Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico

(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica) Examen fsico general: 1. 2. 3. 4. 5. Posicin activa, sin alteraciones. Deambulacin normal. Facie no caracterstica. Conciente, orientada en tiempo y espacio. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. 7. No se palpan adenopatas. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P. P.Pedio Derecha Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + -

9. (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). 10. Respiracin: 16 rpm. 11. Temperatura: 36,8C, axilar. 12. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. Examen fsico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental

parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin. Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular. Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamao. Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas;

onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos. Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza). (Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos menngeos.

Del Examen Fsico General

3. Facies y expresin fisonmica.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno

y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

Del Examen Fsico General

3. Facies y expresin fisonmica.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.