables, a menudo desnutricin , heridas o llagas abiertas, deshidratacin, prdida repentina e irregular del cabello (en parches) o fracturas inexplicables Se caracteriza por reas hemorrgicas irregulares, de color oscuro y limitada habitualmente a las superficies de extensin de las manos y antebrazos en pesonas de edad avanzada La forma idioptica aguda generalmente se presenta en nios y adolescentes despus de una enfermedad viral las de etiologa trombtica o autoinmune a menudo se asocia con otros sntomas o forma parte de entidades clnicas definidas (LES)

Hemofilia

Coagulopata iatrgena

Abuso fsico

Prpura senil

Prpura trombocitopnica

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Hemofilia

Coagulopata iatrognica

Abuso fsico

Prpura senil

Prpura trombocitopnica