TERAPIA GNICA

I.

ANTECEDENTES:

En Enero de 1989 los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos aprobaban el protocolo clnico presentado por los Doctores : Anderson, Blaese y Rosenberg para insertar un gen extrao en las clulas del sistema inmunitario de pacientes de cncer. Aunque tal protocolo no representaba una terapia gnica per se, sin embargo las tcnicas utilizadas eran idnticas a las requeridas para la Terapia Gnica verdadera. En palabras del Dr. Anderson, ello significaba realmente que la tecnologa para insertar genes en humanos haba llegado. De hecho, poco despus, en Septiembre de 1990, se aprobaba el primer ensayo clnico de autntica terapia gnica a Blaese, Anderson y colaboradores, se trataba de introducir el gen que codifica para la enzima adenosin desaminasa (ADA) en nios que padecen una inmunodeficiencia combinada severa (SCID). Son los llamados "nios burbuja". Poco tiempo despus en febrero de 1991 se autoriz tambin el mismo tipo de Terapia Gnica en Italia al Doctor Bordignon y colabores en el Hospital San Raffaele de Miln. En 1995 ambos grupos de investigacin publicaban los resultados de su experimentacin clnica poniendo de manifiesto la eficacia de la tcnica de Terapia Gnica ex vivo en los "nios burbuja".

II.

DEFINICIN:

La terapia gnica es el conjunto de tcnicas que permiten transportar secuencias de ADN o de ARN al interior de clulas diana, con el objetivo de modificar la expresin de determinadas protenas que se encuentran alteradas, revirtiendo as el trastorno biolgico que ello produce ; es un mtodo que puede ser usado para el manejo de trastornos hereditarios, as como de enfermedades adquiridas. En las de origen puramente gentico estn todas las alteraciones unignicas, principalmente las que presentan un mecanismo de herencia recesivo, en donde se ha demostrado la relacin entre un gen y una protena. Las patologas adquiridas como neoplasias o enfermedades infecciosas tienen un abordaje curativo y otro preventivo, ya que si pudiramos cambiar la susceptibilidad gentica de un individuo a una cierta patologa podramos prevenir la aparicin de ese fenotipo y estaramos vacunando a las personas contra padecimientos multifactoriales. En esencia es cambiar la secuencia del genotipo de un organismo para que tenga implicaciones fenotpicas . Para introducir un gen en una clula eucariote se utilizan vectores que transportan normalmente material gentico a las clulas como virus o fagos. El DNA o RNA de estos organismos es cortado con enzimas de restriccin con el fin de quitar las regiones patgenas e insertar en estas zonas de su genoma el gen de inters mdico. Una vez

recombinado el genoma del vector con el nuevo material gentico, este se ensambla de forma fisiolgica y se le deja infectar o trasnfectar la clula blanco. El vector, al realizar sus procesos de incorporacin al genoma humano y a sus mecanismos de trascripcin y traduccin de protenas terminar finalmente generando cantidades importantes de la protena normal que seguramente va a tener efectos teraputicos en el paciente. III. CLASIFICACIN:

En funcin del tipo celular diana, existen dos modalidades de terapia gnica: - Terapia gnica de clulas germinales: aquella dirigida a modificar la dotacin gentica de las clulas implicadas en la formacin de vulos y espermatozoides y, por tanto, transmisible a la descendencia. - Terapia gnica somtica: aquella dirigida a modificar la dotacin gentica de clulas no germinales, es decir, de las clulas somticas o constituyentes del organismo. Por ello, la modificacin gentica no puede transmitirse a la descendencia. Por otra parte, y en funcin de la estrategia aplicada, la terapia gnica tambin puede clasificarse en: - Terapia gnica in vivo : agrupa la tcnicas en las que el material gentico se introduce directamente en las clulas del organismo, sin que se produzca su extraccin ni manipulacin in vitro. La gran ventaja de las tcnicas in vivo sobre la terapia gnica in vitro es su mayor sencillez. Modelo de transferencia gnica in vivo

- Terapia gnica ex vivo : comprende todos aquellos protocolos en los que las clulas a tratar son extradas del paciente, aisladas, crecidas en cultivo y sometidas al proceso de transferencia in vitro. Una vez que se han seleccionado las clulas que han sido efectivamente transducidas, se expanden en cultivo y se introducen de nuevo en el paciente. Modelo de transferencia gnica ex vivo

IV.

VECTORES:

Los vectores que transportan material gentico dentro de las clulas son de tipo viral o no viral. En los primeros se ha trabajado principalmente con Adenovirus, Herpes virus y Retrovirus. Estos son modificados para disminuir su capacidad replicativa hacindolos inocuos para la clula. Los mtodos no virales incluyen transporte del DNA en liposomas, electroporacin, inyecciones de DNA desnudo o bombardeo con partculas de oro. V. APLICACIN:

En la actualidad la terapia gnica se utiliza para el tratamiento de enfermedades unignicas, cncer, enfermedades infecciosas y otras como la esclerosis lateral amiotrfica, la artritis reumatoide o la diabetes mellitus. La mayora de esfuerzos se han dirigido hacia patologas del tejido hematopoytico o neoplasias. Las neoplasias dependientes de tejido nervioso son unas de las ms promisorias para su curacin, ya que las clulas son infectadas con virus que generan muerte celular solo en las zonas donde el vector se incorpora y por lo tanto las clulas normales de tejido nervioso no se vern afectadas por el tratamiento.

Enfermedades monognicas en las que se aplican protocolos clnicos de terapia gnica: ENFERMEDAD Inmunodeficiencia combinada grave Enfisema Citrulinemia Deficiencia de adhesin leucocitaria Fibrosis qustica Hemofilia A Hemofilia B Talasemia Anemia falciforme Enfermedad de Gaucher Mucopolisacaridosis tipo I Mucopolisacaridosis tipo IV Enfermedad de Niemann-Pick Fucosidosis Hipercolesterolemia familiar Hiperamoniemia Fenilcetonuria Distrofia muscular de Duchenne GEN ALTERADO Adenosina desaminasa a1-antitripsina Arginosuccinato sintetasa CD 18 CFTR Factor VIII Factor IX b-globina b-globina glucocerebrosidasa a-L-iduronidasa b-glucuronidasa Esfingomielinasa a-L-fucosidasa Receptor LDL Ornitina transcarbamilasa Fenilalanina hidroxilasa Distrofina

- Terapia Gnica en Cncer: En el cncer, no se trata de corregir un defecto gentico como ocurre en las enfermedades monognicas, sino de utilizar la manipulacin gnica para dotar de una nueva propiedad a las clulas, que permite aprovecharlas en algn aspecto de la patologa oncolgica con fines teraputicos. - La Terapia Gnica ha sido aplicada en humanos a las enfermedades neurodegenerativas: Esto se debe a que la mayora de los desrdenes que se presentan a nivel del tejido cerebral se manifiestan con prdida neuronal; de ah que una salida para lograr la restauracin del tejido daado sea el implante de clulas capaces de diferenciar a neuronas, la liberacin de genes con funcin neuroprotectora y neurorestauradora o de enzimas cuya funcin se afecta como consecuencia de la prdida neuronal. En este sentido, se han llevado a cabo dos ensayos clnicos de Terapia Gnica in vivo y ex vivo.

- Terapia Gnica en Hemofilia: La Terapia Gnica est resultando tambin eficaz en casos de hemofilia A y B donde se encuentran alterados los factores coagulantes VIII y IX, respectivamente. En ellas se han realizado aproximaciones utilizando el transgn de estos factores y vectores retrovirales, adenovirus, virus adenoasociados y ADN desnudo administrados por vas comunes como la subcutnea, intramuscular, intraheptica, intraperitoneal, o intravenosa. - Terapia Gnica en Distrofia muscular Duchenne: En un avance significativo hacia un tratamiento para la distrofia muscular de Duchenne (DMD), investigadores han usado TG para proteger msculos respiratorios vitales en ratones con la enfermedad, debido a que la mayor causa de muerte en la DMD es el deterioro del diafragma. - Alteraciones hepticas: A pesar de los problemas tcnicos, existen protocolos clnicos aprobados para la transferencia ex vivo de genes al hgado, para el tratamiento de la insuficiencia heptica aguda e hipercolesterolemia familiar . - Alcoholismo : Se emplearn vectores que inhibirn la enzima aldehdo deshidrogenasa para aumentar los mareos, la sensacin de nuseas y la vasodilatacin en los adictos. El objetivo de lo cientficos es incrementar los malestares tpicos por el consumo de bebidas alcohlicas pero a nivel gentico. Razn por la cual el paciente sometido a este tratamiento tendr sus efectos por un periodo prolongado , podra ser por un ao, lo que debiera bajar la adiccin al alcohol. - Terapia Gnica contra el SIDA: Ms de la mitad de todos los estudios clnicos de Terapia Gnica se centran en el cncer, pero el siguiente grupo en importancia, alrededor de un 10% tiene como objetivo la infeccin por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), agente etiolgico del SIDA. Este campo de la Terapia Gnica persigue detener la replicacin del virus en el interior de las clulas ya infectadas e impedir su diseminacin a clulas sanas. El objetivo ltimo de estos experimentos son las clulas madre, de las que derivan las clulas del sistema inmunitario y de la sangre. De esta forma, si se consigue inmunizar a las clulas precursoras, las que de ellas derivan seran resistentes al VIH mucho antes de su maduracin. Por ahora los investigadores han de conformarse con ensayar diferentes estrategias en las clulas sanguneas conocidas como monocitos y con los linfocitos

coadyuvantes, o CD4. Este ltimo tipo celular es el que sufre la agresin ms violente por el VIH. No resulta muy complicado aislar de la sangre de un paciente los linfocitos CD4, insertar en ellos un gen teraputico y reimplantarlos en la misma persona o en otro receptor. Algunos investigadores suean con el da en que se pueda administra los genes teraputicos en vivo mediante vectores de transferencia que puedan alcanzar clulas infectadas o expuestas. - Obtencin de nuevas vacunas: Actualmente se estn buscando nuevas vacunas, buceando los cientficos en el variopinto mundo de la gentica. Bsicamente, se siguen tres lneas de trabajo: utilizar el ADN como agente externo que active al sistema inmune, producir anticuerpos contra un determinado agente infeccioso para utilizarlo en caso de enfermedad, y utilizar teraputicamente a las vacunas. Activacin de la formacin de anticuerpos mediante inyeccin de ADN, formacin de anticuerpos mediante ingeniera gentica, vacunas Teraputicas. V.I Riesgos en la Aplicacin de la Terapia Gnica: La aplicacin Terapia Gnica somtica est acompaada de numerosos riesgos, por esta razn, en muchos pases se han establecido comits de evaluacin tica y de seguridad en la experimentacin clnica. Todos estos comits se rigen por normas, cuyo cumplimiento es obligatorio cuando se aplica esta ciencia. En el uso de la Terapia Gnica se ponen de manifiesto los principios de autonoma, beneficencia y justicia. La obtencin del consentimiento libre e informado del paciente, estableciendo claramente los riesgos del procedimiento, as como el mantenimiento de la confidencialidad de los datos, son aspectos clave y necesarios para mantener el principio de autonoma. Para respetar la beneficencia se deben sopesar los beneficios y riesgos del procedimiento, y los beneficios que se obtengan con el procedimiento deben justificar los riesgos. El principal obstculo que afronta la terapia gnica es la imposibilidad tcnica de introducir el material gentico en el mismo sitio donde estn los genes anmalos. La mayora de vectores deja los nuevos genes extra cromosmicos por lo que el efecto se pierde rpidamente por digestin del DNA o por que en las mitosis sucesivas el nuevo material no se incorpora a los cromosomas. La farmacocintica de los vectores virales o no virales es un elemento importante para un adecuado tratamiento y hasta ahora se han realizado las primeras consideraciones sobre la mejor manera de abordar el problema. En la mayora de trabajos realizados hasta ahora, la limitacin principal es el corto tiempo de expresin de la protena nueva. Por mltiples razones la clula termina evitando la trascripcin y traduccin del gen modificado y el efecto teraputico desaparece. Uno de los elementos que tambin limitan el desarrollo de la Terapia Gnica se basa en que este procedimiento puede ser empleado en el tratamiento de mltiples enfermedades; sin

embargo, su aplicacin est matizada por determinados factores que condicionan su uso. Estos factores son los siguientes: Tipo de herencia Patrn de herencia Naturaleza de la mutacin que causa la enfermedad Control de la expresin gnica Tamao del gen que se inserta en el vector Tejido donde se manifiesta la enfermedad

Por otra parte, existen problemas metodolgicos que pueden contribuir con el desarrollo de complicaciones en el paciente y deben de ser considerados cuando se aplica la transferencia gnica. El ms frecuente se debe a que, en la mayora de los casos, la aplicacin clnica de un ensayo est avalada por las investigaciones en modelos experimentales. Los modelos animales existentes para prevenir la seguridad del vector a usar, en ocasiones, no reproducen las consecuencias de la administracin del vector de igual modo que como sucede en el humano. Esto se debe a que los virus que son patognicos en los humanos, por lo general, presentan perfiles de riesgos diferentes en los animales.